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Psicología Dra. Claudia Solano

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Tecnología
eHealth | 15 OCT 19

Dispositivos móviles y salud

Revisión sobre el uso de dispositivos móviles en salud

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Favoritos

1. ¿Qué tan común es el sexo sin

anticonceptivos en adolescentes?

2. Síndrome de Fatiga Crónica /

Encefalomielitis Miálgica

3. Un simple test de marcha puede

detectar signos de envejecimiento

4. Nuevo editor CRISPR podría corregir

muchas enfermedades genéticas

Autor: Ida Sim N Engl J Med 2019; 381: 956-68.

5. El sobrepeso antes de los 40 años
aumenta el riesgo de cáncer
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográ cas

Texto principal
1. Premio Nobel de Medicina y
Fisiología 2019
Introducción
2. Síndrome de Fatiga Crónica /
Encefalomielitis Miálgica
La salud móvil (o eHealth, en inglés) es la aplicación de sensores, aplicaciones
móviles, redes sociales y de la tecnología de rastreo de ubicación para obtener 3. Interocepción: cómo entendemos las
datos pertinentes al diagnóstico, prevención y manejo de enfermedades y sensaciones internas de nuestro cuerpo
bienestar, hacen teóricamente posible monitorear e intervenir cuando sea y 4. Promoción de la actividad física para
donde sea cuando ocurren condiciones médicas agudas y crónicas. los pacientes

Con el 81% de los adultos norteamericanos que poseen un teléfono 5. Un simple test de marcha puede
detectar signos de envejecimiento
inteligente1, esta frontera podría alcanzarse en el futuro previsible en los Estados
Unidos y es particularmente relevante para el manejo de enfermedades crónicas.
Más del 40% de los adultos estadounidenses tienen dos o más afecciones
1. Promoción de la actividad física para
crónicas2 y las condiciones crónicas ahora representan el 71% de todos los gastos los pacientes
de atención médica de EE. UU. 3 así que la promesa dela salud móvil es
2. ¿Por qué sentimos dolor?
especialmente atractiva.
3. Síndrome de Fatiga Crónica /
La salud móvil está en la confluencia de la teledetección, orientada al consumidor Encefalomielitis Miálgica
de tecnologías personales e inteligencia artificial (IA). Los datos de aplicaciones
de teléfonos inteligentes (conocidos coloquialmente como "apps") y una gama
4. Interocepción: cómo entendemos las
sensaciones internas de nuestro cuerpo
cada vez mayor de sensores portátiles y ambientales se pueden procesar
utilizando el aprendizaje automático y otrastécnicas de IA para apoyar la toma de 5. Premio Nobel de Medicina y
decisiones médicas. Fisiología 2019

Aquí, el autor revisa el estado actual de biomarcadores de detección, digitales y

de terapéuticas digitales (el uso de tecnologías en línea en el tratamiento de
afecciones conductuales y médicas); discute los desafíos deintegrar la salud móvil
en la atención clínica; y describe elementos regulatorios, de negocios y éticos que
enfrenta la salud móvil.

No habla sobre los sensores y las aplicaciones previstas para uso exclusivo de
profesionales de la salud en entornos de atención médica. Debido a que la salud
móviles una tecnología naciente y generalmente falta evidencia rigurosa de la
validez clínica, en lugar de presentar una revisión de los sistemas existentes,
presenta una visión general para profesionales y formadores de políticas para
comprender los aspectos clave de este campo en rápida evolución.

Sensores

> Sensores pasivos

De los sensores pasivos, el teléfono inteligente es el más

ubicuo.

Tiene un sensor de movimiento inercial de nueve ejes que rastrea el movimiento y

la posición en el espacio tridimensional. Un acelerómetro de tres ejes mide la
aceleración en los ejes x, y y z; un giroscopio de tres ejes detecta la rotación
alrededor de cada eje; y un magnetómetro de tres ejes compensa la deriva
magnética para mantener la precisión de la posición. Estos sensores permiten
capacidades basadas en la física, como detectar la cantidad de pasos que una
persona realiza durante un día.

La mayoría de los teléfonos inteligentes también pueden detectar la posición

geográfica, la presión atmosférica, la luz ambiental, la voz y la presión de la
pantalla táctil. Usos creativos deestos sensores y una cámara incorporada pueden
convertir al teléfono inteligente en un detector de caídas,4 en un espirómetro5 (al
detectar la presión del aire en el micrófono) o en un sensor de frecuencia
cardíaca.6

Los dispositivos portátiles también están muy extendidos. En los Estados Unidos
en 2017, el 17% delos adultos usaron un dispositivo portátil como reloj inteligente
o como una banda de ejercicios para la muñeca.Los sensores de muñeca tienen
muchos de los mismos sensores que los teléfonos inteligentes y se pueden usar
paradetectar movimientos como los asociados con fumar8 y con actividad
convulsiva.9

Los sensores de muñeca a menudo miden la frecuencia cardíaca y la

variabilidad de la frecuencia cardíaca al detectar cambios en la luz reflejada
causada por cambios en el flujo sanguíneo microvascular con cada latido del
corazón. Dos dispositivos comerciales pueden proporcionar un
electrocardiograma a través de electrodos integrados en un teléfono inteligente o
en un reloj inteligente y, por lo tanto, detectar la fibrilación auricular.4,10

Los parches de sensores portátiles pueden medir la actividad muscular y la

postura, 11 los sensores de radiofrecuencia colocados sobre la ropa pueden
detectar edema pulmonar, 12 y las telas inteligentes pueden medir variaciones en
la fuerza, presión, humedad,y temperatura13 para apoyar, por ejemplo, la
rehabilitación neurológica.14 Se puede incorporar una píldora con un sensor en
miniatura que, cuando entra al ambiente ácido del estómago emite una señal a un
parche de sensor portátil.15

Esta tecnología fue aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA

en inglés) en 2017 para el monitoreo de la adherencia a la medicación. Los
teléfonos inteligentes, dispositivos portátiles y otros sensores pasivos están cada
vez más conectados en red junto con sensores integrados en objetos cotidianos,
creando el llamado Internet de las Cosas.

> Detección activa

Los sensores pasivos recopilan datos observables. Los estados de salud percibidos
subjetivamente (p. ej., dolor y otros síntomas) son igualmente importantes para
informar la atención centrada en el paciente y, en este momento, pueden
capturarse solo preguntando al paciente.

Hasta recientemente, la información sobre tales resultados se obtenía de

cuestionarios administrados a intervalos de semanas a meses que preguntan a los
pacientes para integrar sus experiencias durante algún intervalo de tiempo
pasado (por ejemplo, "en los últimos 7 días, cuán a menudo...?”).

La ubicuidad de los dispositivos personales hace posible un enfoque alternativo

llamado evaluación momentánea ecológica (EME) que es muy adecuado para
capturar algunos tipos de resultados informados por el paciente.

La EME implica "muestreo repetido de los comportamientos y experiencias

actuales de los sujetos en tiempo real, en los entornos naturales de los sujetos". 18
Las EMEs están menos sujetas a sesgos de recuerdo que los cuestionarios
administrados con poca frecuencia y se pueden administrar varias veces aldía
para capturar variaciones a corto plazo en las respuestas.
Las EMEs van desde simples mensajes de texto a preguntas breves basadas en
aplicaciones de uno o dos elementos y se han utilizado para recopilar información
sobre dolor crónico,19 ansiedad,20 trastornos por uso de sustancias, 21 y muchas
otras condiciones. Ampliamente utilizadas en las ciencias sociales y del
comportamiento, la EME es un método emergente para la evaluación de
resultados tanto en la atención como en la investigación clínica.

> Evaluaciones funcionales

Las evaluaciones funcionales a través de sensores

complementan la detección pasiva y los informes activos de
los pacientes.

El rendimiento funcional puede ser medido haciendo que los pacientes realicen
tareas estandarizadas utilizando tecnologías móviles de salud. Los ejemplos
incluyen la ejecución de la prueba de caminata de 6 minutos utilizando los
sensores de movimiento de los teléfonos inteligentes,22 la evaluación del temblor
de la voz parkinsoniana por medio del micrófono del teléfono inteligente, 23 y la
evaluación de la función cognitiva, como la memoria y el tiempo de reacción, a
través de aplicaciones.24

Biomarcadores digitales

Los datos brutos del sensor, como los de la acelerometría de tres ejes, no tienen
sentido para los médicos y los pacientes. Para ser útil, los datos brutos del sensor
deben procesarse en biomarcadores digitales, definidos como medidas
fisiológicas y conductuales recopiladas digitalmente que explican, influyen o
predicen resultados relacionados con la salud.

Los ejemplos de biomarcadores digitales incluyen el recuento diario de pasos y la

duración promedio del sueño nocturno. La ciencia de identificar y validar
biomarcadores clínicamente significativos y accionables está en su infancia.25

Los desafíos incluyen el manejo de volúmenes muy altos de datos, alta

variabilidad tanto dentro comoentre los pacientes, y la necesidad de repetir la
validación en curso a medida que se actualizan los sensores y los algoritmos
subyacentes.25

Terapias y diagnósticos digitales

El simple monitoreo de los resultados de los pacientes de forma remota

generalmente no mejora por sí solo los resultados clínicos.26 Las intervenciones
activas que usan "terapias digitales" son necesarias para prevenir, controlar o
tratar afecciones médicas directamente. La terapéutica digital utiliza métodos de
salud móviles solos o en combinación con medicamentos y otras terapias.

Por ejemplo, un creciente cuerpo de evidencia apoya el uso de la terapia cognitivo

conductual digital para pacientes con afecciones como insomnio, 27 abuso de
sustancias, 28 y trastorno por déficit de atención-hiperactividad29 y de varios
programas de recordatorios y de comportamientos para pacientes con
diabetes30 e hipertensión.30

La terapéutica digital que combina innovaciones de hardware y software incluye

manejo del asma con el uso de inhaladores "inteligentes" que rastrean el tiempo,
la frecuencia y la ubicación de uso de inhaladores31; programas de realidad
virtual para el manejo del dolor32; y el tratamiento del trastorno de pánico con el
uso de monitores de dióxido de carbono.33 El diagnóstico digital representa una
frontera más lejana, pero necesita pruebas clínicas mucho más amplias, más
rigurosas.

Un gran desafío de la salud móvil es la altatasa de caída en el uso del sensor y de

la aplicación.40 En una encuesta, más de la mitad de los usuarios de rastreadores
de actividad dejaron de usar su dispositivo, y un tercio lo hizo en los primeros 6
meses.41 Las estrategias para mejorar el compromiso incluyen la discusión, entre
el paciente y el proveedor, de objetivos para el seguimiento y planes claros para
alcanzarlos.

El establecimiento de objetivos conjuntos seguido de la revisión conjunta de los

datos parece motivar el seguimiento continuo y el compromiso terapéutico. Sin
embargo, actualmente no está claro si la mejor comunicación paciente-proveedor
yla toma de decisiones compartida mejora los resultados clínicos.

Integración con la atención clínica

En la primera línea de atención, dos desafíos dominan la implementación de la

salud móvil. Elprimero es la gran cantidad de datos. El personal auxiliar puede
ayudar a revisar y clasificar los datos, y la visualización de las herramientas
pueden mitigar la carga cognitiva de interpretar los datos.

Sin embargo, la respuesta más efectiva es desarrollar y mostrar a los médicos solo
esos biomarcadores digitales que informan la acción clínica o la comprensión
clínica (p. ej., perfiles temporales y de gravedad de los síntomas del paciente).
Simultáneamente, estos biomarcadores deben tener un valor directo suficiente
para que los pacientes justifiquen su participación en el esfuerzo de recolección
de datos. Nada de esto es fácil.

El segundo desafío (y relacionado) es cómola inclusión y presentación de datos se

ajustará aun flujo de trabajo ya complicado y sobrecargado. No se puede esperar
que los médicos inicien sesión ensitios web separados para cada sensor o
aplicación que sus pacientes están usando. Dicho esto, la integración conla
historia clínica electrónica (HCE) es actualmente extremadamente desafiante y
costosa.43

Las organizaciones de atención médica que desean implementar la salud móvil no

pueden pasar por alto la logística e implicaciones legales de proporcionar
sensoresy apps a los pacientes. Debe considerarse personal adicional para ayudar
a los pacientes con la configuración de la tecnología, la asistencia técnica y la
respuesta a las preguntas e inquietudes de los pacientes.

Otros desafíos

> Validación y regulación

Las tecnologías de salud móvil de mayor riesgo se consideran los dispositivos

médicos en virtud de la Ley de Alimentos, Medicamentos,y Cosméticos. La FDA
regula los dispositivos médicos bajo procesos que fueron diseñados para
dispositivos de hardware de grado médico, como los implantes de cadera, con
propiedades físicas conocidas que cambian poco después del lanzamiento al
mercado.48

Las tecnologías de salud móviles, en contraste, a menudo combinan hardware

(por ejemplo, un glucómetro) con software (por ejemplo, algoritmos para el
manejo dela diabetes tipo 1) y pueden ser extremadamente dinámicas, con
actualizaciones frecuentes de hardware y software.

Quedan muchos detalles del programa para determinar, incluyendo cómo las
empresas pueden ganaro perder el estado de certificación, cómo se determinaran
y manejaran diferentes niveles de riesgo de daño,y cómo se evaluará el
rendimiento en el mundo real a través del monitoreo posterior a la
comercialización y con qué consecuencias.

La confianza en las tecnologías móviles de salud y el alcance de su adopción

dependerán de cómo se resuelven estos y otros detalles. El deseo de apoyar la
innovación debe equilibrarse con las graves preocupaciones sobre la supervisión
insuficiente o retrasada.

Además de estas tecnologías, la precisión de los biomarcadores digitales también

requiere validación. Por ejemplo, los sensores comerciales son relativamente
consistentes entre sí en el conteo de pasos pero no en laduración del sueño o
enlos ciclos de sueño o duración de la actividad física.50 Porque la mayoría de los
dispositivos comerciales restringen el acceso a sus datos y algoritmos sin
procesar, la verificación independiente y validación de la mayoría de los
biomarcadores digitales actuales no es posible.

La mayor transparencia y responsabilidad, elestablecimiento de estándares de

metadatos (estándares sobre cómodescribir datos, así como su procedencia), y la
validación externa facilitará la evaluación de biomarcadores digitales propuestos
para uso en cuidado clínico.51,52 Esto se puede lograr poniendo a disposición
conjuntos de datos de referencia y mediante la publicación depruebas de
validación.

Los clínicos, pacientes y pagadores se beneficiaríande formularios digitales de

salud que enumeran sensores y aplicaciones que son examinadas para uso clínico,
así como formularios de medicación para medicamentos.

> Crecimiento del mercado y valor clínico

A pesar del flujo regulatorio, el sector de salud digital tuvo un récord de $ 8.1 mil
millones en inversiones en 2018.57 Sin embargo, no existen modelos estándar
sobre quién debe pagar por la tecnología de salud móvil que se recomienda o
prescribe a los pacientes.59

En la investigación clínica, los ensayos clínicos descentralizados, están utilizando

biomarcadores digitales como puntos finales y reemplazando los procedimientos
de estudio en persona conprocedimientos virtuales y móviles.52

Subyacente a estos desarrollos del mercado hay una

pregunta persistente: ¿para qué sirve la salud móvil?

Los datos de seguimiento e informes son medios para un fin, no el fin en sí

mismo. Alcanzando valor clínico,el objetivo final, puede ocurrir mediante el uso
de datos móviles de salud como ayudas cognitivas para los pacientesy los clínicos
(ayudar a las personas a comprender opensar en un problema), ayuda para la
decisión para pacientesy clínicos (ayudar a las personas a decidir sobre una
acción), o ayudas motivacionales para la participación del paciente y activación.

Es necesaria más colaboración entre médicos, pacientes y tecnólogos para

impulsar el desarrollo de tecnología de salud móvil clínicamente útil e imaginar
aplicaciones clínicamente útiles de sensores novedosos,sin dejar de ser
conscientes de los posibles daños.Los investigadores clínicos necesitan
desarrollar nuevos enfoques de evaluación porque los estudios de años de
duración se adaptan mal al ritmo de cambio de la tecnología de salud móvil.

Finalmente, vendrán demostraciones más claras del valor clínico y comercial de

la salud móvil cuando factores mucho más allá de la tecnología en sí, como la
integración en el flujo de trabajo clínico, el modelo de pago y los métodos de
validación se aborden conjuntamente con el desarrollo de sensores y software.

> Ética

La tremenda promesa de la salud móvil parala transformación de la atención

clínica y la investigación se ve atenuada por las profundas preocupaciones sobre
el efecto de estas tecnologías en la equidad, privacidad y autonomía del paciente.
Aunque esencialmente no hay brecha digital según la raza en los Estados
Unidos,67 la adopción de Internet y teléfonos inteligentes es menor en
poblaciones de bajos ingresos, discapacitados, ancianos y poblaciones rurales.

Además, los usuarios de Android, que cuentan para más de la mitad de los
usuarios de teléfonos inteligentes de EE. UU.,68 tienen un ingreso promedio
menor que los usuarios de iOS.69 Como las instituciones de salud cada vez
desarrollan más la presencia móvil con aplicaciones de marca y otras iniciativas
relacionadas con la experiencia digital del paciente, deben tener cuidado de no
aumentar las disparidades de salud, por ejemplo, ofreciendo servicios desiguales
a usuarios de iOS y a usuarios de Android. Hay una brecha digital aún más
profunda. El uso de las tecnologías de salud móvil e Internet de las Cosas requiere
habilidades de alfabetización digital.
A los pacientes esencialmente se les pide que instalen y mantengan sus propios
dispositivos médicos y sean expertos en el manejo de su propio diluvio de datos,
una tarea difícil cuandola mayoría de los adultos estadounidenses se encuentran
en los tres niveles más bajos de seis niveles de competencia en alfabetización y
aritmética70 y más del 60% se encuentra en los dos más bajos decuatro niveles de
competencia para resolver problemas en entornos ricos en tecnología (definidos
como "usartecnología digital, herramientas de comunicación y redes para
adquirir y evaluar información, comunicarse con otros y realizar tareas
prácticas”71).

Esta brecha se agrava aún más por la escasez de tecnologías móviles de salud en
otros idiomas además del inglés. Con respecto a la privacidad y a la autonomía,
las amenazas potenciales son particularmente preocupantes. Las tecnologías
móviles de salud estarán cada vez más conectadas a la Internet de las Cosas, en el
cual, como un "espejo unidireccional", 72 nuestros cuerpos virtuales y nuestro
comportamiento serán visibles a gran escala para propósitos para los cuales no
hemos consentido directamente.

Cuando los datos personales de salud y los datos no médicos se unen en la nube,
las empresas y los gobiernos pueden acceder a biomarcadores fisiológicos para
monitorear el estrés de los empleados en el lugar de trabajo o comercializadores
pueden ofrecernos solo ciertos productos en precios diferenciales basados en
nuestro historial de salud.

Junto con algoritmos que no están en el dominio público,estos enfoques podrían

reforzar o afianzar deliberadamente o inadvertidamente los prejuicios existentes
contra grupos desfavorecidos y el despliegue incauto de tecnología de salud móvil
podría potencialmente resultar en una pérdida de privacidad y autonomía que
representa un daño neto para los pacientes.

Conclusiones

Las tecnologías móviles de salud están evolucionando de herramientas de

monitoreo descriptivo al diagnóstico digital y a la terapéutica que sinergizan el
seguimiento con intervenciones conductuales y de otro tipo para afectar
directamente los resultados de salud.

Los retos mayores incluyen el descubrimiento y la validación de biomarcadores

digitales significativos, la regulación y el pago de tecnologías móviles de salud, y
su integración en la atención de primera línea. Se necesitan articulaciones más
claras sobre cómo la tecnología de salud móvil puede afectar concretamente los
resultados clínicos, junto con evaluaciones más rigurosas de efectividad clínica.

Las tecnologías de salud móviles en red tienenel potencial de dañar. Las

preocupaciones sobre la vigilancia digital no son exclusivas de la salud móvil, 80
pero los riesgos relacionados con la salud pueden reducirse mediante una mejor
alfabetización digital entre pacientes, códigos éticos de conducta para
desarrolladores y reguladores de salud móvil, y transparencia y responsabilidad
en la forma en que las organizaciones de atención médica adoptan latecnología
móvil de salud. El potencial transformador de la salud móvil obliga a los médicos
a tomar un papel activo en asegurar que esta nueva frontera sea segura, justa y
para todos los pacientes.

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