CASOS ANATOMOCLÍNICOS UROGENITAL 2017

CASO Nº 1

Hombre de 71 años de edad con antecedentes de síndrome prostático que consulta por anuria
de 9 horas de evolución. Relata tener un intenso dolor. Se intenta realizar sondeo pero sin
resultado satisfactorio, pues la sonda más delgada no fue capaz de llegar a la vejiga.

1. ¿Cómo podría aliviar el malestar del paciente?

Si la sonda no puede pasar por la obstrucción se alivia la presión vesical introduciendo una
sonda suprapúbica en la vejiga.

2. ¿Cuál es la causa de la acumulación de orina en la vejiga del paciente?

La causa es que el adenoma prostático obstruye la uretra, dificultando la micción

3. ¿Qué examen clínico se debe realizar para diagnosticar un adenoma prostático?

El paciente debe ser sometido a un examen físico general y urológico. Se puede comprobar
dolor en hipogastrio o en zonas renales debido a eventuales dilataciones a estos niveles. La
observación de la orina es importante para determinar el volumen miccional y la presencia de
hematuria o piuria macroscópica. El estudio se completa con un tacto rectal que es
fundamental. En el tacto rectal se aprecia que la próstata está aumentada de volumen, bien
limitada, de superficie lisa y de consistencia semielástica.
Un examen de sangre general es importante para detectar función renal, anemia y descartar
otras patologías concomitantes, como por ejemplo diabetes. Es importante conocer el
nitrógeno ureico, glicemia, creatininemia y la fórmula sanguínea. Especial importancia tiene la
determinación en la sangre del antígeno prostático específico (APE). El antígeno prostático
específico pasa en muy escasa cantidad a la sangre, y este valor aumenta en casos de HPB

[La próstata normal es del porte de una castaña, y la consistencia es como tocarse con la nariz,
si la consistencia cambia hay que entrar a hacer exámenes, puedes usar el antígeno prostático
específico o una ecografía pero dicen que el dedo no lo supera nada]

4. Explique cómo un adenoma prostático puede provocar anuria.

La hiperplasia benigna de próstata comienza en la zona llamada de transición de la próstata

que corresponde a la zona periuretral y subcervical y su crecimiento rechaza el cuello vesical.
Cuando hay hiperplasia (aumento de tamaño) la obstrucción no permite una micción completa
se pasa al período de obstrucción parcial de orina. En esta etapa el paciente presenta micción
prolongada con chorro miccional débil y polaquiuria nocturna (nicturia).

En cualquier momento se puede producir una retención completa de orina por edema de la
zona. (Es por lo que los viejitos se quejan al orinar).

5. ¿Qué estructuras debe atravesar para llegar desde la piel a la vejiga?

El tubo suprapúbico se introduce por encima del pubis a través de las capas de la pared
anterior del abdomen. (Cuando hay retención urinaria va a ser piel, grasa ,vejiga es fácil, si no
es asi es más complicado)
 6. ¿Podría penetrar el tubo en la cavidad peritoneal?

El tubo no perfora el peritoneo parietal ni la cavidad peritoneal, porque a medida que se llena
la vejiga de orina, se eleva dentro del abdomen y se levanta el peritoneo de la pared anterior.
A menos que sea un vejiga chica.

7. Si la vejiga se hubiese perforado antes de insertar el tubo, ¿hacia dónde habría

pasado la orina?

En la mayoría de los casos la vejiga se rompe dentro del peritoneo y la orina y la sangre
escapan a la cavidad peritoneal.
Donde toca el peritoneo la vejiga? En la parte superior, lo que pasa cuando normalmente la
vejiga se revienta como un tomate relleno para arriba, si tuviera una perforación lateral
inferior no llegaría al peritoneo ni cantando.

CASO Nº 2
Una mujer de 19 años de edad, primigesta, en trabajo de parto de 16 horas. El bebé se
encuentra en 4º plano y el obstetra decide realizar una episiotomía medio lateral.

PROBLEMAS
1. ¿Para qué se realiza ésta?

Es un procedimiento quirúrgico que comprende el corte del perineo (piel entre la vagina y el
ano) y que se practica ocasionalmente con el fin de agrandar la abertura vaginal, de tal manera
que el bebé pueda salir más fácilmente.

Justo antes de que nazca el bebé, el obstetra insensibiliza el área vaginal y hace uno de dos
cortes:
Un corte medio lateral en ángulo hacia abajo lejos de la vagina y dentro del músculo.
Un corte medio derecho hacia abajo entre la vagina y el ano.

La episiotomía no es para que la guagua pase fácilmente, lo que uno hace es guiar el desgarro
si es que se llegase a producir. Lo que uno hace es que en vez que el desgarro se vaya para un
lado complicado se hace eso para que se desvíe a un lado no complicado, no es para aumentar
en gran cantidad la abertura. También se puede acompañar de fórceps.

2. ¿Qué estructuras perineales se seccionaron, con toda probabilidad, durante esta

intervención?

Piel perineal, pared posterior de la vagina, cuerpo perineal, e inserción del bulboesponjoso.

3. ¿Qué estructuras podrían haberse dañado si se hubiera permitido que el perineo se

desgarrase de manera incontrolada?
Fascia que apoya la vejiga urinaria, la uretra y el recto

4. En las laceraciones perineales graves, ¿qué músculo o músculos se pueden

desgarrar?

Se desgarrarian los músculos del perineo, el esfínter externo del ano, el músculo elevador del
ano y la pared del recto.
La reconstrucción de un desgarro que llega hasta el ano es poner una sonda en el recto e ir
suturando alrededor de ella.
PREGUNTAS EXTRA
a. ¿Cuál es la causa habitual de la incontinencia urinaria de las mujeres que
han tenido hijos por partos vaginales?

Se debe al sobreestiramiento de los músculos del piso pélvico y por lo tanto la relajación del
piso pélvico.
[Esta relajación del piso pélvico causa incontinencia urinaria. Además se dice que son
propensas a sufrir esta incontinencia urinaria en mujeres que tuvieron la práctica de la
episiotomía, la presencia de desgarros perineales severos y en forma general, cuando hubo la
necesidad de suturar el periné].

b. ¿Existe algún tipo de rehabilitación sin realizar cirugía?

Los ejercicios de entrenamiento de los músculos pélvicos, llamados ejercicios de Kegel

¿Cómo son estos ejercicios?, pueden ayudar a controlar la fuga de orina, dado que estos
ejercicios mejoran la fortaleza y funcionamiento del esfínter uretral. Algunas mujeres pueden
usar un dispositivo llamado cono vaginal junto con los ejercicios pélvicos. El cono se coloca en
la vagina y la mujer debe tratar de contraer los músculos del piso pélvico esforzándose por
conservar el dispositivo en el sitio. Se debe mantener la contracción hasta por 15 minutos y
realizar el procedimiento dos veces al día. Al cabo de 4 a 6 semanas, cerca de un 70% de las
mujeres han tenido alguna mejoría de sus síntomas.

*¿Alguna duda sobre el caso?

Que el coxis impida la salida del bebe es un mito, puede que haya ocurrido alguna vez , pero si
es asi se lo fracturan pal otro lado y se acabo .se quebra por dentro desde la vagina hacia
afuera.
Complicaciones de una episiotomía es que le puede quedar mal cerrada y causar dolor al tener
relaciones, dispareunia.

CASO N°3
Una mujer de 39 años debuta con un dolor brusco en el hemi abdomen derecho, inicialmente
leve pero que fue aumentando progresivamente hasta provocarle llanto. El dolor es tan
insoportable que la hace retorcerse de dolor. No soporta estar en reposo y debe moverse de
un lugar a otro. Bruscamente desaparece. Se irradia hacia la ingle derecha.
No ha presentado fiebre, astenia ni adinamia. Sí ha presentado náuseas en presencia del dolor.

1. Describa el examen físico (4 signos) que usted esperaría encontrar.

- Palpación del abdomen blando.

- Náuseas y vómitos.
- Color anormal en la orina.
- Agitación sicomotora (Inquieto).
Dolor parte dorsal.
- Palidez. Por el dolor, el nervio vago=palidez.

2. ¿Cuál sería su diagnóstico?

Cálculo ureteral. Es más actual el término urolitiasis.
3. Nombre 7 diagnósticos diferenciales.
- Diverticulitis
- Apendicitis aguda
- Torsión testicular o epididimitis aguda
- Enfermedad inflamatoria pelviana
- Quiste ovárico complicado
- Cólico biliar
- Colecistitis aguda
- Pielonefritis

[¿Cómo descartas la pielonefritis?

- Si el paciente no presenta fiebre. La pielonefritis va acompañada de mucha fiebre,
compromiso del estado general, orina hedionda a morir.

¿Cómo descartas la apendicitis?

- Signo de Blumberg: Dolor a la palpación de la fosa ilíaca derecha, con irritación peritoneal, de
modo que se desencadena dolor al comprimir la zona y se incrementa, intensamente.
El peritoneo se irrita como todas las cosas, puede ser con pus, en algunas mujeres cuando
tienen ovulación sangra un poco. Un embarazo tubario también. La urolitiasis no presenta
irritación peritoneal.

¿La colecistisis aguda?

Signo de Murphy, dolor en lado derecho del abdomen entre abdomen y pecho al presionar al
paciente cuando inspira profundamente. Hay fiebre también.
¿Diverticulitis?
- Fiebre, distensión, gases. ]

4. ¿Qué examen de laboratorio pediría?

- Examen de sangre y de función renal. Si estoy en Florida, examen de orina, hay de esos en
todos lados. Si hay leucocitos, pus, sangre, etc. Con el examen de sangre y el de orina estamos
okey.

5. ¿Qué examen imagenológico pediría?

- Una ecografía. Radiografía del abdomen, ecografía de riñón, pielografía.

6. ¿Cuál es la causa más probable del ataque de dolor insoportable de este enfermo?
El cólico o dolor insoportable del enfermo se produce cuando el cálculo obstruye el paso de la
orina en el uréter, con lo cual ésta se acumula en el riñón, lo que resulta muy doloroso debido
a que el revestimiento de dicho órgano no es distensible. También existe dolor, por la
distensión del uréter, el cual empieza en la espalda y se distiende hacia los genitales. Las
vísceras en general están cubiertas por un recubrimiento (pleura, cápsula de Glisson, etc.) que
está inervado y que en condiciones normales no deberían estimularse.
Los cálculos tienen aristas, lo que produce también que vayan raspando el uréter y eso puede
producir sangramiento de la orina.

7. Basándose en sus conocimientos del uréter, ¿en qué otros lugares cree usted que podría
quedarse atrapado el cálculo ureteral?
Zonas estrechas del uréter donde puede quedar atrapado el cálculo:
• Estrechez del Cuello del uréter o istmo.
• Estrechez Iliaca
• Porción Intramural, en la vejiga, se abre por orificio puntiforme llamado
Meato Ureteral (2-3-mm) (tercera estrechez)
8. Explique la exacerbación intermitente del dolor y la migración del mismo.
Exponga brevemente el dolor referido del uréter

El dolor cólico habitualmente es prolongado debido a la vasodilatación y aumento del flujo

renal que se observa por varias horas después de una obstrucción completa del uréter.
Algunas horas después se inicia una vasoconstricción del mismo lado que disminuye el flujo
renal, con lo que baja la filtración, contribuyendo junto al reflujo pielovenoso a disminuir la
presión dentro del sistema. Por ambos mecanismos se explica que el dolor ceda
espontáneamente después de algunas horas.

[A mí me interesa que me digan en la primera estrechez, donde duele y por qué, qué nervio se
estimula? En la segunda, la tercera?
Hay una irrigación hacia el escroto en el hombre y los labios mayores en las mujeres.
Revísenlo porque se los voy a preguntar en el test].

9. Explique brevemente el dolor referida del uréter

Dolor referido del uréter: El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del
lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes
provenientes de diversas áreas del cuerpo.

La distensión de la porción pélvica del uréter produce dolor adyacente

a la espina iliaca antero-superior.
La distensión del uréter medio causa dolor en la porción media del ligamento
inguinal
 La distensión de la porción vesical del uréter, causa
dolor en la región suprapúbica.
 Si el cálculo se encuentra en la porción terminal del uréter, el paciente
presenta hiperalgesia en los dermatomas TI 0-L1.