“INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

EN CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA”

ESTUDIANTES : LIC. CARMEN ANITA LEIVA ASENCIO

LIC. DIANA PISFIL

ASESORA : LIC. ESP. LUCY CAMPOS RUBIO.

2019
1. CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA.
La cirugía torácica está especializada en los procesos patológicos que afectan a toda la cavidad
torácica, en concreto a los bronquios, costillas, diafragma, esófago, mediastino, pleura, pulmones
y tráquea. Excepto el corazón y los grandes vasos, a la que se dedica la cirugía cardiovascular. Se
relaciona habitualmente con algunas especialidades no quirúrgicas, sobre todo con aparato
digestivo y neumología.

El tipo de procesos patológicos que trata son de carácter congénito, displásico, inflamatorio,
tumoral o traumático.

Por otro lado, la cirugía cardiotorácica es la especialidad quirúrgica que se ocupa del corazón y
grandes vasos, y es realizada por un cirujano cardiovascular. Involucra la corrección de anomalías
congénitas, enfermedades adquiridas del corazón, pericardio y grandes vasos (incluyendo la
reparación y reemplazo de válvulas enfermas, resección de aneurisma ventricular,
pericardiectomía, embolectomía pulmonar y reemplazo de segmentos de grandes vasos) y la
revascularización del miocardio isquémico. También incluye el trasplante cardíaco.

Los abordajes de la cirugía cardiaca incluyen esternotomía estándar, mini -esternotomía y

endoscopía mínimamente invasiva. La elección del abordaje depende de las estructuras que
deben ser expuestas y de la patología existente.

La cirugía cardiaca está en constante evolución. En los últimos años, se ha popularizado el uso de
la cirugía mínimamente invasiva y “procedimientos híbridos”. Las ventajas del acceso mínimo
incluyen cosmética, menor sangrado, menor dolor, menos infecciones y una recuperación más
rápida. Las desventajas son que generan mayor demanda técnica, con menor exposición del
campo operatorio y, por tratarse de técnicas nuevas, la falta de experticia de algunos cirujanos.

2. REVISIÓN ANATÓMICA
La cavidad torácica está limitada por delante , por ambos lados y por detrás, por la pared torácica:
una estructura semirígida compuesta por costillas, esternón, vértebras y músculos intercostales.
En la parte inferior de la cavidad, se sitúa el diafragma. En su parte superior la cavidad está cerrada
por tejido conectivo y estructuras vasculares.
La cavidad torácica puede dividirse en mediastino y caVidades pulmonares. El mediastino engloba
el esófago, tráquea, corazón, la aorta y otros vasos o estructuras importantes. El mediastino actúa
como un tabique flexible que divide la cavidad torácica de delante hacia atrás y de arriba abajo.

Las cavidades pulmonares están separadas y cerradas conteniendo cada uno de los pulmones.
Éstos van conectados al mediastino a través del hilio pulmonar. Cada una de las cavidades está
limitada por la pared torácica, diafragma y mediastino.

Los pulmones humanos son estructuras anatómicas pertenecientes al aparato respiratorio, se

ubican en la caja torácica, a ambos lados del mediastino. Debido al espacio ocupado por el corazón,
el pulmón derecho es más grande que su homólogo izquierdo. Poseen tres caras; mediastínica,
costal y diafragmática, lo irrigan las arterias bronquiales y las arterias pulmonares le llevan sangre
para su oxigenación. Embriológicamente deriva del endodermo.

Los pulmones son los órganos en los cuales la sangre recibe oxígeno procedente del aire y se
desprende del dióxido de carbono, el cual pasa al aire. Este intercambio, se produce mediante
difusión simple de los gases gracias a la diferencia de presiones parciales de oxígeno y dióxido de
carbono entre la sangre y los alvéolos.

El pulmón derecho está dividido por dos cisuras (horizontal y oblicua) en 3 partes o lóbulos
(superior, medio e inferior). El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos (superior e inferior) separados
por una cisura (oblicua). Esto se debe a que el corazón tiene una inclinación oblicua hacia la
izquierda y de atrás hacia adelante; "clavándose" la punta inferior (el ápex) en el pulmón izquierdo,
reduciendo su volumen y quitando espacio a dicho pulmón.

Los pulmones están situados dentro del tórax a ambos lados del corazón, protegidos por las
costillas y separados el uno del otro por el mediastino. Están cubiertos por una doble membrana
llamada pleura, entre ambas pleuras se forma una cavidad (cavidad pleural) que está ocupada por
una fina lámina de líquido seroso.

La pleura visceral (membrana pleural interna) cubre los segmentos pulmonares. La pleura parietal
(membrana pleural externa) reviste la pared torácica y cubre el diafragma. En condiciones
normales la pleura visceral y parietal están practicamente unidad, separadas únicamente por una
fina capa de l´quido. La zona comprendida entre la pleura visceral y la parietal se denomina cavidad
o espacio pleural. En situaciones normales el espacio pleural actúa de vacío, impidiendo que los
pulmones retrocedan o se colapsen (presión negativa).

El pulmón recibe la sangre procedente del ventrículo derecho a través de la arteria pulmonar. La
arteria pulmonar se divide en dos ramas una para el pulmón derecho y otra para el izquierdo, las
cuales se ramifican progresivamente siguiendo un trayecto paralelo al de las vías respiratorias. El
sistema venoso es más variable y puede disponerse en diferentes trayectos, pero finalmente las
cuatro venas pulmonares, dos procedentes del pulmón derecho y dos del izquierdo, desembocan
en la aurícula izquierda. Hay que tener en cuenta que la circulación pulmonar presenta una
peculiaridad con respecto al resto de la circulación sistémica, puesto que las arterias pulmonares
son las únicas arterias del organismo que transportan sangre desoxigenada, mientras que las venas
pulmonares, tras el intercambio gaseoso en los alvéolos, aportan sangre oxigenada hacia la aurícula
izquierda, el intercambio entre oxígeno y dióxido de carbono se realiza mediante difusión entre la
luz de los alveolos pulmonares y los capilares sanguíneos.

Por otra parte el pulmón recibe sangre oxigenada a través de las arterias bronquiales que surgen
directamente de la arteria aorta, esta sangre oxigenada irriga sobre todo las paredes de los
bronquios y los bronquiolos.

Dentro del mediastino, entre ambos pulmones, posterior al esternón y delante de la columna
vertebral, esófago, porción descendiente de la aorta y diafragma, envuelto por el pericardio, se
encuentra el corazón. Es una bomba muscular de 4 cámaras que impulsa sangre a la circulación
sistémica y pulmonar y se encuentra acompañado de la aorta, arteria pulmonar, vena cava superior
e inferior y venas pulmonares. Los ventrículos son relativamente móviles, permitiendo al cirujano
rotar sus paredes y el ápex del ventrículo izquierdo para evaluar (e injertar) arterias coronarias en
las caras lateral y posterior del miocardio.

Las paredes cardíacas consisten de 3 capas: el pericardio o revestimiento exterior; el miocardio o

capa muscular, una capa importante para su funcionalidad; y el endocardio o revestimiento
interior. La capa muscular del ventrículo izquierdo tiene el mayor grosor de las cuatro cámaras y
puede generar la mayor presión, requerida para impulsar la sangre en el sistema circulatorio.
Dos tercios del corazón están a la izquierda de la línea media, mientras que el tercio remanente se
encuentra a la derecha. A pesar de que está funcionalmente dividido en mitades derecha e
izquierda, el corazón se encuentra rotado hacia la izquierda, con el lado derecho anterior y el
izquierdo relativamente posterior. Cada mitad del corazón contiene una cámara superior (aurícula)
y una inferior (ventrículo) que se comunican entre sí.

La aurícula derecha recibe sangre desaturada de las venas cavas inferiores y superiores y de la
circulación coronaria a través del seno coronario. La aurícula izquierda recibe sangre oxigenada de
los pulmones a través de las venas pulmonares. Desde ambas aurículas, la sangre fluye a través de
las válvulas auriculoventriculares hacia los ventrículos. El ventrículo izquierdo bombea sangre
oxigenada a los vasos principales del sistema circulatorio sistémico a través de la aorta y sus ramas
principales hacia la cabeza, las extremidades superiores, los órganos abdominales y las
extremidades inferiores. Las arterias mamarias internas derecha e izquierda (torácicas), utilizadas
como injertos durante la cirugía de derivación coronaria, se ramifican de las arterias subclavias y
se extienden hacia atrás y paralelas a los bordes del esternón. Las arterias del sistema circulatorio
se subdividen en arteriolas y eventualmente en capilares y las células individuales, donde se
produce la respiración interna y el intercambio metabólico. Desde las células y los lechos capilares,
la sangre desaturada fluye hacia las vénulas y las venas y finalmente regresa a la aurícula derecha.

En el sistema circulatorio pulmonar, la sangre bombea desde el ventrículo derecho a través de la

válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar principal, ésta se divide en las arterias pulmonares
derecha e izquierda, que se subdividen en arteriolas y capilares de los pulmones. La respiración
externa se produce en los lechos capilares y los alvéolos, en donde el dióxido de carbono se
intercambia por oxígeno. La sangre recién oxigenada de los pulmones luego fluye a través de las
venas pulmonares hacia la aurícula izquierda.

La circulación coronaria suministra oxígeno y nutrientes al miocardio y elimina los desechos

metabólicos. La respiración interna ocurre en los miocitos. El corazón recibe su suministro de
sangre de las arterias coronarias izquierda y derecha, que se originan en los senos izquierdos y
derechos correspondientes de Valsalva detrás de las cúspides de la válvula aórtica en la aorta
ascendente. La arteria coronaria principal izquierda se divide en la arteria coronaria descendente
anterior izquierda y la arteria coronaria circunfleja; con la arteria coronaria derecha, estas arterias
son los tres vasos principales del sistema arterial coronario.
3. INSTRUMENTAL Y MATERIALES.
3.1. INSTRUMENTAL ESPECÍFICO.
Las pinzas vasculares, diseñadas para ocluir el flujo sanguíneo parcial o completamente,
deben mantenerse en buenas condiciones para evitar la fractura de la delicada túnica íntima
de los vasos sanguíneos y aún así conservar sus cualidades de retención específicas. Existen
muchas variaciones en la construcción de instrumentos vasculares. Las mandíbulas pueden
consistir en hileras simples o dobles de dientes finos, afilados o romos o rayados, cruzados
especiales o estrías longitudinales. Los ángulos de trabajo de las abrazaderas también varían.
Todas las abrazaderas están diseñadas para sostener los vasos de forma segura, sin causar
traumas.

 Clamps vasculares: Cooley, Satinsky, DeBakey.

 Clamp bulldog.
 Pinzas de disección vascular.
 Tijera: Potts, Diethrich.
 Portagujas vascular.
 Portagujas para sutura de alambre.
 Cortador de alambre.
 Costótomo.
 Separadores: Finochieto, de mamaria, de Adams.

3.2. EQUIPOS ESPECÍFICOS.

 ESTERNÓTOMO.
Equipo de mano automático de sierra sagital cuya función es realizar corte a nivel del
esternón. Sirve para dividir en vertical el esternón con el objetivo de acceder a la zona
torácica y, por tanto, a corazón y pulmones. Puede utilizar baterías o neumático
(nitrógeno).

 BOMBA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA.

Esta máquina consta de una bomba, que cumple la función del corazón, y un oxigenador,
que cumple la función de los pulmones. La máquina transporta la sangre desde la
aurícula derecha a un recipiente especial denominado OXIGENADOR; debido a ello las
cánulas venosas se insertan en la aurícula derecha (si es una) o en las venas cavas (si son
dos). Dentro del oxigenador las burbujas de oxígeno se mezclan con la sangre y se
introducen en los glóbulos rojos; esto hace que la sangre cambie de color rojo oscuro
(pobre en oxígeno) a vivo (rica en oxígeno). A continuación, un filtro retira las burbujas
de aire de la sangre rica en oxígeno y la sangre pasa por un tubo de plástico hasta llegar
al principal conducto de sangre del organismo (la aorta). Desde la aorta, la sangre llega
al resto del organismo, por eso la cánula aórtica se inserta en la raíz aórtica, arteria
femoral o subclavia.

La Bomba puede ser de 2 tipos:

 De rodillo: a base de rotaciones; consta de dos rodillos que giran 180 grados para
llevar a cabo el aspirado y la cardioplejia. Entre sus ventajas encontramos el fácil
manejo y su bajo conste; su principal inconveniente consiste en que puede producir
hemólisis.
 Centrifuga: dispone de un impulsor/rotador con conos de plástico/pestañas. Entre
sus ventajas encontramos que conlleva menor porcentaje de microembolia gaseosa
(más pequeña) y hemólisis; sin embargo, tiene un mayor coste.

El oxigenador también de 2 tipos:

 De membrana: son membranas permeables (compuestas por polipropileno con
micro-poros o silicona), que actúan como la membrana alveolo-capilar, permitiendo
así el intercambio gaseoso.
 Burbujas: permiten el contacto directo sangre-gas; se utilizan sobre todo en la CEC
pediátrica.

El reservorio de cardiotomía es el lugar al que pasa la sangre después de la cánula. Tiene

un primer filtro donde hay micro y macropartículas; permite añadir fármacos, sangre y
fluidos, además de atrapar las burbujas. Se trata de un reservorio de aspiradores de
campo.

El Sistema de hipotermia (intercambiador del calor) puede encontrase incorporado al

oxigenador; controla la temperatura del cuerpo calentando o enfriando la sangre
(disminución riesgos), y también infunde cardioplegia. La hipotermia reduce el consumo
de O2.; además, los gases son más solubles en sangre fría que en la caliente (al calentarse
rápido aparecen burbujas). La temperatura nunca debe subir por encima de los 42ºC y
el gradiente no debe ser mayor de 10ªC.
  MARCAPASO TRANSITORIO.
El marcapaso cardíaco transitorio (transvenoso o Transcutáneo) se utiliza para restaurar
la normalidad hemodinámica comprometida por bradiarritmias o taquiarritmias. El
objetivo final del marcapaso cardiaco es mejorar el gasto cardíaco.

Básicamente, consiste en la generación de un impulso eléctrico que desencadene la

despolarización miocárdica (comprometida por la causa que fuere) para posteriormente
desencadenar la actividad mecánica del mismo.

3.3. MATERIALES E INSUMOS ESPECÍFICOS.

 SUTURAS.
La mayoría de los fabricantes de suturas ofrecen una variedad de suturas
cardiovasculares no absorbibles con agujas atraumáticas. Suturas sintéticas de teflón,
dacrón, poliéster o El polipropileno generalmente se selecciona para la inserción de
prótesis y para anastomosis vasculares. La mayoría de las suturas tienen doble arma con
una aguja en cada extremo. Dadas las numerosas puntadas necesarias para la reparación
y el reemplazo de la válvula protésica, la sutura de color alternativo y los soportes de
sutura ranurados y numerados pueden ayudar a evitar la confusión. Las suturas de
politetrafluoroetileno (PTFE) se pueden usar para reemplazar las cuerdas de la válvula
mitral. Las cintas umbilicales se usan comúnmente para identificar y retraer los vasos
sanguíneos y otras estructuras. El alambre se usa comúnmente para aproximar el
esternón, con bandas de plástico, metal o nylon ocasionalmente agregadas para reforzar
el hueso frágil. Las grapadoras pueden usarse para cerrar incisiones en la piel.

 SISTEMA DE DRENAJE TORÁCICO.

El objetivo de los sistemas de drenaje pleural es evacuar del espacio pleural o del
mediastino, líquido, aire y elementos sólidos (depósitos fibrinoides o coágulos) que se
han acumulado allí como consecuencia de trauma, cirugía o alguna enfermedad.

Un sistema de drenaje pleural no es solamente un frasco recolector de líquido, sino que

abarca todo el sistema de drenaje, es decir, el tubo o catéter de drenaje (conocidos
como tubos de tórax), los tubos conectores (mangueras conectoras) y el sistema
recolector.
 INJERTOS.
Además de estos suministros generales, se necesitan suministros especiales para
reparar o reemplazar estructuras cardiovasculares. Los parches intracardíacos, las
válvulas cardíacas y los injertos sintéticos deben manipularse con cuidado para evitar
daños o la introducción de materiales extraños. El teflón, una fibra de fluorocarbono, y
Dacron, una fibra de poliéster, vienen en una variedad de mallas, telas, fieltros, cintas y
suturas, y es posible combinarlos con otros materiales en prótesis valvulares cardíacas.
Los parches de teflón se fabrican en una variedad de formas para uso intracardíaco y del
tracto de salida. Se encuentran disponibles diversos grados de firmeza, grosor y
porosidad para usos específicos. La baja reactividad, la retención de la resistencia y la
aceptación del tejido son consideraciones importantes al seleccionar dichos parches. El
uso de injertos de tubo arterial Dacron es común en la cirugía cardíaca, aunque también
están disponibles los injertos reforzados de PTFE expandido. Hay dos tipos de injertos
Dacron: tejidos e hilados. Los injertos protésicos hilados generalmente se usan cuando
el paciente ha sido completamente heparinizado porque los intersticios de los injertos
hilados son más ajustados que los de los injertos tejidos y el sangrado generalmente es
menor. En comparación con los injertos hilados, las ventajas de los injertos tejidos son
que no se deshilachan tan fácilmente, son más fáciles de manejar y se vuelven a
endotelizar más rápidamente. Los injertos vienen en una variedad de tamaños y pueden
ser rectos o bifurcados.

Los injertos de tubo especialmente diseñados para el arco aórtico incorporan ramas
protésicas para los vasos de la cabeza (arterias braquiocefálicas, carótidas comunes
izquierdas y subclavias); y los injertos de tubo para el reemplazo de la raíz aórtica y la
aorta ascendente están disponibles con senos preformados de Valsalva incorporados a
la prótesis. Los injertos de tubo endovascular con stent expansible están disponibles
tanto para la aorta abdominal como para la porción descendente de la aorta torácica. El
injerto endovascular se inserta percutáneamente en la arteria femoral y se avanza a la
posición deseada en la aorta torácica abdominal o descendente, donde se abre,
implanta y asegura la prótesis.

 PRÓTESIS VALVULARES.
La selección de prótesis valvulares depende de múltiples factores: hemodinámica,
tromboresistencia, durabilidad, facilidad de inserción, idoneidad anatómica y
 aceptabilidad del paciente; el costo, el resultado del paciente y el valor también son
importantes. La mayoría de las prótesis mecánicas utilizan un diseño de disco
basculante. La prótesis de bola y jaula fue la primera válvula mecánica implantada en
posición anatómica, pero ya no está disponible. Las válvulas protésicas permiten el
cierre completo con leve regurgitación para prevenir la estasis de sangre. Las válvulas
protésicas se fabrican con un anillo de costura anular adjunto (a menudo hecho de
Dacron). El cirujano coloca suturas en el anillo de la válvula nativa y luego en el anillo de
costura de la prótesis. El anillo de costura ocupa espacio dentro del orificio valvular y
puede afectar la cantidad de flujo a través del orificio de la válvula. Esto es
especialmente significativo en la pequeña raíz aórtica (la ubicación del anillo de la
válvula). Las prótesis aórticas, especialmente en los tamaños más pequeños (por
ejemplo, 21 mm), tienden a tener un material de anillo de costura mínimo para evitar
ocupar espacio y minimizar la reducción cardíaca del gasto cardíaco que puede fluir a
través del orificio protésico. Cuando el flujo de sangre a través de la válvula protésica no
cumple con las demandas metabólicas, se dice que existe un desajuste entre prótesis y
paciente. El efecto nocivo de tal desajuste eventualmente produce un deterioro de la
función cardíaca. Los cirujanos, cada vez más conscientes del problema, seleccionan la
prótesis con la mejor hemodinámica para el paciente. Si una prótesis adecuada no está
disponible, el cirujano puede optar por realizar un procedimiento para agrandar la raíz
aórtica con el fin de insertar una válvula más grande y más adecuada
hemodinámicamente. Las bioprótesis se derivan de tejido porcino, bovino o equino.

 CINTAS VASCULARES.
Cintas de silicona con códigos de colores para una segura identificación, retracción,
oclusión de venas, arterias, nervios, uréteres y tendones durante los procedimientos
quirúrgicos. Proporciona una adecuada retracción y mantiene la tensión.

 SET DE CARDIOPLEGIA.
La cardioplegia se puede entender como la parálisis del corazón que se detiene en
diástole (asistolia), o bien como la sustancia empleada en la cirugía cardiaca (CEC) para
detener la actividad eléctrica y mecánica del corazón en diástole, durante el
procedimiento quirúrgico, causando así el menor daño isquémico posible; éstas pueden
ser:
  Anterógrada: va a través de la raíz de aorta, 60-100mmHg (de arteria a vena). Una
vez que se consigue vaciar el corazón para permitir su manipulación, hay que
conseguir que éste se pare sin sufrir las consecuencias de la isquemia. Para ello, se
coloca una cánula en la aorta ascendente (colocar un CLAMP desde la cánula aórtica
hasta las arterias coronarias), la cual inyectará por las coronarias una solución
denominada cardioplegia, que consigue que el corazón se pare en diástole y
permanezca sin sufrir los efectos de la isquemia durante un plazo aproximado de
20-30 minutos.

 Retrógrada: seno coronario, 30-50mmHg (de vena a arteria). El recorrido es inverso

al de la circulación fisiológica (desde las venas coronarias hacia los capilares); para
ello insertamos otra cánula en el seno coronario. La cardioplegia retrógrada es un
tipo de protección cardiaca, especialmente útil en los casos con patología coronaria,
que no permite que la cardioplegia anterógrada se distribuya adecuadamente por
la circulación cardiaca. Esta circulación retrógrada es posible en el cerebro y el
corazón, porque no existen válvulas en las venas, por lo que puede circular la sangre
de arterias a venas y viceversa.

 Combinada: se puede iniciar la anterógrada y luego pasar a retrógrada

 ESTABILIZADOR Y POSICIONADOR CARDÍACO.
Estabilizador de tejidos cardíacos que permite realizar cirugías en el corazón mientras
éste realiza sus movimientos de sístole y diástole, mejorando la exposición,
inmovilizando el tejido seleccionado y con esto, facilita la labor del cirujano.

4. CIRUGÍAS.

4.1. BYPASS AORTO-CORONARIO.

4.1.1. DEFINICIÓN.
Procedimiento que consiste en mejorar la perfusión en el área que irriga la coronaria
infartada mediante la colocación de una vena o una arteria. Las arterias coronarias
ocluidas son “puenteadas” con injertos autólogos o sintéticos (muy poco frecuentes).
El injerto para bypass procede de la arteria mamaria, safena o radial.

Este procedimiento se realiza con el fin de aliviar el dolor torácico causado por
enfermedad coronaria y para prevenir el daño isquémico en el miocardio.
4.1.2. POSICIÓN QUIRÚRGICA.
Decúbito dorsal con brazos pegados al cuerpo y rodillo subescapular.

4.1.3. ANESTESIA.
TIVA o Anestesia general balanceada.

4.1.4. INSTRUMENTAL.
 Caja de cirugía cardíaca.
 Esternótomo.
 Separador para extracción de arteria mamaria.
 Caja de tijeras de Potts o vasculares.
 Caja de instrumentos para coronaria y mamaria.
 Clamps.
 Pinzas vorse o cierratubos.
 Palas internas de desfibrilador.
 Medidores de flujo coronario.

4.1.5. MATERIALES.
Material no fungible:
 2 riñoneras para lavado quirúrgico.
 5 lavadores para la cirugía.
 2 mangos de lámpara.
 Alargador de cauterio.
 Textil: Ropa mayor, set de mandiles, sábanas.

Material no fungible:
 Jeringas de 5 cc.
 Jeringas de 10 cc.
 Jeringas de 20 cc.
 Jeringas de 1 cc.
 Catéter EV N°14.
 Hemoclips.
 Cera de hueso.
 Campo adhesivo quirúrgico 60 x 40.
 Tubos de aspiración.
 Hojas de bisturí N° 15 y N° 21.
 Aseptojeringa.
 Llave de tres vías.
 Cintas vasculares.
 Punch de aorta.
 Cánula de cardioplegia.
 Cloruro de sodio al 9%
 Suero fisiológico heparinizado (1cc de heparina al 1% en 500 ml de suero)
 Electrodos estimuladores desechables.
 Gasas quirúrgicas 15 x 50.
 Gasas quirúrgicas 48 x 48.
 Guantes estériles.
 Drenaje torácico de 28 fr. acodado.
 Drenaje pericárdico de 21 fr.
 Drenaje torácico de sello hidráulico.
 Drenaje torácico de sello hidráulico con control de aspiración.
 Cánula de drenaje venoso doble 36/46.
 Cánula arterial de 22 fr.
 Adaptador en y para cardioplegia.
 Cánula para raíz aórtica 14 GA. L

Suturas:
 Ácido Poliglicólico del 0 GS11.
 Ácido Poliglicólico de 2/0 P14.
 Lino 2-0.
 Polipropileno de 3/0 sh1.
 Polipropileno de 4/0 CV23.
 Polipropileno de 6/0 CV11.
 Polipropileno de 7/0 BU-1.
 Polipropileno de 8/0 Mv-175-8.
 Seda 1 multiempaque.
 Seda 0 multiempaque.
 Seda 4/0 multiempaque.
  Sutura de acero 4 MC 48 (esternón).
 Grapadora.
 Nylon 3-0 MC 30.

4.1.6. EQUIPOS.
 Equipo de electrocauterio.
 Desfibrilador.
 Esternótomo.
 Marcapasos externo y cables de conexión AV.
 Equipo de aspiración.

4.1.7. TÉCNICA QUIRÚRGICA.

 Esternotomía mediana. En la línea media desde más arriba del manubrio esternal
hasta sobrepasar 4 o 5 cm el apéndice xifoides.
 Se divide el esternón con Esternótomo. Se aplica cera de hueso.
 Estrategia de revascularización.
 Preparación de las arterias a revascularizar.
 Realización de la arteriotomía.
 Localización de los lechos coronarios.
 Se expone la cara anterior del corazón colocando con una compresa húmeda con
solución fisiológica detrás para levantarlo.
 Heparinización.
 Colocación de jaretas y canulación si se usa Circulación extracorpórea o
instalación de estabilizadores.
 Parada Cardíaca.
 Se ocluye la arteria hacia proximal y distal al sitio de la anastomosis.
 Anastomosis de injertos con polipropileno: término-terminal, anastomosis
término-lateral y anastomosis latero-lateral.
 Comprobación del estado funcional. Se revisa permeabilidad y perfusión.
 Reversión de heparinización con protamina.
 Desfibrilación.
 Revisión de hemostasia.
 Colocación de hilo de marcapaso epicárdicos transitorios.
 Colocación de drenaje mediastínico.
  Cierre del esternón.
 Cierre por planos.

4.1.8. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.

 Recibir al paciente y revisar consentimiento informado, alergias, antecedentes,
prótesis y profilaxis antibiótica.
 Revisar funcionamiento de equipos.
 Revisar insumos y materiales completos.
 Posicionar al paciente, manteniendo un correcto alineamiento y protegiendo
paquetes neurovasculares y zonas de presión.
 Asegurar la permeabilidad y fijación de las líneas centrales y periféricas, catéteres
y placa de retorno durante los cambios de posición.
 Garantizar la asepsia y antisepsia, así como la esterilidad del instrumental,
materiales e insumos.
 Cumplir con la aplicación de Lista de verificación de cirugía segura.
 Cuantificar pérdidas en quirófano, tener hemostáticos y coordinador con
laboratorio paquetes sanguíneos.
 Cambio de guantes.
 Durante la reversión de la hipotermia: cubriendo áreas expuestas, irrigar con
soluciones tibias e incrementar la temperatura del quirófano.
 Evaluar perfusión periférica en el postoperatorio.
 Preparar el traslado: Coordinar con UCI, verificar que el balón de oxígeno se
encuentre lleno, frasco de humidificación, preparar bolsa de resucitación manual.
 Vigilar fijación de drenes, mantener su permeabilidad, cuantificación de
secreciones. Alertar al cirujano si hay más de 100 cc/hora.
 Vigilar marcapasos externo.
 Valoración de dolor.
 Vaciar bolsa colectora de orina, cuantificar y registrar.

4.2. CIERRE DE CONDUCTO ARTERIOVENOSO.

4.2.1. DEFINICIÓN.
El ductus arterioso es una estructura vascular que conecta la aorta descendente
proximal con el techo de la arteria pulmonar principal, cerca del origen de la arteria
pulmonar izquierda.
La persistencia del ductus abierto durante la vida fetal es secundaria a dos factores
fundamentales:

 La presión elevada en la luz del ductus, debido a la constricción del lecho

pulmonar, debido (entre otras causas) al mecanismo de vasoconstricción hipóxica
(propio de los vasos pulmonares) ocasionada por una baja presión alveolar de
oxígeno.
 La producción basal de vasodilatadores (prostaglandinas (PG) y óxido nítrico).

El cierre del conducto arterioso ocurre en dos fases; una de tipo funcional, que ocurre
en las primeras horas luego del nacimiento y se debe a la vasoconstricción generada
por la musculatura lisa del propio ductus. En los recién nacidos a término el cierre
funcional del conducto ocurre en un 50 % a las 24 horas, en un 90 % a las 48 y en un
100 % a las 72 horas.

La segunda fase de cierre es la de tipo anatómico. Ocurre luego de varios días, debido
a la producción de ácido hialurónico por parte de las células endoteliales (las cuales, a
su vez, comienzan a proliferar), lo que provee un ambiente favorable para la migración
de las células musculares de la capa media, todo lo cual produce un engrosamiento
progresivo de la túnica íntima. Por otro lado, la contracción de los miocitos genera una
isquemia en la capa media, debido a la oclusión de la vasa vasorum, lo cual induce la
apoptosis de las células musculares, que consecuentemente adelgaza la túnica media.
Una vez iniciada la contricción del ductus por alguno o varios de los mecanismos
mencionados, hay un estacionamiento de la sangre, con lo cual se altera la nutrición
de la pared del ductus (la que esencialmente ocurre desde el interior del vaso); ello
lleva a que ocurra degeneración isquémica, necrosis de la pared y cambios citolíticos.
Posteriormente ocurre proliferación de fibroblastos que lleva a que el ductus se
convierta en el ligamento arterioso.

El ductus arterioso es una estructura noble y muy importante, debido a tres elementos
fundamentales: resulta esencial en la vida fetal, permite ser manipulado
farmacológicamente y puede existir como una cardiopatía, de ahí la necesidad de que
los especialistas relacionados con esta rama de la medicina profundicen sus
conocimientos sobre el tema.
 En los adultos, el bypass cardiopulmonar a menudo es necesario para cerrar estas
comunicaciones de forma segura porque la calcificación puede impedir la ligadura y el
tejido puede fracturarse, lo que resulta en hemorragia no controlada.

La operación de cierre de ductus arterioso persistente es altamente efectiva y permite

resolver adecuadamente un problema potencialmente grave.

4.2.2. INSTRUMENTAL.
 Caja de cirugía cardíaca.
 Tijeras de Potts o vasculares.
 Clamps.

4.2.3. MATERIALES.
Material no fungible:
 01 lavador.
 Alargador de cauterio.
 Textil: Ropa mayor, set de mandiles, sábanas.

Material no fungible:
 Jeringas de 10 cc.
 Jeringas de 20 cc.
 Hemoclips.
 Tubos de aspiración.
 Hojas de bisturí N° 15 y N° 21.
 Aseptojeringa.
 Cintas vasculares.
 Cloruro de sodio al 9%
 Suero fisiológico heparinizado (1cc de heparina al 1% en 500 ml de suero)
 Gasas quirúrgicas 15 x 50.
 Gasas quirúrgicas 48 x 48.
 Guantes estériles.
 Drenaje torácico de 28 fr. acodado.
 Drenaje pericárdico de 21 fr.
  Drenaje torácico de sello hidráulico con control de aspiración.

Suturas:
 Lino 2-0 multiempaque.
 Polipropileno 4/0.
 Seda 1 multiempaque.
 Seda 0 multiempaque.
 Seda 4/0 multiempaque.
 Ácido Poliglicólico 1.
 Ácido Poliglicólico 2-0.
 Ácido Poliglicólico 3-0.
 Nylon 3-0 MC 30.

4.2.4. TÉCNICA QUIRÚRGICA.

 Paciente en decúbito lateral derecha.
 Se realiza toracotomía posterolateral izquierda, en el 4to espacio intercostal en el
adulto y el 3ero en el infante.
 El pulmón se retrae hacia adelante.
 Se separan músculos y se apertura del pericardio.
 Se realiza incisión sobre la pleura parietal, por encima de la aorta y se refleja
medialmente.
 Se identifica la vena intercostal superior izquierda y se liga.
 Se identifican la aorta, la arteria pulmonar, el vago y el nervio laríngeo recurrente.
 Se colocan cintas vasculares en la aorta sobre y debajo del ducto.
 Se diseca hasta identificar el ducto y se cierra con un clip o con sutura permanente.
En pacientes mayores, se aplica una ligadura triple, pero si el conducto tiene un
diámetro transversal casi igual a su longitud, se recomienda la división entre pinzas
vasculares con cierre por sutura de ambos extremos con polipropileno. También
pueden colocarse clips.
 Se remueven clamps en aorta.
 Se retira clamp del ducto.
 Se coloca drenaje torácico N°28 en el espacio pleural.
 Cierre de incisión.
 4.2.5. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.
 Recibir al paciente y revisar consentimiento informado, alergias, antecedentes,
prótesis y profilaxis antibiótica.
 Revisar funcionamiento de equipos.
 Revisar insumos y materiales completos.
 Posicionar al paciente, manteniendo un correcto alineamiento y protegiendo
paquetes neurovasculares y zonas de presión.
 Asegurar la permeabilidad y fijación de las líneas centrales y periféricas, catéteres
y placa de retorno durante los cambios de posición.
 Garantizar la asepsia y antisepsia, así como la esterilidad del instrumental,
materiales e insumos.
 Cumplir con la aplicación de Lista de verificación de cirugía segura.
 Cuantificar pérdidas en quirófano, tener hemostáticos y coordinador con
laboratorio paquetes sanguíneos.
 Cambio de guantes.
 Durante la reversión de la hipotermia: cubriendo áreas expuestas, irrigar con
soluciones tibias e incrementar la temperatura del quirófano.
 Evaluar perfusión periférica en el postoperatorio.
 Preparar el traslado: Coordinar con UCI, verificar que el balón de oxígeno se
encuentre lleno, frasco de humidificación, preparar bolsa de resucitación manual.
 Vigilar fijación de drenes, mantener su permeabilidad, cuantificación de
secreciones. Alertar al cirujano si hay más de 100 cc/hora.
 Vigilar marcapasos externo.
 Vaciar bolsa colectora de orina, cuantificar y registrar.

4.3. ANGIOPLASTÍA.
4.3.1. DEFINICIÓN.
La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) es una forma de
tratamiento no quirúrgico, muy efectivo, para pacientes con determinadas formas de
enfermedad coronaria. Básicamente consiste en la dilatación de las estrecheces
(estenosis), localizadas en las arterias que riegan el corazón (coronarias), y que
previamente han sido identificadas mediante cateterismo cardíaco diagnóstico.
 Permite reducir o suprimir las estrecheces u obstrucciones existentes en las arterias
coronarias, dilatándolas desde su interior, devolviendo a la coronaria su calibre
normal con el fin de mejorar el paso de la sangre hacia el músculo cardíaco. Se utiliza
como alternativa al tratamiento quirúrgico (bypass coronario) o al uso exclusivo de
medicamentos.

La angioplastia coronaria, también llamada intervención coronaria percutánea, es un

procedimiento que se utiliza para abrir las arterias obstruidas. El procedimiento
implica la inserción temporal y el inflado de un diminuto balón donde la arteria está
obstruida, para ayudar a expandirla.

La angioplastia a menudo se combina con la colocación permanente de un pequeño

tubo de malla de alambre llamado stent para ayudar a mantener la arteria abierta y
disminuir la posibilidad de que vuelva a estrecharse. Algunos stents están recubiertos
con medicamentos para ayudar a mantener abierta la arteria (stents liberadores de
medicamentos), mientras que otros no (stents metálicos).

 ANGIOPLASTÍA CON BALÓN.

Están formados por un sistema tubular lardo de doble luz, una axial para
introducir la guía que va a permitir conducir el sistema y otra lateral para el
hinchado del balón lo que hace que en un extremo tengan dos puertos
adaptables a conos de jeringas. En el otro extremo se encuentra el balón
hinchable.

 ANGIOPLASTÍA CON STENT.

Son dispositivos en forma de malla y son expandibles al introducirse plegados.
Dispositivos expandibles con balón.
Se montan sobre catéteres de los utilizados en las angioplastías. Posteriormente
y una vez desplegado el dispositivo al hinchar el balón, se retira el catéter.

4.3.2. INSTRUMENTAL.
 Equipo de sutura: Mango de bisturí y tijera.

4.3.3. MATERIALES.
  Sábanas y campos.
 Mandiles estériles.
 Guantes Quirúrgicos.
 Gasas quirúrgicas 15 x 50.
 Catéter endovenoso N°14 o 16.
 Jeringa 20 cc.
 Jeringa 10 cc.
 Jeringa 5 cc.
 Aguja N° 23.
 Llave de triple vía.
 Lidocaína S/E.
 NaCl 0,9%
 Sustancia de contraste (radiopaca).
 Guía.
 Introductor.
 Catéter balón.
 Vaina.
 Stent.
 Alambre guía.
 Adrenalina.
 Dopamina.
 Dobutamina.
 Heparina.
 Esparadrapo.

4.3.4. EQUIPOS.
 Arco en C.
 Máquina de anestesia.
 Monitor.
 Desfibrilador.

4.3.5. TÉCNICA QUIRÚRGICA.

 Colocación del paciente: Tumbado en decúbito supino, dejando la zona de
punción al descubierto.
 Monitorización: electrocardiográfica, con tres derivaciones es suficiente porque
no precisamos diagnóstico topográfico.
 Preparación: se utiliza, sábana estéril amplia y fenestrada, haciendo coincidir el
orificio sobre la zona de punción.
 Anestesia: Infiltración por planos para el acceso femoral y yugular.
 Punción de la vena: En el acceso yugular se utilizan dos técnicas (anterior o
posterior) a criterio del operador, tomando como referencia el ángulo que forman
los fascículos musculares, y en femoral se utiliza como guía el pulso arterial,
haciendo la punción a un centímetro en la parte interna.
 Canalización: Mediante guías teflonadas de 0,035 pulgadas para venas centrales
y de 0,025 para la vía periférica.
 Inyección de contraste: Las inyecciones de contraste en las coronarias permiten
comprobar mediante Rayos X, la evolución y el resultado del tratamiento. A veces
se utilizan también otras técnicas como la ecografía intracoronaria o el estudio de
las presiones dentro de la arteria tratada (guía de presión).
 Incisión: Para aumentar el orificio de entrada en la piel en 2 o 3 mm, se utiliza la
punta del bisturí por encima de la guía con el filo hacia arriba. De esta manera se
evita dañar la superficie teflonada.
 Dilatación: Un dilatador de vasos del 7F es suficiente habitualmente para la
introducción sin dificultad del introductor de biopsia adecuado. Si se encuentra
mucha resistencia se puede usar un dilatador de mayor calibre.
 Introducción: Se introduce un catéter balón montado dentro de introductor e
inflar éste a presión una o varias veces para dilatar la zona estrecha y mejorar el
paso de la sangre a ese nivel (angioplastia coronaria “con balón”). Su tamaño
depende de la vía de abordaje
 Colocación del stent: Con mucha frecuencia es preciso colocar dentro de la luz
arterial una o varias mallas metálicas expandibles (stent) que se transportan hasta
la lesión montadas en un balón y que mejoran en muchos casos los resultados de
la dilatación. Otras veces será necesario utilizar otros catéteres diferentes que
llevan en su extremo un mecanismo que corta o pule la placa dura que obstruye
la arteria (aterectomía). El stent sostiene las paredes de la arteria para ayudar a
prevenir que vuelva a estrecharse después de la angioplastia.
 Retiro de catéteres: Finalizado el procedimiento se retiran los catéteres utilizados.
La punción vascular en la ingle o el brazo usada como puerta de entrada puede
 ser cerrada en la misma sala o bien puede dejarse en posición un pequeño tubo
(introductor) durante unas horas que posteriormente será retirado.
 Retirada de la guía: finalizado el procedimiento se procede a la retirada de la guía.

4.3.6. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.

 Monitorización permanente de frecuencia cardíaca, presión arterial y oximetría.
Ocasionalmente puede estar indicada monitorización con electrocardiograma.
 Vigilar signos de reacción alérgica al contraste y daño renal.
 Aplicar presión en sitio de punción.
 Reposo absoluto por 6 horas, deambulación al día siguiente con restricción de
actividades.
 Administrar aspirina o clopidogrel indicados, para reducir la probabilidad de que
se formen coágulos en el stent.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
 Schwantz SI, Shires GT, Speneivz FC, Fisher JE, Gallowag AC, Daly JM, et al. (2000). Principios
de cirugía. T2. 7ed. México: Editorial Mc Graw-Hill Interamericana.
 Sabiston DC, Kim Lyerly. (1997). Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical
practice. 15ed. Philadelphia: Sauder Company.
 Zollinger, R., Ellison, C. (2018). Zollinger's Atlas de Operaciones Quirúrgicas. 10ª Edición.
Editorial Amolca.
 García GC, Schvartz G, Melnik M, García LW, Arencibia FJ, Savío BA, García MC (2015). Ductus
arterioso: Ecoanatomía y mecanismos de cierre. CorSalud 2015; 7 (2). Accesado en
Setiembre del 2019. Disponible en https://www.medigraphic.com/pdfs/corsalud/cor-
2015/cor152f.pdf