SG-F-PDR2-010

CONSTANCIA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (E. P. P.) Fecha: 18/04/2013

Rev: 003

NOMBRE(S) Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR CARGO

MARQUE CON UN X EL LUGAR DE ENTREGA DEL EPP, SI LA ENTREGA FUE EN OBRA INDIQUE EL NOMBRE DEL PROYECTO

ALMACEN CENTRAL CHINCHA ALMACEN DE OBRA PROYECTO

El que suscribe el presente documento deja constancia que ha recibido de la Empresa los Implementos de Seguridad Personales que se indican líneas debajo de acuerdo al Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo
MOTIVO MOTIVO MOTIVO MOTIVO MOTIVO MOTIVO
FECHA DE N: Nuevo FECHA DE N: Nuevo FECHA DE N: Nuevo FECHA DE N: Nuevo FECHA DE N: Nuevo FECHA DE N: Nuevo
ITEM DESCRIPCION TALLA CANT. FIRMA CANT. FIRMA CANT. FIRMA CANT. FIRMA CANT. FIRMA CANT. FIRMA
ENTREGA C: Cambio ENTREGA C: Cambio ENTREGA C: Cambio ENTREGA C: Cambio ENTREGA C: Cambio ENTREGA C: Cambio

Overol Azul con cinta reflectiva

1
delgado.
2 Overol Azul con cinta reflectiva Polar.

3 Pantalon Jean Azul

4 Camisa jean manga larga color azul

Chompas de hilo Cuello tipo Jorge
5
Chavez
Polo Azul Manga Corta con
6
Estampado
Chaleco Anaranjado con cita
7
reflectivas tipo reportero
Chaleco Azul con cinta reflectivas tipo
8
reportero
9 Ropa impermeable

10 Cortavientos
Bota dielectricas con punta reforzada
11
con fibra de vidrio
Bota para Mecanicos con punta de
12
acero.
Casco Azul tipo Joky con tabilete con
13
rachet
Casco Plomo Tipo Joky con tabilete
14
con rachet
15 Barbiquejo

16 Protectores Auditivos Tipo Tapo

17 Protectores Auditivos Tipo Orejera

18 Lentes contra impactos transparentes

19 Lentes contra impactos Oscuros

20 Lentes contra impactos Gris

21 Guantes de Badana

22 Guantes de cuero Pesado

23 Guantes de Hilo s/puntos de PVC

24 Guantes Kevlar (PowerGrap)

25 Guantes Kevlar (Hyflex 11 - 624)

26 Mascarilla 3M 8210 (Para polvos)

27 Mascarilla 3M 8212 (Para gases)

Respirador de Media Cara 3M 6200
28
o 7502
Cartucho contra gases acidos y
26 vapores
orgánicos 3M 6003
Cartucho P100 Contra Particulas
27
3M 7093
Filtro P100 contra particulas 3M
28
2091 o 2097
29 Retenedor para Pre filtro 502

30

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40

Yo,…………………………………………………………………………………………………………………………………………., con DNI:……………………………………, declaro que la empresa Santo Domingo Contratista Generales S.A., para la cual laboro ha cumplido con
entregarme el Equipo de Proteccion Personal, de acuerdo al Art.60 de la Ley N° 29783 y el Art.97 en su reglamento D.S. 005-2012-TR.
Y asi tambien es, como asumo el compromiso de utilizar los Equipo de Proteccion Personal (EPP), para salvaguardar mi seguridad, los cuales mantendren en buenas condiciones y si se de el caso del cambio ya sea por desgaste y/o por defecto del
mismo.

HUELLA DIGITAL DEL

TRABAJADOR

FIRMA DEL TRABAJADOR