UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERÍA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ANCIANO

ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II

PROCESO DE ENFERMERÍA EN CIRUGÍA

DOCENTE

VARGAS CASTAÑEDA, NORA

ALUMNA

CUEVA VALENCIA, MILAGROS RUTH

Año/Ciclo Académico: VI Sección: A

TRUJILLO – PERÚ
 2019

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………….…..02

2. VALORACIÓN ………………………………………………………….…..05

3. DIAGNÓSTICO………………………………………………………..……09

4. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS………………………….…..….….15

5. PLANIFICACIÓN……………………………………………….…..………16

6. EJECUACUCION…………………………………………………..………..32

7. EVALUACIÓN…………………………………………………….…..…….36

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA………………………………...………37

9. ANEXOS……………………………………………………………....…….38
.

1
1. INTRODUCCIÓN

El Proceso Enfermero es el método científico aplicado en la práctica asistencial enfermera, que

permite prestar cuidados de forma racional y sistemática, individualizada tratando las
necesidades del paciente, familia y comunidad de acuerdo a las necesidades de cada individuo.
Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría de forma
individual, pero superpuestas en la práctica diaria, y que son: Valoración, Diagnósticos De
Enfermería, Planificación, Ejecución, Evaluación.

Cada una de las etapas del Proceso de Atención de Enfermería debe disponer de su
correspondiente registro de enfermería, ya que son testimonio documental sobre actos y
conductas profesionales donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera
referente al paciente, su tratamiento y su evolución. Igualmente, los registros enfermeros son
fundamentales pues van a posibilitar el intercambio de información sobre cuidados, mejorando
la calidad de la atención que se presta y permitiendo diferenciar la actuación propia, de la del
resto del equipo; manifestando así el rol autónomo de la enfermería.

En el presente trabajo se presentara el proceso de atencion de enfermería que se realizó a una

Paciente post operatoria inmediata de Colecistectomía Laparoscópica por presentar pólipos
vesiculares. Mediante la identificación de las necesidades principalmente afectadas, el objetivo
es construir un plan estratégico, científico y a la vez que humanizado, además de dar a conocer
las intervenciones que debe realizar la enfermera para la recuperación de la paciente, una
estructura de cuidados que puedan cubrir las necesidades de este, contribuyan a su bienestar y
también así con el mantenimiento de su salud.

2
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDO Y NOMBRE: C. C. S. I.
EDAD: 12 años 5 meses
FECHA DE NACIMIENTO: 11/04/2007
DNI: 61026981
INSTITUCION EDUCATIVA: Víctor Raúl Haya de la Torre.
PROTECCION DE SALUD: No tiene SIS

2. VALORACION POR DOMINIOS

1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Adolescente de 13 años, no refiere ninguna enfermedad actual. Refiere que habitualmente
se alimenta de arroz, pollo, verduras, frutas, dulces en poca cantidad. Refiere no llevar
lonchera al colegio, solo compra cosas en el quiosco del colegio (dulces, galletas, jugos).
Refiere que solo hace ejercicio cuando tiene la clase de educación física, aunque otras veces
juega con sus amigas. No refiere consumo de alcohol.

2. NUTRICIÓN
Talla: 1.46 cm Peso:47.9 kg IMC: 22.4 kg/m2 T°: 37°c
Paciente refiere consumir 3 comidas al día, las cuales se basan de avena, quinua, pan, pollo,
arroz, menestras, ensaladas, papa, te. consume entre 1.0 a 1.5 litros de agua al dia.

Valoración
Cabeza y cuello: Cabeza simétrica, de forma redonda, proporcional al cuerpo, buena
implantación de cabello, no se evidencia heridas, estado de higiene adecuado. Cuello sin
presencia de masas ni heridas.
Orofaringe: Mucosa bucal hidratada, no hay mal aliento, dientes limpios, lengua rosada y
húmeda, amígdalas rosadas. Piel pálida +/+++. T°: 37°c

3. ELIMINACIÓN

3
 Refiere eliminación intestinal habitual de 1 o 2 veces al día de caracteristicas normales,
refiere, “no me duele cuando voy al baño”, refiere que última evacuacion fue un dia antes
de la operación, no usa ayudas

defecar. Eliminación urinaria normal “orino varias veces al dia el color es amarillo, y no
me duele.

4. ACTIVIDAD/REPOSO
Funciones vitales: pulso: 82x', respiración: 22 x', presion arterial: 110/50 mm/Hg.
No se observa ni refiere dificultad para respirar. Vías aéreas permeables, no se observa
secreciones nasales. se puede movilizar sola, aunque con facies de dolor. refiere que no
realiza actividad física.
Valoración: Tórax simétrico, no se escuchan ruidos cardiacos y respiratorios anormales.

5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, cumple órdenes, capacidades sensorio
perceptivas y cognitivas presentes. refiere dolor abdominal en las incisiones (hipocondrio
derecho) que aumenta si se echa sobre el lado derecho. Escala visual analogica: 4/10. Refiere
conocer su estado de salud y evolución.

6. AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO
Paciente refiere que quiere regresar a su casa para cuidar a sus hijos. Considera por el
momento que por la operación no podrá realizar sus actividades cotidianas con normalidad,
pero que tampoco la limita. no se evidencia incapacidad para enfrentar su situación, ya que
se va a cuidar y cuenta con el apoyo de esposo.
Valoración: Tono de voz suave, presentacion corporal adecuado.

7. ROL/RELACIONES
Paciente con comunicación verbal pasiva, habla con su hermana tranquilamente, sin
alterarse, hace notar una buena relación. Refiere que tiene buena relación con sus familiares.
Paciente refiere que recibe la visita de su hermana, “es ella quien está pendiente de mi ahora,
mis hijos se quedaron con su papá”.

4
8. SEXUALIDAD
Refiere estar casada, vive con su esposo con quien tiene dos hijos. No refiere presencia de
secreciones ni lesiones extrañas en los genitales. Refiere que su actividad sexual era normal,
pero que ahora se limitará hasta que se recupere y se sienta mejor. No considera que eso le
traiga problemas con su esposo, ya que él la entenderá.

9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Refiere “considero que tengo la capacidad para recuperarse luego de operación y que
además no es algo muy complicado, pero igual tengo que cuidarme ”.Refiere que ante
problemas familiares conversa con su esposo o busca ayuda con su hermana. Refiere que
para relajarse conversa con su hermana, mira televisión, juega con sus hijos. Considera que
tiene confianza en sí misma. Refiere como grupos de apoyo a su esposo, hijos, y hermana,
“ellos siempre están para ayudarme, entre todos nos ayudamos”

10. PRINCIPIOS VITALES

Refiere que no participa de una religión fielmente, pero que sí cree en Dios. No expresa
culpabilidad hacia Dios: “si me enferme es por no haberme cuidado antes”. Refiere practicar
el respeto y la solidaridad. Prácticas espirituales: amor y solidaridad.

11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Refiere que no ha tenido enfermedades últimamente. No se evidencia secreciones del tracto
respiratorio ni oculares. No se observa lesiones en la piel. Piel pálida +/+++, normotérmica.
Presenta tres incisiones en el abdomen y una umbilical, producto de colecistectomía
laparoscópica, las cuales están cubiertas con curitas y apósitos limpias, respectivamente, sin
presencia de sangre ni secreciones.

12. CONFORT
Refiere que siente poco dolor en las incisiones. Escala visual analogica: 4/10, refiere que no
tiene náuseas, ni vómitos. Refiere “ya quiere irse a su casa para ver a sus hijos”, se ha sentido
bien atendida pero refiere “no es igual como estar en mi casa y con mi familia”.

5
3. DIAGNÓSTICO

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 1: NUTRICIÓN

CLASE 1: INGESTIÓN

1. sexo: femenino
2. edad. 32 años
3. peso: 75 kg
4. talla: 1.60 m
5. Ocupación: ama de casa.
6. no requiere actividad física
7. anteriormente consumía alimentos con grasa, dulces.
8. antecedentes familiares: diabetes en sus padres
9. cambio de estilo de alimentación hace 5 meses debido a dx médico de diabetes mellitus
II
10. LDL: 184.7 mg/dl (elevado)

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 1: INFECCIÓN

11. antecedentes personales: diabetes tipo II

12. post operada inmediata

6
13. 4 incisiones por colelap
14. aposito y curitas limpias
15. T°: 37°c
16. Glóbulos blancos: 8.45 (normal)
17. procalcitonina (PCT): 0.15 % (normal)

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 2: CONFORT FÍSICO

18. refiere poco dolor en el abdomen que aumenta si se recuesta sobre el lado derecho
19. evita echarse sobre el lado derecho.
20. Eva: 4/10
21. paciente se moviliza sola, pero presenta facies de dolor.
22. camina cuidando incisiones

ANÁLISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS

Según la clasificación de OMS (2012), adulta es la persona cuya edad está comprendida
entre los 30 y 59 años 11 meses y 29 días. por lo cual podemos decir que la paciente es
adulta madura.

Según la organización panamericana de la salud (OPS) en el continente centroamericano,

las mujeres son más propensas al sobrepeso y obesidad y que estos a sus vez son factores
que influyen en el desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo II.

Mauricio Quesada, nutricionista de la clínica bíblica, comentó que esta tendencia se puede
relacionada a la predisposición biológica de las mujeres que acumulan más grasa en algunas
partes del cuerpo (como en las caderas), para prepararse para la reproducción y el embarazo.
“la mujer está diseñada con más cantidad de grasa corporal y menos masa muscular, porque
está preparada psicológicamente para engendrar y amamantar…”

Octavio Ramírez, coordinador residente de la representación de la organización de las

naciones unidas para la alimentación (FAO), en Costa Rica, añadió que hay factores que se
asocian directamente con el exceso de peso, como son el sedentarismo y una dieta
desbalanceada con alto consumo de azúcares refinados y grasos. “también hay factores

7
sociodemográficos en las mujeres,... la condición de estar casadas y ser amas de casa
también son factores ya que se suele abandonar la actividad física y aumentar el consumo
de energía al realizar diferentes tipos de comidas” y pueden estar estar picando
frecuentemente los alimentos.

El representante de la FAO comentó que el exceso de peso está altamente relacionado con
la obesidad abdominal, hipertensión arterial, hiperglicemia en ayunas y dislipidemias
(colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos elevados), todos estos son factores del
síndrome metabólico.

Podemos decir que la paciente por el hecho de ser mujer es más propensa a problemas con
el peso, por lo ya anteriormente mencionado así mismo otros factores que la paciente
presenta son la poca actividad física, que puede ser por la dedicación que ella tiene a su
familia, que como cualquier otra mujer procura el bienestar de su familia, aunque a veces
olvidándose de ellas mismas. Así mismo, ella refería que anteriormente su alimentación
contenia grasas, dulces, carbohidratos, pero que ya está cambiando su estilo de alimentación,
a raíz de que la diagnostican diabetes mellitus tipo II, siendo este uno de los efectos que
ocasiona el sobrepeso, al igual que los niveles de colesterol elevados, como se observa en
sus exámenes de laboratorio: LDL: 184.7 mg/dl que se interpreta como elevado.

Según relación entre peso y talla se obtienen como resultado IMC: 29.2 KG/M2, lo cual la
OMS lo considera como sobrepeso y según las tablas de valoración se evidencia que está
muy cerca de la obesidad. Las personas adultas con un IMC mayor o igual a 25 y menor de
30, son clasificadas con valoración nutricional de “sobrepeso”, lo cual significa que existe
riesgo de comorbilidad, principalmente de las enfermedades crónicas no transmisibles
como: diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares incluida la hipertensión
arterial, enfermedad coronaria, cáncer, entre otras.

El sobrepeso podría haber ser uno de los desencadenantes para que la paciente desarrolle
diabetes mellitus tipo II, más aún si ya tenía antecedentes familiares. Esta Enfermedad
podría tener alteraciones en su salud, siempre y cuando no tengo el cuidado adecuado.

8
Por otro lado, el problema que lleva a la paciente a consulta médica y seguidamente a
quirófano son el dolor tipo cólico que sentía en el hipocondrio derecho, siendo diagnosticada
como pólipos vesiculares, estos son proyecciones de la mucosa hacia el lumen de la vesícula
biliar, debido a depósitos lipídicos, procesos inflamatorios o neoplasias. Algunos pólipos se
forman por depósitos de colesterol en la pared de la vesícula biliar. Otros pueden ser
pequeños tumores (cancerosos o benignos) o pueden ser causados por inflamación.

La formación del 85% de los pólipos vesiculares pueden ocurrir por colesterolosis, esta es
una anormalidad adquirida del epitelio de la vesícula biliar caracterizada por una excesiva
acumulación de ésteres de colesterol y triglicéridos en macrófagos epiteliales. La
colesterolosis puede manifestarse de varias formas: Colesterolosis difusa, distribuida a lo
largo de todo el epitelio vesicular, en un 80%. Pólipos de colesterol en un 10%.

Teniendo como referencia los exámenes de colesterol de la paciente se observa HDL

colesterol: 22 mg/dl (disminuido) y LDL colesterol: 184.7 mg/dl (elevado), es decir tiene un
aumento de colesterol malo, lo que está relacionado con la formación de pólipos vesiculares.
Esto también debido a la patología que ella presenta: Diabetes Mellitus tipo II.

Debido a los pólipos es que ella es intervenida quirúrgicamente, realizándole una

Colecistectomía Laparoscópica, en el cual no se realiza cuatro incisiones quirúrgicas
pequeñas en ela abdomen para extraer la vesícula.
La colecistectomía presenta un pequeño riesgo de sufrir complicaciones, entre ellas: Fugas
biliares, Sangrado, Coágulos sanguíneos, Problemas cardíacos, Infección, Lesiones en las
estructuras cercanas, como las vías biliares, el hígado y el intestino delgado, Pancreatitis, El
riesgo de sufrir complicaciones depende del estado general de salud y del motivo por el cual
se somete a una colecistectomía. (Mayo clinic, 2019)

Según el estado de salud actual de la paciente, ella presenta Diabetes Mellitus tipo II. Este
en uno de los problemas principales relacionados con la insulina con resistencia insulínica
y alteraciones de la secreción de insulina. (Brunner y Suddarth, 2004).

Todos tenemos la capacidad de cicatrizar. las heridas de una persona con diabetes tienen
que ser tratadas de forma distinta a la de una persona con niveles de azúcar normales en la

9
sangre, puesto que su proceso es más lento y hasta peligroso en caso de no atenderlas a la
brevedad posible.
En las personas con diabetes existe una mecanismo de trastorno de cicatrización llamado
Microangiopatía Diabética, esta es una característica morfológica en la diabetes que consiste
en que las membranas basales se engrosan y se evidencia en los capilares de la piel, del
músculo, el esqueleto, la médula renal y la retina en el caso de los ojos. este mecanismo se
traduce en que los pequeños vasos que se engrosan, impiden la adecuada circulación de la
sangre, trayendo como consecuencia que ni el oxígeno, ni los nutrientes, ni los glóbulos
blancos lleguen a su proceso normal de reparación de la herida. debido a esto es que la
cicatrización en los pacientes con diabetes se retrasa y da pie a que aparezcan las infecciones
que son sumamente peligrosas para la salud de la persona con diabetes.

Esta situación de que las personas con diabetes tienen más dificultad por curar sus heridas,
puede llevara a la paciente a tener un retraso en la cicatrización de la las incisiones, por
consiguiente posibles infecciones de las mismas, esto si no es cuidada de forma adecuada.

Se define infección del sitio quirúrgico como la implantación de bacterias a lo largo del
trayecto de una herida sobre la cual se realiza un procedimiento quirúrgico, dentro de los 30
primeros días después del procedimiento (periodo inmediato o mediato a la intervención),
con salida de material purulento por la incisión o a través de las canalizaciones, con o sin
comprobación microbiológica, y al menos uno de los siguientes signos y síntomas: dolor o
sensibilidad, edema localizado, enrojecimiento y calor. (Velázquez, M. Alvarez, M. et al.
2009)

Las manifestaciones de infección de herida operatoria aparecen generalmente entre el

tercero y décimo días del postoperatorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer
antes o después. La manifestación más frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor
en la herida así como edema y eritema. Prevenir la infección de la herida operatoria es uno
de los aspectos más importantes en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse
reduciendo la contaminación, con técnica quirúrgica limpia y suave, sostén de las defensas
del paciente y a veces antibióticos. (Aguila, H. Vargas, C. Angulo, E. )

Refiriéndonos a los signos de infección y cuidado de las incisiones, al valorar a la paciente

se observa apósitos y tiritas limpias, sin presencia de secreción purulenta, ni sangre, la

10
temperatura de la paciente en el momento fue 37°c, el cual esta al limite de los valores
normales, por lo cual no se supone infección, en cuanto a sus exámenes de laboratorio se
encuentra Glóbulos blancos: 8.45 (normal) y procalcitonina (PCT): 0.15 % (normal), ambos
se encontraban elevados en caso de estar presentando un cuadro de infección, pero en el
momento se encuentran normales, por loc ual la paciente solo tendría un riesgo de producir
una infección, si no cuida adecuadamente su herida, debido a la diabetes que presenta.

Siendo la paciente post operada inmediata de colecistectomía laparoscópica, la cual implica

incisiones en el abdomen, y como todo corte ocasiona a la persona dolor.
A pesar de ello una de las grandes ventajas de la cirugía laparoscópica es el buen
postoperatorio donde el dolor siempre es menor que la misma cirugía realizada por vía
abdominal. Puede haber un poco de dolor en los puntos de entrada (ombligo e incisiones
abdominales) por unos días así como dolor en el hombro derecho que suele durar uno o dos
días. Este dolor en el hombro se debe a que el dióxido de carbono utilizado para distender
la cavidad abdominal irrita el nervio frénico que pasa por el diafragma (músculo respiratorio
que se comparte ubicación anatómica en el abdomen y tórax). Este nervio frénico comparte
inervación con partes del hombro, causando un dolor referido sin haber lesión en el hombro.
(Institut Marques, 2019)

Los pacientes toleran la vía oral y deambulan luego de 6 horas de la cirugía y el dolor
postoperatorio es bastante bien tolerado. En general la evolución de estos pacientes permite
su alta del Hospital en las 24 ó 48 horas postoperatorias.

Esto se evidencia en la paciente que refiere sentir poco dolor en el abdomen. Calificando en
la escala visual analogica: 4/10, a la vez se moviliza sola, aunque cuidando sus heridas, por
lo demás se muestra tranquila y sin mayores impedimentos.

Por el análisis anteriormente realizado de los datos que refiere la paciente, otros observados
y obtenidos por laboratorio, podemos llegar a las siguientes conclusiones diagnósticas de
enfermería: sobrepeso definido por nanda (2015-2017) como problema en el cual un
individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo. Riesgo de
infección definido por nanda (2015-2017) como vulnerable a una invasión y multiplicación
de organismos patógenos que puede comprometer la salud. Dolor definido por nanda (2015-
2017) como experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión

11
tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the study
of pain); inicio súbito y lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado
o previsible.

DOMINIO 1: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTIÓN
Sobrepeso relacionado antecedentes de alimentación alta en grasas y dulces, inactividad
física, antecedentes familiares y personales de diabetes evidenciado por IMC: 29.2 kg/m2

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 1: INFECCIÓN
Riesgo de infección en incisiones quirúrgicas relacionado con procedimiento quirúrgico:
colecistectomía laparoscópica y enfermedad crónica: diabetes mellitus tipo II.

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 2: CONFORT FÍSICO
Dolor agudo leve en abdomen relacionado con agente lesivo físico: presencia de cuatro
incisiones quirúrgicas laparoscópicas evidenciado referencia de dolor, fascies de dolor,
evitar echarse sobre su lado derecho y escala visual analogica: 4/10.

23. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 1: INFECCIÓN
Riesgo de infección en incisiones quirúrgicas relacionado con procedimiento quirúrgico:
colecistectomía laparoscópica y enfermedad crónica: diabetes mellitus tipo II.

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 2: CONFORT FÍSICO
Dolor agudo leve en abdomen relacionado con agente lesivo físico: presencia de cuatro
incisiones quirúrgicas laparoscópicas evidenciado por referencia de dolor, fascies de dolor,
evitar echarse sobre su lado derecho y escala visual analogica: 4/10.

12
DOMINIO 1: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTIÓN
Sobrepeso relacionado con antecedentes de alimentación alta en grasas y dulces, inactividad
física, antecedentes familiares y personales de diabetes mellitus tipo II evidenciado por
IMC: 29.2 kg/m2

24. PLANIFICACIÓN

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 1: INFECCIÓN

DIAGNÓS OBJETIV INTERVE FUNDAM EVALUA

TICO O NCIÓN ENTO CIÓN

Riesgo de La paciente 1. control 1. La Durante su

infección en reducirá de monito estancia
incisiones riesgo y no signos rizació hospitalaria

13
quirúrgicas presentara vitales. n de la paciente
relacionado infecciones 2. limpiez nuestra no presentó
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18
 bicas.

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 2: CONFORT FÍSICO

DIAGNÓS OBJETIV INTERVE FUNDAM EVALUA

TICO O NCIÓN ENTO CIÓN

Dolor La paciente 1. Control 1. son Paciente se

agudo leve disminuye de signos moviliza
en abdomen el dolor sin funcion objetiv con más
relacionado tener es os del facilidad,
con agente mayores vitales. dolor, realiza sola
lesivo limitaciones 2. valorar puede sus
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19
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 puede
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24
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25
 ción y
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or.

DOMINIO 1: NUTRICIÓN

CLASE 1: INGESTIÓN

DIAGNÓS OBJETIV INTERVE FUNDAM EVALUA

TICO O NCIÓN ENTO CIÓN

26
Sobrepeso La paciente 1. Concie Debido al
relacionado genera ntizar a tiempo no
antecedente estilo de la se pudo
s de vida pacient evaluar, ya
alimentació saludable, e sobre que requiere
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grasas y peso estado seguimiento
dulces, evitando nutrici y mayor
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física, nes en su 2. Evalua
antecedente salud a r
s familiares causa del factore
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de diabetes riesgo:
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familia
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3. Recom
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cambio
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27
 aliment
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5. seguim
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6. derivar
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nsulta
con la
nutrici
onista.
7. interco
nsulta
con el
médico
para
descart
ar otras
enferm
edades.

8. EJECUCIÓN

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 1: INFECCIÓN

S Paciente refiere antecedentes de padres con diabetes.

28
O Paciente post operada inmediata , presenta cuatro incisiones quirúrgicas tras
colecistectomía laparoscópica, presenta curitas y apósitos limpios, sin
presencia de secreción purulenta ni sangre. No se observa edemas ni eritemas
en las incisiones. Temperatura 37°c, ruidos y ritmo respiratorios normales,
on análisis de laboratorio de glóbulos blancos 8.45 considerado normal,
procalcitonina 0.15% dentro de los rangos normales.

A Riesgo de infección en incisiones quirúrgicas relacionado con

procedimiento quirúrgico: colecistectomía laparoscópica y enfermedad
crónica: diabetes mellitus tipo II

P La paciente reducirá riesgo y no presentara infecciones en incisiones

quirúrgicas

I 1. La monitorización de nuestras constantes vitales puede ser una

herramienta poderosa de diagnóstico precoz especialmente de
infección.
2. Es muy importante desinfectar las heridas (observando la dimensión
y profundidad de las mismas) para destruir los microbios presentes o
evitar su proliferación.
3. Los leucocitos son el principal componente celular de las respuestas
inflamatoria e inmunitaria (García, F. 2012)
4. Favorece la eliminación del contenido del dren tubular debido a la
gravedad, y así evitar que éste se almacene frecuentemente y acuse
infecciones.
5. permite a la paciente tener un propio autocuidado fuera del hospital,
lo que favorecerá su recuperación.
6. La higiene personal del paciente tiene como objetivo conservar la
piel y las mucosas en buen estado para facilitar sus funciones
protectoras.
7. El metronidazol es un antiparasitario del grupo de los
nitroimidazoles. Inhibe la síntesis de los ácidos nucleicos y es
utilizado para el tratamiento de las infecciones provocadas por
protozoarios y bacterias anaeróbicas

29
 E Durante su estancia hospitalaria la paciente no presentó signos de
infección, no complicaciones, siendo dada de alta.

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 2: CONFORT FÍSICO

S
Paciente refiere tener poco dolor en el abdomen, en especial en las incisiones
quirúrgicas, que aumenta si se recuesta sobre el lado derecho.

O Se observa a la paciente que se moviliza sola, pero cuidando sus heridas en

abdomen y con fascies de dolor, según escala visual analógica: 4/10. Piel y
mucosas pálidas +/+++. No se evidencia masas, edemas ni eritas, a la
palpación Murphy (+). Ruidos hidroaereos presentes.

A Dolor agudo leve en abdomen relacionado con agente lesivo físico:

presencia de cuatro incisiones quirúrgicas laparoscópicas evidenciado
referencia de dolor, fascies de dolor, evitar echarse sobre su lado derecho
y escala visual analogica: 4/10.

P La paciente disminuye el dolor sin tener mayores limitaciones.

I 1. Control de funciones vitales..

2. Valorar características del dolor: localización, irradiación, intensidad,
tipo)
3. Valorar factores que aumentan o disminuyen el dolor
4. enseñar tecnicas de relajacion: respiracion.
5. brindar confort a la paciente.
6. brindar distracción a la paciente o pedir al familiar que converse con
ella.
7. administrar anlgesicos según prescripción médica.
8. valorar la respuesta a los analgesicos

E Paciente se moviliza con más facilidad, realiza sola sus actividades

30
 personales. logra reducir el dolor. Se queda más tranquila.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTIÓN

S
paciente mujer de 31 años refiere que anteriormente (5 meses) su
alimentación contenía grasas y dulces, pero que desde que le diagnosticaron
diabetes mellitus tipo II ha cambiado su alimentación, a su vez refiere no
realizar actividad física, se dedica a su casa. Refiere que sus padres tenían
diabetes.

O
Paciente post operada inmediata, con peso de 75 Kg y talla de 1.60 m, e IMC:
29.2 Kg/m2, con exámenes de laboratorio de colesterol LDL: 187.7 MG/dl
considerado elevado. Se observa paciente de contextura gruesa. Piel y
mucosas hidratadas.

A Sobrepeso relacionado antecedentes de alimentación alta en grasas y

dulces, inactividad física, antecedentes familiares y personales de diabetes
evidenciado por IMC: 29.2 kg/m2

P La paciente genera estilo de vida saludable, reduce de peso evitando

complicaciones en su salud a causa del sobrepeso.

I 1. Concientizar a la paciente sobre su estado nutricional.

2. Evaluar factores de riesgo: DM II, antecedentes familiares)
3. Recomendar la práctica de actividad física.
4. recomendar cambios es su estilo de alimentación.
5. seguimiento y control de peso cada 6 meses
6. derivar a interconsulta con la nutricionista.

31
 7. interconsulta con el médico para descartar otras enfermedades.

E Debido al tiempo no se pudo evaluar, ya que requiere de seguimiento y

mayor tiempo.

8. EVALUACIÓN

VALORACIÓN: La recolección de datos se hizo a través de una entrevista previa con la

paciente. Luego se validaron los datos, organizándose según el modelo M. Gordon, y se
registraron para poder analizarlos y llegar a los diagnósticos que ayudarán a mejorar la
calidad de atención.

DIAGNÓSTICO: Para la elaboración del diagnóstico primero se analizaron los datos

reconociendo los patrones, comparando con patrones normales y haciendo la conclusión
diagnóstica Luego se identificaron los problemas y por último se formuló el enunciado
teniendo en cuenta la etiqueta, factor relacionado y las características definitorias de cada
diagnóstico.

PLANIFICACIÓN:
En la planificación se establecieron prioridades, se fijaron objetivos alcanzables en
referencia de la paciente, determinación de intervenciones a realizar y se registró el plan de
cuidados

EJECUCIÓN: En la ejecución se revalora a la paciente, determinación de la necesidad de

ayuda del profesional de enfermería, aplicación de las intervenciones de enfermería

32
 propuestas anteriormente con la supervisión de la asistencia delegada y se registró las
actividades.

EVALUACIÓN:
En la evaluación solo se pudo realizar una evaluación rápida del dolor y riesgo de infección,
por lo que se podía notar los resultados durante la estancia hospitalaria, mientras que el
sobrepeso no se pudo realizar la evaluación dado que requiere de un seguimiento de mayor
tiempo

9. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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10. ANEXOS

PATOLOGÍA: PÓLIPOS VESICULARES

Los Pólipos Vesiculares son proyecciones de la mucosa hacia el lumen de la vesícula biliar,
debido a depósitos lipídicos, procesos inflamatorios o neoplasias.

Los pólipos vesiculares están asociados a procesos de adenomiomatosis y colesterolosis. La

adenomiomatosis es una lesión hiperplásica adquirida, generalmente benigna, caracterizada
por una excesiva proliferación de la superficie epitelial con invaginaciones hacia la capa
muscular o más profunda.

La colesterolosis es una anormalidad adquirida del epitelio de la vesícula biliar caracterizada

por una excesiva acumulación de ésteres de colesterol y triglicéridos en macrófagos
epiteliales. La colesterolosis puede manifestarse de varias formas: Colesterolosis difusa,
distribuida a lo largo de todo el epitelio vesicular, en un 80%. Pólipos de colesterol en un

35
10%. Combinación de colesterolosis difusa y pólipos de colesterol en un 10%.
Colesterolosis focal. Estos dos procesos explican la formación del 85% de los pólipos
vesiculares. El otro 15% se divide en pólipos inflamatorios (10%), qué consisten en
acumulaciones de tejido fibroso y de granulación con linfocitos y células plasmáticas; y los
pólipos adenomatosos (4%) los cuales presentan potencial maligno. (Feldman & Mark,
2012)

Los pólipos vesiculares se clasifican en pólipos no neoplásicos o pseudopólipos (pólipos de

colesterol, inflamatorios e hiperplásicos), que son benignos y sin potencial maligno, y
pólipos neoplásicos o verdaderos, que se dividen en benignos (adenoma o pólipo
adenomatoso) y malignos (pólipo adenocarcinomatoso).

Se cree que los pólipos no generan síntomas y las manifestaciones clínicas son causadas por
otras patologías coexistentes como colecistitis, colelitiasis o ambas. Sin embargo, en
algunos casos los adenomas pueden manifestarse con dolores abdominales en el hipocondrio
derecho fundamentalmente y con menos frecuencia como cólico biliar o colecistitis. (Díaz,
1994)

Las personas con pólipos vesiculares generalmente no presentan síntomas. (Feldman &
Mark, 2012). En algunos casos puede manifestarse un cólico biliar atípico (especialmente
con pólipos de colesterol), ictericia, náuseas y dispepsia. (Persley, 2005). Con cierta
frecuencia los pólipos vesiculares coexisten con colelitiasis; por lo cual es difícil afirmar si
las manifestaciones clínicas se deben a una u otra patología.

En la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza de forma incidental por ultrasonido

abdominal. (Jorgensen, 1990). En el ultrasonido los pólipos vesiculares se identifican como
masas ecogénicas protruyendo hacia el lumen de la vesícula biliar, con o sin sombra
acústica. La sensibilidad del US convencional para detectar pólipos mayores a 10 mm de
diámetro es hasta del 80%, sin embargo la precisión para caracterizar el tipo de pólipo es de
un 20% aproximadamente. (Gallahan, W. Conway, J. 2010) La Tomografía Axial
Computarizada se utiliza para el diagnóstico y uso preoperatorio en pólipos de la vesícula
biliar.

36
El tratamiento de los pólipos de la vesícula biliar depende de su capacidad de malignizar:
ya sea cirugía o manejo conservador con vigilancia periódica. Se debe considerar el tamaño
del pólipo, los factores de riesgo y la presencia de sintomatología. La mayoría de los PVB
son benignos. Se realiza colecistectomía en pólipos mayores a 10 mm. Colecchia, A.
Larroca, A, et. al, 2009) En el estudio realizados por Gallahan y Conway en el 2010, se
analiza un diámetro mayor a 6 mm para realizar colecistectomía. Los pólipos ≥ 18 mm se
realiza una colecistectomía abierta debido a su alto potencial maligno. Se recomienda
realizar colecistectomía si el crecimiento del pólipo excede los 3 mm o el doble de su tamaño
en 6 meses, asociado a otros factores de riesgo. (Aldouri, A. Waytt, M, et al. 2008) .

Los factores de riesgo son importantes para decidir si se realiza colecistectomía

laparoscópica o abierta. En pacientes con colelitiasis más pólipo vesicular (sintomáticos);
siempre se realiza colecistectomía independientemente del tamaño del pólipo, debido a su
alto potencial maligno. Pacientes con colelitiasis y pólipo vesicular que presenten
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y/o crecimiento del pólipo por ultrasonido
debe considerarse colecistectomía profiláctica (Choi & Youn et al. 2010). Se debe tomar en
cuenta la colecistectomía en todo paciente con pólipos que presente sintomatología;
descartando previamente otra patología. Si el paciente no presenta síntomas, se considerará
el tamaño del pólipo y los factores de riesgo como predictores de malignidad.

El manejo conservador consiste en seguimiento periódico, observación del crecimiento y

características del pólipo con estudios de imágenes. Pacientes con pólipos ˂ 10 mm sin
sintomatología ni factores de riesgo se recomienda seguimiento cada 3-6 meses por un
mínimo de 2 años y luego un ultrasonido anual. (Dutta, & Usha, 2009). Después de 1-2 años
de estabilidad en el tamaño del pólipo, se puede considerar el alta médica. Pacientes con
pólipos ≥ 10 mm con alto riesgo quirúrgico, deben evaluarse cada 6-12 meses. En pacientes
colecistectomizados se debe seguir un control pre y post colecistectomía a largo plazo.
(Karlsen, & Tom, 2008). Pacientes colecistectomizados con pólipos benignos, no requieren
seguimiento.

OPERACIÓN REALIZADA: COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Bajo anestesia general y Habiéndose colocado el primer trocar por el ombligo, el

Laparoscopio ingresa por él a la cavidad permitiendo hacer una exploración de todas las

37
vísceras abdominales. Los otros trócares de trabajo se colocan bajo visión directa, y su
ubicación será de acuerdo a la técnica que se emplee.

La Cirugía Laparoscópica a través de pinzas largas y otros instrumentos prácticos. Se

tracciona suavemente la vesícula y se diseca a nivel del bacinete, hasta tener claramente
identificados los elementos del triángulo de Calot; se deben observar: conducto cístico, la
arteria cística y la vía biliar principal. Se introduce la clipera y se colocan clips en la arteria
y el conducto cístico; posteriormente se seccionan dichas estructuras.

Habiéndose clipado y seccionado el conducto cístico y la arteria, sólo resta despegar la

vesícula de su lecho, lo cual se consigue con una cuidadosa disección mediante el gancho
monopolar. Completada la liberación de la vesícula se hace hemostasia y se lavan el lecho
vesicular y el hígado. Posteriormente se retira la vesícula por el orificio del ombligo.

La colecistectomía presenta un pequeño riesgo de sufrir complicaciones, entre ellas: Fugas

biliares, Sangrado, Coágulos sanguíneos, Problemas cardíacos, Infección, Lesiones en las
estructuras cercanas, como las vías biliares, el hígado y el intestino delgado, Pancreatitis,
Neumonía. El riesgo de sufrir complicaciones depende del estado general de salud y del
motivo por el cual se somete a una colecistectomía.

38
39
40