FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

TERCERA MOLAR

ASIGNATURA: CIRUGIA BUCAL CLINICA

DOCENTE: DR. CESAR HERRERA MENENDEZ

ALUMNA: CIENCIA FLORES NAYDA RUT

CODIGO: 014100963K

CUSCO – PERÚ
2018
 UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

CLINICA ODONTOLOGICA “LUIS VALLEJO SANTONI”

HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
Directa Indirecta Mixta

I.1 FILIACION

 Apellidos y Nombres : Meléndez Guevara Adony

 Fecha y lugar de nacimiento : 17/02/1995 Cusco.
 Sexo : Femenino
 Edad : 23 años
 Profesión : Estudiante
 Domicilio : AV.la raza Santa Ana F-22
 Teléfono : 932602406
 Nacionalidad : Peruano
 Estado civil :Soltera
 Procedencia : Cusco
 DNI : N° 48451465
 Nombre de su médico : ------------------

I.2 MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente refiere “incomodidad y molestia del diente de juicio a causa

de una mala praxis

ASA - I
RIESGO QUIRURGICO - ASA
I.3 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

 FORMA DE INICIO DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere

“ molestia”
 FECHA DE INICIO DE LA ENFERMEDAD:
aproximadamente hace 2 meses
 TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: no refiere
 CURSO DE LA ENFERMEDAD: estable
 SIGNOS Y SÍNTOMAS: dolor al consumir azúcar
 TRATAMIENTOS RECIBIDOS: si
 CAUSA DE LA ENFERMEDAD CONSIDERADA POR EL
PACIENTE: infección post operatoria, en la intervención de
3er molar

I.4 FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito: conservado, 4veces al día.

 Sed: conservado, 1 litro por día.
 Sueño: continuo de 5-4 horas diarias
 Diuresis: 3 veces al día
 Sudoración: normal al realizar esfuerzo físico.
 Deposiciones: Una vez al día.

I.5 ANTECEDENTES

I.5.1 ANTECEDENTES PERSONALES:

A. GENERALES
 INMUNIZACIONES:
Si No No sabe

De ser afirmativa a respuesta, mencione ¿cuáles?

Hepatitis.

 HÁBITOS: Si No No sabe
 ALIMENTACIÓN: Balanceada
  HIGIENE: refiere realizar higiene personal diaria.
 CEPILLADO: Si No No sabe
De ser afirmativa la respuesta, mencione frecuencia: 2 veces al
día.
 SEDA DENTAL: Si No No sabe
De ser afirmativa la respuesta, mencione frecuencia:
 COLUTORIOS: Si No No sabe
De ser afirmativa la respuesta, mencione frecuencia:
 OTROS (CEPILLO ELÉCTRICO, IRRIGADOR ORAL, ETC.):
Ninguna
 CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA: Dependiente
 VIVIENDA: servicios básicos, material noble.

B. FISIOLÓGICOS:

 Prenatales: No refiere.
 Natales: Parto eutósico, a término.
 Postnatales: No refiere

C. PATOLÓGICOS:

 ¿Ha recibido Ud. Tratamiento con algún Especialista?

Sí No No sabe

 ¿Tomo o está tomando algún fármaco?

Sí No No sabe

De ser afirmativa la respuesta, menciones ¿cuál?

 ¿Hay algún fármaco que Ud. No pueda tomar?

Sí No No sabe
 De ser afirmativa la respuesta, menciones ¿cuál? Amoxicilina,
penicilina

 ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez?

Sí No No sabe

De ser afirmativa la respuesta, menciones ¿cuál? Exodoncia.

 ¿Ha estado hospitalizado alguna vez?

Sí No No sabe

De ser afirmativa la respuesta, menciones ¿cuántas veces?

1vez
 ¿Tuvo traumatismos?

Sí No No sabe

De ser afirmativa la respuesta, menciones ¿Dónde?

 ¿Cómo evolucionaron las heridas después del tratamiento?

Bien Mal No sabe

 ¿Ha sido tratado con quimioterapia o radioterapia?

Sí No No sabe

De ser afirmativa la respuesta, menciones ¿Cuál?

 ¿Ha sufrido alguna vez de shock anafiláctico?

Sí No No sabe

 ¿Ha ganado o perdido pero rápidamente ahora último?

Sí No No sabe

 ¿Tuvo fiebre por semanas sin causa justificada?

Sí No No sabe
 ¿Sufrió alguna vez de? SI NO No Sabe
Fiebre reumática X
Reumatismo X
Diabetes X
Tuberculosis X
Enfermedades venéreas X
Cardiopatías X
Asma X
Epilepsia X
Hepatitis X
Insuficiencia renal X
Discrasias sanguíneas X
Hipertensión arterial X
Hipotensión arterial X
VIH-Sida X
Anemia X

I.5.2 ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padres: 2 Vivos: 2 Fallecidos: Causas

 Hermanos: 2 Vivos: 2 Fallecidos: Causas:
 Hijos: Vivos: Fallecidos: Causas:

DBT SI NO No sabe

HTA SI NO No sabe

TBC SI NO No sabe
Observaciones:

2. EXAMEN CLINICO

2.1 EXAMEN CLÍNICO GENERAL

 IMPRESIÓN GENERAL (ECTOSCOPIA):

Paciente aparentemente de 24 años de edad, de sexo
femenino, presenta un aparentemente buen estado de
salud, es lucida, ubicado en tiempo y espacio.
 ESTADO DE HIDRATACIÓN: labios y piel ligeramente
humectados.
 ESTADO DE NUTRICIÓN: aparentemente buena.
 ESTADO EMOCIONAL: estado emocional estable.
 LOCALIZACIÓN EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA:
Paciente se encuentra en buena relación con el tiempo,
lucida y coherente con las preguntas realizadas.
 GRADO DE COLABORACIÓN: buena.
 TIPO CONSTITUCIONAL: atlético

2.2 SIGNOS VITALES ANTROPOMÉTRICOS

 Presión arterial : 119 / 78mmHg

 Temperatura : 36.5° c
 Frecuencias respiratoria : 20 rpm
 Pulso : 62 ppm
 Peso : 57 kg
 Estatura : 1.55m

2.3 EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

2.3.1. EXTRAORAL

 CABEZA
o Cráneo: mesocéfalo
o Cara : mesofacial
  CUELLO
o MOVILIDAD: movilidad de rotación, flexión, lateralidad y

extensión, aparentemente normal.

o FORMA DE LA CARA : mesofacial

o LABIOS: resecos, competente con pigmentación.
o PERFIL ANTEROPOSTERIOR: recto
o SIMETRÍA FACIAL: simétrico
o TONO MUSCULAR: hipertónico
o ATM: no presenta dolor a la apertura, movimientos de
lateralidad y cierre. Sin presencia de dolor a la
palpación.
o FONACIÓN: Con distorsión
o RESPIRACIÓN: buco-nasal
o VISIÓN: normal
o AUDICIÓN: normal
o SISTEMA LINFÁTICO: sin inflamación.
o DEGLUCIÓN: normal.

2.3.2 INTRAORAL

 TEJIDOS BLANDOS
o APERTURA BUCAL: 35 mm apertura máxima.
o FRENILLOS:
Labio superior: Frenillo único con buena inserción en la línea
mucogingival.
Labio inferior: Frenillo único, inserción corta.
o SUBLINGUAL: Frenillo único, con inserción alta.
o CARRILLOS: Coloración rosa, brillante y conducto de
stenon permeable.
o FONDO DE SURCO: Permeables.
o PISO DE BOCA: Vascularizada, inervada, carúnculas
permeables.
o LENGUA: Presencia de indentaciones en zonas laterales
y presencia de saburra sector medio y posterior
 o GLÁNDULAS Y CONDUCTOS SALIVALES: Permeables,
a la palpación no hay presencia de dolor o
irregularidades.
 ENCÍAS: Ligera inflamcion en el sector antero inferior
 TEJIDOS DUROS:
ODONTOGRAMA:
3. EXÁMENES COMPLEMETARIOS
 ANÁLISIS COMPLETO DE SANGRE Y HEMOGRAMA:
4. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
Tercera molar en retención meso angulado horizontal clase I (El
espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente
mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar en
posición
.

5. PRONOSTICO

Favorable Desfavorable Reservado

6. PLAN DE TRATAMIENTO
 Realizar extracción de la tercera molar lmpactada.
 Bloqueo anestésico troncular del nervio con aguja corta, con
lidocaína con epinefrina 1:80000.
 Se una incisión lineal con feston que llegue hasta mesial de la
primera molar inferior
 Osteotomia
 .sacar la pieza con elevador
 Curetaje con irrigación con suero
 Lima de hueso.
 Sutura.
 Medicación
 Controles post quirúrgicos.