MODELO

DECLARACION JURADA
SOBRE DESTINO DE FONDOS

Señores
Agencia “3” Querocotillo
BANCO DE LA NACION
Presente.-
Yo, ___________________________________________identificado con DNI
_________________con domicilio en _____________________________,
Declaro bajo juramento que el importe de S/. ____________correspondiente a
La transacción de (servicio)____________________________y en general los
Ingresos que recibo a través del Banco de la Nación son de origen lícito, cuya
procedencia se deriva de (señalar actividad, negocio, ahorros, etc.)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Hago la presente declaración en honor a la verdad.

Querocotillo, ____de ______________del 20__

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FIRMA y HUELLA DIGITAL