ANEXO 16

DECLARACION JURADA DE ELECCION DE MONEDA, LLENADO OBLIGATORIO A LOS NOVENTA

(90) DIAS CALENDARIO POSTERIORES AL FALLECIMIENTO O DECLARATORIA JUDICIAL DE
MUERTE PRESUNTA DEL AFILIADO EN EL CASO DE SOBREVIVENCIA Y AL LLENADO DE LA
SECCION I PARA EL PAGO DE PENSIONES TRANSITORIAS DE INVALIDEZ.

CUSPP: ____________________________________
Afiliado: ____________________________________
Siniestro: ____________________________________
Fecha de siniestro: _________________________________
Referencia: Elección de la moneda en la que el afiliado percibirá su pensión en el SPP.
Quien(es) suscribe(n) la presente declaración jurada, en su condición de beneficiario(s) con
derecho a percibir una pensión bajo la cobertura del seguro en el SPP, declara(n) que habiendo
tomado conocimiento del Anexo Informativo (Anexo 17) que presenta las consideraciones a
tener en cuenta para elegir la moneda en que se percibe una pensión, así como los estimados
de cálculo de pensiones y las preferencias de elección de los afiliados y beneficiarios en el
último semestre, procede(n) a realizar la elección siguiente:

I. ELECCION DE LA MONEDA (a ser llenado por el(los) beneficiarios)

Habiendo leído y comprendido el contenido del presente documento elijo(elegimos), de

manera IRREVOCABLE como tipo de moneda para el pago de las pensiones futuras, la
siguiente:

Firmo(amos) el presente documento en señal de conformidad.

___________, _____ de __________________ de ________

__________________________ ____________________________
Firma del beneficiario 1 Firma del beneficiario 2
Nombre Nombre
DNI DNI

__________________________ ____________________________
Firma del beneficiario 3 Firma del representante de AFP Integra
Nombre Nombre
DNI DNI