ANAMNESIS - CASO CLÍNICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres : J. C. C. F.
Edad : 44 años 4 meses
Sexo : Varón
Fecha de Nacimiento : 04/04/1974
Lugar de Nacimiento : Tumán
Número de Hermanos : 3
Lugar entre Hermanos : 1/3
Domicilio : ******
Grado de Instrucción : Secundaria incompleta
Ocupación : Manualidades – EP Chiclayo
Centro de Estudios : ******

Lugar de Evaluación : Establecimiento Penitenciario Chiclayo

Fecha de Evaluación : 23/04/2018
Fecha Actual : 27/04/2018
Evaluador(a) : Int. Villegas Vásquez Alexis Vladimir
Supervisor : Mg. Carla Giovana Morales Huamán

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente refiere: “En las noches veo que hay compañeros que hablan
bajo y dicen que van a hacerme algo; a veces siento que uno de ellos se
pone detrás y se masturba. Cuando me levanto voy a bañarme rápido
porque parece que me han manchado la ropa de semen. Le he contado a
otros compañeros, pero solo se ríen y me dicen qe estoy loco”.

III. PROBLEMA ACTUAL:

Juan es un interno del penal de Chiclayo, que lleva 8 años 3 meses en prisión
por el delito de violación de la libertad sexual en la modalidad de actos contra
el pudor, ejercida a su sobrina (hija de su hermano) cuando ésta tenía 11
años.
Sus primeros años en reclusión fueron de aislamiento y consumo de
sustancias como: Marihuana, PBC, terocal y mixtos. Las cuales las consumía
de forma habitual. Fueron aproximadamente 3 años de consumo los que le
 conllevaron a sufrir episodios convulsivos, acudiendo a enfermería en varias
ocasiones. Tuvo que dejar las drogas porque había desarrollado la
enfermedad de TBC, la cual había adquirido por compartía los “puchos” de
marihuana, entre otras sustancias de vía inhalatoria. Llevó 15 meses de
tratamiento para la TBC, que le sirvieron para recuperarse y recaer
nuevamente en las drogas pasados 2 años. La familia y amigos pronto
perdieron el interés por él, dejándolo abandonado sin visita alguna. Comenzó
a vender sus cosas dentro del penal para adquirir droga, y cuando se le
acababa el dinero comenzaba a fiar. En mucha ocasiones pensó en
prostituirse para pagar sus deudas y consumir nuevamente; pero poco a poco
comenzó a experimentar alucinaciones auditivas con respecto a ese tema,
por lo que resultaba aterrorizado y se escondía en el baño de la celda común
“cuadra” para escaparse de esas voces. Fueron 4 meses que como él
menciona pudo “cabecear” con el tema; pero que con el paso del tiempo le
impedía actuar normalmente. Asistió un año al programa de intervención
multidisciplinaria de Psicología, y al finalizar afirmó que no le ayudaba con
ese problema. Desde hace 5 meses recibe tratamiento con ansiolíticos, los
cuales le dejan “duro” como el meciona, haciendo referencia a que le dejan
semi-dopado. No han desaparecido las voces que oye, en cambio ha
experimentado pensamientos de que alguien desea hacerlo homosexual; lo
que a él le continúa causando pavor. Lleva casi un año con el problema y 22
meses “limpio”.

IV. HISTORIA FAMILIAR:

Juan es natural de Tumán. Su padre de 75 años de edad, es agricultor,
lo considera una persona desalmada y adicta al alcohol, no vive con él desde
que se escapó de su casa cuando tenía 17 años; la relación entre ambos es
de afecto distante. Manifiesta que empre le castigó físicamente. Su madre de
58 años de edad, es ama de casa, afirma que es muy comprensiva, sencilla,
pero poco afectiva. Menciona que ella es sobrina de su padre, pero que
nunca le dijeron la verdad; ya que estuvo con ella cuando tenía 13 años y él
20.
Tiene 2 hermanos, de 40 y 35 años respectivamente, los cuales se
encuentran recluídos en el penal de Ancón – Lima por delitos de marcaje y
reglaje.
Comenta que cuando se escapó su vida cambió; vivía gastando sus ahorros
en prostíbulos pero no tenía intenciones de consumir algún tipo de
estupefacientes. Ha sido criado con normas estrictas por parte del padre, a
 las cuales siempre obedecía. Prefería más a su madre porque pasaba la
mayor parte de su tiempo con ella. Además menciona que sus padres
consideraban a su segundo hermano como alguien muy tranquilo y a su otro
hermano como alguien muy rebelde pero que querían a todos por igual.
También manifiesta que entre sus dos hermanos existía cierta rivalidad a
causa de esto. Menciona que una vez sus hermanos se acuchillaron en una
pelea por una mujer; resultaron en una comisaría; pero todo quedó absuelto
porque tenían un familiar que era policía.
Por otra parte su abuelo paterno, tuvo un desorden mental que él desconoce;
pero que siempre lo veía hablando solo y golpeando todo lo que encontraba a
su paso.

V. NIÑEZ:
Juan manifiesta haber sido un niño tímido, tranquilo, respetuoso y
obediente. Nunca hizo pataletas. Nació por parto natural con asistencia de
una partera, recibió alimentación de pecho hasta los 4 años de edad, siendo
sustituido por leche de vaca. En cuanto a la alimentación manifiesta haber
rechazado las verduras, ya que prefería el seno de la madre.
Afirma haber sido un niño que enfermaba mucho. Aprendió a caminar a los
dos años. Así mismo, menciona no aber tenido algún episodio traumático.
Pero que a la edad de 9 años tenía pesadillas, las cuales producían en él un
gran temor.

VI. EDUCACIÓN:
El paciente no estudió educación inicial por motivo que sus padres le
hacían trabajar desde muy pequeño. Ademá manifiesta que sentía temor al ir
al jardín de niños porque creía que su madre le iba a abandonar. Inició la
educación primaria a los 7 años en una escuela de su localidad, concluyendo
a la edad de 13 años; repitió un año por motivo que se trasladaron a vivir a la
ciudad de Chiclayo y no tenían dinero para matricularlo en una escuela por la
situación económica de sus padres. Comenzó la instrucción secundaria a los
15 años, ya que 2 años los dedicó a trabajar con su tío paterno en un
restaurant. No concluyó sus esudios secundarios, quedándose en segundo
grado por el motivo de que se escapó de su casa.
Su rendimiento académico siempre había sido bajo, comenta que él nunca ha
sido bueno para el estudio.

VII. TRABAJO:
 El evaluado afirma haber comenzado a laborar desde los 6 años,
vendiendo caramelos y uvas en los buses que transitaban por su localidad.
Después se dedicó a la venta de comida con su tío paterno cuando tenía 15
años; donde comenta que desde ese entonces ya le gustaba ganar dinero y
que veía como algo innecesario el seguir estudiando. Ha trabajado como
asistente de mecánica con un primo materno cuando tenía 22 años; pero se
separó de él porque menciona que le pagaba muy poco. Cuando tenía 26
conocío a un “amigo” que le ofreció dinero por llevar droga a otra ciudad; pero
que no aceptó por el temor de ser arrestado. A la misma edad inició un
negocio de venta de accesorios y repuestos para motos con los ahorros que
tenía de su anterior trabajo y de las propinas que su madre le daba a
escondidas de su padre. Comenta que comenzó a ganar buen dinero y eso le
hacía sentir bien. Hasta antes de ingresar continuó con su negocio, en el cual
ya se había establecido.

VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA:

El paciente se trasladó de su ciudad natal a la ciudad de Chiclayo
cuando tenía 11 años, desde ese entonces vivió con sus padres hasta la edad
de 17 años. Escapó a esa edad por los constantes problemas entre sus
padres y hermanos, donde comenta que nunca le gustó vivir en ese clima tan
hostil. De forma independiente comenzó a vivir en casas de amigos y
familiares poco allegados a su familia. Desde que obtenía ganancias,
alquilaba un cuarto cerca de su puesto de trabajo.

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

El evaluado manifiesta no haber sufrido ningún tipo accidente; sin
embargo, padece la enfermedad de TBC, para la cual ha sido tratado.

X. VIDA SEXUAL:
Juan comenta que tuvo interés por el sexo desde que tenía 8 años.
Afirma que veía a sus padres teniendo relaciones sexuales, e incluso sin
importar que él estuviera en frente suyo. Refiere que su padre le incitaba a
seguir mirando, y le decía que si no le gustaría hacer eso con su madre. A lo
que su madre respondía llamándole la atención para que saliera del lugar. El
paciente manifiesta que desde que veía a su madre desnuda, tenía cierta
atracción por ella. Se inició en el acto masturbatorio a la edad de 10 años,
menciona que a veces pensaba en su madre mientras lo hacía. No fue hasta
los 17 que se inició sexualmente, edad en que se escapó de su casa y
 comenzó a acudir a prostíbulos. Afirma haber ido cada día que ganaba lo
suficiente como para pagar los servicios de una prostituta. Cuando trabajaba
en el puesto que tenía, comenta que conoció a una chica mayor que él; de
similar edad que su madre. Donde él menciona: “Me enamoré hasta los
huesos”. Producto de esa relación tiene una hija que actualmente tiene 16
años; a la cual no ve desde que cayó en las drogas.
Comenta no haber tenido una relación conflictiva con su pareja, al contrario,
siempre comentaban casarse y formar una familia. Continuaron la relación
incluso después de que él fuera arrestado; pues su pareja estaba segura que
le estaban calumniando de algo que no había hecho. Recibió visitas de su
pareja por 2 años; pero que la relaciónó se fue consumiendo por el problema
de consumo que había adquirido. Actualmente no mantiene vida sexual
activa.

XI. HÁBITOS E INTERESES:

El paciente en sus tiempos libres lee periódicos pasados, o va hacer oración
con compañeros que asisten a la iglesia dentro del establecimiento
penitenciario; pero que la mayor parte del día se siente mejor solo. Afirma
deambular por el patio y pasadizos por horas. En cuanto a sus intereses,
afirma que quiere recuperar a su familia y se siente orgulloso de ya no estar
consumiendo.

XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:

Menciona que extraña mucho a su familia, en especial a su pareja e
hija. Sin embargo, comenta que tiene que cumplir el castigo que Dios le ha
impuesto. Realiza promesas de cambio por ellas, donde afirma que son su
motor de seguir vivo.

XIII. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA:

El paciente afirma tener un único problema, el cual es senitr que alguien
trata de abusar de él. Siente miedo de que le hagan daño. Menciona que esto
es obra del diablo y que lo único que tiene que hacer es acercarse más a
Dios. Se encuentra compormetido en hacer lo que pueda para no senirse así.

XIV. SUEÑOS:
 El evlauado menciona que en estos últimos meses está durmiendo
demasiado en horas del día, asegura que se debe a que no duerme por las
noches por el temor que siente a que le hagan algo.
Afirma no tener pesadillas, ya que las pesadillas las vive a diario, que son
verdaderas.