CLINICA DENTAL DOCENTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO
APICECTOMÍA (CIRUGÍA APICAL)

Yo, _____________________________ con Historia Clínica N° _________ y DNI (carné de extranjería o pasaporte) N° _________, he
sido informado acerca de mi enfermedad, los estudios o exámenes complementarios y tratamientos que requiero para
tratar mi problema de salud cuyo diagnóstico es ____________________.

Mi tratamiento se realizará en las instalaciones de la Clínica Dental Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
a cargo del ( ) Operador de Posgrado _________________ con N° COP _______, bajo supervisión del Dr. __________________________
con N° COP _______.

Mi operador me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar una APICECTOMÍA (CIRUGÍA APICAL) en
una o más de mis piezas dentarias ___________. Al respecto, se me ha explicado en términos sencillos que:

1. El objetivo principal del tratamiento de apicectomía es eliminar quirúrgicamente los restos de un proceso infeccioso
(granuloma o quiste periapical) ubicado a nivel apical de la pieza dentaria, es decir, circundante a la punta de la raíz,
cuyo acceso será a través de esta intervención quirúrgica complementaria.

2. La intervención consiste en la incisión a nivel de la mucosa y eliminación de la tabla ósea generando una ventana, a
través de la cual se extirpa el ápice de la raíz enferma. Posteriormente, se realizaría un legrado de la región apical.
El procedimiento por realizarse puede requerir un estudio del tejido removido para lo cual se necesitará un análisis
anatomopatológico (biopsia), además se pueden requerir biomateriales, cemento MTA, PRF (fibrina rica en
plaquetas), entre otros. procedimiento y materiales complementarios que deberá asumir el paciente.

3. El tratamiento de apicectomía requiere normalmente la aplicación de anestesia local, sobre cuyos riesgos también
se me ha informado.

4. Aunque se me han aplicado los medios diagnósticos necesarios para el planeamiento adecuado de una o varias
técnicas quirúrgicas, puede producirse circunstancias no previstas que hagan necesario aplicar otra técnica durante
el acto quirúrgico.

5. Pueden producirse procesos edematosos, inflamación, sangrado, dolor y laceraciones en la mucosa que no
dependen de la forma o modo de practicarse la intervención, ni de su correcta realización, sino que son
imprevisibles. En cuyo caso se tomará las medidas pertinentes; el paciente se compromete a seguir las indicaciones
y la prescripción medicamentosa brindada.

6. En lesiones amplias existe la posibilidad que se comprometa piezas contiguas, que serán evaluadas para
procedimientos complementarios que deberá asumir el paciente.

7. Aunque con menos frecuencia, y con independencia de la técnica empleada en el procedimiento y de su correcta
realización, puede resultar lesionado algún nervio, lo que implica anestesia o insensibilidad de alguna zona que
puede ser temporal o definitiva; existe también la posibilidad excepcional de comprometer por la anatomía
existente el seno maxilar. Por lo mencionado podría requerirse exámenes auxiliares complementarios, medicación,
terapia laser, terapia física, interconsulta con otros especialistas, entre otros procedimientos que deberá ser
asumido por el paciente.
8. Todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían
requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos y que ciertas condiciones médicas
(diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad, entre otros) pueden aumentar estos riesgos
y complicaciones.
9. Que es necesario la documentación fotográfica o registros en otros tipos de soporte audiovisual, antes, durante y
después del tratamiento para facilitar el avance del conocimiento científico y la docencia. En todos los casos será
resguardada la identidad del paciente.

10. El procedimiento tiene un costo y no es posible un reembolso en caso no se logre un resultado favorable.
 EXPRESIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ____ de_____________ de 201__ . Hora: _________.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo. Mi operador me ha
permitido realizar todas las preguntas necesarias, las cuales han sido aclaradas. Por ello; en base a lo expuesto,
dejo constancia en este documento que, en mérito a la información recibida, otorgo mi consentimiento para
la realización del tratamiento en mención, asumiendo los riesgos del procedimiento y pronóstico de la
intervención que necesito para el beneficio de mi salud.

Firma o huella digital del paciente Firma y sello del operador que Firma y sello del profesional que
o representante legal. informa y toma el consentimiento. supervisa la atención odontológica.
DNI: DNI: COP: DNI: COP:

REVOCATORIA/DESAUTORIZACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ____ de_____________ de 201__ . Hora: _________.

A través de la presente, doy fe que por motivos personales y sin ningún tipo de presión por parte del personal
del establecimiento, revoco mi consentimiento por el tratamiento en mención, aceptando las consecuencias
de no realizarme el tratamiento planificado o no finalizar la intervención iniciada.

Firma o huella digital del paciente Firma y sello del operador que recibe Firma y sello del profesional que
o representante legal. la revocatoria. valida la revocatoria.
DNI: DNI: COP: DNI: COP:

El presente Consentimiento Informado ha sido elaborado con base a la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma
Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, aprobada con Resolución Ministerial N° 214-
2018/MINSA y en adherencia a la Ley N° 29414 – Ley que establece los Derechos de la Personas Usuarias de los
Servicios de Salud y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 027-2015-SA.