Cefaleas y Evaluación de la Cefalea en

Emergencia

Jose Alex Cabrejo Bravo

Médico Neurologo
CMP:54475 RNE: 27640
 CEFALEA

• La causa puede determinarse mediante una cuidadosa historia

clínica y una exploración física general y neurológica completas.
• Si no se detectan alteraciones en la exploración física o en la
historia del paciente con sospecha de cefalea primaria no se
necesita realizar neuroimagen.
 CEFALEA
• Cefalea secundaria potencialmente grave:
– Intensa y de comienzo agudo
– Empeoramiento reciente de una cefalea crónica
– Aumento de frecuencia o intensidad
– Localizada siempre en el mismo lado,con manifestaciones acompañantes;
– Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural.
– En edades extremas
– Características atípicas o sin respuesta al tratamiento correcto.
– Predominantemente nocturna o en paciente oncológico o
inmunodeprimido
 CEFALEA: CONCEPTO
• Es el síntoma neurológico más frecuente y el principal motivo
neurológico de consulta.
• Habitualmente es un síntoma benigno, y sólo ocasionalmente
la manifestación de una enfermedad grave como un tumor, un
aneurisma roto o una arteritis de células gigantes.
• El diagnóstico de una cefalea primaria requiere explícitamente
la exclusión de causas secundarias.
• A excepción de los núcleos del rafe, el parénquima cerebral es
insensible al dolor
 CEFALEA: CONCEPTO
• La cefalea se produce como consecuencia de la activación de los
receptores algógenos extracerebrales
• Estructuras sensibles al dolor: cuero cabelludo, las ramas de la arteria
carótida externa, las porciones proximales extracerebrales de las grandes
arterias, las ramas de la carótida interna y los senos venosos.
• Los estímulos recogidos en estas estructuras son mediados por el nervio
trigémino (en el caso de las estructuras supratentoriales) y las tres
primeras raíces cervicales (para las estructuras infratentoriales).
• Asimismo, los nervios vago y glosofaríngeo recogen los estímulos
dolorosos de parte de la fosa craneal posterior
 CEFALEA:
CLASIFICACIÓN
CEFALEA : CLASIFICACIÓN
 EPIDEMIOLOGIA
• Según la OMS la CT y la migraña suponen conjuntamente uno de
los 10 problemas de salud más discapacitantes.
• La prevalencia de la CT es al menos 5 veces mayor que la migraña.
• La prevalencia global de las cefaleas a lo largo de la vida es del 66%
de la población, de la migraña del 14%, de la CT del 46% y de la
cefalea crónica del 3,4%.
• La incidencia de la cefalea asociada al abuso de analgésicos en la
población se estima en el 1,4%, siendo especialmente frecuente en
las mujeres (2,6%) y en mayores de 50 años (5%).
 EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia a lo largo de la vida de la cefalea en racimos se
calcula en varios estudios europeos que ronda el 0,06-0,3%.
• La edad de comienzo más frecuente de las migrañas es la segunda
década de la vida y de la CT entre los 25 y 30 años.
• El pico de edad para ambos sexos es de 30 a 39 años para la CT,
disminuyendo la prevalencia con la edad.
• En el caso de la migraña, la prevalencia aumenta con la edad hasta
la cuarta década de la vida.
• Las formas crónicas aumentan su incidencia con la edad hasta la
quinta década de la vida.
 ANAMNESIS
• La causa de la mayoría de las cefaleas se puede determinar mediante una
cuidadosa historia clínica y una exploración física general y neurológica
completas
• El diagnóstico de las cefaleas primarias es clínico. Se deben recoger las
características del dolor y síntomas asociados como:
– 1. Edad de inicio de las cefaleas. 2. Localización y duración del dolor. 3.
Frecuencia y hora de las crisis. 4. Severidad y cualidad del dolor. 5. Síntomas
prodrómicos. 6. Factores agravantes o precipitantes. 7. Factores atenuantes. 8.
Estrés. 9. Asociación con la menstruación. 10. Cambio en el método
anticonceptivo (toma de anovulatorios). 11. Relación con el ejercicio físico. 12.
Antecedentes familiares. 13. Tratamiento prescrito. 14. Relación con los
alimentos/alcohol. 15. Cambios en la visión. 16. Antecedente reciente de
traumatismo craneal.
 ANAMNESIS
• Las cefaleas primarias típicamente se inician antes de la tercera década de
la vida y tienen características y desencadenantes estereotipados.
• Cefaleas secundarias se presentan en pacientes mayores de 50 años,
muchas veces de intensidad máxima desde el inicio.
• Una cefalea de inicio súbito, o una cefalea severa persistente que alcanza
su intensidad máxima en pocos segundos o minutos requieren un
adecuado estudio, y se debe descartar la presencia de una hemorragia
subaracnoidea.
• Crisis migrañosas intensas, el dolor inicialmente es de intensidad
moderada y gradualmente aumenta hasta alcanzar el máximo en una o dos
horas.
 ANAMNESIS
• Cefalea en racimos :se puede confundir a veces con una cefalea
potencialmente grave, dado que el dolor alcanza su intensidad
máxima en minutos; sin embargo, son cefaleas recortadas en el
tiempo y se asocian a signos disautonómicos.
• Otras cefaleas asociadas a enfermedades potencialmente graves
aumentan en intensidad de forma progresiva, como la cefalea
asociada a hipertensión intracraneal, a meningitis o por abuso de
analgésicos.
• “la peor cefalea de mi vida”. En estos casos debemos descartar la
presencia de una hemorragia o infección del SNC.
 ANAMNESIS
. Antecedente de cáncer o de infección por VIH, descartar lesión
ocupante de espacio o una infección.
• El paciente que presenta migrañas refiere episodios similares en el
pasado.
• La presencia de una infección extracraneal (senos paranasales,
pulmón) puede actuar como foco para el desarrollo de una
meningitis o un absceso intracraneal.
• Alteración visual descartar arteritis de la temporal , neuritis óptica,
pero se deben estudiar causas no neurológicas, como el glaucoma
de ángulo estrecho.
 EXPLORACIÓN FISICA
• Exploración neurológica es fundamental para descartar una patología secundaria
grave.
• Exploración general completa que incluya al menos los signos vitales (tensión
arterial y temperatura); auscultación de las arterias carótidas, vertebrales,
cráneo y órbitas para descartar soplos; rango de movimiento del cuello, en
flexión para descartar signos de irritación meníngea; presencia de rash cutáneo;
palpación de la cabeza y cuello para identificar puntos gatillo y patología de los
senos; engrosamiento o hipersensibilidad con la palpación de los vasos
sanguíneos para descartar una arteritis; exploración de la articulación
temporomandibular en busca de sensibilidad, reducción de la apertura bucal,
asimetría o presencia de clic de apertura, papiledema que nos indica la
existencia de hipertensión intracraneal. signos neurológicos focales es predictora
de patología intracraneal.
 INDICADORES DE GRAVEDAD
• Papiledema, rigidez de nuca y signos neurológicos focales.
• Edad superior a 50 años, pérdida de conciencia, cefalea en
trueno o “la peor de mi vida”.
• En el estudio autópsico se observó que el 60,4% eran de
etiología vascular, tumores cerebrales en el 16,7% y meningitis
en el 6,25%.
• La mayoría de los casos vasculares eran aneurismas (22,9%)
que se presentaron sobre todo como pérdida de conciencia,
cefalea occipital, dolor cervical o déficit neurológico focal.
 Identificación de factores
desencadenantes
• Dieta : consumo de alcohol, chocolate, glutamato monosódico (síndrome
del restaurante chino), aspartamo, cafeína, nueces, nitritos y nitratos.
• Hormonas: oscilaciones fisiológicas del nivel de estrógenos (menstruación,
ovulación), como la terapia hormonal sustitutiva.
• Estímulos sensoriales : Luces intensas, luces parpadeantes, olores, sonidos
fuertes.
• Estrés: Periodos de actividad intensa, periodos posestrés, acontecimientos
vitales estresantes (muerte, separación, divorcio, cambio de trabajo).
• Cambios ambientales o de hábitos: Climáticos, viajes con cambio horario,
altitud, alteración en los patrones de sueño, dieta, actividad física irregular
 Cefalea tensional: Concepto
• Cefalea primaria más prevalente.
• Distingue tres tipos:
– 1. CT episódica infrecuente: si su frecuencia es de menos de 1 día al
mes.
– 2. CT episódica frecuente: si aparece entre 1 y 14 días al mes.
– 3. CT crónica: cuando se presenta 15 o más días al mes.
 CT: ETIOPATOGENIA
• Dolor en la CT es clínicamente similar a la que se presenta en
los síndromes miofasciales, los estudios indican que en su
origen contribuyen tanto mecanismos periféricos como
centrales, predominando los primeros en las formas episódicas
y los segundos en las crónicas
• Mecanismos periféricos: aumento de sensibilidad y de
consistencia en los músculos pericraneales y cervicales que se
observa en estos pacientes probablemente se debe a la activación
de los nociceptores periféricos.
• Mecanismos centrales: se presenta habitualmente en relación
con conflictos emocionales o estrés psicosocial, pero la relación
causa-efecto no está clara. El aumento del tono muscular
secundario a estrés psicogénico actuaría vía sistema límbico y, al
mismo tiempo, potenciaría la facilitación del dolor desde el tronco
del encéfalo al asta de la columna dorsal.
 CT:Manifestaciones clínicas

• Presentación típica: cefalea de intensidad leve a moderada,

bilateral, no pulsátil y sin otros síntomas asociados.
• El diagnóstico clínico de una CT obliga a descartar otras
alteraciones orgánicas.
• Los pacientes describen el dolor como sordo, presivo, “como si
la cabeza pesara” o “tener una banda que aprieta la cabeza”.
En ocasiones el dolor es unilateral.
• El dato más característico es la presencia de hipersensibilidad
con la presión de la musculatura pericraneal.
 CT:Manejo terapéutico

• El primer objetivo consiste en evitar que las formas episódicas se

transformen en formas crónicas.
• Muchas cefaleas tensionales episódicas son de intensidad leve a
moderada, por lo que los pacientes suelen autoadministrarse
analgésicos simples o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• En general, la eficacia de los analgésicos tiende a disminuir con el
aumento de la frecuencia de las cefaleas.
• En las formas crónicas, las cefaleas se suelen asociar a estrés,
ansiedad y depresión, y los analgésicos simples suelen ser
ineficaces y se deben usar con precaución para evitar la aparición
de cefalea por abuso de analgésicos
 CT:Manejo terapéutico
• La tendencia es a utilizar un tratamiento sintomático en las formas
episódicas y profiláctico en las crónicas.
• Medidas preventivas: factores higiénicos:Identificar los factores
estresantes (mental o físico), los horarios irregulares de comida, el
consumo excesivo o la retirada de cafeína, la deshidratación, las
alteraciones del sueño, o llevar una vida sedentaria favorecen el
desarrollo de cefalea.
• Se han utilizado técnicas no farmacológicas en el manejo de la CT,
entre ellas el biofeedback, la relajación y la terapia cognitivo-
conductual.
• El ejercicio físico también tiene su papel terapéutico.
 CT:Manejo terapéutico
• Tratamiento analgésico sintomático :En general, se considera que
los fármacos de primera elección son los AINE. Paracetamol en
dosis de 1.000 mg es más eficaz que placebo en varios estudios. El
ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis de 500-1.000 mg. Ibuprofeno en
dosis de 200, 400 y 800 mg , Es el de primera elección por su perfil
de seguridad.
• Otros AINE eficaces son ketoprofeno (50 mg), diclofenaco (25 y
12,5 mg), naproxeno (375 y 550 mg) y metamizol (500-1000 mg). El
naproxeno sódico se absorbe más rá pidamente que naproxeno
Manejo de psicofármacos. Posología, indicaciones
y contraindicaciones
• Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos más ampliamente usados
como primera línea de terapia. El más usado es amitriptilina.
• Clomipramina parece ser algo más eficaz pero presenta más efectos
secundarios.
• Los principales efectos secundarios como grupo son boca seca,
somnolencia, mareo, estreñimiento y ganancia ponderal.
• Pueden aumentar el riesgo de arritmias cardíacas.
• Como segunda línea, se han utilizado otros fármacos como doxepina,
maprotilina o mianserina.
• Venlafaxina en dosis de 150 mg/día resulta eficaz en un 50% de los
pacientes.
Manejo de psicofármacos. Posología, indicaciones
y contraindicaciones
• Mirtazapina en dosis de 30 mg/día reduce en un 34%.
• En un estudio abierto, el uso del antiepiléptico topiramato
(con conocida eficacia en la profilaxis de migraña) resultó
eficaz en dosis de 100 mg/día en pacientes con CT crónica
 MIGRAÑA
• Segunda cefalea primaria más frecuente .
• Produce una alteración significativa de la calidad de vida de
quien la padece.
 MIGRAÑA: Manifestaciones clínicas
• La crisis típica de migraña se caracteriza por una secuencia de 5
fases (aunque no en todos los ataques se den todas): fase
prodrómica, aura, cefalea, resolución de la cefalea y fase
posdrómica.
• Hay una gran variación interindividual en la aparición y
manifestación de estas fases. En el paciente migrañoso puede
solo aparecer la fase de cefalea o incluso aparecer solamente
el aura sin la fase de cefalea.
 Fase prodrómica

• Estos síntomas son cambios de humor y de conducta

(irritabilidad, depresión, ansiedad, apatía, excitación), síntomas
neurológicos (bostezos, bradifrenia, dificultad para la
concentración, para leer o escribir, rigidez de nuca, visión
borrosa, fotofobia, sonofobia, etc.).
• Síntomas constitucionales (cansancio, palidez), síntomas
alimentarios (bulimia, anorexia, tendencia a comer
determinados alimentos, náuseas).
 Fase de aura

• Los síntomas del aura evolucionan de 5 a 60 minutos. Entre el 20 y

40% de los migrañosos la sufrirán, aunque, en estos pacientes, no
siempre cada cefalea va a ir precedida de aura.
• Los más frecuentes son los visuales, aunque también se van a
producir cambios en la percepción somatosensorial, cambios en la
percepción visual, hemiparesia leve, vértigo, afasia (raro) y
confusión (sobre todo en niños).
• Hay dos tipos de aura visual: Fenómenos positivos con
alucinaciones (fotopsias). Fenómenos negativos con pérdida de
parte o todo el campo visual (escotomas).
 Fase de aura

• Las auras somatosensoriales son descritas como sensaciones

de hormigueo, entumecimiento, acorchamiento, etc. Que
abarca a la mano, hemicara y lengua ipsilaterales (parestesias
orales o dígito-linguales).
• Es más rara la pérdida de fuerza en un hemicuerpo.
• La disartria o afasia se suele acompañar de parestesias o
hemiparesia derecha.
 Fase de cefalea
• El dolor de cabeza suele seguir a la fase de aura. Aunque en la
mayoría de las ocasiones ya se inicia el dolor en esta fase.
• El dolor va a variar en severidad, de una intensidad leve a un dolor
incapacitante. El 80% de los migrañosos va a describir su dolor
como severo e incapacitante.
• La cefalea es descrita como pulsátil en el 85% de los migrañosos,
de predominio unilateral (en el 60%) y la duración va de varias
horas a varios días, respetando el descanso nocturno. También
puede ser de distribución holocraneal desde el principio o
comenzar en un lado y después abarcar los dos lados.
 Fase de cefalea
• El dolor se intensifica con la actividad o los ejercicios pasivos de la
cabeza (maniobra de traqueteo).
• Algún grado de hiperestesia es común, así la fotofobia y sonofobia
son comunes e incluso la olorofobia.
• hiperestesia cutánea (alodinia) con sensación de dolor ante
cualquier presión sobre la calota craneal (duele hasta la presión
ejercida por las gafas).
• Las náuseas son comunes y casi el 90% las ha experimentado en
alguna ocasión y el 50% también ha sufrido vómitos.
• También son frecuentes otros síntomas gastrointestinales como
hiporexia, diarrea, estreñimiento, distensión abdominal.
 manejo de las
cefaleas en Urgencias