IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: LAZARO VALVERDE IRACHETA

NOMBRE: AGUSTINA LOPEZ DIAZ EDAD: 75 AÑOS SEXO: FEMENINO
EDO. CIVIL: VIUDA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: EJIDO TEJABAN DEL ESFUERZO, VIESCA, COAH
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO ALTO DEL PALOMILLO, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: NO ESTUDIO
FECHA DE ELABORACIÓN: 03 DICIEMBRE 2013 HORA:08:14 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: FINADO, CON EPILEPSIA
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: FINADA, POR CA CERVICOUTERINO
Hepatopatías, HERMANOS: 13; 6 FINADOS; 7 VIVEN, 1 CON HTA, RESTO, APARENTEMENTE SANOS
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: 9; 2 FINADOS EN PERIODO NEONATAL, 7 VIVEN, 1 CON DM2, RESTO APARENTEMENTE SANO
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
VIVIENDA RURAL DE ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ, SIN DRENAJE. CON LETRINA
ZOONOSIS: NEGADA
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO, PENDIENTE INFLUENZA ESTACIONARIA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, CON HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DIAGNOSTICADA HACE 3 AÑOS
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
ASMA BRONQUIAL DISGNOSTICADA DESDE HACE 9 AÑOS
alergia a medicamentos, CIRUGIAS: CESAREA HACE 38 AÑOS
transfusiones, alcohol, HOPSITALIZACIONES POR EPISODIOS ASMATICOS Y NEUMONIA (HACE 3 AÑOS LA ULTIMA)
tabaco, drogas
TRANSFUSIONES DURANTE LA CESAREA
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO
ALERGICOS: NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARCA: 115AÑOS FUR: HACE 36 AÑOS IVSA: 17 AÑOS NUMERO PAREJAS: 2 G: 9 P: 8 C: 1 A: 0 FUP: HACE 38 AÑOS MPF: NINGUNO
DocMa: JULIO 2103 DoCacu: JULIO 2103

PADECIMIENTO ACTUAL

ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CRONICODEGENERATIVOS. REFIERE POLIURIA, SIN DISURIA. RESTO
ASINTOMATICO
 SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia NIGUNO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción POLIURIA
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, MIALGIAS, ARTRALGIAS
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

CAPTOPRIL
FELODIPINO
AAS
SALBUTAMOL
BECLOMETASONA

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

FC: 74 lpm TA: 160/90 mmHg FR: 20 rpm Temperatura: 36°C Peso: 79.5 kg Talla :1.54
mts IMC: 33

Exploración general (hábitus)

FEMENINADE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, CON OBESIDAD GRADO II REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE
MUCOSAS.

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS

Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen SIN DATOS PATOLOGICOS

Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS

es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

PLAN DE MANEJO
1.- DIETA HIPOCALORICA, HIPOSODICA
2.- EJERCICIO DIARIO
3.- APEGO AL TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO ACTUAL

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA + DM2 DESCONTROLADA

TRATAMIENTO

1.- CAPTORIL 1 - 1- 1
2.- FELODIPINO 0-0- 1
3.- ACIDO ACETILSALICILICO 150 MG CADA 24 HORAS
4.- SALMETEROL/FLUTICADOSNA EN AEROSOL
5.- CITA EN 30 DIAS CON EGO

PRONÓSTICO

RESERVADO A EVOLUCION

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INDICA LA NECESIDAD DE IMPLEMENTAR DIETA BALANCEADA, ADEMAS DE REALIZAR EJERCICIO DIARIO Y ACUDIR A GRUPO DE AYUDA MUTUA
PARA CRONICOS. SE RECALCA LA URGENCIA DE APEGARSE AL TRATAMIENTO Y SE COMENTAN LAS POSIBLES COMPLICACIONES A CORTO Y LARGO
PLAZO.

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ

98054122

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Nombre, Matricula y Firma