REGISTRO DE ENFERMEDAD

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO

2. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

7. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE AL
6. AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA ASEGU
SCTR SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 11. DOMICILIO

10. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

15. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE AL
14. AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA ASEGU
SCTR SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17.TIPO DE AGENTE QUE 18. N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS

EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE 19. NOMBRE DE LA
ORIGINÓ LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL (VER TABLA
AÑO: OCUPACIONAL
REFERENCIAL 1 )
E F M A M J J A S O N D

24. TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

 FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1

Vibración F2 Vapores Q2 Vacilos B2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONA

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descrpción
enfermedad.

26. COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS (REF. D.S

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS

27. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJEC
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA

1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
28. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACI

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
NFERMEDADES OCUPACIONALES

4. TIPO DE 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

8. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
EAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y / O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ATISTA, OTROS:

12. TIPO DE 13. N° TRABAJADORES

ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

16. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN

EAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y / O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ERMEDAD OCUPACIONAL

21. N°
20. PARTE DEL CUERPO O 23. N° DE CAMBIOS DE
TRABAJADOR
SISTEMA DEL TRABAJADOR 22. ÁREAS PUESTOS GENERADOS
ES
AFECTADO DE SER EL CASO.
AFECTADOS

: TIPOS DE AGENTES
 DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
D1 Hostigamiento psicológico. P1
cargas.

Diseño de puesto inadecuado. D2 Estrés laboral. P2

Posturas inadecuadas. D3 Turno rotativo. P3

Falta de comunicación y
Trabajos repetitivos. D4 P4
entretenimiento.

Otros, indicar. D5 Autoritarismo. P5

Otros, indicar P6

MEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

e indicar un breve descrpción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la

CANCERÍGENAS (REF. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)

RRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la

DÍA MES AÑO implementación de la medida correctiva ( Realizada, Pendiento,
En Ejecución).

RO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 REGISTRO DE INCIDENTES PELI
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 3. DOMICILIO

2. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

6. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 8. DOMICILIO

7. RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador (es).
11. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 12. N

16.
14. 15. 17. SEXO 18. 19. TIPO DE 20. TIEMPO DE EX
ANTIGÜEDAD EN EL
ÁREA PUESTO DE TRABAJO F / M TURNO CONTRATO EL PUESTO DE
EMPLEO D/T/N

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENT

22. MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENT

23. INCIDENTE PELIGROSO 24. INCIDENTE

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATE
N° POBLADORES POTENCIALMENTE PRIMEROS AUXILIOS (DE S
AFECTADOS

25. FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE 26. FECHA DE INICIO DE LA

27.
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDEN

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado, de ser el caso.
-Declaración de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.
 29. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIG

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características.

30. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJEC
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE
RESPONSABLE DÍA
PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
31. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACI

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
DENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

4. TIPO DE 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

ATISTA, OTROS:

9. TIPO DE 10. N° TRABAJADORES

ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12. N° DNI / CE 13. EDAD

20. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN 21. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

EL PUESTO DE TRABAJO LABORAL
(Antes del Suceso)

PELIGROSO O INCIDENTE

TE PELIGROSO O INCIDENTE
24. INCIDENTE

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN

PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)

27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

E PELIGROSO O INCIDENTE
ON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

dapte a sus características.

RRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la

DÍA MES AÑO implementación de la medida correctiva ( Realizada, Pendiento,
En Ejecución).

RO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y S

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4.

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA

OVIMAH SAC 20603142609 URB. DIVINO MAESTRO MZ. D, LT 05 - ICA SERVICIO MANTENIMIENTO

DATOS DEL MONITOREO

8. RESPONSABLE DEL ÁREA
6. ÁREA INSPECCIONADA 7. FECHA DE LA INSPECCIÓN 9. RESP
INSPECCIONADA

TRAMO II: km 44 - 45 5/15/2019 Manuel Garcia Martinez

11. TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CO

10. HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA

10:00 AM X

12. OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

- Verificar en la via y en las areas donde se realizan las tareas las señalizaciones adecuadas de seguridad.

13. RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN

Se inspecciono 3 Areas donde se realizan las actividades:

TRAMO II: Muro 44 + 400 - 425

TRAMO II: Muro 44 + 425 - 485

TRAMO II: Muro 45 + 150 - 175

14. DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE LOS RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCION.

- Falta de compromiso del colaborador.

15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Se observo que en la via de construccion faltan implementar señales de seguridad.

Se observo que las señales de seguridad (cintas de seguridad) no estan siendo colocadas adecuadamente ni cumpliendo con e
actividades realizada diariamente.
 Se observo que en la via de construccion faltan implementar señales de seguridad.
Se observo que las señales de seguridad (cintas de seguridad) no estan siendo colocadas adecuadamente ni cumpliendo con e
actividades realizada diariamente.
Se recomienda implementar señalizaciones de seguridad en la via.
Se recomienda informar y concientizar a los trabajadores acerca de las señales de seguridad en el trabajo al finalizar las charla
programadas.
Se recomienda realizar un entrenamiento diario a los trabajadores para que realicen las señalizaciones al finalizar de las activi

Adjuntar:

16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre: Giannina M. Garcia Cajo

Cargo: PREVENCIONISTA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA

Fecha: 5/15/2019

Firma:

Formato: RSGSS-FO6
Y SALUD EN EL TRABAJO

5. N° TRABAJADORES
A EN EL CENTRO LABORAL

21

ESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

Giannina M. Garcia Cajo

CON X)

OTRO, DETALLAR

N.

n el compromiso de cierre de las

n el compromiso de cierre de las

rlas diarias de 10 minutos

tividades.

TRABAJO