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la presencia de gérmenes patógenos en el ca- Esta colonización genital materna está tam-
nal genital de la gestante el principal factor bién relacionada con la aparición de rotura
de riesgo relacionado con estas infecciones4. prematura de membranas amnióticas, co-
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Figura 1. Incidencia evolutiva de las sepsis de transmisión vertical en el Grupo de Hospitales Castrillo
1996-2006. Datos globales y en niños con peso <1500gr (expresados por mil RN vivos).
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manifiesto la estrecha relación entre prema- nocytogenes, dentro de los Gram positivos y
turidad e infección. Klebsiella, H. influenzae y Enterobacter den-
tro de los Gram negativos. (Tabla II).
Al igual que la incidencia y en relación con
ETIOLOGIA
la utilización de profilaxis frente a la infec-
La etiología es fundamentalmente bacteria- ción perinatal por estreptococo del grupo B
na, pues las sepsis por hongos y virus supo- (EGB), la etiología también ha sufrido va-
nen menos del 1% de los casos. Dentro de riaciones en estos últimos años, de manera
las bacterias, las más frecuentemente impli- que si en los años 80 y 90 las bacterias Gram
cadas son Streptococcus agalactiae o estrepto- positivas eran causantes de más del 75% de
coco del grupo B (EGB) y Eschericha coli (E. las infecciones verticales, actualmente su
coli). En relación con el peso al nacimiento, implicación etiológica ha descendido a casi
el EGB es más frecuente en niños de más de el 50%8,9. En concreto, el principal germen
1500 gr. y E. coli en niños menores de 1500 responsable de estas infecciones, el EGB, ha
gr. Otros gérmenes implicados en las sepsis pasado en nuestro país de una incidencia del
verticales, aunque más infrecuentes, son E. 1,25‰ en 1996 al 0,24‰ en 2006 en la se-
faecalis, otros Streptococcus y Lysteria mo- rie del “Grupo de Hospitales Castrillo” (OR
Tabla II. Etiología de las sepsis de transmisión vertical en el Grupo de Hospitales Castrillo.
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Sepsis del recién nacido 193
0,21 [0,13-0,31] P<0,001) (Figura 2), una múltiples entidades morbosas frecuentes en
de las cifras más bajas a nivel mundial10. Por el periodo neonatal. En la tabla III, se des-
otro lado, en este estudio de seguimiento criben las principales.
epidemiológico, al igual que en otros estu-
dios multicéntricos, las sepsis por E. coli,
mantienen una incidencia estable en torno DIAGNOSTICO
al 0,3 por mil recién nacidos vivos8, si bien
en algunas series internacionales se describe Puesto que la clínica de la sepsis neonatal es
un aumento de la incidencia de estas infec- inespecífica y en ocasiones, sobre todo los
ciones, circunstancia que parece quedar li- niños prematuros, pueden permanecer ini-
mitada a la población de niños con peso al cialmente asintomáticos, la sospecha diag-
nacimiento menor de 1500 gr11. nóstica se puede fundamentar en la presen-
cia de factores riesgo de infección de
transmisión vertical. El principal factor de
CLINICA riesgo lo constituye la presencia de bacterias
patógenas en el canal genital materno (10-
Las manifestaciones clínicas de la sepsis ne- 18% de gestantes portadoras de EGB en
onatal pueden ser muy variadas y por ello nuestro país) y de forma indirecta se consi-
muy inespecíficas2, siendo compatibles con deran factores riesgo la objetivación de
Figura 2. Evolución de las sepsis verticales por EGB y E. coli (por mil recién nacidos vivos) en el Grupo
de Hospitales Castrillo
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CLÍNICA INICIAL
“No va bien”. Mala regulación de la temperatura (fiebre/hipotermia).
Dificultades para la alimentación. Apatía. Taquicardia inexplicable.
FASE DE ESTADO.- Se acentúa la clínica inicial y además:
Signos neurológicos:
- Apatía/Irritabilidad
- Hipotonía/hipertonía
- Temblores/convulsiones
- Fontanela tensa
aquellas circunstancias derivadas de la pre- nal bajo y/o líquido amniótico maloliente.
sencia de estas bacterias patógenas en el ca- Además, el antecedente de bacteriuria ma-
nal genital, como son el parto prematuro es- terna (sintomática o asintomática) por EGB
pontáneo, la rotura prematura y/o durante la gestación (probablemente como
prolongada de membranas (más de 18 horas expresión de una intensa colonización ma-
antes del parto) y/o la presencia de corioam- terna), así como el diagnóstico previo de un
nionitis que puede ser sospechada por la hermano con sepsis por EGB, son considera-
aparición de fiebre materna, dolor abdomi- dos también factores riesgo de transmisión
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Sepsis del recién nacido 195
vertical, pues en ambas situaciones se inter- tibiótico, dosis y duración del tratamiento
preta que existe en la madre un déficit de difiere si hay meningitis asociada.
anticuerpos específicos frente a este germen
y que por tanto el RN va a tener menos de-
fensas específicas heredadas y va a ser más TRATAMIENTO
sensible a este tipo de infecciones5.
El tratamiento se debe iniciar ante la sospe-
Para la confirmación diagnóstica (Sepsis cha de sepsis vertical (terapéutica empírica)
Probada) de sepsis vertical han de concurrir con ampicilina y gentamicina cuyo espectro
los siguientes criterios1: clínica de sepsis, he- cubre los principales gérmenes implicados
mograma alterado (leucocitosis o leucope- en estas infecciones1. Si se sospecha la exis-
nia, índice de neutrófilos inmadu- tencia de meningitis asociada, se iniciará el
ros/maduros > 0,2 o inmaduros/totales > tratamiento con ampicilina y cefotaxima a
0,16, trombocitopenia, etc.), alteración de las dosis indicadas en la tabla IV. Una vez
reactantes de fase aguda (proteína C Reacti- confirmada la sepsis con el hemocultivo, el
va (PCR) > 10-15 mg/L, Procalcitonina tratamiento antibiótico se debe fundamen-
(PCT) > 3 ng/ml) y hemocultivo positivo a tar en el antibiograma. Además del trata-
germen patógeno. Si la clínica se inicia des- miento con antibióticos se ha de realizar
pués del 3º día de vida, para confirmar el una terapéutica de soporte que con frecuen-
diagnóstico de sepsis vertical se requiere que cia es compleja (dieta absoluta, soporte nu-
el hemocultivo sea positivo a germen típico tricional parenteral, ventilación mecánica
de transmisión vertical (EGB, E. coli), que en caso de apnea, drogas vasoactivas si hipo-
haya factores de riesgo de transmisión verti- tensión o shock, diuréticos y/o hemofiltra-
cal y/o que se aísle el mismo germen en exu- ción si insuficiencia renal, etc.). La dura-
dado vaginal materno. A la situación que ción del tratamiento no debe ser inferior a
cursa con clínica de sepsis, hemograma y 10 días para la sepsis sin infección focal, y de
PCR alterados, aislamiento de germen pató- 14 días para casos con meningitis asociada.
geno en exudado vaginal materno y en exu- No obstante, en nuestra experiencia este
dados de superficie tomados al RN, pero con tiempo podría acortarse basándose en la mo-
hemocultivo negativo, se la define como nitorización seriada de la PCR, de manera
sepsis vertical clínica . (Figura 3) que podrían suspenderse los antibióticos,
cuando se obtienen dos valores normales (<
Dentro del estudio diagnóstico de la sepsis
10 mg/L) separados al menos 48 horas.
neonatal, se debe incluir el análisis del lí-
quido cefalorraquídeo, pues hasta un 20-
25% de las sepsis neonatales pueden asociar
MORTALIDAD
meningitis, sobre todo las de transmisión
vertical (especialmente por EGB y L. mo- La mortalidad en la experiencia del “Grupo
nocytogenes). Está exploración se puede re- de Hospitales Castrillo” se ha mantenido es-
trasar si existe inestabilidad hemodinámica table, oscilando anualmente entre el 8 y el
o diátesis hemorrágica, si bien es importan- 10% y con diferencias significativas en rela-
te determinar, cuando sea posible, si existe o ción con el peso al nacimiento, siendo supe-
no afectación meníngea, pues el tipo de an- rior al 25% en los niños menores de 1.500
gr1,12. En relación al germen causal, en gene-
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Sepsis del recién nacido 197
PENICILINA G Na*
Meningitis 50.000 U/12 h 50.000 U/12 h. 50.000 U/8 h. 50.000 U/8 h. 50.000 U/6 h.
Sepsis 25.000 U/12 h 25.000 /12 h. 25.000 U/8 h. 25.000 U/8 h. 25.000 U/6 h.
AMPICILINA*
Meningitis 50/12 h 50/12 h. 50/8 h. 50/8 h. 50/6 h.
Sepsis 25/12 h 25/12 h. 25/8 h. 25/8 h. 25/6 h.
CLOXACILINA 25/12 h 25/12 h. 25/8 h. 25/8 h. 25/6 h.
MEZLOCILINA 75/12 h 75/12 h. 75/8 h. 75/8 h. 75/8 h.
CEFAZOLINA 20/12 h 20/12 h. 20/12 h. 20/12 h. 20/8 h.
CEFALOTINA 20/12 h 20/12 h. 20/8 h. 20/8 h. 20/6 h.
CARBENICILINA 100/12 h 100/12 h. 100/8 h. 100/8 h. 100/6 h.
PIPERACILINA 75/12 h 75/12 h 75/8 h. 75/8 h. 75/6 h.
TICARCILINA 75/12 h 75/12 h. 75/ 8 h. 75/8 h. 75/6 h.
CEFOTAXIMA 50/12 h 50/12 h. 50/8 h. 50/12 h. 50/8 h.
CEFTAZIDIMA 50/12 h 50/12 h. 50/8 h. 50/8 h. 50/8 h.
CEFTRIAXONA 50/24 h 50/24 h. 50/24 h. 50/24 h. 75/24 h.
GENTAMICINA 2,5/18-24 h 2,5/12 h. 2’5/8 h. 2,5/12 h. 2’5/8 h.
TOBRAMICINA 2,5/18-24 h 2/12 h. 2/8 h. 2/12 h. 2/8 h.
AMIKACINA 7,5/12 h 7,5/12 h. 7,5/8 h. 10/12 h. 10/8 h.
NETILMICINA 2,5/18-24 h 2,5/12 h. 2,5/8 h. 2,5/12 h. 2,5/8 h.
VANCOMICINA 15/24 h 10/12 h. 10/12 h. 10/8 h. 10/8 h.
TEICOPLANINA 10/24 h 10/24 h. 10/12 h. 10/12 h. 10/12 h.
IMIPENEM 20/12 h 20/12 h. 20/12 h. 20/12 h. 20/8 h.
MEROPENEM 20/12 h 20/12 h. 20/12 h. 20/8 h. 20/8 h.
AZTREONAM 30/12 30/12 h. 30/8 h. 30/8 h. 30/6 h.
ERITROMICINA 10/12 h 10/12 h. 10/8 h. 10/12 h. 10/8 h.
(Oral/IV)
CLINDAMICINA 5/12 h 5/12 h. 5/8 h. 5/8 h. 5/6 h.
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198 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
*Algunos autores recomiendan el doble de la dosis en infecciones por EGB.**Incrementos de dosis cada 2 días hasta alcanzar la
dosis máxima. Perfundir en 6 horas. ***Incrementos de dosis cada 24 horas. Perfundir en 2 horas
zada por EGB, era capaz de prevenir la en- en global y del 80% en las sepsis por EGB.
fermedad invasiva neonatal y que el cultivo Los principales puntos a destacar en estas
recto-vaginal realizado entre la 35-37 sema- pautas de prevención son: recomendación
nas de gestación podía identificar a estas de realizar cultivo vaginal y rectal a todas
mujeres susceptibles de profilaxis22. La cul- las gestantes entre la 35 y 37 semanas de
minación de estos estudios y de los esfuerzos gestación, debiendo repetirse el estudio si
colaborativos de distintos estamentos sani- han pasado más de 5 semanas desde su reali-
tarios norteamericanos, fue la publicación zación hasta el parto (disminuye el valor
en 1996 de las recomendaciones para la pre- predictivo dada la naturaleza intermitente
vención de la enfermedad perinatal por de la colonización) y recomendación de
EGB, consensuadas por el Colegio Ameri- profilaxis antibiótica intraparto en las si-
cano de Obstetras y Ginecólogos, la Acade- guientes situaciones:
mia Americana de Pediatría y el CDC y que
1. Todas las mujeres identificadas como
han sido recientemente revisadas 13 . En
nuestro país, las recomendaciones para la portadoras vaginales o rectales de
prevención de la infección perinatal por EGB en un cultivo practicado durante
EGB, consensuadas por las Sociedades de las 5 semanas previas al parto.
Obstetricia y Ginecología y Neonatología y 2. Todas las mujeres en que se detecte
avaladas por las Sociedades de Enfermeda- EGB en orina durante la gestación, in-
des Infecciosas y Microbiología Clínica y de dependientemente del resultado del
Quimioterapia, fueron inicialmente publi- cultivo vaginal o rectal si éste se ha re-
cadas en 1998 y recientemente revisadas14. alizado.
Como ya hemos descrito, su implantación
en nuestro país ha supuesto una reducción 3. Todas las gestantes que previamente
significativa del 65% en las sepsis verticales hayan tenido un hijo con infección
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Sepsis del recién nacido 199
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(más facilidad con S. epidermidis, E. coli, féricos del RN tomados durante el primer día
Candida spp) y de las defensas del RN, que de vida. Las sepsis que iniciaban la clínica en
en el caso de ser prematuro van a estar dismi- los tres primeros días eran consideradas verti-
nuidas (menos Ig G, complemento y citoqui- cales y para incluirlas como nosocomiales
nas, menor capacidad de movilización de los precoces se exigía que el mismo germen pató-
neutrófilos y macrófagos etc.)2. geno aislado en sangre fuera también aislado
en material de diagnóstico y/o tratamiento,
en otros niños ingresados o en el personal sa-
INCIDENCIA nitario en contacto con el recién nacido du-
rante los dos primeros días de vida. Teniendo
Varía mucho en las distintas series publica-
en cuenta todas las premisas anteriores y so-
das, ya que unas refieren la incidencia sólo a
bre un total de 30.993 recién nacidos ingre-
RN de menos de 1500 gr15, otras a RN ingre-
sados, se diagnosticaron 730 sepsis (2,3%) en
sados en UCI16 , la mayoría no incluyen las
662 RN (2,1%) siendo por tanto la frecuen-
sepsis nosocomiales en niños todavía ingresa-
cia de sepsis del 2,1% y la frecuencia por
dos, pero que tienen más de un mes de
1000 días de ingreso de 0,89. Es importante
edad15,16 y por último la identificación de sep-
destacar que la frecuencia fue más alta en los
sis nosocomiales, como de comienzo tardío
RN de menos de 1500 gr. (15,6% vs 1,16%)
(mas de 3 o de 7 días de vida)15 motiva la ex-
y en los RN ingresados en hospitales de ter-
clusión de las sepsis nosocomiales que inician
cer nivel (Tabla V).
la sintomatología en los 3-7 primeros días de
vida y la inclusión de las sepsis verticales tar- La comparación con los datos de la literatu-
días (que comienzan la sintomatología des- ra es difícil debido a los diferentes criterios
pués del 3º día de vida)3,4. Teniendo en cuen- de inclusión y así Hentschel17 cita una fre-
ta estas diferencias y para conocer la cuencia del 5,4% y una ratio de 0,3 por mil
frecuencia real de las sepsis en los servicios de días de ingreso (no excluye las sepsis verti-
Neonatología en el “Grupo de Hospitales Cas- cales de comienzo tardío). Mullet18 refiere
trillo” se analizó la incidencia incluyendo las una frecuencia de 3,3% (no incluye las sep-
sepsis nosocomiales de todos los RN ingresa- sis nosocomiales de los 7 primeros días de
dos independientemente del peso al naci- vida [132 casos (18%) en nuestra casuísti-
miento, de donde estuvieron ingresados ca]). Como era de esperar, el bajo peso fue el
(UCI neonatal, unidades de cuidados inter-
principal factor de riesgo, refiriéndose en la
medios......) y de la edad (incluyendo las sep-
literatura cifras entre el 19-25% en niños
sis que se inician en niños de más de 28 días
con peso nacimiento <1500 gr., y del 29%
pero que todavía están ingresados en Neona-
tología). En este estudio3, las sepsis que ini- en un estudio reciente del Grupo de Hospi-
ciaban la clínica después del tercer día de tales Castrillo (datos no publicados). Estos
vida fueron consideradas nosocomiales y úni- niños, además de su inmadurez inmunológi-
camente se consideraban como verticales ca van a estar expuestos a un mayor número
tardías, y por tanto no se incluían, cuando el de situaciones de riesgo (ingreso en UCIN,
patógeno aislado en sangre era considerado catéteres, alimentación parenteral, ventila-
como habitual de transmisión vertical (EGB, ción mecánica, etc.) que otros niños de peso
E. coli) y además se aislaba en exudado vagi- superior y que en conjunto condicionarán
nal materno y/o en tres ó más exudados peri- una elevada incidencia de infecciones.
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Sepsis del recién nacido 201
Tabla V. Incidencia de sepsis nosocomial en relación con el peso al nacimiento, tipo de hospital y
presencia de factores de riesgo
Nº Neonatos Sepsis por 1000 < 1500 gr ≥ 1500 gr
Datos
Ingresos* con sepsis pacientes-día n = 362 n = 96
Tipo de hospital
Tercer Nivel 25.538 604 (2,36)‡
Segundo Nivel 5.455 58 (1,06)
Factores de riesgo
Catéter venoso epicutáneo 330 (91,2) 257 (69,8) ‡
Alimentación intravenosa 300 (82,9) 217 (59,0) ‡
Antibióticos previos 281 (77,6) 237 (64,4) ‡
Ventilación mecánica 276 (76,2) 187 (50,8) ‡
Lípidos intravenosos 211 (58,3) 130 (35,3) ‡
ETIOLOGIA CLINICA
La etiología de la sepsis en el “Grupo de Hos- Es similar a la descrita para las sepsis de
pitales Castrillo” 3 fue superponible a la referi- transmisión vertical (Tabla III), si bien sue-
da en otras series16,19 destacando los Estafilo- len evolucionar de forma más solapada (so-
cocos coagulasa negativos (SCoN), bre todo las debidas a S. Epidermidis y Can-
dida spp) , siendo a menudo difíciles de
especialmente el S. epidermidis (42%). Si-
diagnosticar por producirse coincidiendo
guen en frecuencia, Candida spp (11,5%),
con enfermedades subyacentes graves que
E. coli (7,8%), Enterococcus (7,7%) y Kleb- requieren terapia intensiva y estando con
siella (7%). Los RN de ≥ 1500 gr. tenían ma- frecuencia el neonato bajo tratamiento an-
yor frecuencia de sepsis causadas por E. coli tibiótico. Son signos clínicos orientadores
y Enterobacter (p<0,05) y los RN de < 1500 la presencia de taquicardia inexplicable, el
gr. de Candida spp (p<0,01)3 (Tabla VI). aumento de los requerimientos ventilatorios
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202 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
Tabla VI. Distribución de los gérmenes implicados en los 730 episodios de sepsis nosocomial
GRAN - POSITIVOS 432 (58,4) 205 (55,5) 227 (61,3) 386 (59,0) 46 (54,7)
S. epidermidis 310 (42,0) 156 (42,3) 154 (41,6) 277 (42,3) 33 (39,3)
Enterococcus 57 (7,7) 28 (7,6) 29 (7,8) 49 (7,5) 8 (9,5)
S. aureus 31 (4,2) 11 (3,0) 20 (5,4) 29 (4,4) 2 (2,4)
Otros SCoN 9 (1,2) 4 (1,1) 5 (1,3) 8 (1,2) 1 (1,2)
S. viridans 14 (1,9) 1 (0,3) 13 (3,5)* 14 (2,1)
Otros 11 (1,5) 5 (1,3) 6 (1,6) 9 (1,4) 2 (2,4)
GRAM– NEGATIVOS 218 (29,5) 105 (28,5) 113 (30,5) 192 (29,3) 26 (31,0)
E. coli 58 (7,8) 21 (5,7) 37 (10,0)† 53 (8,1) 5 (6,0)
Klebsiella 51 (7,0) 28 (7,6) 23 (6,2) 45 (6,9) 6 (7,1)
Pseudomonas 36 (4,8) 21 (5,7) 15 (4,0) 30 (4,6) 6 (7,1)
Enterobacter 28 (3,8) 8 (2,2) 20 (5,4)† 24 (3,6) 4 (4,8)
Serratia 14 (1,9) 9 (2,4) 5 (1,3) 11 (1,7) 3 (3,5)
Otros 31 (4,2) 18 (4,9) 13 (3,5) 29 (4,4) 2 (2,4)
HONGOS
Candida spp 85 (11,5) 57 (15,4)‡ 28 (7,5) 74 (11,3) 11 (13,1)
Otros 4 (0,5) 2 (0,5) 2 (0,5) 3 (0,4) 1 (1,2)
SCoN: Stafilococo coagulasa negativo. *P<0,001; †P<0,05; ‡P<0,01 entre grupos de niños < 1500 gr. y ≥ 1500gr. Se presenta
como número absoluto con el porcentaje entre paréntesis. Hubo 9 casos de sepsis con dos gérmenes.
o la necesidad de reintroducir la ventilación da). Las sepsis por S. epidermidis son más fre-
mecánica sin causa respiratoria aparente. cuentes en RN prematuros que tienen colo-
Un dato que se observa frecuentemente en cado un catéter invasivo3.
las candidiasis invasivas, es la presencia de
intolerancia a los hidratos de carbono (hi-
perglucemia/glucosuria), aunque también DIAGNOSTICO
puede acompañar a otras etiologías. Debe El diagnóstico (Figura 3) se fundamenta en
sospecharse candidiasis sistémica ante un la presencia de sintomatología, hemograma
RNMBP séptico, con deterioro clínico pro- alterado (leucopenia <5.000/mm3, trombo-
gresivo a pesar de tratamiento antibiótico, citopenia <50.000/mm3, relación neutrófi-
en presencia de factores riesgo (sobre todo los inmaduros/maduros >0,2, neutrófilos in-
antibioterapia de amplio espectro prolonga- maduros/totales > 0,16), reactantes de fase
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Sepsis del recién nacido 203
aguda alterados (PCR > 10 mg/L, PCT > 0,5 pecialmente en las sepsis fúngicas que con
ng/ml) y hemocultivo positivo (se reco- más frecuencia que otros gérmenes asocian
mienda extraer un mínimo de 1 cc de san- meningitis e infección urinaria. En pacientes
gre)3. En caso de S. epidermidis, por ser un con ventilación mecánica puede resultar útil
germen ubicuo y comensal en la piel del el estudio bacteriológico del aspirado tra-
RN, puede contaminar la sangre en el mo- queal o del lavado bronquio-alveolar, pues
mento de la extracción y por ello para con- puede ser la vía de entrada del germen o gér-
siderarlo como causante de infección se re- menes implicados en la sepsis.
quieren dos extracciones periféricas
diferentes con positividad en ambas o en
una extracción periférica y en punta de ca- TRATAMIENTO
téter invasivo al retirarlo3. En recién naci-
A diferencia de la sepsis vertical, no existe
dos prematuros en los que haya mucha difi-
un tratamiento antibiótico empírico con-
cultad para realizar dos extracciones
sensuado para la sepsis nosocomial y los re-
sanguíneas, se puede aceptar una sola pun-
gímenes de antibioterapia difieren mucho
ción periférica con toma de sangre con dos
entre hospitales. Generalmente se reco-
equipos de extracción y siembra en dos bo-
mienda la asociación de un antibiótico fren-
tellas y que luego se aísle en ambas el mismo te a SCoN y otro frente a Gram-negativos,
S. epidermidis (similar antibiograma)3. En los siendo la combinación más empleada, van-
casos dudosos entre contaminación e infec- comicina o teicoplanina y un aminoglicósi-
ción, se puede recurrir a técnicas moleculares do (gentamicina o amikacina). A la hora de
para identificar los tipos patógenos20. elegir una u otra combinación se debe tener
Para el diagnóstico de Sepsis nosocomial re- en cuenta la flora predominante en cada
lacionada con catéter, se requiere el aisla- momento en la Unidad, siendo también
miento del mismo germen (mismo tipo y an- muy importante suspender cuanto antes el
tibiograma) en hemocultivo y punta de tratamiento empírico en casos de sepsis no
catéter (método de Maki) con ausencia de confirmada y si ésta se confirma, cambiar a
otro foco evidente responsable de bacterie- monoterapia en cuanto se disponga del an-
mia. Si no se retira el catéter, se confirmaría tibiograma.
el diagnóstico con el hallazgo de un hemo- Cuando se trata de candidiasis invasiva el
cultivo cuantitativo extraído a través del ca- fármaco de elección es la anfotericina B que
téter con aislamiento del mismo germen que presenta escasa toxicidad en neonatos si
en el hemocultivo periférico en una propor- bien en los RN de peso extremadamente
ción 4 veces superior, ó positividad del culti- bajo (< 1.000 g) pueden emplearse de entra-
vo de la piel circundante a la entrada del ca- da las nuevas formulaciones de anfotericina
téter y/o conexión del catéter al mismo B (liposomal o complejo lipídico), que han
germen que el hemocultivo periférico, junto mostrado menor toxicidad e igual efectivi-
con ausencia de otros focos de bacteriemia21. dad. Es importante destacar que en sepsis
Para completar el estudio diagnóstico de la por Candida spp en un niño portador de ca-
sepsis nosocomial, es necesario realizar análi- téter invasivo se debe retirar el catéter y no
sis de LCR (si el estado clínico del paciente colocar otro nuevo hasta que no se comple-
lo permite) y urinocultivo obtenido por pun- te un mínimo de 4 días de tratamiento con
ción suprapúbica o cateterización uretral, es- anfotericina B22.
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204 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
Como en las sepsis verticales el tratamiento de peso más elevado al nacer, pues sus de-
de soporte puede ser complejo (drogas vaso- fensas ya han madurado.
activas, ventilación mecánica, hemofiltra-
ción, etc.). Entre otras medidas terapéuticas
la utilización de inmunoglobulinas por vía PREVENCION
intravenosa no ha demostrado ser de utili- Teniendo en cuenta la frecuencia y mortali-
dad como se refleja en un reciente metaaná- dad de las infecciones nosocomiales es lógi-
lisis23 y la terapéutica con G-CSF (factor es- co realizar los máximos esfuerzos para evi-
timulante de las colonias de granulocitos) o tarlas y en este sentido los protocolos de
con GM-CSF (factor estimulante de las co- diagnóstico que permitan evitar la utiliza-
lonias de granulocitos y macrófagos) ha ción de antibióticos en casos dudosos26,27, la
mostrado disminución de la mortalidad en implantación y seguimiento de utilización
RN con sepsis y leucopenia, aunque se de protocolos de limpieza y/o esterilización
aconseja realizar más ensayos clínicos antes del material de diagnóstico y/o tratamien-
de generalizar su utilización24. to26,27, el conseguir un número adecuado de
personal sanitario y una infraestructura sufi-
ciente28, son medios que previenen el sobre-
MORTALIDAD crecimiento y permanencia de gérmenes pa-
En la actualidad, las infecciones nosocomia- tógenos en las unidades. Para evitar la
les son la primera causa de mortalidad en los contaminación del RN por los gérmenes pa-
servicios de Neonatología4. En el estudio tógenos la medida más eficaz es el lavado
adecuado de las manos antes de manipular al
epidemiológico del “Grupo de Hospitales
neonato26-28 y la utilización de material de
Castrillo” se registró una mortalidad para las
diagnóstico y/o tratamiento limpio y estéril.
sepsis nosocomiales del 11,8% (78 fallecidos
La invasión del torrente circulatorio se ve
de 662 RN con sepsis). En relación al peso,
los RN de ≤ 1500 gr. tuvieron mayor morta-
dificultada con el inicio precoz de la alimen-
tación enteral 26,27, lo que conlleva menos
lidad que los de peso superior (17,3% vs días de alimentación intravenosa y con la
6,5%, P<0,001), sobre todo cuando la sepsis utilización de técnicas estériles para la colo-
se desarrolló en los primeros 28 días de vida. cación de catéteres invasivos y para el ma-
En relación al agente etiológico, las sepsis nejo de sus conexiones y llaves21. Aunque
causadas por Pseudomonas evidenciaron la todas las medidas anteriores son muy impor-
mayor tasa de mortalidad (33% vs 9,4% res- tantes, no serán suficientemente efectivas si
to de sepsis) y las causadas por S. epidermidis no se convence a todo el personal sanitario
la menor. (5,5% vs 14,2% resto de sepsis). de que las infecciones nosocomiales pueden
La mortalidad más alta en los RN con sepsis y deben ser evitadas y para ilusionarlo en la
de menos de 1500 gr. y menos de 28 días de consecución de este objetivo, deben reali-
vida ha sido ya referida en otras series publi- zarse sesiones periódicas sobre lo que son las
cadas como debidas a las menores defensas infecciones nosocomiales, cómo se transmi-
biológicas en este grupo de niños25, por este ten y de qué medios disponemos para evitar-
motivo cuando estos RNMBP tienen una las. También se deben analizar en sesiones
sepsis pasado el mes de vida no muestran di- conjuntas con todo el personal sanitario las
ferencias en la mortalidad respecto a niños infecciones nosocomiales habidas en los úl-
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Sepsis del recién nacido 205
timos 3-6 meses y discutir los posibles facto- 4. López Sastre JB, Coto Cotallo GD, Ramos
res epidemiológicos que han podido contri- Aparicio A, Fernández Colomer B. Reflexio-
buir a ser causa de la infección4 así como nes en torno a la infección en el recién naci-
compararse con otros servicios de compleji- do. An Esp Pediatr 2002; 56(6):493-496.
dad similar para conocer en que situación 5. Schuchat A. Group B streptococcus. Lancet
estamos y así poder aplicar medidas de me- 1999; 353(9146):51-56.
jora29. Aplicando estos criterios en un estu- 6. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP, Es-
dio prospectivo multicéntrico Kilbride y chenbach DA, Blackwelder WC, Lou Y et al.
cols, han conseguido disminuir las sepsis no- Colonization with group B streptococci in
socomiales por SCoN desde el 24,6% al pregnancy and adverse outcome. VIP Study
16,4%27. Group. Am J Obstet Gynecol 1996;
174(4):1354-1360.
Otras medidas que todavía están en fase de
ensayo y que no son de uso generalizado son 7. Andreu A, Barranco M, Bosch J, Dopico E,
el empleo de Fluconazol profiláctico30 para Guardia C, Juncosa T et al. Prevention of pe-
prevenir las sepsis fúngicas, el uso de probió- rinatal group B streptococcal disease in Euro-
ticos para evitar las enterocolitis asociadas a pe. (Group of Microbiologists for the Study
and Prevention of Perinatal Group B Strep-
la sepsis o la utilización de inmunoglobuli-
tococcal Disease, in the Area of Barcelona).
nas frente a los estafilococos, como el Altas- Scand J Infect Dis 1997; 29(5):532.
taph que es una IgG humana policlonal con
altos niveles de opsonización frente a S. au- 8. López Sastre JB, Fernández Colomer B, Coto
reus o el Pagibaximab, un anticuerpo mono- Cotallo GD, Ramos Aparicio y “Grupo de
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