Hoppenfeld Y Murthy Fracturas Tratamiento Y Rehabilitacion Aplicado OCR y Opt PDF

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117222 Hoppenfeld & Murthy 1
Fracturas
tratamiento rehabilitación
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J Stanley Hoppenfeld, M.D.
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Orthopaedic S11rget)'
Albert Einstein College of.'vfedicine
Attending Physician
Jack D. Weiler llospital of rhe A fhel'f Einstein Colfege (?! Afedicine
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Bronx. New York
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Orthopaedic /11srit11te of tite Ho.\ pitalfor Joinr Di~emes
and lfestcltesrer Cmmrr \fedical Center
Vasantha L. Murthy, M.O.

Assistant Cfi11ical Pro/essor
Rehahilitation Medicine
Albert Einstein Colfege o/.\fedicine
Attending Pltysician
011r lady o/' Merey ,\,fedicaf Ce111er
Bronx, Ne\1' )'<Jrk
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Edición en español de:
Trea1ment and Rehabilitation of Fraclures
S1anley Hoppenfeld, and Vasan1ha L. Murthy Tr.iducción a cargo de
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e Edición original Dra. R. Alonso C111l#rru
Lippincotl Willliams & Wilkins Mc;di<o t'.' Pt't iall\W C'l l 011c_ofot.:,r<1 RudJot,•rupln.1
.\141'/rid fapmie1
227 Eas1 Washington Squarc
Philadelphia. PA 19106-3780
C 2004, reimpresión misada

e MARBÁN LIBROS, S.L.
Joaquín María López, 72.
280 15 Madrid. España
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Fax: (34) 91 544 13 80
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mdu\trial.
ISBN: 84-7101-340-1 {MARBÁN, S.L. - Edición en cspaiiol)

ISBN : 0-78 17-2197-0- 1999 (Lippincott Williams & Wilkins - Edición en inglés)
81-379-01
Impreso en lspaña. Printed in Spt1111
Autores
Ricardo F. Gaudinez, M.D.

Assistant Clinical Professor. Department ofOrthopaedics and Rehabilitation, Ya/e
University, New Haven, Conneclicut; Attending Physician, Ya/e New Haven Hospital, New
Haven, Connecticut
Samuel A. Hoisington, M.D.

Attending Physician, Phelps Memorial Hospital Center. Sleepy Hol/ow, New York
Stanley Hoppenfeld, M.D.

Clinica/ Professor. Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/ Medicine, Bron.x,
New York, Auending Physician, Jack D. Weiler Hospital o/the Albert Einstein College o/
Medicine, Montefiore Medica/ Center and Our Lady o/ Merey Medica/ Center. Brom.
New York, Associate Attending, Orthopaedic lnstitute o/ the Hospital far Joint Diseases,
and Westchester County Medica/ Center. New York
Dereck A. Kram, M.D.

Attending Physician, Montgomery General Hospital, O/ney, Maryland
Jonathan D. Lewin, M.D.

Assistant Professor. Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/Medicine, Bron.x,
New York; Attending Physician and Chie/ o/ Mínima/ lnvasive Spine Surgery, Montefiore
Medica/ Center. Bronx, New York
Baron S. Lonner, M.D.

Assistant Professor o/ Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/ Medicine, Chie/
o/ Sp ine and Scoliosis Surgery, long lsland Jewish Hospital, New Hide Park, New York;
Attending Physician, Montefiore/Einstein Hospita/s and Our Lady o/ Merey Medica/
Center; Bron.x, New York
Anne P. McCormack, M.D.

Clínica/ Associate Professor. Department o/ Orthopaedic Surgery, University o/
Washington School o/Medicine, Seattle, Washington; Reseach Associate-Biomechanics
lab, Department o/Orthopaedic Surgery, Harborview Medica/ Center. Seatt/e,
Washington
V
Auto res
Vasantha L. Murthy, M.D.

Assistant Clinical Profe ssor of Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College of
Medicine, Bronx, New York, Attending Physician, Montefiore Medica/ Center, Bron.x,
New York; Attending Physician, 011r lady of Merey Medica/ Center, Bronx, New York
Ashvin .l. Patel, M.D.

Attending Phy~ician, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, Florida; Consultant, Spinal
Cord lnjury Center, Health South Rehabilitation Hospital, Sarasota, Florida
Babak S heikh, M.D.

Attending Physician, Westside Regional Medica/ Center, Pfantation, Florida
Lane D. Spero, M.D.

Clinical lnstn1ctor of Orthopaedic Surgery, New York Medica/ College, Va/halla, New
York; Attending Physician and Chie/ of Spine Surgery, Sound Shore Medica/ Center, New
Rochelle, New York
Robert Taffet, M.D.

Assistant Professor of Orthopaedic Surgery, Robert Wood Johnson Medica/ School, New
Bnmswick, New Jersey; Attending Physician. Cooper Hospital, Camden, New Jersey
Kenneth W. Taylor, M.D.

Allending Physician, Memorial Regional Hospital, Hollywood, Florida
Bradley M. Thomas, M.D.

Resident Physician, Department o/ Orthopaedics, Montefiore Medica/ Center, Albert
Eins tein College o/ Medicine, Bronx. New York
Mark A. Thomas, M.D.

Associate Chairman and Director, Residents Training, Department of Rehabilitation,
Associate Professor o/ Clinical Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College of
Medicine, Bronx, New York
.
VI
j
Contenido
1 . Consolidación ósea .... . . .. . ...... . .. . .. . ........ . . ..... 1

Babak Sheik
2. Tiempo de consolidación de la fractura ....................... 7

Babak Sheik
3. Principios biomecánicos de los sistemas de fijación .. . .. .. . . ... 11

Stanley Hoppenfeld, colaboración de Neil Cobelli
4. Fisioterapia y amplitud de movimientos ...... . . ...... .... . .. . 19

Mark A. Thomas, colaboración de Vasantha L. Murthy
5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas . . .. . .. . 27

Mark A. Thomas
6. La marcha ..... . . . ................. . .. . ... . ....... ... 31

Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy
7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptación

para las actividades de la vida diaria (AVO) .. . . .. . .. . .. .. .. . . 49
Mark A. Thomas, colaboración de Vasantha L. Murthy
8. Ortesis y férulas .... . ........ . ........... .. ....... . .... 57

Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld
9. Manejo y clasificación de las fracturas complicadas .. . .. .. . .. .. 65

Robert Taffet, colaboración de Babak Sheikh
1O. Fractura de clavícula ........ .. ........... . . ... .... .. . .. . 73

Ricardo F. Gaudinez, Stanley Hoppenfeld,
colaboración de Mark A. Thomas
11 . Fracturas del húmero proximal ............................ 85

Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld
12. Fracturas de la diáfasis o del eje medio del húmero ......... . . 103
Jonathan D. Lewin, Vasantha L. Murthy
13. Fracturas distales del húmero .. .. . .. .. .. . . .. .. . .. . .. . . .. . 121

Samuel A. Hoisington, Mark A. Thomas
14. Fracturas del olécranon ..... .. . .. ......... . . .... .... . .. 141

Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld
..
VII
Contenido
15. Fracturas de la cabeza del radio ...... ........ . .. . .. . ... . . 155

Lane Spero, Vasantha L. Murthy
16. Fracturas del antebrazo ....... . .. . ........... . ... . ..... 169

Samuel A . Hoisington, Vasantha L. Murthy
17. Fractura de Calles . . .......... .. ........ .. . . ......... . 191

Babak Sheick, Vasantha L. Murthy,
colaboración de Stanley Hoppenfeld
18. Fracturas de escafoides (navicular) . .. . .................... 207

Samuel A. Hoisington, Vasantha L. Murthy
19. Fracturas metacarpianas ................... . . .. ........ . 223

Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy
20. Fracturas de las falanges ....... . ...................... . 241

21 . Fracturas del cuello femoral .............. . .. .. . .. .. . . .. . 257

Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy
22. Fracturas intertrocantéreas ..... . . .. ..................... 273

Kenneth W. Taylor, Stanley Hoppenfeld,
co labo ración de Mark A. Thomas
23. Fracturas subtrocantéreas de fémur ......... . . ... . . .. . .... 287

24. Fracturas del eje femoral. .................... . .......... 301

25. Fracturas supracondíleas del fémur . ...................... 319

26. Fracturas de rótula .. . .. . . .. . .. .. .. . .... . .. . .. . ........ 333

De rek A. Kram, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy
27. Fracturas del platillo tibia! ................ . .. .. . . ..... . .. 345

28. Fracturas del eje de la tibia . . . ...... . . ..... .. .. .. . . . . .... 363

Kenneth W. Tay1or, Vasantha L. Murthy,
colaboración de Stanley Hoppenfeld
...
VIII
29. Fracturas del platillo tíbíal ..... ................ . .. .... .. . 383
Anne P. McCormack
30. Fracturas de tobillo .................................. .. 401

Anne P. McCormack, Stanley Hoppenfeld
31 . Fracturas del astrágalo ..... . .. .............. . .. ........ 425

Anne P. McCormack
32. Fracturas del calcáneo ................................. 443

Anne P. McCormack
33. Fracturas del píe medio ................................. 461

Anne P. McCormack
34. Fracturas del antepié ........................... . ...... 483

Anne P. McGormack, Stanley Hoppenfeld
35. Fractura de C1 (fractura de Jefferson) ...................... 513

Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld
36. Consolidación ósea .................................... 523

37. Fractura de la odontoides .............................. . 529

Stanley Hoppenfeld, Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner
38. Compresión medular y fracturas

por estadíllo de la columna cervical ........................ 535
39. Luxación unilateral y bilateral de las carillas

articulares de la columna cervical ......................... 545
40. Utilización del compás de Gardner-Wells y del corsé con halo .... 557
41. Fracturas de la columna toracolumbar ...................... 531

Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld, Ashvin l. Patel
Índice terminológico ..... . .... .................. ..... . . ... 575
ix
Agradecimientos
A mis compañeros, Maria Capizzuto, Joan Hoppenfeld, Anita DeBiase, Donna Fennell,
Mary Lou Centrone, Joann Regno, Maryanne Becchetti, Yolanda Bucello, Maria De
Sanctis, Debra Sullyvan y Kathy Langevin, por su ayuda, lealtad y apoyo durante la redac-
ción de este libro.
A James Capizzuto, por su ayuda profesional y su magnífico trabajo en las ilustracio-

nes.
A Barbara Ferrari, por el trabajo de corrección del libro y por sus positivas sugerencias.
A Roberta y David Ozerkis, mi hermana y mi cuñado, por su constante apoyo y amis-

tad.
A Sudhakar Rao, M.O. y Chandraekhar Rao M.O., mis hermanos, por guiarme y ense-
ñarme a ser un médico comprensivo, responsable y cariñoso.
A Jerry Sallis M.O., al que agradezco su revisión de los capítulos sobre el pie y el tobi-
llo. Su genialidad como profesional nos ayudó a confirmar los puntos importantes que pre-
sentamos.
A Roy Kulick, M.O., por su ayuda en la revisión de los capítulos sobre las fracturas de
antebrazo, muñeca y mano.
A Neil Cobelli, M.O., al que agradezco su ayuda en la preparación de los temas sobre
biomecánica, revisando los relativos a las fracturas del fémur y tibia, y mostrándonos sus
especializados conocimientos sobre traumatología.
A Uriel Adar, M.O., por su ayuda en el capítulo de la clavícula y todas sus positivas suge-
rencias.
A Martin Levy, M.O., por su ayuda en el capítulo sobre la rótula.

A David Hirsh, M.O., por su ayuda sobre las fracturas proximales del fémur. Durante
todos estos años ha compartido con nosotros su detallado conocimiento sobre la evalua-
ción y tratamiento de estas fracturas.
A Laurie Hirsh, M.O. , por la revisión de los capítulos de este libro y por sus profesiona-
les sugerencias.
A Mark Thomas, M.O., por su profunda revisión crítica que ha añadido una dimensión
adicional al libro.
Al Dr. Aldo Perotto, por haber compartido con nosotros sus conocimientos sobre reha-
bilitación.
A Matei Roussan M.O., antiguo director del Deparment of Rehabilitation Medicine. Le

doy las gracias por darme el valor para escribir este libro y proseguir mi carrera.
A Tracy Davis, por su esfuerzo profesional a la hora de editar el libro.
A Abraham lrvings, por su amistad y guía a lo largo de los años.
xi
Agradecimientos
A los Ores. Nat y Mimi Shore, por su dirección, inspiración y amistad, que ha hecho esta
obra diferente.
A Stuart Remer, M.O., por su ayuda en la revisión de los capítulos sobre la columna y
el húmero. Sus consejos fueron gratamente recibidos.
A Brad Thomas, M.D., por su diligencia al ayudamos a obtener las radiografías de las
fracturas. Agradecemos también su revisión desde el punto de vista de los residentes.
A Bonnie y Danny Tish por guiarnos a través del Jack D. Weiler Hospital del Albert
Einstein College of Medicine, donde los pacientes con fracturas son magníficamente aten-
didos.
A los miembros del Department of Orthopaedics del Albert Einstein College of Medicine
por su constante fuente de estímulos, por la información facilitada y por su amistad: Dr.
Edward Habermann (Chairman), Dr. Leonard Seimon, Dr. David Shein, Dr. Monroe
Szpom, Dr. Arthur Sadler, Dr. Lawrence Rosenberg, Dr. John Olsewski, Dr. Neil Macy, Dr.
Cyril Kaplan, Dr. Joseph Marguiles, Dr. Benisse Lester, Dr. Howard Dorftman (Patología),
Dr. Cherise Dyal, Dr. Cathy Compito, Dr. Mel Adler, Dr. Amold Wilson, Dr. Mel Manin, Dr.
Dean Lorich, Dr. Kevin Planchar, Dr. Shelly Manspeizer, Dr. David Gonzales y Dr. Dominio
Catanese.
A mis colegas y miembros del Deparment of Rehabilitation Medicine, del Montefiore

Medical Center y del Jack D. Weíler Hospital of Albert Einstein College of Medicine, por su
amistad y por haber co~partido sus conocimientos clínicos con nosotros.
Al Physical Theraphy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein College of
Medicine y del Jacobi Medical Center. Apreciamos la ayuda que los terapeutas nos pro-
porcionaron al revisar los conceptos sobre rehabilitación de fracturas.
Al Occupational Therapy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein
College of Medicine y del Jacobi Medical Center. Agradecemos la ayuda de los terapeu-
tas en la revisión de los capítulos de las extremidades superiores y por compartir su expe-
riencia con nosotros.
A Brian Rosenthal, M.D. al que agradecemos su ayuda en la preparación de los prime-

ros bocetos de este libro.
A Lori Laubich, al que agradecemos sus consejos y amistad.
A Herman Spater, M.D. por su conocimiento interior y sabiduría.
A Tony DeGeorge (editor), Diana Andrews (directora creativa), Diana Hamish (directora
de marketing), Carol Field (desarrollo editorial), William Wiebalk (ayudante editorial) y Toni
Ann Scaramuzzo (director de producción) por darle a este libro una forma y apariencia de
calidad.
A Stuart Freeman, Jr., mi amigo y editor desde hace mucho tiempo. Nuestra relación
perdura hace más de 30 años entre las ciudades de Filadelfia y Nueva York.
xii
Introducción
Para un óptimo tratamiento de las fracturas, la rehabilitación y la ortopedia nece-

sitan aplicarse conjuntamente. Aunque desde ópticas distintas, ambas disciplinas
estudian la movilidad y funcionalidad de huesos, músculos y ligamentos, por lo que
la interrelación entre ambas constituye el tratamiento ideal para los problemas deri-
vados de las fracturas. El uso conjunto garantiza un óptimo cuidado al paciente, redu-
ce su tiempo de recuperación y le proporciona gran sensación de seguridad. Esta
obra proporciona unas pautas precisas a la hora de facilitar un tratamiento secuen-
cial de las fracturas.
Este libro contiene cuatro secciones: fundamentos del tratamiento de fracturas,

fracturas en las extremidades superiores, fracturas en las extremidades inferiores y
fracturas de columna. La sección sobre fundamentos del tratamiento de fracturas
analiza los principios básicos de la consolidación ósea, las diferentes modalidades de
tratamiento, la biomecánica, los dispositivos y equipos de asistencia a la deambula-
ción, las tablillas y abrazaderas, los ejercicios terapéuticos, la amplitud de movi-
mientos y la determinación de la curación de una fractura. El resto de los capítulos,
que abordan una a una los distintos tipos de fracturas, se organizan de manera uni-
forme para proporcionar una base que permita entender los procesos de consolida-
ción y las diferentes modalidades de tratamiento.
Los capítulos sobre los diferentes tipos de fracturas se organizan separando por
períodos de tiempo las fases en las que se divide el tratamiento, de forma que sea
posible un seguimiento más adecua.do. Hacer hincapié en la soldadura, biomecánica
y carga del peso en cada fase ayudará al profesional a aumentar su confianza y
conocimientos en el tratamiento de fracturas.
La rehabilitación depende del tipo de fractura y del modo de fijación usado. Dada
la gran cantidad de variantes, no existen remedios universales, aunque con este libro
proporcionamos las directrices básicas que deben, una vez asimiladas, aplicarse a la
particularidad de cada fractura.
El guión descrito a continuación, utilizado en cada capítulo, nos permite mostrar

el tratamiento de los diferentes tipos de fracturas, tanto desde el punto de vista orto-
pédico como desde su rehabilitación:
xiii
Introducción
l. Introducción
A. Definición
B. Mecanismo de lesión
C. Objetivos del tratamiento
1. Objetivos ortopédicos
2. Objetivos de la rehabilitación
D. Tiempo previsto de consolidación ósea
E. Tiempo previsto de rehabilitación
F. Métodos de tratamiento
1. Férulas
2. Fijación interna
3. Fijación externa
G. Consideraciones especiales de la fractura
H. Lesiones asociadas
l. Carga de peso
J. Marcha
11. Tratamiento
A. Ax: Precoz a inmediato (1º al 7° día de la lesión)
B. Ax: Dos semanas
C. Ax: Cuatro aseis semanas
D. Ax: Seis a ocho semanas
E. Ax: Ocho a doce semanas
Cada fase del tratamiento, según el período, se divide en estos apartados:
1. Consolidación ósea
2. Consideraciones ortopédicas y de rehabilitación
i. Exploración física
ii. Peligros
iii. Radiología
iv. Carga de peso
v. Amplitud de movimiento
vi. Fuerza
vii. Actividades funcionales
viii. Marcha
ix. Métodos de tratamiento: aspectos específicos
x. Recomendaciones
111. Problemas y consideraciones a largo plazo
IV. Resumen
x iv
Introducción
Los mecanismos de lesión describen cómo ocurre la fractura.
Los objetivos del tratamiento se presentan tanto en términos de ortopedia como

de rehabilitación, e incluyen las metas a conseguir respecto a la amplitud de movi-
mientos, la fuerza y la actividad funcional.
El tiempo previsto de consolidación ósea analiza cuándo una fractura se consi-

dera estable (es una información crucial para el progreso del paciente).
La duración prevista de la rehabilitación proporciona el período de tiempo en el

que tanto el paciente como el médico deben haber conseguido las metas fijadas.
Los métodos de tratamiento, que pueden incluir férulas, fijación interna y fijación
externa, están presentados en orden según la frecuencia de su uso. Se describen los
tratamientos específicos para cada uno de ellos, así como la biomecánica, el tipo de
consolidación ósea y las indicaciones particulares. Entender la biomecánica ayuda al
médico a valorar el éxito o fracaso en la consolidación ósea y si su modo de fijación
es primario o secundario, así como cuándo la fractura del paciente puede soportar
peso.
Las consideraciones especiales sobre la fractura abordan sus problemas y nece-

sidades concretas. Esto incluye edad del paciente, osteoporosis, afectación articular,
patrón de fractura, síndromes compartimentales, así como daños en tendones y liga-
mentos.
La información sobre las lesiones asociadas tratan el hecho de que las fracturas
no ocurren de forma aislada y van generalmente acompañadas de otros daños -ner-
viosos, ligamentosos y musculares- que también requieren cierto tipo de cuidados.
La carga de peso tiene una especial importancia, ya que el objetivo principal es

que el paciente sea capaz de utilizar normalmente la zona de la fractura sin dañarla.
El progreso en este aspecto guarda una estrecha relación entre la consolidación
ósea y la estabilidad. Ciertas formas de fijación permiten una carga más temprana
que otras.
La marcha representa básicamente la vuelta del paciente a su modo normal de

caminar.
La segunda sección de cada capítulo aborda los diversos modos de tratamiento

dividido por periodos. Dentro de cada uno de estos periodos presentamos una expo-
sición sobre la consolidación ósea lo que proporciona una completa explicación
XV
Introducción
sobre la evolución de la zona de la fractura y permite correlacionar el tratamiento clí-

nico, la exploración radiológica y la soldadura del hueso a nivel microscópico. Las
consideraciones ortopédicas y de rehabilitación incluyen el examen médico, los ries-
gos particulares que se relacionan con cada fractura, la exploración radiológica en
relación a la evolución, la carga de peso, la capacidad de movimiento, la fuerza, las
actividades funcionales y la marcha. Se comentan después los métodos de trata-
miento y otros aspectos. Cada modalidad de tratamiento está descrita en su totali-
dad.
La última consideración en este área es la de describir un programa de rehabili-

tación. Esto nos proporcionada una imagen concreta de lo que debe hacerse para
recobrar la función dañada en las distintas etapas del tratamiento de la fractura.
La siguiente sección de cada capítulo concierne a las consideraciones y proble-

mas generales. Ya que no se pueden garantizar resultados perfectos en ningún tra-
tamiento, es importante estar al tanto de las posibles particularidades de cada
paciente.
El sumario final proporciona un rápido resumen de los cuidados de la fractura,

dependiendo de las zonas afectadas.
Stanley Hoppenfeld, M.D.
Vasantha L. Murthy, M.D.
xvi
1 Hoppenfeld & Murthy 1
Fracturas
tratamiento y rehabilitación
Consolidación ósea
Babak Sheik, MD
2• Tratamiento y rehabilitación de fracturas
Los procesos que ocurren en la consolidación ósea de una La consolidación ósea secundaria consiste en la mineraliza-
fractura son los responsables del desbridamiento, estabiliza- ción y el reemplazamiento óseo de una matriz cartilaginosa
ción y, finalmente, de la remodelación del lugar de la fractura. con la formación de un callo óseo característico en la radio-
La reparación puede ser primaria, en presencia de una fijación grafía. Cuanto más movilidad tenga el foco de fractura, mayor
rígida, o secundaria, en ausencia de ésta. cantidad de callo de fractura. Este callo forma un puente ex-
La consolidación o reparación ósea primaria ocurre cuando terno que estabiliza el foco de fractura al incrementar el grosor
existe un contacto directo e íntimo entre los fragmentos de la óseo. Esto sucede en el tratamiento de la fractura mediante
fractura. El hueso nuevo se forma directamente de los bordes inmovilización con férula o yeso, en la fijación externa, así
óseos comprimidos para consolidar la fractura. La reparación como en el enclavado intramedular. Se trata del tipo más fre-
ósea cortical primaria es muy lenta y no puede acercar los cuente de reparación ósea.
bordes de la fractura. Con este tipo de reparación, no hay evi- Las tres principales fases o estadios de la consolidación
dencia radiográfica de callo óseo. Suele ocurrir aproximada- ósea descritos por Cruess y Oumont son (a) la fase inflamato-
mente a la segunda semana del traumatismo. Se trata del úni- ria (10%), (b) la fase de reparación (40%) y (c) la fase de re-
co método de reparación cuando hay una fijación con modelación (70%). Estas fases se superponen, y los aconteci-
compresión rígida de la fractura. Esta fijación rígida requiere mientos que ocurren principalmente en una fase pueden
de un contacto directo de la cortical y de una vascularización haber comenzado en la fase previa.
intramedular intacta. El proceso de consolidación ósea de- La duración de cada estadio varía según la localización y
pende en principio de una reabsorción osteoclástica del hueso severidad de la fractura, traumatismos asociados y la edad del
seguida de una formación de hueso nuevo por los osteoblas- paciente.
tos (Figs. 1-1 y 1-2). La fase inflamatoria dura aproximadamente entre una y dos
semanas. Inicialmente, una fractura produce una reacción in-
flamatoria. El incremento de vascularización que acompaña a
la fractura provoca la formación de un hematoma, que pronto
será invadido por células inflamatorias, incluyendo neutrófilos,
macrófagos y fagocitos. Estas células, incluyendo los osteo-
clastos, limpian el tejido necrótico y preparan el terreno para la
fase de reparación. Radiográficamente, la línea de fractura es
Fract ura más visible cuando se ha retirado el material necrótico (Figu-
ra 1-3).
Figura 1-1. Fijación de una fractura mediante compresión rígida
con una placa. Existe un contacto directo de la cortical y una vascu-
larización intramedular intacta, que permite la consolidación ósea
primaria. El hueso nuevo que se forma crece directamente de los
bordes comprimidos de la fractura para consolidarla.
Matriz Crecimiento
Lámina ósea Osteoblastos osteoide vascular
Células inflamatorias
Osteoclastos Fractura
Figura 1-2. Visión microscópica de la consolidación ósea prima-

ria. Hay una reabsorción ósea osteoclástica en el foco de la fractura,
seguida de una formación osteoblástica de hueso nuevo. El hueso
neoformado crece di rectamente de los bordes óseos comprimidos. Figura 1-3. Fase inflamatoria de la consolidación ósea secunda-
Los lugares de absorción ósea se llaman conos de corte. A continua- ria. El hematoma de la fractura ha sido invadido por células intla-
ción se produce un crecimiento vascular y una formación de hueso matorias y se abomba el periostio. Los osteoblastos comienzan a
nuevo osteoblástica. absorber el hueso necrótico. Esta fase dura entre una y dos semanas.
Gapitulo 1. Consolidación ósea • 3
La fase de reparación normalmente dura varios meses. tiéndolo en un callo duro de tejido esponjoso e incrementando
Esta fase se caracteriza por la diferenciación de células me- la estabilidad de la fractura. Este tipo de hueso es inmaduro y
senquimales pluripotenciales. El hematoma de la fractura es frágil a la torsión, por lo que no puede ser sometido a estrés.
invadido por condroblastos y fibroblastos, que forman la ma- Los retrasos de consolidación y la ausencia de consolidación
triz del callo. Inicialmente, se forma un callo blando, compues- son el resultado de los trastornos en esta fase de la consolida-
to principalmente por tejido fibroso y cartílago con pequeñas ción ósea. El final de la fase de reparación viene determinado
cantidades de hueso. Los osteoblastos son entonces los res- por la estabilidad de la fractura. Radiográficamente, la línea
ponsables de la mineralización de este callo blando, convir- de fractura comienza a desaparecer (Figs. 1-4 y 1-5).
Callo blando
Hueso esponjoso
Osteoblastos
Figura 1-4. Formación del callo blando en la fase de reparación de
la consolidación ósea. El hematoma comienza a organizarse y es Figura 1-S. Formación del callo duro, fase de reparación. Los os-
invadido por condroblastos y fibroblastos que forman la matriz del teoblastos son los responsables de la mineralización del callo blando,
callo en formación. El callo blando se compone principalmente de convirti éndolo en callo duro. El callo blando se reemplaza por otro
tejido fibroso y cartilaginoso con pequeñas cantidades de hueso. mecánicamente más resistente. Esta fase dura varios meses.
-
4• Tratamiento y rehabilitación de fracturas
La fase de remodelación, que requiere de meses hasta neoformación en las superficies cóncavas. Este proceso per-
años para completarse, consiste en una actividad osteoblástí- mite la corrección de las deformidades angulares, pero no de
ca y osteoclástica que provoca el reemplazamiento de un hue- las rotacionales. Radiográficamente ya no se ve la fractura
so esponjoso inmaduro y desorganizado, por un hueso !ame- (Fig. 1-6 y Tabla 1-1).
lar organizado que añade más estabilidad al foco de fractura. El endostio proporciona aproximadamente dos tercios del
Con el tiempo, el canal medular se reforma gradualmente. aporte sanguíneo del hueso; el resto procede del periostio.
Hay una resorción ósea de las superficies convexas y una Por eso, no sorprende que las fracturas abiertas o muy conmi-
Resorción ósea
Figura 1-6. Fase de remodelación . Se reabsorbe el exceso de ca-

llo. La actividad osteoblástica y osteoclástica produce el reemplaza-
miento de hueso esponjoso inmaduro y desorganizado por hueso
lamelar m ás organizado, añadiendo una estabilidad al foco de frac-
tura. El canal medular se reforma. La remodelación requiere de me-
Osteoclastos Hueso lamelar ses a años para completarse.
TABLA 1-1. Fases de consolidación ósea
Fase de Porcentaje de actividad

Fase Duración Fuerza (o-4)* Función
reparación principal
Inflamatoria Días 10% Desbridamiento óseo. o Totalmente

Reacción inflamatoria y actividad restringida
osteoclástica.
Liberación de factores de
crecimiento.
Quimlotaxis de vasos sanguíneos y
células óseas.
Reparación Semanas 40% Callo blando. 1-2 Restringida

arneses Tejido fibroso.
Cartílago y pequeñas cantidades de
hueso.
Callo duro. 3 Poco limitada
Tejido esponjoso.
El tejido deformable se reemplaza
por tejido mecánicamente más
resistente.
Remodelaclón Años 700/o Formación de hueso !amelar. 4 Casi normal

Resorción del exceso de callo.
Actividad osteoblástica y
osteoclástica.
Reforma del canal medular.
• Fuerza de 0-4, siendo la 4 la mayor.

Capítulo 1. Consolidación ósea • 5
nutas oon un daño perióstico importante tengan dificultades Bibliografía

de consolidación. El fresado de la cavidad medular en el en-
clavado intramedular altera el aporte sanguíneo endóstico, re- Anderson DA. Compression plate fixation and the effecl of differ-
quiriendo semanas incluso más para su regeneración. ent types of interna! fixation on fracture healing. Tnstr Course
los traumatismos de partes blandas provocan una altera- leer, 42:3- 18, 1993.
ción del aporte sanguíneo a los fragmentos de la fractura y Baroo R. Anatomy and ultrastructure of bone. In: Primer on the
alteran la consolidación ósea. El tejido blando que rodea al Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism.
hueso absorbe algo de la fuerza transmitida al hueso durante New York: Raven Press, 1993, pp. 3-9.
el traumatismo inicial. Además, protege al hueso de la dese- Bechtold EJ. Biomechanics of fracture fütatioo devices. In:
cación y aporta vascularización para la consolidación de la Gustillo BR, et al, eds. Fractures and Dislocations. St. Louis,
fractura. la metáfisis del hueso sin periostio forma un callo MO: Mosby, 1993, pp. 11-44.
radiográficamente menos evidente que la diáfisis. Comell NC, Lane MJ. Newest factors in fracrure healing. Clin
El método de tratamiento de la fractura determina el modo Orthup, 277:297-3111, 1992.
de consolidación ósea. En general, las férulas o yesos, encla- Einhom AT. Enhancement of fracture healing. Tnstr Course leer,
vados intramedulares, y las fijaciones externas no aportan 45:401-416, 1996.
una fijación rígida del foco de fractura. Por eso, en estos ca- Kasser RJ, ed. Bone healing and grafting. Orthopaedic Knowledge
sos se prevé una consolidación ósea secundaria con forma- Updllte, 5:21-26, 1996.
ción de callo. Con un clavo intramedular fijo, se consigue una Schenk RK. Biology of fracture repair. Scbenk RK, ed. Skeletal
mayor rigidez, y no se formará un callo tan grande. Cuando la Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998, pp. 33-96.
fractura no es conminuta, las placas compresivas producen Tencer FA, Johnson KD, Kyle RF, Fu FH. Biomechanics of frac-
una fijación rígida en el foco de fractura. Estas osteosíntesis ture and fracture fixation. Tnstr Course lect, 42: 19-55, 1993.
conllevan una consolidación ósea primaria con ausencia de Ubthofí KH. Fracture healing. In: Gustillo BR, Fractures and
callo radiográficamente visible. Dishx:ations. St. Louis, MO: Mosby, 1993. pp. 45-74.
Tiempo de consolidación
de la fractura
Babak Sheik, MD
-
8 • Tratamiento y rehabilitación de fracturas
Una cuestión importante para el médico es saber cuándo vilidad. En la exploración, el médico debería evaluar la sensi-
una fractura ha consolidado lo suficiente como para permitir bilidad y movilidad en el foco de fractura; la ausencia de dolor,
las actividades normales diarias. La evaluación clínica, radio- inflamación y movilidad indica la consolidación de la fractura.
gráfica y la experiencia con respecto al tiempo que tarda en La ausencia de movilidad en presencia de inflamación indica
consolidar cada fractura siguen siendo las bases para la eva- que la fractura está consolidando, mientras que la presencia
luación de este aspecto. Estos métodos no han cambiado de movilidad con o sin inflamación indica una falta de consoli-
sustancialmente durante décadas y están basados en la infor- dación de ésta. Se debe vigilar al paciente en cuanto a las
mación empírica desarrollada durante años. actividades funcionales se refiere, incluyendo la carga de
El objetivo del tratamiento de la fractura es la consolidación peso, para valorar el dolor, molestia, o inestabilidad que pue-
de la misma, de forma que se restaure la función mecánica del da aparecer. El paciente puede tener dolor local secundario a
hueso, es decir, su capacidad para soportar cargas y mante- la rigidez y al desuso, a pesar de la consolidación de la fractura.
ner la función articular. Hay que lograr que se consolide la La evaluación radiológica se centra en la formación del callo
fractura evitando las secuelas que se pueden producir como de fractura, así como en la desaparición progresiva de la línea
son la pérdida de reducción de la misma, rigidez tisular y atro- de fractura en las radiografías consecutivas. Se considera
fia muscular. que la fractura ha consolidado cuando existe una formación
El juicio clínico que determina la consolidación de una frac- progresiva de callo como ocurre en la consolidación ósea se-
tura se basa tanto en los síntomas como en los hallazgos físi- cundaria, con la desaparición progresiva de la línea de fractu-
cos del paciente, que normalmente son buenos indicadores ra. Estos cambios, junto a los hallazgos clínicos, proporcionan
del estado de la consolidación. La historia clínica debería cen- al médico una información suficiente como para asegurar la
trarse en la presencia, ausencia o disminución del dolor, así consolidación de una fractura en la mayoría de los pacientes
como en las características del mismo, especialmente cómo (Figs. 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, 2-5 y 2-6; ver Figs. 12-10, 19-100,
se comporta al soportar la carga, elevación o el rango de mo- 28-5, y 34-8).
Figura 2-1 (arriba, izquierda). Fractura consolidada de la diáfisis humeral. Callo puente que ha sellado la mayor parte
de la linea de fractura. El canal medular y el callo se remodelarán con el tiempo.
Figura 2-2 (arriba, centro). Fractura consolidada del segundo metatarsiano con formación de una gran cantidad de
callo. La fractura se encuentra en la fase de remodelación. El paciente puede soportar carga.
Figura 2-3 (arriba, derecha). Fractura de la diáfisis del quinto metacarpiano con formación de callo visible.
Capitulo 2. Tiempo de consolidación de la fractura • 9
Figura 2-4 (arriba). Fractura de Collcs con formación de callo.
Figura 2-5 (derecha). Fractura de libia distal con formación de callo.
Figura 2-6 (derecha). Fractura de la diáfisis libia! con formación de

callo.
La experiencia juega un papel muy importante en el mane- llo en la radiología, debido a que tienen menor rango de movi-
jo de las fracturas. Cada fractura tarda un tiempo determina- miento, que es necesario para inducir la formación de callo
do en consolidar y, con experiencia, el médico puede deter- (ver Fig. 16-6).
minar Ja evolución de ésta. Por ejemplo, una fractura de Otro factor es la extensión global del traumatismo. Si la
radio distal suele consolidar en 6 a 8 semanas, mientras que fractura es conminuta y con traumatismo de partes blandas, o
una fractura de tercio medio de libia puede tardar más de tres es un traumatismo abierto, el médico debe suponer que se va
meses. a tardar más tiempo en la consolidación de la fractura. La
La localización de la fractura también afecta al tipo de unión edad también juega un papel importante en la fusión de la
ósea y ayuda al médico a predecir la cantidad de callo que se fractura: las fracturas en pacientes ancianos consolidan más
formará. Las fracturas metafisarias estables tienden a consoli- lentamente que en los niños.
dar con un pequeFlo callo externo visible debido a una interdi- Una tema importante es el retraso en Ja consolidación y Ja
gitación e impactación estable de los fragmentos, así como a no unión. Conociendo el tipo y severidad de la fractura, el mé-
la presencia de una mínima cantidad de periostio (ver Figu- dico puede sospechar que la fractura vaya a consolidar en un
ra 11-1 ). Por el contrario, las fracturas diafisarias, si se esta- tiempo determinado. Algunas veces, los hallazgos clínicos no
bilizan adecuadamente, se unen mediante un callo externo corresponden con los hallazgos radiológicos. Por ejemplo, la
debido a la falta de impactación, la presencia de un espacio ausencia de dolor o hipersensibilidad combinada con la per-
debido a la formación de hueso nuevo y, de una cobertura sistencia radiológica de la línea de fractura sugiere una unión
perióstica adecuada (ver Fig. 2-1 ). Las fracturas intracapsula- fibrosa. En estos casos, la realización de otras pruebas como
res (p. ej., fracturas del cuello femoral) -al contrario de las son la gammagrafía ósea, tomografía computarizada, y reso-
fracturas extracapsulares (p. ej., fracturas intertrocantéreas nancia magnétíca pueden determinar si existe o no consolida-
del fémur}- tienden a consolidar con menor formación de ca- ción de la fractura.
llo debido a la ausencia de periostio y a la presencia de líquido En la mayoría de los casos, el médico puede verificar la
sinovial (ver Figs. 21-4 y 22-5). progresión de la consolidación de la fractura simplemente con
El tipo de fijación también afecta a la consolidación de la una buena exploración clínica, radiológica, y la experiencia
fractura. Las fracturas con fijaciones rígidas tienen menos ca- del manejo de la fractura.
Principios biomecánicos
de los sistemas de fiiación
Stanley Hoppenfeld, MD
Colaboración de Neil Cobelli, MD
Existen diferentes dispositivos de fijación de las fracturas del mismo. Los extremos óseos de la fractura se mantienen
(Tabla 3-1). La biomecánica de la fijación se basa en sistemas mediante compresión, y no· hay movimiento en el foco de la
de distribución y protección de cargas. fract ura. Los dispositivos estáticos originan una consolidación
Un sistema de repartición de cargas o dinámico, permite la ósea primaria sin la formación de callo óseo. Un ejemplo de
transmisión parcial de la carga a través del foco de fractura. este tipo de tratamiento son las placas de compresión.
Cuando una fractura se t rata mediante un sistema dinámico, La consolidación ósea de las fracturas con formación de ca-
el pequeño movimiento del foco de fractura induce la consoli- llo (consolidación ósea secundaria) suele ser relativamente rá-
dación secundaria con la formación del callo. Las féru las, ye- pida. Las fracturas que consolidan sin la formación de callo
sos, y clavos endomedulares son ejemplos de sistemas diná- (consolidación ósea primaria) lo hacen más lentamente. Por
micos. esto, el t iempo necesario de inmovilización y de descarga de-
Un dispositivo de protección de cargas o estático protege al pende no sólo de la localización d e la fract ura, sino también
foco de fractura del estrés, transfiriendo las fuerzas a través del t ipo de consolidación ósea.
TABLA 3-1 . Principios de los dispositivos de fijación
Férula Clavo IM Placa Clavo, tornillo, aguja Fijador externo
Tipo de fijación Corta o larga Fresado o sin fresado Compresión Externa
Blomecánlca Dinámica Dinámica Estática Dinámica Dinámica
Tipo de Secundaria Secundaria Primaria Secundaria Secundaria

consolldaclón ósea (callo) (callo) (no callo) (callo) (callo)
Tiempo de Rápida Rápida Lenta Rápida Rápida

consolidación óse a
Carga Precoz Precoz Tardía Rerasada Precoz
Otros Forma de Fresado: Utilizado más Rquiere de una Frecuentemente Se utiliza sobre todo
tratamiento frecuentemente. Sin inmovilización utilizado junto a otra cuando hay asociada
utilizada más fresado: Utilizado en secundaria fijación lesión de partes
frecuentemente fracturas abiertas de tibia blandas
Capitulo 3. Principios biomecánlcos de los sistemas de fijación • 13
FÉRULAS precoz se permite si el tipo de fractura es estable, como en

una fractura transversa del tercio medio de la tibia. Ocasional-
La férula es un dispositivo dinámico. Permite la formación mente, la carga debe posponerse hasta que se haya desarro-
del callo y una consolidación secundaria relativamente rápida. llado una suficiente cantidad de callo como para prevenir el
Se inmoviliza la articulación proximal y distal a la fractura para desplazamiento, como sucede en una fractura oblicua de ter-
prevenir la rotación y la traslación de los fragmentos. La carga cio medio de tibia (Figs. 3-1 , 3-2 y 3-2A).
...
. .
".
Figura 3-1 (arriba, izquierda). Férula antebraquial; sistema de re-

partición de cargas.
Figura 3-2 (arriba). Férula braquioantebraquial de Sugar; sistema

de repartición de cargas.
Figura 3-2A (izquierda). Yeso en una fractura de tibia; sistema de

repartición de cargas.
CLAVOS Y VÁSTAGOS INTRAMEDULARES ral y tibial. Pueden bloquearse estáticamente pasando dos
tomillos transversalmente a través de ambas corticales del
Estos son dispositivos dinámicos o de repartición de cargas hueso y a través del clavo, tanto proximal como distalmente.
que permiten la formación de callo y una consolidación ósea Esta fijación rígida previene el acortamiento y la rotación en el
secundaria relativamente rápida. Un enclavado intramedular foco de fractura, especialmente si la fractura es conminuta.
consigue una buena fijación y permite la movilización precoz Incluso los clavos bloqueados estáticamente permiten una
de las articulaciones proximal y distal. Estos dispositivos se carga precoz. Una vez que la fractura desarrolla el callo, los
utilizan frecuentemente en las fracturas de diáfisis femoral y tornillos de fijación proximal o distal deben retirarse para dina-
tibial y ocasionalmente en las de diáfisis humeral. mizar o crear compresión en el foco de fractura y complemen-
Los clavos fresados tienen un gran diámetro transversal, tar la consolidación ósea. La carga se permite para crear com-
que los hace muy resistentes. Sin embargo, el fresado puede presión en el foco de fractura. Los clavos fresados se utilizan
interrumpir la vascularización en el canal intramedular, enlen- frecuentemente en fracturas de las diáfisis femoral y tibial.
teciendo la consolidación ósea endóstica. Los clavos fresados (Figs. 3-3, 3-4, y 3-5; ver Figs. 12-11, 12-13, 24-5, 28-6, 28-7,
se utilizan frecuentemente en las fracturas de diáfisis femo- 28-8, 28-1 o y 28-12).
Figura 3-3 (arriba, izquierda). Clavo en tibia sin bloquear; sistema de repartición de cargas.
Figura 3-4 (arriba, centro). Clavo con bloqueo estático; sistema de repartición de cargas.
Figura 3-5 (arriba, derecha). Clavo fresado con bloqueo dinámico; sistema de repartición de cargas.
Capítulo 3. Principios biomecánicos de los sistemas de fijación • 15
Los clavos sin fresado son más pequeños en diámetro y por placa soporta una mínima carga. Con el tiempo los corticales
eso tienen menos resistencia, aunque pueden mantener una del hueso que se encuentran por debajo de la placa adelga-
mejor vascularización endóstica. Se utilizan frecuentemente zan porque no han estado sometidas a carga y se reduce su
en fracturas abiertas. Pueden utilizarse con un bloqueo estáti- aporte sanguíneo (ver Figs. 16-17 y 16-24). Las placas de
co, dinámico o sin bloqueo. Se usan menos frecuentemente compresión se utilizan más frecuentemente en extremidades
que los clavos fresados. superiores, particularmente en el cúbito y radio.
Se produce una consolidación ósea primaria debido a la ri-
PLACAS DE COMPRESIÓN gidez de la fijación, compresión en el foco de fractura y reduc-
ción anatómica. Como la consolidación ósea primaria es un
Las placas de compresión son placas metálicas, estrechas proceso de consolidación lento, la fijación mediante placa de
y rectangulares con superficies curvas que encajan sobre la compresión requiere de un largo período en descarga (3 me-
superficie del hueso y se sujetan mediante tornillos de forma ses) para evitar el fracaso. Antes de la consolidación de la
que se realiza la compresión en el foco de fractura. Permiten fractura, todo el peso lo soporta la placa, que no puede sopor-
una reducción anatómica y una fijación de la fractura (Figu- tar una carga cíclica precoz. Habitualmente se necesita un so-
ras 3-6, 3-7 y 3-8). Estas placas son sistema de protección de porte secundario del foco de fractura, como puede ser una
cargas o estáticos, ya que el área de fractura por debajo de la férula o yeso (Fig. 3-9).
Figura 3-6 (arriba). Placa de compresión para fracturas diafisarias

de antebrazo; dispositivo sistema de protección de cargas o estático.
Figura 3-7 (centro). Placa con banda de tensión. Figura 3-9. Placa de compresión de una fractura humeral. Es
un dispositivo estático de protección de cargas. Si la fijación no
Figura 3-8 (abajo). Placa de compresión. Utilizado con frecuencia es rígida, se convierte en un dispositivo de repartición de cargas
en las frncturas del antebrazo, es un sistema de protección de cargas. o dinámico.
•
PLACAS DE SOPORTE AGUJAS, CLAVOS Y TORNILLOS

Estas finas placas metálicas se utilizan más frecuentemen- Las agujas de Kirschner (ag. K), clavos, y tornillos son dis-
te en la tibia proximal en las fracturas de la meseta tibial. Se positivos metálicos que proporcionan una inmovilización par-
utilizan con tornillos de esponjosa y de soporte para lograr una cial del foco de fractura; pueden tener rosca (tornillos) o no
reducción anatómica de la fractura. Las placas de sostén son tenerla (agujas de Kirschner y clavos). Son dispositivos diná-
dispositivos dinámicos. El paciente debe evitar la carga (Figu- micos que permiten pequeños movimientos del foco de fractu-
ra 3-10; ver Fig. 27-11). ra y por ello, una consolidación ósea secundaria. Estos dispo-
sitivos pueden utilizarse independientemente o con otro
dispositivo de fijación , como son las férulas, para conseguir
una inmovilización posterior. La carga se pospone. Los cla-
vos, ag. K, y tomillos con frecuencia se retiran tras la consoli-
dación ósea. Estos dispositivos se usan frecuentemente en
fracturas de tobillo, rótula, metacarpianos y olécranon (Fig. 3-
11; ver Figuras 14-2, 14-7, 17-98 y 30-19).
Figura 3-10. Placa de sostén con torniJJos creando un efecto de

soporte, y tomillos de esponjosa completa sujetando la placa al Figura 3-11. Fractura metacarpiana tratada mediante una fijación
hueso. · con ag. K; sistema de repartición de cargas.
Capítulo 3. Principios biomecánicos de los sistemas de fijación • 17
TORNILLOS DE COMPRESIÓN TORNILLO Y PLACA DESLIZANTE

DE CADERA
Los tomillos de compresión comprimen los fragmentos
óseos. La parte lisa del tomíllo atraviesa el foco de fractura, y Este es un dispositivo especial utilizado en las fracturas pro-
la porción con rosca se extiende hasta la parte distal o lateral ximales de fémur. Un tomillo deslizante es un dispositivo diná-
de la fractura. Cuando se aprieta el tomillo los fragmentos se mico. Se suele utilizar en fracturas intertrocantéreas del fé-
comprimen. Este es un dispositivo de repartición de cargas o mur. Debido a la conminución del foco de fractura, es difícil
dinámico, y por eso con frecuencia se debe retrasar la carga conseguir una fijación rfgida (Fig. 3-13; ver Fig. 22-5). Este
(Fig. 3-12). dispositivo también se usa para tratar fracturas subcapitales
del cuello femoral.
1 '
Figura 3-12. Tomillo canulado con efecto de compresión utiliza-

do para tratar fracturas de la meseta tibial.
Figura 3-13. Tomillo y placa deslizante de cadera utilizados para

tratar fracturas del cuello femoral. Este sistema se suele utilizar más
en las fracturas inlertrocantéreas. Es un dispositivo de repartición
de cargas o dinámico sobre todo para fracturas conminutas.
PLACA DE COMPRESIÓN CONDÍLEA DE 95º FIJADOR EXTERNO

La fijación con placa de compresión condflea de 95º se utili- El fijador externo mantiene la alineación y longitud de la
za con frecuencia en las fracturas supracondfleas del fémur fractura y permite la movilización del paciente. Los clavos se
distal. Es un dispositivo de repartición de cargas porque es colocan proximal y distal a la fractura y se unen externamente
difícil conseguir una fijación rígida de estas fracturas, pero para conseguir la estabilización del foco de fractura. Por ello,
cuando se consigue, la placa de compresión de 95° se trans- suele tratarse de un sistema de repartición de cargas con con-
forma en un dispositivo de protección de cargas (Fig. 3-14; ver solidación ósea secundaria mediante la formación de callo. La
Figura 25-8). fijación externa es el sistema más utilizado en las fracturas
abiertas que se asocian con daños extensos de partes blan-
das. Permite así la fijación de la fractura y el abordaje de las
heridas cutáneas para su tratamiento y seguimiento. Los cla-
vos proximales y distales evitan la necesidad de colocar una
placa metálica en el foco de fractura y por eso no incrementan
el traumatismo sobre el hueso en la zona de la fractura. El
fijador externo también evita la disección excesiva del tejido
blando porque los clavos se colocan percutáneamente, lejos
del foco de fractura. Sin embargo, los clavos deben atravesar
transversalmente múltiples planos de tejidos blandos, y esto
puede originar más tarde problemas, como puede ser la pérdi-
da de movilidad de las articulaciones adyacentes. La movili-
dad de los tejidos blandos puede hacer que los clavos se aflo-
jen, limitando su eficacia en la consolidación ósea. El fijador
externo puede utilizarse en cualquier hueso largo del cuerpo
(Fig. 3-15; ver Figs. 12-19, 28-13 y 28-15).
Figurn 3-14. Placa de compresión condflea dinámica de 95° utili-

zada para tratar las fracturas supracondfleas de fémur. Cuando se
consigue una fijación rígida es un dispositivo estático, pero lo más Figura 3-15. Fijador externo para el tratamiento de una fractura
frecuente es que sea un dispositivo dinámi co. de Colles conminuta; sistema de repartición de cargas.
Fisioterapia y amplitud
de movimientos
Mark A. Thomas , MD
Colaboración de Vasantha L. Murthy, MD
j
El propósito final de un programa de ejercicios es restaurar Rango de movilidad completo

la función, fuerza muscular, y resistencia como antes del trau-
matismo. Los músculos que no se utilizan se atrofian y pierden El rango de movilidad completo es el rango de movilidad
fuerza de un 5% al dia hasta un 8% por semana. Con la inmovi- disponible de una articulación determinada, que viene defini-
lización, se produce la atrofia tanto en las fibras musculares do por su anatomía. La restricción del movimiento por la con-
de contracción lenta (tipo uno) como en las de contracción rá- figuración ósea de la articulación, así como por las limitacio-
pida (tipo dos). La atrofia de las fibras de contracción rápida es nes ligamentosas, determina el movimiento articular o rango
la primera que se observa, con la pérdida de fuerza, mientras de movilidad. Por ejemplo, la rodilla tiene un grado de movi-
que la atrofia de las fibras de contracción lenta se refleja en la lidad de O a 120º (extensión completa Oº, a flexión comple-
pérdida de resistencia. ta, 120º).
La fuerza muscular básicamente es la capacidad del
músculo para contraerse contra resistencia. El principio bási-
co del entrenamiento para conseguir fuerza consiste en con- Rango de movilidad funcional
tracciones resistidas y repetitivas para restablecer todas las
unidades motoras musculares; esto se realiza cada día a una El rango de movilidad funcional es el movimiento que re-
intensidad que no sobrecarga el músculo. Un ejemplo de esto quiere una articulación específica para la realización de activi-
es el ejercicio de las piernas con peso, donde se fortalece dades de la vida diaria o para cualquier tarea específica del
la musculatura del cuádriceps al extender la rodilla contra paciente (p. ej., lanzar una pelota). Para sentarse confortable-
un peso progresivamente mayor. Debe realizarse hasta que mente, por ejemplo, son necesarios 90º de flexión de la rodi-
se note un cansancio, pero evitando el dolor o el agota- lla. Un rango de movimiento de la rodilla desde extensión
miento. completa 0° a 90º de flexión no es completo, pero es funcional
La resistencia es la capacidad de realizar el mismo movi- para sentarse.
miento repetidas veces. Se consigue mediante el ejercicio
repetitivo hasta que el músculo se fatiga (sobrecarga). Son
ejemplos de ejercicios de resistencia; caminar aumentando Rango de movilidad activo
progresivamente las distancias, contracturas repetidas del
gemelo tras una fractura tibial, o contracciones repetidas del Al paciente se le indica que movilice él solo la articulación.
cuádriceps tras una fractura femoral. El mejor ejercicio para El propósito del ejercicio en un rango de movilidad activo es
mejorar la función de una tarea es la realización repetitiva de prevenir la pérdida del movimiento disponible de la articula-
dicha tarea, como es caminar o lavarse el pelo. El ejercicio ción. Estos ejercicios están indicados en la fase precoz de la
realizado por el paciente consigue mantener el grado de mo- consolidación ósea cuando hay una pequeña o no existe esta-
vilidad e incrementar la fuerza y la resistencia. Estas son im- bilidad en el foco de fractura. El feedback sensorial directo del
portantes para mejorar la capacidad del paciente en una fun- paciente ayuda a prevenir la movilidad que puede incrementar
ción o tarea determinada. Los siguientes tipos de ejercicios el dolor o afectar la estabilidad del foco de fractura.
son los más comunes en un programa adecuado de ejer-
cicios.
Rango de movilidad activo asistido
AMPLITUD DE MOVIMIENTOS En este ejercicio, se le indica al paciente que utilice su pro-
pia contracción muscular para mover una articulación mien-
El movimiento parcial o total de una articulación, rango de tras que el fisioterapeuta ejerce una fuerza adicional o asis-
movilidad, se realiza para mantener o incrementar los movi- tida. Este ejercicio es el más utilizado cuando existe una
mientos de dicha articulación. Es el tipo de ejercicio más bási- rigidez o falta de movimiento debido al dolor o miedo, o para
co que se prescribe en todas las fases de la rehabilitación de aumentar el grado de movimiento disponible. Para este ejer-
una fractura. El rango de movilidad puede ser completo (ana- cicio se requiere algo de estabilidad en el foco de fractura,
tómico) o funcional (el movimiento necesario para realizar una como la originada por la consolidación ósea o en la fijación
tarea determinada). de la fractura.
Capítulo 4. Fisioterapia y amplitud de movimientos • 21
Rango de movilidad pasivo Grado 11. Pobre: La articulación tiene un rango de movili-
dad activo completo cuando se elimina la gravedad. El múscu-
Estos ejercicios consisten en el movimiento articular sin lo no es capaz de ejercer la fuerza suficiente para mover una
contracciones musculares del paciente. Todo el movimiento lo articulación en el rango de movilidad completo contra la fuerza
realiza el fisioterapeuta o el médico. El propósito de este ejer- de la gravedad.
cicio es mantener o incrementar el movimiento articular dispo- Grado l. Deficiente: El músculo es incapaz de realizar un
nible, dependiendo de la fuerza aplicada. Estos ejercicios es- movimiento, aunque se evidencia alguna contracción muscu-
tán indicados cuando la contracción muscular voluntaria es lar a la palpación.
imposible, indeseable, o no lo suficientemente fuerte como Grado O. Nula: El músculo no muestra ninguna contracción.
para vencer la contractura capsular. Debido a la disminución
del feed·backsensitivo directo del paciente, los ejercicios pa-
sivos no deberían prescribirse cuando el movimiento articular EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO
excesivo pueda afectar la estabilidad de la fractura en consoli-
dación. Los ejercicios de fortalecimiento incrementan la cantidad de
fuerza que el músculo puede generar. Estos ejercicios mejo-
ran la coordinación de las unidades motoras que inervan ese
GRADOS DE FUERZA MUSCULAR músculo, así como el equilibrio entre los grupos musculares
que actúan en una articulación determinada. Tienen oomo ob-
Aunque las fracturas no complicadas no presentan proble- jetivo incrementar la tensión potencial que puede producirse
mas neurológicos, los músculos que rodean el foco de fractu- por los elementos contráctiles y estáticos de la unidad músculo-
ra son más débiles, normalmente secundario al traumatismo tendón. Los ejercicios de fortalecimiento son de distintos tipos:
directo, la inmovilización, o a la inhibición refleja. El examen
muscular es una guía de utilidad para evaluar la mejoría en la
fuerza muscular durante la fase de recuperación. Esto no se Ejercicios básicos de fortalecimiento
explica en cada capítulo. La fuerza muscular se valora de
acuerdo con la escala siguiente (Tabla 4 -1 ): Ejercicios isométrlcos
En un ejercicio isométrico, la longitud de la fibra muscular
TABLA 4-1. Evaluación de la fuerza muscular es constante, de forma que la contracción muscular ocurre sin
movimiento articular (Fig. 4-1). El ejercicio isométrico es
Grado muscular Descripción
5. Normal Grado de movilidad completo contra gravedad bajo

resistencia completa
4. Buena Grado de movilidad completo contra gravedad bajo

resistencia parcial
3. Regular Grado de movilidad completo contra gravedad
2. Pobre Grado completo de movilidad sin la gravedad
1. Deficiente Evidencia de contractilidad ligera; ausencia de mo-

vimiento articular
o. Nula Sin evidencia de contractilidad
Grado V. Normal: El músculo tiene una fuerza normal, es

capaz de mover una articulación con un rango de movimiento
completo a pesar de la resistencia completa del examinador.
Grado IV. Buena: Indica que la resistencia parcial ofrecida
por el examinador puede sobrepasarse por el músculo que Figura 4-1. Ejercicios isométricos. La longitud de la fibra
realiza un rango de movimiento completo. muscular es constante, de esta forma la contracción muscular
Grado 111. Regular: El músculo mueve la articulación en un ocurre sin movimiento articular. Los ejercicios isométricos son
rango de movimiento completo contra gravedad, pero no pue- muy útiles cuando la fuerza de un músculo debe ser mantenida o
de sobrepasar ningún grado de resistencia impuesta por el incrementada, pero el movimiento de la articulación está con-
examinador. traindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es de-
seable debido al dolor.
muy útil cuando la fuerza de un músculo debe mantenerse o (Fig. 4-2). Los ejercicios de fortalecimiento isotónicos se pres-
incrementarse, pero el movimiento de la articulación está con- criben con frecuencia para incrementar la fuerza en las fases
traindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es intermedias y avanzadas de la rehabilitación de las fracturas.
deseable debido al dolor. Este es el primer tipo de ejercicio de Los ejercicios progresivamente resistidos son un ejemplo de
fortalecimiento más utilizado después de casi todas las fractu- ejercicio isotónico, como es el levantamiento de pesas con el
ras porque tiene menos posibilidades de alterar la estabilidad bíceps, o con las piernas. Este tipo de ejercicios no se realiza
del foco de fractura. Ejemplos de estos ejercicios son la con- mientras haya una inmovilización. Los ejercicios progresiva-
tractura del cuádriceps mientras la pierna está inmovilizada mente resistidos originan una fuerza mayor.
por un yeso o la contractura del bíceps mientras existe una
férula braquioantebraquial. Estos ejercicios también se llaman
ejercicios estáticos. Ejercicio lsocinético
Este ejercicio origina un movimiento articular constante.
Ejercicios isotónicos Para mantener una cantidad de movimiento constante, se va-
ría la resistencia en respuesta a la fuerza muscular aplicada.
Un ejercicio isotónico es un ejercicio dinámico realizado con La ventaja del ejercicio isocinético es que el músculo puede
una carga o resistencia constante, pero sin controlar la veloci· fortalecerse de forma óptima manteniendo un rango de movi-
dad del movimiento. Por eso, en estos ejercicios la tensión de miento articular completo, cosa que no es posible con los iso-
una fibra muscular es relativamente constante. La fibra mus- métricos ni con los isotónicos. Estos ejercicios se prescriben
cular se elonga y acorta, originando un movimiento articular en la fase final de la rehabilitación, cuando hay una buena
Figura 4-2. Ejercicio isotónico. Es una forma de ejercicio diná-

mico utilizando una carga o resistencia constante, pero sin contro-
lar la velocidad del movimiento. Por eso, la tensión de una fibra
muscular es relativamente constante en estos ejercicios. Son los
que más frecuentemente se prescriben para incrementar la fuerza
en las fases intermedi as y avanzadas de Ja rehabilitación de las
fracturas.
Capítulo 4. Flsioterapia y amplitud de movimientos • 23
estabilidad en el foco de fractura. La desventaja del ejercicio Ejercicio de fortalecimiento

isocinético es que requiere de la utilización de una máquina, de alto rendimiento
como la Cybex, para variar la resistenci a mientras se mantie-
ne una tasa constante de movimiento (Tabla 4-2). Por ejem- Ejercicio de cadena cerrada
plo, durante la fase final de la rehabilitación de una fractura
femoral, la máquina Cybex puede utilizarse para fortalecer el Este tipo de ejercicio requiere de la fijación de las porciones
cuádriceps (Fig. 4-3). distal y proximal del cuerpo que se van a mover durante el
TABLA 4-2. Ejercicios de fortalecimiento después de una fractura
Etlctos del ejercicio lsométrlco Isotónico lsocl nétlco
longitud muscular No varía Acortamiento y elongación Acortamiento y elongación
Movllldad articular No Sí sr. Movimiento constante

Tensión de la fibra Incrementada Se incrementa inicialmente, después Se Incrementa
muscular hay una tensión constante en todo el
rango de movimiento.
AecupertClón de fuerza En una posición articular En todo el rango de movimiento; Se produce igual en todo el rango de
máxima al final del rango articular movimiento
Efecto sobre el rango de No varía Se mantiene o incrementa Se mantiene o incrementa

movllidad
Momento del ejercicio Primera fase Fase intermedia Fase final
E¡emplo de eJercicio Contraer el bíceps Flexión del codo Flexión del codo en una máquina que
fortalecedor inmovilizado varía la resistencia para permitir un
en una férula larga movimiento constante
Figura 4-3. Ejercicio isocinético. Duran-

te este ejercicio, la articulación se mueve
de forma constante, pero la resistencia apli-
cada es variable. El músculo puede fortale-
cerse óptimamente en todo el rango de mo-
vimiento articul ar. Estos ejerci cios se
prescriben en la 6ltima fase de la rehabili-
tación, cuando hay una buena estabilidad
en el foco de fractura.
ejercicio. Estos ejercicios son buenos para fortalecer simultá- EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO
neamente múltiples grupos musculares y además mejoran la
función porque la mayoría de los movimientos de la vida coti- Estos ejercicios incrementan la resistencia. Se utilizan para
diana ocurren en una cadena cinética cerrada. Ejemplos de incrementar sobre todo la función cardiopulmonar más que
ejercicio de cadena cerrada son deslizarse sobre superficies y para tratar los déficit después de una fractura determinada.
ponerse en cuclillas, estos fortalecen todos los grupos muscu- Estos mejoran la utilización periférica de oxígeno y la eficacia
lares extensores principales de las extremidades inferiores (la muscular, logrando un metabolismo muscular aeróbico.
cadena cinética cerrada incluye las articulaciones del tobillo, Se realizan en una frecuencia cardiaca adecuada durante
más de 20 minutos. Los ejercicios más comunes incluyen la
rodilla y cadera).
bicicleta estática o carrera en una cinta.
Ejercicio de cadena abierta TIPOS DE CONTRACCIÓN MUSCULAR

En este ejercicio no hay fijación del miembro distal. Este
DURANTE EL EJERCICIO
tipo de ejercicio de fortalecimiento se indica con mayor fre-
El músculo se contrae de diferentes maneras para permitir
cuencia después de una fractura. Ejemplos de estos ejerci- un movimiento suave de las articulaciones. Hay una contrac-
cios incluyen las flexiones de los bíceps o piernas. ción «tradicional» o de acortamiento que flexiona la articula-
ción, una contracción de elongación que permite extender la
articulación de una forma controlada, y una contracción que
Ejercicio pliométrico no produce movimiento. La rehabilitación de cada tipo especí-
fico de contracción por la que un músculo se ejercita se basa
Este ejercicio se realiza mediante la contracción muscular en la estabilidad del foco de fractura, el efecto del movimiento
máxima después de una fuerza rápida, como saltar. Debido a articular en el foco de fractura , la rapidez del cansancio mus-
la torsión generada en el foco de fractura de la extremidad cular, y cualquier fortalecimiento muscular necesario para de-
inferior, estos ejercicios se deberían indicar sólo en la última sempeñar un trabajo específico.
fase de rehabilitación para recuperar la fuerza que el paciente
requiere para realizar las actividades de la vida diaria.
Los ejercicios de cadena abierta, cadena cerrada y pliomé- Concéntrica
tricos pueden prescribirse como objetivos o niveles de recupe-
En una contracción concéntrica, las fibras musculares se
ración integrados en un programa de rehabilitación después
acortan a medida que el músculo se contrae y se acercan
de una fractura. Por ejemplo, los ejercicios de cadena cerrada
las inserciones musculares. Los músculos que se contraen de
o los pliométricos se pueden prescribir para conseguir la fuer-
una manera concéntrica funcionan normalmente para acelerar
za necesaria para la práctica atlética (salto; fortalecer los el movimiento articular, como por ejemplo la contracción del
músculos glúteos y cuádriceps tras una fractura de fémur), o bíceps para flexionar el codo o la contracción del cuádriceps
flexiones del bíceps de cadena abierta para fortalecer aislada- para extender la rodilla para subir un peldaño (Tabla 4-3).
mente el bíceps tras una fractura humeral.
Excéntrica
EJERCICIO FUNCIONAL O ESPECÍFICO
Durante la contracción excéntrica, las fibras musculares se
Estos ejercicios incrementan la funcionalidad mientras se alargan y las inserciones musculares se alejan. Funcional-
incrementa la fuerza. Además de la hipertrofia de la fibra mus- mente, la contracción excéntrica sirve para frenar el movi-
cular, mejoran la coordinación neuromuscular, agilidad y fuer- miento articular con una deceleración controlada. La contrac-
za. Ejemplos de este tipo de ejercicio incluyen subir escaleras ción excéntrica es capaz de generar una fuerza mayor que la
después de una fractura de fémur o sujetar una pelota o girar contracción concéntrica porque los elementos estáticos del
pomos de las puertas tras la retirada de un yeso por una frac- músculo (proteínas no contráctiles, tendones y fascias) están
tura de Collas. diseñados para resistir carga. Por ejemplo, utilizar el cuádri-
Tabla 4-3. Tipos de contracción muscular
Concéntrica Excéntrica lsométrlca
Longitud de la fibra Se acorta Se elonga No varía

Movimiento articular Se acelera Se decelera Ninguna
Fuerza de contracción Menor Mayor Importante
Contracción del músculo cuádriceps Extensión rodilla Flexión progresiva de la Estabiliza la rodilla en flexión
rodilla-ponerse en cuclillas fija-estar en cuclillas
Capítulo 4. Fisioterapia y amplitud de movimientos • 25
ceps para controlar la rodilla a medida que se flexiona al po- Bibliografía

nerse en cuclillas es una contracción excéntrica o de alarga-
miento. Borquist L, Lindelow G. Thorngrcn KG. Co~ts of hip fracture:
El bíceps se contrae concéntricamente mientras que el trí- rehabilitation of 180 patients in primary health care. Acta
ceps se contrae excéntricamente para conseguir un control Orthop Sca11d, 62: 39~8. 1991.
ligero de la flexión del codo de una manera equilibrada. Braddom R. Pl1ysical Mt!dici11t! a11d Relwbilitatirm Philadelphia:
Las contracciones excéntricas generan mayor calor y ma- W.B. Saunders. 1996.
yor fuerza. Conllevan mayor riesgo de mixedema y mialgia
tras el ejercicio que cuando se realizan contracciones concén- Brotzman SB. ed. Clinical Onhopaedic Relwbilitatio11. St. Louis:
tricas o isométricas. Cuando el ejercicio se prescribe como Mosby. 1996.
parte de un programa de rehabilitación después de una fractu- Ceder L. Svcn''°n K. Thomgrcn KG. Sta1i, 1ical prediction of
ra, los ejercicios excéntricos deben prescribirse sólo cuando rehabilitalion in elderly path!nts with hip fracture~. C/111 Ortlwp.
hay una buena estabilidad en el foco de fractura, para entre- 152: 185- 90. 1980.
nar actividades funcionales, o en combinación con ejercicio Delisa J. Relrabilitation Medicine: Principies mu/ Practice.
concéntrico para restaurar el equilibrio muscular. Philadelphia: J.B. Lippincott. 1988.
Grundes O, Rcikcr O. EfTect of physic.:al activity on mu ~cle and
bonc blood flow aftcr frac 1urc: excrcisc and 1cnotomy studicd in
lsométrlco rats. Acta Orrhop Sca11d. 62:67·-69, 199 1.
Hoppcnfeld S. l'lrysirnl l:."xw11i11atio11 of the Spi11e a11d Extremities.
En contracciones isométricas, no hay variación en la longi- Norwalk, CT: Appleton-Cen1ury-Crofts. 1976.
tud de la fibra muscular y no hay movimiento articular. La fun-
Mehta Arun JMB, ed. Rehabilitation of fractures. State of the Art
ción normal de la contracción isométrica es estabilizar una ar-
Reviews i11 Physical Medie ine w 1d Rehabilitatio11. Vol. 9, No. 3.
ticulación. Un ejemplo es la utilización del cuádriceps para
Philadel phia: Hanley & Bclfu\. 1995.
mantener la rodilla en flexión fija, como la posición en cuclillas.
La contracción muscular no es equivalente al acortamiento Norkin C, Levangie P. Jnillt Str11ct11re 0111/ Function. 2nd ed.
muscular. Las fibras musculares se acortan en la contracción Philadelphia: F.A. Davis. 1992.
concéntrica, se alargan en la contracción excéntrica y no va- Soderberg G. Killesiolngy: Applicatio11 to Pathological Morion.
rían de longitud en la contracción isométrica. Raltimore: Williams & Wil kiM. 1986.
Modalidades utilizadas
en el tratamiento de las fracturas
Mark A. Thomas, MD
La fisioterapia como modalidad terapéutica (p. ej., frío y ca- TERAPIA CON CALOR
lor, hidroterapia, fluidoterapia y estimulación eléctrica) se utili-
za con frecuencia después de una fractura para reducir las mo- El calor terapéutico incrementa la circulación local y regio-
lestias y mejorar los efectos del ejercicio (Tabla 5-1). Todas las nal, reduce la viscosidad del tejido, y mejora la elasticidad co-
modalidades tienen un efecto biológico predecible cuando se lágena. Reduce también el umbral de estimulación del huso
aplican externamente. Como con el tratamiento farmacológi- muscular y de los receptores periféricos del dolor (nocicepto-
co, estas modalidades de rehabilitación tienen sus indicacio- res). Cuando se prescribe y aplica correctamente, el calor es
nes, contraindicaciones y posibles reacciones adversas, así útil para reducir el dolor y para la relajación muscular. Puede
como dosis y frecuencia de aplicación. Es necesario familiari- incluso favorecer la consolidación ósea mediante un aumento
zarse con los efectos fisiológicos específicos de las distintas del flujo sanguíneo regional. El calor aumenta la tasa de meta-
modalidades para utilizarlas correctamente. bolismo y la demanda circulatoria en el área tratada y, cuando
Tabla 5-1. Modalidades de calor
Modalidad Tejidos calentados Indicaciones Contraindicaciones Frecuencia de uso
Calor superficial
Bolsas calientes Piel y subcutáneo Dolor y tensión muscular Quemaduras o área anestésica Común
Enfermedad vascular periférica
Baño de parafina Piel y subcutáneo Dolor y tensión muscular Quemaduras o área anestésica Común
Disminución del rango de movilidad Enfermedad vascular periférica
Fluidoterapia• Piel y subcutáneo Dolor y tensión muscular Quemaduras o área anestésica Común
Disminución del rango de movilidad Enfermedad vascular periférica
Área isquémica
Hemorragia
Calor profundo
Ultrasonidos Hueso/músculo Contractura de músculo o cápsula Fractura local Ocasional
articular Implante metálico
Diatermia onda corta Subcutáneo Adherencias postoperatorias Implante metálico Raro

Contractura superficial Marcapasos
Sistema de bomba de medicación
Diatermia microondas Músculo Contractura muscular Implante metálico Raro

Marcapasos
Sistema de bomba de medicación
• Inmersión prolongada puede proporcionar calor profundo a las articulaciones pequeñas y superficiales, como las de los dedos.
e
t
e
e
Capítulo 5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas • 29
se aplica inapropiadamente puede causar quemaduras e is- subcutáneo con más eficacia que las modalidades de calor
quemia local o regional. Por eso, está contraindicado en que- superficial. Las indicaciones para su uso incluyen el trata-
maduras, anestesia, hemorragias, isquemia, o si existe una miento de la contractura posterior a la fractura y las adheren-
insuficiencia vascular. cias subcutáneas. La diatermia por onda corta está contraindi-
El calor puede aplicarse directamente mediante bolsas ca- cada cuando hay implantes metálicos o marcapasos o una
lientes (energía termal) o mediante ultrasonidos (energía bomba para la medicación, ya que pueden interferir en los sis-
acústica), microondas, u onda corta (diatermia), que se trans- temas electrónicos.
forman en calor. El calor local y los ultrasonidos son los más La diatermia por microondas calienta selectivamente el
utilizados en la rehabilitación después de una fractura. músculo. Las indicaciones para su utilización están limitadas
al acortamiento muscular después de una fractura. Está con-
traindicada cuando existe cualquier implante.
Calor superficial
Es la forma de calor que con más frecuencia se indica des- FRÍO TERAPÉUTICO
pués de una fractura. Las bolsas calientes o el calor radiante
(lámparas de calor) se utilizan para calentar la piel y el tejido El frío, aplicado en bolsas de hielo o empaquetado de otra
subcutáneo. Esto permite la relajación y libre movilización de forma, o mediante un spray que enfría por evaporación, son
la piel y del tejido cicatricial. Los métodos de calor superficial las formas más frecuentemente utilizadas en la rehabilitación
no alcanzan el músculo con eficacia. de una fractura para conseguir analgesia y control del edema
Un baño de parafina, inmersión en cera de parafina y glice- postraumático inmediato. El frío produce un efecto de entu-
rina, calienta la piel y el tejido subcutáneo, y, con inmersión mecimiento al disminuir la sensibilidad de los receptores peri-
prolongada, las articulaciones pequeñas y los músculos de féricos, incluyendo los receptores del dolor. En las últimas
la mano. Las indicaciones de esta modalidad incluyen el do- fases de la rehabilitación, el frío terapéutico es útil para redu-
lor y la pérdida de movilidad tras una fractura en la extremi- cir el dolor y el espasmo muscular, pero se usa con menos
dad superior distal (mano y muñeca). No debería utilizarse frecuencia que el calor y la hidroterapia. El uso del frío o del
en presencia de edema importante o de heridas abiertas, y calor para la reducción del dolor es específico para cada pa-
requiere de un control estricto cuando hay zonas de piel ciente. Debe utilizarse la modalidad más eficaz para cada
anestesiadas. paciente.
Al igual que la inmersión en parafina, la fluidoterapia ca-
lienta por convención y conducción y se utiliza después de
una fractura en la extremidad superior distal (mano y muñe-
ca). Con la fluidoterapia, el paciente introduce la zona distal HIDROTERAPIA
de la extremidad en un recipiente cerrado donde existen
unas partículas (cáscaras de grano de maíz) suspendidas en La hidroterapia incluye el tratamiento con turbulencias o en
aire caliente. Además de los efectos termales, la fluidotera- piscinas, dependiendo del efecto terapéutico deseado. Los
pia origina una estimulación mecánica del tejido cutáneo beneficios del calor terapéutico y el ejercicio son frecuente-
y subcutáneo, logrando una mayor relajación. Esta modali- mente sinérgicos cuando se aplican en conjunto con la hidro-
dad es útil para disminuir el dolor e incrementar la amplitud terapia. El uso general de la hidroterapia es para:
de movilidad de la muñeca y de la mano después de una
fractura. Mejorar el rango de movilidad, especialmente después de reti-
Los baños en parafina y la fluidoterapia pueden proporcio- rar la inmovilización.
nar calor superficial o profundo a la mano, dependiendo del Estimular la curación de heridas (mediante el desbridamiento
método de tratamiento y de los parámetros. Aunque es posi- mecánico y limpieza del exceso de la capa córnea de la piel
ble, estas modalidades no se utilizan para tratar los pies. que se produce durante la inmovilización).
Mejorar la circulación (dependiendo de la temperatura del
agua).
Calor profundo Mejorar la capacidad de soportar carga en la extremidad infe-
rior.
Los ultrasonidos, la diatermia de onda corta, y la diatermia La capacidad para soportar una carga, un resultado de la
de microondas también se utilizan en la rehabilitación de las fluctuación y de la gravedad, puede variarse ajustando la altu-
fracturas para originar un calor más profundo. La diatermia ra del agua. Caminar en un tanque de agua o en una piscina
por onda corta y microondas no se utilizan normalmente debi- terapéutica es una buena medida para llegar a soportar una
do a la poca disponibilidad de equipos y la necesidad de tera- carga.
peutas cualificados.
Los ultrasonidos calientan la interfase hueso-músculo. Las
indicaciones para su uso incluyen el acortamiento muscular
después de una fractura y la contractura de la cápsula articu- MODALIDADES ELÉCTRICAS
lar. Las contraindicaciones del uso de los ultrasonidos son
controvertidas, pero no se suelen utilizar sobre el foco de frac- La estimulación eléctrica puede formar parte del programa
tura o cerca del material de osteosíntesis porque la concentra- de fortalecimiento después de que la fractura haya consolida-
ción de calor puede producir una quemadura o la interrupción do, sobre todo cuando la ansiedad del paciente ha provocado
del proceso de consolidación ósea. una inhibición de la contracción. En determinados casos, la
La diatermia por onda corta calienta selectivamente el tejido estimulación galvánica de alto voltaje (corriente directa) pue-
de ser útil para reducir el espasmo muscular, particularmente Bibliografía

cuando es necesario para incrementar el rango de movilidad
tras la retirada de una inmovilización (p. ej., para estimular el Braddom R. Physica/ Medicine a11d Rehabilitation. Philadelphia:
cuádriceps tras una fractura de fémur distal). W.B. Saunders, 1996.
Brotzman SB, ed. C/inical Orrhopaedic Rehabilitatio11. St. Louis,
Mosby, 1996.
SPRAY Y ESTIRAMIENTOS Ceder L, Svensson K, Thorngren KG. Statistical prediction of
rehabilitation in elderly patients with hip fractures. C/i11 Orthop,
La terapia con spray y estiramientos consiste en la aplica-
152: 185-90, 1980.
ción lenta y unidireccional de un vaporizador frío (fluorimeta-
no) seguido de estiramientos manuales. Si hay un espasmo DeLisa J. Rehabilitatiun Medicine: Principies and Practice.
muscular persistente tras la consolidación de la fractura, es- Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988.
pecialmente de la musculatura cervical, escapular o lumbar, Mehta Arun JMB, ed. Rehabilitation of fractures. Sta/e of the Art
puede ser útil estirar y relajar el músculo, produciendo una Re1•iews in Physica/ Medicim' and Relu1bi/i1atit111. Vol. 9, No. 3.
disminución del dolor y mejorando el rango de movilidad. Philadelphia: Hanley & Belfos, 1995.
la marcha
Mark A. Thomas, MD
Stanley Hoppenfeld , MD
Vasantha L. Murthy, MD
3
4
Las extremidades inferiores son necesarias para la deambu- CICLO DE LA MARCHA

lación. Después de una fractura de la extremidad inferior, esta
función se ve comprometida. Cuando el médico evalúa la cali- El ciclo de la marcha describe la actividad que ocurre duran-
dad de la deambulación. la marcha se convierte en el punto de te la deambulación. Se divide en dos fases, la de apoyo y de
interés. La marcha es la manera en la que una persona deam- balanceo.
bula. El examen cuidadoso de la marcha permite identificar los
problemas que provocan una deambulación ineficaz o limitada Fase de apoyo
y permite su tratamiento.
El objetivo de la rehabilitación de las fracturas de la extremi- La fase de apoyo representa el 60% del ciclo (62% para ser
dad inferior es la restauración de una marcha normal como exactos), se divide en los siguientes segmentos:
existía antes de la fractura. Por eso, es esencial comprender 1. Apoyo del talón: El talón del pie toca el suelo. En este
todos los aspectos de la marcha normal. punto comienza la fase de apoyo (Fig. 6-1).
F
a
tic
Figura 6-1. Apoyo del talón: El talón del

pie toca el suelo. En este punto comienza la
fase de apoyo.
Ft1
e~
poi
sue
Capítulo 6. La marcha • 33
2. Apoyo podat. A medida que el cuerpo progresa, el me- a) Doble apoyo: Ambos pies están sobre el suelo, so-
diopié y el antepié descienden al suelo (Fig. 6-2). portando el peso del cuerpo, aproximadamente el
El apoyo podal ocurre cuando la superfícíe plantar del 20% del tiempo durante el doble apoyo (ver Fig. 6-4).
pie entra completamente en contacto con el suelo, 4. Despegue: El despegue ocurre cuando el miembro que
pero antes de que el peso del cuerpo esté sobre el soporta la carga es impulsado hacia delante y levanta-
mismo. do del suelo. Hay dos componentes de despegue: (i)
3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo continúa en mo- Despegue de talón (el talón despega del suelo); y (ii)
vimiento para avanzar, la línea de carga de peso pasa despegue de dedos (después de la elevación del talón,
directamente sobre el pie en el apoyo medio (Fig. 6-3). los dedos se levantan del suelo) (Figs. 6-4 y 6-5).
Figura 6-2. Apoyo poda!: El cuerpo progresa, el mediopié y el Figura 6-3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo continúa en
antepié descienden al suelo. El apoyo podal ocurre cuando la super- movimiento para avanzar, la línea de carga de peso pasa directa-
ficie plantar del pie entra completamente en contacto con el suelo, mente sobre el pie en el apoyo medio.
pero antes de que el peso del cuerpo esté sobre el mismo.
Figura 6-4. El despegue ocurre cuando el miembro que soporta Ja Figura 6-5. Despegue de dedos. Después de la elevación del ta-
carga es impulsado hacia delante y elevado del suelo. Hay dos com- lón. los dedos se despegan del suelo.
ponentes de despegue: (i) Despegue de talón (el talón despega del
suelo); y (ü) despegue de dedos.
Fase de balanceo es la aceleración (Fig. 6-6). Durante la aceleración,

el cuerpo se sitúa por delante del miembro. La gra-
La fase de balanceo, que representa el 40% del ciclo (38% vedad ayuda a la extremidad a balancearse hacia de-
para ser exactos), se divide en los siguientes segmentos: lante.
1. Aceleración: La fase de balanceo comienza al final del 2. Balanceo medio: En el medio de la fase de balanceo, el
despegue cuando los dedos pierden contacto con el miembro está directamente debajo del cuerpo y se
suelo. El primer componente de la fase de balanceo mueve hacia delante por inercia (Fig. 6-7).
T'
CI
AJ:
A~
A~
DE
DE
Ac
Ba
DE
Sla
Figura 6-6 (arriba, izquierda). Aceleración. La fase de balanceo comienza al final del despegue cuando los dedos pierden
contacto con el suelo. El primer componente de la fase de balanceo es la aceleración. Durante la aceleración, el cuerpo se sitúa brt
por delante del miembro. La gravedad ayuda a Ja extremidad a balancearse hacia delante. un
no
Figura 6-7 (arriba, centro). Balanceo medio: En el medio de Ja fase de balanceo, el miembro está directamente debajo del en
cuerpo y se mueve hacia delante por inercia. du
mi
Figura 6-8 (arriba. derecha). Deceleración: A medida que Ja pierna se acerca al término del arco de su movimiento, la pe
deceleración de la parte distal del miembro evita un traumatismo violento y prepara la extremidad para aceptar la carga a vo
medida que se aproxima el apoyo talar, y así se completa el ciclo.
se
fUE
ml
lor
Ta
CI
RI
1
du
3. Dece/eracíón: A medida que la pierna se acerca al tér- músculos que pueden afectar a la fractura, normalmente los
mino de su arco de movimiento, la deceleración de la músculos que atraviesan el foco de fractura. Debido a que el
parte distal del miembro previene un traumatismo vio- objetivo principal de la rehabilitación tras una fractura de la
lento y prepara la extremidad para aceptar la carga a extremidad inferior es restaurar la deambulación normal, es
medida que se aproxima el apoyo talar, y asl se com- importante evaluar la marcha del paciente para identificar los
pleta el ciclo (Fig. 6-8 y Tabla 6-1 ). déficit que requieren atención. Al comprender el ciclo de la
marcha se identifican las anormalídades de la marcha y los
TABLA 6-1. Componentes del ciclo de la marcha objetivos de tratamiento en las últimas fases de la rehabilita-
ción. Los músculos que más actúan en cada fase de la mar-
Cllslflcación estándar Clasificación alternativa• cha se describen en las Tablas 6-2 y 6-3.
Apoyo talar Contacto inicial
Apoyopodal Respuesta a la carga TABLA 6-2. Actividad muscular de la extremidad inferior durante el
ciclo de la marcha
Af¡cyo medio Apoyo medio
Fase Contracción muscular
Despegue talar Apoyo terminal
Despegue de dedos Prebalanceo Fase de apoyo

Apoyo talar Cadera: glúteo mayor
Aceleración Balanceo inicial Rodilla: cuádriceps e isquiotibiales
Tobillo: tibia! anterior
Balanceo medio Balanceo medio
Apoyo plantar Cadera: ninguno
Deoeleración Balanceo final
Rodilla: cuádriceps
• Perry J. Gaít ana/ysls: Nonnal and Pathological Functlon. Thorofare, NJ: Tobillo: tibial anterior
Slaci<.1992.
Apoyo medio Cadera: glúteo medio
La actividad durante la fase de balanceo permite al miem- Rodilla: cuádriceps
bro avanzar y alejarse del suelo medíante un acortamiento y Tobillo: gemelo y sóleo
un alargamiento. Si la flexión normal y el movimiento pélvico
no permiten este cambio funcional de la longitud del miembro, Despegue talar Cadera: ninguno
entran en juego mecanismos compensatorios, como la circun- Rodilla: cuádriceps
Tobillo: gemelo y sóleo
ducción (abducción, flexión, entonces aducción de la pierna
mientras avanza), elevación de cadera (elevación de la hemi-
Despegue de dedos Cadera: ninguno
pelvis, de modo que la pierna pueda avanzar sobre el suelo), o Rodilla: isquiotibiales
volteo (elevación del cuerpo sobre un tobillo en flexión plantar). Tobillo: gemelo y sóleo
A veces, se utiliza otra clasificación de la marcha que pre-
senta la ventaja de describir simultáneamente las funciones y Fase de balanceo
fuerzas en diferentes momentos del ciclo de la marcha de los Aceleración Cadera: iliopsoas
músculos de la extremidad inferior. Aunque tiene mucho va- Rodilla: cuádriceps
lor, en este libro utilizaremos la nomenclatura más común (ver Tobillo: tibial anterior
Tabla 6-1).
Balanceo medio Cadera: ninguno
Rodilla: cuádriceps
Tobillo: tibia! anterior
CICLO DE LA MARCHA EN LA
REHABILITACIÓN DE LAS FRACTURAS Deceleración Cadera: glúteo mayor
Rodilla: isquiotibiales
El ciclo de la marcha es un reflejo de la actividad muscular Tobíllo: tibial anterior
durante la deambulación. Clínicamente, identificamos a los
TABLA 6-3. Actividad concéntrica y excéntrica durante la marcha normal

e
Fase Actividad excéntrica Actividad concéntrica e
De apoyo talar a apoyo plantar Tibial anterior ~
Cuádriceps
Glúteo mayor
lsquiotibiales F
Extensor del primer dedo
Extensor común de los dedos
a
De apoyo talar a medio apoyo Cuádriceps
c
De medio apoyo a despegue talar
f1
Tríceps sural
d
De despegue talar a despegue de dedos Cuádriceps Tríceps sural
Glúteo medio (contralateral) Tibial anterior T
Peroneo largo
Flexor común de los dedos p
Flexor del primer dedo
Á
De despegue de dedos a aceleración Glúteo medio (contralateral) Tríceps sural A
Tibial anterior
lsquiotibiales L•
De aceleración a balanceo medio Glúteo medio (contralateral) Cuádriceps

lliopsoas
Tibial anterior
e
V
De balanceo medio a deceleración lsquiotibiales
Glúteo medio (contralateral)
Tibial anterior
Muchos de los músculos de la extremidad inferior actúan de La mayoría de los músculos que participan en la marcha s¡
forma concéntrica y excéntrica (ver Tabla 6-3 y Capítulo 4). son activos al principio y al final de las fases de apoyo y de fr
Comprender cómo y cuándo se contraen los músculos duran- balanceo. Durante el apoyo medio y el balanceo medio, hay fe
te la marcha normal nos permite minimizar los déficit de la una mínima actividad muscular, aunque la máxima carga de fr.
marcha y restaurar un patrón de marcha normal. La Tabla 6-2 peso ocurre en el apoyo medio. Además, con frecuencia los
resume la actividad muscular considerada durante.el ree·ntre- músculos se contraen más de forma excéntrica que concéntri-
namiento de la marcha tras una fractura. ca (ver Tabla 6-3). Esto puede ser significativo si la torsión
producida en el foco de fractura por una contraccíón excéntri- Anchura del paso
ca es mayor que la producída por una contracción concéntri-
ca, como se ha demostrado en la contracción muscular en La anchura del paso, o la distancia entre los bordes media-
gente sana. les de los pies, habitualmente es de 2 a 4 pulgadas. Se amplía
hasta la última fase de la rehabilitación para incrementar la
base de soporte y estabilidad tras una fractura (Fig. 6-9).
Parámetros de la marcha
Los siguientes parámetros de la marcha -ángulo del paso,
anchura del paso, longitud del paso, longitud de la zancada,
cadencia y velocidad (Tabla 6-4)- son los elementos de la
función estática y dinámica que se evalúan en el examen rápi-
do del estado de una persona que está andando.
TABLA 6-4. Parámetros de la marcha
Pnmetro Valor normal

Ángulo del paso 6· 7° rotación externa
Anchura del paso 3-4 pulgadas
Longrtud del paso 15-20 pulgadas
is''
Longitud de zancada 30-40 pulgadas
Cadencia 120 pasos/min
Velocidad 2,5·3 millas/hora
Angulo del paso Figur a 6-9. Anchu ra del paso (nonnal: 2 a 4 pulgadas), o la dis-
tancia entre los bordes mediales de los pies se amplfa hasta la última
El ángulo del paso normal es de Oº a 7º medídos en el plano fase de la rehabilitación para incrementar la base de soporte y esta-
sagital. Inicialmente, el ángulo del paso se reduce tras una bilidad tras una fractura. La longitud de paso (normal: 15 a 20 pul-
fractura de la extremidad inferior para controlar la torsión en el gadas) es la distancia medida desde el apoyo talar de un pie hasta el
toco de fractura. Esto es particularmente importante tras la apoyo talar del otro. La longitud de la zancada es la distancia medi-
fractura de cadera. da desde el apoyo talar al siguiente apoyo talar del mismo pie.
Longitud del paso longitud de la pierna y una pérdida severa del rango de movi-
miento, y el paciente es incapaz de compensar, entonces es-
La longitud del paso, normalmente es de aproximadamente tos determinantes se deben tener en cuenta.
15 a 20 pulgadas, es la distancia medida desde el apoyo talar
de un pie hasta el apoyo talar del otro (ver Fig. 6-9). Tras la
fractura, la longitud del paso se acorta; esto puede asociarse Inclinación pélvica
a un inicio de marcha temerosa o antiálgica. La longitud del
Durante la marcha el miembro funcionalmente se alarga o
paso inicialmente es mayor en el miembro fracturado y más
corta en el miembro sano. acorta por la inclinación pélvica anterior o posterior. En las
fracturas de la columna lumbar baja, se reduce esta inclina-
ción debido al dolor y a la rigidez.
Longitud de la zancada
Desplazamiento pélvico
La longitud de la zancada es la distancia medida desde el
apoyo talar al siguiente apoyo talar del mismo pie. Dos pasos El movimiento lateral de la pelvis sobre la pierna en bipe-
son iguales a una zancada (ver Fig. 6-9). destación sirve funcionalmente para alargar la extremidad y
desplazar el centro de gravedad a la posición del eje longitudi-
nal de la pierna. Ambas cosas disminuyen la amplitud de mo-
Cadencia vimiento vertical y suponen una ventaja mecánica para el glú-
teo medio para evitar la caída de la hemipelvis contralateral
La cadencia o frecuencia de la marcha, es de aproximada- durante la etapa de balanceo. Las fracturas y cirugía de la
mente 120 pasos/minuto. Disminuye como resultado del do- cadera alteran los mecanismos normales del desplazamiento
lor, miedo a las caídas, o sensación de inestabilidad, que es- pélvico, particularmente cuando se afecta el glúteo medio.
tán normalmente presentes es la fase inicial e intermedia de la Debido al dolor, el paciente es incapaz de desplazar la pelvis
rehabilitación. lateralmente.
Velocidad Rotación pélvica
La velocidad normal de la marcha es de aproximadamente La pelvis rota medialmente (anteriormente) cuando se ter-
2,5 millas/hora. Se enlentece o con la reducción de la caden- mina la fase de balanceo y comienza la fase de apoyo alar-
cia o con la disminución en el paso o en la longitud de la ca- gando el miembro para que este listo para soportar carga. La
dencia. rotación opuesta (lateral o posterior) a medida que la pierna
Los cambios en los parámetros de la marcha (longitud del abandona la fase de apoyo, con acortamiento funcional por
paso, longitud de la zancada, anchura del paso, cadencia, ve- rotación lateral, disminuye la altura necesaria para que la pier-
locidad y ángulo del paso) son comunes debido al miedo que na pueda realizar la fase de balanceo. Las fracturas de la ca-
tiene el paciente a la inestabilidad, otra fractura o alteraciones dera o de la columna lumbar alteran la rotación pélvica normal
en el foco de fractura. Después de una fractura, el cambio durante la marcha.
funcional normal en la longitud de la extremidad inferior se
altera ocasionalmente, y esto provoca una marcha anómala
que es ineficaz y que pierde energía. Los parámetros de la
Movimiento de cadera-rodilla-tobillo
marcha deben normalizarse para restaurar una deambulación
La flexión de la cadera y rodilla y la dorsiflexión del tobillo
segura, eficaz energéticamente y cosmética.
sirven funcionalmente para acortar la pierna, mientras que la
extensión y flexión plantar de estas articulaciones hace a la
pierna funcionalmente más larga. El objetivo de este movi-
Determinantes de la marcha miento es disminuir el desplazamiento vertical y ahorrar la
energía necesaria para ello mientras se camina. Las fracturas
Los determinantes de la marcha son los movimientos que del fémur o de la tibia alteran los mecanismos normales del
mejoran la eficacia, minimizan la energía que se gasta duran- movimiento cadera-rodilla-tobillo durante la marcha. Las frac-
te la marcha, y logran una marcha armónica disminuyendo el turas de cadera, rodilla y tobillo pueden alterar el acortamiento
desplazamiento del centro de gravedad de la persona en los funcional de la pierna durante la fase de balanceo debido a la
planos sagital y coronal. Los determinantes de la marcha in- disminución de movilidad o al dolor.
cluyen la inclinación pélvica, el desplazamiento y la rotación;
movimiento de cadera-rodilla-tobillo; flexión de rodilla en bipe-
destación; y el movimiento del tobillo. Estos movimientos pue- Flexión de la rodilla en bipedestación
den desarrollarse a medida que se incrementa o disminuye la
longitud funcional de la extremidad inferior. por lo que se redu- Esta flexión limita la altura máxima que una persona consi-
ce la amplitud del movimiento lateral y vertical (de arriba a gue durante la marcha, y reduce la amplitud del movimiento
abajo) mientras se camina. vertical, como sería caminar en posición erecta por un túnel
Estos determinantes proporcionan una marcha precisa y en ligeramente más bajo que la altura de una persona de pie.
general, no se perciben como factores principales en el reen- Esta flexión de rodilla durante la fase de apoyo se altera en
trenamiento de la marcha debido a que el paciente normal- caso de fractura de rótula o en fracturas intraarticulares de
mente los compensa. Si hay una discrepancia severa en la rodilla aumentándose la amplitud del movimiento vertical.
Movimiento del tobillo Marcha de pierna corta

El movimiento del tobillo y subastragalina reduce el coste Si el acortamiento ha ocurrido después de una fractura de la
energético, reduciendo la amplitud del movimiento y suavi- extremidad inferior el paciente intenta limitar el movimiento
zando la traslación del movimiento. Las fracturas del tobillo y vertical durante la marcha. La pierna «larga» opuesta, puede
del pie alteran este movimiento normal durante la marcha. «acortarse .. mediante la abducción de la pierna, flexión de la
Esta alteración puede persistir una vez que se haya consoli- cadera y rodilla más de lo habitual (marcha en escalera), cir-
dado la fractura debido a la contractura muscular o de otros cundando la pierna, o elevando la hemipelvis (oblicuidad pél-
tejidos blandos. vica).
El balanceo de los brazos, la rotación del fémur y de la tibia
y el movimiento lateral del tronco pueden considerarse tam-
bién determinantes de la marcha, ya que sirven para realizar Marcha a saltos
transiciones sutiles en la dirección del movimiento, conser-
vando tanto el momento como la energía. El paciente puede realizar una flexión plantar del miembro
Un análisis de los determinantes de la marcha puede ser acortado, «alargándole», permaneciendo sobre los dedos del
importante en la última fase de la rehabilitación de una fractu- pie. El paciente salta o voltea sobre la pierna acortada, y por
ra, cuando se identifican mínimas desviaciones en la marcha eso se llama marcha a saltos o de volteo.
de forma que puedan restaurar una deambulación normal lo
antes posible. Cuando existe un acortamiento habitual debido
a la pérdida de hueso o al acortamiento funcional debido al Insuficiencia del glúteo mayor
acortamiento muscular (p. ej., incapacidad de extender total-
mente la cadera o la rodilla) debido a una fractura, los determi- En el caso de debilidad del glúteo mayor, como puede suce-
nantes de la marcha se afectan y deben corregirse para res- der después de una fractura subtrocantérica, el paciente pue-
taurar la deambulación normal. de experimentar dificultad en el apoyo talar realizando una fle-
xión preventiva del tronco (marcha de saludo). Esta es la
insuficiencia del glúteo mayor no compensada. Si la debilidad
Desviaciones de la marcha glútea persiste, el paciente puede utilizar la extensión del tron-
co antes del apoyo talar para mantener el equilibrio (insufi-
Los cambios patológicos en la marcha después de una frac- ciencia glútea compensada; Fig. 6-10).
tura de la extremidad inferior ocurren como consecuencia del
acortamiento, debilidad, dolor, ansiedad o miedo. Una efica-
cia disminuida con velocidad reducida, incremento de la nece-
sidad energética, y pérdida de la cosmética normal de la mar-
cha provoca una alteración específica.
Si la debilidad o el acortamiento persisten, la marcha pato-
lógica inicial varía a medida que el cuerpo trata de compensar
el problema. Aunque la marcha en ese momento se mantiene
alterada, la energía extra gastada en la deambulación se re-
duce. Cuando el miembro fracturado es capaz de soportar la
carga completa, las desviaciones más comunes de la marcha
son debidas al dolor, debilidad, o contracción muscular inefi-
caz por el traumatismo o dolor, contractura en flexión plantar,
ypérdida de confianza del paciente.
Marcha antiálgica
Esta marcha dolorosa es un intento de evitar la carga de
peso en la extremidad inferior fracturada. En una marcha an-
tiálgica, hay un apoyo prolongado de la extremidad inferior no
afectada, una reducción de la longitud del paso del miembro
no afectado, y un período prolongado de apoyo doble; el ob-
jetivo es disminuir el tiempo de carga en el miembro afecta-
do. Esto suele ocurrir debido al dolor o ansiedad y es la evo-
lución casi invariable de cualquier fractura en la extremidad
inferior.
Marcha con paso corto Figura 6-10. Insuficiencia del glúteo mayor. Un paciente con una
insuficiencia del glúteo mayor puede experimentar dificultad en el
La longitud de los pasos se reduce después de cualquier apoyo talar realizando una ílexión de tronco preventi va y puede
fractura de la extremidad inferior. Puede deberse al dolor, an- utilizar la extensión del tronco antes del apoyo talar para mantener
siedad, debilidad o pobre resistencia. el equilibrio (insuficiencia glútea compensada).
Insuficiencia del glúteo medio Debilidad del cuádriceps

Después de una fractura trocantérica, el glúteo medio ini- Cuando hay una debilidad o inhibición del cuádriceps, como
cialmente no es eficaz para evitar la caída de la hemipelvis sucede después de una fractura de rótula o femoral distal, se
contralateral durante la fase de balanceo. Esta es la insufi- origina uno de los tres mecanismos básicos de compensación
ciencia del glúteo medio, o marcha en Trendelenburg no com- para prevenir el fallo de la estabilidad de la rodilla. La extremi-
pensada. Si la insuficiencia persiste, el paciente comienza a dad puede rotarse externamente, para hacer coincidir el eje
disminuir el peso sobre la pierna fracturada trasladando el articular Incongruente con la línea de progresión y así prevenir
centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esto hace que el el fallo. Alternativamente, con un grado moderado de debili-
tronco se apoye en el lado del glúteo medio funcionante (incli- dad, la hiperextensión de la rodilla tras el apoyo talar previene
nación lateral) y se trata de la marcha en Trendelenburg com- el fallo; esto se llama genu recurvatum. Menos frecuentemen-
pensada (Fig. 6-11). te el paciente puede manualmente ayudar al cuádriceps em-
pujando el muslo hacia atrás con las manos.
Marcha en escalera (steppage)

y circunducta o abducida
Este tipo de marcha puede ser el resultado del daño del
nervio peroneo, por traumatismo directo, o por síndrome com-
partimenta! después de un traumatismo de partes blandas o
sangrado después de una fractura tibial. Para trasladar el pie
en la fase de balanceo, el paciente puede flexionar excesiva-
mente la cadera y la rodilla para ganar la altura adicional
(Fig. 6-12). Alternativamente, el paciente puede exagerar la
Figura 6-11. Insuficiencia del glúteo medio. El glúteo medio ini-

cialmente no es eficaz pra evitar la caída de la hemi pelvis contrala-
teral durante la fase de balanceo. Para compensar, el paciente co-
mienza a dismi nuir el peso sobre la pierna fraccurada trasladando el
centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esta inclinación del tronco
al lado del glúteo medio funcionante es la insuficiencia del glúteo
medio.
Figura 6-12. La marcha en escalera (o en steppage) puede ser

resultado de un traumatismo de partes blandas o nervioso que impi-
de al paciente dorsiflexionar el pie en la fase de balanceo. Para
trasladar el pie durante la fase de balanceo, el paciente puede flexio-
nar excesivamente la cadera y la rodilla para ganar alcura adicional.
abducción o circunducción de la extremidad fracturada duran- gida, el paciente puede utilizar varios patrones de marcha con
te la fase de balanceo. muletas u otros aparatos.
Elevación rápida del talón Marcha de paso hasta

Si ha ocurrido un acortamiento del tríceps sural, tal y como En esta marcha, la extremidad fracturada se adelanta, y en-
ocurre en una fractura del calcáneo, la pérdida de dorsiflexión tonces la extremidad sana se acerca a la misma posición.
del pie produce una elevación rápida del talón. Esto se mani- Cuando la carga es parcial, apoyo sobre dedos, o según tole-
fiesta durante la fase de apoyo con una elevación precoz del rancia, es necesario utilizar muletas o un andador y ayudar al
talón y un periodo de apoyo más largo sobre el antepie. paciente a dar el paso hasta la extremidad fracturada empu-
jando hacia abajo con las extremidades superiores, de forma
que se transfiera el peso desde la extremidad fracturada al
Consideraciones de la marcha en la fractura dispositivo.
de la extremidad inferior Ejemplo: La carga parcial o el apoyo sobre los dedos des-
pués de una fractura de la diáfisis de la tibia, utilizando una
La carga de peso se definen de la forma siguiente: marcha con dos puntos de apoyo. En este caso la extremidad
con carga parcial y las muletas se avanzan y entonces la ex-
1. Sin carga o descarga
tremidad sana avanza hasta la misma posición.
2. Carga con apoyo de los dedos
3. Carga parcial; el grado de carga lo determina el médico
según la probable estabilidad de la fractura en cualquier
punto Marcha de paso a paso
4. Carga según tolerancia
5. Carga completa En la marcha de paso a paso, la pierna sana avanza, y en-
tonces la pierna fracturada se avanza sobrepasándola. Con la
carga restringida se usan las muletas en vez de la pierna frac-
Patrones de la marcha tras una fractura turada, y al dar el paso el paciente pasa las muletas por delan-
te de la extremidad inferior que soporta la carga; la marcha
Los patrones comunes de la marcha después de una fractu- asume un patrón de dos o tres puntos de apoyo.
ra pueden clasificarse por el tipo de paso dado (paso hasta, Ejemplo: La fractura oblicua de la diáfisis tibial que no per-
paso a través), o por el número de puntos de contacto utiliza- mite carga de peso; la pierna sana se avanza pasando las
dos para poder dar un paso (dos, tres o cuatro puntos de apo- muletas y entonces la pierna fracturada y las muletas se avan-
yo). Como la carga sobre la extremidad afectada está restrin- zan pasando la pierna sana (Figs. 6-13, 6-14 y 6-15).
!'
Figura 6-13 (arriba, izquierda). Posición de inicio de la marcha de paso a paso. Con Ja carga restringida, las
muletas se usan en vez de la pierna fracturada.
Figura 6-14 (arriba, centro). La marcha de paso a paso: la pierna sana se avanza pasando las muletas.
Figura 6-15 (arriba, derecha). Marcha de paso a paso: la pierna fracturada y las muletas se avanzan entonces
pasando a la extremidad sana.
Marchas empleadas en superficies lisas muletas se adelantan junto a la pierna fracturada y la extremi-
dad sana de un paso hasta las muletas sin sobrepasartas.
Marcha con dos puntos de apoyo
En una marcha sobre dos puntos (a veces llamada marcha Marcha con tres puntos de apoyo
hop-to), las muletas y la pierna fracturada son un punto y la
pierna sana el otro punto. Las muletas y la pierna fracturada En una marcha con tres puntos, las muletas sirven como
se avanzan como una unidad, y la extremidad sana que carga un punto, la pierna afectada como otro punto, y la pierna
peso se trae hacia las muletas como una segunda unidad (Fi- sana es e t tercer punto. Cada muleta y ta pierna que soporta
gura 6-16). carga se avanzan separadamente, con dos de tos tres pun-
Ejemplo: En una fractura de fémur que no permite la carga, tos manteniendo contacto con et suelo en todo momento
el patró n de marcha utilizado sería el de paso hasta, donde las (Fig. 6-17).
Figura 6-16 (c1rriba, izquierda). Marcha sobre dos puntos (arri- Figu ra 6-17. Marcha sobre tres puntos. Las mu letas sirven como
ba, derecha). Las muletas y la pierna fracturada son un punto y la un punto, la pierna afectada como otro punto, y la pierna sana es el
pierna sana el otro punto. Las muletas y la pierna fracturada se tercer punto. Cada muleta y la pierna que sopona carga se avanzan
avanzan como una unidad, y la extremidad sana que carga peso se separadamente, con dos de los tres puntos manteniendo contacto
trae hacia las muletas como una segunda unidad. con el suelo en todo momento.
Ejemplo: Una fractura del cuello femoral con carga parcial. pierna sana, el tercero es la pierna lesionada, y el cuarto es
En este ejemplo, las muletas se avanzan, la extremidad frac- la muleta del lado sano (Figs. 6-18 y 6-19). Las muletas y
turada se avanza hasta las muletas, y finalmente la extremi- las extremidades se avanzan separadamente, con tres o
dad sana las sobrepasa. cuatro puntos sobre el suelo en todo momento soportando
carga.
Ejemplo: Una fractura que permite una carga parcial con un
Marcha con cuatro puntos de apoyo problema añadido como es la debilidad, mal control motor, o
ansiedad. Este tipo de marcha no es eficaz, pero proporciona
En una marcha con cuatro puntos de apoyo, el primer pun- una estabilidad y equilibrio y puede hacer sentirse más seguro
to es la muleta del lado fracturado, el segundo punto es la al paciente anciano que tiene gran miedo o ansiedad.
2 3
1. 4
Figura 6-18 (arriba, izquierda). Marcha sobre cuatro puntos. El primer punto es la muleta del lado fracturado,
el segundo punto es la pierna sana, el tercero es Ja pierna afectada, y el cuano es la muleta del lado sano.
Figura 6-19 (arriba, derecha). Marcha sobre cuatro puntos. Las muletas y las extremidades se avanzan separa-
damente, con tres o cuatro puntos sobre el suelo en todo momento soportando carga.
Marcha empleada en superficies irregulares paciente sube las escaleras ascendiendo con la pierna sana
primero y llevando después la pierna fracturada junto a ella,
Los pacientes con fracturas en la extremidad inferior tam- bien simultáneamente con las muletas o bien dejando las mu-
bién deberán aprender a manejarse en superficies escabro- letas en el escalón inferior hasta que ambos pies están en el
sas e irregulares como las escaleras y los bordillos. Para re- escalón superior. Entonces se suben las muletas al escalón
ducir o eliminar la carga sobre la extremidad fracturada, el (Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). El paciente desciende las escaleras
Figura 6-20 (arriba, izquierda). Los pacientes con fracturas de la extremidad inferior también deben aprender
a manejarse en superficies escabrosas e irregulares como las escaleras y los bordillos.
Figu ra 6-21 (arriba, centro). Para reducir o eliminar la carga sobre la extremidad fracturada, el paciente sube
las escaleras ascendiendo con la pierna sana primero.
Figura 6-22 (arriba, derecha). Después de ascender primero la pierna sana, se sube la pierna fracturada junto a
ella, bien simultáneamente con las muletas o bien dejando las muletas en el escalón inferior hasta que ambos pies
están en el escalón superior. Entonces se suben las muletas al escalón.
con la pierna fracturada primero, bajando después la pierna 6-25). Una forma fácil de recordar este sistema de marcha es
sana junto a ella. Las muletas se colocan en el escalón infe- que .. 1a buena sube al cielo y la mala baja al infierno...
rior, y entonces se desciende a ese escalón la pierna fractura- Si hay una barandilla y el paciente no soporta carga, el pa-
da y en último lugar se baja la pierna sana (Figs. 6-23, 6-24, y ciente utiliza una o dos muletas juntas en el lado sano y agarra
Figu ra 6-23. (arriba, izquierda). El paciente desciende las escaleras con la pierna fracturada primero, bajan-
do después la pierna sana junto a ella
Figura 6-24 (arriba, centro). Las muletas se colocan en el escalón inferior, y entonces se desciende la pierna
fracturada.
Figura 6-25 (arriba, derecha). En último lugar se baja la pierna sana.

la barandilla con la mano del mismo lado de la fractura. La la mano del lado de la fractura y la pierna fracturada se coloca
extremidad sana se coloca sobre el escalón de arriba, y mien- en el escalón inferior junto a las muletas. La extremidad sana
tras el paciente tira de la barandilla la pierna fractu rada y las baja entonces el escalón (Figs. 6-29, 6-30, y 6-31). En gene-
muletas suben el escalón (Figs. 6-26, 6-27, y 6-28). Para des- ral, el paciente con buen equilibrio y coordinación prefiere utili-
cender las escaleras, el paciente agarra la barandilla con zar dos muletas.
·,
Figura 6-26. Figura 6-26 (arriba. izquierda). Subiendo escaleras con una barandilla: Si hay una barandilla y
el paciente no soporta carga, el paciente utiliza una o dos muletas juntas en el lado sano y agarra la barandilla con
la mano del lado de la fractura.
Figura 6-27 (arriba, centro). La extremidad sana se coloca sobre el escalón de arriba, y mieniras el paciente
tira del cuerpo hacia arriba usando la barandilla.
Figura 6-28 (arriba, derecha) . La pierna fracturada y las muletas suben entonces el escalón.
Figura 6-29 (arriba, izquierda). Descender escaleras usando una barandilla. Para descender las escaleras, el
paciente agarra la barandilla con la mano del mismo lado de la fractura y utiliza en el lado sano una o dos muletas
juntas.
Figura 6-30 (arriba, centro). La pierna fracturada se coloca en el escalón inferior junto a las muletas.
Figura 6-3 1 (arriba, derecha). La extremidad sana baja entonces al escalón.
Capitulo 6. La marcha • 47
Traslados cuerpo con las extremidades superiores, mientras desliza las

nalgas desde una superficie (p. ej., una cama) a otra (p. ej.,
La situación de carga del paciente también afecta a los tras- una silla de ruedas).
lados, cambios en la posición o ubicación. Las técnicas de
cambios incluyen cambios de pie, ambulatorias y traslados
sentados.
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una movilización sentado, el paciente soporta el peso de su Thorofare, NJ: Slack. 1992.
Dispositivos de ayuda
y equipo de adaptación para las
actividades de la vida diaria (AVD)
Mark A. Thomas, MD
Colaboración de Vasantha L. Murthy, MD
INTRODUCCIÓN iniciales de la rehabilitación, para conseguir una funcionalidad

de la extremidad fracturada se puede necesitar un dispositivo
Las actividades básicas de la vida diaria (AVO) incluyen las de ayuda. Para las extremidades superiores, estos aparatos
tareas fundamentales necesarias para vivir de forma indepen- ayudan en las tareas de manipulación, compensando la dismi-
diente como son vestirse, bañarse, ir a la compra, asearse y nución del rango de movilidad y la capacidad para llegar a las
pasear. Una fractura de la extremidad superior, particular- cosas. Para la extremidad inferior, los dispositivos de ayuda
mente del brazo dominante, altera significativamente la ca- incluyen aquellos utilizados en la deambulación, así como el
pacidad del paciente para realizar las AVO. Normalmente los equipo que reduce la necesidad de la actívidad muscular o el
pacientes se adaptan rápidamente utilizando la extremi- movimiento articular.
dad superior sana para la mayoría de las AVO que no requie-
ren carga, aunque pueden necesitar ayuda de aparatos. Las
actividades como moverse en la cama o levantarse de una DISPOSITIVOS DE AYUDA PARA LAS AVO
silla pueden también ser problemáticas. La fractura de la ex-
tremidad inferior no sólo altera las AVO normales (p. ej., po- Dispositivos para aumentar el alcance
nerse un pantalón) sino también altera la deambulación nor-
mal. Estos aparatos aumentan el alcance sin necesidad de que
Las AVO instrumentales van más allá de estas tareas fun- el paciente se doble, deambule, o se levante de la silla, y así
damentales e incluyen cosas como usar el teléfono, ir de com- evitan o reducen el estrés en el foco de fractura. Son los más
pras o ir al banco. Como la incapacidad después de una frac- comúnmente utilizados por la extremidad superior sana en el
tura es transitoria, las AVO instrumentales no se indican como caso de una fractura de una extremidad superior, espinal o
una parte de la rehabilitación después de una fractura. extremidad inferior. Los alargadores para ponerse los zapa-
En general, el objetivo de la rehabílítación después de una tos, agarrar objetos o esponjas de baño limitan o evitan la ne-
fractura de la extremidad superior es la restitución de la fun- cesidad de movimiento del brazo/ mano o del tronco, evitando
ción independiente, comenzando con las AVO. En las fases la torsión en el foco de fractura (Figs. 7-1 y 7-2).
Figura 7-1. Los alargadores de mano se utilizan para aumentar el Figu ra 7-2. Alargador. El paciente es capaz de coger cosas, inclu-
alcance del paciente. so dentro de los armarios.
Capítulo 7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptación para las actividades de la vida diaria (AVO) • 51
Dispositivos para agarrar Dispositivos para reducir la fuerza o giro

Los alargadores, o dispositivos de calcetín ayudan a Los elevadores de la tapa del WC, camas oon altura ajusta-
aumentar el alcance del paciente, pero tienen una capacidad ble, asientos con cojines firmes, apoya brazos, elevadores
de agarre limitada (Fig. 7-3). Esto es particularmente impor- para los pomos de las puertas, utensilios u otras herramientas
tante en las fracturas de la extremidad inferior cuando se ne- para reducir la torsión limitando el movimiento necesario para
cesita no solo aumentar el alcance sino también un agarre, realizar ciertas actividades, y por ello reducir el estrés en el
como sería coger una prenda de vestir del suelo. Estos dispo- foco de fractura (Fig. 7-4). Por ejemplo, un elevador de la tapa
sitivos sirven para reducir, pero no para eliminar, la fuerza en del WC o una cama o sillón ajustable en altura son útiles en
el foco de fractura que sucede en muchas AVO. las fracturas de cadera o de la columna lumbar (Fig. 7-5).
Figura 7-4. Las manivelas para manejar los pomos de las puertas
reducen el estrés y la torsión en el foco de fractu ra, como ocurre en
la fractura de Colles o en la fmctura de ambos huesos del antebrazo.
Figura 7-3. Dispositivo de ayuda para ponerse los calcetines sin
flexionar la cadera o la rodilla. Aumenta el alcance para evitar el
estrés en las articulaciones y en el foco de fractura.
Figura 7-5. Los WC con asientos al-

tos reducen la flexión necesaria de Ja
cadera/tronco para sentarse y levantar-
se. Esto reduce la fuerza generada por
el músculo glúteo mayor, que es la más
crítica en las fracturas de cadera y de Ja
columna lumbar. Las barras de agarre
son útiles para mejorar el equilibrio y la
seguridad al levantarse del WC.
Estos aparatos reducen la flexión necesaria de la cadera/tron- Después de una fractura de extremidad inferior, se recomien-
co para sentarse o levantarse, y esto reduce la fuerza genera- dan duchas más que baños porque disminuye la torsión pro-
da por el glúteo mayor (extensor de la cadera), que se utiliza ducida en las extremidades inferiores al entrar o salir. Una du-
para sentarse y para levantarse. cha o silla de bañera pueden ser útiles en los pacientes
La utilización de varias herramientas, utensilios, alargado- dependientes o que no pueden cargar o ésta es parcial sobre
res o pomos de las puertas disminuye la torsión y el movi- la extremidad inferior (Fig. 7-6).
miento global del antebrazo, muñeca y dedos produciendo
una ventaja mecánica que disminuye la fuerza en el foco de
fractura de la extremidad superior distal.
Un asiento firme es útil en los casos de fracturas de la extre-
midad inferior o vertebrales. Un asiento demasiado blando re-
quiere de una mayor flexión de la cadera para sentarse debido
a que el cuerpo se hunde dentro de la superficie, y se necesita
de una mayor fuerza de extensión de la cadera para levantar-
se. Los apoya brazos permiten al paciente utilizar la fuerza de
la extremidad superior reduciendo la fuerza generada por los
extensores de la cadera en el caso de una fractura proximal
de la extremidad inferior.
El mango de ducha puede ser útil si al rotar o levantar los
brazos se produce un estrés en el foco de fractura.
Dispositivos para mejorar la seguridad

Las barras de sujeción, el suelo no deslizante, los andado-
res (ver más adelante), y una iluminación apropiada mejoran Figura 7-6. Silla de bañera. Es la más úlil en pacientes que no
el equilibrio y la seguridad reduciendo el riesgo de resbalón o pueden apoyar carga o que son dependientes. El paciente puede
caída, que puede alterar potencialmente la consolidación de deslizarse dentro de la silla y tomar una ducha sin tener que soportar
la fractura o producir un nuevo traumatismo (ver Figura 7-5). carga.
Otros dispositivos DISPOSITIVOS DE AYUDA

PARA LA DEAMBULACIÓN
Las AVO pueden facilitarse también por múltiples dispositi-
vos de ayuda específicos para cada tarea. Por ejemplo, un Con frecuencia se necesitan dispositivos que ayudan a la
plato o un cuchillo con asa u otro tipo de utensilio adaptado deambulación para eliminar o reducir la carga sobre una ex-
puede permitir a una persona con una extremidad superior tremidad inferior después de una fractura. La cantidad de
fracturada agarrar un plato, cortar la comida y alimentarse sin peso que se reduce depende del tipo de dispositivo y del en-
depender de nadie. Un elevador de pierna, un bastón que ter- trenamiento del paci ente.
mina en un asa, puede permitir al paciente vestirse indepen-
clentemente cuando el movimiento de la columna está restrin- Bastones
gido o hay una debilidad notable después de una fractura. Hay
muchos dispositivos de ayuda diseñados para tareas específi- Los bastones pueden ser de varios tipos incluyendo basto-
cas disponibles en el mercado, y es útil guardar un catálogo nes rectos y con bases anchas o estrechas y tienen varias
en el despacho para las necesidades de cada paciente. posibilidades de agarre y de accesorios (Fig. 7-7). Un bastón
Figura 7-7. Un basión con una base ancha permite reducir la carga
de peso después de una fractura en una extremidad inferior ya que el
peso se transfiere a través del basión a la extremidad superior. Se
necesitan 30º de flexión del codo para empujar y soportar peso sobre
el bastón.
descarga una extremidad inferior fractu rada entre un 0% y un Después de una fractura de la extremidad inferior, la utiliza-
20% del peso del cuerpo dependiendo del diseño y del entre- ción de muletas axilares es la norma (Fig. 7-10), y las muletas
namiento del paciente. La parte proximal del bastón debe lle- antebraquiales cuando hay heridas abiertas o piel injertada en
gar aproximadamente al nivel del trocánter mayor para permi- el brazo que contraindica la utilización de muletas axilares.
tir los 30° de flexión que el codo precisa para empujar y Si las muletas no tienen el tamaño apropiado o no se utili-
soportar peso. El bastón debe agarrarse con la mano opuesta zan de forma adecuada, se puede desarrollar una neuropatía
a la fractura y avanzar simultáneamente con la extremidad por compresión a nivel axilar, antebraquial o del nervio media-
fracturada . no en el túnel carpiano.
Muletas
Las muletas pueden tener un diseño antebraquial (cana-
dienses, Lofstrand) o axilar. Cuando se utilizan correctamen-
te, las muletas pueden eliminar completamente la carga del
peso sobre la extremidad inferior durante la deambulación (Fi-
guras 7-8 y 7-9).
Figura 7-10. La muleta axilar es la más utilizada, elimina la carga

sobre la extremidad inferior. Debe evitarse el exceso de fuerza en la
axila. El codo se mantiene en una flexión de 30° para permitir el
empuje y la carga de peso sobre la extremidad superior.
Figura 7-8. (arriba, izquierda). La muleta antebraquial ayuda a

reducir o eliminar la carga sobre la extremidad inferior.
Figura 7-9 (arriba, derec/w). La muleta antebraquial elimina la

presión axilar. La mayoría del peso se lleva sobre la mano y al
antebrazo.
Andadores
Un andador es una ayuda en la deambulación, consiste en
un sistema de poco peso que ofrece una gran base de apoyo y
la capacidad de reducir la carga sobre la extremidad inferior,
transmitiéndose a través de la extremidad superior y al anda-
dor (Fig. 7-11 ). Las cuatro patas del andador pueden estar
equipadas con cubiertas de goma, metálicas (andadores des-
lizantes), o ruedas (andadores rodantes), seleccionándose
cada uno según el tipo de superficie sobre la que el paciente
tiene que andar y la seguridad y estabilidad del paciente cuan-
do camina (Figs. 7-12 y 7-13). Los andadores pueden desear-
Figura 7-12. Andador estándar con ruedas adaptadas. Las cuatro

patas del andador están normalmente eq uipadas con tacos de goma
o ruedas (andadores rodantes). Esto permite que el andador se pue-
da adaptar a diferentes superficies, eviLando el tener que levantarlo
para caminar.
Figura 7-11. Andador estándar que ofrece una amplia base de apo- ·
yo y ayuda a reducir la carga sobre la extremidad inferior.
Figu ra 7-13. Andador

rodante utilizado para des-
cargar la extremidad infe-
rior o permitir una carga
parcial. Los andadores es-
tándar y rodantes se usan
normalmente en pacientes
ancianos que necesitan
una mayor estabilidad
para deambular.
gar de la extremidad inferior casi en un 100% según la forma TABLA 7·1. Dispositivos de ayuda para las actividades de la vida
de utilización. Debe considerarse su uso en aquellos pacien· diaria
tes que tras sufrir una fractura necesitan una gran base de
Fractura Equipo Mecanismo de acción
apoyo porque tienen una alteración del equilibrio o del control
motor. Esto es frecuente en pacientes ancianos después Hombro Alargador con agarre Extiende el alcance
de una fractura de cadera u otra fractura en la extremidad in·
tenor. Codo Alargador con agarre Extiende el alcance
Antebrazo Adaptadores de pomos Disminuye la torsión

Andadores y muletas de las puertas
con plataforma Muí'\eca Adaptadores de pomos de Disminuye la torsión
las puertas y de las llaves
Un dispositivo con plataforma es un andador o muleta que
se adapta para reducir o eliminar la carga del peso sobre la Mano Tenedores, cucharas y Aumentan el agarre
extremidad superior distal mediante una plataforma y una em· cuchillos con adaptadores Permiten cortar con
puñadura modificada (Fig. 7·14). Estos sistemas son útiles una mano
para los pacientes con múltiples fracturas en los que está con·
Columna Alargadores Extienden el alcance
traindicada la carga de peso sobre una extremidad superior y
Agarradores Extienden el alcance y
una inferior, como por ejemplo en una fractura de Colles y una Dispositivos para ponerse mejoran el agarre
fractura de fémur al mismo tiempo. Con un sistema de plata· calcetines Extienden el alcance
forma, la carga sobre la extremidad superior se transmite a Sistema largo para ponerse Extienden el alcance
través del codo evitando la mano, muñeca y parte del antebra· los zapatos
zo (Tabla 7·1).
Cadera Tapas de WC altas Reduce torsión/fuerza
Alargadores Extienden el alcance
Andador/muletas Reducen la carga
Rodilla Muletas/bastón Reducen la carga

Alargador Extienden el alcance
Dispositivos para ponerse Extienden el alcance
calcetines
Tibia Alargador Extiende el alcance

Muletas/bastón Reducen la carga
Pie y tobillo Alargador Extiende el alcance

Muletas/bastón Reducen la carga
Bibliografía
Braddom R. Pliy.rica/ Medici11e and Reliabilitarion. Philadelphia:
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Go ld~tein FC. Strasser OC. Woodard JL. Robens VJ. Functional
Figura 7-14. La muleta con plataforma se utiliza cuando debe outcome of cognitivel y impaired hip fracture patients on a geri·
evitarse la carga de peso sobre la muñeca, como por ejemplo en la atric rehabilitation unit. J Am Geriatr Snc. 45:35--42. 1997.
fractura de Colles. El peso se soporta sobre el antebrazo y el codo. Mehta Arun JMB. ed. Rehabilitation of fractures. Swte of tlie Art
Se utilizan más frecuentemente con múltiples fracturas de las extre- Review.f i11 Plry.fical Medici11e <md Rehnbilirarin11. Vol.9. No. 3.
midades. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1995.
Ortesis y férulas
Mark A. Thomas, MD
INTRODUCCIÓN ORTESIS DE INMOVILIZACIÓN

Los corsés, u ortesis, son sistemas que limitan o impiden el Al inmovilizar la articulación proximal y distal a la fractura
rango de movilidad, faci litan el movimiento, o guían una articu- conlleva a menudo rigidez y después un período largo de re-
lación a través de un arco de movimiento. Las férulas se utili- habilitación. Esto se puede minimizar de alguna manera utili-
zan para inmovilizar y colocar en una posición una o varias zando una ortesis funcional, que supone una inmovilización
articulaciones. Después de una fractura, las férulas y los cor- parcial mientras que se permite algún rango de movimiento y
sés se prescriben para proteger una fractura parcialmente con- de carga de peso sobre la extremidad. Una vez que la fractura
solidada cuando ya se permite la carga o el movimiento. Pue- tiene cierta estabilidad, con formación de callo, la férula se
den también utilizarse para inmovilizar la fractura y para pre- cambia por una ortesis o férula articulada. Esto permite movili-
venir el dolor que aparece durante el movimiento (Fig. 8-1A). zar las articulaciones proximal y distal a la fractura sin com-
prometer la estabilidad del foco de fractura (ver Fig. 8-1 ).
Figu ra 8- l. Onesis articulada. Una vez que la fractura tiene cierta

estabilidad, con formación de callo, la férula se cambia por una
Figura 8-lA. Férula larga de pierna, utilizada para inmovilizar la ortesis o férula articulada. El rango de movilidad puede mantenerse
fractura y prevenir el dolor secundario a la movilización. en las articulaciones proximal y distal a la fractura.
Capítulo 8. Ortesis y férulas • 59
Por ejemplo, cuando una espica de cadera se coloca para con el movimiento activo. Ambas ortesis se utilizan para incre-
estabilizar una fractura de la diáfisis femoral , la espica se cor- mentar el rango de movilidad; en general, requieren una utili-
ta y se articula en las articulaciones proximal y distal a la frac- zación prolongada, por lo que no se usan habitualmente.
tura, cuando existe una consolidación parcial (estabilidad). De
esta manera, la movilización precoz de la cadera y de la rodilla
lim~a la rigidez mientras que la fractura de fémur se estabiliza CORS~SVERTEBRALES
con la férula. Este mismo principio se aplica a una fractura del
antebrazo de la extremidad superior. Hay una gran variedad de diseños de corsés fabricados con
distintos materiales que logran diferentes grados de fijación
vertebral después de una fractura vertebral. Los corsés verte-
ORTESIS DINÁMICAS brales normalmente restringen, pero no limitan completamen-
te el movimiento en las regiones dorsal o lumbar.
Las ortesis dinámicas se utilizan frecuentemente después
de una fractura cuando hay una contractura muscular fija que
no responde al estiramiento. Este tipo de ortesis se coloca Ortesis toracolumbosacra
una vez que la fractura ha consolidado. Las fracturas del hú-
mero, codo, radio, cúbito, fémur, rodilla y tibia o peroné pue- El Upo más frecuente de esta fijación es el corsé de cuerpo
den originar contracturas en el codo o en la rodilla. En estos rígido. Un ejemplo de esta ortesis es el corsé modular de plás-
casos, la ortesis dinámica provoca un estiramiento progresivo tico tipo Boston, que logra una fijación de cada cuerpo verte-
de la cápsula articular y de los tejidos blandos mediante un bral individualmente a los demás, asl como la fijación de la
incremento progresivo en el ángulo articular, que se establece columna a la pelvis ya que engloba una cantidad adecuada
por el médico o fisioterapeuta. Una ortesis dinámica origina un del área glútea. El apoyo y fijación de la cresta ilíaca previene
estiramiento constante a través de un mecanismo de resorte. la rotación del corsé. El corsé de Boston se abre posterior-
El paciente es capaz de vencer este estiramiento constante mente y se adapta a cada paciente individualmente, así como
Figura 8-2 (izquierda). Corsé de Boston, ortesis toraco-

lumbosacra, es un corsé rígido y conlrola el movimiento ver-
tebral en todos los planos.
Figura 8-3 (derecha). Corsé de Boston (vista posterior),

está abierto posteriormente y ajustado a cada paciente indivi-
dualmente, logra una fijación de cada cuerpo vertebral de
forma individual izada, así como la fijación de la columna a
la pelvis.
los demás corsés de cuerpo en general (Figs. 8-2 y 8-3). El me, que limitan la flexión y la extensión (Figs. 8-4, 8-5, y 8-6).
corsé de Nueva York es similar al de Boston, pero tiene una Estos corsés pueden utilizarse también con instrumentación
apertura anterior. Este tipo de ortesis controla el movimiento vertebral interna.
vertebral en todos los planos. Para conseguir una fijación fir- En general, la utilización de una ortesis toracolumbosacra
me de la columna vertebral a la pelvis, se necesita una pieza blanda, como corsé blando o faja, no juega una papel impor-
de extensión al muslo. tante en la rehabilitación tras la fractura, excepto cuando la
Otros tipos de ortesis vertebrales rígidas no son moldeadas fractura ha consolidado y la ortesis se usa junto con terapia
individualmente, pero utilizan un soporte específico para con- física para aumentar el confort, restringir parcialmente el mo-
trolar el movimiento en uno o dos planos. Estos tipos de cor- vimiento del tronco, y reducir la ansiedad del paciente (Ta-
sés incluyen el de Jewett, Knight-Taylor, respaldo, y crucifor- bla 8-1).
Figura 8-5 (arriba, izquierda).Corsé de Knight-Taylor (vista anterior) in-

moviliza la columna toracolumbar en flexión y extensión.
Figura 8-4. Corsé de Jewett, corsé en hiperextensión
que inmoviliza la flexión y extensión de la columna to- Figura 8-6 (arriba, derecha). Corsé de Knight-T aylor (vista posterior). Con-
racolumbar. tiene la columna toracolumbar con fijación a la pelvis.
TABLA 8·1. Ortesis toracolumbosacra
Fractura vertebral Corsé Inmovilización Grado de inmovilización
Toracolumbar Flexión El mejor

Compresión Boston Extensión
Estallido Nueva York Rotación
Flexión-rotación
Fijación posoperatoria
Toracolumbar Flexión Suficiente

Compresión Jewett Extensión
Toracolumbar Flexión Suficiente

Compresión Knight-Taylor Extensión
Toracolumbar Flexión Suficiente-pobre

Compresión Cruciforme
Capitulo 8. Ortesis y férulas • 61
Ortesis cervicales collarín de Filadelfia y los collarines de cuatro apoyos (Figs.

8-7 y 8-8). La fijación se mejora también fijando un sistema
Hay gran variedad de ortesis disponibles que aportan dife- cervical al calvario con tomillos, y a la caja torácica y a la co-
rentes grados de control de movilidad de la columna cervical. lumna vertebral mediante una extensión tipo vestidura. Este
La utilización adecuada de un corsé puede disminuir el estrés tipo de corsé, se usa para conseguir la máxima inmovilización,
repetitivo en el foco de fractura. Para dar mayor fijación se particularmente para fracturas inestables con un potencial de
necesita un collarín rígido que contenga el occipucio, mandí- complicaciOF1es neurológicas graves (Fig. 8-9). Los collarines
bula o esternón, o se extienda al tórax (ejemplos incluyen el de cuatro apoyos y el de Filadelfia inmovilizan mucho la co-
Figura 8-7. El collarín Filadelfia, un collarín cervical rígido que

mantiene la columna cervical, occipucio, mandíbula y una pequeña
extensión al esternón. Ayuda al control de la flexión, extensión y
rocación.
Figura 8-9. Corsi con halo. La fijación se mejora anclando un

sistema cervical al calvario con tornillos y a la caja torácica y a la
columna vertebral mediante una extensión tipo vestidura. Consigue
la máxima inmovilización y es de elección en fracturas inestables
con potenciales complicaciones neurológicas graves.
Figura 8-8. Collarín de cuatro apoyos. La fijación se consigue

inmovilizando el occipucio y la mandíbula y por una extensión so-
bre el esternón y la cara poslerior del tórax. Unos apoyos sobre los
hombros dan estabilidad adicional.
cervical, controlando la movilidad del occipucio a los hombros. comienda porque proporcionan un soporte limitado a la co-
Los collarines rígidos sin extensiones a la cabeza o al tronco, lumna cervical fracturada y una restricción mínima de la movi-
pueden restringir la movilidad cervical; sin embargo, con fre- lidad cervical (Fig. 8-11 ).
cuencia no son adecuados, particularmente para restringir la La mayoría de las inmovilizaciones cervicales se realizan
movilidad del segmento occipucio C 1-C2 (Fig. 8-10). En gene- en posición neutra, la más confortable para el paciente (Ta-
ral, la utilización con collarines cervicales blandos no se re- bla 8-2).
Figura 8-10. Collarín rígido (collarín estándar). No ofrece un so- Figura 8-11. El collarín cervical blando proporciona un soporte
porte adecuado a la cabeza ni al tronco, por lo que no es adecuado mínimo o limitado a la columna cervical fracturada y una restric-
para restringir la movilidad del segmento occipucio-Cl-C2. ción mínima de la movilidad. Raramente se utiliza. Puede utilizarse
en Jos últimos estadios de la consolidación de las fracturas de la
columna cervical para conseguir una sujección nocturna.
TABLA 8-2. Ortesis cervicales
Fract ura vertebral Corsé Inmovilizació n Grado de movilización
C 1-C2 Corsé con halo Flexión El mejor

Odontoides Extensión
Jefferson Rotación
Del ahorcado
C3-C1 SOMI (lnmovilizador esterno- Flexión El mejor

occipital-mandibular) Extensión
Corsé con halo Rotación
Estallido Filadelfia y collarín Flexión Buena

Compresión de cuatro apoyos Extensión
Facetaria Rotación limitada
Collarín rígido Flexión Suficiente

Extensión
Sin control rotacional
Los collarines blandos no proporcionan una inmovilización suficiente para usarlos en una fractura de la columna cervical.
Capítulo 8. Ortesis y férulas • 63
FÉRULAS Y SISTEMAS DE FIJACIÓN Hay gran variedad de materiales de férulas que aportan di-
ferentes grados de rigidez y de control de movilidad. La parte
Una férula puede colocarse para conseguír el mismo objeti- posterior de un yeso bivalvo puede usarse como una férula, o
vo que los sistemas ortopédicos utilizados con frecuencia se puede hacer una férula nueva adaptada al paciente. Tam-
después de una fractura. Las férulas logran cierta estabiliza- bién se pueden adaptar férulas prefabricadas para conseguir
ción del foco de fractura pero deben retirarse para el trata- estabilidad articular, como por ejemplo, moldear mediante ca-
miento rehabilitador. Sirven para restringir o evitar el movi- lor una férula para colocar la muñeca en una posición adecua-
miento articular, acortamiento y contracturas, pero deben da una vez que se consigue cierta estabilidad tras una fractura
utilizarse junto a la terapia física para mantener la fuerza mus- de Colles (Fig. 8-12).
cular y el rango de movilidad y conseguir óptimos resultados. Las férulas se utilizan frecuentemente al retirar un yeso du-
rante los períodos de actividad o por la noche para reducir el
dolor y las molestias (Fig. 8-13).
Figura 8-13. Férula antebraquial utilizada cuando se retira un yeso

para dar una sujección temporal al antebrazo.
Figura 8-12. Férulas prefabricadas para conseguir est.abilidad ar-

ticular, como por ejemplo moldear mediante calor una férula para
colocar la muñeca en una posición adecuada una vez que se consi-
gue cierta estabilidad tras una fractura de Collcs.
Las férulas funcionales pueden utilizarse en casos seleccio- Borquist L, Lindelow G, Thomgren KG . Costs of hip fracture:
nados para ayudar al paciente a realizar las actividades coti- rehabiUtation of 180 patients in primary health care. Acta
dianas. Un ejemplo de esto es la utilización de un sistema ba- Orthop Sca11d, 62:39-48, 1991 .
lancín, o lira, para dar a la muñeca y a los dedos una Braddom R. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia:
extensión tras una parálisis del nervio radial debida a una frac- W.B. Saunders, 1996.
tura de húmero. Las férulas funcionales, sin embargo, no son Brotz.man SB, ed. C/i11ica/ Ortliopaedic Rehabilitation. St. Louis.
un componente del programa de rehabilitación tras una fractu- Mosby, 1996.
ra no complicada. Los sistemas para mantener la posición se Ceder L, Svensson K, Thomgren KG. Statistical predication of
utilizan para prevenir el acortamiento muscular y la rigidez ar- rehabilitation in elderly patients with hip fractures. Clin Orrlrop.
ticular. También pueden mantener una posición óptima del 152: 185- 190, 1980.
foco de fractura o prevenir un movimiento que dañaría la con- Goldstein FC. Strasser OC. Woodard JL. Roberts VJ. Func tional
solidación de la fractura. outcome of cogni tively impaired hip fracture patients on a geri-
Estos sistemas se utilizan normalmente en la muñeca y en atric rehabilitation un it. J Am Ceriatr Soc. 45:35-42. 1997.
la mano para evitar la contractura en flexión de los dedos Grundes O, Reiker O. EfTec t of physical activity on muscle and
debido al acortamiento de los músculos volares del antebra- bone blood llow after fracture: cxercise and tenotomy studied in
zo, como ocurre en las fracturas de cúbi to o radio. También rat s. Acta Ortlrop Scand, 62:67- 69, 1\:)9 1,
se usan en el tobillo y en el pie para prevenir el acortamiento Hoppenfeld S. Plrysica/ Exami11a1io11 of rhe Spi11e and Extremities.
del tríceps sural y evitar una actitud en equino del pie tras Norwalk. CT: Appleton-Century-Crofts. 1976.
una fractura tibial. Los sistemas de posición pueden ser rígi- lnman YT. Ralston TR, Todd F. H11ma11 Walking. Baltimore,
dos o fabricados con materiales blandos como espuma y al- Williams & Wilkins. 198 1.
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Maneio y clasificación
de las fracturas complicadas
Robert Taffet, MD
Colaboración de Babak Sheikh, MD
INTRODUCCIÓN midades. Las heridas probablemente estarían contaminadas

secundariamente a la falta de protección, y las fracturas ten-
Los pacientes que tienen fracturas complicadas, o abiertas, derían a ser conminutas o severamente desplazadas. Este
presentas varios problemas de manejo. Las fracturas compli- paciente, presenta una gama de problemas totalmente dife-
cadas con frecuencia se producen por traumatismos de alta rentes al paciente anciano y es más probable que tenga una
energía y se acompañan de múltíples lesiones, tanto ortopédi- evolución más complicada, tanto en el manejo de los múltiples
cas como no ortopédicas. La estabilización de la fractura, que traumatismos como en la necesidad de múltiples desbrida-
se discute con más detalle más adelante, depende enorme- mientos para lograr un manejo adecuado de partes blandas.
mente de la integridad de los tejidos blandos y por eso puede
no ser la estabilización mecánica mejor. Además, el paciente
puede requerir múltiples desbridamientos e incluso colgajos SISTEMA DE CLASIFICACIÓN
de tejidos blandos que pueden retrasar la rehabilitación. La DE GUSTILLO Y ANDERSON
cantidad de energía que recibe el hueso y los tejidos blandos
en el momento del traumatismo es probablemente la variable El sistema de clasificación de Gustillo y Anderson se desa-
más importante que determina el tratamiento y el pronóstico rrolló hace muchos años y recuerda el sistema de clasificación
de una fractura abierta. estándar de las fracturas abiertas: inicialmente se diseñó para
El objetivo principal es que el paciente recupere su estado describir fracturas abiertas de la tibia, que se distinguían de
previo al traumatismo, o lo más similar posible, y en el menor las fracturas abiertas en general, debido en gran parte a las
tiempo posible. Teniendo esto en cuenta, es importante para peculiaridades de la escasa cobertura de partes blandas so-
el cirujano ortopédico considerar si es preferible realizar una bre la tibia y a la vascularización del hueso.
amputación inicial para una extremidad muy dañada que tener El sistema de clasificación de Gustillo y Anderson se basa
al paciente sometido a múltiples cirugías reconstructivas du- en los hallazgos tras el desbridamiento quirúrgico y no en la
rante dos años con una rehabilitación muy prolongada, cuan- evaluación rápida inicial realizada en la urgencia. El tamaño
do el resultado final va a ser un miembro que nunca funciona- de la herida no indica necesariamente el daño de las partes
rá lo suficientemente bien como para permitir que el paciente blandas. Es un error potencial cuando clasificamos las fractu-
vuelva a su puesto de trabajo. La amputación primaria y la ras basándonos en el tamaño de la herida. El daño real produ-
colocación de una fijación prostética precoz puede ser el trata- cido en las partes blandas debe determinarse en el momento
miento de elección para muchas extremidades seriamente del desbridamiento inicial. Para realmente conocer el alcance
dañadas. de la lesión los desbridamientos deben ser extensos.
El sistema de clasificación pronóstico de Gustillo y Ander- Una fractura complicada tipo 1es el resultado de un traumatis-
son supone una evaluación cualitativa del daño óseo y de par- mo de relativamente baja energía. Se trata de una fractura
tes blandas relacionándolo con el riesgo de infección. Una espiral no conminuta; la herida cutánea es de un tamaño me-
fractura abierta puede suceder tras un traumatismo de baja o nor a 1 cm, sin contusión de la piel ni del músculo circundante.
alta energía. Por ejemplo, un paciente anciano subiendo un En general, el pronóstico de este traumatismo de bajo grado
bordillo puede sufrir un traumatismo de torsión o de flexoex- es excelente ya que no ha existido daño suficiente de los teji-
tensión que podría, debido a la mala calidad ósea y de las dos circundantes como para que se produzca una necrosis ni
partes blandas, producir una desplazamiento lo suficiente- es necesario un desbridamiento amplio al no aumentar el ries-
mente grande como para producir una herida compleja. El go de una colonización bacteriana.
resultado del traumatismo de partes blandas sería menos im- Una fractura tipo 11 se produce por un traumatismo de alta
portante si no existe infección asociada y el paciente evolucio- energía con un daño de las partes blandas más extenso. La
na favorablemente. En el extremo opuesto, un motorista joven herida cutánea tiene un tamaño entre 1 y 1O cm y la contusión
y sano que colisiona a gran velocidad con otro vehículo u muscular es moderada, con pérdida mínima de la cobertura
objeto estático, presentará abrasiones típicamente severas y perióstica de los fragmentos de la fractura (Tabla 9-1 y Figu-
laceraciones así como traumatismos importantes en las extra- ra 9-1).
capítulo 9. Manejo y clasificación de las fracturas complicadas • 67
Clasificación de Gustillo-Anderson de las lesiones de partes blandas en las fracturas abiertas
Tipo 1 Tlpoll Tipo 111•
<1 cm 1·10 cm >10cm
Baja velocidad/energfa Alta velocidad/energía Alta velocidad/energía
Mínimo daño de partes blandas Daño de partes blandas no Extenso dallo de partes blandas,
extenso, colgajo o avulsión incluyendo músculo, piel y
(frecuentemente) estructuras
neurovasculares
No hay signos de contusión Contusión ligera o moderada Contusión amplia
Normalmente simple, transversa, Fractura moderadamente Fractura con gran conminución e

u oblicua corta con pequeña con minuta inestabilidad
conminución
Mínima contaminación Moderada contaminación Alto grado de contaminación
Figura 9-1. Fractura de tibia y peroné abierta tipo 11, moderada con-
minución, con apertura cutánea de 2 a 10 cm y sin daílo neurovascular.
TABLA 9-2. Traumatismo de partes blandas tipo 111 en fracturas abiertas
Tipo 111-A Tipo 111-B Tipo 111-C
Tamaño de herida >10 cm >10 cm >10 cm
Traumatismo Alta vei'ocldad/energía Alta velocidad/energía Alta velocidad/energía
Te)idos blandos Laceración extensa de tejidos Daflo extenso de tejidos blandos con
blandos, cobertura ósea adecuada descubrimiento perióstico y hueso
tras el desbridamiento. No son expuesto tras el desbridamiento.
necesarios colgajos libres para Requiere de colgajo o injerto libre
cubrir el hueso. Fracturas para cubrir el hueso Lo mismo que el 111-B
segmentarías, como las heridas de
bala
Alteración vascular No significativa No significativa Daflo vascular que requiere

reparación para conservar el
miembro
Contaminación Alto grado Masiva Masiva
Una fractura abierta tipo 111-A presenta una herida cutánea en fase aguda, fase reconstructiva y fase de rehabilitación.
mayor de 1O cm de longitud, con un daño severo de partes Frecuentemente, la rehabilitación y la reconstrucción son si-
blandas y contusión cutánea y muscular, y posiblemente re- multáneas, y en general no deberían diferenciarse estas dos
quiera de un desbridamiento de la piel y el músculo. Después fases.
del desbridamiento quirúrgico, hay una adecuada cobertura
de la herida y del hueso sin mioplastias rotacionales ni colga-
jos libres (Tabla 9-2). FASE AGUDA
Una fractura tipo 111-B es un traumatismo de alta energía
con contusión severa del músculo y descubrimiento perióstico El objetivo del manejo de las fracturas complejas en la fase
extenso. Puede haber gran conminución ósea y contamina- aguda es obtener la estabilidad del foco de fractura y la estabi-
ción de la herida. Estos pacientes tienen un alto riesgo de te- lidad del colgajo de partes blandas. Esta última no puede dar-
ner complicaciones en su fractura, que incluyen infección y se en la presencia de un foco de fractura inestable, y por eso
pseudoartrosis, y frecuentemente requieren múltiples desbri- debe establecerse alguna forma de estabilización esqueléti-
damientos antes de poder tener una buena cobertura ósea ca. El tratamiento de elección para cualquier fractura se basa
por las partes blandas. En una fractura tipo 11-B, cuando termi- en múltiples factores, incluyendo la edad del paciente y el es-
na el desbridamiento, no hay una cobertura adecuada del tado nutricional, la naturaleza de la fractura (intraarticular o
hueso y es necesario un colgajo muscular o un injerto libre. extraarticular), el desplazamiento y la estabilidad de la fractu-
Frecuentemente también hay fragmentos óseos desvitaliza- ra, el grado de conminución, y la severidad del daño de partes
dos, que deben retirarse en el momento del desbridamiento y blandas asociado. Existen múltiples opciones de tratamiento
requieren una reconstrucción ósea tardía (ver Tabla 9-2). para cada tipo de fractura. En principio, una fractura puede
La fractura más grave dentro de esta clasificación es la tipo tratarse de forma cerrada o abierta. El tratamiento cerrado
111-C, que es una fractura compleja con un daño vascular que puede consistir en la reducción cerrada y colocación de un
compromete la viabilidad del miembro. La lesión de un solo yeso, de un fijador externo, de una tracción transesquelética,
vaso en un traumatismo tibia! por debajo de la trifurcación de o para fracturas estables de muchos tipos, simplemente la co-
la arteria poplítea no requiere de una revascularización para la locación de una férula.
viabilidad de la pierna y no debería considerarse una fractura Cuando una fractura es abierta, la elección de la tracción
tipo 111-C. Estos pacientes, requieren de la estabilización de la transesquelética viene determinada principalmente por el gra-
fractura y reparación o reconstrucción vascular y, dependiendo de lesión de partes blandas y el grado de contaminación.
do del tiempo de reperfusión, pueden requerir fasciotomía Cuando un paciente llega al servicio de urgencias con una
para prevenir un síndrome compartimenta!. Típicamente, se fractura abierta, el manejo inicial consistiría en la evaluación
debería realizar una fasciotomía (ver Tabla 9-2). preliminar de la herida, estado neurovascular del paciente y
Un paciente con una fractura abierta severa con gran afec- lesión ósea. Se debe colocar una compresa o gasa con povi-
tación de partes blandas y conminución ósea tiene unas priori- dona yodada en la herida y colocar una férula provisional en el
dades diferentes en cuanto a (a) restablecer una cobertura miembro. El paciente debe ir a quirófano para limpieza y des-
ósea adecuada de partes blandas; (b) obtener una consoli- bridamiento de la herida y estabilización de la fractura en las
dación y reconstrucción ósea; y (c) rehabilitar el miembro. El primeras 6 horas. El retraso en el tratamiento se ha asociado
manejo de las fracturas complejas puede por tanto dividirse con unas tasas de infección más elevadas.
Capítulo 9. Manejo y clasificación de las fracturas complicadas • 69
El desbridamiento de una fractura abierta normalmente ne- portan la carga. El hueso no debe protegerse totalmente de la
cesita ampliar la herida traumática, y los colgajos deben ser carga, ya que ésta es el mayor estímulo para la consolidación
fasciocutáneos. Lo ideal es que las ampliaciones de la herida ósea. Esto es particularmente importante en los huesos de la
no se hagan sobre el hueso, como por ejemplo sobre la super- extremidad inferior que soportan carga. Cuando una fractura
ficie subcutánea de la tibia. Después de una correcta evalua- de un hueso largo no tiene una conminución importante y
ción de la herida, se debe seleccionar de alguna manera la puede tratarse mediante un sistema intramedular de forma
estabilización de la fractura. Para los traumatismos con daños que los fragmentos mayores óseos contacten y tengan esta-
severos de partes blandas con contaminación importante, la bilidad axial inherente, los bloqueos del clavo deben realizar
fijación externa es la forma más segura de estabilización es- una fijación de la fractura dinámica. Esto permite mayor car-
quelética. Cuanto menor sea el daño de partes blandas y la ga en la fractura y favorece la consolidación ósea. Cuando la
contaminación, existen más posibilidades de utilizar varios ti- fractura tiene una conminución importante y no hay contacto
pos de implantes ortopédicos, incluyendo placas o sistemas entre los fragmentos principales proximal y distal, no hay una
intramedulares. La zona de la herida abierta se mantiene así y estabilidad inherente axial, y el clavo absorbe inicialmente
el cierre de las ampliaciones de la herida debe hacerse sin toda la carga hasta que exista cierto grado de consolidación
tensión ctJtánea. Se deben utilizar las fasciotomías como pre- ósea para poder absorber parte de la misma. En esta situa-
vención o tratamiento del síndrome compartimenta!. Un pa- ción se requiere de un bloqueo estático y se debe limitar la
ciente con una fractura abierta tratado de esta manera debe carga. Los clavos intramedulares no fresados tienen menor
volver al quirófano a las 24 o 48 horas para un segundo des- diámetro y no son tan resistentes como los clavos anchos
bridamiento y limpieza. El cierre primario retrasado de la heri- fresados , y no consiguen encajar perfectamente en el canal
da o, si no es posible, la cobertura con colgajos fasciocutá- intramedular. Si hay evidencia de que la consolidación ósea
neos, mioplastias rotacionales o injertos libres, no debe no está progresando adecuadamente, el clavo no fresado
retrasarse más de 1O días tras el traumatismo inicial. Si el rese debe reemplazar por otro fresado de mayor diámetro,
traso es mayor de 1O días aumentan significativamente las una vez que se haya solucionado el problema de las partes
tasas de infección. Algunos cirujanos realizan en primer lugar blandas.
injertos libres si creen que van a ser necesarios al final del
tratamiento; sin embargo, la mayoría de los traumatólogos
prefieren esperar las primeras 24 a 48 horas para ver la evolu- Fijación externa
ción de la herida.
Como ya se ha dicho, la estabilización de la fractura es ne- La fijación externa de las fracturas abiertas de la extremidad
cesaria para crear el marco adecuado para el tratamiento de inferior se suele reservar para cuando existen dal'ios muy im-
la herida, manteniéndola en reposo y acortando el tiempo de portantes en las partes blandas con contaminación severa o
la fase inflamatoria. El método de estabilización será determi- lesión vascular y se requiere una rápida estabilización del
nante en la rehabilitación de la extremidad. hueso y restauración de la circulación del miembro. Además,
el fijador externo es especialmente útil para la rápida estabili-
zación de fracturas abiertas e incluso cerradas de la extremi-
Fijación intramedular dad inferior en un paciente con múltiples traumatismos y un
estado general comprometido de forma que no pueda some-
La fijación intramedular, en general, es la forma ideal de terse a un tiempo quirúrgico prolongado o sangrado significati-
estabilizar las fracturas de los huesos largos que soportan vo. El fijador externo es un sistema de distribución parcial de
carga -el fémur y la tibia-. Múltiples estudios han mostrado la carga que puede utilizarse para una fijación provisional o
que es seguro utilizar un clavo intramedular fresado para esta- definitiva de las fracturas. En la tibia, donde se utiliza más fre-
bilizar una fractura compleja de fémur abierta grado 111-A. En cuentemente el fijador externo para la estabilización de las
las fracturas abiertas de la tibia, hasta un tipo 111-A y ocasional- fracturas abiertas, se ha criticado mucho su uso por los pro-
mente 111-B, también se realiza una estabilización con clavos blemas producidos en la consolidación de la fractura, típica-
intramedulares. Sin embargo, en esta situación, excepto para mente vistos en fracturas abiertas complejas o pseudoartro-
las fracturas tipo 1y 11, es preferible realizar un enclavado in- sis, o por problemas de infección en los tornillos. Aunque el
tramedular no fresado para evitar dañar más la circulación en- fijador externo se coloca inicialmente como un sistema que
dóstica, que ya se ha dañado por la propia fractura. El fresado no puede soportar carga, cuando se utiliza en una estabiliza-
es más destructivo para el aporte sanguíneo óseo que la in- ción definitiva puede ser dinámico y convertirse en un siste-
serción de un clavo no fresado de pequeño diámetro. ma de repartición de cargas. La fijación externa para fractu-
En la fijación intramedular, el sistema de fijación se coloca ras abiertas de fémur se usa sólo en circunstancias muy
centrado en el eje mecánico del hueso, evitando la colocación extremas.
excéntrica. Por eso, está sometido a menos cargas de torsión En la extremidad superior, la fijación externa no se suele
que las placas que se colocan en la parte de tensión del hue- utilizar, excepto en fracturas de muñeca, debido a que la fija-
so. En teoría, el sistema intramedular actúa como un reparti- ción interna con placas, tomillos o sistemas intramedulares ~s
dor de cargas, en el que tanto el hueso como el sistema so- biomecánicamente superior y se tolera mejor debido a la me-
jor vascularización de la extremidad superior. En las fracturas Cobertura de partes blandas

distales de radio tanto abiertas como cerradas, si se suele uti-
lizar la fijación externa. En las fracturas diafisarias de cúbito Un miembro que requiere de una cobertura de partes blan-
o radio debido a la importancia que tiene la restauración ana- das tiene una fractura abierta de muy alto grado, con pérdida
tómica para mantener la movilidad del antebrazo, se prefiere muscular y cutánea. Este miembro no conseguirá su función
la utilización de placas, incluso en fracturas abiertas com- normal. La fase de rehabilitación del tratamiento para estos
plejas. traumatismos se inicia relativamente tarde. Típicamente, la
rehabilitación no comienza antes del procedimiento de cober-
tura de las partes blandas; tras la cobertura mediante injerto o
colgajo libre, el miembro debe mantenerse elevado y no se
Fijación interna con placas y tornillos
inicia la movilización hasta que el injerto o colgajo haya pren-
dido. Esto puede tardar varias semanas. Particularmente con
La fijación interna de las fracturas de los huesos largos los colgajos de la extremidad inferior, el tiempo necesario para
que soportan carga (excepto en las regiones articulares o que el miembro se rehabilite se limita inicialmente, y varias
periarticulares) se realiza de forma más adecuada con sis- semanas antes de que se solucione el problema se puede ini-
temas intramedulares. La fijación con placas de las fracturas ciar la fase de rehabilitación de incluso 30 minutos diarios. Un
abiertas de tibia se ha asociado con tasas más elevadas de colgajo rotacional realizado en una extremidad inferior puede
infección que la fijación externa o la estabilización intrame- tener un efecto significativo sobre la longitud de ese miembro
dular. La colocación de una placa requiere de la desperios- y posiblemente sobre el rango de movilidad tanto de la rodilla
tización, con los consiguientes compromisos vasculares del como del tobillo, así como alguna alteración de la marcha. Las
hueso y la prolongación del tiempo de consolidación e incre- mismas aplicaciones sirven para la extremidad superior. Sin
mento del riesgo de infección. La placa es un sistema que embargo, es preferible salvar el miembro con una reconstruc-
no permite la carga y tiende a proteger el hueso subyacente ción ósea de partes blandas a tener una osteomielitis crónica
del estrés. La placa se coloca excéntrica al eje de carga del y una pérdida de partes blandas.
hueso y está sujeta a fuerzas de flexión. Esto prohibe la car- Una cobertura de partes blandas precoz con éxito es crucial
ga para prevenir la rotura de la placa o desestabilización del no sólo para evitar la infección sino también para los procedi-
foco de fractura. mientos reconstructivos. Con frecuencia hay una pérdida
Las fracturas de la diáfisis femoral en adultos rara vez se ósea que requiere de un injerto óseo; puede ser necesaria la
tratan con placas, debido a que existen los mismos proble- revisión de la fijación. Tal y como se mencionó antes en rela-
mas mecánicos para el fémur y la tibia, que son los huesos ción a la tibia, donde a menudo se colocan clavos intramedu-
que más carga soportan. En algunos casos, sin embargo, se lares no fresados, no es raro realizar un recambio posterior
requiere de la colocación de una placa, y debido a la mejor del clavo intramedular por uno fresado; esto no puede reali-
vascularización que tiene el muslo, la fijación con placa de la zarse oon seguridad hasta que se hayan curado los tejidos
diáfisis femoral parece tolerarse mejor en términos de infec- blandos.
ción. En la extremidad superior, la reducción anatómica de
las fracturas de radio y cúbito en los adultos puede obtener-
se mediante la fijación con placas. Para las fracturas del hú- FASES RECONSTRUCTIVA
mero, el sistema a utilizar viene determinado por la severi- Y REHABILITADORA
dad de las lesiones de las partes blandas, la contaminación y
el patrón de la fractura. Debe tenerse precaución con la fija- El cuidado de los pacientes con fracturas abiertas o cerra-
ción interna y externa del húmero debido al riesgo de lesión das con daños severos de las partes blandas es complicado
neurovascular por la proximidad del nervio radial al hueso. debido a que muchos de estos pacientes tienen múltiples
La colocación de clavos proximales necesita cuidado y aten- traumatismos. Las fases reconstructiva y rehabilitadora en el
ción a la localización del nervio axilar. manejo de estos traumatismos se superponen. En general,
estas fases comienzan aproximadamente dos semanas des-
pués del traumatismo y continúan durante al menos un
año.
Tratamiento mediante yesos
El tratamiento mediante yesos se reserva sólo para las frac- Procedimientos

turas abiertas de bajo grado debido a que el yeso interfiere
con los lavados por irrigación y los desbridamientos necesa- Durante este periodo, el paciente puede necesitar de múlti-
rios para el tratamiento de las heridas. Por eso, la utilización ples intervenciones quirúrgicas para facilitar la unión ósea,
de un yeso en las fracturas abiertas se reserva para las fractu- que pueden necesitar de un injerto autólogo de cresta ilíaca.
ras tipo 1 y es más frecuente su utilización en niños que en Además, no es infrecuente que los sistemas de fijación deban
adultos. cambiarse (clavos pequeños no fresados por clavos fresados
Capítulo 9. Manejo y clasificación de las fracturas complicadas • 71
más anchos o sistemas de fijación externa por fijación inter- za completamente a las 6 u 8 semanas, se prefiere realizar
na). Se pueden necesitar osteotomías para corregir las defor- un injerto precoz óseo. El estado de carga del paciente nor-
midades. También pueden ser necesarias liberaciones de malmente progresa desde una carga sobre los dedos tras la
partes blandas y alargamientos tendinosos para restaurar la recuperación aguda del procedimiento de injerto óseo, de-
movilidad articular. Las articulacior:ies lesionadas que desa- biéndose realizar radiografías mensuales para observar la
rrollan rápidamente artrosis postraumática afectarán con se- progresión de la consolidación de la fractura. Una vez que se
guridad de forma adversa a la rehabilitación y pueden requerir evidencia la consolidación adecuada del injerto óseo en las
posteriormente de artrodesis o artroplastia. A veces, especial- radiografías, el paciente pasa a una carga parcial, y quizás
mente en traumatismos en el codo o cadera o en pacientes se debe retirar el fijador externo y colocar un yeso u ortesis
con afectación neurológica, puede existir formación ósea he- (el fijador externo podría usarse también como una estabili-
terotópica, a pesar del tratamiento profiláctico con medicación zación definitiva de la fractura, incluso dinámica). En gene-
antiinflamatoria (p. ej., indometacina). El hueso heterotópico ral, se espera que la consolidación ósea ocurra a los 6 a 8
puede requerir excisión, que no puede realizarse antes de que meses. No es infrecuente, sin embargo, para estos tipos de
este hueso tenga un patrón trabecular maduro, visualizado en fractura tardar más de un año en consolidar. Esta sería la
las radiografías. Esto puede suceder un año después del trau- mejor evolución para un traumatismo de esta severidad ; en
matismo y afectará de forma negativa en la movilidad articular el peor de los casos, el paciente presenta una infección que
y rehabílitación del miembro. puede requerir múltiples desbridamientos y escisiones
Las fracturas abiertas en general, y particularmente en la óseas con injertos amplios o implantes óseos utilizando fija-
tibia, tienen problemas con la consolidación debido al daño de dores en anillo, o una amputación.
las partes blandas y a la alteración de la vascularización del
loco de fractura secundaria a la disrupción tanto de la circula-
ción endóstica como perióstica. Una vez que se ha restableci- Fase de rehabilitación
do una cobertura adecuada de partes blandas, la rehabilita-
ción del miembro puede iniciarse, comenzando con ejercicios La fase de rehabilitación de las fracturas abiertas normal-
de fortalecimiento y de aumento del rango de movilidad. De- mente se retrasa a diferencia de las fracturas no complica-
pendiendo de la conminución, pérdida ósea, o de la estabili- das. El paciente a menudo no recupera la fuerza muscular ni
dad de la fijación, se pueden necesitar procedimientos secun- el rango de movilidad articular previo al traumatismo. Con la
darios. Se requiere de un seguimiento exhaustivo del estado pérdida de masa muscular hay una pérdida de fuerza; puede
de las partes blandas de estos pacientes. ocurrir una fibrosis y un acortamiento muscular. Las contrac-
turas provocan el acortamiento de los tendones y de los liga-
mentos, disminuyendo el rango de movilidad. La fibrosis de
Carga de peso la cápsula articular también contribuye a la pérdida del rango
de movilidad. La inmovilización prolongada secundaria a los
El momento en el que se inicia la carga viene determinado procedimientos mioplásticos, óseos y sistemas de fijación
por la cantidad de conminución y de pérdida ósea, el tipo de externa que afectan a las articulaciones son una causa habi-
fijación, y la evolución de la consolidación ósea. Se puede tual de rigidez articular, atrofia por desuso del músculo y debi-
permitir la carga de peso según la estabilidad inherente de la lidad. El paciente puede requerir de la utilización permanente
fractura y el tipo de implante considerado como un conjunto de una ortesis para la deambulación debido al compromi-
biomecánico. Por ejemplo, una fractura corta y oblicua de tibia so neurológico (p. ej., una ortesis antiequlno en casos de pie
estabilizada con un sistema intramedular que ha sido blo- caído).
queado dinámica o estáticamente permite una carga precoz La pérdida de hueso puede producir el acortamiento del
de peso. A un paciente con este tipo de fractura se le permite miembro, que se traducirá en una cojera. El origen y el punto
una carga parcial durante seis u ocho semanas hasta que de inserción del músculo pueden aproximarse, provocando
exista evidencia radiográfica de formación de callo; entonces una debilidad muscular y una contracción muscular ineficaz.
se aumenta la carga de forma progresiva. Para normalizar el patrón de la marcha se debe considerar la
Por el contrario, podemos tener una fractura abierta seve- utilización de alzas en el calzado para evitar la discrepancia
ra, quizás un traumatismo tipo 111 B con conminución impor- en la longitud de los miembros.
tante o pérdida ósea que requiera un colgajo cutáneo y deba
ser estabilizada inicialmente con un sistema de fijación ex-
terna. El paciente tendrá que someterse a diferentes limpie- CONCLUSIÓN
zas y desbridamientos quirúrgicos durante las primeras 96
horas y realizar una cobertura de partes blandas a los 7 a 1O El manejo de los pacientes con fracturas abiertas severas
días del traumatismo. En esta situación, faltarán 6 semanas es un proceso exhaustivo que requiere de mucho trabajo,
para que pueda iniciarse un período de rehabilitación. Du- tiempo y una planificación cuidadosa del manejo del trauma-
rante este tiempo, al paciente no se le permite la carga sobre tismo agudo a través de las fases de reconstrucción y rehabili-
esa extremidad. Si la cobertura de partes blandas se estabili- tación. Estos pacientes frecuentemente presentan múltiples
traumatismos que afectan adversamente a la rehabilitación de Bibliografía

cada lesión en particular y al paciente en general.
En el momento del traumatismo, es importante para el orto- Bach AW. Hanscn ST Jr. Plate versus externa! fixation in severe
peda planificar cuidadosamente la estrategia de tratamiento open tibia! shaft fractures: a randomized trial. C/i11 Orthop,
que no cierre ninguna posibilidad, pero que además, si es po- 241 :89-94. 1989.
Chapman MW. Role of bone stability in open fractures. lnstr
sible, suponga el tratamiento definitivo en el momento del
Course Lect. 3:75-87, 1982.
traumatismo. No siempre es posible conseguir una fijación es-
Gustilo RB. AnderM>n JT. Prevention of infection in the treatment
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men debido a las múltiples intervenciones quirúrgicas que se Moed BR. Kellam JF. Foster RJ . el al. lmmediate intemal fixation
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psiquiatra. S11rg Am. 68: 1008- 1017, 1986.
Fractura de clavícula
Ricardo F. Gaudinez, MD
1 '
Colaboración de Mark A. Thomas, MD
INTRODUCCIÓN Grupo 1: fractura de tercio medio (la mayorfa de las fractu-

ras son del grupo I; Figuras 10-1 y 10-2).
Definición Grupo 11: fractura del tercio externo (Fig. 10-3).
Tipo 1: mínimamente desplazada.
Existe más de una clasificación aceptada para las fracturas Tipo 11: desplazada secundariamente a la fractura medial
de clavícula. La clasificación de Craig es la siguiente: del complejo ligamentoso coracoclavicular.
Figura 10·1 (arriba, izquierda). Fractura del tercio medio de

la clavícula derecha con mínimo desplazamiento. Es la fractura
de clavícula más frecuente.
Figura 10·2 (izquierda). Radiografía de una fractura del tercio

medio de la clavícula. Apréciese el desplazamiento. El mejor
tratamiento es el cabestrillo. El sistema neurovascular que se en-
cuentra debajo de la fractura, raramente se ve afectado.
Figura 10-3 (arriba, derecha). Fractura del tercio distal de la

clavícula. T iene un desplazamiento mínimo. El ligamento cora-
coclavicular está intacto, lo que evita el despl azamiento.
Capitulo 10. Fractura de clavícula • 75
Tipo 111: fractura de la superficie articular. con la clavícula doblándose y rompiéndose sobre el fulcro de
Tipo IV: ligamentos intactos al periostio, con desplaza- la primera costilla. Las caldas sobre la mano extendida, aun-
miento del fragmento proximal. que citadas tradicionalmente, suponen un pequel'lo porcenta-
Tipo V: conminuta. je de las fracturas de clavícula.
Grupo 111: fractura del tercio medio
Tipo 1: mínimamente desplazada.
Tipo 11: desplazada.
Objetivos del tratamiento
Tipo 111: intraarticular.
Tipo IV: separación epifisaria.
Objetivos ortopédicos
Tipo V: conminuta.
A lineamiento
Las fracturas del tercio externo además se subclasifican por
Neer en tres tipos: Conseguir una alineación anteroposterior y lateral de la
fractura, ya que la clavícula es un hueso curvilíneo.
Tipo 1: lateral a los ligamentos coracoclaviculares, y por
ello estables.
Tipo 11: medial a los ligamentos coracoclaviculares,
manteniéndose intactos la articulación acromioclavi- Estabilidad
cular y la clavícula distal, pero separadas por los liga-
mentos coracoclaviculares. Se asocian a mayor ries- Se consigue mediante la inmovilización externa en la mayo-
go de seudoartrosis. ría de las fracturas, mediante la reducción abierta y fijación
Tipo 111: afectan a la superficie articular del extremo dis- interna para las fracturas complejas.
tal de la clavícula. Se asocian a mayor lesión ligamen-
tosa (Fig. 10-4).
Objetivos de la rehabilitación
Mecanismos de lesión A mplitud de movimiento
La mayoría de las fracturas de clavícula se producen por Restablecer la amplitud de movimiento del hombro (Ta-
caída o traumatismo directo sobre el hombro, normalmente bla 10-1).
TABLA 10-1. Rango de movimiento del codoª
Movimiento Normal Funcionalb
Abducción 180° 120º
Aducción 45º 30º
Flexión (elevación hacia

delante)º 180° 120º
Extensión (elevación posterior)d 60º 40°
Rotación interna con el brazo en 70° 30º

su sitio
Rotación externa con el brazo en 80º 45°

su sitio
Rotación interna con el brazo en 65°-70° 50°

abducción
Rotación externa con el brazo en 10° 50º

abducción
• La ctavlcula tiene poco movimiento. La mayor parte ocurre coo el brazo en

abducción y rotación externa por encima del nivel del hombro. La clavícula actúa
como una fijación para manlener el hombro fijo en la rolación.
• Se considera funcional un tercio a la milad.
• Para alcanzar la flexión máxima o la elevación anterior, se necesita de la ab-
Figura 10-4. Fractura del tercio lateral o distal de la cl avícula con ducción y la rolación externa.
ro!Ura del ligamento coracoclavicular. Esto permite el desplaza- • Paro alcanzar la extensión máxima o la elevación posterior se necesita de
miento medial de la fractura que produce un resalte en la piel. rotación Interna.
Fuerza muscular Forma de con solidación ósea: primario a menos que no

se consiga una fijación-rígida con placa de fijación; secundario
Mejorar la fuerza de los siguientes músculos con las agujas
Indicaciones: la reducción abierta y fijación interna es el
Esternocleidomastoideo: rotador del cuello. método de elección en las fracturas abiertas, politraumatiza-
Pectoral mayor: aductor del brazo. dos, fracturas asociadas con compromiso neurovascular que
Deltoides: abductor del brazo. necesitan de una exploración inmediata, fracturas que dañan
la piel (especialmente en pacientes con lesiones en la cabeza
o alteraciones neurológicas) y fracturas desplazadas compli-
Objetivos funcionales cadas del tercio medio en pacientes seleccionados. Además,
las fracturas distales de clavícula tipo 11 de Neer son las que
Mejorar y restablecer la función del hombro, para las activi- mejor se tratan con fijación abierta con agujas de Kirschner o
dades de la vida diaria y las actividades vacacionales y depor- sutura en asa. Este tipo de fijación raramente se utiliza (Figu-
tivas. ra 10-6)
Tiempo previsto para la consolidación ósea

Seis a doce semanas. Se necesita un periodo mayor de
consolidación en las fractura conminutas importantes o si se 1 1
ha realizado un injerto óseo.
Tiempo previsto de rehabilitación

De diez a doce semanas.
Métodos de tratamiento
Cabestrillo
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga.
Forma de consolidación ósea: secundaria, con formación
de callo.
Indicaciones: es el método de elección para la mayoría de
las fracturas de clavícula. Muchos estudios comparativos en-
tre el cabestrillo y el vendaje en ocho en adultos no han mos-
trado diferencias significativas. Sin embargo, el vendaje en
ocho puede producir alteraciones cutáneas, asf como com-
promiso neurovascular en la región axilar (Fig. 10-5).
Reducción abierta y fijación Interna

Blomecánlca: mecanismos protectores del estrés con pla-
ca y tomillo de fijación: distribuidores del estrés con aguja de Figura 10.5. inmovilización en cabestrillo. Es el método de elec-
fijación. ción en la mayoría de las fracturas de clavícula.
Capitulo 10. Fractura de clavícula • 77
utilizan agujas blandas. Si el paciente inicia la movilización de-

masiado pronto, estos dispositivos pueden romperse. Por
esto, la mayor parte de los cirujanos prefieren colocar una fija-
ción con placa.
Lesiones asociadas
1. Las lesiones óseas asociadas con estas fracturas inclu-

yen a las fracturas escapulares, especialmente des-
pués de una lesión de alta energía, y las fracturas cos-
tales.
2. Se deben valorar las articulaciones acromioclavicular y
estemoclavicular. El neumotórax, aunque raro, puede
Figura 10-6. Fractura del tercio lateral de la clavícula con rotura ser secundario a la punción de una fractura de clavícula
del ligamento coracoclavicular, tratada con un tornillo de Bos- o fractura concurrente de costilla.
wonh.
Consideraciones especiales de la fractura Lesiones neurovasculares

Edad La arteria y vena subclavia tienen un riesgo de lesión en las
fracturas de clavícula. Los hallazgos anormales o la asimetría
Los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de desa-
ipsilateral del flujo, indican la necesidad de exploraciones vas-
rrollo de rigidez articular secundario a la fractura y a su trata-
culares, habitualmente de una arteriografía. La lesión del ple-
miento.
xo braquial puede ser secundaria a un 'traumatismo directo o
al estiramiento que produce una neuropraxia (estiramiento) o
Afectación articular neurotmesis (laceraciones). El cordón medial del plexo bra-
quial presenta un riesgo importante por la proximidad a la cla-
Las fracturas lateral y distal de clavícula tipo 111 de Neer se vícula y la costilla subyacentes. Ambas lesiones son infre-
asocian con cambios degenerativos postraumáticos algunos cuentes.
de los cuales se benefician de la resección clavicular distal.
Retraso de la consolidación y falta de unión Carga de peso

Aunque el retraso y la falta de unión son infrecuentes, el
No se permite la carga de peso.
riesgo aumenta con las lesiones de alta energía, alto grado de
desplazamiento, fracturas abiertas y la interposición de partes
blandas en el lugar de la fractura (trapecio). El tercio medio de
la clavícula presenta un riesgo elevado porque no está prote- Marcha
gida por hueso ni músculo y está sometido a un inclinación
pronunciada y a un estrés rotacional. El retraso en la unión El balanceo del brazo se reduce.
también ocurre en las fracturas del tercio lateral tipo 11 de Neer
o en la reducción abierta y fijación interna secundaria a la le-
sión periostal. TRATAMIENTO
Deformidad cosmética y consolidación Tratamiento: Precoz o inmediato

defectuosa (1.0 al 7.0 día de la lesión)
La angulación, el desplazamiento o el acortamiento son fre-
cuentes después del manejo cerrado de las fracturas de claví-
cula. La deformidad cosmética sola, no es indicación de os-
teotomía. Las cicatrices de las reducciones abiertas son a
veces importantes y frecuentemente antiestéticas. e.tmllld8d en el foco de fnlctuni: Ninguna.
F•• de conaolldllclón 6eu: Fase inflamatoria. El hematoma de
Migración de las agujas la fractura se coloniza por células inflamatorias y comienza al des·
bridamiento de la fractura.
Las fracturas de clavícula tratadas con dispositivos intrame- Rlldlogr.rfe: Sin callo.
dulares tienen un riesgo de migración, particularmente si se
Consideraciones ortopédicas completa amplitud de movimientos de la muñeca, la mano y

y de rehabilitación de los dedos.
Exploración física
Fuerza muscular
Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad, así como la am-
plitud de movimientos activos y pasivos de la extremidad afec- Como los ejercicios son dolorosos, no se deben realizar
tada, incluyendo el codo, la muñeca y los dedos. Indicar al ejercicios de fortalecimiento del hombro.
paciente que eleve el brazo en caso de edema. Evaluar si a Se inician ejercicios suaves isométricos del codo y de la
nivel de la incisión existe eritema, supuración o fluctuación muñeca al 3.• o 4.0 día después de la fractura, aunque persis-
que pueden ser signos de infección. Evaluar el estado neuro- ta el dolor. Se aconseja la flexión y extensión activa del codo
vascular del paciente con la valoración del plexo braquial. Va- para mantener la fuerza del bíceps y el tríceps.
lorar el ajuste del cabestrillo y el almohadillado de la axila y la
parte posterior del cuello. El brazo debe estar en rotación in-
terna y el codo flexionado unos 90°, con un movimiento libre
Actividades funcionales
de los dedos y la muñeca para evitar la rigidez.
Vestirse: El paciente necesita ayuda para vestirse debido a

la inmovilidad del hombro. El paciente puede ponerse la cami-
Peligros
sa primero con el brazo sano y colocarla encima del lesionado.
Higiene personat. Las actividades del cuidado personal se
Evaluar el edema excesivo. El edema y la pérdida de color
deben realizar con la extremidad sana.
del brazo son frecuentes y produce la inflamación de los de-
Movimiento en la cama: Se enseña al paciente a moverse
dos. Evaluar la excesiva tensión de la piel y la posible lesión
sobre la extremidad sana para pasar de la posición tumbada a
de la misma en el lugar de la fractura, aunque esto no es
la sentada. El paciente inicialmente está más cómodo dur-
frecuente.
miendo en una posición semiincorporada.
Radiografía
Métodos de tratamiento:
Se recomiendan radiografías en proyección anteroposte- aspectos específicos
rior, con una inclinación cefálica de 45º y caudal de 45º para
evaluar el grado de desplazamiento y angulación. Cabestrillo
En las fracturas del tercio distal de la clavícula, también se
recomienda una proyección anteroposterior de ambos hom- Evaluar el ajuste del cabestrillo o del vendaje en ocho.
bros con una suspensión de 1O libras de peso en cada mano
para evaluar la lesión ligamentosa concomitante.
Un acortamiento de la clavícula mayor de 17 mm se asocia Reducción abierta y fijación Interna
con debilidad de la abducción.
Las fracturas articulares de la clavícula pueden precisar de Evaluar la herida, en busca de eritema, supuración o puru·
una tomografía o escáner. lencia. Iniciar los ejercicios suaves de péndulo a los 3 a 5 días
Evaluar el desplazamiento y la angulación. Comparar las de la fijación
ultimas radiografías con las obtenidas inmediatamente des-
pués de la reducción o las postoperatorias. En la reducción
abierta y fijación interna, evaluar la pérdida de la corrección, Recomendaciones
angulación, desplazamiento o migración de las agujas.
0esoE EL Pft..ER DiA A UNA SEMANA

Carga de peso Pl'9Clluclones: El hombro se mantiene en aducción y rotación in-
terna. El codo se mantiene en flexión de 90º.
No se permite la carga de peso en la extremidad afecta. Amplitud de movimiento: No se permite la amplitud de movi·
miento del hombro.
Fuerza muacui.r: No realizar ejercicios de fortalecimiento del
Amplitud de movimiento hombro.
ActlvtdedH tunck>Mles: se debe ut1hzar la extremidad no lesio-
El hombro se mantiene en aducción y rotación interna. No nada para el cuidado personal.
se permite el movimiento del hombro. El codo se mantiene en C.rge de PMO= Ninguna.
una flexión de 90° si se usa cabestrillo. Se aconseja una
Capítulo 1O. Fractura de clavícula • 79
Tratamiento: Dos semanas todavía necesita que le coloquen la ropa en la extremidad le-
sionada.
Dl•llkllld en el foco de fnlcturll: Ninguna a mfnima. aspectos específicos
di coneolldac:lón 6Ma: Se inicia la fase de reparación. Las
progenitoras óeeas se diferencian en osteoblastos con el Cabestrillo
-~llo de hueso laminar.
llllllli.arilffa: Desde ausencia de callo a un callo muy precoz; la Evaluar el ajuste del cabestrillo o el vendaje en ocho y ajus-
de fractura es visible. tarlo si fuera necesario. Evaluar la piel en el sitio de la fractura.
Consideraciones ortopédicas Reducción abierta y fijación interna

y de rehabilitación
Retirar las grapas o puntos de sutura. Evaluar la herida en
Exploración física busca de eritema, supuración o purulencia.
Evaluar la amplitud de los movimientos del hombro y el Recomendaciones

codo. Explorar el plexo braquial para descartar un déficit neu-
rológico. Evaluar el confort con el cabestrillo y las abrasiones
de la piel. Almohadillar el cabestrillo adecuadamente, espe- DoSSEMANAS
cialmente alrededor del cuello. El codo debe estar en flexión
de 90º y el hombro en rotación interna. Debe haber una com- PntC11uclonH: Mantener el hombro en aducción y rotación interna
pleta movilidad de la muñeca y los dedos. y el codo con flexión de 90º.
Amplltud de movimiento: Ejerclclos suaves de péndulo del hom-
bro con el cabestrillo si el dolor lo permite.
Radiografía Fueru muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del
hombro. Iniciar los ejercicios suaves isométricos del deltoides.
Evaluar las radiografías en busca de angulación o despla- ActMdades funclonalea: La extremidad no lesionada se usa
zamiento; compararlas con las previas. Descartar la posible para el cuidado personal y las actividades diarias.
migración de las agujas en la reducción abierta y fijación in- Carga de peso: Ninguna.
terna.
Carga de peso Tratamiento: Cuatro a seis semanas
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.

CoNsoUDACIÓN ÓSEA
Eatabllldad en el foco de fractura: Con el puente de callo, la frac-

Amplitud de movimiento tura generalmente es estable; se debe confirmar con exploración
física.
Continuar con la amplitud de movimiento del codo, así F... de conaolldac:lón 6Ma: Fase de reparación. Organización
como de la muñeca, mano y dedos. Iniciar los ejercicios sua- del callo e inicio del depósito de hueso laminar. La fuerza del callo,
ves de péndulo del hombro según la tolerancia. Se permite la especialmente en la carga rotacional, es significativamente menor
amplitud de movimiento activa de la muñeca y los dedos. que la del hueso normal. Se necesita protección del hueso (si no
hay inmovilización) para evitar una nueva fractura.
Rac:llograffa: Se aprecia el puente de callo. La linea de fractura es
Fuerza muscular menos visible.
Continuar con los ejercicios isométricos del codo y la muñe-

ca y empezar con los ejercicios isotónicos de los dedos. Iniciar Consideraciones ortopédicas
los ejercicios isométricos de fortalecimiento del deltoides. y de rehabilitación
Evaluar las parestesias debidas a la presión de la mala fu-
Se debe utilizar la extremidad sana para el cuidado e higie- sión hipertrófica sobre los vasos subclavios o el plexo braquial
ne personal. El paciente necesita de ayuda para vestirse y (secundario al callo).
Evaluar el sitio de la fractura, en busca de edema y estabi- Actividades funcionales

lidad. Continuar con el cabestrillo si hay movilidad a la palpa-
ción. Si a la palpación del sitio de la fractura no está inflama-
El paciente se pone la camisa primero por la extremidad
da, no se mueve y existe abundante callo, se puede retirar el
afecta y se la quita primero por la extremidad sana.
cabestrillo.
Los deportes de contacto se deben evitar durante 2 meses
más.
aspectos específicos
Peligros
Cabestrillo
Evaluar las parestesias debidas a la presión de la mala fu-
sión hipertrófica o falta de unión sobre el plexo braquial o los No hay cambios significativos.
vasos subclavios.
Explorar los signos de distrofia simpático refleja (DSR) ca-
racterizada por cambios hipertróficos, alteraciones vasomo-
Reducción abierta y fijación interna
toras, hiperestesia, dolor e inflamación desproporcionada al
estado de consolidación ósea. La DSR necesita de un trata-
Evaluar la infección en la línea de sutura.
miento agresivo. Es raro que ocurra en las fracturas de claví-
cula.
Recomendaciones
Radiografía
CUATRO A SEIS SEMANAS
Examinar las radiograflas en busca de un callo adicional y
desaparición de la línea de fractura. Precauciones: Limitar la abducción.
Amplitud de movimiento: Al final de las 6 semanas, se permite la
amphtud de movimieotos activos suaves del hombro. La abducción
Carga de peso se limita a 80°.
Fuerza muscular: Se prescriben ejercicios de péndulo sin grave-
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada. dad. Se inician los ejercicios isométricos del manguito da los rota-
Los pacientes que utilizan un andador, se pueden beneficiar dores y del deltoides.
del hemiandador o el bastón de base cuadrada, manejando la Actlvlct.des funclonelff: Se debe usar la extremidad afectada
extremidad no lesionada. para el cuidado e higiene personal.
C.rge de pe90: Ninguna.
Amplitud de movimiento
Al final de la 6.• semana, hay una buena formación de callo Tratamiento: Seis a ocho semanas
y la fractura es estable, así que el cabestrillo se puede retirar.
Se permiten una amplitud de movimientos activos del hombro.
Se debe tener cuidado en limitar la abducción a 80° y la rota- CONSOLIDACIÓN óSEA
ción externa para evitar el estrés en el foco de fractura. Se
permite la flexión y la extensión con la amplitud completa. Ini- Eatüllldlld en el toco de frac:tun: con un puente de callo, la
fractura generalmente es estable; se debe confirmar con una ex-
cialmente, hay limitaciones en la extensión del codo, secunda- ploración física.
rio a la inmovilización. Se continúa con la amplitud de movi-
FeM de conaolldeclón 6Me: fase de reparación. Hay organiza-
miento de la muñeca y los dedos. ción del callo y continúa la formación del hueso laminar.
Redlogniffe: el puente de callo es más evidente. La linea de frac-
tura se distingue menos.
Fuerza muscular
Al final de la 6.ª semana se inician los ejercicios de fortaleci-

miento del manguito de los rotadores y se continúa con los Consideraciones ortopédicas
ejercicios isométricos de los flexores y extensores del codo. y de rehabilitación
Se prescriben los ejercicios péndulos del hombro sin grave-
dad. Exploración física
Mantener la fuerza de los flexores y extensores de la muñe-
ca. Se realizan los ejercicios de Silly Putty para mantener la Asegúrese de que el paciente alcanza una adecuada ampli·
fuerza para apretar la mano. tud de movimiento sin que exista crepitación en el lugar de la
Capítulo 1O. Fractura de clavícula • 81
fractura. Si todavía hay parálisis del plexo braquial, se debe Recomendaciones

considerar la exploración electromiográfica.
Peligros SEIS A OCHO SEMANAS
Evaluar la presencia de una posible distrofia simpática re- Precauciones: Ninguna. Evitar los deportes de contacto.
fteja. Amplltucl de movimiento: Movimientos activos a activos-asisti-
dos en todos los planos.
Fuerza muKular: Ejercidos de resistencia del hombro.
Radiografía
Actividades funclonalM: Se debe usar la extremidad afectada
para el cuidado personal, estabilización y las actividades suaves.
Si la fractura está clínica y radiológicamente curada a la 4.ª
a 6.ª semana, no es necesario realizar más radiografías. Si no Carga de peso: Se permite la carga da peso gradual.
es así, se deben realizar radiografías para evaluar la consoli-
dación ósea y considerar la reducción abierta y fijación interna
y el injerto óseo si persiste el dolor.
Tratamiento: Ocho a doce semanas
Carga de peso
CoNSOLIDACIÓN ÓSEA
Si la fractura está clínica y radiológicamente curada, se
puede iniciar la carga de peso gradual empujando una silla o Eatablllded del foco de fractura: Estable.
usando muletas o bastón. FeH de consolidación ÓH8: Fase de remodelación. Hay organi-
zación del callo y continúa la formación del hueso laminar.
Redlogreffe: El puente de callo es más evidente. La linea de frac-
Amplitud de movimiento tura se distingue menos.
Se continúa con el rango de movimientos completo en to-

dos los planos del hombro hasta que se obtiene una amplitud
satisfactoria. Consideraciones ortopédicas
Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de resistencia del hombro. El pa-
ciente puede usar la extremidad sana para ofrecer resistencia Evaluar la debilidad y el movimiento en el foco de la fractu-
a la flexión y extensión de la extremidad afecta en la articula- ra. El callo se palpa fácilmente porque el hueso está subcu-
ción del hombro. táneo. Calcular la mejora en la amplitud de movimiento y la
fuerza. Evaluar la resolución de la OIC y cualquier déficit del
nervio cubital (una rama del cordón medial del plexo bra-
Actividades funcionales quial).
El paciente debe usar la extremidad afectada para el cuida-
do y la higiene personal y actividades suaves
Peligros
Ninguno.
Cabestrillo Radiografía
No hay cambios. El cabestrillo se debe retirar si no se ha Si la fractura está clínica y radiológicamente fusionada en la
hecho ya. última visita, no es necesario realizar más radiografías.
Reducción abierta y fijación interna Carga de peso

No hay cambios. Se permite la carga completa de peso
Amplitud de movimientos Recomendaciones

Puede haber limitaciones en la elevación hacia delante del
hombro. Son necesarios los ejercicios de fortalecimiento sua- 0cHO A DOCE SEMANAS
ves. Se prescriben ejercicios activos, activos-asistidos y pasi-
vos. Se aconseja la abducción. Pl'9Cauclonu: Ninguna.
Amplitud de movimiento: Movimientos activos. activos-asistidos
en todos los planos. Se aconseja la abducción.
Fuerza muscular Fueru mU9CUlr. Se prescriben ejercicios isotónicos e isométri-
cos del hombro. Se prescriben ejercicios de resistencia del hom-
bro
Se continúa con los ejercicios de resistencia progresiva
del hombro. La resistencia se va aumentando progresiva- ActfvldedM functonlllea: Se debe usar la extremidad afectada
para el cuidado personal y las actiVldades funcionales.
mente. El paciente puede usar pesos graduales para mejorar
la fuerza. Se continúa con los ejercicios isométricos e isotó- C.rge de pno: Carga de peso completa.
nicos del hombro, pectoral mayor y del esternocleidomas-
toideo.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
El paciente no puede realizar deportes de contacto hasta
que el dolor no desaparezca, y se restablece la completa am-
El paciente debe usar la extremidad afectada para todas las
plitud de movimiento, la fractura está consolidada y se ha res-
actividades de la higiene personal, comer y vestirse.
tablecido la fuerza. Esto se produce en 6 semanas. Los depor-
tes de contacto hacen que la clavícula tenga mayor riesgo de
nuevo de fractura y se deben evitar hasta que la unión sea
Métodos de tratamiento: sólida, al menos a los 4 a 6 meses.
aspectos específicos Se debe tener en cuenta la artritis traumática de la articula-
ción acromioclavicular, especialmente si se ha producido una
Cabestrillo luxación de la articulación. Puede ser necesaria la resección
de la parte externa de la clavícula.
Se retira el cabestrillo Puede ser necesaria la retirada de la placa o los tomillos si
producen dolor o alteraciones en la piel.
La falta de unión, si produce dolor, se debe tratar mediante
Reducción abierta y fijación interna un injerto óseo y fijación interna.
Frecuentemente, se necesitan varios ai'\os para que se pro-
Si las agujas sobresalen por la piel, se deben retirar. Todas duzca la remodelación del callo y sea cosméticamente menos
las agujas blandas se deben retirar para evitar migraciones. visible.
INMEDIATO A UNA SEMANA
No quirúrgico Reducción _,.,,. y fljacl6n Interna
Estabilidad Ninguna. Dependiendo de la fijación.

Ortopédteo Evaluar el ajuste del cabestrillo o el vendaje en ocho. Evaluar la herida y el a1uste del cabestrillo.
Rehabilitación Evitar la amplitud de movimiento del hombro. Iniciar la Iniciar los ejercicios de péndulo y la amplitud de
amplitud de movimiento activo del codo, muñeca, mano y movimiento activa del codo, muñeca, mano y
dedos. Iniciar los ejercicios isométricos del codo a los 3 a dedos. Iniciar los ejercicios isométricos del codo
4 días de la fractura, una vez que el dolor desaparece. y la muñeca si el dolor lo permite.
Capítulo 10. Fractura de clavícula • 83
DOS SEMANAS
No quirúrgico R«luccl6n .,,,.,.,. y fljllclón lntenw
Estabilidad Ninguna a mínima. Dependiendo de la fijación.

Oltopédico Evaluar el cabestrillo o el vendaje y el almohadillado Retirar las suturas. Evaluar el cabestrillo y el
correcto. Se debe evaluar la piel. almohadillado correcto.
Alhabilitación Iniciar los ejercicios de péndulo e isométricos del codo, Igual que en la no quirúrgica.
muñeca, mano y los ejercicios isotónicos de los dedos.
Iniciar los ejercicios isométricos del deltoides.
No quirúrgico
Ealabilidad Parcialmente estable. Estable.

Oltopédico Retirar el cabestrillo o el vendaje. Retirar el cabestrillo.
Considerar la reducción abierta y fijación interna y el injerto Considerar el injerto óseo si no hay
óseo si no hay consolidación clínica y radiológica a la consolidación radiológica a la 6.• semana.
s.• semana.
Iniciar la amplitud de mov1m1ento del hombro. Continuar Igual que en la no quirúrgica.
con los ejeretc1os del codo y la muñeca. Continuar con los
ejercicios isométricos de fortalecimiento del deltoides.
SEIS A OCHO SEMANAS
No quirúrgico Reducción .,,_,. y fljllcl6n lm.m.
Estable. Estable.
Retirar el cabestnllo. Asegurar que el paciente consigue Igual que en la no qu1rúrg1ca.
una amplitud de movimiento adecuada sin crepitación de la
fractura.
Rehabilitación Completa amplitud de movimiento del hombro. Iniciar los Igual que en la no quirúrgica.
ejercicios de resistencia del hombro.
OCHO A DOCE SEMANAS
No quirúrgico Reduccl6n _,,.,,. y fljllcl6n In,.,,,.
Estabilidad Estable. Estable.

Oltopédico Considerar la reducción abierta y fijación interna y el injerto Considerar el Injerto de hueso si no hay
óseo si no hay consolidación clínica. consolidación radiológica.
Rehabilitación Continuar con los ejercicios de resistencia del hombro. Igual que en la no quirúrgica.
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Fracturas del húmero proximal
1 •
INTRODUCCIÓN turas de un fragmento. Las fracturas se pueden asociar a lu-

xaciones.
Definición Las fracturas de un fragmento se pueden impactar o pue-
den no desplazarse. Las fracturas de dos fragmentos pueden
Las fracturas de la extremidad proximal del húmero afectan ser fracturas desplazadas de la tuberosidad o fracturas des-
a la cabeza humeral, el cuello anatómico y el cuello quirúrgico plazada/angulada del cuello quirúrgico. Las fracturas de tres
del húmero. fragmentos incluyen las fracturas de la cabeza o el eje despla-
La clasificación de Neer las clasifica en una, dos, tres o cua- zada/angulada con afectación de las tuberosidad mayor y me·
tro basándose en el desplazamiento y la angulación de los nor. Las fracturas de cuatro fragmentos incluyen el desplaza-
fragmentos, que son la cabeza. el eje, la tuberosidad mayor y mlento/angulación de los cuatro fragmentos: cabeza, eje,
la tuberosidad menor del húmero proximal. El desplazamiento tuberosidad mayor y menor.
de la fractura mayor de 1 cm o la angulación de más de 45º Las fracturas de la tuberosidad mayor con más de 1 cm de
constituye una fractura desplazada. Las fracturas no despla- desplazamiento se asocian con fragmentos rotados (Figu-
zadas o con una angulación menor de 45º se consideran frac- ras 11-1, 11-2, 11 -3, 11-4, 11-5, 11-6 y 11-7).
Figura 11-1 (arriba, izquierda). Fractura humeral proximal impactada Lambién consi-
derada como una fracLUra de un fragmenlo (clasificación de Neer). La fractura de dos
fragmenlos produce una separación de 1 cm o angulación de 45º de los fragmentos de la
fractura.
Figura 11-2 (arriba, medio). Fractura desplazada de la tuberosidad mayor, Lambién

considerada como una fractura de dos fragmenlos. Se puede producir lesión del mangui-
Lo de los rotadores.
Figura 11-3 (arriba, derecha). Fractura de tres fragmentos del húmero proximal. Una
parte es la cabeza separada del eje en el cuello quirúrgico y la segunda parte es el eje y la
tercera es la tuberosidad mayor.
Figura 11-4 (izquierda). Fractura de cuaLro fragmentos del húmero proximal. Una
parte es el eje, la segunda la cabeza, y la tercera y cuarta es la tuberosidad mayor y
tuberosidad menor. La cabeza se queda sin aporte sanguíneo y se puede producir nec~
sis avascular.
capitulo 11. Fracturas del húmero proximal • 87
t'lpra 11-5. Fractura de dos fragmentos del húmero proximal del Figu ra 11-7. Fractura de tres fragmentos del húmero proximal
cuello quirúrgico con un claro desplazamiento. Una parte es la cabe- con desplazamiento de la cabeza respecto al eje y de la tuberosidad
za y el cuello anatómico, la segunda es el eje desplazado del húmero. mayor de las otras dos partes.
Alineamiento
Mantener las relaciones normales de la cabeza humeral y la

cavidad glenoidea.
Reducir las tuberosidades mayor y tuberosidad menor para
mantener la función rotadora.
Conseguir un ángulo del cuello de 130º a 150º y un ángulo
de retroversión de 30º.
Estabilidad
Se consigue mediante la inmovilización externa de las frac-

turas no desplazadas y por fijación interna (abierta o percutá-
nea) de las fracturas desplazadas de dos y tres fragmentos, y
Figura 11-6. La misma fractura de dos fragmentos de la Figu- de endoprótesis en las fracturas de cuatro fragmentos.
ra 11-5 con reducción parcial del eje con respecto al cuello quirúr-
gico.
Mecanismos de lesión
Las fracturas de húmero proximal pueden suceder tras una
caida sobre el codo o la mano extendida, especialmente en Restablecer la completa amplitud de movimiento del hom-
los pacientes ancianos, o por traumatismo directo en la parte bro en todos los planos. Con frecuencia, hay una pérdida resi-
lateral del hombro. Las convulsiones pueden a veces provo- dual de la amplitud de movimiento secundaria a la fractura
car fracturas/luxaciones del hombro. (Tabla 11 - 1).
TABLA 11-1. Rango de movimiento del hombro • Porción posterior del deltoides (se inserta en la tuberosi-
dad deltoidea).
Movimiento Normal Funcionalª
Rotadores internos del hombro:
Abducció n 180° 120·
• Subescapular (se inserta en la tuberosidad menor del hú-
Adución 45° 30° mero).
• Pectoral mayor.
Fl exión (elevación hacia delante)º 180° 120·
• Dorsal ancho
Extensión (elevación posterior)• 60° 40° • Redondo mayor.
Rotación interna con el brazo en su sitio 100° 80° Extensores del hombro:
• Porción posterior del deltoides.
Rotació n externa con el brazo en su sitio 70° 30°
• Dorsal ancho.
Rotación interna con el brazo en
abducción 80° s· Manguito de los rotadores:
• Supraespinoso.
Rotación externa con el brazo en
• lnfraespinoso.
abducción 90° 45°
• Redondo menor.
• Se considera funcional de un tercio a un medio de la amplitud de movi - • Subescapular.
miento completa.
• Para alcamar la flexión máxima o la elevación anterior, se necesita de la
abducción y la rotación externa. TABLA 11-2. Movimiento del hombro: principales músculos
• Para alcanzar la extensión mbima o la elevación posterior se necesita de responsables
una rotación interna.
Movimiento Músculos responsables
Fuerza muscular Flexión Deltoides anterior

Coracobraquial
Mejorar la fuerza de los siguientes músculos y comprobar la Abducción Deltoides

recuperación de la fuerza contra máxima resistencia. La pér- Supraespinoso
dida de fuerza, especialmente del deltoides, de 4/5 (515 es la
Adución Pectoral mayor
fuerza completa) ocurre con frecuencia (ver Capítulo 4, ejerci-
Dorsal ancho
cios terapéuticos y amplitud de movimiento, Tabla 4-1) (Ta-
bla 11-2). Extensión Dorsal ancho
Redondo mayor
Flexores: Deltoides posterior
• Porción anterior del deltoides (se inserta en la tuberosidad
Rotación interna Subescapular
deltoidea). Pectoral mayor
• Coracobraquial (flexor débil del brazo, se inserta en la Redondo mayor
cara medial del húmero). Dorsal ancho
• Bíceps (se origina en el proceso coracoideo y pasa a tra-
vés del canal bicipital). Rotación externa lnfraespinoso
Redondo mayor
• Pectoral mayor (cabeza clavicular, se inserta en la cara
lateral del canal bicipital) .
Abductores del hombro: Objetivos funcionales
• Porción media del deltoides (se inserta en la tuberosidad
deltoidea). Mejorar y restablecer la función del hombro, para el cuidado
• Supraespinoso (se inserta en la tuberosidad mayor del personal, como vestirse y comer. Además el movimiento y la
humero. Es uno de los músculos rotadores). fuerza del hombro son vitales en la mayor parte de las activi-
Aductores del hombro: dades deportivas.
• Pectoral mayor (se inserta en la cara lateral del canal bici-
pital).
• Dorsal ancho (se inserta en el suelo del canal bicipital).
• Redondo mayor.
Seis a ocho semanas.
Rotadores externos del hombro:
• lnfraespinoso (se Inserta en la tuberosidad mayor del hú-
mero). Duración prevista de la rehabilitación
• Redondo menor (se Inserta en la tuberosidad mayor del
húmero). Doce semanas a un año.
Capítulo 11 . Fracturas del húmero proximal • 89
Métodos de tratamiento Reducción abierta y fijación interna

Cabestrillo Blomec ánlcas: Sistema de protección de carga con placa
y tornillo de fijación: distribuidores de carga con aguja o fija-
Blomecánlcas: Sistemas de distribución de cargas. ción con bandas a tensión.
Forma de consolidación ósea: Secundaria. Forma de consolidación ósea: Primario cuando se consi-
Indicaciones: En las fracturas de húmero proximal no des- gue una fijación rígida y no se forma callo y, secundario cuan-
plazadas, impactadas o con mínimo desplazamiento, se indo no se consigue la fijación rígida y se forma callo
movilizan de 2 a 3 semanas hasta que el dolor desaparece. Indicaciones: la reducción abierta y fijación interna está
Un 85% de las fracturas de húmero proximal tienen despla- indicada en las fracturas de dos y tres fragmentos y en aque-
zamiento mínimo. llas que necesitan reparación del manguito de los rotadores
(Figs. 11 -8 y 11 -9).
Figura 11-8. Fijación con placa y tornillos de una fractura de tres

fragmentos del húmero proximal. Se consigue una fijación rígida y Figur a 11-9. Fijación con tornillos y alambre de una fractura de
no se produce formación de callo. cuatro fragmentos del húmero proximal. Se consigue la fijación rí-
gida y no se forma callo.
Reducción cerrada y fijación percutánea/ Artroplastia protésica

tornillos canulados en bandas a presión
Blomecánicas: Sistema de distribución de cargas.
Blomecánicas: Sistema de distribución de cargas. Forma de consolldaclón ósea: Consolidación de la tube-
Forma de consolidación ósea: Secundaria, con forma- rosidad secundaria con formación de callo.
ción de callo. Indicaciones: Este método está indicado en las fracturas
Indicaciones: Este método se utiliza en las fracturas de con riesgo importante de necrosis avascular (fracturas de
dos fragmentos sin desgarro importante del manguito de los cuatro fragmentos, fracturas de tres fragmentos en pacientes
rotadores. Es el método de elección en las fracturas del cuello ancianos con osteoporosis, en fracturas con fisu ra en la cabe-
quirúrgico desplazadas (fig. 11-1 O) za o desgarro en la cabeza mayor del 40%). Tiene la ventaja
de que el seguimiento de la rehabilitación se inicia una vez
que se ha producido la curación de las partes blandas (Figu-
ras 11 -11 , 11-12 y 11 -13).
Figura 11-11. Fractura de cuatro fragmentos del húmero proxi-

Figura 11-10. Fijación con tomillos de la fractura de tuberosidad
mal. Véase la rotación y el desplazamiento de las cuatro partes.
mayor del húmero proximal.
Capítulo 11. Fracturas del húmero proximal • 91
Figu ra 11-12 (izquierda). Hemiartroplastia del húmero proximal en una

fractura de cuatro fragmentos del húmero proximal (cortesfa del doctor Louis
Bigliani).
Figura 11-13 (arriba). Fractura/luxación en cuatro fragmentos del húmero

proximal con luxación anteroinferior de la cabeza humeral. El paciente necesi-
ta de un reemplazamiento protésico y una hemiartroplastia del húmero proxi-
mal (cortesía del doctor Lollis Bigliani).
Reducción cerrada e inmovilización Afectación articular
Blomecánic as: Sistema de distribución de cargas. Las fracturas que desgarran la cabeza del húmero con más
Forma d e c onsolidació n ósea: Secundario. de un 50% de afectación de la superficie articular necesitan de
Indicaci ones: Este método de tratamiento se utiliza si se una hemiartroplastia. La afectacíón articular de la cavidad gle-
ha conseguido una reducción satisfactoria. Esto ocurre rara- noidea predispone al paciente a cambios degenerativos (ver
mente y, este método de tratamiento no se va a exponer en Figuras 11-4 y 11-11 ).
adelante.
Necrosis avascular
Fijador externo La necrosis avascular puede aparecer después de las frac-
turas de cuatro fragmentos y se ven en las fracturas de cuello
Blomecán lcas: Sistema de distribución de cargas. anatómico así como en las fracturas con extensa afectación
Forma de consolidació n ósea: secundaria, con formación de partes blandas y desgarro perióstico.
de callo.
Indicac iones: El fijador externo se usa en las fracturas
abiertas y conminuta. Más raramente está indicado en las Consolidación defectuosa y falta de unión
fracturas de dos o tres fragmentos con herida abierta y ocasio-
nalmente en las fracturas de dos a tres fragmentos q ue se La falta de unión se tolera b ien en estas fracturas; a unq ue
extienden al eje cuando las agujas de Kirschner no se pueden se puede desarrollar un compromiso subacromial. La falta de
usar. Este método no se va a exponer más adelante y se usa unión no es frecuente. Puede producirse por interposición de
de forma infrecuente. las partes blandas o inmovilización inadecuada.
Lesiones asociadas
Consideraciones especiales de la fractura
Desgarro del manguito de los rotadores.
Edad
El desgarro del manguito de los retadores se asocia con un
Los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de desa- desplazamiento de cualquier tuberosidad y necesita de su re-
rrollo de rigidez articular que los pacientes jóvenes. paración (ver Fig. 11-2).
Lesiones neurovasculares signos de infección. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad

así como la amplitud de movimientos activos y pasivos. La
Las lesiones neurovasculares se asocian con luxaciones disminución de la amplitud de movimiento puede deberse al
anterior o inferior. Pueden afectar al nervio axilar o al cordón edema. Evaluar cualquier eritema, supuración o purulencia.
posterior del plexo braquial. La electromiografía (EMG) se Como las lesiones neurovasculares se producen en un 5% a
debe considerar a las tres semanas de la lesión porque la de- 30% de las fracturas de húmero proximal complejas, se debe
nervación de los potenciales se produce en ese momento. Las valorar la sensibilidad, especialmente en la distribución del
parestesias del nervio axilar son el síntoma más frecuente de nervio axilar así como a lo largo del antebrazo y la mano. Eva-
lesión nerviosa. luar el edema excesivo, las ampollas en la piel y el edema de
los dedos.
Fracturas de cuatro fragmentos

Peligros
Las fracturas de cuatro fragmentos se asocian con lesiones
de la arteria axilar.
El aumento del edema del hombro y proximal del brazo, pa-
lidez y parestesias pueden indicar una lesión vascular y se
Luxación posterior debe realizar una angiografía inmediatamente. Se debe exa-
minar de forma cuidadosa el estado neurológico, tanto motor
La luxación posterior se puede producir en las fracturas de como sensitivo del
tuberosidad aisladas
1. Nervio axilar.
2. Nervio musculocutáneo.
Carga de peso 3. Nervio radial.
4. Nervio mediano.
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada. 5. Nervio cubital.
El paciente debe evitar el apoyo del peso corporal cuando usa
Como el nervio axilar es el más susceptible de lesión, y la
andador, muletas axilares o bastón o cuando se incorpora de
exploración de la sensibilidad intacta en la piel subyacente a la
la cama o de la silla hasta que la fractura está clínica y radioló-
zona lateral del deltoides no siempre indica que el nervio axilar
gicamente unida.
no esté lesionado, se deben palpar los tres vientres del
músculo deltoides en contracción activa. Sin embargo, inme-
Marcha diatamente después de la fractura, el músculo no es capaz de
contraerse por la inhibición refleja debida al dolor y el trauma-
El balanceo del brazo inicialmente no existe y puede verse tismo directo.
afectado a largo plazo.
Radiografía
TRATAMIENTO
Evaluar las radiografías (proyecciones anteroposterior, es-
Tratamiento: Precoz a inmediato cápula en Y y axilar) en busca de pérdida de la corrección y
(1.º al 7. 0 día de la lesión) compararlas con las realizadas inmediatamente después de
la reducción o posterior a la cirugía. Si hay un desplazamiento
importante, se debe considerar la reducción cerrada o el ma-
C ONSOLIDACIÓN ÓSEA
nejo quirúrgico. Vigilar la migración inferior de la cabeza hu-
meral por la atonía del deltoides.
Estabilidad en et foco de fractura: Ninguna.
Faae de consolidación 6aea: Fase Inflamatoria. El hematoma de
la fractura se coloniza por células inflamatorias y se Inicia el desbri-
damiento de la fractura. Carga de peso
Radiografía: No hay callo. Se visualiza la línea de la fractura.
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.
Consideraciones ortopédicas
y de rehabilitación Amplitud de movimiento
Exploración física El hombro se inmoviliza con un cabestrillo o vendaje y no se

permite el movimiento. En las fracturas estables no desplaza-
Prestar atención si el paciente se queja de dolor, pareste- das, se inician los ejercicios simples de péndulo. El codo se
sias, molestias por las agujas, supuración, mal olor, que son inmoviliza también con el cabestrillo. Se le debe acon-
sejar al paciente la flexión y extensión activa de la muñeca en ción con la finalidad de disminuir la tracción del músculo sub-
el cabestrillo y la desviación de la muñeca radial y cubitalmen- escapular y ayudar a la reducción de la tuberosidad menor.
te. Se prescribe la amplitud de movimiento completa de los Para mejorar el soporte y el confort, se coloca al paciente con
dedos. un cabestrillo las dos primeras semanas sin importar el tipo de
fijación.
Fuerza muscular
Algunas veces la fuerza del deltoides se pierde debido a la
Evaluar la herida. Evitar el estrés del manguito de los rota-
Inhibición refleja incluso con un nervio axilar intacto. Si el foco
dores y reparar la tuberosidad. Un paciente con una repara-
de la fractura es inestable, no se permite la contracción activa
ción del manguito de los rotadores no puede realizar flexión
del músculo. Debido al dolor muscular, no se permiten los
activa (elevación anterior), rotación externa activa o rotación
ejercicios de fortalecimiento el hombro y el codo durante la
interna asistida hasta la 6 semana de la cirugía.
fase inmediata. Al final de la primera semana, se prescriben
los ejercicios isométricos e isotónicos de los flexores de la mu-
~eca, extensores y músculos intrínsecos de la mano para
mantener la fuerza. Reducción cerrada, fijación percutánea
y tornillos acanalados
Actividades funcionales Evaluar la herida y los puntos de entrada de las agujas y

valorar el eritema, la supuración y la induración. Limpiar los
puntos de las agujas con antisépticos y realizar el tratamiento
El paciente puede usar la extremidad sana para los cuida- apropiado en caso de infección.
dos e higiene personal, comer y vestirse y solo necesita ayuda
al principio.
El paciente que necesita de andador no puede cargar peso
sobre la extremidad afecta y debe usar un hemiandador o un
Hemiartroplastia
bastón de base cuadrada.
Cuando se viste, el paciente se pone la ropa primero por El paciente al que se le realiza un reemplazamiento protési-
la extremidad afecta y se la quita primero por la extremi- co, debe iniciar el movimiento precozmente. El movimiento se
dad sana. Inicialmente, el paciente se puede empezar a po- inicia inmediatamente para evitar la formación de adherencias
ner la ropa por la extremidad sana y sobre la extremidad que limitan la función. Se inician los ejercicios de péndulo sin
afecta. gravedad. La rehabilitación contribuye a mantener la estabili-
El paciente debe dormir con varias almohadas en un án- dad de la articulación y conseguir una amplitud de movimiento
gulo de 30º a 45º. Esto ayuda a mantener la fractura ali- con control muscular razonable.
neada en pacientes tratados con cabestrillo y les aporta
confort.
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA
Precauciones: Evitar el moVimiento del hombro.
Cabestrillo Rengo de movimiento: Ninguno en el hombro y codo. Ejercicios
suaves de péndulo sin gravedad solo en las fracturas no desplaza·
das y en la hemlartroplastia.
Evaluar el cabestrillo para asegurarse que el codo está en
90º de flexión con el movimiento libre de la muñeca y los de- Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del
hombro y del codo.
dos. Asegurase de que el almohadillado está bien colocado,
especialmente alrededor de la axila y la parte posterior del Actividades funcloneln: Actividades con una mano oon la extre-
cuello para prevenir la lesión cutánea. Inmovilizar la articula- midad no afectada. El paciente necesita ayuda para vestirse, co-
mer y preparar la comida.
ción del hombro en flexión neutral y aducción, y rotación inter-
na de 90º. Inmovilizar las fracturas de la tuberosidad menor de Carga de pno: Ninguna en la extremidad afectada.
dos fragmentos en rotación interna, para aumentar la aduc-
Tratamiento: Dos a cuatro semanas Amplitud de movimiento
El cabestrillo se retira al final de la tercera semana. El pa-

C ONSOLIDACIÓN ÓSEA ciente que se le ha realizado un tratamiento conservador con
cabestrillo, puede iniciar ejercicios de amplitud de movimiento
&tabllldad del foco de la fractura: Ninguna a mlnima.
activos suaves del hombro en flexión, extensión, aducción y
Faae de conaolldaclón óaea: Se inicia la fase de reparación. Las abducción porque las fracturas son no desplazadas o mínima-
células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos con el mente desplazadas. Se instruye en los ejercicios de péndulo
depósito de hueso laminar.
sin gravedad pero, al principio sin arco completo. Se debe evi·
Radiografía: No hay callo. Todavía no se ve la línea de fractura.
tar la rotación interna y externa porque producen desplaza·
miento de la fractura. Se continúa con la amplitud de movi·
miento activos del codo, la muñeca y los dedos. Aplicar paños
Consideraciones ortopédicas húmedos calientes antes y hielo después de los ejercicios
para disminuir el edema.
Exploración física Fuerza muscular
Prestar atención si el paciente se queja de dolor, pareste- Iniciar los ejercicios isométricos de los músculos de la
sias, molestias por las agujas, supuración y mal olor. Evaluar zona del hombro solo si la fractura ha sido tratada de forma
el estado neurovascular del paciente y examinar las lesiones conservadora con cabestrillo. El paciente puede quejarse de
neurovasculares concurrentes, incluyendo la lesión de la arte- dolor.
ria axilar y la vena así como la lesión del plexo braquial. Continuar con los ejercicios de extensión y flexión de la mu-
Evaluar la herida en busca de eritema, supuración o puru- ñeca. El paciente debe realizar ejercicios con una pelota para
lencia. Retirar los puntos de sutura. mantener la fuerza de los músculos de la mano.
Evaluar la amplitud de movimiento activos y pasivos de la
extremidad afectada, incluyendo el codo, la muñeca y los de-
dos. Aconsejar el movimiento de la muñeca y mano para dis- Actividades funcionales
minuir el edema.
El paciente debe continuar con las actividades con una
mano y todavía necesita ayuda para vestirse, preparar la co-
Peligros mida y comer.
La fractura es todavía inestable y se puede producir la pér-

dida de la reducción y la alineación. Métodos de tratamiento:
Evaluar la distrofia simpática refleja que se caracteriza por aspectos específicos
cambios tróficos, alteraciones vasomotoras, dolor y sensibili-
dad desproporcionada al estado de consolidación de la fractu- Cabestrillo
ra. Las OSA puede precisar del bloqueo del ganglio estrellado.
El cabestrillo debe mantener el codo en una flexión de 90º
con movimiento libre de la muñeca y los dedos. La articulación
Radiografía del hombro se inmoviliza en flexión neutra y aducción con 90º
de rotación interna. En las fracturas de la tuberosidad menor
Evaluar las radiografías y descartar la pérdida en la correc- de dos fragmentos, se inmoviliza la extremidad en rotación
ción, posición del material de osteosíntesis y formación pre- interna para que aumente la aducción y mantener la reducción
coz del callo; compararlo con las radiografías previas. Corre- de la tuberosidad menor. Almohadillar y ajustar el cabestrillo
gir cualquier deformidad de forma quirúrgica o por reducción apropiadamente, especialmente alrededor de la axila y la par-
cerrada. te posterior del cuello.
Al final de la segunda semana, se retira el cabestrillo y el
paciente realiza ejercicios activos suaves, evitando la rotación
Carga de peso interna y externa del hombro. En la posición de supino, el pa·
ciente debe intentar flexionar el hombro por encima de 180°
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada. utilizando la otra mano.
Capítulo 11 . Fracturas del húmero proximal • 95
El cabestrillo se coloca por la noche para proteger o durante Tratamiento: Cuatro a seis semanas
el dla cuando el paciente siente la necesidad de proteger el
hombro. El paciente debe continuar con los ejercicios de pén-
dulo.
Eet8bllld9d del toco de frecbn: Con el puente de callo, la fractu-

Reducción abierta y fijación interna/ ra • ~ Mtable; •debe conflmw con la exploración
reducción cerrada e inmovilización/ fflica.
reducción cerrada y fijación percutánea ,_de OOll I DldHldft dw: fw de .....,.:Ión. Orglnización
de callo y .. Inicia .. dlpóelo de tueo lllrl*ls. Una V'8Z que ..
. . . el puente de celo, la hclura ~ .. Mtable. La
Retirar las grapas o suturas a las dos semanas y evaluar la fuerza del celo, ............ en la mrga l'Olldonal, • elgnlflca-
evidencia de infección superficial (eritema, supuración) o in- .,.,__ menor que la del huMo nom.i. Se neceelta proeecciól'I
fección profunda (fluctuación, induración, edema). del tueo (el no hay lnmovllizacldn) .,.,_ evlal' de nuevo una no.
Se debe limpiar los puntos de las agujas si se evidencia turll.
drenaje purulento. Si la infección de las agujas es superficial,
se debe considerar el tratamiento antibiótico oral durante 7 a
"•di a••~ Se vill'8llza el puente de callo. Con el aumento de la
rigidez de la lljllclón, .. aprecia mene» puente de callo 'I
predomi-
10 días. na la COl'llOlldllcl6 6Ma.
Los pacientes con una leve reparación del manguito de los
rotadores no pueden realizar la flexión activa (elevación ante-
rior), rotación externa activa o rotación interna asistida hasta
la sexta semana después de la cirugía. Consideraciones ortopédicas
No se permiten los movimientos activos del hombro porque y de rehabilitación
el paciente puede intentar empujar o contraer los músculos de
la zona del hombro y esto puede alterar la fractura. La fractura Exploración física
no es rfgida a menos que se haya realizado una fijación con
placa, y esto no es frecuente. Evaluar el relleno capilar y la amplitud de movimiento pasi-
Se pueden realizar ejercicios suaves pasivos-asistidos en vos y activos de los dedos. Evaluar los signos de infección.
supino según la tolerancia para disminuir y prevenir la rigidez Aunque el paciente continúe con el cabestrillo se debe reali-
y la contractura del hombro. zar la exploración sin el. Evaluar la estabilidad, ligera palpa-
ción y amplitud del movimiento de la articulación del hombro.
Asegurarse de que los fragmentos de la fractura se mueven
Hemiartroplastia como una unidad y no se palpa crepitación durante el movi-
miento. El cabestrillo se debe remplazar si persiste la inflama-
La fijación es estable y se continúa con la amplitud de movi- ción, movimiento en el sitio de la fractura o inadecuada conso-
miento precoz con movimientos pasivos-asistidos. Se retiran lidación radiológica (callo no visible).
los puntos de sutura o las grapas. Si se han usado agujas percutáneas, se retiran.
Peligros
Dos A CUATRO lllllANAI Evaluar la evidencia precoz de capsulitis adhesiva (hombro

congelado) especialmente si el paciente no se adapta al pro-
• - • -:: Evllar la rotación interna/externa del hombfo. grama de rehabilitación.
9!1f1W de mov:mleldo: El paciente tratado CDllNMldonlnwn- Si se sospecha una lesión del nervio axilar por los hallazgos
Cllln Clbellrtllo puede continuar con loa ejelclclo9 de P'ndulo. clínicos, se debe realizar un electromiograma para comparar-
puivoHliltidol auavee del hombfo. Lol peclefa tra-
lo con la recuperación de la función.
~deben empeur la M1Jlllud de movlmlenlo8
_ .. . . . .GCJ9 en supino. No rnovimlenlol lldlvoe del hombfo.
MU8CUler: Ejen:lclo8 laorMtrlcoe en loa pacientes tratados
Clbeltrllo. No realizar ejercicloa de fortaleclmlento en loa pe- Radiografía
tratado• qulrúrgicamente.
llllllvlllledl•funcloNllM: El paciente continúa con actlYldadea de Evaluar la alineación en las radiografJas. Si se han retirado
~ y necesita ayuda para vestirse y preparar la comida. las agujas, se comparan las radiografías antes y después de
de peeo: Ninguna en la extremidad afectada. la retirada. Se debe asegurar el mantenimiento de la reduc-
ción. Evaluar la formación de callo.
Carga de peso miento activos del codo y la muñeca. Se prescriben los ejerci·
cios isométricos del deltoides porque este músculo se seccio-
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada. na durante la cirugía.
Amplitud de movimiento Hemiartroplastia
Continuar con la amplitud de movimientos activos y pasi- Se continúa con los ejercicios activos y activos-asistidos.
vos-asistidos del hombro en los pacientes tratados conserva-
doramente.
Si el paciente no tiene debilidad, crepitación o movimiento
Recomendaciones
de la fractura y callo abundante en la radiografía, se deben
comenzar los ejercicios de péndulo. El paciente puede empe-
CUATRO A SOi . . .ANAi
zar con los ejercicios contra gravedad, así como rotación in-
terna y externa, porque la formación del callo es suficiente en Prec.uc:lonM: No aplicar fuerza al Intentar conseguir la amplitud
este momento. Al paciente se le debe de enseñar los ejerci- de movimiento completa.
cios de trepar por la pared (los dedos contra una pared y as- Amplitud de movimiento:
cendiendo por ella) para mejorar la flexión del hombro. Los Hombro: amplitud limitada.
ejercicios de rueda se prescriben para permitir la amplitud de Flexión1abducclón mayor de 100° a 110".
movimiento en todos los planos. Rotación Interna/externa limitada.
Se continúa con los ejercicios de amplitud de movimiento Ejercieios de i>'nduk> contra la gravedad.
Codo: amplitud de movimiento completa en flexión, extensión,
activos del codo, muñeca y dedos.
supinación y pronación.
Los pacientes tratados quirúrgicamente deben continuar con lol
ejercicios paalYoe-sistido.
Fuerza muscular Fuera muecular:
Hombro: evitar los ejercicios del deltoides al ha sido seccionado
Se continúa con los ejercicios apretando una pelota de durante la clrugia.
goma y los isométricos del hombro para los pacientes tratados Codo: ejerck:I08 Isotónicos e laométrlcoa.
conservadoramente. Actlvldedea func:lonales: Se debe usar la extremidad afectada
para el cuidado personal y las actividades dlarlaa según tolerancia.
El paciente todavía necesita ayuda.
El paciente tratado solo con vendaje puede empezar a utili-

zar la extremidad lesionada para vestirse y para la higiene Tratamiento: Seis a ocho semanas
personal. Pueden empezar a cargar peso al final de la sexta
semana. El paciente tratado quirúrgicamente todavía necesita
de ayuda y no puede cargar peso.
Eeteblllded en el toco de fnlctur11: Con puente de callo, la fractu..
ra generalmente ya es estable; se debe confirmar con la explora-
Marcha ción lislca.
F... de coneolldllcl6n 6-: Fase de repa.-.ción. Hay organiza-
El balanceo del brazo se reduce. ción del calo y continúa la fom'8Ción del hueeo laminar. Una vez
que se aprecia el puente de calo en la lnldura, élla ee geneql-
mente estable. Se necesita protección del hueeo (li no hay Inmovi-
lización adíclonal), para evitar de nuew una frllclura. La fuerza de
Métodos de tratamiento: aspectos específicos
este callo, principalmente para la carga ~. es lignlflcallva-
mente menor que la del hueeo laminar normal.
El paciente tratado quirúrgicamente (reducción abierta y fi-
Redlogretfa: El puente de callo ee Ylelble. Con el aumento del lli
jación interna; reducción cerrada-agujas percutáneas), debe
rigidez, se aprecia menos puente de caffo y la consolidaclón de
continuar sin cargar peso. Debe seguir con los ejercicios de hueao endostal es més prominente. La linea de fractura se distin-
amplitud de movimiento pasivos-asistidos suaves para el gue menos.
hombro y contínuar con los ejercicios de amplitud de moví-
Consideraciones ortopédicas • Realizar rotación externa y abducción de los brazos colo-

cándolos debajo de la cabeza.
y de rehabilitación • Usar el brazo sano para la rotación interna de la extremi-
dad afecta.
La fractura habitualmente ya está consolidada y se retiran • La ayuda pasiva al evitar la gravedad o el brazo contrario
las agujas. Se retira la inmovilización. El paciente puede con- es tan importante como evitar el estrés sobre la consoli-
seguir una amplitud de movimiento funcional. dación ósea y el manguito de los rotadores.
• Continuar con los ejercicios de amplitud de movimiento
activos del codo, la muñeca y los dedos.
Asegurarse de que el paciente alcanza una adecuada am- Fuerza muscular

plitud de movimiento sin crepitación. Evaluar la resolución de
la OSA, si estaba presente. Continuar con los ejercicios isométricos del hombro. Se ini-
cian los ejercicios de resistencia con carga, al principio con
2 libras ( - 1 kg) para pacientes tratados conservadoramente
con cabestrillo. Si el paciente siente dolor, se debe disminuir
el peso.
El paciente puede empezar los ejercicios de resistencia del
Evaluar la distrofia simpática refleja. El paciente puede te- codo y la muñeca usando peso.
ner una capsulitis adhesiva secundaria a la inmovilización y al
traumatismo del hombro.
Se aconseja al paciente que utilice la extremidad lesionada

en todas las actividades del cuidado personal, aunque la dis-
minución de la abducción y la rotación interna pueden limitar
Evaluar la formación de callo adicional. Evaluar la unión del el quitarse el calzón o lavarse la espalda. Puede ser necesaria
hueso de la tuberosidad al eje. Evaluar la mala fusión, espe- una esponja con mango para limpiarse la espalda y otros me-
cialmente de la tuberosidad mayor y el subsecuente choque canismos de prolongación para alcanzar objetos por encima
del acromion. Evaluar el retraso de la fusión. de la cabeza. El paciente puede llevar peso con la extremidad
afecta y puede levantar objetos ligeros.
Marcha
Iniciar la carga de peso según tolerancia. El balanceo del brazo comienza a mejorar, aunque está to-
davía disminuido.
Se realizan movimientos activos suaves en todos los planos
po!'que hay suficiente formación de callo para disminuir el po-
Cabestrillo
sible desplazamiento de la fractura. Si hay signos de capsulitis
acllesiva, se inicia una terapia agresiva con amplitud de movi-
Retirar la inmovilización. Se prescriben ejercicios de resis-
miento pasivos suaves.
tencia gradual con peso, al principio con 2 libras ( - 1 kg) y se
Se prescriben ejercicios activos-asistidos y pasivos-asisti- aumenta gradualmente según la tolerancia del paciente. El
dos del hombro en todas las fracturas. Se prescriben ejerci-
paciente debe tener al menos 180º de abducción y flexión an-
cios de polea, de rueda y de trepar por la pared. Algunos de
terior por ahora.
estos ejercicios son los siguientes:
• Iniciar la flexión supina activa (elevación anterior). Elimi-
nar la gravedad realizando flexión (elevación anterior) Pacientes tratados con fijación interna
más fácil.
• Continuar con la flexión en la posición recta utilizando un Se retira la inmovilización si se demuestra la unión clínica y
palo de escoba en la extremidad no afectada para ayudar radiológicamente. Se inician los ejercicios activos del hombro
a la afectada en el levantamiento anterior. porque la zona de fractura es estable con una adecuada for-
• Estiramientos en flexión (elevación anterior) para agarrar mación de callo. Ahora, la luxación de la fractura es muy rara.
la punta de la puerta o la pared y pasar a la otra jamba. Inicialmente, la amplitud de movimiento del hombro, especial-
• Elevar el brazo sobre la cabeza con los brazos cruzados. mente en flexión, abducción y rotación interna, puede estar
limitada por la posición previa durante la inmovilización. Se bilitación. Evaluar los signos de necrosis avascular que se
continúa con los movimientos activos-asistidos para minimi- produce en un 3% a 25% de las fracturas de tres fragmentos y
zar las limitaciones de la amplitud de movimiento. en un 90% de las fracturas de cuatro fragmentos.
El paciente puede tener una pérdida significativa de la fuer-
za del deltoides, bíceps y tríceps secundaria al desuso y a la
lesión. Radiografía
Se deben iniciar los ejercicios de fortalecimiento. El pacien-
te puede ofrecer resistencia con la otra extremidad.
Confirmar la unión radiográfica de la fractura. Buscar la
reabsorción o el colapso de los fragmentos articulares que in·
dican una necrosis avascular. Evaluar la mala fusión y la falta
Recomendaciones de unión.
Ses A OCHO IUIAM..U

Carga de peso
Prec8uclonH: Evitar la amplitud de movimiento forzada.
Amplitud de movimiento: Movimientos activoe, activoe·asistldos El paciente puede cargar peso según tolerancia
y pasivos del hombro y el codo en todos loe plenos según tolerancia.
Fuene mu.cui.r: Continuar con los ejercicios leométrlcos del
hombro. Amplitud de movimiento
Continuar con loe ejercicios isotónicos e íaométrlcos del codo.
Comenzar con loa ejercicios de resistencia prognllÍV08 en loe
pacientes tratados con cabestrillo. Se prescriben ejercicios activos, activos-asistidos y pasivos
en todos los planos. El paciente debe ser capaz en este mo-
Acllvtd8dH funclonall1: Se debe usar la extremidad lesionada
mento de realizar una amplitud de movimiento completa fun·
para el cuidado personal y la comida. El paciente puede necesitar
todavía la extremidad sana para las actividades del cuidado per- cional (p. ej., abducción del hombro y flexión superior a 130°)
sonal. y debe continuar con los ejercicios de subir por la pared o de
Cllrga da peao: Carga de peso según tolerancia. rueda.
Debe continuar con los ejercicios activos y pasivos del
codo. El paciente no debe presentar ninguna limitación en la
flexión y extensión del codo.
Tratamiento: Ocho.a doce semanas
Fuerza muscular
Eatmblllded del foco da fr8ctura: Estable. Se prescriben ejercicios de resistencia progresiva del del·
toldes, tríceps y manguito de los rotadores. La resistencia se
F8M da c:onaolldecl6n óae9: Fase de remodelación. 8 huello
trabecular se sustituya por hueso laminar. El proceao de remodela· consigue mediante pesos, aumentando gradualmente de 2 a
ci6n puede tardar meses o al'I08 en completa1118. 1O libras ( - 1 a 5 kg). Se aconsejan los ejercicios isocinéticos
utilizando el material apropiado para conseguir la fuerza y la
AMlograffa: Abundante callo; la llnea de fractura comienza a de-
aapareoer. Con el tiempo, se reconstruye el canal medular. resistencia. Si el paciente se queja de dolor cuando carga
peso, se debe considerar la disminución del peso o de la re-
sistencia.
y de rehabilitación Actividades funcionales
Exploración física Al final de la 12.ª semana, el paciente debe ser capaz de
usar la extremidad lesionada para todas las actividades de la
Retirar el cabestrillo, si no se había hecho ya. Explorar la vida diaria sin limitaciones significativas.
debilidad, crepitación y movimiento del lugar de la fractura. Se permite nadar a la 12.ª semana. Los deportes de contac-
Asegurarse de que la amplitud de movimiento es adecuada to como el baloncesto y el fútbol se permiten a los 6 meses,
y mejora en todos los planos y que la fuerza del hombro tam- dependiendo de la tolerancia al dolor del paciente y la consoli·
bién mejora. dación de la fractura. El tenis y el golf se puede practicar a los
3 meses.
Peligros
Marcha
Asegurarse de que la consolidación es cllnica y radiológica-
mente satisfactoria antes de seguir con el programa de reha- El paciente debe presentar un balanceo normal del brazo.
Capítulo 11 . Fracturas del húmero proxhmil • 99
Métodos de tratamiento: CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS

aspectos específicos A LARGO PLAZO
La fractu ra está consolidada. Se pueden retirar los mate- La distrofia simpático refleja puede producir una disminu-
riales de osteosfntesis. El tratamiento va dirigido a conseguir ción de la amplitud de movimiento y la fuerza y un dolor seve-
la completa amplitud de movimiento y fuerza y objetivos fun- ro. La pérdida residual del movimiento puede ser permanente,
especialmente en la rotación interna y externa. La fuerza del
cionales.
deltoides puede disminuir permanentemente.
Se puede producir necrosis avascular del fragmento proxi-
mal, especialmente en las fracturas de cuatro fragmentos.
Recomendaciones Esto se puede tratar con hemiartroplastia para conseguir una
mejora funcional.
La mala fusión puede producir una limitación funcional sig-
0Ho A DOCE SEMANAS nificativa. Cuando la tuberosidad mayor consolida en una po-
sición superior o medial, el espacio entre el arco subacromial
!ilOllUClclllM: Ninguna.
está limitado y se produce un choque cuando se abduce el
.......lld de movimiento: Movimientos activos y pasivos del brazo o se rota externamente.
y del codo en todos los planos. La falta de fusión no es infrecuente, particularmente en las
muecular: Ejercicios de resistencia del hombro con fracturas de dos fragmentos desplazadas del eje y las fractu-
gradual del peso. Ejercicios isocinéticos usando el equipo ras de tres fragmentos por la interposición de tejidos blandos,
para mejorar la fuerza y la resistencia. excesiva disección de tejidos blandos (en pacientes tratados
illlwtldld• funciona...: El paciente debe ser capaz de uaar la quirúrgicamente), inmovilización inadecuada, poca tolerancia
afectada sin limitaciones Importantes en las actlvlda- del paciente y tratamiento físico demasiado agresivo. Si se
cll la vida diaria y el cuidado personal. produce la falta de unión, el paciente necesita de la reducción
de si-o: Carga de peso completa. abierta y fijación interna, el injerto ósea, y posiblemente de un
yeso con espica.
"' FljM:lón no qu#l'úrgk» Fl/flcl6n qulnJtJ/kM E11dopnH1•

~lnfllcto
.,,,.,,,. ,.,.,.
&wlopt.,,,_,. con
illbllidad Ninguna. Dependiendo de la calidad Dependiendo de la Dependiendo de la reparación

y fijación del huno. reperacl6n del manguito. del manguito.
..
Evaluar el ajuste del Evaluar la herida en busca Evaluar la Infección de la Evaluar la Infección de
lnmovllizador del hombro de lnfeccl6n y la estabilidad herida. la herida.
o de la ortesls. de la fijación.
Ejercicios de péndulo del No amplitud de movimiento Ejerclcloe de péndulo del Ejerclcloe de pcindulo del
hombro, del hombro. hombro. hombro.
DOS SEMANAS
Fljllclón no quirúrgica Endopldel•le,
~---
Estabilidad Ninguna a mínima. Dependiendo de la calidad Depenciando de la
del hueso y la fijación. reparación del manguito.
Ortopédico Elevar la extremidad Retirar las suturas y elevar la Retirar las suturas. Retirar las suturas.
afectada para disminuir el extremidad para disminuir el
edema. edema.
Rehabilitación Amplitud de movimiento No amplitud de movimiento Iniciar la amplitud da Iniciar loe ejercicloe
activo suave del hombro en activo del hombro. Ejercicloe movimiento pasivos· pasivos-asistidos con
flexión, extensión, paslvoe-8818tidos suaves del asistidos (eYitando la limitación de la el9vllción y
abducción y aducción. hombro an posición da supino rotación inlema y externa) la rotac:ión Interna.
Ejercic:IOS de péndulo sin
gravedad del hombro. Evitar
la rotación externa.
Flj llclón no qulrúrpk:e ,,........,..,

E11d11pdel....
.,,,.,,.,,, ,,.,,.,.
Endopldel 1 '9oon
Estabilidad Parcialmente estable. Parcialmente estable. Parcialmente eetable. Parclalmente estable.

Ortopédico Retirar el lnmovihzador del Retirar el fijador externo o Evaluar la hel1da y el .....
hombro. las agujas percutáneaa. del cabeetrtllo.
Rehabilitación Seguir con los ejercicios Continuar con la amplitud Continuar con la amplitud ConOOuar con la amplltud de
ísométricos. da movimientos paaivoe- da movimienlo8 paalvoe- movimiento pu1va con
asistldos. asistidos. !imitación da la eleYecl6n y ..
rotación Interna.
SEIS A OCHO SEMANAS
Estabilidad
Flj llclón no qulnírgk:a
Estable.
Fl/aClón.,.....
Estable.
...........
C:ndopdlu,..
Estable.
.,,,.,,.,,, ......
Endop dlulr
Estable.
oon
Ortopédico Considerar la reducción Considerar la ORIF y el Injerto Retirar la lnmovlllzaclón. Retirar la lnmovlllZllclón.
abierta y fijación interna de hueso si no hay
(ORIF) y el lnjert9 de hU880 consolldaclón cllnlca y
si no hay consolidación radiológica.
clfnlca y radiológica.
Rehabilitación Iniciar la amplitud de Iniciar la amplitud da Iniciar la amplitud de Iniciar la ....,iltud da
movimiento activos con movimiento activos con rnovimienlo activos con movimiento ICtivoe
fortalecimiento terminal fortalecimiento terminal fortalecimiento tennlnal incluyendo la elevación y la
enfatizando en la elevación enfatizando en la elevación enfatizando en la elevación rotación externa. Avanzar en
y la rotación externa. y la rotación externa. y la rotación externa. los ejercicios laorMtricos del
Avanzar en loe ejercicios hombro en todoe loe planos.
laométrica8 del hombro en
todoe los planos.
OCHO A DOCE SEMANAS
EndoprdtNla, E~con
Fl/llf:l6n no qulrúrg/cll Fl/llClón quirúrgica
tn11ngulto lntllcto ddt:Mncla ti.u/ar
1- ... d Estable. Estable. Estable. Estable.
~ Considerar la ORIF y el Considerar la ORIF y el Asegurarse de que el Asegurarse que la

injerto de hueso si no hay injerto óseo si no hay paciente no está articulación del hombro es
consolidación clínica y consolidación clinica y desarrollando adherencias estable y que
radiológica. radiológica. que pueden comprometer la el paciente tiene un control
función. muscular aceptable.
Iniciar los ejercicios de Iniciar los ejercicios de Iniciar los eíercicios de Iniciar los ejercicios de
resistencia del hombro y resistencia del hombro y resistencia del hombro y resistencia del hombro y
continuar con el continuar con el continuar con el continuar con el
fortalecimiento capsular fortalecimiento capsular fortalecimiento capsular fortalecimiento capsular
terminal. terminal. terminal. terminal. Nota: algunos
pacientes nunca entran en
esta fase.
MÁS DE DOCE SEMANAS
Fl/acl6n no qulnJrglca Fl/llf:l6n qulnJrglca
Estable. Estable. Estable. Estable.

Considerar la ORIF y el Considerar la ORIF y el injerto Asegurarse de que el Asegurase que la articulación
injerto óseo si no de hueso si no hay paciente no está del hombro es estable y que el
hay consolidación cllnlca consolidación cllnlca y desarrollando adherencias paciente tiene un control
y radiológica. radiológica. que pueden comprometer la muscular aceptable.
función.
Continuar con los ejercicios Continuar con los ejercicios Continuar con los ejercicios Continuar con los eíercicios
con aumento de la con aumento de la resistencia. con aumento de la de resistencia y continuar
resistencia. resistencia. con el fortalecimiento
capsular terminal. Nota:
Continuar con el Continuar con el fortalecimiento algunos pacientes nunca
fortalecimiento capsular. capsular entran en esta fase.
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Fracturas de la diáfisis
o del eie medio del húmero
Jonathan D. Lewin, MD
INTRODUCCIÓN Es útil clasificar a las fracturas por su localización anatómi-

ca porque el efecto de las fuerzas musculares producen dife-
Definición rentes patrones de desplazamiento dependiendo del nivel de
la fractura.
Las fracturas del eje humeral son aquellas que afectan a la Las fracturas por encima de la inserción del pectoral mayor
diáfisis o el eje medio y no afectan la articulación o la región producen la abducción y la rotación externa del humero proxi·
metafisaria proximal o distal (Figs. 12-1 y 12-2). mal secundario a la tracción de los rotadores.
Figura 12-1 (izquierda). Fractura oblicua del eje humeral. Apréciese la proximidad del tra·
yecto de los vasos y nervios en la zona posterior a la fractura.
Figura 12-2 (derecha). Fractura conminuta del eje humeral. Apréciese la proximidad del
nervio radial en la zona posterior a la fractura. La lesión del nervio produce una muñeca calda.
Capítulo 12. Fracturas de la diáfisis o del eje medio del húmero • 105
Las fracturas por debajo de la inserción del pectoral mayor y Objetivos de la rehabllltac/6n
debajo del deltoides producen la aducción del fragmento pro-
ximal (por efecto del pectoral mayor) y el desplazamiento late- Amplitud de movimiento
ral y proximal del fragmento distal (por efecto del deltoides).
Las fracturas debajo de la inserción del deltoides producen la Restablecer la completa amplitud de movimiento del hom-
abducción del fragmento superior (por la fuerte influencia del bro en todos los planos (Tabla 12-1).
deltoides). Restablecer la completa amplitud de movimientos del codo
Las fracturas de húmero se clasifican también en abiertas o (Tabla 12-2).
cerradas, transversales, oblicuas, espirales, segmentarias o
conminutas. Otra clasificación adicional incluye la lesión del TABLA 12-1. Rango de movimiento del hombro
nervio o arteria y la fractura en un hueso patológico.
Movimiento Normal Funcional•
Abducción 180° 120°
Aducción 45° 30º
Las fracturas humerales se producen por un traumatismo Flexión (elevación anterior)b 180° 120º
directo, fuerza de torsión, caída sobre el brazo o traumatismo
penetrante y frecuentemente se asocian a accidentes de Extensión (elevación posterior)• 60º 40°
automóvil. Rotación interna con el brazo en su sitio 100° 80º
Rotación externa con el brazo en su sitio 70° 30º
Objetivos del tratamiento Rotación interna con el brazo en
abducción 80º 45º
Objetivos ortopédicos Rotación externa con el brazo en
abducción 90º 45°
Alineamiento
• Se considera funcional la amplitud del movimiento de un medio a dos tercios
de la amplitud del movimiento completo.
La alineación de la fractura cuando se produce la consolida- • Para alcanzar la máxima fle>dón o la elevación anterior, se necesita de una
ción no debe colocar al codo y brazo en excesivo varo o valgo. abduoolón suave y de una rotación extema.
Cosmética y funcionalmente, el varo es más problemático que • Para alcanzar la máxima extensión o elevación posterior se necesita de una
suave rotación lntema.
el valgo.
TABLA 12-1. Amplitud del movimiento del codo

Estabilidad Movimiento Normal Funcional
Cuando consolida, la metáfisis del húmero debe ser estable Flexión 135° 0°-90º
cuando se carga peso (p. ej., durante los levantamientos).
Extensión 0°-5° -20°-30°
Debe haber una amplitud de movimiento del hombro y codo
sin movilidad del foco de fractura. Si no hay unión (movimiento Supinación 90º 50º
en el sitio de la fractura), no se debe permitirse la carga hasta
Pronación Oº 50º
que la fractura se haya fijado.
Fuerza muscular Tiempo previsto para la consolidación ósea

Mejorar la fuerza de los siguientes músculos que se lesio· De ocho a doce semanas en los casos no complicados.
nan secundariamente a la fractura; intentar alcanzar la fuerza
de 5/5 Duración prevista de la rehabilitación
Pectoral mayor: aductor del hombro.
De doce a dieciséis semanas.
Deltoides: flexor, extensor y abductor del hombro.
Bíceps: flexor del codo y flexor del hombro
Trfceps: extensor del codo. Métodos de tratamiento
Los músculos rotadores, supraespinoso, infraespinoso y re- Inmovilización con férula
dondo menor no precisan de una rehabilitación agresiva.
Blomecán lca : Sistema de distribución de cargas, que uti·
lizan las fuerzas de los tejidos y la integridad de las partes
Objetivos funcionales blandas en la zona de la fractura, para estabilizar la misma.
Forma d e consolidación ósea: Secundaria, con forma-
Mejorar y restablecer la función de la extremidad afecta, ción de callo.
para el cuidado e higiene personal. El movimiento y la fuerza Indicaciones: Este método se utiliza generalmente en el
del hombro son vitales para todas las actividades depor- manejo de las fracturas antes del fortalecimiento funcional.
tivas. (Figs. 12-3, 12-4, 12-5, 12-6, 12-7, 12-8, 12-9, 12-10).
Figura 12-3 (más a la izquierda). Fractu-

ra transversa del eje medio humeral con
desplazamiento de las dos partes.
Figura 12-4 (situada en medio). Frac-

tura transversa del eje humeral tratada con
una férula. Nótese la reducción de los frag-
mentos de la fractura.
Figura 12-5 (izquierda). Consolidación

de una fractura transversal del eje humeral
con abundante formación del callo.
Figura 12-6 (más a la izquierda). Fractura

transversal del eje medio humeral con mínima
conminución.
Figura 12-7 (izquierda). Fractura transversal

del eje humeral tratada con entablillado.
Figura 12-8 (arriba a la izquierda). Fractura espiral desplazada del eje humeral con fragmento en mariposa.
Figura 12-9 (arriba, en el medio). Tratamiento de una fractura espiral del eje medio del humero con un entablillado. Apréciese la alinea-
ción anatómica del eje proximal y distal.
Figura 12- 10 (arriba. derecha). Tratamiento posterior de una fractura espiral del eje humeral con un yeso colgante. Apréciese Ja formación
de un callo fuerte en el sitio de la fractura, indicando la consolidación.
Vendaje funcional Cuando el clavo distribuye la carga, la consolidación ósea

es secundaria (con callo; Figs. 12-12, 12-13, 12-14 y 12-15).
Blomecénlcas: Sistema de distribución de cargas, utili-
zando fuerzas tisulares hidráulicas que mantienen la alinea-
ción de la fractura.
Forma de consolidación ósea: Secundario, con forma-
ción de callo.
Indicaciones: Este es el tratamiento de elección en la ma-
yor parte de las fracturas cerradas de la diáfisis humeral.
Velpeau
Blomecénica: Sistema de distribución de cargas, basado
en la integridad de las partes blandas para mantener la esta-
bilidad.
Forma de consolidación ósea: Secundaria, con forma-
ción del callo.
Indicaciones: el vendaje de Velpeau se utiliza en las frac-
turas no desplazadas o mínimamente desplazadas, espe-
cialmente en los pacientes jóvenes o ancianos. Este método
de tratamiento no se utiliza habitualmente y no se trata con
más detalle en este capitulo.
Clavo/vástago lntramedular i1
Blomecénicas: Sistema de protección de cargas cuando

1 ¡
el vástago se fija estáticamente; sistema de distribución de
cargas cuando el vástago no se fija y actúa como un sopor-
te interno mientras cura el hueso (p. ej., vástago de Kirsch-
ner).
Forma de consolidación ósea: cuando el clavo protege
de la carga, la consolidación ósea es primaria (no hay callo), a
menos que el clavo no esté bien fijado, en cuyo caso es se-
cundaria (Fig. 12-11 ).
Figura 12-11. Vástago intramedular sin fijar utilizado para el tra-

tamiento de una fractura oblicua diafisaria del húmero.
Capitulo 12. Fracturas de la diáfisis o del eje medio del húmero • 109
Figura 12-12 (más a la izquierda). Fractura conminuta

diafisaria proximal no desplazada del húmero.
Figura 12-13 (izquierda). Clavo intramedular fijado pro-

ximalmente, uúlizado para el tratamiento de una fractura
conminuta diafisaria proximal del húmero. La fijación del
clavo previene ta rotación de los fragmentos.
Figura 12-14 (más a la izquierda). Fractura espiral de la

diáfisis del húmero. Nótese la angulación y el acortamiento
de la fractura.
Figura 12-15 (izquierda). Clavo intramedular fijado está-

ticamente para el tratamiento de una fractura del eje medio
humeral. El clavo se fija proximalmente con tomillos y en
el extremo distal con un dispositivo de seí'ialización. La fi-
jación evita la rotación de los fragmentos proximales y dis-
tales.
11 O • Tratamiento y rehabilitación de fracturas
Indicaciones: el clavo intramedular se utiliza en las fractu-

ras que no pueden mantener una reducción cerrada, lesiones
abiertas de bajo grado, fracturas patológicas, fracturas seg-
mentarías y pacientes politraumatizados con fracturas múlti-
ples. El vástago habitualmente se fija, convirtiéndose en un
sistema de protección de cargas.
Placa de fijación
Biomecánica: Sistema de protección de carga. Las placas
anchas se usan para conseguir la compresión de la fractura y
permitir la fijación de los fragmentos con tomillos largos.
Forma de c onso lidación ósea: Primario, hueso endostal
que consolida sin callo.
Indicaciones: Este método se usa en las fracturas hume-
rales abiertas con pérdida de hueso, lesiones intraarticulares
no susceptibles de vástago lntramedular o fracaso en el man-
tenimiento de la reducción cerrada (Figs. 12-16, 12-17 y
12-18). .
Figura 12-16. Fractura oblicua del húmero con angulación en

varo y pequeño fragmento en mariposa.
Figura 12-17. Fractura del eje humeral tratada mediante una pla- Figura 12-18. Fractura del eje humeral tratada con una placa de
ca de compresión (vista anteroposterior). La amplitud de movi- fijación (visión lateral). Apréciese el tommo largo en el centro de
miento de la articulación del codo debe ser normal. fijación de los dos fragmentos oblicuos.
Capítulo 12. Fracturas de la diáfisis o del eíe medio del húmero • 111
Fijador externo Consideraciones especiales de la fractura

Blomecánlcas: Sistema de distribución de carga. La fija- Fracturas abiertas
ción se mantiene por la rigidez de las agujas y el dispositivo
para mantener la alineación de los fragmentos. Debido a la lesión severa de las partes blandas, el trata-
Forma de consolidación ósea: secundaria, con callo. miento más apropiado es la fijación externa. Las lesiones de
Indicaciones: el fijador externo se usa en las fracturas del bajo grado se pueden tratar con placas o vástagos.
eje humeral cerradas con traumatismo severo de partes blan-
das o lesión térmica, fracturas conminutas importantes, frac-
turas flotantes del codo o fracturas del húmero con fragmen- Fracturas patológicas
tos (Fig. 12-19).
Las fracturas del hueso patológico (p. ej., en osteoporosis,
enfermedad de Paget, metástasis óseas) se tratan mejor con
vástago intramedular porque las placas necesitan de un hue-
so fuerte para apoyarse.
Pacientes politraumatizados
Hay que considerar la estabilización quirúrgica en todos
los pacientes politraumatizados. Esto permite la movilización
rápida y la disminución de las complicaciones de las fractu-
ras de huesos largos. Si el paciente debe usar muletas, el
vástago intramedular es el tratamiento más apropiado por-
que permite la carga precoz de peso sobre la extremidad,
mientras que la fijación con placa permite la carga de peso
en 4 a 6 semanas.
Edad
Los pacientes ancianos pueden tener más dificultad en la
inmovilización porque son menos capaces de tolerar el trata-
miento. (p. ej., son más vulnerables a la irritación axilar por el
yeso).
Rigidez articular
Los pacientes ancianos necesitan de una rehabilitación
agresiva precoz para evitar la pérdida de movimiento de la
articulación. El hombro y el codo son particularmente suscep-
Figura 12-19. Fijador externo utilizado en el tratamiento de una tibles cuando se realiza un tratamiento cerrado mediante un
fractura diafisaria conminuta de húmero. Se debe evitar la lesión del yeso. El vendaje funcional y la intervención quirúrgica evitan
nervio radial cuando se introducen las agujas de fijación. este problema.
112 • Tratamiento y rehabilitación de fractu ras
Lesiones asociadas TRATAMIENTO

Nervios Tratamiento: Precoz a inmediato
(1 .0 al 7. 0 día de la lesión)
La parálisis del nervio radial se produce en un 20% de las
fracturas cerradas y más del 90% se resuelven espontánea-
mente en 4 o 5 meses. La mayor parte de las lesiones son
neuropraxias. Se debe enfatizar en la importancia de la explo-
ración neurológica inicial porque la pérdida de la función ner- ea..bllldMI ...... foco de tr.ctura: Ninguna.
viosa después de la manipulación, necesita de una explora- F... de co11eolldecl6n ów: Faae tnti.rnatoria. El hematoma de
ción quirúrgica. Si la función nerviosa no muestra signos de la fractura se coloniza por células lnti.rnatorlu y se Inicia el desbri-
recuperación, se debe considerar la electromiografía (EMG) damiento de la fractura.
después de tres semanas porque la denervación potencial se Aecllogr.n.: No hay calo.
produce en ese momento. Si se aprecia parálisis del nervio
radial en la urgencia, se deberá ver la evolución del paciente.
Suele ser debido a la neuropraxia del nervio por estiramiento.
Si se produce parálisis del nervio radial durante la reducción, Consideraciones ortopédicas
el nervio puede haber sido pinchado por el hueso y necesita y de rehabilitación
de exploración. En un alto porcentaje de casos, el nervio que-
da atrapado por los fragmentos (ver Figs. 12-1 y 12-2). Exploración física
Es muy importante la exploración de las heridas abiertas.

Vasos Además se deben evaluar cualquier queja de dolor, edema y
parestesias. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad así
La arteria braquial se puede lesionar en las fracturas hu- como la amplitud de movimientos activos y pasivos de la mu-
merales. Se necesita de una reparación inmediata y se reco- ñeca y los dedos. Prestar especial atención a la función del
mienda la fasciotomía. La ligadura de la arteria por encima nervio radial, si no está intacto en el momento de la lesión se
de la rama profunda produce la pérdida del miembro (ampu- debe inmovilizar la muñeca con una férula para evitar la mu-
tacíón) en el 50% de los casos, mientras que la ligadura dis- ñeca calda de forma permanente. Si la lesión del nervio radial
tal a la rama profunda supone un riesgo de pérdida del miem- se produce durante el tratamiento inicial, se debe considerar
bro del 25%. la exploración nerviosa. El edema y la pérdida de coloración
del brazo y la muñeca, son frecuentes. Explorar la axila en
busca de irritación.
Músculos
El mecanismo de lesión determina la extensión de la lesión Peligros

muscular. Los accidentes industriales, de tráfico y las lesiones
abiertas pueden producir más lesión de las partes blandas y El síndrome compartimental del brazo es raro, pero posible.
daño muscular que un traumatismo moderado o una lesión En caso de duda, se deben medir las presiones compartimen-
penetrante. tales.
Carga de peso Radiografía
No se permite la carga hasta que no se ha producido una Evaluar las radiografías en proyección anteroposterior y la-
adecuada formación de callo o con placa hasta que no se ha teral del húmero a la semana y asegurarse de la posición de
producido la consolidación ósea primaria. La carga precoz se los fragmentos de la fractura.
permite en los vástagos intramedulares.
Carga de peso
Marcha
La carga precoz es imposible a menos que la fractura se
El balanceo del brazo inicialmente está ausente. Esto mejo- haya tratado con un vástago intramedular. La carga para el
ra con la consolidación de la fractura. fortalecimiento funcional está limitado por el dolor.
Amplitud de movimiento del hombro a partir del final de la primera semana. Se permite
al paciente el uso de la extremidad en las actividades suaves,
No se permite el movimiento del hombro o el codo porque como comer y escribir. No se permite el levantamiento.
están entablillados o enyesados. Se permiten los movimien-
tos activos de la muñeca y de los dedos para disminuir el ede-
ma y la rigidez. Fijación con placa
Ver clavo intrarnedular/vástago.

Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento del hombro y

el codo. Fijación externa
Evaluar la herida y los puntos de entrada de las agujas.

Actividades funcionales Comprobar la presencia de supuración, eritema o alteración
en la piel. Se debe estar seguro de que la aguja no afecte a
El paciente debe usar la extremidad sana para los cuidados ningún tendón o músculo. Realizar los cuidados de las agujas
e higiene personal. con el paciente para que aprenda. Evaluar radiográficamente
la alineación de la fractura.
Se permite al paciente el uso de la extremidad lesionada
Marcha/deambulación para ejercicios suaves y cuidados personales. Se permiten
ejercicios pendulares suaves del hombro. Se inician los ejerci-
cios activos y activos-asistidos del codo.
Normalmente no hay balanceo del brazo durante esta fase
debido al dolor.
Recomendaciones
Yeso y vendaje funcional
Precaclones: No levantar la extremidad afectada.
En estos momentos se utiliza el yeso. Para las fractura sus- Amplitud de movimiento: Con cabestrillo o yeso: no se permite el
ceptibles de vendajes funcionales, se debe de colocar para movimiento del hombro o del codo. Reducción abierta y fijación
que se controle en la siguiente visita. interna (ORIF) y fijación externa: ejercicios de movimiento activos y
suaves y activos-asistidos del hombro y del codo si la fijación es
Evaluar la integridad del yeso, almohadillado y posición del
estable. Se eliminan los ejercicios pendulares con gravedad del
vendaje. Prestar especial atención si en la axila existe irri- hombro.
tación.
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de estiramiento del codo y
Se debe enseñar al paciente a usar solo la extremidad sana
el hombro.
en las actividades diarias.
Extremar la importancia de mantener una posición incorpo- Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad no afecta-
da para el cuidado personal y las actividades diarias.
rada o semi incorporada del cuerpo para ayudar a mantener la
alineación de la fractura. No se permite la amplitud del movi- Carga de peso: No se permite la carga de peso en la extremidad
miento del codo o del hombro. lesionada.
Reducción abierta/clavo intramedular/vástago

Tratamiento: Dos semanas
Evaluar la herida. Examinar la integridad de la fijación en las
radiografías.
Dependiendo de la estabilidad de la fijación, se aconseja al C ONSOLIDACIÓN ÓSEA
paciente el uso de la extremidad lesionada para realizar activi-
dades suaves corno escribir y comer. Si no se ha conseguido Establlldad del foco de fractura: Ninguna a mínima.
una estabilización completa, se limitan las actividades según Fase de conaolldaclón ósea: Se inicia la fase de reparación. Las
esta. células progenitoras óseas se diferencian en osteobfastos con el
Si la fijación es rígida y estable, se permiten los movimien- depósito de hueso laminart.
tos activos-asistidos y activos del hombro. Se le enseña al pa- Radlogratraa: Ningún callo o muy precoz.
ciente ejercicios suaves asistidos ·pendulares con gravedad
Consideraciones ortopédicas Marcha/deambulación

El balanceo del brazo durante la marcha es mínimo, debido
al dolor y molestias.
Valorar si el paciente se queja de dolor y parestesias. Eva·

luar el relleno capilar y la sensibilidad asl como la amplitud de
los movimientos pasivos y activos de la muñeca y los dedos. Métodos de tratamiento:
Evaluar la capacidad del paciente para realizar movimientos aspectos específicos
de péndulo, si se han iniciado previamente. Si se ha producido
una lesión neurológica, se debe mantener el yeso apropiado Yeso o vendaje funcional
de la muñeca y la mano animando a los movimientos pasivos
de la muñeca y los dedos si los movimientos activos no son
posibles. Explorar la axila. El edema y la pérdida de coloración Si el edema del brazo ha disminuido, se debe cambiar el
del brazo son frecuentes. yeso por un vendaje funcional.
Evaluar las radiografías para descartar la pérdida de la re·
ducción. Se puede corregir la angulación mediante el ajuste
Peligros del yeso, la colocación medial de cuñas, o la colocación de
nuevo del yeso. Si se ha colocado un vendaje funcional, se
Se puede producir todavía lesión en el nervio radial. Se debe evaluar la posición de la fractura.
debe tener en cuenta las posibilidades la distrofia simpática Se deben iniciar ejercicios suaves de péndulo. El hombro
refleja en las lesiones de la extremidad superior. Se debe ase· no se debe abducir más de 60º. Si se ha colocado un vendaje
gurar el movimiento adecuado de la muñeca y los dedos. funcional, se pueden iniciar los ejercicios de amplitud de moví·
mientos del codo.
Radiografía
Reducción abierta/clavo intramedularlvástago
Evaluar las radiografías en proyección anteroposterior y la·
teral del eje humeral.
Evaluar la herida y retirar los puntos de sutura. Evaluar la
radiografía para comprobar la integridad de la fijación. Se per·
Carga de peso miten los movimientos activos y activos-asistidos del hombro
y el codo. Se puede usar la extremidad lesionada para comer,
No se permite la carga con un fijador externo, placa o inmo· vestirse, peinarse y escribir. Se permite la carga limitada de
vilizador funcional. Se permite la carga limitada en los otros peso.
tipos de tratamiento (p. ej., vástago).
Fijación con placa

Se prescriben los movimientos activos y activos-asistidos Ver Clavo intramedularNástago. No se permite la carga.
del hombro, codo y muñeca.
Fuerza muscular Fijación externa
No se permiten ejercicios de fortalecimiento del hombro ni Evaluar la herida y las agujas. Revisar los cuidados de las
del codo. Se Indican ejercicios isotónicos de los músculos del agujas con el paciente. Cualquier alteración en la piel debe ser
antebrazo con la flexión y extensión de la muñeca y ejercicios extirpada con bisturí.
que consisten en apretar una pelota. Evaluar las radiografías para comprobar la alineación de la
fractura y la opaciticidad de las agujas que indica la presencia
de infección.
Actividades funcionales Se permite la completa amplitud de movimientos activos·
asistidos del hombro y el codo. La extremidad afectada se uti·
El paciente debe usar la extremidad sana para el cuidado e liza para comer, lavarse, vestirse y escribir. No se permite el
higiene personal. levantamiento de pesos.
Recomendaciones Carga de peso
Con un dispositivo funcional , el paciente puede empezar a

0oSSEMANAS sentir la carga de peso sobre el brazo. Con un vástago intra-
medular, la carga de peso puede ser relativamente indolora y
Prec9uclonn: No levantar la extremidad lesionada.
aconsejable. Con una placa de fijación, se permite la carga
Amplltucl de movimiento: Movimientos activos y activos-asisti- suave de peso.
dol del hombro del codo. Con férula o yeso: no se permite la ab-
ducción mayor de 60º.
fuera mUKui.r: Ejercicios suaves de péndulo del hombro. No
ljln:lcíos de fortalecimiento del codo y el hombro.
A mplitud de movimiento
Actlvldecles func lonalH: Se debe usar la extremidad no afecta-
da para el cuidado personal y las actividades dianas. Con ORIF o Se inician movimientos activos y activos-asistidos del hom-
~ externo la extremidad afectada se usa para comer, aseo bro, y el codo, la muñeca y los dedos. Se continúa con los
per90llal y escribir. ejercicios de péndulo. Después con la supinación y la prona-
Cerp de pno : No se permite la carga de peso con la extremidad ción del antebrazo.
lellonada. Se limita la carga de peso con bastón.
Fuerza muscular
Tratamiento: Cuatro a seis semanas Se continúa con los ejercicios de estiramiento de la muñeca
y los dedos y los ejercicios isotónicos de los músculos del an-
tebrazo contra resistencia. Al final de las seis semanas, se
CoNSOUOACIÓN ÓSEA
inician ejercicios isométricos del bíceps y tríceps si hay una
Emblllct.d del toco de fractura: Puente de callo y estabilidad buena formación de callo.
moderada.
F... de conaollc:t.clón óaea: Fase de reparación. Organización
del callo y se Inicia el depósito de hueso laminar. Actividades funcionales
"-llogreff•: El puente de callo es visible.
El paciente puede usar la extremidad lesionada para los
cuidados y la higiene personal. No se permite el levantamien-
to de peso.
Marcha/deambulación
El balanceo del brazo se reinstaura en este momento. El
tratamiento con vástago intramedular permite la recuperación
Evaluar el dolor, edema y parestesias. Evaluar el relleno
precoz del balanceo.
capilar y la sensibilídad. Evaluar los movimientos activos y pa-
sivos del hombro, codo, muñeca y dedos. Evaluar la capaci-
dad del paciente para realizar ejercicios de péndulo. Mantener
la inmovilización de la muñeca y aconsejar la amplitud de mo- Métodos de tratamiento:
vimientos pasivos de la muñeca y los dedos si los movimien- aspectos específicos
tos activos no son posibles.
Yeso y vendaje funcional
Peligros Si no se ha colocado previamente el vendaje funcional, se

debe usar ahora. Evaluar la estabilidad del lugar de fractura.
Valorar las radiografías para comprobar la presencia del
Evaluar el nervio radial. Explorar el brazo en busca de sig-
puente de callo y la alineación de la fractura. Evaluar la posi-
nos de distrofia simpático refleja.
ción de la fractura en el sistema funcional si se acaba de colo-
car. En algunos pacientes, la corrección de la angulación es
posible todavía y se debe realizar mediante el ajuste del yeso
Radiografía o añadiendo cuñas mediales.
El paciente debe trabajar en la abducción activa y activa-
Examinar las radiografías en proyección anteroposterior y asistida por encima de 90º. Continuar con los ejercicios de
laterales del húmero. péndulo.
Reducción abierta/clavo intramedular/vástago Consideraciones ortopédicas

Evaluar las radiografías valorando la integridad de la fija-
ción y comprobando la presencia del callo puente. Exploración física
El paciente debe continuar con la utilización de la extremi-
dad para las actividades básicas de la vida diaria, así como el Evaluar la inflamación en el lugar de fractura y la estabilidad
levantamiento de objetos pesados. Continuar con la amplitud del húmero. Evaluar la amplitud del movimiento activo y pasi-
de movimiento del hombro y el codo. vo del hombro, codo, muñeca y dedos. Si se ha producido una
lesión neurológica, se debe valorar su resolución. Si el pacien-
te tiene una muñeca calda persistente, se debe realizar estu-
Placa de fijación
dios electromiográficos y de conducción nerviosa. El nervio
Ver Clavo intramedularNástago. Se permite la carga ligera. radial necesita de una exploración exhaustiva y reparación si
no recupera la función.
Fijador externo
Peligros
Evaluar la herida y los puntos de las agujas. Se debe consi-
derar seriamente la retirada del fijador externo y la colocación Evaluar la presencia de la distrofia simpática refleja. Se
de un sistema funcional si las condiciones de la piel lo permi- puede producir todavía lesión del nervio radial.
ten. Evaluar la estabilidad del lugar de la fractura si se ha reti-
rado el fijador externo.
Evaluar las radiografías para comprobar la alineación y la opa- Radiografía
cificidad en las localizaciones de las agujas, que puede indicar
un signo de infección. Evaluar la presencia del puente de callo. Explorar las radiografías en proyección anteroposterior y la-
El paciente debe continuar con la utilización de la extremi- terales del húmero.
dad para las actividades básicas de la vida diaria y también
levantando el brazo.
Carga de peso
Recomendaciones
En las fracturas tratadas con vástago intramedular, la carga
suele ser indolora. Si la consolidación continúa, el paciente
CUATRO A SEIS SEMANAS continúa con la carga progresiva en las fracturas tratadas con
placa de fijación o fijador externo.
Prec:eucloMs: No levantar peso con la extremidad lesíonada.
Amplitud de movimiento: Movimientos activos y activos-asisti-
dos del hombro y del codo. Rango de movimiento
Fuerza muacular: Ejercicios isométricos e isotónicos de los
músculos del antebrazo. Después de 6 semanas, ejercicios del bí- Se produce amplitud de los movimientos en todos los pla-
ceps y tríceps. nos del hombro y el codo. Una vez que se aprecia una buena
Actlvldlldes funclonaln: Se debe usar la extremidad lesionada formación de callo, se aconseja la amplitud de los movimien-
para el cuidado personal y las actividades diarias. tos pasivos si no se ha alcanzado la amplitud completa en
e.ge de peeo: Se permite la carga precoz de peso con la fijación estas articulaciones.
interna.
Fuerza muscular
Se continúa con los ejercicios isométricos del hombro y
el codo. Se pueden empezar los ejercicios de resistencia
CoNlouoACIÓN ÓSEA progresivos con un aumento del peso en el hombro y el
codo.
Eatllbllld8d del toco de fracture: Callo estable.
F8M de coneolldKl6n óeM: Fase de remodelación. El hueso
trabecular es reemplazado por hueso laminar. La remodelación
puede durar meses o af'ios.
Redlograffa: Callo abundante, la línea de fractura empieza a de-
saparecer, se reconstruye el canal medular. La falta de fusión es Se utiliza la extremidad afectada en los cuidados e higiene
claramente evidente. personal. Se permite el levantamiento de peso. No se permi-
ten los deportes de contacto fuertes.
Marcha/deambulación Fijador externo
El balanceo del brazo está completamente integrado en la Retirar el dispositivo, si no se había hecho ya. Se puede
marcha. colocar un vendaje funcional si la fractura no está completa-
mente consolidada.
Evaluar las radiografías para comprobar la alineación y la
consolidación de la fractura después de la retirada del aparato.
Méto~os de tratamiento:
Recomendaciones
Sistemas funcionales
Evaluar las radiografías en busca de angulación y la pre- 0cHO A DOCE SEMANAS

sencia de callo. Si el foco de la fractura es estable y no hay
inflamación a la palpación y la radiografía demuestra un callo Precauciones: No deportes de contacto.
abundante, se puede retirar el vendaje funcional. Si la fractura Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activo-asistidos y
no se ha fusionado, se debe considerar la intervención quirúr- pasivo del hombro y del codo.
gica. Fuerza muecular: Ejercicios de resistencia progresivos del hom-
El paciente puede comenzar a levantar peso. Es importante bro y el codo.
considerar el cumplimiento por parte del paciente y la posibili- Actividades funclonalea: Se debe usar la extremidad afectada
dad de nuevo de una fractura. El paciente debe entender que para el cuidado personal y las actividades diarias. Se permite el
levantamiento suave con la extremidad lesionada.
ese riesgo disminuye con el tiempo. No se permiten las activi-
dades deportivas. Carga de peso: Se permite la carga completa.
Reducción abierta/clavo intramedular/vástago CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS

A LARGO PLAZO
Evaluar las radiografías para comprobar la integridad de la
fijación y comprobar la presencia de callo. la consolidación ósea sin problemas es la norma en las
El paciente puede comenzar a levantar peso. Es importante fracturas cerradas no complicadas. las fracturas transversas
insistir en la posibilidad de nuevo de una fractura con la sobre- y las abiertas tienen un alto porcentaje de no fusión. Si es hay
carga de peso. El paciente debe entender que este riesgo dis- una falta de consolidación o la consolidación no es completa,
minuye con el tiempo. No se permiten las actividades deporti- se debe considerar la posibilidad de un retraso de la consoli-
vas. dación y una inminente falta de unión. Pueden ser necesarios
los injertos óseos y menos frecuentemente la estimulación
eléctrica. Se debe considerar la distrofia simpática refleja des-
pués de finalizar el tratamiento. Se debe realizar la explora-
Fijación con placa ción del nervio radial si no se ha restablecido su función des-
pués de cuatro meses.
Ver reducción abierta/clavo intramedular/vástago. Se la retirada de la placa generalmente no es necesaria. Si se
aumenta la carga de peso. la retirada de la placa general- retira, el sitio de fractura se debe proteger para evitar de nue-
mente no es necesaria. vo una fractura en la cortical debilitada por la placa.
INMEDIATO A UNA SEMAN A
Ninguna. La Mtabllldad depende del ..... La eatabllldad dependa de la

del v6ltago y la c:onri1ucl6n de la pnlCiaión de la l'9ducclón y la
fractura. Si hay buen ajuste, .. eel8blidad de la fijación. Si hay una
brazo . . estable. mfnima ainmlnucl6n el brazo es
estable.
Ortopédico Examinar la función del nervio radial. Evaluar las heridas. Evaluar lu Evaluar la8 hertdu quirúrgicas y
Inspeccionar la irritación de la axila. radlograflu. la8 radlograffu.
Comprobar los movimientos de la
mutleca y los dedos y evaluar el edema
del brazo. Ellllminar el delplaDmlenlo
en las radlograffas.
Mover los dedos para dllminulr el Si la ftjeclón .. estable, .. paciente Si la lljaclón es eslable, el paciente
edema de la mano. No se permite el comienza a mover el hombro y el puede ampliar los movimientos del
fortalecimiento, ni el movimiento del codo según lo permita el dolor. hombro y el codo Ngljn lo permita
codo y el hombro. el dolor. SI • lneatable, no ae
permiten los movimientos.
DOS SEMANAS
Estabilidad Ninguna a mlnlrna. Variable. Variable.

Ortopédico Examinar la axila. Examinar el nervio Evaluar las heridas quirúrgicas y Evaluar la heridas quirúrgicas y
radial. Evaluar la8 radlograflu en retirar los puna de IUlura. la radiogndlaa. Retirar loe pun1oa
bueca de pérdida de la l'9ducclón. Evaluar la dlltrolla ail1ip6lico relleja de sutura.
precoz. (RSD).
Rehabilitación Iniciar amplitud de movimientos suaves Progresar con la amplitud de Progresar con la amplitud de
del hombro y el codo. No estlramlentoa. movimiento del hombro y el codo. movlmlentoe del hombro y el codo.
Ejerciclol de pjndulo del hombro. Ejerciclol péndulos del hombro. No
Se permite la carga de peeo carga de peeo.
limitada.

.
Y•Olvendaje Vúmgo Placa
:lllabllidad
'
Parcialmente estable. Aumento ele la estabilidad. Aumento de la estabilidad
(especialmente si se ha usado
injerto ele hueso).
~ico Todos los yesos deben cambiarse por Evaluar las radiografías para Evaluar el nervio radial. Evaluar la
vendajes a la 4.0 semana. Evaluar el comprobar el callo y la posición ele curación ele las heridas. Evaluar las
nervio radial. Evaluar la ASO. Evaluar la fractura. Evaluar la curación ele radiografías para comprobar la
las radiograflas para visualizar el callo las heridas. Evaluar la continuidad ele la cortical y el fallo
y el mantenimiento ele la reducción. recuperación del nervio radial, si se de los mecanismos de
habla producido alteraciones. osteoslntesls.
Amplitud ele movimiento agresiva del Si el callo es evidente, se progresa Se permite la carga de peso ligera.
hombro y el codo. Fortalecimiento con en la carga ele peso. Movimientos agresivos y
ejercicios isométrlcos e isotónicos. estiramientos suave del hombro y
el codo.
Ligera carga de Raso en la extremidad, Fortalecimiento isométrico e
la que se usa para las actividades isotónico y aumentar la amplitud
diarias. del codo y el hombro.
OCHO A DOCE SEMANAS
Vá.tago Pille•
Estable. Estable. Estable.
Abundante callo generalmente Abundante callo en la radiografía. Continuidad ele la cortical completa
presente en las radiografías. No hay No hay inflamación palpable. en las radiografías. No evidencia
movimiento ni inflamación del sitio de Curación de las heridas. de la linea de fractura. Todas las
fractura. Reexploración del nervio heridas están bien consolidadas.
radial. Electromiografía, si fuera
necesario.
Rehabilitación Carga de peso completa, amplitud de Actividades completas. Actividades completas.
movimientos y ejercicios progresivos
de resistencia para el fortalecimiento.
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Fracturas distales del húmero
Samuel A. Hoisington, MD
Mark A. Thomas, MD
INTRODUCCIÓN turas intercondíleas en T o Y (dos columnas). La superfi·

cie articular se ve afectada en las dos, pero en las fractu-
Definición ras unicondíleas, todavía hay un fragmento unido al eje. En
las fracturas bicondíleas, hay fractura en ambas columnas
Las fracturas distales del húmero afectan a la metáfi sis. y los fragmentos articulares están separados del eje hu·
Pueden o no extenderse a la superficie intraarticular. meral. Las fracturas intraartlculares distales humerales su·
Las f racturas lntraarticulares incluyen las fracturas del ponen un reto para el médico (Figs. 13-1, 13-2, 13-3, 13-4,
cóndilo medial y lateral (columna simple) así como las frac- 13-5).
Figura 13-3. Radiografía lateral de una fractura intraarticular

de columna sencilla que afecta al cóndilo medial del húmero dis-
tal. Nótese ta luxación anterior de la cabeza radial asociada y la
fractura del olécranon.
Figura 13·1 (arriba, izquierda). Fractura int:raanicular de una co-

lumna que afecta al cóndilo medial (tróclea) del húmero distal.
Figura 13-2 (arriba, derecha). Radiografía que ilustra la fractura

intraanicular que afecta a una columna, el cóndilo medial del hú-
mero distal. Apréciese la asociación de la fractura del olécranon.
Figu ra 13-4 (arriba, izquierda). Fractura del cóndilo lateral del

húmero distal. Es una fractura intraarticular de columna simple del
capirellum del húmero distal.
Figura 13-5 (arriba, derecha). Fractura intraarticular en Y del

húmero distal. Es una fractura intraarticutar de dos columnas.
capitulo 13. Fracturas distales del húmero • 123
Las fracturas extraarticulares incluyen las supracondíleas tura en extensión se produce un desplazamiento posterior de
(extracapsular), transcondílea (intracapsular) y fracturas epi- la parte distal del húmero, mientras que en la fractura de tipo
condlleas mediales y laterales (extracapsular). Las fracturas flexión se produce un desplazamiento anterior del extremo
transcondlleas y supracondíleas pueden subdividirse en los distal y de la articulación del codo (Tabla 13-1 y Figs. 13-6,
tipos de flexión o extensión dependiendo del mecanismo de 13-7, 13-8, 13-9, 13-10, 13-11y 13-12.)
lesión y la localización de los fragmentos distales. Con la frac-
TABLA 13-1. Fracturas humerales distales
Fracturas lntraartlculares Fracturas extraartlculares
Columna simple Dos columnas Extracaps ular lntrac.psular

Cóndilo medial lntercondflea en T Supracondílea Transcondflea
Cóndilo lateral lntercondflea en Y Epicondllea medial y lateral
Figura 13-7. Vista lateral de una fractura transcondílea rodeando

a una fractura supraconch1ea. Esta fractura es extraarticular.
Figura 13-6. Frac1ura transcondílea desplazada. Es una fracrura

intracapsular extraarticuJar.
FlgW'8 13-8. Fractura transcondílea desplazada. Es una fractura Figura 13-9. Radiografía lateral de una fractu ra transcondílea.
extraarticular e intracapsular.
Figura 13-10. Radiografía anteroposterior de una fractura trans- Figura 13-11. Radiografía lateral de una fractura transcondt1ea
condílea con posible extensión intraarticular en el cóndilo lateral
(capitellum).
Mecanismo de lesión
Las fracturas intraarticulares se producen por fuerzas de

compresión a través del codo. Los puntos de aplicación y la
dirección de las fuerzas en combinación con el varo o valgo
concentran el estrés en la columna lateral o medial del hú·
mero distal, mientras que el impacto directo en el cúbito den-
tro del la hendidura troclear puede producir un desplaza-
miento del cóndilo. Las fracturas supracondllea y transcondl-
lea por extensión se producen generalmente por la caída
sobre el brazo recto o el traumatismo directo en el codo,
mientras que las de flexión se producen por una fuerza direc-
ta contra la cara posterior del codo. Las fracturas supracoo-
dílea por extensión son las lesiones extraarticulares más fre-
cuentes.
Alineamiento
Figura 13-12. Fractura supracondílea oblicua en la región metafi-
saria del huero distal. Esta fractura es extraarticular y extracapsular.
La alineación exacta del húmero evita la incapacidad y la
deformidad cosmética con un ángulo anormal mientras que la
reducción exacta de la superficie articular es necesaria para
disminuir el riesgo de artritis postraumática.
Capítulo 13. Fracturas distales del húmero • 125
Estabilidad una decorticación perióstica para la fijación, está previsto un

retraso en la consolidación ósea.
Las fracturas de húmero distal desplazadas son lesiones
inestables. La estabilización quirúrgica permite la rehabilitación
precoz y la recuperación de la función. Cuando se produce la Tiempo previsto para la rehabilitación
consolidación, el húmero distal es estable para la carga de peso.
Doce a 24 semanas.
Tipos de tratamiento
Yeso o férula posterior
Restablecer y mantener la completa amplitud de movimien-
to del codo, proteger el ángulo de carga normal del codo y res-
Biomecánica: Sistema de distribución de cargas.
tablecer la completa amplitud de movimiento del hombro (Ta-
Forma de consolldaclón ósea: Secundario.
bla 13-2)
Indicaciones: Un yeso largo en el brazo o una férula pos-
terior larga están indicadas en las fracturas no desplazadas
TABLA 13-2. Rango del movimiento del codo
del húmero distal y las fracturas desplazadas susceptibles
Movimiento Normal Funcional de una reducción cerrada. En la mayoría de las lesiones, el
codo se sitúa a 90º. Se puede necesitar de una mayor flexión
Flexión 135° 0°-90º
para mantener la reducción en las lesiones por extensión,
Extensión 0º-5° -20º-30° pero la flexión puede dificultarse por el edema. La controver-
Supinación 90º 50º sia puede surgir sobre la mejor posición para la inmoviliza-
ción del brazo, pero se prefiere la posición neutral en los pa-
Pronación 90º 50º
cientes adultos. Se debe tener cuidado en proteger el ángulo
de carga normal del codo (5º a 15º de valgo), así como la
Fuerza muscular angulación anterior de 30º del húmero distal. En las lesiones
no desplazadas, la inmovilización de la extremidad se man-
Mejorar la fuerza de los siguientes músculos. tiene durante 2 a 3 semanas, seguido de una amplitud de
Extensor del codo: tríceps movimientos activos supervisados durante otras 4 a 6 sema-
Flexor del codo: bíceps. nas. En las fracturas después de una reducción cerrada, la
inmovilización se realiza durante 4 a 6 semanas y la rehabi-
Músculos secundarios:
litación del codo empieza solo cuando hay evidencia radio-
Supinadores del antebrazo y pronadores. lógica de consolidación y estabilidad clínica. El uso del
Extensores de la muñeca: yeso colgante o de la férula funcional se debe considerar
Extensor radial largo y corto del carpo. cuando se inicia la movilización. Se necesita de un segui-
miento clínico y radiográfico en el tratamiento cerrado de es-
Extensor cubital del carpo.
tas fracturas. Cualquier fractura con reducción cerrada que
Flexores de la muñeca: produce un compromiso neuro lógico, necesita de una explo-
Flexor radial largo del carpo. ración.
Flexor cubital del carpo.
Deltoides.
Agujas percutáneas con yeso o férula
Objetivos funcionales Blomecánlca: Sistema de distribución de carga.

Modo de consolidación ósea: Secundario.
Restablecer las actividades que necesitan de flexión/exten- Indicaciones: La reducción cerrada y la fijación con agujas
sión y supinación/pronación, como comer, higiene personal, percutáneas, se usa frecuentemente en niños y menos en
vestirse y peinarse. adultos y se reserva para las fracturas extraarticulares dista-
les de húmero. Las agujas se dejan colocadas de 4 a 6 sema-
nas con una férula o yeso, con el codo en ángulo recto y el
Tiempo previsto para la consolidación ósea antebrazo en posición neutral. Después de la retirada de las
agujas, se inician los movimientos activos suaves del codo si
Ocho a doce semanas. hay estabilidad clínica y progresión radiológica de la unión.
Con las fracturas abiertas o las fracturas que necesitan de (Figs. 13-13, 13-14, 13-15 y 13-16).
Figura 13-13 (arriba, izquierda). Fijación con agujas de una fractura transcondí-
lea con férula posterior.
Figura 13-14 (arriba). Radiografía lateral de una fractura transcondflea tratada

con fijación con agujas y férula posterior.
Figura 13-15 (más a la izquierda).

Fractura transcondílea tratada con
agujas.
Fig. 13-16 (i<.quierda). Radiografía

lateral de una fractura transcondflea
tratada con agujas de fijación. Las
agujas se dejan colocadas de 4 a 6 se-
manas.
Capitulo 13. Fracturas distales del húmero • 127
Reducción abierta y fijación interna en ángulo recto entre ellas, consiguen la mayor estabilidad en
todos los planos. Las placas colocadas al final dependen de la
Biomecánica: Sistema de distribución de cargas; si hay configuración de la fractura, pero generalmente se deben co-
una inadecuada fijación interna puede ocurrir una protección locar en la superficie posterior de la columna lateral y la placa
de cargas. medial a lo largo de la cara medial de la columna medial. Pue-
Forma de consolldaclón ósea: secundaria, si hay fijación de ser necesaria la transposición subcutánea del nervio cubi-
sólida. tal si los sistemas de osteoslntesis chocan con el canal cubi-
Indicaciones: fijación con tomillos largos o placas media- tal. la reducción abierta y la fiíación interna están indicada en
les o laterales en las lesiones intraarticulares con persistencia las fracturas abiertas que necesitan de irrigación y desbrida-
de un decalaje articular y en las lesiones extraarticulares que miento, en las fracturas asociadas a lesión neurovascular que
no se reducen con manipulación cerrada. Es necesario una necesitan exploración y en los codos colgantes (Figs. 13-17,
cuidadosa planificación preoperatoria. Las placas colocadas 13-18, 13-19, 13-20, 13-21 , 13-22, 13-23 y 13-24).
Figura 13-18. Fractura del cóndilo medial del húmero distal tra-
Figura 13-17. Fractura del cóndilo lateral tratada con tomillos de tada con fijación con tornillos. Es una fractura intraarticular de co-
fijación. Es una fractura intraarticular que necesita de la reducción lumna simple que necesita de una reducción anatómica de Ja super-
anatómica de la superficie articular. ficie articular.
Figura 13-19. Ilustración de un abordaje posterior del codo en

una osteotomía del olécranon para ver la superficie articular poste- Figura 13-20. Fractura intercondílea en T del húmero distal trata-
rior del codo. Este abordaje se usa en las fracturas intraarticulares; da con fijación con tomillos.
en este caso, se aprecia una fractura intercondílea en T del húmero
distal.
Figura 13-22. Radiografía lateral que muestra la fractura de dos

columnas intraarticular del húmero distal, tratada con fijación con
tomillos. Nótese la fijación con tornillos de la fractura del olécra-
non.
Figura 13-21. Fractura intercondílea en T del húmero distal trata-

da con fijación con tomi llos. Apréciese la fijación con tomillos de
la fractura del olécranon. Es una fractura intraarticular de dos co-
lumnas.
Tracción esquelética
Blomecánlca: Sistema de distribución de cargas.
Forma de consolidación ósea: Secundario.
Indicaciones: La tracción con agujas del olécranon no se
usa frecuentemente en los adultos. Es útil solo en las fracturas
en las que no se consigue una reducción mediante las técni-
cas habituales, para conseguir una adecuada longitud y ali-
neación antes del manejo quirúrgico y la disminución del ede-
ma en el codo. Se prefiere la tracción por encima de la cabeza
a la tracción lateral porque mantiene el oodo elevado. La trac-
ción esquelética raramente es un tratamiento definitivo y, lue-
go pasa a ser una inmovilización con férula o yeso cuando sea
posible.
Consideraciones especiales de las fracturas

Figura 13-23. Fractura intercondílea en T del húmero distal trata·
da con fijació n con agujas. Esta fractura intraartícular de dos co- Pérdida del movimiento
lumnas necesita de la reducción anatómica de la superficie articular
mediante un abordaje posterior del codo y una osteotomía del olé- La complicación más frecuente de las fracturas del codo es
cranon. Ver Figura 13- 19. la pérdida del movimiento. Esto puede ser debido a un escaso
tratamiento de la fractura, cicatrices después del tratamiento
quirúrgico, mala fusión , desarrollo de miositis osificante o la
producción excesiva de callo. La extensión completa del codo
es lo más difícil de conseguir. La mayor parte de las funciones
del codo necesita de un movimiento de 3º a 130°; y por conse-
cuencia una extensión de 30º tiene poco significado funcional.
El tratamiento físico precoz con los ejercicios activos, es cru-
cial. La miositis osificante es especialmente frecuente des-
pués de luxaciones de codo y fracturas de la cabeza del radio.
Se asocia también con ejercicios pasivos, que deben evitarse.
Edad
En los pacientes ancianos, la rigidez articular es más fre-

cuente y presentan también un mayor índice de fracturas con-
minutas intraarticulares debido a la naturaleza osteoporótica
del hueso. La osteoporosis produce una reducción abierta con
fijación interna más difícil y produce una disminución en la
fuerza de la fijación.
Afectación articular
Figura 13-24. Fractura conminuta intraarticular del húmero distal
con fijación con placa y tornillo. Esta fractura íntraarticular necesita Las fracturas intraarticulares pueden producir cambios pos-
de una reducció n anató mica de Ja superficie articular mediante un traumáticos de la articulación del codo a menos que se realice
abordaje posterior del codo y una osteoto mía del olécranon. Ver una reducción anatómica (ver Figs. 13-19, 13·20, 13·21, 13·
Figura 13- 19. 22, 13·23 y 13-24).
Fijación externa Luxación del codo o lesión ligamentosa
Blomecánlca: Sistema de distribución de cargas. La luxación del codo puede estar presente en el momento
Forma de c onsolidación ósea: Secundaria. de la evaluación inicial. Las relaciones de la fractura condílea
Indicaciones: El fijador externo se usa solo en las fracturas con la tróclea lateral son importantes para la estabilidad del
abiertas contaminadas. codo. Cuando la eminencia troclear lateral se afecta en la frac-
tura condílea, se considera una fractura/luxación. Las fractu- Vasos

ras condíleas se asocian frecuentemente a lesiones ligamen-
tosas y de la cápsula. La lesión de la arteria radial puede producirse en cualquier
fractura humeral aunque se asocia más frecuentemente con
Fracturas abiertas las fracturas supracondíleas y las fracturas en To Y. General-
mente, hay una lesión nerviosa concurrente y se puede produ-
Las fracturas abiertas que afectan al extremo distal del hú- cir el síndrome oompartimental. Si se sospecha la presencia
mero se pueden asociar a un desgarro perióstico importante. de una lesión de la arteria braquial, se debe realizar una arte-
Es frecuente un retraso en la consolidación ósea y en las par- riografía inmediatamente, seguido de una reparación vascular
tes blandas, así como la necesidad de un largo periodo de urgente, en caso de que la lesión esté presente. Si el brazo o
rehabilitación. el antebrazo están a tensión, o hay algún otro signo de síndro-
me compartimental, se deben medir las presiones y realizar el
tratamiento apropiado. Las consecuencias de una síndrome
Mala fusión! falta de consolidación oompartimental no detectado pueden ser terribles, incluyendo
la contractura isquémica de Volkmann o incluso la pérdida del
La mala consolidación ósea de las fracturas del húmero miembro.
distal produce frecuentemente deformidades cosméticas. La
mala consolidación de las fracturas condíleas laterales con
la consiguiente deformidad en valgo del codo, produce una TRATAMIENTO
parálisis tardía del nervio cubital. Los factores de riesgo de
la falta de fusión de las fracturas distales del húmero in- Tratamiento: Precoz a inmediato
cluyen la conminución importante, la inadecuada fijación, (1.º al 7.º día de la lesión)
las fracturas abiertas y la infección. El manejo de la falta
de fusión de las fracturas del húmero distal es un reto impor-
tante. CoNsoLIDACIÓH ÓSEA
Eatabllldlld del toco de la tr.ctura: No hay establhdad ósea. Se

puede conseguir alguna estabilidad con el periostio y llgament08
Retraso de la fusión/ falta de fusión después Intactos.
de una osteotomía del olécranon F... de COMOlldecl6n del hueeo: Fase inflamatoria. El hemato-
ma de la fractura se coloniza por cetulas inflamatorias y se inicia el
La osteotomía del olécranon se realiza durante una aborda- desbrídamíento de la fractura.
je posterior del húmero distal (ver Fig. 13-19). Se necesita de Radlografta: No hay callo.
una adecuada planificación y una fijación estable del olécra-
non para evitar esta complicación. Se necesita de un meca-
nismo de bandas a tensión con alambres paralelos o de una
tornillos, porque así permite la movilización precoz del codo. Consideraciones ortopédicas
La técnica de bandas a tensión mejora la compresión en el y de rehabilitación
lugar de la osteotomía, lo que favorece la consolidación. Se
debe evitar la fijación con tornillos de compresión solos. Exploración física
Valorar si el paciente se queja de dolor, edema y pareste-
Lesiones asociadas sias. Se debe estar alerta ante el desarrollo de un síndrome
compartimenta!. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad, así
NeNios como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los
dedos. El edema y la pérdida de color de la piel, son frecuen·
El nervio cubital recorre el epicóndilo medial y es el nervio tes. El edema se debe tratar con elevación del miembro y eli-
más frecuentemente lesionado en las fracturas humerales, minación o la colocación de nuevo del yeso o la férula si es
particularmente en las fracturas intercondíleas en T. La mala severo.
fusión de las fracturas distales del húmero, pueden producir
y
una parálisis tardía del nervio cubital. Los nervios radial me-
diano se pueden lesionar con cualquier fractura distal del hú- Peligros
mero. Hay que realizar una evaluación cuidadosa de las posi-
bles lesiones nerviosas en el momento de la fractura e Se puede producir un síndrome compartimental en el brazo.
inmediatamente después del tratamiento. Las lesiones nervio- Se debe prestar especial atención si el paciente se queja de
sas pueden producirse en las reducciones cerradas, la colo- dolor, parestesias y molestias por el yeso o la férula . Si se
cación de agujas percutáneas o el tratamiento quirúrgico sospecha la presencia de un síndrome compartimental, se de·
abierto. Aquellas que se producen como resultado del trata- ben medir las presiones compartimentales y se debe realizar
miento, deben ser exploradas. una fasciotomía si están elevadas.
Radiograffa del codo. El yeso debe estar ajustado al borde palmar proxi-
mal para permitir la completa amplitud de movimientos de las
Se deben realizar radiografías en proyección anteroposte- articulaciones metacarpofalángicas.
rior y lateral puras del codo y evaluar la pérdida de reducción y No se permite la supinación ni la pronación con el yeso. Se
la congruencia de la articulación. En la radiografía lateral pura pueden iniciar los ejercicios pendulares del hombro, pero no
del codo, el húmero distal está flexionado 30º; aunque la fle- se permiten los movimientos de rotación interno y externo del
xión de 10º a 30º se considera aceptable. En la proyección hombro, porque puede producir un desplazamiento de la frac-
anteroposterior, el eje troclear está en un valgo de 4° a 8º, tura.
este produce el valgo normal durante la carga del codo. Se
debe realizar la comparación de las imágenes con el codo
opuesto.
Agujas percutáneas
Carga de peso
El brazo se inmoviflza y no debe haber movimiento en el co-
No se permite la carga con la extremidad lesionada. do. El paciente debe seguir el mismo protocolo que con el ye-
so y la féru la posterior.
Se inician los movimientos activos de los dedos y de las Reducción abierta y fijación interna
articulaciones metacarpofalángicas. Se instruye al paciente
en ejercicios de péndulo que permiten la amplitud de movi-
mientos del hombro. El paciente debe ser capaz de realizar
estos movimientos aunque persista el dolor. Se debe evitar la Si hay una adecuada fijación con un dispositivo estable, no
rotación interna y externa del hombro, porque produce estrés es necesaria la inmovilización y se inician suaves ejerci-
cios activos con la muñeca, el codo y el hombro. Se deben
en el sitio de la fractura.
iniciar a los 3 a 5 días, cuando las partes blandas, el dolor
y el edema lo permitan. Se puede usar un vendaje funcio-
nal o una férula posterior de protección. También se pue-
Fuerza muscular
de usar un cabestrillo. Se deben evitar los movimientos rota-
cionales del hombro porque puede producir excesiva torsión
Se inician los ejercicios de flexión y extensión de los dedos
en el lugar de la fractura. (Se permite la pronación y la supi-
así como en los ejercicios de aducción y abducción para el
nación del antebrazo si se ha conseguido una estructura
fortalecimiento intrínseco.
estable.) Si la calidad del hueso es mala o la fijación es
inadecuada, el brazo se debe inmovilizar, pero la excesiva
inmovilización posquirúrgica anula el propósito de la re-
ducción abierta y fijación interna y produce rigidez impor-
tante.
Se indica al paciente que use la extremidad sana en las ac-
tividades diarias. La ropa se pone primero por la extremidad
afectada y se retira primero por la extremidad sana. Se deben
colocar las prendas sobre la extremidad afectada para mejo-
rar el confort. A los pacientes ancianos se les enseña a usar Recomendaciones
un semiandador o un bastón de base cuadrada en vez del
andador normal, porque no pueden sujetar el andador con las
dos manos. DESDE EL PRIMEA rHA A UNA 81!11ANA
Prec.uclones: No realizar rotación interna y externa del hombro.

No realizar movimientos pasivos del codo.
Marcha
Amplltud de movtmlento: Se permiten movimientos activos
suaves de flexión y extensión en las fracturas estables tratadas
El balanceo del brazo está ausente cuando está inmoviliza- con reducción abierta y fijación.
do y generalmente es doloroso. No se permiten los movimientos del codo si se han empleado
otros métodos.
Fueru muacul•r: No realizar ejercicios de fortalecimiento del
Métodos de tratamiento: codo.
aspectos específicos Actlvld8dee funclon11les: Se debe usar la extremidad no afecta-
da para el cuidado personal y las actividades dianas.
Yeso o férula posterior C.rp de pno: No se permite la carga de peso en la extremidad
afectada.
Con el yeso o la férula posterior no debe haber movimiento
UNIVERSIDAD DE TALCA
BIBLIOTECA CENTRAL
Trata'11iento: Dos semanas Actividades funcionales
Continuar con las actívidades con una mano, usando la ex-

tremidad sana en el cuidado personal.
Eat.blllded del foco de frectuni: Ninguna a mlnima.
FaM da c:onsolldaclón 6Ma: Se inicia la fase de reparación. Las
células progenitoras óseas sa diferencian en osteoblastos, que se Marcha
depositan para formar el hueso laminar.
Alldlognifle: Ningún callo o callo precoz.
El balanceo del brazo está todavía disminuido.
Consideraciones ortopédicas Métodos de tratamiento:

y de rehabilitación aspectos especfflcos
Exploración física Yeso o férula posterior
Evaluar de forma cuidadosa si el paciente se queja de dolor,
edema y parestesias. Evaluar el relleno capilar y la sensibili- Evaluar los márgenes del yeso o la férula y asegurarse de
dad así como la amplitud de los movimientos activos y pasivos que está bien almohadillada; si se ha perdido el almohadilla-
de los dedos. El edema dependiente se trata con elevación do, se debe de volver a colocar. El paciente debe evitar los
del miembro o retirada y la colocación de nuevo del yeso o la movimientos de rotación del hombro. Como todavía hay dolor
férula si es severo. en esta fase, el paciente debe realizar ejercicios isométricos
con los flexores de la muñeca y los extensores, así como des-
viaciones radiales y cubitales dentro del yeso. En las fracturas
no desplazadas que son estables y no necesitan reducción,
Peligros
se deben iniciar ejercicios suaves activos a las 2 a 3 semanas.
En las que necesitan una reducción cerrada se inician ejerci-
La compresión neuropática puede producirse por el edema
cios activos-asistidos de flexión de 90° con férula posterior se-
y el yeso ajustado.
gún la tolerancia del paciente. La inmovilización debe co11ti-
nuar en las fracturas humerales supracondfleas en extensión
que necesitan de reducción.
Radiografías
Realizar radiografías anteroposteriores y laterales puras del

codo y evaluar la pérdida de la reducción y la congruencia de Agujas percutáneas
la articulación.
Evaluar la herida. Las agujas deben mantenerse con la in-
movilización de la mano. El protocolo de rehabilitación es el
Carga de peso mismo que el del yeso o la férula
Continuar con los movimientos activos de los dedos. Si los

dedos están edematosos, se enseña al paciente para que rea-
lice masajes desde la punta de los dedos a la palma. Se conti- Reducción abierta y fijación interna
nua con los ejercicios pendulares del hombro para prevenir la
capsulitis adhesiva. La rotación interna y externa del hombro El paciente debe continuar con los ejercicios activos de la
se debe evitar porque produce estrés en la fractura. muñeca, codo y hombro. La rigidez posquirúrgica del codo es
el mayor problema y los ejercicios de flexión y extensión acti-
va, ayudan a solucionarlo. No se deben realizar movimientos
Fuerza muscular pasivos del codo, porque aumentan el riesgo de miositis osifi-
cante. El paciente usa un vendaje funcional, férula posterior o
El paciente debe apretar una bola, esponja o pelota para simplemente un cabestrillo de apoyo y protección entre las
fortalecer los dedos. sesiones.
No se permite la carga en la extremidad lesionada.

Dos SEMANAS
PNcauclones: No realizar rotación interna y externa del hombro.

No realizar movimientos oon el codo. Amplitud de movimiento
Amplitud de movimiento: Movimientos suaves de flexión y exten-
alón del codo para las fracturas tratadas solo con reducción abierta Se continúa con los movimientos de los dedos y los ejerci·
y fijación interna. cios pendulares del hombro.
Flexión y extensión activa suaves supervlaadaS en las fracturas
eelables no desplazadas.
Fuerza muscular: No se permiten los ejercicios de fortalecimiento Fuerza muscular
del codo.
Actlvld8des funciona'": Se debe usar la extremidad sana para Se continúa con el fortalecimiento de la mano y los ejerci·
el cuidado personal y las actividades diarias. cios isométricos de la musculatura del antebrazo.
Clrgll de peso: No se permite la carga de peso en la extremidad
afectada.
Se utiliza la extremidad sana como dominante para la higie-

Tratamiento: Cuatro a seis semanas ne y cuidados personales. Si se ha realizado una fijación inter-
na, el paciente debe usar la extremidad afectada para comer y
en actividades similares.
CoNSOUDACIÓN ÓSEA
&tablllded del foco de fractura: Una vez que se aprecia un Métodos de tratamiento:
puente de callo en el foco de la fractura, ésta es generalmente es·
table. Esto se debe confirmar con la exploración flsica. La fuerza aspectos específicos
del callo es significativamente menor que el hueso normal y espe-
cialmente con las cargas de torsión. Yeso o férula posterior
F8M de consolldaclcSn ósea: Fase de reparación. Organización
del callo y se inicia el depósito de hueso laminar. En las fracturas no desplazadas que son estables y no han
necesitado de reducción, se inician ejercicios supervisados
Aedlograffas: El puente de callo es visible. Cuando aumenta la
rigidez se aprecia menor puente de callo y se promueve la consoll· activos a la 2.ª a 3.ª semanas, que deben continuar dentro de
dación con el callo endostal. un programa domiciliario. Los pacientes con las fracturas por
extensión supracondíleas deben continuar con los ejercicios
supervisados de flexión de 90º con la protección de la férula
posterior. Dependiendo de la estabilidad clínica y la evidencia
radiológica de fusión precoz, se inicia un programa de movi·
Consideraciones ortopédicas mientos activos suaves del codo para estas y otras fracturas
y de rehabilitación del húmero distal. Al principio se deben supervisar, pero se
puede añadir al programa domiciliario a la 6.• semana. Entre
Exploración física las sesiones, el paciente debe mantener el yeso. Si el movi-
miento de la fractura es importante y hay edema sin evidencia
Evaluar la estabilidad y el dolor en el foco de la fractura y la radiológica de consolidación, se debe continuar con el yeso o
amplitud de movimiento de la articulación del codo. la férula.
Radiografías Agujas percutáneas
Se deben realizar radiografías anteroposteriores y laterales Una vez que hay evidencia radiológica de consolidación, se
puras del codo sin el yeso o la férula. retiran las agujas y se inician los movimientos activos. Inicial·
mente, el codo puede estar rígido. Se puede mejorar con hidro- Radiograffa
terapia o con la aplicación de calor antes de los ejercicios. Se
inician los movimientos activos-asistidos supervisados del codo Se deben realizar radiografías en proyección anteroposte-
con un programa domiciliario. Se realiza también movimientos rior y laterales del codo y evaluar la mala fusión, retraso de la
de la muñeca. Entre las sesiones, el paciente debe llevar una unión y la falta de unión.
ortesis o cualquier vendaje equivalente o vendaje funcional.
Carga de peso
La extremidad lesionada puede usarse como ayuda. Des·
El paciente debe continuar con los ejercicios de movimiento pués de 3 meses, es posible la carga total de peso si la unión
activos y activos-asistidos de la muñeca, codo y hombro. El radiográfica está presente.
paciente debe usar un vendaje funcional, férula posterior o un
cabestrillo para el apoyo y la protección entre las sesiones de
terapia. El paciente debe real izar los ejercicios en casa. Amplitud de movimiento
Si la fractura está unida, se pueden combinar los ejercicios

Recomendaciones pasivos con el programa de ejercicios activos que ya se había
iniciado. En este momento, el riesgo de miositis osificante pro-
ducido por el movimiento pasivo de la fractura, ha disminuido
CUATRO A SEIS SEMANAS significativamente. Se debe insistir para conseguir una flexión
completa, extensión supinación y pronación. Puede haber to-
Precaucione•: Evitar los movimientos de rotación del codo. davía una rigidez importante en el codo y se debe considerar
Amplitud de movimiento: Flexión y extensión activa del codo. la férula dinámica. Se debe continuar con la amplitud de los
Movimiento activos-asistidos del codo. movimientos de los dedos, muí'leca y hombro.
Fuerza mu1cul1r: No reaílzar ejercicios de fortalecimiento del
codo.
Actlvldade1 funcionales: Se usa la extremidad afectada para el Fuerza muscular
cuidado personal y las actividades diarias
Carga de peso: No se permite cargar peso con la extremidad afec- Se inician los ejercicios suaves de resistencia del codo en
tada. flexión/extensión. Se levantan pesos contra gravedad (empe·
zar con un a dos libras y aumentar gradualmente). Se ense·
Flan los ejercicios cinéticos, así como la amplitud de movi·
miento en los ejercicios de rueda o sostener un palo con las
Tratamiento: Ocho a doce semanas dos manos, levantar el brazo por encima de la cabeza y el
movimiento de lado a lado. Estos ejercicios, cuando se repiten
unas veces, mejoran la amplitud de movimiento del codo y el
CoNSOUDACIÓN ÓSEA
hombro en todos los planos. Los ejercicios de prensión deben
Estabilidad del foco de fracture: Estable.
continuar.
Faae de conaolldaclón ósea: Fase de remodelación. El hueso

trabecular se reemplaza por hueso laminar. La remodelación pue-
de durar meses o años hasta completarse.
R1dlogrefí11: El callo está presente pero en menos cantidad que
La extremidad afectada no se debe usar en ninguna fun·
en las fracturas del eje medio. La llnea de fractura empieza a desa-
parecer. Se reconstruye el canal medular en este momento. ción, incluida la higiene personal.
Consideraciones ortopédicas aspectos específicos
Para todas las modalidades de tratamiento, la férula de pro-
Exploración ffsica tección o el vendaj e funcional pueden reti rarse cuando la frac-
tura esté radiográficamente consolidada. Esto se produce a
Evaluar la estabilidad del húmero y la palpación de edema las 1O a 12 semanas pero puede aparecer precozmente a la
en el foco de fractura y la amplitud movimiento de las articula- octava. Muchos pacientes a los que se les ha real izado una
ciones de la muf'\eca, hombro y codo. Prestar atención espe- reducción abierta y fijación interna con un sistema rígido, ya
cial a las limitaciones en la flexión y extensión del codo. se les puede retirar la férula o el vendaje.
Recomendaciones ficante. La mayor parte de las actividades necesitan de un mo-

vimiento del 30º a 130º, con la pérdida de la extensión menos
importante que la pérdida de la flexión. La supinación y la pro-
0ctto A DOCE SEMANAS nación pueden verse también afectadas pero tienen menos
repercusión en las actividades diarias. El tratamiento de las
PNceuclones: Evitar levantar pesos o empujar. contracturas severas o de la miositis osificante es la liberación
Amplltucl de movimiento: Movimientos activos y pasivos del quirúrgica o la resección, respectivamente. La miositis osifi-
codo. cante solo se puede resecar cuando está madura, general-
,__ mu1eular: Ejercicios de resistencia progresivos de la mente al año, para disminuir la posibilidad de recidiva. El tra-
ftlUICUlatura del codo. tamiento de un codo con disminución de la amplitud de los
movimientos es difícil y los resultados son con frecuencia po-
AclMdedes funciona...: Se usa la extremidad afectada para el
cuidado e higiene personal. bres. El mejor abordaje es la prevención con una adecuada
rehabilitación postraumática.
C.,.. de peso: Carga completa a las doce semanas.
Artritis postraumática
CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO La incongruencia de la superficie articular puede producir
Y PROBLEMAS una artritis postraumática que produce una incapacidad im-
portante y dolor. El tratamiento quirúrgico de una artritis seve-
Amplitud de movimiento ra del codo incluye la artroplastia total o la fusión del codo.
Tampoco proporciona buenos resultados en los pacientes jó-
La consecuencia más frecuente a largo plazo de las fractu- venes, activos y el tratamiento conservador puede ser la me-
ras del húmero distal, ya sean intraarticulares o extraarticula- jor opción en esta situación. Si no se permite el desplazamien-
res, es la pérdida de la amplitud de movimiento del codo. Esto to intraarticular, en el manejo inicial, la incidencia de artritis
se puede producir por la contractura capsular o la miositis osi- postraumática disminuye significativamente.
Estabilidad Ninguna. La estabilidad sólo la produce la La estabilidad sólo la produce la

fijación de las agujas. fijación.
Ortopédico Yeso largo o férula posterior. Yeso largo o férula posterior. Vendaíe funcional, férula posterior
o férula .
Ajustar el yeso a la parte palmar y Ajustar el yeso a la parte palmar y
crear una prominencia volar y crear una prominencia volar y
metacarpofalángica dorsal para metacarpofalánglca dorsal para
permitir el movimiento libre de los permitir el movimiento libre de los
dedos y de las articulaciones dedos y de las articulaciones
metacarpofalángicas. metacarpofalángícas.
El edema se trata con elevación o B edema se trata con elevación o El edema se trata con elevación.
la retirada y de nuevo la colocación la retirada y de nuevo la colocación
de la férula/yeso si es severo. de la férula/yeso si es severo.
Rehabilitación Movimientos activos de los dedos. Movimientos activos y pasivos de Si la fijación es estable, se Inician
los dedos ejercicios activos suaves de toda la
extremidad, incluyendo el codo,
dedos, muñeca y hombro durante 3
a 5 dlas, cuando las partes blandas
lo permitan.
Ejercicios activos y Ejercicios activos y
activos-asistidos del hombro. activos·aslstidos del hombro.
Ejercicios lsométricos del bíceps,
tríceps y deltoides.
Evitar el movimiento del codo.
No e¡erciclos de rotación Evitar el movimiento del codo.
interna/externa del hombro.
No ejercicios de rotación Evitar los ejercicios pasivos del
Interna/externa del hombro. codo para disminuir el riesgo de
miosltis osificante.
DOS SEMANAS
[
e::·
y.....,,.
Ninguna a mínima.
.. ~
La estabilidad la proporciona la
fijación de las agujas con mlnlma
Rllducol6n ,,,.,.,.
y ff}ltolón ,,,,.,.,.
La estabilidad la proporciona la
fijación con mlnlma contribución de
contribución de la organización del la organización del lugar de la
!.
lugar de la fractura. fractura.
~ Yeso largo o férula posterior. Yeso largo o férula poeterlor. Vendaje funcional, férula posterior
o yeso largo.
~ ¡·.
Ejerclctos dvo. de los dedos. Ejercicioe activoe de los dedos. Continuar con loe ejercicios activos
de tocia la extremidad, incluyendo
el codo, los dedos, muneca y el
~ hombro.
' ~; Ejerclc:los a~ y Ejercicios activoe y
activoe"88lstl del hombro. actlvoe-ulslido del hombro.
Ejercicios isómétricoe del blceps, Ejercicios lsorMtrlcos del blceps,
trlceps y del1oldea; aftadlr trfceps y deltoides; alladlr
'i ejercicios isométrlcoe del ejercicios ilornétrico8 del
antebrazo. antebrazo.
\.
Iniciar los ejercicios de Iniciar los ejercicios de Iniciar los ejercicios de
" fortalecimiento con una pelota. fortaleclmlenlo con una pelota. fortalecimiento con una pelota.
1:
No reaHzar ejercicloa de No realizar ejercicios de Evitar los movlrnientoe pasivos del
~. pronaclónlsuplnacióo o rotación pronaclónlsupin o rotación codo para disminuir el riesgo de
intema/extema del hombro. intema/extema del hombro. mlo8ltis osiflcante.
Para las fracturas supracondlleaa
1\ del húmero en extensión, se debe
t aftadir ejerclcios supervisados de
fleXlón de más de 90" con
inmovilización posterior entre las
sesiones.
Estabilidad El puente de callo propon:iona La estabilidad la propon:iona la La estabilidad la proporciona la

establlidad. fijación de las agujas y el puente de fijación y el puente de callo.
callo.
Qnopédico Vendaje funcional, férula posterior. Retirar las agujas cuando haya Considerar la retirada del vendaje
evidencia radiológica de funcional o férula posterior a la 6 a
consolidación. Vendaje funcional, 8 semanas si hay puente de callo y
férula posterior. la fijación es estable. Continuar con
el cabestrillo.
Una vez que hay estabilidad clfnica Una vez que hay estabilidad clfnica Continuar con los ejercicios activos
y consolidación radiológica. se y consolidación radiológica, .. y activos-asistidos de toda la
Inician movimientos supervisados inician movimientos supeMsados extremidad, incluyendo el codo, los
activos del codo. Generalmente se activos del codo. Generalmente se dedos, mufleca y le hombro.
al'\ade un programa domiciliarlo a al\ade un programa domiciHarlo a
las 8 18manas. Entre las sesiones, las 8 semanas. Entre las sesiones,
se debe proteger. se debe proteger.
Continuar con los ejercicios de Continuar con los ejercicios de Continuar con los ejercicios de
fortalecimiento con una pelota. fortalecimiento con una pelota. fortalecimiento con una pelota.
Evitar los movimientos pesiv08 del Evitar los movimientos pasiYo8 del Evitar los movimientos pasivos del
codo para disminuir el riesgo de codo para disminuir el riesgo de codo para disminuir el riesgo de
mlosltls osificante. miositls oslficante. miositis osificante.
OCHO A DOCE SEMANAS
y~

Retirar del vendaje funcional o Retirar del vendeie funcional o Retirar del V9nd8'e f\r1clonal o
férula cuando hay evidencia de férula cuando hay 9Vldencla de férula cuando l'l8y 9Vldencla de
consolidación. Esto ae produce consolidaclón. e.eo .. produce CCll l8Clld9clón.
generalmente a lea 10 a 12 generalmente a lle 10 a 12
semanas aunque a veces puede Mr'll8NIS aunque a vecee puede
ser a las 8 semanas. seralaa8Nll'IMM.
Continuar con loe movimientos Continuar con loe movlmlenlOe Continuar con loe moWnlerme
activos y allaclr movtmientoa activos y afteclr movtmiel llOe activos y afteclr movlmlentoa
pasivos de todas las articulaclorm pasivos de todas ... articulllcloM9 puivoe de flOda8 ... articulllcloM9
de la extremidad, con de la extremidad, con de la Ull9"11ded. con
flexiórVextenslón del codo y flexión/extenelón del codo y flexldn/eldlnllón del codo y
pronaclónlsuplnación del pronaciórVsupln del pronaciórVsupln del
antebrazo. antebrazo. antebrazo.
Continuar con loe ejerclc:ioe de Continuar con loa ejerclcloe de Continuar oon los ejerclcloe de
fortalecimiento con una pelota fOftalecimlento con una pelota. fol1alecimlento con urw pelota.
íntroducir ejercicios de resistencia introducir ejet clcloa de l'9ellterlCla introducir ejerclcioe de reliltancla
usando una carga inicial de 1 a 2 usando una carga lnlci.I de 1 a 2 ~ urw carga lnlci.I de 1 a 2
libras (0,5 a 1 kg) e incrementandO libru (0,5 a 1 kg) e 11~ llbru (O,Sa 1 lcg) e l11c:rerne11ta11do
progresivamente. progresivamente. Pft9W....,..,
El riesgo de miositis oslflcante por El riesgo de rnloellla Olificanle por El rieego de mloeltla oelflcenae por
los movimientos pasivos, los movimienm palvoa, loe movlrnienlm pellvo9,
disminuye significativamente. dilminuye significativamente. disminuye lignlllc:atlvemente.
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Fracturas del olécranon
INTRODUCCIÓN el grado de separación no aumenta en la flexión del codo

a 90º.
Definición Las fracturas del olécranon pueden causar lesión del meca-
nismo extensor. Para evaluar esto, se le debe pedir al pacien-
La fractura del olécranon afecta al extremo proximal del te que extienda el codo contra gravedad. Si el paciente es
cúbito. Pueden ser intraarticular o extraarticular, desplazada incapaz de realizarto, el mecanismo extensor está lesionado y
o no desplazada. Se pueden clasificar también, como trans- necesita de una reparación quirúrgica.
versa, oblicua, conminuta, estable o inestable. Las fracturas Las fracturas del olécranon se pueden asociar con fractura
desplazadas se definen generalmente como aquellas que de apófisis coronoides asl como con fractura/luxación del
presentan una separación mayor de 2 mm entre los fragmen- codo.
tos de fractura (ver Fig. 14-1; ver Figs. 14-5 y 14-6). Las frac- Se debe evaluar la estabilidad del codo, incluyendo el liga-
turas se consideran estables si no hay separación o si mento colateral medial (LCM), seguido de una fijación quirúr-
Figura 14-1. Fractura oblicua del olécranon con desplazamiento mayor de 2 mm. La apófisis coronoides no está
afectada. Es una fractura intraarticular.
Capitulo 14. Fracturas del olécranon • 143
gica para mantener la articulación del codo en varo o valgo en Fuerza muscular
completa extensión y moderada flexión.
Las fracturas intraarticulares suponen la mayoría de las Mejorar la fuerza de los siguientes músculos:
fracturas del olécranon y se asocian generalmente con derra- Trfceps: Extensor del codo.
mes de la articulación y hematomas. Las fracturas extraarticu- Bíceps. Flexor del codo.
lares incluyen la fractura de avulsión y se ven más frecuente- Supínadores del antebrazo y la muñeca.
mente en los ancianos. Pronadores del antebrazo y la muñeca.
Extensores de la muñeca:
Extensor radial largo y corto del carpo.
Mecanismos de lesión Extensor cubital del carpo. •
Extensor largo de los dedos.
Como el olécranon es una estructura subcutánea, es espe- Flexores de la muf'leca:
cialmente vulnerable al traumatismo directo. Los golpes direc- Flexor radial largo del carpo.
tos son las lesiones más frecuentes del olécranon, seguido de Flexor cubital del carpo.
las caídas sobre la mano extendida y el codo en flexión, que Flexor largo de los dedos y sublímís.
produce la contracción del trlceps. El traumatismo de alta
energla, como el producido por un accidente de automóvil,
puede producir una fractura de la cabeza radial asociada o Objetivos funcionales
una dislocación del codo.
Restablecer y normalizar las actividades de la vida diaria
que incluyen comer, higiene personal, vestirse y peinarse.
Objetivos del tratamiento Incluso aunque haya una pérdida permanente de la exten-
sión, el paciente debe ser capaz de realizar el cuidado per-
Objetivos ortopédicos sonal y las actívidades de la vida diaria de forma indepen-
diente.
Alineamiento
Restauración de la articulación.
Tiempo previsto para la consolidación
Estabilidad
Diez a doce semanas.
El olécranon forma una muesca sigmoide importante, que
se articula con la tróclea del húmero distal y esta distribución
Tiempo previsto para la rehabilitación
añade estabilidad al codo.
Diez a doce semanas.

Objetivos de la rehabllltaclón
Amplitud de movimiento Métodos de tratamiento
Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento del codo y Reducción cerrada y férula posterior o yeso
mantener la amplitud de movimiento del hombro y la muñeca
(Tabla 14-1) Blomecá nlca: Sistema de distribución de cargas.
Forma de consolldaclón ósea: Secundario, con forma-
ción de callo.
TABLA 14-1. Rango de movimiento del codo y del antebrazo
Indicaciones: Este método se utiliza en las fracturas esta-
Movimiento Normal Funcional bles no desplazadas. El codo se debe mantener en 90º de
flexión durante 4 semanas. Si se necesita menos de 45º de
Flexión 150º 90º
flexión para mantener la reducción, se recomienda la reduc-
Extensión - 5°-0 º Pérdida de 20°-30° ción abierta y fijación interna (ORIF). El tratamiento cerrado
Pronación 90 50º requiere de la observación con seguimiento rutinario, inclu-
yendo radiografías para asegurar la ausencia de desplaza-
Supinación 90º 50º
miento de los fragmentos de la fractura.
Reducción abierta y fijación interna Indicaciones: La ORIF es el método de elección para las
fracturas desplazadas y conminutas. El método más frecuen-
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga mediante de fijación son las agujas de Kirschner (agujas K), utilizando
te bandas a tensión y placas y fijación con tornillos (Figu- los principios de fijación con bandas a tensión. Este método
ra 14-2). permite la movilización activa precoz del codo. En fracturas
Modo de consolldaclón ósea: Secundaria con formación conminutas severas en las cuales la fijación con agujas y ban-
de callo. Ya que no se puede conseguir la fijación rígida en la das a tensión no es eficaz, se necesita de una fijación con
mayoría de las fracturas del olécranon, la consolidación ósea placa, que actúa como un mecanismo de neutralización (Figu-
primaria con callo no visible es rara. ras 14-3, 14-4, 14-5, 14-6, 14-7 y 14-8).
Figura 14-2. Fijación con tornillo de una fractura del olécranon intraart:icular desplazada. Apréciese el
tremendo efecto del tornillo en la compresión de los fragmentos de la fractura.
Figura 14-3. Fijación con bandas a tensión de una fractura del

olécranon oblicua (visión lat.eral).
Figura 14-4. Fijación con bandas a tensión de una fractura del

olécranon (visión posterior). Es el método más frecuente de trata-
miento. Cuando el codo se flexiona se produce una compresión en
el lugar de la fractura por la tensión de las bandas a lo largo de las
agujas (efecto de la tensión de las bandas).
Capítulo 14. Fracturas del olécranon • 145
Figura 14-5. Fractura transversal del olécranon con desplaza- Figura 14-6. Fractura transversal del olécranon. (visión antero-
miento marcado. La tracción del tríceps despla7..a los fragmentos. posterior).
Figura 14-7. Tratamiento de una fractura transversal del olécranon con

agujas con bandas a tensión. Nótese la restauración de la superficie articular.
Cuando el codo se flexiona, las bandas en las agujas producen una compre-
sión de la fractura.
Figura 14-8. Proyección anteroposterior de una fractura transversa

del olécranon tratada con bandas a tensión sobre agujas se le debe
colocar un yeso tras la colocación. Se aconseja la movilización precoz.
Escisión y avance y fijación del tríceps colateral medial (LCM). El LCM se debe evaluar antes y du-
rante cualquier manejo quirúrgico. Con la lesión del proceso
coronoides o del LCM, se debe tener cuidado con la extirpa-
ción de fragmentos del olécranon porque puede producir ines-
Forma de consolidación ó sea: Curación de las partes
tabilidad, que es un problema difícil de manejar.
blandas al hueso
Indicaciones: En pacientes ancianos con osteoporosis o
en fracturas con una importante conminución, se debe consi-
derar la escisión del olécranon. Mientras la apófisis coronoí- Carga de peso
des y el ligamento cubital colateral están intactos, se pueden
extirpar dos tercios del olécranon sin producir inestabilidad del
codo. Esta técnica tiene la ventaja añadida de evitar la artritis No se debe carga peso en la extremidad afectada.
postraumátíca secundaria a la incongruencia articular y a la
falta o mala consolidación. La extirpación de los fragmentos
del olécranon no produce dolor, disminución del movimiento o
inestabilidad, en contraste con la fijación interna. Ha.y discu-
Marcha
sión sobre si la extirpación y el avance de tríceps es tan eficaz
funcionalmente como la fijación interna. Se reduce el balanceo del brazo.
Consideraciones especiales de la fractura TRATAMIENTO

Edad Tratamiento: Precoz a inmediato
Los pacientes ancianos tienen más riesgo de desarrollar ri-
(1 .º al 7.º día de la lesión)
gidez articular secundaria a la fractura y a su tratamiento. Es-
tos pacientes presentan un hueso osteoporótico que determi-
na la elección de la fijación en fractura desplazadas. La
fijación estable con las agujas K o tornillos puede ser difícil. La Eatabllkllld del foco de la fr8Clu111: Ninguna.
extirpación y el avance del tríceps es más apropiado.
F... de conaolldecl6n óaee: Fase inflamatoria. El hematoma de
la fractura •colonizado por células lnftamatoriaa y se inicia el des-
bridamiento de la fractura.
Afectación articular Rlidlc+•-W.: No hay calo.
La mayor parte de las lesiones, incluyendo las fracturas
abiertas e intraarticulares, requieren de mas tiempo para la
consolidación ósea y la rehabilitación. En las fracturas íntraar- Consideraciones ortopédicas
tículares, los cambios degenerativos postraumáticos pueden
ser problemáticos produciendo dolor y limitación del movi-
miento, pero esto no es frecuente. Se debe hacer cualquier
esfuerzo para restablecer la congruencia articular en el mo-
mento del manejo de la fractura. Se considera aceptable un
decalaje de 2 mm. La pérdida de movimiento del codo, incluye Evaluar el relleno capilar, la sensibilidad, así como la am-
el retraso extensor y las contracturas en flexión, no son infre- plitud de los movimientos activos y pasivos de los dedos.
cuentes en estas lesiones, especialmente cuando se asocian Prestar atención a la función del nervio cubital porque la
a fractura/luxación del codo. lesión del mismo puede acompañar a las fracturas del olé-
cranon.
Lesiones asociadas
Peligros
La neuropraxia del nervio cubital se ha descrito en un 2% a
10% de las fracturas del olécranon. La exploración cuidadosa
en el momento de la evaluación inicial, debe identificar cual- Evaluar el edema excesivo. El edema y la pérdida de color
quier déficit del nervio cubital. Sí con el tiempo no se produce son frecuentes y producen la inflamación de los dedos. Cuan-
la recuperación del nervio, se debe realizar una descompre- do se coloca un yeso o una férula, se debe evitar la presión de
sión con transposición. Durante el manejo quirúrgico de las la fosa antecubital por el yeso o el vendaje tipo Ace porque
fracturas desplazadas se debe poner cuidado en la protección puede producir un síndrome compartimental. Evaluar la ex-
del nervio cubital. tensión pasiva de los dedos; un dolor desproporcionado con el
La articulación del codo puede ser inestable en las fracturas movimiento de los dedos puede ser un signo precoz de sín-
conminutas de la coronoides o en las lesiones del ligamento drome compartimental
Radiografía suaves de flexión del codo permitido por la tensión estable de

la fijación con bandas.
Se debe evaluar la pérdida de la reducción y el desplaza-
miento de los fragmentos de la fractura. Comparar las radio-
grafías inmediatas con las postquirúrgicas. Extirpación, avance del trfceps y fijación
Evaluar la piel en busca de eritema, supuración y purulen-

Carga de peso cia. El codo se mantiene vendado durante los primeros 1o
días con una férula posterior. Entonces se retiran las suturas y
No se permite la carga en la extremidad afectada. se coloca un yeso largo. No se permite el movimiento.
Rango de movimiento Recomendaciones
Se inician los movimientos activos del hombro y la muñeca

(sí el yeso o la férula lo permiten), la mano y los dedos. Los 0noe IL PMll!R DfA A UNA SEMANA
dedos y la mano pueden estar muy edematosas debido a la frac-
PrecauclonM: Evitar el movimiento prematuro del codo
tura. Los masajes retrógrados ayudan a disminuir el edema.
Amplitud de movimiento: No se permiten los movimientos del
codo o de la mul'leca con el yeso o la férula posterior
Fuerza muscular Flexión activa suave del codo y movimiento actlvoe de la mul'leca si
se ha tratado quirúrglcamente.
Se prescriben ejercicios que no provoquen fortalecimiento Fuerza mueculer: No realizar ejercicios de fortalecimiento del
del codo. A los 3 a 4 dlas del traumatismo se inician ejercicios codo. Tres a cuatro dlas delpués de la fractura, se deben realzar
ejercicios i9ométrlcos de la mul\eca dentro del yeso.
suaves isométricos de la muñeca, según lo permita el dolor. El
paciente flexiona y extiende la muñeca con el yeso o la férula.
Se debe realizar extensión y flexión activa de los dedos para
mantener la fuerza de los extensores largos y flexores.
C.,. de peeo: Ninguna
El paciente debe utilizar la extremidad sana en las activida-

des diarias. La ropa se pone primero por la extremidad afecta-
da y se retira primero por la extremidad sana. Si el paciente Tratamiento: Dos semanas
tiene un yeso se puede colocar primero la ropa por encima de
la extremidad afectada.
Eatllbllldlld del foco de la fNctura: ninguna a mlnima.

aspectos especff/cos Faae de conaolldllclón dMa: H Inicia la fase de reparación. Las
células progenitoras óeeas se diferencian en osteoblastos con el
depósito de hueso laminar.
Reducción cerrada o férula posterior o yeso
Radlograflaa: ninguno a caHo precoz. La linea de fractura es visi-
ble.
Evaluar que el almohadillado sea correcto y comprobar la
piel debajo de los bordes del yeso o la férula. Ajustar el yeso a
la palma distal y a la articulación metacarpofalángica dorsal
para permitir el movimiento completo de las articulaciones in-
terfalángicas y metacarpofalángicas.
y de rehabilitaci6n
Reducción abierta y fijación interna Exploración física
Evaluar la piel en busca de eritema, supuración y purulen- Evaluar los movimientos pasivos y activos de todos los dedos,
cia. Entre el 3.º y el 5.0 días se inician movimientos activos la sensibilidad y el relleno capilar y el edema excesivo. Si to-
davía es necesaria la inmovilización (por una fractura no des- Métodos de tratamiento:

plazada, osteoporosis severa o reparación tendinosa), se
debe asegurar que el yeso o la férula no se ha aflojado. Si así
fuera, se necesita ajustar correctamente.
Reducción cerrada y férula o yeso
Evaluar los márgenes del yeso. Ajustar el yeso para permitir

Peligros
la amplitud de movimiento de la articulación metacarpofalán-
gica. Se enseña al paciente a flexionar el codo dentro del yeso
Se debe asegurar que el yeso no produce compresión de la
realizando ejercicios de los flexores del codo. Para evitar el
fosa antecubital, que pudiera producir un síndrome comparti-
desplazamiento de la fractura, no se permite la extensión.
menta!.
Radiografía Reducción abierta y fijación interna
Evaluar las radiografías en busca de una pérdida de la re- Retirar los puntos de sutura o las grapas. Evaluar la herida
ducción y comparar con las previas. Si hay una perdida de la en busca de eritema, supuración o induración. Continuar con
reducción se debe considerar el ORIF. · la flexión del codo si la fijación con bandas a tensión lo permi-
te. Se debe instruir al paciente en la flexión activa de la muñe-
ca y la extensión y la desviación cubital y radial.
Carga de peso Generalmente después de dos a tres semanas se retira el
yeso. Se puede usar una sujección nocturna adicional.
No se permite la carga con la extremidad afectada. Los
pacientes que usan el andador para los desplazamientos
ambulatorios, se pueden beneficiar de un andador con plata- Escisión y avance del tríceps y fijación
forma para que la carga no se produzca a través de la frac-
tura. Retirar los puntos de sutura o las grapas. Evaluar la herida
en busca de eritema, supuración o induración. El paciente
debe seguir con la férula (o más frecuentemente con el yeso)
Amplitud de movimiento durante 6 semanas porque la reparación de la incisión es to-
davía débil. Evitar la amplitud de movimiento.
Continuar con los movimientos activos del hombro así
como de la muñeca (si el yeso o la férula lo permiten), la mano
y los dedos en el yeso o la férula. Recomendaciones
Fuerza muscular Dos SEMANAS
Iniciar los ejercicios isométricos del bíceps. Continuar con PreceuclonM: Yeso o férula: no realizar extensión del codo me-
nor de 90°.
los ejercicios isométricos de la muñeca y los isotónicos de los
dedos. Amplttud de movimiento: No realizar movimiento del codo o la
mut\eca en el yeso o la férula.
Flexión activa del codo y movimiento activos de la muileca si se
ha tratado quírúrgicamente.
Actividades funcionales Fuerza muaculer: No se permiten los ejercicios de fortalecimiento
del codo en extensión. Ejercicios lsométricos del codo en flexión
El paciente debe usar la extremidad sana para el cuidado e dentro del yeso. Ejercicios isométrioos de la mufleca.
higiene personal. Los pacientes ancianos que usan andador ActlvldlldM lunclonllles: El paciente usa la extremidad sana
para la deambulación pueden beneficiarse del uso de un bas- para el cuidado personal y las actividades diarias.
tón de base cuadrada o un hemiandador con la extremidad Carp de peeo: Ninguna.
sana.
Tratamiento: Cuatro a seis semanas Rango de movimiento
Se continúa con los movimientos activos y activos-asistidos

CONSOLIDACIÓN ÓSEA del hombro, codo y muñeca. Se deben evitar los movimientos
pasivos del codo.
ElllllHlchlcl del foco de la tractu.._: Con un puente de callo la
fnlclura es generalmente estable.
, _ de conaolldaclón óaea: Fase de reparación. Organización Fuerza muscular
del callo y se inicia la formación del hueso laminar. La fuerza de
1119 callo, espepialmente para las fuerzas de torsión, es significati-
vamente menor que el hueso normal por to que se recomienda la Se continúa con los ejercicios isométricos del bíceps y del
proleCClón. tríceps y los ejercicios isotónicos de los flexores largos y ex-
tensores de los dedos.
Radlograffaa: El puente de callo es visible. La linea de fractura se
cllllngue menos. Se promueve la forma~ de callo endóstico.
Consideraciones ortopédicas El paciente sigue con las actividades de una sola mano. Si
y de rehabilitación se ha retirado el yeso, el paciente puede usar la extremidad
afectada para comer.
Retirar el yeso o la férula, si no se había hecho ya. Evaluar Métodos de tratamiento:

la palpación de edema en el lugar de la fractura, la crepitación aspectos específicos
y el movimiento para asegurar una consolidación clínica. Eva-
luar la amplitud de movimiento del codo. Reducción cerrada y férula o yeso
El yeso se retira cuando la fractura es estable, no hay movi-

miento en el lugar de la fractura o hay suficiente formación de
Peligros
callo. Se instruye al paciente en los ejercicios activos del codo
en flexión , extensión, supinación y pronación y ejercicios acti-
Evaluar la distrofia simpático refleja, caracterizada por cam- vos y activos-asistidos de la muñeca en todos los planos. Se
bios tróficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor y repiten los ejercicios activos de la muñeca para ayudar al for-
sensibilidad desproporcionada al estado de consolidación talecimiento de los músculos. El paciente debe aprender los
óseo. La distrofia simpático refleja necesita de un tratamiento .ejercicios isotónicos de la muñeca.
agresivo.

Radiografías
El paciente debe ser capaz de realizar flexión y extensión del
codo de forma activa. Si el paciente es aprensivo, se le debe ins-
Evaluar radiográficamente el callo adicional y la desapari-
truir en los ejercicios asistidos. El paciente puede usar la extre-
ción de la línea de fractura. Evaluar la formación de hueso
midad sana para ayudar en los ejercicios de la extremidad afecta.
heterólogo. Esto puede disminuir la amplitud de movimiento
del codo.
Extirpación y avance y fijación del tríceps

Carga de peso Mantener el yeso o la férula hasta la 6.ª semana. Después
de 6 semanas, se retira el yeso y se inician los movimientos
No cargar peso. Los pacientes que necesitan de una anda- activos y activos-asistidos del codo. Se puede usar una férula
dor se pueden beneficiar de los andadores con plataforma. posterior por la noche para mejorar el confort.
Recomendaciones Rango de movimiento
CUATRO A MIS 8lllANAS

Continuar con los ejercicios activos y activos·asistidos del
codo y la muñeca en todos los planos hasta que se consiga
Prec:euclones: Movimiento activos·aslstldos del codo y de la mu- una amplitud.
l'leca.
Amplttud de movlmtento: Flexión y extensión activa del codo.
Fueru mU8CUi...: Animar a realizar movimientos activos del codo Fuerza muscular
en flexión y extenSión.
Fuerza: Elerciclos lsométricos del codo y la mufleca en flexión y
Se inician los ejercicios de resistencia del bíceps y del tri·
extensión.
ceps. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofre·
Actlvladea funcloNI._: Se debe usar la extremidad afectada cer resistencia mientras flexiona y extiende la afectada. Se
para la estabilidad y el cuidado personal
continúa con los ejercicios del programa.
C.rg11 de peeo: No se debe cargar peso.
Tratamiento: Seis a ocho semanas
El paciente puede utilizar la extremidad afectada para la hi·
CoNsouoACIÓN ÓSEA giene y el cuidado personal.
Eatliblllclacl del foco de la fractura: Estable.

FaM de coneolldllcl6n 6eM: Fase de reparación. Continúa la Métodos de tratamiento:
organización del calo y la formación del hueso laminar.
Aecllogmfn: B puente de callo es más evidente, especialmente
con la fijación menos rígida. La linea de fractura se distingue me-
nos. Hay menos formación del callo si la fractura esté al final del Reducción cerrada y férula o yeso
cúbito que en el eje medio.
No hay cambios.
y de rehabilitación Reducción abierta y fijación interna
Exploración física No hay cambios.
Asegurarse que el paciente alcanza una adecuada amplitud

de movimiento sin crepitación. Si la parálisis del nervio cubital
está todavía presente, se debe considerar la exploración elec· Extirpación y avance y fijación del tríceps
tromiográfica para determinar la integridad del nervio y su re·
cuperación. No hay cambios.
Radiografía
Recomendaciones
Si la fractura está clínica y radiográficamente consolidada a
la 4.• a 6. 0 semanas, no es necesario repetir las radiografías.
Si no es así, se deben repetir las radiografías para evaluar la
consolidación ósea y considerar el injerto óseo en el futuro si Prec:8uclonM: Ninguna.
se produce una falta de unión. Amplitud de movlmtento: Completa amplitud de movimiento acti-
vos y actlvoe-alstldo en todos los planos de flexión y extensión
del codo.
Carga de peso Fueru mueculr. Ejerclcloe de reeistencla del codo y la mul'leca.
Actt.1clllclM funclon..11: El paciente utiliza la extr9mldad afecta·
Si la fractura está clínica y radiográficamente consolidada, da para el cuidado e higiene pereonal.
el paciente puede cargar peso cuando se levante de la cama o Clll'gll de peeo: Se permite la carga gradual.
de la silla o si usa muletas o bastón.
Tratamiento: Ocho a doce semanas Actividades funcionales
El paciente puede usar la extremidad afectada para todas

las actividades, incluyendo la higiene personal, comer, vestir·
se y peinarse.
llelbllldlld del foco de 18 fractura: Estable.
, _ de COMOlldeclón 6Ma: Fase de remodelaclón. El hueso
ll'llbecul8r es reemplazado por hueso laminar. La remodelación Métodos de tratamiento:
puede durar meses o al'los hasta completarse.
llmdlograf(ea: Se aprecia más calo y la línea de fractura empieza
a dluparecer. Reducción cerrada y férula o yeso.
No hay cambios.
y de rehabilitación Reducción abierta y fijación interna
No hay cambios.
Evaluar la inflamación y el movimiento del foco de fractura.

Evaluar la mejora de la amplitud de movimiento y la fuerza.
Extirpación y avance y fijación del tríceps
Evaluar la resolución de la distrofia simpático refleja y el esta-
do de cualquier déficit del nervio cubital.
Continuar con los movimientos activos y pasivos sin restric-
ciones, porque la reparación del tendón es fuerte , en este mo-
mento. La formación de hueso heterotópico no es general-
Radiografía mente un problema. Generalmente no se necesita de un
vendaje. Se aconseja la supinación y la pronación.
Si la fractura está consolidada clínica y radiológicamente,
no es necesario realizar más radiografías.
Recomendaciones
Carga de peso
0cHo A DOCE leMANM
Se permite la carga completa.
PreceuclonM: Ninguna.
Amplltud de mcw:mi.nto: Movimientos completos activos y acti·
vos-aslllldoe en todos los planos del codo y la muneca.
Fuerza muKular: Ejercicios de resistencia del codo y la mul\eca.
Retirar el yeso si no se había hecho previamente. Se ense- Actlvldadee funclon....: Se debe usar la extremidad afectada
ña al paciente a realizar ejercicios activos y activos-asistidos para el cuidado e higiene personal.
en todos los planos del codo. Puede haber algunas limitacio- c.,,,. de peeo: Se permite la carga completa.
nes en la extensión del codo. Puede ser necesario el fortaleci-
miento suave pasivo. Se puede usar una férula dinámica en
los ejercicios pasivos de fuerza del codo.
Fuerza muscular A LARGO PLAZO
Las actividades del cuidado personal, necesitan más de la
Se continúa con los ejercicios progresivos de resistencia de flexión que de la extensión, por lo que el fracaso del final de la
la muñeca y del codo, aumentado gradualmente la resisten- extensión no es un problema. La formación de hueso hetero-
cia. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofrecer tópico reduce significativamente la amplitud de movimiento
resistencia en la extensión y flexión del codo afecto. El pacien- del codo. La cirugía adicional para la extirpación de este hue-
te puede cargar peso de forma gradual para mejorar la fuerza. so puede ser necesaria una vez que está maduro.
Reducción _,.,,.
No qulrú'fllco y fl}M:lón lnfWrNI
Estabilidad Ninguna. Depende de la calidad del hueso Depende de la calidad del hueso y de
las partes blandas.
Ortopédico Elevar la extremidad superior Elevar la extremidad superior Elevar la extremidad superior para
para disminuir et edema. para disminuir et ecleme. disminuir el edema.
Ajustar el yeso a la prominencia
metacarpofalánglca (MCP) dof·
salmente y pro>Cimalmente a la
palma.
Rehabilitación Amplitud de movimientos del Amplitud de movimientos del Amplitud de movimientos del hombro
hombro y los dedoa. hombro y los dedos y del codo de y los dedos. Sin movimientos del
Oº a 90º después de 3 a 5 días, si codo.
es estable.
DOS SEMANAS
Ninguna a mlnima. Mínima. Ninguna a mlnima.

Evaluar los márgenes para Retirar los puntos de sutura. Retirar los puntos de sutura.
permitir et movimiento completo
de las articulaciones
metacarpolalánglcas.
Retirar el yeso si no se habla Férula posterior o yeso largo.
hecho antes.
Rehabilitación Amplitud de movimientos del Amplitud de movimientos del No movimientos del codo.
hombro y los dedoS hombro y los dedoS y flexión
activa del codo.
Ejercicios isométricos de la Amplitud de movimientos del hombro
muneca, asl como flexores del y los dedos.
codo dentro del yeeo.
--

·'
Reduccl6n abierta
No quirúrgico y n¡11el6n lnr.ma
1
Eltlbilídad Parcialmente estable. Parcialmente estable. Parcialmente estable.
OltopédlCO Retirar el yeso si la fractura no es Considerar el Injerto de hueso si Si es necesario elevar para disminuir
blanda, no hay movimiento en el no hay consolidación radiológica. el edema.
lugar de la fractura y hay
suficiente formación de callo.
Rehabilitación Ejercicios lsométrlcos avanzados Continuar con la flexión activa del No realizar movimientos del codo.
de los flexores del codo y codo y empezar la extensión
ejercicios isotónicos de la activa.
mul'leca y los dedos.
OCHO A DOCE SEMANAS
R«luccl6n ülerta Extirp11el6n y avance

No quirúrgico
l y nJllCldn ,,,,.,,,,, del trape
Eltabilidad Estable. Estable. Estable

0!1opédico Retirar el yeso. Considerar la Considerar el injerto de hueso si Si es necesario elevar para disminuir
reducción abierta, la fijación no hay consolidación radiológica. el edema.
Interna y el injerto de hueso, si no
hay consolidación clínica y
radiológica.
Rehabilitación Movimientos activos y Empezar los ejercicios de Empezar los movimientos activos y
activos-asistidos del codo y la resistencia de los flexores y activos-asistidos del codo
mui'leca y ejercicios de extensores del codo.
Ejercicios suaves de fortalecimiento
resistencia del codo.
del codo.
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Fracturas de la cabeza del radio
La ne Spero, MD
INTRODUCCIÓN
Definición
Las fracturas de la cabeza del radio se clasifican, según

Masson, en 4 tipos:
• Tipo 1: Sin desplazamiento (Fig. 15-1 A).
• Tipo 11: Fracturas marginales con desplazamiento, de-
presión o con angulación (ver Figs. 15-1 y 15-9).
• Tipo 111: Fracturas conminutas completas de la cabeza
o fracturas totalmente desplazadas de la cabeza del
radio (Figs. 15-2, 15-3 y 15-4. Ver Fig. 15-7).
Figura 15-2. Fractura de la cabeza del radio totalmente desplazada

tipo m (vista lateral). No hay conminución de la cabeza del radio.
Figura 15-lA. Fractura del cuello del radio tipo l (según la clasi-
ficación de Masson). No presenta desplazamiento ni angulación.
Figura 15-1. Radiografía lateral de una fractura marginal de la cabe- Figura 15-3. Fractura de la cabeza del radio completamente
za del radio con angulación. Esta es una fractura de la cabeza del radio desplazada (vista anteroposterior). La cabeza del radio está ro-
de tipo n (según la clasificación de Masson) afectando aproximada- tada, descansando sobre el radio proximal. Esta es una fractura
mente a un tercio de la cabeza del radio. de la cabeza del radio tipo 111.
Capítulo 15. Fractura de la cabeza del radio • 157
• Tipo IV: Fractura que no sigue el patrón de los ti-

pos 1, 11, 111, asociadas con luxación del codo (Figs.
15-5 y 15-6).
Las fracturas de la cabeza del radio pueden estar

asociadas con lesiones en la articulación radiocubital
distal o inestabilidad en valgo de la articulación del
codo.
Figura 15-4. Fractura de la cabeza del radio completamente despla-

zada y conminuta. Hay uoa conminución alrededor del radio proximal y
la cabeza del radio descansa superpuesta en el extremo distal del olé-
cranon. Esta es una fractura de radio tipo 111.
Figura 15-6. Fractura del radio completamente desplaza-

da junto con una luxación del codo (tipo 4) (vista anteropos-
terior). Apréciese que la cabeza del radio descansa en una
posición rotada proximal y lateralmente a la diáfisis del ra-
dio, superpuesta en la posición distal del húmero.
Figura 15-5. Fractura de cabeza de radio completamente desplazada

junto con una luxación posterior del codo (tipo IV) (vista lateral). Ob-
sérvese que la cabeza del radio se sitúa en una posición rotada proximal
a la diáfisis del radio.
Mecanismos de la lesión Fuerza muscular
Las fracturas de la cabeza del radio son ocasionadas por el Restaurar y mantener la fuerza de los siguientes músculos:
impacto del capitellum sobre la cabeza del radio por una fuer-
Flexores del codo:
za en valgo. La lesión, se debe habitualmente a una carga
axial sobre un brazo en pronación y parcialmente flexionado o Braquial
estirado. Bíceps
Braquiorradial
Extensores del codo:

Tríceps
Objetivos ortopédicos Ancóneo
Supinadores del codo:

Alineamiento
Supinador
Las fracturas desplazadas de la cabeza del radio pueden Bíceps
afectar al alineamiento anatómico y funcional de la articula-
Pronadores del codo:
ción del codo. El ángulo normal es de un valgo de aproxima-
damente 7° en varones y de 13º en mujeres. Pronador redondo
Pronador cuadrado
Flexores de la muñeca:
Estabilidad
Flexor cubital del carpo
La cabeza del radio es un estabilizador secundario de la Flexor radial del carpo
articulación del codo proporcionando un 30% de resistencia Extensores de la muñeca:
frente a una fuerza en varo. Las fracturas en la cabeza del
radio pueden causar inestabilidad y acortamiento del radio, Extensor largo y corto radial del carpo
incrementándose de este modo el ángulo normal soportado Extensor cubital del carpo
por la articulación del codo y alterándose su biomecánica.
Objetivos funcionales
Restaurar y mejorar las actividades de la vida cotidiana,
Amplitud de movimiento como arreglarse, vestirse, alimentarse, así como actividades
que requieren de la supinación y pronación, como abrir puer-
1. Restaurar y mantener la amplitud del movimiento de las tas o girar llaves.
articulaciones del codo y radiocubital en extensión, fle-
xión pronación y supinación (Tabla 15-1). Para lama-
yoría de las actividades de la vida cotidiana, el arco de Tiempo previsto de consolidación ósea
flexión varía entre 30º y 130º y el arco funcional de rota-
ción del antebrazo es de 50º en pronación y de 50º en De 6 a 8 semanas.
supinación. Una fractura de cabeza de radio es una fractura intraarticu-
lar, bañada en líquido sinovial, y que puede consolidar más
TABLA 15-1. Amplitud de movimientos del codo despacio que una fractura extraarticular.
Movimiento Normal Funcional

Flexión 140°-160º 130° Duración prevista de la rehabilitación
Extensión 0º·-5° - 30º (pérdida)
De 6 a 12 semanas.
Supinación 80°-90° 50° Es muy importante alcanzar una estabilidad. Una vez que la
Pronación 70°-80° 50° fractura es estable se debe iniciar la movilización. Como el
rango de movilidad funcional es el objetivo de la rehabilitación,
2. Mantener todo el rango de movilidad de la muñeca, dese ha de comenzar la rehabilitación tan pronto como sea posi-
dos y del hombro. ble puede reducir su duración.
Métodos de tratamiento 7 días, con una movilización precoz y un incremento gradual

en el esfuerzo de los ejercicios, a medida que se vayan tole-
Aspiración, movilización precoz, rando.
cabestrlllo
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga (cabestrillo Extirpación de los fragmentos fracturados
o férulas). o de la cabeza del radio completa
Forma de consolldaclón ósea: Secundaria.
Indicaciones: Este método se utiliza para las fracturas no Blomecánlca: Cabestrillo distribuidor de la carga.
desplazadas. La aspiración reduce el hematoma y la disten- Forma de consolidación ósea: Secundaria
sión capsular. Esto reduce el daño y puede ayudar al diagnós- Indicaciones: Aunque este método de tratamiento se ha
tico de las fracturas de cabeza de radio ocultas cuando se cuestionado recientemente, algunos cirujanos optan por extir-
diagnostica un hemartros y la fractura no se aprecia claramen- par algunos fragmentos articulares que restringen la amplitud
te en la radiografía. del movimiento. Estudios recientes recomiendan la repara-
La infiltración articular de un anestésico local durante la as- ción de la supeñicie articular para mantener la estabilidad. Las
piración, permite una evaluación menos dolorosa del rango de fracturas conminutas que no son susceptibles de reparación
movimiento del paciente y evaluar la presencia de fragmentos requieren de la extirpación. Si se aprecia después una inesta-
libres que bloquean la movilidad. Posteriormente se coloca bilidad del codo secundaria a una pérdida ósea y daño en el
una inmovilización mediante un cabestrillo o férula durante 5 a ligamento, se necesita la colocación de un espaciador protési-
co (Figuras 15-7 y 15-8).
Figura IS-7. Fractura de la cabeza de radio conminuta de tipo m.

Debido a la extensión de la conminución, el mejor tratamiento a
realizar será una escisión o reemplazamiento de la cabeza del radio.
Figura 15-8. Radio proximal y codo después de la extirpación de
la cabeza del radio. Este tratamiento sirve para la fractura de cabeza
del radio conminuta, con o sin luxación asociada del codo.
Reducción abierta y fijación Interna tornillos. Los tornillos no deben protruir en la articu-
lación para evitar el pinzamiento articular radiocubital. Las
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga. fracturas desplazadas o con angulación pueden ser repara-
Forma de consolidación ósea: Primaria. Secundaria si no das y conservar la cabeza del radio, ya que es el estabiliza-
se alcanza una fijación sólida. dor lateral del codo. Esto es especialmente patente cuando
Indicaciones: Este es el tratamiento de elección para las se asocia una luxación del codo. La reducción abierta y la
fracturas de cabeza de radio tipo 11, desplazadas 2 mm o fijación interna deben realizarse cuando sea posible en las
3 mm, con más de un 25% a 30% de implicación de la superfi- fracturas desplazadas para prevenir la deformidad, inestabi-
cie articular. La cabeza del radio se reconstruye con peque- lidad y la afectación de la funcionalidad del codo (Figs. 15-9 y
ños mini tornillos, agujas de Kirschner, mini placas en T o 15-10)
Figu ra 15-10. Fractura de la cabeza del radio después de un trata-

Figura 15-9. Fractura desplazada de la cabeza del radio de tipo II, miento quinírgico mediante fijación con tomillos. Observar la re-
con más de 2 mm de desplazamiento e implicando el 50% de la ducción anatómica de la superficie articular de la cabeza del radio y
cabeza del radio. la restauración del tamaño radial. Debe acompañarse de una movili-
zación precoz.
Consideraciones especiales de la fractura Una luxación del codo puede ocurrir con una fractura de la
cabeza del radio, que puede causar una rotura en las fibras
Edad oblicuas anteriores del ligamento colateral cubital (el que ge-
nera mayor resistencia en valgo). Con este tipo de lesión, es
En paciente jóvenes o atletas de elite, se debe intentar por muy importante o reparar o reemplazar la cabeza del radio
todos los medios la reconstrucción de la fractura mediante para prevenir la inestabilidad de la articulación del codo (ver
una reducción abierta y fijación interna para prevenir inestabi- Figuras 15-5 y 15-6).
lidades. En pacientes más mayores, si hay estabilidad del
codo, se recomienda una escisión precoz y movilización inme-
diata. Es más difícil de obtener una amplitud funcional en pa- Carga de peso
cientes mayores debido al mayor porcentaje de rigidez.
No está permitida la carga en el brazo (levantarse, transpor-

Fracturas conminutas tar o apoyarse al levantarse de una silla) durante 4 a 6 sema-
nas en pacientes tratados mediante fijación interna. Después
Éstas están asociadas a un retraso en la consolidación de 4 semanas, se puede cargar parcialmente peso en los pa-
ósea y con las peores complicaciones postraumáticas (pérdi- cientes que han sido tratados de forma conservadora.
da importante de la extensión, descenso en el rango de mo-
vilidad importante y gran riesgo de seudoartrosis; ver Figura
15-7) Marcha
Tríada Debido a que inicialmente los pacientes tienen un cabestri-

llo, no hay balanceo del brazo.
La combinación de una fractura de cabeza de radio, una
fractura de la apófisis coronoides y una lesión en el ligamento
colateral-medial (LCM), crea una inestabilidad multidireccional. TRATAMIENTO
En este contexto, la cabeza del radio debe conservarse o en
su caso el reemplazamiento mediante una prótesis ayudaría Tratamiento: Precoz a inmediato
de forma eficaz a estabilizar el codo frente a un valgo extremo.
(1.º al 7.º día de la lesión)
Luxación posterior tipo IV
Lo primero que se debe realizar es la reducción de la luxa-

ción. Después se trata la cabeza del radio dependiendo del Eatllbllld9d en el foco de 18 trec:t.n: Ninguna.
tipo de fractura (ver Figs. 15-5 y 15-6). F. . . de 18 coil90lldectón ów: Fase inflamatoria. El hematoma
La cabeza del radio es un importante estabilizador lateral de la fractura está colonizado por células Inflamatorias y comienza
del codo. Esta función es la de mayor importancia cuando hay el desbridamiento de la fractura.
asociada una fractura de la apófisis coronoides, lesión en el Redlograffa: No hay formación de callo.
LCM del codo o destrucción de la membrana interósea radio-
cubital (otro estabilizador de la articulación del codo). Está in-
dicada la extirpación de la cabeza del radio o de los fragmen-
tos fracturados cuando existen fragmentos óseos inestables Consideraciones ortopédicas
secundarios a un fragmento fracturado o secundario a una
conminución de la fractura. Este proceso esta generalmente
asociado con una disminución en la fuerza de apoyo, dolor en
Examen físico
la muñeca, migración proximal del radio, inestabilidad en val-
go de la articulación del codo, osificación heterotópica del
codo, artritis postraumática, y si se han usado implantes de Evaluar el relleno capilar del paciente, sensibilidad y la ran-
silicona, sinovitis. go de movilidad activa y pasiva de los dedos. Evaluar el nervio
intraóseo posterior, que tiene riesgo debido a su proximidad al
cuello del radio. Se comprueba que el nervio está ileso exami-
Lesiones asociadas nando la extensión activa de las articulaciones metacarpofa-
lángicas. También se comprueba el edema de la extremidad.
Puede ocurrir una lesión neurovascular del nervio interóseo Evaluar el rango de movimiento del codo, incluyendo flexión y
posterior o del nervio mediano. La arteria braquial está tam- extensión y especialmente pronación y supinación, debido a
bién en riesgo debido a su proximidad a la cabeza del radio. que puede estar limitada por fragmentos óseos. El dolor sobre
Se debe realizar un minucioso examen neurovascular antes el ligamento colateral cubital al forzar el valgo puede indicar
de la intervención (ver Fig. 15-1 O). una lesión del mismo y provocar un codo inestable.
Peligros Actividades funcionales

Las fracturas en el codo producen edemas importantes, hay La extremidad sana se utiliza para el cuidado personal y
que tener la precaución de asegurarse que hay un correcto para las actividades de la vida diaria. Debido a que la extremi-
flujo sanguíneo distal hacia el codo. Suelen aparecer síndro- dad afectada esta en un cabestrillo, el paciente se cubre la
mes compartimentales de codo y antebrazo. Mientras que la extremidad con una blusa o camisa.
movilización precoz activa se acepta para recuperar la funcio-
nalidad, se deben evitar la movilización pasiva ya que está
asociado con la formación de osificación heterotópica y con Métodos de tratamiento:
un resultado funcional pobre. aspectos específicos
Radiografías Cabestrillo/entablillado
Se deben obtener proyecciones anteroposterior, lateral y Comprobar el cuello del paciente en el lugar donde des-
radiocapitelar (orientando el tubo de rayos X unos 45° desde cansa la cinta, para estar seguros de que no hay una irrita-
el lateral, dirigiendo el haz hacia la cabeza del radio). También ción cutánea. La cinta puede acolcharse para que le sea más
deben realizarse proyecciones anteroposteriores y laterales cómoda al paciente. Comprobar la piel de alrededor del codo
de la muñeca para descartar una lesión de la articulación ra- para asegurar que no existen zonas de presión del cabestri-
diocubital. Las radiografías del codo se deben realizar para llo y adicionalmente, acolchar donde sea necesario. Se
comprobar los desplazamientos de los fragmentos fractura- acepta cabestrillo no rígido ya que permite la flexión y la ex-
dos o fragmentos libres flotantes. Considerar la extirpación en tensión.
fracturas conminutas. Las fracturas que impliquen más de un
25% de la supeñicie articular y compuestas por unos pocos
fragmentos deben ser consideradas para una reducción Reducción abierta y fijación interna
abierta y fijación interna. Las radiografías obtenidas después
de una fijación interna deben ser cuidadosamente revisadas Es difícil conseguir una fijación rígida en una fractura de la
para comprobar si existen cuerpos libres flotantes o tornillos cabeza del radio y se necesita una inmovilización externa.
prominentes. Normalmente se utiliza una férula ortésica articulada. Se debe
comprobar que ésta sea confortable y se ajuste bien, sin zo-
nas de presión. Puede ser necesario un acolchamiento extra
Carga de peso en la zona de incisión para prevenir irritación. Examinar la he-
rida en busca de eritema y supuración, que indicaría una in-
No se permite la carga de peso con la extremidad lesionada. fección. Iniciar tratamiento postoperatorio con 75 mg por día
de indometacina en dosis divididas para prevenir la formación
de hueso heterotópico.
Una movilización precoz del codo es crucial para prevenir Recomendaciones

atrofias y contracturas, en especial si la fractura es intraarticu-
lar. Tres o cuatro días después de la fractura y una vez que
ha cedido el dolor, se puede iniciar en el codo unos movimien-
tos suaves de flexión y pronación. Se recomienda un arco de
movilidad activo para la muñeca y hombro con el fin de mante- PNceucloMa: Evitar l1'IOVlmlerme peelvc9.
ner el movimiento de dichas articulaciones. Después del ejer- llovllldlld: Suave. rnovirnienlo9 del codo activos en flexión y pro-
cicio, se le coloca al paciente un cabestrillo o una férula articu- nación.
lada. Fwza mueculr. No .. recomiel ldan ejelclcioe de fortalecimien-
to del codo.
ActlvldedM funclon1l11: La extremidad una ee uaa para las ac-
Fuerza muscular tlvldadel de la vida diaria.
C.rp de peeo: Ninguna.
Aún no se recomiendan ejercicios de fortalecimiento en el
codo, ya que son demasiado dolorosos de realizar.
capítulo 15. Fractura de la cabeza del radio • 163
Tratamiento: Segunda semana Carga

No se permite la carga de peso con la extremidad afectada.
Amplitud de m ovimientos
llllblllcled en el foco de .. frKtura: Ninguna o mlnlrna.
,_de COM011decl6n 6 -: comienzo de la fase de reparación. Continuar con la amplitud de movimiento activo del codo.
LM mkllaa progenitoras óseas se diferencian en osteoblaatos. No se permiten los movimientos pasivos para evitar la luxa-
ll1dla11dll: No hay formación de callo. ción, alteración del callo y del material de osteosíntesis. Con-
tinuar con rango de movimientos completos en el hombro y
la muñeca.
Consideraciones ortopédicas Fuerza muscular

No se prescriben ejercicios de fortalecimiento del codo; se
Examen f fsico recomiendan ejercicios como apretar una pelota o amasar
para mantener la fuerza de la muñeca y dedos, así como para
disminuir el edema. Continuar suavemente con ejercicios iso-
Evaluar el estado neurovascular del paciente y la amplitud
métricos para el bíceps, tríceps y deltoides, para prevenir una
de movimiento del codo. Quitar el cabestrillo e iniciar la movili-
atrofia difusa.
zación activo. Explorar la herida y descartar la presencia de
eritema, supuración, o cambios. Quitar las grapas o los pun-
tos. Evitar movimientos pasivos por el elevado riesgo de osifi- Actividades funcionales
cación heterotópica.
La extremidad sana puede utilizarse para el cuidado perso-
nal y las actividades de la vida cotidiana.
Peligros
La osificación heterotópica, especialmente después de una
Aspectos específicos
fijación interna, reduce o limita la amplitud del movimiento y la
función. Se deben examinar las radiografías atentamente Cabestrillo/entablillado
para localizar pequeños focos de osíficación heterotópica.
Comprobar que al paciente se le está suministrando la indo- Retirar la férula para estimular los movimientos activos. Un
metacina de acuerdo con la dosis y frecuencia prescritas. paciente aprensivo o que presente dolor después de la retira-
Descartar la pérdida de la reducción o fijación, después de da del cabestrillo, se le debe de retirar gradualmente en unos
una fijación interna. días. Es esencial comenzar con el movimiento. Retirar el ca-
bestrillo y promover un movimiento activo. No es infrecuente
la aparición de rigidez, aunque podría mantenerse el cabestri-
Radiograffa llo unos días hasta que el paciente estuviese más cómodo.
Puede ser útil una ortesis articulada por las noches para ayu-
Tratamiento no quirúrgico: Se deben examinar las radio- dar a disminuir el dolor.
grafías en busca de desplazamientos adicionales o colapsos
en el sitio de fractura que pueden necesitar un tratamiento qui- Reducción abierta y fijación interna
rúrgico. Se deben extirpar los fragmentos libres flotantes que
podrían bloquear el movimiento. Para estar cómodo y que sea funcional, la ortesis debe
Tratamiento quirúrgico: Se deben valorar en la radiogra- adaptarse perfectamente. Examinar las cicatrices en busca
fía en proyección anteroposterior la posición del torni- de eritema y áreas de presión para realizar un acolchamiento
llo, ya sea errónea o prominente, ya que puede ser motivo adecuado. El paciente debe ser consciente de que es esencial
de pérdidas en la amplitud de movimiento o en la reducción. una flexión y extensión activa del codo con la ortesis articular,
Es esencial comparar la situación del material de osteosínte- así como una pronación y supinación activa fuera de la abra-
sis con el posoperatorio precoz ya que pequeños cambios zadera articular. Continuar administrando al paciente 75 mg
pueden no ser advertidos de otro modo. de lndometacina en dosis divididas de 3 a 6 semanas.
Recomendaciones Radiografía
La osificación heterotópica es patente cuando existe. El ali-

Dos SEMANAS
neamiento del radio y el capitellum debe examinarse cuidado-
samente. El callo debería verse fácilmente en las fracturas no
Prec:auclonee: No realizar rangos de movimientos pasivos en el
codo. intervenidas y de una forma menos aparente en fracturas in-
tervenidas con síntesis rígida o semirrígida.
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimientos activos del
codo.
Esfmrzo: No se recomíendan ejercicios de fortalecimiento del
codo. Comenzar con ejercicios isométricos para blceps, trlceps y Carga de peso
deltoides
ActMdadea funclonales: La extremidad sana se usa para el cui- Se permite una carga parcial en aquellas fracturas tratadas
dado personal.
conservadoramente. Las radiografías deben obtenerse siem-
Carga de peso: Ninguna. pre inmediatamente después de comenzar a cargar para ob-
servar si existe algún cambio. Los pacientes con una fijación
interna no deben cargar peso aún.
Tratamiento: Cuatro a seis semanas

Amplitud de movimientos
Continuar con movimientos activos y activos-asistidos del

Esmblllded en el foco de la "8ctl.n: Con un puente de calo, a codo en todos los planos. A las seis semanas, si existe alguna
menudo la fractura es estable; confirmarlo mediante una explora- limitación en el rango de movimiento se permite realizar un
ción flsica. suave a roo pasivo. Continuar con el movimiento completo del
FaM de consolldeclón óeee: Fase de reparación. Comienza la hombro, muñeca y dedos.
organización del callo y fonnación de hueso lamelar. Cuando se En este momento, se debe evaluar la movilidad funcional y
observa el puente de callo sobre la fractura, normalmente la fractu- puede ser necesaria una terapia de movilización agresiva acti-
ra ya es estable. Sin embargo, la fuerza del callo, especialmente va-asistida e incluso pasiva para los pacientes con importan-
frente a las fuerzas de torsión, es significativamente menor que la
del hueso normal. Se necesita una protección posterior para evitar tes limitaciones en el movimiento. Se aceptan déficit en la ex-
de nuevo una fractura. tensión y flexión final , pero si ocurren pérdidas más extensas
se debe sospechar una osificación heterotópica.
Radlogratla: Se observa el puente de callo. Cuando aumenta la
rigidez, se aprecia menos calo, y predomina la consolidación con
calo endoatal. La cantidad de callo formado es menor en los extr&-
mos de los huesos largos, comparado con las fracturas de la diáfi- Fuerza muscular
sis media.
Continuar con los ejercicios isométricos para el bíceps, trí-

ceps y deltoides. Continuar con ejercicios de prensión ma-
nual.
y de rehabllltación:
Examen físico
Medir la amplitud de movimiento, la estabilidad en varo y La extremidad sana se utiliza para el cuidado personal y las
valgo del codo, así como el estado neurovascular del pacien- actividades de la vida diaria. Al retirarse el cabestrillo, el pa-
te. En particular, valorar la posibilidad de distrofia simpático ciente puede ponerse una camisa o una blusa empezando pri-
refleja (cambios trópicos, trastornos vasomotores, hipereste- mero por la extremidad afectada y quitársela primero por la
sia y dolor, así como un enlentecimiento en la fase de consoli- sana.
dación ósea).
Peligros aspectos específicos
La distrofia simpática refleja es un problema en potencia

Cabestrillo/férula
que aparece en cada fractura. Se deben prescribir al comien-
zo modalidades de desensibilización como parte de la· terapia Se debe retirar después de dos semanas e iniciar movi-
física. No es infrecuente la luxación. mientos activos.
Reducción abierta y fijación interna Peligros
La consolidación puede ser más lenta que con los trata- La osificación heterotópica puede ser la causa de la pérdida
mientos no quirúrgicos. El paciente debe seguir llevando una de movilidad, y deberá considerarse la extirpación precoz con
ortesis articular pero también debe estar más tiempo sin ella liberación de los tejidos a los ocho o doce meses después
trabajando la pronación y supinación activa y activa-asistida. de la lesión, cuando la formación es completa.
El paciente puede ir incrementando el tiempo sin la ortesis
hasta dejarlo completamente después de seis semanas. Con-
tinuar con los movimientos activos y pasivos del codo. Radiografía
En los pacientes no intervenidos, la línea de fractura debe

Recomendaciones ser invisible y formarse un callo abundante. El dolor y la sensi-
bilidad en el sitio de fractura puede sugerir que no hay consoli-
dación lo cual sería extraño. Los pacientes que han sido esta-
bilizados con fijación interna tendrán un pequeño callo. La
rotura o pérdida del material de osteosíntesis podría ser la
Precauciones: Evitar fuerzas de valgo para evitar estrés en la ca-
beza del radio. causa de la seudoartrosis.
Amplltud de movimientos: Para casos no quirúrgicos realizar

movimientos activos, activos asistidos y pasivos y pasivos del
codo. En pacientes con fijación interna, realizar movimientos acti- Carga de peso
vos y activos asistidos.
Elfuerzo: Ejercicios isométricos para el b_íceps, tríceps y deltoi- Se permite una carga completa tanto a los pacientes inter-
des. venidos como a los no intervenidos. Los pacientes interveni-
ActMd8des funclonalee: La extremidad sana se usa para el cui- dos deben continuar llevando una ortesis durante tres meses
dado personal. La extremidad afectada se usa para realizar activi- para prevenir un estrés en valgo del codo.
dades suaves.
e.ge de peso: Carga de peso parcial para pacientes con fijación
no quirúrgica. Los pacientes con fijación Interna no cogerán peso. Amplitud de movimientos
Lo más importante en este momento es conseguir un movi-

miento funcional. Se debe continuar la terapia, pasiva y activa
Tratamiento: Ocho a doce semanas del movimiento. Al final, debe haber una amplitud de movi-
miento funcional útil en el codo. Sin embargo, si hay alguna
disminución en la amplitud, se debe comenzar el movimiento
CONSOLIDACIÓN ÓSEA
pasivo forzado, porque la fractura es estable. Si fuera necesa-
Eat8bllldad en el foco de la fractura: Estable. rio, se puede administrar hidroterapia o fluidoterapia para faci-
litar la movilización y disminuir la rigidez y el dolor.
F... de la conaolldaclón ósea: Fase de remoclelación. Posterior
organización del callo que comienza a ser mas resistente a las
tuerzas de torsión. El proceso de remodelación tarda anos.
Recllograffa: Callo de fractura visible en pacientes no quirúrgk:os. Fuerza muscular
Hay menos callo en la fijación interna.
Se pueden comenzar los ejercicios de resistencia progresi-
va para los flexores, extensores, supinadores y pronadores
del codo y para los flexo res y extensores de la muñeca. Inicial-
Consideraciones ortopédicas mente, el paciente puede usar la extremidad sana para ofre-
y de rehabilitación cer resistencia, y en relación a esto, monitorizar su propia tole-
rancia.
Examen físico
Medir la amplitud de movimientos activos y p<1sivos del pa- A ctividades funcionales

ciente. Se debe examinar el estado neurovascular (especial-
mente en el nervio interóseo posterior) con particular atención La extremidad afectada se utiliza para el cuidado personal y
en la habilidad del paciente para extender la articulación me- actividades ligeras. Se deben evitar levantamientos y presio-
tacarpofalángica. Cuando está afectada la función nerviosa, nes fuertes con la extremidad afectada. Los pacientes mayo-
se deben realizar estudios electromiográficos a la sexta se- res pueden usar la extremidad afectada para llevar bastón, en
mana, para poder precisar la localización de la lesión. la medida que puedan tolerarlo.
Métodos de tratamiento: cas muestran signos de osificación heterotópica. La osifica-

ción heterotópica severa puede ser el principal factor en una
pérdida significativa de funcionalidad del codo. Los cirujanos
han intentado la liberación de los tejidos blandos junto con una
Todos los pacientes tratados de forma conservadora o con
resección de la osificación heterotópica, temprana y tardía-
excisión ósea deberán estar completamente curados. El ran-
mente con éxitos escasos. El tratamiento de elección actual
go de movilidad debe ser normal o casi normal. Los pacientes
es la administración profiláctica de indometacina, 75 mg/día
con contracturas que no respondan a una terapia agresiva de-
comenzando desde la primera semana de la lesión y conti-
ben ser evaluados para una liberación de los tejidos blandos.
nuando de tres a seis semanas.
Los pacientes intervenidos se les debe retirar el soporte orté-
sico y el paciente debe continuar con una movilización activa y
pasiva hasta que se consiga una flexión , extensión, pronación
y sup inación funcional. Pérdida de movimiento
Los pacientes con un compromiso severo de la movilidad

Recomendaciones necesitan de un tratamiento quirúrgico agresivo con liberación
de los tejidos blandos, escisión ósea o ambos.
0cHO A DOCE SEMANAS

Escisión de la cabeza del radio
Prec:11uclones: No cargar con objetos pesados ni realizar presio-
nes fuertes.
La pérdida de este estabilizador del estrés en valgo puede
MoYlmlenao.: Movimientos activos y pasivos del oodo.
estar asociado con algunos problemas. La migración proxi-
Fuerza muscular: Se recomiendan ejercicios de resistencia pro- mal del radio y el desarrollo de una muñeca con un cubito plus
gresivos para los flexores, extensores supinadores y pronadores puede causar un debilitamiento de la fuerza de la prensión y
del codo.
de la pinza cubital del carpo.
Ac:tlvld8dn funcloruiln: La extremidad afectada se usa para el Estos son problemas de difícil solución. Se puede desarro-
cuidado personal. llar una sinovitis por la silicona en aquellos pacientes a los
C.rge de peso: Se pennlte carga de peso para el cuidado perso- que se les ha reemplazado la cabeza del radio por silicona y
nal y las actividades ligeras. el espaciador debe ser retirado una vez que los tejidos
blandos hayan cicatrizado (3 a 6 meses). Los pacientes sin
el ligamento colateral cubital y sin la cabeza del radio (como
es el caso de una fractura luxación) son propensos a una
inestabilidad en valgo y una parálisis tardía del nervio cu-
A LARGO PLAZO bital.
Osificación heterotópica
Este es un problema frecuente después de la realización de

una fijación interna, aunque el 5% de las fracturas no quirúrgi-
INMEDIATO A PRIMERA SEMANA
ce.trtllo E~
Eltabilldad Nlnguna. Ninguna. Ninguna.

Ortopédico Asegurar una fijación adecuada Evaluar la herida. Evaluar la herida.
cabestrillo y explorar las molestias
por presión en el cuello. Acolchar
donde sea necesario.
Entablillado limpio para pennitir un Entablillado limpio y Asegurar que la artro&ls del codo esté
arco de movimiento libre de acolchamiento donde sea bien fijada.
las articulaciones necesario.
metacarpofalángicas.
Ailadir acolchamlento al
entablillado donde sea necesario.
Rehabilitación Arco de movimiento activo Igual. Igual.
después de tres o cuatro días de
inmovilización, evitar un arco de
movimiento pasiVo y activo para
hombro, mufleca y dedos.
DOS SEMANAS
Estabilidad Ninguna/mínima. Ninguna/mínima. Ninguna/mfnima.

Ortopédico Se debe retirar para promover el Evaluar herida. Evaluar ta herida.
movimiento activo. Quitar los puntos de sutura. Quitar los puntos de sutura.
Promover et movimiento activo. Promover el movimiento activo solo en
luortesla.
Rehabilitación Ejercicios isométricOS de bíceps, Igual. Igual.
tríceps y deltoidas.
Movimiento activo en codo.
Movimiento activo en hombro y
muñeca.
Ca"-trlllo •:
Estabilidad Estable.
.. Estable. Parcialmente estable.
Ortopédico. Comprobar los movimientos Igual. No c:argar peso.
actiVos y pasiVos. Sólo movimiento activo.
Ejerclcloe de fortaleclmlento.
Rehabilitación Carga parcial. Igual. En deecarga.
Movimiento activo y asistido. Solo arco de movimiento
Ejercicios de esfuerzo para bíceps, activo.
tríceps, deltoides y dedos. Ejercicios de fortalecimiento de
bfceps, trfceps, deltoides y
I!
dedos.
OCHO A DOCE SEMANAS
Cabatrlllo ll,,
Estabilidad Estable. Estable. Estable.
Ortopédico Actividad total. Actividad completa. Puede quitar la ortesla a las doce
urnana.
Rehabilitación Movimientos activo y pasivo del Igual. Igual.
codo.
Ejercicios de resistencia de
flexores, extensores, supinadores
y pronadores del codo.
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Fracturas del antebrazo
Samuel A. Hoisington, MD
INTRODUCCIÓN las fracturas del antebrazo se clasifican, además, según

la localización (fracturas de radio de tercio proximal, ter-
Definición cio medial, o tercio distal), trazado de la fractura (transver-
sa, oblicua, espiral, conminuta, o segmentarla), desplaza-
las fracturas del antebrazo comprenden las fracturas de la miento (desplazada o no desplazada) y angulación (volar o
diáfisis del radio, cúbito, o ambos huesos. la luxación de la dorsal y radial o cubital) (Figs. 16-1, 16-2, 16-3, 16-4, 16-5 y
cabeza del radio junto con la fractura del cúbito (Monteggia) y 16-6).
la luxación de la articulación radiocubital distal junto con una
fractura de radio (Galeazzi) también se incluyen en el capítulo
de las fracturas del antebrazo.
Figura 16-1. Fractura oblicua mínimamente desplazada del tercio medio del
cúbito.
Figura 16-2. Fractura cubital mediodiafisaria tratada median-

te fijación interna con placas de compresión. Esta fijación
restaura el alineamiento anatómico de la diáfisis del cúbito y
permite restablecer precozmente el movimiento de codo, ante-
brazo y muñeca.
Capítulo 16. Fracturas del antebrazo • 171
Figura 16-3. Fractura oblicua desplazada mediodiafisaria del radio. Esta

fractura generalmente requiere de una fijación interna para alinear anatómica-
mente el radio y restaurar la curvatura radial.
Figura 16-4. Fractura mediodiafisaria de radio tratada mediante

fijación con placas de compresión. Esta fijación restaura el alinea-
miento anatómico del radio y la curvatura radial y también permite
restablecer el movimiento precoz del codo, antebrazo y muñeca.
Figura 16-5. Fractura mediodiafisaría oblicua desplazada de radio y cúbito

(fractura de ambos huesos del antebrazo). Estas fracturas requieren de la reduc-
ción abierta y fijación interna con una placa de compresión para restaurar el
alineamiento anatómico de radio y cúbito y permitir restablecer el movimiento.
Figura 16-6. Fractura de ambos huesos del antebrazo tratado me-

diante fijación con placas de compresión en radio y cúbito. Esta
fijación restaura el alineamiento anatómico de radio y c6bito y la
curvatura radial, y permite restablecer el movimiento precoz del
codo, antebrazo, y muñeca.
Tipos de fracturas del antebrazo la fractura/luxación de Monteggia es una fractura del ter-
cio medial del cúbito con luxación de la cabeza radial. la ca-
la «fractura del bastonazo» es una fractura mediodiafisaria beza radial puede estar luxada anterior, posterior, o lateral-
aislada como resultado de un golpe directo. Habitualmente se mente, y en algunas ocasiones están fracturados ambos
trata mediante una reducción cerrada y colocación de yeso huesos, cúbito y radio (Figs. 16-9 y 16-1O, y ver Figs. 16-19 y
(Figs.16-7y 16-8). 16-20).
Figura 16-7. Fractura oblicua desplazada de la región diafisaria distal del cúbito (fractura
del bastonazo). Esta fractura puede tratarse con una férula, una escayola, o con reducción
abierta y fijación interna.
Figura 16-8. Fractura de la diáfisis distal del cúbito tratado mediante una fijación de pla-
cas de compresión. Esto permite restablecer el movimiento precoz del codo, antebrazo y
muñeca.
Figura 16-9. Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio. Una
luxación anterior de la cabeza radial es una fractura de Monteggia tipo 1, como se ve aquí, y
requiere de una reducción de la cabeza radial y fijación interna de la fractura cubital.
Figura 16-10. Reducción de la cabeza radial y fijación interna de la fractura cubital con placas
de compresión.
Una fractura/luxación de Galeazzi es una fractura del tercio Una fractura/luxación de Essex-Lopresti es una fractura
distal del radio con luxación de la articulación radiocubital dis- proximal del radio con rotura completa de la membrana interó·
tal. Se denomina fractura «de necesidad», porque, en esta sea. Es una lesión agresiva pero rara, normalmente asociada
lesión, es necesario realizar una intervención quirúrgica debi- con una fractura de la cabeza radial, y puede permitir la migra·
do a la pérdida de corrección y pérdida de la curvatura del ción proximal del radio. Ver Capítulo 15 para más detalles
radio (Figs. 16-11 , 16-12 y 16-13, y ver Figs. 16-21y16-22). (Fig. 16-14).
-----
Figura 16-11. Fractura distal del radio con luxación de la articu-
lación radio/cubital (fractura/luxación de Galeazzi).
--
Figura 16-12. Fractura/luxación de Galeazzi, mostrando una ro-
tura de la articulación radiocubital.
Figura 16-13. Reducción de una fractura/luxación de Ga-

leazzi con fijación con placas de compresión del radio distal y
reducción de la articulación radiocubital dista.1.
Figura 16-14. Fractura del radio proximal con rotura de la membrana
interósea entre el radio y el cúbito (fractura de Essex-Lopresti). Esta
lesión esta asociada con migración proximal del radio e inestabilidad de
la articulación radiocubital distal.
Capitulo 16. Fracturas del antebrazo • 175
Mecanismos de lesión Fuerza muscular
La mayoría de las fracturas del antebrazo son el resultado Mejorar la fuerza de los siguientes músculos:
de una caída con tas manos extendidas o un golpe directo Pronadores:
como resultado de un accidente de tráfico o pelea. Pronador cuadrado.
Pronador redondo.
Supinadores:
Objetivos del tratamiento Supinador.
Supinador largo.
Objetivos ortopédicos Ffexores largos:
Flexor superficial de tos dedos (flexiona ta articulación in-
Alineamiento terfalángica proximal de los dedos).
Flexor profundo de tos dedos (flexiona la articulación in-
La reducción correcta de las fracturas de radio y cúbito es terfalángica proximal y distal).
importante. Una unión defectuosa conlleva a la pérdida de Flexor largo del pulgar (flexiona articulación interfalángi-
pronación, supinación y fuerza de prensión. La curvatura ra- ca del pulgar).
dial y et espacio interóseo debe ser reconstruido y, además, Flexor radial del carpo (flexor de la muñeca y abductor
hay que obtener una longitud correcta y evitar la malrotación radial).
de los fragmentos; una excepción a esto son tas fracturas ais- Flexor cubital del carpo (flexor de la muñeca y abductor
ladas de cúbito en las que hasta un 50% de desplazamiento cubital).
no provoca una disfunción significativa.
Extensores largos:
Extensor común de los dedos (extiende los dedos).
Extensor largo del pulgar (extiende el pulgar).
Estabilidad Extensor radial largo y corto del carpo (extensor de la mu-
ñeca y abductor radial).
Las fracturas de ambos huesos del antebrazo son lesiones Extensor cubital del carpo (extensor de la muñeca y ab-
inestables. Las fracturas no desplazadas son raras. La estabi- ductor cubital).
lidad de ta fractura depende de la suma de energía absorbida Extensor propio del Indice (extiende el dedo Indice).
durante ta lesión y las fuerzas de los músculos largos que tien- Extensor propio del dedo meñique (extiende el dedo me-
den a desplazar el fragmento. La estabilización quirúrgica con ñique).
una fijación estable permite la movilización temprana y es de
elección.
Mejorar y restaurar las actividades que requieran supina-
Objetivos de la rehabilitación ción y pronación del antebrazo (girar un pomo o una llave), y
mejorar la flexión y extensión de la muñeca.
Restauración completa de pronación y supinación del ante- Tiempo previsto para la consolidación ósea
brazo y máximo movimiento de muñeca y mano (Tabla 16-1).
De 8 a 12 semanas.
Algunas fracturas requieren hasta 4 meses para que conso-
TABLA 16-1. Amplitud de movimiento del antebrazo y codo
lide la fractura. La seudoartrosis es rara.
Pronación 80° 50º Tiempo previsto de rehabilitación

Supinación 80° 50º
De 12 a 24 semanas.
Flexión 135° 90º Las fracturas con luxación, como la fracturaJluxación de Ga-
leazzi y de Monteggia, necesitan de una rehabilitación prolon-
Extensión Oº 20º-30°
gada.
Métodos de tratamiento se utiliza durante 4 semanas y después se reemplaza por una

escayola más corta o una férula funcional durante 2 semanas.
Escayola La duración total del yeso e inmovilización es de aproximada-
mente 6 a 8 semanas antes de la unión.
Biomecánica: Sistema de distribución de cargas. Cualquier desplazamiento secundario debe tratarse me-
Forma de consolidación ósea: Secundaria. diante reducción abierta y fijación interna con placas. En una
Indicaciones: La inmovilización con escayola es el trata- fractura aislada de cúbito se permite hasta 1Oº de angulación
miento de elección para la fractura de ambos huesos del ante- y un 50% de desplazamiento. Frecuentemente, es difícil man-
brazo no desplazada y la fractura de cúbito aislada. La reduc- tener la posición incluso con una reducción cerrada, porque
ción cerrada e inmovilización con una escayola de brazo larga las fuerzas de los músculos del antebrazo y del bíceps tienden
puede utilizarse para las fracturas de antebrazo desplazadas, a desplazar la fractura incluso con escayola. Para la mayoría,
pero suele ser insatisfactoria a menos que la reducción se el mejor tratamiento es la reducción anatómica.
mantenga cuidadosamente. La escayola debe moldearse a la
forma del antebrazo, resultando más que un cilindro una es-
tructura con sección ovalada, porque esto ayuda a mantener Reducción abierta y fijación con placa interna
el espacio interóseo. Las fracturas del tercio medio general-
mente se tratan con una escayola de brazo larga con el codo Blomecánica: Sistema de protección de cargas.
en 90° de flexión y el antebrazo en rotación neutra. La reduc- Forma de consolldaclón ósea: Primaría.
ción de las fracturas del tercio proximal de radio se mantiene Indicaciones: Muchas fracturas de antebrazo, incluidas las
mediante un yeso en supinación. Esto relaja la tracción del fracturas aisladas de radío, fracturas de ambos huesos, y frac-
músculo supinador. Las fracturas del tercio distal de radio de- turas que implican luxación de la cabeza radial o luxación de
ben ser inmovilizadas en pronación (esto relaja la acción dela articulación radiocubital distal requieren de la reducción
forrnante del músculo pronador cuadrado) para alcanzar el abierta y fijación interna (Figs. 16-15, 16-16, 16-17 y 16-18, y
mejor alineamiento posible. La escayola del brazo completo ver Figs. 16-5 y 16-6).
Figura 16-15 (más izquierda). Fractura de ambos

huesos del antebrazo. Fractura mediodiafisaria de am-
bos huesos con desplazamiento de cubito y radio.
Figura 16-16 (izquierda). Fractura de ambos huesos

del antebrazo: fractura oblicua del tercio medio del ra-
dio con mínima conrninución y fractura transversa del
cúbito con mínima conminución. Ambos están despla-
zados.
Figura 16-17 (izquierda superior). Fractura de ambos huesos del antebrazo median-
te reducción abierta y fijación y placa de compresión con tomillos. Esta fijación restau-
ra el eje anatónúco del antebrazo con la curvatura radial y permite la rápida moviliza-
ción del codo, antebrazo, y muñeca.
Figura 16-18 (izquierda). Fractura de ambos huesos del antebrazo tratada mediante
reducción abierta y fijación con placas de compresión como puede observarse en la
radiografía lateral. Esta fijación restaura el eje anatónúco de radio y cúbito.
En la fractura-luxación de Monteggia, se realiza la reduc- En la fractura-luxación de Galeazzi, el radio se reduoe ana-

ción cerrada de la cabeza radial, seguida de osteosfntesis de tómicamente y se fija con una placa. Esto restaura la posición
la fractura cubital. Existe una reducción simultánea de la cade la articulación radiocubital. Una escayola del brazo com-
beza del radio una vez que se reduce y fija la fractura del cúbi- pleta o un yeso funcional mantiene el antebrazo en supinación
to. La inmovilización posoperatoria depende de la estabilidad durante 4 semanas. Después se coloca un yeso antebraquial
de la cabeza del radio después de reducción y varía desde durante unas 2 semanas más (Figs. 16-21 , 16-22, 16-23 y 16-
una escayola en todo el brazo hasta una yeso funcional (Figu- 24, y ver Figs. 16-11 , 16-12 y 16-13).
ras 16-19 y 16-20, y ver Figs. 16-9 y 16-10).
Figu ra 16-19. Fractura oblicua desplazada de cúbito proxi-

ma.I, luxación posterior de la cabeza radial, y fractura desplaza-
da de la apófisis coronoide (fractura/luxación de Monteggia del
antebrazo proximal). Esto es un patrón tipo íl de Monteggia y
requiere de la reducción de la cabeza radial y fijación interna de
la fractura cubital proximal.
Figura 16-21 (arriba, a la iZt¡uierda). Fractura conminuta desplaza-

da del radio distal con luxación de la articulación radiocubital distal
(fractura/l uxación de Galeazzi del antebrazo distal, proyección ante-
roposterior).
Figura 16-22 (arriba, a la derecha). Fractura del tercio medio del

radio con un fragmento en ala de mariposa y lu xación dorsal del cúbi-
to distal en la articulación radiocubital distal (fractura/ luxación de
Galeazzi). La articulación radiocubi tal distal generalmente se reduce
anatómicamente cuando el radio se reduce y fija con una placa de
compresión. Si la articulación radiocubital distal es inestable después
de la fijación del radio, el antebrazo debe ser inmovilizado en supina-
ción máxima para restaurar la articulación radiocubital distal.
Figura 16-20. Fractura coruninuta del cúbito proximal con luxa-

ción lateral de la cabeza radial (fractura/ luxación de Monteggia del
antebrazo proximal). Esto es un patrón tipo líl de Monteggia.
Figu ra 16-23 (más a la izquierda). Fractura de Galeazzi tratada

mediante reducción de la articulación radiocubital distal y fija-
ción con placas de compresión del radio distal. Obsérvese que la
articulación radiocubital se reduce a su posición anatómica.
Figura 16-24 (izquierda). Fractura/luxación de Galeazzi trata-

da mediante reducción de la articulación radiocubital distal y fija-
ción con placas de compresión del radio. Obsérvese la reducción
de la articulación radiocubital.
Fijación externa fractura del tercio proximal del radio, entre la inserción de los
músculos supinador y pronador redondo provoca la supina-
Biomecánica: Sistema de distribución de cargas. ción del fragmento proximal por la acción del músculo supina-
Consolidación ósea: Secundaria dor y la pronación del fragmento distal causada por la acción
Indicaciones : Este método de tratamiento esta solamente de los músculos pronador redondo y cuadrado. En una fractu-
indicado en las fracturas abiertas de antebrazo severas grado ra del tercio distal del antebrazo, el fragmento proximal se
111 y se utiliza en casos de contaminación extrema o pérdida mantiene en posición neutra debido a la acción de los múscu-
de partes blandas. El tratamiento principal de las fracturas los supinador y pronador redondo debido a la neutralización
abiertas es el desbridamiento, antibióticos, y la fijación esta- de las fuerzas de ambos, y el fragmento distal pronado me-
ble. Los colgajos de tejido, fijación interna, y los injertos óseos diante el músculo pronador cuadrado.
deberán utilizarse secundariamente.
Luxación de la cabeza radial

Consideraciones especiales de la fractura o del cúbito distal
Edad Las fracturas del cúbito y radio requieren de la evaluación

del codo y muñeca, respectivamente. En todas las fracturas
Los pacientes mayores tienen un gran riesgo de desarrollar de antebrazo se deben realizar unas radiografías en proyec-
rigidez articular del codo y la muñeca. ción anteroposterior y lateral de ambas articulaciones. Debe
examinarse cuidadosamente la apófisis estiloides cubital y la
articulación radiocubital distal. Las fracturas de la apófisis es-
Localización tiloides cubital y el ensanchamiento de la articulación radiocu-
bital distal sugieren una lesión de la articulación radiocubital
La localización de la fractura determina las fuerzas muscu- distal y apoya al diagnóstico de una fractura de Galeazzi. Un
lares que actúan sobre los fragmentos proximal y distal. Una acortamiento del radio mayor de 5 mm también se asocia con
la fractura de Galeazzi. Una cabeza radial prominente, dolor a Lesiones asociadas

la palpación de la cabeza radial así como acortamiento del
cúbito sin fractura del radio suelen indicar subluxación o luxa-
ción de la cabeza radial y es indicativo de una fractura-luxa- Todos los nervios del antebrazo pueden lesionarse con el
ción de Monteggia. las fracturas de Galeazzi y Monteggia de- traumatismo, aunque la lesión del nervio interóseo posterior
ben diagnosticarse, porque se necesita localizar la lesión en la es lo más frecuente. Este es especialmente vulnerable duran-
articulación y tratarlas de forma correcta. Hay un riesgo eleva- te la luxación de la cabeza radial en la fractura de Monteggia.
do de complicaciones, incluyendo rigidez, ausencia de conso- la mayoría de las lesiones del nervio interóseo posterior son
lidación o mala unión, seudoartrosis y compromiso neurovas- neuropraxias (contusión nerviosa sin pérdida de continuidad)
cular (nervio interóseo posterior) asociado a estas lesiones. que se resuelve en unas 6 a 8 semanas. Si no se objetiva una
mejoría clínica o electrofisiológica después de 4 a 6 meses, se
debe realizar una exploración del nervio.
El abordaje quirúrgico del radio y cúbito puede producir una
Necesidad de injerto óseo lesión del nervio. la lesión del nervio después de la coloca-
ción de la placa debe ser explorada inmediatamente. El abor-
El protocolo actual es que el injerto óseo debe utilizarse si daje del cúbito podría originar una lesión del nervio cubital si
hay más de un tercio de la cortical deficiente, aunque esto no se realiza la elevación subperióstica del músculo flexor cu-
sigue siendo tema de discusión. las fuentes de los injertos bital del carpo. El abordaje dorsal del radio pone en peligro el
óseos incluyen la cresta ilíaca, así como el radio distal y el nervio interoseo posterior, mientras que el abordaje volar esta
olécranon. asociado con un mayor riesgo de lesión del nervio interóseo
anterior, el nervio radial superficial debajo del músculo supina-
dor largo, y el nervio interóseo posterior con la disección más
Retardo de la consolidación/seudoartrosis proximal. La lesión del nervio radial superficial suele acompa-
ñarse de la formación de un neurinoma. las lesiones de los
Estas complicaciones se asocian a determinadas situacio- nervios también ocurren en las fracturas abiertas, especial-
nes como son las fracturas con fijación no rígida, movilización mente en las heridas por arma de fuego.
precoz de la fractura antes de ser estable, excesiva lesión pe-
rióstica, y fracturas abiertas contaminadas y con pérdida de
periostio.
Carga
Unión defectuosa la extremidad afectada debería estar en descarga hasta

que el callo sea adecuado o hasta que haya ocurrido la conso-
la angulación del radio o cúbito con estrechamiento del es- lidación ósea primaria. El paciente debe evitar apoyar el peso
pacio interóseo conlleva a una disminución de la supinación, de su cuerpo cuando utilice el andador, bastones o muletas, o
pronación, y fuerza de prensión. se levante de una silla o de la cama. ·
Sinóstosis Marcha
El riesgo de sinóstosis se aumenta cuando las fracturas de El papel del brazo en la fase de balanceo durante la mar-
cúbito y radio ocurren al mismo nivel. Durante la intervención, cha, actuando como fuerza de equilibrio y estabilización pue-
el abordaje del cúbito y radio mediante una incisión simple y la de estar temporalmente alterada por la escayola o por la inter-
utilización de injertos óseos también se asocia a un aumento vención.
del riesgo de sinóstosis. Se han publicado una incidencia de
sinostosis en el 10% al 50%.
TRATAMIENTO
Fractura tras la reducción abierta y fijación Tratamiento: Precoz a inmediato
interna y retirada de osteosíntesis (1 .º día al 7.º día)
Se le debe de indicar al paciente que la estabilidad que se
aprecia con la fijación interna rígida no implica una pérdida de CoNSOUOACIÓN ÓSEA
fuerza. Además, que la formación externa del callo es menor
con la fijación anatómica y que la consolidación ósea primaria Eatmlllded en el foco de 18 tr.ctura: Ninguna
que aparece al principio es débil. las actividades que impli- FeM de COMOlldllcl6n óeea: Fue de inllamac:lón. El hemaloma
quen la carga de peso deben retrasarse hasta que exista una de la fractura se coloniza 1>0f células inllamatoriaa, y comienza el
consolidación ósea radiológica. Estos temas se deberán dis- desbridamiento de la fractura.
cutir con el paciente antes de la intervención. Ver Considera- Rulografl•: No se observa callo
ciones y Problemas a largo plazo.
Consideraciones ortopédicas vos en los dedos (incluyendo las interfalángicas y metacarpo-

y de rehabilitación falángicas), así como en el hombro, necesitando a veces ayu-
da al movilizar esta último. Los pacientes con yeso antebra-
Examen físico quial deben realizar también ejercicios activos con el codo. En
los pacientes intervenidos con fijación estable, no es necesa-
Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamación, y pa- ria la inmovilización, y se prescriben ejercicios suaves activos
restesias. Prestar especial atención a los músculos extensor desde el 3.ª' al 5. 0 día.
largo del pulgar y extensores de los dedos inervados por el Los objetivos son disminuir el edema, la rigidez de los de-
nervio interóseo posterior; a los músculos flexor largo del pul- dos, prevenir capsulitis adhesiva en el hombro y minimizar la
gar y fle'xor largo del índice inervado por el nervio interóseo aparición de rigideces en el codo y la muñeca.
anterior así como la abducción de los dedos que depende del En pacientes con fractura-luxación de Galeazzi o Monteg-
nervio cubital, y para la oposición inervado por el nervio me- gia, deben comenzarse los ejercicios activos y pasivos de los
diano. Controlar el relleno capilar y la sensibilidad, así como la dedos; el dolor no suele permitir la movilización precoz del
amplitud de movimientos activo y pasivo de los dedos. Mante- codo. Debe evitarse la realización de movimientos rotaciona-
ner la alerta ante la posibilidad del desarrollo de un síndrome les.
compartimental.
El edema y los cambios de coloración de la piel son fre-
cuentes. Fuerza muscular
El edema debe ser tratado al principio elevando el miembro
o retirando y posteriormente colocando la escayola si es im-
Debe recuperarse toda la movilidad articular antes que la
portante.
fuerza muscular. No deben realizarse de manera precoz ejer-
cicios de fortalecimiento que implique la musculatura del bra-
zo o del antebrazo. Los pacientes intervenidos con fijación rí-
Peligros gida pueden iniciar ejercicios isocinéticos de bíceps, tríceps y
deltoides.
El síndrome compartimental del antebrazo se asocia espe-
cialmente con traumatismos de alta energía o con fracturas
abiertas. Es necesario vigilar los síntomas de dolor, pareste-
sias o disestesias con la movilización. No hay que dudar en Actividades funcionales
retirar una inmovilización por miedo a perder una excelente
reducción. Las secuelas de la isquemia de Volkman son mu- Deberá utilizarse la extremidad sana para todo tipo de fun-
cho peores que una pérdida de reducción. Si se sospecha la ciones básica e instrumentales (comer, vestirse, higiene per-
presencia de un síndrome compartimental, deberán realizarse sonal). Los pacientes ancianos que utilizan andador deben
mediciones en los distintos compartimentos y si son elevadas utilizar muletas de cuatro ruedas o andadores de apoyo de un
debe realizarse una fasciotomía. solo miembro, ya que no pueden manejar las dos extremida-
des. Al vestirse, deberán introducir primero el miembro lesio-
nado. Al desvestirse, deben retirar primero el sano. En los pa-
Radiología cientes con yeso braquioantebraquial se colocan la camisa o
blusa por encima de la extremidad afecta.
Debemos observar la reducción correcta de la fractura. El
acortamiento no es aceptable aunque sí se permite una angu-
lación de hasta 10º. Debe seguirse semanalmente la pérdida Marcha
de reducción progresiva ya que puede necesitar tratamiento
quirúrgico. En el estudio debe incluirse la muñeca y el codo si El balanceo está disminuido debido a la fractura.
se trata de un lesión de Monteggia o Galeazzi.
Carga de peso
No se permite.
Yeso
Amplitud de movimientos Debe colocarse un yeso largo en los pacientes con fractu-
ras del ambos huesos del antebrazo tratados conservadora-
En pacientes tratados de forma conservadora con yeso bra- mente así como en los casos de lesión de Monteggia o Ga-
quioantebraquial, se permite la realización de ejercicios acti- leazzi tras la fijación. Se puede utilizar un yeso corto o un yeso
funcional en aquellas fracturas aisladas del cúbito sin despla- Consideraciones ortopédicas
zamiento. y de rehabilitación
Hay que colocar el yeso correctamente, permitiendo la fle-
xión completa de las articulaciones metacarpofalángica, sien-
do el límite distal del yeso el pliegue palmar proximal.
Se recomienda la movilización precoz activa de los dedos,
Debe vigilarse con cuidado la aparición de dolor, edema y
ya que esto previene la aparición de rigideces.
parestesias. Explorar el relleno capilar, la sensibilidad distal
La extensión y la flexión de los dedos moviliza los tendones
asl como el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos.
flexores y extensores que atraviesan el foco de la fractura;
El edema debe tratarse mediante elevación del miembro o
debe hacerse de manera cuidadosa para no generar despla-
bien la retirada y la colocación de nuevo de la escayola si fue-
zamientos.
ra necesario.
Si existe edema en los dedos, se recomienda el masaje re-
trógrado para disminuir el dolor y mejorar la movilidad.
Peligros
Reducción abierta y fijación interna Pueden existir compresiones nerviosas en miembros ede·
matosos inmovilizados con yeso.
No se necesita yeso si la fijación es estable, el paciente pue-
de iniciar la movilización de manera precoz y suave de la
muñeca y el codo en todos los planos del espacio. Como la Radiografía
fractura no es estable se debe utilizar un cabestrillo. Si la sín-
tesis no es estable debe colocarse un yeso largo. Tras la ciru- Debemos observar la reducción correcta de la fractura me-
gía de la lesión de Galeazzi debe inmovilizarse con un yeso diante radiografías en proyección anteroposterior y lateral.
largo durante 6 semanas. La fractura-luxación de Monteggia Debe controlarse la pérdida de reducción progresiva ya que
se mantiene inmovilizada con un yeso largo entre 4 y 6 sema- puede necesitar tratamiento quirúrgico. En el estudio debe in-
nas. Tras retirar dicha inmovilización puede ser necesario co- cluirse la muñeca y el codo si se trata de una lesión de Mon-
locar un yeso antebraquial o funcional 4 o 6 semanas más. teggia o Galeazzi.
No se permite con la extremidad lesionada.

DESDE EL PRllll!A olA A UNA SEMANA
Pr9clluclones: Evrtar los movimientos pasivos. Amplitud de movimientos

Amplitud de movlmlento9: Si la fijación es estable y no hay yeso,
realizar ejerciciOs suaves activos en el codo y la mul\eca incluyen- Los pacientes intervenidos con fijación estable continuarán
do la pronación y supinación. con movimientos activos de los dedos, muñeca, codo y hom-
Fuerza mu•cular: Ejercicios isométrtcos en deltoides, blceps y trf· bro. Los pacientes que están inmovilizados tanto con yeso an-
ceps si la fractura es estable. No potenciar los músculos del ante- tebraqlJial o largo, deben movilizar aquellas articulaciones que
brazo si se ha decidido tratamiento conservador. se encuentran libres de manera activa. Un paciente con un
Ac:tMcl9des func:ionalM: Usar el miembro sano para el cuidado yeso puede necesitar de la ayuda para levantar el brazo y rea-
personal. lizar los movimientos del hombro.
C.rg11: No cargar peso con la extremidad afectada.
Fuerza muscular
Tratamiento: Dos semanas Se permite la realización de ejercicios isométricos en trí-
ceps y bíceps en aquellos pacientes intervenidos con fijación
rígida para evitar la atrofia de estos músculos. No se permite
CoN80LIDACIÓN ÓSEA
la potenciación muscular en aquellos tratados de manera
Emblllded del foco de la trectura: Ninguna o minima. conservadora, ya que la fractura es inestable. Pueden rea-
lizarse isotónicos suaves con mínima resistencia en los de-
F.•M de la con80lldacl6n: Inicio de la fase de reparación. Las
células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos que se dos (ejercicios con pelotas). Las ejercicios repetitivos de fle-
sitúan bajo el hueso reticular. xión y extensión de los dedos no solo mejoran la movilidad
Aadlogtaffa: No hay callo o incipiente. articular, sino que también potencian la musculatura flexoex-
tensora.
Actividades funcionales Recomendaciones

Deben utilizar el miembro sano para las actividades diarias
y el aseo personal. Los pacientes ancianos que utilizan anda- Dos SEMANAS
dor, deben utilizar bastones con ruedas o andadores de un
solo apoyo ya que no pueden apoyar los dos miembros. PrwcaucionH: No realizar movimientos pasivos.
Amplitud de movlmletnos: Realizar movimientos activos suaves
en el codo y mul\eca si hay una adecuada fijación y el antebrazo no
Marcha está escayolado.
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento muscu-
Si el brazo está escayolado, no hay balanceo del brazo. El lar en el antebrazo si solo se le ha tratado con escayola. Deben
balanceo del brazo está disminuido en los pacientes con re- realizarse lsométricOs en el deltoides, bíceps y tríceps en pacien-
ducción abierta y fijación interna. tes con fijación rígida.
Actlvldlldff funclonalu: El miembro sano se utiliza para el aseo
personal.
Carga: El miembro lesionado está en descarga.
Yeso
Todavía se necesita el yeso largo en aquellos pacientes con
fracturas de ambos huesos que no han sido tratados con re-
ducción abierta y fijación interna, así como en los pacientes con
CoNsoUDACIÓN ÓSEA
fractura-luxación de Galeazzi o Monteggia intervenidos. Se con-
tinúa todavía con la escayola de brazo corta o escayola funcio- Eat8bllld8d del foco de la fractura: La fractura suele ser estable
nal en los casos de fracturas aisladas de cúbito no desplazadas. si se observa la aparición del callo óseo que une el foco de fractura.
Debe realizarse la movilización en todos los planos de los Debe confinnarse mediante la exploración física. Este callo es más
dedos para mantener el rango de movilidad. Son importantes débil que el hueso normal.
los ejercicios activos en el hombro para prevenir la formación F... de COMOlk:IKlón óen: Es la fase de reparación. Continúa
de capsulitis. la organización del callo y comienza a producirse hueso !amelar.
R8dlologfa: Es visible el callo de fractura en los pacientes tratados
con yeso. En los pacientes intervenidos con fijación estable no se
Reducción abierta y fijación interna observa callo ya que predomina la consolidación ósea primaria,
pero la línea de fractura es menos visible.
Los pacientes con fijación estable, deben continuar con mo-
vimientos activos en los dedos, muñeca, codo y hombro.
Debe realizarse la flexión y extensión del codo, pronación y
supinación del antebrazo y flexión y extensión de la muñeca Consideraciones ortopédicas
para disminuir el riesgo de rigidez. La movilización activa del y de rehabilitación
hombro disminuye la aparición de capsulitis adhesiva. Se per-
mite el uso del miembro para comer o escribir, pero todavía no Examen físico
se debe cargar peso ni elevar el miembro. Cuando no se esté
realizando ejercicios, deberá llevar el miembro en cabestrillo. Debemos explorar la fractura sin yeso. Descartar la existen-
Los pacientes con fijación inestable o en aquellos intervenidos cia de dolor e inflamación a ese nivel. Hay que comprobar el
por fractura-luxación de Monteggia o Galeazzi, deben conti- grado de movilidad articular enJ, muñeca, codo y hombro (fle-
nuar con su inmovilización, realizando ejercicios activos en las xión, extensión, supinación y pro~ación). La limitación de la
articulaciones que no están inmovilizadas, y continuar con los movilidad puede deberse a dolor, r igidez o unión defectuosa
ejercicios isométricos de fortalecimiento como antes. Debe re- con angulación o pérdida del e~cio interóseo.
tirarse los puntos de sutura o grapas.
184 • Tratamiento y rehabílitación de fracturas
Radiografía Después de la retirada o cambio del yeso largo a yeso cor-

to, se le debe enseñar al paciente a realizar ejercicios acti-
Deben realizarse radiografías en proyección anteroposte- vos en el codo en todos los planos incluida la pronación y supi-
rior y lateral del antebrazo sin yeso explorando la posible pér- nación. Si se ha retirado por completo el yeso, también se
dida de reducción, formación de callo óseo y desaparición de puede mover la muñeca activamente en todos los planos. Al
la línea de fractura. Es necesario explorar la articulación de la principio, el paciente puede experimentar cierta rigidez, que
muñeca y el codo en pacientes con fractura-luxación de Mon- puede aliviarse con la hidroterapia. Se prescriben ejercicios
teggia o Galeazzi para comprobar el correcto estado de am- de prensión resistida con una pelota para ganar potencia a la
bas articulaciones. La aparición de un callo exuberante tras la prensión. Si continúa el dolor, puede utilizarse una férula pal-
fijación interna rígida puede sugerir la falta de fijación rígida y mar de manera temporal.
leve movimiento de la zona de fractura. Los pacientes que necesiten una inmovilización prolongada
con yeso deberían realizar ejercicios activos y pasivos en to-
dos los movimientos del hombro y dedos y continuar con los
Carga de peso ejercicios isométricos del bíceps y tríceps.
No está permitida en la extremidad lesionada.

Amplitud de movimientos Si desde el comienzo la fractura se trató sin yeso, se conti-

núa con los ejercicios de movimientos activos de los dedos,
Hay que continuar con los movimientos activos en todos los muñeca, codo, y hombro. A las 6 semanas, pueden iniciarse
planos en las articulaciones que no estén inmovilizadas. El los ejercicios activos resistidos de manera suave si existe ca-
paciente no debería tener dificultad en la movilización del llo (la fractura diafisaria consolida lentamente). El paciente
hombro y los dedos. ofrecer leve resistencia con la extremidad afecta. Deben ini-
ciarse ejercicios de pronación/supinación, así como subir los
dedos del brazo lesionado por una pared para que se incre-
Fuerza muscular mente la movilidad y la potencia muscular en el codo y hom-
bro. Estas actividades aumentarán la fuerza muscular, ade-
Si el paciente está inmovilizado con un yeso o tiene puesto más de la amplitud de movimientos de las articulaciones
un cabestrillo postoperatorio, deben realizarse ejercicios de afectadas.
flexión, prensión y extensión en todos los dedos incluso utili- En las fracturas de Galeazzi, una vez que se reduce el radio
zando una pelota. Se realizan ejercicios isométricos del bíceps y se mantiene el antebrazo en supinación, la articulación radio-
y tríceps para minimizar la atrofia muscular. En )os casos de cubltal distal es estable y no se necesita de una aguja de Kirs-
fracturas tratadas con fijación rígida el rango normal de movili- chner. A las 4 semanas de la lesión, se puede utilizar un yeso
dad en muñeca y codo es casi completo o funcional. A las corto o un yeso funcional y comenzar la movilidad del codo.
6 semanas, puede empezar con ejercicios resistidos de me- En las fracturas de Monteggia, se puede sustituir el yeso lar-
nos de 5 libras (- 2,5 kg). Se necesita poor lo menos un rango go por uno corto o por un yeso funcional a las cuatro semanas,
de movilidad funcional antes de realizar ejercicios resistidos. y comenzar con ejercicios activos y activos asistidos del codo.
El miembro sano debe utilizarse para los cuidados e higiene

personal.
PNceuclonn: No realizar ningún movimiento pulvo en el ante-
brazo.
Amplltud de ~ Ejercicios activos y 8Ctivoe-asistidoa
Aspectos específicos en el codo y mutleca ~ la pronllCión y aupir\IClón si el
paciente ya no lleva y91e>.
Yeso Puera mueculr. Si la fljeción es correcta al ftnel de la 69 semana,
Iniciar de manera suave ejercicios isoc:inético8 con menos de 5 li-
Sólo debe mantenerse el yeso braquioantebraquial si se bra (- 2,5 kg) de 1'91i8tencia.
aprecia movilidad o dolor en el foco de fractura o ausencia de Actlvldecle9 fwlclonelee: Uao de la extremidad afectada para ta-
callo en la radiografía. reas peraonales leves.
Si no hay dolor, inflamación y se observa callo radiológico, C.,.. de peeo: No estj permitido la carga en la extremidad afec-
debe retirarse el yeso. En casos intermedios puede colocarse tada.
un yeso corto o un yeso funcional.
Tratamiento: Ocho a doce semanas Amplitud de movimientos
Se permiten ejercicios completos activos y pasivos en todas

las articulaciones del miembro afecto, con especial hincapié
en la pronación/supinación del antebrazo. El paciente puede
ltlllllllllldlld del foco de le fnlctura: Estable
utilizar el miembro sano y realizar ejercicios asistidos con el
de la COMOlklllclón óeea: El hueso reticular se reemplaza miembro afecto, por ejemplo, ayudar a levantar el miembro
Nletlo lamelar. La remodelación dura meses o anos. El pacien· afecto por encima de la cabeza y movilizarlo en todos los pla·
tamelldo a tratamiento qulnírgloo, presenta un puente óseo que
loa extremos de la tractora. nos. Los ejercicios asistidos resultan útiles en los casos en los
que el paciente no haya conseguido una movilidad activa
lllllll'fll'llffl: Hay abundante cano óseo si se utilizó la escayola. completa.
a desaparecer la linea de fractura y a reconstruirse la
HilllÑlll'll'Jll
r del hueso. En peclentes Intervenidos con fijación rígida,
lf•1nt1111 poco o nlnglln callo óseo aunque la lfnea de fractura
rece a medida que progresa la consolidación ósea prima· Fuerza muscular
La cantidad de callo es Inversamente proporcional a la estabi·
Hay que realizar ejercicios de prensión repetitivos para po-
tenciar la musculatura. Se continúan los ejercicios progresi·
vos de resistencia utilizando pesas. El paciente puede coger
pesas con la mano del miembro afectado y realizar flexiones y
Consideraciones ortopédicas extensiones con el codo potenciando el bíceps y tríceps. Se
inician unos ejercicios parecidos para fortalecer la musculatu·
y de rehabilitación ra de la muñeca.
Examen físico
Retirar la escayola, sí todavía no se ha hecho. Examinar si Actividades funcionales

hay inflamación en el foco, o movilidad en la fractura. Explorar
los movimientos de la muñeca, codo, y hombro. Prestar espe· Si existe suficiente movilidad rotacional en el antebrazo, se
cial atención si el paciente se queja de dolor o problemas !un· permiten realizar todas las actividades de la vida diaria con el
cionales especialmente la disminución de la prensión de la miembro afecto (comer, vestirse, aseo personal...). No se
mano y de la pronación/supinación del antebrazo, que pueden debe utilizar para trabajos pesados o deportes hasta que exis·
deberse a una inmovilización prolongada. ta una correcta unión ósea, y se le debe indicar que levante el
miembro según tolerancia, pero nunca que levante pesos su-
periores al de una guía telefónica.
Radiografía
En las proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo Métodos de tratamiento:

debemos descartar la presencia de cualquier pérdida de re- aspectos específicos
ducción, evidencia de formación de callo óseo, y desaparición
de la línea de fractura. En pacientes con fractura-luxación de Si la fractura ha consolidado, no es necesario ningún tipo de
Galeazzi o Monteggia, también se deben realizar radiografías inmovilización y el paciente puede realizar movimientos en
de la muñeca y codo. Descartar que en la radiografía exista todo el arco de movilidad y resistidos.
unión defectuosa, retraso y ausencyn-t~nsolidación La unión ósea puede prolongarse hasta 4 meses, y si dicha
ósea. 1 progresión es lenta puede utilizarse algún tipo de inmoviliza-
1
1 ción. Si no se evidencian cambios en la unión ósea después
de 3 o 4 meses, estamos ante un retraso de consolidación y
Carga de peso podría ser necesario un injerto óseo con reducción abierta y
fijación interna. Los retrasos de unión suelen ocurrir en casos
Si se ha conseguido la consolidación ósea, se autoriza de de unas fijación insuficiente, como son las agujas de Kirs-
forma progresiva la carga parcial a partir de la 8.ª semana, chner. Si se acaba de intervenir al paciente, a lo mejor es ne-
con una carga completa según se tolere a partir de las 12.ª cesario realizar de nuevo un injerto óseo con o sin revisión de
semana. la fijación. Es muy raro el retraso o la ausencia de unión cuan-
do se ha realizado una reducción anatómica con fijación rígi- Retirada del material de osteosíntesis
da, así como en las fracturas sin desplazar o desplazadas que
han sido reducidas de forma anatómica con fijación rígida. La retirada de la placa sólo debe realizarse en caso de dolor
ya que dicha intervención conlleva un riesgo de una nueva
fractura. La fijación debe mantenerse entre 15 y 24 meses, y
Recomendaciones una vez retirada se debe de proteger el antebrazo durante 6-
12 semanas. Radiológicamente los agujeros de la placa no se
rellenan con callo en 1 o 2 años. El paciente debe saber que
0ECHO A DOCE SEMANAS
existe un riesgo de una nueva fractura si se le retira el material
Preceuclones: No realizar actividades con peso ni deportes. de osteosíntesis. La fractura puede ocurrir a través de un agu-
jero de la placa, en la transición entre el hueso normal y el
Movilidad: Realizar una movilización completa activa y pasiva en
el codo y muñeca con especial atención a la pronacíón/supinación hueso que se encuentra por debajo la placa (es más débil que
del antebrazo. el adyacente) o en el foco original de la fractura.
Fuerza muscular: Se permiten los movimientos resistidos de más
de 5 libras (- 2,5 kg) en los músculos del antebrazo.
Actlvldedes funcloneles: Se utiliza el miembro afecto para el cui- Sinóstosis
dado personal.
C•rve de peso: Se permite la carga total según la tolerancia. Esta complicación sucede en pacientes con traumatismos
de alta energía y fracturas conminutas, así como en casos
de traumatismo craneal y en abordajes quirúrgicos del cúbito
y radio a través de una incisión única. Si el antebrazo pre-
senta una posición funcional, no se necesita tratamiento
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS quirúrgico. La cirugía de la sinóstosis diafisaria media pre-
A LARGO PLAZO senta buenos resultados, al contrario que ocurre en las si-
nóstosis proximales o distales. Esto se debe de tener en
Puede existir una limitación secundaria de la pronación y la cuenta antes de realizar una cirugía de este tipo. La re-
supinación que afecte a algunas actividades funcionales sección de la sinóstosis debe retrasarse por lo menos un
como la higiene personal, abrir puertas, así como actividades año desde su aparición, hasta que esté completamente ma-
que requieran potencia de la prensión de la mano. dura.
(
---
Rfldut:clón .,.,,,, y fljac/6n Reduccl6n ,,,.,. y fl/«:lón

t
Y•o lntema • la frllctura amboa ,,,,.,,,. • laa frllcturaa •
hUHOa """'9ffla y Galeazzl
Ninguna. Aportada por la fijación. Aportada por la fijación Interna
Fracturas no desplazadas: No colocar yeso en la fijación Yeso largo: Hmltar el yeso volar y
Colocar un yeso largo hasta el estable. En caso de edema elevar dorsalmente Igual que en el
pliegue de flexión volarmente y el miembro y/o retirar y colocación tratamiento coneervador para
~ hasta la articulación de nuevo del yeso. permitir la movlllzaclón de la
t metacarpofalánglca metacarpofaléngica y de los dedos.
dorsalmente que pennita la En caso de edema elevar el
movilidad de esta última. Tratar miembro y o retirar y colocarlo de
el edema con elevación del nuevo.
miembro y/o retirada y
colocación de nuevo del yeso.
Fracturas aisladas de cúbito:
yeso corto modelado
proximalmente para que
permita la flexión del cado.
Rlhlbititador Yeso largo en la fractura no No utilizar yeso en casos de fijación Yeso largo: activos y pasivos en
desplazada de ambos huesos: estable. dedos. Activos y activos asistidos
f' activos y pasivos en el hombro. Ejercicios suaves activos en toda la en hombro. lsométricos en blceps,
extremidad, hombro, codo. tríceps y dettoideS.
mui'leca y mano.
Yeso corto en la fractura
aislada de cúbito: activos y
pasivos en dedos.
Activos y activos asistidos en
cado y hombro.
'
DOS SEMANAS
Reducción ltblatfa y fl/«:lón R«lclCC#dn .,,,.,,. y fl/«:lón

Y..o ,,,,.,,,. • ,. bctura amboa Infama• ,_ tracturaa •
hw.oa ""'...,,,,,. y Galeazzl
··: :._._d Ninguna o mlnlma. Estabilidad debida sobre todo a la Estabilidad debida sobre todo a la
fijación, con mínimo aporte de la fijación, con mínimo aporte de la
organización del foco de fractura. organización del foco de fractura.
Ortopédico Yeso largo: en fracturas no Yeso largo.
desplazadas de ambos huesos.
Yeso corto: en aisladas del
cúbito.
Sin yeso en síntesis estables.
Rehabilitador Yeso largo: en fracturas no No colocar yeso en las fracturas Yeso largo: Activos y pasivos en los
desplazadas de ambos huesos. intervenidas y estabilizadas dedos. Activos y activos asistidos en
Activos y pasivos en los dedos. correctamente. Ejercicios activos el hombro. lsométricos en bíceps,
Activos y activos asistidos en el suaves en toda la extremidad, tríceps y dettoides.
hombro. incluyendo los dedos, mui'leca,
codo, y hombro.
Yeso corto: en fracturas aisladas
del cúbito. Activos y pasivos en
los dedos. Activos y activos
asistidos en el codo y hombro.
Yuo
Estabilidad La presencia de callo que une et Estabilidad debida al callo Incipiente Estabilidad debida al callo Incipiente
foco, Indica estabilidad. y la fijación. y la fijación.
Fracturas no desplazadas de No inmovilizar si la fijación es Fractura de Galeazzl: si se ha
ambos huesos: si hay no dolor a es1able. utilizado las agujas de Klnichner
la palpación, no hay movilidad para fijar la artlculaclón radio cubital
del foco de fractura, hay distal se debe de retirar a las 4
abundante callo óseo en la semanas. Continuar con el yeso
radiografía, et yeso largo se largo en IUplneclón huta durante
puede cambiar por uno corto o 6 semanas, y posteriormente,
un vendaje funcional. colocar uno corto o uno funcional.
Fractura de Monteggia: et yeso largo
Fractura aislada de cúbito: yeao se reemplaza por uno corto o uno
corto, retirarlo cuando no duela. funcional.
Rehabilitación Cuando en las fracturas no Sin yeso. Realizar ejercicios activos Una vez colocado un yeso corto:
desplazadas de ambo& huesos suaves en toda la extremidad, continuar con movimientos activos y
se ha cambiado el yeso por uno incluyendo loe decloe, mul'leca, codo pasivos en loe decloe, activos y
corto: continuar con y hombro. A las e.• semana, se aslstldol en et hombro, y al\adir
movimientos activoa y paalvoe pueden iniciar ejerc:icloe de acllvoa en el codo en todos los
en los dedos. Activos y resistencia. No coger peso ni cargar planos, incluyendo la pronación y
adlvos-asistidos en el hombro. peso aunque • permite comer y supinación. lnclu1t ejerdclos de
Al\adir activos en et codo en escribir. prenalón.
todos los planos, Incluida la
pronación/supinación. Incluir
ejercicios de prensión e
isométrlcos de bloeps, tríceps y
deltoides.
Cuando en la fractura aislada de
cúbito, se retira el yeso: Iniciar
movimientos activos y resistidos
suaves en toda la extremidad,
Incluyendo los dedos, mulleca,
codo y hombro. También se
pueden iniciar ejercicios auaves
resistidos.
--
Capitulo 16. Fracturas del antebrazo • 189
OCHO A DOCE SEMAN AS
"9duooldn .,,,.,,. y ""1oldn

~ ,,. ,..,,...... ,,.
......y ....
llllt"dad Estable Estable Emble

~ En las fracturas no desplazadas Retirar la inmovllWlción si no exl9le Sin yeeo si hay fijación estable.
de ambOs huesos: retirar el yeso dolor a la palpación, es estable, y
o colocar uno funcional hasta radiológicamente ha coneolldado.
que se vea en la radiografía la
unión ósea.
En las fracturas aisladas de
cúbito: retirar el yeso.
En loe C8106 de consolidación
lenta puede prolongarse. Si
después de 3 o 4 meses no hay
ningún cambio en la unión de la
fractura, puede estar indicade la
reducción abierta/ fijación
interna y osteoslntesis.
Una vez retirada la Una vez retirada la Inmovilización: Una vez retirada la lnmovlllDclón se
inmoviMzación: movimientos movimientoe activos y puivo8 en autorizan actiwe y paalvoa en toda
activos y pasivos en toda la toda la extr9mlcled SObr8 todo la extr9mldad sobre todo pronación
extremidad sobre todo pronación y supinación del y eupinación. Se introducen loe
pronación y supinación del antebrazo. Se introducen loe reelatldoe, y .. potencia .. prenllón
antebrazo. Se introducen los resistidos, y se potencia la prensión de la ITl8nO mediante ejercicloe con
resistidos, y se potencia la de la mano mediante ejercicios con pelotas.
prensión de la mano mediante pelotas.
ejercicios con pelotas.
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Fractura de Colles
Babak Sheikh, MD
Colaboración de Stanley Hoppenfeld, MD
INTRODUCCIÓN Mecanismos de lesión

Definición Una calda sobre la mano en hiperextensión conlleva a la
fractura y al desplazamiento dorsal del radio distal.
La fractura de Colles es una fractura de la metáfisis distal
del rad io, que ocurre normalmente a 3 cm o 4 cm de la superfi-
cie articular, con una angulación volar de la punta de la fractu- Objetivos del tratamiento
ra (deformidad en dorso de tenedor), desplazamiento dorsal
del fragmento distal y acortamiento radial. Puede o no incluir Objetivos ortopédicos
una fractura de la estiloides cubital (Figs. 17-1 y 17-2).
Una variante intraarticular puede incluir la superficie articu- Alineamiento
lar distal del radio y la articulación distal radiocarpiana o radio-
cubital (ver Fig. 17-9A). El objetivo de la alineación es el de mantener la longitud
radial y su inclinación palmar (volar). Para permitir los meca-
nismos funcionales de la muñeca, evitar un cambio mayor de
2 mm en la variación cubital (longitudes relacionadas del cúbi·
to y radio en la superficie articular distal, determinada en una
radiografía anteroposterior de muñeca). Normalmente, la lon-
gitud del radio se extiende ligeramente más distal que la del
cúbito, marcando asl una variación negativa cubital. Puede
verse una variación positiva cubital cuando el cúbito se pro-
longa más allá del radio en la superficie articular distal, esto
puede suceder después de una fractura de Collas, si se acorta
el radio (Figs. 17-3A y 17-38).
Figura 17-1. Clásica fractura de Colles que incluye el tercio dis-

tal del radio. Existe un desplazamiento dorsal del fragmento distal
ocasionando la deformidad típica en forma de dorso de tenedor.
-
Figura 17-JA. Variación negativa cubital. El cúbito es normal-
mente más corto que el radio distalmente, permitiendo la desvia-
ción cubital de la muñeca.
=---· -
Figu ra 17-2. Reducción e inmovilización con yeso de una fractu-

ra de Colles. La inclinación volar anatómica del fragmento distal
queda restaurada. •
Figura 17-J B. Variación positiva cubital. Esto ocurre tras una

fractura de Colles conminuta, en la que existe un acortamiento del
radio. El aumento relativo de la longitud cubital limita, a menudo,
la desviación cubital de la muñeca .
Capítulo 17. Fractura de Calles • 193
Estabilidad Extensor cubital del carpo.

Extensor largo y corto radial del carpo.
El objetivo es conseguir una muñeca estable e indolora
para el trabajo y las actividades de la vida diaria.
Restablecer la fuerza para agarrar, empuñar y hacer la pin-
Objetivos de rehabilitación
za. (Apéndice 1).
Tiempo previsto de consolidación ósea
Restaurar el rango completo de movilidad, tanto de la mu-
ñeca como de los dedos (Tabla 17-1). De 6 a 8 semanas hasta que la fractura sea estable.
TABLA 17-1. Rango de movimiento

Muñeca Normal Funcional
Doce semanas.
Flexión 75° 15°
Lesiones más severas, incluyendo las intraarticulares o las
Extensión 70° 30° fracturas abiertas, requieren mas tiempo de consolidación y
Desviación radial 20º 10° rehabilitación.
Desviación cubital 35º 15°

Métodos de t ratamiento
Fuerza muscular Yeso
1. Mejorar la fuerza de la musculatura hipotenar y tenar, Blomecánlca: Sistema de protección de cargas.
así como los lumbricales e interóseos. Forma de consolidación ósea: Secundario, con forma-
2. Mejorar la fuerza de los músculos que cruzan la articu- ción de callo.
lación de la muñeca como estaban antes de la lesión, Indicac iones: La reducción cerrada y el yeso permiten el
especialmente: manejo de los fragmentos sin necesidad de una fijación qui-
rúrgica. Está indicada en aquellos pacientes con fracturas no
Extensores de los dedos: desplazadas o con un mínimo desplazamiento sin mucha con-
Extensor común de los dedos. minución. Las radiografías realizadas después de la reducción
Extensor largo y corto del pulgar. deben reflejar la restauración de la inclinación palmar y la longi-
Extensor propio del índice. tud radial (Apéndice 11). En general, los pacientes m~yores de
Flexores de los dedos: 60 años (psicológicamente), pueden ser tratados con yeso cor-
to para evitar las rigideces en el codo. En el resto, se colocará
Flexor superficial de los dedos.
un yeso largo braquial las primeras 3 a 6 semanas, seguido de
Flexor profundo de los dedos.
un yeso corto. Los yesos largos proporcionan una mayor suje-
Flexor largo del pulgar.
ción a las fracturas conminutas inestables y proporcionan más
Abductor largo del pulgar. control da. la rotación y del dolor. Las fracturas no desplazadas
Flexor cubital del carpo. pueden ser tratadas con yesos antebraquiales cortos (Figs. 17-
Flexor radial del carpo. 4A, 17-48, 17-SA y 17-58 y ver Figura 17-2).
Figura 17-4A. Radiografía lateral de Ja muñeca que muestra una Figura 17-4B. Clásica fractura de Colles extraarticular (vista an-
fractura de Colles. Apréciese la pérdida del ángulo normal de incli- teroposterior). No hay acortamiento del radio. El paciente no debe
nación volar de l 0°, del radio distal. tener dificultad en recuperar Ja desviación cubital.
•
Figura 17-SA. Fractura de Coites tras la reducción e inmoviliza- Figura 17-SB. Fractura de Colles tras la reducción e inmoviliza-
ción con yeso (vista lateral). Nótese la restauración de la inclinación ción con yeso (vista anteroposterior). El yeso debe ser recortado
volar del radio distal. proximal a Las articulaciones metacarpofalángicas para permitir la
flexión completa de las mismas y de los dedos.
Fijador externo Indicaciones: Un fijador externo es útil para aquellas fractu-

ras conminutas, desplazadas o abiertas no subsidiarias de re-
Blomecánica: Sistema de distribución de cargas (más rígido ducción cerrada ni fijación interna. Ocasionalmente pueden uti-
y por ello más estabilizador que un yeso). lizarse agujas percutáneas o fijación interna añadidas a la
Forma de consolidación ósea: Secundario, con formación fijación externa (Figs. 17-6, 17-7 A, 17-7 B, 17-7 C y 17-8).
de callo.
Figura 17-6. Inmovilización mediante fijador externo de una fractura conminuta intraarti-
cular de Colles. Esto ayuda a conseguir la longitud del radio distal.
Capítulo 17. Fractura de Colles • 195
Figura 17-7 (arriba, izquierda). Fractura de

Colles con marcado desplazamiento dorsal del
trazo intraarticular (vista lateral).
Figura 17-7B (arriba). Radiografía antero-

posterior de la muñeca. Nótese la conminución
intraarticular y el acortamiento de la variación
positiva radio-cubital.
Figura 17-7C (izquierda). Reducción e in-

movilización de la fractura de Colles con un
fijador externo. Nótese la restauración de la
longitud del radio, causando una variación ne-
gativa cubital normal así como una reducción
anatómica de la superficie articular del radio
distal.
Figura 17-8. Fractura intraarticular de Colles inmovilizada me-

diante un fijador externo. Apréciese la evidencia de una consolida-
ción, la naturaleza intraarticular de la fractura y la fractura de la
estiloides cubital. Existe formación de callo que cruza la fractura y
una menor visualización de las líneas de fractura.
Reducc/6n abierta y fijación Interna fijación sólida con una placa, lo que no permite formación de
(placas o agujas percutáneas) callo. Secundaria, cuando no se consigue una fijación sólida o
con agujas percutáneas.
Indicaciones: Este método está indicado primariamente
Blomecánlca: Sistema de protección de cargas para fija-
ción con placa y de distribución de cargas para fijación con en fracturas desplazadas articulares. Se recomienda colocar
agujas. yeso postoperatorio, de 2 a 6 semanas dependiendo de la es·
Forma de consolidación ósea: Primaria, al conseguir una
tabilidad de la fijación (Figs. 17-9A y 17-98).
Figu ra 17-9A. Fractura conminuta intraarticular de Colles con acortamien-

to del radio. Estas fracturas tienden a provocar rigideces en la articulación
radiocarpiana pudiendo requerir una terapia más agresiva.
Figura 17-98. Fractura de Colles intraarticular tratada con agujas percutá·

neas para obtener una reducción anatómica de la superficie articular distal del
radio.

Edad
Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar
rigidez articular secundaria a la fractura y su a tratamiento. La
osteoporosis en personas ancianas unida a las caídas con la
mano en hiperextensión les hacen más susceptibles a este
tipo de fracturas.
Los pacientes que tienen complicaciones de las articulacio-
nes radiocubitales distales y acortamiento radial, terminan
con una debilidad en garra, con escaso rango de supinación y
con dificultad para escribir, secundario a la disminución de la
desviación cubital.
Lesiones asociadas
Tendones
Pueden ocurrir, tanto la rotura del extensor largo del pulgar,
como la aparición de adherencias de ambos compartimentos, ..·.
flexor y extensor. Se especula que la isquemia tendinosa, pro- Figura 17-10. Compresión o contusión del nervio mediano que
vocada por el edema contenido en el estrecho retináculo ex- conlleva al desarrollo de s.índrome agudo del túnel del carpo. El
tensor, conlleva una ruptura del extensor largo del pulgar. síndrome del túnel carpiano tardío puede verse secundario a defor-
midad residual. Para aliviar Jos síntomas neurológicos podría nece-
sitarse Ja descompresión del nervio mediano, mediante el corte
Nervios transversal del ligamento transversal del carpo.
En las lesiones nerviosas se incluye la contusión del nervio
mediano, con el consiguiente desarrollo de síndrome agudo
del túnel del carpo (Fig. 17-10). El túnel carpiano tardío puede
ser secundario a una deformidad residual. El daño nervioso
puede deberse a la hiperextensión forzada en el momento de Hueso
la lesión, a un traumatismo directo de los fragmentos de la
fractura, al edema, a un síndrome compartimenta! o por yatro- La estiloides cubital puede también fracturarse, provocando
genia. Puede también suceder, aunque de manera poco co- dolor a ese nivel.
mún, un atrapamiento del nervio cubital en el canal de Guyon.
Carga de peso
Lesiones abiertas
La extremidad afecta está en descarga. El paciente debería
Se pueden presentar laceraciones de los tendones, así evitar el apoyo del peso del cuerpo al utilizar andador, bastón,
como repercusión neurovascular. Esto es infrecuente. al levantarse de una silla o de la cama.
(
Marcha tados con fijador externo que en aquellos con yeso, porque el
fijador no produce compresión externa de partes blandas.
La función del movimiento del brazo como es el balanceo y Buscar el síndrome compartimenta! como se vio previamente.
la fuerza de estabilización puede verse afectada porque el
brazo no es capaz de balancearse al compás de la extremidad
contraria. Radiografías
Observar la falta de corrección en la radiografía comparan-
do las placas de control de después de la reducción (ver
TRATAMIENTO
Apéndice 11).
Tratamiento: Precoz a Inmediato
(1.º al 7.0 día de la lesión) Carga de peso
El paciente no debería utilizar la extremidad afecta para in-
CONSOLIDACIÓN ÓSEA corporarse de una silla o cama, porque la fractura no permite
carga.
Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna.
Fese de la consolidación 6...: Fase inflamatoria. El hematoma
de la fractura está colonizado por células inllamatoriaS y comienza Amplitud de movimiento
el desbridamiento de la fractura.
Radiografía: No hay callo; se visualiza la línea de fractura. Se debe estimular el movimiento activo (flexión, extensión y
oposición) de los dedos y el pulgar, para prevenir las rigideces
y la inflamación. Sin embargo esta movilidad suele causar do-
lor en el paciente. La flexoextenslón activa del codo está per-
Consideraciones ortopédicas mitida, salvo en los yesos braquiales. Se enselian los movi-
y de rehabílítación mientos activos del hombro para prevenir la capsulitis
(hombro congelado). Evitar la pronación y supinación en los
Exploración física yesos antebraqulales, porque es generalmente dolorosa y
conlleva a la pérdida de reducción.
Hay que poner especial atención cuando el paciente se
queja de dolor, parestesias y molestias por el yeso, como un
posible indicio de síndrome compartimenta!. Valorar si el yeso Fuerza muscular
está apretado o flojo y buscar signos de inflamación. Son fre-
cuentes el edema y los cambios de coloración de la piel, pro- Una vez pasados los dolores y la inflamación, el paciente
vocando los dedos en salchicha. Esto provoca una disminu- puede comenzar con ejercicios isométricos del abductor del
ción del rango de movilidad de los dedos. Si se aprecia quinto dedo y del oponente del pulgar, así como de la abduc-
edema, debemos indicar al paciente que realice maniobras de ción y aducción de todos los dedos, para mantener la fuerza
masaje retrógrado: elevar la extremidad y exprimir la inflama- de los músculos intrínsecos a contra resistencia de los dedos,
ción desde la punta de los dedos hacia la palma. utilizando la otra mano, tanto como se tolere.
Explorar la función de todos los tendones, en especial la del
extensor largo del pulgar que es el que se lesiona con más
frecuencia. Aunque es extraño, puede haber atrapamiento del Actividades funcionales
tendón en la zona de fractura.
Examinar el relleno capilar, la sensibilidad y la movilidad ac- Los pacientes deben valerse de la extremidad sana para el
tiva y pasiva de los dedos. cuidado personal, higiene, alíml:tación, aseo y vestirse. Se
enseña a los pacientes a poners la ropa con el brazo lesiona-
do primero y quitársela primero n el brazo sano. A los ancia-
Peligros nos que necesitan del andador para deambular, se les debe
enseñar como utilizar el bastón de base ancha cuadrangular o
Descartar el síndrome del túnel del carpo (neuropatía por el andador con un solo apoyo de miembro superior, porque no
compresión aguda). Es menos frecuente en los pacientes tra- pueden cargar peso con la mulieca dañada.
Métodos de tratamiento referidos en la sección de yesos. Aquí, el yeso sirve para per-
mitir una buena curación de los tejidos blandos y del control
Yeso del dolor y no tiene la intención de proteger la fractura.
Ajustar el yeso hasta el pliegue palmar proximal volarmente

y hasta las prominencias metacarpofalángicas dorsalmente, Recomendaciones
para permitir la libertad de los dedos y el movimiento de las
articulaciones metacarpofalángicas. Así se consigue una fle-
xión de 90 grados en las articulaciones metacarpofalángicas. DESDE EL PRIMER DiA A UNA SEMANA
Prestar atención a la movilidad completa de la articulación
Precauciones
metacarpofalángica del índice, localizada en el pliegue palmar No realizar supinación ni pronación.
proximal y muchas veces ignorada en los yesos de la mano. No realizar movimientos en la muf\eca.
Para permitir la oposición se debe recortar la vuelta del yeso
de tal manera que el pulgar pueda oponerse al quinto dedo. Rango de movimiento activo completo de los dedos en las articu-
Atención al acolchamiento de los bordes del yeso; mirar las laciones metacarpofalángicas.
erosiones de la piel en los bordes. Asimismo, reparar debida- Oposición completa del pulgar.
mente si el yeso está flojo. Llevar a cabo el masaje para el Fuerza muscular. Procurar ejercicios isométricos de los músculos
control del edema de los dedos. Proceder con el rango de mo- Intrínsecos de la mano.
vilidad del hombro. Si se coloca un yeso antebraquial, estimu- Actividades funcionales. Uso de la extremidad sana para el cui-
lar los ejercicios de flexoextensión del codo. Evitar los movi- dado personal y actividades de la vida diaria.
mientos rotatorios del codo para prevenir desplazamientos de
Carga de peso. No cargar en la extremidad afecta.
la fractura. Fomentar la movilidad activa y activa-asistida de
los dedos.

Fijador externo
Vigilar la herida y las zonas de las agujas en busca de erite- CONSOLIDACIÓN ÓSEA
ma, edema o tensión de la piel. Tratar los problemas encon-
trados: limpiar las zonas de las agujas con torundas empapa- Establlldad del foco de fractura: Ninguna a mínima.
das en agua oxigenada para arrastrar los detritus; ingresar al Fase de conaolldaclón ósea: Comienzo de la fase de reparación
paciente si presenta infección de las zonas de las agujas. En- de la consolidación. Las células progenitoras óseas se diferencian
señar al paciente los cuidados de las agujas. Vigilar con aten- a osteoblastos, que cimientan el hueso reticular.
ción si el paciente se queja de dolor, incomodidad de las agu- Radlograffa: No hay callo o es un callo precoz; se ve la linea de
jas, drenaje o mal olor. Esto puede indicar infección incipiente. fractura.
Tener cuidado de no lesionar los tendones o nervios en el acto
intraoperatorio, especialmente el nervio radial superficial.
Esto puede manifestarse con parestesias o imposibilidad para
extender los dedos.
El paciente puede realizar ejercicios de pronasupinación del y de rehabilitación
antebrazo porque las agujas no atraviesan a la vez el cúbito y
el radio y el foco de fractura está estabilizado. Aún así, los Exploración física
rangos de movilidad de la pronación y supinación están gene-
ralmente limitados por la lesión y el dolor. Puede usarse una Vigilar la inflamación y la función de todos los tendones, es-
férula posterior para dar mayor soporte a la fractura. pecialmente del extensor largo del pulgar.
Reducción abierta y fijación interna Peligros
Tras la cirugía se coloca un yeso. Los cuidados del yeso, Descartar el síndrome del túnel carpiano (neuropatía com-
así como los protocolos de rehabilitación son similares a los presiva aguda).
Radiografías mecánico de las heridas y de las agujas. Continuar con moví·

miento activo de los dedos. Estimular la supinación y prona·
Comparar con las placas previas en proyección anteropos· ción activa.
terior y lateral buscando pérdida de la corrección y manteni-
miento de la reducción. La mayoría de la corrección se pierde
en las primeras dos semanas. Puede ser necesaria de nuevo
una reducción. Reducción abierta y fijación externa
Carga de peso Abrir el yeso. Examinar si hay eritema, dehiscencia o fluc·

tuación de la herida. Retirar los puntos de sutura y volver a
No cargar en la extremidad afecta. poner el yeso. Si la fractura está fija, ya no es necesario seguir
con el yeso. Aún así, una férula volar temporal proporcionaría
un soporte adicional, especialmente de noche. Si la fijación
Amplitud de movimiento interna en la cirugía no fue rígida, por ejemplo por poco mate-
rial óseo, mantener entonces el yeso. Si se retira el yeso, co-
menzar con los movimientos activos de la muf'\eca.
Continuar con ejercicios activos de movilidad de los dedos y
del pulgar. A medida que desaparece la inflamación, mejora el
rango de movimiento de las articulaciones metacarpofalángi-
Recomendaciones
cas e interfalángicas. Mantener la flexoextensión del codo, así
como el rango de movimiento del hombro, tanto como lo per-
mita el yeso. Dos SEMANAS
Prec.uclones
Fuerza muscular No realizar supinación ni pronación del brazo si está tratado con
yeso y reducción abierta y fijación interna.
No movilidad pasiva.
Continuar con los ejercicios isométricos de los intrínsecos
de la mano. El paciente puede empezar ejercicios isométricos Amplitud de mov'.mlento
de los flexores y extensores de la muñeca; esto no provoca Rango completo de movimiento de las articulaciones metacarpo-
falángicas e interfaléngicaa.
desplazamiento de la fractura.
Intentar movimientos activos suaves de mulleca si está tratado
con reducción abierta y fijación intema y la flJación es rfgida.
Actividades funciona/es Fueru ITIU9Culer. Ejercicios isométricos para musculatura intrln-
seca de la mano y la mut\eca, flexor y extensor.
El paciente seguirá utilizando la extremidad sana para cui- Actlvldedea functoM..._ La extremidad sana ae uea pera cuida-
dados personales, higiene, alimentación, aseo y vestirse. En dos personales y actividades de la vida diaria.
las actividades con dos manos, el paciente puede comenzar a C.,. de peeo.. No cargar en la extremidad afecta.
usar la extremidad afecta para estabilizar.
Métodos de tratamiento: Tratamiento: Cuatro a seis semanas

Yeso
Eat8blllcMd en et foco de frKtuni: Con el callo haciendo puenle,
Vigilar la integridad del yeso. Si está suelto, deberá cam- la fractura normalmente es estable; confirmarlo mediante la explo-
biarse. Si el yeso se desliza distalmente hacia los dedos pero ración ffslca.
no está muy suelto puede ser necesario recortar el borde an- F... de COMOlldeclón 61M: Fase de reparación. Prosigue la or-
terior hasta el pliegue palmar proximal. Si la fractura ha sido ganización de calo y comienza la formación de hueso lamelar. Une
reducida en flexión extrema y desviación cubital, deberá vol- vez obeervado la formación de puentee de callo en el foco de frac-
ver a colocarse corrigiendo la flexión y la desviación cubital. tura, la fractura nonnalmente ea estable. Aún asf, la tuerza de ....
callo, eepecialmente con fuenaa de torsión, es signif1calivameme
menor que la de hueso lamelar nonnal.
Fijador externo ~: Se visualiza el puente calloso. A medida que se hace

más rfgldo, se nota que hay menos cano, y predomina en la conso-
lidación, callo endostal. Se distingue menos la llnea de fractura (Fi-
Examinar si hay signos de infección en la zona de las agu- gura 17-11).
jas. Se puede proponer la hidroterapia para el desbridamiento
comienzan los ejercicios cinéticos en los que se consigue

la movilidad a través de la actividad, para conseguir movi-
mientos e desviación cubital y radial, pronación y supina-
ción. Estos ejercicios pueden incluir recoger alubias con
la cuchara y verterlas en una caja, así como utilizar un
tablero de prono-supinación. La supinación suele estar
más limitada que la pronación una vez inmovilizada la
fractura. Adquirir al menos 50° de supinación es muy im-
portante para las actividades funcionales, como comer,
cuidados personales e higiene. Si está limitada la supina-
ción en la articulación radiocubital, las actividades funcio-
nales pueden requerir que el paciente rote externamente
la articulación glenohumeral. Los ejercicios de desución
cubital han de ser enfatizados para mejorar la garra y la
habilidad de escritura.
Figura 17-11. Fractura de Colles consolidándose. Nótese la formación
de puente calloso en la fractura. Se ha retirado el fijador externo.
Fuerza muscular
Consideraciones ortopédica
Se recomiendan los ejercicios contra resistencia suaves
y de rehabilitación como estrujar una pelota y amasar. La repetición incrementa
la fuerza.
Generalmente se ha resuelto la inflamación de los dedos y

ha mejorado su coloración. Actividades funcionales
Es de gran importancia comenzar a entrenar la mano lesio-

Peligros nada para restaurar la función previa. Se enseña al paciente a
utilizar la extremidad afecta para las actividades funcionales.
Vigilar la aparición de una distrofia simpático refleja, carac- No sólo se recomiendan las actividades bimanuales, sino que
terizada por cambios tróficos, alteraciones vasomotoras, hi- se fuerzan. De todas maneras, la fractura sigue requiriendo de
perestesia, dolor y sensibilidad desproporcionada para la fase yeso o férula para evitar de nuevo una fractura.
de consolidación ósea de la fractura. Los cambios asociados
en la piel pueden variar dependiendo de la fase. Si se diag-
nostica, este síndrome requiere terapia agresiva.
Radiografía
Yeso
Vigilar la formación de callo y la desaparición de la línea
de fractura en las radiografías. En este momento, no es nor- Retirar el yeso. Realizar una radiografía y explorar el
mal que se exista pérdida de corrección (ver Figuras 17-8 y miembro sin el yeso. Objetivar la estabilidad, sensibilidad, y
17-11). rango de movimiento. Si existe inflamación o movilidad en el
foco de fractura, o si se observa mediante radiografía una
pobre consolidación o un callo inadecuado, volver a colocar
Carga de peso el yeso, porque la fractura es aún potencialmente inestable.
En este momento, la fractura debe estar lo suficientemente
No se permite cargar. pegada como para permitir la colocación de un yeso antebra-
quial. Si no existe inflamación o movilidad en el callo de frac-
tura o se aprecia callo en la radiografía, ya no se pone el
Amplitud de movimiento yeso porque la fractura es estable. Al retirar la escayola, se
prescribe la movilidad activa completa de la muñeca. Inicial-
La fluidoterapia y la hidroterapia se pueden utilizar para mi- mente puede que el rango de movimiento se encuentre limi-
nimizar la incomodidad, permitiendo así un mayor rango de tado secundariamente a la inmovilización. Para comodidad
movimiento en las actividades. Continuar con la movilidad de del paciente, pueden utilizarse un yeso bivalvo o una férula
hombro, codo y dedos como se explicó anteriormente. Se para las noches.
Fijación externa Consideraciones ortopédicas

Mantener limpias las agujas y fomentar la movilidad de los
dedos. Las agujas se mantienen al menos 6 a 8 semanas. Si Exploración ffsica
se infectan la zona de las agujas, quitar el fijador externo y
sustituir por un yeso. Poner especial atención a los comentarios de los pacientes
sobre su nivel de actividad o alguna incapacidad funcional,
especialmente en la pérdida de la fuerza de garra o dificultad
en la desviación cubital.
Reducción abierta y fijación interna Vigilar la resolución de la distrofia simpático refleja y el de-
sarrollo de síndrome del túnel del carpo.
Retirar el yeso. Realizar radiografías sin el y explorar el
miembro. Objetivar la estabilidad, dolor y movilidad. Como la
fractura es estable en el foco, indicar ejercicios de resistencia Radiograffas
suave en la muñeca. El paciente puede usar la mano sana
para ofrecer resistencia a la extremidad lesionada. Como este Observar la formación de callo y la desaparición de la línea
ejercicio es controlado por el paciente, se podrá realizar se- de fractura en la radiografía. Evaluar si existe mala consolida-
gún la tolerancia del paciente. ción (especialmente si ha habido acortamiento radial), retraso
o ausencia de consolidación.

El paciente puede comenzar con un incremento progresivo
C UATRO A SEIS SEMANAS
de carga usando la extremidad lesionada.
Precauciones: No movilidad pasiva.
Amplltud de movimiento: Movilidad activa completa de la mune- Rango de movimiento
ca y articulaciones metacarpofalángicas e interfalánglcas.
Estimular la pronación y supinación. Activar las desviaciones cubi-
tal y radial. Continuar con los ejercicios activos de movilidad de la arti-
culación de la muñeca. Si la articulación está rígida pautar
Fuerza: Realizar ejercicios de resistencia suave en los dedos de la
ejercicios de movilidad activa-asistida y pasivos con suavidad
mano.
y enseñar al paciente a usar la mano sana para realizar los
Mejorar la fuerza de garra: Ejercicios isométricos de flexión, ex- movimientos requeridos. La hidroterapia o fluidoterapia redu-
tensión y desviación radial y cubital de la muneca. Realizar ejerci-
cios de resistencia suave de la mulleca sí ha sido traiada con re- cen la incomodidad del paciente y permiten incrementar los
ducción abierta y fijación interna. rangos de movimiento.
Actividades funcionales: Usar la extremidad afecta para estabili-
zar las maniobras de dos-manos. El paciente puede Intentar usar la
extremidad afecta para sus cuidados personales. Fuerza muscular
Carga: Evitar cargar hasta que terminen las seis semanas.
Continuar con ejercicios suaves de resistencia de los dedos
y muñeca. El paciente tiene que usar la extremidad sana para
ofrecer esa resistencia.
El paciente puede utilizar la extremidad lesionada para
Estabilidad en el foco de fractura: Con un puente calloso, la frac- cualquier actividad. Se realizarán actividades como escribir,
tura normalmente es estable; confirmarlo mediante exploración fí- girar el pomo de una puerta o secarse uno mismo en la higie-
Siea. ne personal, con la extremidad afecta.
Fase de consolldaclón: Fase de reparación. Continua la organi-
zación del callo y comienza la formación de hueso !amelar. Una
vez observado la formación de puente calloso en el foco de fractu- Métodos de tratamiento:
ra, la fractura normalmente es estable. Aún así, la fuerza de este
callo, especialmente con fuerzas de torsión, es significativamente aspectos específicos
menor que la de hueso !amelar normal.
Radiografía: Se ve el puente calloso. A medida que se hace más Yeso
rlgido, se nota menor puente de callo, y predomina en la consolida-
ción el callo endostal. Se distingue menos la línea de fractura. Retirar el yeso, si aún no se ha hecho. Examinar el dolor y
movilidad en el foco de fractura.
Fijador externo Tratamiento: De ocho a doce semanas

Retirar el fijador. Para disminuir la posibilidad de pérdida de
la reducción se necesita el fijador un mínimo 6 a 8 semanas. CoNsoUDACIÓN ÓSEA
Si la fractura es inestable con movilidad en el foco de fractura,
dolor o consolidación radiográfica pobre (p. ej., mínimo o Eat8blllüd en el foco de fracture: Estable.
ausencia de callo), cambiar el fijador por un yeso antebra- F. . . de CONOlld8clón óaea: Fase de remodelación. El hueso
quial. Dejarlo durante 4 semana más. Si la fractura es estable, estructurado se cambia por hueso lamelar. El proceso de remode-
sin sensibilidad con buen callo y sin movilidad en el foco, pue- lación tarda de meses a años en completarse.
de no necesitarse el yeso si el paciente es colaborador. Rlldlogretfa: Se visualiza el callo. Comienza la desaparición de
Vigilar la alineación de la fractura en la radiografía sin el la línea de fractura: con el tiempo se va restaurando el contorno
fijador y buscar especialmente la corrección del acortamiento del hueso. Las áreas metafisarias no producen tanto callo como
radial y del colapso en el foco de fractura. Evaluar la cicatriza- las reg1011es diafisarias.
ción del primer espacio interóseo dorsal especialmente si han
introducido por ese espacio las agujas del fijador externo. Una
vez retirado el fijador y como la fractura es estable, empezar
con el rango de movimiento completo de la muñeca. Se puede Consideraciones ortopédicas
utilizar una férula por la noche para mayor comodidad del pa- y de rehabilitación
ciente.
Vigilar la resolución de la distrofia simpático refleja.
Retirar el yeso si esto no se había hecho. Examinar el dolor
y la movilidad en el foco de fractura. Si es estable continuar
con los movimientos contra resistencia y movilídad pasiva de
Radiografías
la muñeca.
Vigilar la mala consolidación, el retraso de la misma y la

Recomendaciones ausencia de consolidación ósea en la radiografía.
SEIS A OCHO SEMANAS

Carga de peso
~uclones. Ninguna a menos que se sospeche seudoartrosis
o ausencia de consohdación. Carga total.
Movilidad completa de todas las articulaciones de la extremidad
superior.
Forzar supinación y desviación cubital. Inicia o Intentar movi- Amplitud de movimiento
mientos pasivos y activos-asistidos.
Fuerza mu1cular
Ejercicios suaves de resistencia de dedos y mul'leca. En este momento el paciente debe tener un rango de movi-
Mejorar la fuerza de garra. miento completo de dedos, pulgar y muñeca en todos los pla-
Actlvld8dn funcionales. Usar la extremidad afecta para cuida- nos. Continuar con ejercicios de desviación cubital y radial,
dos personales y actividades de la vida diana. supinación y pronación. Forzar los ejercicios de supinación y
Carga. Tolerar la carga porque la fractura es estable. desviación cubital porque son importantes para las activida-
des funcionales de la vida cotidiana.
Fuerza muscular
Fortalecimiento de los músculos afectados mediante ejerci-

cios progresivos de resistencia usando pesas gradualmente.
Se permite al paciente cargar peso en la región de la muñe-

ca. Los pacientes ancianos pueden utilizar la muñeca lesiona-
da para apoyarse al utilizar andador o levantarse de la silla o
la cama. Forzar al paciente para que trabaje la garra, la pinza,
la escritura y el giro de los pomos con la muñeca lesionada.
Las actividades de fuerza como golpear con un martillo o cor- }
tar leiia no se hacen hasta las 16 semanas, cuando el callo
esté suficientemente formado para no provocar dolor al pa-
ciente. Figura 17-12. Procedimiento de Darrach. Se reali za la resección
del cúbito di stal en el caso de una variación positiva con marcada
limitación cubital.
de ayuda para girar las llaves en la cerradura o los pomos de
las puertas para abrirlas.
Si se utilizó un fijador externo se puede presentar una rigi-
Sin cambios.
dez considerable, porque el fijador se utiliza habitualmente en
las fracturas intraarticulares que tienen gran propensión a la
degeneración articular y la rigidez.
Recomendaciones
0cH0 A DOCE SEMANAS APÉNDICE 1

"-'clonM: Ninguna.
Buen nivel funcional tras el tratamiento:
Amplllud de movimiento: Rango completo, activos y pasivos de
la mul'leca y dedos en todos los planos. Forzar supinación y desvi-
ción ~l. 1. ;;¡,45 grados de dorsiflexión de la muñeca y ~ 30 gra-
dos de flexión palmar.
F.-. muecul8r: Ejercicios de resistencia progra&iva de la mulle-
2 . ;;¡, 15 grados de desviación radial/;;¡, 15 grados de des-
ca y dedos de todos los grupos musculares.
viación cubital.
Ac:llvldlldM funclonelM: El paciente puede usar la mano lesio- 3. 50 grados de pronación/SO grados de supinación.
nada para cuidado personal y actividades de la vida diaria.
4. Mínima incomodidad y deformidad cosmética sin inca-
c.rp: Carga total según tolerancia en la extremidad lesionada. pacidad.
Estos valores sirven sólo de guía. Hay que valorar siempre

CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS cada patrón individual de fractura y su situación clínica. Estos
niveles pueden no ser alcanzados por todos los pacientes.
A LARGO PLAZO
Se necesita advertir al paciente de la posibilidad de una fu-
tura degeneración artrósica cuyo riesgo es significativamente APÉNDICE 11
mayor en caso de fractura intraarticular. Otras dificultades
aiiadidas pueden ser la disminución del rango de movimiento, Valores mínimos aceptables
deformidad residual (sobre todo en los acortamientos radia-
les), y prolongación de la inflamación secundaria a la lesión. 1. Inclinación radial ;;¡, 12 grados.
Puede presentarse cierta disminución de la desviación cubital, 2. Disminución de la longitud radial ~ 5 mm.
que puede conducir a una menor fuerza de garra. En el caso de 3. Inclinación palmar de O grados.
quedar una variación cubital positiva con marcada limitación de 4 . Cambio en la variación cubital ~ 2 mm (comparando
la desviación cubital, puede considerarse la resección del cú- con radiografías de la muñeca opuesta).
bito distal (procedimiento de Darrach) (Fig. 17-12). 5. Incongruencia articular < 2 mm.
Si la supinación se encuentra limitada, el paciente debe
adaptarse con movimientos sustitutivos en la higiene personal Estos valores sirven sólo de gula. Hay que valorar siempre
y la alimentación. El paciente puede requerir de dispositivos cada patrón individual de fractura y su situación clínica.
Capitulo 17. Fractura de Colles • 205
DE INMEDIATO A UNA SEMANA
Reduocldn .......
YNO Fl/MI« m.mo Fl}llol6n ,,..,.,,
... Ninguna. Ninguna.
d Ninguna.
- . Recortar el yeso hasta las Evaluar las zonas de aguja y laa Recortar el yeso huta lu
prominencias metacarpofalénglcas funciones tenclnous. promlnenclu MCF dorlalrnente y
.. (MCF) dorsalmente y hasta el huta .. pliegue J)lllmar proxlmal
pliegue palmar proximal VOlarmente. volarmente.
~
~
Rango de movimiento de hombro y Rango de rnovtmlenlo de hombros. Rango de movimiento de hombros.

r dedos. codo y dedoe. codo y dedoe.
DOS SEMANAS
Ninguna a mlnima. Ninguna a mfnlma. Ninguna a mfnlma.

Recortar el yeso hasta laa Evaluar laa zonas de lla aguJaa y lu Retirar IUluru y yeeo. Votvet a
prominencias MCF dofsalmente y
hasta el pliegue palmar proximal
funcioneS lenClnoeu. poner el yeeo el la~
rfgida.
no•
VOlarmente.
'
Rango de movimiento de hombro y Rango de movimiento de l'lornbrols, Rango de movimiento de l'lornbrols,
dedos. codo y dedos. codo y dedos. Movilidad activa de
,• la mufleca el la fijación ea rfgida. 1
Ye.o ,..,.. ........

......ooldn .......
Estable. Estable. &leble.

Aoortar o retirar el yeso. Puede Retirar el fijador a laa 8 a 8 IM'l8nm.
necesitar férula nocturna. Reponer el yeeo 11 • lnemble. Retirar .. yeeo.
Alhlbilitación Comenzar con movimientos activos Comenzar con rango activo del Comenzar con rango activo del
de la mul\eea si se quita el yeso. movimiento de la mulleca 11 18 quita movimiento de la mufleca al se
el yeso. quita el yetO.
SEIS A OCHO SEMANAS
Rflduccl6n llblerta
Yno Fl¡.dor • Jtf9mo Flj.clón lnt9mll

Ortopédico Retirar el yeso si no se ha hecho ya. Retirar el fijador. Férula nocturna
para comodidad. Yeso si no
consolidación. Retirar el yeso si no se ha hecho
ya
Rehabilitación Movimientos activos y pasivos de las Movimientos ac1ivos y pasivos de la Movimientos aciivos y pasivos de
muñecas. Ejercicios contra muñeca hasta tolerancia. EjercicioS la mulleca. Ejercicios contra
resistencia suaves de la muñeca. contra resistencia. resistencia suaves de la muñeca.
OCHO A DOCE SEMANAS
R«lucclón • bltwta
r..o Fijador • "'9mo Fl}llclón lnt9mll

Ortopédico Retirar el yeso si no se ha hecho ya. Retirar el fijador si no se ha hecho
ya. Retirar el yeso.
Rehabilitación Movimientos activos y pasivos y Movimientos activos y paSIVOS y Movimientos aciivos y pasivos y
ejercicios progresivos contra ejercicios progresivos contra ejercicios progresivos contra
resistencia. resistencia. resistencia.
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Fracturas de escafoides (navicular)
Samuel A. Hoisington , MD
INTRODUCCIÓN bles. Las fracturas inestables están desplazadas más de

1 mm o tienen una angulación escafolunar mayor de 60 gra·
Definición dos o una angulación radiolunar mayor de 15 grados. El
ochenta por ciento de la superficie del escafoides está recu·
Las fracturas de escafoides pueden ocurrir en cualquier bierta por cartílago articular. Las fracturas con integridad de la
punto del hueso, Incluido el polo distal, cuello, polo proximal o envoltura cartilaginosa tienen más estabilidad.
tubérculo (Fig. 18-1). Se caracterizan como estables o inesta-
Las fracturas de escafoides ocurren durante una caída con
la mano en híperextensión con dorsiflexión y desviación radial
de la muñeca. En extensión de la muñeca de 95º a 100°, el
polo proximal del escafoides se mantiene fijo, mientras que el
polo distal se mueve dorsalmente, provocando una fractura
de muñeca.

Alineamiento
Es necesaria una reducción anatómica del escafoides. El
polo distal del escafoides tiende a la flexión en fracturas ines·
tables, llevando a la deformidad en joroba y mal alineamien·
to. Se debe evitar la mala consolidación en esta posición por·
que provoca una inestabilidad del carpo, pérdida de la
extensión de la muñeca, debilidad en la garra y finalmente
colapso del carpo.
Figura 18-1. Fractura de escafoides afectando el cuello del hueso

(vista anteroposterior).
Capitulo 18. Fracturas de escafoides (navicular) • 209
Estabilidad y actividades de la vida diaria como vestirse, cuidado perso-

nal, escritura y abrir puertas.
Un alineamiento normal (anatómico) de la unión escafoidea
conduce normalmente a la estabilidad del carpo, dependiendo
de la severidad de la lesión inicial. Cualquier lesión ligamento-
sa asociada, que conlleve una luxación perilunar o semilunar, De cuatro semanas a 12 meses dependiendo de la localiza-
debe reconocerse y tratarse. En el caso de la no consolida- ción de la fractura.
ción escafoidea, el escafoides distal puede flexionarse cuan- De cuatro a 6 semanas para fracturas de la tuberosidad.
do el escafoides proximal y el semilunar se extienden. Esto De diez a 12 semanas para fracturas del cuello.
conduce a una mala alineación e inestabilidad del carpo simi- De dieciséis a 20 semanas pára fracturas del polo proximal.
lar a la asociada con disociación escafo lunar (lesión ligamen- Un fallo de consolidación de 4 a 6 meses indica retraso de
tosa). El escafoides se articula con cinco huesos: radio, semi- consolidación; más de esto indica una no consolidación.
lunar, grande, trapecio y trapezoide.

De tres a 6 meses.
Rango de movimiento
Restaurar y mejorar el rango de movimiento en el pulgar y la
muñeca. Yeso
Biomecánlca: Sistema de distribución de cargas.
Fuerza muscular Forma de consolldaclón ósea: Primaria, la mayoría.
Indicaciones: El tratamiento de elección para las fracturas
Restaurar y mejorar la fuerza de los siguientes músculos: de escafoides no desplazadas o mínimamente desplazadas
es la inmovilización con un yeso con espica del pulgar. La in-
Abductor largo y corto del pulgar: abduce el pulgar. clusión del pulgar reduce el movimiento en el cuello escafoi-
Extensor corto del pulgar: extiende la articulación metacar- dea. La muñeca debe mantenerse en flexión/extensión neutra
pofalángica del pulgar; el abductor largo del pulgar y el y desviación de neutra a radial (Fig. 18-2).
extensor corto del pulgar forman el borde palmar de la
tabaquera anatómica.
Extensor largo del pulgar: extiende la articulación interfalán-
gica del pulgar formando el borde dorsal de la tabaquera
anatómica: el hueso escafoides o navicular forma el sue-
lo de la tabaquera anatómica.
Flexor radial del carpo: flexiona la muñeca y la desvía ra-
dialmente.
F/exor cubital del carpo: flexiona la muñeca y la desvía en
una dirección cubital.
Flexor largo y corto del pulgar: flexionan las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas del pulgar.
\.
Mejorar y restaurar la función de la mano y muñeca prestan- Figura 18-2. El LratamientO de elección de las fracturas de esca-
do atención a la fuerza de garra, pinza, empuñadura, activida- foides no desplazadas o mínimamente desplazadas es la inmoviliza-
des asociadas a la abducción del pulgar, flexión, y oposición, ción con un yeso con espica del pulgar.
21 O • Tratamiento y rehabihtación de fracturas
Para fracturas de la tuberosidad puede utilizarse un yeso con Reducción abierta y fijación interna
espica de pulgar antebraquial. Las fracturas de la tuberosidad
están asociadas con menor riesgo de retraso de consolidación. Blomecánlca: Sistema de protección de cargas.
Para el resto de las fracturas debe utilizarse un yeso con Fo rma de consolidación ósea: Primaria. Si no se consi·
espica de pulgar braquial. Se han visto mayores porcentajes gue una fijación sólida, también ocurrirá una consolidación se-
de unión con este yeso de inmovilización durante 6 semanas cundaria.
seguido de 6 semanas de enyesado con espica de pulgar an- Indicaciones: Se realiza el tratamiento quirúrgico en las
tebraquial. Un yeso por encima del codo evita la pronación y fracturas nuevas desplazadas, así como en los retrasos y en
supinación del antebrazo, que se piensa que compromete la las no consolidaciones. Las fracturas recientes se pueden tra·
consolidación de la fractura al permitir la movilidad en el foco tar con un tomillo de compresión de Herbert o agujas de Kirs·
de fractura. chner (agujas-K), mientras que los retrasos o las no consoli·
El yeso se puede combinar con la estimulación eléctrica con daciones requieren de un injerto óseo. Todo postoperatorio
pulsos de campo electromagnético. Este método es aún ex- requiere una inmovilización con yeso. El tomillo de fijación
perimental pero a veces se indica para tratar la no consolida- Herbert proporciona compresión en el foco de fractura, lo que
ción escafoidea tras injerto óseo. (Para evaluar su eficacia se acorta el periodo de inmovilización con yeso del postoperato-
necesitan más estudios.) rio (Figs. 18-3, 18-4, 18-5, 18-6 y 18-7).
Figura 18-4. Fijación de una fractura del navicular con tornillo

Figura 18-3. Fijación de la fractura del navicular con tomillo Herbert (vista anteroposterior). Esto acorta el período de irunovili-
Herbert que produce compresión en el foco de fractura. zación con el yeso del postoperatorio.
Capítulo 18. Fracturas de escafoides (navicular) • 211
Figura 18-5. Fractura desplazada del cuello del escafoides (navicular). El

aporte sanguíneo al polo proximal puede estar comprometido por el flujo retró-
grado desde el polo distal al proximal en el escafoides.
Figura 18-6. Fractura transversa del cuello del escafoi-

des fijada con tornillo de compresión AO. Nótese que el
espacio en el foco de fractura es debido al injerto óseo.
Figura 18-7. Vista lateral de una fractura del cuello del escafoides
tratada con tomillo de compresión AO.
Consideraciones especiales de la fractura cío proximal del escafoides interrumpen el aporte sanguíneo
del polo proximal; esto puede conducir a necrosis avascular.
Localización de la fractura y aporte sanguíneo Aún consiguiendo una inmovilización adecuada, sólo el 60".4
al 70% de las fracturas de tercio proximal se unen (Fig. 18-9).
La irrigación precaria del escafoides influye en la variabili- Se puede esperar un porcentaje de unión del 100% en fractu-
dad del tiempo de consolidación. Aproximadamente el 80%
del aporte sanguíneo al escafoides se realiza por medio de
ramas de la arteria radial. Éstas entran distal y dorsalmente,
haciendo que la irrigación sea retrógrada, es decir, de distal a
proximal (Fig. 18-8). Las fracturas a través del cuello o el ter-
Figura 18-8. El 80% del aporte vascular del escafoides proviene

de ramas de la arteria radial. Estas ramas penetran distal y dorsal-
mente de manera que el aporte es retrógrado, de distal a proximal. Figura 18-9. Ausencia de consolidación del tercio proximal del
Las fracturas que atraviesan la muñeca o las del tercio proximal del escafoides. Los rebordes óseos en el foco de fractura están redon-
escafoides alteran el aporte sanguíneo al polo proximal. Esto puede deados indicando la ausencia de consolidación. Esto se acompaña
provocar una falta de consolidació n y necrosis avascular. frecuentemente de una muñeca dolorosa y una posible inestabili-
dad. Nó tese que el escafoides se articula con cinco huesos: radio,
semilunar. grande, trapecio y trapezoide.
ras no desplazadas, del 65% en las fracturas con angulación y andador o bastón o al apoyar el brazo afecto para levantarse
del 45% en las fracturas desplazadas. Se ha presentado re- de la silla o la cama. Se pueden utilizar andadores y bastones
vascularización con la consolidación de la fractura. con plataforma si es necesario, porque el peso se carga más
proximalmente en el codo.
Sospecha de fractura de escafoides

sin evidencia radiográfica Marcha
Si se sospecha clínicamente una fractura de escafoides, la
El papel de la oscilación del brazo como una fuerza de ba-
extremidad afecta debería protegerse con una espica de pul-
lanceo y estabilización está afectado por el yeso. Esto normal-
gar antebraquial o una férula y reevaluar al paciente en 2 se-
mente no tiene mayor importancia.
manas aproximadamente. Si en ese tiempo el paciente no re-
fiere aumento del dolor y las radiografías continúan siendo
negativas, se debe retirar la inmovilización. Si el paciente re-
fiere dolor y la radiografía se mantiene negativa sin signos de TRATAMIENTO
resorción ósea en el foco de fractura, continuar con la inmovili-
zación y realizar una radiografía. Esta es la prueba más sensi- Tratamiento: Precoz a inmediato
ble pero menos específica. Si la radiografía es positiva se de- (1.º al 7.0 día de la lesión)
ben usar los tomogramas o la tomografía computarizada (TC)
para delinear con más exactitud la lesión. Si la radiografía es
negativa, es muy improbable que tenga fractura de escafoi- CoNsouDACIÓN Ó8IA
des. Pueden también utilizarse como complemento los tomo-
gramas en flexión-extensión o la TC. Para los pacientes que Eatabllld8d en el foco de fnlctura: No hay estabilidad ósea, aun-
necesiten volver pronto a sus actividades laborales normales, que puede existir estabilidad ligamentosa.
se puede confirmar el diagnóstico tras las primeras 48 horas, F... de coneolldllclón: Fase inflamatoria. El hematoma de frac-
utilizando el tomograma o la TC. tura se coloniza con células Inflamatorias y comienza el desbrida-
miento de la fractura.
Fledlograflll: No hay cano. La llnea de fractura es visible.
Ausencia de consolidación de la fractura
e inestabilidad del carpo
Se ha asociado la no consolidación con un incremento del

riesgo de cambios degenerativos de la muñeca y colapso del Consideraciones ortopédicas
carpo. Esto es verdad incluso con la ausencia de consolida- y de rehabilitación
ción asintomática y está relacionado con el papel que juega el
escafoides como nexo entre las líneas proximal y distal del Exploración física
carpo (ver Fig. 18-9). El estrés está concentrado en el escafoi-
des y puede ocurrir un desplazamiento tardío de la ausencia
de consolidación. Esto conduce a una artrosis progresiva de Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamación y pa-
las articulaciones radioescafoidea, cápito-escafo y cápito-lu- restesias. Vigilar el relleno capilar y la sensibilidad, así como
nar. El resultado final se conoce como colapso avanzado es- el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos. Recor-
cafolunar. tar el yeso justo proximal al pliegue palmar distal volarmente
y hasta las prominencias metacarpofalángicas dorsalmente,
para permitir la libre movilidad interfalángica y metacarpo-
falángica. El edema debe ser tratado con elevación o si
Lesiones asociadas
es severo con la retirada y colocación de nuevo del yeso o
férula.
Puede haber fracturas concomitantes de estiloides radial o
de radio distal, o lesiones ligamentosas del carpo. Las luxacio-
nes semilunares o perilunares concomitantes, fracturas del
grande y fracturas de radio distal deben ser tratadas agresiva- Peligros
mente, porque se deben a un traumatismo de alta energía y
requieren de un tratamiento distinto al de una fractura aislada Aunque es raro en las fracturas aisladas de escafoides, •
de escafoides. se puede presentar un síndrome compartimental y neuro-
patía aguda compresiva. Si se sospechan estos, se ha de
medir la presión del compartimento. Si está elevada, se de-
Carga ben realizar fasciotomías. La compresión del nervio media-
no puede ocurrir cuando se presenta una fractura de esca-
La extremidad lesionada debe estar en descarga. El pacien- foides junto con una luxación del semilunar. En esta sítua-
te debe evitar el apoyo del peso de su cuerpo mediante un ción se ha de reducir inmediatamente el semilunar; también
214 • Tratamiento y rehabi litación de fracturas
se puede requerir en esta situación de la liberación del Reducción abierta y fijación interna
nervio mediano, si el nervio no muestra recuperación.
Las fracturas de escafoides intervenidas se protegen en un
yeso espica de pulgar antebraquial. Si el paciente tiene un
Radiografía yeso corto, se permite un movimiento suave activo del codo
en flexión y extensión. Evitar la supinación y pronación para
Se deben realizar radiografías de la muñeca en proyección prevenir el estrés en el foco de fractura.
anteroposterior, lateral y oblicuas para descartar decalaje,
desplazamiento y angulación.
Recomendaciones
Carga de peso
No se permite cargar peso en la extremidad afectada.
Precauclonea Evitar la pronación y supinación del codo.
Pulgar: Ninguno (Inmovilizado).
Muñeca· Ninguno (inmovilizado).
Codo: Ninguno si está inmovilizado con yeso largo. SI tiene un
Se prescriben ejercicios de movimiento activos y pasivos de yeso corto, ftexión y extensión activa suave del codo.
los dedos (p. ej., articulaciones interfalángicas y metacarpofa- Dedos: Movimientos suaves activos.
lángicas) excepto el pulgar porque está incluido en el yeso. Se Hombro: Movimientos activos-asistidos y activos suaves.
indican ejercicios de movimiento activos-asistidos del hombro
Fuemi
en pacientes con yeso largo de brazo. Pulgar: No ejercicios de fuerza.
Muñeca: No eiercicios de fuerza.
Codo: No ejercicios de fuerza.
Fuerza muscular Hombro: Ejercicios isométricos del deltoides, bíceps y tríceps.
Actividades funcionales Actividades con una mano. La extremi·
Prescribir ejercicios isométricos del deltoides, bíceps y trí- dad se utiliza en cuidados personales y para vestirse.
ceps; estos se realizan dentro del yeso. Carga de peso: No cargar en la extremidad afecta.
Tratamiento: Segunda semana
El paciente debe usar el brazo sano para vestirse, alimen-
tarse y para sus cuidados personales. El paciente puede ne-
cesitar de ayuda en estas actividades. Se debe enseñar al CONSOLIDACIÓN ósEA
paciente a ponerse la camisa o blusa primero por la extremi-
Estabilidad en el toco de tractun1: Ninguna a mínima.
dad lesionada y a quitársela primero por la sana. Si tiene un
yeso largo, el paciente se pone la camisa o blusa primero so- Fase de conaolldaclón ósea: Comienzo de la fase de reparación.
bre la extremidad afectada. Las células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos. que
cubren de hueso reticular.
En los pacientes ancianos que usan andador para deambu-
lar se les enseña a utilizar el andador de un solo apoyo o un Radlogratfa: No hay callo. Puede verse la resorción en el foco de
fractura.
bastón cuadrangular. También pueden utilizarse un andador
de plataforma en el lado afecto para evitar la carga de peso en
la muñeca.
Consideraciones de ortopedia
Métodos de tratamiento y rehabilitación
Yeso Exploración física
En este momento, la mayoría de las fracturas de escafoides Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamación y pareste-
no quirúrgicas están inmovilizadas en un yeso espica de pul- sias. Vigilar el relleno capilar y la sensibilidad, así como el ran-
gar braquial. Las fracturas sospechadas no vistas en radio- go de movimiento activo y pasivo de los dedos. Se debe tratar
grafía simple pueden mantenerse inmovilizadas en un yeso el edema con elevación. Retirar y volver a colocar el yeso o la
espica de pulgar antebraquial. férula si existe inflamación severa.
Para las fracturas sospechadas no confirmadas, se debe Reducción abierta y fijación interna
retirar el yeso para examinar la tabaquera anatómica y para
detenninar si la compresión en la tabaquera o sobre el primer Las fracturas de escafoides postoperatorias siguen requi-
dedo produce dolor. Realizar una radiografía sin el yeso. riendo de protección con un yeso de espica corta del brazo.
Deben cambiarse los yesos para permitir la retirada de los
puntos de sutura. Se debe examinar a los pacientes para des-
Peligros cartar una posible lesión de la rama sensitiva del nervio radial
(abordaje dorsal) o de la rama cutánea palmar del nervio me-
Puede aparecer una neuropatla compresiva como resulta- diano (abordaje volar). Continuar con los movimientos de
do de la inflamación por un yeso muy ajustado. hombro, codo y dedos.
Radiografía Recomendaciones
Se debe vigilar mediante radiografías de la muñeca en pro-
yección anteroposterior, lateral y oblicua oara descartar deca- 0oS SEMANAS
laje, desplazamiento y angulación. Las radiografías postope-
ratorias deben ser comparadas con las placas del tratamiento Precauciones: Evitar la pronación y supinación del codo.
inicial. Si no hubiera hallazgos radiográficos iniciales, se de-
Amplitud de movimiento Pu/gal'-Ninguno (inmovilizado).
bería retirar el yeso para estas placas de seguimiento. Prestar
Muif8C8: Ninguno (inmovilizado).
especial atención a cualquier signo de pérdida de las agu-
jas-K. Codo: Ninguno si está inmovilizado con yeso largo. Si tiene un
yeso corto, flexión y extensión activa suave del codo.
La resorción ósea Indica fractura previa. Si no se observa
Dedos: Movimientos activos y pasivos.
fractura en la radiografla simple, pero la exploración clínica
Hombro: Movilidad activa y activa-asistida.
sigue siendo sospechosa, se debe solicitar una radiografía.
Fuera mUKuler
Pulgar: No ejercicios de fuerza
Carga de peso Muíleca: No ejercicios de fuerza.
Codo: No ejercieios de fuerza.
No se permite cargar peso con la extremidad lesionada. Hombro.· Ejercicios 1sométricos del deltoides, bíceps y tríceps.
Actlvldedn funclonelea El paciente usa la extremidad sana para
higiene y cuidados personales.
Carga de peeo: No cargar con la extremidad lesionada.
En esta fase suelen disminuir la inflamación y el dolor en los
dedos. Continuar con los movimientos activos y pasivos de los
dedos y activos-asistidos del hombro.
Tratamiento: de cuatro a seis semanas
Fuerza muscular CONSOLIDACIÓN ÓSEA
Continuar con ejercicios isométricos de bíceps, deltoides y Eshlbllldtld en el foco de fractura: Et puente calloso indica esta-
tríceps. bilidad. ;\
Fa.. de conaollcleclón óua: Fase de reP.ara~n. Comienza la
aposición de hueso laminar. '
Actividades funcionales Redlogratra: No se ve el callo, porque no hay periostio. Este es un
hueso membranoso. Puede verse hueso trabecular.
El paciente continúa con actividades de una mano y puede
necesitar ayuda en el cuidado personal, para vestirse y para
su aseo.
aspectos específicos Exploración física
Aproximadamente a las seis semanas se debe realizar una

Yeso exploración sin el yeso. Vigilar la fragilidad ósea. Explorar el
rango de movimiento activo y pasivo del hombro, codo y dedos.
La mayoría de las fracturas de escafoides no quirúrgicas Observar si existe distrofia simpático refleja, que se caracteriza
están inmovilizadas con yeso de espica de pulgar braquial. por cambios tróficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia,
dolor y malestar desproporcionado con la fase de consolida- Reducción abierta y fijación interna
ción. Si se presentase, requiere de una terapia agresiva. Apa-
rezca o no inflamación, se debe volver a aplicar una espica de Si a las seis semanas hay evidencia radiográfica de consoli-
pulgar antebraquial, si no hay evidencia de unión en la radio- dación, se retira el yeso antebraquial. Prescribir ejercicios de
grafía. movimiento activos suaves de flexión y extensión de la muñe-
ca. No ejercitar en este momento movimientos pasivos. Al es-
tar libre el pulgar, se prescriben ejercicios activos suaves de
Radiografía oposición y flexo-extensión del pulgar.
La hidroterapia o fluidoterapia pueden ser de ayuda para
disminuir la rigidez y la incomodidad durante los ejercicios de
Se debe vigilar en las proyecciones anteroposterior, lateral
movilidad.
y oblicua de muñeca sin yeso la aparición de decalaje, despla-
Se pueden retirar las agujas-K a las seis semanas y aplicar
zamiento y angulación. Buscar puentes óseos trabeculares,
un yeso de espica de pulgar antebraquial durante otras seis
que se ven por la desaparición de la línea de fractura. Si se ha
semanas.
empleado fijación rígida, el puente calloso se ve menos, y la
No se retirará el tomillo de fijación Her'bert a menos que
progresión de la unión ósea se seguirá de la desaparición de
protruya.
la línea de fractura.
Recomendaciones
Carga de peso
No se permita carga en la extremidad lesionada. CUATAO A SEIS SEMA~
r>rec.ucionea. Evitar movimientos pasivos del pulgar y la muñeca.

Amplitud de movimiento Amplltud de movimiento
Mulfeca y pulgar: Si se retira el yeso corto (reducción abierta y
fijación interna). realizar movimientos activos suaves ele la mu-
Al final de la sexta semana se debe cambiar el yeso largo 1\eca y el pulgar en flexión, extensión y oposición pulgar. Hi-
por una espica antebraquial. Ejercitar los movimientos de fle- droterapia para mejorar movilidad.
xión y extensión activos suaves en la articulación del codo. El Codo: Movimientos en flexión y extensión activa suave (retirar
codo puede estar rígido secundariamente a la inmovilización. yeso largo) y colocar un yeso corto. No suplnar ni pronar.
Hombro: Movilidad activa y pasiva.
La pronación y supinación siguen restringidas para ayudar a
Dedos: Movimientos activos y pasivos.
prevenir el movimiento en el foco de fractura. Continuar con
los ejercicios de movimientos activos y activos-asistidos del Fueru muscular
Codo: Ejercicios isotónicos en flexión.
hombro y los dedos. Hombro: Extensión, aducción y abducción del hombro.
Acllvid8des funclonelea: El paciente necesita ayuda en los cui-
dados personales y el vestido y usa la extremidad sana para el
Fuerza muscular cuidado personal y la higiene.
C.rp de peso: No cargar en la extremidad lesionada.
Continuar con los ejercicios isométricos del bíceps, tríceps
y deltoides. Al final de la sexta semana prescribir ejercicios
isotónicos del codo y el hombro en flexión y extensión, y del
hombro en abducción y aducción. Tratamiento: Ocho a doce semanas
Actividad funcional
Eat.blllded en el foco de frectunl: Estable.
El paciente continúa con actividades de una mano porque el F•• de consollclac:lón: Fase ele remodelación. El hueao reticular
antebrazo y la muñeca siguen enyesados. es reemplazado por hueso laminar. El proceso ele remodelación
tarda meses a anos.
Radlogrllfla: Comienza a desaparecer la línea ele fractura con la
Métodos de tratamiento: reconstitución del patrón trabecular óseo.
Yeso Consideraciones ortopédicas
Las fracturas de escafoides no quirúrgicas requieren de una
protección posterior con un yeso de espica de pulgar antebra- Exploración física
qulal. El codo puede presentar rigidez secundaria a la inmovi-
lización, y se ejercitan movimientos activos-asistidos para Examinar la muñeca sin el yeso. Explorar la muñeca en
complementar la movilidad activa. busca de fragilidad ósea (palpar la tabaquera anatómica, por-
que el escafoides forma su base). Valorar el rango de movi- hombro para mejorar la fuerza de los músculos de la cintura
miento activo y pasivo de la extremidad lesionada a nivel del escapular.
hombro, codo y dedos. Descartar una distrofia simpático re-
fleja.
Peligros Se indica al paciente que utilice la extremidad lesionada

para mejorar la estabilidad al final de las doce semanas y pue-
Sin cambios. de empezar a emplearla para el aseo y también para los cui-
dados personales.
No se permiten actividades como levantar, empujar ni apo-
Radiografía rrear en este momento.
Descartar decalaje, desplazamiento o angulación en las ra-

diografías sin yeso; examinar el patrón óseo trabecular y la de- Marcha
saparición de la línea de fractura. Si la fractura es aún visible,
considerar volver a colocar el yeso otras seis semanas. Si ha El balanceo de la extremidad afecta está restaurado.
ocurrido una necrosis avascular del polo proximal, aparecerá
mayor densidad que en otros huesos del carpo. Si la fractura se
ha consolidado, aún con necrosis avascular, retirar el yeso. Métodos de tratamiento:
Carga de peso Yeso
Se permite la carga tras doce semanas si la fractura está Si la fractura está clínica y radiográficamente consolidada
consolidada y se han restaurado la movilidad y la fuerza de la no se requiere de un enyesado adicional, puede utilizarse un
muñeca. yeso bivalvo como una férula, o se puede prescribir una férula
con espica de pulgar para continuar la protección. Cuando se
comience con ejercicios agresivos de rehabilitación, el pacien- ·
Amplitud de movimiento te puede notar un alivio con una férula las primeras semanas.
Si la fractura no está unida, es que se ha presentado un retra-
Después de 12 semanas, si la fractura ha consolidado, se so de la consolidación, y debe colocarse un yeso de espica de
retira el yeso corto. Se prescriben ejercicios activos suaves pulgar antebraquial. Si la fractura no consolida en dieciocho
de movimiento de la muñeca en flexión, extensión y desvia- semanas, es que existe ausencia de consolidación, y puede
ción cubital y radial. La articulación de la muñeca estará rígi- ser necesaria la reparación quirúrgica con injerto óseo. Si hay
da al permanecer inmovilizada durante doce semanas, e ini- evidencia de formación ósea trabecular, pero la consolidación
cialmente la movilidad estará muy limitada y será dolorosa. no es completa, continuar con el yeso otras seis semanas y
Puede prescribirse la fluidoterapia o hidroterapia para dismi- entonces reevaluar. Si no hay evidencia de formación de ca-
nuir la incomodidad de la muñeca durante los ejercicios de llo, se deben considerar otras opciones terapéuticas, como la
movilidad. El pulgar puede estar también rígido por mante- estimulación eléctrica con pulsos de campo electromagnético
nerse en extensión. Se prescriben ejercicios de movilidad (PEMF) o el injerto óseo.
activa suave de las articulaciones metacarpofalángica e in-
terfalángica del pulgar. Se comienza con ejercicios suaves
de pronación y supinación a nivel del codo. Prescribir ejerci- Reducción abierta y fijación interna
cios activos-asistidos y pasivos de flexión y extensión del
codo. Continuar con ejercicios de movilidad del hombro, codo Estos pacientes han comenzado ya la terapia, y ésta debe
y dedos. estar avanzada.
Si no se ha restaurado el rango completo de movilidad, se
inician los movimientos pasivos. Prescribir ejercicios progresi-
Fuerza muscular vos contra resistencia con pesas para la musculatura de codo
y muñeca para mejorar la fuerza.
Entre la doce y dieciocho semana se prescriben ejercicios Las agujas-K se retiraron a las seis semanas. Estos pacien-
de fortalecimiento de los flexores largos y extensores de la tes deben permanecer con un yeso con espica de pulgar du-
mano, como apretar una pelota de goma y amasar. Esto sir- rante tres meses completos desde el día de la cirugía. Des-
ve para mejorar la fuerza de presión. Se continúa con ejerci- pués se puede retirar el yeso y comenzar la terapia
cios isotónicos de hombro y codo. El paciente puede sujetar ocupacional si hay evidencia clínica y radiológica de consoli-
2 libras de peso (-1 kg) con la mano y levantarla contra gra- dación. Con un tornillo de fijación Herbert, se puede retirar el
vedad para mejorar la flexión del codo y fortalecer el bí-ceps. yeso a las seis semanas y comenzar con movimientos activos
Sujetando el peso, el paciente puede abducir y aducir el de la muñeca.
Recomendaciones ocurrido una necrosis avascular del polo proximal, aparecerá

más denso que cualquier otro hueso del carpo.
0cHO A DOCE SEMANAS

Carga de peso
Precauciones. Evitar levantar peso.
Amplitud de movimiento. Retirar el yeso tras doce semanas. Mo- Se permite la carga completa.
vimientos activos suaves de muñeca, dedos y articulaciones meta-
carpofalángicas e interfalánglcas del pulgar.
Con reducción abierta y fijación interna, hacer movimientos acti-
vos, activo-asistidos y pasivos del pulgar para maximizar el rango A mplitud de movimiento
completo de movimiento.
Fuerza muscular Se prescriben ejercicios de movimiento de la muñeca, de-
Mu/leca: Después de 12 semanas, ejercicios activos contra re-
sistencia de flexores largos y extensores de pulgar y muneca. dos, pulgar y codo. Si la movilidad está limitada, se prescriben
Codo: Ejercicios contra resistencia de flexores, extensores, supi- ejercicios desde activos-asistidos a pasivos. Se pueden pres-
nadores y pronadores del codo. cribir la fluidoterapia o hidroterapia para reducir la incomodi·
Actividades funclonales El paciente utiliza la extremidad lesiona- dad del estiramiento del tejido y ayudar a obtener un rango de
da para estabilización y ciertas actividades del cuidado personal. movilidad completo.
Carga de peso: Se permite la carga pasadas doce semanas.
Fuerza muscular
Tratamiento: De doce a dieciséis semanas Se prescriben ejercicios progresivos contra resistencia de
la extremidad. El paciente puede utilizar su extremidad sana
ofrecer resistencia.
Estabilidad en el foco de fractura: Estable.

Fase de consolldllclón ósea: Fase de remodelación. El hueso Actividades funcionales
reticular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de remodela-
ción dura meses a años. Se estimula al paciente para que mejore su fuerza de garra
Radiografía: Comienza a desaparecer la línea de fractura. Existe y empuñadura, y a usar la extremidad afecta para todas las
reconstitución del patrón trabecular óseo. actividades de atención, cuidado personal, aseo, alimenta-
ción, escritura, abrir puertas e introducción y giro de llaves en
cerraduras.
Yeso
Examinar sin el yeso. Explorar la muñeca para descartar
fragilidad ósea y movilidad. Objetivar el rango de movimiento los pacientes que presentan una consolidación demostra-
activo y pasivo de la extremidad lesionada a nivel de hombro, da, deben avanzar en su terapia. Si hay evidencia de forma-
codo y dedos. Descartar una distrofia simpático refleja. ción de callo, pero la consolidación no es completa, continuar
el yeso con un seguimiento mensual para evaluar la consoli·
dación. Si la línea de fractura es aún visible y no hay evidencia
Peligros de formación de callo, deben considerarse otras opciones te-
rapéuticas como la estimulación eléctrica y el injerto óseo.
Sin cambios.

Radiografía
Estos pacientes han comenzado ya la terapia y ésta debe
Examinar las radiografías sin yeso, para descartar decalaje, continuar. las lesiones tratadas con agujas-K (que se retira-
desplazamiento o angulación; examinar el callo y la desapari- ron a las seis semanas), deben permanecer inmovilizadas en
ción de la línea de fractura. Si la fractura es aún visible, consi- un yeso con espica de pulgar durante tres meses completos.
derar la realización de estudios adicionales como radiografías Si entonces se aprecia evidencia clínica y radiológica de con-
simples o TC para una mejor evaluación de la fractura. Si ha solidación, se retira el yeso y comienza la terapia ocupacional.
Los tomillos Herbert no se han de retirar a menos que pro-

truyan o causen dificultad. Éstos, ahora no necesitan de un
yeso.
Recomendaciones
DocE A DIECISélS SEMANAS
PNceuclonM. Ninguna si la fractura está consolidada.

R.ngo de movimiento. Movimientos activos-asistidos y pasivos
de mui'leca y pulgar.
Fuerza. Ejercicios activos-contra resistencia hasta progresivos
contra resistencia de muñeca y pulgar.
Actlvldadea funcionales. Se utiliza la extremidad lesionada para
toda actividad del cuidado personal.
Car¡a. Se permite la carga total.
CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO
Si la fractura no consolida tras dieciocho semanas de trata-

miento no quirúrgico, se debe realizar una reducción abierta e
injerto óseo.
La mala consolidación con deformidad en joroba provoca
una disminución de la extensión y en la fuerza de la garra; aún
así este resultado clínico debe ser aceptado y no deben reali-
zarse más medidas quirúrgicas.
La consolidación es la mejor manera de evitar la inestabili-
dad y la artrosis dolorosa resultante.
Reducción ablelü y ft/«lón lnr.m.
Estabilidad Ninguna Estabilidad conseguida sólo con la fijación

Ortopédico Yeso braquial para fracturas conocidas; yeso antebraquial Yeso antebraquial.
para fracturas sospechadas sin evidencia radiográfica. Recortar el yeso hasta el pliegue palmar proximal y hasta
las prominencias metacarpofalánglcas (MCF) dorsalmente
Recortar el yeso hasta el pliegue palmar proximal y hasta
para permitir la libertad del movimiento de los dedos y
las prominencias metacarpofalánglcas (MCF) dorsalmente
MCF. El yeso antebraquial debe recortarse proximalmente
para permitir la libertad del movimiento de los dedos y
Si hay p1nzamiento en la flexión del codo.
MCF.
Tratar el edema con elevación. Tratar el edema con elevación.
Rehabilitación Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos, Ejercicios de movilidad actiVa y pasiva de los dedos,
excepto el pulgar, que se Inmoviliza. excepto el pulgar, que se inmoviliZa.
Ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro. Ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro.
Ejercicios isométricos de bíceps, tríceps y deltoides. Ejercicios lsométricos de bíceps, tríceps y deltoides.
Limitar la pronación y supinación.
SEGUNDA SEMANA
Y. .o Reducción .,,.,.,. y fljllclón In,.,,,.
Estabilidad Ninguna a mínima. Estabilidad principalmente conseguida con fijación, con

mínima participación del callo de fractura.
Ortopédico Yeso braquial para fracturas conocidas. Cambiar yeso antebraquial, para retirar la sutura.
Retirar el yeso antebraquial utilizado en la sospecha de Recortar yeso para permítir libartad de movimiento a
fractura y volver a explorar al paciente. Pueden obtenerse dedos, MCF y codo. Tratar el edema con elevación.
placas (preferiblemente) o TC si se continúa con dolor en
tabaquera anatómica y siguen siendo las radiografías
negativas.
Rehabthtación Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos, Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos,
excepto el pulgar, que se inmoviliza. excepto el pulgar. que se inmovilíza.
Ejercicios activos y activos-asistidos del hombro. Ejercicios activos y activos-asistidos del codo y hombro.
Ejercicios isométricos de bíceps, tríceps y deltoides. Limitar pronación y supinación.

1
1 Yno R«lut:t:lón . ,,,.,,_ y fl/llCl6n Interna
Estabíhdad El puente calloso indica estabilidad. Estabilidad conseguida con fijación y puente calloso.
Ortopédico Cambiar yeso braquial por antebraquial. Cambiar el yeso antebraquial a la sexta semana si hay
consolidación radiográfica. Usar una férula de mutlaca
Recortar yeso para permitir líbartad de movimiento a para proteger.
dedos, MCF y codo.
Rehabtlitación Continuar con ejercicios de movilidad activa y pasiva de los Terapia avanzada con ejercicios suaves de la mul'ieca y de
dedos, excepto el pulgar, que sigue inmovilizado. oposición activa y flexo-extensión del pulgar.
Ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro. No ejercicios pasivos.
Limítar la pronación y supinación. Continuar con ejercicios activos y activos-asistidos del
codo y hombro.
OCHO A DOCE SEMANAS
Yno R«luccl6n .,,.,.,. y fl/llCl6n Interna

Ortopédico Cambiar el yeso antebraquial a las 1O a 12 semanas si hay Cambiar el yeso antebraquial a la sexta semana si hay
consolidación clínica y radiológica. evidencia de consolidación radiográfica. Usar una férula de
mulleca para proteger.
Puede usar férula de mul'ieca Inicialmente para proteger.
La fractura deba estar completamente consolidada a las
12 semanas.
Considerar la e$timulación eléctrica por pulsos de campo
electromagnético si no hay evidencia de consolidación en
8 semanas.
Considerar la intervención quirúrgica con injerto óseo, si la
consolidación en 12 a 14 semanas no progresa.
Rehabtlítaclón Terapia avanzada con e¡ercicios suaves de la mui'\eca y de Continuar con suaves ejercicios de movimientos activos,
oposición activa y flexo-extensión del pulgar. activo-asistidos y pasivos de la mul\eca y suave oposición
activa y flexo-extensión del pulgar.
Continuar ejercicios activos y activo-asistidos del codo y
hombro. Continuar ejercicios activos y activo-asistidos del codo y
hombro.
Comenzar con ejercicios suaves de supinación y pronación
del codo. Puede comenzarse el tortaleclmlento de la garra
(estrujando pelota y amasando) a las 10 semanas.
Puede comenzarse el fortalecimiento de la garra
(estrujando pelota y amasando) a las 10 semanas.
DOCE A DIECISÉIS SEMANAS
Estable Estable.
Debe estar consolidado. Considerar la estimulación Debe estar curado. Considerar la estimulación eléc:trica por
eléctrica por pulsos de campo electromagnético o pulsos de campo electromagnétic o Intervención
intervención quirúrgica, si la consolidación no progresa. quirúrgica, si la consolidación no progresa.
Alhlbilltación Ejercicios de movimiento de todos los dedos, codo y Ejercicios de movimiento de todos loe dedos, codo y
hombro. Al\adlr ejercicios de movilidad activa y hombro. At\adlr a ejercicios de movllldad activa y
activa-asistida, ejercicios pasivos para conseguir una activa-asistida, ejercicios pesívos para conseguir una
movilidad completa. movilidad completa.
Fortalecimiento de la garra estrujando una pelota y Fortalecimiento de la garra estrujando una pelota y
amasando. amasando.
Ejercicios progresivos contra resistencia de la mulleca y Ejen:icios progresiVoa contra resistencia de la mutleca y
pulgar. pulgar.
Utilizar pesas de 2 libras {21 kg) e ir aumentando, para Utilizar pesas de 2 libras (21 kg) e ir aumentando, para
fortalecer el bíceps y la cintura escapular. fortalecer el blceps y la cintura escapular.
La fluldoterapia e hidroterapia reducen las molestias. La ftuídoterapia e hidroterapia reducen las molestias.
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Fracturas metacarpianas
Derek A. Kram, MD
INTRODUCCIÓN intraarticulares afectan o bien a la cabeza, o bien a la base de

los huesos metacarpianos.
Las fracturas metacarpianas se clasifican en estables o
Definición inestables. Las fracturas estables están impactadas con un
pequeño o ningún grado de desplazamiento, y suelen ser frac·
Las fracturas metacarpianas afectan a la cabeza de los me- turas aisladas de la diáfisis del metacarpiano. Las fracturas
tacarpianos, cuello, diáfisis o base, y pueden ser intraarticula· inestables son a menudo conminutas, desplazadas, oblicuas
res o extraarticulares (Figs. 19-1 , 19-2 y 19·3). Las fracturas o espiroideas, y frecuentemente múltiples.
Figura 19-1 (arriba, izquierda). Radiografía anteroposterior de la mano. donde ~e aprecia una fractura ext raa rticular de la diáfisis del
segundo metacarpiano.
Figura 19-2 (arriba, en medio). Fractura oblicua de la diáfisis del quinto metacarpiano. en un paciente anciano.
Figura 19-3 (arriba, derecha). Fractura de la base de la diáfisis del quinto mcwcarpi ano.
Capftulo 19. Fracturas metacarpianas • 225
Existen fracturas metacarpianas con nombres propios: • Fractura intraartícular con tres fragmentos de la base de
primer metacarpiano se conoce como fractura de Rolan-
• Fractura intraarticular con dos fragmentos de la base del
do (Figs. 19-5 y 19-6).
primer metacarpiano se denomina fractura de Bennett (Fi-
guras 19-4 y 19-4A).
Figura 19-4. Fractura de Bennett, afectando a la base del primer

metacarpiano. Esta fractura intraarticular se trata mejor con agujas
percutáneas.
Figura 19-4A. Fractura de la base del primer metacarpiano. En

este caso es extraarticular, a diferencia de la fractura de Bennett.
Figura 19-5. Fractura conminuta intraarticular de la base del pri- Figura 19-6. Fractura conminuta de la base del primer metacar-
mer metacarpiano (fractura de Rolando). piano (fractura de Rolando). Su tratamiento correcto implica una
reducción abierta con fijación mediante agujas.
Figura 19·7A (arriba, izquierda). Fractura de la base del quinto me-

tacarpiano (fracrura del boxeador). Se produce un desplazamiento pal-
mar del extremo distal de Ja fractura. Las fracturas del boxeador, a
menudo se tratan mediante un yeso, aunque si la angulación es impor-
tante, puede ser necesario la reducción, incluso en ocasiones coa agu-
jas.
Figura 19-78 (arriba, derecha). Proyección lar.eral. Desplazamiento

palmar del extremo distal de la fractura.
Figura 19-9. Fractura del boxeador que precisa reducción ce-

rrada con fijación. Se aprecia una angulación importante del
exrremo distal del quinto metacarpiano.
• Fractura intraarticular con tres fragmentos de la base del

quinto metacarpiano, se conocen como la fractura inversa
de Rolando.
• Fractura de cuello del quinto metacarpiano se conoce
como la fractura del boxeador (Fig. 19-7A, 19-78 19-8 y
19-9).
La mayoría de las fracturas se deben a un traumatismo di-
recto sobre la mano.

Alineamiento
No se admite ningún grado de deformidad rotacional. Si la

fractura es intraarticular, el escalón articular debe ser menor
Figura 19-8. Fractura del boxeador con angulación. Esta fractura de 1 mm o 2 mm. Para las fracturas metacarpianas del cuello,
está causada por un fuerte impacto sobre un metacarpiano muy se admite una angulación apical dorsal de 1O grados para el
móvil. segundo dedo, 20 grados para el teroer dedo, 30 grados para
Capitulo 19. Fracturas metacarpianas • 227
el cuarto dedo, y 40 grados para el quinto dedo. Los metacar- ha restaurado, y no existe riesgo de desplazamiento durante
pianos cuarto y quinto son más móviles que el segundo y ter- el movimiento del dedo.
cero, por lo que son capaces de compensar un mayor grado
de deformidad. Para las fracturas de diáfisis, la angulación
dorsal apical permitida es de 30 grados para el primer dedo,
1Ogrados para el segundo y tercer dedos, y 20 grados para el Objetivos de la rehabilitación
cuarto y quinto dedos (ver Apéndice).
Estabilidad .
Se debe restaurar la movilidad completa de la muñeca y de
La estabilidad se consigue cuando la congruencia ósea se los dedos (Tablas 19-1 y 19-2).
TABLA 19-1. Movilidad de articulación interfalángica
lnt erfalángica l nterfalánglca lnterfalángica

proximal distal del pulgar
Flexión 0-100º 0-70º 0-80°

Extensión 0-7° 0-8° 0-5°
El movimiento principal del dedo es la flexión y extensión.

La abducción y aducción están limitadas, y ocurren sólo en las articulaciones metacar-
pofalángicas.
Rango funcional de movilidad: existe un pequeño margen del rango de movilidad de los
dedos, a diferencia de otras articulaciones. La pérdida de la movilidad de las articulaciones
interfalángicas y metacarpofalángicas distal y proximal, supone una pérdida de las funcio-
nes en diferentes grados, como son la garra, la destreza y la pinza.
TAB LA 19-2. Movimiento de la articulación metacarpofalángica
Índice, corazón, Pulgar

anular y meñique
Flexión 0-90° 0-80°

Extensión 0-5° Oº
La flexión de la articulación metacarpofalángica (MCF) se incrementa casi de modo

lineal desde el índice hasta el dedo meñique.
La extensión de las articulaciones MCF es aproximadamente igual para todos los de-
dos.
La abducción y aducción ocurren sólo en las articulaciones MCF, y está limitada.
Cualquier pérdida de movimiento de las articulaciones MCF e interfalángicas distal y
proximal, conlleva a la pérdida de función en grado variable, como son la garra, la destreza
o la pinza.
The clínica/ measurement of íoint motion, American Academy of Orthopeadic Sur-
geons. Edited by W.B. Greene and J.D. Heckmsn, 1994, pp. 45.
Fuerza muscular pofalángicas de 60 a 90 grados de flexión, y las articulaciones

interfalángicas proximal y distal entre 5 y 1Ogrados de flexión,
El objetivo es restablecer la fuerza muscular de la mano y para mantener en tensión los ligamentos colaterales, y asl
los dedos antes del traumatismo. Estos músculos incluyen los prevenir la rigidez tras el tratamiento.
interóseos y los lumbricales, flexores cortos y largos de los
dedos, los extensores de los dedos, así como la musculatura
tenar e hipotenar. Reducción cerrada y agujas percutáneas
Se debe mantener la fuerza muscular en relación con la fun-
ción. Entre estos músculos se incluyen: Blo mecánica: Sistema de distribución de cargas.
Fo rma de consolidació n ósea: secundaria, con la forma-
lnteróseos y lumbricales: ción de callo óseo
Flexores cortos y largos de los dedos. Indicaciones: Es el tratamiento de elección para las fractu·
Extensor común de los dedos. ras inestables del cuello del metacarpiano, fracturas inesta·
Musculatura tenar e hipotenar. bles de la diáfisis del metacarpiano, y la mayorla de las fractu-
Flexor cubital del carpo y tlexor radial del carpo. ras intraarticulares de la base del primer y quinto
Extensor cubital del carpo y extensor radial del carpo. metacarpianos. Existen diferentes métodos para la utilización
de agujas, incluidas la fijación intramedular con aguja, transfí·
jación al metacarpo contiguo, y las agujas cruzadas de Kirs-
Objetivos funcionales chner.
Las agujas se pueden cortar a ras de la piel o dejar que
Restablecer la garra y pinza. protuyan a través de la piel, según las preferencias del ciruja-
no. Las agujas se suelen mantener durante 3 a 4 semanas, a
la vez que el metacarpiano lesionado se inmoviliza con esca-
Tiempo previsto para la consolidación ósea yola o férula, para evitar la pérdida de las agujas o la infección
de las mismas (Figs. 19-10, 19-10A, 19-108 y 19-100).
Habitualmente se precisan entre 4 y 6 semanas para la con-
solidación ósea. Sin embargo, la inmovilización de las articu-
laciones metacarpofalángicas e intertalángicas durante más
de 3 o 4 semanas se asocia a un mayor riesgo de rigidez arti-
cular, por lo que se recomienda una movilización precoz.

De 6 a 12 semanas.
Escayola/férula
Blomecánica: Sistema de distribución de cargas.
Form a de consolidación ósea: secundaria, con formación
de callo óseo.
Indicaciones: La escayola o una férula son el tratamiento
de eleoción de las fracturas estables, incluidas las fracturas
metacarpianas de diáfisis y de cuello. También se utiliza en
las fracturas extraarticulares de la base del metacarpiano,
fracturas intraarticulares de la base del segundo a cuarto me-
Figura 19-10. Reducción cerrada y agujas percutáneas en la frac-
tacarpianos, y en las fracturas conminutas de la cabeza del
tura de la base del primer metacarpiano, y de la diáfisis del tercer
metacarpiano. El dedo lesiondo a menudo se Inmoviliza con el
metacarpiano. La base del tercer metacarpiano puede fijarse con
dedo contiguo, para mantener de forma precoz la alineación una aguja intramedular o agujas cruzadas de Kirschner. La utiliza-
ósea, a la vez que mejora posteriormente el rango de movili- ción de dos agujas en la base del primer metacarpiano, ofrece una
dad. La muñeca escayolada debe mantenerse aproximada- estabilidad y evita la rotación de la fractura. Después de la cirugía
mente a 30 grados de extensión, las articulaciones metacar- se coloca una escayola o férula para evitar la pérdida de las agujas.
Capítulo 19. Fracturas metacarpianas • 229
Figura 19-lOA (arriba, izquierda). Fracturas de la diáfisis

del tercer y cuarto metacarpianos, con angulación dorsal.
Figura 19-lOB (izquierda). Fracturas de la diáfisis del ter-

cer y cuarto metacarpiano, tratados mediante reducción cerra-
da y fijación percutánea (visión anterior/posterior). Cortesía
de Dr Roy Kulick, Albert Einstein College of Medicine,
Bronx, NY.
Figura 19-lOC (izquierda, abajo). Fracturas de la diáfisis

del tercer y cuarto metacarpiano, tratados mediante fijación
percutánea. En el postoperatorio se coloca una escayola o fé-
rula durante aproximadamente 6 semanas. Cortesía de Dr Roy
Kulick, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY.
Figura 19-100 (arriba). Fracturas de la diáfisis del tercer y

cuarto metacarpiano después de 6 semanas. Se han retirado
las agujas. Obsérvese el callo óseo formado.
Reducción abierta y fijación interna Reducción cerrada y ortesls funcional
Blomecánica: Sistema de protección de cargas con una Blomecánlca: Sistema de distribución de cargas..
placa de fijación. Sistema de distribución de cargas, cuando Forma de consolidación ósea: secundaria, con la fonna·
hay fijación con agujas. ción de callo óseo.
Forma de consolidación ósea: primaria, si se consigue Indicaciones: Estos refuerzos se aplícan después de
una fijación sólida. Secundaria si se trata mediante fijación reducciones cerradas en fracturas estables, habitualmente
con agujas o cuando la fijación sólida no se ha conseguido. del cuerpo del metacarpiano, para proporcionar tres puntos
Indicaciones: Este tipo de tratamiento se emplea en las de fijación de la fractura, a la vez que se permite la movili·
fracturas de la diáfisis del metacarpiano y fracturas lntraarticu- zación de las articulaciones interfalángicas proximales y dis·
lares de la base del metacarpiano la reducción no puede man- tales. Estas abrazaderas son diffciles de colocar correcta·
tenerse donde por métodos cerrados, y para las fracturas de mente así como de mantener durante el periodo necesario
la cabeza del metacarpiano en las que existe un mfnimo grado de tratamiento, por lo que raramente se utilizan. Si embar·
de conminución, y la superficie articular puede restaurarse. go, se pueden utilizar de forma tardía una vez retirada la es·
Se emplea raramente en fracturas de cuello metacarpiano. En cayola o la férula. Este método no se trata más en este capí·
las fracturas de la diáfisis en las que la fijación rfgida se ha tul o.
realizado, se recomienda una movilización precoz de los de-
dos. En las fracturas de la diáfisis sin fijación rígida, sin em-
bargo, y para las fracturas intraarticulares de la base y fractu- Fijación externa
ras de la cabeza, el metacarpiano lesionado se inmoviliza
inicialmente mediante una escayola o férula durante 3 o 4 se- Biomecánlca: Sistema de distribución de cargas.
manas (Fig. 19-11). Modo de consolidación ósea: Secundaria, con formación
de callo óseo.
Indicaciones: La fijación externa se emplea en fracturas
abiertas o gravemente conminutas que no se pueden reducir
de forma cerrada o con fijación interna. Se utiliza raramente,
por lo que no se harán más comentarios al respecto en este
capítulo.
Edad
Los pacientes ancianos presentan mayor riesgo de desa-

rrollar rigidez articular tras las fracturas y su tratamiento.
Las fracturas que comprometen las superficies articulares,

requieren una reducción anatómica para minimizar el riesgo
Figura 19-11. Las fracturas de la diáfisis del metacarpiano pue-
de disminución de la movilidad y el desarrollo cambios dege-
den fijarse coa tomillos y placas. Esto es lo mejor cuando la reduc-
ción no puede mantenerse por métodos cerrados, y para las fractu- nerativos. Esto es especialmente importante en las fracturas
ras de la cabeza metacarpiana en las que existe un mínimo grado de lntraarticulares de la base del primer y quinto metacarpianos
conmiaucióa y la superficie articular puede ser restaurada. (ver Figuras 19-4, 19-5 y 19-6).
Capitulo 19. Fracturas metacarpianas • 231
Localización Carga de peso
Las fracturas de la diáfisis del metacarpiano que afectan al La mano lesionada no deberla cargar peso. El paciente de-
primer, cuarto y quinto dedos, pueden consolidar con cierto bería evitar cargar peso al utilizar un bastón o muleta, o al
grado de angulación, sin excesivos efectos debidos a la gran empujar una silla de ruedas. Si la extremidad lesionada tuvie-
movilidad de estos dedos. Cuanto más proximal sea la fractura que cargar peso durante la deambulación, se deberla em-
ra a lo largo de la diáfisis, menor debe ser la deformidad angu- plear un andador de tal forma que el peso no se cargue sobre
lar permitida. Por lo tanto, se permite una mayor angulación
la mano lesionada.
en la región del cuello metacarpiano. la mayoría de las fractu-
ras de cuello y diáfisis metacarpianas presentan una angula-
ción dorsal apical. Esto se debe a que los músculos interó-
seos dorsales y volares que se originan en las diáfisis Marcha
metacarpianas, provocan la flexión de las articulaciones me-
tacarpofalángicas y la extensión de las articulaciones interfa-
lángicas. El brazo se balancea a la vez que la extremidad contraria,
especialmente cuando el brazo está en cabestrillo para elevar
la extremidad durante la fase inicial del tratamiento.
Lesiones asociadas
Lesión del ligamento colateral TRATAMIENTO
Esto suele ocurrir secundariamente a la lesión primaria, o Tratamiento: Precoz a inmediato
más a menudo, tras el tratamiento. La inmovilización externa (1.0 al 7.0 día de la lesión)
mediante yeso de las articulaciones metacarpofalángicas
debe mantenerse entre 60 y 90 grados de flexión , para mante-
ner el ligamento colateral en extensión. Si la flexión no se
mantiene, los ligamentos se retraen durante la inmovilización,
provocando al paciente la dificultad en la flexión de la articula- EstabllldM en el toco de trec:tura: Ninguna.
ción metacarpofalángica una vez retirada la inmovilización ne- F•M de coneolldeclón óeM: Fase Inflamatoria. El hematoma de
cesaria. Contrariamente, las articulaciones interfalángicas dela fractura se ve invadido por células inflamatorias, y se inicia el
ben mantenerse en relativa extensión para mantener los desbridamiento de la fractura .
ligamentos colaterales elongados. Esto previene la retracción Redlograffe: No se evidencia callo.
de los ligamentos colaterales durante la inmovilización, y pre-
viene la dificultad de extensión de la articulación interfalángica
tras la retirada de la inmovilización.
Lesión de partes blandas y de rehabllltaclón
Exploración ffsica
Muchas fracturas que afectan a los metacarpianos se de-
ben a lesiones por aplastamiento o por traumatismos pene-
trantes, que pueden estar asociadas a lesiones de partes Se debe prestar mucha atención si el paciente se queja de
blandas y edema. La cicatrización puede ocurrir en la muscu- dolor, parestesias, y molestias por la escayola, ya que pueden
latura intrínseca de la mano, así como sobre la porción desli- ser indicadores de un síndrome compartimenta!. Observe la
zante de los tendones, incluso secundario al traumatismo di- inflamación (son frecuentes signos de edema, así como la de-
recto debido al tratamiento (p. ej., las agujas pueden dañar coloración de la piel, y dedos con aspecto de salchicha). Si se
estructuras durante su colocación). Esta cicatrización puede evidencia la inflamación, indique al paciente que levante el
causar una rigidez residual. miembro, y realice un masaje retrógrado (drenando el edema
desde los dedos hasta la palma). Vigile signos de deformidad
rotacional que no está permitida, y requiere realineación y dis-
Fracturas abiertas positivo de fijación.
Cualquier laceración asociada a una fractura de la cabeza o

cuello de los metacarpianos, deben considerarse como fractu- Peligros
ras abiertas, especialmente cuando se sospecha mordedura
humana. Estas lesiones deben ser tratadas mediante lavados
abundantes, desbridamiento y antibióticos intravenosos, ya Se debe advertir al paciente de la posibilidad de la disminu-
que existe un elevado riesgo de infección. ción de la fuerza de la pinza, y de la prominencia dorsal a lo
UNIVERSIDAD DE TALCA •
i BIBLIOTECA CENTRAL
largo de la diafisis metacarpiana, con la disminución de la pro- Métodos de tratamiento:

minencia de la articulación metacarpofalángica. El paciente
debe estar informado sobre los posibles cambios degenerati-
vos si la lesión afecta a superficies articulares. Por otro lado,
Escayola/férula
el paciente debe conocer la posibilidad de que una inflama-
ción prolongada puede ir asociada a una distrofia simpático
refleja. Mantenga la escayola en buen estado para permitir la vi-
sualización del extremo de los dedos afectados, y adyacentes
con el fin de evaluar el relleno capilar. Compruebe el acolcha-
Radiografías miento de la escayola y posibles fisuras de la escayola, y así
evaluar las lesiones cutáneas en zonas de roce. Compruebe
Compruebe en las radiografías la pérdida de alineación. el correcto almohadillado de la escayola, y repóngalo si fuera
preciso.
Carga de peso
Reducción cerrada y agujas percutáneas
El paciente no debería cargar peso con la mano lesionada.
Se puede emplear un andador si ello fuera preciso.
Observe la localización de las agujas, el eritema o los sig-
nos de piel a tensión. Se debe instruir al paciente para el ade-
Amplitud de movimientos cuado cuidado de las agujas. Se deben limpiar con jabones de
peróxido o povidona yodada, si ello fuera preciso. Si el punto
Si se realiza una fijación rígida, se permite una movilidad de inserción de las agujas tuviera aspecto de infección, y se-
activa de los dedos afectados, una vez que las heridas hayan gún la severidad, se debe administrar tratamiento antibiótico
cicatrizado. No se P,ermite la actividad asistida o rango pasivo oral, o incluso intravenoso acompañado de un posible desbri-
de movimientos. Si la fijación rígida no se ha conseguido, sin damiento. Retire la piel dañada. Preste mucha atención si el
embargo, no se admite ningún rango de movilidad de los de- paciente se queja de dolor, parestesias, molestias de las agu-
dos afectados en esta fase. Es conveniente un rango activo jas, ya que todo ello puede indicar la compresión por las agu-
de movilidad en los dedos no inmovilizados, con el fin de evitar jas de un nervio o tendón. El dedo afectado y el dedo adya-
la rigidez y la inflamación. Igualmente se recomienda la movili- cente suelen estar inmovilizados con la férula, por lo que se
zación del codo ipsilateral, con el fin de evitar la rigidez, en debe observar el relleno capilar adecuado, con adecuado al-
especial si el brazo está en cabestrillo. mohadillado del enyesado.
Fuerza muscular Reducción abierta y fijación interna

Una vez que el dolor y la inflamación disminuyen, el pa-
ciente puede realizar ejercicios isométricos de abducción, Observe las lesiones con eritema, seroma o supuración. Si
aducción, flexión y extensión con los dedos no inmoviliza- se evidenciaran signos de infección, está indicado un trata-
dosy así mantener el tono muscular de la musculatura intrín- miento agresivo con antibióticos, incluso el desbridamiento. El
seca. dedo afectado y el dedo adyacente suelen estar inmovilizados
con una férula , por lo que se debe observar el relleno capilar
adecuado, con adecuado almohadillado del enyesado.
Actividad funcional
El paciente debe utilizar el brazo sano para el cuidado per- Recomendaciones

sonal, higiene, comer y vestirse. Se instruye al paciente para
vestirse, debe hacerlo primero con el brazo afectado, y para
desvestirse debe hacerlo primero con el sano. Los pacientes DESDE EL PRIMER ofA A UNA SEMANA
con afectación de miembros inferiores que precisen la utiliza-
ción de muletas, o bastón, precisan de un andador con plata- Prec11uclonH: No permitir rango de movilidad pasiva
forma, ya que no está permitido cargar peso sobre la mano Rengo de movtllncl6n: Movimientos activos de los dedos no in-
afectada. movilizados.
Tono muec:uler: Ejercícios i~tricos de los dedos no Inmoviliza-
dos.
Marcha Acttvtded fundonel: Extremidad sana empleada para el cuidado
y la higiene personal.
Se encuentra diminuido el balanceo del brazo en el pacien- C.rp de peeo: Ninguna.
te con brazo en cabestrillo o escayolado.
Tratamiento: Dos semanas el codo y hombro, con el fin de disminuir la inflamación y la

rigidez.
CoNsoLIDACIÓN ÓSEA
Fuerza muscular
EMabllldad en el foco de fractura: Ninguna o mfnima
FM8 de conaolldaclón ósee: Se inicia la fase de reparación Las Continuar con los ejercicios isométricos para la musculatu-
células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos que van ra intrínseca de los dedos no inmovilizados.
depositándose sobre el hueso dañado.
Aedlograffa: No hay callo.
Actividad funcional
El paciente sigue empleando la extremidad sana para el

Consideraciones ortopédicas cuidado personal, higiene, comer, y vestirse. Para aquellos
y de rehabilitación movimientos que precise de las dos manos, el paciente puede
empezar a utilizar los dedos no inmovilizados para dicho pro-
Exploración física pósito.
Vigile cualquier signo de deformidad rotacional de los dedos

afectados, que precisarían de una realineación y colocación Marcha
de sistemas de fijación. Vigile la inflamación, y el rango de
movilidad de los dedos no inmovilizados. Aplique masaje re- Está disminuido el balanceo del brazo en aquellos pacien-
trógrado y movimientos activos agresivos en los dedos no in- tes que precisan de escayola o brazo en cabestrillo.
movilizados si fuera preciso.
Peligros aspectos específicos
Asegúrese de que la inmovilización mantiene las articula- Escayola/férula
ciones metacarpofalángicas entre 60 y 90 grados de flexión ,
relativamente extendido para evitar durante la inmovilización, Mantenga la escayola en buen estado, para permitir la vi-
la retracción del ligamento colateral, ya que dicha retracción sualización de la punta de los dedos afectados, los dedos ad-
se manifestaría en una disminución del rango de movilidad de yacentes, para así evaluar el relleno capilar. Revise el almo-
los dedos afectados. hadillado y fisuras del yeso, para evitar posibles lesiones de la
piel. Acolche de nuevo el yeso si fuera necesario.
Radiografía
Realice radiografías para comprobar la formación de callo
óseo, así como la pérdida de una alineación correcta (ver Observe los puntos de entrada de las agujas, ante la apari-
Apéndice para valores adecuados). La pérdida de la reduc- ción de edema, supuración y piel a tensión. Trate los proble-
ción suele ocurrir habitualmente a partir de la segunda semana. mas que surjan, si ello fuera necesario. Preste especial aten-
ción si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias
por las agujas, ya que ello puede indicar una compresión de
Carga de peso un nervio o un tendón. Si los dedos afectados y adyacente se
encuentran inmovilizados, compruebe como se ha indicado
El paciente no debería cargar peso con la mano lesionada. anteriormente el relleno capilar, el adecuado almohadillado, y
Se puede utilizar un andador con plataforma, si fuera preciso. el correcto estado del yeso.
Amplitud de movimientos Reducción abierta y fijación interna
Si se ha conseguido una fijación rígida, continúe con una Observe las lesiones con eritema, seroma o supuración.
movilización activa de los dedos afectados. Si no se ha conse- Trate de forma agresiva cualquier signo de infección con anti-
guido una fijación rígida, no se acepta ningún tango de movi- bióticos orales o intravenosos y desbridamiento, o incluso reti-
miento de los dedos afectados. Se debe realizar movilización rando el material. Retire las suturas y cambie el yeso si fuese
activa, activa asistida, y pasiva de los dedos no inmovilizados, preciso.
Recomendaciones consolidación de la fractura). Si se iniciara, requiere una tera-

pia ocupacional agresiva.
Dos SEMANAS
Radiología
Precauck>Ms: No permitir un rango de movilidad en los dedos
afectados. Realic·e radiograffas sin escayola, para evidenciar la pre-
Amplitud de movlmlento1: sencia de callo óseo así como la posible pérdida de alineación
1. Si se ha realizado fijación rígida, se debe Indicar movimien- (ver Apéndice para valores aceptados).
tos activos de los dedos afectados.
2. En dedos no inmovilizados se debe realizar ejercicios acti-
vos, activos asistidos, y pasivos. Carga de peso
flHlnll muscular: EjerCtCios lsométricos de la musculatura intrín-
seca en los dedos no inmovilizados. El paciente no debe cargar peso con la mano afectada, sal-
ActlvldMI funcional: La extremidad sana se utiliza en el cuidado e vo que la fractura de metacarpiano esté completamente con-
higiene personal. solidada, sin movilidad en el punto de fractura, y con callo
Carga de peso: Ninguna. óseo claro en la radiograffa.
Se inicia la movilidad activa completa de todos los dedos y
de la muñeca. Se puede comenzar con fluidoterapia, parafina,
CONSOLIDACIÓN ÓSEA o hidroterapia, todo ello para disminuir el dolor del paciente
durante la movilización de las a rticulaciones. Después de 6
E1tabllldad en el foco de la fractura: Aparece el puente calloso, semanas, se puede añadir movimientos pasivos suav es, para
por lo que la fractura es habitualmente estable. Se debe confirmar aumentar la movilidad y disminuir la rigidez de las articulacio-
con la exploración física. nes. Esto es importante porque la movilidad metacarpofalán-
faM de consolldeclón ósea: Fase de reparación. Una vez que gica e interfalángica es fundamental para las actividades de
se evidencia inicio de callo en el foco de la fractura, esta suele ser pinza y garra.
estable. Sin embargo, la resistencia del callo, especialmente con
fuerza tensional, es significativamente menor que un te1ido óseo
estructurado. Esto requiere de una protección permanente del hue-
so (Incluso inmovilización), para evitar otra fractura. Continúa la Fuerza muscular
organización del callo y se Inicia la formación de hueso laminar.
Radiografía: Se visualiza un callo incipiente. Aumenta la rigidez, Son especialmente importantes la función de pinza y garra.
con menor evidencia de puentes óseos, con signos de callo endós- Se instruye al paciente en la prensión suave de una pelota, y
hco. El trazado de la fractura se visualiza en menor medida. ejercicios para restablecer la fuerza de la flexión de los dedos
y mejorar la movilidad de la articulación interfalángica.
y de rehabilitación Se anima al paciente a que reanude la actividad bimanuaJ,
empleando la extremidad afectada en su cuidado personal, hi-
Exploración física giene, para comer y vestirse. Está prohibido levantar y empujar
pesos.
Las fracturas de la diáfisis metacarpiana del pulgar habitual-
mente precisan 6 semanas de inmovilización con yeso. La
mayoría de las demás fracturas requieren sólo de 3 a 4 sema- Marcha
nas de inmovilización. La exploración en este estadio debe
hacerse retirando el yeso. Valore la estabilidad y elasticidad El balanceo del brazo se encuentra habitualmente disminui-
del metacarpiano afectado, y explore el rango de movilidad de do debido a la rigidez, incluso después de la retirada del yeso.
todo el dedo.
Peligros
Escayola/férula
Compruebe los signos de la distrofia simpático refleja (ca-
racterizado por cambios tróficos, alteraciones vasomotoras, Si no existe dolor o movilidad del foco de fractura, y se
hiperestesia, y dolor excesivamente intenso para la fase de aprecia un abundante callo óseo en la radiografía, se puede
entonces retirar la escayola. Se puede considerar la posibili- Recomendaciones

dad de emplear una férula durante 1 ó 2 semanas si el pacien-
te no es colaborador, o porque precise algún soporte adicio-
nal. Durante la noche, puede ser útil una féru la, sobre todo CUATRO A SEIS SEMANAS
después de haber iniciado una rehabilitación agresiva.
Si existe dolor o movilidad del foco de fractura, o se evi- Precauciones: Ningún movimiento pasivo del dedo lesionado.
dencia en la radiografía un callo óseo inadecuado, se debe Amplitud de movimientos
mantener la escayola o la férula. Se recomienda una férula de 1. Rango completo de movilización activa de todos los dedos y
quita y pon para iniciar suavemente ejercicios de movilización de la muneca.
y así evitar posibles futuras limitaciones de la movilidad. El 2. Pronación y supinación activa de la muneca con desviación
cubital y radlal de la muneca.
paciente debe ser evaluado cada 2 semanas hasta que se
evidencie la estabilidad de la fractura, momento en que se ini- Fueru mu.cular
1. Apretar suavemente una pelota.
cia una rehabilitación más agresiva y sea menos necesario el
2. Ejercidos de los dedos, suaves resistidos en aducción y ab-
empleo de una férula. ducción.
Actlvldedee funclonalea: Se anima al paciente a realizar activi-
dades bimanuales.
Carga de pelO: Ninguna.
Las agujas percutáneas se retiran habitualmente a las 3 ó 4
semanas. Se debe evaluar el punto de entrada de las agujas,
yasí tratar cualquier problema que surja, si ello fuera necesa-
rio. Después de la retirada de las agujas, se recomienda el Tratamiento: Seis a ocho semanas
empleo de escayola o férula durante 1 ó 2 semanas, sobreto-
do si el paciente es poco colaborador o precisa un soporte
CoNSOUDACIÓN ÓSEA
adicional. La escayola se emplea de forma discontinua, cuan-
do no se evidencia dolor ni movilidad del foco de fractura, y Eatabllldad en el foco de fractura: Cuando se evidencia callo, ta
cuando se visualiza abundante callo óseo en la radiografía. fractura suele ser habitualmente estable; compruébelo con la ex-
Puede ser útil el empleo de una férula nocturna durante las ploración física.
primeras semanas, especialmente después de iniciar ejerci- Fue de la con10lldacl6n óaea: Fase de reparación. Una vez que
cios agresivos de rehabilitación. se evidencia callo en et foco de fractura, la fractura suele ser enton-
ces estable. Sin embargo, la resistencia del callo, sobretodo ante
fuerzas torsionales, es significativamente menor que en el hueso
Reducción abierta y fijación interna estructurado. Esto requiere protección continuada del hueso (si no
fuera necesario continuar con Inmovilización) para evitar otra frac-
tura. Continúa la organización del callo y se Inicia la formación de
Observe si existe eritema o supuración de la herida, y trate hueso laminar.
aquellos problemas que fueran precisos. Se puede retirar la
Radiografía: Se visualiza el puente óseo. Con el aumento de
escayola en aquellas situaciones en las que no exista dolor o la rigidez. se evidencia un puente óseo menor, y consolida con pre-
movilidad del foco de fractura, o cuando se observa un gran dominio de callo endóstico. La linea de fractura se distingue me-
callo óseo en la radiografía, o desaparezca la línea de fractura nos.
en la radiografía. A menudo, se emplea una férula protectora
durante 1 ó 2 semanas en pacientes poco colaboradores o
que precisen soporte adicional. El uso de férula nocturna tam-
bién puede ser de utilidad, especialmente después de haber Consideraciones ortopédicas
empezado una rehabilitación intensiva. Si se evidencia moles- y de rehabilitación
tias o movilidad del foco de fractura , o existe un callo óseo
inadecuado, o persista una línea de fractura en la radiografía, Exploración física
se puede emplear una férula de quita y pon con el fin de per-
mitir iniciar ejercicios suaves de movilización. El paciente Vigile la estabilidad y fragilidad del metacarpiano lesionado,
debe ser evaluado cada 2 semanas, hasta que se evidencie la y compruebe el rango de movilidad de todo el dedo. Preste
estabilidad de la fractura, momento en se iniciará una rehabili- especial atención a los comentarios del nivel de actividad del
tación más agresiva, y por lo tanto con menor necesidad de paciente, observando cualquier incapacidad o menor fuerza
utilización de la férula. de la pinza.
Peligros Reducción cerrada y agujas percutáneas
Observe la resolución de la distrofia simpático refleja.

Retire la escayola, si todavía no lo había hecho. Verifique
las molestias y movilidad en el foco de fractura. La utilización
de la férula nocturna puede ser todavía útil tras haber realiza-
Radiografía
do la rehabilitación.
Retire el yeso para realizar las radiografías, observe la evi-
dencia de callo y la desaparición de la línea de fractura. Valore
los signos de consolidación anómala (ver apéndice para valo- Reducción abierta y fijación interna
res aceptados), retraso de la consolidación y la no consolida-
ción.
Retire la escayola, si todavía no lo había hecho. Verifique
las molestias y la movilidad en el foco de fractura. La utiliza-
ción de la férula nocturna puede ser todavía útil tras haber
Carga de peso
realizado la rehabilitación.
El paciente puede ir progresivamente aumentando la carga
de peso sobre la mano lesionada, según el grado de tolerancia.
Recomendaciones
SEIS A OCHO SEMANAS
Se anima al paciente a realizar ejercicios activos, activos

PNcaucionH: Ninguna.
asistidos y pasivos de todos los dedos, acompal'lado de flui-
doterapia para favorecer la movilización de las articulaciones. RHgO de movllldllcl: Movimientos activos, activos asistidos y pa-
sivos para todos los dedos.
También se recomiendan movimientos activos asistidos, y pa-
sivos de la mul'leca en todos los planos. Es importante la des- Tono mu.cular: Ejercicios activos resistidos para todos los dedos
viación radial y cubital para la funcionalidad de las actividades. y la mul'leca.
Acttvldadea funcionales: El paciente emplea la extremidad lesio-
nada para su cuidado e higiene personal.
Fuerza muscular Carga de pno: Carga completa según tolerancia.
Continúe con ejercicios resistidos de los dedos. Amasar,

apretar una esponja y contar monedas, son ejercicios que se
deben realizar para mejorar la garra y la pinza. Tratamiento: Ocho a doce semanas
Actividad funcional CoNsoLIDACIÓN ÓSEA
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las E•bllldad en el foco de fractura: Estable.
actividades. Los pacientes ancianos pueden coger una lata y Fue de la COMOlld9dón 6-11: Fase de remodelaeión. El hueso
sujetarla con la extremidad lesionada mientras caminan. trabecular es reemplazado por hueso laminar. El proceso de remo-
delación dura meses o al'los antes de completarse.
Rac:tlografla: Se evidencia abundante callo óseo y la linea de frac-
Marcha tura ha desaparecido, y con el tiempo se reconstruirá el canal me-
dular. Las áreas metafisarlas no producen tanto callo óseo como
las diafisarlas.
El balanceo del brazo debe ir aumentando progresivamen-
te. El objetivo es normalizar el balanceo del brazo.
Métodos de tratamiento: Consideraciones ortopédicas

aspectos específicos y de rehabilitación
Escayola/férula Exploración física
Retire la escayola, si todavía no se había retirado. Verifique Compruebe el rango de movilidad de todos los dedos, la
las molestias y movilídad en el foco de fractura. mul'leca, el codo y el hombro.
Peligros CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS

A LARGO PLAZO
Controle la resolución de la distrofia simpático refleja.
Debe advertirse al paciente de la posible aparición de sig-
Radiografía nos degenerativos de las articulaciones (riesgo que aumenta
en las fracturas intraarticulares), disminución del rango de
Valore los signos de consolidación anómala (ver apéndice movilidad, deformidad residual, y menor fuerza de la pinza,
para valores aceptados), retraso de la consolidación y la no además del edema prolongado secundario a la lesión. Debe
consolidación. Si en la radiografía previa se evidenció abun- informarse al paciente que con el fin de evitar una limitación
dante callo óseo, o la desaparición de la línea de fractura, ya de la movilidad debido a la rigidez residual, se suele iniciar la
no es necesario realizar una nueva radiografía. movilización antes de que se produzca la consolidación ósea
completa, lo que aumenta el riesgo de desplazamiento de la
Carga de peso fractura o pérdida de la alineación.
El paciente debe ser capaz de cargar peso de forma normal

con la mano lesionada. APÉNDICE
Amplitud de movimientos Valores aceptados
El paciente debería poder realizar el rango completo de mo- 1. Fracturas de la cabeza del metacarpiano.
vilidad de los dedos, pulgar, así como la muf'leca, codo y A) Escalón articular o desplazamiento menor de 1 mm
hombro. a2mm.
8) La tomografía axial computarizada puede ser útil en
Fuerza muscular la evaluación posterior de estas fracturas.
2. Fracturas del cuello del metacarpiano.
Se puede continuar con ejercicios resistidos de los dedos, A) No se acepta la deformidad rotacional.
además de un programa domiciliario para mejorar y mantener 8) Se admite una angulación apical dorsal de 1Ogrados
la fuerza. (segundo dedo), 20 grados (tercer dedo), 30 grados
(cuarto dedo), y 40 grados(quinto dedo). El ángulo
Actividades funcionales normal del cuello del metacarpo es de 15 grados, sin
embargo, ha de tenerse en cuenta al evaluar la angu-
El paciente utiliza la extremidad lesionada para todas las lación dorsal de la fractura.
actividades. 3. Fracturas de la diáfisis del metacarpiano.
A) No se admite deformidad rotacional.
Marcha 8) Se admite una angulación dorsal de 30 grados (pri-
mer dedo), 10 grados (segundo y tercer dedos), y
El balanceo del brazo ya es normal. 20 grados (cuarto y quinto dedos).
4 . Fracturas de la base del metacarpiano.
Recomendaciones A) No se admite la deformidad rotacional.
8) Si la fractura es intraarticular, el escalón articular o
desplazamiento debe ser menor de 1 mm a 2 mm.
0cHO A DOCE SEMANAS
C) La tomografía computarizada convencional puede
Preceudonea: Ninguna. ser útil en la evaluación posterior de estas fracturas.
Se recomiendan estudios comparativos.
RlllgO de movlllded: Movimientos activos, activos asistidos y pa-
sivos para todos los dedos y la mul\eca.
Tono muacular: Ejercicios activos resistidos para tocios los dedos
yla mulleca.
Actlvldlldn funclonalea: El pacíente emplea la extremidad lesio-
nada para todas las actividadas según tolerancia.
Cerga de peao: Se tolera la carga completa.
DEL PRIMER DÍA A UNA SEMANA
Férula Reduccl6n CfH'l'8da y 11gu/u Reduccl6n abierta y Njacl6n

percutátHMB Interna
Estabilidad Ninguna. Ninguna. Ninguna.

Ortopédico Buena férula, para permitir la Evalúe el punto de inserción de las Cuide las incisiones de la herida,
visualización de la punta de los agujas, la funcionalidad de los así corno cualquier otra herida. SI
dedos afectados y del dedo tendones, así corno las heridas precisa inmovilización, debe seguir
inmovilizado adyacente. abiertas que precisen tratamiento las instrucciones adecuadas.
especial. Sí precisa inmovilización,
debe seguir las instrucciones
adecuadas.
Rehabilitación No se permite ningún grado de No se permite ningún grado de Sí se realiza fijación, se permite un
movilidad de los dedos movilidad de los dedos rango de movilidad de los dedos
inmovilizados. Se anima a realizar inmovilizados. Se anima a la afectados, una vez que las heridas
ejercicios activos, activos asistidos realización de ejercicios activos, lo permitan. Si no se realiza
y pasivos de los dedos no activos asistidos y pasivos de los fijación, no se permite movilización
inmovilizados, así como del codo dedos no inmovilizados, así como de los dedos afectados. Se anima a
ipsilateral, y hombro. Realizar del codo ipsilateral, y hombro. realizar ejercicios activos, activos
ejercicios isométricos de los dedos Realizar ejercicios isométricos de asistidos y pasivos de los dedos no
no inmovilizados. La mano los dedos no inmovilizados. La inmovilizados, así como del codo
afectada no debe cargar peso. mano afectada no debe cargar ipsílateral, y hombro.
peso.
Realizar ejercicios ísométrícos de
los dedos no inmovilizados. La
mano afectada no debe cargar
peso.
SEGUNDA SEMANA
Férula Reducción CfH'l'8da y 11gu}aa Reducción ablefttl y fl/acl6n

percutál'HMB Interna
Estabilidad Ninguna o mínima. Ninguna o mínima. Ninguna o mínima.

Ortopédico Buena férula, para permitir la Evalúe el punto de inserción de las Retire las suturas y cure las heridas
visualización de la punta de los agujas, la funcionalidad de los abiertas. SI precisa inmovilización,
dedos afectados y dedo tendones, así corno las heridas debe seguir las instrucciones
inmovilizado adyacente. abiertas que precisen tratamiento adecuadas.
especial. Si precisa inmovilización,
debe seguir las instrucciones
adecuadas.
Rehabilitación No se permite ningún grado de No se permite ningún grado de Sí se ha conseguido fijación, se
movilidad de los dedos movilidad de los dedos permite rango de movilidad de los
inmovilizados. Se anima a la inmovilizados. Se anima a la dedos. Sí no se ha conseguido
realización de ejercicios activos, realización de ejercicios activos, fijación, no se permite movilización
activos asistidos y pasivos de los activos asistidos y pasivos de los de los dedos afectados. Se anima a
dedos no inmovilizados, así como dedos no inmovilizados, así como la realización de ejercicios activos,
del codo ipsilateral y hombro. del codo ipsílateral y hombro. activos asistidos y pasivos de los
Realizar ejercicios isométricos de Realizar ejercicios isométricos de dedos no inmovilizados, así como
los dedos no inmovílizados. La los dedos no Inmovilizados. La del codo ipsilateral y hombro.
mano afectada no debe cargar mano afectada no debe cargar
peso. peso. Realizar ejercicios ísométricos de
los dedos no inmovilizados. La
mano afectada no debe cargar
peso.
DE CUATRO A SEIS SEMANAS
Reduccldn abierta y fljllclón

Férula
lnlWltna
Parcial o completa. Parcial o completa. Parcial o completa.

Si no existe dolor, o no hay Retirar agujas, y utilizar Cuide aquellas heridas que lo
movilidad en el foco de fractura, o habitualmente durante 1 ó 2 precisen. Si no existe dolor, o no
en la radiografia se evidencia callo semanas una férula de protección. hay movilidad en el foco de
abundante, entonces se puede Se deben de vigilar los puntos de fractura, o en la radiografia
retirar la escayola. Considere la inserción de las agujas ante el desaparece la línea de fractura,
posibilidad de utilizar una férula posible riesgo de infeccl6n. entonces se puede retirar la
nocturna de protección durante 1 ó escayola. Considere la posibiHdad
2 semanas. de utilizar una férula nocturna de
protección durante 1 ó 2 semanas
Se inicia el rango de movilidad Lo mismo que pera la férula. Lo mismo que para la férula.
completo de lodos los dedos y de la
mui\eca. Después de 6 semanas,
se inicia un rango pasivo de
movimiento de los dedos y la
mui\eca. Tonificar la flexión del
dedo. Continuar con el movimiento
ipsilateral de codo y hombro. Se
permite cargar peso, una vez que
la fractura haya consolidado.
DE SEIS A OCHO SEMANAS

Reduccl6n cerradll y aguja Reduccldn a"'-18 y fljacl6n
Férula ,,.n:utá,,.,,. Interna
Ettabilldad Estable. Estable. Estable.

Oltopédlco Retirar la férula. Retirar la férula. Retirar la férula.
Rehabilitación Se anima a la realización de Lo mismo que para la férula. Lo mismo que para la férula.
ejercicios activos, activos asistidos,
y pasivos de todoS los dedos, así
como del codo ipsilateral, y
hombro. Iniciar ejercicios
isométrlcos de todos los dedos. La
mano afectada puede cargar peso.
DE OCHO A DOCE SEMANAS
Reduccl6n cerrada y aguja• Reduccl6n abierta y fl/acl6n

Férula
,,.n:utánen In,_,,,.
Eatabillded Estable. Estable. Estable.

Ortopédico No necesita férula. No necesita férula. No necesita férula.
Rehabilitación Se permiten todas las actividades. Se permiten todes las actividedes. Se permiten todes las actividades.
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Fracturas de las falanges
Derek A. Kram, MD
INTRODUCCIÓN Las fracturas estables son aquellas impactadas con poco o

ningún desplazamiento. Suelen ser fracturas transversas ais-
Definición ladas. Las fracturas falángicas inestables suelen ser conminu-
tas, desplazadas, oblicuas o espiroideas. Las fracturas múlti-
Las fracturas de las falanges incluyen las fracturas que ples en un mismo dedo también conllevan inestabilidad.
afectan a las falanges proximales, medias y distales, y se cla-
sifican como estables o inestables, y extraarticulares o intraar-
ticulares. Mecanismo de lesión
Las fracturas articulares afectan a la base o a los cóndilos
de las falanges y se subdividen en los siguientes tipos: fractu- La mayoría de las fracturas de falanges se deben a trauma-
ras por avulsión que se acompañan del ligamento colateral, tismos directos sobre la mano.
fracturas diafisarias que se extienden hasta la articulación, y
fracturas secundarias a fuerzas de compresión. Las fracturas
extraarticulares son diafisarias o afectan al cuello de la falan- Objetivos del tratamiento
ge (Fig. 20-1).
Alineamiento
No se puede aceptar ningún grado de deformidad de rota-

ción ni de angulación. Si la fractura es intraarticular, el escalón
articular debe ser menor de 1 mm o 2 mm.
Estabilidad
La estabilidad se consigue cuando se restaura la congruen-

cia ósea y no existe riesgo de desplazamiento al movilizar el
dedo.
Restablecer el rango completo de movilidad del dedo y de la

mano (Tablas 20-1 y 20-2).
Fuerza muscular
Restaurar la fuerza previa a la lesión en los músculos que

Figura 20-1. Fractura diafisaria de la falange media del 5.0 dedo. dan función a la mano y a los dedos. Estos músculos incluyen
Es extraanicular. los lumbricales e interóseos, flexores cortos y largos, extenso-
TABLA 20-1. Movilidad de las articulaciones interfalángicas
lnterfalánglca proximal lnterfaláng/ca distal lnterfa/ánglca del pulgar
Flexión 0°-100° 0 °-70° 0°-80°
Extensión 0°-7° 0°-8º 0°-5°
El principal movimiento del dedo es la flexión y extensión.

l a abducción y aducción están limitadas y ocurren sólo en las articulaciones metacarpofalángicas.
Rango funcional de movimiento: hay pocas pérdidas en el rango de movimiento de los dedos, en contraste con otras articulaciones. La pérdida
de movilidad en las interfalángicas proximales o distales o en las metacarpofalángicas conlleva a una pérdida de la función en diferentes grados en
el agarre, destreza y pinza.
Capitulo 20. Fracturas de las falanges • 243
TABLA 20-2. Movilidad de la articulación metacarpofalángica
Índice, medio, anular y meñique Primer Dedo
Flexión 0°-90° 0°-80°
Extensión 0º·5° Oº
La flexión de la articulación metacarpofalángica (MCF) aumenta de forma casi lineal desde
el dedo índice al dedo meñique.
La extensión de las articulaciones MCF es prácticamente igual para todos los dedos.
La abducción y aducción ocurren sólo a nivel de las MCF y es limitada.
Cualquier pérdida de movilidad a nivel de las MCF resulta en una pérdida de función en diferen-
tes grados en el agarre, destreza y pinza.
res de los dedos, y músculos de las eminencias tenar e hipo- pactadas, así como fracturas del penacho distal de la falan-
tenar. ge distal. Este método de tratamiento consiste en la solida-
Mantener la fuerza de los músculos dentro de la escayola. rización con esparadrapo u otro tipo de ortesis del dedo
Éstos pueden incluir: lesionado a un dedo adyacente sano. La sindactilia permite
ejercicios de movilización temprana con la consiguien-
lnteróseos y lumbricales. te mejora del rango de movilidad. Una desventaja posible es
Flexores cortos y largos de los dedos. el desarrollo de rigidez en el dedo previamente sano (Figu-
Extensores de los dedos. ra 20-2).
Músculos tenares e hipotenares.
Flexor cubital del carpo y Flexor radial del carpo.
Extensor cubital del carpo y extensor radial del carpo. Reducción cerrada e inmovilización
con yeso o entablillado
Objetivos funcionales Biomecánlca: Sistema de distribución de cargas.
Restablecer la fuerza y movimiento para el agarre y la pinza. ción de callo óseo.

Normalmente se requieren entre 3 y 6 semanas para la con-
solidación ósea. Sin embargo, inmovilizar las articulaciones
interfalángicas o MCF más de 3 a 4 semanas se asocia con un
mayor riesgo de rigidez residual por lo que se recomienda una
movilización precoz. En las fracturas falángicas, la consolida-
ción radiológica está retrasada con respecto a la consolida-
ción clínica pudiendo ser necesarias entre 10 a 12 semanas
para apreciar el callo óseo en las radiografías.
Duración prevista de rehabilitación

De seis a doce semanas.
Sindactilia (Taping)
Figura 20-2. La sindactilia es el tratamiento de elección para las
Blomecánlca: Sistema de distribución de cargas. fracturas estables, incluyendo fracturas no desplazadas e impacta-
Forma de consolidación ósea: Secundaria, con forma- das, así como fracturas del penacho distal de la falange distal. Este
ción de callo óseo. método de tratamiento consiste en la solidarización del dedo lesio-
Indicaciones: Es el tratamiento de elección para las frac- nado a uno adyacente sano y permite efectuar ejercicios de movili-
turas estables, incluyendo fracturas no desplazadas e im- zación precoz.
Indicaciones : Este es el tratamiento de elección para frac- problemas de cicatrización, por lo que habitualmente no se
turas transversas desplazadas que son estables tras la mani- recomienda. Este método no se tratará más en este capitulo
pulación cerrada, así como para fracturas-luxación dorsales (Figs. 20-3, 20-4, 20-5, 20-6, 20-7, 20-8, 20-9, 20-10, 20-11 y
estables de la articulación interfalángica proximal. El dedo le- 20.12).
sionado se inmoviliza primero con una sindactilia colocándose
posteriormente una férula. Si la falange proximal está afecta-
da, se coloca un yeso o una férula con la muñeca en 30º de
extensión, las MCF de 60º a 90º de flexión y las interfalángi-
cas entre 5º y 10º de flexión. Las fracturas-luxación dorsales
de la interfalángica proximal normalmente requieren una féru-
la dorsal que limite la extensión tras la reducción cerrada.

Forma de con solldaclón ósea: Secundaria, con forma-
ción de callo óseo.
Indicaciones: Este es el tratamiento de elección de las
fracturas transversas desplazadas que son inestables tras la
reducción cerrada, para fracturas conminutas, fracturas con-
díleas y para fracturas oblicuas o espirales.

Blomecánica: Sistema de protección de cargas en el caso
de fijación con tomillos; Sistema de distribución de cargas en
caso de fijación con agujas.
Forma de consolidación ósea: Primaria cuando se consi-
Figura 20-3 (arriba, izquierda). Fractura oblicua de la falange
gue una fijación sólida; secundaria con fijación con agujas o
proximal del primer dedo con fractura-avulsión que afecta a la su-
cuando no se consigue una fijación sólida.
perficie articular proximal.
Indicaciones: Este tratamiento se recomienda para las
fracturas articulares conminutas o fracturas oblicuas o espiroi- Flg: 20-4 (arriba, derecha). Fijación con tornillos de la fractura
deas muy inestables. Sin embargo, debido a la falta de un oblicua inestable de la falange proxi mal del pulgar. El fragmento
tejido subcutáneo adecuado, este método no está exento de articular de la falange proximal se ha fijado con una aguja.
Capítulo 20. Fracturas de las falanges • 245
Figura 20-6. Fractura intraarticular conminuta e inesta-

ble de la falange proximal. La fractura se ha fijado con una
mini-placa y tomillos para restaurar longitud y alineación.
Además las superficies articulares son ahora congruentes.
La fijación es rígida.
Figura 20-5. Fractura intraarticular inestable de la falange proximal del
5.0 dedo.
Figura 20-7 (izquierda). Fractura oblicua espiroidea inestable

de la falange proximal del tercer dedo (extraarticular).
Fig. 20-8 (arriba). Fractura de la falange proximal del tercer

dedo tratada con fijación mediante mini tornillos de tracción. Se
mantiene la longitud de la falange y se previene Ja rotación. La
fijación es rígida; por lo tanto, no es necesario colocar una férula.
No hay formación de callo óseo.
Figura 20-11 (arriba, izquierda). Fractura oblicua espiroidea de

la falange proximal del 5.0 dedo. Se acompafia de acortamiento. La
fractura es inestable.
Figura 20-9 (arriba, izquierda). Fractura oblicua espiral de la fa.
Flg. 20-12 (arriba, derecha). Fractura de la falange proximal tra-
lange proximal del tercer dedo.
tada con fijación mediante mini tomillos de tracción para restaurar
la longitud y la alineación. Se puede usar una féru la durante unos
Figura 20-10 (arriba, derecha). Fractura de la falange proximal
dfas para controlar el dolor y la inflamación. El paciente debe ini-
del tercer dedo tratada con fijación mediante mini tomillos de trac-
ciar ejercicios de movilización activa una vez que se retire la férula.
ción. Se mantiene la longitud de la falange y se previene la rotación.
La fijación es rígida por lo que no es necesario usar férula. No hay
formación de callo óseo. No se permite la movilización pasiva.
Fijación externa Edad
Blomecánica: Sistema de protección de cargas. Los pacientes mayores tienen un riesgo aumentado de de-
Forma de consolidación ósea: Primaria, salvo que no se sarrollar rigidez articular secundariamente a la fractura y al
consiga una fijación sólida en cuyo caso se dará también con- tratamiento.
solidación secundaria.
Indicaciones: Este tratamiento se reserva normalmente
para las fracturas abiertas o conminutas que no son suscepti- Afectación articular
bles de reducción abierta y fijación interna. No se tratará más
en este capítulo. Las fracturas que afectan a la superficie articular requieren
de una reducción anatómica para minimizar la consecuente
pérdida posterior de movilidad y los cambios degenerativos.
Tracción En las fracturas conminutas en las que no se puede conseguir
una reducción anatómica, se inicia una movilización precoz de
Blomecánica: Sistema de distribución de cargas. la articulación para disminuir el riesgo de rigidez.
ción de callo óseo.
Indicaciones: Se han utilizado tipos de tracciones cutá- Localización
neas y esqueléticas. Sin embargo, se han descrito múltiples
complicaciones, de ahf que no se recomiende este tipo de tra- Las fracturas diafisarias de la falange proximal normalmen-
tamiento. No se tratará más en este capítulo. te tienen una angulación de ápex volar secundaria a la acción
Capitulo 20. Fracturas de las falanges • 247
de lá musculatura. ~os interóseos se insertan en la base de la

falange proximal y, por lo tanto, flexionan el fragmento proxi-
mal de la falange. El fragmento distal de la fractura se traccio-
na en hiperextensión por la bandeleta central del tendón ex-
tensor, que se inserta en la base de la falange media. Esta
hiperextensión se ve acentuada por la musculatura extrínseca
que tracciona del capuchón extensor. Este desequilibrio mus-
cular produce una pérdida de extensión de la interfalángica y
una contractura secundaria en flexión de la misma. Estas com-
plicaciones se pueden prevenir consiguiendo una adecuada ali-
neación de los fragmentos y manteniendo la longitud ósea.
Figura 20-13. Lesión por aplastamiento de la falange distal del
pulgar. Se asocia a laceración del lecho ungueal y hematoma subun-
gueal.
Lesiones asociadas
Lesión del ligamento colateral mente si se sospecha que es debida a una mordedura de per-
sona. Esta lesión se debe tratar con lavado abundante y des-
Puede ocurrir debido a la lesión primaria o al tratamiento. La bridamiento y antibióticos orales o intravenosos.
lesión primaria suele ser debida a un arrancamiento parcial de
la placa volar de la falange media. Se trata con una sindactilia
durante 4 a 6 semanas o con una férula de la interfalángica Dedo en martillo
proximal de 50º a 60º de flexión durante 2 ó 3 semanas. Las
lesiones del ligamento colateral del 2.0 dedo se reparan habi- Los dedos en martillo son deformidades en flexión de la in-
tualmente de forma quirúrgica, especialmente en gente joven, terfalángica distal secundarias a la pérdida del mecanismo ex-
ya que normalmente se acompañan de una inestabilidad cla- tensor de la falange distal por lesión ósea o de partes blandas.
ra. Las lesiones del ligamento colateral tras el tratamiento son El tratamiento de tas lesiones de tas partes blandas o de tos
generalmente debidas a una inmovilización inadecuada. Las pequeños arrancamientos óseos consiste en la inmovilización
inmovilizaciones con yeso de las MCF se deben colocar entre de la interfalángica distal en hiperextensión durante 6 a 8 se-
60 y 90º de flexión para mantener los ligamentos colaterales manas. Se sigue con una inmovilización nocturna durante
elongados. Si no se mantiene la flexión, los ligamentos cola- otras 4 a 6 semanas. Si el fragmento óseo está desplazado
terales se retraerán durante el periodo de inmovilización. más de 2 mm a 3 mm o afecta a más de un tercio de la superfi-
Esto provocará la dificultad del paciente para conseguir una cie articular, se recomienda la reducción abierta y fijación in-
adecuada flexión de las MCF una vez retirada la inmoviliza- terna del aparato extensor (Fig. 20-14).
ción. Al revés, las interfalángicas deben mantenerse en una
extensión relativa (excepto en lesiones de la placa volar,
como se describió anteriormente) para mantener una longi- Rotura del tendón flexor profundo
tud adecuada de los ligamentos colaterales. Esto evita el de los dedos (FPD)
acortamiento de los ligamentos colaterales durante la inmo-
vilización y previene la dificultad para conseguir una adecua- El tendón del FPD puede ser arrancado de la base de la
da extensión de la interfalángica una vez retirada la inmovili- falange distal y necesitar de una reducción abierta y fijación
zación. interna del tendón avulsionado para conseguir un rango de
movimiento adecuado de la interfalángica distal.
Lesiones del lecho ungueal
Muchas fracturas de la falange distal, especialmente las le-

siones por aplastamiento, se asocian a laceraciones del lecho
ungueal. Si un hematoma subungueal afecta a más del 25%
del lecho ungueal, la uña debería ser extirpada y el hematoma
evacuado. El lecho ungueal se debería reparar con sutura
reabsorbible (Fig. 20-13).
Fracturas abiertas
Figura 20- 14. Fractura de dedo en martillo. El tendón extensor
Cualquier laceración asociada a una fractura de falange de- arranca un fragmento óseo del exLremo proximal, provocando una
bería ser considerada como una fractura abierta, especial- pérdida del mecanismo extensor de la falange distal.
Deformidad en boutonniere Fractura luxación de la interfalángica

proximal
Esta deformidad se debe a la rotura del mecanismo exten-
sor, especialmente de la bandeleta central dorsal o a una frac- Se dividen en tres tipos. El tipo 1es una lesión por hiperex·
tura avulsión dorsal de la base de la falange media. Esta pér- tensión con avulsión de la placa volar con una superficie arti·
dida de función extensora eficaz a nivel de la interfalángica cu lar congruente. El tipo 11 es una luxación dorsal de la falange
proximal provoca a un desplazamiento volar de las bandeletas media donde la avulsión de la placa volar se acompaña de
laterales. Esto resulta en una flexión de la interfalángica proxi- incongruencia articular. El tipo 111 es realmente una fractura
mal con una hiperextensión compensadora de la interfalángi- luxación con menos de 1/3 de la superficie articular afectada
ca distal. De forma aguda, se trata inmovilizando la interfalán- que se mantiene estable tras reducción cerrada, o con más de
gica proximal en extensión, permítiendo movilizar la 1/3 de superficie articular afectada e inestable tras reducción
interfalángicadistal, durante 4 a 6 semanas. Ocasionalmente, cerrada.
una lesión de boutonniere asociada a un desplazamiento sig- Las de tipo 1y11, así como las de tipo 111 estables requieren
nificativo del fragmento óseo puede requerir una reducción entre 4 y 6 semanas de inmovilización mediante sindactilia
abierta y fijación interna (Fig. 20-15). (para permitir una movilización precoz) y una férula dorsal que
bloquee la extensión colocada a unos 20º-30º de flexión. Des·
de las 3 a las 6 semanas, se va disminuyendo progresivamen-
te el bloqueo de extensión hasta conseguir un rango completo
de movilidad a las 6 semanas. Las de tipo 111 inestables re-
quieren una reducción abierta y fijación interna del fragmento
articular.
Carga de peso
No se debería permitir la carga de peso en el dedo lesiona-

do, ni tampoco utilizar un bastón o apoyarse en un andador.
Figura 20-15. Defonnidad de boutonniere. Hay una dísrupción Marcha

del aparato extensor, con rotura de la bandeleta central o una fractu-
ra avulsión dorsal de la base de la falange media. Esta pérdída de
función extensora de la interfalángica proximal lleva a un desplaza- El balanceo del brazo en tandem con la extremidad opuesta
miento volar de las bandeletas laterales, provocando en una flexión no está afectado, a no ser que se use un cabestrillo para man-
de la interfalángica proximal con hiperextensión c.ompensatoria de tener la extremidad elevada durante las fases iniciales del tra-
la interfalángica distal. tamiento.
TRATAMIENTO Para las fracturas inestables que requieren el uso de férula o

fijación interna, no se permite la movilización en esta fase. Se
Tratamiento: precoz a inmediato recomienda la movilización activa de los dedos sanos, así
como de la muñeca, codo, y hombro para prevenir rigideces.
(1.•' día al 7.0 día)
CoHsouoACIÓN ÓSEA Fuerza muscular
Se pueden realizar ejercicios isométricos de abducción,

aducción, flexión y extensión con los dedos sanos para man-
tener la musculatura intrínseca.
Se indica al paciente que use la mano sana para el cuidado

personal. El paciente debe colocarse la ropa empezando por
y de rehabilitación la mano lesionada, y desvestirse terminando por la misma.
Examen físico
Prestar especial atención si el paciente se queja de dolor, Métodos de tratamiento:
parestesias y molestias por la escayola como causa posible aspectos específicos
de un síndrome compartimental, aunque éste es raro en las
fracturas falángicas. Compruebe si hay inflamación; en cuyo Sindactilia o «Taping»
caso indique al paciente que eleve la extremidad y realizar
masaje retrógrado (de la punta del dedo a la palma). Com- Asegúrese de que el almohadillado es adecuado y no hay
pruebe si existen deformidades rotacionales o de angulación signos de maceración de la piel entre ambos dedos. Para pre-
que no son aceptables y requieren realineación y fijación. venir la maceración cutánea y la posible infección secundaria
se debe enseñar al paciente a cambiarse el esparadrapo y el
almohadillado por lo menos dos veces por semana. Controle
Peligros el rango de movimiento del dedo lesionado.
El paciente debería saber que existe la posibilidad de rigi-

dez y de pérdida de la fuerza de presión, así como de posibles
Yeso/férula
cambios degenerativos si la fractura afecta a la superficie arti-
cular. Además se debería informar al paciente de que las frac-
turas del penacho causan un dolor residual de larga evolución Recorte el extremo del yeso para permitir la visualización
a pesar de que exista consolidación clínica. También se debe- del extremo distal del dedo y comprobar el relleno capi-
rla informar al paciente de la posibilidad de inflamación pro- lar. Compruebe el almohadillado del yeso, así como su borde
longada y del desarrollo de distrofia simpático refleja. asegurándose de que no existen lesiones en la piel. Com-
pruebe que no existan zonas de reblandecimiento del yeso
o la férula y repárelos en caso necesario. El paciente pue-
Radiología de realizar ejercicios isométricos de flexores, extensores
y desviadores cubitales y radiales de la muñeca dentro del
Valore las radiografías por si apareciese pérdida de correc- yeso.
ción. No se pueden aceptar las deformidades rotacionales ni
de angulación ya que comprometerían el mecanismo flexor y
extensor. Reducción cerrada y fijación
con agujas percutáneas
Carga de peso
Controle las agujas y las incisiones de entrada por si hubie-
No se deberla permitir la carga de peso con el dedo lesiona- se supuración, eritema o tensión en la piel. Enseñe al paciente
do, ní tampoco utilizar un bastón o apoyarse en un andador. el cuidado adecuado de las agujas. Limpie las agujas con po-
vidona yodada. Si las agujas presentan signos de infección,
comience con antibióticos orales o intravenosos y valore la
Amplitud de movimiento posibilidad de desbridamiento dependiendo de la severidad.
Preste especial atención si el paciente se queja de dolor, pa-
Se recomienda la movilización activa sin limitación para to- restesias o molestias producidas por las agujas porque po-
das las fracturas susceptibles de tratamiento con sindactilia. drían indicar que éstas afectan a un nervio o tendón.
Recomendaciones Amplitud de movimiento

Se recomiendan ejercicios de rango completo de movilidad
de todos los dedos con sindactilia. En las lesiones que requie-
ren férula , se recomienda la movilización activa de todas las
Preceudonea: No movilizar el dedo si la fractura es inestable. articulaciones no inmovilizadas del dedo lesionado, así como
Amplltud de movimiento: Movilización activa de los dedos sanos en los otros dedos, muñeca, codo, y hombro.
y del dedo lesionado si la fractura es estable.
Fuerza muscular: Ejercicios isométricos de los dedos no inmovili-
zados. Fuerza muscular
Actlvldedes tuncloNllM: Utlizar la extremidad sana para el cui-
dado personal. Continuar con ejercicios isométricos de la musculatura in-
Cargar peso: Ninguna. trínseca de los dedos no inmovilizados, asl como de los des-
viadores radiales y cubitales de la muñeca, flexores y exten-
sores dentro del yeso.

Continuar usando la mano sana para el cuidado personal.
Estllbll ldlld del foco de 111 fr9cture: Ninguna o mínima.

FaM de consolidación 6Me: Inicio de la fase de reparación. Las Métodos de tratamiento:
células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos que se
depositan en el hueso trabecular.
aspectos específleos
Radiografía: Ninguno o un callo precoz; línea de fractura visible. Sindactilia
Compruebe el almohadillado entre el dedo lesionado y el
Consideraciones ortopédicas sano para asegurarse de que no existe maceración de la piel.
El esparadrapo y el almohadillado se deben cambiar dos ve-
y de rehabilitación ces por semana. Compruebe la movilidad activa del dedo le-
sionado.
Examen físico
Compruebe si existen deformidades rotacionales o de an-
gulación que no son aceptables y requieren realineación y fija-
Yeso/férula
ción. Compruebe la inflamación y movilidad de los dedos no
Recorte el extremo del yeso para permitir la visualización
inmovilizados y realice ejercicios de movilización y masaje re-
del extremo distal del dedo y comprobar el relleno capilar.
trógrado si fuese necesario.
Compruebe el almohadillado del yeso, asl como su borde
asegurándose de que no existen lesiones en la piel. Com-
pruebe que no existan zona de reblandecimiento del yeso
Peligros
o la férula y repárelos en caso necesario. Continuar con
Si la fractura ha sido inmovilizada incluyendo la muñeca, ejercicios isométricos de la musculatura intrínseca de los
compruebe que los MCF se mantienen entre 60º y 90º de fle- dedos no inmovilizados, asl como de los desviadores radia-
xión y las interfalángicas están relativamente extendidas para les y cubitales de la muñeca, flexores y extensores dentro
disminuir la retracción del ligamento colateral durante la inmo- del yeso.
vilización. La retracción de los ligamentos colaterales provoca
una pérdida de movilidad de los dedos afectados.
Reducción cerrada y fijación
con agujas percutáneas
Radiología
Controle las agujas y sus lugares de entrada por si hubiese
Busque cualquier pérdida de corrección en las radiografías. supuración, eritema o tensión en la piel. Enseñe al paciente el
No se puede aceptar ningún grado de deformidad rotatoria ni adecuado cuidado de las agujas. Limpie las agujas con povi-
de angulación. dona yodada. Si las agujas presentan infección, inicie antibió-
ticos orales o intravenosos y valore la posibilidad de desbrida-
miento dependiendo de la severidad. Preste especial atención
Carga de peso si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias de las
agujas por que podrían indicar que éstas afectan a un nervio o
No está permitida en el dedo lesionado. tendón.
Recomendaciones serve la evidencia de callo y la desaparición de la línea de

fractura; esto indica generalmente el inicio de la consolidación
ósea, hecho que radiológicamente se suele observar a las 1O
Dos SEMANAS ó 12 semanas.
Carga de peso
muecular: Ejerclc:ios isométricos de la musculatura lntrfn- El dedo lesionado puede iniciar a cargar peso de forma pro-
gresiva, según tolerancia.
~lllwl!.-llee hn:lonll...: Utilizar la extremidad sana para el cui-
peqonal.
;Cllll de peeo: Ninguna. Amplitud de movimientos
Si no existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se pue-
de iniciar un rango de movilidad completa para todos los de-
dos. La hidroterapia se emplea para disminuir el dolor cuando
Tratamiento: Cuatro a seis semanas se inicia la movilización de las articulaciones. Los ejercicios
activos asistidos y pasivos se pueden iniciar sobre el dedo
lesionado a partir de la sexta semana. Continúe con los ejerci-
cios en todos los rangos de movilidad para los otros dedos,
muñeca y codo.
llkt • ded del foco de fnlctu,.: Cuando se evidencia el puente
llllolo, la fractura suele ser estable. Se debe confirmar con explo-
fflica.
Fuerza muscular
de coneolldllcl6n 6 -: Fase de reparación. Se Inicia una
organización del callo, con formación de hUetO laminar. Sin
iílnlllll!:ll>. la resistencia del callo, especialmente ante fuerzas de Se hace especial hincapié para mejorar la pinza y la garra.
Se enseña al paciente a realizar ejercicios suaves de com-
*"
tlrli6n, M lignlflcativamenta menor que el hueso laminar. Esto po-
pr9Clsar mayor protección (incluso seguir con Inmovilización),
1*I evitar da nuevo una fractura.
prensión de una pelota para restablecer el tono muscular del
flexor común de los dedos, y para mejorar la movilidad de la
. .llagreffe: Se visualiza el puente calloso. Aumenta la rigidez, articulación interfalángica. Debe seguir con ejercicios isomé-
~ la vl&uallzaclón da puentes óeeos, y predomina la tricos como antes. Los ejercicios isotónicos de la musculatura
CIDlllOlldecl6n con callo endóstico. Se diferencia menos la linea da intrínseca, flexores, y extensores de los dedos y de la muñe-
tan. ca, también mejoran el rango de movilidad.
Consideraciones ortopédicas A ctividad funcional

y de rehabilitación Se anima al paciente a reiniciar la actividad bimanual, em-
pleando la extremidad lesionada en el cuidado personal, hi-
Exploración física giene, comida y en vestirse.
La mayoría de las fracturas de falanges requieren entre 3 ó

4 semanas de inmovilización con sindactilia. La exploración Métodos de tratamiento:
en esta fase , se realiza sin férula, en el caso de que se hubiera aspectos específicos
puesto. Compruebe la estabilidad y fragilidad de la falange
afectada, así como la movilidad de todo el dedo. Sindactilia
Si no existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se pue-
Peligros de retirar la slndactilia. Si existe dolor o movilidad en el foco de
fractura, se debe mantener la sindactilia.
Cualquier signo de dolor o molestia desproporcionado en
relación con la fase de consolidación, puede indicar el inicio
Escayola/férula
de una distrofia simpático refleja, que precisa tratamiento in-
tensivo. Si no se evidencia dolor o movilidad en el foco de fractura,
se puede retirar la escayola. Se podría considerar la posibili-
dad de emplear una férula de protección o una sindactilia du-
Radiología rante 1 ó 2 semanas más, si el paciente no colabora o si fuera
preciso un soporte adicional. La férula nocturna también pue-
Las radiografías deben realizarse sin yeso. Compruebe que de ser útil, especialmente después de haber iniciado ejerci-
en la radiografía se evidencie la correcta alineación ósea. Ob- cios de rehabilitación agresivos.
Si existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se debe Consideraciones ortopédicas

mantener la escayola. A menudo, sin embargo, se emplea y de rehabilitación
una férula de quita y pon o una sindactilía para permitir ejerci-
cios suaves y así evitar futuros déficit de movilidad. Debido a
la inmovilización prolongada, a menudo, el rango de movilidad
de los dedos y de la muñeca puede estar disminuido. Los ejer-
Compruebe la estabilidad y fragilidad de la falange lesiona·
cicios activos asistidos se inician para mejorar el rango de mo-
da, así como la movilidad de todo el dedo. Preste especial
vilidad. La hidroterapia y la fluidoterapia servirían para dismi-
atención a los comentarios del paciente sobre el grado de acti·
nuir las molestias. El paciente debe ser evaluado cada 2
vidad y de cualquier incapacidad, especialmente ante la dis·
semanas hasta que se evidencie estabilidad de la fractura, lo
minución de la fuerza de la garra.
que permitirá iniciar una rehabilitación más agresiva, a la vez
que se precisa menor empleo de la férula.
Peligros
Vigile signos de distrofia simpático refleja.
Las agujas se retíran habitualmente entre la 3.• y 4.• sema-
na. Después de la retirada de las agujas, continúe con esca-
yola o férula durante 1 ó 2 semanas. Posteriormente, se em- Radiología
plea una férula de quita y pon o una sindactilia, para permitir
realizar ejercicios suaves activos y asf reducir el posible déficit Observe la evidencia de callo y la desaparición de la línea
de movilidad. Se mantendrá la férula o la sindactilia hasta que de fractura. Valore la mala unión ósea (cualquier deformidad
no se aprecie dolor o movilidad en el foco de fractura. La férula de angulación o rotación), retraso de consolidación y no
nocturna también puede ser útil, especialmente después de unión. Observe que la consolidación ósea radiológica es habi·
haber iniciado ejercicios agresivos en rehabilitación. tualmente posterior a la clínica, y no es absolutamente nece-
sario la realización de radiografías cuando una fractura es clf·
nicamente estable.
Recomendaciones
Carga de peso
CUATRO A 8El8 8DIANA8
Prec:euc:lonM: Ningún rango de ITlOYllldad en la articulación afec- El dedo lesionado puede empezar a cargar peso de forma
tada. progresiva, según tolerancia.
A8l1gO • rnovllklllcl: Ejercicios OOITipletos activos y actiYoa asisti-
doe de todos los dedos.
Tono ""'9CUler: Ejercicios isomélricos e isotónlcoe de los múscu- Amplitud de movimientos
los flexores, extensores, abductores y aductores de los dedos.
Actlvtdlld funcional : Actividad bimanual, empleando la extremi- Se anima a la realización de ejercicios activos, activos asis·
dad afectada en el cuidado personal. tidos y pasivos de todos los dedos, acompaf'lado de hidrotera-
C.rge de peao: Se admite la carga de peso según la tolerancia del pia para ayudar la movilización de las articulaciones. La ma·
paciente. yoría de los pacientes deberían tener un rango completo de
movilidad. Si el paciente tiene colocada una escayola o una
férula , se deben iniciar ejercicios activos asistidos y pasivos.

Fuerza muscular
CoNsouDACIÓN ÓleA
Continúe con ejercicios resistidos de los dedos. El pacien·
Eatabllldad del foco de fnlctun: Cuando se evidencia un puente te, a menudo, ofrece resistencia a la flexión , extensión, ab·
calloao, la fractura suele ser estable. Sin embargo, la resistencia ducción y aducción, empleando para ello la extremidad sana.
del callo especialmente ante fuerzas de torsión es significativa- El paciente debe continuar con ejercicios suaves de presión
mente menor que el hueso laminar. Se debe confirmar con la ex- de una pelota para restablecer la fuerza de la pinza.
ploración flsica.
F... • c:onsolldectón óeell: Fase de reparación. Se Inicia ma-
yor organización del callo, con formación de hueso laminar.
Actividad funcional
Aedlognllfa: Se visualiza el puente óeeo. Aumenta la rigidez, dis-
minuyendo la visualización de puentes óseoe, y predomina la con-
IOlldación con callo end6stico. La linea de fractura se ve menos. El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las
actividades.

aspectos específicos y de rehabllltacl6n
Sindactilia Exploración física
Aquel paciente que no presenta dolor y tiene un rango com-
Se debe retirar la sindactilia si no se ha realizado anterior- pleto de movilidad en los dedos, y en el que se evidencia una
mente. Explore el dolor o movilidad en el foco de fractura. consolidaci ón ósea clara, ya no necesita ser valorado de nue-
vo. Todos los demás deben ser evaluados, comprobando el
dolor del dedo y rango de movilidad.
Escayola/férula
Peligros
Retire la férula si no se ha hecho antes. Explore el dolor o
movilidad en el foco de fractura. La férula o sindactilia noctur- Vigile signos de distrofia simpático refleja.
nas también pueden ser útiles, especialmente después de ha-
ber empezado ejercicios de rehabilitación agresivos, como se
ha descrito anteriormente. Radiología
Observe la evidencia de callo y la desaparición de la línea
de fractura. Valore la mala unión ósea, retraso de consolida-
Reducción cerrada y agujas percutáneas ción y no unión.
Retire la férula si no se ha hecho antes. Explore el dolor o

Carga de peso
movilidad del foc.o de fractura. La férula o sindactilia noctur-
nas también pueden ser útiles, especialmente después de El dedo lesionado puede cargar peso.
haber empezado ejercicios de rehabilitación agresivos,
como se ha descrito anteriormente.
El paciente debería ahora tener un rango de movilidad com-
Recomendaciones
pleta en el dedo lesionado.
Fuerza muscular
Todos los músculos afectados se potencian con ejercicios
de resistidos. Los ejercicios resistidos de los dedos y de la
muñeca pueden seguir realizándose con mayor peso de for-
mueouler: Ejerclcloe SU&Y98 reelstldo9 de todol lol dedos. ma progresiva, con el fin de aumentar la fuerza.
~1111v1..- tunolonel: La extremidad leatonada • UN en loa c:ul-

peraonalel. Actividad funcional
de peeo: carga total.
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las
actividades.
Recomendaciones
0cHo A DOCll _,NAI

~ Ninguna.
llllb:llded del fooo de fnlctura: Eatable. RMgo de IMW'llded: Ejerclcloa CCll'llpletol actlYoll ., pulYoa de
de ooneolldllcl6n 6Me: F888 de remodelacldn. El hueeo todol lol dedos.
bllllecLIW• reemplaza por hueso laminar. El procMO de remode- , ....... .........-: ~ progreelvoe r9llllldoe de todoa los
dura rneees o alloe huta completane.
dedos, oon peeo c8lda vez rnawor.
••1e:
'11lll1 Se vi8uallza abundlinte callo, y la linea de fractura
~a deuparecer; ae Inicia la reconatrucclón del c.nm medu-
Actlwlded tunoloMI: La memldad .,._. • emplee en loe
.........
'-· La ~ metaftsarlaa no producen l8nlO calo óeeo como la8
culdado9 per90n1ll1
c.ga de peeo: carga tol8I.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS nución de la fuerza de la pinza, y de la posible inflamación

A LARGO PLAZO prolongada secundaria a la lesión.
El paciente debe saber que para disminuir la posible rig.
Se debe de advertir al paciente del posible desarrollo de dez residual, se empezará una movilización precoz antes de
signos degenerativos de la articulación afectada (riesgo que que se haya completado la unión ósea, lo que aumentará el
aumenta con las fracturas intraarticulares), de la disminución riesgo de desplazamiento o pérdida de la correcta alineación
del rango de movilidad, de la deformidad residual, de la dismi- ósea.
Slndactllla Férula Reducción ce" eda y agu¡. '

percuta,,...
.,
Ortopédico Vigile el adecuado almohadillado, y Cuide la férula para permitir la Vigile el punto de inserción de las .i
los signos de maceración de la piel. visualización de la punta del dedo agujas, la función de los t.,•.__ _,
afectado y del dedo adyacente asf como las heridas abiertas. SI
inmovilizado. precisa una férula, cuídela para ;
permitir la visualización de la punta
del dedo afectado y del dedo
adyacente inmovilizado.
Rehabilitación Se anima a la movilización activa del No se permite ningún rango de No se permite ningún rango de i
dedo afectado y del dedo adyacente movilidad de los dedos movilidad de los dedos 1
Inmovilizado. Así mismo se debe Inmovilizados. Se debe realizar una inmovilizados con agujas o con
realizar una movilización activa de movilización activa de las férula. Se debe realizar una
los dedos no inmovilizados, así articulaciones no inmovilizadas, de movilización activa de 1a$
como de la mul'ieca lpsllateral, codo los dedos afectados, así como de los articulaciones no inmovilizadas, dt
y hombro. Indicar ejercicios demás dedos, de la mul'ieca los dedos afectados, así como de lall
isométricos de los dedos no ipsilateral, codo y hombro. Iniciar demás dedos, de la mul'ieca
inmovilizados. El dedo afectado no ejercicios isométricos de todos los ipsilateral, codo y hombro. Indicar
debe cargar peso. dedos no inrnovílizados. El dedo ejercicios isométricos de todos loe
afectado no debe cargar peso. dedos no inmovilizados. El dedo
1
afectado no debe cargar peso.
DOS SEMANAS
Slndactllla
Estabilidad Ninguna o mínima. Ninguna o mínima. Ninguna o mínima.

Ortopédico Vigile el adecuado almohadillado, y Cuide la férula para parmitlr la Vigile el punto de entrada de las
los signos de maceración de la piel. visualización de la punta del dedo agujas, la función de los tendonel,
afectado y del dedo adyacente así como las heridas abiertas. Si
inmovilizado. precisa una férula, cuídela para
permitir la visualización de la puma
del dedo afectado y del dedo
adyacente inmovilizado.
Rehabilitación Se anima a la movilización activa de No se permite ningún rango de Lo mismo que para la férula.
todos los dedos, así como de la movilidad de los dedos
mul'ieca ipsilateral, codo y hombro. inmovilizados. Se debe realizar una
Indicar ejercicios isométricos de los movilización activa de todas las
dedos no inmovllizados. El dedo articulaciones no inmovilizadas,
afectado no debe cargar paso. sobre los dedos afectados, asf como
de los demás dedos, de la mulleca
ipsilateral, codo y hombro. Iniciar
ejercicios isométricos de todos los
dedos no inmovilizados y de la
mul'ieca. El dedo afectado no debe
cargar paso.
CUATHO A SEIS SEMANAS
Reduccldn cwrada y agu}u

Slndllctlll• perr:utá,,...
Ellabllldad Parcial o completa. Parcial o completa. Parcial o completa. j
Ortopédico Si no existe dolor ni movilidad en el Si no existe dolor ni movilidad en el Se retiran las agujas, y se puede
foco de fractura, se puede retirar la foco de fractura, se puede retirar la emplear una férula o una sindactllia
sindactilia. férula. durante 1 6 2 semanas más.
Se anima a la movilización activa de Se inicia una movilización activa de Lo mismo que para la férula.
todos los dedos, asl como de la la articulación afectada. Se continúa
muñeca ipsilateral, codo y hombro. con la movilización activa de las
Se puede iniciar ejercicios activos articulaciones no afectadas, de los
asistidos y pasivos del dedo dedos lesionados, asl como de los
lesionado a partir de Ja s.• semana. demás dedos, de la muñeca
Se debe potenciar la flexión del ipsilateral, codo y hombro. Se debe
dedo. El dedo lesionado puede potenciar la flexión del dedo. El dedo
progresivamente ir cargando peso. lesionado puede progresivamente ir
cargando peso.
SEIS A OCHO SEMANAS
Slndllctllla
1
&labilidad Estable. Estable. Estable.
Ortopédico Retirar la sindactilia. Retirar la férula. Retirar la férula.
Alhabilitación Se anima a la movilización activa, Lo mismo que para la sindactilia. Lo mismo que para la sindactilia.
activa asistida y pasiva de todos los
dedos, así como de la muneca
ipsilateral, codo y hombro. Indicar
ejercicios resistidos del dedo. Se
permite iniciar la carga sobre el dedo
lesionado.
'
OCHO A DOCE SEMANAS
Slndllctlll•
1
Eatabilldad Estable. Estable. Estable.
Ortopédico No precisa de sindactllla. No precisa de férula. No precisa de férula.
Alhabilitación Se prescribe rango completo de Lo mismo que para la sindactilia. Lo mismo que para la sindactilia.
movimientos y ejercicios resistidos
progresivos cada vez con mayor
peso.
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Fracturas del cuello femoral
Kenneth W. Taylor, MD
INTRODUCCIÓN Mecanismo de lesión

Definición La mayoría de las fracturas del cuello femoral en el anciano
son espontáneas o debidas a traumatismos de baja energía.
La fractura del cuello femoral es una fractura proximal a la Esta población presenta osteoporosis senil (tipo 11), que causa
línea intertrocantérea en la región intracapsular de la cadera debilidad tanto en el hueso cortical como en el trabecular del
(Figs. 21-1 A, 21-1 B, 21-1 C, 21-1 D, 21-2 y 21-3). cuello femoral y le predispone a la fractura. En los pacientes
Figura 21- IA. Fractura del cuello femoral tipo 1 de Garden: frac- Figura 21-18. Garden tipo 2: fractura completa del cuello femo-
tura incompleta del cuello femoral impactada en valgo. Todas las ral no desplazada.
fracturas del cuelo femoral son intracapsulares.
Figura 21-IC. Garden tipo 3: fractura desplazada en varo del Figura 21-10. Fractura completamente desplazada del cuello fe-
cuello femoral. Es frecuente la rotura de la cápsula articular. moral. Es la de peor pronóstico. Puede conducir a necrosis avascu-
lar de la cabeza femoral. En pacientes ancianos, esta fractura suele
tratarse con prótesis (ver Fig. 21-6).
Capftulo 21. Fracturas del cuello femoral • 259
Figura 21-2. Fractura subcapital del extremo más proximal del Figura 21-3. Fractura subcapital impactada en valgo (Garden
cuello. Esta fractura está desplazada en varo (Garden tipo 3). tipo 1).
más jóvenes, se necesita un traumatismo de alta energía para fracturas estables no desplazadas o impactadas. La alinea-
producir una fractura del cuello femoral, y así el desplaza- ción satisfactoria tras la reducción de una fractura inestable no
miento de las fracturas y la alteración del aporte sangufneo debería tener más de 15º de valgo y 1Oº de angulación antero-
normalmente es mayor en estos casos. posterior.

Estabilidad
Compresión de fragmentos con tornillos para restaurar el
Alineamiento contacto de cortical y esponjosa (ver Fig. 21-4). Reducir la
cabeza femoral en pacientes ancianos con fracturas inesta-
Colocar los fragmentos en su posición anatómica en las bles para lograr una estabilidad inmediata (Figs. 21-3A, 21-
fracturas inestables de cadera. Mantener la alineación en 38, 21-3C).
Figura 21-3A (arriba, izquierda). Fractura subcapilal del cuello femoral.

Figura 21-38 (arriba, ce111ro). Fractura fijada con tomillo y placa de compresión para intentar restaurar el
contacto de la cortical y esponjosa.
Figura 21-3C (arriba, derecha). Para lograr una estabilidad inmediata, se sustituye el cuello y la cabeza
femoral en paciences ancianos con fracturas inestables.
Objetivos de la rehabilitación Fuerza muscular

Mejorar la fuerza de los músculos que están afectados por
Mejorar y restaurar el rango de movilidad de la rodilla y la la fractura.
cadera (Tabla 21-1).
Glúteo medio: Abductor de cadera, es el más importante
TABLA 21 -1. Amplitud de m~vimiento de la rodilla y la cadera para la estabilidad posquirúrgica.
l/íopsoas: Flexor de cadera.
Movllldad Normal Funcional
Glúteo mayor: Extensor de cadera.
Rodllla Aductores mayor, largo y corto: Aductores de cadera.
Flexión 130°-1 40° 110°
Cuádríceps: Extensor de rodilla, especialmente el vas-
Extensión o•• o•• to externo, porque es el que se expone durante- la ci-
Cadera rugía.
Flexión 125°-128° 90º·110° lsquíotíbíales: Flexor de rodilla (dos músculos unidos). Ayu·
Extensión 0°-20° 0°·5º dan en la extensión de la cadera.
Abducción 45°-48° 0°-20°

Aducción 40º -50º 0°-20°
Rotación interna 40°-45° 0°-20°
Rotación externa 45º 0º·15º
Normalizar los patrones de marcha del paciente. Lograr 9Qll
• •Cero• indica medición en posición neutra. de flexión de cadera para permitir la sedestación.
Capítulo 21. Fracturas del cuello femoral • 261
Tiempo previsto de consolidación ósea Forma de consolidación ósea: Primaria en las fracturas
no desplazadas, impactadas, o fracturas reducidas anatómi~
De 12 a 16 semanas. camente.
Indicaciones: Debería utilizarse una fijación interna «in
Duración prevista de la rehabilitación situ» con múltiples tornillos canulados paralelos o agujas en
fracturas impactadas, no desplazadas o adecuadamente re-
De 15 a 30 semanas. ducidas en pacientes menores de 65 años. En fracturas basi-
cervicales con conminución de la cortical externa o severa os-
Métodos de tratamiento teoporosis puede utilizarse un tornillo de compresión con
placa y un tornillo antirrotatorio adicional (para evitar que la
Reducción abierta o cerrada y fijación interna cabeza gire mientras se coloca el tornillo de compresión) (Fi-
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga. guras 21-4 y 21-5).
Figura 21-4. Múltiples tomillos canulados paralelos para Ja fija- Figura 21-5. Fijación con tomillo-placa deslizante. Es una alter-
ción interna de fracturas Garden tipo l. Fracturas anatómicamente nativa a los tornillos canulados. Se puede utilizar un tornillo antirro-
reducidas en pacientes menores de 65 años se tratan mediante fija- tatorio proximal adicional para prevenir Ja rotación de la cabeza.
ción interna «in si tu».
Sustitución protésica de la cabeza femoral desplazadas, inestables, en pacientes mayores de 65 años en

los que no se consigue una reducción satisfactoria. Otras indi·
Biomecánica: Sistema de soporte de cargas. caciones incluyen casos en los que existe daño articular pre-
Forma de consolidación ó sea: Ninguna. vio secundario a enfermedades reumáticas, degenerativas o
Indicaciones: Pueden utilizarse prótesis unipolares (tipo malignas (Figuras 21-6, 21-7, y 21-8).
Austin-Moore o Thompson) o bipolares para tratar fracturas
Figura 21-6. Prótesis bipolar para tratamiento de fracturas desplazadas, ines-

tables, del cuello femoral. Se utilizan frecuentemente en pacientes mayores de
65 años cuando no se puede conseguir una reducción satisfactoria.
Figura 21-7. Garden tipo 4: fractura del

cuello femoral completamente desplazada
en un paciente anciano.
Capítulo 21. Fracturas del cuello femoral • 263
Figura 21-8. Postoperatorio inmedia-

to de una prótesis bipolar en una fractura
del cuello femoral. Pueden verse los
drenajes y las grapas.
Consideraciones especiales de la fractura damente de la cama y comenzar la deambulación con una

carga apropiada sobre la extremidad afecta con ayuda de un
Estas fracturas tienen un alto índice de seudoartrosis y ne- andador (ver Figs. 7-11, 7-12 y 7-13).
crosis avascular debido a la alteración del aporte sanguíneo a Las fracturas estables (impactadas o no desplazadas) pue-
la cabeza femoral. En esta zona no hay periostio, por lo que den cargar según tolerancia después de ser fijadas. (Algunos
toda la consolidación se realiza a través del endostio. Ade- cirujanos prefieren una carga parcial).
más, la fractura esta bañada en liquido sinovial, que disuelve Las fracturas inestables (aquellas que requieren reducción
el coágulo de fibrina formado y retarda la consolidación. o manipulación) generalmente se mantienen en descarga tras
El tromboembolismo es un riesgo en todos los pacientes. la cirugía. También en pacientes con osteoporosis severa.
La estasis venosa puede ocurrir antes de la cirugía en pa-
cientes en los que ésta se ha demorado o después de la
cirugía en pacientes que no se movilizan rápidamente. Los Marcha
síntomas del embolismo pulmonar incluyen dolor torácico
repentino y dificultad respiratoria. El uso de medias elásti- Se pueden realizar evaluaciones seriadas de la longitud de
cas cuando el paciente esta inmovilizado, combinado con la pierna y prescribir alzas para aquellos casos raros en los
la movilización precoz, ayuda a reducir el riesgo de este pro- que exista gran discrepancia de longitud. Una discrepancia
blema. progresiva de longitud tras la estabilización presupone una
pérdida de la reducción de la fractura.
Lesiones asociadas
Fase de apoyo
En pacientes con osteoporosis, las caídas que provocan
fractura del cuello femoral, pueden originar fracturas de mu-
ñeca, hombro y costillas. Constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Carga de peso Apoyo del talón
Varía con la estabilidad lograda tras la reducción y el méto- El glúteo mayor es un potente extensor de la cadera. Evita
do de fijación. Todos los pacientes deberían levantarse rápi- el fallo de la cadera durante el apoyo talar y actúa como esta·
bilizador. Como cruza el foco de fractura, el músculo puede Fase de despegue

estar debilitado y, en raras ocasiones, puede aparecer un fallo
del glúteo mayor. Si se realiza un abordaje posterior, se incide Habitualmente no se afecta (ver Figs. 6-4 y 6-5).
por la mitad inferior del músculo. El vasto externo se contrae
concéntricamente (se acorta) para lograr la extensión comple-
ta de la rodilla durante esta fase. Se lesiona parcialmente en Fase de balanceo
su porción proximal por la placa y el tomillo. Esto puede debili-
tar parcialmente el músculo impidiendo la extensión completa Constituye el 40% del ciclo de la marcha.
de la rodilla por debilidad y dolor (ver Fig. 6-1 ). El iliopsoas es el responsable de la contracción concén-
trica que permite la flexión de la cadera (acorta la pierna
para levantarla del suelo) y avanza la pierna en descarga.
Debería ser evaluado y medido una vez que cesa el dolor.
Apoyo plantar Además, durante esta fase, el cuádriceps extiende la rodilla
para ayudar en la velocidad. El avance y rotación del miem-
El músculo cuádriceps realiza una contracción excéntrica bro durante esta fase pueden afectarse por la debilidad del
(se elonga) para controlar la flexión de la rodilla durante el músculo iliopsoas secundaria a la fractura. Generalmente,
paso del apoyo del talón al apoyo plantar. La rodilla permane- éste no es un problema de importancia (ver Figs. 6-6, 6-7 y
ce flexionada durante el resto del ciclo de la marcha. El recto 6-8).
anterior es un músculo con un tendón conjunto que cruza las
articulaciones de la cadera y la rodilla. Puede originar una
contractura en flexión de la cadera o una disminución de la TRATAMIENTO
flexión de la rodilla. El vasto externo se incide parcialmente
durante el abordaje quirúrgico, y su retracción durante la ciru- Tratamiento: Precoz o inmediato
gía puede debilitar al músculo. Esto puede acortar la fase de
(1 .er al 7.0 día de la lesión)
apoyo plantar. Debido a la lesión del músculo, la marcha pue-
de ser dolorosa cuando el vasto externo se contrae (ver Figu-
ra 6-2). CONSOLIDACIÓN ÓSEA
Eatabllldad del foco de la fractura: No hay estabUidad en la con-

Apoyo medio solidación ósea. En las fracturas impactadas del cueUo femoral
existe una estabilidad ósea parcial. El mecanismo de establfidad
La carga en el foco de fractura se incrementa el doble. Este aparece cuando la fractura se fija con tomillos, excepto cuando
existe una osteopenia severa. La hemiartroplastia proporciona una
aumento del estrés puede originar dolor y una marcha antiál-
estabilidad mecánica total.
gica.
La contracción del músculo iliopsoas flexiona la cadera y Faae de consolidación óaea: Fase inflamatoria. La fractura se ve
colonizada por células inflamatorias, y comienza el desbridamiento
avanza el miembro durante la antepulsión, permitiendo a la
de la fractura.
pelvis rotar sobre el fémur para avanzar el miembro. El iliop-
soas cruza la fractura y puede estar lesionado. El paciente Radlografia: No hay callo; la línea de fractura se ve claramente.
puede realizar pasos cortos para disminuir la actividad del No hay periostio; por lo tanto, toda la consolidación es endostal.
músculo. El glúteo medio puede estar ligeramente debilitado
porque cruza el foco de fractura. Este músculo estabiliza a la
pelvis frente al fémur para impedir la marcha en Trendelen-
burg.
Los abductores de la cadera son los responsables de con-
trolar la inclinación pélvica durante esta fase. En fracturas tra-
tadas con prótesis, la longitud del cuello femoral debe ser res- Examen físico
taurada o aparecerá debilidad del glúteo medio que conducirá
a la marcha en Trendelenburg en el lado afecto. La abducción Examinar si en la herida aparece eritema, edema o supu-
debe ser evaluada y medida (ver Fig. 6-3). ración. Quitar las grapas entre las 24 y 48 horas. Los signos
La abducción también es necesaria para prevenir la luxa- de infección deben ser tratados localmente y con antibióti-
ción de una artroplastia parcial realizada mediante un aborda- cos sistémicos. Un drenaje persistente puede indicar in-
je posterior. fección profunda y necesitar de una revisión quirúrgica de la
herida.
Capítulo 21 . Fracturas del cuello femoral • 265
Comparar la alineación posquirúrgica del miembro interve- Radiografías

nido con el lado sano. Evaluar el relleno capilar en los dedos,
así como la función motora y sensitiva. Se han de examinar las proyecciones anteroposterior y la-
La neuropraxia del ciático es poco frecuente pero puede teral para la posición y localización de la osteosíntesis o pró-
aparecer como consecuencia de la tracción durante la reduc- tesis. La posición de los tornillos debe ser evaluada para evi-
ción de la fractura, compresión durante la sustitución protési- tar colocarlos en la porción anterosuperior de la cabeza fe-
ca, o inadecuado almohadillado de las prominencias óseas en moral, sobre todo en huesos con osteoporosis. La salida del
personas delgadas. tomillo del cuello produce un colapso de la fractura y la defor-
La integridad cutánea debe ser cuidadosamente controlada midad en varo. En este caso, los tornillos deben ser revisa-
hasta que el paciente alcance su función previa. La rotación dos o limitar la carga para prevenir estas consecuencias.
del miembro debe ser controlada mediante la posición de las
rodillas y la longitud del miembro con relación a los maleolos
internos.
Carga del peso
Es rara una diferencia significativa en la longitud de los
miembros, y puede ser tratada mediante un alza. Medir el ran-
Reducción abierta o cerrada y fijación interna: Pacientes
go de movilidad de cadera, rodi lla y tobillo. Mantener y mejo-
con fracturas impactadas fijadas pueden caminar con carga
rar la movilidad activa y pasiva indicando al enfermo que se
parcial o total de la extremidad afecta en la primera semana.
levante precozmente de la cama. Esta es la clave del éxito
Se pueden utilizar bastones o andadores (ver Fig. 6-17). Las
posquirúrgico en los pacientes más ancianos. El dolor secun-
fracturas inestables con conminución posterior y aquellas que
dario al traumatismo quirúrgico del vasto externo y el tensor
requieren reducción deben permanecer en descarga.
de la fascia lata puede superarse con rehabilitación. Explicar
Prótesis: Pueden iniciar la carga según tolerancia en los pri-
al paciente que se trata de una fractura intracapsular y que por
meros días.
lo tanto hay riesgo de artrosis postraumática. La necrosis
avascular y la seudoartrosis ocurren en menos del 10% de los
casos de fracturas no desplazadas. Las fracturas desplaza-
das tienen una incidencia mucho más alta de complicaciones.
La seudoartrosis y la necrosis avascular ocurren en más de un
tercio de estas fracturas. Estas complicaciones guardan rela- Inicialmente, la movilidad activa de la cadera es dolorosa
ción con la precisión en la reducción de la fractura. por el traumatismo quirúrgico. Sin embargo, en unos días,
cuando el dolor y el edema disminuyen, se inicia la movilidad
activa de la cadera.
Peligros Inicialmente, la extensión completa de la rodilla puede
ser dolorosa porque el vasto externo se manipula quirúr-
Los pacientes tratados con prótesis parcial deben evitar la gicamente.
rotación interna y la aducción de la cadera porque pueden Se realiza gradualmente la flexión/extensión activa de la ro-
provocar la luxación protésica. Se deben evitar estas posicio- dilla.
nes durante los traslados del enfermo, al volver a la cama, y Se dan instrucciones al paciente para que realice la movili-
con el uso de cuñas y sillas. dad completa del tobillo.
Estar alerta ante cualquier alteración de la respiración o do-
lor torácico que pueden ser secundarios a embolismo pulmo-
nar o lesiones cardíacas. Las medias de compresión son úti- Fuerza muscular
les para la prevención de la trombosis venosa profunda.
La hipovolemia puede ser causada por el hematoma de frac- Se prescriben ejercicios isotónicos de tobillo para mante-
tura y la pérdida sanguínea durante la cirugía, los niveles de ner la fuerza de sóleo, gemelos y grupo dorsiflexor. Esto
hemoglobina deberían controlarse hasta su estabilización. La también ayuda a bombear sangre a la extremidad inferior y
transfusión puede ser necesaria para la prevención o el trata- minimiza el riesgo de tromboflebitis y trombosis venosa pro-
miento de la isquemia miocárdica. funda.
Las úlceras por decúbito pueden aparecer rápidamente en Una vez que el dolor ha remitido, se indica al paciente que
pacientes que no caminan o que permanecen encamados. realice ejercicios de cuádriceps y glúteos.
Debe realizarse una vigilancia etánea.
Se ensef'\a al paciente a girar sobre el lado sano para levan-

tarse de la cama. Si esto no es posible, se les enseña a impul- DESDE EL PRIMER DIA A UNA SEMANA
sarse con las extremidades superiores y gradualmente levan-

Prec11uclonee
tarse de la cama. Se puede poner una almohada entre las
Evitar la movilización pasiva.
rodillas para prevenir la aducción y la rotación interna que Evitar la rotación interna y aducción que sobrepase la línea
pueden originar la luxación de la prótesis o fracturas de es- media en pacientes tratados con prótesis.
trés. Movllldllcl
Inicialmente, el paciente puede necesitar ayuda y preferir Movilización activa de cadera y rodilla.
usar pijama porque el vestirse le puede resultar dificultoso.
Fuera mueculllr
El paciente necesita utilizar adaptadores para el baño y si- Ejercicios isométricos de glúteos y cuádriceps.
llas que reduzcan la flexión de la cadera, asimismo necesita Ejercicios isotónicos de tobillo.
ayuda para el aseo personal de la extremidad inferior.
Actlvldedea tuncton.les
Traslados con apoyo sobre extremidad sana y deambulación
con dispositivos de apoyo; adaptadores para el batlo y sillas.
Marcha y traslados Carga
Carga según tolerancia en fracturas impactadas estables o
La marcha depende de la situación basal del enfermo. Pue- prótesis.
den ser necesarios bastones o andadores para los traslados o
Descarga en fracturas inestables que requieran reducción.
la deambulación. Si el paciente no puede cargar, se le enseña
a mantener el apoyo sobre la extremidad sana y a ayudarse
con bastones para caminar. El peso se mantiene sobre los Tratamiento: Dos semanas
bastones (ver Fig. 6-16).
Se ensef'\a al paciente a subir escaleras (primero la extremi-
dad sana seguida de la afectada junto a los bastones), y a CoNsouoACIÓH ÓSEA
bajarlas (utilizando primero la extremidad afectada con los
bastones seguida de la sana) (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, Eatllblllded del foco de le fnlctura: Mínima estabilidad por con-
6-24, 6-25, 6-26, 6-27, 6-28, 6-29, 6-30 y 6-31 ). solidación ósea. EstabHídad parcial en fracturas impactadas. La
estabilídad mecánica aparece cuando la fractura se fija con tomi-
llos, excepto en casos de osteopenia severa. Estabilidad mecánica
completa en las hemiartroplastias.
Métodos de tratamiento: F... de con90lldeclón ÓMll: Comienzo de la fase reparadora.
aspectos específicos Las células progenitoras óseas se diferencian de osteoblastos que
se depositan en el hueso trabecular.
Reducción abierta o cerrada Redlognlffll: El callo no es visible, ya que la consolidación es en-
dostal. La linea de fractura se visualiza.
y fijación interna.
Si la fractura está fijada rígidamente, el paciente puede car-

gar parcialmente sobre la extremidad afecta durante los tras- Consideraciones ortopédicas
lados y la deambulación. y de rehabilitación
Examen físico
Sustitución protésica de cabeza y cuello femoral
Los puntos de sutura y grapas deben ser evaluadas y retira-
Durante los ejercicios para movilizar la cadera, evitar la das cuando sea necesario. Medir la movilidad activa y pasiva
aducción que sobrepase la línea media y la rotación interna de la cadera y particularmente de la rodilla. Una disminución
porque pueden ocasionar la luxación de la prótesis. Cuando el de la movilidad podría ser debida a dolor, edema, o adheren-
paciente está en la cama, conviene poner una almohada entre cias entre vasto externo y tensor de la fascia lata. Cualquier
las piernas. edema de la extremidad inferior debería resolverse elevando
Capitulo 21 . Fracturas del cuello femoral • 267
el miembro. Realizar movimientos activos de cadera y rodilla. Actividades funcionales

Pueden aparecer reflejos inhibidos secundarios al dolor o al
traumatismo muscular. Se realizan ejercicios de resistencia Ver sección previa.
del cuádriceps para ayudar a neutralizar las fuerzas rotaciona- Cuando sea posible, se debe enseñar a los enfermos a ro-
les. Estimular al paciente para la deambulación. La disminu- dar sobre su lado sano para poder levantarse solos de la
ción de la movilidad de la rodilla requiere de tratamiento. Com- cama. Si no es posible, se les debe enseñar a incorporarse de
probar si existe discrepancia entre la longitud de los miembros la cama apoyándose sobre sus extremidades superiores. Es
y valorar la necesidad de un alza. conveniente poner una almohada entre las rodillas para evitar
la aducción y la rotación interna.
Son necesarios adaptadores para el baño y sillas para redu-
Peligros cir la flexión de la cadera.
Ver sección previa (pág. 265).
Marcha y traslados
Radiografía
Sin cambios significativos. Ver sección previa.
Las proyecciones anteroposterior y lateral evalúan la
angulación, rotación, o apertura o separación en el foco de
la fractura. Comprobar la posición del material de osteosín- Métodos de tratamiento:
tesis. aspectos específicos
Reducción abierta o cerrada y fijación interna
Carga de peso
Continuar con los ejercicios de movilidad.
Reducción abierta o cerrada y fijación interna: Fracturas im-
pactadas y fijadas rígidamente pueden continuar con una car-
ga total o parcial. Pueden usarse bastones, andadores o un Sustitución protésica de cabeza
tercer punto de apoyo (ver Fig. 6-17). Las fracturas inestables
con conminución posterior y aquellas que requieren reducción
y cuello femoral
deben permanecer en descarga.
Evitar la aducción y rotación interna para prevenir el despla-
Endoprótesis: El paciente puede seguir cargando según to-
zamiento de la prótesis.
lerancia.
Continuar oon los ejercicios de movilidad activa o activa

asistida de la cadera y la rodilla. Debido a que la fractura es
Dos SEMANAS
intracapsular, los ejercicios de movilidad son muy importantes Precauclonea: Evitar ejercicios pasivos en fracturas que han sido
para evitar rigideces articulares. reducidas. Evitar la rotación Interna y sobrepasar la linea media en
Continuar con los ejercicios de movilidad activa del tobillo y la aducción en fracturas tratadas con hemlartroplastia.
la rodilla.
Movlll&ld: Activa y activa asistida de cadera y rodilla.
Fuera muecular: Ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos.
Fuerza muscular Actlvld8des func:tonelM: Apoyo en una pierna y deambulación
con ayuda.
Seguir con los ejercicios isométricos del cuádriceps y de los c.g.: Según tolerancia, en fracturas impactadas y prótesis. Des-
glúteos. Los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps son carga, en fracturas inestables que requieren una reducción.
importantes para ayudar a neutralizar las fue¡zas de rotación.
Tratamiento: Cuatro a seis semanas Amplitud de movimientos
En este momento, el paciente debería sentir mucho menos

CONSOLIDACIÓN ÓSEA dolor al movilizar la cadera y debería lograr más de 90º de
flexión activa. Esto es importante para la sedestación. Conti-
Estabilidad del foco de I• frectu111: Estabilidad moderada cuan-
nuar con movimientos activos y activos asistidos de la cadera
do el puente óseo atraviesa la llnea de fractura; se correlaciona
con el examen físico. Se mantiene sin cambios la estabilidad que y rodilla.
proporciona la osteoslntesis o prótesis.
F... de consolldaclón óeN: Fase de reparación. Los osteoblas-
tos continúan produciendo tejido óseo. La fonnación de callo en- Fuerza muscular
dostal proporciona cierta estabilidad a la fractura. Sin embargo, la
fuerza de este callo óseo, sobre todo ante las fuerzas de torsión, es Los músculos abductores, flexores, y extensores de la ca-
considerablemente menor que la del hueso normal. dera deberían reforzarse con ejercicios isotónicos e isométri·
Redlologfe: No se ve el callo óseo porque la consolidación es en- cos. Los ejercicios reiterados de flexión, abducción, y exten-
dostal y compuesta de cartílago y tejido fibroso; gradualmente se sión ayudan a reforzar estos músculos. Continuar el
hace visible con la aparición de la osificación endocondral. fortalecim iento del cuádriceps.
Consideraciones ortopédicas En estos momentos, el paciente debería moverse en la
y de rehabilitación cama solo. También ha de vestirse solo.
Examen físico
Marcha y traslados
Medir el rango de movilidad de la cadera, rodilla, y tobillo y
fomentar los ejercicios de elasticidad y resistencia. Dependiendo de la fase de carga, el paciente puede necesi-
tar bastones para sus desplazamientos. Por lo demás, sin
cambios significativos (ver sección previa).
Peligros
Ver sección previa (pág. 265). Métodos de tratamiento:

Radiografía
Sin cambios significativos. Ver sección previa (pág. 267).
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten exami-
nar la angulación, rotación, o separación del foco de fractura.
Comprobar el material de osteosíntesis. Buscar cualquier evi-
Recomendaciones
dencia de necrosis avascular o retraso de la consolidación. Un
escáner óseo puede mostrar una disminución de la captación CUATRO A SEIS SEMANAS
en la cabeza femoral en casos de necrosis avascular.
Prec:liuclones: No realizar movimientos pasívos en fracturas que
han sido reducidas. Evitar la rotación interna y aducción que sobre-
Carga de peso pase la línea media en pacientes tratados con prótesis.
Amplitud de movlmlentoe: Movimientos activos y activos asisti·
Reducción abierta o cerrada y fijación interna: Las fracturas dos de cadera y rodilla.
estables impactadas y fijadas rígidamente pueden continuar Fuerza muscular: Ejercicios lsométrlcos e isotónicos de cadera y
con carga parcial o total sobre la extremidad afecta. Se pue- rodilla.
den usar bastones o andadores (ver Fig. 6-17). Las fracturas Ac:tlvldedes funcione...: Apoyo en una pierna y deambulación
inestables con conminución posterior y aquellas que requie- con dispositivos de ayuda.
ren reducción deben permanecer en descarga. Carga de pe90: Según tolerancia en fracturas impactadas o en
Prótesis: El paciente puede continuar cargando según tole- prótesis. Descarga en fracturas inestables que requieren reducción.
rancia.
capítulo 21. Fracturas del cuello femoral • 269
Tratamiento: Ocho a doce semanas Fuerza muscular

~ El paciente puede comenzar con los ejercicios isocinéticos
a la 12.ª semana utilizando máquinas que fortalecen el cuádri-
,.._.,ldlld
11 callo
de i. fractura: Estabilídad moderada cuando aparece
de consolidación endostal. La estabilidad mecánica secun-
ceps y la musculatura de la cadera, típo Cybex o Nautilus. Se
debe continuar con los ejercicios isométricos de los glúteos.
' .,.. a la osteosíntesis o la prótesis no cambia. Pueden iniciar los ejercicios contra resistencia.
", _ de conaolldec:lón óeea: Fase de reparación tardía y de re-
lllOdllaclón precoz. El tejido óseo es reemplazado por hueso lame-
llr. Se consigue cierta estabilidad una vez que aparece un puente Actividades funcionales
We> en la fractura. Sin embargo, la fuerza de este callo, sobre todo
.,.. tu tuerzas de torsión, es significativamente menor que la del
El paciente puede utilizar la extremidad lesionada en los
11.-onormal.
traslados y en la deambulación porque ésta puede resistir
RQl~graffe: El callo óseo no es visible porque la consolidación
más carga. Las fracturas con conminución posterior pueden
tndoltal está compuesta por cartílago y tejido fibroso; empieza a
11r gradualmente visible cuando aparece la osificación endocon-
iniciar la carga según tolerancia. El paciente puede necesitar
dral. aún el uso de bastones o andador. Reducir el uso de adapta-
dores de baño y sillas, porque el paciente debería tener ya
suficiente flexión de cadera.
Consideraciones ortopédicas Marcha

Enseñar al paciente a caminar con dos bastones pues pue-
Examen físico de cargar más peso en la extremidad lesionada (ver Figs. 6-18
y 6-19).
Medir el rango de movilidad de cadera, rodilla y tobillo y ani-
mar a realizar los ejercicios de elasticidad y resistencia.
Complicaciones
Reducción abierta o cerrada y fijación interna
Sin cambios significativos. Ver secciones previas.
Sin cambios significativos, excepto que las fracturas con

Radiografía conminución posterior pueden cargar según tolerancia.
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten ver la

angulación, rotación y separación del foco de la fractura. Ob- Sustitución protésica de cabeza y cuello femoral
servar la posición de la osteosíntesis. Buscar cualquier signo
de necrosis avascular o retraso de la consolidación. El paciente debería evitar la aducción excesiva y la rotación
interna.
Carga de peso
Recomendaciones
Reducción abierta o cerrada y fijación interna: Fracturas es-
tables impactadas e inestables rígidamente fijadas deben ini-
ciar la carga según tolerancia. Si son necesarios, pueden 0cHo A DOCE SEMANAS
usarse bastones o andadores.

Prec:.uclones: Evitar la aducción excesiva y la rotación interna en
Prótesis: Continuar con la carga según la tolerancia. casos de endoprótesls.
Movilidad: Activa, activa asistida y pasiva de cadera y rodilla.
Amplitud de movimientos Fueru mu.cular: Ejercicios isotónicos e isoclnétlcos de cadera y
rodilla. Iniciar etercicios de resistencia.
Como la fractura es más estable por la presencia del callo Ac:tMdedn luncloM._: Carga asistida en traslado& y deambu-
endostal, si son necesarios, pueden iniciarse los ejercicios de lación.
movilidad pasiva de la cadera. Si hay limitación en la cadera, Carga: Carga total o según tolerancia.
forzarla en flexión y extensión.
270 • Tratamíento y rehabílitación de fracturas
Tratamiento: Doce a dieciséis semanas Amplitud de movimientos
La movilidad de la cadera y rodilla deberían haberser nor-

CONSOLIDACIÓN ÓSEA malizado.
Ea..bllldad de la fractura: Buena estabilidad por la presencia del
puente óseo endostal: comprobar con el examen ffsico. Sin cam-
bios en cuanto a la estabilidad mecánica proporcionada por la os-
Fuerza muscular
teoslntesis o la prótesis.
Pueden usarse máquinas tipo Nautilus o Cybex para forta-
F... de cOMOlldac:lón óaee: Fase de remodelaclón. El tejido
óseo se reemplaza por hueso lamelar. Una vez que aparece el ca- lecer la musculatura en pacientes jóvenes con fracturas del
llo hay Cierta estabilidad. Sin embargo, la fuerza de este callo, es- cuello femoral. Comenzar también con ejercicios de resisten-
pecialmente ante fuerzas de torsión, es significativamente menor cia con peso para fortalecer la musculatura. Según aumenta-
que la del hueso normal. mos el peso y el número de repeticiones, la fuerza muscular
Radiografía: No se ve el callo externo porque la consolidación es se incrementa.
endostal y compuesta de cartílago y tejido fibroso; empieza a ser
gradualmente visible cuando aparece la osificación endocondral.
Desaparece la línea de fractura. Marcha
Hacer hincapié en normalizar el patrón de la marcha.

Si los abductores de la cadera están débiles, el paciente
Consideraciones ortopédicas puede tener marcha en Trendelenburg (ver Fig. 6-11).
Examen físico Métodos de tratamiento:
Medír el rango de movilidad de cadera, rodilla y tobillo y ani-
Sin cambios.
mar a realizar los ejercicios de elasticídad y resistencia. El pa-
ciente debería conseguir más de 90º de flexión de cadera y
rodilla para sentarse adecuadamente. Recomendaciones
Peligros Doce A DIECISÉIS SEMANAS
Precauciona: Evitar aducción excesiva en caso de prótesis.

La cápsula articular ya está reparada y hay menos riesgo de
Movilidad: Movilidad completa activa y pasiva de la cadera y roálla.
luxaciones. Sin embargo, puede estar desarrollándose una
necrosis avascular de la cabeza femoral. Fuerza: Ejercicios isocinéticos e isotónicos y ejercicios progresi-
vos de resistencia.
Actlvldadea funcionales: El paciente es independiente para los
traslados y la deambulación sin dispositivos de ayuda.
Radiografía
Carga: Carga total.
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten ver

la angulación, rotación o separación del foco de fractura.
Comprobar la posición del material de osteosíntesis. Bus-
car evidencias de necrosis avascular o retraso de la consoli-
PROBLEMAS Y CONSIDERACIONES
dación. A LARGO PLAZO
La necrosis avascular de la cabeza del fémur puede reque-

rir una sustitución protésica si llega a ser sintomática y causar
Carga de peso dolor.
La seudoartrosis requiere la sustitucíón protésica de la ca-
Reducción abierta o cerrada con fijación interna: Fracturas beza y cuello femoral.
estables impactadas e inestables reducidas y rígidamente fija- La discrepancia de longitud entre las extremidades es rara,
das deben cargar según tolerancia. Puede ser necesario el pero puede ser un problema a largo plazo que requiera el uso
uso de bastones o andador. de alzas.
Prótesis: El paciente puede continuar cargando según tole- El dolor debido al resalte de tomillos, agujas o placas pue-
rancia. den requerir su extracción.
Capítulo 21 . Fracturas del cuello femoral • 271
Fijación In,_,,,. PrólNI• pemal
~bilidad Estabilidad ósea parcial en fracturas impactadas. Estabilidad mecánica completa.

Estabilidad mecánica inmediata tras la osteosíntesis,
excepto en casos de osteopenia severa.
Examinar las hetidas. Examinar la herida.
Rellrar las grapas en su momento. Retirar las grapas.
Profilaxis de trombosis venosa profunda. Profilaxis de TVP.
Vigilar niveles hematológicos. Vigilar niveles hematológicos.
Mantener la abducción con almohada en sedestación y
decúbito supino para evitar luxaciones.
Rehabilitación Ejercicios lsométricos del cuádriceps y glúteos. Igual que en fijación intema.
Ejercicios isotónicos del tobillo.
Ejercicios de resistencia.
SEGUNDA SEMANA
Fljacl6n lntema PrólNI• 1Mte,_I
Parcial en fracturas impactadas. Estabilidad mecánica Estabilidad mecánica completa.

inmediata cuando se fija con osteoslntesis, excepto en
osteopenia severa.
Examinar las heridas. Examinar las heridas.
Retirar las suturas o grapas. Retirar las suturas.
Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP). Profilaxis de TVP
Colocar una almohada en abducción cuando el paciente
se siente y en posición de decúbito supino para evitar
luxaciones.
Alhabilitación Movilidad activa y activa asistida de cadera, rodilla y Igual que en la fijación interna.
tobillo. lsométricos de glúteos y ejercicios de resistencia
de cuádriceps.
Apoyo en una pierna para los traslados y deambulación
con dispositivos de ayuda.
272 • Trata miento y rehabilitación de fracturas
1
Estabilidad moderada cuando aparece el callo endoataf Sin CMlblos.
y atraviesa el foco de fractura.
Examen radiol6gloo para ver la COf1IOlldeción y la _ . , . la lllrnohada en llbdllCCldn CUllndo el peclente
poelción del material de oeteoslnt8111. _... Ml*do y en dlldlblo IUPklO para evtt.r knc8Clol•.
1RehlbllltKlól't Sin cambíoa. Sin C8rl'lbloa.
OCHO A DOCE SEMANAS
Eatabllldad moderada adlclonal por la pr8Mf1Cla del callo Sin Cllmbloa.

endoetal.
Ortop6dlco Examen radlológlco para ver la conlOlldadón, poelcl6n Mllnt9ner la abdllCCldn voluntMa para evtt.r la tuxacl6n
de la oeteosSntesis y poelble necrOll8 avescular. de la prdl9lla.
Ejercicios ilométrtc:oa • ilotónlco9 de cadera y rodma. Igual que en la tljacidn in.na.
interna.
DOCE A DIECISÉIS SEMANA S

1
1
'
Importante Mtabllldad adlclonal por el callo endoatal. Sin CMlblo9.
Examen radlotóglco para ver conlOlldeclón, poelcl6n de Mantener la lbduccldn voluntMa para evtt.r la lux8clón
osteoelntells y poelble necrOlla evacular. protMlca.
Ejercicios llclrMtrtcoe • llotónlcoa de la cadera y la Igual que en 1tljacidn in.na.
roe.tila. carga completa.
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Fracturas intertrocantéreas
Colaboración de Mark A. Thomas, MD
)
1
>·~~
INTRODUCCIÓN Objetivos del tratamiento

Definición Objetivos ortopédicos
Son fracturas extraarticulares, localizadas en el espacio Alineamiento
anatómico comprendido entre el trocánter mayor y el trocánter
menor, a lo largo de la linea intertrocantérea (Fig. 2.2 -1; ver Reconstruir el ángulo cérvico diafisario (normal =127º; Fi·
Fig. 22-4). guras 22-2A y 22-28).
La mayoría de estas fracturas se producen después de caí-
das en pacientes ancianos o con osteoporosis menopáusica.
En pacientes jóvenes, suelen ser secundarias a traumatismos
de alta energía y se asocian, con frecuencia, a fracturas ipsila-
terales de la diáfisis femoral.
Figura 22-2A (arriba. a la izquierda). Ángulo cervico-diafisario.

El eje anatómico del fémur y el eje anatómico del cuello forman un
ángulo de unos 127º.
Figura 22-2B (arriba, a la derecha). Anteversión femoral. El

Figura 22-2. Fractura intertrocantérea del fémur. La línea de cuello femoral presenta una anteversión de 12° a 15° con respecto a
fractura se extiende desde el trocánter mayor al trocánter menor. los cóndilos femorales.
Capitulo 22. Fracturas intertrocantéreas • 275
Estabilidad Tiempo previsto de consolidación ósea

Entre 12 y 15 semanas.
Restaurar la zona de máximo apoyo medial, también cono-
cida como calcar femoralis .
Objetivos de la rehabilitación De 15 a 20 semanas.
El tratamiento de elección es la reducción y osteosíntesis
Amplitud de movimiento con una placa- tornillo deslizante. Los principios de la rehabili-
tación, por lo tanto, están diseñados según este tipo de trata-
miento (ver Fig. 22-3).
Conseguir un rango de movilidad que permita sentarse de
manera correcta (flexión de 90º) y subir escaleras. La exten-
sión completa de la cadera es necesaria para éonseguir una Métodos de tratamiento
marcha normal y evitar la aparición de hiperlordosis y dolor
lumbar en bipedestación. Es necesario conseguir un rango de Tornillo deslizante (placa y tornillo)
movilidad normal en la rodilla y el tobillo (Tabla 22-1).
TABLA 22-1. Amplitud del movimiento de la cadera Forma de consolidación ósea: Secundaria.
Indicaciones: La osteosíntesis permite una movilización
Movilidad Normal Funcional precoz, siendo este el tratamiento de elección. Al utilizar un
tomillo-placa deslizante, proporciona una compresión dinámi-
Flexión 0°-120º 0º-110°
ca de la fractura al realizar la carga. Esto mantiene en contac-
Extensión 0º-20° to una amplia superficie del fragmento proximal y distal, favo-
Abducción 0°-45° 0º-20° reciendo la consolidación ósea. En fracturas oblicuas inversas
y en conminutas, muchos cirujanos desplazan medialmente el
Aducción 0°-45º fragmento distal sobre el proximal. Puede realizarse una os-
Rotación interna 0°-45° 0°-20° teotomía sobre el fragmento distal con el fin de conseguir la
impactación de los dos fragmentos y una zona de apoyo me-
Rotación externa 0°-45° dial (Figs. 22-3, 22-4 y 22-5).
Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los músculos que atra-

viesan la articulación de la cadera y efectos sobre la función
de esta articulación.
Extensores de la cadera: Glúteo mayor.
Abductores de la cadera: Glúteo medio.
Flexores de la cadera: lliopsoas.
Aductores de la cadera: Aductores mayor, largo y corto.
Evitar ejercicios de fortalecimiento del grupo de los aductores
hasta que la fractura consolide ya que se transmite una fuerza
que puede alterar la estabilidad de la fractura y del implante de
osteosíntesis utilizado.
Flexores de la cadera y de la rodilla: Cuádriceps (recto fe- )·
moral, músculo biarticular). '-

Flexor de la rodilla y extensor de la cadera: Pata de ganso
(bíceps femoral, músculo biarticular).
Véase que en las articulaciones sobre las que actúa un
músculo biarticular, no puede obtenerse una movilidad com-
pleta al mismo tiempo, siendo este músculo más susceptible
de un acortamiento.
Figura 22-3. La fijación interna de una fractura intertrocantérea

Objetivos funcionales mediante un tomillo placa deslizante proporciona una compresión a
nivel del foco de fractura. La parte más delgada y proximal del
Normalizar el patrón de la marcha y conseguir una posición tornillo se desliza por la zona cónica de la placa permitiendo la
ideal que permita sentarse de forma correcta. impactación en el foco de la fractura.
276 • Tratamíento y rehabilitación de fracturas
Figura 22-4. Fractura intertrocantérea dere-

cha en una mujer adulta. Se observa una fractu-
ra conminuta en la región intertrocantérea y un
acortamiento del fémur respecto al contrala-
teral.
Figura 22-5. El tomi llo-placa proporciona

una correcta fijación interna y mantiene una re·
ducción con una restauración de la longitud de
los miembros. Debe conseguirse un ángulo cér·
vico-cefálico de unos 127º. Si la fijación es es·
table puede permitirse la carga precoz.
Capítulo 22. Fracturas intertrocantéreas • 277
Tracción esquelética Carga de peso
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga. La posibilidad de una marcha precoz es una de las ventajas
Forma de consolidación ósea: Secundaria. de la síntesis con el sistema de tomillo-placa deslizante. En
Indicaciones: Está indicado en pacientes terminales o pa- cuanto cesa el dolor, se indica al paciente que cargue según
cientes incapacitados a los que no se les puede realizar una tolerancia, con dispositivos de ayuda. En caso de fractura
reducción abierta y fijación interna mediante una placa-tomi- inestable, debe retrasarse el inicio de la carga o mantenerse
llo, en estos casos se utiliza la tracción de Buck. Se mantiene en descarga. Alguno de estos aspectos se exponen en las
al paciente con la tracción en decúbito supino, hasta que apa- secciones de tratamiento. Al principio, pueden utilizarse dis-
rezca callo fibroso y el dolor sea mínimo, a partir de este mo- positivos de ayuda como andadores para facilitar y asegurar
mento se permite la postura en sedestación. Como este tipo la marcha.
de tratamiento conlleva unas secuelas importante de deformi-
dad con acortamiento, rotación externa y varo, este deberá
reservarse a pacientes realmente enfermos. Las complicacio- Marcha
nes derivadas de una inmovilización prolongada son cuadros
de trombosis venosa prpfunda (TVP), infecciones del tracto Fase de apoyo
urinario, úlceras por presión, y otras complicaciones. Este mé-
todo terapéutico no se va a exponer rnás en este capítulo. Constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Apoyo del talón

Consideraciones especiales
de la fractura El glúteo mayor es un potente extensor de la cadera. En
esta fase actúa como estabilizador de la cadera impidiendo
Son fracturas que asientan sobre un hueso esponjoso y con actitudes en flexión de la cadera durante el apoyo del talón.
gran vascularización, similar a la existente en las regiones Como este músculo se extiende a ambos lados de la fractura,
metafisarias. Esto conlleva por un lado a un gran índice de puede debilitarse y, en raras ocasiones presentar contractu-
consolidaciones y a la presencia de importante hematoma en ras (ver Fig. 6-10). El vasto externo se contrae concéntrica-
el foco de la fractura. Las fracturas intertrocantéreas se clasifi- mente (acortamiento) en esta fase originando la extensión
can según el número de fragmentos existentes (p. ej., frag- completa de la rodilla. Este músculo puede lesionarse parcial-
mento proximal, distal, trocánter mayor o menor). La estabili- mente por la introducción proximal del material de osteosínte-
dad de las fracturas intertrocantéreas, se consigue mediante sis, produciendo una debilitación del mismo, no alcanzando la
la reconstrucción de la zona de carga posteromedial mediante extensión completa de la rodilla en esta fase debido al dolor y
una correcta reducción y fijación. Si esto se consigue, la frac- cansancio (ver Fig. 6-1 ).
tura se califica como estable. Estas fracturas suelen tener es-
casa o nula conminución y una oblicuidad normal (línea de
fractura de superolateral a inferomedial, paralela o siguiendo Apoyo plantar
la línea intertrocantérea). La fractura inestable se asocia una
conminución en la zona d.e cortical posteromedial o una obli- Se produce una contracción excéntrica (se elonga) del cuá-
cuidad inversa (la línea de fractura es [oblicua] o perpendicu- driceps que actúa durante el paso de apoyo del talón al apoyo
lar a la línea intertrocantérea de superomedial a inferolateral). plantar; para permitir la flexión precoz de la rodilla, se mantie-
Esta última fractura tiene un alto riesgo de colapso o consoli- ne en flexión en el resto del ciclo de la marcha. El recto ante-
dación en varo. rior es un músculo con un tendón conjunto que cruza las arti-
culaciones de la cadera y la rodilla. Puede originar una
contractura en flexión de la cadera o una disminución de la
flexión de la rodilla. El vasto externo se incide parcialmente
Lesiones asociadas durante el abordaje quirúrgico, y su retracción durante la ciru-
gía puede debilitar al músculo. Esto puede acortar la fase de
Como son fracturas extracapsulares, se pueden asociar apoyo plantar. Debido a la lesión del músculo, la marcha pue-
con hematomas de gran magnitud, incluso con extensión al de ser dolorosa cuando el músculo se contrae (ver Fig. 6-2).
muslo. Debe vigilarse, el estado hemodinámico preoperatorio '
y postoperatorio del paciente, manteniendo unos niveles esta-
bles de hemoglobina. En pacientes osteopénicos, pueden Apoyo medio
asociarse fracturas en muñeca, cintura escapular y costillas,
como consecuencia de la caída. Es necesario realizar una ex- La carga en el foco de fractura se incrementa al doble. Este
ploración neurológica en casos de traumatismos de alta ener- aumento del estrés puede originar dolor y una marcha antiál-
gía o politraumatizados. gica.
La contracción del músculo iliopsoas flexiona la cadera y ción, ésta debe tratarse con antibióticos locales y sistémicos.
avanza el miembro durante la antepulsión, permitiendo a la Un drenaje persistente, puede indicar infección profunda y re-
pelvis rotar sobre el fémur para avanzar el miembro. El iliop- querir de una limpieza quinúrgica de la herida en quirófano.
soas cruza la fractura y puede debilitarse. El paciente puede
realizar pasos cortos para disminuir la actividad del músculo.
El glúteo medio puede estar ligeramente debilitado porque Peligros
atraviesa el foco de fractura. Este músculo estabiliza a la pel-
vis frente al fémur para impedir la marcha en Trendelenburg Las complicaciones más frecuentes son los cuadros de
(ver Figura 6-3). tromboembolismo. Hay que vigilar la presencia de dificultad
respiratoria o dolor torácico, que pueda indicar un cuadro de
tromboembolismo pulmonar. La hípovolemia, puede desarro-
Fase de despegue llarse si el hematoma de la fractura es importante o la pérdida
hemática en la cirugía ha sido cuantiosa; deberán vigilarse los
Habitualmente no se ve afectada (ver Fig. 6-4). niveles de hemoglobina hasta su normalización, normalmente
en el 4.0 día del postoperatorio. La transfusión puede ser ne-
cesaria para reponer la pérdida hemática y prevenir la apari·
Fase de balanceo ción de isquemia miocárdica. Las úlceras por decúbito pueden
aparecer de manera inmediata en pacientes encamados o no
Constituye el 40% del ciclo de la marcha. No suele afectar- ambulatorios. Deben monitorizarse las zonas de riesgo y reali-
se, sin embargo, el psoasilíaco está debilitado y necesita de zar cambios posturales profilácticos.
ejercicios de fortalecimiento (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
Radiografras
TRATAMIENTO
Son necesarias dos proyecciones (anteroposterior y lateral)
Tratamiento: Precoz a inmediato para comprobar la posición del tornillo-placa. Puede producir-
(1.•r al 7.0 día de la lesión) se una impactación leve al iniciar la carga (ver Fig. 22-5).
Cuando esto ocurre, se produce un deslizamiento del tornillo
sobre la parte cilíndrica proximal de la placa. Si una fractura,
CONSOLIDACIÓN ÓSEA donde se ha producido esta impactación controlada, presenta
todavía diástasis en los fragmentos, quizás debiese realizarse
Eatabllldad del foco de fracture: Ninguna. un recambio de la placa con un cilindro de menor tamaño. La
Faae de conaolldaclón ósea: Fase inflamatoria. El hematoma de posición del tomillo debe ser correcta para prevenir la perfora·
la fractura se coloniza por células Inflamatorias, y comienza el des- ción de la cabeza o del cuello del fémur. Esto suele suceder
bridamiento de la fractura. en la zona anterior o superior del cuello femoral , en pacientes
Radiografía: No hay callo; la línea de fractura se ve claramente. con mucha osteopenia. La migración del tomillo a la región
anterosuperior del cuellos se puede ver en la radiografía. Esto
puede provocar un colapso y una deformidad en varo. En es·
tos casos, debe recambiarse el tomillo o retrasar la carga para
Consideraciones ortopédicas eliminar la aparición de estas complicaciones.
y de rehabllltación
Examen físico Carga de peso
La alineación del miembro reconstruido debe compararse La carga, según tolerancia, comienza a los pocos días del
con el miembro contralateral. La rotación puede valorarse con postoperatorio en aquellas fracturas que hayan tenido una
la posición de la rótula. La longitud se puede medir comparan- buena reducción radiológica y correcta posición del tornillo
do los maleolos mediales. Las dismetrías son frecuentes. Si en la cabeza femoral. En las fracturas oblicuas inversas, pa-
son muy significativas o aumentan por impactación de la frac- tológicas y conminutas, debe realizarse una carga con apoyo
tura al empezar a cargar, se tratarán mediante alzas en el cal- parcial o en descarga dependiendo de la estabilidad de la
zado. La herida quirúrgica debe examinarse para descartar la síntesis y de la calidad del hueso. Debe monitorizarse ra-
presencia de eritema, edema o supuración. Los drenajes qui- diológicamente la fractura una vez que se permite la carga
rúrgicos se deben retirar a las 48·72 horas. En caso de infec- completa.
Capitulo 22. Fracturas intertrocantéreas • 279
Amplitud de movimiento los cambios sobre el lado sano si el apoyo en el miembro inter-
venido produce dolor o molestias. El uso de sillones altos faci-
Cadera: Si la fijación de la fractura es estable, deben ini- lita la maniobra y disminuye la sobrecarga sobre la cadera
ciarse movimientos activos de flexión , extensión y abduc- (ver Fig. 7-5).
ción. La incisión de abordaje quirúrgico afecta al tensor de Los baños deberían estar equipados con WC con asiento
la fascia lata y al vasto externo. Los movimientos de aduc- alto para disminuir la flexión de la cadera que se necesita para
ción y rotación interna pueden desencadenar dolor por esti- sentarse y levantarse, y asimismo reducirla el dolor y las con-
ramiento de la fascia lata. Si la fractura afecta al trocánter tracciones musculares.
mayor, la contracción del glúteo medio puede ser dolorosa. Si es posible, el paciente debería aprender a rodar sobre el
Si afecta al trocánter menor la contracción del iliopsoas pue- miembro sano hasta el borde de la cama, adoptar la posición
de doler. de sentado y levantarse sobre el lado sano. Si no es posible,
Rodilla: Debe movilizarse completamente. La extensión debe incorporarse con ayuda de los miembros superiores o
puede provocar dolor y estar limitada por afectación del vasto con el apoyo de un soporte triangular sobre la cama. Una vez
externo. sentado, el paciente se apoya sobre la extremidad sana pri-
Tobillo: Debe movilizarse el pie y tobillo de manera activa mero, y luego sobre la lesionada. Esto le permite al paciente
en todos los rangos de movilidad para prevenir la aparición de levantarse de la cama. Si el paciente no tiene dolor y tiene
rigideces. Un modo útil es incitar al paciente a escribir el alfa- seguridad en el miembro operado, puede utilizarlo para incor-
beto con el pie . porarse.
Al vestirse debe colocarse los pantalones metiendo la pri-
mera pernera en el miembro lesionado, esto produce menos
Fuerza muscular sobrecarga y movimientos en el foco de la fractura. Puede ne-
cesitar de la ayuda de algún familiar o de dispositivos que ayu-
Rodilla: Deben realizarse ejercicios isométricos de cuádri- dan a realizar esta maniobra.
ceps.
Cadera: Los extensores de la cadera se potencian median-
te ejercicios isométricos de los glúteos. Hay que evitar poten- Marcha
ciar los aductores ya que pueden provocar desplazamientos
en el foco de la fractura. Dependiendo de la carga autorizada, se utiliza apoyo con
Tobillo: Deben realizarse ejercicios isotónicos para mante- muletas o andador, creando sistemas de dos o tres apoyos
ner la potencia, movilidad y disminuir el riesgo de aparición de (ver Figs. 6-16 y 6-17). Si no se permite la carga, se indica al
trombosis al aumentar el flujo venoso. paciente que realice los traslados con apoyo sobre la extremi-
dad sana y camine con dos apoyos, uno de ellos formado por
el miembro lesionado y las muletas y el otro por el miembro
Actividades funciona/es sano.
Al subir las escaleras, el paciente debe avanzar la extre-
Si se permite la carga con apoyo, el paciente puede cami- midad sana primero, y luego el miembro operado y las mu-
nar desde la cama al baño. Para los traslados en posición de letas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). Al bajar las escaleras debe
sentado, el paciente normalmente se sienta en el mismo lado adelantar la extremidad intervenida y las muletas primero, se-
de la cama que la fractura. El miembro lesionado permanece guido del miembro sano (ver Figs. 6-23, 6-24 y 6-25). El subir
durante unos momentos suspendido en el aire y se sienta. En y bajar escaleras debe posponerse hasta que el dolor sea mí-
pacientes donde no puede realizarse esta maniobra, es nece- nimo.
sario utilizar un elevador de la pierna mediante el cual se des-
plaza hacia fuera de la cama el miembro afectado y posterior-
mente se incorpora hasta la posición de sentado (ver página Métodos de tratamiento:
53). Los miembros superiores deben utilizarse en esta fase de aspectos específicos
incorporación para levantarse apoyándose en la cama o el si-
llón (más que en el andador, ya que este corre el riesgo de Como el implante de tomillo-placa es el tratamiento de elec-
volcarse y provocar una calda). Pueden utilizarse dispositivos ción, los principios de la rehabilitación están basados en dicho
de ayuda como muletas o andadores (ver Figs. 7-10 y 7-11). tratamiento. La reducción abierta y fijación interna con este
Si no se autoriza la carga sobre el miembro lesionado, deben dispositivo, permite la impactación controlada de la fractura
realizarse los cambios con apoyo sobre la extremidad sana; durante la deambulación. Esta impactación proporciona una
incluso en casos donde se permita la carga pueden realizarse estabilidad e impide la migración y perforación de la cabeza o
del cuello por el tornillo. La impactación aumenta según se y rodilla de forma activa y pasiva. La disminución de movilidad
incrementa el ángulo entre la placa y el tomillo y está limitada puede ser secundaria al dolor, edema o adherencias del vasto
por la distancia entre el cilindro de la placa y las espiras del externo y el tensor de la fascia lata. La presencia de edemas
tornillo cefálico. De este modo, si utilizamos tornillos menores debe tratarse mediante elevación del miembro. En esta fase
de 80 mm debería utilizarse una placa con el cilindro más cor- debe evaluarse si existen dismetrlas y si es necesario colocar
to. Es importante igualmente la posición del tornillo. La máxi- alzas en el calzado.
ma estabilidad parece obtenerse colocando el tomillo en el
cuadrante posteroinferior de la cabeza femoral y a un centí-
metro del hueso subcondral. Peligros
Similares a los que ocurren en el período anterior. Ver la

Recomendaciones sección previa.
Radiografía
PrectiuclonM: Evitar movilizaciones pasivas. Permite objetivar una pérdida de reducción y movilización o
Amplitud de movimientos: Iniciar movimientos activos en la ca- perforación del tomillo que pudiese aparecer en esta fase.
dera y rodilla: flexión, extensión abducción y aduc:clón. Hay que revisar las radiografías y evaluar la impactación y
F'*Zll muecul..-: Ejercicios isométricos de gkMoe y cu6drlcepe. deslizamiento del tomillo sobre la placa. Una vez que las espi-
ras del tomillo contacten con la placa, no se produce más im-
~ luncloMIM: TrasladQs con apoyo sobt'9 extremidad pactación.
sana si no se permite la carga. SI se permite la carga, puede utlll·
zarse el miembro Intervenido en loa traslados.
UtUizar un suplemento de altura en el WC para disminuir la fle-
xión de la cadera. Carga de peso
Para la deambulación, utilizar sistemas con doe o tres puntos de
apoyo, y dispositiVos de ayuda. En las fracturas estables, debe seguir realizándose una car-
Cqe de pno: carga según tolerancia, en las fracturas establea. ga continua. En pacientes con fracturas oblicuas inversas, pa-
Descarga o carga parcial, en las fracturas Inestables. tológicas, y muy conminutas puede iniciarse una carga parcial
o permanecer en descarga; dependiendo de la estabilidad de
la fractura, del estado del hueso y de la evolución radiológica.
Si se necesita, pueden utilizarse ortesis de apoyo.
En esta fase se debe conseguir con la movilidad de la cade-

Eatllbllldlld del foco de fr8clunl: Ninguna o mfnima. ra, rodilla y tobillo una flexión de la cadera de 90° cuando se
F. . de COMOlldec:lón 6 -: Comienzo de la fase de reparación. flexiona la rodilla. Es necesario continuar con ejercicios acti-
Las células progenitoras óseas se diferencian de oeteoblaetos que vos sobre la rodilla y tobillo. Una disminución de la movilidad
t'9paran hueso esponjoso. en la rodilla requiere de ejercicios activos y activos asistidos.
A.clogida: Puede verse el inicio de callo; se vlauallza la lfnea de Puede aparecer una inhibición refleja en el cuádriceps como
fractura. En la metáfisls, existe un periostio muy delgado y no se consecuencia de dolor o del traumatismo muscular.
forma un callo exuberante.
Fuerza muscular
Consideraciones ortopédicas Es necesario continuar con los ejercicios isométricos.
y de rehabllitación Los movimientos repetidos en varios planos no solo aumen-
tan el rango de movilidad de las articulaciones, sino que tam-
Examen físico bién potencian los músculos de forma isotónica.
Debe potenciarse el cuádriceps para neutralizar las fuerzas
Deben revisarse los puntos de sutura y las grapas, y retirar- de rotación de miembro. El paciente debe ser motivado para
los si es necesario. Se debe explorar la movilidad de la cadera la realización de los ejercicios y continuar con la marcha.
Actividades funcionales Tratamiento: Cuatro a seis semanas

Dependiendo de la carga que lleve el paciente, debe utili-
zarse o no el miembro lesionado durante los traslados. Toda-
vía es necesario el uso de ortesis de apoyo y suplementos en
Eablbllldad del foco de frKtunl: Suele ser estable por la forma-
elWC.
ción del puente calloso. Debe confirmarse por la exploración ffslca.
F... de la conlOllct.clón óeee: Se encuentra en la fase regene-
ratlva. Existe cierta estabilidad por la presencia de un callo lncí·
Marcha piente pero la l'88istencia de éste es menor que la del hueao nor-
mal, sobre todo en sobrecargas torslonale8.
Debe seguir con dos o tres puntos de apoyo al caminar por Alldlogr9ffa: Es Yislble a veces un cano que ee extiende entre los
superficies irregulares y al subir o bajar escaleras (ver Figu- dos fragrnentoe. La linea de fractura es menos vlslble y predomina
ras 6-16 y 6-17). El patrón de la marcha depende de la carga. el callo endostal.
Al subir escaleras debe adelantar la extremidad sana prime-
ro. Al bajar, la extremidad lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-
22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Debe adquirirse una movilidad articular y potencia muscular.
Ver la sección previa (páginas 279 a 280).
Examen físico
Hay que medir el rango de movilidad de la cadera, rodilla y

Recomendaciones tobillo motivando al paciente a realizar ejercicios de potencia y
estiramientos.
Dos SEMANAS
"'8cauclonee: Evitar mantenerse de pie sin apoyo. Evitar movili- Complicaciones

aclones pasivas en los rangos de movimiento.
Amplitud de movimientos: Debe movilizarse activamente la ca- No existen cambios respecto a la sección anterior. Hay que
cln y rodilla. Debe conseguirse una flexión de 908 en la cadera. evitar las situaciones de movilidad y carga máxima, ya que
ffulrza muscular: Ejercicios isométricos en los glúteo&, cuédrl- producen una sobrecarga en el foco de la fractura.
CllPI y pata de ganso. El aumento de la deambulación durante esta fase conlleva un
W\.1dadM funclonalM: Dependiendo de la fase de carga, el cierto riesgo de caídas.
paciente realiza traslado8 con apoyo SObre la extremidad sana o
llllliza la lesionada.
Para la deambulación se deben utilizar dispositivos de dos o tres Radiografía
puntos de apoyo.
Carge de peeo: Dependiendo del método realizado, se carga se- Se deben examinar las radiografías para descartar una po-
gún tolerancia. Descarga o carga parcial, en las facturas Inesta-
bles. sible pérdida de reducción, posición del tomillo y signos de
migración o perforación así como de necrosis avascular. Hay Métodos de tratamiento:

que observar la posición del tornillo respecto a la placa y el
grado de impactación de este.
Sin cambios. Ver sección anterior (páginas 279 a 280).

Carga de peso
Continuar la carga según la tolerancia en aquellas fracturas Recomendaciones

estables y con una buena colocación del tornillo-placa en la
cabeza femoral. Los pacientes con fracturas oblícuas inversas,
patológicas y con mucha conminución deberían comenzar con CUATRO A SEIS SEMANAS
una carga parcial o permanecer en descarga dependiendo de
la estabilidad de la fractura, tipo de hueso y evolución radioló- Precauciones: Evitar movimientos de torsión en el foco de la frac·
gica. Pueden utilizarse si se requieren ortesis de apoyo. tura.
Amplitud de movimientos: Movimientos activos y activos asistí·
dos de cadera y rodilla.
Amplitud de movimientos Fuerza muscular: Ejercicios isométricos de glúteos, cuádriceps y
pata de ganso. Activos resistidos en cuádriceps, glúteos y pata de
El rango de movilidad debe ser completo en la cadera, tobi- ganso si se tolera la movilidad.
llo y rodilla. Si se aprecia un acortamiento muscular, pueden Actividades funclonalff: Depende de Ja carga; se permite el
realizarse ejercicios activos asistidos para estirar el músculo. apoyo o no de la extremidad afecta durante los traslados. La deam-
Pueden realizarse suaves ejercicios pasivos una vez que el bulación se realiza con ayuda.
foco de fractura es estable, necesitando en estos casos el tra- Carga de peso: Se permite en fracturas estables. Descarga o car·
bajo de un fisioterapeuta. La extensión de la rodilla debe ser ga parcial en fracturas inestables.
completa, ya que el vasto externo ya ha cicatrizado.
Fuerza muscular Tratamiento: Ocho a doce semanas
Hay que continuar realizando ejercicios isométricos. Una

CoNsoUOACIÓN ÓSEA
vez que la movilidad de la cadera es correcta, deben realizar-
se ejercicios activos resistidos del cuádriceps, pata de ganso, Eatabilklad del foco de fractura: Estable.
abductores, aductores, psoasilíaco y glúteos. Si hay dolor
F... de CONOlldeclón ósea: Fase de remodelación precoz. El
puede aplicarse calor húmedo e hidroterapia.
hueso reticular se reemplaza por hueso lamelar en la cortical. El
proceso de remodelaclón dura meses o anos.
Radlograffa: Hay abundante callo y la Unea de fractura tiende a
Actividades funcionales desaparecer. Comienza la reconstrucción del canal medular y de la
zona metafisaria.
El paciente debe utilizar cada vez más el miembro lesiona-
do. Una vez recuperados los 90º de flexión de la cadera, no se
hace necesario el uso de suplementos en el WC. Hay que
motivar y enseñar a utilizar cada vez más el miembro operado Consideraciones ortopédicas
al paciente e incrementar la carga sobre él, así como a obte-
ner cierta independencia en actividades de la vida diaria.
y de rehabili(ación
Marcha
Hay que observar la marcha del paciente para detectar
Hay que continuar la marcha con dos o tres apoyos como cualquier alteración funcional. Es necesario seguir con movili-
antes (ver Figs. 6-16 y 6-17). Explorar la existencia de disme- zaciones articulares y potenciar la musculatura.
trías; si existe acortamiento puede utilizarse alzas en el calza-
do. Es necesario trabajar para conseguir un equilibrio y balan-
ceo correctos durante la marcha. Los desequilibrios y el riesgo
Peligros
de caídas, disminuyen con la potenciación muscular y con el
desarrollo de los aspectos anteriores. El paciente puede ne-
cesitar apoyo ortésico externo dependiendo de la carga que Sin cambios. Ver secciones anteriores. La sobrecarga tor·
realice. sional y de balanceo son menos problemáticas.
Radiología del proceso está alterado. Hay que retirar el soporte ortésico
para la marcha.
Al igual que en etapas anteriores, debemos examinar la po-
sible pérdida de reducción, la posición del tornillo en la extre-
midad proximal del fémur y su posición con respecto a la pla- Métodos de tratamiento:
ca. Hay que descartar la existencia de migraciones, aspectos específicos
perforaciones y necrosis avascular, así como el grado de im-
pactación de la fractura y el deslizamiento del tomillo. Sin cambios. Ver secciones previas (páginas 279 y 280).
Carga de peso Recomendaciones
Se debe continuar en los pacientes con fracturas estables y

OCHO A DOCE SEMANAS
debe permitirse en los pacientes con fracturas inestables
(oblicuas inversas, patológicas y conminutas). Puede utilizar- Precauciones: Ninguna.
se un soporte de ayuda si fuera necesario.
Amplitud de movlmlentot1: Continuar con activos y activos asisti-
dos. Iniciar ejercicios pasivos y estiramientos en rodilla y cadera.
Fuerza muscular: Realizar progresivamente ejercicios resistidos
Amplitud de movimientos de cadera y rodilla.
Actividades funcional. .: Debe utilizar el miembro lesionado en
Debe existir una movilidad completa en el tobillo, rodilla y todas las actividades de la marcha o cambios posturales. Es nece-
cadera. En caso de no ser así, deben realizarse movimientos sario ir abandonando el soporte ortésico.
pasivos y estiramientos. Carga de pe90: Completa.
Fuerza muscular
PROBLEMAS Y CONSIDERACIONES
Debe instruirse al paciente para la realización de ejercicios A LARGO PLAZO
resistidos de forma progresiva para incrementar la fuerza en
la cadera y la rodilla. El paciente puede trabajar contra pesos Aspectos ortopédicos
e ir incrementando el número de repeticiones. Si el paciente
es joven y su reserva cardiopulmonar lo permite y la fractura La seudoartrosis es rara y suele asociarse con un fracaso
presenta un buen callo, pueden realizar ejercicios isotónicos e de la osteosíntesis. Si aparece, debe tratarse realizando una
isométricos en cadera y rodilla para potenciar la musculatura osteosíntesis más rígida e injerto óseo.
con el uso de máquinas tipo Cybex y Kinetron.
Aspectos de rehabilitación
El acortamiento del miembro por la impactación de la fractu-
ra debe tratarse con alzas si causa cojera o dolor lumbar. Sue-
Hay que animar al paciente para que deje de utilizar la orte-
le ocurrir con acortamientos mayores de 2 cm.
sis salvo en casos de fracturas conminutas donde pueden ser
Los pacientes suelen presentar a menudo cierta inestabili-
necesarias todavía. En los casos que existe consolidación
dad por debilidad muscular. Si no responde a terapias de po-
completa, se puede intentar subir escaleras de forma normal.
tenciación y de balanceo debe utilizar un bastón y si persiste
dicha inestabilidad debe utilizar un soporte tipo andador o un
bastón con ruedas.
Marcha Las alteraciones de la marcha pueden ocurrir también por
dolor o debilidad muscular. A veces, la marcha antiálgica es
Debe recuperarse de forma gradual una marcha normal con secundaria al roce de un material de síntesis prominente. Si
sus fases antes comentadas: apoyo de talón, apoyo plantar, existe fractura con desplazamiento del trocánter mayor se
fase intermedia y despegue (ver Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y produce una insuficiencia de los abductores y una marcha en
6-5). Si no es así, debe examinarse y localizar que parte Trendelenburg.
Estabilidad Puede existir una estabilidad parcial por la impactación de lea dos superficies de huMO esponjoso. Esto ocurre solo en
fracturas donde se ha conseguido una reducción cercana a la anatómica. Realmente la única estabilidad presente en esta
fase la proporciona el tomillo desliZante y la placa.
Ortopédico Se deben examinar las heridas y retirar los drenajes. Debe realizarse profilaxis de TVP y controlar los valOres hemáticos.
Rehabilitación Realizar ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos. Isotónicos del tobillo. ReaNzar ejercicios de mantenimiento general y
estiramientos. Deben realizarse los cambios de apoyo si se está en descarga; si no ea aar, empezar a manejar con
precaución el miembro intervenido. A la mayoría de loa pacientes se autoriza la carga según tolerancia.
DOS SEMANAS
Estabilidad Sin cambios.

Ortopédico Debe realizar exploración de las heridas y retirar suturas. ProfHaxis de TVP.
Rehabilitación Movimientos activos y activos asistidos en cadera, rodllla y tobillo. Ensel'lar a realizar loe traslados y deambulación con kll
soportes adecuados.
Estabilidad Aumenta conforme se origina el callo endostal y callo fibroso.

Ortopédico Debe examinar las radiograffas en busca de signos de consolidación, posición del implante e impactaclón de la fractura
cuando se carga. Valorar cualquier migración o perforación del implante.
Reanimación Ejercicios activos y activos asistido& en cadera, rodilla y tobillo. Ejercicios isométrlcos en glúteos y cuádrlcepa. Deben
realízarse ejercicios activos resistido& en cadera y rodilla si existe buena movilidad.
OCHO A DOCE SEMANAS
Estabilidad Mayor estabilidad por la formación del callo.

Ortopédico Debe evaluarse la presencia de dismetrla como consecuencia de la impactación progresiva, y tratarla, si preciaa, con alz8I.
Rehabilltación Deben Incrementarse los ejercicios resistidos de cadera y rodHla. Iniciar la retirada de ortesls. Realizar isot6nloos e
y cadera.
isociMticos en rodilla
DOCE A DIECISélS SEMANAS
Estabilidad Es mayor por la presencia del callo óseo.

Ortopécllco Sin camblOI.
Rehabilitación Sin cambios.
Capítulo 2.2. Fracturas intertrocantéreas • 285
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Fracturas subtrocantéreas de fémur
,,

Definición Estas fracturas se pueden producir por traumatismos de
alta energía en pacientes jóvenes o por extensión distal de las
Las fracturas subtrocantéreas de fémur se producen en la fracturas intertrocantéreas en ancianos.
zona entre el trocánter menor y el tercio proximal del eje femo-
ral. Se pueden extender proximalmente a la región intertro-
cantérea (Figs. 23-1 y 23-2). Objetivos del tratamiento
Alineamiento
Restablecer la rotación para que la cabeza femoral y el cue-
llo estén en anteversión de 15º a 20° respecto al eje.
Estabilidad
Restablecer la continuidad del apoyo medial (calcáneo) y la
capacidad de resistir la carga de compresión.
Mejorar y restablecer la amplitud de movimiento de la cade-
ra (para sentarse en una silla se necesita 90° de flexión).
Mantener la amplitud de movimiento de la rodilla y el tobillo.
(Tabla 23-1).
TABLA 23-1. Amplitud de movimiento de la cadera
Mov imient o Normal Funciona!•

Flexión 125°-128° 90°-110°
Extensión 0°-20° 0°-5º
Abducción 45°-48° 0º-20º
Aducción 40°-45° 0°-20º
Rotación interna 40°-45° 0°-20°
Rotación externa 45° ?0º-15°
Figura 23-1 (arriba, izquierda). Fractura subtrocantérea entre el
trocánter menor y el tercio proximal adyacente del eje femoral. La • Estos valores son estimaciones del rango de movilidad funcional.
fractura se puede extender próximalmente a la región intertrocan-
térea.
Fuerza muscular
Figura. 23-2 (arriba, derecha). Fractura subtrocantérea tratada
Mejorar la fuerza de los siguientes músculos.
con clavo femoral que se cierra proximalmente con dos tornillos
paralelos y distalmente (encerrajado estático). El mecanismo de en- Cuádríceps-. extensor de la rodilla; especialmente el vasto
cerrajado aporta un control de la rotación de los fragmentos proxi- lateral, al que se realiza una incisión durante la cirugía. La
males y distales. porción recto femoral del músculo, es solo flexor de la cadera.
Capitulo 23. Fracturas subtrocantéreas de fémur • 289
Tendón de la pata de ganso:tlexores de la rodilla y extensor Métodos de tratamiento

secundario de la cadera.
Glúteo medio: abductor de la cadera. Vástago lntramedular
Glúteo mayor: extensor de la cadera.
Tendón de la fascia lata: rotador externo de la cadera y ab-
Blomecánlca: Sistemas de protección debido al bloqueo
ductor.
proximal y distal.
Aductor mayor: Aductor de la cadera. No se debe fortalecer
este músculo porque produce estrés en el foco de la fractura e Forma de consolidación ósea: Secundaria.
Indicaciones: Los dispositivos de bloqueo intramedular
implantes.
son el tratamiento de elección en la mayoría de las fracturas
subtrocantéreas de fémur. Deben bloquear proximalmente
Objetivos funcionales para producir un control sobre la rotación, angulación y longi-
tud. Esto permite la movilización precoz del paciente y mini-
Restablecer el patrón normal de marcha y caminar de forma miza las complicaciones asociadas al encarnamiento. El cla-
independiente. vo intramedular estándar se usa solo cuando el trocánter
menor no está afectado en la fractura porque el tornillo de
bloqueo proximal produce palanca en esa reglón. Una fractu·
Tiempo previsto para la consolidación ósea raque afecta al trocánter menor se debe reconstruir con un
dispositivo tipo clavo. Este dispositivo tiene tornillos de ence-
Doce a dieciséis semanas. rrajado proximales que atraviesan el cuello femoral y produ·
cen una palanca en la cabeza femoral (Fig. 23·3, 23·4, 23·5,
23·6 y 23-7).
Dieciséis a veinte semanas.
Figura 23-3. Fractura subtrocantérea desplazada en un paciente Figura 23-4. Fractura subtrocantérea fijada con un vástago intra-
anciano. Apréciese el acortamiento y la superposición del fragmen- medular mediante un encerrajado proximal con tomillos para con·
to distal en el proximal. trolar la rotación, angulación y longitud. Esto pennite la moviliza-
ción precoz del paciente y minimiza las complicaciones asociadas
con el encarnamiento prolongado.
Figura 23-5. Fractura subtrocantérea de alta energía

con marcada conminución y desplazamiento del foco de
la fractura. El tratamiento precoz consiste en una inmovi-
lización de Thomas que se puede apreciar sobre la zona
de la frac1ura.
Figura 23-6 (más a la izquierda). Fractura subtrocanté-

rea de alta energía conminuta tratada con un vástago inter-
medular encerrajado proximal y distalmente para evitar la
rotación de los fragmentos proximales y distales, el acorta-
miento y la angulación del foco de la fractura. Debido a la
conminución y Ja pérdida de hueso en el foco de la fractura,
no se permite Ja carga precoz para evitar que ésta se trans-
mita a los tomillos encerrajados y fracase la osteosíntesis
precoz. La carga se limita al apoyo hasta que se restablezca
la continuidad de la cortical.
Figura 23-7 (izquierda). Frac1ura sub1rocantérea conmi-

nu!a de alta energía tratada con un vástago intermedular
encerrajado con tomillos proximalmente (visión anteropos-
1erior).
Capítulo 23. Fracturas subtrocantéreas de fémur • 291
Tornillo de compresión y placa lateral
Blomecánlca: Sistemas de protección de carga.

Forma de consolidac ión ósea: Primario en la fractura fija-
das rígidamente; secundario en las fracturas muy conminutas
y en las que se realiza un injerto óseo.
Indicaciones: Una placa condilar dinámica de 90° mantie-
ne la longitud de la fractura porque consigue una fijación por
debajo y por encima de ésta. Esto evita el colapso interfrag-
mentario y puede ser útil para restaurar la longitud de la pierna
en los pacientes jóvenes con fracturas conminutas. Este me-
canismo también es útil en las fracturas que se extienden en
la fosa piriforme (pu.nto de inserción de los clavos femorales).
Cuando la conminución es lo bastante severa como para re-
querir de este dispositivo, se debe considerar la aplicación de
un injerto óseo como contrafuerte medial. Como la placa diná-
mica condilar no se usa habitualmente, no se tratará más en
este capítulo.
El tomillo deslizante de cadera se puede usar en las fractu-
ras no conminutas con pequeña extensión por debajo del tro-
cánter. No se va a tratar este tema (Figs. 23-8, 23-9 y 23-1 O),
ver el Capítulo 22 para una descripción más detallada de este '.
dispositivo.
Figu ra 23-8. Fractura subtrocantérea tratada con un tornillo des-
lizante de cadera. Esta fijación se aumenta con el injerto óseo a lo
largo de la cara medial de la fractura que ayuda a la consolidación
precoz de la cara medial y previene el fracaso de la osteosíntesis.
Figur a 23-10. Fractura subtrocantérea tratada con un tornillo des-

Figura 23-9. Fractura subtrocantérea alta. Apréciese la angula- lizante de cadera y encerrajado con tomillos en el trocánter menor
ción del foco de la fractura. complementado con un injerto óseo en la cara medial.
Consideraciones especiales de las fracturas Marcha

La región subtrocantérea del fémur es una región con mu- Fase de apoyo
cho estrés debido a la combinación de fuerzas de gravedad y
de los músculos glúteos que se insertan en el fragmento proxi-
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha.
mal. La carga compresiva en la corteza medial excede a la
carga tensional lateral. Este desequilibrio produce un colapso
en varo. El contacto cortical de la cara medial del fémur se
Apoyo talar
debe restaurar para la estabilidad inicial de la fractura. Si se
ha producido una conminución o pérdida ósea, es necesario
un injerto óseo para restablecer el contrafuerte medial. El glúteo mayor se inserta en la región subtrocantérea del
fémur y puede verse afectado según el tipo de fractura. Es oo
potente extensor de la cadera y estabiliza la cadera para con-
Lesiones asociadas trolar la flexión anterior en el apoyo talar. El cuádriceps se
contrae concéntricamente para controlar la rodilla durante el
Hematoma inestable apoyo talar y mantener la extensión de la rodilla. El músculo
c ruza el foco de la fractura y se puede contusionar durante el
traumatismo inicial. El vasto lateral con frecuencia se tiene
La región subtrocantérea está muy vascularizada y por eso
que seccionar y movilizar durante el abordaje quirúrgico. El
cualquier fractura puede producir una hemorragia importante.
vasto interno medial y el recto se afectan menos que en las
Este sangrado puede taponarse por las partes blandas del
fracturas del eje femoral (ver Fig. 6-1)
muslo; por ello, el estado hemodinámico previo y postoperato-
rio debe vigilarse hasta que se produce una estabilización de
los niveles de hemoglobina.
Apoyo plantar
Embolismo Durante esta fase, el glúteo mayor está todavla contraído.

El paciente puede sentir dolor en su inserción si estaba afee·
La medición de los gases arteriales basales en sangre puede tada por la fractura. El cuádriceps se contrae concéntricamen·
ser útil debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar venosa. te para controlar la flexión de la rodilla desde el apoyo talar al
El slndrome de embolia grasa puede producirse en las pri- plantar. Esto evita el bloqueo de la rodilla (ver Fig. 6-2).
meras 72 horas de la lesión produciendo un distrés respirato-
rio súbito e hipoxia. Las petequias conjuntivales y axilares asl
como la taquipnea y la taquicardia son signos de este cuadro. Apoyo medio
El embolismo venoso pulmonar puede producirse después
de 72 horas de reposo en la cama. Los slntomas son similares El glúteo medio estabiliza la cadera durante el apoyo medio
a los de la embolia grasa, excepto por la ausencia de pete- y previene la marcha en Trendelenburg porque estabiliza la
quias. La movilización precoz es posible en las fracturas con pelvis sobre el fémur. Este músculo puede haberse secciona·
fijación Interna y ayuda a disminuir este riesgo. do durante el abordaje quirúrgico para colocar los vástagos o
clavos. Durante el apoyo medio, hay un estrés importante en
el foco de la fractura cuando la pelvis rota sobre el fému r para
Carga de peso avanzar la pierna contraria. El paciente puede sentir dolor se·
cundario a la carga de peso cuando la pierna avanza apoyán·
Las fracturas conminutas no pueden cargar peso y pueden dose sobre un miembro.
realizar apoyo con dispotivos de ayuda hasta que se resta- El ileopsoas se contrae para flexionar la cadera y avanzar el
blezca la continuidad de la cortical. La carga en las fracturas miembro y permite que la pelvis rote sobre el fémur para el
con conmínución o pérdida ósea se transfiere a los tomillos avance de la extremidad (ver Fig. 6-3).
encerrajados y eventualmente producen fracaso de la osteo-
síntesis (ver Figs. 23-5, 23-6 y 23-7).
Las fracturas no conminutas que tiene contacto de los frag- Fase de despegue de los dedos
mentos proximales y distales, pueden cargar completamente
según tolerancia (ver Fig. 23-2). El despegue generalmente no se ve afectado (ver Fig. 6-5).
Fase de balanceo cico, ya que puede ser secundario a un embolismo pulmonar

o causa cardíaca.
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. La hipovolemia puede producirse por el hematoma de la
fractura y la pérdida quirúrgica de sangre. Los niveles de he-
Aceleración, se puede enlentecer debido a la lesión del cuá- moglobina se deben monitorizar hasta que se estabilicen. Se
driceps que reduce la longitud del músculo como extensor de
pueden necesitar transfusiones ocasionales como tratamiento
la rodilla. (ver Fig. 6-6) o como profilaxis de la isquemia miocárdica.
El balanceo medio se puede prolongar. La contracción del
Las úlceras por presión se pueden desarrollar rápidamente
cuádriceps que lleva la pierna anteriormente, puede verse de-
en los pacientes que no deambulan o que están encamados,
bilitada (ver Fig. 6-7). especialmente en aquellos con un estado nutricional alterado.
Deceleración, se puede alterar por una contracción excén- El control de la piel y la movilización apropiada se debe reali-
trica defectuosa de los músculos de la pata de ganso debilita- zar para prevenir esta complicación.
dos (ver Fig. 6-8).
TRATAMIENTO Radiografía
Tratamiento: Inmediato a una semana Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para
ver la angulación, acortamiento o dehiscencia de la fractura.
Comprobar la posición de la osteosíntesis y la longitud de los
tomillos (ver Fig. 23-6).
ftlllllbllldlKI del foco ele fractura: Nil')guna.

ele coneolklecl6n óeea: Fase inflamatoria. El hematoma de Carga del peso
frllctura se coloniza por célula inmflamatorias y se inicia el el
~lbrilliamiento de la fractura.
llilcllagraffa: No hay callo, la linea de fractura se visualiza clara- La carga se debe ajustar al tipo de fractura.
..-. La carga completa, según tolerancia, se inicia en los prime-
ros días cuando se ha establecido el contacto del hueso me-
dial. Se debe iniciar el apoyo del talón y la carga parcial en la
fractura con conminución importante y cuando el contrafuerte
Consideraciones ortopédicas medial necesita de injerto óseo (ver Fig. 23-7).
y de rehabilitación La carga con.protección se debe realizar cuando se ha colo-
cado un tomillo de 90º porque este dispositivo produce una
Exploración física importante carga axial (ver Fig. 23-10).
Explorar las heridas quirúrgicas y realizar los cuidados loca-

les sin son necesarios. Medir el movimiento activo y pasivo de
la rodilla y cadera. Una disminución de la amplitud de movi-
miento puede producir dolor, edema o adherencias tempra-
nas entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata. Cualquier Como los vástagos encerrajados son el tratamiento de elec-
edema del miembro inferior se debe resolver elevando la ex- ción, el tema referente a la rehabilitación concierne a este me-
tremidad. Se realizan ejercicios activos de la cadera y la rodi- canismo.
lla. Se puede producir una inhibición refleja del cuádriceps se- Cadera: se prescriben ejercicios activos según tolerancia.
cundaria al dolor o al traumatismo muscular. Se prescriben Inicialmente, la amplitud de movimiento puede estar disminui-
ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps para controlar la da por el dolor, edema y la adherencia inmediata entre el vas-
rodilla. Se debe aconsejar ar paciente que realice ejercicios y to lateral y el tensor de la fascia lata.
comience a caminar enseguida. El edema crónico y el dolor Rodilla: se permite y aconseja el movimiento activo comple-
moderado pueden persistir durante meses y hasta incluso un to de la rodilla.
año. Esto se le debe explicar al paciente. La disminución de la
amplitud de movimiento de la rodilla necesita de una terapia
agresiva. Se debe apreciar cualquier discrepancia en la longi- Fuerza muscular
tud de la pierna y valorar el uso de un alza en el zapato.
En este momento no se permiten los ejercicios de fortaleci-
miento del cuádriceps ni de los músculos de la pata de ganso.
Peligro Los ejercicios isométricos de los glúteos y los isotónicos del
tobillo se prescriben para mantener la fuerza. No se permite la
Los fenómenos tromboembólicos a menudo son peligrosos. adución y la abducción porque estos movimientos realizan
Se debe valorar cualquier dificultad respiratoria o dolor torá- fuerzas de torsión en el foco de la fractura.
Actividades funcionales compresión en el lado medial y disminuye la tensión lateral-

mente.
Se permite cargar según la tolerancia si la corteza medial se
ha restaurado. Si la fractura es conminuta solo se permite el
apoyo del pie y se indica al paciente que realice una marcha Recomendaciones
con tres puntos de apoyo con muleta (ver Fig. 6-17). Se puede
usar un andador o muleta para el apoyo y la estabilidad duran-
te los desplazamientos. Se enseña al paciente a subir las es-
caleras con las muletas; los pacientes ancianos pueden usar
Prec:8uclonM: No reahzar abducción, ni adución de la cadera.
la barandilla junto con el bastón de base cuadrada. realizar 8jerCicios isométrícos del cuédriceps ni de los músculos
Se le enseña al paciente a ponerse los pantalones primero por la pata de ganso.
la pierna lesionada y quitárselos primero por la sana. Esto im- Amplitud de movimiento. Amplitud de movimientos activos de
pide los movimientos extremos de la cadera y previene la car- cadera y la rodilla en flexión y extensión. Fuerza muecui.r: E
ga innecesaria en el foco de la fractura. cios isOmétricos del glúteo.
Las barandillas de asiento en el aseo se usan inicialmente ActtvtdlldM tuncione...: carga según tolerancia o apoyo de
para poderse sentar fácilmente. Esto disminuye la flexión de durante los desplazamientos con dispositivos de ayuda y cam
la cadera y la carga en el foco de fractura. con tres puntos de apoyo con dispositivos de ayuda.
C.rga de peeo: Carga según tolerancia en la extremidad
da en las fracturas estable tratadas con vástagos lntramedu
Marcha Apoyo en las fracturas inestables o en aquellas tratadas con
ción abierta y fijación Interna.
Se enseña al paciente la marcha con dos o tres puntos de
apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17). Se usan muletas y andadores
dependiendo de la altura del paciente y carga de peso. Una
vez que el dolor ha disminuido y la fuerza ha mejorado, puede Tratamiento: Dos semanas
empezar a subir escaleras con supervisión cuidadosa. El pa-
ciente sube las escaleras primero con la pierna sana y luego la
lesionada y las muletas y, las baja con la pierna lesionada y
las muletas primero, seguido de la sana (ver Figs. 6-20, 6-21 , Eatebllldlld del toco de i. fnlc:tura: Ninguna o mínima.
6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Fase de conaolldeclón óua: Comienzo de la fase de reparación
de la consolidación de las fracturas. Las células óseas progenilo-
ras se diferencian en osteoblastos que depositan hueso.
Recllogrde: Ninguno o callo precoz en la región por debajo del
aspectos específicos trocánter menor. No hay callo en la región intertrocantérea cuando
el periostio es delgado y la consolidación es predominantemente
Debido a su fuerza de inflexión, los clavos femorales son endostal. Se visualiza la linea de fractura.
capaces de soportar fracturas donde la reconstrucción de la
corteza medial no ha sido posible. Sin embargo, estos disposi-
tivos son débiles ante cualquier torsión. los clavos encerraja-
dos son anclajes mecánicamente débiles para la carga de tor- Consideraciones ortopédicas
sión y axial. Estos tomillos deben vigilarse muy de cerca y rehabilitación
durante la consolidación ósea.
Las fracturas tratadas mediante reducción abierta y fijación Exploración física
interna tienen una disminución del aporte sanguíneo por la
movilización quirúrgica de las partes blandas y porque fre- Evaluar las suturas y las grapas y retirarlas si está indicado.
cuentemente necesitan de un injerto óseo. los tomillos desli- Medir la amplitud de movimientos activos y pasivos de la ca·
zados de cadera y la placa-tomillo en 90º se colocan en la dera y la rodilla. Se puede producir la disminución de la ampli·
zona de tensión del hueso. Esto requiere de la reconstrucción tud de movimiento por el dolor, edema o las adherencias pre-
de la corteza medial para disminuir la tensión de la placa y coces entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata.
evitar la rotura del dispositivo (ver Fig. 23-1 O). Cuando la cor- Cualquier edema de la extremidad inferior debe resolverse
teza medial reconstruida consolida, se absorbe la carga de mediante la elevación de la extremidad. Se realizan ejercicios
de amplitud de movimientos activos de la cadera y la rodilla. Actividades funcionales

La inhibición refleja del cuádriceps y los músculos del tendón
de la pata de ganso es secundaria al dolor. Se pueden iniciar El paciente necesita de dispositivos de ayuda como las mu-
los ejercicios de fortalecimiento isométricos del cuádriceps letas o andador durante los desplazamientos para su equilibrio.
para la estabilización de la rodilla. Se le puede aconsejar al El paciente puede necesitar todavía del uso de una barandi-
paciente que ejercite y continúe con la deambulación. La dis- lla en et aseo y para sentarse y disminuir la carga sobre ta
minución de la movilidad de la rodilla precisa de una terapia fractura y facilitar los desplazamientos.
intensiva. Se comparan las extremidades, se aprecia una dis- El paciente debe continuar poniéndose los pantalones pri-
crepancia de longitud que indica una pérdida de la corrección mero por ta pierna lesionada y quitárselos primero por la sana.
y, se valora colocar un alza en el zapato si es necesario. Este método produce poca carga en el foco de la fractura.
Peligros Marcha
Los mismos que aparecen desde en el primer día a la pri- Continuar con la marcha con dos o tres puntos usando mu-
mera semana. Ver la sección previa. letas o andador (ver Figs. 6-16 y 6-17). Cuando el dolor del
paciente disminuye, se le puede indicar que suba tas escale-
ras primero con la pierna sana y luego de la muleta y la pierna
Radiografía lesionada y, bajarlas primero con ta lesionada y la muleta, se-
guido de la sana (ver Fig. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-15).
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para Evitar la torsión del foco de la fractura previniendo la rotación
descartar cualquier angulación, acortamiento, rotación o de- de ta extremidad lesionada cuando el pie está apoyado en el
hiscencia del foco de fractura. Visualizar la posición del mate- suelo.
rial de osteosíntesis y la longitud de los tornillos así como
cualquier fisura en los mismos.
Carga de peso Aspectos específicos
Carga según tolerancia en las fracturas con cortical en con- No hay cambios. Ver la sección previa (pág. 294).
tacto.
Se permite el apoyo con dispositivos de ayuda en las fractu-
ras con pérdida ósea o conminución. Recomendaciones
PNcllucionn: Evitar las fuerzas de torsión en la fractura. Evitar la
Continuar con movimientos activos de la cadera. El pacien- aducción y abducción excesiva.
te debe realizar movimientos activos completos de la cadera.
Amplltud de movimiento: Activos, activos-asistidos a pasivos
Si no es así, se deben evitar los movimientos activos asistidos suaves de la cadera en flexión y extensión.
a pasivos suaves de la cadera para proteger la flexión y la
Fuen11 muacui.r: Ejercicios isométricos de los glúteos, cuádri-
extensión. Se continúan con los movimientos de la rodilla.
ceps y la pata de ganso.
ActlvldedM funclon ....: Af1otlo de la carga o carga según tole-
rancia durante los desplazamientos y caminar con tres puntos de
Fuerza muscular apoyo; la carga según tolerancia o el apoyo con dispositivos de
ayuda.
Continuar con los ejercicios isométricos de fortalecimiento
c.rga de PHO: Carga según tolerancia en la extremidad lesiona-
de los glúteos. Los ejercicios isométricos del cuádriceps y de da en las fracturas estable& tratadas con clavos lntramedulanss.
la pata de ganso se deben iniciar al final de la segunda sema- Af1ot1o en las fracturas Inestables o en aquellas tratadas con reduc-
na. Si hay una inhibición refleja persistente se puede conside- ción abierta y fijación interna.
rar la estimulación eléctrica.
Tratamiento: Cuatro a seis semanas Amplitud de movimiento
Continuar con la amplitud de movimiento activa de la cade-

ra y la rodilla.
Establlldad del foco de fractura: El callo comienza a aparecer
entre los fragmentos de la fractura en la región femoral cuando el
periostio es mínimo y la consolidación endostal comienza en la re- Fuerza muscular
gión metafisaria donde el periostio es mínimo porque el aporte san-
guíneo intramedular es muy rico. La fractura generalmente es esta·
ble a menos que se produzca una pérdida ósea o una conminución Continuar con los ejercicios isométricos del cuádriceps y del
importante; se debe confirmar con exploración física. glúteo. Iniciar los ejercicios isométricos de los músculos de la
Fase de consolidación ósea: Fase de reparación. Los osteoblas- pata de ganso. Esto se puede hacer con el paciente sentado y
tos continúan depositándose en el hueso laminar. Una vez que se su talón apoyado en el suelo con el tobillo en flexión de (30º).
observa callo en el foco de la fractura, ésta es generalmente esta-
ble. La fuerza de este callo, especialmente en los movimientos de
torsión, es menor que la del hueso normal.
Radiografía: Se empieza a ver el puente óseo en la región del eje
femoral. Si se aumenta la rigidez de la fijación, se produce menos
formación de callo y predomina la consolidación con callo endostal. El paciente puede usar un bastón de base cuadrada al final
La línea de fractura es menos visible en las regiones metafisarias y de la 6.• semana si se tolera la carga de peso en la zona lesio-
del eje. nada. En el caso de pérdida ósea o conminución, se mantiene
la marcha con tres puntos de apoyo con muletas o el andador
porque el paciente todavía no puede apoyar.
Se continúa con la precaución y las restricciones de las acti·
Consideraciones ortopédicas vidades de la vida diaria como bañarse, vestirse y desplazar·
y de rehabilitación se evitando la rotación y la torsión del foco de fractura.
Marcha
Medir la amplitud de movimientos y la fuerza de la cadera y
la rodilla. Prescribir un alza en el zapato si fuera necesario en Continuar con la marcha con dos tres puntos de apoyo de·
las discrepancias de longitud del miembro. Evitar la carga de pendiendo de la fase de carga (ver Figs. 6-16 y 6-17).
torsión en la fractura (por ejemplo, la rotación de la pierna con
el pie apoyado en el suelo).
Peligros
No hay cambios. Ver la sección previa (pág. 294)
No hay cambios. Ver la sección previa (pág. 293).
Recomendaciones
Radiografía
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para

descartar angulación, acortamiento, rotación o dehiscencia
PrecauclonH: Evitar fuerzas de totsl6n en ti foco de fraetura.
del foco de fractura. Controlar la longitud de los tomillos y la
Amplitud de movimiento: Activos. actlVos-aslstid a pasivo8 de
posición del material de osteosíntesis y evaluar la posible mi·
la cadera en flexión y extensión. Amplitud de movimientos activol
gración del vástago. de la cadera en abducción y aducción.
Fuerza muecular: EJercieios lsométricos de los glúteos, cuAdtl-
ceps y la pata de ganso.
Carga de peso Actividades funclonalM: Apoyo o carga según tolerancia duran-
te los desplazamientos y caminar con dispositivos de ayuda.
Carga según tolerancia en las fracturas estables. Carga de peso: Carga según tolerancia en la extremidad lesiona·
En las fracturas inestables con pérdida ósea o conminu- da en las fracturas estables tratadas con clavos intramedulares.
Apoyo en las fracturas inestables o en aquellas tratadas con reduc·
ción, se permite el apoyo con muletas o andador y caminar clón abierta y fijación interna.
con tres puntos de apoyo.
Tratamiento: Ocho a doce semanas oeps y de la pata de ganso. Al principio, se utilizan cargas
ligeras de 5 libras (- 2,5 kg) y la resistencia se aumenta gra-
r.'tl dualmente (incrementos de 2 libras) según el dolor y el la fase
CONSOLIDACIÓN ÓI U de consolidación ósea de la fractura. Los abductores y aduc-
tores de la cadera se fortalecen ahora con las contracciones
lltlblllmd del foco de frectura: Estable. isométricas.
1 ,_ de aureclón del hueso: Fase precoz de remodelación. El
"1-lo nbecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de
'1'lllCIClllecló puede durar desde meses a al\os hasta comple- Actividades funcionales
t1191.
....a..,..: Abundante callo en las fracturas con periostio Intac- El paciente debe continuar con la marcha con tres puntos
to. La linea de fractura comienza a desaparecer. de apoyo con el bastón cuadrado dependiendo de la fase de
carga. La mayoría de los pacientes consiguen la carga total de
peso a la 12.• semana. El paciente debe ser capaz de vestirse
Consideraciones ortopédicas sin ayuda y seguir los patrones normales para vestirse. Las ba-
randillas para sentarse no se necesitan pasadas las 12 se-
y de rehabilitación manas.
Evaluar la marcha del paciente. Explorar la amplitud de mo-
Marcha
vimiento y la fuerza. Evaluar el acortamiento del miembro
fracturado. Observar si al caminar existe algún acortamiento del miem-
bro y tratarlo con un alza si fuera necesario. La marcha debe
volver a los patrones normales con el apoyo talar, apoyo plan-
Peligros tar, apoyo medio, y despegue (ver Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y
6-5). De todas formas, el tiempo empleado en la fase de apo-
No hay cambios, ver secciones previas. yo puede verse reducido si hay dolor en el foco de la fractura.
El apoyo debe mejorar para permitir et balanceo unilateral y la
carga de peso sobre una pierna. El paciente puede prescindir
Radiografía de las muletas y del bastón.
Examinar las radiografías anteroposterior y lateral para

descartar angulación, rotación o dehiscencia del foco de frac- Métodos de t ratamiento :
tura. Considerar el injerto óseo en las fracturas con pérdida aspectos específicos
ósea o conminución en el contrafuerte medial. Ver la posición
del material de osteosíntesis y de los tomillos. Prestar aten- Se considera la retirada de los tomillos del encerrajado dis-
ción a la migración distal de cualquier clavo que se ha dinami- tal para dinamizar cualquier fractura que presenta una apertu-
zado al retirar los tomillos distales. ra persistente y consolidación lenta. Esto favorece la consoli-
dación porque aumenta la carga de forma cíclica.
Carga de peso
Recomendaciones
Carga según tolerancia en las fracturas estables con corti-
cal intacta. En las fracturas inestables con pérdida ósea o con-
minución se permite el apoyo con dispositivos de ayuda.
Amplitud de movimiento Pr9c8uclonM: Ninguna

Amplitud de mov'.mlento: Amplitud oomplMa de movimientos en
Como la fractura ya es estable, se permite una movilidad todos los planos de la cadera y la rodilla.
completa en todos los planos de la cadera. Si el paciente toda-
Fuera musculer: Ejercicios de resistencia graduales de la cadera
vía tiene una movilidad disminuida, se añaden ejercicios acti- y la rodiUa.
vos asistidos y pasivos.
Actlvlcledff tuncloMi..: Carga según tolerancia o completa du-
rante los traslados y caminar con disposltlvos de ayuda.
Fuerza muscular Cerge de peeo: La mayor parte de las fracturas presentan una
consolldaclón y callo suficiente como pera permitir la carga com-
pleta según tolerancia. La carga Nmitada se puede necesítar solo
Se continúa con los ejercicios isométricos del glúteo, del en las fracturas sin callo en las que se va a consldenlr el injerto
cuádriceps y de los músculos de la pata de ganso. A la décima óseo.
semana, se inician ejercicios de resistencia suaves del cuádri-
Tratamiento: Doce a dieciséis semanas Actividades funcionales
El paciente puede cargar completamente y disminuir el uso

de los dispositivos de ayuda para caminar.
Estabilidad del foco de la fractura: Estable.
Fa1e de curación del hueso: Fase de remodelación. El hueso
trabecular se reemplaza por laminar. El proceso puede precisar de Marcha
meses o años para completarse.
Radiografía: Hay callo abundante y la línea de fractura comienza Insistir en el entrenamiento de la marcha con apoyo talary
a desaparecer.
control normal de la rodilla durante el apoyo y la fase de balan-
ceo.
Las alteraciones específicas de la marcha como la marcha
Consideraciones ortopédicas en Trendelenburg se pueden tratar mediante un fortalecimien-
y de rehabilitación to dirigido de los abductores.
No hay cambios. Ver las secciones previas (págs. 293 y 296). Aspectos específicos
Considerar la retirada de los tornillos del encerrajado dis-

Peligros tal para dinamizar cualquier fractura que presenta una con-
solidación lenta y dehiscencia persistente. Esto estimula la
No hay cambios. Ver las secciones previas (pág. 293). consolidación al iniciar la carga en la fractura. Las fracturas
que realmente se han dinamizado o aquellas tratadas me-
diante reducción abierta y fijación interna que no tienen un
Radiografía callo visible se deben tratar con injerto óseo en la corteza
femoral medial.
Evaluar las proyecciones anteroposterior y lateral para des-
cartar angulación, acortamiento, rotación o apertura en el foco
de la fractura. Considerar el injerto óseo en las fracturas con
Recomendaciones
pérdida ósea o con conminución en el contrafuerte medial.
Comprobar la posición del material de osteosíntesis y evaluar
la migración, rotura y la posición de la punta distal en el vásta- Doce A DIECISÉIS SEMANAS
go dinamizado.
Precaución: Ninguna.
Amplitud de movimiento:. Completa en todos los planos de la ca-
Carga de peso dera y la rodilla.
Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresiva de la acde-
Todas las fracturas deben cargar en este momento. ra y la rodilla.
Actividades funclonalea: Completa en los desplazamientos.
Carga de peso: Todas las fracturas tienen una consolidación sufi.
Amplitud de movimiento ciente y el callo soporta la cara completa según tolerancia. Se limi-
ta la carga solo en las fracturas sin callo en las que habrá que con-
Se debe conseguir la completa amplitud del movimiento en siderar el injerto óseo.
todos los planos. El fortalecimiento suave se puede usar para
tratar la rigidez residual de cualquier grupo de músculos.
Fuerza muscular A LARGO PLAZO
Iniciar los ejercicios progresivos de resistencia según tole- Consideraciones ortopédicas

rancia. La resistencia se aumenta gradualmente dependiendo
de la tolerancia del paciente. El paciente puede empezar a La falta de consolidación es un acontecimiento raro, gene-
usar el Nautilus, Cybex o cualquier otro mecanismo para ayu- ralmente asociado con la pérdida de la fijación. Si se produce
dar a mejorar el fortalecimiento isotónico e isométrico de to- la falta de unión, se debe tratar colocando una fijación rígida e
dos los grupos musculares de la extremidad inferior. injerto óseo.
Consideraciones de la rehabilitación utilizaba el bastón, puede necesitar un bastón de base cua-

drada o un andador. En general, en los pacientes ancianos ya
El acortamiento del miembro producido por la pérdida ósea, se supone que se pierden algunos grados de fuerza y ampli-
conminución o impactación de la fractura se debe tratar con tud de movimiento como resultado de la fractura y que se ne-
un alza. cesita de mecanismos de ayuda. La debilidad muscular o el
El paciente a menudo presenta inestabilidad o algún dese- dolor puede producir alteraciones de la marcha. La marcha
qulibrio por la debilidad. Si esta inestabilidad no mejora rápi- antiálgíca es el resultado de una osteosfntesis prominente y
damente con el fortalecimiento y el entrenamiento de la mar- dolorosa. Una marcha con sacudida del abductor puede apa-
cha, el paciente puede necesitar un bastón. Si el paciente ya recer si el trocánter mayor se ha fracturado y desplazado.
INMEDIATO A UNA SEMA NA
l Tomlllo comptnlvo y pi.ca

1
Eatabilidad
Ortopédico
Ninguna.
Explorar las heridas.
Ninguna.
Igual que en el vástago intermedular.
l
Retirar los drenajes cuando sea apropiado.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda.
Evaluar el recuento sanguíneo.
Rehabilitación Movimientos activos de la cadera y la rodilla en el plano de flexión y Igual que en el vástago intermedular.
extensión. Ejercicios isométncos glúteos.
DOS SEMANAS
il l
1
Estabilidad Ninguna a mínima. Igual que en el vástago lntermedular.
Ortopédico Explorar las heridas. Igual que en el vástago intermedular.
Retirar las suturas o grapas.
Considerar la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
Rehabilitación Movimientos actlvos y activos asistidos de la cadera, rodilla y tobillo. Igual que en el vástago intermedular.
Ejercicios isométricos de fortaleclmiento glúteos, de la pata de ganso y
cuadriceps. Traslados con apoyo sobre la extremidad sana para evitar la
torsión en la fractura y caminar con dispositivos de ayuda apropiados. La
carga de peso depende del patrón de la fractura.
Tomlllo compt'Nlvo y pi.ca 1
Estabiltdad Aumenta la estabilidad a medida que aumenta la formación del callo y los Igual que en el vástago intramedular.
puentes en la fractura. La mayorla de las fracturas son estables a las 6
semanas a menos que haya pérdida de hueso o conminución severa. La
estabilidad se confirma por exploración física y radiografías
Ortopédico Examinar en las radiografías la consolidación y la posición de la Igual que en el vástago intramedular.
osteosíntesis.
Rehabilitación Continuar con el aumento de la amplitud de movimientos activos, activos Igual que en el vástago intramedular.
asistidos y pasivos de la cadera en flexión y extensión y comenzar con la
adución activa y la abducción. Continuar con los ejercicios lsornétrlcos y
1 aumentar la carga de peso según la estabilidad de la fractura. 1
OCHO A DOCE SEMANAS
Tornlllo compt'Nlvo y pllK»
Estabilidad Estable. Igual que en el vástago intramedular.

Ortopédico Considerar el injerto de hueso en cualquier fractura con persistencia de Igual que en el vástago intramedular.
dehiscencia en el foco de la fractura, especialmente si el contrafuerte
medial presenta pérdida ósea o conmínución severa.
Rehablli1ación Se inician los ejercícios de resistencia gradual de la cadera y la rodilla. La
mayoría de las fracturas pueden cargar peso según tolerancia. Se
empiezan a retirar los dispositivos de ayuda. Igual que en el váltago intramedui.r.
Tornlllo t:OmptNlvo y,,-:.
Estabilidad Sin cambios. Sin cambios.

Ortopédico Sin cambios. Sin cambios.
Rehabilitación Ejercicios de resistencia progresivos de la cadera y la rodilla. Igual que en el vástago intramedular.
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Fracturas del eie femoral

Definición La causa de la mayoría de las fracturas de fémur son los
traumatismos de alta energía como los accidentes de tráfico.
Una fractura del eje femoral es una fractura diafisaria del Estas fracturas se asocian frecuentemente a un traumatismo
fémur que no se extiende a la región articular o metafisaria importante de tejidos blandos y, en ocasiones, de heridas
(Figuras 24-1 , 24-2 y 24-3; ver Fig. 24-4). abiertas.
Los traumatismos de baja energía y fuerzas indirectas pue-
den producir fracturas en pacientes ancianos con huesos os-
teopénicos o debilitados por tumores. Las lesiones en huesos
patológicos generalmente son el resultado de fuerzas rotacio-
nales o espirales y se asocian en menor proporción con lesio-
nes de partes blandas.
Figura 24-1. (arriba, izquierda). Fractura del eje femoral. La

fractura diafisaria en la pane media del eje no se extiende a la re-
gión articular ni metáfisis.
Figura 24-2 (arriba, derecha). Fractura diafisaria oblicua de fé-

mur fijada dinámicamente mediante un vástago con tornillos ence-
.rrajados distalmente. Esto permite el control de la rotación del frag- Figura 24-3. Fractura oblicua del eje medio femoral tratada me-
mento distal y favorece la compresión en el foco de Ja fractura al diante un vástago encerrajado dinámicamente. La rotación de los
apoyar. El control de la rotación lo proporciona el ajuste entre el fragmentos distales y proximales se controla con el encerrajado con
istmo del fémur y el vástago proximalmente. tomillos. Se permite la carga precoz.
Capitulo 24. Fracturas del eje femoral • 303
Objetivos del tratamiento Métodos de tratamiento

Objetivos ortopédicos Fijación con clavo intramedular
Alineamiento
Biomecánica: Sistemas de distribución de carga si el clavo
Restablecer la rotación y la longitud. se fija dinámicamente; y de protección parcial si se fija estáti-
camente.
Forma de consolidación ósea: Secundaria.
Estabilidad
Indicaciones: Este método permite la movilización precoz
Restablecer el contacto cortical para conseguir una estabili- del paciente, asr como la amplitud de movimiento precoz de la
dad axial. rodilla. Es el tratamiento de elección y el más usado para la
fijación de las fracturas del eje femoral. La curvatura anterior
del fémur y el istmo femoral suponen un obstáculo cuando el
Objetivos de la rehabilitación clavo se coloca en el canal medular. El encerrajado proximal y
Amplitud de movimiento distal de la fractura es necesario en fracturas inestables con
fragmentos en mariposa o con conminución importante. Esto
Restablecer y mantener la completa amplitud de movimien- produce una fijación estática y previene el acortamiento y la
to de la cadera y la rodilla {Tabla 24-1 ). pérdida de la alineación rotacional. Para las fracturas trans-
versas y aquellas con una conminución mínima, el clavo se
puede dejar sin encerrajar en un extremo. Esto produce una
TABLA 24-1. Amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla fijación dinámica y permite la compresión interfragmentaria
con la carga y esto estimula la consolidación (Figs. 24-4, 24-5,
24-6, 24-7, 24-8 y 24-9).
Rodilla
Flexión 0º -130°/140º 110°
Extensión o•• Oº
Cadera
Flexión 125°-128º 90°-11 Oº
Extensión 0°-20º 0°-5°
Abducción 45°-48° 0º-20°
Aducción 40°-45° 0°-20°
Rotación interna 40°-45° 0°-20º
Rotación externa 45° 0º-15º
• El •cero• indica la medida de la posición neutral.
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes músculos que se ven
afectados en la fractura: ·
Cuádriceps: extensor de la rodilla.
Tendón de la pata de ganso: flexor de la rodilla y extensor
secundario de la cadera.
Restablecer el patrón normal de la marcha.

Cuatro a seis semanas hasta que la fractura comienza a
fusionarse y muestre una estabilidad precoz.
Doce a dieciséis semanas hasta que se produce la fusión.

Figura 24-4. Fractura transversa de la diáfisis femoral. Apréciese
Doce a dieciséis semanas. el acortamiento en el foco de la fractura.
304 • Tratamiento y rehabilitación d.e fracturas
Figura 24-5 (más a la izquierda). Fractura transversa del eje

femoral tratada con encerrajado con clavo proximal.
Figura. 24-6 (izquierda). Fractura transversa del eje femoral

tratada mediante un vástago intramedular encerrajado dinámi-
camente con un clavo para permitir la impactación del foco de
la fractura con la carga (flecha). Apréciese la formación del ca-
llo en el foco de Ja fractura.
Figura 24-7. (más a la izquierda). Fractura del eje femoral de

alta energía secundaria a herida con arma de fuego. Apréciese la
conminución en el foco de la fractura y el desplazamiento con tres
fragmentos óseos.
Figura. 24-8 (medio). Fractura espiral de la diáfisis femoral con

fragmento en mariposa tratada con vástago encerrajado estática-
mente con clavos.
Figura 24-9 (izquierda). Fractura espiral de la diáfisis femoral

con un fragmento en mariposa fijado con un vástago encerrajado
estáticamente con clavos. Esto permite la movilización precoz pero
solo con carga parcial. Las fracturas de alta energía como esta, se
pueden asociar a adherencias del cuádriceps en el foco de la fractu-
ra, afectando al mecanismo de deslizamiento del cuádriceps a lo
largo del eje femoral.
Capítulo 24. Fracturas del eje femoral • 305
Reducción abierta y fijación interna Fijador externo

Blomecánlca: Sistemas de protección de carga. Blomecánlca: Sistemas de distribución de carga.
Forma de consolidación ósea: Primaria. Forma de consolidación ósea: Secundaria.
Indicaciones: Este método de fijación es el mejor para las Indicaciones: El fijador externo se usa en las fracturas de
fracturas del eje con extensión periarticular o intraarticular, ya tipo 111abiertas (aquellas con una herida mayor de 10cm, con-
que evita la colocación de un clavo intramedular. Se realiza mínución con lesión importante de partes blandas y pérdida y
por visualización directa del foco de fractura y consigue la re- conminución ósea) después del desbridamiento intraoperato-
ducción anatómica. Para una fijación óptima, la placa se ase- rio de fracturas muy conmínutas y desplazadas. Permite el
gura al fémur mediante ocho puntos de fijación cortical por manejo de la herida sin traumatismo adicional de las partes
encima y debajo de la fractura. Cuando hay una importante blandas afectadas (Fig. 24-11).
conrninución, se debe considerar la colocación medial de un
injerto óseo. Este método permite la movilización precoz sin
carga, a pesar del traumatismo de partes blandas debido a la
intervención. Se usa infrecuentemente en el tratamiento de
las fracturas de fémur (Fig. 24-10).
Figur a 24-11. Fractura transversa del eje femoral tratada median-

te un fijador externo. El fijador externo en las fracturas femorales se
reserva para el tratamiento de urgencia de los pacientes inestables
con conminución severa. Las agujas se colocan a través de los
músculos, y esto puede interferir Ja función del cuádriceps.
Figura 24-10. Fractura transversa del eje femoral con una fija-
ción con placa, un tratamiento poco utilizado en las fracturas de
fémur. Esto permite al paciente la movilización precoz, aunque no
se permite la carga precoz en el postoperatorio.
La estructura estable necesita de alambres que atraviesen El síndrome de embolia grasa se produce en las primeras
el músculo. Esto puede interferir en la función del cuádriceps y 72 horas después de la lesión, produciendo distrés respirato-
empeorar la amplitud de movimiento de la rodilla. El fijador se rio e hipoxia. Las petequias conjuntivales y axilares, así como
debe cambiar por un método de tratamiento interno o externo la taquipnea y la taquicardia son signos de este cuadro. La
definitivo después de que se produzca la curación de las par- embolia venosa pulmonar se produce después de 72 horas
tes blandas. Se debe insistir en los cuidados de los alambres del reposo en la cama o estasis venoso. Los síntomas son
porque la infección de los trayectos evita la colocación de un similares a la embolia grasa, excepto en la ausencia de pete-
clavo intramedular después de la curación de las partes blan- quias. La movilización precoz permitida con la fijación quirúr-
das. gica de la fractura, ayuda a disminuir el riesgo de este cuadro.
Esta forma de tratamiento no se usa frecuentemente pero
puede ser útil en aquellas fracturas complejas que se extien-
den a la articulación de la rodilla o a ambos lados de la articu- Lesiones asociadas
lación.
Se deben realizar radiografías pélvicas, de cadera y rodilla
para excluir lesiones asociadas que pueden pasarse por alto
Tracción esquelética por el dolor importante de la fractura femoral. Las fracturas del
cuello femoral ipsilateral no suelen acompañar a las fracturas
Blomecánlca: Sistemas de distribución de carga. del eje. Cuando existen, se debe realizar el tratamiento de es-
Forma de consolidación ósea: Secundaria. tas fracturas mediante dos mecanismos. Un clavo retrógrado
Indicaciones: La tracción se utilizó como tratamiento es- femoral permite la estabilización de la fractura del eje y deja
tándar de las fracturas del eje femoral; tiene un bajo porcenta- espacio proximal para la fijación de la fractura del cuello con
je de infección pero produce rigidez en la rodilla y con frecuen- un tomillo de compresión dinámico de cadera. Algunos ciruja-
cia falta de unión. Además, la tracción necesita de una nos prefieren el uso de clavos femorales reconstructivos.
hospitalización prolongada y de ajustes continuos a lo largo Las lesiones de la rodilla son también frecuentes en los acci-
del tiempo. El riesgo de morbilidad por complicaciones respi- dentes de tráfico. Cuando la rodilla ha impactado contra el sal-
ratorias, tejidos y hematológicas es alta por el encarnamien- picadero, se debe explorar la posible rotura del ligamento cru-
to prolongado. La tracción se usa solo como un tratamiento zado posterior. Es importante evaluar la estabilidad de los
transitorio cuando el procedimiento quirúrgico inmediato no ligamentos de la rodilla después de que la fractura se haya
es posible y el tratamiento definitivo se debe retrasar. Este estabilizado. Los ligamentos pueden ser evaluados durante o
método de tratamiento ya no se va a tratar más en este capí- después de la cirugía.
tulo.
Carga de peso
Una fractura tratada con un clavo encerrajado dinámica-
Hemorragia mente puede empezar a cargar de forma precoz según to-
lerancia para permitir la compresión de los extremos de la
Se puede producir un hematoma entre la fascia muscular y fractura y estimular la consolidación. El clavo fijado estática-
el tejido subcutáneo por traumatismo directo. Los extremos mente, se puede tratar de forma similar si hay una conminu-
desplazados de la fractura pueden lacerar los nervios, vasos ción mínima (ver Figs. 24-4, 24-5 y 24-6).
sanguíneos y músculos, alterando la función motora. Esto Otras fracturas tratadas con clavo encerrajado estática-
puede producir cavidades que se rellenan de hematoma. Se mente o con reducción abierta y fijación interna pueden reali-
debe controlar el hematocrito hasta conseguir valores esta- zar desde apoyo a carga parcial dependiendo de la conminu-
bles. ción. Esto debe continuar hasta la 6 a 8 semanas, hasta que la
consolidación ósea disminuye la carga sobre el implante. Si la
reducción es estable y las corticales están en contacto, el pa-
Embolismo ciente puede caminar inmediatamente con apoyo completo.
La carga axial de las fracturas sin continuidad de la cortical
Debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar, se debe con- transfiere la carga a los tornillos encerrajados que pueden
siderar la determinación de los gases arteriales en todos los romperse. El área de conminución se colapsa por la carga
pacientes con una fractura de hueso largo. axial (ver Figs. 24-7, 24-8 y 24-9).
Marcha Fase apoyo
Los siguientes músculos lesionados en la fractura son im- La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha.
portantes durante el ciclo de la marcha:
El cuádriceps y su fascia se pueden adherir al foco de la
fractura y puede afectarse el mecanismo de deslizamiento. Apoyo talar
Esto produce dolor durante la contracción del músculo y altera
el ciclo de la marcha porque se produce inestabilidad durante El cuádriceps se contrae concéntricamente para estabilizar
la extensión completa de la rodilla (Fig. 24-12). la rodilla durante el golpe de talón y mantener su extensión
Los músculos de la pata de ganso se pueden acortar porque completa. Esto puede ser bastante doloroso porque el cuádri-
la rodilla está limitada en su flexión o por la posible pérdida de ceps presente una contusión por el traumatismo inicial que ha
la longitud femoral. Esto evita la completa extensión de la rodi- provocado la fractura (Fig. 24-13). Los músculos de la pata de
lla cuando se flexiona la cadera. ganso continúan con su contracción excéntrica (elongación)
para ayudar en la deceleración de la pierna y pasar al golpe de
talón. Una contractura o acortamiento de este músculo evita
la completa extensión de la rodilla (ver Fig. 6-1).
Figura 24-12. El músculo cuádriceps y la fascia se adhieren al Figu ra 24-13. Cootraccióo concéntrica del cuádriceps durante el
foco de la fractura y se afecta el mecanismo de desHzamieoto evi- apoyo medio para estabilizar la rodilla. Esto puede ser doloroso
tando la completa amplitud del movimiento de la rodilla. porque el cuádriceps presente una contusión por el traumatismo.
/
Apoyo plantar Consideraciones ortopédicas

y de rehabllitac/6n
El cuádriceps se contrae concéntricamente para controlar
la flexión de la rodilla entre el golpe de talón y el apoyo plantar. Exploración física
Esto evita el bloqueo de la rodilla (ver Fig. 6-2).
Evaluar cuidadosamente si el paciente se queja de dolor,
parestesias y edema en la extremidad lesionada. Descartar
Fase de apoyo medio una neuropatra, isquemia o hematoma expansivo.
Determinar la fuerza de los siguientes músculos:
El toco de la fractura puede doler debido a que el paciente
apoya sobre la extremidad lesionada con un solo miembro 1. Dorsiflexión: nervio peroneal profundo.
(ver Figs. 6-3, 24-12 y 24-13). 2. Flexión plantar: nervio tibial.
3. Extensión del primer dedo: nervio peroneal profundo.
4. Eversión: nervio peroneo superficial.
Fase de despegue 5. Inversión: nervio tibial.
La fuerza de estos movimientos refleja la función de las divi·
El despegue habitualmente no se ve afectado (ver Figs. 6-4 slones tibia! y peroneal del nervio ciático.
y 6-5).
Explorar la sensibílidad de los siguientes:
1. Nervio peroneo superficial: dorso del pie.
Fase de balanceo 2. Nervio peroneo profundo: espacio interdigital (primer y
segundo dedo).
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. 3. Nervio sural: borde lateral del pie.
4. Nervio tibia!: cara medial del pie, ramas plantares: plan-
ta del pie.
Aceleración
Evaluar la amplitud de movimiento activo y pasivo de la ro-
Esta fase se puede enlentecer por disminución del desliza- dilla y la cadera.
miento del cuádriceps y la fuerza de la contracción concéntri- Calcular y comparar la alineación del miembro reparado
ca (ver Fig. 6-6). con el sano.
Deceleración Peligros
La pata de ganso se contrae durante esta fase de decelera- Evaluar cualquier cambio respiratorio que pueda ser secun-
ción de la pierna y ayuda a mantener la extensión de la cadera dario a un embolismo graso (primeros tres d ías) o a un trom-
con el glúteo mayor. Una contractura o acortamiento del boembolismo pulmonar (después de tres días).
músculo puede producir una deceleración demasiado rápida y
evita que la rodilla se extienda completamente (ver Fig. 6-8).
Radiografía
TRATAMIENTO
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para
Tratamiento: Inmediato a precoz descartar angulación, acortamiento o dehiscencia de la frac-
tura.
{desde el 1.•r día al 7.º de la lesión)
Carga del peso

! ............ toao. fr8ctln: Nklguna. La posibilidad de la carga varía según el tipo de tratamiento.
Fw de cusl6n del huMo; Fw inllllrMlarta. El henmonl9 de En general, la carga estimula la consolidación de la fractura y
la hclura .. c:olonla por* - lntlametorlM y• Inicia el dllbrt-
damlenlo de la freclura. se permite en las fracturas con cortical intacta y se puede res-
tablecer un patrón de fractura estable. Los aspectos específi-
Alldiogr•lfll: No hay calo: i. lfnu de fractura • vlluallza clara-
mente. cos de la carga se tratan en cada sección en el apartado «Mé-
todos de tratamiento: aspectos específicos ...
Amplitud de movimiento No se le deja subir escaleras hasta que transcurran varios

días desde la lesión.
Cuando disminuye el dolor, se prescriben ejercicios activos
de la cadera, rodilla y tobillo. Inicialmente, la amplitud de movi-
miento, especialmente en la rodilla, puede estar limitada por el Métodos de tratamiento:
edema y el dolor. Para controlar el edema, se indica al pacien- aspectos específicos
te que mantenga el miembro elevado.
Fijación con clavo intramedular
Fuerza muscular Se mide la amplitud de movimientos activos y pasivos de la

cadera y particularmente de la rodilla. La disminución de la
Se instruye al paciente en ejercicios activos del tobillo amplitud del movimiento puede ser secundaria al edema o al
(dorsiflexión plantar). Los gemelos actúan como una bomba dolor. Cualquier edema debe ser tratado elevando la extremi-
venosa y ayudan a evitar la estasis venosa y la flebitis. Los dad.
ejercicios de dorsiflexión plantar ayudan a mantener la fuer- Se realizan ejercicios activos de la cadera y la rodilla. Se
za de estos músculos y disminuyen la contractura en flexión puede producir una inhibición refleja del cuádriceps secunda-
plantar. ria al dolor, traumatismo muscular o derrame articular en la
Se inician los ejercicios de fortalecimiento isométricos del rodilla. Se indica al paciente que realice ejercicios de fortaleci-
cuádriceps para ayudar a controlar la rodilla. Como el cuádri - miento del cuádriceps para ayudar a neutralizar las fuerzas de
ceps cruza el muslo, el paciente puede quejarse de dolor al rotación. Se le debe aconsejar al paciente los ejercicios y la
ejercitarlo. movilización precoz.
Se enseñan los ejercicios isométricos de los glúteos para En este momento, explicar al paciente la posibilidad de que
mantener su fuerza. el edema y el dolor moderado puedan persistir durante meses
a un año. La disminución de la amplitud del movimiento de la
rodilla necesita de una terapia agresiva y precoz para evitar
las adherencias y cicatrices. Evaluar las discrepancia en lon-
Actividades funcionales gitud de las extremidades inferiores y tratarlas con un alza en
el calzado si se considera necesario. Esto suele ocurrir solo
Para moverse en la cama, se enseña al paciente a rodar en caso de conminución importante o defectos segmentarios
sobre su cuerpo de un lado a otro y a utilizar las extremidades de la cortical.
superiores para sentarse. Con el° clavo encerrajado estáticamente, se permite desde
Si se permite la carga, el paciente puede usar la extremidad el apoyo a la carga parcial al andar (ver Fig. 24-3). Se debe
lesionada con un apoyo mínimo cuando realiza desplaza- evitar la carga completa para prevenir el acortamiento femoral
mientos ambulatorios entre la cama yla silla con ayuda. Si no en el foco de la fractura. Con un clavo encerrajado dinámica-
se permite la carga, se enseña al paciente a realizar traslados mente, se aconseja un apoyo al caminar según tolerancia (ver
utilizando las muletas. Figura 24-2). Si hay un buen contacto cortical en el foco de
Se utiliza un WC con la taza levantada para disminuir la fractura, el fémur no se acortará.
flexión de la cadera y disminuir la carga en el foco de la frac-
tura.
Se instruye al paciente a ponerse los pantalones primero Reducción abierta y fijación interna con placa
por la pierna lesionada y quitárselos primero por la sana para
disminuir la carga en el foco de la fractura. Examinar las heridas y comenzar a movilizar la cadera y la
rodilla. El paciente no debe cargar o apoyar sólo con muletas
o andador, o realizará una marcha con dos puntos de apoyo.
Marcha Las fracturas tratadas con placa no toleran la torsión y las
fuerzas de inflexión generadas por el apoyo (ver Fig. 24-10).
El paciente utiliza las muletas o andador para los desplaza-
mientos. Si el paciente no carga peso, se le enseña a caminar
con dos puntos de apoyo donde las muletas avanzan como Fijación externa
una unidad, seguido de la extremidad sana como segunda
unidad (el paciente salta; ver Fig. 6-16). Descartar que en la herida exista eritema, supuración o pu-
Si el paciente puede cargar peso según tolerancia, se le rulencia. Puede ser necesaria la hidroterapia en las heridas
enseña a caminar con tres puntos de apoyo (ver F[g. 6-17). abiertas. Evaluar los puntos de entrada de los alambres para
Las muletas se avanzan primero, luego la extremidad lesiona- descartar eritema, supuración o tensión de la piel y tratarlo
da (segundo) y al final la sana (tercero). apropiadamente. Limpiar estos puntos con peróxido o solu-
ción de povidona iodada. Disminuir la tensión de la piel. El especial atención si hay supuración u otros signos de infec-
paciente debe ser capaz de realizar los cuidados diarios de ción de la zona quirúrgica. Retirar las suturas o grapas a las
los alambres. Considerar el tratamiento con antibióticos si hay dos semanas. Medir la amplitud de movimiento y la fuerza de
signos de infección. El movimiento de la fascia y del músculo la cadera, rodilla y tobillo.
durante la terapia puede producir el desplazamiento de los
alambres. Esto puede corregirse movilizando suavemente los
mismos. Se inician los movimientos activos con ejercicios de Peligros
fortalecimiento. Se permite al paciente la amplitud de movi-
miento de ambas caderas y la rodilla asociados a ejercicios de
fortalecimiento. Hasta que el callo no aparezca, se indica al Igual que en el primer día a la primera semana. Ver la sec·
paciente que camine sin cargar con andador o muletas o con ción previa (pág. 308).
dos puntos de apoyo para evitar la disrupción de la fractura.
La colocación de los alambres a través del cuádriceps, pue-
de disminuir la amplitud del movimiento de la rodilla. La flexión Radiografía
es especialmente problemática porque el músculo roza con
los alambres al extender la rodilla. Se debe fortalecer este
Asegurarse de la alineación y el mantenimiento de la co-
músculo. Los desplazamientos se deben realizar sin cargar
rrección y la longitud femoral. Evaluar la posible dehiscencia
peso con muletas (ver Fig. 24-11 ).
de la fractura.
Recomendaciones
Carga de peso
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA Continuar según la carga que permite la conminución de la
fractura y el método de fijación. Ver ce Métodos de tratamiento:
Precauciones: No realizar amplitud de movimientos pasivos de la
cadera o la roct~la. No reaNzar rotación con el pie apoyado en el suelo. aspectos específicos» (págs. 309-310).
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento activos de la

cadera y la rodilla. Fuerza muscular. Ejercicios isométricos del cuá-
driceps y el glúteo. A mplitud de movimiento
Actividades funclonalff: Desplazamientos ambulatorios y andar
con muletas.
Continuar con los movimientos activos y actívos-asistidos
Carga de peso: Según el tratamiento, apoyo o descarga en las de la cadera y la rodilla. Se indica al paciente que dibuje el
fracturas inestables o en aquellas tratadas con placa o fijador ex-
terno. En las fracturas estables se puede cargar de forma completa abecedario con el pie para mover completamente el tobillo.
según tolerancia. Esto es importante para conseguir la flexión/extensión com-
pleta de la rodilla, tan pronto como sea posible. Esto evita las
adherencias del cuádriceps con el foco de la fractura.
Si el paciente es capaz de tolerarlo, se inicia la amplitud de
Tratamiento: Dos a cuatro semanas
movimiento pasiva completa. Esto se hace generalmente con
un sistema de poleas mientras el paciente está en supino.
CONSOLIDACIÓN ÓSEA Inicialmente, existe un retraso de la extensión de 20º a 30º
por la inhibición del cuádriceps y la pata de ganso secundaria
Estabilidad del foco de la fractura : Ninguna a mínima. al derrame simpático en la articulación de la rodilla o al propio
Fase de consolidación ósea: Se inicia la fase reparadora. Las traumatismo. Esto se debe resolver, para conseguir una com-
células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos que se pleta amplitud. Si la rodilla está todavía edematizada, la ampli-
depositan en el hueso. tud de movimiento se realiza con el paciente sentado, con el
Radiografía: Ningún callo o callo muy precoz; se visualiza la línea pie deslizándose por el suelo (amplitud de movimiento activo)
de fractura. o con ayuda del otro pie. Esto es una asistencia activa o pasi-
va, dependiendo de la iniciación del movimiento y evita la am-
plitud incompleta.
Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de fortalecimiento dependiendo de
Prestar especial atención si el paciente se queja de dolor, la tolerancia del paciente para fortalecer el cuádriceps y la fle-
parestesias o edema en la extremidad lesionada. Prestar xión de la cadera.
r Capítulo 24. Fracturas del eje femoral • 311
La repetición de la flexión y extensión de la rodilla, no solo continúa con la amplitud de movimiento y los ejercicios de for-
mejora la amplitud de movimiento sino que también mejora la talecimiento del cuádriceps. Se advierte al paciente de la posi-
fuerza del cuádriceps y la pata de ganso. bilidad del acortamiento de la pierna si se ha producido una
Se continúa con los ejercicios glúteos para mejorar la fuerza conminución importante o pérdida de hueso. T ambién se pue-
de los mismos. de producir rigidez de la rodilla, dolor y edema en el foco de la
Se continúa con los ejercicios isotónicos del tobillo. fractura .
Se continúa en descarga utilizando muletas o andador y ca-
minando con tres puntos de apoyo.
Se continúa con los desplazamientos utilizando dispositivos Recomendaciones

de ayuda.
El paciente debe continuar poniéndose los pantalones pri-
mero por la pierna afecta y quitárselos primero por la sana. Dos A CUATRO SEMANAS
PrecauclonH: Evitar la rotación de la extremidad lesionada con el
Marcha pie apoyado en el suelo.
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento act!Vos y acti-
El paciente sigue caminando dependiendo de la fase de vos-asistidos de la cadera y la rodilla y pasivos a las 4 semanas.
carga de peso. Fuern musc:ui.r: Ejercicios isométricos del cuádrlceps y glúteos.
Se le enseña a subir escaleras primero con la pierna sana y Fortalecer la elevación de la pierna.
luego la pierna lesionada y la muleta, y a bajarlas, primero con ActlvlclMIM funcionales: Deambulación con muletas.
la pierna lesionada y la muleta, seguido de la sana (ver Figs.
Cerp de peeo: Dependiendo del tratamiento, apoyo a carga par·
6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25). cial en las fracturas Inestables o en las tratadas con placa o fijador
externo. Carga de peso según tolerancia en las fracturas estables.
Tratamiento: Cuatro a seis semanas.
CoNsouDACIÓN ÓSEA
Se continúa con la amplitud de movimiento y los ejercicios
de fortalecimiento. Se aconseja al paciente que continúe con
Establlldlld del toco de fnlcture: Con puente óseo, la fractura
la terapia agresiva según tolere. · generalmente es estable; se debe confirmar mediante la explora·
Se continúa con la carga, según tolerancia, en fracturas tra- ción física.
tadas con clavo fijado dinámicamente. Los pacientes con frac- F... de c0"80lldllclón 6Me: Fase de reparación. Una vez que
turas inestables tratadas con clavo fijado estáticamente, pue- se observa el puente óseo, la fractura generalmente es estable. La
den estar en descarga parcial usando muletas o andador y fuerza de este callo, especialmente en los movimientos de torsión,
caminar con tres puntos de apoyo. Las fracturas estables tra- es menor que la del hueso normal.
tadas con este mecanismo pueden pasar a carga completa Alldlogreffa: El puente óseo empieza a ser visible. SI se aumenta
según tolerancia. la rigidez de la fijación, se produce menos formación de callo y
predomina la formación de callo endostal. La cantidad de fonna·
ción de callo es mayor en las fracturas diafisarias que en las metafi·
sarias. La línea de fractura es menos visible en las reglones metafi·
Reducción abierta y fijación interna sarlas y del eje.
Si la fractura es estable, se le indica al paciente que pase a

un apoyo parcial con el yeso. Si es inestable, se continúa en
descarga. Se debe continuar con la terapia física agresiva y la
amplitud de movimiento.
Se continúa en'descarga con muletas o andador y caminan- y rehabilitación
do con tres puntos de apoyo (ver Fig. 6-17).
Fijación externa Evaluar las heridas y/o los puntos de los alambres y tratar-
los apropiadamente. Medir la amplitud de movimiento de la
Se descarta la infección en los puntos de los alambres. Se cadera y la fuerza. Si hay una discrepancia en la longitud, se
mide la amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla. Se prescribe la colocación de un alza en el zapato.
Peligros minar la zona quirúrgica en busca de signos de infección. Evi·

tar la torsión. Continuar con la amplitud de movimiento activa
No hay cambios significativos. Ver la sección previa. y los ejercicios de fortalecimiento, insistiendo en el movimien·
to de la rodilla.
Carga de peso: Continuar con la carga según tolerancia en
Radiografía la fractura tratada mediante un cerramiento dinámico o fractu·
ras estables tratadas con cerramiento estático. Se debe conti·
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para nuar con la carga parcial utilizando muletas o andador y cami·
confirmar la fijación, alineación, ausencia de rotación de la nando con tres puntos de apoyo en las fracturas inestables
fractura y la posicíón de la osteosfntesis. Para detectar la posi- tratadas con encerrajado estático.
ble migración de clavos (retirada) prestar especial atención a
los puntos de entrada de cualquier clavo encerrajado proxi-
malmente.
Reducción abierta y fijación interna con placa
Carga de peso Las consideraciones son las mismas que en la fijación con
clavo intramedular. Ver arriba.
Se permite la carga según la conminución de las fracturas y Carga de peso: Continuar con la carga parcial o en des·
el método de fijación. Ver métodos de tratamiento: aspectos carga.
específicos (págs. 309-310).
Amplitud de movimiento Fijación externa

No debería existir ninguna limitación en la amplitud de movi-
miento de la rodilla y la cadera. Continuar con los ejercicios Todos los fijadores deberían retirarse a las 4 ó 6 semanas.
activos/ pasivos. Los defectos de partes blandas deben haber curado o coloca-
do colgajos cutáneos y el foco de la fractura debe ser estable
tanto física como radiológicamente. Se le debe colocar al pa-
Fuerza muscular ciente un yeso. Si hay defecto del segmento cortical, se debe
realizar un injerto óseo. Si fuera necesario se puede usar la
Iniciar los ejercicios de resistencia. Aumentar la fuerza del hidroterapia para la limpieza de la zona de las agujas. Se de·
cuádriceps y de la pata de ganso con ·aumento de la carga en ben iniciar los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y de
el tobillo. Empezar por un grupo de 8 a 12 repeticiones y pro- la pata de ganso cuando se observe una buena formación de
gresar a tres grupos. Se utilizan al principio pesas de una libra callo.
y se aumentan gradualmente a dos y cinco libras. Carga de peso: Se inicia la deambulación con carga parcial
con muletas o andador cuando se retira el fijador.
Seguir moviéndose según el apoyo del paciente. Recomendaciones
Marcha
Prec:euclonee: Evitar la rotación de la extremidad lesionada con el
Continuar caminando con dos o tres puntos de apoyo de-
pie apoyado en el suelo.
pendiendo de la fase de carga (ver Figs. 6-16 y 6-17).
Amplltud de movimiento: Amplitud de movimientos activoslpasi·
vos de la cadera y la roclllla.
Métodos de tratamiento: Fuera mueculer: Ejerclc:los isotónicos de reaiatencia y ejercicios
Aspectos específicos i8ornchricos del cuédricepa, pata de ganso y glúteos.
Ac:dvtcl9clM tunclon1l11: Traslados con apoyo y con muletas.
~de peeo: Dependiendo del tratamiento, carga parcial en las
fracturas inestables y en aquellas tratadas con placa o fijador ex-
Evaluar si el paciente se queja de dolor, parestesias o ede- terno. Carga completa en las fracturas estables.
ma de la extremidad lesionada (esto debería disminuir). Exa-
Tratamiento: Ocho a doce semanas Fijador externo: Si se ha retirado el fijador externo, se co-
mienza a cargar de forma parcial. Si no se ha retirado el fijador
externo, el paciente no debe realizar carga o que sea parcial.
&llbilklad del foco de fracture: Estable.

Rango de movimiento
, _ de conaolldaclón óaae: Fase precoz de remoclelación. El
tueo trabecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de
lllllOdelación puede durar desde meses a aí'\os hasta completarse. No hay cambios. Ver sección previa.
Rldlograffa: Abundante callo en las fracturas no fijadas rígida-
mente con placa. La 1ínea de fractura comienza a desaparecer; con
ti 118mpo se producirá la reconstrucción del canal medular excepto Fuerza muscular
con el clavo intramedular.
Se continúa con los ejercicios de resistencia progresiva del
cuádriceps y de la pata de ganso con un aumento en el núme-
Consideraciones ortopédicas ro de repeticiones.
Exploración física Actividades funcionales
Examinar los puntos de entrada de los clavos para descar- Cuando se ha conseguido el apoyo completo, el paciente
tar resaltes de la osteosíntesis, que pueden producir limita- retira gradualmente los dispositivos de ayuda para los trasla-
ción del movimiento de la cadera. Cualquier fractura con con- dos y para caminar.
solidación lenta, considerar la retirada proximal o distal de los
tornillos de encerrajado para dinamizar un clavo fijado estáti-
camente. Esto facilitará la consolidación de la fractura. Eva-
luar el dolor y movilidad en el foco de fractura.
Marcha
Procurar la normalización de los patrones de marcha cuan-

Peligros do se cargue completamente. Centrarse en el golpe de talón,
apoyo plantar, despegue talar y despegue de dedos (ver Figu-
No hay cambios significativos. Ver secciones previas. ras 6-1 , 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). El miembro fracturado se puede
acortar relativamente, secundariamente a la disminución de la
flexión de la cadera y la rodilla. Debido a este alargamiento
Radiografía relativo, el paciente anula o cojea de la cadera del lado afecto
para golpear el suelo en la fase de balanceo. La disminución
Evaluar las proyecciones anteroposterior y lateral para con- de la flexión de la rodilla en la fase de despegue (prebalanceo)
firmar la fijación , rotación y posición de la osteosíntesis. Exa- puede retrasar el despegue de dedos y se puede producir un
minar cuidadosamente el punto de entrada de cualquier clavo ligero arrastre en el suelo.
que esté encerrajado proximalmente, porque se puede desli- Observar el cambio de peso y el balanceo. Cuando el pa-
zar y sobresalir. ciente no carga peso o lo hace parcialmente, el balanceo solo
se ve en la extremidad sana. Una vez que el paciente realiza
la carga completa, se deben iniciar el cambio de peso y los
Carga de peso ejercicios de balanceo.
Continuar con la carga según la conminución y el método

de fijación utilizado. Métodos de tratamiento:
Fijación con clavo intramedular: Continuar con la carga se- Aspectos específicos
gún tolerancia a menos que la fractura no esté fusionada en
cuyo caso se debe considerar otro tratamiento como el injerto Fijación con clavo intramedular
óseo o cambiar el clavo intramedular por otro más largo.
Reducción abierta y fijación interna con placa: Si la fractura Se dinamiza el vástago encerrajado estáticamente, si toda-
es clínicamente estable, se debe iniciar la carga completa. Si vía se aprecia la dehiscencia de la fractura. Esto permite la
hay dolor en el foco de la fractura, el paciente debe continuar o impactación en el foco de fractura. Continuar con la amplitud
iniciar la carga. de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento.
Reducción abierta y fijación interna con placa rar una ortesis en bisagra. Los pacientes pueden realizar de·
porte cuando la fractura sea una unidad completa y la fuerza
Continuar con la amplitud de movimiento y los ejercicios de muscular y la amplitud de movimiento vuelven a recuperarse
fortalecimiento. Si hay retraso de la unión, considerar otras como antes de la lesión.
opciones terapéuticas, como el injerto óseo.
Peligros
Fijación externa
No hay cambios. Ver las secciones previas.
Retirar el fijador si se visualiza el callo y valorar la coloca-
ción de una ortesis en bisagra protectora. Continuar con la
amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento. Radiografía
No hay cambios. Ver las secciones previas.

Recomendaciones
Carga de peso
0cHO A DOCE SEMANAS
~lonea: Evitar las cargas de torsión en el fémur. La mayoría de los pacientes pueden cargar peso según to-
lerancia en este momento.
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimientos activos/pasi-
vos de la cadera y la rodilla
Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresivos del cuadrí-
ceps, pata de ganso y glúteos. Amplitud de movimiento
Actlvldadea funclonalea: Desplazamientos regulares. Se pueden
necesitar muletas. Se debe conseguir la completa amplitud de movimiento de
Carga de pe90: Carga completa o según tolerancia en las fractu- la cadera y la rodilla. Continuar con la amplitud de movimien·
ras estables. Carga parcial en las fracturas inestables. tos activa y pasiva.
Fuerza muscular
Tratamiento: Doce a dieciséis semanas
Se instruye al paciente en los ejercicios isocinéticos con la
CONSOUDAaóN ÓSEA máquina Cybex del cuádriceps y de la pata de ganso para
aumentar la fuerza.
&tabllldad del foco de la fractura: Estable.
Faae de consolldaclón ósea: Fase de remodeleción. El hueso
trabecular se reemplaza por laminar. El proceso puede precisar de Actividades funcionales
meses o años para completarse.
Radiografía: Hay callo abundante en fracturas no fijadas rígida- El paciente puede cargar según tolerancia. Se le enseña a
mente con placas. La Hnea de fractura comienza a desaparecer;
cargar peso en la extremidad lesionada durante los traslados.
con el tiempo, se produce la reconstrucción del canal medular ex·
cepto en el clavo íntramedular. Pueden ser necesarios todavía los dispositivos de ayuda. In-
tentar retirarlos.

y de rehabilitacl6n
El paciente debe cargar completamente. Insistir en las acti-
Exploración física vidades con carga ligera y en la normalización de la marcha.
Se le debe retirar al paciente los dispositivos de ayuda para
Examinar en la zona donde se ha introducido el clavo si caminar.
existe alguna prominencia del material de osteosíntesis que
puede limitar el movimiento de la cadera. Considerar la retira-
da proximal o distal de los tomillos de encerrajado para dina-
mizar cualquier clavo fijado estáticamente en las fracturas con
consolidación lenta. Esto estimula la consolidación ósea por Aspectos específicos
impactación en el foco de la fractura. Evaluar cualquier dolor o
movilidad en el foco de la fractura. Si está presente, conside- No hay cambios. Ver las secciones previas (págs. 313-314).
Capítulo 24. Fracturas del efe femoral • 315
Recomendaciones retirar por la misma razón o si es necesaria la dinamización.

Las placas y tomillos se pueden retirar en un año y medio o
dos años si son el motivo del dolor. Si los clavos intramedula-
DocE A DIEClsélS SEMANAS res o cualquier material de osteosíntesis se retira, se debe
cargar parcialmente con muletas durante seis semanas. Se
lll901ucll~: Ninguna. puede producir una fractura en el área antiguamente cubierta
P •llucl ele movimiento: Amplitud de movimientos activa y pasi- con una placa por la distribución de la carga y el pobre aporte
• di la cadera y la rodilla. sanguíneo que debilita el hueso de debajo comparado con el
mueculer: Ejercicios de resistencia progresiva del cuádri- adyacente.
peta de ganso y glúteos. Ejercicios illOCinétlcos del cuádri- El cuádriceps y su fascia se pueden adherir firmemente al
Cllpl y di la pata de ganso. foco de la fractura. Esto disminuye el deslizamiento del cuádri-
l<A•lelellM funcionales: Traslados regulares. Puede necesitar ceps sobre el fémur produciendo dolor y disminución de la fle-
di muletas para los traslados. xión de la rodilla. Puede ser neoesaria la plastia del cuádri-
C.. ele pno: Carga completa. ceps para restablecer el deslizamiento del mismo y la
amplitud de movimiento de la rodilla.
Consideraciones de rehabilitación
A LARGO PLAZO El acortamiento de la pata de ganso puede disminuir la ex-
tensión de la rodilla. Evaluar las contracturas en flexión de la
Consideraciones ortopédicas. rodilla, ya que la posición de reposo de una rodilla edematiza-
da es de aproximadamente 30º en flexión. Si hay 15° de con-
La ausencia de consolidación es rara, y generalmente aso- tractura, la extensión de la rodilla en deoeleración (balanceo
ciada con la pérdida de fijación o retraso en la carga y pérdida final) el golpe de talón (primer contacto), el apoyo medio y el
ósea severa en fracturas abiertas por mecanismos de alta despegue (fase media y apoyo final) pueden ser todavía ina-
energía. Si se produce la falta de unión, hay que descartar la decuadas. Una disminución de la extensión de la rodilla en la
infección. Entonces, la fractura se puede tratar volviendo a deceleración (balanceo final) produce el acortamiento de la
colocar una fijación rígida con un clavo femoral más largo o longitud del paso. Si la rodilla no está adecuadamente exten-
mediante reducción abierta y fijación interna e injerto óseo. dida en el apoyo medio y el despegue (fases medias y de apo-
La osteosíntesis puede producir dolor y se debe considerar yo final) aumenta la demanda de la actividad del cuádriceps.
la retirada si el dolor se localiza y se relaciona radiográfica- El acortamiento de la longitud del miembro se puede producir
mente con el resalte del mecanismo de fijación. Los clavos en las fracturas abiertas tipos 111-B y 111-C y se pueden tratar
femorales se pueden retirar después de un año si protru- con un alza en el calzado si hay discrepancia en la longitud
yen o producen dolor. Los tornillos encerrajados se pueden total de la pierna menor de 2 cm a 2 ,5 cm (ver Capítulo 9).
Eatabllidad No hay estabilidad ósea. Cierta estabilidad mecánica por la fuerza del vástago de metal. Esta estabilidad se incrementa si
los fragmentos de fractura proximal y distal se encuentran en continuidad completa y disminuye si hay conminución o
pérdida ósea.
Retirar los drenajes cuando sea necesario.
Considerar la profilaxis de la trombosis venosa profunda (medias de compresión, coomadina, heparina, heparinas de bajo
peso molecular).
Controlar el recuento de células sangulneas.
Estar alerta ante peligro potencial del síndrome de embolia grasa.
Rehabilitación Amplitud de movimientos activos de la cadera y la rodilla en el plano de flexión y extensión. Ejercicios lsométricos glúteos y
del cuádriceps. Entrenar los desplazamientos.
DOS SEMANAS
Estabilidad Ninguna a mínima estabilidad ósea. Por otra parte no se producen cambios.
Ortopédico
Retirar las suturas o grapas.
Considerar la profilaxis de trombosis venosa profunda.
Rehabilitación Movimientos activos y activos asistidos de la cadera, rodilla y tobillo. Se inician ejercicios pasivos al final de este periodo.
Ejercicios isométricos glúteos y de la pata de ganso y ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. Traslado con apoyo
sobre la pierna sana para evitar la torsión en la fractura y caminar con dispositivos de ayuda apropiados. La carga depende
del patrón de la fractura, pero generalmente se tolera bien.
Estabilidad Aumenta la estabilidad cuando aumenta la formación del callo y los puentes óseos. La mayoría de las fracturas son
estables a las 6 semanas a menos que haya pérdida ósea o conmlnución severa. La estabilidad se confirma por explora-
ción física y por las radiografías.
Ortopédico Examinar en las radiografías la consolidación y la posición de la osteosintesis. Evaluar la mtgración del clavo en los
extremos proximales y distales si no se han colocado tomillos encerrajados.
Rehabilitación Continuar con el aumento de la amplitud de movimientos activos, activos asistidos y pasivos de la cadera en flexión y
extensión y comenzar con la adución activa y la abducción. Iniciar los ejercicios suaves de resistencia y aumentar la carga
según la estabilidad de la fractura.
OCHO A DOCE SEMANAS
Ortopédico Considerar el injerto óseo en cualquier fractura con persistencia de dehiscencia en el foco de la fractura, especialmente si
se ha producido pérdida ósea o conminución severa.
Rehabilitación Ejercicios progresivos de resistencia de la cadera y la rodilla. La mayoría de las fracturas pueden cargar peso según
tolerancia. Se empiezan a retirar los dispositivos de ayuda.
Vútago lntnun«lulM
Estabilidad Sin cambios.

Ortopédico Sin cambios.
Rehabilitación Ejercicios de resistencia progresivos de la cadera y la rodilla, Incluidos los ejercicios lsoclnéticOs.
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Fracturas supracondíleas del fémur
Derek A. Kram, MD
INTRODUCCIÓN estas fracturas, que intentan definir la conminución y el grado

de desplazamiento de los fragmentos de la fractura.
Definición El sistema actualizado por Müller de la clasificación de AO
está ampliamente aceptado. Divide las fracturas en extraarti-
La fractura supracondílea de fémur afecta al extremo distal culares (tipo A), unicondíleas (tipo B) y bicondíleas (tipo C).
o metafisario del fémur. Este área incluye los 8 cm a 15 cm Estas se dividen en cada grupo en tipo 1, 2 y 3. A medida que
distales del fémur. La fractura con frecuencia afecta a la su- aumentamos desde A a la C y de los tipos 1 al 3, se aumenta
perficie articular. la severidad de la fractura y disminuye la posibilidad de bue-
Se han propuesto complejos sistemas de clasificación para nos resultados. (Figs. 25-1, 25-2, 25-3 y 25-4)
'l
1 !
Figura 25-1 (arriba, izquierda). Fractura supracondílea extraarticular del fémur en Ja región metafisaria distal
del fémur con conminución.
Figura 25-2 (arriba, centro). Fractura unicondílea intraarticular del fémur distal con desplazamiento de un cón-
dilo.
Figura 25-3 (arriba, derecha). Fractura bioondflea intraarticular del fémur distal con afectación de ambos cón-
dilos.
Capítulo 25. Fracturas supracondíleas del fémur • 321
Figura 25-4. Fractura supracondílea femoral extraarticular tipo A

de la región metafisaria del fémur con conminución. Apréciese el
desplazamiento de Ja región metafisaria del fémur distal y el acorta- Figura 25-5. Fractura supracondílea del fémur en un paciente an-
miento del foco de la fractura. Esta fractura precisa de una reduc- ciano. Esta fractura generalmente se produce por mecanismos de
ción abierta con fijación interna. baja energía como caídas y representa a una fractura bicondílea del
fémur distal. Necesita de una reducción abierta y fijación interna.
Mecanismos de lesión Objetivos ortopédicos

En pacientes jóvenes, la fractura generalmente es secun- A lineamiento
daria a un traumatismo de alta energía como son los acciden-
tes de tráfico. En estos casos, a menudo existen lesiones aso- Restablecer la alineación para minimizar cualquier flexión
ciadas. /extensión residual o angulacíón varo/valgo en el foco de la
En pacientes ancianos, estas fracturas son frecuentemente fractura. Cualquier escalón articular debe ser menor de 1 mm
secundarias a traumatismos de baja energía como son las a 2 mm para disminuir o retrasar el riesgo de cambios degene-
caídas. Generalmente, no hay otras lesiones asociadas (Figu- rativos y permitir la amplitud de movimiento funcional y la mar-
ra 25-5). cha normal.
Estabilidad Tiempo previsto de consolidación ósea

La estabilidad se consigue restableciendo la congruencia Doce a dieciséis semanas.
ósea y utilizando material de osteosfntesis para fijar rígida-
mente la fractura.
Objetivos de la rehabilitación Quince a veinte semanas.
Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento de la ca-
dera, la rodilla y el tobillo (Tabla 25-1). Reducción abierta y fijación interna
TABLA 25-1 . Amplitud de movimiento de la rodilla Blomecánlca: Sistemas de protección y distribución de
carga. En la mayor parte de las fracturas supracondíleas es-
Movimiento Normal Funciona!
pecialmente en aquellas con conminución importante, la fija-
Flexión 0º-1 30°/140° 110° ción rígida es difícil de conseguir. Por lo tanto, existe una dis-
tribución de la carga.
Extensión 0°-5° Forma de consolidación ósea: Primaria, si la fijación es
rígida; secundaria, si la fijación no es rígida.
Indicaciones: La reducción abierta y fijación interna es el
Fuerza muscular método de elección para el tratamiento de estas fracturas. Los
mecanismos de fijación usados son la placa condílea de 95° y
Restablecer y mejorar la fuerza de los siguientes músculos: el tornillo de compresión dinámico de 95°. También se usa la
placa de contrafuerte condílea y el clavo intramedular supra-
Cuádriceps-. extensor de la rodilla.
condíleo retrógrado. Otros mecanismos que proporcionan
Tendón de la pata de ganso: flexor de la rodilla.
una fijación menos rígida y unos resultados menos óptimos,
Aductor mayor: aductor de la cadera con grupo largo y corto
pero que todavía se usan, son el mecanismo supracondfleo
(fijado al cóndilo femoral).
de Zickel, el clavo de Ender y los alambres de Rush. En el
Gemelo, flexor del pie (plantar) y flexor de la rodilla (múscu-
momento de la fijación inicial se incluye un injerto óseo para
lo biarticular).
suplir el déficit del mismo (Figs. 25-6, 25-7, 25-8, 25-9, 25·9A
y 25-98).
Yeso o tracción
Nonnalizar el patrón de marcha y conseguir sentarse de
una forma adecuada (rodilla en flexión de 90°).
Blomecánlca: Sistemas de distribución de carga.
Figura 25-6 (arriba, izquierda). Fractura bicondHea del fémur distal.

Figura 25-7 (arriba, centro). Fractura bicondHea del fémur distal tratada con placa tornillo de compresión dinámico de 95°.
Figura 25-8 (arriba, derecha). Fractura bicondJ1ea del fémur distal, tratada con placa tornillo de compresión dinámica de
95º. Nótese la restauración de la longitud mediante una placa y el relleno del defecto con injerto óseo (cortesía del Dr. Melvin
Adler).
Figura 25-29A (arriba, izquierda). Mecanismo supracondíleo de

Zickel. Se utiliza raramente y produce una fijación en tres puntos
Figura 25-9. Fractura conminuta intraarticular del fémur distal para aportar estabilidad.
afectando a ambos cóndilos. tratada mediante una placa condHea
de 95°. Figura 25-98 (arriba, derecha). Clavo de Ender para el trata-
miento de una fractura supracondHea femoral. Este mecanismo no
produce una fijación rígida y raramente se utiliza.
Enyesado o tracción tratamientos con tracción necesitan de un encarnamiento pro-

longado que se asocia con un riesgo de trombosis venosa
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga. profunda, úlceras por decúbito, infecciones urinarias y com·
Forma de consolidac ió n ósea: ~ecundaria . promiso pulmonar. Este tratamiento conservador, solo está in·
Indicaciones: Los tratamientos que incluyen la tracción o el dicado en el manejo de fracturas muy conminutas o en pa·
yeso, se asocian con alto riesgo de mala consolidación inclui- cientes con alto riesgo médico de tratamiento quirúrgico. Este
do el varo, valgo y deformidades rotacionales. Además, los método ya no se trata en este capítulo (Flgs. 25-1 O y 25-11 ).
Figura 25-10. Fractura supracondJ1ea extraarticular del fémur Figura 25-11. Reducción cerrada de una fractura supracondflea
distal. Apréciese la escasa conminución metafisaria y el desplaza- extraarticular femoral con tracción, realizada bajo anestesia gene-
miento posterior del fragmento distal. ral. Sorprendentemente, esta fractura respondió bien a la reducción
cerrada y de yeso.
Consideraciones especiales de la fractura Apoyo talar
Edad El cuádriceps se contrae concéntricamente para producir la

extensión completa de la rodilla. Puede producirse una con-
Ver mecanismos de lesión. tracción en flexión de la rodilla. Se puede producir una disrup-
ción de una fisura rotuliana y afectación del mecanismo de
deslizamiento de la rótula, produciendo dolor. Se puede pro-
Calidad del hueso ducir compromiso del mecanismo extensor en la articulación
de la rodilla. Ocasionalmente, se puede afectar el mecanismo
Los pacientes jóvenes habitualmente presentan una buena de deslizamiento del cuádriceps que producirá la limitación de
calidad ósea que permite una buena compresión con meca- la extensión final (ver Fig. 6-1).
nismos de fijación ortopé<!icos. Los pacientes ancianos pre-
sentan osteopenia y conlleva a una fijación difícil.
Apoyo plantar
Secuelas a largo plazo El apoyo plantar habitualmente no se afecta; el cuádriceps
se contrae excéntricamente por elongación para mantener la
Desde el comienzo, el paciente ha de conocer las posibles rodilla en una tensión suave. La contracción muscular puede
enfermedades degenerativas de la articulación (que aumen- producir un poco de dolor (ver Fig. 6-2).
tan con las fracturas intraarticulares) disminución de la ampli-
tud de movimiento, deformidad residual y cojera y, edema pro-
longado secundario a la lesión. Apoyo medio
En esta fase, la carga completa se produce a través del foco
Lesiones asociadas de fractura, debido a que se produce el apoyo sobre un solo
miembro. Puede existir dolor (ver Fig. 6-3).
Lesión vascular
En las fracturas muy conminutas. especialmente en aque- Fase de despegue
llas asociadas con traumatismo de alta energía, se debe ex-
plorar cuidadosamente signos sugestivos de síndrome com- El despegue habitualmente no se afecta. La rotula descan-
partimenta! o lesión de los vasos poplíteos. Si hay cualquier sa en la muesca troclear y puede producir dolor (ver Figu-
sospecha de lesión de estos vasos, se debe evaluar la necesi- ra 6-4).
dad de incluir un estudio con doppler o angiografía.
Fase de balanceo
Lesión ligamentosa
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. El cuádri-
No es infrecuente encontrar una lesión ligamentosa conco- ceps se contrae para producir la aceleración de la tibia en el
mitante de la rodilla. Además, es difícil la evaluación de la le- fémur. El mecanismo de deslizamiento del cuádriceps es ne-
sión ligamentosa en el momento inicial del traumatismo debi- cesario para permitir que la rodilla alcance la extensión com-
do al dolor y a la inestabilidad de la fractura. Después de la pleta antes del golpe de talón. El cuádriceps puede no ser ca-
estabilización, se debe realizar una evaluación cuidadosa de paz de contraerse lo suficiente como para producir la
estas estructuras ligamentosas y se deben reparar adecuada- extensión completa (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
mente.
TRATAMIENTO
Carga de peso
Tratamiento: Inmediato a precoz
El paciente deberá permanecer en descarga hasta el tercer (desde el 1.•' día al 7.0 día de la lesión)
mes después de la lesión. Esto permite la consolidación del
débil hueso metafisario y del injerto si se ha incorporado.
Marcha .......... clll tDoo. fNctura: Ninguna.

Fw de 00Mald1alllln --= Fw inlllmatoria. El hematoma de
Fase de apoyo la fnlctura .. colonlza por c6lulu intlllmldoria8 y .. inld8 el deltJrl.
dlmiento de la fraclura.
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha y . . . . . . . . : No hay callo.
es la que más se ve afectada por la fractura.
Consideraciones ortopédicas no pueden seguir las indicaciones se les coloca un vendaje

en bisagra o un yeso para evitar la movilidad durante los ejer·
cicios.
Fuerza muscular
Inicialmente, lo más importante es evaluar el estado neuro-
vascular del paciente. Examinar los pulsos y el relleno capilar,
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento en este mo-
así como la sensibilidad y la amplitud de movimientos activos mento para evitar el desplazamiento de la fractura.
y pasivos de la extremidad. (No realizar movimientos pasivos
de la rodilla a menos que se haya conseguido una fijación rígi-
da). Explorar la sensbilidad de los compartimentos inferiores Actividades funcionales
de la extremidad y monitorizar las presiones compartimenta-
les si hay sospecha de síndrome compartimenta!. Además se Se ensefia al paciente a realizar los traslados con apoyo
deben explorar las heridas en busca de eritema o supuración sobre las muletas o andador sin cargar peso en la extremi-
que pueden indicar la presencia de infección. Si hay edema, dad lesonada. Se le ensefia al paciente a ponerse los panta·
se le debe indicar al paciente que eleve el miembro adecuada- Iones primero por la pierna lesionada y quitárselos primero
mente. por la sana para disminuir la carga en el foco de la fractura.
Peligros Marcha
Se debe descartar la presencia de síndrome compartimen- Se le ensefia al paciente a caminar con dos puntos de apo·
tal especialmente si hay lesión de los vasos poplíteos. El sín- yo usando muletas o andador sin cargar peso en la extremi·
drome compartimenta! es más frecuente en los traumatismos dad lesionada (se colocan las muletas primero y luego salta
de alta energía y se aprecia en las primeras horas de la lesión. sobre las muletas. Ver Fig. 6-16). El paciente sube las esca-
leras primero con la extremidad sana, y luego la extremidad
lesionada y las muletas y, las baja primero con las muletas,
Radiografía seguido de la extremidad lesionada y luego la sana (ver Figu-
ras 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Examinar si en las radiografías existe varo, valgo y alinea-
ción rotacional en el foco de la fractura y compararlas con la
extremidad sana. Se debe evaluar también el desplazamiento Métodos de tratamiento:
o la pérdida de fijación. Como habitualmente en estas fractu- Aspectos específicos
ras se afecta la región metafisaria, zona muy vascularizada, la
consolidación de la fractura se produce a los tres meses de la Ver consideraciones ortopédicas y de rehabilitación (pági-
lesión. na 326).
Recomendaciones
Carga del peso
No se permite apoyar en la extremidad lesionada en tres

•
PRECOZ A INMEDIATO
meses. (PRIMER D(A A UNA SEMANA)
PnlClluclonea: Evitar la amplitud de movimientos pasiva

Amplitud de movimiento Amplltud de movimiento. Amplitud de movimiento activos. In-
tentar la extensión completa y la flexión de 60 a 90º de la rodilla.
Se prescriben ejercicios suaves activos de la rodilla, tobillo Evitar los movimientos pasivos.
y cadera. Si la fijación no es rígida, se evitan los ejercicios Fuerza muac:ul•: No se prescriben ejercicios de fortalecimiento
pasivos. Si hay edema del tobillo, este se debe elevar para de la rodilla.
disminuirlo. Se aconseja al paciente que realice ejercicios Actividades tunclonalff: Desplazamientos sin cargar peso.
activos de la rodilla para conseguir una extensión completa y Carga de pno: Ninguna.
60º a 90º de flexión. Los pacientes no colaboradores o que
Capitulo 25. Fracturas supracondíleas del fémur • 327
Tratamiento: Dos semanas cios isométricos del cuádriceps cuando el paciente está en la
cama en supino con la rodilla en extensión completa. Esto evi-
ta la presión en el foco de la fractura y el desplazamiento de la
CONSOLIDACIÓN ÓSEA misma. Se prescriben ejercicios de elevación con la pierna es-
tirada para fortalecer el cuádriceps.
Eatabllldad del foco de la fractura: Ninguna a mínima.
F. . de consolldeclón ósea: Comienzo de la fase reparadora.
Las células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos Actividades funcionales
que depositan hueso.
Rlldlograffa: Ningún callo o callo muy precoz. Se visualiza la lí- La extremidad lesionada continúa en descarga durante los
nea de fractura. traslados de pie y para caminar. El paciente usa muletas o
andador.

El paciente sigue caminando con dos puntos de apoyo con
Exploración física muletas y sin cargar en el lado lesionado (ver Fig. 6-16).
Evaluar en la herida la existencia de eritema o supuración

y retirar los puntos de sutura o grapas. Evaluar cualquier cre- Métodos de tratamiento:
pitación o angulación en varo/valgo o sagital que significa
una pérdida de la fijación. Evaluar la sensibilidad, pulsos y
relleno capilar especialmente si se ha producido un compro-
miso neurovascular previo. Ver consideraciones ortopédicas y de rehabilitación (pági-
na 327).
Peligros
Recomendaciones
Uno de los riesgos es la pérdida de la fijación. En este mo-
mento el riesgo de síndrome compartimenta! es muy pequeño.
DoSSEMANAS
Radiografía Prec.uclonee: Evitar la amplitud de movimientos pasivos.

Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento activos de 60"
Comprobar la alineación de la fractura en las radiografías. a 90° de flexión y extensión completa de la rodilla.
En particular comparar la extremidad lesionada con la sana en
Fuerza musc:ular(rodllla): Ejercicios isométrioos del cuádriceps
cuanto al varo y valgo y cualquier deformidad rotacional. Eva-
en supino y rodilla en extensión completa.
luar también cualquier desplazamiento o pérdida de fijación.
ActlvldedH funcloMlu: No cargar peso durante los desplaza.
mientos o traslados de pie.
Carga de peso Carga de pe80: Ninguna.
El paciente no puede cargar peso en la extremidad lesiona-

da, en tres meses.
Tratamiento: Cuatro a ocho semanas
Continuar con la amplitud de movimiento activo de la cade-
ra, rodilla y tobillo. Si la fijación es rígida, se prescriben ejerci- Eatabllldlld del foco de tractura: Con puente óseo, la fractura
cios activos asistidos del tobillo para evitar la rigidez y las limi- generalmente es estable; ae debe confirmar con exploración ffsica.
taciones en la amplitud de movimiento. Se le indica al Fue de conaolld8cl6n óeee: Fase de reparación. Una vez que
paciente que dibuje el abecedario con el pie, lo que supone se obselva un puente óseo, la fractura generalmente ya ea estable.
una amplitud en todos los planos. La fuerza de este callo, especialmente con la torsión, es menor que
la del hueso nonnal.
R8dlograffa: El puente óseo empieza a ser visible. Si se aumenta
Fuerza muscular la rigidez de la fijación, ae produce menos formación de callo y
predomina la formación de callo endostal. La llnea de fractura es
menos visible. Una gran formación de callo con los mecanismos de
Se prescriben ejercicios isométricos glúteos para mantener fijación rfgida indica una falta de fijación rígida.
la fuerza de la musculatura de la cadera. Se prescriben ejercí-
Consideraciones ortopédicas Métodos de tratamiento:

y rehabilitación Aspectos específicos
Exploración física Ver consideraciones ortopédicas y de rehabilitación (pagl·
na 328).
Explorar si en la herida existe eritema o supuración que in-
dican infección. Evaluar la crepitación o las deformidades an-
gulares. Recomendaciones
CUATRO A OCHO SEMANAS

Peligros
Precauciones: No realizar movimientos pasivos.
Evaluar la pérdida de fijación, ya que todavía hay riesgo.
Amplitud de movimiento (rodllla): Amplitud de movimientos acti·
vos mayor de 90º; movimiento activo asistido en flexión y extensión
si la fractura es estable.
Radiografía
Fuerza (rodllla): Ejercicios lsométricos del cuádrlceps y de la pata
de ganso.
Examinar la alineación en las radiografías y el callo en el
foco de la fractura. La formación de callo con una fijación rígi· Actlvldade• funcionales: No cargar peso en los traslados de pie
da indica una pérdida de la misma y en cualquier caso una ni al caminar
pérdida de consolidación ósea primaria. Comparar la alinea- Carga de peso: Ninguna.
ción en varo y valgo y cualquier deformidad rotacional de la
fractura. Evaluar también el desplazamiento y la pérdida de
fijación.
Carga de peso C ONSOLIDACIÓN ÓSEA
El paciente no puede cargar peso en la extremidad lesiona- Estabilidad del foco de fractura : Estable.
da en tres meses.
Forma de consolidación ósea: Fase precoz de remodelacíón.
El hueso trabecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso
de remodelación puede durar desde meses a años hasta comple-
Amplitud de movimiento tarse.
Radlogreffa: Abundante callo en las fracturas no fijadas rígida·
Continuar con los ejercicios activos de la rodilla para conse- mente con placa. La línea de fractura comienza a desaparecer; con
guir una extensión completa y una flexión de 90º o mayor en el tiempo se producirá la reconstrucción del canal medular excepto
este momento. Se prescriben ejercicios suaves activos asisti· cuando hay clavo intramedular.
dos de la rodilla si la fractura es estable. El paciente se puede
sentar en una silla y deslizar el pie en el suelo para permitir al
menos 60° de extensión y 90º de flexión. Consideraciones ortopédicas
Fuerza muscular Exploración física
Se realizan ejercicios isométricos del cuádriceps y de la Evaluar si en la herida existe eritema o supuración y la ali-
pata de ganso y ejercicios isométricos del tobillo y glúteos. neación del miembro o las deformidades angulares.
Actividades funcionales Peligros

Continuar con los desplazamientos de pie aunque el pa- La pérdida de la fijación es todavía un riesgo aunque menor
ciente no puede cargar peso todavía en la extremidad lesio· que antes.
nada.
Radiografía
Marcha
Evaluar la alineación de las radiografías y el callo en el foco
El paciente sigue caminando con dos puntos de apoyo con de la fractura, así como la disminución en el tamaño de las
muletas sin cargar peso en la extremidad lesionada (ver Figu- líneas de fractura. En particular, comparar la alineación en
ra 6-16) varo y valgo de la fractura y cualquier deformidad rotacio-
Capítulo 25. Fracturas supracondíleas del fému r • 329
nal. Evaluar también cualquier desplazamiento o pérdida de Tratamiento: Doce a dieciséis semanas
fijación.
CoNSOUDACIÓN ÓSEA
Carga de peso
Estabilidad del foco de la fractura: Estable.
El paciente no puede cargar peso en tres meses.
Faae de conaolklecl6n óaea: El hueso trabecular se reemplaza
por laminar. El proceso puede requerir meses o años para comple-
Amplitud de movimiento tarse.
Radlografla: Hay abundante callo. Comíenza a desaparecer la lí-
El paciente continua con los ejercicios activos y activos nea de fractura; con el tiempo, se produce la reabsorción del callo.
asistidos de la rodilla. En este momento debe ser capaz de
flexionar la rodilla más de 90°. Se permiten los movimientos
pasivos suaves si hay rigidez en la rodilla. El paciente debe
continuar con la movilidad completa de la cadera y el tobillo. Consideraciones ortopédicas
La hidroterapia puede ceder las molestias durante los ejerci- y de rehabilitación
cios de movimiento.
Fuerza muscular Evaluar la alineación y las deformidades angulares del
miembro. Valorar si en la herida existe eritema o supuración.
El paciente debe trabajar para mejorar la fuerza del cuádri-
oeps y de la pata de ganso con ejercicios isométricos. Tam-
bién se prescriben ejercicios isotónicos de fortalecimiento. Radiografía
Los ejercicios isotónicos repetidos aumentan la fuerza y mejo-
ran la amplitud de movimiento.
Evaluar la alineación y la formación de callo en las radiogra-
fías. En particular, comparar la alineación en varo y valgo y
Actividades funcionales cualquier deformidad rotacional de la fractura. Evaluar tam-
bién cualquier desplazamiento o pérdida de la fijación adecua-
Como el paciente no puede cargar peso en la extremidad da. Si no se visualiza callo y no ha desaparecido la línea de
lesionada, debe continuar con los traslados de pie con mule- fractura, se puede diagnosticar la falta o retraso de consolida-
tas o andador. ción a los 4 a 5 meses después de la lesión. En este momento,
se deben considerar otros mecanismos de tratamiento inclui-
do el injerto óseo. Esto puede realizarse incluso a las 6 sema-
Marcha nas después de la lesión dependiendo de la progresión de la
consolidación.
El paciente debe continuar son la marcha con dos puntos
de apoyo usando muletas o andador (ver Fig. 6-16).
Carga de peso
Cuando la consolidación ósea progresa adecuadamente,
se puede comenzar a cargar, empezando por el apoyo y pro-
Ver consideraciones ortopédicas y de rehabilitación (pági- gresando a carga completa según la tolerancia del paciente.
na 328).
Recomendaciones
Cuando la fractura es estable, con una buena formación de
callo, se puede continuar con ejercicios pasivos de la rodilla si
0cHO A DOCE SEMANAS hay rigidez en la articulación. Si no se consigue una completa
amplitud de movimiento de la rodilla, se instruye al paciente
Prec.uclón: No realizar movimientos pasivos agresivos. en movimientos activos asistidos según la tolerancia al dolor.
Amplitud de movimiento (rodilla): Amplitud de movimientos acti- La hidroterapia puede ayudar a disminuir las molestias duran-
vos y pasivos asistidos; movimíentos pasivos suaves. te los ejercicios.
Fuerza (rodllla): Ejercicios isotónícos, isométricos del cuádriceps
y la pata de ganso.
ActlvldadM funclonalea: No cargar peso en los traslados de pie Fuerza muscular
y al caminar.
Carga de peao: Ninguna. Junto con los ejercicios isométricos del cuádriceps, pata de
ganso y gemelos, se puede continuar con ejercicios isotóni-
cos. Se pueden iniciar ejercicios de resistencia suaves para Recomendaciones

aumentar la fuerza muscular. Se aumenta la resistencia pro-
gresivamente así como el número de repeticiones. El uso de
la maquina Cybex para los ejercicios isocinéticos puede ser DocE A OIECISás SEMANAS
útil para el fortalecimiento del cuádriceps y la pata de gan-
so. Como la resistencia es variable y la velocidad es cons- Prec:8uclón: No realizar movimientos pasivOS fuertes.
tante, se ejercita al músculo en la amplitud de movimiento Amplhud de movimiento (rodilla): Amplitud de movimientos acti-
completa. va y pasiva: Insistir en la extensión terminal para disminuir el retra·
so de la extensión.
Fuerza (rodilla): Ejercicios isotónicos, isométricos e isocinéticoe
Actividades funcionales del cuádriceps y de la pata de ganso. Ejercicios progresivos de
resistencia. Fuerza muscular de 4+ o 5.
Se indica al paciente que realice los traslados sin apoyar en Ac:tlvldlldn fundonelea: Apoyo parcial con muletas, progí9SM-
la extremidad lesionada usando muletas. do a la carga completa en los desplazamientos y al andar.
C81'g11 de peeo: Apoyo leve a parcial progresando a completo.
Marcha
Se indica al paciente que cargue en la extremidad lesionada CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
al andar, empezando por el apoyo y la carga parcial y progre- A LARGO PLAZO
sando a la carga completa. El paciente puede andar con tres o
cuatro puntos de apoyo, dependiendo de la carga que realice En todas las fases del tratamiento, se deben realizar radio-
sobre la extremidad (ver Figuras 6-17, 6-18 y 6-19). El pacien- grafías para evaluar la pérdida de la reducción porque la mala
te que usa muletas progresa en el apoyo con bastón hasta fusión puede conducir al acortamiento o deformidades rota-
caminar sin dispositivos de ayuda cionales y pueden precipitar las enfermedades degenerativas
de la articulación de la rodilla. Además, la pérdida del movi·
miento de la rodilla es frecuente. Se debe intentar conseguir
Métodos de tratamiento: una fijación rígida que permita al paciente iniciar los ejercicios
Aspectos específicos de forma precoz.
No se permite que los pacientes la realicen deportes, activi-
Ver consideraciones ortopédicas y de rehabilitación (pági- dades de carga repetida, jogging o saltos en los seis meses
na 329). siguientes a la lesión.
Estabilidad Ninguna.
Ortopédico Cuidados de la herida quirúrgica y heridas abiertas.
Rehabilitación No se prescriben ejercicios isométricos o de fortalecimiento del cuádriceps.
Ejercicios activos suaves de la cadera, rodilla, tobíllo y pie.
DOS SEMANAS
Reduccl6n _,,,.,,. y fl}llcl6n llblettlt
Estabilidad Ninguna a mínima.

Ortopédico Retirar las suturas y continuar con los cuidados de las heridas o incisiones.
Rehabilitación Ejercicios isométricos glúteos y del cuádriceps cuando la rodilla alcanza la extensión completa.
CUAmo A SEIS SEMANAS
Reduccl6n abletta y fl}M:ldn In,.,,..
Estabilidad Parcialmente estable.

Ortopédico Considerar el injerto óseo si hay dehiscencia en la fractura o colapso en varo o valgo.
Rehabilitación Ejercicios isométricos del cuádriceps y la pata de ganso, así como ejercicios isOmétricos del tóbillo y glúteos.
Continuar con los ejercicios activos y comenzar con los activos asistidos de la cadera, rodilla, tobillo y dedos.
OCHO A DOCE SEMANAS
Reduccl6n _,,,.,,. y fl/aCl6n Interna
Ortopédico La mayoría de las fracturas han consolidado; pero en las que presentan una dehiscencia de la fractura persistente se debe
considerar el injerto óseo.
Rehabilitación Continuar con los ejercicios isométricos e Isotónicos del cuádriceps y la pata de ganso.
Continuar con los ejercicios activos y activos asistidos y comenzar con los ejercicios pasivos de la rodilla así como de la
cadera, tobillo y dedos.
DOCE A DIECISÉIS SEMANAS -
Reduccl6n _,,,.,,. y fljllclón lntwna
Ortopédico Si la dehiscencia de la fractura está todavía presente, considerar el injerto óseo.
Rehabilitación Se deben iniciar ejercicios suaves de resistencia. Ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de la cadera, rodilla, tobillo
y dedos. Se "puede empezar a cargar primero con el apoyo ligero y se progresa a completo.
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Fracturas de rótula
Derek A. Kram, MD
INTRODUCCIÓN Las fracturas extraarticulares afectan a los extremos de la

rótula y son generalmente se producen por mecanismos de
Definición avulsión.
Las fracturas de rótula se clasifican como desplazadas y no Mecanismos de lesión

desplazadas. Aquellas que tienen menos de 1 a 2 mm de es-
calón articular o que presentan menos de 3 mm de separación El traumatismo directo es la causa más frecuente de las
entre los fragmentos, se consideran no desplazadas. fracturas de rótula. El mecanismo indirecto por contracción
Las fracturas de rótula se pueden clasificar también como violenta del músculo cuádriceps puede producir también esta
transversales, longitudinales o conminutas (Figs. 26-1 y 26-2). fractura.

A lineamiento
1. Fracturas desplazadas. Las fracturas desplazadas
más de 3 mm se asocian frecuentemente con frag-
mentos retinaculares y alteración del mecanismo ex-
tensor. Si hay retraso en la extensión, se debe reali-
zar una reparación abierta del retináculo.
2. Congruencia articular. Cualquier fractura con una
separación de más de 2 mm de la superficie articu-
lar, debe considerarse importante. En este caso, se
debe realizar una reducción abierta para impedir el
riesgo de cambios postraumáticos degenerativos.
Estabilidad
Se obtiene una mayor estabilidad cuando se restable-
ce la congruencia utilizando material protésico para fijar
firmemente la fractura.
Objetivos de la rehabllitaci6n
Figura 26-1 (arriba, izquierda). Fractura de rótula transversal con 1. Restablecer completamente el rango de movimiento
fragmento retinacular. de la rodilla en flexión y extensión para prevenir el
retraso de la extensión.
Figura 26-2 (arriba, derecha). Las fracturas de rótula se pueden des- 2. Restablecer el recto femoral (músculo de dos vien-
cribir como longitudinales o conminutas. Estas fracturas son intraarticu- tres) en toda su longitud para conseguir el rango de
larcs. movimiento completo de la cadera y la rodilla.
Capitulo 26. Fracturas de la rótula • 335
3. Mantener la flexibilidad ligamentosa, que se ve disminui- Métodos de tratamiento

da con el traumatismo y la inmovilización.
Yeso o lnmovilizador de la rodilla
Fuerza muscular Blomecánlca: Sistema de distribución de cargas.
Forma de consolidación ósea: secundario.
1. Mejorar la fuerza del músculo cuádriceps, que es un ex- Indicaciones: Este es el tratamiento de elección en la frac-
tensor de la rodilla, y del recto femoral , que es también un tura de rótula no desplazadas, incluidas las extraarticulares
flexor de la cadera, que cruza las dos articulaciones. El cuando el mecanismo extensor permanece intacto. Se usa
cuádriceps puede sufrir un traumatismo directo por daño frecuentemente un yeso cilíndrico, que permite la movilidad
o inhibición refleja mantenida. El vasto interno es el primer total del tobillo. Se debe examinar la rodilla cuidadosamente
músculo afectado y es el último en recuperarse. Su cabe- para valorar su capacidad para realizar la extensión activa. La
za oblicua es el estabilizador de la rótula y previene la pérdida de la extensión activa, significa un desgarro del meca-
subluxación. nismo retinacular, que requiere de una reparación abierta. La
2. Mejorar la fuerza de los músculos de la pata de ganso que elección del inmovilizador de rodilla frente al yeso, se basa en
son potentes flexores de la rodilla. la colaboración del paciente; si el paciente no es colaborador,
3. Mejorar el balance entre el cuádriceps y los músculos de se debe usar el yeso. Las dos modalídades se tratan en este
la pata de ganso. capítulo (ver Fig. 8-1A).
Objetivos funcionales Reducción abierta y fijación interna
Normalizar la marcha, especialmente en la fase de apoyo. Blomecánlca: Sistemas de protección y distribución de

Iniciar ejercicios propioceptivos y deportivos específicos. cargas, dependiendo del dispositivo utilizado.
Forma de consolidación ósea: Primario, a menos que no
se consiga una fijación sólida, en cuyo caso la consolidación
Tiempo previsto para la consolidación sucede también sucede de forma secundaria.
Indicaciones: Este es el método de elección en el trata-
De ocho a doce semanas. miento de las fracturas conminutas o desplazadas. La meta
principal de la reducción abierta es la alineación de la superfi-
cie articular, con la intención de disminuir los cambios pos-
Tiempo previsto para la rehabilitación traumáticos degenerativos. Cualquier destrucción del reti-
náculo se debe reparar de forma abierta (Figs. 26-3, 26-4,
De doce a quince semanas. 26-5, 26-6 y 26-7).
Figura 26-4. Fractura transversal de rótu la tratada mediante un

Figura 26-3. Fractura transversal de rórula con afectación intraar- tomillo de fijación. Es un mecanismo de protección del estrés a
ticular. menos que no se consiga una fijación sólida.
Figura 26-6. Fractura transversal de rótula tratada mediante un

Figura 26-5. Fractura transversal de rótula con desplazamiento. cerclaje de alambre a tensión. Como el mósculo cuádriceps trata de
separar los fragmentos de la fractura, el alambre los mantiene uni-
dos.
Patelectomía parcial/total
Si hay una conminución importante que no se pueda repa-

rar adecuadamente, se debe realizar una patelectomía parcial
o total. La excisión de la rótula produce dolor, pérdida de la
fuerza extensora y retraso extensor, y disminución de la am-
plitud de movimiento de la rodilla. Después de la patelectomfa
parcial o total, la extremidad se inmoviliza en extensión com-
pleta durante 4 semanas. Esto permite la consolidación del
tendón al hueso (en caso de una patelectomfa parcial) o del
tendón al tendón (en el caso de que sea total). Pasadas las
4 semanas, comienza una amplitud de movilidad completa de
la rodilla con un aumento gradual en el grado de flexión permi-
tido.
Rótula bipartita
Se debe tener cuidado en no confundir una rótula bipartita

con una fractura de rótula. La rodilla debe explorarse cuidado-
samente, y se debe comparar la radiografía obtenida con la de
Figura 26-7. Fijación con una banda a tensión en una fractura la otra rodilla para asegurar el diagnóstico.
transversal de rótula. Los alambres paralelos controlan la alineación
y la banda a tensión de los mismos evita cualquier intento de movi-
lizar la fractura. Es un mecanismo de distribución de la carga.
Capítulo 26. Fracturas de la rótula • 337
Secuelas a largo plazo Apoyo medio
Desde el principio, se debería advertir al paciente de la po- El apoyo medio representa la fase de apoyo donde se apli-
sibilidad de una enfermedad degenerativa de la articulación, ca todo el peso. La rodilla se flexiona y la rótula puede rozar
disminución de la amplitud de movimiento, retraso extensor con el surco patelofemoral si la fractura cruza la cara posterior
permanente y edema prolongado secundario a la lesión. de la rótula de forma desigual. La rodilla puede doblarse por
debilidad del cuádriceps (ver Fig. 6-3).
Lesiones asociadas Despegue

Desgarro retinacular La fase de despegue normalmente no es un problema, por-
que los músculos de la pantorrilla dominan hasta la fase de
En cualquier fractura de rótula se debe evaluar la extensión balanceo (ver Figs. 6-4 y 6-5).
activa. Una pérdida de esta capacidad significa un desgarro
del mecanismo relinacular. De forma global, las fracturas des-
plazadas de la rótula (mayor de 3 mm de desplazamiento) se Fase de balanceo
asocian con un desgarro del mecanismo extensor. En estas
circunstancias se debe realizar una reparación abierta del reti- La fase de balanceo constituye un 40% del ciclo de la
náculo de la rótula. Esto puede evitar el retraso en la exten- marcha.
sión.
Aceleración
Carga de peso
El cuádriceps se contrae para llevar la tibia por delante del
fémur. Puede haber un rozamiento femoropatelar cuando la
Típicamente, se le permite al paciente cargar peso en el
rótula presiona contra el surco patelar. Sin embargo, esto no
yeso o en el inmovilizador de rodilla después del tratamiento
es tan problemático como en la fase de apoyo (ver Fig. 6-6).
inicial, independientemente si el tratamiento ha sido con yeso
o con reducción abierta y fijación interna.
Balanceo medio
Ciclo de la marcha Esta fase habitualmente no es problemática porque el ten-
dón de la pata de ganso se contrae lentamente para enlente-
Fase de apoyo cer el balanceo de la tibia (ver Fig. 6-7).
La fase de apoyo supone un 60% del ciclo de la marcha.

Deceleración
Esta fase normalmente no es problemática porque el ten-
Apoyo del talón dón de la pata de ganso se contrae para balancear lentamen-
te la tibia para el apoyo del talón (ver Fig. 6-8).
La contracción máxima del cuádriceps se realiza para con-
seguir el control de la extensión de la rodilla. La tensión se
distribuye a lo largo de la línea de fractura, y esto puede pro- TRATAMIENTO
vocar dolor. La rótula se articula con el surco patelar en el
extremo distal del fémur. El paciente experimenta dolor si hay Tratamiento: Precoz a Inmediato
movilidad en el foco de la fractura y si las superficies no son (1.•r día a 7.0 día de la lesión)
lisas. Si el cuádriceps está débil, la rodilla se dobla y el pacien-
te lo compensa con una hiperextensión y un bloqueo para evi-
tar la caída (ver Fig. 6-1 ).
Eatllblllcllld . . foco de la fnlctura: Ninguna.

Apoyo poda/ Fw de .. conlCllldecl6n 6eee: F... lnflama1loria. El hematoma
de la fnldunl .. colonlD por *"81 lnflamaeoriaa y comienza el
deebrldemlento de la hclura.
El cuádriceps empieza a contraerse elongándose para per-
Rlldlognlffll: La lfnee de fractura .. vtaible; no hay formación de
mitir la flexión de la rodilla. El paciente puede referir dolor de- callo.
bido a la contracción del cuádriceps (ver Fig. 6-2).
Consideraciones ortopédicas doler después de la caída. La flexión de la cadera puede ser

y de rehabilitación dolorosa debido a la activación del recto femoral porque es un
flexor de la cadera. Inicialmente se levanta la pierna recta se-
Exploración física gún se tolere.
Controlar de forma cuidadosa si el paciente se queja de do-

lor, parestesias y molestias por el yeso. Evaluar el edema Fuerza muscular
principalmente alrededor del tobillo; si aparece, se le debe in-
dicar al paciente que eleve el miembro. Valorar el estado neu- Se prescriben ejercicios isotónicos, y de dorsiflexión y fle-
rológico explorando el relleno capilar, sensibilidad y amplitud xión plantar del tobillo para prevenir la rigidez del tobillo y dis-
de movimientos activos y pasivos del tobillo. minuir el riesgo de tromboflebitis.
Se prescriben ejercicios de glúteos para mantener la fuerza
de este grupo, que ayudan a la extensión de la cadera y per-
Peligros miten al paciente levantarse de una silla.
Como esta fractura frecuentemente es secundaria a un

traumatismo directo, puede presentarse una lesión extensa Actividades funcionales
de partes blandas, hematoma e incluso alteraciones de la piel,
particularmente necrosis. Hay un riesgo muy pequeño de sín- Se enseña al paciente a rodar sobre un lado y pasar desde
drome compartimenta! a menos que haya lesiones asociadas. la posición supina a la sedestación con el apoyo de los brazos.
Se puede producir tromboflebitis por el traumatismo. Como se permite la carga completa, el paciente realiza
desplazamientos ambulatorios usando la extremidad lesio-
nada. Inicialmente, se pueden usar muletas o andadores
Radiografía para los desplazamientos, porque el paciente tiene dolor.
Se enseña al paciente a ponerse los pantalones primero
Valorar en las radiograflas si hay pérdida de alineación. Si por la extremidad lesionada y a quitárselos primero por la
el desplazamiento es mayor de 2 a 3 mm o el escalón articular sana. Es una forma fácil de vestirse sin producir estrés sobre
es mayor de 1 a 2 mm, se debe considerar o reducción cerra- la fractura.
da y colocación de un yeso o la reducción abierta y la fijación Se puede usar un elevador para el WC, para evitar doblar la
interna. Si se realiza la fijación interna, se debe evaluar la po- rodilla (ver Fig. 7-5).
sición y duración de los mecanismos de fijación.
Marcha
Carga del peso
Como la rodilla lesionada se mantiene en extensión, el pa-
Se le permite al paciente cargar en el yeso o el inmoviliza- ciente debe realizar un movimiento circundante con la extre-
dor de la rodilla. midad o usar un alza. Inicialmente las muletas y los andado·
Si se ha realizado una reducción abierta con fijación interna res pueden ser útiles.
estable, se debe colocar un inmovilizador de la rodilla que se El paciente sube las escaleras con la extremidad sana pri-
puede retirar cuando se inicie la crga. El inmovlllzador se pue- mero, seguida de la extremidad lesionada y de la muleta y
de retirar para realizar ejercicios activos en el rango de movili- para bajar pone primero la muleta seguido de la extremidad
dad de la rodilla estando el paciente sentado. La carga no se lesionada y luego la sana (ver Figs. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23,
permite mientras se realizan los ejercicios, porque se puede 6-24 y 6-25).
producir una flexión incontrolable de la rodilla, con altera-
ción de los mecanismos de fijación y desplazamiento de la
fractura. Métodos de tratamiento:
Amplitud de movimientos Yeso e inmovilizador de rodilla
En pacientes tratados solo con yeso o con un inmovilizador Ajustar el yeso alrededor del muslo y distalmente alrededor
de rodilla, no se debe permitir ningún movimiento de la rodilla; del tobillo. Debe haber suficiente almohadillado en los extre-
en pacientes a los que se les ha realizado una reducción mos proximal y distal. Asegurarse de que el yeso no roza el
abierta y fijación interna estable, se puede permitir el rango de maleolo. Evaluar si hay zonas blandas del yeso y repararlas.
movimientos activos. No se permiten los movimientos pasivos. La disminución del rango de movilidad del tobillo puede ser
Los ejercicios de movilidad activa se inician en todos los secundario al edema o el dolor. Si el paciente usa un inmovili-
planos en la cadera y el tobillo. Inicialmente, la cadera puede zador de rodilla, no se puede realizar ningún movimiento con
,... _
Capitulo 26. Fracturas de la rótula • 339
la misma; debe poder levantar la pierna recta con el yeso o el dad activa y pasiva del tobillo. La evaluación de la amplitud de
inmovilizador. movimiento de la rodilla se realiza solo si se ha realizado una
reducción abierta y una fijación interna.
Reducción abierta y fijación interna.

Peligros
Evaluar el eritema de la herida, derrame o purulencia que
pueden Indicar la presencia de una Infección. Cuando la heri- Valorar en el paciente la pérdida de fijación y desplazamien-
da tiene buen aspecto, se puede colocar el yeso o el inmovili- to de la fractura. Evaluación de las complicaciones de la piel
zador, que debe ser correctamente ajustado. Si se coloca el por el traumatismo directo, como son la necrosis de la herida
yeso, se debe almohadillar bien los extremos proximales y y la escara.
distales y asegurarse que no se produce rozadura del maleo-
lo. Si el yeso está deteriorado, se debe reparar si se coloca un
inmovilizador de rodilla, se puede retirar para permitir los mo-
vimientos activos hasta que la fijación interna haya consoli- Radiografías
dado.
Revisar las radiografías para evaluar la falta de corrección.
SI el desplazamiento es mayor de 2 a 3 mm o la superficie
Recomendaciones articular presenta un escalón de más de 1 a 2 mm, se debe
considerar la reducción cerrada o la colocación de un yeso o
1. la reducción abierta y la fijación interna. Si se va a realizar la
PRECOZ A Nml!ATO fijación interna, se debe comprobar la posición y la duración
(o.de 1.• .
•17.• clll) de los dispositivos de fijación.
PNceuclonM: Impedir movimientos actlvol.

Anlplllud de movimiento (rocllla): Ninguno con el yeso.
Carga del peso
SI .. ha realizado una reducción abierta o una fijación interna. rea-
lzar movimientos activos de la rodlHa en la poelclón de eentado sin
carga de paso. Se permite la carga completa con el yeso o el inmovilízador.
....... muecular: No realizar ejercicios de fuerza en la rodlHa.
Aoehtdadee funclonalea. carga completa durante loe deapla%a-
rnilntol ambulatorios usando dispo8ltlvos de ayuda. Amplitud de movimientos
En los pacientes tratados solo con yeso o con inmovilizador

de rodilla, no se debe permitir ninguna amplitud de movimien-
to de la rodilla; en pacientes con reducción abierta y fijación
Interna estable, se permite un rango de movimientos activos
CoNsoUDACIÓN ÓllA en posición sentada. No se deben permitir los movimientos
pasivos, porque se puede producir una alteración en el foco
lllllblllclad del foco de la fractura: Ninguna a mínimo. de la fractura.
, _ de la COMOlklllclón óeM: Comienzo de la faae de repara- Se debe continuar con los movimientos activos de la cadera
clór't. Lea células progenitoras óseas 1e diferencian en osteoblu- y del tobillo en todos los planos y continuar con los ejercicios
a, que van formando el hueso. de levantamiento de la pierna extendida.
Rllllclgialfes: No hay callo; se visualiza la linea de fractura.
Fuerza muscular
Se deben continuar con los movimientos Isotónicos del tobi-
y de rehabllitación llo en dorsiflexion y flexión plantar y con los ejercicios glúteos.
Se necesita la fuerza del glúteo mayor para levantarse desde
Exploración física la posición sentada.
Valorar cuidadosamente si el paciente se queja de dolor,

parestesia y molestia en el yeso. Evaluar el edema, especial-
mente alrededor del tobillo. Si existe edema, se le debe indi- Actividades funcionales
car al paciente que eleve la pierna. Se deben valorar los resal-
tes de las agujas. La evaluación del estado neurológico Continuar con los desplazamientos ambulatorios y con car-
incluye el relleno capilar, la sensibilidad y el rango de movili- ga en el yeso o inmovilizador.
340 • Tratamiento y rehabil itación de fracturas
Marcha Tratamiento: Cuatro a seis semanas
El paciente puede todavía necesitar muletas o andador

para caminar sin cargar en la extremidad lesionada. El pa- CoN8ouDACIÓN ÓSEA
ciente debe subir las escaleras con la pierna sana primero,

e.t.bllld8d del foco ele la fnlc:tu,.: Ninguno a mlnimo.
seguido de la extremidad lesionada y luego de la muleta y
para bajar las escaleras, primero la muleta, luego la extremi- Fw ele 19 C01ieolclKl6n óeea: Fase de reparación. Las células
progeuiloraa óeeas se diferencian a osteoblastos.
dad lesionada y por último la pierna sana (ver Figs. 6-20, 6-21 ,
6-22, 6-23, 6-24 y 6-25). Redlogr6: No hay callo; la linea de fractura es menos visible.
Los huesos eeaamoideos producen un mlnimo callo de fractura.
Aspectos específicos Consideraciones ortopédicas
Yeso y de rehabllitación
Ajustar el yeso alrededor de la zona proximal del muslo y
distalmente alrededor del tobillo. Se debe permitir el movi- Se debe de evaluar el eritema o derrame, por la posibilidad
miento libre del tobillo. Se debe colocar suficiente almohadilla- de infección. Evaluar la posición de las agujas y si hacen pro-
do en los bordes del yeso tanto en el extremo proximal y dis- minencia. Evaluar el rango de movilidad activo y pasivo de la
tal. Si se aprecia una zona de reblandecimiento del yeso, se rodilla.
debe reparar. Se continúa levantando la pierna recta con el
yeso o inmovilízador puesto.
Peligros
Evaluar el posible fracaso de la fijación y la asociación con
el desplazamiento de la fractura.
Retirar el yeso o el inmovillzador y evaluar la herida, y
valorar si existe derrame o exudado que puede significar la Radiografía
presencia de una infección. Se deben retirar los puntos de
sutura o grapas. Después volver a colocar el yeso o el inmo- Evaluar en las radiografías la presencia de callo y la desa-
vilizador de rodilla, asegurándose de que está lo suficiente- parición de la línea de fractura. Evaluar también cualquier fra·
mente almohadillado proximal y distalmente. Si se usa el caso de la fijación o desplazamiento de la fractura.
inmovilizador de rodilla, se puede retirar para realizar movi-
mientos activos sin cargar, sí se ha conseguido una fijación
interna estable. Carga del peso
Si se ha retirado el yeso o el inmovilizador de rodilla, se
puede permitir que el paciente cargue de forma completa. SI
Prescripción el yeso se ha reemplazado, el paciente puede cargar en el
yeso completamente. Si se ha usado un inmovilizador de la
rodilla, se permite al paciente que cargue peso mientras lo
usa. El inmovilizador se puede retirar para realizar movimien-
"9cMlclorlM: Evitar 108 1110Y1mlento8 pasivos. tos activos.
Amplllud ele movimiento (ndllll). Ninguno. SI se ha tratado con

una recllcclón abierta y ftjeción Interna, se realiza la flexión activa Amplitud de movimientos
de la rodilla sin carga.
,..... (roclll9): Ningwla. Se enseña al paciente a realizar ejercicios activos de la ro-
Acttvlclldle funolon.-: Carga complela durante 1o1 desplaza- dilla cuando se le retira el yeso. Si la fractura muestra signos
mientos ambulatorloe. de consolidación, se pueden realizar movimientos activos y
pasivos suaves.
Fuerza muscular Si no hay dolor o movilidad en el foco de la fractura y la línea

de fractura ha desaparecido en la radiografía, se puede retirar
Al final de las 6.ª semana, el paciente puede empezar a el yeso o el inmovilizador de rodi lla. Sin embargo, si la rodilla
fortalecer el cuádriceps. Se prescriben ejercicios isométricos duele con la movilización, se debe usar el inmovilizador tem-
suaves. El paciente extiende activamente la rodilla para rea- poralmente.
lizar ejercicios isométricos del cuádriceps, inicialmente sin
peso. El paciente empieza por una flexión de 45 grados a
extensión completa (45 grados a O grados) y progresa a 90 Recomendaciones
grados de flexión a flexión completa (90 grados a O grados).
Los últimos 1O grados de ex1ensión necesitan de un esfuerzo
adicional.
Los ejercicios con taburete fortalecen los tendones de la Precaucione•: Mantener el inmovilizador de rodilla si persiste el
pata de ganso. El paciente sentado en un taburete con las dolor.
rodillas flexionadas y extíende y flexiona la rodilla con el pie en Amplitud de movimiento (de la rodilla): Movimiento activo de
el suelo. Esto mejora el rango de movimiento de la rodilla y flexión/extensión.
fortalece los tendones de la pata de ganso. Fuerza muscular: Ejercicios isométricos del cuádriceps y tendo-
nes de la pata de ganso.
A las 6 semanas, ejercicios isotónicos del cuádrioeps con exten-
Actividades funcionales sión activa de la rodilla: 45 grados a Ogradas y luego de 90 grados
a O grados, donde Ogradas es la extensión completa.
El paciente puede dejar de utilizar las muletas para subir y Actividades funcionales: Carga completa durante la marcha y
bajar escaleras. desplazamientos. Retirar el inmovilizador para andar en superfi-
cies lisas si la fractura está estable.
Marcha
El paciente sigue usando el inmovilizador para subir y bajar
escaleras. Si la fractura es estable, el paciente no necesita el
inmovilizador para la actividad ambulatoria en superficies lisas. CoNSOLIOACIÓN ÓSEA
Eslllblllded del foco de fractura: Estable.

Métodos de tratamiento: F... de la conaolldaclón ósea: Fase de remodelación. El hueso
trabecular se empieza a sustituir por hueso laminar. El proceso de
Aspectos específicos remodelación puede durar meses o años hasta que se completa.
Yeso o inmovilizador de la rodilla Radlografla: Pequeño callo de fractura. La linea de fractura em-
pieza a desaparecer. La cantidad de callo es pequeña, porque es
un hueso sesamoideo.
Cuando existe dolor o movilidad en el foco de la fractura, o
existe una consolidación ósea escasa (callo inadecuado) ra-
diográficamente, entonces se cambia el yeso. En este mo-
mento, la fractura puede consolidar suficiente con un inmovili- Consideraciones ortopédicas
zador de rodilla si el paciente es colaborador. y de rehabilitación
Si no hay dolor o movilidad en el foco de la fractura, y si hay
callo en la radiografía, se puede retirar el yeso y el inmoviliza- Exploración física
dor. Se continua con los movimientos activos y activos-asisti-
dos. Sin embargo, el paciente debe usar el inmovilizador por Evaluar el eritema o la supuración de la herida como signos
la noche si la rodilla todavía duele a la movilización. de posible infección. Evaluar el rango de movilidad activos y
pasivos de la rodilla.

Peligros
Si hay dolor o movilidad eri el foco de fractura o en la radio-
grafía aparece una consolidación ósea incompleta, se reem- Todavía hay riesgo de pérdida de fijación , aunque cada vez
plaza el yeso o el inmovilizador de rodilla. menor.

Evaluar en las radiog rafías la presencia de callo y desapari-
Explorar cualquier dolor o movilidad del foco de fractura.
ción de la línea de fractura. Evaluar también cualquier pérdida
de fijación o desplazamiento.
Recomendaciones
Carga del peso 0cH0 A DOCE SEMANAS
El paciente puede realizar una carga completa del peso sin Amplitud de movimiento (rodilla): Mov1mtentos activos y pasi-
inmovilización, porque la fractura es estable. vos. El paciente puede tener un retraso de la extensión secundario
a la debilidad y a la inmovilización.
Fuerza muacular (rodilla): Ejercicios de resistencia progresiva
A mplitud de movimientos del cuádriceps y del tendón de la pata de ganso con pesos; ejerci-
cios isométricos utilizando la máquina de Cybec; ejercicios pliomé·
trlcos en cadena cerrada.
El paciente realiza ejercicios activos y pasivos en el rango
Ejercicios funcionales: Carga completa durante la marcha y tras-
de movilidad de la rodilla. Inicialmente, la rodilla puede tener lados sin dispositivos de ayuda.
un retraso de la flexión por la inmovilización. El paciente pue-
de también tener un retraso de la extensión secundaria a la
debilidad del cuádriceps. La hidroterapia disminuye las moles-
tias y el dolor durante los ejercicios.
El paciente puede ayudarse en la extensión y flexión de la
rodilla, con la pierna sana. Los ejercicios de movilidad de la
A LARGO PLAZO
cadera y el tobillo deben continuar.
En cualquier momento del tratamiento, se debe evaluar con
radiografías la pérdida de corrección, definida por la persis-
Fuerza muscular tencia de más de 1 a 2 mm de decalaje articular o más de 2 a
3 mm de desplazamiento. Si esto ocurre al principio del trata·
Se deben realizar ejercicios progresivos de resistencia para miento antes de ningún procedimiento quirúrgico, el yeso se
mejorar la fuerza del cuádriceps y el tendón de la pata de gan- debe volver a colocar, pero la reducción y fijación interna se-
so. Se inicia con una carga de 1 a 2 libras (0,5 a 1 kg) en el rán necesarias. Si la pérdida de la corrección se produce des-
tobillo y se va aumentando gradualmente. Los ejercicios se pués de la reducción abierta y la fijación interna, posiblemente
realizan en grupos de ejercicios, que se van aumentando en como resultado de la rotura de los dispositivos de fijación , se
número con el tiempo. debe revisar el procedimiento. Si el resultado no es satisfacto-
Igual que los ejercicios de fuerza que realiza el paciente, se rio, se debe realizar una patelectomra parcial o total. Por otro
prescriben ejercicios isocinéticos para aumentar la fuerza del lado, la rodilla se debe revisar, para evaluar la presencia de
músculo. Los ejercicios pliométricos en cadena cerrada, pue- posibles cambios degenerativos futuros, que se pueden mani-
den introducirse en las actividades deportivas, y su intensidad festar con dolor a la movilidad.
se va incrementabdo gradualmente. El acortamiento del cuádriceps puede disminuir la exten-
sión de la rodilla. Se deben evaluar las contracturas en flexión,
porque la posición en reposo de una rodilla inflamada es de 30
Marcha grados y no es infrecuente que sea debido a una contractura.
Si hay 15 grados de contractura, la extensión de la rodilla en la
Insistir en la normalización de la marcha. El control de la fase de balanceo terminal, apoyo inicial, posición media y fase
amplitud de contracción del cuádriceps es necesario para el terminal, es inadecuada. Si hay una disminución de la exten-
golpe del talón durante la fase de apoyo. sión (en el balanceo final) la longitud de la zancada se acorta.
Si la rodilla no se extiende correctamente en la posición media
de la marcha y en la fase de apoyo terminal, se produce un
aumento de la actividad del cuádriceps.
La rótula con condromalacia se puede presentar por un
Aspectos específicos traumatismo directo de la superficie cartilaginosa de la ró-
tula. Puede presentar problemas a largo plazo, especialmen-
Yeso e inmovilizador de la rodilla te al subir escaleras cuando la rótula choca contra el fémur.
La inhibición del reflejo del músculo ileopsoas se puede
Retirar el yeso o el inmovilizador de la rodilla, si no se había producir después de la cirugía de la rodilla. La rehabilitación
realizado antes. Explorar cualquier molestia o movilidad del del ileopsoas es necesaria si no se ha recuperado el lado
foco de fractura. lesionado.
Yno Reducción abl«ta y fl}llclón
Ninguna. Ninguna.
Ajustar el yeso, pero que no produzca roce en los Cuidados de la herida quirúrgica y abierta.
maleolos.
Elevar la extremidad para disminuir la inflamación.
Alhabilitación No realizar movimientos de la rodilla. Si se consigue una fijación Interna. se permite el rango de
movilidad activos de la rodilla.
Elevar la rodilla recta con el yeso o el inmovilizador. No se permiten movimientos pasivos de la rodilla.
Ejercicios glúteos para la cadera y ejercicios isotónicos Elevación de la pierna recta con el yeso o el lnmovllizador.
del tobillo.
Se permite la carga de peso con el yeso o el Ejercicios glúteos para la cadera y ejercicios isotónicos del
lnmovilizador. tobillo.
Se permite la carga de peso con el yeso o el inmovllizador.
DOS SEMANAS
Yno Reducción abierta y fl/acl6n
Estabilidad Ninguna a mínima. Ninguna a mínima.

Ortopédico Reajustar el yeso y oonlinuar con la elevación si hace Retirar las suturas y continuar con los cuidados en las
falta disminuir la inflamación heridas abiertas.
Rehabilitación No se permite el rango de movimiento de la rodilla. Si se ha conseguido la fijación interna, se permite la
Elevar la pierna recta con el yeso o el inmovilizador. movilidad activa de la rodilla.
Ejercicios glúteos y ejercicios isotónicos del tobillo. No se permiten los movimientos pasivos.
Carga de peso con el yeso o el inmovilizador. Elevar la pierna recta con el yeso o el inmovilizador
Ejercicios glúteos y ejercicios isotónicos del tobillo
Carga de peso con el yeso o el inmovilizador.
Yeao Reducción abletta y fljacl6n
Estabilidad Parcialmente estable. Parcialmente estable.

Ortopédico Si hay un callo adecuado y la rodilla no duele, retirar el Continuar con los cuidados de la herida.
yeso o el lnmovilízador
Si la rodilla duele con la movilización, se puede usar una Si la línea de fractura ha desaparecido y no hay dolor, se
férula nocturna. puede retirar el yeso o el inmovilizador.
Si la rodilla molesta durante la movimilización, se puede
usar una férula nocturna.
Rehabilitación Una vez retirado el yeso, se inician los movimientos Una vez se ha retirado el yeso o el inmovilizador, se
activos de la rodilla, progresando con los movimientos progresa en los movimientos activos asistidos y pasivos.
activos asistidos y los pasivos.
Se inician los ejercicios lsométricos e isotónicos del
Se inician los ejercicios isométricos e isotónicos del cuádriceps y de los músculos de la pata de ganso.
cuádriceps y de los músculos de la pata de ganso.
Se conlinúa con los ejercicios de la cadera y del tobillo.
Se continúa con los ejercicios de la cadera y del tobillo.
Cuando se retira el yeso, se permite la carga completa.
Una vez que se retira el yeso, se permite la carga
completa.
OCHO A DOCE SEMAN AS
Reducción abierta y fijación

Ortopédico Retirar el yeso o el lnmovilizador, si no se ha hecho ya. Continuar con las curas de la herida, si fuera necesario.
Retirar el yeso o el inmovilizador, si no se ha hecho ya.
Rehabilitación Se realizan movimientos activos y pasivos de la rodilla. Se realizan movimientos activos y pasivos de la rodila.
Se continua con los ejercicios del cuádriceps y de los Se continua con los ejercicios del cuádriceps y de los
músculos del tendón de la pata de ganso, asl como loa músculos del tendón de la pata de ganso, asl como los
ejercicios de la cadera y del tobillo. ejercicios de la cadera y del tobillo.
Se permite la carga completa. Se permite la carga completa.
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Fracturas del platillo tibial
Derek A. Kram, MD
t t t ' ' 1
INTRODUCCIÓN 1. Tipo 1 es una cuña o hendidura del platillo tibia! lateral.

2. Tipo 11 es una depresión separada del platillo lateral que
Definición produce una lesión articular (Fig. 27 -2 y ver Figs. 27 -1 Oy
27-11).
Las fracturas del platillo tibia! afectan a la parte proximal o 3. Tipo 111es la depresión franca del platillo lateral que tam-
metáfisis de la tibia y frecuentemente a la superficie articular. bién afecta a la superficie articular (Fig. 27-3).
Se dividen en seis grupos según Schatzker (Fig. 27-1 y ver
Figs. 27-8 y 27-9).
v
'1I
Figura 27- l. Fractura tipo 1 desplazada Figura 27-2. Fractura tipo 1 separada del Figura 27-3. Fractura tipo II del platillo
del platillo tibia! lateral. La fractura sepa- platillo tibia! lateral tratada con tomillos tibia!, una fractura que combina la separa·
rada aislada generalmente se produce en encemijados para evitar la compresión a ción y depresión del platillo tibia! lateral,
pacientes jóvenes. través del foco de la fractura. Se debe evi- donde una porción de ta superficie articular
tar en estas fracturas la carga del peso para está deprimida.
evitar el desplazamiento del fragmento se-
parado del hues? metafisario blando.
1 • 1 1
Figura 27-lA. Fractura del tipo II trata- Figura 27-2A. Fractura tipo Ill deprimi- Figura 27-3A. Fractura tipo Ill del plati-
da con placa y fijada con tomillos. La su- da del platillo tibia! lateral. Las fracturas llo tibia! tratado con placa de contrafuerte
perficie articular se eleva por la placa, evi- con depresión generalmente ocurren én pa- fijada con tomillos. La superficie articular
tando el desplazamiento del fragmento. cientes ancianos. se eleva y la placa se usa para comprimir
Estas fracturas no pueden soportar carga en los fragmentos y evitar la depresión de la
el postoperatorio para evitar la depresión superficie articular.
de la superficie articular.
Capítulo 27. Fracturas del platillo tibial • 347
4. Tipo IV es la depresión separada del platillo tibial medial 5. Tipo V fractura bicondílea que afecta a ambos platillos. Se
que puede afectar a la eminencia intercondllea y se aso- conoce como la fractura en Y invertida y generalmente se
cia con lesión de los ligamentos cruzados. Generalmente asocia con lesión de la superficie articular (fig. 27-5).
se asocia con lesión de la superficie articular (Fig. 27-4 y 6. Tipo VI es la fractura de la unión diafiso-metafisaria proxi-
ver Figs. 27-12 y 27-13). mal tiblal (Fig. 27-6).
d,
(
Figura 27-4. Fractura tipo IV del platillo Fi gura 27-5. Fractura tipo V del platillo Fig. 27-6. Fractura del platillo tibial tipo
tibial. La fractura que afect.a al platillo ti - tibial. La fractura afect.a a ambos platillos VI. Fractura del platillo medial o lateral
bia! medial puede estar separada, depri- (fractura bicondílea) y se conocen general- asociada a una segunda línea de fractura
mida o ser una fractura con separación y mente como fractura en Y invertida. que separa la metáfisis de l a diáfisis. Estas
depresión. El tipo IV se asocian frecuente· fracturas se asocian a traumatismos de alta
mente a mecanismos de alta energía y po- energía.
tenciales lesiones vasculares.
' ' 1'

Figura 27-4A. Fractura tipo IV del plati- Fi gura 27-2A. Fractura de tipo V del Figura 27-6A. Fractura tipo VI del plati-
llo tibia! tratada con placa de contrafuerte y platillo tibial tratada con placa en el pl atillo llo tibia! tratada con placa de contrafuerte
fijada con tomillos. medial y l ateral. Este tipo de fijación puede lateral y una placa de compresión fijada en
afectar a una porción extensa de tejidos la cara medial para l a fractura metáfiso-
blandos. diafisaria.
Las espinas tibiales se localizan en la superficie proximal de TABLA 27-1. Amplitud de movimiento de la rodilla
la tibia. Las fracturas de la espina tibia! se clasifican y tratan
de forma diferente que las fracturas del platillo. Las fracturas Movimiento Normal Funcional
tipos 1 y 11 de la espina tibia! afectan a grados pequeños y Flexión 130°-140° 0°-110°
medios, respectivamente, con una inclinación anterior de la
espina mientras se mantiene el contacto con la tibia. Las frac- Extensión 0º·5°
turas tipo 111 presentan una completa disrupción de la espina
de la tibia subyacente, con un tipo 111-A en el que no hay rota-
ción de la espina y un tipo 111-8 con rotación de la espina. El
Fuerza muscular
tratamiento consiste en la colocación de un yeso largo con la
pierna en extensión durante seis semanas para los tipos 1, 11 y
11-A. Todos los tipos 11-8 y cualquiera del 1, 11, 111-A que no se Mejorar y restablecer la fuerza de los siguientes músculos.
reduzcan en extensión completa, necesitan de una reducción Cuádriceps: potente extensor de la rodilla.
abierta y fijación interna, generalmente con pequeños tornillos. Recto femoral: músculo de dos vientres, que cruzan la ca-
dera y la rodilla y flexionan la cadera.
Tendón de la pata de ganso: formado por el semimembra-
noso, semitendinoso y bíceps femoral. Un grupo de músculos
que son flexores primarios de la rodilla y que cruzan las dos
articulaciones y ayudan en la flexión de la cadera.
Las fracturas del platillo tibial son el resultado de fuerzas
Sartorius y glaci/is: situados en la parte medial de la rodilla,
mediales directas, que producen una deformidad en valgo (la
soportan una tensión importante durante la marcha como re-
clásica factura del parachoques). También pueden ser debi-
sultado del ángulo valgo entre el fémur y la tibia. Son dos
das a fuerzas laterales directas (produciendo una deformidad
músculos unidos.
en varo) y por fuerzas de compresión axial o la combinación
Gemelos: dos músculos unidos que producen la flexión
de fuerzas axiales con cualquier fuerza directa medial o la-
plantar del pie.
teral.
Las personas jóvenes con hueso metafisario relativamente
fuerte generalmente presentan fracturas puras (tipo 1). Los pa-
cientes ancianos, sin embargo, con un hueso metafisario rela- Objetivos funcionales
tivamente débil, generalmente presentan fracturas con depre-
sión de diferentes tipos. Normalizar de la marcha y restablecer de la estabilidad de
la rodilla durante la fase de apoyo.

Diez a 12 semanas (tan solo 8 semanas en las fracturas
Alineamiento tipo 1).
Cualquier fractura con más de 4 mm de depresión, que se

deja sin reducir, se puede asociar a una deformidad en varo o Tiempo previsto de rehabilitación
valgo importante e inestabilidad, asf como aumento del riesgo
de cambios degenerativos. Por ello, se tratan habitualmente Catorce a 20 semanas.
con reducción y fijación interna.
Estabilidad
Ortesis en bisagra
La estabilidad se consigue cuando se restaura la congruen-
cia del hueso y se realiza la fijación rígida con material de os- Blomecánlcas: Sistema de distribución de cargas.
teosíntesis. Forma de consolidación ósea: Secundario.
Indicaciones: Este es el tratamiento de elección para las
fracturas del platillo tibial lateral con o sin mínimo desplaza-
Objetivos de la rehabilitacl6n miento, así como para las fracturas y con depresión del platillo
lateral con mínimo o menos de 3 mm de depresión de la su-
Amplitud de movimiento perficie articular. Estos dispositivos se pueden considerar
como tratamiento definitivo solo si la inestabilidad en valgo o
Restablecer el rango de movilidad de la rodilla tan pronto varo no excede de 1Oº y si no hay una fractura en cuña poste-
como sea posible, para limitar la incapacidad funcional. Res- rior. Además, las ortesis en bisagra se pueden usar para el
tablecer y mantener el rango de movilidad completo del tobillo tratamiento definitivo en el manejo de fracturas conminutas
y la cadera (Tabla 27-1). severas o en pacientes que no son buenos candidatos a la
cirugía. Después de la mayoría de las reducciones abiertas Reducción abierta y fijaci6n interna
con fijación interna, se coloca una ortesis con bisagra externa
en el lado lesionado mientras se produce la consolidación Blomecánlca: dispositivos de protección de carga.
ósea (Fig. 27-7). Mecanismo de consolidació n ósea: Primario, a menos
que no se produzca una fijación sólida, en cuyo caso se pro-
duce también una consolidación secundaria.
Indicaciones: para fracturas con marcado desplazamiento
o más de 3 mm de depresión articular, fracturas asociadas
con más de 1O grados de valgo o varo, fracturas con cuña
posterior, facturas asociadas con afectación del menisco y
fracturas que afectan al platillo medial, la fijación interna es
necesaria para restablecer la superficie articular y posibilitar la
reparación o reposición del menisco. La técnica de recons-
trucción articular generalmente consiste en el uso de injertos
óseos en el hueso metafisario y la colocación de placas de
contrafuerte o tornillos largos para mantener la reducción
(Figs. 27-8, 27-9, 27-10, 27-11, 27-12, 27-13, y ver Figs. 27-3,
27-4, 27-5 y 27-6).
Figura 27-7. Ortesis en bisagra como tratamiento de las fracturas

del platillo tibial. Los pacientes no pueden cargar peso.
Figu ra 27-9. Fractura del platillo tibial lateral tipo 1 tratada con
torniJJos y arandelas de fijación. Compruébese que la superficie ar-
Figura 27-8. Fractura tibia! tipo l. Fractura separada del platillo ticular se ha restaurado. Para evitar la depresión del fragmento se-
tibia! lateral con desplazamiento. parado, no se debe permitir la carga durante 12 semanas.
Figura 27-10. Fractura del platillo tibial tipo ll. Combinación de Figura 27-11 . Fractura tipo II del plati llo tibial tratada con placa
la separación y depresión del platillo lateral. Apréciese la depresión y tomi llos de fijación. Apréciese la elevación del platillo tibia! y la
de la superficie articular. restauración de la superficie articular.
Figura 27- 12. Fractura del platillo tibial tipo IV. Fractura separa- Figura 27- 13. Fractura del platillo tibial tipo IV tratada con torni-
da del platillo tibial medial. llos y arandelas para evitar el desplazamiento del fragmento separa-
do.
Capitulo 27. Fracturas del platillo tibial • 351
Fijación externa Lesiones asociadas

Blomecánlca: Sistema de protección de carga. Las fracturas del platillo lateral se asocian frecuentemente
Mecanismo de consolidación ósea: Primario, a menos con la lesión del ligamento colateral medial o el ligamento cru-
que no se consiga una fijación sólida del hueso, en cuyo caso zado anterior.
también es secundario. Las fracturas del platillo medial se asocian frecuentemente
Indicaciones: La fijación externa es generalmente un mé- con lesiones complejas del ligamento lateral colateral, cruza-
todo temporal. Las fracturas abiertas de la tibia son una ur- dos, nervio peroneo y puede producirse la lesión de la arteria
gencia quirúrgica, que con frecuencia precisan de desbrida- poplítea. Estas fracturas tienden a ser más inestables y se
miento y fijación externa si no es posible el cierre adecuado asocian frecuentemente con luxflciones de la rodilla. Las luxa-
de los tejídos. La fijación con frecuencia se coloca a través ciones se pueden realinear antes de la exploración y pueden
de la rodilla e impide el movimiento de la misma. Existen no descubrirse durante la misma.
unos modernos mecanismos «híbridos» de fijación que no Todas las fracturas de platillo tibial se deben evaluar cuida-
cruzan la rodilla y no permiten su movimiento. Una vez se ha dosamente por el posible desarrollo de síndrome comparti-
producido la consolidación de los tejidos blandos, se pueden menta!. Cuanta más energía se absorbe durante el traumatis-
realizar injertos de piel o colgajos y colocar un fijador interno, mo, mayor es la lesión de partes blandas.
o el fijador externo se puede reemplazar por una ortesis en
bisagra.
Carga de peso
Consideraciones especiales de la fractura Típicamente el paciente no puede cargar peso en 3 meses
hasta que no se produzca la consolidación ósea metafisario
Edad débil o se coloque el injerto óseo.
En pacientes ancianos con osteoporosis, con una pérdida

marcada de hueso metafisario, junto con una depresión de la Marcha
unión, el platillo es difícil si no imposible de reconstruir. En
estos casos, el mejor tratamiento inicial no es quirúrgico; des- Fase de apoyo
pués de la consolidación de la fractura, se evalúa la estabili-
dad y función de la rodilla. Si es inestable o limitada funcional- La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha.
mente, se debe considerar la artroplastia.
Apoyo del talón

Localización
El cuádriceps se contrae concéntric;¡¡mente para llevar la ro-
Las fracturas del platillo medial tipo IV a VI se asocian ge- dilla a la extensión completa. Como la fractura es intraarticu-
neralmente con una lesión importante de los tejidos blandos, lar, la extensión completa no se puede conseguir y se produce
debido a la gran fuerza que hace falta para que se produzcan una postura antiálgica, disminuyendo la duración de la fase de
este tipo de fracturas. La reparación de las lesiones de los apoyo. La articulación del tobillo y los músculos asociados no
tejidos blandos, así como la reconstrucción del platillo t i- se afectan generalmente (ver Fig. 6-1)
bial, son generalmente necesarias. Las fracturas de la emi-
nencia intercondílea afectan a la función de ligamento cruza-
do anterior, produciendo inestabilidad y es una clara indica- Apoyopodal
ción de la reducción abierta y la fijación interna. Las fracturas
en cuña posteriores producen una inestabilidad en la exten- La fase de apoyo podal no presenta generalmente proble-
sión, por lo que necesitan de una reducción abierta y fijación mas incluso aunque el cuádriceps se contraiga excéntrica-
interna. mente (ver Fig. 6-2)
Lesión anatómica Apoyo intermedio
Es necesaria una adecuada valoración radiológica de la En esta fase, el peso se carga completamente sobre en el
fractura mediante una tomografía computarizada y si es nece- platillo tibial. Si la superficie del platillo no es débil o es artríti-
sario una resonancia nuclear magnética para evaluar la lesión ca, se produce dolor y por lo tanto una marcha antiálgica. El
del menisco o ligamentosa antes del tratamiento definitivo. paciente cojea para evitar el dolor (ver Fig. 6-3).
Fase de despegue futuras enfermedades degenerativas de la articulación. Se le

debe animar a trabajar de forma exhaustiva para obtener el
La carga se produce todavía sobre la articulación, aunque adecuado rango de movilidad porque la rigidez de la rodilla es
se reduce y puede ser dolorosa (ver Figs. 6-4 y 6-5). una complicación frecuente. Se le debe recordar que evite la
carga de peso durante 3 meses porque puede producir des-
plazamiento o depresión de la fractura.
Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. General- Radiografía

mente no es problemática, porque el peso no se carga sobre
la articulación (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8). Sí no se ha realizado una reducción abierta y fijación inter-
na, se debe evaluar la radiografía para valorar cualquier pérdi-
da en la alineación o desplazamiento de la fractura. Cualquier
TRATAMIENTO desplazamiento importante o pérdida de la congruencia de la
superficie articular, así como la subluxaclón posterior del fé-
Tratamiento: Precoz a inmediato mur de la tibia, es una indicación para la reducción abierta y la
(1 .•r día a 7.0 día de la lesión) fijación interna. Si el paciente tiene una fijación interna, eva-
luar la posición correcta de los sistemas de osteosíntesis y
mantener la corrección.
Eat8bllldllcl del foco de fractura: Ninguna.

Carga del peso
F... de c:oneolldec:lón 68M: Fue lnflamatorla. El hematoma de
la fractura se coloniza por células lnflamatortaa y • Inicia el desbri-
damiento de la fractura. El paciente no puede cargar peso en 3 meses.
Rlldlogr8f'8: No hay callo.
Consideraciones ortopédicas El rango de movimiento precoz es la clave del éxito. Para

minimizar la cicatriz, adherencias y rigidez ligamentosa, se
y de rehabilitación permiten los movimientos activos y activos-asistidos de fle-
xión/extensión de la rodilla, protegiéndola del estrés en varo y
valgo, una vez que ha cedido el dolor inicial. Generalmente,
se realizan con el paciente sentado con la rodilla en el borde
Inicialmente, se debe valorar el estado neurovascular pal-
del asiento. Se permite inicialmente una flexión de 60º aumen-
pando los pulsos y evaluando el relleno capilar. Explorar la
tando a 90º de flexión después de una semana. Algunas ve-
sensación y los movimientos activos del pie y tobillo. Evaluar
ces, se utiliza la maquina de movimiento pasivo continúa para
la sensibilidad de los compartimentos de la extremidad inferior
mantener el rango de movilidad dependiendo de la estabilidad
y monitorizar las presiones de los compartimentos si se sos-
de la fractura.
pecha un síndrome compartimenta!. Controlar las heridas de
Se recomiendan movimientos activos del tobillo de dorsifle-
la lesión o quirúrgica, buscando eritema o supuración; si fuera
xíón/flexión plantar para mantener el rango de movilidad, dis-
necesario se debe realizar desbridamiento y administración
minuir la rigidez y el edema. Se indica al paciente que manten-
de antibióticos. Si hay edema, se le debe indicar al paciente
ga la extremidad elevada para minimizar la retención de
que eleve el miembro.
líquidos.
Peligros
Fuerza muscular
Descartar la presencia de síndrome compartimental, espe-
cialmente cuando hay lesión de los vasos poplíteos. El síndro- No se prescriben ejercicios de fuerza en este momento para
me compartimenta! es frecuente en los traumatismos de alta evitar el desplazamiento de los fragmentos de fractura. Mien-
energía y generalmente se evidencia en las primeras horas de tras persista el dolor, se prescriben movimientos suaves isotó-
la lesión o de la cirugía. Evaluar la calda del píe como un signo nicos del tobillo sin resistencia. Se indican grupos de ejerci-
de lesión del nervio peroneo. cios de glúteos para mantener la fuerza de éstos. Estos
Se debe indicar al paciente que incluso mínimos desplaza- músculos son importantes para ayudar al paciente a levantar-
mientos o depresiones de la fractura presentan un riesgo de se desde la posición de sentado.
Capítulo 27. Fracturas del platillo tibia! • 353
El paciente no debe cargar peso con el lado lesionado y

debe usar muletas para los desplazamientos. Se le debe en- DESDE EL PRIMER DÍA A UNA SEMANA
señar a ponerse los pantalones primero por la pierna lesiona-
Precauciones: No realizar ningún estrés en varo o valgo de la ro-
da y luego la sana y desvestirse primero por la pierna sana.
dllla; no realizar movimientos pasivos.
Rango de movimiento: Flexión/extensión activa y activa-asistida:
se permite inicialmente 40º a 60º de flexión, aumentando a 90º de
Marcha flexión después de una semana.
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fuerza en la rodilla.
Se le debe enseñar al paciente a no cargar peso durante la
ActlvlcladM funclonelM: No cargar peso en los cambios postu-
marcha usando las muletas, éstas y la extremidad lesionada
rales de pie y uso de muletas.
actúan como una unidad y la pierna sana como otra (ver Figu-
C.rga de peso: No cargar el peso en la extremidad lesionada.
ra 6-16). El paciente sube las escaleras con la pierna sana
primero y las baja primero con la muleta y luego con la extre-
midad lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-
25). Los pacientes mayores pueden usar un andador. Como Tratamiento: Dos semanas
es difícil la deambulación sin cargar peso sin el andador, se le
permite que realice apoyo del pie de la extremidad lesionada.
Métodos de tratamiento: Eatabllldad del foco de la fractura: Ninguna o mínima.

Aspectos específicos F... de la consolldaclón 6Ha: Principio de la fase de repara-
ción. Las células progenitoras óseas se diferencian en osteoblas-
tos que depositan en el hueso.
Ortesis en bisagra Radlogratra: Ningún callo o callo precoz; se visualiza la línea de
fractura.
Evaluar la ortesis en bisagra para la sujeción adecuada de
la rodilla en todas las posiciones (ver Fig. 37-7).
Reducción abierta y fijación interna y de rehabilitación
Si el paciente lleva una ortesis en bisagra después de la Exploración física
cirugía, evaluar el aparato como se describe previamente. El
rango de movilidad de la rodilla -debe ser desde Oº a por lo Evaluar el eritema y supuración de la herida, que indica la
menos 90º. Los ejercicios de fuerza se deben minimizar para presencia de infección y puede precisar un tratamiento anti-
evitar la posibilidad de desplazamiento de la fractura. Se debe biótico o desbridamiento quirúrgico.
continuar con grupos de ejercicios isotónicos del tobillo y glú- Prestar atención si el paciente se queja de dolor, pareste-
teos. sias o síntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relle-
no capilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimientos
activos y pasivos de la rodilla; la flexión debe ser al menos
Fijación externa de 90º.
Evaluar todas las barras para asegurar la adecuada tensión

que mantiene la alineación adecuada. El fijador se debe ajus- Peligros
tar según lo precise el varo, valgo anterior o el desplazamiento
posterior. Si el fijador cruza la rodilla, no se permite la movili- Hay riesgo de desplazamiento de la fractura o pérdida de la
dad. Sin embargo, si se usa un fijador híbrido y la condición de fijación, que debe ser evaluada. En este momento el riesgo de
las partes blandas lo permite, se pueden permitir los movi- síndrome compartimenta! es pequeño. La lesión del nervio pe-
mientos activos. roneo es poco frecuente después del traumatismo inicial.

,--.
Si no se ha realizado una reducción abierta con fijación in- Si el paciente tiene una ortesis en bisagra después de la
terna, se revisan las radiografías para descartar la de pérdida cirugía, se retira y evalúa la herida para descartar eritema,
de alineamiento o desplazamiento de la fractura. Cualquier supuración o fluctuación. Retirar los puntos de sutura. Colocar
desplazamiento importante o pérdida de la congruencia de la apósitos estériles en la herida antes de colocar la ortesis en
superficie articular, subluxación importante del fémur con la bisagra.
tibia o cualquier rotación o deformidad en varo/valgo son indi-
caciones de reducción abierta y fijación interna. Si al paciente
se le ha realizado una fijación interna, se debe evaluar la posi- Fijación externa
ción correcta de la osteosíntesis, para mantenerla o retirarla.
Si no está correcta, la fijación debe revisarse (colocar un injer- Examinar si la herida del paciente y la entrada de las agujas
to óseo si fuera necesario). presenta eritema, supuración o fluctuación. Evaluar que todas
las barras de contención tienen la tensión adecuada para ase-
gurar la alineación de la rodilla. El fijador se debe ajustar lo
Carga de peso
necesario para un excesivo varo, valgo y desplazamiento an-
El paciente debe evitar la carga de peso durante 3 meses. terior o posterior.
Amplitud de movimiento Recomendaciones

El paciente debe realizar ejercicios activos y activos-asisti-
dos, desde Oº a 90° de flexión de la rodilla. Si el paciente no Ooslelll•NAS
alcanza los niveles deseables de movilidad se debe insistir o
aumentar la frecuencia y la intensidad de la repetición de los PreceuclonM: No realizar estrés en varo o valgo de la rodilla; no
ejercicios. Se debe insistir en la flexión dorsaVflexión plantar movimientos pasivos.
del tobillo para mantener el movimiento del tobillo y la fuerza Amplitud de movimiento: Activos, activos-asistidos de flexión/
del mismo. extensión por encima de 90º.
Fuerz11 muecut.r: Ejercicios lsométrlcoa del cuádriceps.
Fuerza muscular Ac:tMdedM tunc:lonalM: No cargar peso en daplazamientoa y
al andar con muletas.
Los ejercicios isométricos del cuádriceps se deben iniciar al C.,.. de peeo: No cargar peso en la extremidad lesionada.
final de la segunda semana para evitar la atrofia y mantener la
estabilidad de la rodilla. Si el paciente presenta dolor en el
foco de la fractura después de los ejercicios, puede que se
esté produciendo un estrés sobre la fractura. El paciente debe Tratamiento: Cuatro a seis semanas
seguir con los ejercicios de los glúteos para mantener la fuer-
za de los extensores de la cadera y los ejercicios isotónicos del
tobillo para mantener la fuerza de dorsiflexión/flexión plantar.
Eatablllded del foco de fnctur11: Con el puente óseo, la fractura

Actividades funcionales generalmente es estable. Confirmar con la exploración física.
F•• de coneolldec:lón ów: Fue de reparación. Una vez que
El paciente no debe cargar peso durante los desplazamientos. se eprecla la formación del callo en el foco de la fractura, esta es
generalmente estable. la tuerza de este callo, especialmente con
los movimientos de torsión, es menor que la del hueso normal.
Marcha Alldlogiw.la: El puente calloec> ya es Yillble. Si se aumenta la rigi-
dez de la fljllclón, se produce menos formación de hueso y predo-
El paciente debe continuar sin cargar peso al andar usando mina la formación de callo endóetioo. La linea de fractura es menos
muletas. En los pacientes ancianos, se permite el apoyo del Yillble.
pie de la extremidad cuando utilicen el andador.

Aspectos específicos y de rehabilitación
Ortesis en bisagra Exploración física
Evaluar si la ortesis con bisagra es adecuada y que se ajus- Evaluar en las heridas la presencia de eritema o supura-
ta cómodamente a la rodilla en todas las posiciones. Ajustar la ción, que indique una posible infección y puede precisar de
ortesis para acomodarla a los rangos de movimiento. tratamiento antibiótico o desbridamiento quirúrgico.
Capitulo 27. Fracturas del platillo tibia! • 355
Prestar atención si el paciente se queja de dolor, pareste- Métodos de tratamiento:

sias o síntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relleno
capilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimientos pasi-
vos y actívos de la rodilla; la flexión debe ser al menos de 90º .
Ortesis en bisagra
Peligros Evidencia que la ortesis es adecuada en todas las posicio-
nes. Se ajusta la ortesis para acomodarla al incrementar el
El desplazamiento de la fractura y la pérdida de la fijación
rango de movilidad.
todavía es posible y se debe evitar.

Descartar en las radiografías cualquier pérdida de correc-
ción o desplazamiento de la fractura, así como cualquier rota- Si el paciente tiene una ortesis en bisagra después de la
ción o deformidad en varo o valgo. La fractura debe haber cirugía, se retira y se explora si la herida presenta signos de
ganado algo de estabilidad en esta fase, y debe ser evidente infección. Se recoloca la ortesis y se evalúa la sujeción.
el callo o la desaparición de la línea de fractura.
Fijación externa
Carga de peso
El paciente no puede cargar peso durante tres meses. Se explora la herida para descartar signos de infección.
A menos que el paciente presente signos de infección, se
retira el fijador y se debe realizar un tratamiento definitivo o
Amplitud de movimiento colocar una ortesis en bisagra. Cuanto más tiempo tenga el
El paciente se debe entrenar en movimientos activos y acti- paciente el fijador externo, más riesgo tiene de infección. Si
vos-asistidos, obteniendo desde Oº a al menos 90º de flexión el fijador cruza la rodilla, disminuye la posibilidad de recupe-
de la rodilla. Al final de la 6.ª semana, se deben permitir los ración funcional de la rodilla. El objetivo es conseguir de Oº a
movimientos pasivos suaves si no se ha alcanzado el rango 90º de flexión activa de la rodilla. Los pacientes que no son
de movilidad deseado. Se continúa con los movimientos pasi- capaces de conseguir este rango necesitan un tratamiento
vos de ta cadera y el tobillo. físico agresivo. La hidroterapia alivia las molestias durante el
ejercicio.
Fuerza muscular
Se continúa con los ejercicios isométricos del cuádriceps y Recomendaciones
los ejercicios isométricos de los músculos de la pata de gan-
so. Se continúa con los isotónicos del tobillo para mantener la
CuATAO A . . IUl4 NAI
fuerza de los músculos alrededor del tobillo.
Pr9cauclonff: No provocar estrés en varo o valgo de la rodilla; no
Actividades funcionales reallzar movimientos pasivos.
Amplitud de movlmlentoe. Movimientos acttvoe y aclivos-aststl-
Continuar con los desplazamientos sin cargar peso. dos de ta rodilla.
Fuera muecui.r: No realizar ejercicios de fuerza de la rodilla.
Marcha Actlvlmclee funcloMIM: No cargar peso en los trallados y cami-
nar con muletas.
El paciente continúa sin apoyar el peso usando las muletas
C.,,. de peeo: No cargar en la extremidad lesionada.
(ver Fig. 6· 16).
Tratamiento: Ocho a doce semanas Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios de resistencia suaves para el cuá-

CONSOLIDACIÓN Ó8EA
drioeps, tendón de la pata de ganso y musculatura del tobillo.
Eatabllldad del foco de la fractura: Estable. Inicialmente, se realizan pocas repeticiones; el número de re-
peticiones se aumenta gradualmente. Al final de la 12 sema-
Fue de consolldllclón ÓMll: Fase de remodelación precoz. El
na, el paciente puede real izar ejercicios de resistencia progre-
hueso depositado se va transformando en hueso laminar. El proce-
so de remodelaclón tarda meses a años hasta completarse. sivos si el callo es fuerte.
R• dlografía: Abundente callo en las fracturas sin fijación rígida
con placa. La línea de fractura comienza a desaparecer; con el
tiempo, se reconstruye el canal medular. Actividades funcionales
Si el callo es adecuado, se inician las actividades con carga

Consideraciones ortopédicas de peso al final de la 12 semana. El paciente puede necesitar
y de rehabilitacl6n todavía de muletas o andador para los desplazamientos y ca·
minar.
Explorar la herida, descartar la presencia de eritema o su- Marcha

puración, que indican la posibilidad de infección que puede pre-
cisar el tratamiento antibiótico o desbridamiento quirúrgico.
Prestar atención si el paciente se queja de dolor, parestesias Una vez que se inicia la carga de peso, el paciente camina
o síntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relleno ca- con un patrón de la marcha regular. Cuando el movimiento y
pilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimiento activo y la carga de peso progresan, el dolor disminuye y se retiran los
pasivo de la rodil la; la flexión debe ser al menos de 90º. dispositivos de ayuda.
Peligros Métodos de tratamiento:

El desplazamiento de la fractura y la pérdida de fijación to-
davía puede aparecer, aunque cada vez es menos frecuente. Ortesis en bisagra
Si no hay evidencia de varo o valgo, inestabilidad anterior o

Radiografía
posterior y hay un adecuado callo, la ortesis se puede retirar.
Dependiendo de la confianza del paciente, puede necesitar un
Evaluar en las radiografías cualquier desplazamiento o pér-
ajuste de la ortesis o del inmovilizador de rodilla solo durante
dida de corrección. Buscar el callo y la desaparición de la línea
la deambulación. Esto mantiene la estabilidad en varo y valgo
de fractura.
mientras las lesiones de tejidos blandos continúan curándose.
Si hay inestabilidad o dolor en el ligamento colateral, la ortesis
se debe mantener durante 2 a 4 semanas y el paciente debe
Carga de peso evitar la carga de peso.
Si el callo es adecuado y la fractura parece estable y no hay

debilidad de los ligamentos colaterales o inestabilidad, el pa-
ciente puede iniciar la carga con muletas. Esto puede progre- Reducción abierta y fijación interna
sar según lo tolere por la exploración física, y siempre que las
radiografías muestren un mantenimiento de la posición de la Si no hay evidencia de varo o valgo, inestabilidad anterior o
fractura. posterior y hay un adecuado callo o la resolución de la línea de
fractura, la ortesis se puede retirar. Dependiendo de la con·
fianza en el paciente y la necesidad de ayuda, puede necesi-
Amplitud de movimiento tar el ajuste del inmovilizador de la rodilla o la ortesis solo du-
rante la deambulación. Esto mantiene la estabilidad en varo y
El paciente debe realizar una extensión completa y al me- valgo mientras los tejidos blandos se curan. Si hay inestabili-
nos 90° de flexión. Si no es así, se deben iniciar ejercicios dad o dolor del ligamento colateral, la ortesls se debe mante-
agresivos, incluidos los activos-asistidos y pasivos. ner durante 2 a 4 semanas más, evitando la carga de peso.
Fijador externo Carga de peso
Cuando vez se ha realizado el tratamiento definitivo, inclu- El paciente debe cargar totalmente y dejar los dispositivos
yendo la colocación de una ortesis en bisagra o la reducción de ayuda.
abierta y fijación interna, se sigue el protocolo establecido.
Siempre se debe evaluar la herida y los puntos de entrada de
las agujas por si hay signos de infección.
Amplitud de movimiento .
Recomendaciones El paciente debe realizar la extensión completa y al menos

90° de flexión.
0cHo A DOCE SEMANAS

Fuerza muscular
PNoeuclonn: No realizar estrés en varo o valgo.
lllllgo de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos y
paeivo8 de la rodilla. Continuar con el aumento de la fuerza muscular. Se le
aconseja al paciente la realización de ejercicios con aparatos
Fuerza: Ejercicios de resistencia suaves del cuáclticeps y tendón para mejorar la fuerza del cuádriceps y del tendón de la pata
de Ja pata de ganso.
de ganso. Los ejercicios de resistencia se aumentan progresi-
Actt\1d8dee funclonalea: Carga de peso en los desplazamientos vamente.
y 11 caminar al final de las 12 semanas.
C.. de peeo. Carga parcial al final de la 12 semana.
Tratamiento: Doce a dieciséis semanas Se retiran al paciente los dispositivos de ayuda.
CoNsol.IDACIÓN ÓSEA
Marcha
lalmbllldad del foco de la fracture: Estable.
Es importante trabajar en la normalización de la marcha,
, _ de COMOlldaclón óeee: Fase de remodelaclón. El hueso
llminar reemplaza al trabecular. El proceso puede precisar de me- con especial hincapié en la fase de apoyo.
• o af\os para completarse.
Rldlografla: La línea de fractura ha desaparecido.
Ortesis en bisagra
Exploración física Si la rodilla es estable y hay un adecuado callo de fractura,
el paciente puede cargar peso, inicialmente con la ortesis ce-
rrada y aumentando progresivamente de Oº a 90º de flexión
Evaluar la herida, descartar la presencia de eritema o supu-
ración que indique la posibilidad de infección y precise de des- (en la ortesis) según tolerancia.
bridamiento o tratamiento antibiótico. Evaluar el rango de mo-
vimientos pasivos y activos de la rodilla; la flexión debe ser al
menos de 90º. Reducción abierta y fijación interna
Si la rodilla es estable y hay un adecuado callo o la línea de

Peligros fractura ha desaparecido, el paciente puede cargar peso se-
gún tolerancia, inicialmente con la ortesis cerrada y progre-
En este momento, la rigidez es el mayor peligro. Se debe sando de 0° a 90° de flexión (en la ortesis) según tolerancia.
iniciar un tratamiento agresivo para evitarlo.
Radiografía Fijación externa
Examinar las radiografías para descartar la pérdida de co- Cuando el tratamiento definitivo ha finalizado, incluso la co-
rrección o desplazamiento de la fractura. Visualizar el callo de locación de una ortesis o reducción abierta y fijación interna,
fractura y la desaparición de la línea de fractura. se continúa con el protocolo establecido como se detalló antes.
Recomendaciones CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS

A LARGO PLAZO
Doce A Oll!CISÉIS SEMANAS En cualquier momento del tratamiento, se deberán realizar
radiografías para valorar la pérdida de la corrección o el despla·
Prwc:8uclón: Ninguna. zamiento de la fractura, definida como cualquier desplazamien-
Amplitud de movimiento: Todos los moviníentoe activos y pasi- to marcado o depresión mayor de 4 mm. Si esto ocurre en la
vos de la rodilla. fase precoz del tratamiento (antes de cualquier procedimiento
Fuera l'llU9CUlr. Ejef'cicios de resistencia progresiva de la ro- quirúrgico) se debe realizar una reducción abierta y fijación in·
cila. tema. Si ocurre después de la cirugía, se debe revisar la inter-
ActlvldadH funcionales: Carga completa en los desplazamientos vención.
y al caminar. En todo tratamiento se le aconseja al paciente que realice
c.rge de peeo: Carga de peso completa. movimientos activos y pasivos de al menos Oº a 90º. El trata-
miento físico agresivo puede ser necesario para mejorar el ran-
go de movilidad. Se debe advertir al paciente de la posible rigi·
dez, así como el riesgo de enfermedad degenerativa futura con
cualquier lesión articular.

Ortopédico Ajustar el yeso a la articulación Realizar cuidados de la cicatriz o de Evaluar la entrada de las agujas y las
melacalpOfalángica (MCF) pa18 permitir las heridas abiertas. heridas abiertas.
la flexión dorsal y plantar de los dedos.
Elevar la extremidad para disminuir el El paciente debe llevar un yeao

edema. después del procedimiento, asl que
se se siguen las instrucclone8 de la
columna de la izquierda.
Rehabilitación Se permite flexión/extensión activa y Igual que en el vendaje con yeso. Si el fijador es •hlbrido-, el
pasiva de la rodila de -40" a 60" de tratamiento sigue las instrucciones
flexión mientras se protege a la rodllla anteriores.
del estrés en varo y valgo.
No se prescriben ejercicios de fuerza. Sí el fijador cruza la rodilla, no se
Se permiten los movinientos activos y permite el moviniento.
pasivos de la cadera y el tobillo.
DOS SEMANAS
Reduccl6n .,.,,.
Venda¡. con )'NO y fl/llCl6n ,,,,.,,.. Rjador extemo
-· Ninguna a mínima. Ninguna a mínima. Ninguno a mlnimo.

Ajustar el yeso y continuar con la Retirar las suturas y continuar con los Evaluar el punto de entrada de los
elevación para evitar el edema. cuídados de la herida. Si el paciente alambres y seguir con los cuidados de
tiene un yeso, realizar las las heridas abiertas.
instrucciones de la columna anterior.
"8habilitación Se permite flexión/extensión activa y Igual que con el yeso. Si el fijador es • hlbrido" se siguen las
pasiva de la rodilla con al menos 90° de Instrucciones del vendaje con yeso.
flexJón.
;;
No se prescriben ejercicios de fuerza. Si el fijador cruza la rodilla, no se

permite la movilidad.
Continuar con los movimientos activos y
CUAmo A SEIS SEMANAS
Venda¡. con ye.a Reducc/6n llbl""1I

y fl/llClón ,,,,.,.,,.
.. d Parcialmente estable. Parcialmente estable. Parcialmente estable.
Ajustar el yeso y repararto si fuera Evaluar la herida en busca de signos
necesario. Ajustar el vendaje para de infección. Evaluar la herida y los sitios de
permítir el movimiento. entrada de los alambres en busca de
Si tiene vendaje con yeso actuar
sigios de infección.
oomo en la columna anterior.
Se permiten movimientos activos y El fijador generalmente se retira en
pasivos de la rodHla de al menos 90° de esta fase y se coloca el tratamiento
flexlón. definitivo con un yeso.
No se permiten los ejercicios de fuerza Igual que con el vendaje con yeso. Igual que con el vendaje con yeso.
de la rodiHa.
Continuar con los movimientos activos y
OCHO A DOCE SEMANAS

Ortopédico Si hay calo adecuado y no hay
ineetabilldad, ae retira el vendaje. Igual que en el vendaje con yeso. Igual que en el vendaje con yeso.
El paciente puede necesitar de la
retirada del lnmovUizador o la orteele en
bisagra eolo mientras camina.
Rehabilitación Se permiten movimientos actíllos, Igual que en el vendaje con yeso. Igual que en el vendaje con yeso.
activos-a8istid de flexión/extreión
de la rodilla de al menos 90" de flexión.
Se prescriben ejercicios suaves de

resistencia del cuádricepe, tendón de la
pata de ganso, cadera y tobillo.
Las actividades con carga de peso se
realizan sobre la 12 semana,
normalmente sin dispositivos de ayuda.

Ortopédico El paciente carga peso según Igual que en el vendaje con yeso. Igual que en el vendaje con yeso.
tolerancia, Inicialmente con la orteels
cerrada, pero progresando de 0° a 90"
de flexión de la ortesis.
RehabHitación Se permiten loe movímientoe compleloe Igual que en el vendaje con yeso. Igual que en el vendaje con yeso.
activos, activos asistídoe y paeÍYOS de la
rodilla.
Se prescriben ejercicío8 de reeí8tencia
pasiva de la cadera, tobilo y rodlla. El
paciente progresa con la carga según la
tolerancia.
Capítulo 27. Fracturas del platillo tibia! • 361
Bibliografía Lachiewicz P. Funcik T. Factors intluencing the results of open

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Fracturas del eie de la tibia
Colaboración de Stanley Hoppenfeld, MD

Definición Los traumatismos de alta energía por impacto directo pro-
ducen fracturas transversales o conminutas, que frecuente-
Las fracturas del eje de la tibia son fracturas diafisarias de la mente son abiertas. Los traumatismos de baja energía indi-
tibia que no afectan a la articulación o a las regiones metafisa- rectos por mecanismo de torsión con el pie fijo en el suelo o la
rias. (Figs. 28-1 y 28-2) caída desde una altura baja pueden producir una fractura en
espiral u oblicua.
Figura 28-1 (más a la izquierda). Fractura segmenta-

ría del eje tibia!
Figu ra 28-2 (izquierda). Fractura segmentaría del eje

tibia! sin desplazamiento (visión lateral). La metáfisis o
las regiones articulares no están afectadas.
Capítulo 28. Fracturas del eje de la tibia • 365
Objetivos del tratamiento Fuerza muscular

Objetivos ortopédicos Mejorar la fuerza de los siguientes músculos, que se ven
afectados debido a la fractura y la lesión:
Dorsiflexores:
Restablecer la longitud, angulación y rotación y compararla Tibial anterior.
con la extremidad sana. La rotación se puede evaluar mejor Extensor largo del primer dedo.
comparando la posición del segundo espacio con el tubérculo Extensor largo de los dedos.
libial.
Flexores plantares:
Gemelos.
Sóleo.
Flexor de los dedos.
La estabilidad se consigue mejor con la reducción que res- Flexor largo del primer dedo.
taura la congruencia ósea. Inversores:
Tibial posterior.
Objetivos de la rehabllitacl6n Tibial anterior.
Eversores:
Rango de movimiento Peroneo largo y corto.
Restaurar o mantener el rango de movilidad de la rodilla y el

tobillo (Tabla 28-1 ). Objetivos funcionales
TABLA 28-1. Rango de movilidad de la rodilla y el tobíllo Normalización de la marcha.
Normal Funcional
Tiempo previsto para la consolidación ósea.
0°-130°/140° 110º
De 1O a 12 semanas.
Extensión Oº Oº
Tobillo
Dolslflexión 0°-25° 10º Tiempo previsto de la rehabilitación
Flexión plantar 0°-40° 20°
De 12 a 24 semanas.
Métodos de tratamiento mínima que son estables y aceptablemente alineadas una vez
que se inmovilizan. Los criterios relativos de estabilidad inclu-
Yeso yen el desplazamiento menor de 50% de la anchura de la tibia
Blomecánlcas: Sistema de distribución de cargas. y el acortamiento menor de 8 cm. La alineación debe restaurar
Forma de consolidación ósea: Secundaria la rotación y la angulación en todos los planos con menos de
Indicaciones: El tratamiento mediante un yeso largo es sa- 5° a 10° de la tibia no lesionada (Figuras 28-3 y 28-4)
tisfactorio para las fracturas del eje tíbial con conminución
Figura 28-3. Fractura del eje tibial y peroné tratada con un yeso
largo. No hay desplazamiento o angulación del foco de fractura.
Figura 28-4. Fractura consolidada de la tibia y peroné 3 meses

después del enyesado (visión anteroposterior). El foco de la fractura
es estable; apréciese la formación del callo.
Vástago intramedular zación precoz del paciente así como la movilidad precoz de la
rodilla. La colocación de clavos entrelazados proximales y dis-
Blomecánicas: El vástago intramedular es un sistema distales a la fractura es necesaria en las fracturas inestables con
bibuidor de la carga si el clavo se entrelaza dinámicamente; y fragmentos en mariposa o conminución severa. Produce una
de protección parcial de la carga si el clavo se entrelaza estáti- fijación estable y previene el acortamiento y pérdida de la ali-
camente. neación rotacional. Las fracturas transversas y aquellas con
Forma de consollda cl ón ósea: Secundaria. conminución mínima se pueden dejar sin fijar en uno de los
Indicaciones: Este tratamiento es el objetivo estándar para extremos. Esto produce una fijación dinámica y permite la
las fracturas inestables y segmentarías de tibia o aquellas que compresión entre los fragmentos cuando se carga peso, y
no se pueden alinear adecuadamente e inmovilizar por me- esto estimula la consolidación (Figs. 28-5, 28-6, 28-7, 28-8,
dios no quirúrgicos. El vástago intramedular permite la movili- 28-9, 28-10, 28-11 , 28-12).
Figura 28·5 (arriba, izquierda). Fijación con vástago intramedu- Figura 28-7 (arriba, izquierda). Fractura del eje tibia! distal y
lar (no bloqueado) para una fractura del eje tibia!. Nótese la fonna- peroné.
ción del ca!Jo.
Fig. 28-8 (arriba, derecha). Fractura distal de la tibia y peroné
Fig.28-6 (arriba, derecha). Fijación con vástago intramedular de tratada con un vástago intramedular y fijado distal dinámico. El
una fractura transversa utilizando un clavo no bloqueado. Nótese el extremo proximal se fija bien por el vástago y el extremo distal se
ajuste apretado del vástago contra la corteza de la tibia. (Visión fija con tornillos. Esto permite la compresión de los fragmentaria
lateral.) cuando se carga peso.
Figura 28-9 (lejos, a la izquierda). Fractura del extremo proximal de la

tibia y peroné tratada mediante un vástago intramedular bloqueado con un
clavo proximalmente. El fragmento distal se controla bien con el ajuste
apretado del vástago contra la corteza de la tibia.
Figura 28-10 (izquierdo). Fractura del eje tibiaJ, extremo proximal trata-
do con un vástago intramedular fijado proxirnalmente (visión lateral). De-
jando la fractura sin fijar en uno de los extremos, se produce una fijación
dinámjca y permite la compresión del foco de la fractura cuando se carga
peso.
Figura 28-11 (lejos, izquierda). Fractura del eje medio de la tibia y peroné
producido por un accidente de automóvil.
Figura 28-12 (izquierda). Fractura del eje medio de la tibia y peroné tratada
con un vástago intramedular fijado proximalmente y distalmente con tomillos
que bloquean. Esto produce una fijación y evita el acortamiento y la pérdida de
la alineación rotacional.
Reducción abierta y fijación

interna con placas
Biomecánicas: Sistema de distribución de carga.
Forma de consolidació n ósea: Secundaria. Blomecánlcas: Sistema de distribución de carga.
Indicaciones: Este método se usa en las fracturas abiertas Forma de consolidación ósea: Primaria.
con pérdida ósea significativa y oonminución, así como conta- Indicaciones: Este método de fijación requiere de una
minadas. Es estos casos, se utiliza junto con un desbridamien- afectación de los tejidos blandos para la fijación, así como un
to quirúrgico e irrigación pulsátil. Esta forma de tratamiento se importante decorticación del periostio. Por estas razones, la
considera provisional hasta que se realiza una cobertura de reducción abierta y la fija~ión interna se limita a las fracturas
tejidos blandos mediante injertos de piel. El vástago intrame- del eje tibial; ocasionalmente se realiza en fracturas con frag-
dular generalmente es la forma definitiva de tratamiento (Figu- mentos separados con injerto de hueso. Este tratamiento ya
ras 28-13, 28-14 y 28-15). no se trata más extensamente en esta sección.
Figura 28-3 (arriba, ilquierda). Fractura del eje de la tibia y pe-

roné con desplazamiento, acortamiento y angulación. Estas se aso-
cian con pérdida de partes blandas y contaminación importante de
la herida.
f1cura 28-13. Fractura segmentarla de la tibia tratada mediante Figura 28-15 (arriba, derecha). Fractura del eje de la tibia y pe-
un fijador externo. Es un sistema de distribuc ión de carga. ron~ tratado con fijador externo. Esta fijación permite el manteni-
miento de la reducción y el acceso a las partes blandas y desbrida-
miento de la herida.
Consideraciones especiales de la fractura El embolismo pulmonar puede ocurrir en las 72 horas des-
pués del reposo en la cama o estasis venoso. Los síntomas
El porcentaje de consolidación ósea de las fracturas de tibia son similares a los de la embolia grasa, excepto que no hay
depende del patrón de fractura y la extensión de las lesiones petequias. La movilización precoz tras la fijación de las fractu·
de los tejidos blandos. El mayor aporte sanguíneo del eje de ras ayuda a reducir este riesgo de esta situación.
la tibia lo proporciona la rama de la arteria tibial posterior que
penetra posterolateralmente. Las lesiones cerradas con frac-
tura estable, pueden permitir la carga de peso y consolidan Lesión de partes blandas
más rápidamente. Las fracturas en espiral producen menos
daño en el periostio, que contribuye al aporte sanguíneo, que La lesión de partes blandas asociada a las fracturas del eje
las producidas por mecanismos de alta energía con torsión tibial, es frecuente, porque la tibia es la cara anteromedial. Se
que dañan el periostio transversalmente. Por lo tanto, las frac- localiza en subcutáneo. La piel se debe examinar para des-
turas en espiral consolidan más rápidamente. Las fracturas cartar signos de contusión o asociado a la fractura. Las heri-
abiertas tienen mayor lesión de partes blandas y frecuente- das se deben explorar buscando eritema circundante o fluc-
mente necesitan más tiempo para la consolidación. En caso tuación. Necesitan de una limpieza meticulosa y frecuentes
de falta de unión o retraso de la unión, estas fracturas y las cambios de apósitos para evitar la infección. Si la fractura se
que presentan conminución importante necesitan de un injer- trata quirúrgicamente, se debe evaluar la herida quirúrgica. El
to óseo para estímular la consolidación ósea. edema distal al lugar de fractura y de los dedos del pie, deben
ser evaluados y tratados mediante la elevación de la extremi-
dad. (Ver Capítulo 9.)
Lesiones asociadas
Síndrome compartimenta/ Carga de peso

El síndrome compartimental se puede producir por edema La carga de peso varía según el tipo de fractura, así como el
de las partes blandas y sangrado dentro de un compartimento método de fijación. Los pacientes con fracturas estables que
cerrado, que hace que las presiones excedan a las de la circu- se han tratado mediante yeso o clavos intramedulares fijados
lación venosa y posteriormente la arterial. Esto ocurre más dinámica o estáticamente, a menudo son capaces de cargar
frecuentemente en los compartimentos anteriores, donde la peso precoz, tan pronto como el dolor se lo permite. Las frac·
tibia, peroné y membrana interósea forman un espacio no ex- turas inestables tratadas con fijadores externos, clavos fijados
pansible. La presión de reposo normal intercompartimental es estáticamente o reducción abierta con fijación interna, gene-
de Oa 8 mm de Hg. Una presión compartimental de 30 mm de ralmente necesitan de largos periodos sin cargar peso o apo-
Hg o mayor, precisa de una descompresión inmediata. yar, dependiendo de la conminución. El límite de la carga de
El síndrome compartimental se diagnostica por los sínto- peso se debe considerar a las 6 a 8 semanas, hasta que el
mas. (El paciente está frecuentemente decaído, con lo cual la callo se visualice radiológicamente.
exploración resulta difícil.) Un paciente que tiene o en donde
se está desarrollando el síndrome compartimental, presenta
dolor desproporcionado con la lesión y síntomas de aumento
de adormecimiento y parestesias, incluso después de la reti-
Marcha
rada del yeso o del vendaje. El dolor excesivo junto con la
extensión pasiva del dedo del pie de la articulación metatarso-
Fase de apoyo
falángica es un signo importante. Si se sospecha un síndrome
compartimental, se debe medir inmediatamente la presión La fase de apoyo supone un 60% del ciclo de la marcha.
compartimenta!. Si se realiza el diagnóstico, se debe realizar
una fasciotomía.
Apoyo de talón
Embolismo Los músculos dorsiflexores, tibial anterior y flexor largo del

primer dedo, se contraen para mantener el pie elevado en la
Debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar, se debe rea- posición neutral, antes del golpe de talón (contracción con-
lizar una medición de los gases arteriales en todos los pacien- céntrica). Ocasionalmente, la fractura o el yeso pueden dismi-
tes y principalmente en aquellos con lesiones múltiples. nuir el rango de movilidad del tobillo. En este caso, el tobillo se
El síndrome de embolia grasa puede producirse en la fase debe extender para conseguir la posición neutral. El talón ac-
aguda, entre las primeras 72 horas después de la fractura. túa como un amortiguador del golpe, aunque parte del imparto
Produce una dificultad respiratoria súbita e hipoxia. Otros sig- se trasmite también a la tibia. La respuesta a la carga es el
nos son las petequias conjuntivales y axilares, así como la dolor en el foco de fractura. Esto disminuye con la consolida·
taquipnea y taquicardia. ción (Fig. 28-16 y ver Fig. 6-1).
capitulo 28. Fracturas del eje de la tibia • 371
Fase media
Los músculos dorsiflexores presentan una contracción con- Esta fase representa el apoyo sobre una sola extremidad
céntrica y alargamiento que permite la transmisión suave des- porque la carga total de peso se produce sobre el eje tibial.
de el golpe de talón al apoyo del pie y previenen el golpe del Este apoyo puede ser doloroso, y produce marcha antiálgica.
pie. El paciente puede experimentar dolor con la contracción El paciente realiza una elevación precoz del talón para dismi-
excéntrica de estos músculos y extensión después de la nuir la duración de la fase media y así evitar el dolor (Fig. 28-17
lesión (ver Fig. 6-2). y ver Fig. 6-3).
Flpra 28-16. Fracrura transversa del eje tibial tratada mediante

WI vástago inrramedular. En el golpe de talón, la tibia absorbe el
Figura 28- 17. Fractura transversa de la tibia tratada con un yeso
impacto y responde a la carga con un dolor en el foco de la fractura. largo y posterionnente con un yeso corto. En la fase media, la carga
completa se produce sobre el eje tibial. Esto puede ser doloroso,
produciendo una marcha antiálgica.
Fase de despegue vendaje o yeso. Evaluar el relleno capilar y el edema y elevar

el miembro si fuera necesario. No debe existir excesivo dolor
En esta fase, el pie se prepara para levantarse del suelo y con la extensión de la articulación metatarsofalángica, que
pasar a la fase de balanceo. El grupo de músculos gemelos- constituye un signo precoz de síndrome compartimenta!. Eva·
sóleo se contraen fuertemente para la propulsión. El paciente luar y comparar la exploración física del miembro lesionado
puede presentar dolor en el foco de la fractura secundario a la con la exploración realizada antes del tratamiento o de la colo-
fuerte contracción del sóleo (ver Figs. 6-4 y 6-5). cación del yeso.
Se debe evaluar clínicamente la alineación del miembro
comparándolo con la extremidad sana. Además, la espina ilía-
Fase de balanceo ca anterosuperior, la rótula, la tuberosidad tibial y el segundo
dedo del pie, deben tener la misma alineación que en la extre-
Esta fase representa el 40% del ciclo de la marcha. midad sana.
Aceleración Peligros
El movimiento del tobillo se debe conseguir con ejercicios Evitar la compresión nerviosa, colocando antes del enyesa-
de extensión. Durante la fase de balanceo, el cuádriceps debe do un almohadillado adecuado en la cabeza del peroné donde
ser capaz de extender la rodilla y ayudar en la aceleración. el nervio peroneo rodea el cuello del peroné. Además, el sín-
La dorsiflexión del tobillo debe ser la suficiente para permitir la drome compartimenta! es siempre un peligro en las fracturas
elevación del pie durante la fase de balanceo (ver Fig. 6-6). Se del eje de la tibia.
debe mantener la flexión de la cadera par permitir que la pier-
na se levante ~el suelo durante el tratamiento de cualquier
tipo de fractura del eje tibia!, porque debe reflejar la inhibición Radiografía
del músculo psoas.
Examinar las radiografías anteroposteriores y laterales que
deben incluir la articulación de la rodilla y el tobillo. Las radio·
TRATAMIENTO grafías se deben comparar siempre con las de la lesión o las
más recientes. La imagen radiográfica debe demostrar no
Tratamiento: Precoz a inmediato más de 5º de angulación en varo o valgo y no más de 10° de
(1.•r día a 7.0 día de la lesión) angulación anterior o posterior. Es aceptable una rotación de
5°, así como un acortamiento de 1 cm como máximo. No debe
haber movilidad de la fractura en la radiografía y el contacto
cortical debe ser menor del 50%. Además de evaluar la ali-
neación de la fractura, se deben buscar cambios en la po-
Eatablllded del foco de 18 fnctur11: Ninguna. sición del material de osteosíntesis utilizado para la fijación
F•H de conaollcl8c:lón ósee: Fase inflamatoria. El hematoma de (p. ej., tomillos de fijación, vástagos intramedulares, clavos
la fractura se ooioniza por células inflamatorias y se inicia el desbri· Shanz o fijadores externos)
damlento de la fractura.
Rlldlogreffe: No hay callo.
Carga de peso
1. Yeso. Las fracturas tratadas mediante un yeso cerrado,

Consideraciones ortopédicas deben ser lo suficientemente estables para permitir una
y de rehabilitación carga parcial precoz. Ésta debe iniciarse después de que
haya disminuido el edema de partes blandas, al final de
Exploración física la primera semana.
2. Vástago intramedular. Si se ha utilizado un vástago fijado
Evaluación cuidadosa de los puntos de presión o las zonas estáticamente en el tratamiento de la fractura inestable
comprimidas por el yeso o vendaje. Si existen, se deberá ree- (conminuta o con pérdida ósea) se debe permitir al pa-
valuar al paciente para aliviar las molestias y disminuir la sen- ciente apoyo y carga parcial de peso con muletas o anda-
sación después de la colocación de nuevo o la retirada del dor. La carga completa se debe evitar (ver Fig. 28-12).
Un paciente con fractura estable (buen contacto corti- extremidad afecta (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24,
cal) tratado mediante vástago intramedular fijado estáti- 6-25).
ca o dinámicamente, puede cargar peso inmediatamen- Los pacientes deben ser supervisados cuidadosamente
te, según la tolerancia, con muletas o andador (ver Figu- en cuanto a la estabilidad ambulatoria y seguridad. Se retra-
ra 28·10). sará el subir escaleras hasta que el dolor se haya reducido.
Fijador externo. Los pacientes tratados mediante fijador
externo no pueden cargar peso al principio. Si el edema
de partes blandas y los cuidados de la herida lo permi- Métodos de tratamiento:
ten, y hay un buen contacto cortical, el paciente puede Aspectos específicos
apoyar con muletas o andador. Esta forma de tratamiento
no está diseñada para realizar una carga completa (ver Yeso
Figura 28-15).
Evaluar si el yeso está apretado, incluyendo el almohadi-
llado y los bordes. Prestar atención a las depresiones de la
Amplitud de movimiento piel en los márgenes del yeso y los puntos dolorosos que
pueden necesitar de aperturas en el yeso para evaluar la in-
Una vez que ha cedido el dolor inicial, el paciente puede tegridad de la piel. El yeso se debe examinar para descartar
realizar movimientos de la rodilla, en flexión y extensión y mo- cualquier zona de debilidad y rotura que puede producir car-
vimientos del tobillo y del pie, según tolerancia. ga de peso o humedad. El yeso se debe ajustar, si fuera ne-
cesario, para permitir la exposición de los dedos y proteger la
piel en los márgenes. Las fracturas tratadas con yeso se de-
Fuerza muscular ben examinar radiológicamente para controlar el manteni-
miento del molde y de la tensión del yeso y el edema subya-
Se instruye al paciente en los ejercicios isométricos del cuá- cente de partes blandas.
driceps. Inicialmente el paciente puede presentar dolor secun- Como el tobillo y la rodilla están inmovilizados en el yeso
dario a la lesión. Cuando el dolor desaparece, el paciente es largo, se enseña al paciente a realizar ejercicios isométricos
capaz de realizar los ejercicios. Se prescriben ejercicios isotó- del cuádriceps y del tobillo, según la tolerancia al dolor (tratar
nicos del tobillo según la tolerancia. de extender el tobillo y realizar dorsiflexión y flexión plantar
dentro del yeso)
Vástago intramedular
Al paciente se le enseña a utilizar las muletas o el andador
para los desplazamientos de la cama a la silla y viceversa. Se Se debe levantar la pierna y asegurarse que el paciente
debe enseñar al paciente que no puede cargar en los cambios puede mover de la posición neutral a la dorsiflexión y flexión
de posición. plantar. El tobillo y la rodilla están libres, y se debe animar al
El paciente se pone los pantalones primero por la pierna paciente a que mantenga el rango de movilidad. Es posible el
leslonada y se los quita primero por la sana. rango completo de movimiento del tobillo.
Fijador externo
Dependiendo de la fase de carga, se le enseña una marcha Examinar los puntos de entrada de los clavos en busca de
en dos o tres partes con muletas o andador. Si no realiza car- supuración, edema, exudado, purulencia o cualquier signo
ga de peso, se le enseña los desplazamientos desde la posi- de infección. Se debe instruir al paciente a que mantenga el
ción estática y dos partes de la marcha en las cuales la extre- cuidado de las heridas y en la búsqueda de signos de infec-
midad afecta y las muletas actúan como una unidad y la ción. Evaluar la estabilidad del fijador y apretar cualquier tor-
extremidad sana como otra. El peso se deposita en la muleta nillo o alambre si fuera necesario. Evaluar el mantenimiento
(ver Figs. 6-16 y 6-17). de la posición de la fractura mediante radiografías. Como la
Cuando sube escaleras el paciente empieza con la extre- articulación de la rodilla y el tobillo están libres, se inician
midad sana; cuando las baja, el paciente empieza con la movimientos activos en éstas.
374 • Trata miento y rehabilitación de fracturas
Recomendaciones Peligros
Continuar con la vigilancia de la neuropatra por compresión.
DESDE EL PRIMER DÍA A UNA SEMANA
Prec.uclones: Evitar la rotación con el pie en el suelo. Radiografía

Amplitud de movimiento: Movimientos activos del tobillo y la
rodilla si lo permite el yeso. Asegurar la alineación y el mantenimiento de la corrección y
la longitud. Cualquier fractura tratada con métodos cerrados
Fuerza: Ejercicios ísométrlcos del cuádriceps, tibial anterior y ge-
melo-sóleo. que demuestre la pérdida de alineación, se debe evaluar y
volver a colocar otro yeso bien modelado o valorar el trata-
Actividades funcionales: Apoyos sobre la extremidad sana y no
miento quirúrgico.
cargar peso con dispositivos de ayuda en las fracturas inestables.
La carga de peso se permite parcialmente con dispositivos de
ayuda en las fracturas estables. Carga de peso
carga de peso: La carga de peso se tolera en las fracturas esta-
bles (restauración del contacto cortical, no conminución, no pérdi· 1. Yeso. Las fracturas del eje medio de la tibia con suficiente
da ósea segmentaría). estabilidad con el tratamiento de yeso largo, se benefician
No se permite la carga de peso ni el apoyo en las fracturas de una carga precoz. La carga cíclica se ha demostrado
inestables (mínimo contacto cortical, conminución y pérdida ósea
segmentaria).
que favorece la osteogénesis. Las fracturas transversas
deben cargar peso según tolerancia. La fractura corta
oblicua o en espiral pueden tener una carga inicial parcial.
La carga de peso aumenta según aumenta la estabilidad
de la fractura.
Tratamiento: Dos semanas 2. Vástago intramedular. Se continúa con la carga de peso
según la tolerancia de las fracturas estables (buen con-
tacto cortical sin conminución o defectos segmentarios)
CONSOLIDACIÓN ÓSEA tratada con clavos fijados dinámicamente. No se debe
cargar o solo parcialmente en las fracturas inestables
Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna a mln1ma. (conminución, pobre contacto cortical, defectos segmen-
Fn e de consolldaclón ó•a: Inicio de la fase de reparación tarios) tratadas con clavos fijados estáticamente. Los pa-
de la consolidación de la fractura. Las células progenitoras óseas cientes usan muletas o andador y una marcha con tres
se díferencian en osteoblastos, que se depositan en el hueso. puntos (ver Fig. 6-17).
Radiografía: No hay callo; se visualiza la línea de fractura. 3. Fijador externo. Se continúa sin cargar o apoyar utilizan-
do muletas o andador y marcha con tres puntos de apoyo.
Consideraciones ortopédicas Amplitud de movimiento

y de rehabilitacl6n El paciente no debe tener ningún problema en la movilidad
completa de la cadera. El movimiento activo de la rodilla y del
Exploración física tobillo debe continuar según lo permita el tipo de fijación em-
pleado. El edema y el dolor deben disminuir considerablemen-
Se debe evaluar el edema y la función neurovascular de los te en este momento. Se enseña al paciente a escribir el alfa-
beto con el pie, para que el tobillo y el pie estén extendidos en
dedos. Se examina cualquier área de presión constante o ten·
un mismo plano.
sión debajo del yeso o vendaje. Todas las heridas y las incisio·
nes quirúrgicas se deben examinar y recibir los cuidados ne·
cesarios. Se deben examinar todas las articulaciones que no Fuerza muscular
están inmovilizadas con mecanismos ortopédicos, y valorar
su rango de movilídad activos y pasivos. Se debe forzar la Continuar con los ejercicios isométricos del cuádriceps y los
dorsiflexión activa del tobillo para evitar la deformidad del pie isotónicos e isométricos del tobillo. El gemelo actúa como una
en equino. Los pacientes que presentan edema distal al lugar bomba vascular, evitando el estasis sanguíneo en la pierna.
de la fractura o de los dedos del pie, deben mantener la extre- Es importante evitar la tromboflebitis y la trombosis venosa
midad en alto. profunda en la pierna.
Actividades funcionales del fijador después de ajustar los alambres y los tornillos si
fuera necesario. Continuar con el rango de movimientos com-
Continuar con el uso de muletas y andador al mantenerse pleto.
de pie o moverse de sitio.
Recomendaciones
Marcha
Se continúa con la marcha con dos y tres puntos de apoyo Do89EMANAS
en superficies lisas y subiendo escaleras con dispositivos de
Precauciona: Evitar los movimientos de rotación con el ple apo.
ayuda. La marcha depende del estado de carga de peso (ver yado
Fig. 6-16).
Amplitud ele movimiento: Movimientos activos del tobillo y la ro-
Cuando se suben las escaleras, el paciente empieza con la dUla si no tiene yeso.
pierna sana, cuando las baja se empieza con la pierna lesio-
Fuera mU8Cular: Ejerciclo8 lsométrlcos del cuádriceps, tlbial an-
nada (ver Figs. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25). terior y gemelo-soleo.
Actlvldadea tunclonlllM: Traslados sobre la pierna sana y trasla·
dos sin cargar con dispositivos de ayuda en las fracturas inesta·
Métodos de tratamiento: bles.
Aspectos específicos La carga de peso según se tolere o la carga parcial con dlspoeltivos
de ayuda, dependiendo del método de tratamiento.
Yeso C.rp ele pe90: La carga de peso según se tolera en las fracturas
estables (restauración del contacto cortical, no conminución, no
Comprobar el ajuste del yeso, incluyendo el almohadillado y pérdida de hueso segmentarlo).
los márgenes del yeso. Hay que tener precaución con la piel No se carga de peso o apoya sobre el dedo en las fracturas inesta·
que se encuentra debajo de los márgenes y las zonas doloro- bles (conminuclón, pérdida de hueso, mlnlmo contacto cortical).
sas a la presión dentro del yeso. Se deben abrir ventanas ante
cualquier duda en la integridad de la piel subyacente. Exami-
nar el talón en busca de debilidad o humedad. Continuar con Tratamiento: Cuatro a seis semanas
los ejercicios isométricos de fuerza del cuádriceps y los dorsi-
flexores y flexores plantares con el yeso.
CoN8ouDACIÓN ÓSEA
Vástago intramedular Establlldlld del foco ele la tr.ctura: A medida que crece el callo,
la fractura se vuelve estable para la carga axial pero se debe prote-
ger todavla de la carga torsional.
Continuar con los movimientos activos de la cadera, rodilla
y tobillo. Continuar con los ejercicios de fuerza de los múscu- F... de COMOlldllcl6n deea: Fase de reparación. Ha comenza-
do la organización del callo y la formación precoz de hueso lami-
los de la región. Evaluar la cicatriz y la herida para establecer nar. Se aprecia el puente óseo en el foco de la fractura y esta
los cuidados si fueran necesarios. Los puntos de sutura y gra- es generalmente estable. Sin embargo, la fuerza del callo es-
pas se pueden retirar en este momento. pecialmente para la carga torslonal es menor que en el hueso nor-
mal. Para evitar una nueva fractura, se precisa de la protección
del hueso.
Fijador externo Rlldlognlffa: Se puede ver un callo precoz en la proyeccl6n poste-
rolateral ele la tibia donde el aporte de sangre es mayor. Si la fractu·
ra está fijada rigldamente, se aprecia un callo pequefto.
Evaluar las zonas de entrada de los alambres, descartan-
do secreción, supuración o celulitis. Evaluar la estabilidad
Consideraciones ortopédicas Amplitud de movimiento

y de rehabilitaci6n
En este momento, a menos que el paciente tenga un yeso,
Exploración física ya no existe malestar durante los movimientos activos de la
rodilla y el tobillo. Se debe conseguir una movilidad completa.
Explorar todas las heridas y puntos de entrada de los clavos
y tratarlos de forma apropiada. En los casos raros de fractura
abierta, con pérdida ósea severa, se puede encontrar una dis-
crepancia severa en la longitud de la pierna. Esto mismo se Fuerza muscular
puede encontrar en las fracturas conminutas que se fijan diná-
micamente con un clavo intramedular. En estos casos, se Continuar con los ejercicios isométricos e isotónicos de la
debe prescribir un alza para equilibrar la longitud de la pierna y rodilla y tobillo apropiados.
considerar el injerto óseo si la desigualdad es importante.
Peligros
Ver la sección previa (pág. 372). · los pacientes que ahora no cargan completamente, pue-
den necesitar de dispositivos de ayuda para desplazarse.
Radiografía
Marcha
Examinar las proyecciones anterosuperior y lateral para
confirmar la fijación, rotación y la posición del material de os- Continuar con la marcha con dos y tres puntos de apoyo
teosfntesis. Prestar especial atención al punto de entrada del (ver Figs. 6-16 y 6-17). Observar el acortamiento del miembro.
clavo que fija proximalmente, para identificar una posible mi- Si está presente, se puede necesitar un alza. Trabajar en acti-
gración del mismo. Si la fractura se ha tratado con métodos vidades estáticas o con carga de peso cambiante. Centrarse
cerrados, asegurarse de que el yeso mantiene el contacto con en el entrenamiento de la marcha. El balanceo postura! y el
las partes blandas a medida que disminuye el edema. Se de- riesgo de caída disminuye con el entrenamiento de la fuerza y
ben colocar cuñas o cambios del yeso si aumenta la angula- los ejercicios. Dependiendo de la carga de peso, el paciente
ción porque se afloja por la atrofia o a la resolución del edema puede necesitar todavía de dispositivos de ayuda para des-
de partes blandas. plazarse.
Carga de peso
1. Yeso. Continuar con la carga de peso tolerada en las frac- Aspectos específicos
turas transversas. Cuando se visualiza el callo, se puede
permitir la carga parcial o total de peso en las fracturas Yeso
oblicuas cortas y en las espirales.
2. Vástago intramedular. Se continúa con la carga de peso Examinar el ajuste del yeso, incluyendo el almohadillado y
tolerada por los vástagos intramedulares fijados dinámi- los márgenes. Cuidado con la piel que se encuentra debajo de
camente. Como la carga de peso aumenta, se debe eva- los márgenes y cualquier zona de dolor que puede indicar
luar con exploración la fijación final en busca de posibles presión debajo del yeso. Si es preciso, abrir una ventana
rotaciones. Se debe continuar con descarga o carga par- para evaluar el estado de la piel. Explorar el talón en busca
cial en los vástagos que se fijan estáticamente. Un pa- de debilidad o humedad. Ajustar el yeso si es necesario. Las
ciente con este tratamiento debe continuar Gon las mule- cuñas y los cambios de yeso pueden ser necesarios según el
tas o el andador y la marcha con tres puntos de apoyo control radiográfico. Un yeso completo en toda la pierna se
(ver Fig. 6-17). puede cambiar por uno rótula-tendón en este momento para
3. Fijador ex1erno. Continuar sin cargar peso utilizando mu- permitir el movimiento de la rodilla. Si no se retira el yeso lar-
letas o andador y marcha con tres puntos hasta que la go, se continúa con los ejercicios isométricos del cuádriceps,
congruencia del hueso se haya restablecido, iniciando la tendón de la pata de ganso, gemelos y dorsiflexores del pie.
carga parcial en ese momento. No debe haber limitaciones en la movilidad (Fig. 28-18).
Fijador externo
Explorar los puntos de entrada de los clavos para descartar

cualquier supuración, eritema o cualquier signo de infección y
actuar en consonancia. Los alambres con signos evidentes de
infección, deben ser retirados y sustituidos por otros más lar-
gos o en diferente posición. Como los alambres no atraviesan
la articulación, el paciente no debe tener rigidez en los movi·
mientes del tobillo
Recomendaciones

flgura 28-18. Un yeso largo en toda la pierna se puede cambiar
por una ortesis de soporte de tendón rotuliano o un refuerzo de so- Precauciones: Evitar la rotación de la extremidad con el pie fijo en
porte de tibia para permitir el movimiento de la rodilla. el suelo.
Amplitud de movimientos: Movimientos activos de la rodilla y el
tobillo si no tiene yeso.
Fuerza muscular: Ejercicios isométricos e isotónicos de la rodilla
y el tobillo.
Actividades funcionales: Mantenerse de pie o caminar en des-
carga con dispositivos de ayuda para las fracturas inestables.
Iniciar la carga según se tolere. desplazamientos con carga parcial
Vástago intramedular a total y caminar con dispositivos de ayuda dependiendo del méto-
do de tratamiento.
Debido al aumento en la movilidad del foco de la fractura , Carga de peso: La carga se tolera en las fracturas estables (res-
las fracturas tratadas con vástago no fijados tienen menos éa· tauración del contacto cortical, no oonminución, ausencia de pérdi-
llo en las radiografías que las tratadas con vástagos fijos. da ósea segmentaria).
Cualquier fractura fijada proximal y distalmente y que presen· No cargar peso o apoyar en las fracturas inestables (conminución,
ta todavía un espacio en el foco de la fr~ctura debe iniciar la pérdida ósea, mínimo contacto cortical).
dinamización. Se retiran los tornillos del extremo proximal y
distal permitiendo que la fractura se colapse. Esto permite que
se cierre por aposición los extremos de la fractura y facilita la Tratamiento: Ocho a doce semanas
consolidación ósea (ver Figs. 28·7 y 28-8).
Cualquier fractura abierta que se trata inicialmente con
un vástago intramedular de diámetro estrecho y que pre· CONSOLIDACIÓN ÓSEA
santa inestabilidad en el foco de fractura, debe considerar-
se candidata para el cambio del clavo por uno de más diá- Establlldad del foco de la fractura: Las fracturas sin o mínima
conminución son casi o completamente estable. Las fracturas que
metro.
tienen una pérdida ósea importante o han necesitado de un injerto
En este momento, las fracturas con pérdida ósea impor- óseo tienen una estabilidad limitada hasta que el injerto empieza a
tante o retraso en la consolidación deben considerarse para consolidarse y el callo se haga visible.
colocación de un injerto óseo o una inyección de médula Fase de consolidación ósea: Fase de remodelación , el hueso
ósea que es un factor inductor que facilita la consolidación trabecular es reemplazado por hueso laminar. El proceso de remo-
ósea. delación puede durar meses o años.
Se continúa con los ejercicios isotónicos de la rodilla y el Radiografía: La consolidación ósea progresa y el callo se hace
tobillo. La eversión y la inversión del pie, deben continuar, por· visible en la superficie posterolateral de la tibia y se extiende al
resto de las superficies. La línea de fractura se va nublando y em-
que estos movimientos juegan un papel importante en la mar-
pieza a desaparecer. Si se ha precisado de un injerto óseo, la con·
cha normal. Dibujar el alfabeto con el pie es útil para mantener solidación empieza a producirse.
esta amplitud de movimiento.
Consideraciones ortopédicas Actividades funcionales

Dependiendo de la carga de peso, el paciente puede nece-
Exploración física sitar de dispositivos de ayuda para andar.
Evaluar todas las heridas y los puntos de entrada de los

alambres y tratarlos de forma apropiada. Comparar la longitud Marcha
de las piernas y usar alza en los casos raros en que el acorta-
miento sea de más de poco más de un centímetro. Observar No hay cambios.
la marcha en busca de cualquier alteración y continuar con los
movimientos de las articulaciones y los ejercicios de fuerza de
los músculos. Métodos de tratamiento:
Peligros Yeso
No hay cambios. Ver secciones previas (pág. 372).
Se deben retirar todos los yesos y evaluar la estabilidad clí-
nica del miembro. Se debe palpar el foco de fractura en busca
Radiografía de dolor y presencia de callo. Se debe inspeccionar la piel
subyacente y los tejidos blandos, así como el eritema produci-
Examinar las radiografías anteroposteriores y laterales y do por la excesiva presión del yeso.
confirmar la fijación, rotación y posición del material de osteo- las fracturas que presentan estabilidad clínica y mínimo o
slntesis. Prestar especial atención a los puntos de entrada de ninguna sensibilidad en el foco de fractura se pueden tratar de
los clavos de fijación porque si es dinámico el clavo puede forma adicional con yeso corto y carga de peso o con un yeso
protuir. Explorar la consolidación ósea tanto en la tibia y pero- rótula-tendón. Se debe usar el yeso corto en los pacientes sin
né. Las radiografías que muestran un peroné consolidado dolor en el foco de fractura y callo bien formado. Se usa el
pero con una fractura de tibia persistente se deben evaluar yeso rótula-tendón en los pacientes con sensibilidad en el
para una posible osteotomía del peroné. Esto permite la com- foco de fractura y menor callo. Además, se puede usar una
presión interfragmentaria de la tibia y la estimulación de la ortesis rótula-tendón, si está disponible, en los pacientes en
consolidación. esta situación (ver Fig. 28-8).
Una vez que se le ha colocado al paciente un yeso corto o la
ortesis, se inician los movimientos de la rodilla. Se aconsejan
Carga de peso los ejercicios isotónicos del cuádrlceps. El peso sobre el yeso
corto o la ortesis se puede usar como resistencia en el fortale-
1. Yeso. Se debe tolerar la carga completa con el yeso rótu- cimiento del músculo cuádriceps.
la-tendón o la ortesis (ver Fig. 28-18).
2. Vástago intramedular. Se continúa con la carga de peso si
se tolera. Si la fractura no está unida, se debe considerar Vástago intramedular
el refuerzo del yeso o una ortesis como tratamiento com-
plementario para disminuir el movimiento en el foco de la Se explora el vástago fijado estáticamente para descartar
fractura. cualquier fisura en el foco de la fractura. Si hay fisura, se debe
3. Fijador externo. Se debe iniciar la carga parcial de peso dinamizar el vástago retirando el tornillo proximal. Si el peroné
una vez que se ha retirado el fijador externo y se coloca el ya está consolidado y la fisura de la fractura está todavía pre-
yeso o la ortesis, o si el fijador externo se reemplaza por sente, se debe realizar una osteotomía del peroné o una os-
un vástago intramedular. teotomía en el momento de la dinamización. El injerto óseo o
la inyección de proteínas morfogénicas de hueso pueden ser
útiles en este momento como inductoras de la consolidación.
Se debe continuar con el rango de movilidad y los ejercicios
Se continúa con el movimiento en todos los planos de la de fortalecimiento de la cadera, rodilla y tobillo.
cadera, rodilla y tobillo. Si el movimiento está limitado, se de-
ben realizar ejercicios activos-asistidos y pasivos cuando las
fracturas empiezan a ser estables. Fijador externo
En este momento, todas las heridas deben estar cerradas,

Fuerza muscular por cicatrización primaria o injertos o colgajos. Se debe retirar
el fijador y se explora la estabilidad de la fractura y se palpa el
Dependiendo de la formación del callo y de la estabilidad callo. Se debe colocar un yeso rótula-tendón o una ortesis ró-
del foco de fractura, se inician ejercicios Isotónicos con tula-tendón. Se debe continuar con el rango de movimientos y
aumento de la resistencia de la musculatura del tobillo. Se los ejercicios de fortalecimiento. Se deben iniciar los ejercicios
continúa con los ejercicios, que ya se hablan iniciado. suaves de resistencia de la rodilla con peso, de forma gra-
dual. Se debe continuar hasta que se restaure la consolida- CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS

ción normal. A LARGO PLAZO
El fracaso o el retraso de la consolidación ósea es frecuente
Recomendaciones en las fracturas conminutas y abiertas de tibia. Las lesiones
de alta energía que producen estas fracturas producen una
alteración del aporte sanguíneo de la tibia y una unión atrófi-
0cHO A DOCE SEMANAS ca. Las uniones hipertróficas se producen cuando hay exceso
de movimiento en el foco de la fractura. El fracaso de la unión
......lud de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos se puede tratar inicialmente con carga progresiva de peso.
PllMle de la rodilla y el tobillo. Esto frecuentemente estimula la consolidación ósea. Si el fra-
lnU8CUler: Ejercicios progresivos de resístencia del cuádri· caso de la unión se produce en una pierna con lesión del pero-
dorliftexores y flexores plantares. né consolidada, se debe realizar la osteotomía del peroné
(allllWIM*M funcionales: Si el foco de la fractura todavía es para permitir la carga de peso en la tibia proximal. Esto facilita
Hi*'"*· se pueden precisar dispositivos de ayuda para la mar- la consolidación ósea.
El fracaso de la unión se puede tratar también con injerto
óseo y placas, vástagos intramedulares o cambio del vástago
por un clavo largo, en las fracturas tratadas inicialmente con
un clavo intramedular.
Reduccl6n _,.,,.
Yno y fl¡.clón lnr.m.
Ninguna. Ninguna. Ninguna.
Ajustar el yeso a la articulación Realizar curas de la cicatriz o de las Evaluar los clavos y la función de los
metatarsofalánglca para permitir la heridas abiertas. tendones, así como las heridas
flexión dorsal y plantar de los dedos. abiertas que necesitan curas.
Elevar la extremidad para disminuir
el edema.
Ejercicios isométricos del Ejercicios isométriCoS de Ejercicios lsométricos de
cuádríceps y de la musculatura de la fortalecimiento del cuádriceps y de fortalecimiento del cuádriceps y de
pantorrilla sin el yeso y flexión activa la musculatura de la pantorrilla así la musculatura de la pantorrilla así
dorsal y plantar de los dedos. corno movimiento de la rodilla y el como movimiento de la rodilla y el
tobillo y los dedos. tobillo y los dedos.
DOS SEMANAS
Reduccl6n abierta
Yeso y fljacl6n Interna
Estabilidad Ninguna a mínima. Ninguna a mínima. Ninguna a mínima.

Ortopédico Ajustar el yeso y continuar con la Retirar las suturas y continuar con la Evaluar los puntos de entrada de los
elevación de la pierna para disminuir curación de las heridas abiertas. clavos y continuar con las curas de
et edema. las heridas.
Rehabilitación Continuar con los e¡ercicios Rango de movimiento de la rodilla, Rango de movimiento de la rodilla.
isométricos del cuádrtceps y los tobillo y dedos. tobillo y dedos
músculos de la pantorrilla sin el yeso Ejercicios isométncos del Ejercicios isométricos del
y movimientos activos de los dedos. cuádriceps y de los músculos de la
cuádriceps y de los músculos de la
pantorrilla. pantomlla.
Reduccl6n abierta
Yeso y fljacl6n Interna
Estabilidad Parcialmente estable. Parcialmente estable. Parcialmente estable.

Ortopédico Continuar con el yeso largo en la Considerar la dinamización si hay Examinar el aparato y todos los
pierna pero en caso necesario se fisura en la fractura . tomillos y clavos, y ajustarlos si
debe retirar, reparar o cambiar. tuera necesario; cualquier clavo con
evidencia de infección se debe
reemplazar por otros más largos o
colocados en un lugar diferente.
Rehabilitación Continuar con los ejercicios Continuar con el rango de Continuar con el rango de
isométricos del cuádrlceps y la movimientos activos de la rodilla y el movimientos de la rodilla y el tobillo,
musculatura de la pantorrilla y el tobillo asr como de los dedos. así como de los dedos.
movimiento de los dedos. Ejercicios isométricos e isotónicos Ejercicios isométrlcos del
del cuádrlceps y de la musculatura cuádriceps y de la musculatura del
del tobillo. tobillo.
OCHO A DOCE SEMA NAS
Reducc/6n abt.rta
Yeso y fijación Interna

Ortopédico Retirar el yeso. La mayoría de las fracturas están Retirada de alambres y fijador.
consolidadas, pero aquellas con una
fisura persistente se deben
dinamizar con una osteotomía del
peroné o con una osteotomía
del peroné si éste ha consolidado y
la tibia tiene una fisura persistente
en la fractura .
Rehabilitaetón Empezar con los movimientos Continuar con los movimientos y Movimientos activos de la rodilla y
activos de la rodilla y el tobillo y ejercicios de resistencia de la rodilla tobillo.
gradualmente con los ejercicios de y el tobillo.
Ejercicios progresivos de resistencia
resistencia.
del cuádriceps y del tobillo.
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Fracturas del platillo tibial
Anne P. McCormack, MD
INTRODUCCIÓN aisladas del maleolo lateral o medial pueden afectar o no al

platillo.
Las fracturas del pilón (porción supramaleolar distal de la
Deflnlc/6n tibia) son un subtipo de fracturas del platillo, pero pueden te·
ner desplazamiento o no, conminución importante o impac-
Las fracturas del platillo tibial afectan a la superficie de car- tación. Las fracturas del pilón no se tratan en este capítulo
ga horizontal distal de la tibia -el platillo-. Las fracturas (Figs. 29-1, 29-2, 29-3 y 29-4).
Figura 29-1 (arriba, izquierda). Fractura conminuta del platillo

tibia!. La restauración de Ja superficie articular es fundamental para Figu ra 29-3 (arriba, izquierda). Fractura conminuta y desplazada
evitar la artritis. del platillo tibia! con extensión al pilón tibial (porción suprarnaleo-
lar distal de la tibia). Es necesaria la reducción abierta y la fijación
Figura 29-2 (arriba, derecha). Fractura del platillo con desplaza- interna para restablecer la superficie articular.
miento de la superficie articular. Es necesaria la reducción para pre-
venir la artritis. No se permite la carga parcial hasta la 6.ª a 8.• Figura 294 (arriba, derecha). Fractura oblicua del platillo tibia!
semana en los pacientes con fracturas mínimamente desplazadas que necesita de una reducción abierta y fijación interna. La fijación
con buena formación del callo. Se permite la completa carga del rígida permite el movimiento precoz de la articulación del tobillo.
peso al 3." a 4.0 mes.
Capítulo 29. Fractu ras del platillo libial • 385
Mecanismos de lesión Fuerza muscular
Estas fracturas están causadas por impactos de alta ener- Mejorar la fuerza de los músculos que cruzan la articulación
gía, generalmente por fuerzas de deceleración como ocurre del tobillo, que se ven afectados por la fractura o por la inmovi-
con una caída o una accidente de automóvil. lización con yeso:
Flexores plantares del tobillo y el pie.
Gemelos.
Sóleo.
Tibial posterior (también actúa comó un inversor).
Flexor largo de los dedos.
Alineamiento Flexor largo del primer dedo.
Dorsiflexores del tobillo y el pie:
Restablecer la integridad de la superficie articular a lo largo Tibial anterior (también actúa como un inversor).
del platillo tibial de la mortaja del tobillo. Esto es muy impor- Extensor largo de los dedos.
tante para evitar el dolor en la articulación del tobillo cuando Extensor largo del primer dedo.
se carga peso. Eversores del tobillo y el pie:
Restablecer la longitud de la tibia y peroné para facilitar la
Peroneo largo.
consolidación en la posición anatómica y evitar discrepancias
Peroneo corto.
de longitud de la pierna.
Inversores del tobillo y el pie:
Tibial posterior (también actúa como un flexor plantar).
Tibial anterior (también actúa como un dorsiflexor).
Estabilidad
La reconstrucción de la estabilidad de las estructuras

óseas, así como del maléolo lateral, medial y posterior, es im-
portante para la estabilidad estática (carga de peso) y la diná-
mica (andar) en la articulación del tobillo. Restablecer la mortaja del tobillo y la congruencia del tobíllo
La reconstrucción de las estructuras ligamentosas, inclu- en las posiciones estáticas (carga) y dinámicas (marcha) para
yendo la sindésmosis tibioperonea distal, que puede estar da- normalizar la marcha.
ñada, también es importante para mantener la estabilidad del Restablecer la longitud de la tibia y el peroné para evitar la
tobillo y la marcha normal. discrepancia de longitud y permitir la normalización de la mar-
cha.
De seis a ocho semanas.
Restablecer la amplitud completa del movimiento de la arti-
culación del tobillo en todos los planos (Tabla 29-1).
TABLA 29-1. Amplitud del movimiento del tobíllo Duración prevista de la rehabilitación
De tres a seis meses.
Flexión plantar del tobillo 45° 20°
Dorsiflexión del tobillo 20º·25º 10°
Inversión del pie 35° 10°
Eversión del pie 25° 10° Reducción abierta y fijación interna
La reducción inadecuada de los fragmentos de la fractura y Blomecánlca: Sistema de protección de carga.

la estabilización de los ligamentos que cruzan la articulación Forma de consolldaclón ósea: Primaria, sin formación de
del tobillo, puede conducir a una pérdida significativa de la callo.
amplitud de movimiento, particularmente la flexión plantar y la Indicaciones: Este es el método de elección en las fractu-
dorsiflexión. La pérdida residual de la amplitud de movimiento ras del platillo tibial. La reducción anatómica con la restaura-
de la articulación tibioastragalina aumenta el estrés en la arti- ción de la superficie articular y la longitud de la tibia mejoran el
culación subastragalina. pronóstico a largo plazo del paciente.
Los injertos óseos se utilizan en los defectos producidos por Este método aporta una fijación rígida y permite la moviliza-
la impactación de la superficie articular y del hueso metafisa- ción precoz de la articulación del tobillo. En el postoperatorio
rio. Las placas de soporte se usan junto con los tornillos para se coloca un yeso protector o una férula (Figs. 29-5, 29-6,
proteger üuntar) los fragmentos grandes y mantener la reduc- 29-7, 29-8, 29-9 y 29-10)
ción.
Figura 29-6. La reducción anatómica con restauración de la su-

perficie articular es esencial. Los tomillos se colocan con cuidado
Figura 29-5. Fractura del platillo que afecta a la superficie de para aproximar Guntar) los fragmentos grandes y mantener la re-
carga de la tibia. ducción. Se puede ver la formación del callo de fractura.
Figura 29-7. La reducción anatómica y restauración de la superficie articu-

lar mejoran el pronóstico del paciente a largo plazo. Los injertos óseos se
pueden usar como soporte de los defectos producidos por impactación de la
superficie articular y del hueso metafisario. La placa se usa con los tornillos
para aproximar los fragmentos grandes y mantener la reducción. Esto aporta
una fijación rígida y permite la movilización precoz de la articulación del
tobillo. En el postoperatorio se coloca un yeso protector o una férula.
Figura 29-8. Consolidación de la fractura del platillo tratada mediante

reducción abierta y tornillos internos con placa de fijación. Nótese la forma-
ción del callo que indica la consolidación (flecha). Se permite la carga par-
cial a las 6 a 8 semanas cuando hay un buen callo formado.
Figura 29-9. Fractura del platillo con fijación interna con tomi-
llos y placas (visión anteroposterior/mortaja). Apréciese la fijación Figura 29-10. Visión lateral de la tibia y peroné distal. La fractu-
con tornillo a través de la sindésmosis tibioperonea para mantener ra de platillo se ha tratado con placas para mantener la reducción.
lareducción. Esta fractura se produce por impactos de alta energía, Se ha colocado un yeso postoperatorio para ayudar a controlar las
generalmente fuerzas de deceleración, como la caída desde una al- lesiones de partes blandas. Todas las fracturas de platillo deben evi-
tura o accidentes de tráfico. tar la carga inicial de peso.
Fijación externa Yeso

Biomecánica: Sistema de distribución de cargas. Biomecánica : Sistema de distribución de cargas.
Forma de consolidación ósea: Secundario, con forma- Forma de consolidación ósea: Secundaria, con forma-
ción del callo. ción de callo.
Indicaciones: Aquellas fracturas de platillo con lesión im- Indicaciones : Las fracturas de platillo no desplazadas o
portante de partes blandas que no son susceptibles de reduc- mínimamente desplazadas que mantienen la superficie articu-
ción abierta y fijación interna, esta opción permite la restaura- lar y tienen una pequeña o nula impactación, son fracturas
ción de la longitud y la posible congruencia articular. Permite que se pueden tratar mediante reducción cerrada y yeso lar-
además el cuidado de las partes blandas que incluye el colga- go. Aunque este método evita la incisión quirúrgica, la des-
jo muscular y el injerto de piel. ventaja es que no permite la movilización precoz de la articu-
lación del tobillo. (Figs. 29-11 y 29-12).
Figura 29-11. Radiograña de un tobillo con fractura de platillo Figura 29-12. Desplazamiento de una fractura de platillo tratada
con mínimo desplazamiento de las superficies articulares. inicialmente de fonna exitosa con una reducción cerrada y yeso de
fijación. Aunque este método, evita la necesidad inicial de cirugía,
no permite la movilización precoz de la articulación del tobillo.
Artrodesis primaria sitar de una fusión posterior del tobillo o un reemplazamiento

de toda la articulación del tobillo (Fig. 29-13).
Blomecánlca: Sistema de protección de cargas.
Forma de consolidación ósea: Primario, sin formación de
callo. Fracturas abiertas
Indicaciones: Si ha habido una conminución importante
esto predice que la reducción abierta con fijación interna ten- Todas las fracturas abiertas se deben tratar agresivamente
ga buen resultado porque el injerto óseo proporciona al pa- mediante irrigación, desbridamiento y antibióticos intraveno-
ciente un tobillo estable sin dolor. Este es el último recurso de sos. Las fracturas abiertas del platillo tibia! se asocian gene-
tratamiento, y no se tratará más en este capítulo. ralmente con mecanismos de alta energía, por lo que la lesión
de partes blandas es frecuente. Alrededor de la articulación
del tobillo hay poco tejido subcutáneo o músculo; por lo que la
Consideraciones especiales de la fractura contusión de la piel y la pérdida de la misma es frecuente en
las fracturas abiertas. En el momento inicial, el paciente debe
Edad ser evaluado cuidadosamente en busca de posible lesiones
nerviosas y arteriales alrededor del tobillo.
La edad del paciente por si misma no parece que afecte de
fonna significativa a la evolución de la consolidación de la
fractura de platmo tibia!. Los pacientes ancianos pueden no Lesiones de ligamentos y tendones
tener una buena calidad del hueso para soportar los mecanis-
mos de fijación y tienen mayor riesgo de desarrollar rigidez de Las lesiones producidas por fracturas con minutas severas del
la articulación. Además las enfermedades concomitantes sis- platillo tibia! se asocian frecuentemente con una rotura del
témicas, incluidas la enfermedad vascular periférica y la dia- complejo ligamentoso que rodea la articulación del tobillo, ha-
betes, complican la consolidación porque producen un aporte ciéndolo inestable. Puede ser necesaria la reparación de los
sanguíneo pobre . tendones y ligamentos. Además, la fijación adecuada, bien
sea reducción abierta y fijación interna o fijación externa, es
importante para mantener la congruencia de la mortaja del to-
Afectación articular bíllo, así como de la superficie articulares.
Todas las fracturas de platillo tibia!, por definición, afectan a
la superficie articular de carga de la zona distal de la tibia.
Aunque las fracturas de platillo tibia! no desplazadas o míni- Lesiones asociadas
mamente desplazadas evolucionan bien con tratamiento qui-
rúrgico y no quirúrgico, es posible que se desarrolle una artri- Las fracturas del platillo tibial están causadas generalmente
tis postraumática importante si ha habido una conminución por una caída desde una altura o fuerzas de deceleración, que
importante o desplazamiento. Estos pacientes pueden nece- pueden producir una lesión importante en los tejidos blandos
que rodean al tobillo. Aunque las heridas abiertas pueden es-
tar o no presentes, las fuerzas absorbidas por los tejidos blan-
dos en el momento de la lesión pueden ser lo suficientemente
severas como para producir necrosis o evitar la cicatrización
de la herida quirúrgica. Si se sospecha la presencia de ampo-
llas o escaras, se le debe colocar al paciente un fijador exter-
no o un clavo calcáneo de tracción hasta que la piel esté lim-
pia y desaparezcan las ampollas o edema.
Carga de peso
No se permite la carga en las fracturas del platillo o del pilón
tibial hasta que no aparezcan signos radiográficos de consoli-
dación. La carga completa se permite entre el 3.ª' a 4. 0 mes.
La carga parcial se permite entre la 6.ª a 8.ª semana en los
pacientes con desplazamiento mínimo o buena formación del
callo.
Figura 29-13. Fractura no desplazada del platillo tibia!. Estos pa-

cientes pueden tener buenos resultados con cualquier tratamiento Marcha
quirúrgico o no quirúrgico, pero aun así existe un riesgo de artritis
postraumática importante, en cuyo caso se necesitará con el tiempo La marcha se ve muy afectada en las fracturas severas
de la fusión del tobillo. del platillo tibia!. Cualquier incongruencia en la superficie o
daño en los cartílagos predispone al paciente a una artritis la pierna contraria. La parte más difícil es la colocación de la
degenerativa precoz que disminuye el espacio articular y pro- tibia sobre el talón cuando el pie empieza la flexión plantar. La
duce dolor al intentar deslizar la tibia sobre la superficie del debilidad de los flexores plantares dificulta la carga sobre el
talón. Los cambios artrósicos postraumáticos pueden producir tobillo. El dolor también se debe al inadecuado despegue del
un intenso dolor en la articulación tibioastragalina y pueden pie lesionado. Esta fase se acorta y el paciente intenta levan·
precisar de la fusión o del reemplazamiento de la articulación tar el tobillo para disminuir el dolor (ver Figs. 6-4 y 6-5).
para mejorar la incapacidad y las molestias. El estrés que no
ha sido absorbido por la articulación tibioastragalina, se
transmite a la articulación subastragalina y al arco plantar
Fase de balanceo
medio para compensar el trastorno de la articulación del tobi-
llo. El gasto energético en la marcha se interrumpe y el des-
plazamiento normal de las superficies desiguales se ve afec- La fase de balanceo que constituye un 40% del ciclo de la
tado. marcha también se afecta pero en menor grado. Los dorsifle-
xores que levantan el pie producen fuerzas de compresión a
través de la art.iculación del tobillo que se extienden al platillo
Fase de apoyo tibial y al pilón. Esto produce molestias en la articulación ti·
bioastragalina y en la parte distal de la tibia. Esto disminuye la
Constituye el 60% del ciclo de la marcha. dorsiflexión o flexión plantar. Ocasionalmente el paciente pue-
de elevar el miembro lesionado o doblar la rodilla en mayor
grado para disminuir la dorsiflexión (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
Apoyo del talón
Como el peso se transmite a través del platillo tibial al talón, TRATAMIENTO

el paciente que presenta una fractura intraarticular refiere mo-
lestias. Cualquier lesión de la superficie cartilaginosa de carga Tratamiento: Precoz o inmediato
del platillo tibial o del talón produce dolor cuando el peso se (1.0 al 7.0 día de la lesión)
trasmite desde el eje de la tibia al pie. Los pacientes inmovili-
zados con un yeso pueden tener rigidez de la cápsula articular
y debilidad de los dorsiflexores, lo que les lleva a una postura
de dorsiflexión y produce un golpe inicial con el pie. Esto ge-
neralmente se resuelve con el tiempo (ver Fig. 6-1). &tdldlld del foco ele le fnc:tura: Ninguna.
F... ele coneolldeclón deee: Fase inflamatoria. El hematoma de
la fractura se coloniza por células inflamatorias y se inicia el desbri-
damiento de la fractura.
Apoyo plantar
Rmlograffe: No hay callo. Se visualiza la línea de fractura.
Durante esta fase de la marcha, el dolor continúa cuando el
peso se transfiere desde la tibia, pasando por el talón a la
parte media del pie. La rigidez capsular y la debilidad de los
flexores plantares (debido a la inmovilización) también contri- Consideraciones ortopédicas
buyen a las molestias (ver Fig. 6-2). y de rehsbllitsci6n
Examen físico
Apoyo medio
Se debe prestar especial atención cuando el paciente se
La fase de apoyo simple, normalmente también duele. El queja de dolor, parestesias o molestias en el yeso que puede
pie se sitúa para recibir toda la carga de peso del cuerpo cuan- indicar que el yeso esté demasiado apretado o que haya un
do el pie contrario se levanta del suelo. El aumento de la pre- síndrome compartimenta!. También se debe comprobar si el
sión se transmite a través del platillo tibial al talón produciendo yeso está flojo, y entonces habría que cambiarlo. Se debe
molestias en la articulación del tobillo y en la fractura, eX1en- evaluar el relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos deben
diéndose a la tibia (ver Fig. 6-3). tener un relleno sonrosado activo después de la compresión.
Tenemos que ser capaces de tocar el primer espacio del pie
y golpearlo suavemente con un instrumento romo para com-
Despegue probar que no hay compresión profunda del nervio peroneo
en el compartimento anterior. Si se ha realizado una fijación
Esta fase es la última que presenta dolor en el ciclo de la externa, se deben visualizar los clavos para descartar la
marcha de los pacientes con fracturas del platillo tibial, porque existencia de supuración o eritema e iniciar el tratamiento
la parte posterior del pie se descarga y el peso se transmite a adecuado.
Capitulo 29. Fracturas del platillo tibia! • 391
Peligros primero por la pierna lesionada y se los debe quitar primero

por la pierna sana. Los pantalones deben estar abiertos por el
las lesiones de alta energía o por aplastamiento del tobillo lateral para facilitar su colocación con el yeso.
y la parte baja de la pierna tienen riesgo de presentar síndro-
me compartimenta!. El síndrome compartimenta! es una com-
plicación potencial de cualquier yeso colocado en un tobillo o Marcha
en una pierna muy inflamada. El yeso y el almohadillado se
deben cortar durante la fase precoz después del traumatismo
para evitar la constricción y permitir la adecuada monitoriza- El paciente anda sin cargar sobre la extremidad lesionada
ción. Si se sospecha un síndrome compartimenta!, se deben con dos puntos de apoyo, donde las muletas actúan como una
medir las presiones de los compartimentos en la pierna y reali- unidad con la pierna afecta y la otra es la sana (ver Fig. 6-16).
zar una fasciotomía en los compartimentos afectados si fuera Cuando se suben escaleras, el paciente empieza con la pier-
necesario. En las fracturas abiertas o con ampollas, se debe na sana, cuando las baja empieza con la lesonada (ver Figu-
explorar la piel, en busca de eritema o supuración que puede ras 6-20, 6-21, 6-2.2, 6-23, 6-24 y 6-25)
indicar la presencia de infección. Se le debe advertir al pacien-
te de la importancia de mantener elevada la pierna por encima
del nivel del corazón y colocar hielo sobre el tobillo y la parte Métodos de tratamiento:
baja de la pierna para disminuir el edema y aumentar el retor- Aspectos específicos
no venoso.
Radiografías
Se debe vigilar cuidadosamente la aparición de cualquier
Realizar y evaluar las radiografías en proyección anterosu- ampolla en la piel o necrosis y se debe almohadillar y entabli-
perior, lateral y de la mortaja del tobillo incluyendo la tibia dis- llar para mantener la posición neutral del tobillo (el pie en án-
tal para evaluar la pérdida de la corrección. En la fijación inter- gulo recto con la tibia). La pierna debe mantenerse moderada-
na se deben comprobar que los tornillos y las placas se mente elevada para disminuir el edema. Las heridas
encuentran en su posición correcta (ver Figs. 29-9 y 29-10). quirúrgicas se deben observar cuidadosamente; si hay signos
de necrosis, se puede considerar la cobertura con colgajos
musculares libres. Se debe iniciar el movimiento del tobillo
Carga del peso mientras que el paciente tenga un vendaje compresivo.
Todas las fracturas del platillo tibia! no pueden cargar peso.

Fijación externa
Evaluar los puntos de entrada de los clavos en busca de
El paciente con una fijación interna estable y soporte exter- eritema, supuración o fluctuación. Explorar la piel para buscar
no compresivo, puede iniciar movimientos activos suaves del cualquier marca o necrosis. Las fracturas abiertas se asocian
tobillo. Los ejercicios activos se prescriben para las articula- frecuentemente con un aumento del riesgo de infección y de-
ciones metatarsofalángicas. Un paciente con una fijación in- formidad residual, así como una disminución de la amplitud de
terna o un fijador externo puede empezar los movimientos de movimientos.
la rodilla según tolerancia.
Yeso
Fuerza muscular
Se debe mantener la fuerza del cuádriceps con series de Inspeccionar el yeso y ajustarlo para que se puedan ver
ejercicios. El paciente con un yeso largo y los que tienen fija- los dedos. El paciente debe tener movilidad completa de la
dores externos deben tratar de fortalecer el cuádriceps articulación metatarsofalángica. Evaluar el almohadillado y
los bordes; valorar la presencia de zonas débiles que de-
ban ser reparadas apropiadamente. Si el paciente se queja
Actividades funcionales de pérdida de la sensibilidad o edema importante en los de-
dos o disminución de la temperatura, tendremos que consi-
Se le indica al paciente que realice traslados con apoyo en derar la apertura del yeso para disminuir la presión de la ex-
muletas o andador. El paciente se debe poner los pantalones tremidad.
Recomendaciones para detectar cualquier pérdida de la reducción. También

comprobar que todos los elementos de osteosíntesis se en·
cuentran en posición correcta. El callo precoz puede ser evi·
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA dente en algunos pacientes (ver Fig. 29-8).
Precauciones: La pierna y el tobillo se Inmovilizan con yeso, enta-

blillado, fijador o tracción.
Carga
Amplitud de movimientos: En las fracturas fijadas rígidamente,
realizar movimientos activos de ta articulación metatarsofalángica Se debe evitar la carga en todos los pacientes.
y de la rodilla; movimientos activos suaves del tobillo con un venda-
je compresivo.
En las fracturas no fijadas rígidamente, realizar movimientos de
la articulación metatarsofalángica. Amplitud de movimientos
Fuerza mu scular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del to-
billo o del ple. Se toleran los ejercicios isométricos del cuádriceps. Continuar con los movimientos activos y pasivos de las arti·
Actividades funcionales : Traslados sin apoyo del pie y caminar culaciones metatarsofalángicas. El paciente con fijación inter-
con dispositivos de ayuda. na estable con yeso abierto o férula posterior puede continuar
Carga de peso: Ninguna. con el rango de movimiento activo del tobillo. Los pacientes
sin yeso largo en la pierna pueden continuar con los movi-
mientos de la rodilla.

Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cuádriceps. Realizar movimientos
Establlldad del foco de ta fractura: Ninguna a mínima. repetitivos de los dedos en flexión y extensión para fortalecer
los flexores y extensores que cruzan el tobillo.
Fase de consolldaclón ósea: Empieza la fase de reparación. Las
células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos que ge-
neran tejido óseo.
Radiografía: No hay callo o callo precoz. Actividades funcionales
Continuar con los traslados sin apoyo utilizando muletas o
andador.
y de rehabilitación:
Marcha
Examen físico
Continuar con la marcha sin apoyo con muletas (ver Figu-
ra 6-16).
Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos y si
es posible el primer espacio dorsal. Evaluar la amplitud de
movimientos activos y pasivos de todas las articulaciones me-
tatarsofalángicas e interfalángicas.
Peligros
Evaluar la herida quirúrgica y retirar los puntos de sutura o
Prestar atención si el paciente se queja de dolor, pareste- grapas. Si han sido necesarios injertos o colgajos musculares,
sias y molestias en el yeso. Se debe advertir al paciente que el evaluar la viabilidad de estos. Si hay alguna evidencia de in-
excesivo edema puede producir escaras en la piel y debe ser fección o pérdida del injerto, se debe considerar la reinterven-
evaluado inmediatamente por un médico. El paciente debe ción. Aconsejar los ejercicios activos del tobillo. Reemplazar
mantener la pierna por encima del corazón para disminuir el el yeso o la férula posterior si hay dolor o molestias.
edema y facilitar el retorno venoso.
Fijador externo
Radiografía
Explorar si existe infección en los puntos de entrada de las
Evaluar las proyecciones anterosuperior, lateral y de morta- agujas. Evaluar si hay pérdida de unión entre las barras y fija-
ja, incluyendo el eje tibial. Evaluar la posición de la fractura ciones y las agujas. Si los tejidos blandos han sido adecuada-
mente tratados, considerar la retirada del fijador externo y la Consideraciones ortopédicas

colocación de un yeso largo. y de rehabilitación
Examen físico
Yeso
Retirar el yeso y realizar radiografías. Evaluar la estabili-
Evaluar la integridad del yeso. Reparar las zonas blandas. dad, dolor y amplitud de movimientos de la articulación del
Evaluar el almohadillado y los bordes del yeso y ajustarlo si tobillo. Los pacientes tratados primariamente con yeso largo,
fuera necesario. presentan más rigidez de la rodilla y el tobillo. Evaluar todas
las heridas y los puntos de entrada de las agujas en busca de
signos de infección e instaurar el tratamiento apropiado. Algu-
Recomendaciones nas fracturas son estables. Evaluar cuidadosamente en busca
de irritación o movilidad en el foco de la fractura.
Dos SEMANAS
Peligros
La mayor parte del edema en la fractura se debe haber re-
hud de movimientos: Las fracturas fijadas rígidamente, suelto. Evaluar cualquier signo de distrofia simpático refleja
realizar movimientos activos de las articulaciones metatar- (DSR), caracterizado por alteraciones vasomotoras, hiperes-
RñlJmnicas y de la rodilla; movimientos activos del tobillo con fé- tesias, dolor y debilidad desproporcionada la fase de consoli-
o yeso abierto.
En las fracturas no fijadas rígidamente se permite el rango de dación ósea. Si hay evidencia de DSR, se debe iniciar un pro-
ltllovillnii.911tos activos de las articulaciones metatarsofalángicas úni- grama agresivo físico. Si el paciente ha tenido lesión de partes
e. blandas y presenta una escara, esta se debe evaluar cuidado-
muscular: Las fracturas fijadas rígidamente, pueden reali- samente para asegurarnos de que no hay necrosis o infección
ejercicios isométricos de los dorsiflexores y flexores plantares debajo de la escara. Evaluar la integridad y la viabilidad de los
tobillo y de los dedos; no ejercicios de resistencia; ejercicios injertos de piel o colgajos musculares.
9Dlllllitriºicos del cuádriceps.
En fracturas no fijadas rígidamente, no realizar ejercicios de for-
iento o de resistencia.
Radiografía
~rkllldel funcionales: Traslados sin apoyo; marcha con dis-
de ayuda.
Se deben examinar las radiografías en las proyecciones an-
teroposterior, lateral y mortaja del tobillo y parte distal de la
tibia y peroné, para visualizar la consolidación ósea y descar-
tar la pérdida de la reducción, aunque es infrecuente en esta
fase. Evaluar la integridad de los elementos de osteosíntesis y
comprobar que los tornillos no se hayan movido y que las pla-
cas no se hayan roto.
lldad del foco de la fractura: Generalmente es estable. Carga de peso

flacturas suelen mostrar un callo inicial y son estables. La fuer-
esta callo, especialmente con la torsión, es slgnificativamen- No pueden realizar carga de peso.
que el hueso normal. Esto se confirma con las radiogra-
y la exploración física.
di conaolldaclón ósea: Fase de reparación. Organización
y formación de hueso laminar.
Continuar con los rangos de movilidad de la articulación
: Puente óseo visible como una pequeña cantidad de metatarsofalángica. Si se ha retirado el yeso, se incluyen mo-
blando en la superficie perióstica del hueso cortical. Para vimientos activos del tobillo (dorsiflexión y flexión plantar) se-
ras fijadas rígidamente con tornillos y placas, no es visi-
gún la tolerancia. Los pacientes con fijación interna deben ini-
hay consolidación ósea primaria. En las fracturas trata-
yeso, se observa más formación de callo. Hay consolida- ciar ejercicios suaves de inversión y eversión del pie y
la fractura y relleno con líneas radiopacas. continuar con la dorsiflexión y flexión plantar del tobillo. Esto
ayuda a prevenir la rigidez de la cápsula articular del tobillo.
Se continúa con los movimientos de la rodilla, en todos los porte colocado en el pie y la pierna, mientras que la consolida·
pacientes sin yeso largo. Un paciente con yeso y evidencia de ción finaliza.
consolidación, debe intentar la dorsiflexión y la flexión plantar,
así como la inversión y la eversión dentro del yeso, que debe
permitir algún rango de movimiento limitado. Sin embargo, no Yeso
se deben intentar ejercicios de resistencia.
Examinar el miembro sin el yeso para valorar la estabilidad,
inflamación y movilidad de la zona de fractura. Un paciente
Fuerza muscular con dolor en el foco de la fractura, debe llevar un yeso largo
durante 2 semanas más. Las fracturas con poco dolor deben
Continuar con los ejercicios isométricos de los dorsiflexores ser tratadas con un PTB (patelfa·tendon-bearing cast) o un
y !!exores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con yeso corto.
los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. El paciente al
que se ha retirado el yeso, debe comenzar con los ejercicios
de fortalecimiento del peroneo, tibia! posterior y tibia! anterior Recomendaciones
con ejercicios de inversión y eversión, a medida que se evi-
dencia la consolidación ósea por la presencia de callo y la dis-
minución del dolor en el foco de la fractura. CUATRO A SEIS SEMANAS
Precauciones: Las fracturas inestables o aqueHas con fijación li-

Actividades funcionales mitada, todavía están inmovilizadas con yeso.
Amplitud ele movimientos: En las fracturas con fijación rígida.
Los pacientes deberán continuar con traslados sin apoyo realizar movimientos actiVos del tobillo y la articulación metatarso-
sobre la extremidad y caminar con dispositivos de ayuda. falángicas.
En las fracturas sin fijación rígida, movimientos activos de la ro-
dilla, tobillo y articulación metatarsofalángicas, según lo permitan
Marcha los mecanismos de Inmovilización.
Fueru: En fracturas con fijación rígida, ejercici06 lsométricos dor·
El paciente continúa con las muletas y sin cargar peso al siflexores y flexores plantares del tobiUo. No realizar ejercicios de
caminar. resistencia de los flexOl'es largos y extensores de los dedos. Se
continúa con el fOl'talecimiento del cuádnceps.
En las fraciuras sin fijación rígida, realizar ejercici06 suaves iso-
Métodos de tratamiento: métricos dorsiflexores y ftexores plantares en el yeso. No realizar
ejercici06 de resistencia de los ftexores largos y extensores de los
Aspectos específicos dedos. Continuar con el fortalecimiento del cuádriceps.
Actividades funcionales: Traslados sin apoyo y caminar con dís·
Reducción abierta y fijación interna positivos de ayuda.
Si el yeso se ha colocado por razones de seguridad, se reti- C.rp de pno: Ninguna.
ra y se examina el tobillo. Si la zona de la fractura no presenta
dolor, no se moviliza, y se visualiza el callo en la radiografía,
se puede retirar el yeso en 6 semanas. Permitir al paciente
que inicie los ejercicios de movimientos activos del tobillo. La Tratamiento: Seis a ocho semanas
parte posterior del yeso se puede utilizar por la noche como
férula para controlar el dolor residual y el edema. Se puede
CoNsouoACIÓN ÓSU
usar una bota de Unna para controlar el edema.
Si la zona de la fractura duele o se mueve incluso sin evi-
Eambillded del foco ele la fnlc:twa: Con un puente óseo, la frac·
dencia radiológica de consolidación, se debería de reempla- tura generalmente es estable. De todas formas, la fuerza de este
zar el yeso. Los pacientes que ya realicen movimientos acti- callo, especialmente para las cargas de torsión, es significativa-
vos al acudir a esta visita, se debe evaluar la progresión y la mente menor que la del hueso laminar normal. Se confirma con la
extensión de los mismos. Evaluar la piel y la curación de am- exploración física.
pollas o necrosis. Fue de conaolldec:lón 6Ma: Fase de reparación. Continúa la
organización del callo y formación del hueso laminar.
Rlldlognrffa: Se evidencia el puente óseo que indica un aumento
Fijador externo de la rigidez. Con fijación rígida, se ve menos callo y la línea de
fractura es menos clara. Se nota menos puente óseo y predomina
Si la curación de los tejidos blandos lo permite, se puede la consolidación endóstíca.
retirar el fijador y el yeso, o cualquier otro mecanismo de so-
Capitulo 29. Fracturas del platillo _tibial • 395
Consideraciones ortopédicas con el fortalecimiento del cuádriceps y los músculos del ten-
y de rehabilitación dón de la pata de ganso.
A todas las fracturas se les debe retirar el yeso para realizar
11\a exploración y estudio radiográfico. Explorar si existe dolor Los pacientes qu presentan callo, ausencia de dolor o míni-
en alguna zona de la fractura. Si hay herida o incisión quirúrgi- ma a la palpación y mínimo desplazamiento pueden realizar
ca, ver su curación y si está infectada. Evaluar los cambios desplazamientos con carga parcial de peso sobre la extremi-
tópicos y sensoriales que son indicativos de OSA. dad lesionada.
Los pacientes con fracturas dolorosas a la palpación o con
poco callo y permanencia de la conminución no pueden car-
gar peso y deben continuar con las muletas.
Los pacientes a los que se les ha permitido la carga parcial,
se deben vestir todavía primero por la pierna afectada.
Si se han realizado injertos cutáneos o colgajos muscula-
res, evaluar la viabilidad. Valorar si existe Infección de la heri-
da o incisión quirúrgica para tratarla adecuadamente.
Marcha
Los pacientes a los que se les ha permitido la carga parcial,

deben manejarse con la marcha con tres puntos de apoyo en
la que las dos muletas actúan como un punto y la pierna lesio-
Estudiar todas las fracturas con proyecciones anteroposte- nada como los otros dos (ver Fig. 6-17). El paciente sube las
rior, lateral y la mortaja del tobillo incluyendo la parte distal de escaleras primero con la pierna sana, seguido de las muletas
la tibia y el peroné para evaluar la pérdida de la corrección y la y luego por la lesionada, y las baja primero con las muletas,
fase de consolidación ósea. Evaluar la posición y la integridad seguido de la lesionada y después por la sana (ver Figs. 6-20,
del material de osteosíntesis. 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25)
Los pacientes con fracturas no desplazadas o mínimamen-
le desplazadas que presentan buen callo y una exploración Reducción abierta y fijación interna
ffsica en la que no existe dolor en la zona de la fractura, pue-
den pasar a cargar parcialmente usando muletas o andador.
Los pacientes con desplazamientos importantes o los que Si en las radiografías se observa un callo adecuado, se
debe retirar el yeso o férula y el paciente comienza con los
no tienen una fijación rígida completa deben continuar sin car-
ejercicios activos y pasivos del tobillo. Evaluar cuidadosamen-
gar peso usando muletas o andador. Los pacientes con injer-
te la amplitud de movimientos en los pacientes a los que se les
bl óseos que no están todavía estables, deben continuar sin
ha permitido movilidad previa del tobillo. Los pacientes que
cargar peso.
tienen signos precoces de artritis secundaria al desplaza-
miento o pérdida del cartílago articular pueden presentar mo-
lestias con el movimiento.
El tobillo puede presentar bastante rigidez secundaria al Fijación externa

numatismo de partes blandas y a la inmovilización. Se instru-
ye en los ejercicios activos y activos-asistidos en todos los
planos. La hidroterapia puede aumentar la amplitud de movi- Se retira la fijación sí se visualiza el callo, incluso si las heri-
mientos. das todavía no están completamente curadas. Esto disminuye
el riesgo de infección en los puntos de entrada de las agujas.
Se le coloca una férula de protección o, si la herida está com-
pletamente curada y el paciente presenta dolor a la explora-
Fuerza muscular ción, se le coloca un yeso. Puede ser necesario continuar con
la protección de la fractura , porque la consolidación inadecua-
Se prescriben ejercicios isotónicos e isométricos de los dor- da y las áreas de estrés local pueden producir un desplaza-
siflexores, flexores plantares e inversores del pie. Se continúa miento de las agujas en la tibia.
Yeso Consideraciones ortopédicas

Retirar el yeso para explorar el estado de la piel y la estabili-
dad de la fractura. Si el foco de la fractura no duele y es esta- Exploración física
ble a la palpación, se le puede colocar un yeso corto o un PTB
e iniciar la carga parcial de peso. Evaluar la rigidez de la arti- Valorar si duele el foco de fractura. Evaluar la integridad de
culación del tobillo, que es más severa en las fracturas del las incisiones quirúrgicas y descartar la infección. Si las fractu·
platillo tibia! que en las de maléolo. ras tratadas con yeso no duelen se puede retirar.
Descartar Ja distrofia simpático refleja (OSA).

SEIS A OCHO SEMANAS
Precauciones: Los pacientes con tratamiento conseNador, toda-

vía no presentan una fractura estable. Radiografía
Amplitud de movimientos: las fracturas con fijación rígida em-
piezan con movimientos activos en todos los planos del tobillo y de Examinar las proyecciones anteroposterior, lateral y morta-
la articulación subastragalina. ja del tobillo y la parte inferior de Ja tibia y el peroné. Utilizar
las fracturas sin fijación rígida, continúan con los movimientos estas radiografías para evaluar la integridad de la articulación
del tobillo y la rodilla que el inmovilizador permita. Se continúa con
del tobillo, así como la evidencia de consolidación y la incor·
los movimientos activos de la articulación metatarsofalángica.
poración del injerto óseo a la tibia distal. En Jos pacientes con
Fuerza muscular: En las fracturas con fijación rígida se continúa
reducción abierta y fijación interna se debe evaluar Ja integri·
con los ejercicios isométricos de los dorsiflexores y flexores planta-
res del tobillo; No se realizan ejercicios de resistencia de los !!exo- dad de Jos mecanismos de fijación.
res largos y los extensores de los dedos, contínuar con los ejerci-
cios isotónicos de fortalecimiento del cuádriceps.
En las fracturas sin fijación rígida, se continúa con los ejercicios Carga de peso
suaves isométricos de los dorsiflexores y flexores plantares con el
yeso; No se realizan ejercicios de resistencia del flexor largo y ex-
tensores de los dedos; continuar con el fortalecimiento del cuádri- Los pacientes con mínimo o ningún desplazamiento de la
ceps fractura continúan con carga parcial usando muletas o anda·
Actividades funcionales: En las fracturas con fijación rígida, se dor. Los pacientes con fracturas conminutas o pérdida ósea
comienza la carga parcial de peso con una marcha con tres puntos que presentan una consolidación adecuada pueden empezar
de apoyo. En fracturas con evidencia de consolidación se camina
a apoyar con carga progresando si la incorporación del injerto
con dispositivos de ayuda.
En las fracturas sin fijación rígida no se permite la carga de peso. y la consolidación de la fractura es evidente.
Carga de peso: Ninguna, en fracturas que no muestran consolida-
ción. Carga parcial en las fracturas que no presentan dolor en la
exploración y parecen estables en la radiografía. Amplitud de movimiento
Los pacientes tratados con yeso pueden tener rigidez del

tobillo. Se empieza con movimientos activos del tobillo en to·
Tratamiento: Ocho a doce semana dos los planos, así como movimientos de la articulación su-
bastragalina.
Los pacientes a los que se les ha realizado una reducción
abierta con fijación interna tienen una amplitud de movimien·
Estabilidad del foco de fractura: Estable. El callo se empieza a tos más amplia porque se permite el movimiento precoz, a
reorganizar en hueso laminar. Esto aumenta la rigidez. Se produce diferencia de los pacientes tratados con yeso. Se continúa con
la cicatrización de los ligamentos que cruzan el tobillo. los ejercicios de movimiento añadiendo movimientos asistidos
Fase de consolidación ósea: Fase de reparación / fase de re- del tobillo en todos los planos.
modelación precoz. Se sigue depositando hueso laminar en la frac-
tura.
Radiografía: Se visualiza puente óseo en el foco de fractura. Con Fuerza muscular
la consolidación de Ja fractura, las líneas de fractura son menos
visibles. Predomina la consolidación con callo endostal. Hay evi·
dencia de la incorporación del injerto óseo. Los pacientes cuyas fracturas han sido tratadas con reduc-
ción abierta y fijación interna continúan con los ejercicios sua·
Capítulo 29. Fracturas del platillo tibiar • 397
ves a más potentes de resistencia del tobillo en todos los pla- cuada consolidación se debe colocar un yeso corto hasta que
nos. Los pacientes deben ajustar la resistencia según la tole- la consolidación se produzca.
rancia al dolor.
Los pacientes cuyas fracturas han sido tratadas conserva-
doramente y son estables, empiezan con ejercicios suaves de Yeso
resistencia si no hay inflamación en la zona de la fractura.
Los pacientes deben continuar con los ejercicios isotónicos de Retirar el yeso y explorar la estabilidad del tobillo y dolor
tortalecimiento del cuádriceps y el tendón de la pata de ganso. en el foco de la fractura. Si la fractura no duele y es estable
con el movimiento, retirar el yeso y empezar con ejercicios
de movimiento del tobillo. Los pacientes con fracturas del
Actividades funcionales platillo tibia! con mínimo desplazamiento o sin desplazar,
pueden empezar a cargar con las muletas o el andador si el
Cuando la consolidación de la fractura lo permite, se reali- callo es visible en las radiografías y la fractura no duele a la
zan desplazamientos con apoyo completo en la extremidad palpación.
lesionada. A el paciente que se le ha colocado un yeso después de un
Para vestirse, el paciente se pone los pantalones primero fijador externo o tracción esquelética y que presentaba una
por la pierna lesionada. conminución importante, se le puede retirar el yeso si la frac-
tura no presenta dolor a la palpación. Deben continuar sin
cargar peso o apoyar el pie usando muletas y andador. Los
Marcha pacientes que no son capaces de evitar la carga de peso se
les debe colocar un yeso corto o PTB durante 4 semanas
A medida que la consolidación de la fractura progresa, el más.
paciente puede dejar las muletas o el andador y cambiarlo por
un bastón según tolerancia. Los pacientes deben entrenarse
para volver a tener una marcha normal. Aquellos que durante Recomendaciones
un período prolongado han llevado un yeso, tienden a caminar
con una marcha con golpe de pie debido a la rigidez del tobillo.
Se debe volver a enseñar al paciente las fases de la marcha, O CHO A DOCE SEMA NAS
golpe de talón, apoyo de pie, fase media y de despegue (ver
Figuras 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). Como la amplitud de movi- Precauciones: Evitar las actividades con carga excesiva.
miento del tobillo mejora con la dorsiflexión y la flexión plantar, Amplitud de movimientos: En fracturas con fijación rígida, empe-
la marcha vuelve a sus parámetros normales. Las actividades zar con ejercicíos agresivos de resistencia en todos los planos del
tobillo y la articulación subastragalina. En las fracturas sin fijación
que implican una carga importante de peso, como el jogging, rígida, empezar con movimientos actrvos y activos-asistidos del to-
saltar, correr y bailar, se deben evitar hasta al menos 12 a billo y la articulación subastragalina. Los paClefltes con yeso deben
16 semanas después de la lesión para aquellos que ya reali- realizar ejerciclOS activos de la articulacl6n metatarsofalángica y
zan una carga completa en este momento. ejercicios 1sométricos del tobillo y de la articulación subastragalina
con el yeso.
Fuerza mu1eular: Para las fracturas con fijación rígida, empezar
con los ejercicios de resistencia de los dorsiflexores y tlexores
Métodos de tratamiento: plantares asf como de los inversores y eversores.
Aspectos específicos En las fracturas sin fijación rígida, empezar con ejercicios de re-
sistencia suaves.
Reducción abierta y fijación interna Actividades funcionales: Las fracturas con fijación rfgida co-
mienzan a una carga parcial a la carga completa según tolerancia y
con dispositivos de ayuda si fuera necesario.
Se les debe retirar el yeso a todos los pacientes. El foco de Las fracturas sin fijación rígida empiezan con la carga parcial con
fractura no debe de doler ni presentar inestabilidad a la palpa- dispositivos de ayuda.
ción. El callo es visible en las radiografías. El paciente empie- Carga de peso: De apoyo del pie a la carga completa.
za una carga parcial con muletas o andador si la fractura esta-
ba mínimamente desplazada o sin desplazar. Los pacientes
con conminución importante y lesión de la superficie articular
deben permanecer en descarga o con apoyo solo del pie. CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
Fijador externo Las fracturas del platillo tibia! producen distintos grados de
lesión del cartílago articular y de la cúpula astragalina. Esto
Retirar el fijador. Si la lesión no presenta dolor o muestra puede producir incapacidades a largo plazo (crónicas) que
signos de buena consolidación en la radiografía se deben rea- afectan de forma permanente a la capacidad laboral del pa-
lizar ejercicios de carga y de resistencia. Si no hay una ade- ciente y a la realización de otras actividades diarias. Los cam-
.,~.- ·~ _____, . ... '~·-
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bios degenerativos precoces pueden progresar a una artritis ción tibioastragalina. El paciente que tiene una lesión ligamen-
severa y dolorosa del tobíllo y precisa de fusión de la articula- tosa severa lateral puede necesitar de la reparación de los
ción del tobillo o de reemplazamiento total de la misma. ligamentos para mantener la integridad de la articulación del
La reducción apropiada de la mortaja del tobillo y la sindés- tobillo.
mosis y la restauración de la longitud de la tibia y el peroné es Los pacientes que tienen una gran pérdida ósea secunda-
crucial en la estabilidad del tobillo y su normal funcionamiento. ria a la impactación de la fractura pueden tener una discre-
Los pacientes cuyas lesiones han sido diagnosticadas tarde o pancia en la longitud de la pierna a menos que se repare la
tratadas inadecuadamente pueden tener un dolor considera- superficie. Sin esta reparación, el talón se mueve dentro de
ble debido a la inestabilidad en la articulación del tobillo. Esto la superficie tibial impactada. La discrepancia de la longitud
afecta a la marcha y produce severas molestias al cargar altera la marcha y afecta a ambas articulaciones por encima
peso. y debajo del tobillo. Los pacientes necesitan alzas en los za-
Las lesiones ligamentosas del tobillo frecuentemente pro- patos y otras ayudas para mantener la longitud y los patro-
ducen secuelas a largo plazo. Particularmente en el lado late- nes normales de marcha. La discrepancia de longitud puede
ral, la inestabilidad persistente puede producir esguinces re- afectar a la rodilla, cadera y esto se añade a la incapacidad
petidos de tobillo y daño en el cartílago articular o la articula- del paciente.
INMEDIATO
Yuo
1
Elevar la pierna pera disminuir el Evaluar loe puntoa de entrada de las Ajustado a la cabeza de los
edema. agujas. melalat9ianos.
Evaluar el almohadillado de los bordes.
MoWnlenloe activos de la Movimientoa actlvoe de la Amplitud de movimiento de la
arliculaclón metatarlOfalMglca articuleción MTF y rodilla. artic:ulacldn MTF.
(MTF) y la rocllla.
DOS SEMANAS
Yuo
Eatabilidad Mlnlma a ninguna. Mlnlma a ninguna. Mlnlma a ninguna.

Ortop«llco Retirar los puntos de sutura o laa Evaluar loe puntos de entrada de las Evaluar el almohadillado y los bordes.
grapas. agujal y valorar la p6rdlda de loe
Reparar las zonas débiles.
fijadores y las barras.
Evaluar la viabilidad de lol lnjeftoe
colocadoe.
Movlmlentoa activos de la Movimientos activoe de la Movlmlentoe activos de las MTF.
artlculeelón MTF y la rodia. artlculaclón MTF y rodilla.
Movlmiento9 actlvoa IU8V99 del
tobillo conv-o abierto bivalvo o
f*ula.
Reduccl6n •bierta
y fl/ac/6n lnt.,,,. Fl}lldor •lft9mo Y.a
f
,:
d Parcialmente estable. Parcialmente estable. Parcialmente estable.
Si se ha colocado yeso, evaluar el Retirar el fijador. Reemplazar1o por Cambiar1o por un PTB o un yeso corto
almohadillado. yeso o por otros dispositivos de si la fractura es estable.
ayuda.
Movimientos activos de la Movimientos activos de la Movimientos activos de la ar1lculación
articulación MTF. del tobillo y la articulación MTF. del tobillo y la MTF. del tobillo y la rodilla cuando lo
[; rodilla. rodiDa. permitan los mecanismoe de
inmovilización.
l
Reduccl6n •blwta
y fl/llCl6n lnrem. R/«lor •.rtemo YNO

Retirar el yeso si es estable. Retirar el fijador si no se ha hecho ya. Cambiar1o por un yeso corto o un PTB,
Colocar una férula o un mecanismo si no se ha hecho ya.
de protección si no es
completamente estable.
Empezar con los ejercicios de Empezar con los ejercicios de Continuar con los movimientos del
resistencia del tobillo y de la resistencia del tobillo y de la tobillo, rodilla y MTF.
articulación subastragalina. articulación subastragalina.
OCHO A DOCE SEMANAS
Reduccl6n llblwtll
y fljllcl6n lnrem. YNO

Retirar el yeso si no se ha hecho ya. Retirar el fijador. Reemplazar1o por Retirar el yeso si no se ha hecho ya.
un yeso corto si no es
completamente estable.
Rehabilitación Continuar con los ejercicios de Continuar con los ejercicios de Comenzar con los ejercicios activos y
resistencia del tobillo y de la resistencia del tobillo y la articulación activos-asistidos y pasivos del tobillo y
articulación subastragallna. subastragalina. la articulación del tobillo y
subastragalina.
Si todavía está escayolado,
movimientos activos de las MTF y
ejercicios isométricos del tobillo y la
articulación subastragalina con el yeso.
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Fracturas de tobillo
INTRODUCCIÓN • Fracturas aisladas del maléolo externo (extraarticular; Fi

guras 30-1 y 30-2).
Definición • Fracturas bimaleolares (intraarticular; Figs. 30-3 y 3().4~
• Fracturas del maléolo interno (intraarticular; Figs. 30-5
Las fracturas de tobillo incluyen las fracturas de los maléo- 30-6).
los interno y externo, así como las de la superficie articular • Fracturas equivalentes bimaleolares (intraarticular),
distal de la tibia y el peroné. (las fracturas de la platillo tibia! las que el maléolo externo está fracturado y la parte inter·
con extensión hacia el pilón se tratan en el Capítulo 29.) na de la línea articular del tobillo está separada (Figu-
Las fracturas de tobillo se describen más específicamente ras 30-7 y 30-8).
como:
Figura 30-1. Fractura del maleolo externo. Avulsión de la por-

ción distal del maléolo externo.
Figura 30-2. Fractura aislada del maléolo externo. Fractura obli-

cua del maléolo externo a nivel de la línea articular del tobillo.
Figura 30-3. Fractura bimaleolar de la porción distal del peroné Figura 30-4. Fractura/luxación bimaleolar del tobillo. Ejemplo
con una fractura oblicua del maléolo interno.
extremo de una fractura de tobillo tipo ~upinación/aducción con lu-
xación del astrágalo con respecto a la tibia. Véase la fractura trans·
versa de la porción distal del peroné y la fractura completa vertical
del maléolo interno.
Capitulo 30. Fracturas de tobillo • 403
Figura 30·5. Fraclura del maléolo interno. Véase que la fractura Figura 30-6. Fraclura del maléolo interno mínjmamente despla-
del maléolo interno se extiende hacia la superficie articular del plazada.
tillo tibial.
Figura 30-7. Fractura equivalente bimaleolar de tobillo. Véase la Figura 30-8. Fractura equivalente bimaleolar de tobillo. Véase la
fractura oblicua del peroné a nivel de la línea articular del tobillo y fractura oblicua del peroné por encima del ruvel de la línea articular
la rotura del ligamento deltoideo en la cara interna del tobillo. (Esto del tobillo y la rotura del ligamento deltoideo en la cara interna del
equivale a una fractura del maléolo interno.) La alteración de la cara tobillo, produciendo una subluxación externa del astrágalo por de-
interna asociada a la fractura del maléolo externo a menudo produ- bajo de la tibia. La rotura de ligamento deltoideo es equivalente a
ce una subluxación externa del astrágalo por debajo de la tibia. una fractura del maléolo interno.
• Fracturas trimaleolares (intraarticular), afectan a los ma- Además, las fracturas de tobillo pueden romper la sindés·
léolos interno y externo, así como a la apófisis posterior mosis distal entre la tibia y el peroné. Todas las fracturas de
de la plataforma tibial (maléolo posterior; Fig. 30-9). tobillo conllevan alguna lesión ligamentosa.
Las fuerzas de energía relativamente baja, debidas a accio·

nes como tropezarse o torcerse un tobillo, son la causa más
común de las fracturas de tobillo. Las fuerzas de alta energía,
directas o indirectas, como aquellas que se producen en acci·
dentes de tráfico, pueden también provocar fracturas de tobi·
llo. Dichas fracturas están a menudo asociadas con importan-
tes lesiones de tejidos blandos, asl como con luxación de la
articulación del tobillo.
El patrón de la lesión del tobillo depende de la posición del
pie en el momento de la lesión, que puede ser tanto en supina·
ción como pronación. La combinación de la posición del pie y
la fuerza deformante proporciona un patrón característico de
fractura de tobillo. Las cuatro fuerzas deformantes más comu-
nes (en orden de frecuencia) son supinación/rotación externa,
pronación/rotación externa, supinación/aducción, y prona-
Figura 30-9. Fractura trimaleolar. Véase la fractura del maléolo ción/abducción (ver Figs. 30-20, 30-21, 30-23, 30-24 y 30-25).
externo a nivel de la articulación del tobillo ( 1). la fractura oblicua El cuerpo se mueve sobre el pie apoyado, y esto propaga la
del maléolo interno (2), y la fractura del maléolo posterior (3), una lesión. Una torcedura produce una rotación externa. Caerse
fractura avulsión de la parte posterior de la tibia. hacia un lado produce lesiones de aducción o abducción.
Figu ra 30-9A, B. Fractura trimaleolar que afecta a los maléolos interno, externo y posterior.
Capítulo 30. Fracturas de tobillo • 405
Objetivos del Tratamiento La pérdida de la congruencia articular incluso por 1 mm, en

la articulación del tobillo, puede dar lugar a una artritis pos-
Objetivos Ortopédicos traumática, y a una incapacidad, dolor, y cojera importantes, a
largo plazo.
Alineamiento
La línea articular del tobillo es la unión formada por las su- Estabilidad
perficies del maléolo externo, platillo tibia!, y maléolo interno,
que se articulan con la cúpula subyacente del astrágalo. La La reconstrucción de los maléolos interno, externo, y poste-
restauración de la línea articular del tobillo es de crucial impor- rior es crucial para la estática (de pie) y estabilidad dinámica
tancia para que la articulación del tobillo soporte el peso sin (caminando) de la articulación del tobillo.
dolor. La restauración de la posición del astrágalo bajo la plati- La reconstitución o cicatrización de las estructuras ligamen-
llo es también crucial (Figs. 30-10, 30-11 y 30-12). tosas, que pueden haber sido dañadas en una fractura, es
Figura 30-10 (arriba y a la izquierda). Tobillo normal (proyección anteroposterior). Véase el astrágalo situado debajo de la porción distal
de la tibia (platillo tibial).
Figura 30-11 (arriba y en el medio). Proyección de la línea articular del tobillo. Proyección anteroposterior con el tobillo en 20° de rotación
interna (proyección oblicua). Esta proyección se realiza para visualizar la línea articular del tobillo, que está formada por la plataforma tibial
colocada sobre el astrágalo y el maléolo externo. Para confirmar que la articulación está intacta, se debe visualizar un espacio equivalente al
que se ve en la proyección en línea articular entre el maléolo interno y el astrágalo, la plataforma tibial y el astrágalo, y el maléolo externo y el
astrágalo.
Figura 30-12 (arriba y a la derecha). Proyección lateral del tobillo. Esta proyección se utiliza para visualizar fracturas de los maléolo
externo y posterior.
también importante para la estabilidad dinámica del tobillo, y Inversores del pie:
la distribución correcta de las fuerzas durante la marcha. Esto Tibial posterior (también actúa como flexor plantar).
es especialmente importante para aquellos pacientes con Tibial anterior (también actúa como dorsiflexor).
inestabilidad repetida, en los que los ligamentos pueden preci-
sar una reconstrucción quirúrgica.
Objetivos Funcionales
Objetivos de la rehabilitación Restaurar la marcha al nivel previo a la lesión.
Tiempo previsto para la consol idación ósea
Restablecer por completo los grados de movimiento de la
articulación del tobillo en todos los planos. Fracturas maleolares extraarticulares (aisladas de maléolo
Una estabilización o reducción inadecuada de la articula- externo): de seis a diez semanas.
ción del tobillo puede dar lugar a una pérdida de movilidad Fracturas maleolares intraarticulares (bimaleolares, trima-
significativa, y, específicamente, en la flexión plantar o en la leolares, equivalentes bimaleolares, y maleolares internas):
dorsiflexión. Una pérdida residual de la amplitud de movimien- de ocho a doce semanas.
to de la articulación tibio-astragalina (tibio-tarsiana) puede in-
crementar la tensión sobre la articulación subastragalina y las
articulaciones mediotarsianas, debido a que éstas compen- Tiempo previsto para la rehabilitación
san la pérdida de movilidad de la articulación tibio-tarsiana
(Tabla 30-1 ). Después de retirar la férula:
Fracturas maleolares extraarticulares: de doce a dieciséis
TABLA 30-1. Grados de libertad del tobillo semanas.
Fracturas maleolares intraarticulares: de dieciséis a veinti-
Movimiento Norm al• Funcional
cuatro semanas.
Flexión plantar del tobillo 45• 20º
Dorsiflexión del tobillo 2o•b 10° Métodos de tratamiento

Inversión del pie 35• 10°
Férula
Eversión del pie 25° 10º
Blom ecánica: Mecanismo de distribución de carga.
• Estos son los grados promedios.
• Grado de movilidad que más frecuentemente se pierde tras las fracturas. Fo rma de consolidación ósea: Secundaria, con forma-
ción de callo.
Indicaciones: Las fracturas maleolares no desplazadas o
Fuerza muscular mínimamente desplazadas, en general, se pueden tratar sa-
tisfactoriamente con una férula completa de pierna, sin punto
Mejorar la fuerza de los músculos afectados por la fractura del apoyo, con el tobillo en posición neutral.
o por la inmovilización posterior: Las fracturas aisladas de la porción distal del peroné tam-
Flexores plantares del tobillo y el pie: bién pueden tratarse de este modo, o más frecuentemente,
Gemelos. con una férula corta de pierna con apoyo según tolerancia, si
Sóleo. el dolor está bien controlado.
Tibial posterior (también actúa como inversor). Las fracturas con desplazamiento mínimo o moderado en
Flexor largo común de los dedos. pacientes que no son subsidiarios de intervención quirúrgica
Flexor largo propio del primer dedo. pueden tratarse con una reducción cerrada y férula si se con-
sigue una reducción satisfactoria (mantenimiento de la línea
Dorsif/exores del tobillo y el pie:
articular) y el pie puede mantenerse en una posición relativa-
Tibial anterior (también actúa como inversor del pie).
mente neutral. El paciente precisa una monitorización radioló-
Extensor largo común de los dedos.
gica frecuente de la reducción, hasta que existe una consoli-
Extensor largo propio del primer dedo.
dación segura con una buena formación del callo a las 3 o 4
Eversores del pie: semanas. Si la reducción no se consigue y no se puede reali-
Peroneo largo. zar una nueva reducción, es necesario realizar una reducción
Peroneo corto. abierta y una fijación interna (Figs. 30-13 y 30-14). '
Capitulo 30. Fracturas de tobillo • 407
Blomecánica: Mecanismo de protección de carga con fija-

ción rígida (compresión); de distribución de carga sin fijación
rígida.
Mecanismo de consolidación ósea: Primario, con fijación
rígida.
Indicaciones: Las fracturas maleolares desplazadas y al-
gunas roturas de la sindésmosis a menudo conllevan una su-
bluxación o luxación significativa de la articulación tibio-astra-
galina (línea articular del tobillo). La reducción anatómica es,
con frecuencia, difícil de mantener sin colocar el pie en una
posición extrema. Las fracturas que no son subsidiarias de
reducción cerrada, o son de forma inherente anatómicamente
inestables, requieren de una reducción abierta y una fijación
interna con agujas de Kirschner (agujas-K), tornillos, o placas
para fijar la articulación del tobillo de forma rígida, mientras el
hueso y los tejidos blandos se recuperan. Esto además permi-
te que el paciente se mueva con una férula corta de pierna, lo
cual es mucho menos incómodo y debilitante que una férula
larga. También permite una carga precoz (Figs. 30-14, 30-15,
30-16, 30-17, 30-18, 30-19, 30-20, 30-21 , 30-22, 30-23, 30-
24, 30-25, 30-26, 30-27, 30-28 y 30-29).
Figura 30-13. Fractura bimaleolar tratada con férula. Véase la

correcta alineación ósea del peroné, y la incorrecta alineación del
maléolo interno con un hueco en la zona de la fractura. La reduc-
ción de la fractura no se puede mantener con una férula; este pa-
ciente precisó una reducción abierta y una fijación interna.
Figura 30-15. Fractura de maléolo externo tratada con fijación

con clavos, una alternativa a la fijación con placas, aunque menos
segura.
Figura 30-14. Férul a «tipo estribo-ai re» utilizada para el trata-

miento de fracturas avulsión de la porción distal del peroné para
disminuir el dolor tras la lesión y permitir una movilización precoz.
Figura 30-16. Fractura de maléolo interno. Véase la fractura Figura 30-17. Fractura del maléolo interno tratada con fijación
transversa del maleólo interno, con un fragmento maleolar interno con tornillos paralelos. Se prefiere esto para conseguir una compre-
desplazado y rotado. sión del hueso a lo largo de la zona de fractura. Los tornillos produ-
cen un efecto de sellado, con los hilos en el extremo distal del tomi-
llo, obteniendo firmeza en la cara proximal de la fractura.
Figura 30-18. Fractura oblicua del maléolo interno tratada con Figu ra 30- 19. Fractura oblicua del maléolo interno tratada me-
dos tomillos. Esta fijación se realiza mejor con tornillos paralelos diante fijación con clavos. La fijación con clavos es inferior que la
insertados de forma que producen un sellado. fijación con tornillos porque no se produce el efecto de sellado a los
largo del foco de fractura. Generalmente no se permite la moviliza-
ción precoz con la fijación con clavos.
Figura 30-20 (izquierda, alejada). Fractura bimaleolar

tipo pronación/rotación externa. Véase la fractura oblicua
del maléolo externo, por encima del nivel de la línea arti-
cular del tobillo, y la fractura transversa del maléolo inter-
no. Véase también la subluxación externa del astrágalo
por debajo de la tibia con la fractura peroneal asociada,
por encima del nivel de la articulación del tobillo, lo que
indica una ruptura de la sindésmosis tibioperonea inferior.
Esta fractura requiere de una fijación del maléolo externo
y del maléolo interno, y una restauración de la sindésmo-
sis.
Figura 30-21 (izquierda). Fractura bimaleolar de tobillo

con rotura de la sindésmosis tibioperonea inferior. Esta es
una lesión de tipo pronación/rotación externa. La fractura
del peroné se fija con una placa tubular de un tercio y
torniUos; el maléolo interno se fija con tornillos maleola-
res y un clavo; la sindésmosis se restablece con un tornillo
sindesmótico a través de la placa peroneal.
Figura 30-22 (izquierda, alejada). Fractura bimaleo-

lar tipo supinación/rotación externa, que es el mecanis-
mo de lesión más frecuente. Véase la fractura oblicua
del peroné a nivel de la articulación del tobillo y la frac-
tura oblicua del maléolo interno.
Figura 30-23 (izquierda). Fractura bimaleolar tipo

supinación/rotación externa. Fractura peroneal tratada
con una placa tubular de un tercio y tomillos, añadién-
dose un tornillo maleolar para el sellado a lo largo de la
fractura. El maléolo interno se fija con dos tornillos ma-
leolares de sellado paralelos.
Figura 30-24 (iy¡11ierdo, alejado). Fractura bimaleo-

lar de tobillo tipo supinación/aducción. La fractura del
maléolo externo es una fractura transversa a nivel de la
articulación del tobillo, y la fractura del maléolo interno
es una fractura vertical completa.
Figura 30-25 (izquierda). Fractura bimaleolar tipo

supinación/aducción, tratada con una placa tubular de
un tercio y tomillos en el maléolo externo, y dos tomi-
llos maleolares de sellado paralelos a través del maléolo
interno, perpendicular a la fractura. Véase la restaura-
ción de la línea articular tras la reducción y fijación de
la fractura.
Figura 30-26 (arriba, a la iy¡11ierda). Fractura bimaleolar con el

maléolo externo tratado con placa y tomillos, y el maléolo interno
con dos tornilJos maleolares de sellado. Los tornillos de sellado es-
tán mejor colocados en paralelo, para producir una compresión a lo
largo de la zona de fractura.
Figura 30-27 (arriba, a la derecha). Fractura bimaleolar del tobi-

llo tratada mediante fijación con placa y tornillos del maléolo exter- Figura 30-28. Fractura equivalente bimaleolar de tobillo. Véase
no y tomillos de sellado a través de la zona de fractura del maléolo la fractura oblicua del maléolo externo por encima del nivel de la
externo. El maléolo interno se fija con clavos paralelos. Esta fija- línea articular del tobillo y la alteración de la cara interna de la línea
ción es inferior a la fijación con tomillos, que produce un efecto de articular, debida al desgarro del ligamento deltoideo (esto equivale
sellado a través de la zona de fractura hacia el maléolo interno. a una fractura del maléolo interno). Véase la subluxación externa
del astrágalo bajo la tibia con una fractura alta del peroné, lo que
indica un desgarro o rotura de la sindésmosis tibioperonea inferior.
Esta fractura se trata mediante fijación con placa y reducción del
maléolo externo, y reducción de la sindésmosis con un tomillo si n-
desmótico.
Capítulo 30. Fracturas de tobillo • 41 1
al maléolo posterior, precisan de una reducción anatómica

para restablecer la funcionalidad normal de la articulación del
tobillo. Si la fractura afecta al platillo o pilón, la rehabilitación
puede complicarse por el dolor y la postura antiálgica al cami-
nar. La artritis postraumática es una complicación de las frac-
turas intraarticulares de tobillo. Un paciente con un dolor intra-
table una vez que la consolidación de la fractura se haya
completado, puede beneficiarse de una artrodesis de tobillo, o
una sustitución completa de la articulación del tobillo.
Patrón de la fractura
Las fracturas de tobillo generalmente afectan a los maléo-

los interno o externo y a otras estructuras, como el maléolo
posterior (apófisis posterior de la platillo tibial); los complejos
ligamentosos interno, anterior, y externo; y la sindésmosis ti-
bioperonea distal.
Se han descrito varias clasificaciones de las fracturas de
tobillo, incluyendo las de Danis-Weber y Lauge-Hansen. Es-
tas clasificaciones se basan en los mecanismos más frecuen-
F'igura 30-29. Fractura equivalente bimaleolar tratada mediante tes de lesión y una infonnacíón referente al orden de progre-
reducción y fijación con placa del maleólo externo, y un tornillo sión de la lesión en huesos y ligamentos del tobillo. También
sindesmótico atravesando la placa peroneal lateral, paralelo a la lí-
hay que tener en cuenta las lesiones ligamentosas y de otros
nea articular del tobillo. Véase la reducción de la línea articular y
cierre del espacio libre interno. tejidos blandos que se producen en el momento de la fractura.
Una extensa trama de ligamentos rodea el tobillo. El ligamen-
to deltoideo en la cara interna, el ligamento tibioperoneo ante-
rior en la cara externa, y el ligamento peroneocalcáneo en la
Consideraciones especiales de la fractura cara externa proporcionan una estabilidad dinámica. Un liga-
mento síndesmótíco tíbíoperoneo proximal al tobillo es tam-
bién crucial para el mantenimiento de la estabilidad de la arti-
culación del tobillo. Todo esto debe tenerse en cuenta tanto
Los pacientes mayores tienen un riesgo incrementado de en el tratamiento como en la rehabilitación.
mala cicatrización, tanto en la piel como en el hueso, y pueden
'8nef osteopenia, por lo que los tomillos no se fijan bien. Un ali-
neamiento anatómico mucho menos que perfecto debe sope- Fracturas abiertas
sarse con cuidado, considerando los riesgos de la cirugía frente
a la incapacidad resultante en un paciente de edad avanzada. Cualquier fractura abierta del tobillo debe tratarse inicial-
mente de fonna agresiva con irrigación, desbridamiento, y an-
tibioterapia intravenosa. La fractura puede ser susceptible
Enfermedades sistémicas sólo de fijación interna limitada cuando existe un gran compo-
nente de partes blandas o fragmentación ósea. La reducción
Un paciente con una enfennedad sistémica que le implica abierta y fijación interna debe llevarse a cabo en el momento
movilizarse debido al gasto energético que se necesita con una de la lesión, sí es posible. La colocación de una fijación exter-
161\Jla larga de pierna, o que tiene una situación cutánea o neu- na es útil cuando el principal componente de la lesión es la
ropática que excluye la posibilidad de una inmovilización pro- desvitalización de partes blandas.
longada en una férula, requiere de una intervención quirúrgica.
En pacientes con enfennedades sistémicas (p. ej., diabetes),
11 deben consideran cuidadosamente los riesgos y beneficios Síndrome compartimenta/
de los distintos tratamientos, como la dificultad en la cicatriza-
ción cutánea y la infección frente a una movilización precoz. El tobillo, por sí solo, no está implicado en un síndrome de
compartimento tibial. Sin embargo, la lesión asociada del pie
puede producir una inflamación suficiente como para producir
un síndrome compartimenta! del pie, particulannente en fractu-
ras de tobillo de alta energía (pero no en las de baja energía).
Las fracturas de tobillo, cuando afectan a los maléolos inter- Cualquier sospecha de síndrome compartimenta!, especial-
nooextemo, así como más del 20% al 25% de las que afectan mente después de haber colocado una férula en un pie y tobi-
llo hinchados, requiere que la férula y su acolchamiento se quirúrgica no ha demostrado una mejora de la funcionalidad
corten inmediatamente. La medida de las presiones en el pie y del tobillo. Sin embargo, si un paciente presenta inestabilidad
la pierna indican la necesidad de fasciotomla. Puede necesi- tardía, con esguinces de tobillo frecuentes, la reconstrucción
tarse una férula bivalva para que las partes blandas inflama- de este complejo ligamentoso externo previene una lesión re·
das se puedan acomodar adecuadamente durante el periodo cidivante, tipo inversión, de la articulación del tobillo (Figura
postraumático precoz. 30-30).
En una fractura o luxación de tobillo severas, los flexores El complejo ligamentoso interno muy rara vez se lesiona de
plantares o los peroneos pueden perder fuerza debido a la forma aislada. En ocasiones, se puede desgarrar asociado a
lesión del tendón o de la vaina tendinosa. una fractura del maléolo interno, pero se repara bien tras una
Los síndromes compartimentales de la pierna (que son ra- fijación interna de la fractura. Con más frecuencia se rompe
ros) o el pie no detectados pueden provocar contracturas en combinación con una fractura de maléolo externo, lo que
musculares en alguno de los músculos previamente descritos, se conoce como fractura equivalente bimaleolar (ver Figu·
dando lugar a una pérdida importante de la fuerza muscular ras 30-28 y 30-29).
residual, deformidad, y disminución de los grados de movi- La sindésmosis tibioperonea distal puede romperse en una
lidad. fractura del peroné que se produzca por encima de la articula·
ción del tobillo. Si la sindésmosis es inestable, una vez que la
fractura asociada haya sido reparada, se precisa una fijación
Lesiones de tendones y ligamentos quirúrgica con tornillos de la sindésmosis.
La ruptura del tendón tibial posterior generalmente da
Aunque las lesiones tendinosas no son comunes en las lugar a una deformidad sintomática con un pie péndulo si no
fracturas de tobillo, los tendones pueden quedar atrapados en se repara. Las laceraciones o rupturas de otros tendones del
el foco de fractura. Se debe considerar la reparación quirúrgi- pie pueden ser menos incapacitantes si no se reparan.
ca de cualquier lesión tendinosa debida a un traumatismo en Algunos tendones, como los tendones extensores de los
el tobillo. Si los tendones desplazados impiden la reducción, dedos pequeños, no son funcionalmente significativos y pue-
éstos deben colocarse en su posición correcta en el acto qui- den no repararse sin pérdida de funcionalidad.
rúrgico.
Una lesión completa del complejo ligamentoso colateral ex-
terno puede tratarse de forma conservadora; la reparación Lesiones asociadas
Las fracturas de la articulación del tobillo pueden producirse

por fuerzas de baja o de alta energía. En cualquier caso, exis-
te, generalmente una inflamación de las partes blandas a nivel
del tobillo, y, a menudo, en el pie y la parte inferior de la pier·
na. El pulso dorsal del pie, así como el tibial posterior, deben
controlarse cuidadosamente, y la inflamación de partes blan-
das debe cuantificarse y valorarse cada dos horas durante,
las primeras 24 horas, para detectar un síndrome compartí·
mental. El aumento del dolor con la movilización pasiva de los
dedos, y la disminución de la sensibilidad son signos que se
asocian con un síndrome compartimenta!. Una inflamación
importante del pie o el tobillo pueden dar lugar a necrosis con
pérdida de los tejidos blandos del dorso del pie, y, particular-
mente, de la parte dorsolateral del pie, precisándose, poten-
cialmente, un injerto cutáneo.
La pérdida del nervio tibial posterior es especialmente inca·
pacitante, debido a que este nervio proporciona la sensibilidad
a la superficie de apoyo (plantar) del pie. Afortunadamente,
Figura 30-30. Esguince del ligamento externo del tobillo. Existe
esta es una lesión rara que se observa solamente en acciden-
una rotura del ligamento peroneoastragalino anterior y una laxitud
de los ligamentos peroneocalcáneo y tibioperoneo posterior. Los tes de alta energía, con rotura de la articulación principal. Si
esgui nces recurrentes del tobillo por inversión pueden producir una no se puede reparar, el paciente corre un gran riesgo de desa-
laxitud crónica del complejo ligamentoso externo, dando lugar a rrollar alteraciones plantares, úlceras por presión, y complica·
una inestabilidad del tobillo. ciones asociadas.
Caprtulo 30. Fracturas de tobillo • 413
Las lesiones de otros nervios que atraviesan el tobillo son ticular está tensa, y el estiramiento durante la carga provoca
también raras, y se ven sólo en lesiones de alta energía. dolor (ver Fig. 6-2).
Esto puede dar lugar a neuromas dolorosos dentro del tejido
cicatrizado. Esto se puede prevenir mediante la transposi-
ción de los nervios dañados y situándolos en profundidad en Posición intermedia
los tejidos blandos o el hueso, lejos de la zona de cicatriza-
ción y de las estructuras que intervienen en el movimiento o Comienza la posición con un único pie y generalmente es la
parte más dolorosa del ciclo de la marcha. El pie se coloca
el apoyo.
para soportar el peso de todo el cuerpo cuando el otro pie se
levanta. El aumento de presión se transfiere a través de la
tibia hacia el astrágalo provocando molestias en la articula-
Carga de peso ción del tobillo. El paciente intenta acortar esta fase, levantan-
do la pierna lesionada tan rápido como puede (marcha antiál-
Inicialmente no se permite la carga de peso ni con una gica, ver Fig. 6-3).
reducción y fijación interna, ni con férula , excepto en el caso
de las fracturas peroneales aisladas no desplazadas. Des-
pués de una fijación Interna estable, el paciente no debe so- Fase de balanceo
portar peso durante 6 semanas, y después debe comenzar
una carga progresiva cuando ya esté suficientemente conso- La fase de balanceo comprende el 40% del ciclo de la
lidada. marcha.
En la fase de balanceo los dorsiflexores deben levantar los
dedos del pie. Esto genera fuerzas a través de la articulación
Marcha del tobillo que pueden producir molestias. Como el levanta-
miento del pie no es correcto y los pacientes tienden a intentar
Fase de apoyo limitar la dorsiflexión o la flexión plantar, deben compensar1o
mediante la flexión de la rodilla para permitir que el pie se se-
La fase de apoyo comprende el 60% del ciclo de la marcha. pare del suelo (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
Cualquier incongruencia en las superficies articulares o le-
siones del cartílago predisponen al paciente a una artritis de-
Golpe de talón generativa precoz. Esto disminuye el espacio articular y pro-
voca desigualdades transiclonales de la tibia cuando intenta
Cuando el peso se transfiere a través del platillo tibial sobre deslizarse sobre la superficie superior del astrágalo. Con alte-
la superficie del astrágalo, los pacientes que han tenido fractu- raciones en la superficie articular, los cambios artríticos pos-
ras lntraarticulares pueden tener dolor. Un paciente que ha traumáticos pueden producir un dolor intenso a nivel de la arti-
estado inmovilizado durante mucho tiempo y tiene una debili- culación tibioastragalina. La fusión alivia las molestias, pero
dad de los dorsiflexores (que intentan dosiflexionar o decele- rara vez es necesaria.
rar el pie para prevenir un golpe) experimenta dolor muscular La tensión que no es absorbida por la articulación tibioastra-
ypuede tener una caída brusca del pie inicial. Cualquier lesión galina se transmite a la articulación subastragalina y al arco
de la superficie cartilaginosa de la platillo tibial o astragalina plantar interno, intentando compensar el trastorno de la articu-
provoca molestias, debido a que el peso se aplica sobre una lación del tobillo. Esto aumenta el gasto de energía, interrum-
pequeña zona del cartílago articular que permanece intacta. pe una translación suave o progresión de la marcha, y com-
Cuando el peso se transfiere a través de la diáfisis tiblal hacia promete una marcha normal sobre superficies irregulares.
el pie, las terminales nerviosas reciben un aumento de pre-
sión, y, por lo tanto, el dolor aumenta. Puede ocurrir una rápi-
da degeneración del cartílago residual, debido al aumento de TRATAMIENTO
la carga sobre un área pequeña (ver Figura 6-1 ).
(1 .•r día a 7 .º día de la lesión)
Apoyo del pie
El dolor continúa a medida que la tibia rota sobre el astrága- CONSOLIDACIÓN ósEA
lo transfiriendo el peso hacia la zona media del pie. En este
momento, los flexores plantares se contraen y pueden produ- Eambllldec:I del foco de fr8ctu111: Ninguna
cirse dolor y tensión en la parte posterior de la pantorrilla. El F... de la coneolldeclón óeee: Fase inftamatoria. El hematoma
grupo muscular anterior (principalmente el extensor largo del de fractura se coloniza por células inflamatorias, y comienza el
primer dedo y el tibial anterior) está debilitado y sufre un alar- desbridamiento de la fractura.
gamiento excéntrico para permitir que la planta del ple alcan- A8dlog111tr.: No hay callo.
ce el suelo; esto puede ser doloroso. Además, la cápsula ar-
Consideraciones ortopédicas Los pacientes que han tenido una fijación interna pueden
y de rehabilitación permanecer después con un vendaje postoperatorio corto en
la pierna y pueden comenzar a realizar movimientos en los
Exploración Física grados de movilidad de la articulación de la rodilla y de las
metatarsofalángicas. Si se ha alcanzado una fijación estable,
y existe una buena reserva ósea, el paciente puede comenzar
Comprobar si el paciente nota que la férula está floja. Com-
a realizar movimientos en todos los planos del tobillo de forma
probar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos del pie.
precoz.
Los dedos deben estar sonrosados, con un relleno rápido tras
la compresión ligera. Evaluar si la flexión plantar o dorsiflexión
pasivas aumentan el dolor. Podría ser posible alcanzar el pri-
mer espacio interdigital a través de la férula y tocarlo suave- Fuerza muscular
mente con un instrumento romo para asegurarse de que no
existe una compresión del nervio peroneo profundo en la par- Mantener la fuerza del cuádriceps con aparatos especiales
te inferior del tobillo o el pie. No es una lesión frecuente. para el cuádriceps. Los pacientes con una férula larga en la
Si se han utilizado fijaciones externas, hay que comprobar las pierna pueden intentar ejercicios isométricos del cuádriceps,
zonas de anclaje de los clavos para ver si existe drenaje o intentando la extensión de la rodilla dentro de la férula, y me·
eritema y tratarlo adecuadamente. En el caso de lesiones por diante el intento de levantar el talón de la férula fuera de la
aplastamiento, hay que examinar el dorso del pie por si exis- cama. Los pacientes con fijaciones externas también pueden
ten lesiones cutáneas. dedicarse al fortalecimiento del cuádriceps. No se debe reco-
mendar el fortalecimiento de los dorsiflexores, flexo res planta·
res, inversores, ni eversores del tobillo.
Peligros
Examinar cualquier posible evidencia de síndrome compar- Actividad funcional
timenta! del dorso del pie, así como de síndrome comparti-
menta! tibia!. Prestar especial atención si el paciente se queja Se les enseña a los pacientes a cambiar la postura utilizan·
de dolor, parestesias, y molestias por la férula. En fracturas do sistemas de ayuda como las muletas, sin cargar peso so-
abiertas o que tenían lesiones ampollosas significativas, eva- bre la extremidad lesionada. Los pacientes deben empezar a
luar la piel para cualquier evidencia de eritema o drenaje, que ponerse el pantalón primero por la pierna lesionada.y quitár·
puedan indicar una infección. Se debe advertir al paciente que selo primero de la sana.
mantenga la pierna elevada por encima del nivel del corazón y
que coloque hielo sobre el tobillo y el pie, para disminuir la
inflamación. Marcha
Se indica al paciente que camine con dos puntos de apoyo,

Radiografías sin cargar el peso sobre la extremidad lesionada, en la que las
muletas son un punto y la pierna sana el otro (ver Fig. 6·16). El
Obtener y examinar las proyecciones anteroposterior, late- paciente sube los peldaños de la escalera de uno en uno, co-
ral y en la línea articular (15 grados de rotación interna) del locando primero el pie sano, y subiendo después al escalón
tobillo para evaluar cualquier falta de corrección. Si se ha con las muletas y la pierna lesionada. El paciente baja las es·
puesto una fijación interna, asegurarse de que todos los torni- caleras apoyando primero las muletas, seguidas de la extre·
llos, placas y agujas-K se mantienen en la posición correcta. midad sana, de escalón en escalón (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22,
Las proyecciones oblicuas se deben realizar si la fractura no 6-23, 6-24 y 6-25).
puede valorarse adecuadamente con las radiografías previa-
mente mencionadas.
Carga de peso aspectos específicos.
En todas las fracturas de tobillo no se debe permitir la carga Férula

de peso. La única excepción es la fractura aislada de la por-
ción distal del peroné sin ninguna otra lesión ligamentosa u Evaluar si la férula completa está en buenas condiciones.
ósea. Esta fractura puede cargar peso cuando se tolera me- Comprobar los extremos de la férula y asegurarse de que es-
diante una féru la de pierna corta. tán adecuadamente acolchados. La férula debe alcanzar las
cabezas de los metatarsianos pero debe permitir el libre moví·
miento en las articulaciones metatarsofalángicas. Examinar la
Amplitud de movimiento piel en los extremos de la férula para asegurarse de que la
inflamación no ha provocado heridas, ni existe evidencia de
Los pacientes con férulas de pierna completa, deben co- cianosis o síndrome compartimenta!. Si la férula está blanda
menzar a realizar ejercicios activos en los grados de movilidad por debajo del pie, hay que reforzarla y repararla. Continuar
de las articulaciones metatarsofalángicas. con movimientos en los grados de movilidad de las articulacio·
/
metatarsofalángicas. Los pacientes con una férula corta Consideraciones ortopédicas

realizar ejercicios con movimientos en los grados de y rehabilitación
de la rodilla.
Comprobar el relleno capilar de los dedos del pie, y la sensi-

bilidad de los dedos, y, si es posible, la del primer espacio
Si el paciente tiene una férula corta, comprobar los extre-
de la férula para asegurarse de que están bien acolcha- interdigital dorsal. Examinar los grados de movilidad activos y
. De nuevo, las articulaciones metatarsofalángicas tienen pasivos de todas las articulaciones metatarsofalángicas e in-
tener libertad de movimiento. También hay que asegurar- terfalángicas.
de que no existe irritación en la rodilla, a nivel del hueco
íleo, o en el cuello del peroné, porque la férula esté colo-
muy arriba, o esté mal acolchada. Buscar cualquier heri- Peligros
en la piel de los extremos de la férula y recortarla adecua-
ente. Reparar cualquier fisura o reblandecimiento de la
la. Poner especial atención si el paciente se queja de dolor,
Si el paciente no tiene todavía la férula, examinar el acol- parestesias, y molestias por la férula que pueden estar produ-
miento para asegurarse de que no hay irritación o compre- cidos por puntos de presión en los maléolos interno o externo,
por el vendaje. Examinar las heridas quirúrgicas para o sobre otras estructuras óseas expuestas, como la parte an-
rtar cualquier evidencia de infección. Continuar con terior de la tibia o la rodilla. Estas zonas pueden no estar co-
· ios en los grados de movimiento de las articulaciones rrectamente acolchadas.
metatarsofalángicas y de la rodilla, y con el fortalecimiento del Se debe advertir al paciente que una inflamación importante
cuádriceps. podría dar lugar a lesiones cutáneas, y que debe acudir inme-
diatamente al médico. También se debe advertir al paciente
que debe mantener la pierna elevada por encima del nivel del
corazón para controlar la inflamación.
DESDE EL PRIMER DiA A UNA SEMANA Radiografías

lfllllllllllucl de movimiento: Para fracturas con fijaciones rígidas,
._llllirrlienlos activos en los grados de libertad de las articulaciones Realizar radiografías en proyección anteroposterior, lateral
--1•ranfalángicas y la rodilla. Ningún grado de movilidad en el
y de la mortaja para examinar cualquier falta de reducción, y
Para fracturas sin fijación rlgida, movimientos a nivel de las arti- para valorar que el material de osteoslntesis se encuentra en
l'allaci'OOl!s metatarsofaláng1caa. No movilizar el tobillo ni la rodiHa. su posición inicial (ver Figs. 30-10, 30-11, y 30-12). Ver el ca-
muscul•r: No se realizarán ejercicios de fortalecimiento llo de fractura precoz. Las proyecciones oblicuas se pueden
tobillo ni el pie. Realizar ejercicios lsométricos del cuádriceps realizar cuando el patrón de la fractura no se puede delimitar
llgún tolerancia. bien con las radiografías previamente mencionadas.
U.=tlvlldmctn funclon•I••: No cargar peso al estar de pie y ca-
r con dispositivos de ayuda.
de pno: Ninguno, excepto una carga según tolerancia en
C8IO de las fracturas no desplazadas de la porción distal del Carga de paso
peroné.
Todas las fracturas tienen que permanecer en descarga,
excepto las fracturas no desplazadas de la porción distal del
peroné. Se permite cargar sobre los dedos en fracturas con
Tratamiento: Dos semanas fijación rígida.
Emlbllldad del foco de I• tr.ctu,..: Ninguna a mínima.
Feee de i. coneollclKlón ÓMll: Comienza la fase de reparación.
Los pacientes pueden seguir con movimientos activos y pa-
Las células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos que
18p01l91l la trama ósea. sivos en los movimientos de las articulaciones metatarsofa-
lángicas. Los pacientes a los que se les ha puesto una fijación
Rediograff•: No se observan cambios. Se visualizan las líneas de
flactura; no hay callo. interna y no tienen una férula completa en la pierna deben
seguir con movimientos de la rodilla.
Fuerza muscular na. Deben continuar con los movimientos de tas articulaciones
metatarsofalángicas, así como de la rodilla, y con et fortaleci·
Una vez que se ha controlado et dolor, comenzar con movi· miento del cuádriceps.
mientos activos de flexión y extensión de tos dedos. Los movi-
mientos repetidos de los dedos del pie fortalecen tos flexores
y extensores a nivel del tobillo.
Los pacientes con fracturas fijadas rígidamente pueden lle-
Recomendaciones
var a cabo ejercicios isométricos de dorsiflexión y flexión plan-
tar dentro de la férula.
Dos SEMANAS
Mantener la fuerza del cuádriceps.
Amplltucl de movimiento: Para fracturas con fijaciones rígidaa.
movimientos actlvo8 en loe grados de libertad de las articulacionel
Actividad funcional metatarsofalángic:as y la rodilla. No movilizar el tobillo.
Para fracturas sin fijación rígida, movimientos a nivel de las arti-
Continuar al cambiar de postura, utilizando muletas o un culaciones metatarsofalángicas. No moviHzar ni et tobillo ni la ro-
andador. dilla.
Fuerza muscular: No se realizarán ejercicios de fortalecimiento
Marcha del tobillo ni el ple. Realizar ejercicios isométricos del cuádricepl
según tolerancia.
Continuar con una marcha sin cargar peso sobre la extremi- ActlvldlldM tunclonalH: No cargar peso al cambiar de postu·
dad lesionada, con muletas. Si se permite ta carga, como en ra sobre la pierna lesionada, y caminar con dispositivos de
tas fracturas no desplazadas del peroné, el paciente debe car- apoyo.
gar el peso según tolere, utilizando una marcha con dos o tres
C.rga de peeo: Ninguna, excepto según tolerancia en el caso de
puntos de apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17). las fracturas no desplazadas de la porción distal del peroné.
Férula
Recortar ta férula para permitir la visualización de los dedos CoHSOUOAClóN ÓSEA
hasta las articulaciones metatarsofalángicas. La férula gene-
ralmente no se cambia en esta revisión, a no ser que haya una Embllldacl del foco de fnlctura: Las fracturas agudas deben te·
falta de reducción. Reforzar cualquier férula que se haya fisu- ner puente óseo, generalmente es estable. Sin embargo, la resis·
rado a nivel del pie o de tas articulaciones metatarsofalángi- tencia de este callo, especialmente a las fuefzas de torsión, es mu-
cas. La férula probablemente no se mueva porque general· cho más pequel\a que la del hueso normal.
mente queda parte del acolchamiento. Continuar con los F... de le coneolldllcl6n óeee: Fase de reparación. Comienza
movimientos de las articulaciones metatarsofalángicas. Los una mayor organización del callo y la formación de hueso laminar o
pacientes con una férula corta deben continuar con movimien- trabecular.
tos de la rodilla.
RedlografMI: El puente óseo se ve como un material velloso sobre
la superficie perióstlca del hueso cortical. En fracturas fijadas rígi·
demente con tomillos y placas, et callo puede no verse y existir una
Reducción abierta y fijación interna consolidación de la fractura y un relleno con lineas radiopacas. La
cantidad de material del callo es menor que en las fracturas de la
A todos tos pacientes se les pone una férula, excepto a los porcíón inteml9dla de la diáfisis.
que tienen fracturas muy abiertas que precisan fijación exter-
Consideraciones ortopédicas A los pacientes con fracturas de la porción distal del peroné
y rehabilitación sin desplazamiento ni laxitud se les puede retirar la férula y
comenzar a cargar peso según tolerancia.
La férula se retira para realizar las radiografías sin el yeso. Amplitud de movimiento
Comprobar la estabilidad, laxitud, y grados de libertad de la
Continuar con los movimientos de las articulaciones meta-
articulación del tobillo. Los pacientes que se han tratado ini-
tarsofalángicas y de la rodilla. Si el paciente ha tenido una fija-
cialmente con una férula larga, tendrán probablemente rigidez
anivel del tobillo y la rodilla. ción interna y ahora está sin férula, se pueden realizar movi-
mientos activos de dorsiflexión y flexión plantar según tole-
rancia, asl como también se deben añadir movimientos sua-
ves de inversión y eversión en el tobillo. Esto ayuda a prevenir
la rigidez de la cápsula articular del tobillo. La hidroterapia
La mayor parte de la inflamación de las fracturas agudas ya ayuda a disminuir la rigidez en el tobillo durante los movimien-
18 debe haber resuelto. Comprobar cualquier signo trófico
tos.
que sugiera distrofia del simpático reflejo: enrojecimiento, in- Si el paciente tiene una férula, intentar la dorsiflexión y fle-
flamación, alteraciones vasomotoras, hiperestesias, dolor, y xión plantar, asl como la inversión y eversión dentro de la féru-
laxitud desproporcionada con la fase de consolidación de la la. La férula debería estar ahora lo suficientemente floja como
fractura. Si se evidencia distrofia simpática refleja, el paciente para permitir algunos movimientos de una forma limitada.
debe comenzar un programa de fisioterapia más agresivo. Continuar con movimientos activos de la rodilla.
los pacientes que han tenido lesiones severas de partes
blandas y continúan teniendo escaras, éstas deben ser exa-
minadas cuidadosamente para asegurarse de que no existe Fuerza muscular
necrosis o infección por debajo del tejido de cicatrización.
Comprobar la integridad de cualquier injerto cutáneo. Continuar con ejercicios isométricos de los dorsiflexores y
flexores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con
ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. Si se ha retirado
la férula, comenzar con fortalecimiento de los peroneos, tibia!
posterior, y tibia! anterior, mediante ejercicios de inversión y
Examinar las radiografías del tobillo en proyecciones ante- eversión. No se recomiendan los ejercicios de inversión y
roposterior, lateral y de mortaja para comprobar la consolida- eversión contra resistencia.
ción y cualquier falta de reducción. También hay que evaluar
la integridad del material de osteosíntesis. Comprobar los tor-
nillos, que pueden haberse salido de las placas, que se pue- Actividad funcional
den haber partido.
Los pacientes a los que se les permite una carga sobre
los dedos pueden utilizar la extremidad lesionada durante los
Carga de peso desplazamientos, utilizando muletas para el equilibrio y
apoyo.
Los pacientes a los que se les habla puesto una fijación Si todavía no se permite la carga, deben continuar utilizan-
Interna y que presentan en este momento una consolidación do muletas para mantenerse en pie.
correcta pueden comenzar a cargar sobre los dedos de la ex-
tremidad lesionada.
Si existe un callo adecuado, la férula larga se puede sus- Marcha
lluir por una férula corta, una férula con soporte en el tendón
rotuliano (STA), o un andador tipo «cam.. . Sin embargo, la Los pacientes que no pueden cargar, todavía caminan con
carga no debe comenzar hasta al menos otras 2 semanas muletas.
más. Los pacientes a los que se les permite comenzar a cargar
A los pacientes que habían tenido lesión importante de utilizan una marcha con tres puntos de apoyo, en la que las
partes blandas y que se trataron con fijación externa, se les muletas son uno, y las extremidades sana y lesionada los
debe retirar la fijación; si la piel lo permite, se debe colocar otros dos (ver Fig. 6-17). El paciente puede subir escaleras
un vendaje protector o una férula y permanecer sin cargar colocando primero la extremidad sana, seguida de las mule-
peso. tas y después la extremidad afecta, y bajar escaleras colo-
cando primero las muletas, seguidas de la extremidad lesio- Recomendaciones

nada y después la extremidad sana (ver Figs. 6-20, 6-21 ,
6-22, 6-23, 6-23 y 6-25).
CUATRO A 1118 SEMANAS
Métodos de tratamiento: Pr9C8UClonM. Mantener lu fracturu inelltables o las que tienen

Aspectos tspecíficos una fijac:lón limitada en una fwla o andador tipo •cam•. A 111
fracturas estables ee lea quita la eecayola.
Férula Amplllucl de movimiento: Para fracturas filadas rfgidamenlll,
movlmlentoe activos de laa articulaciones metatarlOfalánglcal,
tobillo, y rodilla.
Examinar la amplitud de movimientos del paciente en la Para fractura• no fijadas de forma rfgida, movimientos activol di
articulación del tobillo. La articulación puede estar probable- las articulaciones metataraofal4nglc:as. Mover el tobillo y la rodllla
mente rígida tras la inmovilización. Tener cuidado de no con- tal como lo pennita el sistema de Inmovilización.
fundir las molestias articulares debidas a la rigidez con dolor Fu.za llluecular: Para fl'llCtlJru fijadas de forma rlgida, ejen:i-
por inestabilidad en la zona de fractura. Si las radiografías clos iaon*rlcoe e isotónlcoe para los dorllflexorea y flexorM
muestran la formación del callo y el paciente tiene un mínimo plantares del tobillo, y evel"IOf'ea e inversores del tobillo y el pie.
dolor en el foco de fractura, se debe poner una férula con No se recomiendan ejercicios contra resistencia. Continuar con el
soporte en el tendón rotuliano o una férula corta y comenzar fortalecimiento del cuádrlcepa.
Para fracturas no fijadas de forma rlgida, ejerdclos isométrlcoe
con una carga parcial. En un paciente que presenta todavía suaves de los dorsíflexores y flexores plantares dentro de la f6N-
dolor a nivel de la fractura o no presenta un callo de fractura la. No se recomiendan ejercicios contra resistencia. Continuar
correcto, debe colocarse de nuevo una férula larga y perma- con el fortaleclmienlo del cuádrtceps.
necer sin cargar peso. Continuar los movimientos a nivel de Actividad funciona!: Permanecer de ple sin apoyo y caminar
las articulaciones metatarsofalángicas y la rodilla. con sistemas de ayuda, para fracturas con escasa evidencia de
consolidación. Apao¡o sobre los dedos o apoyo parcial con siste-
mas de ayuda para fracturas con una consolidación clara.
Reducción abierta y fijación interna Carga de pno: Ninguna en lu fracturas que presentan escasa
evidencia de consolidación. carga parcial en las fracturas que no
Quitar la férula y examinar la articulación del tobillo. Com- presenten dolor a la palpación y parezcan estables en las radlo-
probar el área quirúrgica para descartar cualquier infección o graflas. Carga según tolerancia para fracturas no desplazadas de
la porción distal del peroné.
herida en la piel. Si el paciente no tiene dolor y las radiogra-
fías muestran la formación de un callo o la consolidación co-
rrecta de las líneas de fractura, la férula corta se puede reti-
rar y se puede comenzar con un apoyo parcial utilizando Tratamiento: Seis a ocho semanas
muletas. Ahora, además se recomiendan movimientos acti-
vos de la rodilla y el tobillo.
A los pacientes que no presentan una evidencia de conso-
lidación adecuada, y que presentan dolor a la exploración, se
les vuelve a colocar una férula corta y deben permanecer sin Eatabllldad del taco de fNctura: Con puente óseo, la fractura
cargar, utilizando muletas o un andador, y una marcha con generalmente• estable. La tuerza de este callo, especialmente
frente a fuerzas de tOf'lión, es mucho menor que la del hueso
dos puntos de apoyo (ver Fig. 6-16). normal. Confirmarte mediante exploración flsica.
En el caso, poco frecuente, de pacientes que han tenido
puesta una fijación interna complementada con un fijador ex- F... de la coneolldaclón óeM: Fase de reparación. Continúa
una mayor organización del callo y la formación de hueso laminar.
terno, el fijador debe retirarse si existe clara evidencia de Esto requiere una mayor protección para evitar una nueva frac-
consolidación y el estado de los tejidos blandos permite que tura.
se pueda colocar una férula o una ortesis. Si los tejidos blan-
Radlogr8fla: Se ve el callo ele unión y esto Indica una rigidez
dos no están todavía suficientemente cicatrizados, se debe aumentada. Con una fijación rígida se ve menos callo y las líneas
colocar otro aparato, como un andador tipo «cam .. que per- de fractura se distinguen menos. Predomina la consolidación con
mite el acceso a la herida a la vez que mantiene estable la hueso endostal.
articulación del tobillo.
Capftulo 30. Fracturas de tobillo • 419
Consideraciones ortopédicas Actividad Funcional

rehabilitación
Los cambios de postura se realizan con carga parcial o
completa sobre la extremidad lesionada. Los pacientes cuyas
fracturas permanecen sin cargar deben continuar empleando
Se retira la férula a todas las fracturas para realizar la ex-
muletas para los cambios de pie. El paciente se viste comen-
ción y las radiografías. Explorar la zona de fractura para
zando primero por la extremidad lesionada.
si presenta dolor. Examinar cualquier herida o área qui-
ica para ver la cicatrización y si hay evidencia de infec-
. Valorar las alteraciones tróficas o sensitivas que indi-
una distrofia simpática refleja. Explorar cualquier Marcha
rto cutáneo.
Se le debe retirar gradualmente al paciente las muletas y

los andadores y emplear un bastón, y entrenarse de nuevo
para una marcha normal. Se debe hacer hincapié y volver a
Valorar todas las fracturas con proyecciones anteroposte- enseñar las fases de golpe de talón, apoyo del pie, posición
r, lateral, y de mortaja para asegurarse que hay una falta intermedia, elevación del talón y despegue. Los pacientes
reducción, así como para ver el estado de consolidación. tienden a caminar con una marcha de ple plano debido a que
aluar el posicionamiento y la integridad del material de os- han llevado puesta una férula durante mucho tiempo. A medi-
íntesis. da que mejoran la dorsiflexión y la flexión plantar, mejora la
marcha. Las actividades con un golpeo fuerte como hacer foo-
ting, saltar, correr, y dar vueltas, deben evitarse durante al
menos 12 a 16 semanas.
Todas las fracturas tratadas con fijación interna, así como

fracturas sin desplazar de la porción distal del peroné,
n comenzar con una carga progresiva, si existe evi- Métodos de tratamiento:
·a de consolidación y el foco de fractura no presenta do- Aspectos específicos
a la exploración.
Las fracturas tratadas con férula pueden comenzar con un Férula
carga parcial si la fractura no duele a la exploración.
Las fracturas abiertas que todavía tiene unos tejidos blan-
Examinar al paciente sin férula. La articulación está rígida
débiles pueden comenzar con una carga sobre los de-
después de la inmovilización. Los pacientes con apoyo parcial
o una carga parcial cuando la consolidación de la fractu-
con una férula con soporte en el tendón rotuliano o una férula
Y la cicatrización de los tejidos blandos lo permitan.
corta pueden ir aumentando la carga, según tolerancia. Los
Los pacientes cuyas fracturas necesitan todavía protec-
pacientes con una PTB o en una férula corta, tienen que co-
. n pueden utilizar un andador tipo cam que permite la mo-
menzar a cargar peso. En estos momentos es raro que algún
'lización a la vez que protege la fractura. Puede quitarse
paciente tenga que permanecer con una férula larga debido al
ra realizar movimientos de la articulación y utilizarse como
dolor de la zona de fractura o ausencia de callo. Continuar los
tablillado cuando la pierna está reposando.
movimientos de las articulaciones metatarsofalángicas.
El tobillo está bastante rígido por la inmovilización. Se ins-
ran ejercicios con movilizaciones activas, activas-asistí-
, y pasivas suaves en todos los planos. La hidroterapia Quitar la férula, si no se ha hecho antes, y explorar el tobillo.
ra aumentar los grados de movimiento y disminuir las mo- Si el foco de fractura no duele, y hay una adecuada consolida-
tias) se recomienda si es necesaria. Se enseña a los pa- ción radiológica, se le puede retirar al paciente la férula y co-
. ntes a dibujar el alfabeto con el pie para mejorar la ampli- menzar con una carga parcial. Continúan los ejercicios activos
del movimiento. en pacientes a los que previamente se les había retirado la
férula, y comienzan en aquellos que se les acaba de retirar.
Los pacientes que necesitan permanecer con una férula
Fuerza Muscular corta pueden comenzar con carga parcial.
Para los pocos pacientes que han tenido una fijación interna
Se pueden iniciar ejercicios contra resistencia ligera. El pa- complementada con una fijación externa, el fijador se debe
. te utiliza su pie sano para hacer resistencia. Se recomien- retirar, si todavía no se ha hecho. El paciente necesita enton-
ejercicios de fortalecimiento, como ejercicios isotónicos, ces un soporte alternativo, como una férula corta o un sistema
ralos dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inverso- ~ que se pueda quitar, para que las heridas de las partes blan-
del pie. Se continúa fortaleciendo el cuádriceps. das se pueden manipular.
Recomendaciones Explorar la amplitud de movimientos. Los pacientes que

han tenido una férula durante un periodo largo de tiempo tie·
nen bastante rigidez. Si un paciente que se trató con una féru·
SEIS A OCHO SEMANAS la no presenta dolor, retirar la férula y comenzar con movi·
mientos activos, asr como con carga parcial.
Precauciones: Mantener las fracturas inestables o aquellas que
tienen una fijación limitada en una férula o andador tipo •cam•. Las
fracturas estables están sin férula. Peligros
Amplitud de movimiento: Para fracturas fijadas de forma rígida,
movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos en todos los pla· Examinar todas la heridas e incisiones para descartar cual·
nos, a nivel del tobillo y de la articulación subastragalina. quier evidencia de eritema o infección, y tratartas adecuada·
Para fracturas no fijadas rígidamente, comenzar con movimientos
activos y activos-asistidos de las articulaciones del tobillo y subas- mente. Evaluar la existencia de distrofia simpática refleja. Ex·
tragalina. Los pacientes que todavía tienen una férula pueden reali· plorar el dolor de las fracturas. Se debe límitar la carga si
zar movimientos activos de las articulaciones metatarsofalángicas, existe dolor a la palpación a nivel del foco de fractura.
e intentar movimientos activos del tobillo dentro de la férula.
Fuerza muscular: Para fracturas tanto rígida como no rígidamen·
te fijadas, comenzar con ejercicios contra resistencia para los dor· Radiografías
siflexores y flexores plantares, así como para los Inversores y ever·
sores del tobillo. Se obtienen proyecciones anteroposterior, lateral y de mor·
Actividad funcional: Para fracturas fijadas rígidamente, apoyo taja para evaluar la alineación de la articulación del tobillo, así
parcíal a completo con dispositivos de ayuda, en fracturas que pre- como la consolidación de la fractura. Examinar la integridad
sentan evidencia de consolidación. Utilizar dispositivos de ayuda
cuando sea necesario. de cualquier sistema de osteosíntesis.
Para fracturas no fijadas rígidamente, apoyo sobre los dedos o
apoyo parcial empleando sistemas de ayuda para cambios de pos-
tura y caminar. Carga de peso
Carga de PMO· Desda carga parcial a completa.
Todas las fracturas tratadas con reducción abierta y fijación
interna deben ser, en estos momentos, estables, y los pacien-
tes deben comenzar con una carga progresiva sobre la extre-
Tratamiento: Ocho a doce semanas midad lesionada. •
Los pacientes tratados con férula que presentan una evi-
dencia adecuada de callo y que ya no tienen dolor a nivel del
CONSOLIDACIÓN ÓSEA foco de fractura, pueden también comenzar la progresión des-
de una carga parcial a una completa.
E1t.bllldad en el toco de tr.c:tura: Estable, excepto en el caso de
la mayoría de las fracturas conminutas.
F•M de le conlOlldeclón 6-8: Fase de remodelación. El hueso Amplitud de movimiento
fibroso es sustituido por hueso laminar. El proceso de remodela·
ci6n lleva de meses a al\os hasta completarse.
Los pacientes tratados con férula tienen bastante rigidez,
Aecllogl'llffaa: Los huesos fijados de forma rígida deben mostrar secundaria a la fibrosis y tirantez de la cápsula articular. De·
una desaparición de la línea de fractura. Las fracturas tratadas con
férulas muestran una pequefla cantidad de callo de aspecto velloso ben comenzar con movimientos activos-asistidos y pasivos
en el maléolo interno y a nivel de la porción distal de la diáfisis del de las articulaciones del tobillo y subastragalina en todos los
peroné. planos.
Los pacientes tratados con reducción abierta y fijación inter·
na tienen más probabilidad de tener mejor movilidad. Se reco·
m iendan ejercicios activos-asistidos y pasivos para mejorar la
movilidad del tobillo. El empleo de una toalla para estirar el pie
Consideraciones ortopédicas y el tobillo puede ayudar al paciente en la dorsiflexión y flexión
y rehabilitación plantar del tobillo.
Fuerza muscular
Explorar si existe un posible dolor residual a nivel del foco
de fractura. Si se realizó algún procedimiento quirúrgico, exa- Los pacientes tratados mediante reducción abierta y fijación
minar la integridad de las heridas quirúrgicas. interna continúan con ejercicios progresivos contra resisten-
cia en todos los planos del tobillo. Los pacientes deben con- Recomendaciones
trolar estos ejercicios para ajustar la resistencia a su toleran-
cia. Comenzar con pesos de 2 libras ( - 1 Kg) sujetos a los
pies, y aumentar gradualmente hasta 5 a 1O libras ( - 2,5-5 kg}. 0cHo A DOCE SEMANAS
Los pacientes que se han tratado con una férula pueden
comenzar con leves ejercicios contra resistencia si el foco de ~uclonH: En general, ninguna.
fractura es estable y no duele. Amplitud de movimiento: Para fracturas fijadas rfgidamente, mo-
Los pacientes deben también continuar con los ejercicios vimientos actiYos, actiYos-aslstídos, y paslYoa en todos los planos
del cuádrioeps. de las articulaciones del tobillo y subaslragalinal. Para las fractu-
ras no fijadas rfgldarnente, comenzar con movimientos activos y
actlvos-asistido8 de las articulaciones del tobillo y subastragalina.
Cualquier paciente que permanezca todavía con una férula debe
Actividad funcional comenzar a realizar activamente movimientos a nlYel de las articu-
laciones metatarsofaléngicas e intentar realizar movimientos acti-
Los cambios de postura se realizan con carga parcial o vos a nivel del tobillo, dentro de la férula.
completa sobre la extremidad lesionada. El paciente puede Fueru muec:ular: Para fractura fijadas rígidamente, comenzar
ahora vestirse comenzando por la.extremidad lesionada. ejercicios contra resistencia progresiva, para loe dorsiflexores y fle-
xores plantares, asl como para los inversores y everaores.
Para fracturas no fijadas rfgidamente, continuar con ejercicios con-
Marcha tra resistencia suaves.
Actividad funclonlll: Para fracturas fijadas rlgidamente, progre-
Se le debe de retirar al paciente las muletas o los andadores, y sar desde una carga parcial a una completa aegún tolerancia, para
sustituirlas por un bastón, según tolerancia, y entrenarse de los cambios de postura y caminar, utilizando dispositivos de ayuda
cuando 888 necesario.
nuevo en una marcha normal. Se deben enseñar de nuevo las Para fracturas no fijadas rígidamente, comenzar con apoyo par-
fase de golpe de talón, apoyo del pie, posición intermedia, y cial. Se precisan sistemas de ayuda para los cambios de postura y
despegue. Los pacientes que han tenido una férula durante caminar.
un periodo largo tienden a caminar con una marcha de pie C.,. de peeo. Desde carga parcial a completa.
plano. Cuando los grados de libertad del tobillo mejoran, en
cuanto a la dorsiflexión y flexión plantar, el patrón de marcha
tiende a normalizarse. Las actividades con fuerte golpeo,
como hacer footing, saltar, correr, y dar vueltas deben evitar- CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
se hasta que pasen al menos 12 a 16 semanas. A LARGO PLAZO
Los pacientes que no han tenido una fijación rlgida pueden
Métodos de tratamiento: tener todavía limitados los grados de movilidad del tobillo. Se
aspectos específicos deben realizar movimientos activos-asistidos y pasivos. Se
deben añadir ejercicios contra resistencia progresivos para
Férula fortalecer la musculatura del tobillo.
Los ejercicios pliométricos, como saltar, no son necesarios
La mayoría de los pacientes ya no tienen férula. Los pacien- para caminar o actividades funcionales de la vida diaria. En el
tes que presentan dolor a la exploración en el foco de fractura caso de atletas que quieren mejorar su tuerza y rendimiento,
deben permanecer con una férula con soporte en el tendón se recomiendan ejercicios pliométricos y de alto rendimiento,
rotuliano o una férula corta si es necesario. Deben comenzar como última etapa de su rehabilitación.
con una carga parcial para proporcionar tensión al hueso y Las fracturas de tobillo generalmente implican cierto grado
acelerar la consolidación ósea. Los pacientes que no tienen de lesión a nivel de los cartílagos articulares del platillo tibial y
férula deben trabajar los grados de movilidad, de forma activa de la cúpula astragalina. Esto puede dar lugar a una artritis
o actlva-asistída, del tobillo. traumática, produciendo una incapacidad crónica a largo pla-
zo, que puede alterar de forma permanente la capacidad del
paciente para trabajar y llevar a cabo otras actividades de la
Reducción abierta y fijación interna vida diaria. Los cambios degenerativos precoces que provo-
can un dolor importante en el tobillo pueden, en ocasiones,
Los fracturas que han sido tratados con este método deben precisar una fusión o una sustitución completa de la articula-
estar bien consolidadas. El paciente debe comenzar con ejer- ción, cuando las molestias son grandes.
cicios más agresivos en los grados de movilidad y continuar La reconstrucción adecuada tanto de la línea articular como
con carga parcial a completa. Los pacientes dében evitar, to- de la sindésmosis tibioperonea distal, es crucial para que el
davía, las actividades con golpeo fuerte como el footing, sal- paciente tenga una funcionalidad normal en la articulación ti-
tar, y correr porque la fractura todavía no puede resistir esas bioastragalina. Los pacientes en los que no se diagnostica di-
carga. cha alteración antes de que la consolidación ósea haya co-
menzado, y la reducción no sea posible, o cuando la reduc- giros del tobillo, pueden provocar esguinces de repetición del
ción y consolidación sean incorrectas, pueden tener un dolor tobillo y lesiones en los cartílagos articulares de la articulación
importante, debido a la inestabilidad de la articulación del tobi- tibioastragalina. Los pacientes con lesiones del ligamento ex-
llo. Esto afecta a la marcha y produce molestias en el tobillo terno del tobillo pueden necesitar una reparación secundaria
cuando el paciente carga sobre la extremidad, debido a las para mantener la integridad de su articulación del tobillo (ver
tensiones adicionales sobre las partes blandas, tendones, y Figura 30-30).
superficies articulares. Se debe instaurar un entrenamiento propioceptivo en todos
Las lesiones ligamentosas graves del tobillo pueden tener los pacientes, en especial en los atletas. Las tobilleras, los
también secuelas a largo plazo. Particularmente las de la cara zapatos de suela alta, y dominio del equilibrio sobre una pier-
externa, la inestabilidad recidivante del complejo ligamentoso na, son importantes para ayudar a restablecer la respuesta
colateral externo (que incluye los ligamentos peroneoastraga- refleja necesaria para evitar una lesión mayor en deportes de
lino, peroneocalcaneo, y peroneoastragalino posterior) y las alto rendimiento.
Estabilidad Ninguna. Ninguna.

Ortopédico Comprobar los margénes para asegurarse de que el SI se ha colocado una férula corta, comprobar los
acolchado es adecuado. extremos para ver que el acolchado es correcto y recortar
Recortar y reparar si fuera necesario. el pie de la férula hasta las cabezas de loa metatarsianos.
Rehabilitación Movimientos a nivel de las articulaciones Movimientos a nivel de las articulaciones
metatarsofalánglcas. metatarsofalánglcas y la rodiUa.
DOS SEMANAS
R«lucc/6n •bl«ta y lljac/6n lnfemll
Estabilidad De ninguna a mlnima. De ninguna a minima.

Ortopédico Recortar la férula hasta las cabezas de los metatarsianos. Recortar la férula hasta las cabezas de los metatarsianos.
Reforzarla y repararla cuando sea necesario. Comprobar el acolchado. Reforzarla y repararla cuando
sea necesario.
Rehabilítaclón Movimientos activos a nivel de las articulaciones Movimientos activos en las articulaciones
metatarsofalánglcas. Fortalecimiento isométrico del metatarsofalánglcas y la rodilla. Fortalecimiento
cuédriceps dentro de la férula. isométrico del cuádriceps.
F*"lll
Parcialmente estable. Parcialmente estable.
Si está estable se puede cambiar a una férula con soporte Se puede valorar el quitar la férula si está estable.
en el tendón rotuliano o a una férula corta de pierna con
apoyo.
Continuar con los movimientos a nivel de las Movimientos activos de las articulaciones
articulaciones metatarsofalángicas. Comenzar con metataraofalángicaa, tobillo, y rodilla. Fortalecimiento
movimientos del tobillo y la rodilla, como lo permita el lsométrlco del cuádrlceps y de loa doraiflexorea y ftexores
sistema de inmovilización. Fortalecimiento isométrico del plantares del toblno.
cuádriceps y de los dorsiflexores y flexores plantares del
tobillo.
"' Férula Rflduccldn ,,,,,.,,.. y flJat;lón lnternll

...
Estable. Estable.
Se puede quitar la férula ai ea estable. Se puede quitar la férula si todavra no se ha hecho.
llhabilitación Continuar con movimientos activos o activoa-aaiatidoa de Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de
las articulaciones metatarsofalángicas, tobillo, las articulaciones metatarsofalángicas, tobillo,
subastragalina, y rodilla. subastragallna, y rodilla.
Ejercicios Isotónicos e lsocinéticos del tobillo. Ejercicios isotónicos e iaoclnéticos del tobHlo.
Férulll
Estable. Estable.
Retirar la férula con soporte en el tendón rotuliano o la
férula corta, si no se ha hecho todavía.
Comenzar movimientos activos, activos-asistidos, y • Movimientos activos y activos-aaiatidos y pasivos de las
pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina. articulaciones del tobillo y subastragalina. Ejercicios
Continuar los movimientos de las articulaclonea contra resistencia progresivos para todos loa grupos
metatarsofalángicas si todavla está puesta la férula. musculares del tobillo.
Ejercicios contra resistencia progresivos para todos loa
grupos musculares del tobillo.
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Fracturas del astrágalo
INTRODUCCIÓN Mecanismo de leslón

Definición Las fracturas del cuerpo y el cuello del astrágalo general·
mente se producen por lesiones de alta energfa, como son los
Las fracturas de la parte posterior del pie son aquellas que accidentes de tráfico. Las fracturas de la cabeza y de la cara
afectan al calcáneo (os calcis) y al astrágalo. posterior del astrágalo generalmente se producen por una
Las fracturas del astrágalo incluyen las fracturas del cuello carga axial. Las fracturas osteocondrales y del tubérculo ex·
astragalino, del cuerpo astragalino, o de las cabeza astragali- terno se observan a menudo en los esguinces del tobillo o
na, así como las fracturas osteocondrales y fracturas del tu- subastragalinos, y con las fracturas/luxaciones de la articula·
bérculo externo (Fig. 31 -1; ver Figs. 31 -2, 31-4 y 31-7). ción subastragalina.

Alineamiento
La alineación anatómica es más importante para las super-
ficies articulares del astrágalo que para cualquier otro hueso
del pie. Esto es asl por el alto riesgo de necrosis avascular
debido al escaso aporte sanguíneo (ver Figs. 31 -11 y 31-12).
Estabilidad
La fijación estable de las fracturas del cuello del astrágalo
es fundamental para reducir el riesgo de necrosis avascular
de la cabeza astragalina. Las fracturas del cuerpo del astrága-
lo deben fijarse de forma estable para restablecer la con-
Figura 31-1. Fractura del cuello del astrágalo debida a una lesión gruencia de la articulación subastragalina. Las fracturas de la
de alta energía por un accidente de tráfico. Se intentó y fracasó la cabeza del astrágalo deben mantenerse de forma estable
reducción cerrada y fijación con férula; fue necesaria una reducci ón para permitir la transferencia de carga a través de la articula-
abierta y fijación interna. ción astragalonavicular.
Capítulo 31 . Fracturas del astrágalo • 427
Objetivos de la rehabilitaci6n Objetivos funcionales

Amplitud de movimientos Normalizar el patrón de la marcha.
Restablecer los grados de movilidad del tobillo y el pie en

todos los planos. Tiempo previsto para la consolldaclón ósea
Restablecer todos los movimientos de la articulación subas-
tragalina (Tabla 31-1). De seis a diez semanas.
TABLA 31-1. Grados de movimiento del tobillo

llovlmlento Normal Funcional
De doce a dieciséis semanas. Los pacientes en los que se
Flexión plantar del tobillo 45º 20º desarrolla una necrosis avascular generalmente necesitan
una cirugía posterior y una rehabilitación más larga durante
Dorsiflexión del tobillo 20° 10°
más de 12 meses.
Inversión del pie 35° 10°
Eversión del ple 25° 10° Métodos de tratamiento

Reducción abierta y fijación Interna
Las fracturas intraarticulares del cuerpo del astrágalo que (múltiples tornillos)
afectan a la articulación subastragalina pueden dar lugar a
ooa pérdida residual de los movimientos. Esto produce un Blomecánlca: Sistema de protección de carga con la fija-
aumento de la tensión sobre la articulación subastragalina y ción rígida.
neva a una degeneración posterior y a cambios artríticos. Mecanismo de consolidación ósea: Primaria, sin forma-
ción de callo de fractura.
Indicaciones: Fracturas desplazadas del astrágalo. Apro-
Fuerza muscular ximadamente el 60% de la superficie astragalina es articular.
Los mecanismos de la marcha normal no son posibles a me-
Fortalecer los músculos del pie. nos que todas las articulaciones del astrágalo tengan sus mo-
vimientos casi completos. Como ningún tendón ni músculo se
Inversores del píe:
inserta en el astrágalo, hay un aporte sanguíneo muy limitado,
Tibial posterior (invierte y produce la flexión plantar del
pie y soporta la articulación astragalonavicular interna).
y el astrágalo es propenso a la necrosis avascular, particular-
mente después de una subluxación o luxación del cuerpo as-
Eversores del píe: tragalino (ver Figs. 31-11 y 31-12). La reducción abierta y fija-
Peroneo corto. ción interna pueden disminuir la probabilidad de necrosis
Peroneo largo. avascular en las fracturas del cuerpo y cuello del astrágalo.
Las fracturas de la cabeza astragalina, aunque son menos fre-
Dorsíflexores del pie:
cuentes, pueden también producir fragmentos de fractura
Tibial anterior (actúa como dorsiflexor e inversor del pie).
grandes, que deben reducirse para impedir una potencial de-
Extensor largo del primer dedo.
vascularización. El paciente, en el periodo postoperatorio, se
Flexores plantares del tobillo y el pie: trata inicialmente con un vendaje compresivo grueso. La frac-
Gemelos. tura fijada internamente se inmoviliza con una férula una vez
Sóleo. que disminuye el edema. Las fracturas del astrágalo tienden a
Flexor corto de los dedos (se origina en la tuberosidad tener menos inflamación que las fracturas del calcáneo (Figu-
calcánea y no cruza la articulación del tobillo). ras 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, 31-6, 31-7, 31-8, 31-9 y 31-10).
Figura 31-2. Fracturas del cuello del asLrágalo. Intento fracasado Figu ra 31-3. Fractura del cuello del astrágalo tratada con reduc·
de reducción cerrada. ción abierta y fijación interna. Después de la cirugía el paciente
llevaba, inicialmente, un vendaje compresivo grueso. La fractura se
inmovilizó con una férula una vez que el edema disminuyó. Las
fracturas del astrágalo tienden a tener menos inflamación que las
fracturas del calcáneo.
Figura 3 1-4 (arriba, a la izquierda). Fractura del cuerpo astragalino. Como aproJtimadamente el 60% de la superficie
del astrágalo es articular, es necesaria una reducción lo más cercana posible a la posición anatómica.
Figura 31-5 (arriba, en el medio). Reducción abierta y fijación interna con tornillos del astrágalo. Las fracturas intraarti-
culares del cuerpo del astrágalo que afectan a la articulación subastragalina pueden dar lugar a una pérdida residual de la
movilidad. Véase que ningún tendón ni mllsculo se inserta en el astrágalo.
Figura 3 1-6 (arriba, a la derecha). Fijación interna de una fractura astragalina con tomillos. Es importante recobrar la
alineación anatómica y mantenerla durante la consolidación para minimizar posteriores cambios degenerativos en la
articulación subastragalina y para restablecer una marcha no dolorosa.
Figura 31·7. Fractura del cuerpo del astrágalo. Figura 31·8. Fijación interna con tomi llos a través de la fractura
del cuerpo del astrágalo para producir una reducción anatómica.
Figura 31-9. Fractura del cuello astragalino tratada con reducción y Figura 31-10. Fijación interna posquirúrgica del cuello astra·
fijación interna con tomillos. La fractura se trató con una férul a en el galino. Existe consolidación. Se han comenzado a realizar movi-
periodo postoperatorio inmediato, ya que existía muy poca inflamación. mientos activos a nivel de las articulaciones del tobillo y subas·
tragaHna.
Férula Fracturas abiertas

Blomecánlca: Sistema de distribución de carga. Cualquier fractura abierta del astrágalo debe tratarse de for·
Método de consolidación ósea: Secundaria, con forma- ma agresiva con irrigación, desbridamiento, y antibioterapla
ción de callo. Este hueso, fundamentalmente esponjoso, intravenosa. La probabilidad de infección también aumenta
muestra sólo una pequeña cantidad de callo debido a que su tras la colocación del sistema de fijación. Las fracturas abiar·
corteza es bastante fina y tiene una cantidad mínima de pe- tas con subluxación o luxación del astrágalo deben vigila111
riostio. cuidadosamente, debido a que este importante traumatismo
Indicaciones: Una fractura no desplazada o mínimamente puede dañar el débil aporte vascular del astrágalo.
desplazada del cuello del astrágalo puede reducirse anatómi-
camente mediante una técnica cerrada, y después colocando
una férula. El problema de este método es que mantener al Lesiones tendinosas y ligamentosas
paciente con una férula impide la movilización precoz, que es
importante para una rehabilitación con éxito de las articulacio- Las fracturas y luxaciones severas del astrágalo pueden
nes tibioastragalina y subastragalina. En general, la coloca- asociarse a lesiones del tendón peroneal, si el astrágalo se
ción de una férula como método primario de tratamiento, debe luxa externamente. El tendón tibial posterior puede lesiona111
considerarse un método temporal y no definitivo aceptable de por el desplazamiento interno del astrágalo. Se debe explorar
tratamiento. la función de estos músculos cuando el paciente es capaz de
tolerar dicha exploración.

Lesiones asociadas
Edad
Como la gran cantidad de las fuerzas asociadas con lama-
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de yoría de estas fracturas, puede existir un daño importante de
desarrollar rigidez articular después de una fractura del astrá- partes blandas secundario a la inflamación. Incluso en las
galo. Los pacientes de cualquier edad son propensos a la ne- fracturas abiertas, algunos compartimentos aislados pueden
crosis avascular; sin embargo, los pacientes de edad avanza- inflamarse todavía y necesitan de observación. El paciente
da, con una circulación comprometida, pueden ser incluso debe ser vigilado cuidadosamente para detectar el posible de-
más susceptibles. La rehabilitación tiene que ser más prolon- sarrollo de un síndrome compartimenta!.
gada y puede no completarse nunca en los pacientes de edad
avanzada que tienen cambios artrósicos preexistentes en las
articulaciones tibioastragalina y subastragalina. Carga de peso
Las fracturas del astrágalo se colocan inicialmente en un
Afectación articular vendaje compresivo grueso o en una férula con el pie elevado.
durante 2 a 5 días. Cuando se coloca una férula para caminar,
Como el astrágalo tiene aproximadamente un 60% de su-
al paciente se le puede permitir la carga (del peso de la pierna)
perficie articular, casi todas las fracturas astragalinas son in-
si la fijación lo tolera. Es muy importante para el paciente, en
traarticulares, y, por lo tanto, la reducción anatómica es de
las fracturas astragalinas, mantener el pie elevado todo el
crucial importancia. Es importante conseguir la alineación
tiempo que sea posible, durante las 3 primeras semanas para
anatómica y mantenerla durante la consolidación ósea, tanto
mejorar la circulación del astrágalo, con la intención de preve·
para minimizar cambios degenerativos posteriores en la arti-
nir una necrosis avascular (Figs. 31-11 y 31-12). Con el pie
culación subastragalina, como para restaurar una marcha no
dolorosa.
Localización
Ningún músculo se inserta ni se origina en el astrágalo. La
debilidad muscular residual de algunos grupos musculares
asociada a las fracturas del astrágalo se produce por el desu-
so durante la inmovilización y la consolidación. Las luxaciones
subastragalinas importantes pueden producir una lesión adi-
cional en los tendones peroneos sólo en la cara externa, y del
tendón del tibial posterior en la cara interna.
Las fracturas del astrágalo, particularmente aquellas que
provocan en una necrosis avascular, perjudican de forma sig-
nificativa la capacidad del paciente para cambiar el peso des-
de la tibia al pie y después desde el pie posterior al medio pie. Figura 31-11. El escaso aporte sanguíneo del astrágalo le hace
El dolor resultante y la alteración de la marcha pueden ser propenso a la necrosis avascular, particularmente después de una
bastante incapacitantes. subluxación o luxación del cuerpo astragali no.
Gapitulo 31 . Fracturas del astrágalo • 431
, -- -- Apoyo poda/
Esta parte del ciclo de la marcha también es dolorosa por-

que el peso se transfiere ahora desde la carilla posterior a las
anterior e interna y la articulación astrágalonavicular. Esto de-
posita una fuerza importante a través tanto de las carillas del
calcáneo como del cuerpo y cuello astragalino (ver Fig. 6-2).
Apoyo medio
Esta fase de apoyo con pie único es también, generalmente,

dolorosa porque el astrágalo se comprime y se engrana com-
pletamente en la articulación astrágalonavicular (ver Fig. 6-3).
Flgura 31-12. Necrosis avascular del astrágalo. Véase el colapso
del hueso subastragalino de la bóveda tarsiana.
hacia abajo, hay una retorno venoso incorrecto secundario a

Despegue
la congestión vascular producida por la inflamación. La movili·
l8Ción precoz es extremadamente importante para un resulta- Las fracturas del calcáneo son dolorosas en este momento
do satisfactorio, y al paciente con fijación interna rígida con porque la cabeza astragalina es empujada hacia el navicular y
'>millos con frecuencia se le coloca una férula bivalva o un el peso se transfiere del mediopié al antepié. El paciente debe
IWldador tipo «cam» que se puede quitar (un entablillado de intentar limitar la cantidad de flexión plantar del tobillo para
soporte rígido y acolchado con un fondo que se balancea) a limitar la transmisión de esta fuerza . Por tanto, hay un levanta-
las 2 semanas de la cirugía para permitir ejercicios en las arti· miento inadecuado con el pie afectado, y esta parte del ciclo
culaciones. Los ideal es que el paciente permanezca con un de la marcha está limitada. Toda la fase de apoyo es dolorosa,
apoyo parcial durante más de 3 meses y después comience produciendo una marcha antiálgica que reduce el tiempo total
con un apoyo progresivo según tolerancia y según la eviden- empleado en la fase de apoyo (ver Figs. 6-4 y 6-5).
cia radiológica de consolidación.
Fase de balanceo
Marcha
Fase de apoyo La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la mar-
cha. Generalmente no se afecta en las fracturas del astrágalo.
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha. El ciclo de la marcha puede verse profundamente afectado
por las fracturas severas del astrágalo que conllevan luxaciones
y subluxaciones que afectan a los tendones peroneal o tibial pos-
Golpe de talón terior. Un dolor importante procedente de las superficies articula·
res del astrágalo puede precisar de la fusión para aliviar el dolor
El impacto inicial provoca una molestia importante cuando
y mejorar la función del pie (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
el peso del cuerpo se transfiere sobre la carilla posterior de la
articulación subastragalina. Este dolor continúa cuando el
peso se transfiere desde la parte posterior del pie al rnediopie TRATAMIENTO
y las carillas anterior e interna se engranan.
Las fracturas del astrágalo son también dolorosas durante Tratamiento: Inmediato a precoz
el golpe de talón cuando la carilla posterior del calcáneo se (del 1.•r día a 7.º día de la lesión)
engrana con la superficie inferior del astrágalo. En este mo-
mento, el astrágalo queda atrapado entre el calcáneo y la su·
perticie inferior de la carilla articular de la tibia provocando una
compresión en ambas superficies. CoNSOUDACIÓN ÓSEA
Durante la fase inicial de la consolidación de las fracturas
del astrágalo, el paciente disminuye el tiempo empleado sobre e.t.blllded del foco de fnlctura: Ninguna.
la pierna afectada porque el astrágalo está implicado en el F. . de la coneolldaclón óeee: Fase inflamatoria. El hematoma
soporte de carga durante la fase de apoyo. El paciente intenta de la fractura se coloniza por células inflamatorias, y comienza el
realizar un ángulo superficial en el golpe de talón y mantiene desbridamiento de la fractura.
la ftexión plantar para minimizar los extremos de la carga apli- Redlogr8ffes: No hay callo; se ven las lineas de fractura.
cada a través del astrágalo (ver Fig. 6-1).
UNIVERSIDAD DE TALCA
BIBLIOTECA CENTRAL

y rehabilitación
Se recomiendan ejercicios para el cuádriceps, para
Exploración física ner la fuerza del mismo.
Prestar especial atención cuando el paciente se queja de do-

lor, parestesias, y molestias por la férula que pueden ser indica-
Actividad funcional
dores de un síndrome compartimenta!. Comprobar el ajuste del
vendaje compresivo o férula. Examinar el relleno capilar y la
sensibilidad. Los dedos del pie deben estar sonrosados, con un Se enseña al paciente a colocarse los pantalones
relleno rápido tras la presión ligera. Se ha de conseguir llegar al por la extremidad lesionada y quitárselos primero por la
primer espacio interdigital del pie y presionarlo ligeramente con Se enseña al paciente a realizar cambios posturales de
un instrumento romo para asegurarse de que no existe una cama a una silla, y viceversa. El paciente necesita disposi ·
compresión del nervio peroneal en la parte baja del tobillo y pie. de ayuda, como muletas o andadores, para los cambios poto
Examinar las fracturas astragalinas para descartar la evidencia turales y la deambulación.
de edema importante o ampollas en la fractura.
Marcha
Peligros
Se enseña al paciente a caminar con dos puntos de apoyo.
Los pacientes con una inflamación importante de partes
utilizando muletas o un andador, sin cargar peso sobre la eXtft.
blandas del pie tienen mayor riesgo de desarrollar un síndro-
midad lesionada. Para subir escaleras el paciente coloca pi.
me compartimenta!. Los síntomas que podrían llevamos a
mero el pie sano sobre el escalón de arriba, y después sube 11
sospecharlo son una inflamación importante, tirantez de la
escalón con la extremidad lesionada y las muletas; para bajs
piel, y la presencia de ampollas en la zona de fractura. Prestar
las escaleras, el paciente coloca primero las muletas, segtidD
especial atención si el paciente se queja de dolor intenso, pa-
de la extremidad sana (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6·24, y
restesias, y molestias por la férula o el vendaje compresivo.
6-25).
En los pacientes que presentan ampollas en la fractura, exa-
minar en la piel la posible presencia de eritema o supuración
que podrían indicar infección. Se debe advertir al paciente que
mantenga la extremidad elevada por encima del nivel del co- Métodos de tratamiento:
razón y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie para dis- aspectos específicos
minuir el edema.
Radiografías Se puede colocar una férula durante los primeros 2 a 5 día
si hay inflamación y si la resolución de las ampollas de la frac-
Realizar y examinar radiografías en proyección anteroposte-
tura lo permite. Mientras se espera la colocación de la té~
rior y laterales del pie para detectar cualquier pérdida de correc-
comenzar con ejercicios isométricos y movimientos del tablo
ción.
y los músculos del pie para ayudar a reducir el dema. Compro-
bar los márgenes de la férula para asegurarse de que están
bien acolchados. De nuevo, comprobar que las articulacionea
Carga de peso metatarsofalángicas se movilizan bien. Buscar cualquier hefi.
da en la piel de los márgenes de la férula y recortar1a adecua-
Todas las fracturas del astrágalo deben permanecer en des- damente. Si existe alguna fisura o reblandecimiento de la féllJ-
carga. En la mayoría de los casos durante la primera semana, la, repararlo si es necesario.
el paciente debería mantener reposo en cama con el pie eleva-
do por encima del nivel del corazón para controlar el edema.
Férula
Examinar el estado de la férula. Los márgenes de la férula
Una vez que el dolor inicial disminuye, comenzar con ejerci- deben estar adecuadamente acolchados. Debe existir libertad
cios activos en los grados de movilidad del tobillo; dorsiflexión, de movimiento a nivel de las articulaciones metatarsofalán~
flexión plantar, eversión, e inversión según tolerancia mien- cas y extensión y flexión completa en la rodilla. Examinar la
tras que se espera a que se coloque la férula, si la fractura se piel en los márgenes de la férula para asegurarse de que el
ha fijado rígidamente. Se evitan los movimientos, si la fractura edema no ha provocado heridas y no exista evidencia de cia·
no se ha fijado internamente. El paciente debe llevar a cabo nosis o síndrome compartimenta!. Si la férula se reblandece
movimientos activos de la rodilla y de las articulaciones meta- por debajo el pie, este es el momento adecuado para reforzar·
tarsofalángicas. la y repararla.
Capítulo 31. Fracturas del astrágalo • 433
Recomendaciones zón, tanto tiempo como sea posible, para disminuir el edema y
mejorar la circulación.
DESDE EL PRIMER DÍA A UNA SEMANA

Radiografías
:911C111UCiones: La fijación no es rígida a menos que al paciente se
haya realizado una reducción abierta y fijación interna. Evitar los
ientos pasivos en los grados de libertad. Examinar las radiografías realizadas en proyecciones ante-
- ----r-·- --de movimiento: Movimientos activos en los grados de roposterior y lateral. Comprobar cualquier falta de reducción,
•D!Mlft.:lad de los dedos y las articulaciones metatarsofalángicas. movimiento de los sistemas de osteosíntesis, o rechazo del in-
como en la rodilla. Antes de que se coloque la férula, no mover jerto óseo. En este momento, es demasiado pronto para ase-
tobillo ni la articulación subastragalina a no ser que se hayan gurar que vaya a producirse una necrosis avascular del astrá-
rlgidamente.
galo.
Muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del tobl-
y et pie.
•llM~ Funcional: No realizar cambios de pie y caminar con
'tivos de ayuda. Carga de peso
Los pacientes con fracturas del astrágalo que se han fijado

de forma rígida pueden comenzar a cargar peso sobre los de-
dos del pie según tolerancia por el tipo de fijación y por el dolor
Tratamiento: Dos semanas que tenga el paciente. Cualquier carga requiere de la utiliza-
ción de dispositivos de ayuda.
lklac:I del foco de fractura: Ninguna a mínima.
de la consolidación ósea: Comenzando la fase de repara-
. Las células progenitoras óseas se diferencian en osteoblas- A los pacientes con fracturas del astrágalo tratados con fija-
que forman hueso fibroso. ción interna se les debe colocar una férula corta bivalva o un
andador tipo «cam» para que así puedan mover las articula-
lllidloimlas: No se observan cambios. Se ven las líneas de frac-
. No hay formación de callo. ciones tibioastragalina y subastragalina fuera del aparato.
Fuerza muscular
y rehabilitación
Mantener la fuerza del cuádriceps. Cuando el dolor lo per-
Exploración Física mita, el paciente debe intentar fortalecer los músculos de los
dedos mediante ejercicios repetidos de flexión y extensión.
Explorar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos, y, si

es posible, la del primer espacio interdigital dorsal. Explorar
los grados de movilidad activos y pasivos de todas las articu- Actividad funcional
laciones metatarsofalángicas e interfalángicas. Cambiar la fé-
rula. Examinar la piel del tobillo y el talón para descartar cual-
quier evidencia de infección o heridas cutáneas secundarias a Los pacientes con fracturas del astrágalo pueden realizar
la inflamación asociada. Retirar las suturas. cambios con carga sobre los dedos utilizando muletas o un
andador.
Peligros
Marcha
Prestar especial atención si el paciente se queja de dolor,
parestesias, y molestias por la férula. Los pacientes tienen que Los pacientes con fracturas del astrágalo deben continuar
ser conscientes de que una inflamación intensa podría provo- con una marcha sin cargar peso utilizando muletas.
car lesiones en la piel y debería ser valorada inmediatamente Los pacientes que presentan una fractura astragalina fijada
por el médico. Se debe advertir al paciente que continúe man- rígidamente pueden progresar hacia una carga sobre los de-
teniendo la extremidad elevada por encima del nivel del cora- dos según tolerancia, utilizando dispositivos de ayuda.
Métodos de tratamiento: Tratamiento: Cuatro a seis semanas


Eatllbllld8d .,. el foco de fnlctl.n: Cierta estabilidad en la
de fractura. Hay algo de formación de callo, pero la fuerza de
Recortar la férula para permitir la visualización de los dedos callo, especialmente ante cargas de tonsión, es slgnlflcattvar...il
y de las articulaciones metatarsofalángicas, si no se ha hecho Inferior a la del hueso normal. El píe requiere una protección
todavía. Reforzar cualquier parte de la férula que se haya roto para evitar de nuevo fracturas. Confirmarlo con la exploración
en el pie o en las articulaciones metatarsofalángicas. Estos ca y radiológica.
pacientes deben continuar con los movimientos de las articu- Fw de la coil80lldmcl6n deell: Fase de reparación. Mayor
laciones metatarsofalángicas. Comenzar con ejercicios en la nización del callo y comienzo de la formación de hueso laminM
línea de base del grupo muscular gemelos-sóleo y del tibia! R8cllogndf8a: El utrégalo, que es un hueso fundamerltalrlmll
anterior, e intentar que el paciente realice la dorsiflexión y fle- esponjoso en su composición, con mfnimo periostio, comienza
xión plantar dentro de la férula. Si se ha realizado una fijación mostrar una conaolid8Clón de la fractura y un relleno de las 11
interna estable de la fractura, comenzar con ejercicios isomé- radlopacas. Con el aumento de la rigidez desaparece, y P'redom1na
la consolidación con callo endóstico, debido a que hay poco pe..
tricos suaves del grupo de los peroneos, mediante la eversión
riostio.
ligera fuera de la férula. Intentar invertir el pie para fortalecer
el tibia! posterior, así como para crear alguna movilidad a nivel
subastragalino.
y rehabilitaci6n
Férula
Recortar la férula para permitir la visualización de los dedos
Retirar la férula y realizar una exploración radiológica sin
y de las articulaciones metatarsofalángicas, si no se ha hecho
el yeso.
todavía. Reforzar la férula si se ha roto a nivel del pie o de las
Comprobar la estabilidad, molestias, y movilidad.
articulaciones metatarsofalángicas. Continuar con los movi-
mientos de las articulaciones metatarsofalángicas. Si la colo-
cación de una férula es el método primario de tratamiento, el
paciente no debe comenzar ningún ejercicio sobre las articu- Peligros
laciones del tobillo o subastragalina.
La mayor parte de la inflamación de las fracturas agudas
debe haberse resuelto en estos momentos. Comprobar la pre-
sencia de cualquier signo trófico de la distrofia simpática refle-
Recomendaciones ja (DSR), caracterizada por alteraciones vasomotoras, hiper-
estesias, y dolor y laxitud desproporcionadas con la fase de la
consolidación de la fractura. Si se observa evidencia de DSR,
Dos SEMANAS el paciente debe comenzar un programa de fisioterapia agre-
sivo, que incluya la hidroterapia.
Precauciones: La fijación no es rígida a menos que el paciente
haya tenido una reducción abierta y fijación interna. Evitar los movi-
mtef'ltos pasivos en los grados de movilidad. Radiografías
Amplitud de movimientos: Las fracturas del astrágalo rígidamen-
te fijadas pueden comenzar con movimientos activos a nivel del
Examinar las radiografías realizadas en proyecciones ante-
tobillo y la articulación subastragalina. Continuar con los ejercicios
de las articulaciones metatarsofalángicas. Los pacientes que no roposterior y lateral, para evidenciar la consolidación o pérdi·
han tenido una fijación intema pueden mover sólo las articulacio- da de reducción. En las fracturas del astrágalo, se debe eva·
nes metatarsofalángicas. luar radiológicamente para descartar la presencia de una
Fueru musc:ui.r: Las fracturas astragalinas fijadas rígidamente necrosis avascular.
pueden comenzar con ejercicios isométricos en dotsiflexión y fle.. Las fracturas del astrágalo deben presentar en estos mo-
xión plantar, asi como en inversión y eversión fuera de la férula mentos el signo de Hawkins (presencia de un zona radiopaca
bívalva o el andador tipo •cam-. a nivel del cuello astragalino por debajo de la lámina subcon-
Actividad tunclonal: Cambios posturales con carga sobre los de· dral del astrágalo; esto se ve en la radiografía anteroposterior
dos con dispositivos de ayuda, para fracturas astragalinas fijadas del tobillo). La presencia de este signo es un buen indicador
rígidamente. de revascularización del astrágalo y una probabilidad dismi-
C•rga de peso: Las fracturas astragalinas que se han fijado de nuida de necrosis avascular. Si el signo de Hawkins no está
forma rígida pueden comenzar a cargar sobre los dedos. presente, es probable que en posteriores radiografías se
aprecie cierta cantidad de necrosis avascular.
capitulo 31 . Fracturas del astrágalo • 435
En los pacientes a los que se les ha realizado un injerto pacientes que han comenzado a cargar pueden emplear una
óseo por una fractura astragalina se debe valorar cuidadosa- marcha con tres puntos de apoyo en la que las muletas for-
mente la incorporación del injerto óseo. man un punto y las extremidades lesionada y sana los otros
Examinar todo el sistema de osteosfntesis para descartar dos puntos. El paciente sube escaleras primero con la extre-
cualquier evidencia de que estén sueltos, observando la ra- midad sana, seguida de las muletas y después la extremidad
diopacidad alrededor de los clavos. Comprobar el manteni- lesionada. El paciente baja las escaleras colocando primero
miento de la alineación para asegurarse de que no ha habido las muletas, seguidas de la extremidad lesionada y después la
ningún cambio desde la última exploración. sana.
En este momento toda la carga está en una férula, un enta-
blillado, o un andador tipo «cam». Todavía no se ha intentado
Carga de peso normalizar el ciclo de la marcha.
Un paciente con una fractura astragalina fijada rígidamente

puede continuar con carga parcial cuando la fijación y la tole- Métodos de tratamiento:
rancia del paciente al dolor lo permita. Los pacientes que se aspectos específicos
trataron mediante reducción cerrada deben permanecer sin
cargar peso. Reducción abierta y fijación interna
Las fracturas que se han fijado de forma rígida tienen una

Amplitud de movimientos férula que se puede quitar o un andador tipo «cam». Evaluar y
estimular la movilidad de las articulaciones tibioastragalina,
subastragalina, y metatarsofalángicas.
Las fracturas astragalinas que se han fijado de forma rígida
pueden continuar con movimientos activos de las articulacio-
nes del tobillo y subastragalina, fuera de la férula o andador
tipo «cam.., como se recomendó previamente. Los pacientes Férula
que tienen una reducción cerrada por una fractura astragalina
deben continuar sólo con movimientos de las articulaciones Las fracturas astragalinas que no se han fijado rígidamente
metatarsofalángicas, porque la fractura todavía no está sufi- no deben tener movilidad de las articulaciones tibioastragalina
cientemente estable para tolerar movimientos del tobillo o de y subastragalina.
la articulación subastragalina fuera de la férula , sin riesgo de
desplazamiento. La férula está lo suficientemente floja como
para permitir al paciente una pequeña movilidad a nivel de la Recomendaciones
articulación del tobillo y subastragalina.

Fuerza muscular
Pl'9ClluclonM: Las fracturas astragalinas fijadas rigidamente tie-
nen una férula de dos valvas o un andador tipo •cam•.
Los ejercicios de movilidad, repetidos de forma gradual,
aumentan la fuerza de los músculos afectos. Continuar con el Amplitud de movimientos: Para las fracturas fijadas rigldarnen-
fortalecimiento del cuádriceps. Comenzar con ejercicios iso- te, continuar con movimientos activos de las articulaciones meta-
métricos del tobillo para mejorar la fuerza del grupo de los ge- tarsofalánglcas, tibioastragalina, y subastragallna. Retirar la férula
bivalva o el andador tipo •cam» para realizar movimientos en los
melos y el sóleo y del tibial anterior dentro de la férula. grados de movilidad.
Para fracturas no fijadas rígidamente. continuar movimientos ac-
tivos sólo de las articulaciones metatarsofalángicas. El paciente to-
davía tiene puesta la férula. B paciente debe intentar una pequeña
Actividad funcional movilidad del tobillo y la articulación subastragalina dentro de la
férula.
Las fracturas del astrágalo fijadas de forma rígida pueden f uet"D mu.culer: Para fracturas fijadas rígidamente, comenzar
continuar con cambios y a caminar con apoyo parcial. Los pa- ejercicioe lsométricos de los dorsiftexores y ftexOO!ls plantares del
cientes todavía necesitan utilizar muletas o andadores duran- tobillo, y de los inversores y eversores dentro de la férula.
te éstos. Para las fracturas fijadas de forma rlgida, no realizar ejercicios
Las fracturas del astrágalo con reducción cerrada deben de fortalecimiento muscular.
permanecer sin apoyo al cambiar o caminar. Acttvldlld funcional: Para fracturas fijadas de forma rígida, conti-
nuar con una carga parcial para los traslados, y con una marcha
con tres puntos de apoyo.
Marcha c.p de peeo: Para las fracturas fijadas rígidamente, continuar
con carga total o parcial sobre los dedos.
Las fracturas no fijadas rígidamente no pueden soportar peso y
Los pacientes a los que no se les permite el apoyo, deben tienen puesta una férula corta.
continuar utilizando muletas o andadores para caminar. Los
Tratamiento: Seis a ocho semanas Carga de peso
Es importante recalcar al paciente que la carga debe ser

sólo parcial, particularmente si existe dolor a nivel del foco de
CONSOLIDACIÓN ÓSEA fractura.
Las fracturas del astrágalo tratadas con fijación interna pue-
Establllct.d en el foco de la fnlc:tuni: Estabilidad en aumento.
den comenzar ahora con una carga progresiva cuando la fija·
Hay fonnación de callo, pero la fuerza de este callo, especialmente
ante cargas de torsión, es significativamente menor a la del hueso ción y el dolor del paciente lo permitan.
trabecular normal. El pie precisa de una mayor protección para evi- Las fracturas del astrágalo que se han tratado de forma
tar de nuevo una fractura. Confirmar1o con exploración física y ra- conservadora deben permanecer en una férula corta·de pier·
diológica. na sin cargar peso.
Fase de la consolldac:lón ÓMll: Fase de reparación. Comienza
un mayor organización del callo y la formación de hueso laminar o
lrabecular. Se observa una pequeila cantidad de callo. Amplitud de movimientos
Radlograffaa: La linea de fractura se distingue menos. En los hue-
so del tarso, que son principalmente esponjosos, no se observa Los pacientes con fijación rígida de una fractura astragalina
una cantidad apreciable de callo de fractura, debido a que el pe-
riostio es delgado. comienzan con ejercicios contra resistencia en dorsiflexión,
flexión plantar, inversión y eversión fuera de la férula. Aumen-
tar los ejercicios contra resistencia a medida que el dolor los
permita y la consolidación a nivel de la zona de fractura de-
muestre una estabilidad.
Consideraciones ortopédicas Los pacientes que se han tratado de forma conservadora
pueden comenzar con ejercicios isométricos dentro de la féru·
y rehabilitación
la para dorsiflexión y flexión plantar, asl como inversión y
eversión, cuando el dolor lo permita y sea posible por el espa-
Exploración Física
cio dentro de la férula.
A todas las fracturas tratadas mediante reducción abierta y

fijación interna se les ha retirado la férula. Las fracturas que se Actividad funciona/
han tratado de forma conservadora deben examinarse sin el
yeso, después de retirar la férula corta sin apoyo. Explorar el Los pacientes con fracturas del astrágalo tratados mediante
foco de fractura para valorar la laxitud. Si hay una herida o fijación interna comienzan con una carga parcial, utilizando
zona intervenida, examinar su cicatrización y la posible evi- muletas y una marcha con tres puntos de apoyo. Los pacien-
dencia de infección, y tratarla adecuadamente. Evaluar cual- tes cuyas fracturas se han tratado de forma conservadora de-
quier alteración sensitiva o trófica como posible evidencia de ben permanecer sin cargar peso y continuar empleando dis·
una OSA. positivos de ayuda para los traslados y andar.
Marcha
Radiografías
Los pacientes tratados de forma conservadora por una frac-
tura del astrágalo deben permanecer en descarga completa y
Las fracturas del astrágalo se deben explorar con proyec- utilizar una marcha con dos puntos de apoyo. Los pacientes a
ciones anteroposterior y laterales. Si se sospecha una ne- los que se les ha permitido comenzar con una carga parcial
crosis avascular, examinar las radiografías de forma exhaus- con muletas emplean una marcha de tres puntos de apoyo,
tiva para ver el signo de Hawkins. Si hay evidencia de colocando las muletas primero, seguidas de las extremidad
vascularización (como puede comprobarse por la línea ra- sana, y después la extremidad lesionada. Para subir escale-
diolucente que se ve en las radiografías) y es incompleta, el ras, el paciente coloca la extremidad sana primero, seguida
paciente debe permanecer con un apoyo parcial para dismi- de las muletas y después la extremidad lesionada, y baja las
nuir el riego de colapso de la cabeza del astrágalo (ver Fig. escaleras colocando primero las muletas, seguidas de la ex-
31-12). Esto debe continuar hasta que existan signos obvios tremidad lesionada y después la sana. Los pacientes a los
de consolidación ósea con aumento de la vascularización o que se les permite una carga sobre los dedos tienen todavía
bien signos de colapso de la cabeza astragalina. Los signos una marcha antiálgica debido a que la fractura no está com-
obvios del colapso de la cabeza del astrágalo probablemente pletamente consolidada. Sin embargo, es demasiado pronto
no se harán evidentes ahora, incluso aunque exista una ne- para intentar normalizar su marcha, ya que sólo pueden hacer
crosis avascular. una carga parcial sobre los dedos de los pies.
llétodos de tratamiento: Tratamiento: Ocho a doce semanas

npectos específicos

Eatabllldad en el foco de fractur11: Las fracturas tratadas con fija-
ción Interna están estables. Las fracturas del cuello del astrágalo
que no se han lijado de forma rígida pueden no estar estables.
Cualquier férula protectora debe haberse retirado en este
F... de conaolldaclón óeea: Fase de reparación/de remodela·
momento. El paciente puede comenzar con movimientos acti- clón precoz. El hueso fibroso se sustituye por hueso laminar. El
vos o activos-asistidos como se ha visto antes, particularmen- proceso de remodelacíón tarda desde meses a ai\os hasta comple-
te de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. Pue- tarse.
de haber dolor residual secundario a la rigidez, que puede Radlograffaa: Las llneas de fractura de tos huesos del tarso han
mejorar con la hidroterapia. desaparecido. Esto es más evidente en fracturas que han tenido
una fijación Interna. La cantidad de callo formado es mucho menor
que en las fracturas de ta diáfisis de tos huesos largos, debido a
que el periostio es bastante delgado en esta zona.
Los pacientes que han sido tratados de forma conservadora

por una fractura del astrágalo deben permanecer en descarga y rehabllltación
completa y con una férula corta ya que la fractura puede no
ser todavía del todo estable. Deben continuar con movimien- Exploración física
tos en los grados de movilidad de la rodilla, asl como de las
articulaciones metatarsofalángicas, y comenzar con ejercicios Explorar el dolor en el foco de fractura. Evaluar cualquier
isométricos de los flexores plantares y dorsiflexores, y de los herida o zona intervenida para descartar la posibilidad de le-
inversores y eversores del tobillo, dentro de su férula. siones cutáneas o infección. La curación de las ampollas debe
ser completa. Examinar todas las heridas e incisiones para
descartar eritema o infección, y tratarlas adecuadamente.
Descartar una posible DSR. Restringir la carga de peso en
Recomendaciones pacientes que presentan dolor a la palpación.
SEls A OCHO SEMANAS Radiografías
Para todas las fracturas del astrágalo, las proyecciones an-

teroposterior y lateral son fundamentales para determinar si
. -11P11r1UU de movimiento: Las fracturas fijadas de forma rígida ha habido revascularización. Examinar la evidencia del signo
jllllden comenzar con movimientos activos·asl1¡tldos en dorsifle- de Hawkins. Si existe necrosis avascular, debe existir una evi-
'ld6n y flexión plantar, así como en inversión y eversión de las arti- dencia precoz de colapso, parcial o completo, de la cabeza
GllCiones del tobillo y subastragallna, tuera de ta férula. del astrágalo. Esto se ve por el aplanamiento de la articulación
Lu fracturas no lijadas rígidamente pueden realizar movimien-
llCtivOs de las articulaciones metatarsofalángicas. así como del de la cabeza del astrágalo, normalmente redondeada, o posi·
y la articulación subastragalina, dentro o fuera de ta férula. blemente por la creciente opacidad a nivel de la cabeza del
astrágalo.
Mueculer: Las fracturas fijadas rígidamente pueden co-
~r con ejercicios lsométricos tuera de la férula.
Lu fracturas no fijadas rígidamente continúan con ejercicios iso-
IMlricos a nivel del tobillo y ta articulación subastragallna dentro de Carga de peso
ll 16rula. Continuar con fortalecimientos del cuádriceps.
Acllvldlld Funcional: Las fracturas lijadas de forma rígida conti· Las fracturas del astrágalo que se han tratado mediante fija-
núan con carga parcial para tos traslados y caminar con dispositl- ción interna pueden cargar completamente si las radiografías
voe de ayuda.
muestran la evidencia de una consolidación adecuada y no
Las fracturas no lijadas rígidamente continúan con traslados y
movilización sin apoyo. hay dolor al apoyar o explorar.
Las fracturas astragalinas que se han tratado de forma con-
Carga de pno: Las fracturas fijadas rígidamente pueden comen- servadora permanecen sin cargar peso, a no ser que estén
ar con apoyo parcial según tolerancia, con la férula.
Las fracturas no fijadas rígidamente deben permanecer sin car- completamente rígidas y muestren una consolidación de la
gmr peso. fractura, evidenciada por la pérdida de las diferentes líneas de
fractura. Estas fracturas progresan hacia una carga parcial.
Amplitud de movimiento Marcha
Los pacientes con fracturas de astrágalo presentan dolor al

Los pacientes cuyas fracturas se han tratado con una fija-
pasar del golpe de talón desde la posición única y para la ele-
ción interna deben continuar con movimientos completos acti-
vación precoz del pie, porque las superficies articulares del
vos y pasivos a nivel de las articulaciones del tobillo y subas-
astrágalo están implicadas en la transferencia de carga en to-
tragalina, en todos los planos.
das las fases del apoyo.
En todas las fracturas que se trataron de forma conservado-
Especialmente si ha habido una necrosis avascular de la
ra debería podersEtretirar la férula y comenzar con movimien-
cabeza del astrágalo, el paciente intenta evitar un ángulo
tos activos y pasivos suaves del tobillo a nivel de las articula-
abrupto de elevación, ya que esto empuja la cabeza del astrá-
ciones tibioastragalina y subastragalina.
galo hacia la superficie articular del navicular.
Los pacientes con fracturas inadecuadamente consolidadas
del cuerpo del astrágalo tienen más molestias en la posición
Fuerza muscular intermedia, e intentan invertir un poco más de tiempo sobre el
talón o sobre los dedos, dependiendo de la porción del cuerpo
del astrágalo que esté afectada. Los pacientes con fracturas
En todas las fracturas tratadas con fijación interna, los
del cuello del astrágalo tienden a invertir un poco más de tiem-
pacientes continúan con ejercicios contra resistencia desde
po en el talón; aquellos con fracturas más posteriores en el
suaves a más fuertes, en dorsiflexión, flexión plantar, in-
cuerpo tienden a invertir más tiempo sobre los dedos.
versión y eversión. Todo esto debe ser controlado por el
paciente para permitirle modificar la resistencia de acuerdo
con la tolerancia al dolor. Los pacientes deben continuar
también con ejercicios contra resistencia del cuádriceps. Los Métodos de tratamiento:
pacientes que se han tratado de forma conservadora no de- aspectos específicos
ben realizar ejercicios contra resistencia porque una consoli-
dación inadecuada puede provocar el desplazamiento de la Reducción Abierta y Fijación Interna
fractura. Esto es especialmente importante en el astrágalo,
porque la mayor parte de su superficie es articular y el des- En estos momentos todas las férulas de todas las fracturas
plazamiento de los fragmentos de la fractura podría precipi- se deben haber retirado. Los pacientes deben llevar a cabo
tar la aparición de una necrosis avascular y una artritis pos- ejercicios de fortalecimiento activos y contra resistencia y en
traumática; la excepción a esto es el cuádrlceps donde se todos los grados de movilidad de las articulaciones del tobillo,
pueden continuar los ejercicios isométricos e isotónicos subastragalina, y metatarsofalángicas. Si no tienen dolor pue-
como antes. den progresar, según su propia tolerancia, desde un apoyo de
peso parcial a completo El objetivo es normalizar la marcha.
Actividad Funcional Férula
Todas las fracturas tratadas mediante fijación interna pue- Los pacientes que se han tratado de forma conservadora
den cargar completamente según tolerancia. Incluso si las ra- mediante férula, permanecen sin cargar peso a menos que
diografías muestran una adecuada consolidación de la fractu- exista una evidencia de consolidación adecuada de la fractu-
ra, el paciente puede aún necesitar el uso de muletas o bastón ra, que les permita comenzar con un apoyo de peso parcial.
para apoyo y estabilidad durante las transferencias y para Deben continuar con movimientos activos de las articulacio-
andar. nes metatarsofalángicas, así como con ejercicios isométricos,
Los pacientes con fracturas astragalinas tratadas de forma flexión plantar, dorsiflexión, inversión y eversión, dentro de la
conservadora todavía necesitan utilizar muletas, pero pue- férula. Cuando existe evidencia de consolidación ósea ade-
den ir progresando a un apoyo de peso parcial, utilizando cuada, los movimientos se realizan fuera de la férula. Deben
tres puntos de apoyo para los traslados y para andar. evitarse los ejercicios contra resistencia.
Recomendaciones Los pacientes con fracturas no fijadas rígidamente varían

en cuanto a la necesidad de continuar llevando una férula. Las
fracturas astragalinas generalmente ya están consolidadas en
estos momentos, y la férula se ha retirado. Progresar a un
0cHO A DOCE SEMANAS
apoyo de peso completo y una marcha normal. Realizar radio-
PnceuclonM: Las fracturas no fijadas rígidamente pueden nece- grafías para comprobar el posible desarrollo de una necrosis
lilar limitar la cantidad de apoyo y la realización de ejercicios con- avascular, especialmente en la cabeza del astrágalo. Esto im-
tra resistencia. pide la carga.
'\
Amplitud de movimiento: Las fracturas fijadas de fonna rígida
pueden realizar movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos
en las articulaciones del tobillo y subastragaiina. CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
Las fracturas no fijadas rfgidamente permiten movimientos acti- A LARGO PLAZO
vos s nivel de las articulaciones metatarsofalángicas, y ejercicios
iaométricos de las articulaciones del tobillo y subastragalina fuera
de la férula. Las fracturas del astrágalo que evolucionan a la necrosis
avascular pueden provocar una incapacidad importante debi-
Fuera muacular: Las fracturas fijadas de forma rígida pueden do a que la superficie articular principal que permite el cambio
comenzar ejercicios suaves contra resistencia para los dor8lflexo-
188, fiexores plantares, eversores e inversores, y flexores y exten-
de carga desde el pie posterior al pie medio a través de la
.,,.. de los dedos. articulación astrágalonavicular, puede estar completamente
Para las fracturas no fijadas rígidamente, no realizar ejercicios dañada. Una mecánica normal de la marcha es prácticamente
contra resistencia. imposible en estos pacientes, debido a que la articulación as-
Actividad funcional: Las fracturas fijadas rlgidamente pueden trágalonavicular está dañada. Puede necesitarse una cirugía
pogresar al apoyo de peso completo, según tolerancia, para los adicional para fusionar el pie posterior con el mediopie. Esto
cembios de postura y caminar utilizando dispositivos de ayuda si impide de forma permanente una marcha normal con la extre-
fuera necesario. midad afecta. Antes de la cirugía, el paciente puede necesitar
Las fracturas no fijadas rígidamente pueden tener un apoyo par- zapatos especiales de suela rígida para caminar.
dal o ninguno. Requieren utilizar dispositivos de ayuda para los
'Clmbios de postura y caminar. Las fracturas del astrágalo, particularmente las del cuerpo
astragalino, que no recuperan el alineamiento anatómico pro-
e.va de peso: Las fracturas fijadas rlgidamente tienen una carga vocan una alteración de la función de las articulaciones ti-
de peso parcial a total.
Las fracturas no fijadas rígidamente van desde la descarga a la bioastragalina y subastragalina, y secundariamente a una ar-
carga parcial. tritis. La rotura de estas superficies articulares produce un
dolor importante, y la mecánica de la marcha normal resulta
imposible. Además, en estos pacientes, se desarrolla una im-
portante artritis postraumática en ambas articulaciones, que
requiere con mayor probabilidad de una fusión , o una sustitu-
Tratamiento: De doce a dieciséis semanas ción completa de la articulación del tobillo.
La inmovilización prolongada que a menudo se requiere
Consideraciones ortopédicas para el manejo conservador de las fracturas del pie posterior
y Rehabilitación puede dar lugar a un estrechamiento importante de la cápsula
articular posterior. Esto limita la movilidad completa del tobillo
Los pacientes con fracturas fijadas rígidamente general- (particularmente la dorsiflexión) y da lugar a una tirantez del
mente evolucionan bien si tienen una reducción anatómica de tendón de Aquiles. Esto además aumenta la carga a través de
su fractura . Ya no requieren de férula o de dispositivo de in- la unión del pie posterior con el medio. Dichos cambios ade-
movilización. El paciente consigue un apoyo completo y una más dificultan el intento de normalizar la marcha debido a la
normalización de la marcha. Debe evitar actividades de alto sobrecarga de estas articulaciones y, posiblemente aceleran
impacto durante 6 meses. los cambios degenerativos.
Reducción •l>HHta
y "jllclón lnr.m.
Ortopédico Recortar la férula hasta las cabezas de los Recortar la férula hasta las cabezas de los metatarsianos~
metatarsianos para permitir todos los grados de permitir todos los grados de libertad de la rodilla.
libertad de la rodilla.
Rehabilitación Movimientos de las articulaciones Movimientos de las articulaciones MTF e IF.
metatarsofalángicas (MTF), interfalángicas (IF), y
tobillo mientras se tiene un vendaje compresivo a
la espera de la colocación de la férula.
DOS SEMANAS
Reducción _,,,.,.,.
y "jllclón In,.,,,.
Estabilidad Ninguna a mínima. Ninguna a mlnima.

Ortopédico Recortar la férula has las cabezas de los Recortar la férula has las cabezas de los metatarsianos.
metatarsianos o cambiarla por un andador tipo
«C8m»,
Rehabilitación Movimientos de las articulaciones Movimientos de las articulaciones MTF, IF, y rodilla.
metatarsofalángicas (MTF), interfalángicas (IF), y
rodilla. También mover las articulaciones del tobillo
y subastragalina fuera de la férula.
Reducción •blertll
y fljllclón In,.,,,.

Ortopédico Examinar la férula por si está rota y repararla Examinar la férula por si está rota y repararla cuando sea
cuando sea necesario. Recortar y almohadillar la necesario. Recortar y almohadillar la férula si es preciso.
férula si es preciso.
Rehabilitación Continuar con los movimientos de las Movímientos de las articulaciones metatar80falánglcas,
articulaciones del tobillo y subastragalina fuera de interfalángicas y rodilla. Intentar una pequel\a movilidad del
la férula. tobillo y la articulación subastragalina dentro de la férula.
Capítulo 31. Fracturas del astrágalo • 441
SEIS A OCHO SEMANAS
Reducc/6n abletta
y n/acl6n Interna
Estable. Estable.
Retirar la férula si todavía no se ha hecho. Continuar con una férula corta sin apoyo.
Continuar con movimientos activos en los grados Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalángicas
de libertad y dorsiflexión, flexión plantar, inversión y tobillo dentro o fuera de la férula.
y eversión del tobillo y articulación subastragalina,
fuera de la férula.
Reduccldn llblertll
y fljac/6n Interna
Estable. Estable.
Retirar la férula. Retirar la férula. Ocasionalmente, se puede necesitar una
férula de inmovilización para el apoyo.
Movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalángicas
de las articulaciones del tobillo y subastragalina. y ejercicios isométrloos para el tobillo y la articulación
subastragalina fuera de la férula.
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Fracturas del calcáneo
INTRODUCCIÓN Las fracturas del calcáneo con frecuencia son intraarticula·

res, afectando a la articulación subastragalina, y algunas ve-
ces a la articulación calcáneocuboidea (ver Fig. 32-10). Las
Definición fracturas no articulares del calcáneo generalmente afectan al
también llamado pico posterior (la cara posterior del calcáneo
Las fracturas del pie posterior son aquellas que afectan al que incluye la inserción ósea del tendón de Aquiles; ver Figu-
calcáneo (os ca/cis) y al astrágalo o a cualquiera de sus apó- ra 32-1 O) y pueden acompañarse o no de lesión del tendón de
fisis. Aquiles (Figs. 32-1, 32-2, 32·3 y 32·4).
Figura 32-1. Fractura del pico posterior de calcáneo (os calcis). Figura 32-2. Radiografía lateral del calcáneo que muestra una
La cara posterior del calcáneo está afectada, incluyendo la inserción fractura del pico posterior. Esta es una fractura no articular. (Cortesía
ósea del tendón de Aquiles. del Dr.Jerry Sallis, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY).
Figura 32-3. Fractura extraarticular del calcáneo que afecta a la Figura 32-4. Fractura intraarticular del calcáneo que afecta a la
cara posterior. Esta fractura se produce con frecuencia por un im- articulación subastragalina. Es importante restablecer la longitud y
pacto repentino de alta velocidad sobre el talón, como en un acci- anchura normal del calcáneo y restaurar la superficie calcánea de la
dente de tráfico o una caída desde 3 pies (1 metro) o más directa- articulación subastragalina.
mente sobre el talón.
Capftulo 32. Fracturas del calcáneo • 445
Mecanismo de lesión Estabilidad
Las fracturas de calcáneo (os calcis) son con frecuencia La fijación estable del calcáneo es crucial para permitir la
restauración y el mantenimiento del ángulo de Bohler (una
producidas por un impacto repentino de alta velocidad sobre
el talón, como en un accidente de tráfico, o una caída desde medida radiológica que se ve en la proyección lateral; es el
3 pies (1 metro) o más directamente sobre el talón. ángulo formado por la intersección de una línea trazada a lo
largo de la superficie superior del calcáneo con una línea que
une los puntos más altos de las caras anterior y posterior;
Figs. 32-5 y 32-6). Esto también es importante para restable-
Objetivos del tratamiento cer la anatomía normal de la articulación subastragalina en
sus carillas posterior, anterior e interna (Fig. 32-7).
Alineamiento Objetivos de la rehabilitación

Restablecer la longitud y la anchura normal del calcáneo y
restaurar la superficie calcánea de la articulación subastraga- Restablecer los grados de movilidad del tobillo y del pie en
lina (ver Figs. 32-12 y 32-13). todos los planos.
Figura 32-5 (arriba). Vista lateral de la medi-

da radiológica del ángulo de Bohler, el ángulo
formado por la intersección de una línea trazada
a lo largo de la superficie superior del calcáneo
con una línea que une los puntos más altos de las
caras anterior y posterior.
Figura 32-6 (a la derecha). Ángulo de Bohler

como se ve en una radiografía lateral del tobillo
y pie. La pérdida de este ángulo implica la pérdi-
da de una articulación adecuada a nivel de la ar- ·
ticulación subastragalina en sus carillas poste-
rior, anterior e interna.
Figura 32-7. Articulación subastragalina. El astrágalo y el calcáneo están abiertos

como una almeja. A la derecha se observa la superficie dorsal del calcáneo, mostrando
sus carillas anterior, media y posterior. A la izquierda está la superficie ventral (inferior)
del astrágalo, mostrando la anatomía de la articulación subastragalina con las carillas
posterior, anterior, y media. Es fundamental restaurar la articulación normal de estas
uniones tras una fractura iñtraarticular del calcáneo.
446 • Tratamiento y rehabílitación de fracturas
Restablecer por completo los grados de movilidad de la Inversores del pie:

articulación subastragalina, que se verá probablemente Tibial posterior (también actúa como flexor plantar).
afectada en las fracturas intraarticulares del calcáneo (os Tibial anterior (también actúa como dorsiflexor).
calcis) (Tabla 32-1).
TABLA 32-1. Amplitud de movimiento del tobillo
Normalizar el patrón de la marcha. Si la fractura del calcá-
Movimiento Normal Funcional neo ha dejado al paciente con un calcáneo corto o ensancha·
do, las plantillas y el calzado hecho a medida ayudan a resta·
Flexión plantar del tobillo 45° 20º
blecer una marcha normal y no dolorosa.
Dorsíflexión del tobillo 20º 100
Inversión del pie 35º 10° Tiempo previsto para la consolidación ósea
Eversión del pie 25º 10° De ocho a doce semanas.
Tiempo previsto de la rehabilitación

Las fracturas intraarticulares del calcáneo que no se redu-
cen anatómicamente pueden dar lugar a una pérdida de los De doce a dieciséis semanas. En los pacientes tratados sin
grados de movilidad. Esto provoca aumento de la tensión so- cirugía puede llevar hasta 12 a 18 meses.
bre la articulación subastragalina y lleva a una degeneración y
cambios artríticos (ver Fig. 32-7).
Mejorar la fuerza de los músculos que atraviesan la articula-
(fijación con tornlllos y placas)
ción del tobillo, que se ven afectados por la fractura o por la
Blomecánlca: Sistema de protección de carga.
inmovilización:
Forma de consolldacló n ósea: Primario, con fijación rígida.
Flexores plantares del tobillo y el pie: Indicaciones: Un alto porcentaje de las fracturas del
Gemelos. calcáneo son intraarticulares, afectando a las carillas de la
Sóleo. articulación subastragalina (ver Figs. 32-4 y 32-7). El resta-
Tibial posterior (también actúa como inversor). blecimiento de la anatomía normal es la llave para minimi·
Flexor largo común de los dedos. zar la posibilidad de una artritis subastragalina, así como
Flexor largo propio del primer dedo. para permitir una marcha normal y no dolorosa. La reduc-
ción abierta también puede estar indicada para fracturas
Oorsif/exores del tobillo y el pie:
calcáneas extensas no articulares que afecten al tendón de
Tibial anterior (también actúa como inversor del pie).
Aquiles (Figs. 32-8 y 32-9). El restablecimiento de la fun-
Extensor largo común de los dedos.
ción se correlaciona directamente con la exactitud en la res-
Extensor largo propio del primer dedo.
tauración de la articulación astrágalocalcanea y el grado
Eversores del pie: de altura. anchura, y alineación del talón se ha restableci-
Peroneo largo. do. Los métodos habituales de fijación son los tomillos, pla-
Peroneo corto. cas, e injertos óseos (Figs. 32-1 O, 32-11 , 32· 12, y 32-13).
Capitulo 32. Fracturas del calcáneo • 447
Figura 32-8. Fractura extensa no articular del calcáneo que Figura 32-9. Reducción abierta y fijación interna de una fractura no
afecta al tendón de Aquiles. articular del calcáneo con tomillos y placas.
Figura 32-10. Fractura intraarticular del calcáneo. La articula- Figura 32-11. Fijación interna de una fractura del calcáneo con
ción calcáneocuboidea está afecta. una placa. Esto restablece la congruencia articular.
F1gura 32-12. Fractura intraarticular del calcáneo que ocurrió Figura 32-13. Se han restablecido la anchura y alineación del ta-
cuando el paciente saltó desde la ventana de un primer piso. La lón mediante el empleo de tornillos y placas. El restablecimiento de
aliura y Ja longitud del calcáneo han sido restauradas, como tam- la función se relaciona directamente con la exactitud de la restaura-
bién Ja superficie calcánea de la articulación subastragalina. ción de la articulación astragalocalcánea y del grado de altura, an-
chura y alineación normales del talón establecidos.
Los factores que excluyen la cirugía incluyen el edema exce- pués reconstruir el calcáneo con una osteotomía y una fu-
sivo de las partes blandas del pie. La cirugía se debe retrasar sión subastragalina.
si se desarrollan ampollas cutáneas. La reducción primaria A los pacientes tratados mediante reducción abierta y fija-
es posible todavía a las 3 o 4 semanas, pero se vuelve más ción interna, se les coloca una férula una vez que el edema
difícil debido a la consolidación de la fractura. Si la cirugía no disminuye. Pueden permanecer con la féru la durante 8 se·
se puede realizar en 4 semanas, el t ratamiento de elección manas. Las fracturas del calcáneo tienden a producir más
es que la fractura se consolide durante 3 a 12 meses, y des- edema que las fracturas del astrágalo (Figs. 32-14,
32-15, 32-16, y 32-17).
Figura 32-14 (arriba). Método Essex-Lopresti para tratar las fracturas del calcáneo. Se coloca una clavo en
el calcáneo y se intenta la reducción mediante un apalancamiento del clavo hacia la superficie plantar del pie,
tratando de restaurar la artic ulación subastragalina, el ángulo de Bohler, y la altura del calcáneo.
Figura 32-15 (a la derecha). Tras la reducción de la fractura, el clavo se incorpora a una férula de yeso para
mantener la fijación.
Figura 32-16. Fractura del calcáneo con pérdida de altura y re- Figura 32-17. Tratamiento de una fractura calcánea, método Es-
ducción del ángulo de Bohler. sex-Lopresti, con reducción de la fractura restableciendo la altura y
el ángulo de Bohler. La fractura y el clavo se mantiene después en
la posición adecuada con una férula. El clavo tuvo que ser reinserta-
do por su relación con la articulación subastragalina. Este método
de tratamiento se utiliza con menos frecuencia que la reducción
abierta y fijación con placas.
Capítulo 32. Fracturas del calcáneo • 449
Férula consolidación y rehabilitación prolongados. En muchos casos,

el paciente no puede nunca restablecer una marcha normal,
Biomecánlca: Sistema de protección de carga. no dolorosa.
Forma de consolidación ósea: Secundario, con formación
de callo, aunque se forma un callo pequeño en este hueso prin-
cipalmente esponjoso con una corteza relativamente delgada. Fracturas abiertas
Indicaciones: Cualquier fractura no articular del calcáneo
mínimamente desplazada se debe tratar de forma conserva- Cualquier fractura abierta del calcáneo debe tratarse de for-
dora. Estas fracturas se consideran con frecuencia fracturas ma agresiva mediante irrigación, desbridamiento, y antibiote-
del pico posterior. Si el tendón de Aquiles está afectado, se rapia intravenosa. la probabilidad de infección aumenta des-
debe de intervenir. pués de colocar los sistemas de osteosíntesis.
La reducción cerrada no restaura la anatomía normal, de-
jando al paciente con una incapacidad funcional significativa,
especialmente para la marcha. la mayoría de estas fracturas Lesiones tendinosas y ligamentosas
tardan de 8 a 12 semanas en consolidar, con una nível tolera-
ble de dolor residual. la rehabilitación puede durar de 12 a 18 las fracturas no articulares del calcáneo que afectan al ten-
meses. Sin embargo, el paciente en raras ocasiones vuelve a dón de Aquiles deben tratarse quirúrgicamente. El complejo
un nivel de actividad normal o consigue una marcha normal. gemelos-sóleo se une para formar el tendón de Aquiles en la
Muchos de estos pacientes requieren una fusión posterior. cara posterior del calcáneo. la pérdida de la función del ten-
Los pacientes tratados de forma conservadora tendrán una dón de Aquiles incapacita al complejo gemelos-sóleo, y el pa-
férula durante 12 a 16 semanas, dependiendo de su consoli- ciente es incapaz de realizar la flexión plantar del tobillo y el
dación y tolerancia al dolor. los pacientes se tratan inicial- pie. Puede haber una pérdida residual de fuerza por desuso,
mente con un vendaje compresivo grueso para controlar el así como también por alguna avulsión del tendón de Aquiles
edema. la colocación inicial de una férula se puede retrasar del calcáneo.
de 1 semana a 1O días, si el edema es importante o hay ampo-
llas cutáneas.
Lesiones asociadas
Consideraciones especiales Existe un riesgo de síndrome compartimenta! del pie secun-
de la fractura dario a la fractura del calcáneo. El compartimento relativa-
mente cerrado y pequeño que rodea al calcáneo es propenso
Edad al edema masivo de partes blandas. Un edema significativo
de partes blandas o la presencia de ampollas cutáneas con-
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de traindica cualquier intervención quirúrgica hasta que estas se
desarrollar rigídez articular. los pacientes de cualquier edad puedan controlar.
tienen tendencia a la necrosis avascular, aunque los pacien- Debido a la fuerza implicada en la mayoría de estas fractu-
tes de edad avanzada, con un compromiso circulatorio, pue- ras, puede haber un daño importante de partes blandas. Inclu-
den ser incluso más susceptibles. la rehabilitación puede ser so en fracturas abiertas, los compartimentos aislados pueden
prolongada y no completarse nunca en los pacientes de edad todavía edematizarse y precisan de vigilancia. Se debe vigilar
avanzada, con cambios artríticos preexistentes a nivel de la estrechamente al paciente ante la posibilidad de un síndrome
articulación subastragalina. compartimenta! del pie.
Afectacíón Articular Carga de peso

Las fracturas del calcáneo pueden afectar a las carillas arti- En el periodo postoperatorio inmediato, los pacientes con
culares de la articulación subastragalina. Es importante resta- fracturas del calcáneo deben guardar reposo en cama du-
blecer la alineación anatómica y mantenerla hasta una comple- rante 2 a 5 días con la pierna elevada. Una vez que se ha
ta cionsolidación, para minimizar los cambios degenerativos reducido el edema, al paciente se le coloca una férula corta y
posteriores en la articulación subastragalina, así como también se le permite levantarse de la cama. El paciente debe cargar
18Staurar una marcha no dolorosa (ver Figs. 32-12 y 32-13). sobre los dedos del pie solamente para mantener el equili-
brio. Aproximadamente a las 2 o 3 semanas de la cirugía, el
paciente puede comenzar a cargar peso de forma parcial (el.
Localización peso de la pierna) durante 3 semanas más. El paciente
aumenta entonces la carga con la férula hasta 8 semanas
Las fracturas del calcáneo que se tratan de forma cerrada y después de la cirugía. Si la consolídación es satisfactoria, la
no consiguen una alineación anatómica tienen un tiempo de carga después de las 8 semanas se puede realizar sin la fé-
rula. La carga completa comienza aproximadamente 3 me- Apoyo de talón

ses después de la cirugía, cuando la tolerancia al dolor y la
consolidación lo permitan. El impacto inicial produce una molestia importante cuando
el peso del cuerpo se transfiere sobre la carilla posterior de la
articulación subastraglina. Este dolor continua cuando el peso
se transfiere desde el pie posterior al mediopie y las carillas
Marcha
anteriores e interna se engranan.
Durante la fase inicial de la consolidación de las fracturas del
Fase de apoyo calcáneo, el paciente Intenta limitar el tiempo invertido en el talón
y pie medio, y disminuir el ángulo de ataque del golpe de talón
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha. para minimizar la carga axial a través del calcáneo (Fig. 32-18).
Figura 32-18. El impacto inicial del golpe de

talón produce una molestia importante cuando el
peso del cuerpo se transfiere sobre el calcáneo y
la carilla posterior de la articu !ación subastraga-
lina. El paciente invierte tan poco tiempo en el
golpe de talón como puede, frecuentemente sal-
tando con el pie (marcha antiálgica), y tiende a
caminar de puntillas para evitar apoyar el peso
directamente sobre el calcáneo.
Los pacientes tienden a andar de puntillas para evitar el apoyo Consideraciones ortopédicas
del peso directamente sobre el calcáneo. Una excepción a esto
pueden ser las fracturas del pico posterior, en las que la tensión
y de rehabllltaclón
através del tendón de Aquiles aumenta las molestias. Estos pa-
cientes pueden intentar invertir más tiempo en el talón e impedir
Exploración ffsica
que el complejo gemelos-sóleo se canse (ver Fig. 6-1).
Prestar atención cuando el paciente se queja de dolor, pa-
restesias, y molestias por la férula como signos indicadores
de un posible síndrome compartimental. Comprobar si cual-
quier vendaje compresivo o la férula están flojos. Examinar el
Esta parte del ciclo de la marcha también es dolorosa cuan- relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos deben estar sonro-
do el peso se transfiere desde la carilla posterior a las anterior sados, con un relleno vigoroso tras la compresión ligera. De-
e interna y a la articulación astrágalonavicular. Esto deposita bería tocarse el primer espacio interdigital del pie y golpearlo
IN fuerza significativa a través tanto de las carillas del calcá- ligeramente con un instrumento romo para asegurarse de que
neo como del cuerpo y cu~llo astragalinos (ver Fig. 6-2). no hay compresión del nervio peroneal. Evaluar en las fractu-
Las fracturas del calcáneo que afectan a las carillas anterior ras del calcáneo la evidencia de edema o ampollas en la piel.
e interna son también algo dolorosas porque el peso se trans-
fiere cuando el pie pasa de inversión a eversión.
Peligros
Los pacientes con importante edema de partes blandas del

pie tienen un riesgo aumentado de síndrome compartimenta!.
Como el peso se soporta con el pie, la posición intermedia Los síntomas de sospecha son la inflamación importante, la
es bastante dolorosa (ver Fig. 6-3). tirantez de la piel, y la presencia de ampollas de fractura.
Prestar especial atención cuando éste se queje de dolor inten-
so, parestesia, y molestias por la férula o por el vendaje com-
presivo. En pacientes con ampollas en la zona de la fractura,
evaluar la piel para descartar eritema o supuración que podría
La mayoría de la carga se ha retirado del calcáneo, y excep- indicar la presencia de una infección. Se le debe indicar al
tl en las fracturas del pico posterior que afectan al tendón de paciente que mantenga la pierna elevada por encima del nivel
,Aquiles, el despegue no es muy doloroso (ver Figs. 6-4 y 6-5). del corazón y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie para
disminuir el edema.
Radiograffas
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la marcha.
La fase de balanceo generalmente no se ve afectada en las Realizar y evaluar radiografías en proyección anteroposte-
ras del calcáneo, excepto en aquellas con fractura del rior y lateral del pie, así como en la proyección de Harris (pro-
posterior que afecta al tendón de Aquiles. En este caso, yección tangencial posterior del calcáneo en la que el haz de
ti paciente puede limitar la fuerza de la dorsiflexión del tobillo rayos-X está angulado 45º con respecto del talón) para des-
adoptar una marcha en stepage para evitar las molestias cartar cualquier pérdida de corrección intraoperatoria.
r Figs. 6-6, 6-7, y 6-8).
Carga de peso
Todas las fracturas del calcáneo deben estar en descarga.

ratamiento: Inmediato a precoz Durante casi toda la primera semana el paciente debe perma-
e el 1.•r día hasta el 7.0 día de la lesión) necer en reposo en cama con el pie elevado por encima del
nivel del corazón para controlar el edema.
CoNSOUDACIÓN ÓSEA Amplitud de movimiento
Una vez que el dolor inicial disminuye, comenzar con ejerci-

cios activos en los grados de movilidad de dorsiflexión, flexión
plantar, eversión, e inversión según tolerancia, mientras se
espera la colocación de la férula , siempre que la fractura se
haya fijado rígidamente. Se deben evitar los movimientos si la
fractura no se ha fijado internamente. El paciente debe ser
452 • Tratamiento y rehabilitación de fractu ras
capaz de realizar movimientos activos de la rodilla en flexión y Recomendaciones

extensión. También se deben mover de forma activa las arti-
culaciones metatarsofalángicas.
Fuerza muscular PrecMJClonea: La fijación no es rígida a no ser que el pacienll•

haya tenido una reducción abierta y fijación interna. Evitar movi-
Se recomiendan sistemas de fortalecimiento del cuádriceps mientos pasivos.
para mantener su fuerza.
Amplltud de movimientos: Movimientos activos de los dedos,
ticulaciones metatarsofalángicas y rodilla. Antes de que se cok>qul'
Actividad funcional la férula, no mover el tobillo ni la articulación subastragalina a.,,.
nos que esté fijado de forma rígida.
Se enseña al paciente a ponerse los pantalones primero en Fuerza 111UKUi.r: No realizar ejercicios de fOftalecimiento del D-
la extremidad lesionada, y quitárselos empezando primero billo y el pie.
por la sana. Ac:tlvklecl funclonlll: Cambios de postura y andar en descarga
Se enseña al paciente a realizar los traslados de pie o del con disposítivoS de ayuda.
eje de la cama a la silla o viceversa sin cargar peso. El pacien- Carga de peso: Ninguna.
te necesita dispositivos de ayuda, como muletas o andadores
para caminar y cambiar de postura.
Marcha Tratamiento: Dos semanas
Se enseña al paciente a andar con dos puntos de apoyo,

utilizando las muletas o un andador, sin cargar peso sobre la
extremidad lesionada (ver Fig. 6-16). Para subir escaleras el CONSOLIDACIÓN ÓSEA
paciente coloca primero las muletas y después sube al esca-
lón con la extremidad sana; para bajar escaleras, el paciente Estabilldad en el foco de fractura: Ninguna a mlníma.
coloca primero las muletas, seguidas de la extremidad sana F... de la consotldaclón ósee: Comenzado la fase de repara-
(ver Figs. 6-21, 6-22, 6-23, 6-24, y 6-25). ción. Las células progenitoras óseas se diferencian en~
tos que depositan hueso fibroso.
Radlograffu: No ae observan cambios. Las lineas de fractura aon
Métodos de tratamiento: visibles. No hay formación de callo.
Se puede colocar una férula durante los 2 a 5 primeros días
si el edema y la resolución de las ampollas de fractura lo per- y rehabilitación
miten. Mientras se espera la colocación de la férula, se co-
mienzan con movimientos y ejercicios isométricos de los Exploración física
músculos del tobillo y el pie para disminuir el edema. Compro-
bar los márgenes de la férula para asegurarse de que están Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos.
bien acolchados. De nuevo, obsérvese que las articulaciones Si es posible, comprobar el primer espacio interdigital dorsal.
metatarsofalángicas tienen libertad de movimientos. Buscar Comprobar la amplitud de movilidad activa y pasiva de las arti-
cualquier herida en la piel en los márgenes de la férula y recor- culaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. Cambiar la
tar la férula adecuadamente. Si hay cualquier fisura o reblan- férula. Examinar la piel del tobillo y talón para descartar cual·
decimiento de la férula, repararla cuando sea nec·esario. quier evidencia de infección o heridas. Retirar las suturas.
Férula
Peligros
Evaluar las condiciones de la férula. Los márgenes de la
férula deben estar adecuadamente acolchados. Debe haber Prestar especial atención si el paciente se queja de dolor,
libertad de movimiento en las articulaciones metatarsofalángi- parestesia, y molestias por la férula. El paciente debe ser
cas y extensión y flexión completas de la rodilla. Examinar la consciente de que un aumento de la inflamación podría dar
piel de los márgenes de la férula para asegurarse de que la lugar a lesiones cutáneas y que deberla ser visto inmediata-
inflamación no ha producido heridas, y de que no hay eviden- mente por el médico. Se debe advertir al paciente que conti-
cia de cianosis o síndrome compartimenta!. Si la férula se ha núe con la extremidad elevada por encima del corazón tanto
reblandecido por debajo del pie, este es el momento adecua- tiempo como sea posible, para reducir la inflamación y mejo-
do para reforzarla y repararla. rar la circulación.
del grupo gemelos-sóleo, tibiar anterior, y extensores de los

dedos del paciente de realizar la flexión plantar y dorsiflexión
Valorar las radiografías en proyecciones anteroposterior, dentro de la férula. Si ha habido una fijación interna estable de
lateral, y de Harris. Valorar cualquier pérdida de reducción o la fractura, comenzar con ejercicios isométricos suaves del
desplazamiento del material de osteosíntesis, así como tam- grupo de los peroneos mediante la eversión ligera del pie den-
bién el rechazo del injerto óseo. tro de la férula. Intentar invertir el pie para fortalecer el tibiar
posterior, así como para proporcionar movilidad subastraga-
lina.
Carga de peso
Férula
Todos los pacientes con fracturas del calcáneo deben per-
manecer todavía en descarga. Recortar la férula para poder ver los dedos y las articulacio-
nes metatarsofalángicas, si no se ha hecho todavía. Reforzar
la férula si se ha roto. Continuar con movimientos de las arti-
Amplitud de movimiento culaciones metatarsofalángicas. Si la colocación de una férula
es el método primario de tratamiento, el paciente no debe co-
Los pacientes con fracturas del calcáneo deben continuar menzar ningún tipo de ejercicio a través de las articulaciones
con movimientos de las articulaciones metatarsofalángicas y del tobillo y subastragalina.
la rodilla mientras están con la férula .
A los pacientes con fracturas del calcáneo fijadas de forma
rígida se les debe colocar de nuevo una férula corta durante Recomendaciones
un total de 6 semanas. Las fracturas del calcáneo no fijadas
rígidamente deben permanecer en una férula corta durante un
total de 8 a 12 semanas.
Dos SEMANAS
Precauciones: La f1¡ación no está rígida, a menos que se haya

Fuerza muscular hecho una reducción abierta y l1¡ación interna. Evitar movimientos
pasivos en los grados de libertad
Mantener la fuerza del cuádriceps. Cuando el dolor lo permita, Amplitud de movimiento: las fracturas lijadas rígidamente o no
el paciente puede intentar fortalecer los flexores y extensores de sólo pueden mover las art1culaC100es metatarsolalángicas.
los dedos mediante ejercicios repetitivos de flexión y extensión. Fuerza muscular: las fracturas del calcáneo lijadas rígídamente
pueden comenzar con e¡erck:1os isométricos en dorsiflexión y fle-
xión plantar, y también inversión y eversión sólo dentro la férula.
Actividad funcional Actividad funcional : Traslados sin cargar para las fracturas cal-
cáneas.
Los pacientes con fracturas del calcáneo permanecen en Carga de peso: No se puede cargar en las fracturas del calcáneo.
descarga.
Los pacientes con fracturas del calcáneo continúan con una

CoNSOUDACIÓN ÓSEA
marcha sin cargar peso utilizando muletas (ver Fig. 6-16).
Estabilidad el foco de fracture: Algo de estabilidad en la zona de
fractura. Hay algo de formación de callo, pero la fuerza de este
llétodos de tratamiento: callo. Especialmente ante cargas de torsión, es significativamente
menor que la del hueso normal. El pie necesita una mayor protec-
apectos específicos ción para evrtar de nuevo una fractura. Confirmarlo con exploración
física y radiológica
Reducción abierta y fijación interna Fue de consolldaclón óaee: Fase de reparación. Comienza una
mayor organización del callo de fractura y la formación de hueso
Recortar la férula para permitir la visualización de los dedos laminar.
y las articulaciones metatarsofalángicas, si no se ha hecho Radlognfln: Los huesos del tarso, que son mayormente espon-
lodavía. Reforzar cualquier fisura de la férula a nivel del pie o josos, con poco penostio, comienzan a mostrar consolidación de la
de las articulaciones metatarsofalángicas. Los pacientes de- fractura y relleno de las líneas rad1opacas. Con el aumento de la
rigidez ésta desaparece, y la consohdación con callo endóstico pre-
ben continuar con movimientos en los grados de movilidad de domina, porque hay muy poco periostio.
las articulaciones metatarsofalángicas. Comenzar ejercicios

Los ejercicios repetidos en los grados de movilidad aumen·
Exploración física tan gradualmente la fuerza de los músculos implicados. Conti·
nuar con el fortalecimiento del cuádriceps. Comenzar con
ejercicios isométricos del tobillo para mejorar la fuerza del gru-
Retirar la férula y realizar radiograflas sin el yeso.
Comprobar la estabilidad, dolor, y movilidad. po gemelos-sóleo y del tibia! anterior. En las fracturas del pico
posterior del calcáneo que afectan al tendón de Aquiles no se
deben realizar ejercicios de fortalecimiento del grupo geme-
los-sóleo.
Peligros
Casi toda la inflamación de las fracturas agudas debe haber A ctividad funcional
remitido. Examinar cualquier signo trófico de la distrofia sim-
pática refleja (OSA), caracterizada por trastornos vasomoto- Las fracturas del calcáneo fijadas de forma rígida pueden
res, hiperestesia, dolor y molestias desproporcionados a la continuar con cambios de postura y caminar con carga par·
fase de consolidación de la fractura. Si se observa una OSA cial. Los pacientes todavía necesitan utilizar muletas o un an·
el paciente debe comenzar con un programa de fisioterapi~ dador durante los traslados.
más agresivo, que incluya la hidroterapia. Las fracturas del calcáneo que se han tratado de forma ce-
rrada deben permanecer en descarga durante los cambios y
al andar.
Radiografías
Marcha
Examinar las radiografías para evidenciar la consolidación
y cualquier falta de reducción. Se realizan proyecciones ante- Los pacientes que no pueden cargar peso continúan utili·
roposterior y lateral. Incluir la proyección de Harris. zando muletas o un andador para la deambulación. Los pa-
En los pacientes a los que se les ha realizado un injerto cientes que han comenzado a cargar peso pueden utilizar una
óseo para tratamiento de la fractura del calcáneo, se debe marcha con tres puntos de apoyo en la que las muletas for-
comprobar cuidadosamente la incorporación de su injerto. man uno de los puntos, y las extremidades afecta y sana los
Evaluar todo el sistema de fijación para descartar que esté otros dos puntos (ver Fig. 6-17). El paciente sube las escale·
suelto al ver opacificidad alrededor de los clavos. Comprobar la ras con la extremidad sana primero, seguida de las muletas y
alineación para asegurarse de que no ha habido ningún cambio después la extremidad lesionada, y baja las escaleras colo-
entre las exploraciones. cando las muletas primero, seguidas de la extremidad lesio-
nada y después la sana (ver Figs. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24
y 6-25).
Toda la carga está en una férula, entablillado o andador
Carga de peso
tipo «cam». Todavía no se intenta normalizar el ciclo de la
marcha.
Un paciente con una fractura de calcáneo tratada con re-
ducción abierta y fijación interna puede comenzar de forma
gradual a cargar sobre los dedos y progresar lentamente has- Métodos de tratamiento:
ta un apoyo parcial a las 8 semanas después de la cirugía. La aspectos específicos
cantidad de carga viene determinada por el dolor que presen-
te el paciente. Los pacientes que se trataron con reducción Reducción abierta y fijación interna
cerrada deben permanecer en descarga.
Las fracturas del calcáneo fijadas rígidamente permanecen
todavía con una férula corta. La férula debe examinarse para
Amplitud de movimientos ver si está correctamente acolchada y si existe alguna fisura.
Evaluar los grados de movilidad de las articulaciones metatar-
sofalángicas y estimular los de las articulaciones tibioastraga·
Los pacientes con fracturas del calcáneo fijadas rígidamen- lina y subastragalina en la férula.
te o con reducción cerrada pueden continuar con movimientos
en las articulaciones metatarsofalángicas. Los pacientes con
fracturas fijadas rígidamente pueden también comenzar con Férula
movimientos del tobillo dentro de la férula. Obsérvese que la
férula esté bien acolchada y debe estar lo suficientemente flo- Los pacientes tratados mediante reducción cerrada y féru-
ja como para permitir al paciente mover el tobillo lig~ramente. la no pueden apoyar y debe retirárselas la férula sólo para la
exploración física y radiológica. Se puede volver a colocar Consideraciones ortopédicas

una férula corta sin apoyo. Evaluar los grados de movilidad y de rehabilitación
de las articulaciones metatarsofalángicas. Como antes, se
pueden realizar ejercicios isométricos dentro de la férula. Exploración física
Todas las fracturas tratadas mediante reducción abierta y fi-
jación interna deben explorarse completamente sin la férula.
Recomendaciones Las fracturas tratadas de forma conservadora deben examinar-
se sin el yeso, y después se vuelve a colocar una férula corta
en descarga. Examinar si hay dolor en la fractura. Si existe una
CUATRO A SEIS SEMANAS herida o incisión, examinarla para ver su cicatrización o cual-
quier evidencia de infección, y tratarla adecuadamente. Evaluar
cualquier cambio trófico o sensitivo como posible signo de una
DSR.
Amplitud de movimiento: Las fracturas fijadas de forma rígida
continúan todavía con la férula. Continuar con movimientos acti-
vos en los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofa- Radiografías
J6ngicas, así como también con ejercicios isométricos del tobillo,
lexión plantar, dorsiflexión, inversión y eversión, dentro de la fé- Evaluar todas las fracturas del calcáneo con proyecciones
Nla. anteroposterior, lateral y de Harris para valorar el estado de
Las fracturas no fijadas rígidamente continúan sólo con movi- consolidación y cualquier falta de reducción, particularmente
111ientos activos de las articulaciones metatarsofaléngicas. El pa- en pacientes que se han tratado sin fijación interna y que pue-
Ciente tiene todavía puesta la férula.
den haber aumentado su apoyo inadvertidamente.
Fulrza muscular: Las fracturas fijadas rígidamente comienzan
oon ejercicios isométricos para los dorsiflexores y flexores plan-
llfes del tobillo, y para los inversores y eversores, dentro de la Carga de peso
rula.
En las fracturas no fijadas rígidamente, no realizar ejercicios de Es importante recalcar al paciente que la carga debe ser
imiento. sólo parcial, particularmente si hay cierto dolor en el foco -de
U clhtded funcional: Las fracturas del calcáneo y el astrágalo fija- fractu ra.
de fonna rígida pueden continuar con cambios de peeo parcial Los pacientes con fracturas del calcáneo tratadas mediante
marcha con tres puntos de apoyo. fijación interna están sin férula, por lo que pueden comenzar
de peso: Las fracturas fijadas rígidamente pueden conti- con movimientos activos en los grados de movilidad y con
oon carga parcial sobre los dedos. apoyo de peso parcial. Los pacientes con fracturas del calcá-
Las fracturas no fijadas rígidamente tiene una férula corta y no neo tratadas con reducción cerrada, sin fijación interna, deben
cargar peso. permanecer en descarga o con carga sobre los dedos, con
una férula corta, durante un total de 8 a 12 semanas. Si no es
así, existe un riesgo de desplazamiento de la fractura al co-
menzar a cargar peso completamente.
CONSOLIDACIÓN ÓSEA Comenzar con movimientos activos para las fracturas del cal-
cáneo que se han tratado con fijación interna. Esto es lo más
llldad en el foco de fractura: Estabilidad en aumento. mportante para intentar recobrar por completo los grados de mo-
formación de callo, pero la fuerza de este callo, especial- vilidad de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
ante cargas de torsión, es mucho menor que la del hueso Los pacientes con fracturas del calcáneo tratadas de forma
ular normal. El pie requiere mayor protección para evitar conservadora deben continuar con movimientos de las articu-
nuevo la fractura. Confirmarlo con exploración física y radio-
laciones metatarsofalángicas. Pueden comenzar con ejerci-
cios isométricos dentro de la férula en dorsiflexión y flexión
de la consolidación ósea: Fase de reparación. Comienza plantar, asl como también inversión y eversión, cuando el do-
mayor organización del callo y una formación de hueso trabe- lor lo permita.
. Se observa una pequelia cantidad de callo de fractura.
lograffaa: La línea de fractura es menos visible. En los hue-
del tarso, que son principalmente esponjosos, no se observa Fuerza muscular
cantidad apreciable de callo, debido a que el periostio es
Los pacientes con fracturas de calcáneo tratadas con fijación
rígida comienzan con ejercicios en flexión plantar, dorsiflexión,
456 • Tratamiénto y rehabilitación de fractu ras
inversión y eversión. Inicialmente esto no deben ser contra Férula

resistencia, y, se debe progresar hacia ejercicios contra resis-
tencia, cuando se haya demostrado la estabilidad y el dolor lo
permita. También se deben iniciar ejercicios subastragalinos Los pacientes tratados de forma conservadora deben per·
(particularmente inversión y eversión). Se debe comenzar la manecer sin apoyo, con una férula corta, debido a que la frac-
inversión y eversión activas, pero no contra resistencia. Una tura puede no ser completamente estable. Continúan con los
vez que el paciente tenga una adecuada tolerancia al dolor, movimientos de la rodilla y las articulaciones metatarsofalán-
pueden comenzar los ejercicios contra resistencia en inver- gicas y comienzan con ejercicios isométricos para los flexores
sión y eversión. Estos mismos se siguen para fortalecer los plantares y dorsiflexores, y para los inversores y eversores,
dorsiflexores y flexores plantares del tobillo. Un paciente que dentro de la férula.
todavía tiene la férula puesta puede comenzar estos ejerci-
cios según se lo permita el espacio dentro de la férula.
Recomendaciones
Actividad funcional
SEIS A OCHO SEMANAS
Los pacientes con fracturas del calcáneo tratadas mediante
fijación interna comienzan con una carga parcial, utilizando PrecauclonM: No realizar movimientos pasivos.
muletas y una marcha con tres puntos de apoyo. Los pacien-
Amplltud de movimiento: Las fracturas fijadas de forma rígida
tes con fracturas tratadas de forma conservadora, deben per- pueden comenzar con movimientos activos de donllflexión y fte..
manecer sin cargar peso y continuar utilizando sistemas de xión plantar, así como en inversión y eversión del tobillo y la articu-
ayuda para los traslados y la marcha. lación subastragallna, fuera de la férula.
Las fracturas no fijadas rígidamente pueden realizar movimien-
tos activos de las artieulacíones metatarsofalángleas, como tam-
bién del tobillo y artleulaclón subastragalina, dentro o fuera de la
Marcha férula.
Fuerza lllU8CUler: Las fracturas fijadas rígidamente comienzan
con ejercic:ios isométric:Os tuera de la férula.
Los pacientes tratados de forma conservadora por una frac- Las fracturas no fijadas rígidamente continúan con ejercicios isO-
tura del calcáneo deben permanecer por completo en descar- métricos del tobillo y la artleulación subastragallna dentro de la fé-
ga y utilizar una marcha con dos puntos de apoyo (ver Fig. 6- rula. Continuar con el fortalec:imiento del cu~riceps.
16). Los pacientes a los que se les permite comenzar con car- Actlvlded funclontll: Las fracturas fijadas rígidamente continúan
ga parcial con muletas, utilizan una marcha con tres puntos de con apoyo parcial para transferencias y caminar con dispositivos
apoyo, colocando las muletas primero, seguidas de la extre- de ayuda.
Las fracturas no fijadas rígidamente continúan con cambios sin
midad sana, y después la lesionada (ver Fig. 6-17). Para subir apoyar.
escaleras, el paciente coloca primero la pierna sana, seguida C.,... de peeo: Las fracturas fijadas rígidamente pueden comen-
de las muletas y después la lesionada, y baja las escaleras zar con carga parcial según toleranc:ia con la férula.
colocando primero las muletas, seguidas de la lesionada, y Las fracturas no fijadas rígidamente deben permanecer en des-
carga.
después la sana (ver Figs. 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25). Los
pacientes a los que se les permite una carga sobre los dedos
tienen todavía una marcha anormal debido al dolor, porque la
fractura no está completamente consolidada. Sin embargo, es
demasiado pronto para intentar normalizar su marcha porque Tratamiento: Ocho a doce semanas
tienen sólo carga parcial sobre los dedos.
aspectos específicos &tablllded del foco de frac:turll: Las fracturas tratadas con fija-
ción interna están estables.
Reducción abierta y fijación interna Fw de le COMOllclM:l6n ów: Fase de remodelac:ión. El hueso

fibroso se reemplaza por hueso laminar. El proeeae> de remodela-
ción lleva de meses a anos hasta completarle.
Cualquier férula protectora ya debe haberse retirado. El pa- Redlogreffn: Las lineas de fractura de los hue808 del tarso están
ciente puede comenzar movimientos activos y activos-asisti- desapareciendo. Esto es más evidente en las fracturas que han
dos, como se ha visto previamente, particularmente de las ar- tenido una fijación lntema. La cantidad de callo de fractura es signi-
ticulaciones tibioastragallna y subastragalina. Puede haber ficativamente menor que en las fracturas de la diáfisis de los hue-
sos largos, debido a que el periostio es bastante delgado en esta
dolor residual secundario a la rigidez, que puede mejorar con región.
la hidroterapia.
Capitulo 32. Fracturas del calcáneo • 457
Consideraciones ortopédicas suaves a más fuertes en dorsiflexión, flexión plantar, inversión

y de rehabilitac/6n y eversión a nivel de la articulación subastragalina. Estos ejerci-
cios son controlados por el paciente para permitir que la resis-
tencia sea adecuada según su dolor y tolerancia. Los pacientes
deben también continuar con ejercicios contra resistencia del
cuádriceps. Los pacientes que se han tratado de forma conser-
Evaluar si existe dolor en el fooo de fractura. Examinar cual-
vadora no deben dedicarse a realizar ejercicios contra resisten-
quier herida o zona intervenida para evidenciar cualquier le-
cia, excepto para el cuádriceps. Deben continuar los ejercicios
sión cutánea o infección. La cicatrización de la ampolla debe
isométricos e isotónicos.
ser completa. Evaluar todas las heridas e incisiones para des-
cartar eritema o evidencia de infección, y tratarlo adecuada-
mente. Evaluar la posibilidad de OSA. Restringir la carga en
pacientes que presentan dolor a la palpación. Actividad funcional
Todas las fracturas tratadas con fijación interna pueden

Radiografías progresar hasta una carga completa según tolerancia. Incluso
si las radiografías muestran una consolidación adecuada de la
Se deben realizar radiograffas en proyección anteroposte- fractura, el paciente puede todavía necesitar el uso de mule-
rior y lateral, así como en proyección de Harris, fuera de la tas o bastón para su apoyo y estabilidad durante los cambios
férula, tanto en pacientes que se han tratado de forma conser- y al caminar.
vadora como en aquellos en los que se ha hecho con una Los pacientes con fracturas del calcáneo tratadas de forma
fijación interna. Las fracturas tratadas de forma conservadora conservadora todavía necesitan utilizar muletas pero pueden so-
pueden haber perdido parte de la corrección si se ha habido portar una carga parcial, utilizando una marcha de tres puntos de
un apoyo completo precoz. La pérdida de corrección no es apoyo para los traslados y al caminar (ver Fig. 6-17).
habitual en fracturas con fijación interna.
Marcha
Carga de peso
Las fracturas del calcáneo pueden todavfa presentar dolor
Las fracturas del calcáneo que se han tratado con fijación en el golpe de talón. Como el peso se transfiere hacia delante
interna pueden ya cargar peso completamente si las radiogra- desde el pie posterior al mediopie y el antepie, el paciente tie-
fías muestran una consolidación ósea adecuada no hay dolor ne menos molestias y, por lo tanto, intenta hacer una marcha
al apoyar ni a la palpación. más de puntillas que plantando totalmente el talón y rodar a
Las fracturas del calcáneo que se han tratado de forma con- través de el (ver Fig. 32-18).
servadora permanecen en descarga, a menos que no tengan
dolor y que muestren una consolidación, como se evidencia
por la pérdida de las diferentes líneas de fractura. Métodos de tratamiento:
Los pacientes cuyas fracturas se han tratado con fijación
interna deben continuar con movimientos activos en todos los Ya se ha tenido que retirar la férula. Los pacientes deben
grados de movilidad y fortalecimiento contra resistencia del realizar ejercicios activos y contra resistencia (y de fortaleci-
tobillo y la articulación subastragalina, en todos los planos. miento isotónicos) del tobillo y las articulaciones subastragali-
Aquellas fracturas que se han tratado de forma conserva- na y metatarsofalángicas. Si no tienen dolor, deben progresar,
dora se les retira la férula y se comienzan movimientos acti- según tolerancia, desde el apoyo parcial al completo. El objeti-
vos y pasivos suaves en los grados de movilidad de las arti- vo ahora es normalizar la marcha.
culaciones tibioastragalina y subastragalina. Los ejercicios
contra resistencia no se deben llevar a cabo si la fractura no
está adecuadamente consolidada porque pueden provocar Férula
desplazamientos de la fractura.
Los pacientes que se han tratado de forma conservadora
con una férula deben continuar sin apoyar a menos que exista
Fuerza muscular una evidencia de consolidación adecuada de la fractura, que
les permite comenzar con una carga parcial. Continúan con
Para todas las fracturas tratadas con fijación interna, el pa~ movimientos activos de las articulaciones metatarsofalángi-
ciente puede continuar con ejercicios contra resistencia desde cas, asf como con ejercicios isométricos, flexión plantar y dor-
siflexión, e inversión y eversión dentro de la férula. Deben evi- Los pacientes con fracturas no fijadas rígidamente tienen
tar los ejercicios contra resistencia. una necesidad variable de permanecer con la férula. La mayo-
Cuando la fractura del calcáneo esta suficientemente con- ría de las fracturas del calcáneo no tienen una reducción ana·
solidada como para que la férula se pueda quitar, el paciente tómica y tienen más dolor y menos consolidación que en et
debe comenzar con una carga parcial con dispositivos de ayu- caso de las fracturas fijadas rígidamente. Muchos de estos
da, y comenzar a cargar según lo indique la consolidación de pacientes necesitan continuar con una férula de protección de
la fractura y la tolerancia al dolor. carga, durante 4 a 6 semanas más. En ese momento, se co-
mienza con una carga progresiva, según tolerancia, fuera de
la férula, y normalizar la marcha.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
A LARGO PLAZO
Precauciones: Las fracturas no fijadas rígidamente pueden nece-
sitar una limitación en el apoyo y en la capacidad de llevar a cabo Las fracturas del calcáneo con frecuencia se relacionan con
ejercicios contra resistencia. el trabajo y pueden dar lugar incapacidades durante largos pe·
Amplitud de movimiento: Las fracturas fíjadas rígidamente pue- riodos. Esto puede afectar de forma permanente a la capacidad
den realizar movimientos aetivos y activo-asistidos, asf como tam- del paciente para trabajar y realizar actividades de la vida dia·
bién pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina. ria. Si ha habido una conminución importante y afectacíón arti-
Las fracturas no fijadas de forma rígida pueden realizar moví·
cular, es probable que se desarrolle una artritis postraumática
mientos activos en las articulaciones rnetatarsofalángicas, y llevar
a cabo ejercicios isométricos del tobillos y la articulación subastra- subastragalina. Esto produce inicialmente unas molestias im·
galina dentro de la férula. portantes y por último, requiere de la fusión del pie posterior.
Fuerza musculer: Las fracturas fijadas de forma rlglda pueden Los pacientes que no han tenido una reducción anatómica o
comenzar con e¡ercicios suaves contra resistencia de los clorsifle- fijación interna, pueden experimentar una incapacidad más
xores, flexores plantares, eversores e inversores, y de los flexores importante debido a la fractura del calcáneo, porque tienen
y extensores de los dedos. una mala alineación intraarticular de las superficies articulares
En las fracturas no fijadas rígidamente, no realizar ejercicios
contra resistencia. (carillas anterior, posterior y media) con el astrágalo (ver Fig.
32-7). Pueden tener también un ensanchamiento y posible
Actlvlded funclonel: Las fracturas fijadas rlgidamente pueden
progresar a apoyar el peso completo, según tolerancia, para los acortamiento del talón, haciendo que el calzado resulte incó-
traslados y al andar utilizando dispositivos de ayuda cuando sea modo. Encontrar unos zapatos que resulten apropiados pue-
necesano. de resultar muy difícil y costoso. Dependiendo de la posición
Las fracturas no fijadas rígidamente pueden no cargar o tener de los fragmentos de la fractura del calcáneo, las esquirtas
una carga parcial y requieren el uso de dispositivos de ayuda para
los traslados y al andar. óseas que penetran en la almohadilla del talón pueden produ·
cir un dolor muy intenso en el apoyo plantar (ver Fig. 32-18).
C.rga de l)MO: Las fracturas lijadas rígidamente pueden cargar Las fracturas no articulares del calcáneo que afectan al ten-
peso parcial a completo.
Las fracturas no fijadas rfgidarnente no pueden cargar o solo dón de Aquiles (pico posterior) y que no han sido reducidas
carga parcial. adecuadamente pueden producir una bursitis postraumática
cuando un zapato roza sobre esa zona. El acortamiento del
tendón de Aquiles puede dar lugar a una debilidad del comple-
jo gemelos-sóleo (ver Fig. 32-1).
Tratamiento: De doce a dieciséis semanas La larga inmovilización que a menudo se requiere para el
manejo conservador de las fracturas del pie posterior, puede
Consideraciones ortopédicas llevar a una rigidez importante de la cápsula articular poste-
y de rehabilitación rior. Esto limita la movilidad completa del tobillo (particular-
mente la dorsiflexión) y puede dar lugar a una tirantez del ten -
Los pacientes con fracturas fijadas rígidamente general- dón de Aquiles, con un aumento de la carga a través de la
mente evolucionan bien si existe una reducción anatómica de unión del pie posterior con el mediopie. Estos cambios a la
su fractura. Ya no tienen la férula o sistema de inmovilización. larga pueden agravarse y desestabilizar la marcha por una
El paciente debe apoyar complemetamente y caminar normal. sobrecarga de estas articulaciones y posiblemente acelerar
Evitar actividades de contacto durante 6 meses. los cambios degenerativos.
capítulo 32. Fracturas del calcáneo • 459
DESDE INMEDIATAMENTE A UNA SEMA NA
' R«lucclón ebletta

F#ulll
y fl/•clón Interne
IE*>illdad Ninguna. Ninguna.

- ,.
Recortar la férula para visualizar las cabezas de los Recortar la férula para visualizar las cabezas de los
metatarsianos y permitir una amplitud de movilidad metatarsianos y permitir una amplitud de movilidad completa
completa en la rodilla. en la rodilla.
Movimíentos de las articulaciones Movimíentos de las articulaciones MTF, IF y el tobillo.
metatarsofalángicas (MTF), lnterlalángicas (IF), y
el tobillo, mientras está colocado un vendaje
compresivo a la espera de la férula.
R«Jucclón •blert•
y fl/eclón Interna
Ninguna a mínima. Ninguna a mínima.

Recortar la férula para visualizar las cabezas de los Recortar la férula para visualizar las cabezas de los
metatarsianos. metatarsianos.
Movimientos de las articulaciones MoVlmtentos de las articulaciones MTF, IF y la rodilla.
metatarsofalángicas (MTF), lnterfalángicas (IF), y
la rodilla.
R«Jucclón • bletta
y fijación lntemll
Estable. Estable.
Evaluar la férula para ver si está rota y repararla Evaluar la férula para ver si está rota y repararla cuando sea
cuando sea necesario. Recortar y acolchar la férula necesario. Recortar y acolchar la férula cuando sea necesario.
cuando sea necesario.
Continuar con los movimientos de las Movimientos de las articulaciones MTF, IF y la rodilla.
articulaciones metatarsofalángicas (MTF),
interfalángicas (IF) y la rodilla. Comenzar con
movimientos del tobillo y la articulación
subastragalina dentro de la férula .
Reducción •blert•
F"111•
y fijación Interna
Estable. Estable.
Retirar la férula si no se ha hecho todavía. Continuar con una férula corta sin apoyar la pierna.
Comenzar movimientos activos y dorstflexión, Movimíentos activos de las articulaciones metatarsofalángicas
flexión plantar, Inversión y eversión del tobillo y la y el tobillo dentro o fuera de la férula
articulación subastragahna fuera de la férula.
SEMANA DE OCHO A DOCE

Ortopédico Retirar la férula. Se puede retirar la férula o continuar con una inmovilización
protectora si es necesario.
Rehabílltación Movimientos activos, activos-asistidos, y paslYo8 Movimientos activos de las artlculacionea metatarsofalángicu
del tobillo y la articulación subastragalina. y ejerclclo8 i8omélricos del tobillo y la articulación
IUbutragalina dentro o fuera de la ,.rula.
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Fracturas del pie medio
INTRODUCCIÓN Las lesiones de la articulación tarsometatarsiana pueden o no

incluir fracturas de las bases de los metatarsianos y puede
Definición describirse como homolateral (afectando a todos los metatar·
sianos que están subluxados en la misma dirección), aislada
las fracturas del pie medio afectan a la articulación tarsome- (con uno o dos metatarsianos desplazados), o divergente
tatarsiana (o de Lisfranc), los cuneiformes, el hueso navicular (desplazamiento tanto en plano sagital como en plano coro-
del tarso (o escafoides), y el cuboides (Figs. 33-1, 33-2, y 33-3). nal; Figs. 33-4, 33-5, y 33-6; ver Figs. 33-12 y 33-15).
Las diferentes fracturas del hueso navicular del tarso (o es-
cafoides) incluyen la avulsión cortical, las fracturas de la tub&-
rosidad (que pueden afectar al tendón del tibia! posterior),
fracturas del cuerpo, y fracturas por estrés (Figs. 33-7, 33-8,y
33-9; ver Fig. 33-12).
Figura 33-1. Articulación de Lisfranc, entre los huesos del tarso y

metatarso en el pie medio. Esta articulación (las articulaciones del
primer y segundo metatarsianos con el cuneiforme medio) es Ja pie-
dra angular del pie, de crítica importancia para un apoyo y distribu-
ción de la carga normales. Proporciona estabilidad entre el pie me-
dio y el antepie durante Ja marcha. Figura 33-4 (arriba, a la izquierda). Fractura/luxación de la arti-
culación de Lisfranc. Todos los metatarsianos están luxados o su-
bluxados homolateralmente (en la misma dirección).
Figura 33-5 (arriba, a la derecha). Fractura de la articulación de

Lisfranc divergente. Los metatarsianos se han subluxado en dife-
rentes direcciones. Con las fracturas/luxaciones del complejo arti·
cular de Lisfranc, no se debe comenzar a cargar hasta al menos
6 semanas o hasta que el paciente no tenga dolor.
Figura 33-2. Articulación de Lisfranc (visión lateral).
Figura 33-3. Articulación de Chopart que incluye las articulacio- Figura 33-6. Fractura a través de la articulación de Lisfranc, tipo
nes mediotarsianas. Las articulaciones astragalocuboidea y calca- divergente, en planos coronal y sagital. Véase que la subluxación se
neonavicular también participan. extiende a través de Jos huesos cuneiformes.
Capítulo 33. Fracturas del pie medio • 463
Las fracturas del cuboides están, generalmente, asociadas

a fracturas del calcáneo, y a menudo, a fracturas de los meta-
tarsianos. Se conocen como «fracturas en cascanueces». El
cuboides se casca como una nuez entre el quinto metatarsia-
no y el calcáneo cuando el antepié se fuerza hacia la abduc-
ción (Flgs. 33-1O y 33-1 1).
Flpra 33--7. Fractura avulsión cortical del dorso de la tuberosi-

dad navicular dorsal. Las fracturas avulsión corticales (labio dorsal)
pueden cargar peso, según tolerancia.
'1&ura 33·8. Fractura de Ja tuberosidad navi cular. El tendón del

libial posterior se inserta en esta tuberosidad, produciendo dolor y
meparación de los fragmentos de la fractura. Las fracturas de la tube- Figura 33-10. Fractura del cuboides, frecuentemente llamada
rosidad del escafoides que no consolidan pueden ser muy dolorosas «fractura en cascanueces». El cuboides se casca como una nuez
J pueden precisar una cirugía posterior para volver a unir el frag- entre el quinto metatarsiano y el calcáneo cuando el pie anterior se
lllCDto avulsionado y el tendón posterior al hueso. fuerza hacia la abducción. Las fracturas del cuboides están, general-
mente, asociadas a fracturas del calcáneo, y a menudo, a fracturas
de los metatarsianos.
33-9. Fractura del cuerpo del navicular (escafoides). Esta

es intraarticular por definición. Estos pacientes tienen, fre-
temente, artritis postraumática y molestias en todas la fases de
marcha. Las fracturas del cuerpo del escafoides pueden requerir
inmovilización en una férula corta sin cargar peso durante 7 a Figura 33-11. Fracturas de los cuneiformes. Las fracturas aisla-
semanas. Se debe progresar entonces hacia una carga limitada, das de los cuneiformes son raras, y generalmente, ocurren asociadas a
!ti 6 a 12 semanas siguientes, dependjendo del grado de conmi- una lesión de alta energía Se recomienda la reducción abierta y fija-
·ón de la fractura. ción interna si hay desplazamiento; y después 6 semanas sin cargar.
,,..
Mecanismos de lesión Restaurar por completo la movilidad del tobillo en todos la

planos (Tabla 33-1).
,
'e
Las tres causas más frecuentes de fracturas del pie medio
son las lesiones debidas a una torsión del antepié, una carga TABLA 33-1. Grados de movilidad del tobillo
axial sobre el pie fijo , y de choque. Las lesiones por torsión a Movimiento Normal FunclONI
menudo ocurren en accidentes de tráfico cuando el pie se ab-
Flexión plantar del tobillo 45° 20°
duce enérgicamente, o cuando el antepié está fijo y el pie me-
dio y pie posterior giran alrededor de él, como cuando el pie se Dorsiflexión del tobillo 20-25º 10°
1
tropieza en el peldaño de una escalera. Una carga axial sobre Inversión del píe 35° 10°
~
el pie fijo puede ocurrir de una de estas dos maneras: compre-
sión axial extrínseca aplicada al talón, como en una caída so- Eversión del pie 25° 10º
bre un pie en dorsiflexión extrema, o con una carga axial por el
peso del cuerpo sobre un tobillo en posición equina extrema, Sólo se lleva a cabo una pequeña cantidad de movimientoa
como cuando se está pisando el freno. Un choque directo que nivel de las articulaciones naviculocuneiforme y cuneiforme-
golpee el dorso del pie ocurre, generalmente, en accidentes metatarsianas, ya que estas articulaciones sirven principal-
laborales. El médico debe ser extremadamente cuidadoso mente como estabilizadoras. Cualquier pérdida de movilidad
con estas lesiones y examinar el pie para descartar un síndro- puede ser insignificante.
me compartimenta! o una lesión en la arteria dorsal del pie. Restaurar o mantener los grados de movilidad de las articu-
laciones entre el cuarto y quinto metatarsianos con el cuboi-
des. A nivel de las articulaciones entre el cuarto y quinto meta-
Objetivos del Tratamiento tarsianos con el cuboides se produce un arco mayor de
dorsiflexión, flexión plantar, así como también de pronación y
Objetivos Ortopédicos supinación, que en las articulaciones de los tres primeros me-
tatarsianos. Este movimiento, aunque pequef'lo, permite que
Alineamiento el pie se adapte a superficies irregulares. La pérdida residual
La restauración de la alineación de los metatarsianos con de esto grados de movilidad puede provocar un aumento de la
respecto a los cuneiformes, lo que restablece la piedra angu- tensión sobre la articulación subastragalina.
lar del pie (las articulaciones del primer y segundo metatarsia-
nos con el cuneiforme interno), es de crucial importancia para Fuerza muscular
un apoyo o carga de peso y una distribución de la carga nor-
males en el pie. Esto proporciona estabilidad entre el pie me- Restaurar la fuerza normal de los músculos del pie y del
dio y el antepié durante la marcha. tobillo.
La restauración de la longitud y el alineamiento de los cu- Inversores del ple y el tobillo:
neiformes, cuboides, y escafoides es crucial para el manteni- Tibial posterior (también actúa como flexor plantar del
miento el arco interno del pie. Esto es importante porque los pie; este músculo proporciona el soporte principal a las
arcos longitudinal y transverso del pie controlan la distribución articulaciones mediotarsianas).
directa del peso del cuerpo sobre el pie durante la marcha. Tibial anterior (también actúa como dorsiflexor).
Eversores del pie y el tobillo:
Estabilidad Peroneo corto.
Peroneo largo.
Una reconstrucción estable de la compleja articulación de
Dorsiflexores del pie y el tobillo:
Lisfranc es de fundamental importancia para el mantenimien-
Tibia! anterior (también actúa como inversor).
to del arco interno del pie, así como también para urta marcha
Extensores de los dedos.
no dolorosa y segura.
La fijación estable del escafoides y el cuboides es funda- Flexores plantares del pie y el tobillo:
mental para el mantenimiento de la posición de la articulación Gemelos.
transversa del tarso (articulaciones calcáneocuboidea y astrá- Soleo.
galonavicular). Esto permite una transferencia eficaz del peso Tibial posterior (también actúa como inversor).
desde el pie posterior, y también facilita la inversión y eversión La debilidad del peroneo largo puede conllevar a una luxa-
de la articulación subastragalina. ción severa de la articulación de Lisfranc, ya que este músculo
se inserta en el primer metatarsiano y el primer cuneiforme.
Objetivos de la Rehabilitación
Mantener los arcos longitudinal y transversal del pie para una
Restaurar por completo la movilidad de las articulaciones apropiada distribución del peso del cuerpo durante la marcha.
transversa del tarso y tarsometatarsianas en inversión y eversión. Restaurar el patrón de la marcha como antes de la lesión.
Tiempo previsto para la consolidación ósea Fractura/luxación del cuboides y cuneiformes

Fractura/luxación tarsometatarsiana De seis semanas a cuatro meses.
o de Lisfranc
De ocho a diez semanas.
Fractura/luxaci6n tarsometatarslana
o de lisfranc
Fracturas del hueso navicular
Férula
del tarso o escafoides
De seis a diez semanas. Forma de consolidación ósea: Secundaria, con forma-
ción de callo.
Fractura/luxación del cuboides y cuneiformes Indicacio nes: Las fracturas o luxaciones de la articulación
de Lisfranc que se evidencian en las radiografías, pero que
De seis a diez semanas. conservan una reducción anatómica, pueden tratarse mediante
inmovilización con una férula corta durante seis semanas. Los
pacientes pueden cargar peso cuando no tienen dolor.
Tiempo previsto para la rehabilitación
Fractura/luxación tarsometatarsiana Reducción abierta y fijación interna
o de Lisfranc Blomecánlca: Sistema de protección de carga sin fijación
con tomillos.
De ocho semanas a cuatro meses. Forma de consolldaclón ósea: Primaria, con fijación rígida.
Indicaciones: La mayoría de las fracturas/luxaciones des-
Fracturas del hueso navicular plazadas de la articulación de Lisfranc deben tratarse median-
del tarso o escafoides te reducción abierta y fijación interna para asegurar una re-
ducción anatómica y una estabilización rígida. Tras la cirugía
Para fracturas agudas de seis semanas a cuatro meses. al paciente se le coloca una férula sin apoyo durante 6 sema-
En retraso o falta de consolidación, o fracturas por estrés, nas. No se recomienda cargar peso sin protección hasta que
de seis semanas a cuatro meses, o más tiempo si se necesita los tornillos se hayan retirado, al menos 1O a 12 semanas des-
de una reparación quirúrgica. pués de la cirugía (Figs. 33-12, 33-13 y 33-14).
llpn 33-12 (arriba, a la izquierda). Fractura/luxación de Lisfranc, divergente, extendiéndose a través del primer y segundo metatarsia-
• y cuneiformes, y entre el primer y segundo cuneiformes. Véase la avulsión de la tuberosidad navicular.
llpn 33-13 (arriba, en el medio). Fractura/luxación de Lisfranc, divergente, tratada mediante reducción abierta y fijación interna con
IDmillos. Esto asegura una reducción anatómica y estabilización rígida. Tras la cirugía, al paciente se le coloca una férula de descarga durante
61CDl31las. Véase la reducción de la tuberosidad del escafoides.
33-14 (arriba, a la derecha). Reducción abierta y fijación interna de una fractura/luxación de Lisfranc (proyección lateral). No se
'enda cargar sin protección hasta que los tomillos se hayan retirado, al menos 10 a 12 semanas después de la cirugía.
Reducción cerrada y clavos percutáneos Fracturas del hueso navicular

del tarso o escafoides
Blomecánlca: sistema de repartición de carga, en fijación
con clavos. Férula
Fo rma de consolidaclón ósea: Secundaria, con forma-
ción de callo. Blomecánlca: Sistema de distribución de carga.
Indicac iones: La fijación con agujas de Kirschner es ade- Forma de consolidaclón ósea: Secundaria, con forma-
cuada cuando las lesiones son principalmente óseas ya que ción de callo.
se requiere menos tiempo para la consolidación y fijación. Al Indicaciones: La fracturas con avulsión de la cortical (labio
paciente se le coloca una férula corta sin cargar peso después dorsal), fracturas de la tuberosidad, y fracturas por estrés del
de la fijación. Las agujas de Kirschner se retiran aproximada- hueso navicular, generalmente se pueden tratar de forma ce-
mente a las 6 semanas, después de protección en descarga rrada, mediante la colocación de una férula corta en la pierna
(Figs. 33-15 y 33-16). Las fracturas con avulsión de la cortical pueden tratarse con
un férula corta para andar que se mantenga durante 4 a 6
semanas (ver Figs. 33-7).
Figura 33-ISA, B (arriba, a la izquierda y en medio). Fractura/luxación de Lisfranc con lesión ósea mínima.
Figura 33-16 (arriba, a la derecha). Reducción cerrada y enclavamiento percutáneo de una fractura/luxación de Lisfranc. AJ paciente se le
coloca una férula corta de descarga después de la fijación. Las agujas se reti ran aproximadamente a las 6 semanas, seguido de carga con
protección.
Las fracturas de la tuberosidad son también susceptibles de Reducción abierta y fijación interna
tratamiento con una férula corta para caminar, que se mantie-
ne durante 4 a 6 a semanas. La férula se debe moldear en el Blomecánlca: Sistema de protección de carga.
arco y mantener a l pie en una posición neutral ligeramente en Forma de cons olidación ósea: Primaria, con fijación rí-
supino (ver Fig. 33-8). gida.
La falta de unión de las fracturas de la tuberosidad puede Indicaciones: Una lesión por compresión o una fractura en
precisar una cirugía posterior, a menudo con reducción abier- cascanueces generalmente se producen por una fuerza de
ta y fijación interna. alta energía. Cualquier desplazamiento requiere una reduc-
Las fracturas por estrés que no están desplazadas a menu- ción abierta y fijación interna. Si existe una conminución im-
do se tratan mediante una férula sin carga. Las fracturas des- portante o pérdida ósea, puede precisarse una fijación exter-
plazadas requieren reducción abierta y fijación interna. na a corto plazo así como un injerto óseo autólogo para
restaura la longitud de la columna externa. Esto previene una
deformidad del antepié en abducción y pronación, que puede
Reducción abierta y fijación interna ser dolorosa y alterar la marcha.
La mayoría de las fracturas y luxaciones de los cuneiformes
Blomecánlca: Sistema de protección de carga con fijación suceden con otras lesiones de alta energía. Se recomienda
rfgida. una reducción abierta y fijación interna para cualquier tipo de
Forma de cons olidación ósea: Primaria, sin formación de desplazamiento y se debe seguir de un período de 6 semanas
callo. en descarga.
Indicaciones: Las fracturas del cuerpo del navicular afec- Las fracturas cuneiformes aisladas son poco frecuentes
tan tanto a la articulación astrágalonavicular como a la navicu- pero susceptibles de una fijación con tomillos. Tras la cirugía,
locuneiforme. Para evitar una deformidad importante y una ar- todas estas fracturas y las fracturas luxaiones deben inmovili-
llilis traumática del pie medio, estas deben tratarse con una zarse más en una férula corta en descarga.
18duoción anatómica y una fijación rígida. Si la fractura es
conminuta puede requerir una colocación temporal de una fi-
jador externo, así como también un injerto óseo interpuesto, Consideraciones especiales de la fractura
para restaurar una alineación neutral de antepié.
Las fracturas por estrés que no responden al tratamiento Edad
con férula, o que están desplazadas, pueden precisar una fija-
rígida así como también la colocación de un injerto óseo. Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo para
Una falta de unión dolorosa o una prominencia interna pro- desarrollar rigidez articular, particularmente con fracturas del
tica de la tuberosidad navicular (que produce problemas navicular. Los pacientes más jóvenes y activos que han sufri-
el calzado) puede precisar la fijación del tendón tibia! pos- do una fractura del navicular con pérdida de la alineación ana-
. y retirar el fragmento de hueso avulsionado. tómica son también propensos a una rigidez articular en el pie
posterior.
ctura/luxación del cuboides

cuneiformes A fectación articular
Casi todas las fracturas del mediopie son intraarticulares

debido a la anatomía de estos huesos. Afortunadamente,
existe normalmente poca movilidad a nivel de las articulacio-
nes de Lisfranc y cuboides-cuneiformes. Sin embargo, un ali-
neamiento inapropiado de estos huesos puede provocar do-
Indicacio nes: La mayoría de las lesiones del cuboides son lor en el arco plantar o la superficie dorsal del pie debido a la
ras avulsión mínimamente desplazadas o no desplaza- presión por el zapato. El hueso navicular del tarso (escafoi-
Con frecuencia se ven en las radiografías como esquirlas des) es la piedra angular del arco interno del pie; junto con el
situadas a lo largo de la carilla articular externa de la cuboides forma la articulación transversa del tarso (que se
!ación calcáneocuboidea. Estas fracturas pueden tratar- articula con el pie posterior) y es crucial tanto para la inver-
de forma cerrada con una férula con posibilidad de carga. sión y la eversión del pie, como para adaptarse a superficies
Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes pueden irregulares e inclinadas. Las fractu ras lntraarticulares del cu-
· n tratarse con una férula corta, pero requie ren una in- boides o del navicular pueden dar lugar a una artritis postrau-
. ización prolongada para su consolidación, debido a que mática, y puede estar indicada a la larga una fusión. Esto
!mente existe un daño ligamentoso significativo (ver puede dar lugar a una rigidez del pie posterior y una pérdida
.33-10y33-11). de la eversión e inversión normales a nivel de la articulación
subastragalina. También pueden estar limitadas la prona- za sobre el talón de un pie fijo, como de lesiones insignifican-
ción y supinación del tobillo debido a una rigidez residual. tes, como bajarse oon el pie en posición de torsión. En ambos
casos, generalmente existe una inflamación importante de
partes blandas del dorso del pie. El pulso dorsal del pie debe
Localización monitorizarse cuidadosamente, y la inflamación de partes
blandas debe vigilarse durante las primeras 24 horas para ex·
cluir la posibilidad de un síndrome compartimenta! del pie. Las
Las fracturas de Lisfranc no diagnosticadas o inadecuada-
fracturas del cuboides y cuneiformes generalmente se aso-
mente tratadas pueden perjudicar de forma severa la función
cian con lesiones de Lisfranc, y se deben tomar las mismas
del pie medio. Como se ha visto, cualquier compromiso in-
precauciones para estas fracturas. Las fracturas por estrés
traarticular del navicular o el cuboides puede dar lugar a una
del hueso navicular del tarso (escafoides) generalmente no
incapacidad significativa a largo plazo.
están asociadas con una inflamación importante de partes
Las fracturas de la tuberosidad del hueso navicular (esca-
blandas, a diferencia de las fracturas avulsión u otras fractu-
foides) pueden provocar una inversión débil y comprometer el
ras agudas. Como se ha visto, las fracturas abiertas deben
arco longitudinal interno por la incompetencia del tibia! poste-
examinarse cuidadosamente para descartar la laceración de
rior (ver Figs. 33-8 y 33-12).
cualquier tendón de los extensores principales y una lesión
directa de la arteria dorsal del pie. Una inflamación importante
del dorso del pie puede llevar a una necrosis y una pérdida de
Fracturas abiertas partes blandas sobre el dorso del pie, que potencialmente re-
quiere injertos cutáneos.
Cualquier fractura del pie medio asociada con pérdida de Un síndrome compartimenta! no tratado que sucede tras un
tejidos blandos se acompaña generalmente de lesión de la choque puede dañar a los eversores e inversores del pie me-
arteria dorsal del pie. Esto debe evaluarse cuidadosamente dio, así como a los dorsiflexores principales en el tobillo. Esto
en el momento de la exploración inicial. La circulación colate- produce una apreciable pérdida de fuerza .
ral hacia el pie anterior es en general adecuada; sin embargo,
en raras ocasiones el pie anterior se tiene que amputar debido
a estas lesiones.
La mayoría de las lesiones del pie medio que producen una
Carga de peso
fractura abierta implican alta energía, y suele existir un umbral
bajo de sospecha de síndrome compartimenta!. Todas las
Inicialmente no se permite la carga en fracturas/luxaciones
fracturas abiertas deben tratarse agresivamente con irriga-
del complejo articular de Lisfranc, fracturas por estrés y fractu-
ción, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa.
ras del cuerpo del navicular, cualquier fractura de los cuneifor·
mes, o fracturas en cascanueces del cuboides.
Las fracturas avulsión de la cortical (labio dorsal), fracturas
Lesiones tendinosas y ligamentosas de la tuberosidad del navicular, y las fracturas avulsión del
cuboides pueden cargar peso según tolerancia.
La rotura del complejo articular de Lisfranc generalmente se En las fracturas/luxaciones del complejo articular de Lis·
asocia con una rotura de los ligamentos intermetatarsianos y franc, la carga no puede comenzar hasta al menos 6 semanas
tarsianos. Éstos se pueden reparar en la cirugía, aunque no o hasta que el paciente no tenga dolor.
siempre. Las fracturas por estrés no desplazadas del hueso navicu-
Con cualquier fractura abierta, los tendones extensores del lar del tarso (escafoides) pueden comenzar a cargar a las
pie deben ser inspeccionados cuidadosamente por un posible 6 semanas. Las fracturas desplazadas que han requerido de
daño. una reducción abierta y fijación interna pueden también co·
Las laceraciones de los tendones como el del tibial anterior menzar a cargar con protección a las 6 semanas.
y aquellos que extienden el primer dedo (extensor largo del Las fracturas del cuerpo del navicular pueden precisar in-
primer dedo) deben repararse primariamente. movilización en una férula corta sin cargar durante 7 a 1O se-
Las laceraciones de los tendones de los extensores de los manas. Después la carga irá progresando gradualmente du-
dedos pequeños pueden repararse primariamente, pero son rante las 6 a 12 semanas siguientes, dependiendo del grado
menos importantes para la función del pie y se puede permitir de conminución de la fractura.
el dejarlos cicatrizar. Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes y el cuboi-
des pueden comenzar con una carga protegida a las 4 a 6
semanas. Si han sido estabilizadas adecuadamente, con re-
ducción abierta y fijación interna, las fracturas muy desplaza-
Lesiones asociadas
das de estos huesos pueden permitir una carga parcial a las 6
semanas, progresando a medida que el paciente se quede
Las fracturas del complejo articular de Lisfranc pueden de- asintomático y las radiografías indiquen la consolidación de
berse a lesiones de alta energía, como un impacto con fuer- los fragmentos (Tabla 33-2).
TABLA 33-2. Carga parcial precoz Apoyo medio

Fracturas/luxaciones
de Llsfranc (tarsometatarslana) De 6 a 8 semanas La fase de apoyo único comienza ahora. Esta fase normal-
mente también es dolorosa. El pie pasa de la posición neutral
Fracturas del navicu lar a la eversión y el rodamiento del pie sobre los huesos del tarso
Avulsión cortical Inmediata-según tolerancia y en las articulaciones de Lisfranc puede provocar dolor (ver
Fig. 6-3).
Tuberosidad Inmediata-según tolerancia
Por estrés desplazadas

/no desplazadas 6 semanas Despegue
Fractura intraarticular desplazada En este momento, la mayor parte del peso del cuerpo se
con reducción abierta De 6 a 8 semanas encuentra sobre las cabezas del primer y segundo metatar-
Cuerpo sianos. El paciente puede intentar limitar la cantidad de flexión
De 7 a 1Osemanas
plantar del tobillo para minimizar la transmisión de la fuerza a
Fracturas del cuboides lo largo de los ejes de los metatarsianos, particularmente en
Avulsión Inmediata-según tolerancia lesiones de la articulación de Lisfranc. Por lo tanto, hay un
levantamiento inadecuado del pie lesionado para evitar el do-
No desplazada De 4 a 6 semanas lor, y esta parte del ciclo de la marcha se va acortando (ver
Fig. 6-4 y 6-5).
En cascanueces desplazada con
reducción abierta y fijación interna 6 semanas
Fracturas de los cuneiformes Fase de balanceo

No desplazadas De 4 a 6 semanas
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la marcha.
Muy desplazadas con reducción No se ve alterada por ninguna de estas fracturas, ya que el pie
abierta y fijación interna 6 semanas no está en contacto con el suelo (ver Figs. 6-6, 6-7, y 6-8).
TRATAMIENTO
Fase de apoyo
(desde el 1.er día al 7.º día de la lesión)
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Durante la fase de consolidación de las fracturas del pie CoNsouDACIÓN Ó9EA
medio, el paciente inicialmente intenta limitar el tiempo em-
pleado sobre la pierna lesionada y disminuye el ángulo de le- E.tabllklad en el foco de fractura: Ninguna, excepto en las frac-
vantamiento para minimizar la carga axial a través de los hue- turas por estrés del navicular.
sos fracturados. F... de la COMOlldKl6n 6-e: Fase inflamatoria. El hematoma
de fractura se coloniza por células Inflamatorias, y comienza el
desbridamiento de la fractura. Las fracturas por estrés ya han sido
desbridadas y se ha formado una masa fibrosa.
Radlograffu: No hay callo.
Al principio puede causar molestias. A medida que el peso

se transfiere del antepié al mediopié, el paciente que presenta
una fractura del navicular o cuboide puede presentar un Consideraciones ortopédicas
aumento del dolor a medida que se pasa de inversión a ever- y de rehabilitación
sión (ver Fig. 6-1 ).
Apoyo de latón Prestar especial atención cuando el paciente se queje de
dolor, parestesias, y molestias en la férula que pueda indicar-
El impacto inicial puede no producir molestias. Cuando el nos que la férula esté demasiado apretada o de un posible
peso se transfiere desde el pie posterior al pie medio, un pa- síndrome compartimental del pie. Compruebe también si el
ciente que ha sufrido una fractura del escafoides y el cuboides paciente siente que la férula está floja. Comprobar el relleno
experimenta un aumento del dolor a medida que el pie pasan capilar y la sensibilidad. Los dedos deben estar sonrosados,
de la inversión a la eversión (ver Fig. 6-2). con un relleno intenso después de una compresión ligera que
los palidece. Si es posible acceder al primer espacio interdigi- Las fracturas del cuboides más complejas o las fracturas
tal y golpearlo con un instrumento romo para asegurarse de en cascanueces no pueden cargar peso (Tabla 33-3).
que no existe compresión del nervio peroneo que afecte a la
zona inferior del tobillo y al pie.
Si se han utilizado fijadores externos como ayuda a la fija- Amplitud de movimiento
ción interna, comprobar las zonas de enclavamiento para des-
cartar supuración o eritema y tratarlo adecuadamente. En Se le indica al paciente que realice ejercicios activos en los
caso de lesión por choque, evaluar el dorso del pie ante cual- grados de movilidad de las articulaciones metatarsofaláng.
quier evidencia de lesión cutánea. cas. Esto puede provocar dolor, ya que los extensores largos
y los flexores cruzan la articulación del tarso. Se prescriben
ejercicios activos en los grados de movilidad de la rodilla.
Peligros
Valorar cualquier evidencia de síndrome compartimental Fuerza muscular

del dorso del pie como se ha visto previamente, prestando
especial atención a las quejas de dolor, parestesias y moles- Mantener la fuerza del cuádriceps con ejercicios isomélri·
tias por la férula . En las fracturas que eran abiertas o que pre- cos (aparatos para el cuádriceps).
sentaban ampollas cutáneas importantes, explorar la piel ante
cualquier evidencia de eritema o supuración que pueda indi-
car la presencia de una infección. Se debe advertir al paciente Actividad funcional
que mantenga la extremidad elevada por encima del nivel del
corazón y coloque hielo sobre el tobillo y el pie para disminuir Se indica al paciente que realice las movilizaciones utilizan-
el edema y mejorar el retorno venoso. do dispositivos de ayuda como muletas, sin cargar peso sobre
la extremidad lesionada. Se enseña al paciente a ponerse los
pantalones primero en la extremidad lesionada y a quitárselos
Radiografías primero por la sana.
Realizar y valorar radiografías en proyección anteroposte-

rior y lateral del pie para descartar cualquier pérdida de co- Marcha
rrección (luxación de nuevo en la articulación de Lisfranc, des-
plazamiento del injerto óseo, angulación, o acortamiento). El paciente utiliza una marcha con dos puntos de apoyo sin
cargar peso sobre la extremidad lesionada, con las muletas
como uno de los puntos y la pierna sana como el otro punto (ver
Carga de peso Fig. 6-16). El paciente sube las escaleras con la extremidad sana
primero y lleva la pierna fracturada simultáneamente con las mu-
Todas las fracturas y luxaciones de la articulación de Lis- letas o las muletas se mantienen en el escalón de abajo hasta
franc deben mantenerse en descarga. que ambos pies están en el escalón de arriba (ver Figs. 6-20,
Los pacientes con fracturas con avulsión de la cortical (labio 6-21, y 6-22). El paciente baja las escaleras colocando primero
dorsal) o de la tuberosidad del hueso navicular pueden cargar las muletas y la extremidad lesionada, seguido de la extremidad
peso, según tolerancia, con una férula corta al caminar. sana (ver Figs. 6-23, 6-24, y 6-25). A los pacientes con fracturas
Las fracturas con avulsión del cuboides mlnimamente des- del navicular y el cuboides que pueden cargar peso parcialmente
plazadas o no desplazadas pueden cargar peso con una féru- (ver Tabla 33-3) se les enseña a utilizar la extremidad lesionada
la cuando se tolere. durante los traslados y al caminar.
TABLA 33-3. Carga desde la lesión hasta una semana
Carga de peso parcial Descarga
Fractura/luxación de Lisfranc Ninguna Todas

(tarsometatarslana)
Fracturas del navicular Avulsión cortical Por estrés no desplazadas o desplazadas

Cuerpo
lntraartlculares desplazadas
Fracturas cuneiformes Ninguna Todas
Fracturas del cuboides Avulsión En cascanueces

No desplazadas
Capitulo 33. Fracturas del pie medio • 471
Métodos de tratamiento: Tratamiento: Dos Semanas

Férula CoNsouDACIÓN ÓSEA
Valorar las condiciones de la férula. Comprobar los márge- Eatablllct.d del foco de fnlctunl: Ninguna a mínima.
nes de la férula para asegurarse de que están adecuadamen- Fa. de la consolldllclón 6Ma: Comienza la fase de reparación.
te acolchadas. Debe existir libertad de movimientos a nivel de Las células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos que
las articulaciones metatarsofalángicas y extensión y flexión depositan hueso trabecular. Una excepción a esto es la ausencia
de consolidación del navicular del tarso o escafoides, en la que una
oompletas de la rodilla. Explorar la piel en los extremos de la unión fibrosa puede estar creando lentamente la reparación; sin
férula para asegurarse de que la inflamación no ha producido embargo, puede no ser de naturaleza ósea.
ninguna herida en la piel y no hay evidencia de síndrome com- Radlograffu: Desde ningún cambio a un callo precoz, que se ve
partimenta!. Si la férula está blanda debajo del pie, reforzarla. en las partes perióstlcas del hueso.
Reducción abierta y fijación interna mientos activos agresivos podrían aflojar los clavos y llevar a
una pérdida de reducción a nivel de la articulación de Lisfranc.
Generalmente se coloca una férula hacia el fi nal de la pri-
mera semana. Comprobar los márgenes de la féru la para ase-
gurarse de que están bien acolchados. Asegurarse que las Consideraciones ortopédicas
articulaciones metatarsofalángicas tienen libertad de movi- y de rehabilitación
mientos. Buscar cualquier herida en la piel en los extremos de
la férula y recortarla adecuadamente. Reparar cualquier des- Exploración física
garro o reblandecimiento de la férula, cuando sea necesario.
Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos,
y, si es posible, la del primer espacio interfalángico dorsal.
Reducción cerrada y clavo percutáneo Comprobar los grados de movilidad activos y pasivos de las
articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas.
Comprobar las zonas de enclavamiento para ver si hay dre-
najes, eritema o cualquier alteración cutánea; reparar quirúrgi-
camente si existe. Si el pie o las zonas de enclavamiento pre- Peligros
sentan supuración purulenta, eritema o inflamación, se debe
ingresar al paciente para administrarte antibioterapia intraveno-
parestesias, y molestias por la férula. El paciente tiene que
sa y la retirada posible de los clavos. A la mayoría de los pa-
saber que cualquier inflamación importante podría llevar a una
cientes se les coloca una férula corta durante la primera semana.
alteración de la piel, y esto debe ser valorado inmediatamente
Si al paciente no se le ha colocado una férula debe mover
por el médico. Se debe advertir al paciente de que continúe
las articulaciones metatarsofalángicas con cuidado. Esta
con la elevación de la extremidad por encima del nivel del co-
fijación no es tan rígida como la fijación interna y los movi-
razón tanto tiempo como sea posible.
Radiografías
Examinar las radiografías en proyección anteroposterior y
lateral para comprobar cualquier pérdida de reducción de la
Iones: La fijación no es rlgida a menos que al paciente se articulación de Lisfranc, migración de cualquier injerto óseo
realizado una reducción abierta y fijación interna. Ninguna colocado, o pérdida de longitud. Comprobar la formación del
· n en el píe medio. callo en fracturas que afecten a la cortical ósea, como las de
de movimiento: Movimientos activos de los dedos y las las diáfisis de los metatarsianos.
· nes rnetatarsofalángicas.
Carga de peso
funcional: Cambios y marcha sin carga de peso con Los pacientes con fracturas avulsión de la cortical o fractu-
de ayuda.
•;CailllhLrva y marcha con carga de peso parcial con dispositivos de ras d.e la tuberosidad del navicular, o fracturas avulsión no
para algunas fracturas del navicular y el cuboides (ver Tabla desplazadas del cuboides, pueden comenzar con carga par-
). -cial o según tolerancia.
de peso: Parcial para fracturas awlsión cortical y fracturas Todas las demás fracturas de la articulación de Lisfranc,
11 tuberosidad del navicular, así como también en las fracturas avulsiones del hueso navicular del tarso, fracturas del cuboi-
o fracturas no desplazadas del cuboides. El resto en des-
(ver Tabla 33-3). des y cuneiformes desplazadas, y fracturas por estrés deben
permanecer todavía en descarga (ver Tabla 33-4).
TABLA 33-4. Carga de peso a las dos semanas
Carga de peso parc ial Descarga
Fractura de Llafranc
(tarsometataralana) Ninguna Todas
Fracturas del navicular Avulsión cortical Por estrés no desplazadas o desplazadas

Tuberosidad Cuerpo
lntraartlculares desplazadas
Fracturas c uneiformes Ninguna Todas
Fracturas del cuboi des Avulsión En cascanueces

No desplazadas
Amplitud de movimiento férula que se haya roto. Continuar con los movimientos de las
articulaciones metatarsofalángicas. Comenzar ejercicios del
Los pacientes deben continuar con movimientos activos y grupo gemelos-sóleo, tibial anterior, y extensores, intentando
pasivos en los grados de movilidad de las articulaciones meta· realizar la flexión plantar y dorsiflexión dentro de la férula. Si
tarsofalángicas, asl como también en los grados de movilidad se ha realizado una fijación estable de la fractura, comenzar
de la rodilla. con ejercicios isométricos suaves de los peroneos con ever·
sión ligera, y dorsiflexión ligera para el tibial anterior, dentro de
la férula. Intentar invertir el pie para fortalecer el tibial poste·
Fuerza muscular rior.
Mantener la fuerza del cuádriceps. Movimientos repetidos de

los dedos para fortalecer los flexores, intrínsecos, y extensores.
Actividad funcional A todos los pacientes se les coloca una férula después de
una reducción abierta y fijación interna, y pueden comenzar a
El paciente debe continuar con cambios y caminar sin car- realizar el protocolo de ejercicios y grados de movilidad reco-
gar peso utilizando muletas o un andador, dependiendo del mendado previamente.
tipo de fractura. Para las fracturas en las que se permite una
carga parcial, la extremidad lesionada soporta algo de peso
durante los traslados.
Reducción cerrada y clavo percutáneo
Marcha Comprobar las zonas de enclavamiento para ver si hay dre·

najes, eritema, o lesiones cutáneas y tratar cualquier pro·
El paciente continua con una marcha sin cargar peso utili· blema adecuadamente. Ingresar al paciente para adminis-
zando muletas (ver Fig. 6· 16). trarle antibioterapia si las zonas de enclavamiento están in·
Si se permite cargar, como en las fracturas estables previa· fectadas.
mente descritas, el paciente puede hacerlo parcialmente se- Como el paciente tiene puesta una férula , comprobar el
gún tolerancia, utilizando una marcha con tres puntos de apo· acolchamiento y los extremos de la misma para descartar si
yo (ver Fig. 6-17). Si la férula está bien colocada, no debe está desgastada. El acolchamiento en los extremos de la féru·
producirse ninguna molestia en ninguna fase del ciclo de la la debe ser adecuado para prevenir heridas cutáneas. Com-
marcha. probar también si hay reblandecimiento de la férula y reparar·
la adecuadamente.
El paciente con la férula puede dedicarse a los ejercicios
Métodos de tratamiento: descritos previamente.
aspectos específicos Ocasionalmente, el paciente puede no llevar una férula de·
bido a la extensa lesión de partes blandas. En este caso, con·
Férula tinuar con flexión y extensión ligeras sólo a nivel de las articu-
laciones metatarsofalángicas, porque una flexión plantar y
Recortar la férula para permitir la visualización de los dedos dorsiflexión o inversión y eversión mayores del tobillo podrían
hasta las articulaciones metatarsofalángicas. Reforzar cualquier provocar una pérdida de la reducción.
La mayor parte de la inflamación de las fracturas agudas

Dos SEMANAS debe haberse resuelto en estos momentos. SI el paciente ha
tenido trastornos vasomotores, hiperestesias, dolor, y laxitud
desproporcionadas con la fase de la consolidación ósea, es
importante comprobar cualquier signo trófico de la distrofia
simpática refleja (OSA). Si hay evidencia de OSA, el pacien-
te debe comenzar con neuroestimulación epidural transcutá-
mUKUlr. No realizar ejercicios contra resistencia para los nea y fluidoterapia además de un programa de fisioterapia
y extensores de los dedos y las articulaciones metatarso- intensivo.
l!llllfrlalc:as. Ejercicios isométricos para los donllflexoree y ftexores
hllnllns y eversores e inversores del tobillo, dentro de la férula.
M\1ded funcloNll: Cambios y marcha sin cargar peso con dis- Radiografías
UcllillYoa de ayuda, dependiendo del tlpo de fractura.
Clrga de peso parcial o apoyo completo según tolerancia oon
NIDOIMtMOI de ayuda en fracturas estables del navicular y el cuboi- Examinar radiografías en proyecciones anteroposterior, la-
:ctll (Wr Tabla 33-4).
teral y oblicua del pie, para confirmar la consolidación o la falta
;Cllll de peeo: Ninguna excepto para las fracturas estables del de reducción. Para las fracturas/luxaciones de Lisfranc trata-
(Mlllculary el cuboides (V91' Tabla 33-4). das exclusivamente con una férula, es importante asegurarse
de que la reducción se ha mantenido.
Para las fracturas por estrés del escafoides, es importante
evaluar si las líneas de fractura han desaparecido.
Tratamiento: Cuatro a seis semanas Los pacientes a los que se les ha colocado un injerto óseo
para tratar avulsiones del escafoides o del cuboides deben ser
examinados cuidadosamente para evidenciar la incorporación
del injerto. En los casos de avulsión del escafoides o del cu-
CONSOLIDACIÓN ÓSIA
boides, evaluar la alineación del pie para asegurarse de que
P lllllllcled en el toco de fractura: Generalmente estable. Las se mantiene los arcos interno y externo.
t.llldllru agudas deben mostrar un callo de unión. Confirmarlo con
Dllllllor!ICK"In ffsica y radiológica. Con las lesiones ligamentosas que
en las fracturas/IWl&Ciones de Lisfranc y las avulsiones de
lllmos del tarso, la reconstrucción puede no ser todavla esta- Carga de peso
dlbido a la lenta cicatrización de los ligamentos.
de la coneolldeclón óeM: Fase de reparación. Comienza Las fracturas/luxaciones de la articulación de Lisfranc pue-
una mayC>I' organización del cano y la formación de hueso lami- den comenzar a cargar peso, según tolerancia, si no tienen
SI H obeerva el callo en las radiograflas y está uniendo la
dolor. El paciente no debe caminar descalzo ni sobre suelos
de fractura, la fractura es en general estable. Sin embargo, la
lllll91nela de este callo, especialmente frente a cargas de torsión, irregulares, y debe mantener el pie protegido mediante un za-
llgnlftcativamente menor que la del hueso normal. pato rígido durante varias semanas más.
9111111a,..t1ae: El puente óseo es visible como un material velloso SI se han colocado clavos percutáneos, se deben retirar y el
la auperflcie perióstlca del hueso cortical. Los huesos del tar- paciente puede comenzar con una carga parcial, según tole-
que IOl"I principalmente esponjosos en su composición, co- rancia .
. .lllZllll a mostrar oonsolidación y relleno de las lineas de fractu- Los pacientes tratados con reducción abierta y fijación inter-
rwlolucentes. Con el aumento de la rigidez, se ve menos callo
wi6fl y menos opaclficidad, y predomina la consolidación con na deben permanecer en descarga.
enclóBtico. En las fracturas por estrés y la falta de unión del Los pacientes con fracturas avulsión de la cortical, fracturas
n9Vicular del tarso, se puede observar una falta de unión de la tuberosidad, y fracturas por estrés del escafoides en pro-
con unos extremos de fractura lisol. ceso de consolidación, pueden comenzar con una carga par-
cial, según tolerancia, fuera de la férula. Aquellos que habían
tenido fracturas desplazadas por estrés o fracturas avulsión
del cuerpo del navicular, así como fracturas intraarticulares,
Consideraciones ortopédicas permanecerán en descarga.
y rehab/lltaclón Las fracturas por avulsión del cuboides no desplazadas
pueden comenzar a cargar ahora, según tolerancia. Las frac-
Exploración física turas en cascanueces del cuboides y las fracturas desplaza-
das o fracturas por choque de los cuneiformes fijadas median-
te tomillos deben permanecer en descarga con una férula.
Retirar la férula y realizar una exploración radiológica. Com- Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes deben per-
probar la estabilidad, laxitud, y movilidad. manecer en descarga (Tabla 33-5).
TABLA 33-5. Carga de peso a las cuatro a seis semanas
Carga parcial Descarga
Fractura/luxación de Lisfranc Reducción cerrada-enclavamiento Reducción abierta con fijación interna

(tarsometataralana) (a las 6 semanas con zapatos de
suela rfgida)
Férula
Fracturas del escafoides Avulsión cortical Cuerpo

Tuberosidad Por estrés desplazadas
Fracturas por estrés no desplazadas lntraarticulares desplazadas
(zapato de suela rígida)
Fracturas cuneiformes No desplazadas Desplazadas con fijación con tomillos
Fracturas del c uboides Avulsión En cascanueces desplazadas

No desplazadas
Amplitud de movimiento Marcha
Continuar con movimiento en las articulaciones metatar- Los pacientes que no pueden cargar peso continúan cami-
sofalángicas. Si el paciente no tiene una férula, se pueden nando con muletas (ver Fig. 6-16). Los pacientes que están
añadir movimientos activos del tobillo, como dorsiflexión y comenzando a cargar pueden utilizar una marcha con tres
flexión plantar según se tolere. Pueden comenzar también puntos de apoyo, en la que las dos muletas actúan como uno
ejercicios activos suaves de inversión y eversión. Esto es útil de los puntos y las extremidades sana y lesionada como los
para prevenir la rigidez de la cápsula articular del tobillo. Un otros dos puntos (ver Fig. 6-17). El paciente puede subír esca-
paciente con una férula puede continuar con ejercicios de las leras primero con la extremidad sana, seguida de la lesionada
articulaciones metatarsofalángicas y realizar un fortaleci- y después las muletas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). Cuando
miento isométrico intentando realizar dorsiflexión y flexión baja las escaleras, el paciente coloca primero la pierna lesio-
plantar, e inversión y eversión, dentro de la férula. También nada, seguida de las muletas y después la extremidad sana
deben continuar los movimientos activos en la ro- (ver Figs. 6-23, 6-24, y 6-25).
dilla. Los pacientes con fracturas/luxaciones de Lisfranc tratadas
con una férula pueden todavía tener dolor cuando pasan del
apoyo plantar al apoyo medio, y el pie pasa de eversión a in-
Fuerza muscular versión. Pueden intentar prolongar la parte del apoyo plantar
del ciclo de la marcha y probablemente intentarán trasladar su
peso hacia la cara externa del pie para mantener sin presión la
Continuar con ejercidos isométricos de los dorsiflexores y articulación de Lisfranc. El levantamiento de los dedos está
flexores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con acortado e incompleto para minimizar el movimiento a través
ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps. Si se ha retirado de el pie medio cuando el peso del cuerpo se traslada (ver
la férula, el paciente puede comenzar con el fortalecimiento Figs. 6-4 y 6-5).
de los peroneos y del tibia! anterior mediante ejercicios de in- Las fracturas con avulsión de la cortical, fracturas de la tu-
versión y eversión. El paciente puede también trabajar la dor- berosidad, y las fracturas por estrés bien consolidadas del es-
siflexión del tobillo para fortalecer el tibia! anterior, y la flexión cafoides no deben doler en estos momentos ni producir altera-
plantar para el grupo gemelos-sóleo. ciones en la marcha.
Las fracturas con avulsión del cuboides no desplazadas, si
están bien consolidadas, no deben doler al andar.
Las fracturas de los cuneiformes generalmente implican
Actividad funcional
una lesión ligamentosa y todavía son dolorosas, cuando el
paciente pasa del apoyo plantar al apoyo medio a través del
Si todavía no se permite la carga, deben continuar los tras- pie medio. El paciente puede intentar trasladar el peso ex-
lados sin cargar peso utilizando muletas. Si al paciente se le terno del pie hacia el quinto metatarsiano. Puede minimizar
permite cargar, puede utilizar la extremidad lesionada para los la estancia o el levantamiento de los dedos de tal modo que
traslados, aunque pueden necesitarse todavla las muletas los cuneiformes empleen la menor cantidad de tiempo posible
para el equilibrio y apoyo. en la torsión y la carga.
Capitulo 33. Fracturas del pie medio • 475
Métodos de tratamiento: tensión de la piel cuando sea necesario. Si el pie o las zonas e
aspectos específicos enclavamiento tienen alguna secreción purulenta y hay erite-
ma o bandas, se debe ingresar al paciente para antibioterapia
intravenosa y retirar los clavos.
Férula
Después de la exploración radiológica, si parece que la
fractura es adecuadamente estable, se pueden retirar los cla-
La férula se debe retirar en esta revisión para evaluar la
vos. Si la fractura/luxación de la articulación de Lisfranc pare-
estabilidad y dolor en el foco de fractura. En las fracturas/luxa-
ce adecuadamente estable, al paciente se le puede colocar un
ciones de la articulación de Lisfranc que no fueron interveni-
zapato de suela rígida y comenzar con una carga parcial pro-
das, ahora se les puede retirar la férula, y se le pone al pacien-
tegida.
te un zapato especial para juanetes con protección o en
descarga.
A los pacientes con fracturas con avulsión de la cortical,
fracturas de la tuberosidad, y las fracturas no desplazadas o Recomendaciones
fracturas por estrés Incompletas del escafoides se les puede
retirar el yeso y comenzar a cargar según tolerancia en un za-
pato de suela rígida. Las fracturas por estrés que todavía son
dolorosas se les debe colocar una férula corta en descarga.
En las fracturas avulsión no desplazadas del cuboides, así Precauciones: La fractura/luxación no es completamente estable,
como las fracturas no desplazadas de los cuneiformes se les a menos que tenga colocada un sistema de fijación rígida. Sin em-
puede retirar el yeso y comenzar con una carga parcial si no hay bargo, la fractura no está completamente consolidada y no se pue-
ckllor. Si existe dolor sobre la región de los cuneiformes, se de- de cargar peso.
bería colocar de nuevo una férula corta en al pierna, porque es- Amplitud de movimiento: Movimientos activos de los dedos y las
tas lesiones pueden precisar de una inmovilización prolongada articulaciones metatarsofalángicas. Si está fuera de la férula, movi-
para permitir la consolidación de las lesiones ligamentosas. mientos activos suaves en los grados de movilidad del tobillo y la
articulación subastragalina
Fuerza mUKUler: Ejercicios isométricos para los dorsiflexores y
flexores plantares del tobillo. No realizar ejercicios contra resisten-
cia de los flexores largos o extensores de los dedos.
Actlvidlld funcione!: Cambios y marcha con carga parcial o sin
La férula se puede retirar y se deben evaluar fuera del yeso cargar peso con dispositivos de ayuda, dependiendo del tipo de
la estabilidad, laxitud, y grados de movilidad. fractura.
Las fracturas de la articulación de Lisfranc todavía no son
Cvp de peeo: Ninguna en pacientes con reducción abierta y fija-
l&lables a pesar de la fijación interna rígida, y deben perma- ción interna, o fracturas múltiples de los cuneiformes y fracturas
necer en descarga durante al menos 4 a 6 semanas o hasta por estrés desplazadas del navicular. Carga parcial, según toleran-
CJ19 los tomillos se puedan retirar. cia, para todas las demás fracturas, incluyendo el enclavado per-
Las fracturas del cuerpo del escafoides afectan tanto a la cutáneo tras la retirada del sistema de fijación (ver Tabla 33-5).
#liculación astrágalonavicular como a la naviculocuneiforme.
Si el paciente tiene dolor importante en el foco de fractura, se
colocar una férula corta en descarga. Si no hay dolor, se
puede retirar el yeso pero debe mantenerse totalmente en Tratamiento: Seis a ocho semanas
rga.
Las lesiones por compresión, o fracturas en cascanueces,
cuboides, generalmente implican una conminución impor- CoNsouDACIÓN ÓSEA
e o una pérdida ósea. Si se ha colocado un fijador externo,
1como un injerto óseo autólogo para restaurar la longitud de EatabllldH en el foco de frectu111: Con puente óseo, la fractura
columna externa, retirar el fijador si se cree, basándose en es generalmente estable. Confirmarlo mediante exploración física.
exploración física y radiológica, que es estable. Si el pacien- F. . de le COMOlldeclón óee9: Fase de reparación. Comienza
liene todavía dolor importante o no se cree que sea estable, una mayor orgarUaci6n del callo y tonnación de hueso laminar. Una
colocarse una férula corta en descarga. vez que se ve el puente, la fractura generalmente es estable. Esto
Las fracturas cuneiformes múltiples que se han fijado con requiere una mayor protección para evitar de nuevo una fractura de-
bido a que la resistencia de este callo, especialmente frente a cargas
·11os deben continuar inmovilizadas en una férula corta en de torsión, es siglificativamente menor que la del hueso trabecular
rga. normal.
Aedlogr8ffea: El callo de unión es Vlsible en el hueso cortical, indi-
cando un aumento en la rigidez. Predomina la consolidación con
ucción cerrada y clavo percutáneo hueso endóstico. En la región de los huesos del tarso, que son
principalmente esponJOSOS, no se obselva una cantidad apreciable
de callo porque la cortical es bastante delgada, pero la línea de
Comprobar las zonas de enclavamiento par ver si hay dre- fractura es menos clara.
. , eritema, o cualquier evidencia de alteración. liberar la
Consideraciones ortopédicas Las fracturas avulsión no desplazadas del cuboides deben

continuar a cargar de forma progresiva según tolerancia. Las
y de rehabilltaclón
fracturas en cascanueces del cuboides que precisaron una re-
ducción abierta y fijación interna deben continuar en descar-
Exploración Física
ga. Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes, si no
presentan dolor a la exploración, pueden comenzar a cargar
A todas las fracturas se les debe retirar la férula. Valorar si
de forma parcial sobre los dedos (Tabla 33-6).
hay dolor. Si hay una herida o incisión quirúrgica, examinarla
para ver la cicatrización y si existe evidencia de infección.
Evaluar cualquier cambio trófico o sensitivo como indicador de
OSA. Evaluar las heridas e incisión quirúrgica ante cualquier Amplitud de movimiento
evidencia de infección, y tratarla adecuadamente.
Se llevan a cabo ejercicios activos o activos-asistidos de las
articulaciones metatarsofalángicas, interfalángicas, y tobillo
Radiografías en todos los planos. Si el tobillo está especialmente rígido por
la inmovilización, comenzar con ejercicios pasivos suaves. Se
Evaluar las fracturas que presentan dolor con proyecciones puede instruir al paciente en la flexión y extensión pasiva de
anteroposterior, lateral y oblicua. Valorar el mantenimiento de los dedos; se puede hacer lo mismo con el tobillo si la articula·
la reducción así como la fase de consolidación. ción del tobillo está rlgida. Todos estos ejercicios se realizan
hasta que el paciente tolere. Advertir al paciente que no sea
demasiado agresivo con los movimientos de inversión y ever·
Carga de peso sión porque esto produce una tensión especial a través del pie
medio.
Los pacientes con fracturas de la articulación de Lisfranc
que se trataron con una férula o con reducción cerrada y en-
clavamiento percutáneo y han comenzado previamente con Fuerza muscular
una carga parcial pueden continuar aumentando su carga se-
gún tolerancia en estos momentos. Las fracturas/luxaciones Una vez que el paciente extiende y flexiona los dedos activa
que han requerido de una reducción abierta y fijación interna y completamente de forma repetida, los músculos comienzan
deben permanecer en descarga a menos que se decida retirar a fortalecerse isotónicamente. Cuando la zona de fractura está
los tomillos. estable, se puede aplicar una resistencia ligera a los dedos
Los pacientes con fracturas avulsión de la cortical, fracturas durante los movimientos. El paciente puede utilizar una mano
de la tuberosidad y fracturas por estrés consolidadas del es- para aplicar y controlar la fuerza sobre los dedos. Para fortale·
cafoides continúan con una carga parcial y progresan según cer los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo, el paciente
tolerancia. Las fracturas del cuerpo del escafoides que preci- puede aplicar resistencia contra el pie mientras mueve el tobi-
saron de una reducción abierta y fijación interna, así como las llo. Los ejercicios contra resistencia no se deben realizar en
fracturas por estrés desplazadas, no deben cargar peso. fracturas/luxaciones de la articulación de Lisfranc.
TABLA 33-6. Carga de peso a seis a ocho semanas
Carga parcia! Descarga
Fractura/luxaclón de Llsfranc Reducción cerrada enclavamiento Reducción abierta con fijación Interna
(tarsometataralana) percutáneo
Férula
Fracturas del navlcular Avulsión cortical Cuerpo (con reducción abierta y

Tuberosidad fijación interna)
De estrés no desplazadas De estrés desplazadas
consolidadas
Fracturas cuneiformes No desplazadas Desplazadas
Fracturas del c uboides Avulsión En cascanueces (con reducción

No desplazadas abierta y fijación interna)
Actividad funcional comienza la movilidad suave a nivel subastragalina, eversión,

e inversión. Estos movimientos pueden ser bastante doloro-
Las fracturas/luxaciones de la articulación de lisfranc que sos al principio. Se puede enseñar a los pacientes a realizar
precisaron reducción abierta y fijación interna, fracturas del estos ejercicios en el agua o con hidroterapia para aliviar las
cuerpo del escafoides, fracturas de estrés no consolidadas, y molestias.
fracturas en cascanueces del cuboides permanecen en des-
carga. Todas las demás fracturas del pie medio pueden car-
gar parcial hasta completamente. Los pacientes pueden toda- Reducción abierta y fijación interna
vía necesitar muletas para el apoyo de su peso si la fractura
todavía es dolorosa e inestable. Las férulas ya se deben haber retirado. El paciente puede
comenzar con movimientos activos y activos-asistidos de la
articulación del tobillo, así como en las articulaciones metatar-
Marcha sofalángicas, si no se habían realizado antes. Todas las frac-
turas que precisaron reducción abierta y fijación interna deben
Como se ha visto, los pacientes que no pueden cargar peso permanecer en descarga.
oque tienen una cargar parcial sobre la extremidad lesionada
pueden todavía necesitar muletas. Aquellos que cargan de
forma completa utilizan ahora un calzado protector. Los pa- Reducción cerrada y clavo percutáneo
cientes que todavía utilizan muletas pueden emplear una mar-
cha con dos o tres puntos de apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17). Cualquier férula o clavo debe ser retirado. Dependiendo de
los pacientes que no tienen férula y que ya no utilizan mule- la fase de consolidación de la fractura, el paciente puede co-
tas pueden todavía notar cierta molestia cuando intentan car- menzar a cargar peso, según tolerancia, sobre la extremidad
gar todo el peso en la fase de apoyo de la marcha, e intentan lesionada. Si el paciente no es capaz de cargar peso por el
prolongar al apoyo plantar. Tienden a evitar cargar peso en el dolor en el foco de fractura, debe continuar los movimientos
lateral del pie, cuando éste se mueve desde el apoyo plantar activos y activos-asistidos de las articulaciones metatarsofa-
al apoyo medio. Esto se lleva a cabo trasladando el peso a la lángicas, subastragalina, y del tobillo.
cara externa del pie en la fase de apoyo medio y de despegue.
La fase de despegue puede estar acortada y sin una carga
completa para evitar molestias cuando el peso del cuerpo se Recomendaciones
traslada desde el pie medio al antepié.
Ses A OCHO llBIANAI

llétodos de tratamiento:
apectos específicos Preceuclonee: Evitar los movimientoe pulvoe del ple medio. La
estabilidad en la fractura/luxación no es completa a menos que se
hayan colocado liltemaa de fijación rfgidll.
Amplttud de movimiento: Movlmlentoa delde llgeroa activoe a
Excepto en las fracturas de estrés no consolidadas del es- acttvos-ulltldoe y a pulvoe suaves, MgÚn tolerancia, para et tobi-
llo y la articulaclón subastragallna si no tiene férula.
cafoides, las férulas se deben retirar. Para todas las fracturas
permanecen con yeso, retirar la férula y explorarlo sin Fuerza muecular: Ejercicios i~ e l80tónlcos para el tobi-
llo y la artk:ulaeión subastragalina si no tiene férula .
. En un paciente que todavía tiene dolor se le debe colo-
un calzado de suela rígida especial para juanetes o un Actividad funcloNll: Se permite una carga parcial durante las
· ema tipo andador tipo «cam» para caminar. Se deben ini- movilizaciones excepto en las fracturas tratadas con reduccidn
abierta y lljaclón lntema (ver Tabla 33-6).
. los ejercicios activos o asistidos en aquellos pacientes
se les acaba de retirar la férula y continuar en aquellos Carga de peeo: Dep811di81 Ido del dolor en el foco de fractura y de
la fonnac:lón de callo, la carga es parcial o completa, excepto en
ya se habían retirado. En aquellos a los que se les acaba aquella fractura con reducción abierta y fljacl6n Interna.
retirar la férula, el tobillo puede estar bastante rígido. Se
Tratamiento: Ocho a doce semanas Radiografías
Si el paciente no presenta dolor y no se ha colocado un

CoNsoul>ACIÓN ÓSEA sistema de fijación , las radiografías no son necesarias. SI
existe dolor o tiene dispositivos de fijación interna, o se sospe-
Eatablllded del foco de fractura: Estable.
cha una consolidación defectuosa, se deben realizar radiogra-
Fue de la COMOlldRl6n 6Ma: Fase de remodelación. El hueso fías en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua, y eva-
fibroso es sustituido por hueso laminar. El proceso de remodela- luar la consolidación de la fractura y la alineación ósea.
ción tarda meses o al\os hasta completarse.
Radlograffu: Se observa el callo en todas las fracturas en las
zonas corticales del hueso. Los huesos del tarso muestran una li-
nea de fractura que comienza a desaparecer. Se reconstruye la
Carga de peso
trabécula y fortalece con el tiempo.
Todas las fracturas, excepto las fracturas de estrés del
hueso navicular que no se han consolidado, pueden comen-
zar a cargar parcialmente sobre los dedos. Las fracturas
que ya habían comenzado a cargar peso pueden hacerlo
Consideraciones ortopédicas de forma completa. En las fracturas/luxaciones de Lisfranc
y de rehabilitación que se trataron mediante reducción abierta y fijación interna,
se puede retirar ahora el sistema de fijación, y comenzar
Exploración física lentamente una carga progresiva. El paciente no debe de-
dicarse a realizar ninguna actividad con golpes repetidos o
Evaluar si existe dolor en el foco de fractura. Examinar cual- con saltos porque éstas pueden provocar una pérdida de
quier herida, área de enclavamiento, o incisiones para descartar la reducción o una alteración de cualquier sistema de os-
infecciones y tratarlas adecuadamente. Evaluar una posible OSA. teosíntesis (Tabla 33-7).
TABLA 33-7. Carga de peso de ocho a doce semanas
Carga parcial Descarga
Fractura/luxac ión de Llsfranc Reducción cerrada enclavamiento Reducción abierta con fijación interna
(tarsometatarsiana) percutáneo
Férula
Fracturas del navicular• Avulsión cortical Cuerpo (con reducción abierta y

Tuberosidad fijación interna)
Fracturas por estrés no desplazadas
consolidadas
Fracturas cuneiformes No desplazadas Desplazadas
Fracturas del cuboides Avulsión En cascanueces (con reducción

No desplazadas abierta y fijación interna)
• Las fracturas por estrés no consolidadas del hueso navicular no pueden cargar peso
Capítulo 33. Fracturas del píe medio • 479
Amplitud de movimiento Las fracturas con avulsión de la cortical, fracturas de la tu-

berosidad, y fracturas por estrés del escafoides, así como las
Continuar con los movimientos completos, activos y pasi- fracturas avulsión no desplazadas del cuboides, deben reali-
vos, de las articulaciones metatarsofalángicas y del tobillo. zar un patrón de marcha normal. Las fracturas por estrés del
escafoides no consolidadas todavía son dolorosas y necesi-
Los pacientes deben ahora recobrar casi toda la movilidad de
tan tratarse mediante reducción abierta y fijación interna.
lllas articulaciones si se les retiró la férula al menos hace 2
anas. Las fracturas del cuerpo del escafoides y las fractu- Las fracturas del cuerpo del escafoides son por definición
ras en cascanueces del cuboides pueden tener todavía algu- intraarticulares. Los pacientes experimentan una-molestia im-
portante cuando pasan del apoyo plantar al apoyo medio pre-
rigidez residual con una dificultad en la inversión y la ever-
llófl. Dependiendo de la complejidad de la fractura y de la coz y apoyo medio, por la carga de la cabeza del astrágalo a
ión del compromiso intraarticular, pueden existir a la través de la articulación astragalonavicular. Es probable que
llrga cambios artrósicos permanentes que comprometen es- los pacientes intenten trasladar su peso a la cara externa del
movimientos de inversión y eversión. pie para descargar la articulación astragalonavicular cuando
se pasa a la fase de despegue. Este cambio externo del peso
continua en el levantamiento de los dedos de nuevo para des-
cargar la articulación astrágalonavicular. Las fracturas por
choque o en cascanueces del cuboides son dolorosas cuando
el peso se traslada desde el apoyo talar hacia la fase de apoyo
Dependiendo de la estabilidad de la fractura, se indica al precoz y apoyo medio. En este caso, el paciente traslada el
· nte que realice ejercicios suaves contra resistencia. El peso hacia la cara interna del pie para descargar la articula-
· te dorsiflexiona el pie contra resistencia proporcionada ción calcáneocuboidea. A medida que se continúa hacia la
el otro pie y se mantiene contando hasta cinco. El paciente fase de apoyo, cargan más peso sobre el primer eje del pie,
alterar la resistencia dependiendo del dolor y la toleran- preparándose para el despegue. Con estos dos tipos de frac-
Esto se repite en todos los planos. Continuar con ejerci- turas, el paciente puede no ser capaz de normalizar por com-
isotónicos del cuádriceps. pleto la marcha debido a los cambios articulares postraumáti-
cos. El severo dolor puede a la larga necesitar de una posible
fusión.
El paciente puede realizar carga parcial o completa. Toda- Métodos de tratamiento:

puede necesitar de las muletas o un bastón para el equili- aspectos específicos
. y la estabilidad durante los traslados y al caminar.
Férula
Las férulas deben haberse retirado ya. Los pacientes deben

continuar con movimientos activos, activos-asistidos, y pasi-
El tobillo y las articulaciones metatarsofalángicas pueden vos en los grados de movilidad. Continúan con carga según
r todavía alguna rigidez residual por la inmovílización tolerancia.
ngada. Esto afecta a la marcha durante el levantamien-
yel golpe de talón. Un dolor residual en el pie medio puede
ar que el paciente aumente el tiempo de apoyo en el
de talón para retrasar la transferencia de peso al pie Reducción abierta y fijación interna
· durante la fase de apoyo. Para evitar la presión a tra-
de la articulación de Lisfranc, el paciente puede intentar Las férulas deben haberse retirado de todas las fracturas.
su peso a través de la cara externa del pie; si la fractu- Los pacientes deben realizar movimientos activos y activos-
ación ha afectado a todos los metatarsianos, el pacien- asistidos del tobillo y las articulaciones metatarsofalángicas.
lrata de evitar la fase de apoyo completa por el dolor. El En pacientes tratados mediante reducción abierta y fijación
!amiento también es doloroso porque se carga el peso interna de la articulación de Lisfranc, el sistema de fijación in-
las cabezas de los metatarsianos, produciendo tensión en terna se debe retirar si hay evidencia de una consolidación
articulación de Lisfranc. Otra manera de que el paciente adecuada. Si hay una incorporación sólida del injerto óseo en
e la torsión a través de la articulación de Lisfranc es no las fracturas del cuerpo del escafoides y del cuboides, hay
'zar el golpe de talón y colocar el pie en una posición de que considerar la retirada de todos los sistemas de fijación.
medio corto para repartir el peso por igual a lo largo Sin embargo, hasta que exista una consolidación ósea sólida
pie. En esta situación, el paciente invierte la mayor parte y seguridad de que las columnas interna y externa permane-
tiempo sobre la pierna sana, utilizando el pie lesionado cerán estables, el sistema de fijación se debe mantener en su
durante un breve levantamiento para progresar hacia sitio. La columna interna está formada por los huesos cunei-
te. forme interno, escafoides, y astrágalo, y la columna externa
por el cuboides y el calcáneo. Todas las fracturas pueden nes, en general, no tienen mucho movimiento, generalmentl
ahora comenzar a cargar peso según tolerancia. esto no resulta un problema.
Las fracturas del cuerpo del escafoides y las fracturas en
cascanueces del cuboides son las que tienen las consec~
Reducción cerrada y clavo percutáneo cias más significativas a largo plazo. Estas fracturas son in-
traarticulares por definición. Si no se han reducido anatómica·
Ver la sección de Reducción Abierta y Fijación Interna. mente o si ha habido un daño articular importante, el pacienlt
puede tener una artritis postraumática severa y molestias en
todas las fases del ciclo de la marcha.
Recomendaciones Las fracturas de la tuberosidad del escafoides que no consi-
guen la consolidación, pueden ser muy dolorosas y precisar
de una cirugía posterior para volver a consolidar el fragmento
avulsionado y unir el tendón del tibial posterior al hueso.
Prec9uclones: Se puede utilizar un calzado rfgldo o un andador Las fracturas/luxaciones de Lisfranc tratadas inadecuada·
lipa •Cllm• cuando sea necesario. mente permanecen inestables y provocan un dolor importante
Amplltud de movimiento: Movimientos activos, actlvos-aslstldoe en el pie medio e incapacidad durante el ciclo de la marcha. 8
y pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragallna. dolor resulta particularmente evidente cuando el paciente
Fwna mueculr. Ejercicios ligefos contra reelst8ncia para loa
cambia el peso a través de la articulación de Lisfranc durante
dorslftexores, flexores plantares, eversorn, Inversores, flexores el apoyo de talón y el apoyo medio. La inestabilidad persisten-
largos y extensores de los dedos. te provoca un dolor importante en el pie medio con cualquier
Actlvld9d functonm: cambios posturales y marcha con carga movimiento de torsión del pie cuando se pasa de la eversión a
parcial a completa, con dlsposltlvoa de ayuda o de forma Indepen- la inversión. Esto puede, en último extremo precisar de un tra-
diente, eegún diete la consolidación. tamiento con reducción abierta y fijación interna.
C.,. de peeo: De parcial a completa (ver Tabla 33-7). La rigidez residual en las articulaciones de Lisfranc, intercu·
neiformes, y cuneiforme-cuboidea tiene generalmente pocas
consecuencias en el ciclo de la marcha, porque normalmente
estas articulaciones tienen poco movimiento.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS El ciclo de la marcha puede verse profundamente afectado
A LARGO PLAZO por las fracturas severas del escafoides o del cuboides, porque
estos dos huesos forman parte de la articulación transversa del
Los pacientes con fracturas y luxaciones de la articulación tarso (calcáneocuboidea y astrágalonavicular) o articulación de
de Lisfranc que han recuperado la reducción anatómica ten- Chopart (ver Fig. 33-3). Esta articulación es importante para el
drán pocos problemas a largo plazo en el pie medio. Una rigi- cambio de carga desde el píe posterior al pie medio. Tamb4én
dez aumentada y un posible compromiso interarticular pue- estabiliza el pie durante todo el ciclo de la marcha. Los cambios
den provocar algunas molestias en la fase de apoyo medio y artríticos postraumáticos pueden producir un dolor intenso en
tardío de la marcha, cuando el peso se transfiere desde el pie estas articulaciones y necesitar de una fusión para aliviar la in-
medio al antepié. Sin embargo, debido a que estas articulacio- capacidad y las molestias.
R«luccl6n .,,,.,.,. Rtlducclón t:fl"lldll

Férula y fl/acl6n lntema y enclavamlflnto percut'neo
Recortar la férula hasta las cabezas de Recortar la férula hasta las cabezas de Recortar la férula hasta las cabezas de
los metatarsianos y permitlt los metatarsianos y permitir los metatarsianos y permitir
movimientos de la rodilla. movimientos de la rodilla. movimientos de la rodilla.
Movimientos de las articulaciones Movimientos de las articulaciones MTF Movimientos de las articulaciones MTF
metatarsofalángicas (MTF) e e IF así como de la rodilla. e IF así como de la rodilla.
interfalángk:as (IF) asl como de la
rodilla.
Rtlducclón alJ/erta Reducción t:flrrlldil

y f#/llclón Interna y enclavamiento percuUneo
Ninguna a mínima. Ninguna a mlnlma. Ninguna a mínima.

Recortar la férula hasta las cabezas de Recortar la férula hasta las cabezas de Evaluar las zonas de puntos. Recortar
los metatarsianos y a nivel de la rodiUa los metatarsianos y a nivel de la rodilla la férula hasta las cabezas de los
para permitir todos los movimientos. para permitir todos los movimientos. metatarsianos y a nivel de la rodilla
para permitir todos los movimientos.
Movimientos de las articulaciones Movimientos de las articulaciones MTF Movimientos de las articulaciones MTF
metatarsofalángicas (MTF) e e IF y de la rodilla. e IF y de la rodilla.
interfalángicas (IF) y de la rodilla.
Rtlducclón alJlerta Rtlducclón cerrada

Férul• y ti/ación lntema y enclavamiento percutáMO
Estable. De moderadamente estable a estable. Estable.

Retirar la férula y colocar un zapato con Se puede retirar o continuar con una Se pueden retirar los puntos. Retirar la
suela rígida o para juanetes. férula con apoyo. férula y colocar un zapato con suela
rígida o para juanetes.
Continuar con los movimientos de las Continuar con los movimientos de las Continuar con los movimientos de las
articulaciones metatarsofalángicas articulaciones MTF • IF y de la rodilla. articulaciones MTF , IF y de la rodilla.
(MTF) , lnterfalángicas (IF) y de la Comenzar con movimientos en flexión Comenzar con movimientos en flexión
rodilla. Comenzar con movimientos en plantar y dorsiflexión, inversión y plantar y dorsiflexión, inversión y
flexión plantar y dorsiflexión, inversión eversión del tobillo y articulación eversión del tobillo y articulación
y eversión del tobmo y articulación subastragalina. subastragalina.
subastragallna.
SEIS A OCHO SEMANAS
1
1 ;,
Establlldad Estable. Estable. Estable.
Ortopédico Retirar la férula si todavía no se ha Retirar la férula si todavía no se ha Retirar la férula si todavía no se ha
hecho. hecho. hecho.
Rehabilitación Continuar con los movimientos de las Continuar con los movimientos de las Continuar con los movimientos de lal
articulaciones metatarsofalángicas articulacione8 MTF , IF, del tobillo y de articulaciones MTF • IF, del tobilo y dí
(MTF). interfalángicas (IF) • del tobillo la rodilla. Comenzar con movimientos la rodlla. Comenzar con movimienlol
y de la rodilla. Comenzar con en flexión plantar y dorsiflexión. en flexión plantar y dorsitlexión,
movimientos flexión plantar y inversión y eversión del tobillo y inversión y eveBión del tobillo y
dorsiflexión, inversión y eversión del articulación subastragalina. articulación subastragalina.
tobillo y articulación subastragalina.
OCHO A DOCE SEMANAS
R«luccldn •blerta
y n/llCl6n In,.,,,.
R«luccl6n CMrllda
y enclltvMtlento pwcutát»O
1\
1
Estabihdad Estable. Estable. Estable.
Ortopédico Se puede considerar la retirada de los
dispositivos de fí¡ación interna.
Rehabilitación Continuar con los movimientos de las Continuar con los movimientos de las Continuar con los movimientos de las
articulaciones metatarsofalángicas articulaciones MTF , IF y de la rodilla. articulaciones MTF • IF y de la rodiHa.
(MTF) , interfalángicas (IF) y de la Comenzar ejercicios suaves contra Comenzar ejercicios suaves contra
rodilla. Comenzar ejercicios suaves resistencia, excepto para las lesiones resistencia, excepto para las lesiones
contra resistencia, excepto para las de Lisfranc. de Lisfranc.
lesiones de Lisfranc.
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Fracturas del antepié
INTRODUCCIÓN Las fracturas que afectan a las falanges y a los metatarsia·

nos pueden ser intraarticulares o extraarticulares. Las fractu·
Definición ras de las falanges o de los metatarsianos pueden afectar al
cuello, cuerpo, o base del hueso. Las fracturas que afectan a
Las fracturas del pie anterior o antepié son aquellas que la articulación de lisfranc (articulaciones tarsometatarsianas)
afectan a los huesos del primer dedo o de cualquiera de los se tratan en el capítulo del pie medio (ver Figs. 33-1 y 33·2).
dedos pequeños (falanges), metatarsianos, o huesos sesa- Las fracturas de los metatarsianos se clasifican además en
moideos (Fig. 34-1 y ver Figs. 34-4, 34- 13, y 34-15). estables o inestables. las inestables generalmente afectan a
múltiples metatarsianos con conminución o desplazadas o
afectan al primer metatarsianos (Fig. 34-2). Estas fracturas
pueden en ocasiones complicarse por un síndrome comparti-
menta! del pie o por lesiones cutáneas.
Figur a 34-2. Fractura del cuerpo del tercer metatarsiano; es con-

Figura 34-1. Fracturas de cuarto y quinto metatarsianos. Son ex- minuta, inestable, y extraarticular. Hay una fractura transversa del
tra.articulares y estables. cuerpo del cuarto metatarsiano.
Capitulo 34. Fracturas del antepié • 485
Las fracturas de la zona proximal del cuerpo del quinto me- Las fracturas de los huesos sesamoideos provocan una
tatarsiano se denominan fracturas de Jones (Fig. 34-3 y ver pérdida o fragmentación de uno o de los dos pequeños hue-
Figs.34-11 y34-12). sos contenidos dentro del tendón del flexor largo del primer
Estas se confunden con frecuencia con las fracturas epifi- dedo. Son importantes por su papel en la distribución del peso
sarias de la base del quinto metatarsiano (Fig. 33-3ª, ver Figs. en el pie anterior (Fig. 34·4 y ver Fig. 34·17).
34-9 y 34-10).
Figura 34.3 (arriba, a la izquierda). Fractura de Jones de Ja parte

proximal del cuerpo del quinto metatarsiano. Estas se confunden
con frecuencia con las fracturas epifisarias de la base del quinto
metatarsiano.
Figura 34-4. Las fracturas de Jos huesos sesamoideos suponen
Figura 34·3A (arriba, a la derecha). Fractura con avulsión o una escisión o fragmentación de uno o ambos de los huesos peque-
fractura epifisaria de Ja base del quinto metatarsiano. Estas se con- ños contenidos dentro del tendón del flexor largo del primer dedo.
funden con frecuencia con las fracturas de Jones. El tendón del pe- Son importantes por su papel en la distribución de la carga. Estas
roneo corto se inserta en Ja apófisis estiloides del quinto metatarsia- fracturas a menudo se producen por un golpe del pie sobre una su-
no y con el apoyo se avulsiona el fragmento proximal. perficie dura con los dedos flexionados.
Mecanismos de lesión Las fracturas diatisarias por estrés son comunes del segun-
do al cuarto metatarsianos y normalmente se deben a trauma-
Fracturas de las falanges tismos de repetición (Fig. 34-6 y ver Fig. 34-8).
Las fracturas con avulsión de la eplfisis proximal y la parte
Las fracturas de la primera falange proximal se deben a un proximal del cuerpo del quinto metatarsiano pueden producir·
traumatismo directo o un mecanismo de avulsión, como cuan- se por una lesión en inversión sobre un tobillo en flexión plan-
do el primer dedo se pilla con la pata de una mesa o de una tar (ver Figs. 34-9 y 34-9A).
silla (ver Fig. 34-13). Las fracturas de las falanges pequeñas
son por lo general el resultado de un traumatismo directo.
Fracturas de los sesamoideos
Fracturas de los metatarsianos
Las fracturas de los sesamoideos con frecuencia son se-
Las fracturas del primero al cuarto metatarsiano se deben cundarias al impacto del pie sobre una superficie dura mien·
generalmente a un traumatismo directo (ver Figs. 34-17 y 34- tras los dedos están en dorsiflexión. Las fracturas por estrés
20). Las fracturas del segundo al quinto metatarsiano pueden no son infrecuentes como resultado de un impacto y de
también ocurrir como resultado de una torsión (Fig. 34-5 y ver una carga repetida (como se ve en los bailarines y en los
Figura 33-15). corredores).
Figura 34-5. Fractura oblicua del cuerpo del tercer metatarsiano. Figura 34-6. Fractura por estrés del cuello del segundo metatar·
Esta ocurre frecuentemente como resultado de una lesión por torsión. siano. Ésta con frecuencia se debe tras una larga marcha o despu~
de realizar mucho ballet y a menudo se la denomina «fractura de la
marcha».
Capítulo 34. Fracturas del antepié • 487
Objetivos de tratamiento En las fracturas severas del primer metatarsiano y de pri-

mera falange, un paciente puede perder más del 75% de la
movílidad normal. Los grados de movilidad residuales pue-
Objetivos ortopédicos den ser dolorosos con el apoyo, particularmente en la fase
de despegue del ciclo de la marcha (ver Figs. 34-18
Alineamiento y34-19).
La pérdida residual de la movilidad secundaria a las fractu-
La restauración de la alineación del primer dedo, falange, ras del primer metatarsiano y la primera falange se asocia ge-
metatarsiano y sesamoideo es muy importante para soportar neralmente a fracturas interarticulares.
y distribuir la carga en el pie. La restauración de una alinea-
ción anatómica perfecta es menos necesaria en las falanges
segunda a quinta. Los metatarsianos segundo a quinto de- Fuerza muscular
ben estar alineados tan anatómicamente como sea posible
para minimizar problemas en la marcha y evitar el dolor por
Mejorar y restaurar la fuerza de los siguientes músculos:
el calzado.
Extensores largos de los dedos:
Extensor largo del primer dedo.
Extensor largo y corto de los dedos.
Estabilidad
Flexores largos de los dedos:
Flexor largo del primer dedo.
La consolidación estable de todos los huesos del antepié es
especialmente importante para mantener una marcha estable Flexor largo de los dedos.
no dolorosa. Eversores del pie:
Peroneo largo y corto (se insertan en el primero y quinto
metatarsianos, respectivamente).
Objetivos de la rehabilitación Inversores del pie:
Tibial posterior (cuando se ensancha se inserta en la
Amplitud de movimiento base del segundo y cuarto metatarsiano).
Tiblal anterior (cuando se inserta en la base del primer
metatarsiano junto con la inserción en el cuneiforme).
Restaurar y mantener la movilidad de las articulaciones me-
tatarsofalángicas e interfalángicas; mantener los grados de El músculo que con mayor probabilidad pierde fuerza como
movilidad del tobillo y el pie (Tabla 34- 1). resultado de una fractura de los sesamoideos es el flexor cor-
to del primer dedo, porque los huesos sesamoideos están in-
cluidos en el tendón. Las fracturas del primer metatarsiano
TABLA 34-1. Grados de movilidad del antepié pueden producir una debilidad residual en el extensor largo
del primer dedo así como en el tlexor largo del primer dedo.
Normal Las fracturas de los cuatro metatarsianos pequeños pueden
Extensión del primer dedo (hallux) o dorslflexlón de la
debilitar a los extensores largo y corto de los dedos. A menos
articulación metatarsofalángica 75º que exista un síndrome compartimenta! del ple no tratado, los
eversores e inversores, así como los principales dorsiflexores
Flexión del primer dedo (hallux) o flexión plantar de la del tobillo, no deben tener ninguna pérdida de fuerza residual
articulación metatarsofalángica 45º
como resultado de las fracturas del antepié.
Extensión de la artlculación interfalángica del primer
dedo (hallux) Oº
Flexión de la artlculación interfalángica del primer dedo Objetivos funcionales

(hallux) 90º
Flexión de la articulación metatarsofalángica de los Normalizar la marcha hasta su patrón previo a la lesión.
dedos pequeflos 40°
Extensión de la articulación metatarsofalángica de los

dedos pequeflos 70° Tiempo previsto para la consolidación ósea
Flexión de la articulación interfalángica distal de los
dedos pequeflos 60º 1. Fracturas de falanges pequeñas: de 4 a 6 semanas.
2. Fracturas del segundo, tercero, y cuarto metatarsianos:
Flexión de la articulación interfalángica proximal de los de 4 a 6 semanas.
dedos pequeí'\os 75º
3. Fracturas del quinto metatarsiano: de 6 a 8 semanas.
4. Fractura de la falange del primer dedo: de 4 a 6 se- Reducción abierta y clavo percutáneo
manas.
5. Fractura del primer metatarsiano: de 6 a 8 semanas. Biomecánica: Sistema de distribución de carga, mediante
6. Fractura de los sesamoideos: generalmente de 4 a 8 fijación con clavos.
semanas. Forma de la consolidación ósea: Secundaria, con for·
mación de callo.
Indicaciones: Las fracturas abiertas, o aquellas que no se
Tiempo previsto de la rehabilitación pueden alinear anatómicamente por métodos cerrados, re-
quieren de una reducción abierta y una fijación de los frag-
1. Fracturas de falanges pequeñas: de 2 a 6 semanas. mentos con agujas de Kirschner (agujas K). Postquirúrgica·
2. Fracturas del segundo, tercero, y cuarto metatarsianos: mente se coloca una férula corta de pierna con extensión
de 4 a 6 semanas. hasta los dedos, durante 2 a 3 semanas, hasta que los cla·
3. Fracturas del quinto metatarsiano: Para fracturas agu- vos se retíran.
das, de 4 a 8 semanas. Retraso o ausencia de consoli-
dación, o fracturas por estrés, de 6 a 1O semanas.
4. Fractura de la falange del primer dedo: de 4 a 6 se- Fracturas de los segundo, tercero y cuarto
manas.
metatarsianos
5. Fractura del primer metatarsiano: de 4 a 6 semanas.
6. Fractura de los sesamoideos: Para fracturas agudas,
Férula
de 8 a 12 semanas, posiblemente más después de
una sesamoidectomía. Blomecánica: Sistema de distribución de carga.
Forma de la c onsolidación ósea: Secundaria, con for-
mación de callo.
MÉTODOS DE TRATAMIENTO Indicaciones: Las fracturas no desplazadas o mínima·
mente desplazadas (incluyendo las fracturas por estrés) del
Fracturas de las falanges pequeñas cuerpo de los metatarsianos son generalmente cerradas y
susceptibles de una reducción cerrada y colocación de una
Entablillado o fijación de un dedo al contiguo férula corta para caminar (Fig. 34-8 y ver Fig. 34-6).
(taping)/sindactilia
Forma de la consolidac ión ósea: Secundaria, con for-
mación de callo. .
Indicac iones: Las fracturas dlafisarias de las falanges
proximal y media son generalmente lesiones cerradas y se
tratan con un entablillado simple. El dedo lesionado se fija
suavemente al dedo adyacente sano después de colocar un
trozo de gasa o de relleno entre ellos para prevenir la mace-
ración cutánea (Fig. 34-7).
Figura 34-7. Fijación del tercero y cuarto dedos para tratar frac-
turas diafisarias de las falanges proximal y media. El dedo lesiona-
do se fija suavemente a un dedo adyacente sano después de colocar Figura 34-8. Fracturas por estrés consolidada del cuerpo del se-
un trozo de gasa o algodón entre ellos para prevenir la maceración gundo metatarsiano. Esta se trató inicialmente con una férula corta
(sindactilia). para andar.
Reducción cerrada y clavo percutáneo Fracturas del quinto metatarsiano
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga, con fija- Férula/entablillado

ción con clavos.
Forma de la consolidación ósea: Secundaria, con for-
Forma de la consolidación ósea: Secundaria, con for-
mación de callo.
mación de callo.
Indicaciones: la fijación intramedular con agujas K se uti-
Indicacio nes: las lesiones agudas de avulsión de la epífi-
lza en las fracturas del cuerpo de los metatarsianos cerra-
sis se tratan generalmente con una férula corta para cami-
das, desplazadas, o anguladas. Postquirúrgicamente el pie
nar, o si el desplazamiento es menor de 2 mm, con correas y
•inmoviliza en una férula corta sin cargar peso durante 2 a
una bota para caminar (Figs. 34-9, 34-9A, 34-10 y 34-10A).
3 semanas hasta que se retiran los clavos.
las fracturas de Jones del extremo proximal del cuerpo del
quinto metatarsiano se tratan con una férula corta sin apoyo
(Figs. 34-11y34-12). las fracturas por estrés pueden tratar-
se con una férula, pero a menudo esto no da buen resultado.
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga, con fija-

ción con clavos. Reducción abierta y fijación interna
Forma de la consolldaclón ó sea: Secundaria, con for-
Blomecánlca: Sistema de protección de carga, con fija-
mación de callo.
ción con tornillos.
Indicaciones: las fracturas abiertas desplazadas requie-
1111 de la mejor reducción anatómica posible. las fijación in- Forma d e cons olidac ión ó sea: Primaria, sin formación
de callo.
ular con agujas K mantiene esta reducción. Postqui-
nirgicamente, el pie se inmoviliza con una férula corta en
rga durante 2 a 3 semanas hasta que se retiran los
clavos.
Figura 34-9 (a rriba, a la izquierda). Fractura avulsión de la apófisis

estiloides de la base del quinto metatarsiano, en descarga. Las fragmentos
de la fractura parecen estar aproximados. Figura 34-10 (arriba, a la izquierda). Fractura avulsión de la
apófisis estiloides del quinto metatarsiano. Véase la marcada sepa-
flcura 33-9A (arriba, a la derecha). Fractura epifisaria de la apófisis ración de los segmentos de la fractura provocada porque el tendón
estiloides del quinto metatarsiano, con carga. Los fragmentos de la frac- del peroneo corto tira.
blra no se aproximarán nunca porque el tendón del pcroneo corto tira, los
que produce un dolor importante. Estas lesiones se tratan mejor con una Figura 34-IOA (arriba, a la izquierda). Fractura de estiloides tra-
fmlla corta. tada con una férula corta.
Figura 34-11. Fractura aguda de Jones del exLremo proximal del Figura 34-12. Fractura de Jones consolidada. Véase la formación
quinto metatarsiano que requiere de una inmovilización con férula. de callo.
Indicaciones: Las fracturas con avulsión de más de 2 mm Indicaciones: Las fracturas extraarticulares no desplaza-
de desplazamiento se tratan mediante reducción abierta y das pueden tratarse fijando el dedo al dedo contiguo y colo-
fijación interna con una aguja pequeíia con una banda de cando una férula corta en descarga que se extienda hasta el
tensión o un tomillo de sellado. Los retrasos o falta de conso- final de los dedos.
lidación requieren un injerto óseo y fijación con tomillo intra-
medular. Postquirúrgicamente, se coloca una férula corta sin
apoyo durante aproximadamente 6 semanas. Reducción cerrada y clavo percutáneo

Fracturas de las falanges Forma d e la consolidación ósea: Secundaria, con for-
del primer dedo (ha/lux) mación de callo.
Ind icaciones: Las fracturas íntraarticulares o desplaza-
Férula das deben reducirse anatómicamente y mantenerse en su
posición con las agujas K. Después se coloca una férula cor-
Blomecán lca: Sistema de distribución de carga. ta con el dedo en posición neutral, durante 2 a 3 semanas,
Fo rma de la conso lidación ósea: Secundaria, con for- hasta que se retiren los clavos (Figs. 34-13, 34-14, 34-15,
mación de callo. y 34-16).
Figura 34-15 (arriba, a la izquierda). Fractura de la falange dis-

tal del primer dedo. Generalmente, ocurre por un traumatismo di-
Figura 34-13 (arriba, a la izquierda). Fractura del cuerpo de la
falange proximal del primer dedo. recto o por torsión. Véase las fracturas asociadas de las falanges
distal y media del segundo dedo.
Figura 34-14 (arriba, a la derecha). Fractura del cuerpo de la
falange proximal del primer dedo tratada mediante fijación con Figu.ra 34-16 (arriba, a la dereclza). Fracturas de las falanges del
agujas de Kirschner. Después se coloca una férula corta con el dedo primer dedo y el segundo dedo tratadas mediante fijación con agu-
en posición neutral, durante 2 a 3 semanas, hasta que se retiren los jas de Ki rschner. Estos clavos se pueden retirar en 2 a 3 semanas.
clavos.
Reducción abierta y fijación interna durante 2 a 3 semanas. los tornillos generalmente no se

retiran.
Biomecánlca: Sistema de protección de carga cuando se
realiza una fijación rígida.
Fracturas del primer metatarsiano
Forma de consolidación ósea: Primaria cuando se al-
canza una fijación sólida; no hay formación de callo. Férula
Indicaci ones: Esta técnica se utiliza cuando una fractu-
ra desplazada o intraarticular no puede reducirse de forma Blomecánlca: Sistema de distribución de carga.
satisfactoria con medidas cerradas. Se retiran los peque- Mecanismo de la consolidación ósea: Secundario, con
llos fragmentos osteocondrales, y la reducción se mantie- formación de callo.
ne con pequeños tornillos de compresión o tornillos Her- Indicaciones: las fracturas no desplazadas pueden tratar-
bert de doble rosca. Postquirúrgicamente se coloca una se con una férula corta sin apoyo que se extienda hasta el final
férula con el dedo en posición neutral , y se mantiene de los dedos (Figs. 34-17, 34-18, y 34-19).
Figura 34-17 (arriba, a la izquierda). Fractura del cuerpo del pri- Figu ra 34-19. Fractura por choque del primer metatarsiano trata-
mer metatarsiano, que se produjo por un traumatismo directo. Véa- da con una férula corta en descarga. La férula se debe cortar por la
se la fractura del hueso sesamoideo interno. Esta se trató con una parte de arriba para que se vean Jos dedos. Las fracturas de Ja prime-
férula corta en descarga que se extendía hasta los dedos. ra falange afectan a la marcha, particularmente a Ja fase de despe-
gue, porque el primer metatarsiano soporta un tercio de Ja carga
Figura 34-18 (arriba, a la derecha). Fractura por choque del distribuida por el antepie.
cuerpo del primer metatarsiano.
Reducción abierta y fijación interna Indicaciones: Las fracturas desplazadas, intraarticulares,

o abiertas se deben reducir anatómicamente y fijar rígidamen-
Blomecánica: Sistema de protección de carga, con fijación te. Una placa tubular de un tercio o una placa pequeña de
con placas. compresión dinámica con tornillos corticales de tamaño ade-
Forma de consolidación ósea: Primaria, para la fijación cuado, proporcionan la mejor fijación. Postquirúrgicamente,
rígida; no hay formación de callo. se coloca una férula corta (Figs. 34-20 y 34-21).
Figura 34-20 (a la izquierda, lejos). Fractura transversa del cuerpo del primer
metatarsiano. El mantenimiento de la reducción es complicado, porque un tercio
del peso del cuerpo pasa a través del primer eje.
Figura 34-21 (a la izquierda). Reducción abierta y fijación interna utilizando

una placa para mantener la reducción anatómica. Después de la cirugía se coloca
una férula corta para prevenir una tensión adicional en la zona de fractura.
Fracturas de los sesamoideos el cambio de carga en el antepié, la rigidez articular no es un

problema generalizado.
Férula/entablillado Las fracturas de los cuerpos de los metatarsianos general-
mente consolidan bien, y los problemas ocurren sólo meses
Blomecánica: Sistema de distribución de carga. más tarde cuando se desarrolla una metatarsalgia o una que-
Forma de consolldaclón ósea: Hueso membranoso pri- ratosis plantar intratable por debajo de las cabezas de los me-
mario; no hay formación de callo. tatarsianos. Esto puede ocurrir con una elevación de la cabe-
Indicaciones: Las fracturas recientes o sospecha de fractu- za o acortamiento del metatarsiano lesionado de sólo 2 a 4
ra por estrés se tratan mediante la colocación de un almohadi- mm. Este desplazamiento puede provocar una sobrecarga de
llado suave debajo del arco y de la cabeza del primer metatar- los metatarsianos no afectados con el consecuente dolor y la
siano, y atando con una cinta la articulación metatarsofalángica marcha antiálgica.
en una posición neutral o ligera flexión plantar. Después se co- Las fracturas por estrés, con retraso en la consolidación, o
loca una férula corta que se extiende hasta el final de los dedos falta de unión de la región proximal del cuerpo del quinto meta-
del pie. Alternativamente, se puede utilizar un zapato especial tarsiano puede producir un dolor e incapacidad importante, par-
para los juanetes, después de la cirugía (ver Fig. 34-4). ticularmente en los bailarines y en los atletas corredores. En
raras ocasiones, puede haber un atrapamiento del nervio sural,
que recorre el borde externo del tobillo y pie. Si esto ocurre se
Sesamoidectomía puede obtener el signo de Tinel. (golpeando el nervio en el pun-
Blomecánlca: No aplicable. to de atrapamiento se produce dolor a lo largo de su porción
Mecanismo de la consolidación ósea: No aplicable. distal). Una excisión adecuada del fragmento o injerto óseo y
Indicaciones: La cirugía se debe llevar a cabo si la férula una fijación intramedular resuelven generalmente el problema.
no ha tenido éxito y no hay evidencia de consolidación (lo que En las fracturas del primer dedo y el primer metatarsiano es
es frecuente), o si el dolor persiste. Este es un procedimiento fundamental obtener una reducción tan anatómica como sea
extremadamente delicado en el que el hueso se extrae del posible, porque este eje del pie soporta un tercio de la carga
tendón del flexor corto del primer dedo, dejando el tendón li- aplicada en la planta del pie. La angulación de la cabeza me-
bre. Después se entablilla el dedo en una posición de protec- tatarsiana en cualquier dirección puede perjudicar seriamente
ción durante 4 a 6 semanas. la mecánica del pie anterior (ver Figs. 34-20 y 34-21 ).
Las fracturas de los sesamoideos son generalmente trans-
versas (a menos que estén asociadas con una luxación meta-
Consideraciones especiales de la fractura tarsofalángica, en cuyo caso son longitudinales) y muestran
una apariencia bipartita. Debido a que están incluidos en un
tendón, normalmente no se angulan ni se desplazan significa-
tivamente. Sin embargo, una mala alineación puede provocar
En todas las fracturas del antepié, los pacientes de edad que el primer dedo se desvie hacia el lado opuesto (interna-
avanzada tienen un mayor riesgo de desarrollar una rigidez arti- mente), los que puede precisar después de una corrección
aiar secundaria a la inmovilización de las articulaciones adya- quirúrgica (ver Fig. 34-4).
centes. Esto es especialmente cierto para la primera articulación
metatarsofalángica. Los pacientes de edad avanzada también
tienen un mayor riesgo de retraso o falta de consolidación, par- Fracturas abiertas
ticularmente después de fracturas del quinto metatarsiano.
Todas las fracturas abiertas deben tratarse agresivamente
con lavado, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. Un
Afectación articular traumatismo suficientemente importante como para provocar
Las fracturas que afectan a cualquier superficie articular del una fractura abierta a nivel del primer metatarsiano, debe tam-
anteplé requieren de una reducción anatómica. Esto es parti- bién levantar sospechas a cerca de un grave compromiso
cularmente importante en el primer dedo y primer metatarsia- vascular y cutáneo.
no, porque estos constituyen el complejo principal de la carga
de peso en el antepié. Las fracturas del quinto metatarsiano,
que se articula con el cuboides, deben también reducirse ana- Lesiones asociadas
16micamente para prevenir dolor en la planta del pie.
Una fractura con avulsión, la típica de golpearse el dedo con-
tra algo, provoca sólo una inflamación moderada y, general-
Localización mente, no produce pérdida de tejidos blandos, a no ser que la
fractura sea abierta. Sin embargo, muchas fracturas de los meta-
A menos que exista una angulación severa que puede dar tarsianos que se producen por lesiones de choque o golpes di-
klgar a la formación de callos blandos por presión sobre los rectos, tienen una gran cantidad de inflamación y pueden llevar
dedos adyacentes, se puede aceptar una pequefia angulación a pérdida de tejidos. Cualquier lesión con pérdida de las partes
de los falanges menores. Como son de menor importancia en blandas del dedo requiere de técnicas especiales de cobertura.
La inflamación sobre el dorso del pie puede dar lugar a una Marcha
necrosis de partes blandas significativa y un posible daño del
mecanismo extensor. Se debe considerar la posibilidad de un Fase de apoyo
síndrome compartimenta! del dorso del pie cuando ha habido
un traumatismo importante. La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha.
La descompresión puede ser necesaria para salvar el com-
plejo neurovascular del antepié y pie medio cuando cruza el
tobillo hacia el pie (entre el extensor largo del dedo gordo y el Apoyo de talón
extensor largo de los dedos).
Todas las fracturas abiertas se deben inspeccionar cuida- El apoyo de talón no provoca dolor. El paciente puede real·
dosamente para valorar cualquier lesión tendinosa asociada. mente aumentar la duración del golpe de talón o caminar solo
las laceraciones de los tendones de los extensores de los sobre los talones (ver Fig. 6-1).
dedos pequeños pueden repararse o dejarse así; no son fun-
damentales para la función del antepié y de la marcha normal.
Las laceraciones de los extensores del primer dedo y el pie Apoyo plantar
deben repararse bien primariamente o más adelante.
Generalmente, no existe dolor en esta etapa. La mayor par·
te del peso se carga todavía en el pie posterior (ver Fig. 6·2).
Carga de peso
Inicialmente no se permite la carga en ningún momento en Posición apoyo medio

las fracturas de los sesamoideos, de la primera falange o de
los metatarsianos; sin embargo, los pacientes con fracturas Comienza la fase de un único pie. Esta fase es generalmen-
de las falanges pueden ser capaces de soportar algún peso te dolorosa, cuando el pie pasa de la inversión a eversión y
cuando el dolor se lo permite. Los pacientes con fracturas de rueda sobre las cabezas de los metatarsianos provoca dolor.
los sesamoideos, de la primera falange o de los metatarsia- El paciente puede intentar una mayor eversión o inversión del
nos, pueden comenzar con un programa de carga progresiva antepié para reducir la presión sobre la zona de fractura que
aproximadamente a las 4 semanas, si en la radiografía se evi- se está consolidando. El dolor puede producir un acortamien-
dencia una consolidación adecuada. to de esta fase (ver Fig. 6-3).
. ... ,
Figura 34-22 (izquierda). Las fracturas de

los metatarsianos frecuentemente provocan
dolor durante la fase de despegue de la mar-
cha. El paciente puede acortar esta fase por el
dolor (marcha antiálgica) o puede evitarla
por completo.
Figura 34.23 (arriba). La fase de despe-

gue de la marcha con frecuencia es dolorosa,
particularmente en las fracturas del primer
metatarsiano. Un zapato ógido puede ayudar
temporalmente a aliviar el dolor durante el
despegue.
Fase de despegue Consideraciones ortopédicas

La mayor parte del peso soportado está sobre las cabezas
del primer y segundo metatarsianos; por lo tanto, el despegue Exploración física
puede ser doloroso. Esta fase puede acortarse por el dolor
(marcha antiálgica) o anularse completamente (Figs. 34-22 y Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos
34-23, ver Fig. 6-4). deben estar sonrosados, con un relleno enérgico tras la com-
presión ligera de los dedos. Es posible tocar el primer espacio
interdigital; presionarlo ligeramente con un instrumento romo
Fase de balanceo para asegurarse de que no existe compresión del nervio pero-
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la mar- neal en la parte baja del tobillo y el pie. Prestar especial aten-
cha. No hay problemas en esta fase (ver Figuras 6-6, 6-7 y ción si el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias
6-8). por la férula como indicadores de síndrome compartimenta! o
compresión por la férula. Véase también si el paciente nota
que la férula está floja.
llarcha durante la consolidación En las fracturas de las falanges y los sesamoideos, compro-
El paciente utiliza las fases de apoyo plantar y de apoyo bar la posición rotacional de los dedos y asegurarse de que no
precoz para proteger los dedos durante la consolidación de ha habido ninguna deformidad desde que se colocó el sistema
las fracturas no complicadas de las falanges menores. Como de fijación. En las fracturas de los sesamoideos es importante
estas fracturas habitualmente consolidan de forma rápida, que el dedo y la articulación metatarsofalángica permanezcan
&on infrecuentes las alteraciones permanentes de la marcha. en una posición neutral o en ligera flexión plantar.
Las fracturas de los metatarsianos menores pueden provo-
car dolor en la fase de despegue secundario a un acortamien-
Peligros
to, angulación o rotación. El paciente tiende a realizar una
gran parte del ciclo de la marcha sobre el talón y la cara exter- Evaluar cualquier evidencia de síndrome compartimenta!
na del pie, para evitar el dolor y la presión bajo las cabezas de en el dorso del pie. Prestar especial atención si el paciente se
los metatarsianos. queja de dolor, parestesias, y molestias por la férula. En las
Las fracturas de la epífisis o metáfisis proximal del quinto fracturas abiertas o con ampollas por fractura importantes,
metatarsiano a menudo molestan en la última etapa del des- evaluar en la piel la presencia de eritema o supuración, que
pegue de los dedos cuando el pie comienza la eversión. Los puede indicar la presencia de una infección. Se debe advertir
pacientes con falta o mala consolidación tienen dificultad para al paciente que mantenga la extremidad elevada por encima
cargar el peso sobre la parte externa del pie y trasladan el del corazón, y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie
peso hacia el interior, esto produce una sobrecarga dolorosa para que disminuya el edema.
en el primer y segundo metatarsianos.
Las fracturas de la primera falange, primer metatarsiano, y
sesamoideos afectan a la fase de despegue. El primer eje so- Radiografías
porta un tercio de la carga distribuida por el antepié (ver Figu-
18 34-23). La falta o mala consolidación produce una carga del
Realizar y examinar las radiografías en proyección antero-
peso hacia la parte externa del pie. Esto conlleva una carga posteriory lateral del pie para valorar cualquierfalta de correc-
aumentada sobre el resto de los metatarsianos y puede dar ción (p. ej., cambios rotacionales, angulación, o acortamiento,
lugar a una metatarsalgia. especialmente en las fracturas de los metatarsianos). Si hay
una depresión de la cabeza del metatarsiano, es necesaria
una nueva reducción de la fractura.
Tratamiento: Inmediato a precoz Carga de peso

(desde 1.•r día al 7.0 día de la lesión)
Generalmente, en estos momentos el paciente lleva mu-
letas y está en descarga. Excepto en las fracturas de las fa-
CoNsoLIOAClóN ÓSEA langes, donde el paciente puede cargar peso según tole-
rancia.
•la conaolldaclón ÓMfl: Fase inflamatoria. El hematoma

se coloniza por células inflamatorias, y comienza el Amplitud de movimiento
llldlmiellltO de la fractura. Excepto en las fracturas por estrés,
ya se han desbridado y se ha formado una masa fibrosa en el Las fracturas de las falanges generalmente son estables y
en que se detectan. pueden moverse dentro de su entablillado fijo al dedo conti-
: No hay callo. guo cuando las molestias del paciente lo permitan. Las fractu-
ras de los metatarsianos están bien inmovilizadas dentro de
una férula , pero es importante estimular al paciente para que jo del pie, debe reforzarse y reparase. Se recomiendan ejerci-
mueva las articulaciones metatarsofalángicas (excepto en las cios isométricos en dorsiflexión y flexión plantar dentro de la
fracturas del primer metatarsiano). Esto disminuye la inflama- férula para mantener la fuerza del tobillo. Esto también ayuda
ción de los dedos y el pie e impide la rigidez de las articulacio- a disminuir la estasis venosa.
nes metatarsofalángicas, en particular de la primera articula-
ción metatarsofalángica. En este momento del proceso de
consolidación, las fracturas de los sesamoideos deben per- Reducción cerrada y clavo percutáneo
manecer inmovilizadas, y no debe haber movimiento a nivel
Examinar todas las zonas de enclavamiento para ver si
de las articulaciones metatarsofalángicas. Se recomiendan
existe drenaje o eritema, y eliminar cualquier pinzamiento de
ejercicios de amplitud de movimientos de la rodilla y el tobillo.
la piel. Si el pie o las zonas por donde se ha introducido el
Si el paciente tiene una férula debe intentar la dorsiflexión y
clavo tienen alguna secreción purulenta o existe eritema o
flexión plantar del tobillo dentro de ella.
bandas, se debe ingresar al paciente para administrar antibio-
terapia intravenosa y posible retirada de los mismos.
Fuerza muscular Si el paciente no tiene férula o entablillado, las articulacio-
nes metatarsofalángicas deben moverse activamente, excep·
Se recomienda no realizar ejercicios de fortalecimiento en los to la primera articulación metatarsofalángica. El paciente pue·
flexores largos y extensores de los dedos en pacientes con de comenzar con ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps
fracturas del antepié porque éstas son inestables. Se reco- y de flexibilidad de la rodilla.
miendan ejercicios isométricos de fortalecimiento del cuádri-
ceps para conservar su fuerza. También se recomiendan ejer-
cicios de fortalecimiento del tobillo en dorsiflexión y flexión Reducción abierta y fijación interna
plantar, para fortalecer el tobillo y reducir la estasis venosa.
En las fracturas de la primera falange, primer metatarsiano, y
sesamoideos, si se ha colocado una férula, recortar1a para per-
Actividad funcional mitir la visualización de los pulpejos de los dedos. Las fracturas
del segundo al quinto metatarsianos deben llevar férulas que se
Se indica al paciente que realice cambios sin apoyo sobre la
extiendan hasta las articulaciones metatarsofalángicas pero que
extremidad lesionada, utilizando dispositivos de ayuda, como
no impidan la movilidad. Comprobar que existe un acolchamien·
son las muletas. Se enseña a los pacientes a ponerse los panta-
to adecuado de los extremos de la férula, descartar cualquier
lones en la pierna lesionada primero y a quitárselos primero por
lesión cutánea en los extremos, y recortar1os adecuadamente.
la sana.
Reparar cualquier rotura o reblandecimiento de la férula.
Todas las articulaciones metatarsofalángicas pueden mo-
Marcha verse activamente después de la cirugía, excepto la primera
articulación metatarsofalángica.
El paciente realiza una marcha sin cargar peso sobre la pier-
na lesionada con dos puntos de apoyo, donde las muletas for-
man un punto y la pierna sana el otro (ver Figs. 6-16A y 6-168). Recomendaciones
Cuando sube las escaleras el paciente comienza con la pierna
sana; cuando baja las escaleras, comienza con la extremidad
lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25). DESDE EL PRIMER DIA A UNA SEMANA
Precauciones: No realizar movimientos pasivos en los grados de

Métodos de tratamiento: libertad.
aspectos específicos Amplltud de movt""8nto: En fracturas falángicas estables, movi-
mientos activos en los grados de movilidad de las articulaciones
Férula metatarsofalángicas.
En fracturas de los sesamoideos, primera falange, y primer me-
Evaluar el estado de la férula. En las fracturas de los sesa- tatarsiano, ningún movimiento.
moideos y primer metatarsiano, la férula debe extenderse Fueru mueculer: No realizar ejercicios de fortalecimiento.
hasta la punta de los dedos y no permitir ningún movimiento
Actlvlded funcloMI: Cambios y marcha sin cargar peso con dis-
de la primera articulación metatarsofalángica. En las fracturas positivos de ayuda, en fracturas de los sesamoideos, primera fa-
del segundo, tercero, cuarto, y quinto metatarsianos, se debe lange, y primer y quinto metatarsianos.
permitir una movilización precoz de la articulación metatarso- Carga según tolerancia, para traslados y marcha, en fracturas
falángica. Si una férula está demasiado larga puede recortar- estables de los metatarsianos, falanges menores, y metatarsianos
menores.
se y añadirse un acolchamiento adicional para que sea más
cómoda. Es importante examinar la piel en los extremos de la c.ga de peeo: Carga según tolerancia en fracturas estables de
las falanges y metatarsianos menores.
férula para asegurarse de que el edema no ha provocado le-
Descarga en fracturas de los sesamoideos, primera falange, y
siones cutáneas y de que no hay evidencia de cianosis ni de primer y quinto metatarsianos.
síndrome compartimenta!. Si la férula está blanda por deba-
Tratamiento: Dos semanas ras de los sesamoideos, primera falange y primer metatar-
siano, así como las fracturas diafisarias de la parte proximal
del cuerpo del quinto metatarsiano (fractura de Jones), y las
C ONSOLIDACIÓN ÓSEA fracturas epifisarias del quinto metatarsiano, deben perma-
necer en descarga.
Fue de 18 consolldaclón ósea: Comienza la fase de reparación.

\as células progenitoras óseas se diferencian en osteoblastos que Amplitud de movimientos
depositan hueso fibroso. Excepto en las fracturas no consolidadas
di los sesamoideos o del cuerpo del quinto metatarsiano, en las
que una unión fibrosa puede crear lentamente la reparación; sin Si el paciente no lleva férula, se deben añadir movimientos
9111bargo, puede no ser de naturaleza ósea. activos en el tobillo, según tolerancia. Esto ayuda a prevenir la
Rldlograflaa: No se observan cambios en el callo precoz que se rigidez de la cápsula articular del tobillo. Un paciente con una
ve en la parte periósticas del hueso. férula debe continuar con ejercicios activos de las articulacio-
nes metatarsofalángicas (con la excepción de la primera y
quinta articulación) y de la rodilla. los pacientes pueden inten-
tar realizar la dorsiflexión y flexión plantar activas dentro de la
férula.
Fuerza muscular
Comprobar el relleno capilar de los dedos, la sensibilidad de
los dedos, y, si es posible, la del primer espacio dorsal interdi- El paciente debe continuar con ejercicios de fortalecimiento
g~al. En las fracturas de las falanges y de los metatarsianos, de la rodilla y ejercicios isométricos de fortalecimiento del tobi-
comprobar los movimientos activos y pasivos de los dedos llo dentro de la férula.
sanos. En las fracturas de las falanges se debe observar en
estos momentos cualquier deformidad rotacional existente. La
palpación del dedo nos puede dar una impresión grosera so- Actividad funcional
bre la consolidación basándonos en la presencia o ausencia
de dolor. El paciente debe continuar con cambios sin cargar peso uti-
lizando muletas. Si se permite cargar el paciente utiliza la ex-
tremidad lesionada para trasladarse, las muletas pueden ser
todavía útiles para el equilibrio y apoyo.

parestesias, y molestias por la férula, que pueden ser signos Marcha
de un síndrome compartimenta!. Se debe indicar al paciente
que cualquier inflamación importante podría dar lugar a lesio-
Se continúa caminando en descarga utilizando muletas. Si
nes cutáneas y debe ser valorada de inmediato por un médi-
se permite la carga, el paciente debe emplear una marcha con
co. Se debe advertir al paciente que continúe con el miembro tres puntos de apoyo, en la que las dos muletas forman un
elevado por encima del corazón tanto tiempo como sea po-
punto, y las extremidades lesionada y sana forman los otros
sible.
dos puntos (ver Fig. 6-17). Si se permite el apoyo, el paciente
puede subir escaleras con la extremidad sana primero, segui-
da de las muletas y después la lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21
y 6-22). El paciente baja las escaleras colocando las muletas
primero, seguidas de la lesionada y después la sana (ver Fi-
Examinar las radiografías en proyecciones anteroposterior guras 6-23, 6-24, y 6-25).
y lateral para comprobar cualquier pérdida de alineación de los pacientes con fracturas de las falanges menores pue-
los metatarsianos y comprobar la formación del callo, en todas den experimentar unas molestias de ligera a moderada al le-
las fracturas. vantarse, cuando los dedos soportan la carga durante la rota-
ción sobre las cabezas de los metatarsianos.
los pacientes con fracturas de los metatarsianos menores
Carga de peso estables y no desplazadas tienen dolor al apoyar en la fase
de apoyo medio y de despegue, cuando el peso pasa desde
Los pacientes con fracturas de falanges y fracturas del el pie posterior al antepié (ver Figs. 34-22 y 34-23). Para
segundo al cuarto metatarsiano no desplazadas pueden co- compensar esta molestia, el paciente puede prolongar la du-
menzar o continuar con la carga según tolerancia. las fractu- ración del apoyo de talón o incluso caminar con los talones.
Métodos de tratamiento: rancia. Si el paciente lleva puesta una férula, debe c

el protocolo anterior.
Férula
Recomendaciones
Si no se ha hecho previamente, la férula se debe recortar
para permitir la visualización desde la punta de los dedos
hasta las articulaciones metatarsofalángicas, en las fractu-
ras de los metatarsianos. Se debe cambiar el entablillado PrecauclonM: No realizar movimientos pasivos.
que une el dedo al dedo adyacente, y comprobar el color y la
inflamacíón de los dedos lesionados. Reforzar cualquier fé - Amplltud de movlmlentoa: En fracturas falánglcas establee,
vimientos activos de las articulaciones metatarsofalángical.
rula que se haya roto a nivel del pie o de las articulaciones
En fracturas del primer metatarsiano y fracturas de Jorl8I,
metatarsofalángicas.
gún movimiento.
Continuar con los movimientos de las articulaciones meta- En fracturas de los sesamoideos y de la primera falange,
tarsofalángicas, según tolerancia (excepto en las fracturas fizadas; ningún momento.
de los sesamoideos y primer metatarsiano). Comenzar con En fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto meta
ejercicios isométricos del grupo gemelos-sóleo, intentando movimientos activos en las articulaciones metatarsofa
la flexión plantar dentro de la férula. Si es una fractura de las interfalángicas.
falanges y los metatarsianos están libres, comenzar con Fuerza mU9Cular: En fracturas falángicas estables, no
ejercicios isométricos suaves del grupo de los peroneos, rea- ejercicios de fortalecimiento para los flexores largos y ext
lizando la eversión ligera dentro de la férula. Comenzar con de los dedos.
la dorsiflexión suave para el tibia! anterior dentro de la férula. En fracturas metatarsianas, ningún ejercicio; sin embargo,
No realizar dorsiflexión del primer dedo si la primera falange cicios isométricos de fortalecimiento para toda la musculal1n
está lesionada. Intentar invertir el pie para fortalecer el tibia! tobillo.
posterior. Actlvided func:ion81: Cambios y marcha en descarga, oon
sitivos de ayuda en fracturas de la primera falange, de los
deos, y del primero y quinto metatarsianos.
Carga según tolerancia en los traslados y marcha en
Reducción cerrada y clavo percutáneo únicas de las falanges menores.
C.rga de peeo: En fracturas de las falanges menores y
Comprobar las zonas de enclavamiento para ver si hay dre- metatarsianas estables, carga según tolerancia.
najes, eritema, o tensión de la piel. Ingresar al paciente si las En fracturas de los sesamoideos, y del primero y quinto
sianos, en descarga.
zonas de entrada de los clavos están infectadas.
los clavos pueden retirarse ahora si la consolidación es sa-
tisfactoria. los pacientes tienen que continuar con movimien-
tos activos de las articulaciones metatarsofalángicas. Se pue-
den realizar ejercicios isométricos suaves dentro de la férula Tratamiento: Cuatro a seis semanas
según la tolerancia del paciente.
CoNSOUOACIÓN OSEA
Reducción abierta y fijación interna Eatllbllld8d del toco de frllc:tura: Las fracturas agudas
mostrar un callo de unión, y la fractura es generalmente
ble. Esto se confirma mediante exploración flslca y radi
En las fracturas de la primera falange, recortar la férula para Sin embargo, la resistencia de este callo, especialmente
permitir la visualización de la punta de los dedos lesionados, cargas de torsión, es significativamente menor que la del
pero no permitir el libre movimiento de las articulaciones me- normal.
tatarsofalángicas. En todas las fracturas de los metatarsianos,
Fue de 18 con80llct.clón óeN: Fase de reparación. Com
las articulaciones metatarsofalángicas deben estar libres, de una mayor organización del callo y la formación de hueso t
manera que se puedan llevar a cabo movimientos activos y cular.
pasivos. Comprobar el almohadillado y los extremos de la fé-
Radlogreti.a: El callo de unión se visualiza como un material
rula; debe haber un almohadillado adecuado en los extremos
lloso sobre la superficie perlóstica del hueso. Con el aumento
de la férula para que no se produzcan lesiones en la piel. Tam-
la rigidez se observa menos callo, y predomina la consor
bién hay que comprobar cualquier reblandecimiento de la fé- con callo endóstico. En fracturas de estrés y fracturas no un·
rula y repararla adecuadamente. de los sesamoideos y del quinto metatarsiano, se puede obse
Un paciente que no lleva férula puede comenzar con movi- una no unión fibrosa con los extremos de la fractura alisados.
mientos activos del tobillo en todos los planos, según su tole-
Consideraciones ortopédicas ca en una posición neutral o de flexión plantar. Si el paciente

tiene dolor al apoyar, se debe considerar una posible sesa-
moidectomía.
Retirar la férula. El estudio radiológico y la exploración se

realizan sin la férula. Explorar la estabilidad, laxitud y movilidad.
Si el paciente no lleva puesta una fé rula, se deben añadir
movimientos activos en el tobillo hasta el nivel de tolerancia.
Esto ayuda a prevenir la rigidez de la cápsula articular del
tobillo. Un paciente que lleva una férula puesta debe conti-
nuar con ejercicios de las articulaciones metatarsofalángicas
La mayor parte de la inflamación de las fracturas agudas se
(a excepción de la primera y la quinta) y la rodilla. Las fractu-
debe haber resuelto en estos momentos. Valorar al paciente
ras del primero y el quinto metatarsianos (fractura de Janes),
para descartar cualquier signo trófico de la distrofia simpática
de los sesamoideos y de la primera falange permanecen in-
refleja: alteraciones vasomotoras, hiperestesias, y dolor y laxi-
movilizadas.
tud desproporcionadas con la fase de la consolidación de la
fractura. SI se detecta una distrofia simpática refleja, el pa-
ciente debe comenzar un programa de fisioterapia agresivo
con hidroterapia. Fuerza muscular
El paciente debe continuar con ejercicios de fortalecimiento

del cuádriceps. Si se ha retirado la férula , el paciente puede
fortaleoer más los peroneos y el tibial anterior con ejercicios
Se examinan las radiografías para comprobar la consolida- de inversión y eversión. El paciente puede también trabajar el
ción y cualquier pérdida de corrección. Estas se realizan en tobillo en dorsiflexión para fortalecer el tibial anterior y en fle-
proyecciones anteroposterior y lateral. En las fracturas por es- xión plantar para los flexores plantares del tobillo. Todos los
trés de los sesamoideos y del quinto metatarsiano, es impor- músculos están débiles debido a la inmovilización.
tante evaluar si las líneas de fractura están desapareciendo.
Actividad funcional
Carga de peso
Si todavía no se permite la carga, deben continuar los cam-
Las fracturas de las falanges de los dedos menores pueden bios utilizando muletas. Si ésta se permite, el paciente puede
comenzar a cargar completamente, según tolerancia, si no se utilizar la extremidad lesionada durante los traslados, aunque
está haciendo ya. El paciente no debe andar descalzo, mante- todavía pueden ser necesarias las muletas para el equilibrio y
niendo los dedos protegidos durante varias semanas más. apoyo.
Las fracturas del segundo al cuarto metatarsiano se deben
evaluar para ver si existe dolor. Si el paciente tiene dificultad
para cargar peso, se puede colocar de nuevo una férula corta Marcha
para caminar. En estos momentos, el paciente debe intentar
eoportar tanto peso como sea posible sobre el pie, para facili- Los pacientes a los que se les permite la carga sobre la ex-
lar la consolidación. Se puede retirar la férula en las fracturas tremidad lesionada emplean una marcha con tres puntos de
de la diáfisis proximal (fractura de Janes) y de la epífisis del apoyo, en la que las dos muletas forman uno de los puntos, y
quinto metatarsiano y comenzar a cargar con protección. Si las extremidades lesionada y sana los otros dos (ver Fig. 6-17).
lls lesiones son particularmente dolorosas, se puede colocar El paciente puede subir las escaleras con la extremidad sana
de nuevo una férula corta en descarga. primero, seguida de la extremidad lesionada y después las mu-
En las fracturas de la primera falange y el primer metatar- letas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). El paciente baja las escale-
liano se debe colocar postquirúrgicamente un zapato espe- ras colocando primero las muletas, luego la extremidad lesiona-
cial para juanetes y comenzar a cargar con protección. Un pa- da y después la sana (ver Figs. 6-23, 6-24 y 6-25). Un paciente
ciente cuya lesión es especialmente dolorosa en estos con una fractura de un metatarsiano que tiene una férula corta
momentos, puede continuar soportando peso pero sólo con con carga puede intentar una marcha normal sin muletas. Los
111 zapato posquirúrgico especial para juanetes, de tal modo pacientes que todavía estan en descarga deben utilizar mule-
que la movilidad pueda continuar. tas y una marcha sin apoyo sobre la extremidad lesonada,
En las fracturas de los sesamoideos, se debe comenzar a Las fracturas de las falanges deben estar bien consolidadas
cargar con protección con un zapato posquirúgico especial y sin dolor en esta fase. Podrían ocurrir alteraciones en la mar-
pera 1uanetes. El primer dedo debe atarse al zapato especial cha si la fractura está mal consolidada y se está produciendo
para 1uanetes para mantener la articulación metatarsofalángi- presión sobre los dedos adyacentes o sobre la superficie plan-
tarde las falanges cuando se lleva un zapato. En este caso, el para fortalecer el tibia! anterior y los extensores de los dedos,
paciente puede limitar la última fase (de levantamiento) cuando de flexión plantar para fortalecer el grupo de los gemelos y el
se produce dolor como resultado de la carga sobre el pie ante- sóleo, de inversión para fortalecer el tibia! posterior, y de ever·
rior y las falanges. sión para fortalecer los peroneos.
Las fracturas estables de los metatarsianos menores no des-
plazadas, o mínimamente desplazadas, pueden todavía produ-
cir molestias desde la posición intermedia hasta el levanta- Reducción abierta y fijación interna
miento (ver Figs. 34-22 y 34-23).
El paciente intenta descargar el metatarsiano prolongando el
Si la férula no se ha quitado todavía en la segunda semana,
apoyo talar o trasladando el peso interna o externamente lejos
como deberla haberse hecho en las fracturas falángicas y me·
del metatarsiano lesionado.
tatarsianas, la estabilidad de la fractura, dolor y movilidad se
Las fracturas del primer metatarsiano y la primera falange
deben examinar sin el yeso. A menos que la exploración ra·
son más molestas en la fase de despegue. De nuevo, el pa-
diológica haya mostrado evidencias que excluyan la retirada
ciente prolonga el golpe de talón. El paciente debe llevar un
de la férula, como puede ser una falta de formación de callo,
zapato especial rígido y sólido para juanetes, para evitar la dor-
se recomienda retirar la férula y comenzar precozmente con la
siflexión del primer dedo.
movilización. En el caso de las fracturas del primero y quinto
metatarsianos, se recomienda un apoyo protegido con un za·
pato de suela rígida o un zapato especial para juanetes. Si el
Métodos de tratamiento: callo es inadecuado o existe dolor en el foco de fractura, se
aspectos específicos debe volver a colocar una férula y el paciente debe permane·
cer en descarga.
Férula Si el paciente no lleva una férula, se deben llevar a cabo
movimientos activos de dorsiflexión y flexión plantar, para evi·
Se debe retirar la férula en esta revisión para evaluar la esta- lar la rigidez de la cápsula articular del tobillo. También se de-
bilidad y dolor en el foco de fractura. Las fracturas de los sesa- ben realizar movimientos de inversión y eversión. Si el pacien·
moideos, primera falange, primer metatarsiano, y falanges me- te lleva puesta una férula, continuar con ejercicios activos de
nores deben estar sin yeso. A los pacientes que tienen todavía las articulaciones metatarsofalángicas y la rodilla.
molestias en el foco de fractura se les puede colocar un zapato
posquirúrgico especial para juanetes en descarga o con carga
protegida. En las fracturas del segundo al cuarto metatarsiano
Recomendaciones
que todavía duelen, se le puede colocar al paciente una férula
corta con carga y se le debe indicar que cargue tanto peso so-
bre el pie como sea posible, para facilitar la consolidación. En
las fracturas de la diáfisis proximal (fractura de Jones) y epífisis
del quinto metatarsiano se debe colocar una férula corta en PrecauclonM: No realizar movimientos pasivos en los grados de
descarga si tienen dolor. Si no tiene dolor, el paciente puede libertad.
comenzar a cargar protegido con un zapato rígido. Amplitud de movimiento: En fracturas falángicas estables, movi-
mientos activos completos de las articulaciones metatarsianas.
En las fracturas metatarsianas sin férula, movimientos activoa
Reducción cerrada y clavo percutáneo de las articulaciones metatarsianas. Activos o activos-asistidos en
el tobillo.
En las fracturas del primer y quinto metatarsiano (fractura de Jo.
Examinar las zonas de entrada de los clavos para ver si hay nes), de los sesamoideos, y la primera falange, inmovilizadas; nin-
drenajes, eritema o cualquier evidencia de tensión. Eliminar la gún movimiento.
tensión cutánea cuando sea necesario. Si el pie o las zonas Fueru muacui.r: En fracturas falángicas estables, ejercicios Iso-
de entrada de los clavos presentan supuración purulenta y tónicos para los flexores largos y extensores de los dedos.
En las fracturas metatarsianas, ejercicios de fortalecimiento iso-
hay eritema o marcas, se debe ingresar al paciente para admi-
métrícos e isotónicos para los flexores plantares, dorsiflexores,
nistrarte antibioterapia intravenosa y retirar los clavos. eversores e inversores del tobillo.
Si parece que la fractura está adecuadamente estable en la
Ac:tMded funclonlll: Traslados y deambulación con carga sobnt
exploración radiológica, se pueden retirar los clavos en esta la extremidad afecta, con sistemas de ayuda cuando sean necesa-
revisión. rios. Traslados y marcha con carga de peso parcial o en descarga
Si el paciente no lleva una férula o entablillado, se deben en fracturas de la primera falange, primero y quinto metatarsianos,
movilizar activamente las articulaciones metatarsofalángicas, y sesamoideas.
excepto en las fracturas de la primera falange o primera arti- Carga de .,..o: En fracturas estables, fracturas de las falanges
culación metatarsofalángica. El paciente puede continuar con menores, y fracturas metatarsianas, carga según tolerancia.
En fracturas de la primera falange, primero y quinto metatarsia-
los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y la flexibilidad
nos (fractura de Jones), y sesamoideos, ninguna carga total o par·
de la rodilla. Además, un paciente al que no se le coloca una cial.
nueva férula puede comenzar con ejercicios de dorsiflexión
Tratamiento: Seis a ocho semanas dos los planos. Si las articulaciones metatarsofalángicas están
rígidas, comenzar con ejercicios pasivos suaves. Se instruye al
paciente para que haga flexiones y extienda los dedos pasiva-
CONSOLIDACIÓN ÓSEA mente. Se hace lo mismo con el tobillo si está rígido. Todos es-
tos ejercicios se realizan hasta que el paciente tolere.
IE8t8bllldad del foco de fractura: Con el puente óseo, la fractura
generalmente es estable. Confirmarlo con la exploración física.
Fele de la c:onaolldaclón 68ff: Fase de reparación. Una vez que Fuerza muscular
• observa el puente óseo, la fractura generalmente es estable.
&to requiere u~ mayor protección para evitar de nuevo una frac-
ua. Sin embargo, la resistencia de este callo, especialmente fren- Una vez que le paciente puede extender y flexionar los dedos
a cargas de torsión, es significativamente menor que la del hue- activamente de forma repetida, los músculos ya se están forta-
normal. Comienza una mayor organización del cano y la
llollll'llM::ic'~ de hueso trabecular. leciendo de forma isotónica. Una vez que la zona de fractura es
estable, se puede aplicar una resistencia ligera cuando los de-
lllllClloaraff1aa: Se visualiza el puente óseo con una rigidez aumen- dos se están moviendo. El paciente puede usar la mano para
llda. Se aprecia menos callo de unión, y predomina la consolida-
ddn con callo endóstíco. Las lfneas de fractura se aprecian menos. aplicar una fuerza controlada sobre los dedos. Para fortalecer
\IS fracturas de los sesamoideos no presentan callo, pero las 11- los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo, el paciente pue-
de fractura son menos apreciables. de aplicar resistencia contra el pie mientras mueve el tobillo.
Si se ha realizado una sesamoidectomía o no se ha restau-
rado por completo el la alineación anatómica a nivel de la pri-
mera falange o primer metatarsiano, el paciente probable-
mente no conseguirá restablecer por completo la fuerza en la
y de rehabilitación fase del despegue del pie y de los dedos.
Actividad funcional
Todas las fracturas deben estar sin férula. Examinar el do-
lor en el foco de la fractura. Si hay una herida o incisión quirúr-
En esta fase de la consolidación, el paciente puede bien
gica, examinarla para ver su cicatrización y la evidencia de
cargar según tolerancia o cargar parcialmente durante los tras-
infección. Evaluar cualquier alteración trófica o sensitiva que
lados y marcha. Puede precisarse todavía del uso de muletas.
pudiera indicar una distrofia simpática refleja.
Marcha
Examinar las heridas e incisión quirúrgica para descartar la El paciente puede necesitar todavía las muletas para cami-
evidencia de una infección y tratarla adecuadamente. nar a pesar de que no apoye sobre la extremidad lesionada.
Los pacientes con fracturas de los metatarsianos que no tie-
nen férula y no van a utilizar más las muletas pueden notar
todavía cierto dolor en la fase de apoyo. Los pacientes con
fracturas de las falanges menores, así como con fracturas de
Las fracturas con dolor deben evaluarse mediante proyec- los metatarsianos menores pueden tener algunas molestias
. nes anteroposterior y lateral para valorar la mala o falta de en el despegue. Si el dolor al apoyar es tan importante como
olidación. para que el paciente deba cambiar el peso hacia la parte más
interna o externa del pie, se debe considerar que vuelva a una
carga parcial o incluso a no apoyar temporalmente, hasta que
la fractura se estabilice más.
Los pacientes con fracturas del primer metatarsiano, primer
Los pacientes con fracturas del primer o quinto metatarsiano dedo, y sesamoideos todavía tienen molestias durante la últi-
no habían comenzado previamente a cargar peso pueden ma etapa, particularmente en el despegue. Continúan prolon-
zar con un apoyo sobre los dedos o un apoyo parcial en gando el apoyo talar y pueden también trasladar el peso hacia
momento. Otras fracturas del antepié que no presentan do- la parte externa del pie con la intención de disminuir la carga
pueden progresar a cargar completamente, según tolerancia. sobre el primer eje.
Las fracturas de Jones pueden tener cierto dolor en la parte
externa del pie, particularmente en la fase apoyo, y el paciente
plitud de movimiento cambia el peso internamente para aliviar la presión. Además,
los zapatos pueden resultar incómodos en la zona de la base
Realizar ejercicios activos y activos-asistidos de las articu- del quinto metatarsiano hasta que se produzca una mayor
. es metatarsofalángicas, interfalángicas, y tobillo en to- consolidación o se retiren los tornillos.
Métodos de tratamiento: Tratamiento: De ocho a doce semanas

Férula CoNSOLIDACIÓN ÓSEA
En las fracturas del antepié, la férula se acaba de retirar. Si Establllded del foco de frKtura: Estable.
se ha necesitado colocar de nuevo al paciente una férula por- Fue de la c:onsolldeclón óeea: Fase de remodelacióo. El
que la fractura ha tenido una consolidación lenta, la férula se fibroso es sustituido por hueso laminar. El proceso de remodilllMI
ción puede tardar desde meses a ai"ios hasta completarse.
debe retirar para realizar la exploración. Un paciente cuya le-
sión presente dolor debe utilizar para caminar un zapato de Radlograffaa: Se observa un callo abundante en tocias las fractu-
suela rígida o un zapato posquirúrgico especial para juanetes. ras excepto en las de los sesamoideos. La línea de fractura co-
mienza a desaparecer. Con el tiempo hay una reconstitución del
Comenzar con ejercicios activos o activos-asistidos en aque- canal medular. Las áreas epífísalias no producen tanto callo como
llos pacientes a lo que se les retira la férula, o continuar en las diafl981ias.
aquellos a los que se les había retirado previamente. La hidro-
terapia puede ayudar para disminuir las molestias y la rigidez
de las articulaciones durante las movilizaciones.
Reducción cerrada y clavo percutáneo
Cualquier férula o clavo que se habían mantenido hasta
ahora, debe retirarse en estos momentos. Dependiendo de la
consolidación de la fractura, el paciente puede cargar peso Comprobar si el foco de fractura es doloroso. Evaluar cual·
sobre la extremidad lesionada, según tolerancia. quier herida o incisión quirúrgica para descartar una infección.
Evaluar todas las heridas, zonas de enclavamiento, e incisio-
nes por si hay eritema o evidencia de infección y tratarla ade-
Reducción abierta y fijación interna cuadamente.
Las férulas se deben haber retirado ya. El paciente puede

comenzar con movimientos activos y activos-asistidos de las Radiografías
articulaciones de tobillo y metatarsofalángicas. Se debe ad-
vertir a los pacientes que apoyan que no se dediquen a reali- Si el paciente no presenta dolor en estos momentos, las
zar ejercicios repetitivos o de impacto, porque esto puede radiografías no son necesarias. Sin embargo, si existe y se
soltar la fijación, romper el sistema de osteosíntesis, y posi- sospecha una falta de consolidación, se deben evaluar radio-
blemente provocar de nuevo una fractura. grafías en proyecciones anteroposterior y lateral.
Recomendaciones
Carga de peso
SEIS A OCHO SEMANAS Un paciente que no presenta dolor a la exploración física

puede continuar con una carga parcial o progresar a comple-
Precaucione•: No realizar ejercicios repetitivos de Impacto. ta, según tolerancia. Los pacientes no deben dedicarse a rea·
Amplitud de movimiento: Movimientos activos y activos asistidos lizar ninguna actividad de saltos o golpes repetitivos, porque
y pasivos suaves de todas las articulaciones falángicas, metatar- esto puede provocar de nuevo una fractura o daños en el sis·
sianas, y del tobillo.
tema interno de fijación.
Fuerza: Ejercicios isométricos e Isotónicos contra resistencia para
los dorsiflexores, llexores plantares, eversores e inversores del to-
billo. Ejercicios isométricos e isotónicos de fortalecimiento para los
llexores largos y extensores de los dedos. Amplitud de movimientos
Actividad funcional: En fracturas estables, carga completa en los
cambios y al caminar. Continuar con movimientos activos y pasivos de las articu·
En fracturas de los sesamoideos, primero y quinto metatarsia· laciones metatarsofalángicas y el tobillo. En estos momentos
nos, y primera falange, desde carga parcial a completa en los cam-
bios y al caminar. todos los pacientes son capaces de conseguir todos los gra·
dos de movilidad de estas articulaciones. Una fractura particu·
Carga de peso: Carga completa en las fracturas falánglcas y de los
metatarsianos. Desde carga parcial a completa para fracturas de los larmente compleja del primer metatarsiano y la primera falan·
sesamoideos, primero y quinto metatarsianos, y primera falange. ge puede provocar una leve rigidez residual a nivel de las
Los músculos afectados del tobillo y las articulaciones me-

tatarsofalángicas están todos fortaleciéndose con los ejerci- Se deben haber retirado las férulas en todas las fracturas.
cios contra resistencia progresiva. Los pacientes deben realizar movimientos activos, activos-
En estos momentos se debe haber recuperado por comple- asistidos y pasivos de las articulaciones metatarsofalángicas.
to la fuerza , excepto en las fracturas de la primera falange, La carga se realiza según tolerancia.
primer metatarsiano, y sesamoideos, donde puede no poder-
se extender y flexionar completamente, a nivel de la primera
Recomendaciones
Actividad funcional
0cHo A DOCE SEMANAS
En este momento, el paciente puede cargar parcial o com-
Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos,
pletamente y se le deben retirar los dispositivos de ayuda para
y pasivos de las articulaciones metatarsofalánglcas, interfalángi-
los cambios y para caminar. cas, y del tobillo.
Fuerza muKUler: Ejercicios progresivos contra resistencia para
los flexores largo y extensores de los dedos, dorsiflexores, flexores
plantares. eversores e inversores del tobillo.
El tobillo y las articulaciones metatarsofalángicas pueden Acttvlded funcional: Carga com(.lleta para los traslados y deam·
tener alguna rigidez residual debido a la prolongada inmovili- bulación.
zación. Esto afecta a la marcha durante el despegue, el apoyo c.,. de peeo: Completa.
medio, y el apoyo de talón. El dolor en las fracturas de los
últimos cuatro metatarsianos puede provocar un aumento de
la carga sobre el primer metatarsiano y primera falange. En
este caso, el paciente invierte más tiempo en el despegue de
los dedos, sobrecargando la cabeza del primer metatarsiano y CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
provocando dolor por debajo de ella. Cualquier dolor residual A LARGO PLAZO
de la primera falange, primer metatarsiano, o sesamoideos,
puede provocar que el paciente traslade el peso hacia la parte
externa del pie. Esto provoca un despeque especialmente di- Se debe de informar a los pacientes con fracturas del se-
flcil, y el paciente tiende a invertir más tiempo en el apoyo de gundo al cuarto metatarsianos que pueden tener dolor a lar-
laJ6n y apoyo medio. El paciente debe intentar normalizar la go plazo en la cabeza del metatarsiano secundario a la rota-
marcha en estos momentos, incluso si esto significa tener car- ción, flexión plantar, o acortamiento de los metatarsianos
ga parcialmente para distribuir el peso completamente sobre fracturados, así como una queratosis plantar. Pueden ser
el pie. necesarias plantillas para los metatarsianos en el zapato o
incluso la cirugía.
Las fracturas de la primera falange y el primer metatarsia-
llétodos de tratamiento: no pueden provocar rigidez de la articulación metatarsofa-
apectos específicos lángica. Si existe una fractura intraarticular, esta es propen-
sa a cambios degenerativos precoces. La articulación
metatarsofalángica se puede volver muy rígida. Esto se de-
nomina ha/lux rigidus. Esto altera el despegue y precisa de
La férula se debe haber retirado en todas las fracturas. El una modificación del calzado. Se debe advertir al paciente
paciente debe continuar con movimientos activos, activos- que si el dolor continua o aumenta con el tiempo (años), pue-
ISistidos, y pasivos, así como cargar el peso según toleran- de necesitarse de una corrección quirúrgica para conseguir
~. una marcha sin dolor.
Las fracturas de los sesamoideos, si son agudas o son el
resultado de una fracturas por estrés, pueden no consolidar
solo con la inmovilización. El paciente debe comprender que
puede requerir una intervención en el futuro, si continua expe-
Los clavos ya se han retirado y todas las heridas deben ha- rimentando dolor al andar.
ber cicatrizado. El paciente puede realizar todos los movi- Las fracturas del quinto metatarsiano (fractura de Jones)
mientos en todos los planos del tobillo y las articulaciones me- pueden no consolidar, y por lo tanto precisar cirugía, injertos
llllarsofalángicas. La carga se realiza según tolerancia. óseos, y fijación con tomillos (ver Figs. 34-3 , 34-11 y 34-12).
Fracturas de las falanges menores

Entablllllldo o lnmovlllzaclón con el dedo adyacente

Ortopédico Evaluar la piel entre los dedos para ver si hay Examinar las áreas de enclavamiento.
maceración; sustituir el relleno cuando sea necesario. Recortar la férula para permitir la visualización de
puntas de los dedos.
Rehabilitación Movimientos activos de las articulaciones Se permiten movimientos pasivos de los dedos no
metatarsofalángicas (MTF), e interfalángicas (IF), según lesionados.
tolerancia.
DOS SEM ANAS
Entablllllldo o lnmovlllzllclón con el dedo lldyllcent. Reducción llblertll y enclav.,,,lento petM•
Estabilidad Ninguna a mínima Ninguna a mínima.

Ortopédico Evaluar la piel entre los dedos para ver si hay Reforzar la férula cuando sea necesario.
maceración; sustituir el relleno cuando sea necesario. Evaluar las áreas de enclavamiento por si hay
de Infección.
Rehabilitación Movimientos activos, según tolerancia. Movimientos activos de las articulaciones MTF, e IF
según tolerancia.
Entablillado o lnmov/llZllClón con el dedo ady11cwtt.

Ortopédico Retirar la fijación al dedo adyacente. Retirar la férula, retirar los clavos.
Rehabilitación Continuar con movimientos activos de las articulaciones Comenzar movimientos activos de las articula ·
MTF e IF. MTF e IF, fuera de la férula.
SEIS A OCHO SEMANAS
Entabll/llldo o lnmovlllzac/6n con el dedo adyacente

Ortopédico Retirar la férula si no se ha hecho antes.
Retirar los clavos si no se ha hecho antes.
Rehabilitación Movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y Movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y
tobillo, según tolerancia. tobillo, según toleraooa.
Entabmlado o lnmovlllacl6n con ., dedo lldyac.nte
Estable. Estable.
Movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y Movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y
tobillo, según tolerancia. tobillo, según tolerancia.
Fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos (excepto fracturas de Jones)
ReducclcSn c.rrada Reduccl6n abierta

Férula y enclavamlento ,,.rc""neo y f/jacl6n Interna

Recortar la férula hasta la cabeza de Evaluar las áreas de enclavamiento. Recortar la férula hasta la cabeza de
los metatarsianos. Recortar la férula hasta la cabeza de los metatarsianos.
los metatarsianos cuando sea
apropiado.
Movimientos activos de las Movimientos activos de las Movimientos activos de las
articulaciones metatarsofalángtcas articulaciones MTF, e IF, según articulaciooes MTF, e IF, según
(MTF), e interfalángicas (IF). según tolerancia. tolerancia.
tolerancia.
ReducclcSn cerrada Reduccl6n abierta

y enclavamiento ,,.,.c""neo y fljaclcSn lntema
Ninguna a mínima. Ninguna a mínima. Ninguna a mínima.

Recortar la férula hasta la cabeza de Evaluar las áreas de enclavamiento. Recortar la férula hasta la cabeza de
los metatarsianos. Recortar la férula hasta la cabeza de los metatarsianos.
los metatarsianos cuando sea
apropiado.
Movimientos activos de tas Movimientos activos de las Movimientos activos de las
articulaciones MTF, e IF, según articulaciones MTF, e IF, según articulaciones MTF, e IF, según
tolerancia. tolerancia. tolerancia.
Reduccl6n cerrada ReducclcSn abierta

Férula y enclavamiento ,,.rc""neo y fljeclcSn Interna

leo Retirar la férula o continuar con una Evaluar las zonas de enclavamiento; Retirar la férula.
férula corta para caminar. pueden retirarse los clavos.
Continuar con los movimientos de las Continuar con los movimientos de las Continuar con los movimientos de las
articulaciones MTF e IF. Comenzar con articulaciones MTF e IF. Comenzar con articulaciones MTF e IF. Comenzar con
los movimientos del tobillo, si se ha los movimientos del tobillo, s1 se ha los del tobillo, si se ha retirado la férula.
retirado la férula. retirado la férula.
Fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos (excepto fracturas de Jones)
(continuación)
SEIS A OCHO SEMANAS
Reduccldn C#l"llda Reduccldn •blattll

Férula y enclav•m1-nto percutáneo y fl/11t:l6n Interne
Retirar la férula si todavía no se ha Retirar la férula si todavía no se ha Retirar la férula si todavía no se i.
hecho. hecho. hecho.
Retirar los clavos si todavía no se ha
hecho.
Rehabthtación Movimientos activos de las Movimientos acttVos de las Movimientos activos de las
articulaciones del tobillo, MTF e IF, articulaciones del tobillo, MTF e IF, articulaciones del tobillo, MTF e IF,
según tolerancia. según tolerancia. según tolerancia.
OCHO A DOCE SEMANAS
Reducción ablerte
y fljllclón Interne

Ortopédico
Rehabilitación Movimientos activos de las Movimientos activos de las Movimientos activos de las
articulaciones del tobillo, MTF e IF, así articulaciones del tobillo, MTF e IF, así articulaciones del tobillo, MTF e IF,
como ejercicios contra resistencia. como ejercicios contra resistencia. como ejercicios contra resistencia.
Fracturas de quinto metatarsiano (fractura de Jones)

Férul• Reduccl6n •blertll y fl/llCl6n Interna

Ortopédico Recortar la férula hasta las cabezas de los Recortar la férula hasta las cabezas de los
~ Rehabilitación Evitar movimientos de las articulaciones interfaláng1Cas Movimientos activos de las artieulaciones IF y MTF.
(IF) y metatarsofalánglcas (MTF).
DOS SEMANAS
' Férul• Reduccldn •blarte y ftjecldn Interne
Estabilidad Ninguna a mínima. Ninguna a mínima.

Recortar la férula hasta las cabezas de los Recortar la férula hasta las cabezas de los
Rehabtlitación Evitar movimientos de las articulaciones IF y MTF. Movimientos activos de las artieulaciones IF y MTF.
Estable. Estable.
Retirar la férula o continuar con una férula corta para Retirar la férula o continuar con una férula corta para
caminar, lo más cercano a las 6 semanas. caminar.
Comenzar los movimientos de laS articulaciones MTF y Continuar con los movimientos de 188 articulaclonet MTF
IF, lo más cercano a las 6 semanas. Comenzar con los y IF. Comenzar con los movimientos del tobillo.
movimientos del tobillo. No apoyar.
R«lucclón .,.,.,. y fijación In,.,,,.
Estable. Estable.
Retirar la férula si todavía no se ha hecho. Retirar la férula si todavía no se ha hecho.
Continuar con los movimientos activos de las Continuar con los movimientos activos de las
articulaciones MTF, IF y tobillo. Comenzar a apoyar. articulaciones MTF, IF y tobillo.
Estable. Estable.
Continuar con los movlmíentos activos de las Continuar con los movimientos activos de las
articulaciones MTF, IF y tobillo. Comenzar eíercicios articulaciones MTF, IF y tobillo. Comenzar eíerciclos
contra resistencia. contra resistencia.
cturas de la falange del primer dedo
R«lucclón _,.,.,.
y fijación ,,,,.,,,.

Recortar la férula para exponer las Recortar la férula para exponer las Recortar la férula para exponer las
puntas de los dedos. puntas de los dedos. puntas de los dedos.
Evaluar las zonas de enclavamiento.
ión Ninguna movilidad en estos Ninguna movilidad en estos
momentos. momentos.
~
Fracturas de la falange del primer dedo (continuación)

DOS SEMANAS
Redf.ICClón cetratM lfed¡ICClón ,,,,,.,.

Férula y~pen:uráneo y fllM:l6n ,,,,.,.,.,,
Estabilidad Ninguna a mínima. Ninguna a mínima. Ninguna a mlnima.

Ortopédico Recortar la férula para exponer las Recortar la férula para exponer las Recortar la férula para exponer las
puntas de los dedos puntas de los dedos. puntas de los dedos.
Evaluar las zonas de enclavamiento.
Rehabilitación Ningún movimiento en estos Ningún movimiento en estos Ningún movimiento en estos
momentos. momentos. momentos.
Reduccldn cetT«la Reduccl6n ,,,,,.,.

Férula y Mclavamlento ~,,., y fljlK:l6n lnlemlt j
Ortopédico Retirar la férula, sustituirla por un Evaluar las zonas de enclavamiento. Retirar la férula.
zapato especial para juanetes. Los clavos y la férula se pueden retirar.
Rehabilitación Comenzar con movimientos activos Comenzar con movimientos activos Comenzar con movimientos activos
suaves de las articulaciones del toblllo, suaves de las articulaciones del tobillo, suaves de las articulaciones del tobillo,
metatarsofalángicas (MTF) e MTF e IF. MTFelF.
interfalángicas (IF).
1
SEIS A OCHO SEMANAS

lfeduccl6n ,,,,,.,.
F«ula
Reducción cetreda
y ena.v.m/9nlo petCUtáMO y flJecl6tt ,,,,.,,..
l
Estabilidad
Ortopédico
Estable.
Retirar la férula si todavla no se ha
Estable.
Retirar loa clavos y la férula si todavla
Estable.
Retirar la férula si todavía no se ha
¡
hecho. Utilizar zapatos de suela rígida. no se ha hecho. hecho.
Rehab1htación Continuar con ejercicios activos y Continuar con ejercicioe activos y Continuar con ejen:icios ac:tiYos y
activos-asistidos. activos-asistidos. activos-asistid.
1
OCHO A DOCE SEMANAS
lfed¡ICClón cetratM lfed¡ICClón ,,,,,.,.

F«ula y enciavamMnto pen:uMneo y fllM:l6n ,,,..,,,.
Estabilidad
Ortopédico
Rehabílrtación
Estable.
Continuar con ejercicios activos y

Estable.
Continuar con ejercicioe activoe y

Estable.
Continuar con ejerCicioe activoe y

~
activos-asistidos de las articulaciones activos-asistidos de las articulacionee activoe-aalatidos de ... ~
MTF, IF y tobillo. MTF, IF y tobiHo. MTF, IF y tobHlo.
1 j
- L
Fracturas del primer metatarsiano

1
Ninguna. Ninguna.
Recortar la férula para permitir la visualización de las Recortar la férula hasta las cabezas de los
puntas de los dedos. metatarsianos.
FlehebHitación Ningún movimiento. Movimientos suaves activos y pasivos de las
articulaciones metatarsofalángicas (MTF) e
interfalángicas (IF).
DOS SEMANAS
Ninguna a mínima. Ninguna a mlnlma.

Recortar la férula hasta las cabezas de los Recortar la férula hasta las cabezas de los
Evitar movimientos de las articulaciones MTF e IF. Continuar con moWnienlos de las articulaciones MTF e IF.
Estable. Estable.
Retirar la férula y sustituirla por una zapato especial para Retirar la férula y sustituirla por una zapato especial para
juanetes. juanetes de suela rlglda.
Comenzar con movimientos de las articulaciones MTF a IF. Continuar con movimientos de las articulaciones MTF e IF.
Comenzar con movimientos del tobillo.
Estable. Estable.
Retirar la férula si no se ha hecho antes. Sustituirla por Retirar la férula si no se ha hecho antes. Sustituirla por
un zapato de suela rlgida. un zapato de suela rfgida.
Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de
las articulaciones MTF, IF y tobillo. las articulaciones MTF, IF y tobillo.
·~
..
51O• Tratamiento y rehabilitación de fracturas
Fracturas del primer metatarsiano (continuación)

OCHO A DOCE SEMANAS
Fétula llldwo1M11 ....... .,....,..~
Estabilidad Estable. e.t.ble.

-
Ortopédico
Rehabilitación Continuar con movlmiento8 activos y actlvos-allllti de Conllr.-con movlmlel a ectiwa y 8dM>e-alll8lldo di
las articulaciones MTF, IF y tobillo. Se puede comenzar lu llltlcul8cloNs MTF, IF y tobilo. Se puede comenm
con ejerclcioe contra resistencia. con ejel'Cic:loe contra rniltencla. :
1
Fracturas de los sesamoideos

1
Férula ~
1
Estabilidad Ninguna.
Ortopédico Recortar la férula para dejar ver las puntas de los dedoa. Recortar la férula pera dejar ver las puntas de los dedoa.
Rehabilitación Ninguna movilidad en estos momentos. Ninguna movilidad en eetoe momentos.
1
..
DOS SEMANAS
1
FWula SnMtoldectomla
1
Estabilidad De ninguna a mínima.
Ortopédico Recortar la férula para dejar ver las puntas de loe dedos. Recortar la férula para dejar ver las puntas de loe dedos.
Rehabilitación Ningún movimiento en estos momentos. Ningún movimiento en estos momentos.
1
1 Fétula S11amoldKeamál
1
Estabilidad Mínima.
Ortopédico Se puede retirar la férula y sustituirla por un zapato para Retirar la férula.
juanetes. Inmovilizar el primer dedo al zapato.
Rehabilitación Comenzar con ejercicios activos-asistid suaves en las Comenzar con ejen:icios activos-asistidos suaves en las
articulaciones metatarsofalángicas (MTF), artieulacionee MTF, IF, asl como del tobillo.
lnterfalánglcas (IF), asl como del tobillo.
1
SEIS A OCHO SEMANAS
.
f:llabilldad Estable.
Continuar usando zapatos de suela rfglda. Continuar usandO zapatos de suela rfglda.
Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de Continuar con movimientos activos y activos-asistid de
las articulaciones MTF, IF y tobillo. las articulaciones MTF, IF y toblllo. 1
Férula
Estable.
'litación Continuar oon movimientos activos y activos-asistidos de Continuar oon movimientos activos y activos-asistidos de
las articulaciones MTF, IF y tobillo. las articulaciones MTF, IF y tobillo.
Manoli A II. Compartment syndromes of the foot: current con-

cepts. Foot Anide 10:340-344, 1990.
Cbapman M. Tarsal and metatarsal injuries. In: Mann RA, ed. Miz.el M, Sobe! M. In: Miller M, ed. Review of Orthopaedics, 2nd
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Fractura de C1
(frae tura de Jefferson)
Ashvin l. Patel , MD
Baron S. Lonner, MD
Fracturas de la columna vertebral

El reconocimiento precoz y el diagnóstico certero de las lesiones de
la columna vertebral conlleva a un tratamiento más eficaz. Las cau-
sas que provocan una lesión de la columna cervical y toracolumbar
son los accidentes de tráfico, las caldas, y los accidentes por salto
de trampolín. Ante cualquier persona con antecedentes de trauma-
tismo que esté desorientado o inconsciente se debe descartar una
lesión espinal. Debido a la anatomía tan peculiar de la columna ver-
tebral, pueden ocurrir una amplia gama de lesiones, desde fracturas
simples sin déficit neurológico hasta fracturas luxaciones complejas
con déficit neurológicos completos. En esta sección, no se tiene en
cuenta el tratamiento de individuos con lesiones neurológicas. El
estado neurológico del paciente es importante y juega un papel fun-
damental en la indicación del tratamiento quirúrgico.
INTRODUCCIÓN Mecanismo de lesión

Definición Esta fractura está provocada por una compresión axial, ha·
bitualmente por una caída sobre la cabeza, como saltar de
Una fractura de Jefferson es una fractura por estallido de cabeza en aguas poco profundas.
C1 (atlas), que produce fracturas combinadas de los arcos an-
terior y posterior del anillo de C1 (Fig. 35-1).
Evaluación radiológica
La serie radiológica estándar para estas fracturas de la co-

lumna cervical consiste en proyecciones anteroposterior, late-
ral, y con la boca abierta (odontoidea). Las radiografías obl~
cuas ayudan a descartar fracturas asociadas en la columna
subaxial. La cabeza del paciente no se debe mover de forma
pasiva. En la proyección dentada u odontoidea, el desplaza·
miento lateral de las masas laterales articulares de C1 en rala·
ción a C2, sugiere una fractura de Jefferson. La fractura pue·
de no visualizarse en la proyección lateral, pero se puede ver
un edema de partes blandas por delante del anillo de C1 . El
anillo del atlas no es capaz de soportar la tensión a través de
ambos arcos, anterior y posterior. Se encuentra al menos una
línea de fractura en cada arco. Si la suma del desplazamiento
Figura 35-1. Fractura de Jefferson. Una fractura por estallido de
de las masas laterales, en la proyección odontoidea, es mayor
e 1 (alias). que produce fracturas combinadas de los arcos anterior y de 7 mm, esto sugiere con bastante certeza una ruptura del
posterior del anillo de e 1. La mayoría de las fracturas de Jefferson
no producen daño neurológico. El canal medular está generalmente ligamento atlantoideo transverso. Típicamente el ligamento se
ensanchado como consecuencia de la fractura y hay suficiente espa- lesiona por avulsión de su inserción ósea más que por un des·
cio para aloj ar a Ja médula espinal y a la inflamación asociada a garro de su propio tejido. Un corte fino en la tomografía compu·
nivel de C t-2. terizada paralelo al anillo del atlas define mejor la anatomía de
Capítulo 35. Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson) • 515
la fractura en una disrupción del anillo de C1 así como en las Tiempo previsto de la rehabilitación
fracturas avulsión asociadas con el ligamento transverso.
Objetivos ortopédicos Métodos de tratamiento
1. Obtener y mantener la alineación de la columna y la re-

Ortesis
ducción de la fractura.
2. Proporcionar la estabilidad a la columna. Collarín rígido (p. ej. collar Philadelphia), sistema de inmovi-
3. Prevenir nuevos déficit neurológicos e intentar mejorar y lización esterno-occipito-mandibular (SIEOM), ortesis cervi-
prevenir la exacerbación de los déficit neurológicos exis- cotorácica, dispositivo de cuatro caras, o corsé con halo (ver
tentes. Figs. 8-7, 8-8, 8-9, 8-10, y 8-11).
4. Prevenir una futura deformidad de la columna. Blomecánlca: Sistema de distribución de carga.
Forma de consolidación ósea: Secundario.
Indicaciones: Una fractura no desplazada o mínimamente
Objetivos de la rehabilitación desplazada (menos de 2 mm de desplazamiento combinado
de las masas laterales en la proyección odontoidea) puede
tratarse con un collarín rígido, como el collarín Philadelphia, o
con uno de los otros dispositivos rígidos sin halo.
Una fractura desplazada (de 2 a 7 mm de desplazamiento
Restaurar los grados de movilidad funcionales y no dolorosos combinado en la proyección odontoidea) debe reducirse pri-
en todos los planos sin crear déficit neurológicos (Tabla 35-1 ). mero con una tracción esquelética con halo, y después tratar-
se con un corsé con halo, una vez que el espasmo de la mus-
TABLA 35-1. Grados de movilidad de la columna cervical
culatura cervical se ha resuelto.
Normal Una fractura con lesión del ligamento transverso (más de
7 mm de desplazamiento combinado de las masas laterales
65° en la proyección odontoidea) se debe tratar con una tracción
esquelética con halo durante 4 semanas o más, seguida
65°
de un corsé con halo. La duración de la tracción esquelética
Inclinación lateral antes de la aplicación del corsé con halo todavía es motivo
de discusión.
Rotación•• 75°
• El 50% de la flexión y extensión tiene lugar a nivel del occipucio-e 1.

.. El 50% de la rotación tiene lugar a nivel C1-2. Reducción abierta y fusión
vertebral posterior
Fuerza muscular
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga, hasta que
exista una artrodesis sólida.
Restaurar y mantener la fuerza de los músculos cervicales
Forma de consolidación ósea: Secundaria.
yparacervicales, incluyendo el trapecio y los músculos de las
Indicaciones: Rara vez es necesaria la cirugía para fractu-
extremidades superiores. Restablecer la fuerza de los múscu-
ras aisladas del anillo de C1. Las indicaciones incluyen un fra-
los de las extremidades inferiores que pueden estar atróficos
caso para conseguir o mantener la reducción con un corsé
por el reposo en cama y la lesión neurológica.
con halo, una inestabilidad del segmento de movimiento C1-2,
y un fracaso en la reducción de la fractura a pesar de un pro-
ceso adecuado de tracción esquelética. El tratamiento quirúr-
Objetivos funcionales gico está también indicado si la reducción no se mantiene con
la inmovilización con corsé con halo. El tratamiento general-
Desarrollar flexibilidad en la columna cervical para su inde- mente consiste en una artrodesis posterior desde el occipucio
pendencia funcional. hasta C2 utilizando varias técnicas de anclaje e injertos óseos
autólogos. También se pueden utilizar fijaciones con placas y
tornillos desde el occipucio hasta C2. Una técnica alternativa
Tiempo previsto para la consolidación ósea que limita la fusión al complejo articular C1-2 y que quizás
obvie la necesidad de una inmovilización posquirúrgica con un
De ocho a dieciséis semanas antes de que la fusión sea corsé con halo es la fijación con tornillos transarticular C1-2 de
sólida o la consolidación de la fractura sea completa. Magerl.
Consideraciones especiales de la fractura presión neurológica directa o a un hematoma epidural que

produzca una compresión secundaria. El paciente puede pre·
cisar de una intervención quirúrgica en el caso de que se de·
La mayoría de las fracturas de Jefferson no provocan un
sarrolle un déficit neurológico.
daño neurológico porque el canal medular está generalmente
La disfagia y la disnea puede deberse a un hematoma pre-
ensanchado como resultado de la fractura, y hay espacio sufi-
vertebral o edema de partes blandas, y pueden, en ocasiones,
ciente para alojar la médula espinal y edema asociado a nivel
precisar de intubación o intervención quirúrgica.
de C1-2. La evaluación inicial debe incluir una minuciosa ex-
La ortesis cervical debe estar muy ajustada al cuello sin pro-
ploración neurológica y búsqueda de lesiones asociadas. La
vocar ninguna herida en la piel, especialmente a nivel de la
tracción con halo se debe utilizar con el paciente despierto de
mandíbula. Ajustar y recortar la ortesis cuando sea necesario.
tal forma que el estado neurológico del paciente se pueda
El corsé con halo debe estar también ajustado pero cómo-
controlar de cerca (ver página 557).
do. Las zonas de enclavado se deben limpiar con agua oxige-
Las lesiones inestables, en la que se ha producido un en-
nada y aplicar un antibiótico tópico. Las zonas de enclavado
sanchamiento combinado de la masa lateral mayor de 7 mm,
se tienen que comprobar y ajustar con una «tuerca de 8 pulga-
pueden precisar de un periodo de tracción con halo seguido
das» a las 24 a 48 horas de su colocación inicial. La reducción
de una inmovilización con ~orsé con halo. La duración de la
de la presión de los clavos es normal porque la tabla externa
tracción esquelética antes de la colocación del corsé con halo
tiende a erosionarse por la presión continua del clavo. Si el
todavía no está claro.
clavo está flojo, el halo puede resultar incómodo, y puede dre·
nar la zona de enclavado.
Lesiones asociadas
Peligros
Los pacientes con fracturas de Jefferson deben ser exami-
nados cuidadosamente para descartar lesiones cerebrales
Si se ha utilizado un corsé con halo, se deben apretar los
asl como otras fracturas de la columna cervical, particular-
clavos si están flojos. Es importante, sin embargo, no apretar
mente fracturas de las tres primeras vértebras cervicales.
los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, porque
Además, pueden existir y se deben enfocar de una manera
puede aumentar la erosión del cráneo y puede dar lugar a la
oportuna las lesiones del plexo braquial, del tórax, abdomen y
penetración del clavo a través de la tabla interna de la calota.
extremidades.
Una exudación purulenta se puede tratar mediante la limpieza
de las áreas de enclavamiento dos veces al dla con clorhexidi·
na y tapándolas con gasas empapadas en una solución de
TRATAMIENTO clorhexldlna o agua oxigenada. Se deben administrar antibió-
ticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se
Tratamiento: Inmediato a precoz debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un
(Desde el 1.er día al 7.0 día de la lesión) agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos
casos pueden ser necesarios antibióticos intravenosos. La os·
teomielitis es una complicación poco frecuente. Las úlceras
CoNSOUDACIÓN ÓSEA por presión debajo del corsé son también poco frecuentes,
pero los pacientes de edad avanzada y debilitados o los in·
Eablbllklad del foco de fntctur•: Inestable. El grado de inestabili- sensatos tienen riesgo de desarrollarlas y deben ser vigilados
dad depende de el hueso y las estructuras ligamentosas intactos, para descartar esta complicación. Las úlceras por presión se
fijación Interna e inmovihzaclón extema. pueden evitar mediante una higiene meticulosa y recortando
F... de 18 conlOlldllclón ósee: Fase Inflamatoria. El injerto óseo el corsé como sea necesario para adaptarlo a la forma del
está en una fase símilar. cuerpo del paciente. Los resaltes óseos se deben acolchar.
Rlldlognfla: Son visibles las líneas de fractura y el injerto óseo, Se deben realizar frecuentes cambios posturales rotando en
si se ha utilizado. bloque. En los pacientes con lesiones de la médula espinal se
deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las úlce-
ras de decúbito. Deben controlarse las heridas quirúrgicas
para descartar drenaje o infección.
Radiografías
Se debe evaluar la alineación mediante radiografías. Si una
El estado neurológico del paciente se debe observar cuida- fractura se desplaza, puede ser necesario colocar una trae·
dosamente en el periodo postraumático precoz. El desplaza- ción para reducir esa fractura. Se realizan incrementos gra·
miento de la fractura en este periodo puede llevar a una com- duales en el peso de la tracción hasta que se observa una
Capitulo 35. Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson) • 517
reducción de las masas laterales. Se debe realizar una radio- Deambulación: El paciente utiliza sistemas de ayuda como
grafía después de cada incremento de 5 libras (2-2,5 kg) en el andador o un bastón para la estabilidad y balanceo, por la pre-
peso de tracción, para valorar la alineación. Si la fractura es sencia de una debilidad generalizada y dolor.
inestable, puede ser necesario un halo de tracción prolongada
antes de la aplicación de un corsé con halo.
Marcha
Carga de peso La marcha puede presentar un aumento de la base de sus-

tentación debido a la falta de estabilidad o a la sensación de
El paciente se debe movilizar hacia una posición sentada inestabilidad debido a la fractura y la ortesis. Los movimientos
en la cama o en una silla en el primer día tras una adecuada de balanceo de la parte superior del brazo pueden estar dismi-
inmovilización cervical (fijación interna o aparato externo). La nuidos por el dolor. Se debe evitar levantarse para reducir la
deambulación debe comenzar con ayuda, cuando se tolere. inestabilidad provocada por el empuje hacia delante del cuer-
Se puede precisar un plano inclinado inicialmente para sol- po secundario a la ortesis.
ventar el problema de la hipotensión ortostática. Debe conti-
nuar los cuidados generales.
Un paciente que permanece con una tracción cervical debe Recomendaciones
mantener el reposo en cama hasta que se alcance una mayor
estabilidad con la consolidación de la fractura. Después se
coloca un corsé con halo, que permite la movílización del pa-
ciente.
PNoMlclonM: La columna ceMcal - " lnmovlllzada.
EYllar movlmlenloe PCI' encima de la cabeza de laa extremidades
supettcna.
Antplllud de movlmleneo: No .. permite ningún movimiento de la
columna ceMcal.
No se permite ningún movimiento a nivel de la columna cer- Movtmlentoa activos suaves de las extremk*:les auperionls e
vical hasta que la consolidación de la fractura sea completa. Interiores.
Se realizan movimientos activos suaves de movilidad de las
Fuera muecui.r: No se permiten ejerclcloa de forteleelmlento de
extremidades superiores. Sin embargo, se deben evitar los
la colurma cervical.
grados de movilidad por encima de la cabeza. Los movimien- Ejercicloe leonWtricoe para los múaculo9 abdominales, glúteos y
tos activos en los grados de movilidad de las extremidades ~rlcepa.
f'lferiores previenen la rigidez articular. SI la columna ceMca1 -" lnmovllzade. ejerclclo8 suaves de
foftalecimienlo pera 8mba extremidadea eupec1ores.
ActlvldMI funcloMI: Movilidad en la cama: cemblol postufalea
Fuerza muscular rotando en bloque con ayuda.
Transfer9ncla y deambulaclón: con ciaposltlvo9 de ayuda y con
Se pueden utilizar pesas de 1 libra (400-SOOg) para fortale- ulstencla.
cer las extremidades superiores mientras la columna cervical C.,. de peeo: carga con dispositivos de ayuda.
está inmovilizada. Se recomiendan ejercicios isométricos
para los músculos abdominales.
los ejercicios para glúteos, cuádriceps, y tobillo mantienen
la fuerza de las extremidades inferiores. Tratamiento: Dos a cuatro semanas
Actividad funcional
Elllmbllded del foco de fnlctura: lnestllble. La estabilidad 19'8
Movilidad en la cama: Se permiten cambios posturales ro- siendo una función de los elemenm óeeoa y 11gamen1o1oe intac-
tando en bloque para moverse de un lado a otro. El paciente tos, fijación in1ema, e IM10Vlllzaclón externa.
se ayudar para sentarse.
Traslados: Una vez que se ha colocado al paciente senta- F... de la OOMOHdecl6n 6Me: Fase de reparación. Loe oateo-
blaltoe depo9ltan hu8IO fibroso.
do, puede ponerse en pie con una pequeña ayuda y pasarse a
una silla. Inicialmente, el paciente puede beneficiarse de un fMe de la -"Dd11la: Aparece 1#1 estroma flbroYaecular.
plano inclinado si presenta hipotensión ortostática o vértigo. R11C1c1919HM: Permanecen vislllee IM llrw de fractura y los ln-
Higiene personal: Inicialmente, el paciente puede tener difi- jert09. Se produce una lormeclón precoz de c.llo pero general-
cultades en su aseo personal por la inmovilización cervical y menee no ae ve.
necesitará ayuda para vestirse, arreglarse, y asearse.
Consideraciones ortopédicas Traslados: Continuar como antes. El paciente puede todito

y de rehabilitación vía necesitar de ayuda para sentarse.
Aseo personal: El paciente puede todavía necesitar ayuda
para su cuidado, arreglarse y vestirse, por la interferencia de
Exploración física la ortesis.
Seguir de cerca la exploración neurológica. Ajustar y apre-

tar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe ma-
ceración cutánea por debajo los aparatos. Comprobar las zo- Marcha
nas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos están
flojos. Se debe limpiar diariamente con un algodón con agua
oxigenada. Se pueden precisar antibióticos orales para tratar Continuar con la marcha utilizando dispositivos de ayudl
un drenaje superficial en la zona de enclavamiento. Si existe como antes. El paciente puede continuar~n una marcha con
una infección profunda, se deben retirar los clavos y cambiar aumento de la base de sustentación para su apoyo y estabi-
su posición, desbridar las zonas de enclavamiento, y adminis-
dad. El balanceo de los brazos puede aumentar a medida que
trar antibioterapia intravenosa.
el dolor disminuye.
A los pacientes con abrasiones en la barbilla por los collari-
nes cervicales, se les debe colocar un acolchamiento bajo la
barbilla. Las grapas o suturas se retiran aproximadamente a
los 10 días de la intervención. La cabeza y el cuello permane-
cen inmovilizados.
Recomendaciones
Radiografías Dos A CUATRO SEMANAS
Se deben examinar las radiografías para valorar el manteni- Precauciones: Mantener la inmovilización de la columna
miento de la alineación. Amplitud de movimiento: Ningún movimiento en la columna
vical.
Movimientos activos de las extremidades superiores e ínf
Amplitud de movimientos Fuerza: No realizar ejercicios de fortalecimiento para la col
cervical.
No se permite movimientos de la columna cervical para evi- Ejercicios isométricos para los abdominales, glúteos y
ceps.
tar un desplazamiento de la fractura o presión sobre la instru-
mentación espinal si existe. La columna está inmovilizada. No Actlvlded funcional: Movilidad en la cama: cambios postu
se ha producido la consolidación ósea y ligamentosa. Por lo rotando en bloque con ayuda.
tanto, la médula espinal sigue teniendo riesgo de lesión. Con- Traslados y deambulación: con dispositivos de apoyo y ·
tinuar con ejercicios de movilidad de las extremidades supe- cia.
riores e inferiores, con la precaución de evitar los movimientos Carga¡ de peso: Carga según tolerancia con dispositivos de a
por encima de la cabeza de las extremidades superiores.
Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isométricos abdominales, ejerci-
cios para los glúteos y el cuádriceps, y ejercicios isotónicos
del tobillo para mantener la fuerza de las extremidades inferio-
CoNSOUDACIÓN ÓSEA
res y prevenir la trombosis venosa profunda mediante el man-
tenimiento del mecanismo de bomba sobre el sistema veno- Eateblllded: La consolidación precoz de la fractura y la oonMlil..-
so. Continuar con ejercicios de fortalecimiento de la ción precoz del injerto aportan una estabilidad ai'ladida.
extremidad superior.
FeH de le conaolldeclón ó ...: Fase de reparación. Los
blastos depositan hueso fibroso.
Act~vidad funcional "-dtogretfu: Las líneas de fractura son menos evidentes; el i

to óseo está consolidando. Se observa el callo que puede ser m
mo en las fracturas de la columna cervical por el pequet\o tamellO
Movilidad en la cama: Continuar con cambios posturales ro- de estos huesos.
tando en bloque para moverse de una lado a otro.
Capítulo 35. Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson) • 519
Consideraciones ortopédicas de ayuda. Sin embargo, algunos pacientes pueden todavía

y de rehabilitación precisar de un andador o bastón. La marcha tiende a a ser
más normal y disminuye el aumento de la base de susten-
Exploración física tación.
Realizar una exploración neurológica, ajustar la ortesis

cuando sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclava- Recomendaciones
miento.
Peligros CUATRO A OCHO 9EMANA8
PreclluclonM: Mantener la lnmovillzaclón.

El paciente todavía tiene riesgo de lesión neurológica.
Amplltud de movimiento: Evitar movimientos en la columna cer·
vlcal.
Movimientos activos de la extremidades supetk>rea e inferiores.
Fuerza: No reallzar ejen::icloa de fortalectmlentO para la columna
Comprobar la alineación de la fractura cervical en las radio- cervical.
grafías. Ejercicioe l8ométricos para los abdomlnales, glúteos y cuédri-
ceps.
Actividad tundoNll: Movlldad en la cama: cambios posturates
Amplitud de movimiento rotando en bloque.
Traslados y deambulaclón: con dispositivos de apoyo cuando
Los músculos de la columna cervical están comenzando a sea necesario.
recuperarse lo suficiente como para proporcionar algún con-
trol. Sin embargo, el foco de fractura todavía es inestable. No
e-. de peeo: Carga completa.
se permite ningún movimiento. Continuar con ejercicios de
movilidad de las extremidades superiores e inferiores.

Fuerza muscular
No intentar fortalecer los músculos de la columna cervical,

porque la artrodesis espinal o la consolidación de la fractura
no son completas. Continuar con ejercicios isométricos para Eslllbllldlld del foco de fnlctura: Se ha alcanzado la estabilidad
el abdomen y ejercicios de fortalecimiento de las extremida- ósea pero puede persistir Inestabilidad ligamentosa.
des superiores e inferiores mientras la columna cervical está F... de la coneolidllct6n ów: Fase de remodelaclón. El hueso
inmovilizada. fibroso 981' llendo IU8tituldo por hueso trabecular. Esto lleva de
meaea a afto8 hasta completal88.
F8M de la 811radHla: Ella producléndoae una trabaculaclón de
Actividad funcional la masa de fualón. La l'9ITIOdelaclón es un proceso continuo.
Movilidad en la cama: Los pacientes deben ser capaces de Rmloglda: Las lineas de fractura comienzan a dffaparecer. La
manejarse en la cama sin ayuda. Tienden a mantener rígido el trabec:ulaclón del Injerto óseo esté en estadios variables.
cuello para evitar el dolor.
Traslados: Los pacientes son, en este momento general-
mente independientes para los traslados. La hipotensión or-
tostática y el vértigo ya no son un problema. Consideraciones ortopédicas
Aseo personal: Tienen menos necesidad de ayuda para su y de rehabilitaci6n
aseo, aunque los pacientes con corsé con halo pueden preci-
sar todavía de ayuda para vestirse.
La ortesis se puede retirar en los pacientes en los que se ha
producido una artrodesis sólida o una consolidación de la frac-
Marcha tura. Intentar mantener el corsé con halo colocado durante 12
semanas, si no se ha producido la consolidación de la fractu-
La mayoría de los pacientes han alcanzado el balanceo y la ra. El corsé con halo se puede sustituir por un collarín cervical
estabilidad en la posición de pie y no necesitan ya dispositivos · rígido si la consolidación se ha producido.
Radiografías halo se ha retirado. El reposacabezas debe estar alto y se

debe colocar el cinturón de seguridad. Ocasionalmente, pue-
de ser necesario para mayor comodidad un collarín blando.
Se deben realizar radiografías después de retirar la ortesis.
Se puede necesitar un espejo retrovisor ancho o panorámico
Estas radiografías deberían ser dinámicas o activas en fle-
si la rotación del cuello del paciente sigue siendo limitada.
xión/extensión para descartar inestabilidad residual. Si se ob-
serva una inestabilidad, se puede garantizar una artrodesis
primaria o una revisión quirúrgica.
Marcha
El patrón de la marcha debe ser normal.

Pueden comenzarse ejercicios activos suaves en los pa- Recomendaciones

cientes que las ortesis se hayan retirado a las 1O o 12 sema-
nas, siempre que no exista inestabilidad.
Después de realizar ejercicios, el paciente puede estar más 0cHO A DOCE SEMANAS
cómodo con un collarín blando como ayuda temporal. A la lar-
ga, el collarín no se necesitará. Precauciona: Cuidado con la inestabilidad ligamentosa.
Se pueden iniciar ejercicios pasivos suaves si la fractura Amplitud de movtmi.nto.: Movimientos activos suaves de la co-
está consolidada a las doce semanas. Esto permite que el pa- lumna cervical si la fractura ha consolidado a las 1Oo 12 semanas.
ciente recupere la movilidad cervical hasta el nivel fisiológico Pueden comenzar moV1mientos pasivos suaves si la fractura he
máximo. Los movimientos pasivos se realizan en flexión, ex- consolidado a las 12 semanas.
tensión y rotación. Debido a la rigidez y el dolor, especialmen- Fueru musc:uler: Ejercicios isométricos de fortalecimiento para la
te en extensión, el paciente puede precisar ejercicios activos- columna cervical según tolerancia.
asistidos. Se debe iniciar el fortalecimiento actívo de los
Actlvldlld funcione!: Independientes para la movilidad en la
músculos trapecio y esternocleidomastoideo para facilitar la
cama, los traslados y al andar.
inclinación lateral y la rotación del cuello.
Cerp de peso: Carga completa.
Fuerza muscular
Tratamiento: Doce a dieciséis semanas
Una vez que se ha alcanzado la movilidad completa, la in-
tensidad de los ejercicios de fortalecimiento se puede aumen-
tar. El fortalecimiento y estiramiento de los músculos trapecio
y esternocleidomastoideo debe comenzar para prevenir ma-
yor rigidez y ayudar a la rotación. Comenzar con ejercicios Eatebllldlld: Estable.
isométricos de fortalecimiento de los músculos paracervica- F... de le consolldec:lón 6 - y le ertrodeala: Fase de remode-
les. El paciente empuja la cabeza utilizando una mano mien- lación. El hueso fibroso se sustituye por hueso trabecular.
tras ofrece resistencia. Continuar con ejercicios activos contra
AMllognifíaa: Fracturas consolidadas; maduración del injerto
resistencia para las extremidades superiores e Inferiores utili- óseo.
zando pesas. Continuar con ejercicios isométricos de fortale-
cimiento de los abdominales.
Actividad funcional y de rehabilitac/6n
En estos momentos el paciente debe ser independiente La ortesis se retira. Examinar la cicatrización de las heridas,
para todo el cuidado personal y para arreglarse y no precisar particularmente en las áreas de enclavamiento. Realizar una
dispositivos de apoyo para caminar a menos que exista un exploración neurológica, incluyendo un estudio de los reflejos
compromiso neurológico o el paciente sea mayor y los precise y la fuerza muscular.
para su estabilidad.
El paciente puede comenzar a nadar pero debe evitar correr
para evitar presión sobre la columna. Se permite caminar rápi- Peligros
do. Los deportes de contacto no están permitidos.
El paciente puede comenzar a conducir después de 12 se- Una inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en
manas, cuando la fractura haya consolidado y el corsé con peligro las estructuras neurales y provocar dolor.
Capftulo 35. Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson) • 521
Radiografías Recomendaciones
Se realizan radiografías activas en flexión/extensión para
descartar una inestabilidad residual, si no se han realizado an- DoCIA mc 1• 1 -· HM
tes. Se deben realizar radiografías de seguimiento en interva-
los de 6 meses y de 1 año para descartar el desarrollo de una 'N 1111111....: No precies dlpoltla. oanlllll*>.
inestabilidad o deformidad tardfas. Se pueden ver cambios Ita , . . . . ........ 111' Movlmlelllloa llCllvm y PMlwo9 --
degenerativos postraumáticos. vea de movlldld de le columna CIMml.
. . . . Eilldciol llafMlrlooa • forlllleclnlillllo .,.,. loa núcu-
loa . . . columna CllVlo8I.
Aolhidl d fUl..-.a: ".......... Plft loa hll9do9y •Clftli.
Se deberían obtener la movilidad funcional mediante ejerci- nar.
cios activos y pasivos. Pueden existir limitaciones como resul-
tado de la extensión de la artrodesis y la pérdida de segmen-
tos de movimiento. El 50% de la flexión y extensión de la
columna cervical tienen lugar a nivel occipucio-C1, y el 50%
de la rotación de la columna cervical tiene lugar a nivel C1-2. CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO
Por lo tanto, las fracturas y artrodesis de.estas áreas pueden
provocar una restricción más importante de la movilidad del El dolor residual puede precisar de un refuerzo temporal y
cuello que a otros niveles. medicación antíínflamatoria. Los déficit neurológicos residua-
les deben dirigirse y pueden precisar sistemas de refuerzo
para las extremidades, fisioterapia o cirugía para aliviar las
Fuerza muscular contracturas y para realizar transposiciones tendinosas.
Si se produce una deformidad progresiva de la columna
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los múscu- cervical puede ser necesaria la cirugía. Puede haber una pér-
los de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el esterno- dida permanente de la movilidad. El grado depende del núme-
cleidomastoideo para mantener la rotación y flexión lateral. ro de segmentos en los que se produce la artrodesis y del
nivel y la extensión de la fractura.
Puede ser necesario retirar el sistema de fijación si es dolo-
Actividad funcional roso.
Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesario la
El paciente puede volver gradualmente a las actividades colocación de nuevo del sistema de fijación y una fusión. La
deportivas pero debe evitar los deportes de contacto como la distrofia simpática refleja puede ser un problema a largo plazo
lucha libre, el boxeo, el salto de trampolín, calda libre, y fútbol que requiera de un bloqueo del ganglio estrellado cervical y
durante 1 año como mínimo. Cada actividad debe evaluarse una fisioterapia prolongada.
de forma individualizada.
Bibliografía
El patrón de la marcha debe ser normal. Los pacientes ge-

neralmente no necesitan ningún dispositivo de apoyo para ca-
Ver página 559.
minar.
Fractura de C2
(fractura del ahorcado)
Ashvin l. Patel , MD
Baron S. Lonner, MD
INTRODUCCIÓN Tipo 1: Mínimo desplazamiento en la zona de fractura, con mí-

nima angulación del cuerpo vertebral.
Definición Tipo 11: Angulación del cuerpo de más de 1O grados y despla-
zamiento del cuerpo de sus elementos posteriores de más
de 3 mm.
Una fractura del ahorcado es una fractura de los pedículos
Tipo 111: Angulación y desplazamiento severos, con luxación
o pars interarticu/aris de C2 que produce la separación del unilateral o bilateral de las carillas articulares a nivel C2-3.
cuerpo de C2 de sus elementos posteriores (Figuras 36-1
y 36-2). Las lesiones más frecuentes son de tipo 1y tipo 11.
Figura 36-1. Fractura del ahorcado, que consiste en una fractura Figu ra 36-2. Fractura del ahorcado. Esta ocurre con frecuencia
de los pedículos o pars interarticularis de C2, provocando la sepa- en accidentes de automóvil. El término deriva en su origen del estu-
ración del cuerpo de C2 de sus elementos posteriores. dio de muestras de autopsia de ahorcamientos judiciales.
Capítulo 36. Fracturas de C2 (fractura del ahorcado) • 525
Mecanismos de lesión Examen radiológico
La extensión forzada de un cuello ya extendido es la etiolo- La serie radiológica estándar para estas fracturas cervica-
gía más frecuente. Otras causas incluyen la flexión de una les consiste en una proyección anteroposterior, una lateral, y
cuello flexionado y la compresión de un cuello extendido. Es- una proyección con la boca abierta (odontoidea). Las radio-
tas pueden ocurrir en accidentes de tráfico. Históricamente, la grafías oblicuas permiten a descartar fracturas asociadas en
causa principal de esta lesión, que daba lugar a la muerte, era la columna subaxial. Generalmente, una fractura del ahorca-
el ahorcamiento con el nudo atado por debajo del mentón de do se ve mejor en la radiografía lateral. La tomografía compu-
la barbilla. El epónimo «fractura del ahorcado" deriva del es- tarizada (TC) con cortes axiales finos y reconstrucción sagital
tudio de una serie de muestras de autopsia de los ahorca- es también muy útil para definir el patrón de la fractura (Figu-
mientos judiciales. ras 36-3 y 36-4). La cabeza del paciente no se debe mover de
forma pasiva al realizar las radiografías o el TAC.
Figura 36-3. Proyección lateral de la columna cervical. Existe Figu ra 36-4. Tomografía computarizada de C2. Véase la separa-
una separación de más de 3 mm de los elementos posteriores de C2 ción de los elementos posteriores del cuerpo vertebral. (Cortesía del
de su cuerpo. El paciente tiene colocada una tracción con tenaza o Centro Ortopédico Kennedy White, Sarasota, Florida.)
compás tipo Gardner-Wells de 20 libras (8-10 kg).
Objetivos del tratamiento Objetivos funcionales
Objetivos ortopédicos Restablecer una flexibilidad de la columna cervical suficien-

te para su independencia funcional.
1. Obtener y mantener la alineación de la columna y la
reducción de la fractura.
2. Proporcionar estabilidad a la columna. Tiempo previsto para la consolidación ósea
3. Prevenir nuevos déficit neurológicos e intentar mejorar
y prevenir el empeoramiento de los déficit neurológicos De ocho a doce semanas antes de que la fusión sea sólida
existentes. o la consolidación de la fractura sea completa.
4. Prevenir una deformidad futura de la columna.

Restablecer la movilidad en todos los planos sin producir Métodos de t ratamiento

déficit neurológicos (Tabla 36-1).
Ortesis
TAB LA 35-1. Grados de movílídad de la columna cervical Collarín rígido (p. ej., collarín Philadelphia), sistema de in-
movilización estemo-occipito-mandibular (SOMI) (Fig. 36-5),
Movimiento Normal ortesis cervicotorácica (OCT), sistema de cuatro láminas, o
corsé con halo (ver Figs. 8-7, 8-8, 8-9,8-10, y 8-11).
Flexión• 65°
Extensión• 65º
Inclinación lateral 45°
Rotación .. 75°
• El 50% de la flexión y extensión tiene lugar a nivel del occipucio-C1 .

••El 50% de la rotación tiene lugar a nivel C1-2.
Fuerza muscular
Restablecer y mantener la fuerza de los músculos para-

cervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los múscu-
los de la extremidad superior. Hay una alteración de los glú-
teos si toma un injerto óseo autólogo para la fusión. Los
músculos de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el
reposo en cama o por una lesión neurológica y precisan de Figura 36-5. Sistema de inmovilización estemo-occipucio-man·
fortalecimiento. dibular.
Capítulo 36. Fracturas de C2 (fractura del ahorcado) • 527
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga. bipedicular es una lesión tipo 1y por lo tanto, se puede tratar
Forma de consolldaclón ósea: Secundaria. con un collarín rígido o un corsé con halo.
Indicaciones: Una fractura tipo 1 se trata con un collarín Las fracturas del ahorcado, en conjunto, generalmente no
rfgido, como el collarín Philadelphia o uno de los otros siste- provocan déficit neurológicos porque existe una descompre-
mas sin halo como el sistema SOMI, o una ortesis cervicotorá- sión aguda del canal neural debido a la fractura de los pedícu-
cica. La inmovilización se mantiene generalmente durante 8 a los. Los déficit neurológicos están generalmente limitados a
12 semanas. Una fractura tipo 11 se debe reducir inicialmente las fracturas tipo 111, de las que aproximadamente un 11% tie-
con una distracción axial y una ligera hiperextensión y des- nen una lesión neurológica permanente.
pués inmovilizarse con un corsé con halo durante 12 sema-
nas. Si el desplazamiento es mayor de 6 mm, puede ser nece-
sario colocarle al paciente una tracción esquelética durante Lesiones asociadas
varias semanas, para mantener la reducción, previo a la inmo-
vilización con un corsé con halo. Si la fractura presenta una El 31% de los pacientes con fracturas del ahorcado tienen
mayor angulación con la tracción, se debe colocar un corsé lesiones asociadas de la columna cervical, el 94% de éstas
con halo desde el principio. Esto generalmente lleva a una afectan a las tres primeras vértebras cervicales. Por lo tanto,
reducción gradual de la fractura con movilización del paciente. es fundamental la búsqueda de lesiones cervicales asocia-
Esto se denomina como fractura tipo 11-A. das, así como de traumatismo torácico, abdominal y de las
extremidades.
TRATAMIENTO
Osteosíntesls d irecta de la f ractura del pedículo de C2,
reducción abierta de la luxación C2-C3 y f usión espinal El tratamiento y la rehabilitación siguen el mismo protocolo
posterior C2-C3. (Agujas o placas lnteresplnosas.) que las fracturas de Jefferson (C1) (ver Capítulo 35, páginas
Biomecánlca: Construcción de distribución de carga. 516-521).
Indicaciones: La osteosíntesis directa de las fracturas del
pedículo con tornillos puede ser necesaria para una fractura CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO
tipo 11 en la que la alineación no se mantiene con un corsé con
halo. Las fracturas tipo 111 son generalmente muy inestables y El dolor residual puede precisar un sistema de fijación tem-
las facetas articulares luxadas no son susceptibles de reduc- poral y medicación antiinflamatoria. Los déficit neurológicos
ción cerrada. Una reducción abierta de las facetas articulares se deben controlar y pueden precisar un sistema de refuerzo
luxadas seguido de una fusión posterior de C2 a C3 seguido para las extremidades, fisioterapia o cirugía para aliviar las
de un collarín rígido o un corsé con halo es el tratamiento de contracturas y para realizar transposiciones tendinosas.
elección. Si existe una deformidad progresiva o persiste la inestabili-
dad, puede ser necesaria la cirugía. Puede haber una pérdida
permanente de la movilidad. La extensión depende del núme-
Consideraciones especiales de la fractura ro de segmentos en los que se produzca la artrodesis y del
nivel y la extensión de la fractura.
La fractura tipo 11-A se puede reconocer por la orientación Puede ser necesario retirar la instrumentación si es dolo-
de la fractura (más oblicua que las tipo 1y 11), la presencia de rosa.
IN angulación importante sin translación, y el ensancha- Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesaria una
.miento excesivo del espacio discal posterior C2-3. La angula- nueva instrumentación y una fusión. La distrofia simpática re-
en una fractura tipo 11-A puede sobrepasar los 15 grados, fleja puede ser un problema a la larga que requiere de un blo-
· ntras que la translación rara vez sobrepasa los 2 mm o 3 queo del ganglio estrellado cervical y una fisioterapia prolon-
. Estas lesiones no deben tratarse con tracción, sino con gada.
extensión y compresión cervical ligera seguido de una in-
vilización con corsé con halo.
Las fracturas tipo 111 se pueden abordar de varias formas Bibliografía
erentes dependiendo del tipo de fractura y luxación que se
serve. En general, la luxación C2-C3 no se puede reducir
r métodos cerrados y requiere una reducción abierta se-
Ver página 559.
ida de una fusión espinal posterior de C2-C3. La fractura
Fractura de la odontoides (apófisis)
Ashvin l. Patel, MD
Baron S. Lonner, MD
INTRODUCCIÓN Tipo 1: Una fractura con avulsión poco frecuente de los liga·
mentos alares y apical de la punta de la apófisis odontoides.
Definición Tipo 11: Una fractura en la unión de la odontoides con el eje
central del cuerpo de C2. Este es el tipo más frecuente de
Las fracturas de la apófisis odontoides se clasifican en tres fractura de la odontoides (Figs. 37-1 y 37-2).
tipos, según el nivel anatómico de la lesión. Tipo 111: Una fractura que se extiende hacia el cuerpo del axis.
Figura 37-1 (izquierda, lejos). Fractura tipo II de la odontoides, a

nivel de la unión de la odontoides con el cuerpo vertebral, con despla·
zamiento posterior.
Figura 37-2 (izquierda). Fractura de la odontoides con desplaza.

miento posterior del atlas, provocando un leve compromiso del canal
medular.
Capitulo 37. Fracturas de la odontoides (apófisis) • 531
Mecanismos de lesión Examen radiológico
A pesar del gran número de autopsias y estudios de biome- La serie radiológica estándar para las fracturas de la colum-
cánica, el mecanismo exacto de esta lesión continua aún sin na cervical consiste en una proyección anteroposterior, una
conocerse. Probablemente, sea una combinación de flexión, lateral y una con la boca abierta (odontoidea) (Figs. 37-3, 37-
extensión y rotación. 4, y 37-5). Se añaden radiografías oblicuas para ayudar a
figura 37-3 (arriba, a la izquierda). Fractura de la odontoides tipo TI que afecta a la base de la odontoides. Existe un desplazamiento
mínimo.
figura 37-4 (arriba, en el medio). Proyección con la boca abierta de C l-2 que muestra una fractura en la base de la odontoides, tipo II.
figura 37-S (arriba. a la derecha). Tomografía computerizada de Cl-2, reconstrucción coronal. Véase la fractura de la base de la odontoi-
des cuando llega al cuerpo vertebral. tipo 11.
descartar fracturas asociadas en la columna subaxial. Se d e- extremidad superior. Hay una alteración de los glúteos si se
ben descartar lesiones asociadas de la articulación occipucio- utiliza un injerto óseo autólogo para la fusión. Los músculos de
C1. El anillo de C1, y la columna cervical inferior. Una tomo- la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo en cama
grafía computarizada (TC) de la odontoides (cortes axiales fi- o por una lesión neurológica y precisan de fortalecimiento.
nos con reconstrucción sagital y coronal) tiene valor para la
definición del tipo de fractura. La cabeza no se debe mover de
forma pasiva para realizar las radiografías o el TC. Objetivos funcionales
FIGURA 37-3. (arriba, a la izquierda) Fractura de la odontoi-
des tipo 11 que afecta a la base de la odontoides. Existe un Restablecer una flexibilidad de la columna cervical suficien·
desplazamiento mínimo. te para su independencia funcional.
Objetivos del tratamiento Tiempo previsto para la consolidación ósea

Objetivos ortopédicos De doce a dieciséis semanas antes de que la fusión sea
sólida o la consolidación de la fractura sea completa.
1. Obtener y mantener la alineación de la columna y la
reducción de la fractura.
2. Proporcionar estabilidad a la columna. Tiempo previsto de la rehabilitación
3. Prevenir nuevos déficit neurológicos e intentar mejorar
y prevenir el empeoramiento de los déficit neurológicos De tres a seis meses.
existentes.
4. Prevenir una deformidad futura de la columna.
Objetivos de la rehabilitación Ortesis: Collarín blando, collarín rígido,
o corsé con halo
Blomecánica: Sistema de distribución de carga.
Restablecer los grados de movilidad en todos los planos sin Fase de consolldaclón ósea: Secundaria.
producir déficit neurológicos (Tabla 37-1). Indicaciones: Una fractura tipo 1se puede tratar sintomática·
mente con un collarín blando. Una fractura no desplazada tipo 11
(menos de 10 grados de angulación y menos de 5 mm de des-
plazamiento) se trata con un corsé con halo. Existen controver·
Movi miento Normal
sias en lo que se refiere al tratamiento de las fracturas tipo 11
Flexión• 65° desplazadas; sin embargo, estas se tratan generalmente quirúr·
gicamente. Una fractura tipo 111 que está angulada más de 10
Extensión• 65° grados o desplazada más de 5 mm se reduce inicialmente con
una tracción con halo y posteriormente se trata con un corsé con
Inclinación lateral 45º halo. Una fractura tipo 111 no desplazada se trata con un corsé
con halo desde el principio (ver Figs. 8--7, 8-8, 8-9, 8--10 y 8--11).
Rotación .. 75°
• El 50% de la flexión y extensión tiene lugar a nivel del occipucio-C1 .

··El 50% de la rotación tiene lugar a nivel C1·2. Artrodesis posterior y cerclaje
con alambre de C1-2
Los grados de movilidad descritos arriba varían dependien-
do de la edad del paciente. Los diferentes segmentos no con- Blomecánlca: Sistema de distribución de carga.
tribuyen por igual a los planos específicos de movimiento. Por Fase de consolldaclón ósea: Secundaria.
ejemplo, C1-2 tiene aproximadamente el 50% de la rotación Indicaciones: Se observa un alto porcentaje de falta de
cervical. El movimiento a nivel occipital-C1 tiene aproximada- unión en fracturas tipo 11 en pacientes con diagnóstico tardfo,
mente el 50% de la flexión y la extensión. un desplazamiento inicial de más de 5 mm, una angulación
más posterior que anterior, y una edad mayor de 60 años. En
estos pacientes y en pacientes en los que la reducción anató·
Fuerza muscular mica de la odontoides no se puede mantener con el corsé con
halo, se recomienda generalmente un cerclaje con alambre y
Restablecer y mantener la fuerza de los músculos paracervi- artrodesis posterior de C1-2 (Figs. 37-6 y 37-7). El empleo
cales y escapulares, incluyendo el trapecio y los músculos de la complementario de tomillos transarticulares puede incremen-
Capítulo 37. Fracturas de la odontoides (apófisis) • 533
Figura 37-6 (izquierda, alejada). Fusión Gallie.

Cerclaje con alambre de C l -2 y artrodesis.
Figura 37-7 (izquierda). Radiografía lateral de

la columna cervical con una fusión Gallie (fusión
posterior) de Cl-2.
lar el porcentaje de fusión y puede evitar la necesidad de cual- Existen controversias importantes sobre la indicación qui-
quier fijación externa. rúrgica en las fracturas de odontoides tipo 11 . El esquema de
los principios generales a seguir descrito en la sección previa
es en general útil a la hora de tomar la decisión final.
Rjaclón odontoidea anterior con tornillos La fijación odontoidea anterior con tomillos se lleva a cabo
por algunos cirujanos especialistas en la columna vertebral.
Blomecánlca: Sistema de distribución de carga. Este tipo de fijación preserva el movimiento a nivel del com-
Fase de consolidación ósea: Primario. plejo articular C1-2. Este procedimiento es técnicamente exi-
Indicaciones: La fijación odontoidea anterior con tomillos gente y precisa de una reducción cerrada de la odontoides
l6lá indicada para pacientes en los que se encuentra una ro- antes de la fijación con tomillo. Además, no debe existir con-
tura o pérdida del arco posterior de C1 o C2 como resultado minución importante ni oblicuidad de la zona de fractura ni os-
de malformaciones congénitas, cirugía previa, o por la propia teoporosis.
lesión. A pesar de sus riesgos inherentes y su dificultad técni-
ca, este procedimiento tiene la ventaja de preservar la rota-
ción de la columna cervical alta ya que evita la fusión del com- Lesiones asociadas
pe¡o articular C1-2.
Se debe descartar una inestabilidad occipito-cervical así
como otras fracturas de la columna cervical. Se debe realizar
sideraciones especiales de la fractura una búsqueda minuciosa de posibles fracturas concomitantes
de C1 cuando se valora la fusión utilizando técnicas de cercla-
El patrón típico de lesión de alta energía que da lugar a una je posterior con alambres. Las fracturas de la apófisis odontoi-
ura odontoidea tipo 11 no siempre se observa en los pa- des representan las fracturas secundarias asociadas más fre-
tas muy jóvenes o muy mayores. Las lesiones de baja cuentemente con las fracturas del atlas. Se debe realizar una
rgla como caldas bajas son, a menudo, las responsables exploración cuidadosa tanto de C1 como de C2 para el trata-
la fractura en estos pacientes. Las fracturas de odontoides miento de cualquier fractura de la región cervicocraneal. Las
n dentro de las lesiones de la columna que más frecuen- lesiones combinadas de C1 y C2 son especialmente frecuen-
nte pasan desapercibidas y por lo tanto, es necesario un tes y en algunos estudios tiene una incidencia de más del
Indice de sospecha para realizar el diagnóstico en cual- 40%. El tratamiento de las lesiones combinadas de C1 y C2
. paciente con una lesión cervical. está determinado generalmente por el tipo de fractura de C2.
Existen controversias sobre cual es el mejor manejo de estas El dolor residual puede precisar de un sistema de fijación
fracturas. Si existe una fractura de C1, la artrodesis puede temporal y medicación antiinflamatoria. Los déficit neurológi-
tener que extenderse hasta el occipucio. cos se deben controlar y pueden precisar un sistema de re-
fuerzo para las extremidades, fisioterapia o cirugía para aliv*
las contracturas y para realizar transposiciones tendinosas.
TRATAMIENTO Si existe una deformidad progresiva o persiste la inesfabi.
dad, puede ser necesaria la cirugía. Puede haber una pérdida
El tratamiento y la rehabilitación siguen el mismo protocolo permanente de la movilidad. La extensión depende del núme-
que para las fracturas de Jefferson (fracturas de C1 ). (ver Ca- ro de segmentos en los que se produzca la artrodesis y del
pítulo 35, páginas 516-521). nivel y la extensión de la fractura. Puede ser necesario retirar
el material si es doloroso. Si se produce una seudoartrosis,
puede ser necesaria nuevo material y una fusión .
CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO La distrofia simpática refleja puede ser un problema a la llw·
ga que requiere un bloqueo del ganglio estrellado cervical y
En todos los pacientes se deben realizar radiografías late- una fisioterapia prolongada.
rales dinámicas en flexión y extensión al finalizar el tratamien-
to de una fractura de ·odontoides. Si existe una inestabilidad
significativa (más de 4 mm de separación atlantoaxial), se Bibliografía
debe considerar la fusión posterior de C1-2. Si la inestabilidad
es asintomática y no está asociada con déficit neurológico,
puede mantenerse en observación, pero el paciente debe
Ver página 559.
abstenerse de realizar cualquier tipo de deporte de contacto.
Compresión medular y fracturas
por estallido de la columna cervical
Ashvin l. Patel, MD
Baron S. Lonner, MD
INTRODUCCIÓN del cuerpo vertebral. No existe desplazamiento del disco ni de

los fragmentos óseos dentro del canal medular. Sin embargo,
en fracturas por compresión severas, con más de un 50% de
Definición pérdida de altura del cuerpo vertebral, pueden producirse le-
siones de los ligamentos posteriores.
Una fractura compresión es el resultado de una flexión pura Una fractura estallido se define como una fractura conminu-
sobre la columna, sin ninguna fuerza rotatoria o de cizalla- ta de todo el cuerpo vertebral, que generalmente incluye un
miento. Afecta a la porción anterior del cuerpo vertebral. Ge- desplazamiento de los fragmentos óseos dentro del canal ra·
neralmente, no existe rotura de las estructuras ligamentosas quldeo, con o sin asociación de lesión del ligamento posterior,
posteriores, ni ninguna pérdida de altura de la pared posterior de lesión ósea, o de lesión del disco (Figs. 38-1 y 38-2).
Figura 38-2. Tomografía computarizada de una fractura estallido

del cuerpo vertebral CS. Véase la destrucción del cuerpo vertebral y la
Figura 38-1. Fractura estallido de Ja columna cervical, CS mínima rotura de la parte posterior del cuerpo vertebral. La lámina
(proyección lateral). Existe rotura del cuerpo vertebral. también está fracturada.
Capítulo 38. Compresíón medular y fracturas por estallido de la columna cervícal • 537
Mecanismos de lesión Una tomografía computarizada resulta a menudo útil para

diferenciar una fractura compresión de una fractura estallido.
El escáner también es útil para evaluar la extensión de la oclu-
Las fracturas compresión en la columna cervical baja deri- sión del canal medular o el compromiso por fragmentos óseos
van de fuerzas de flexión pura y están a menudo relacíonadas dispersados en las fracturas estallido. Los cortes finos axia-
con accidentes de tráfico. Una fractura estallido está general- les, asf como las reconstrucciones sagitales, demuestran la
mente provocada por una carga axial en flexión. Está también extensión de la lesión ósea y el compromiso del canal. Una
frecuentemente asociada con accidentes de tráfico o con caí- resonancia magnética también puede ser útil para evaluar el
das desde alto sobre la cabeza. estado del disco cuando se ha producido daño neurológico sin
evidencia de invasión ósea, así como para valorar las estruc-
turas ligamentosas.
Examen radiológico
La serie radiológica estándar para las fracturas de la colum-

na cervical consiste en una proyección anteroposterior, una
lateral y una con la boca abierta (odontoldea) (Fig. 38-3). Se Objetivos ortopédicos
pueden añadir radiografías oblicuas, cuando sea necesario,
para visualizar fracturas ocultas, particularmente de la lamina, 1. Obtener y mantener la alineación de la columna y la
las facetas articulares, y las partes interarticulares, o para de- reducción de la fractura.
finir mejor la anatomía de la fractura. Las fracturas compre- 2. Proporcionar estabilidad a la columna.
sión pueden evaluarse mejor con proyecciones laterales acti- 3. Prevenir nuevos déficit neurológicos e intentar mejorar
vas en flexión y extensión para descartar inestabilidad y prevenir el empeoramiento de los déficit neurológicos
ligamentosa posterior. El paciente debe estar despierto y rea- existentes.
lizar las maniobras de flexión y extensión activamente. La ca- 4. Prevenir una deformidad futura de la columna.
beza del paciente no debe moverse nunca pasivamente para
realizar esta exploración radiológica.
Objetivos de la rehabllltacl6n
Restablecer la movilidad en todos los planos sin producir

déficit neurológicos (Tabla 38-1).
Movimiento Normal
Flexión• 65°
Extensión• 65°
Inclinación lateral 45º
Rotación .. 75°
• El 50% de la flexión y extensión tiene lugar a nivel del occipucio-C1.

••El 50% de la rotación tiene lugar a nivel C1-2.
Los grados de movilidad descritos arriba varfan dependien-

do de la edad del paciente. Los diferentes segmentos verte-
brales no contribuyen por igual a los planos específicos de
movimiento. Por ejemplo, C1 -2 tiene aproximadamente el
50% de la rotación cervical. El movimiento a nivel occipito-C1
tiene aproximadamente el 50% de la flexión y la extensión. El
movimiento restante se distribuye casi por igual por todo el
fl&ura 38-3. Fractura estallido severa de CS con rotura ligamen- resto de la columna vertebral, de C2 a C7, con unos grados de
m de C4-5 y CS-6 (proyecci ón lateral). movilidad ligeramente mayores a nivel de C5-6.
Fuerza muscular yendo el corsé con halo, para las fracturas estallido severa·
mente conminutas. Estos dispositivos no proporcionan una
resistencia significativa frente a las cargas de compresión
Restablecer y mantener la fuerza de los músculos paracer- axial. Por lo tanto, existe una riesgo elevado de pérdida de
vicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los músculos reducción una vez que se retira la tracción y se le coloca al
de la extremidad superior. Hay una alteración de los glúteos si paciente uno de estos sistemas (ver Figs. 8-7, 8-8, 8-9, 8·10,y
se utiliza un injerto óseo autólogo para la fusión. Los músculos 8-11 ).
de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo en
cama o por una lesión neurológica y precisan de fortaleci-
miento.
Cirugía
Objetivos funcionales La descompresión anterior con fusión mediante injerto en

cuña, con o sin colocación anterior de placas o con cerclaje
posterior con a lambres o con placas; o sólo cerclaje posterior
Desarrollar la flexibi lidad de la columna cervical para su in- con alambres o placas.
dependencia funcional. Biomecánica: Sistema de distribución de carga.
Fase de consolidación ósea: Secundaria.
Indicaciones: En fracturas por compresión es fundamen·
Tiempo previsto para la consolidación ósea tal descartar lesión ligamentosa posterior asociada mediante
radiografías en flexión/extensión. Si existe insuficiencia liga·
mentosa posterior, hay una elevada incidencia de angulación
De seis a doce semanas para una fractura compresión y de tardía y de una cifosis progresiva. Esto es más probable que
ocho a doce semanas para una fractura estallido. ocurra en fracturas con una pérdida del 50% o más de la altura
de la parte anterior del cuerpo vertebral. En estos pacientes
con combinación de lesiones ligamentosas y fractura compre·
sión, está indicada la fusión posterior precoz.
Tiempo previsto de la rehabilitación Las fracturas estallido que dan lugar a una compresión an-
terior continua de la médula espinal y déficit neurológicos des-
De tres a seis meses. pués de la aplicación de una tracción longitudinal con fijación
a calota requieren de intervención quirúrgica. En un paciente
con una lesión incompleta de la médula espinal y una compre-
sión medular documentada por técnicas de imagen, segaran·
Métodos de tratamiento tiza una descompresión quirúrgica anterior y fusión. Además,
la estabilización quirúrgica se lleva a cabo frecuentemente en
pacientes tetrapléjicos para facilitar una movilización precoz.
Ortesis: collarín cervical rígido,
Una descompresión anterior seguida de un injerto anterior en
ortesis cervicotorácica, corsé con halo cuña con placas es la forma habitual de estabilizar estas lesio-
nes.
Biomecánica: Sistema de distribución de carga. El empleo de una ortesis, incluyendo el corsé con halo, no
Fase de consolidación ósea: Secundaria. se recomienda para fracturas estallido muy conminutas, por·
Indicaciones: Una fractura compresión menor sin ninguna que no proporciona una resistencia significativa frente a car-
lesión posterior se puede tratar con un collarín cervical rígido gas de compresión axiales. En estos casos, se recomienda
o una ortesis cervicotorácica. una corpectomía anterior y un injerto en cuña, a menudo com·
Una fractura estallido sin conminución importante ni combinado con instrumentación anterior o posterior.
promiso neurológico se puede tratar con un corsé con halo o
con una ortesis cervicotorácica. Sin embargo, puede existir
una pérdida de reducción con este tipo de tratamiento y se
debe garantizar un seguimiento cuidadoso. En los casos con
una gran conminución del cuerpo vertebral, se utiliza inicial-
mente una tracción longitudinal fijada a calota para obtener la Las fracturas estallido conminutas con frecuencia provocan
alineación. Esto puede ser suficiente para prevenir una defor- lesión en la médula espinal. El tratamiento varía dependiendo
midad mayor y un deterioro neurológico. Una vez que se ha del estado neurológico del paciente y la extensión de la lesión.
restaurado la alineación y la a ltura del cuerpo vertebral ha me- El tratamiento de las fracturas estallido que afectan a la co·
jorado mediante ligamentotaxia, se puede colocar un corsé lumna posterior es controvertido. Estas fracturas son difíciles
con halo o una ortesis cervicotorácica. Sin embargo, se debe de tratar porque la cirugía anterior con un injerto en cuña sola,
ser cauteloso cuando se utiliza cualquier tipo de ortesis, inclu- tiene una elevada incidencia de rechazo del injerto. Un cercla·
Capitulo 38. Compresión medular y fracturas por estallido de la columna cervical • 539
je anterior con placas puede prevenir esta complicación y ob- cisar una intervención quirúrgica en el casos de que se desa-
viar la necesidad de cualquier fusión posterior adicional. Una rrolle un déficit neurológico.
de estas fracturas es la fractura luxación en lágrima (ver Figu- Puede presentar disfagia y disnea por el hematoma prever-
ra 38-3). Esta lesión, severamente inestable, deriva de una tebral y el edema de partes blandas, y que, en ocasiones, pre-
fuerza compresiva de alta energía y afecta a las tres colum- cisa de intubación o intervención quirúrgica.
nas. Esta lesión requiere de una intervención quirúrgica me- La ortesis cervical debe estar muy ajustada al cuello sin pro-
diante una vertebrectomfa anterior y fusión con injerto en cuña vocar ninguna herida en la piel, especialmente a nivel de la
con cerclaje anterior con placas. Existen controversias sobre mandíbula. Ajustar y recortar la ortesis cuando sea necesario.
si se debe realizar también una fusión posterior debido a la El corsé con halo debe estar también ajustado pero cómodo.
importante lesión posterior. El tratamiento viene, por lo tanto, Las zonas de enclavamiento se deben limpiar con agua oxige-
determinado por la extensión de la inestabilidad para cual- nada y aplicar un antibiótico tópico. Las zonas de enclava-
quier tipo concreto de fractura. miento se tienen que comprobar y ajustar con una «tuerca de
8 pulgadas .. a las 24 a 48 horas de su aplicación inicial. La
reducción de la presión de los clavos es normal porque la ta-
bla externa tiende a erosionarse por la presión continua del
Lesiones asociadas clavo. Si el clavo está flojo, el halo puede resu ltar incómodo, y
puede aparecer drenaje en la zona de enclavamiento.
Como en otras fracturas de la columna cervical, se deben
descartar lesiones asociadas en la cabeza así como lesiones
por tracción del plexo braquial. También se deben descartar Peligros
otras fracturas de la columna o lesiones en el tórax, abdomen,
y extremidades.
Se deben apretar los clavos si están flojos. Es importante,
sin embargo, no apretar los clavos demasiado o con demasia-
da frecuencia, debido a que esto acelera la erosión del cráneo
TRATAMIENTO y puede dar lugar a la penetración del clavo a través de la
tabla interna de la calota. La exudación purulenta se puede
Tratamiento: Inmediato a precoz tratar mediante la limpieza de las áreas de enclavamiento dos
(desde el 1.•r día al 7.0 día de la lesión) veces al día con clorhexidina y tapándolas con gasas empa-
padas en una solución de clorhexidina o agua oxigenada. Se
deben administrar antibióticos orales. Si el drenaje continua a
pesar del tratamiento, se debe retirar el clavo y sustituirlo por
CONSOLIDACIÓN ÓSEA uno nuevo colocado en un agujero adyacente en el anillo, sin
retirar el halo. En algunos casos pueden ser necesarios anti-
l8l8bllldlld del foco de fractura: Depende de los elementos liga- bióticos intravenosos. La osteomielitis es una complicación
mentosos y el hueso intactos, de la fijación interna, y de la inmollili-
Zldón externa. poco frecuente. Las úlceras por presión por debajo del corsé
son también poco frecuentes, pero los pacientes de edad
Fele de le conaolldecl6n ósea: Fase inflamatoria. El hematoma
de fractura se coloniza por células lnllamatorias, y comienza el avanzada y debilitados o los poco colaboradores tienen riesgo
desbridamiento de la fractura. de desarrollarlas y deben ser vigilados para descartar esta
complicación. Las úlceras por presión se pueden evitar me-
lltedlo de I• ertrodeala: El injerto óseo se encuentra en una fase
llmllar. diante una higiene meticulosa y recortando el corsé como sea
necesario para adaptarlo a la forma del cuerpo del paciente.
Los resaltes óseos se deben acolchar. Se deben realizar cam-
bios posturales frecuentes rotando en bloque, cada 2 a 4 ho-
ras. En los pacientes con lesiones de la médula espinal se
deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las úlce-
Consideraciones ortopédicas ras por decúbito. En pacientes posquirúrgicos deben explorar-
y de rehabilitación se las heridas quirúrgicas para descartar drenaje 6 infección.
Radiografías
El estado neurológico del paciente se debe observar cuida-
dosamente en el período postraumático precoz. El desplaza- Se deben realizar radiografías para evaluar el manteni-
miento de la fractura en este período puede llevar a una com- miento de la alineación. En una fractura compresión cervical
presión neurológica directa o a un hematoma epidural que es, a menudo, difícil obtener placas adecuadas en flexión/ex-
produzca una compresión secundaria. El paciente puede pre- tensión porque existen espasmos musculares en el período
posquirúrgico precoz. Por lo tanto, se deben realizar placas Movilidad en la cama: Se permiten cambios posturales
dinámicas en flexión/extensión repetidas cuando el paciente movilizando al enfermo en bloque de un lado a otro. La ma·
vuelve tras 1 a 2 semanas para su seguimiento. En este mo- yoría de los pacientes necesitan al principio, ayuda parasen·
mento el espasmo muscular ha disminuido y se puede realizar tarse.
una estudio adecuado. De nuevo se prohiben los movimientos Traslados: Una vez que se ha colocado al paciente senta·
pasivos del cuello cuando se realicen las radiografías activas do, el puede pasar a la posicíón de ple con una pequeña ayu·
en flexión y extensión. da y pasarse a una silla. Inicialmente, el paciente puede bene-
Las fracturas estallido que se han tratado mediante un cor- ficiarse de un plano inclinado si tiene hipotensión ortostática o
sé con halo se deben examinar cuidadosamente para valorar vértigo.
un colapso progresivo o la progresión hacia una cifosis en las Aseo personal: Inicialmente, el paciente puede tener dificu~
primeras 4 semanas. Si se observa colapso o cifosis en la tades en su cuidado personal por la inmovilización cervical y
zona de fractura durante este período, el paciente puede pre- necesitará ayuda para vestirse, arreglarse, y asearse.
cisar una intervención quirúrgica. Deambulación: Debido a la presencia de la ortesis, debil~
dad generalizada y dolor, el paciente necesita sistemas de
ayuda como un andador o un bastón para la estabilidad y ba·
Carga de peso lanceo. No obstante, el paciente debe aprender a moverse de
forma segura utilizando varias técnicas y, en caso de lesión
neurológica, a utilizar la silla de ruedas.
Si no hay lesión neurológica, el paciente se debe movilizar
hacia una posición sentada en la cama o en una silla al día
siguiente después de la inmovilización cervical adecuada (fi-
jación interna o dispositivo externo). La deambulación debe
comenzar con ayuda, cuando se tolere. Se puede precisar Marcha
un plano inclinado inicialmente para solventar el problema de
la hipotensión ortostática. Debe continuar los cuidados ge-
nerales. Un paciente que permanece con una tracción cervi- Al caminar puede haber un aumento de la base de susten·
cal debe mantener el reposo en cama hasta que se alcance tación debido a la falta de estabilidad. Los movimientos de
una mayor estabilidad con la consolidación de la fractura, balanceo de la parte superior del brazo se pueden reducir por
permitiéndose la movilización del paciente con un corsé con el dolor. Se debe evitar levantarse para reducir la inestabilidad
halo. provocada por el empuje hacia delante del cuerpo secundario
a la ortesis.
No se permite ningún movimiento a nivel de la columna cer- Recomendaciones

vical hasta que la consolidación de la fractura sea completa.
Se realizan movimientos activos suaves de las extremidades
superiores. Sin embargo, se deben evitar la movilidad por en-
DESDE EL PRIMER DIA HASTA UNA SEMANA
cima de la cabeza. Los movimientos activos en los grados de
movilidad de las extremidades inferiores previenen la rigidez
Preceuclones: La columna cervical está Inmovilizada.
articular.
Evitar movimientos por encima de las extremidades superionle.
Amplitud de mov'.mlentn: No se permiten movimientos en la co-
lumna cervical.
Fuerza muscular Movimientos activos suaves de las extremidades superiores e
inferiores.
Se pueden utilizar pesos de 1 libra (400-500g) para fortale-
Fuera mUKUl8r: No se permiten ejercicios de fortalecimienlO
cer las extremidades superiores mientras la columna cervical
para la columna cervical.
está inmovilizada. Se recomiendan ejercicios isométricos Ejercicios isométricos para los músculos abdominales, glút&OIS y
para los músculos abdominales. Los ejercicios para glúteos, cuádrlcepa.
cuádriceps, y tobillo mantienen la fuerza de las extremidades SI la columna cervical está inmovilizada, ejercicios suaves de
inferiores. fortalecimiento para ambas extremidades superiores.
Actlvlded tuncion.t: Movilidad en la cama: cambios posturalel
movilizando con ayuda.
Actividad Funcional Traslados y deambulación: con dispositivos de ayuda y con_..
tencia.
La actividad funcional depende en gran medida del estado C.,.. de pe90: carga con dispositivos de ayuda.
neurológico del paciente.
Capítulo 38. Compresión medular y fracturas por estallido de la columna cervical • 541
Tratamiento: Dos a cuatro semanas Recomendaciones
CoNSOUOACIÓH ÓSEA Dos A CUATHO SEMANAS
lllmblllded del toco de frecture: La estabilidad sigue siendo una PrKeuclonn: La columna cervical está inmovilizada.
blCión de loe elementos óseos y ligamentosos intactos, fiíación
tnllma, e Inmovilización extema. Amplltud de movimientos: No se permite ningún movimiento en
la columna cervical.
, _ de le coneolldeclón óHe: Fase de reparación. Las células Movimientos activos de las extremidades superiores e Inferiores.
jll009nitoras óseas se diferencian en osteoblastos que depositan
Fueru rnueculer: No se permite realizar ejercicios de fortaleci-
Aluleo fibroso.
miento para la columna cervteal.
Ejercicios isométricos para los abdominales, glúteos y cuádri-
ceps.
IEAlllll~lltúia: Permanecen visibles las lineas de fractura y loe in-
Ejercicios Isotónicos suaves en las extremidades superiores.
. Se puede ver un callo precoz.
Actlvlded funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales
movilizando en bloque al paciente con ayuda.
Traslados y deambulación: con dispositivos de apoyo.
Cerge de peso: Carga con dispositivos de apoyo.
Controlar de cerca la exploración neurológica. Ajustar y Tratamiento: Cuatro a ocho semanas

apretar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe
maceración cutánea por debajo de los aparatos. Comprobar
las zonas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos CONSOLIDACIÓN ÓSEA
están flojos; se debe limpiar diariamente con un algodón con
agua oxigenada. Se pueden precisar antibióticos orales para Eatebllldlld: La consolidación precoz de la fractura y la consolida-
ción precoz del injerto aportan una estabilidad alladida.
tratar un drenaje en ia zona de enclavamiento. Si existe una
illección profunda, se deben retirar los clavos y cambiar su FeN de I• consolldeclón óeee: Fase de reparación. Los osteo-
posición, desbridar las zonas de enclavamiento, y administrar blastos depositan hueso fibroso. Se observa el callo y se puede ver
antibióticos. la consolidación del injerto donde se realizó la fusión quirúrgica.
Las abrasiones en la barbilla por los collarines cervicales, Redlogr11ffaa: Las lineas de fractura se vuelven menos claras; el
ee deben tratar colocando un acolchamiento debajo de la bar- injerto óseo está consolidando.
bila. Las grapas o puntos se retiran aproximadamente a los
10 días de la intervención. La cabeza y el cuello permanecen
imovilizados.
Igual que del primer día a una semana (ver página 539). Exploración física
Realizar una exploración neurológica, ajustar la ortesis

cuando sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclava-
Igual que del primer día a una semana (ver página 540). miento.
Peligros
Igual que del primer día a una semana (ver página 540).
Vigilar cualquier hundimiento en la zona de fractura o ines-
tabilidad residual posterior en las fracturas compresión apa-
ividad funcional rentemente leves.
Radiografías
Comprobar la alineación de la fractura de la columna cervi-

Igual que del primer día a una semana (ver página 540). cal en las radiografías.
Amplitud de movimientos Tratamiento: Ocho a doce semanas
Un paciente con una fractura estable con un collarín cervi-

cal blando puede realizar sólo ligeros movimientos activos del CoNSOUDACIÓN ÓSEA
cuello. Los músculos de la columna cervical están, general-
mente, recuperándose lo suficiente como para proporcionar E1tablllded en el foco de tr.cture: Se ha alcanzado la e
un control adecuado. El collarín cervical blando se irá retiran- ósea pero puede persistir inestabHidad ligamentosa.
do gradualmente cuando la musculatura del cuello esté recu- Fae de la conlOlldaclón ósu: F8$8 da remodelaci6n. El
perada. Continuar con ejercicios de movílidad de las extremi- fibroso está siendo sustituido por hueso frabecular. Esto lleYa
dades superiores e inferiores. meses a afios hasta completarse.
Estadio de la Artrodeal1: Esta produciéndose una trabecu
de la masa da fusión. La remodelación es un proceso continuo.
Fuerza muscular
Radlogretru: Las líneas de fractura comienzan a desaparecer.
trabeculación del injerto óseo está en estadios variables.
No intentar fortalecer los músculos de la columna cervical,
porque la artrodesis espinal o la consolidación de la fractura
no son completas. Sin embargo, en las fracturas estables, se
puede comenzar con ejercicios isométricos de fortalecimiento
de la columna cervical. El paciente empuja la cabeza utilizan-
do una mano para ofrecer resistencia. Continuar con ejerci- y de rehabilitación
cios isométricos para el abdomen y ejercicios de fortaleci-
miento de las extremidades superiores e inferiores mientras la La ortesis se puede retirar en fracturas compresión. Los pa-
columna cervical está inmovilizada. cientes que se han tratado con una ortesis por una fractura
estallido se deben evaluar individualmente para determinar si
se puede retirar la ortesis.
Actividad funcional
Radiografías
Marcha Se deben realizar radiografías después de retirar la ortesis.

Se deberían realizar radiografías dinámicas en flexión y ex·
Igual que del primer día a una semana (ver página 540). tensión para descartar cualquier inestabilidad residual. Si se
Se permite que el paciente cargue de forma completa. observa inestabilidad se puede garantizar una mayor fijación
o una artrodesis primaria o una revisión quirúrgica.
Recomendaciones

Se pueden comenzar los ejercicios activos suaves en pa-
Precauciones: No realizar movimientos pasivos en los grados de cientes en los que las ortesis se hayan retirado a las 10 o 12
movilidad. Mantener la inmovilización en pacientes con lesiones semanas, siempre que no exista inestabilidad.
inestables. Después de realizar ejercicios de movilidad, el paciente
puede estar más cómodo con un collarín blando como soporte
Amplitud de movimientos: Evitar movimientos en la columna
temporal. A la larga, el collarín no se necesitará.
cervical.
Se pueden iniciar ejercicios pasivos suaves si la fractura
Fuerza: No se permíte realizar ejercicios de fortalecimiento para la está consolidada a las 12 semanas. Esto permite que el pa-
columna cervical. ciente recupere el nivel máximo de los grados de movilidad
Ejercicios isométricos para los abdominales, glúteos y cuádri· del cuello. los movimientos pasivos se realizan en flexión, ex·
ceps.
tensión y rotación. Una vez que se alcanza la movilidad máxi-
Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales ma, la intensidad de los ejercicios de fortalecimiento puede
movilizando en bloque. aumentar. Debido a la rigidez y el dolor, especialmente en ex·
Traslados y deambulación: con dispositivos de apoyo cuando tensión, el paciente puede precisar ejercicios acitivos-asisti·
sea necesario.
dos. Debe continuar el fortalecimiento activo de los músculos
Carga de peso: Carga completa. trapecio y esternocleidomastoideo para ayudar a la inclinación
lateral y a la rotación del cuello.
Capítulo 38. Compresión medular y fracturas por estallido de la columna cervical • 543
Fuerza muscular Consideraciones ortopédicas

Continuar con ejercicios activos contra resistencia para las
extremidades superiores e inferiores utilizando pesos. Conti- Se retira la ortesis. Realizar una exploración neurológica,
nuar con ejercicios lsométricos de fortalecimiento de los abdo- incluyendo un estudio de los reflejos y la fuerza muscular.
minales. El fortalecimiento y estiramiento de los músculos tra- Examinar la cicatrización de las heridas, particularmente en
pecio y esternocleidomastoideo debe comenzar para prevenir
las áreas del antiguo enclavamiento.
mayor rigidez y ayudar a la rotación.
Actividad funcional Peligros
Los pacientes a los que se les haya retirado la ortesis, pue- Una inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en
den comenzar a nadar. Se debe evitar correr y hacer footing, peligro a las estructuras neurales y provocar dolor.
aunque se permite caminar rápido. Los deportes de contacto
no están permitidos. Se permite conducir en pacientes que
tienen movilidad activa adecuada y que se les ha retirado la Radiograffas
ortesis. Se puede necesitar un espejo retrovisor ancho o pa-
norámico si la rotación del cuello del paciente sigue siendo Se realizan radiografías dinámicas en flexión y extensión
limitada. A los pacientes a los que no se les ha retirado la para descartar una inestabilidad residual, si no se han realiza-
ortesis no se les debe permitir conducir. do antes. Se deben realizar radiografías de seguimiento en
intervalos de 6 meses y de 1 año para descartar el desarrollo
de una inestabilidad o deformidad tardías. Se pueden ver
cambios degenerativos postraumátioos.
El patrón de la marcha debe ser normal.

Se debe haber alcanzado la restauración de los grados de

movilidad funcionales a través de ejercicios activos y pasivos.
0cHO A DOCE SEMANAS Pueden existir limitaciones debido a la extensión de la artro-
desis y de la pérdida de segmentos de movimiento.
Amplitud de movimientos: Movimientos activos suaves de la ccr

lurnna cervical s1 la fractura ha consolidado a las 1O o 12 semanas. Fuerza muscular
Pueden comenzar movimientos pasivos suaves si la fractura ha
consolidado a las 12 semanas.
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los
Fuerza muscular: Ejercicios isométricos de fortaleclmiento para la músculos de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el
COiumna cervical según tolerancia. esternocleidomastoideo para mantener la rotación y la flexión
Actividad funcional: Independientes para la movilidad en la lateral.
cama, los cambios posturales y para caminar.
Actividad funcional
El paciente puede volver gradualmente a las actividades

Tratamiento: Doce a dieciséis semanas deportivas pero debe evitar los deportes de contacto como la
lucha libre, el boxeo, el salto de trampolín, caída libre, y fútbol.
Cada actividad debe evaluarse por separado.
CONSOLIOACIÓN ÓSEA
,_de
llción.
le conaolldeclón ósea y la ertrodesls: Fase de remode-
El hueso fibroso se sustituye por hueso laminar.
Marcha
El patrón de la marcha debe ser normal en este momento.

Fracturas consolidadas; maduración del injerto
los pacientes generalmente no necesitan ningún sistema de
apoyo para la deambulación.
Recomendaciones de refuerzo para las extremidades, fisioterapia o cirugía para

aliviar las contracturas y para realizar transposiciones tendi·
nosas.
0ocE A DIECISÉIS SEMANAS Si se produce una deformidad progresiva de la columna
cervical puede ser necesaria la cirugía. Puede haber una
Precauciones: No practicar deportes de contacto. pérdida permanente de la movilidad. La movilidad depende
Amplitud de movimiento•: Movimientos activos y pasivos sua- del número de segmentos en los que se produce la artrode-
ves de la columna cervical. sis y del nivel y la extensión de la fractura. Puede ser necesa·
Fuerza: Ejercicios isométrlcos de fortalecimiento para los múscu· rlo retirar el sistema de fijación si es doloroso. Si se produce
los de la columna cervical. una seudoartrosis, puede ser necesario una nueva coloca·
Actividad funcione!: Independientes para los cambios y la deam- ción del sistema de fijación y una fusión. La distrofia simpáti·
bulación. ca refleja puede ser un problema a largo plazo que requiere
un bloqueo del ganglio estrellado cervical y una fisioterapia
Carga de peso: Carga completa.
prolongado.
CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO Bibliografía
El dolor residual puede precisar de una fijación temporal y

medicación antiinflamatoria. Los problemas neurológicos resi-
Ver página 559.
duales deben controlarse bien y pueden precisar de sistemas
Luxación unilateral y bilateral
de las carillas articulares
de la columna cervical
Ashvin l. Patel, MD
Baron S. Lonner, MD
INTRODUCCIÓN del paciente está rotada axialmente hacia el lado contralateral

y lateralmente inclinada hacia el lado de la lesión.
Una luxación bilateral de las facetas articulares es un des·
Definición plazamiento hacia delante de las dos carillas, provocando que
las carillas inferiores de la vértebra de arriba se bloqueen an·
Una luxación unilateral de las facetas articulares es una ro- teriormente con las carillas superiores de la vértebra de abajo
tación hacia delante de la vértebra sobre la articulación de la (Figs. 39-3 y 39-4). La mayoría de los pacientes con luxación
carilla contralateral, provocando una luxación de la carilla arti- bilateral de las carillas articulares tienen un déficit neurológico
cular lpsilateral (Figs. 39-1 y 39-2). Clínicamente, la cabeza completo (tetraplejia).
Figura 39-3. Luxación bilaleral de las facetas articulares. El des·

plazamienlo hacia delante de ambas carillas articulares provoca que
las facetas inferiores (descendentes) de la vértebra de arriba se cie·
rren anteriormente con las carillas superiores (ascendentes) de la
vértebra de abajo.
Figura 39-1 (encima). Luxación unilaleral de las carillas articula-

res. La carilla inferior se desplaza de la carilla superior unilateral-
menle.
Figura 39-2 (debajo). Luxación unilateral de las carillas articula- Figura 39-4. Luxación bilateral de las facetas articulares de C4
res producida por la rotación de una cara de la vértebra sobre la sobre C5 con un 50% de translación anterior de C4. La mayoría de
articulación de la carilla opuesta. Esto provoca una luxación unila- los pacientes con luxación bilateral de las carillas articulares pre·
teral de la articulación facetaria. sentan un déficit neurológico completo.
Capitulo 39. Luxación unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical • 547
Estas lesiones generalmente resultan de una combinación

de flexión, extensión y rotación. Se produce una destrucción
significativa de los ligamentos posteriores y de las cápsulas
articulares. Dependiendo del vector de la lesión y de la posi-
ción de la cabeza en el momento del impacto, pueden existir o
no fracturas asociadas de las carillas articulares, laminas, o
del cuerpo vertebral. Con lesiones más severas puede existir
una rotura del disco intervertebral y la única estructura blanda
intacta puede ser el ligamento longitudinal anterior.
Examen radiológico
La serie radiológica estándar para estas fracturas de la co-

lumna cervical son las proyecciones anteroposterior, lateral,
oblicua y con la boca abierta.
En las luxaciones unilaterales la proyección anteroposterior
muestra la apófisis espinosa de la vértebra subluxada desvia-
da anteriormente hacia el lado de la luxación. En la proyección
lateral, existe aproximadamente un 25% de translación ante-
rior del cuerpo vertebral afectado en relación con la columna
vertebral por debajo de este nivel (Figs. 39-5 y 39-6). Además,
no existe solapamiento de las masas laterales de la vértebra
subluxada anteriormente, lo que provoca el signo típico del Figura 39-6. Luxación facetaria unilateral de C5 sobre C6. Ver
nudo de corbata. En la proyección oblicua la apófisis articular las flechas. No existió ningún déficit neurológico.
superior está anterior en relación con la apófisis articular su-

perior de la vértebra subyacente.
En las luxaciones facetarias bilaterales, la proyección late-
ral muestra una traslación del 50% o más del cuerpo vertebral
y se evidencia una cifosis significativa (Figs. 39-7 y 39-8).
Figura 39-5. Radiografía lateral que revela una luxación facetaria

unilateral de C5 sobre C6. La carilla superior de C6 se ha movido Figura 39-7. Luxación facetaria bilateral con más de un 50% de
posteriormente y superiormente con respecto a la carilla inferior de desplazamiento del cuerpo vertebral de C5 sobre C6. Las carillas
CS. Casi no hay traslación de los cuerpos vertebrales. articulares están bloqueadas bilateralmente.
Objetivos de la rehabllitación
Ampli(ud de movimientos
Restablecer los grados de movilidad funcionales y sin dolor en

todos los planos sin producir déficit neurológicos (Tabla 39·1~
TABLA 39-1. Grados de movilidad de la columna oervical
Movimiento Normal
Flexión* 65°
Extensión• 65º
Inclinación lateral 45º
Rotación•• 75°
• El 50% de la flexión y extensión tiene lugar a nivel del occipucio-C1

•• El 50% de la rotación tiene lugar a nivel C1-2.
Figura 39-8. Tomografía computarizada de CS. Las carillas articula- Los grados descritos arriba varían con la edad del pacien-
res están luxadas bilateralmente.
te. Los diferentes segmentos vertebrales no contribuyen por
igual a los planos específicos de movimiento, por ejemplo,
En la proyección anteroposterior, se puede ver una peque- C1-2 tiene aproximadamente el 50% de la rotación cervical.
ña o ninguna rotación. Sin embargo, generalmente se ve un El movimiento a nivel occipucio-C1 tiene aproximadamenll
ensanchamiento significativo de la apófisis espinosa como re- el 50% de la flexión y la extensión. La movilidad restante•
sultado de una rotura completa de los ligamentos interespino· distribuye casi por igual por todo el resto de la columna cervi-
sos con su correspondiente cifosis. Una radiografía oblicua cal, desde C2 a C7, con movilidad ligeramente mayores a
demuestra la apófisis articular inferior en ambos lados, situa- nivel C5-6.
da anteriormente a la apófisis articular superior de la vértebra
subyacente. Si no existe luxación franca, las carillas pueden
estar apoyadas de tal forma que la punta de la apófisis articu- Fuerza muscular
lar inferior esté bloqueada con la punta de la apófisis articular
superior de la vértebra adyacente. Restaurar y mantener la fuerza de los músculos paracervi-
Una tomografía computarizada con cortes axiales finos y cales y escapulares, incluyendo el trapecio y los músculos de
reconstrucción sagital es extremadamente útil para descartar la extremidad superior. Hay una alteración de los glúteos si•
una fractura asociada de las carillas y de la lámina. utiliza un injerto óseo autólogo para la fusión. Los músculol
Una luxación de las carillas unilateral, y más frecuentemen- de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo en
te una luxación facetaria bilateral, puede estar asociada con cama o por una lesión neurológica y precisan de fortaleci-
una hernia del disco intervertebral. Muchos autores sugieren miento.
que se debe realizar una resonancia magnética (RM) de la
columna cervical para valorar el estado del disco en cualquier
paciente con una luxación de las carillas unilateral o bilateral Objetivos funcionales
sin déficit neurológico.
Desarrollar flexibilidad de la columna cervical para su inde-
pendencia funcional.
Objetivos ortopédicos Tiempo previsto para la consolidación ósea
1. Obtener y mantener la alineación de la columna y la Una luxación facetaria pura, unilateral o bilateral, es una le-
reducción de la fractura. sión ligamentosa. El tiempo estimado para la consolidación de
2. Proporcionar estabilidad a la columna. estas lesiones es de 8 a 16 semanas. Si existía una fraciUll
3. Prevenir nuevos déficit neurológicos e intentar mejorar asociada a la vez que la lesión de tejidos blandos o se llevó a
y prevenir el empeoramiento de los déficit neurológicos cabo una artrodesis como tratamiento definitivo, el tiempo es-
existentes. timado hasta que se produzca la consolidación de la artrode-
4. Prevenir una deformidad futura de la columna. sis o la fractura es de aproximadamente 12 a 16 semanas.
Capítulo 39. Luxación unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical • 549
Tiempo previsto de la rehabilitación Tracción esquelética (para la reducción)

y corsé con halo
Fase de consolidación: Consolidación ligamentosa.
Métodos de tratamiento Indicaciones: En general, un paciente con una luxación fa-
cetaria unilateral o bilateral con un déficit neurológico debe tra-
El tratamiento definitivo para una luxación unilateral de las tarse mediante una reducción cerrada tan pronto como sea po-
carillas sigue siendo controvertido. El tratamiento para las lu- sible. No es necesaria una RM si el paciente tiene ya un déficit
xaciones facetarias bilaterales generalmente es la reducción neurológico parcial o completo. Se realiza un intento de reduc-
seguida de una fusión quirúrgica (Figs. 39-9 y 39-10). ción cerrada con tracción esquelética con el paciente despierto.
Figura 39-9. Luxación facetaria bilateral cervical. Véase la trans- Figura 39-10. Situación tras la reducción de la articulación face-
lación anterior del cuerpo vertebral y la mal posición de las articula- taria bilateral con el empleo de un compás de tracción de Gardner-
ciones facetarias. Wells. El paciente no presentaba deterioro neurológico.
Si aparece un déficit neurológico nuevo o existe una progre- Cirugía

sión del déficit previo se realiza una RM. Tanto el compás de
Gardner-Wells como el halo se utilizan para la aplicación de la Fusión espinal posterior, fusión espinal anteroposterior, y
tracción esquelética. (Ver Capítulo 40, página 557 para las collarín cervical rígido.
instrucciones de como aplicar el compás de Gardner-Wells y Biomecánlca: Sistema de distribución de carga.
el halo). Los clavos del compás o el halo se colocan 1 cm por Fase d e consolidac ión ósea: Secundaria.
detrás del conducto auditivo externo y 1 cm por encima del Indicaciones: Cuando una maniobra de reducción y trae·
borde superior de la oreja. Esta colocación posterior del com- ción no tiene éxito, se recomienda una reducción posterior
pás pennite una mayor flexión de la cabeza y el cuello, lo que abierta seguida de una fusión posterior.
facilita la reducción. Inicialmente se aplica un peso de 1O li- Una luxación unilateral de las facetas articulares es una le·
bras (4-5 kg), y se realiza una radiografía lateral para confir- sión ligamentosa que puede afectar a la cápsula de la articula·
mar que no se ha producido una separación excesiva. ción facetaria , los ligamentos supraespinosos, y los ligamen-
Si no hay evidencia de una lesión con separación se pue- tos intererpinosos. Puede no suceder una consolidación
den aplicar pesos adicionales, con incrementos de 5 a 1O li- completa de los tejidos blandos, incluso después del éxito de
bras (2,5-5 kg), en intervalos de 15 a 30 minutos. Se realiza una reducción cerrada y el tratamiento con un corsé con halo,
una radiografía lateral después de cada aumento de peso dando lugar a una inestabilidad y dolor tardíos. Por tanto, mu·
para valorar la reducción y una posible separación excesiva. chos autores recomiendan una fusión posterior primaria, in·
También se llevan a cabo durante este procedimiento explora- cluso después de una reducción cerrada con éxito especia~
ciones neurológicas seriadas. Si la tracción sola no es sufi- mente en presencia de cualquier déficit neurológico. Se utiliza
ciente para proporcionar la reducción (como ocurre con fre- un collarín cervical rígido posquirúrgicamente hasta que se
cuencia en el caso de la luxación facetaria unilateral), está produzca la fusión ósea.
indicada una maniobra de reducción, con el paciente despier- Las luxaciones bilaterales de las facetas articulares se tra·
to. Se coloca un rodillo transverso por debajo de los hombros tan, generalmente, mediante una fusión espinal posterior des·
del paciente. Se flexiona y rota el cuello del paciente hacia el pués de una reducción cerrada o abierta.
lado opuesto de la lesión. Las carillas se llevan hasta una po- Si se identifica una hernia discal en la RM, se debe llevara
sición de apoyo (las puntas de las carillas tocándose unas con cabo una resección discal anterior antes de la reducción. Des-
otras) con tracción longitudinal, y después con mantenimiento pués de la resección discal, la reducción se puede a menudo
de la tracción, el cuello se vuelve a rotar hasta línea media y alcanzar con una tracción o utilizando un separador tipo Gas·
se extiende gradualmente. Si aparece durante la manipula- par o un extensor laminar. Si se produce la reducción, se debe
ción un déficit neurológico nuevo o una progresión de una dé- realizar un cerclaje anterior con placas y una fusión interverte-
ficit existente, están contraindicados más intentos de reduc- bral. Si no se consigue la reducción, se coloca una injerto in-
ción cerrada. tervertebral de Smith-Robinson y el paciente queda postrado
En una luxación unilateral de las facetas, una reducción ce- para una reducción abierta y fusión posterior. Si el injerto se
rrada tiene éxito en sólo aproximadamente el 50% de los ca- desplaza durante la reducción, se debe llevar a cabo un tercer
sos. Una luxación unilateral de las facetas que se reduce con procedimiento para volver a colocar el injerto.
éxito con métodos cerrados, debe tratarse con un corsé con Las técnicas específicas de artrodesis para estas lesiones
halo durante 3 meses. Sin embargo, existe una tendencia incluyen el cerclaje interespinoso con alambres, el cercla¡e
cada vez mayor de llevar a cabo una fusión espinal posterior con placas de las masas laterales, y el cerclaje oblicuo con
en la mayoría de las lesiones facetarias unilaterales. alambres. Los sistemas de fijación interna se complementan
Las luxaciones bilaterales de las facetas articulares se tra- generalmente con una ortesls hasta que se produce la fu·
tan, generalmente, con una fusión espinal posterior incluso sión.
después de una reducción cerrada exitosa, utilizando una
tracción esquelética.
En los pacientes con luxaciones facetarias unilaterales o bi- Consideraciones especiales de la fractura
laterales sin déficit neurológico y que está despiertos se debe
realizar una reducción cerrada. Si se desarrolla un déficit neu-
rológico o la reducción cerrada no tiene éxito, entonces al pa- La evaluación inicial debe incluir un examen neurológico m~
ciente se le debe realizar una RM antes de una reducción nucioso y la búsqueda de lesiones asociadas. En el paciente
abierta. Si hay evidencia de una herniación del disco en la RM, con una luxación facetaria unilateral o bilateral sin déficit neu·
se debe llevar a cabo una resección discal y fusión anteriores rológico, se puede colocar una tracción con el paciente des·
urgentes. pierto, de tal forma que se pueda monitorizar cuidadosamente
Si el paciente no está despierto, se debe realizar una RM el estado neurológico del paciente. Si la reducción cerrada fra-
antes de realizar cualquier intento de reducción cerrada. Si no casa, se debe realizar una RM previa a la cirugía para desear·
se encuentra una hemiación discal, se puede proceder a una tar una hernia discal cervical a nivel de la luxación, que puede
reducción cerrada. Cualquier hemiación discal debe tratarse dar lugar un compromiso neurológico catastrófico en el mo-
con una resección discal y fusión anteriores seguido de una mento de la reducción quirúrgica. Si existe una hernia discal,
fusión posterior. se debe realizar primero una resección discal cervical an·
Capitulo 39. Luxación unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical • 551
terior. Otros autores creen que en un paciente sin déficit neu- La disfagia y la disnea pueden aparecer por un hematoma
rológico se debe realizar una RM antes de llevar a cabo cual- prevertebral o edema de partes blandas o de un sistema de
quier maniobra de reducción. Por tanto, en pacientes que tie- fijación con prominencia anterior, y pueden, en ocasiones,
nen una hernia discal importante asociada, no se intenta una precisar de intubación o intervención quirúrgica.
reducción cerrada sino una resección discal anterior y una fu- La ortesis cervical debe estar muy ajustada al cuello sin
sión intervertebral. provocar ninguna herida en la piel, especialmente a nivel de
la mandíbula. Ajustar y recortar la ortesis cuando sea nece-
sario.
Lesiones asociadas El corsé con halo debe estar también ajustado pero cómo-
do. Las zonas de enclavamiento se deben limpiar con agua
oxigenada y aplicar un antibiótico tópico. Las zonas de en-
Se deben descartar lesiones asociadas de la cabeza o le-
clavamiento se tienen que comprobar y ajustar con una
siones por tracción del plexo braquial, y fracturas asociadas.
Además, se observan con frecuencia fracturas asociadas de «tuerca de 8 pulgadas .. 24 a 48 horas después de su aplica-
las facetas o de las láminas a nivel de la lesión. También se ción inicial. La reducción de la presión de los clavos es nor-
deben descartar otras lesiones de la columna cervical, así mal porque la tabla externa tiende a erosionarse por la pre-
como otras fracturas no contiguas, además de lesiones del sión continua del clavo. Si el clavo está flojo, el halo puede
tórax, abdomen, y extremidades. resultar Incómodo, y puede aparecer drenaje en la zona de
enclavamiento.
TRATAMIENTO
Peligros
(desde el 1.•r día al 7.º día de la lesión)
Si se ha utilizado un corsé con halo, se deben apretar los
clavos si están flojos. Es importante, sin embargo, no apretar
CONSOLIDACIÓN ÓSl!A los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, debido a
que esto acelera la erosión del cráneo y puede dar lugar a la
lldad del toco de fractura (luxación): Compleja, depen- penetración del clavo a través de la tabla interna de la calota.
de los elementos ligamentosos y óseos intactos, de la fija- Una exudación purulenta se puede tratar mediante la limpieza
intema, y de la inmovilización externa. de las áreas de enclavamiento dos veces al dla con clorhexidi-
ele le coneolldeclón óeee: Fase inflamatoria. El hematoma na y tapándolas con gasas empapadas en una solución de
fractura se coloniza por células ínftamatoriaa, y comienza el clortiexidina o agua oxigenada. Se deben administrar antibió-
(lllllbfid
" am'i ento de la fractura. ticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se
debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un
ele le er1rodeals: El injerto óseo se encuentra en una fase
agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos
casos pueden ser necesarios antibióticos intravenosos. La os-
•ldlaanfln: Si existía una fractura asociada, se ve línea de lrac- teomielitis es una complicación poco frecuente. Las úlceras
Y si se llevó a cabo una fusión, se ve el injerto óseo. Las faoe- por presión por debajo del corsé son también poco frecuentes
deben aparecer reducidas y las apófisis espinosas alienadas.
en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los pacientes de
edad avanzada y debilitados o los poco colaboradores deben
ser vigilados para descartar esta complicación. Las úlceras
por presión se pueden evitar mediante una higiene meticulosa
y recortando el corsé cuando sea necesario. Los resaltes
y de rehabilitación óseos se deben acolchar para evitar heridas en la piel. Se de-
ben real izar frecuentes cambios posturales en bloque, cada 2
a 4 horas. En los pacientes con lesiones de la médula espinal
se deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las
El estado neurológico del paciente se debe observar cuida- úlceras por decúbito. Si se ha realizado una cirugía deben ex-
dosamente en el periodo posraumático precoz. Puede ocurrir plorarse las heridas quirúrgicas para descartar drenaje o in-
111a subluxación residual o una luxación recidivante, provo- fección.
cando una compresión neural directa con un déficit neurológi- Si el paciente esta tetrapléjico como consecuencia de una
co nuevo o progresión de un déficit antiguo. El paciente preci- lesión, se debe proporcionar un cuidado especial para preve-
de una intervención quirúrgica en el caso de que se desa- nir complicaciones como úlceras por decúbito, atelectasias,
nolle un déficit neurológico. neumonías, fecalomas , y retención urinaria.
Radiografías Marcha
Se deben realizar radiografías para evaluar el manteni- El paciente que camina necesita de dispositivo de ayuda
miento de la alineación y para evaluar ta posición del sistema como un andador o un bastón para su estabilidad y balanceo,
de fijación si se ha realizado una intervención quirúrgica. debido a la presencia de una ortesis, una debilidad general-
zada o una lesión neurológica parcial, y al dolor. Los pacien-
tes que no deambulan necesitan aprender a moverse utilizan-
do varias técnicas, así como aprender a manejar la silla de
Carga de peso ruedas.
Si no existe afectación neurológica, el paciente debe sen-

tarse en ta cama o en una silla al día siguiente tras una ade-
cuada inmovilización cervical (fijación interna o aparato exter- Recomendaciones
no). La deambulación debe comenzar con ayuda, cuando se
tolere. Se puede precisar un plano inclinado inicialmente para
solventar el problema de la hipotensión ortostática. Debe con-
tinuar los cuidados generales.
Si el paciente se ha quedado tetrapléjico, se debe colocar PNc:MlclonM: La columna cervícal está inmoYltlzada.
en una silla de ruedas.
Amplllud de inovlnllerllDs: No se permite ningún movimienlD
la columna ceMcal.
Movimientos actlvoe suaves de movilidad de lea Allh'11mildllll
superiores e inferiores.
Fuerza: No se permiten ejercicios de fortalecimiento para la
na cervícal.
No se permite ningún movimiento a nivel de la columna cer- Ejefcicioa 18omcMrlcoe para los músculos abdomlnalea.
vical hasta que la consolidación de la fractura o la fusión sea cuédrlceps. en pacieneee neU'Ológicament inlactos.
completa. Dependiendo del estado neurológico se realizan Si la columna cervical esté inmovliz8da, ejercicios
movimientos activos de las extremidades superiores e inferio- fol1aJecimienCo para amblla extremidadel eupertores en
res. Si esto no es posible, comenzar inmediatamente con mo- sin alteración neurol6gica. Movimlentoe paslvoe en pacien.
rológlcamente afectados para prevenir contracturas.
vimientos pasivos en los grados de movilidad para prevenir la
rigidez articular de las extremidades. Actlvlded funclonel: Movilidad en la cama: cambios
movilizando en bloque con ayuda.
Traelados y deembuleclón: con cl8poslllYoa de ayuda y
cia.
Fuerza muscular c.,. de peeo: carga completa con dilpoeltill08 de ayuda•
cientes sin alteración neurológica.
De nuevo dependiendo del estado neurológico, se pueden

utilizar pesos de 1 libra (400-500 g) para fortalecer las extre-
midades superiores mientras la columna cervical está inmo-
vilizada. Se recomiendan ejercicios isométricos para los Tratamiento: Dos a cuatro semanas
músculos abdominales. Los ejercicios para glúteos, cuádri-
ceps, y tobillo mantienen la fuerza de las extremidades infe-
riores.
CoNlouDACIÓN ÓllA
Embllldlld .., .. fooo de hctura: La estabilidad ligue

Actividad funcional dlendo de los elementos óeeos y ligamentoeoe lntac:toe,
tema. e lnrnovlllzaclón externa.
Fw de le coiieaadecldft óeee: Faae de niparación. Lu
La movilidad en la cama, los cambios posturales y aseo per-
piogeililolu óeeu ee ~ en osteoblUt09 que
sonal dependen mucho del estado neurológico del paciente. hueso llbroeo.
El paciente requiere de diferentes grados de ayuda depen-
diendo del nivel del déficit. Eatedlo de le 811rodeela: Apareoe un estroma tlbrovaecular.
Pueden ser necesarias ortesís especiales y sillas de ruedas Recllognlfilla: Permanecen vlelble8 laa llneu de fractura y lat
motorizadas. Estas ortesis pueden suponer una gran diferen- jertos. Se puede ver un callo precoz en caao de fractura.
cia en el nivel funcional del paciente.
Consideraciones ortopédicas Recomendaciones

Exploración física Dos A CUATRO SEMANAS
Valoración continuada con exploración neurológica. Ajustar PnM:euolonee: Mantener la inmovilización de la columna cervical.
yapretar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe Gredoe de movlmlentoe: Ningún movimiento de la columna cer-
maceración cutánea por debajo de los aparatos. Comprobar vical.
las zonas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos Movlmlentoe activos en los grados de movilidad de las extremi-
están flojos; se debe limpiar diariamente oon un algodón oon dades superiores e inferiores.
agua oxigenada. Se pueden precisar antibióticos orales para Fuerza: No ejefcicios de fortalecimiento pera la columna cervical.
tratar un drenaje en la zona de enclavamiento. Si existe una Ejercicios ieométricos pera los músculos abdomlnales, glúteos y
infección profunda, se deben retirar los clavos y cambiar su cuádricepe, en pacientes sin afectación neurológica.
posición, desbridar las zonas de enclavamiento, y administrar Si la columna cervical está inmovilizada, ejercicios suaves de
antibióticos. fortaleclmiento para ambas extremidades superiores en pacientes
Las abrasiones en la barbilla por los collarines cervicales, sin afectación neurológica. Movimientos pasivos en los grados de
se deben tratar colocando algodón debajo de la barbilla. Las movilidad en pacientes con dai'lo neurológico para prevenir con-
tracturu.
grapas o puntos de sutura se retiran aproximadamente entre
los dlas 1O y 14 dlas del postoperatorio. La cabeza y el cuello Actlvlded funclonel: Movilidad en la cama: cambios posturales
permanecen inmovilizados. movilizando al paciente en bloque.
Cembios posturales y deambulación: con dispoeltívos de apoyo
y con asistencia.
Radiografías C.,. de peeo: carga completa con diaposltivo8 de apoyo cuando

se necesiten.
Se deben estudiar las radiografías para valorar el manteni-

miento de la alineación y la posición correcta del sistema de
fijación quirúrgico.
No se permiten movimientos de la columna cervical debido

a que el segmento de columna lesionado no está estable. la Eambllldlld: La consolidación precoz de la zona de la lesión y la
consolidación ósea y ligamentosa no se ha producido. Por lo consolidación precoz del injerto aportan una estabilidad atladida.
tanto, la médula espinal y las raíces nerviosas tienen todavía Eatlldlo de le ooneolldllclón óeee: Fase de reparación. Los os-
un riesgo de lesión potencial. Continuar con ejercicios en los teocitos depositan hueso fibroso. Se observa el callo en loa casos
grados de movilidad de las extremidades superior e inferior en loa que hay fracturu asociadas y se puede ver la consolidación
cuando sea posible. del injerto donde se realizó artrodesla. Continua la consolidación
ligamentosa.
R8cllogreffM: Las lineas de fractura se vuelven menos claras; el
Fuerza muscular injerto 6eeo está consolidando.
Actividad funcional y de rehabilitación
Realizar una exploración neurológica para asegurarse de

que no ha existido ningún cambio, ajustar la ortesis cuando
Igual que del primer día a una semana (ver página 552). sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclavamiento.
Peligros Fuerza muscular
Si se ha utilizado un corsé con halo, se deben apretar los Igual que del primer día a una semana (ver página 552).
calvos si están flojos. Es importante, sin embargo, no apretar
los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, debido a
que esto acelera la erosión del cráneo y puede dar lugar a la Actividad funcional
penetración del clavo a través de la tabla interna de la calota.
Una exudación purulenta se puede tratar mediante la limpieza Igual que del primer día a una semana (ver página 552).
de las áreas de enclavamiento dos veces al dla con clorhexidi-
na y tapándolas con gasas empapadas en una solución de
clorhexidina o agua oxigenada. Se deben administrar antibió- Marcha
ticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se
debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un
agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos
casos pueden ser necesarios antibióticos intravenosos. La os-
teomielitis es una complicación poco frecuente. Las úlceras
por presión debajo del corsé son también poco frecuentes en Recomendaciones
la mayoría de los pacientes, pero los pacientes de edad avan-
zada y debilitados o los insensatos tienen riesgo y deben ser
vigilados para descartar esta complicación. Las úlceras por
presión se pueden evitar mediante una higiene meticulosa y
Precauciones: Mantener la inmovilización de la columna
recortando el corsé cuando sea necesario.
Los resaltes óseos se deben acolchar para evitar heridas en Amplitud de movimiento: Ningún movimiento en la columna
la piel. Se deben realizar frecuentes cambios posturales movi- vical.
Movimientos activos de las extremidades superiores e infe
lizando al paciente en bloque. En los pacientes con lesiones
de la médula espinal se deben utilizar camas especiales para Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento
prevenir las úlceras por decúbito. En pacientes en los que se columna cervical.
ha realizado una cirugía deben explorarse las heridas quirúr- Ejercicios isométricos para los músculos abdominales, ·
gicas para descartar drenaje o infección. cuádriceps, en pacientes sin afectación neurológica.
Si el paciente está tetrapléjico como consecuencia de su Si la columna cervical está inmovilizada, ejercicios suaves
fortalecimiento para ambas extremidades superiores en
lesión, se debe proporcionar un cuidado especial para preve-
sin afectación neurológica. Movimientos pasivos en pacientea
nir complicaciones como úlceras por decúbito, atelectasias, daño neurológico para prevenir contracturas.
neumonías, fecalomas, y retención urinaria.
Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios po
en bloque con ayuda.
Traslados y deambulación: con dispositivos de apoyo y
Radiografías ayuda.
Carga de peso: Carga completa con dispositivos de ayuda
Se deben comprobar en las radiografías el mantenimiento se necesite.
de la reducción, la alineación, y la posición correcta del siste-
ma de fijación.
Tratamiento: De ocho a doce semanas

No se permite ningún movimiento en la columna cervical.

Eatabllldad del foco de fractura: Se ha alcanzado Ja
ósea pero puede persistir inestabilidad ligamentosa.
Fue de la consolldaclón óeea: Fase de remodelación. El
Fuerza muscular fibroso se sustituye por hueso trabecular. Esto lleva de
anos hasta completarse. Continua la consolidación liga
No intentar fortalecer los músculos de la columna cervical, Fase de la artrocleala: Está produciéndose una trabeculacidft
porque la artrodesis no es completa. Continuar con ejercicios la masa de fusión. La remodelación es un proceso continuo.
isométricos para el abdomen y ejercicios de fortalecimiento de Radlograffaa: Las líneas de fractura comienzan a desaparecer.
las extremidades superiores e inferiores mientras la columna trabeculaclón del injerto óseo está en estadios variables.
cervical está inmovilizada.
Cqnslderaclones ortopédicas Actividad funcional

En estos momentos el paciente debe ser independiente en
La ortesis se puede retirar en los pacientes cuya artrodesis todo su cuidado y actividades de aseo personal y no debe pre-
es sólida. En los pacientes a los que se les ha realizado un cisar dispositivos de ayuda para caminar a menos que exista
tratamiento no quirúrgico con un corsé con halo se debe reti- un compromiso neurológico o el paciente sea mayor y los ne-
rar el corsé y el halo a las 12 semanas para realizar radiogra- cesite para su estabilidad.
fías dinámicas en flexión y extensión de la columna cervical. El paciente puede comenzar a nadar pero debe evitar hacer
Los clavos del halo se dejan colocados en su sitio en caso de footing; se permite caminar rápido. Los deportes de contacto
que exista inestabilidad y el paciente deba permanecer inmo- no están permitidos todavía. La decisión sobre si el paciente
vilizado durante un periodo de tiempo más largo. En otros ca- puede volver a conducir se basa en si el paciente puede al-
sos se puede realizar una fusión de la columna. canzar una movilidad activa satisfactoria. Se puede necesitar
un espejo retrovisor ancho panorámico si la rotación del cuello
del paciente sigue siendo limitada.
En pacientes con daño neurológico, es fundamental reco-
Radiografías
mendar cualquier tipo de sistema de ortesis para aumentar la
independencia del paciente. Además, se pueden llevar a cabo
Se deben realizar radiografías después de retirar la ortesis. transposiciones tendinosas para alcanzar el mismo objetivo.
Éstas deben ser dinámicas en flexión y extensión para des-
cartar cualquier inestabilidad residual. Si se observa inestabili-
dad puede ser necesario o una artrodesis primaria o se puede
garantizar una cirugía de revisión. Marcha
El patrón de la marcha debe ser normal en pacientes sin

Amplitud de movimientos daño neurológico.
Pueden comenzar ejercicios activos suaves de movilidad

en los pacientes en los que la inmovilización haya finalizado,
Peligros
siempre que no exista inestabilidad.
Después de realizar movimientos, el paciente puede estar
más cómodo con un collarín blando como apoyo temporal. A La inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en
la larga, el collarín no se necesitará. peligro a las estructuras nerviosas y provocar dolor.
Esto permite al paciente recuperar la movilidad máxima del
cuello. Se realizan movimientos pasivos en flexión , extensión
y rotación. Una vez que se alcancen los grados de movilidad
máximos, la intensidad de los ejercicios de fortalecimiento Recomendaciones
puede aumentar. Debido a la rigidez y el dolor, especialmente
en extensión, el paciente puede precisar ejercicios acilivos-
asistidos suaves. Debe iniciarse el fortalecimiento activo de
DEE OCHO A DOCE SEMANAS
los músculos trapecio y esternocleidomastoideo para ayudar
ala inclinación lateral y a la rotación del cuello. Precauciones: Cuidado con la inestabilidad ligamentosa persis-
tente.
Amplitud de movimientos: Movimientos activos suaves de la co-
lumna cervical Si la fractura ha consolidado.
Fuerz11 muaculer: Ejercicios isométricos de fortalecimiento para la
Continuar con ejercicios activos contra resistencia para las columna cervical según tolerancia.
extremidades superiores e inferiores utilizando pesas en pa- Actividad funcional: Independencia para la movilidad en la cama,
cientes sin afectación neurológica. Continuar también con los traslados y la deambulación en pacientes sin afectación neuro-
ejercicios isométrioos de fortalecimiento de los abdominales. lógica.
El fortalecimiento y estiramiento de los músculos trapecio y
Carga de peeo: Carga completa en pacientes sin afectación neu-
esternocleidomastoideo debe continuar para prevenir la rigi-
rológica.
dez y ayudar a la rotación.
Tratamiento: Doce a dieciséis semanas Actividad funcional
En pacientes sin déficit neurológicos se puede permitir el

retomo gradual a las actividades deportivas. Los pacientes
deben evitar los deportes de contacto como la lucha libre, el
Eatabllldlld: Estable. boxeo, el salto de trampolín, gimnasia, y fútbol. Cada activi-
F... de le coneolldKlón ÓMll y le ertrodMla: Fase de remode- dad debe evaluarse individualmente.
laclón. El hueso fibroso se sustituye por hueso trabecular.
Radlognlffu: Cualquier fractura presente debe estar oonsoHda-
da. Existe maduración del injerto óseo en pacientes tratados qui- Marcha
rúrgicamente. La inestabilidad ligamentosa puede estar todavfa
presente como se puede evidenciar mediante la movilidad en las
radiografías dinárnic:as activas en flexíón/extensión. Si el paciente no presenta daño neurológico, debe tener
una marcha normal.
Consideraciones ortopédicas Recomendaciones

y de rehabilitacl6n
Todas las ortesis se han retirado generalmente al llegar a la
16.ª semana. Realizar una exploración neurológica, incluyen- Preceuc:lonM: No practicar deportes de conlac:tO.
do un estudio de los reflejos y la fuerza muscular. Examinar la
Amplltud de mcwlmlenloe: Movimientoa ectlvoa y pasivos di
cicatrización de las heridas, particularmente en las áreas de columna cervical.
antiguo enclavamiento.
Fuera muecular: Ejef'clclos isométrlcoe de forteleclmlento
la-··
loa múac:uloa de la columna oeMcel.
Peligros
Actlvldlld funclonel: Loa l)llClentes sin etec:tación '*'"*idlll
eon llldepeld81 •pera realizar cambioa poaturalea y
lación.
Una inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en C.,.. de peeo: Cerga completa en pacientes sin efectBcl6n
peligro a las estructuras neurales y provocar dolor. rológlca.
Radiografías CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO

Se realizan radiografías dinámicas en flexión y extensión El dolor residual puede precisar de la fijación temporal y me-
para descartar una inestabilidad residual, si no se han realiza- dicación antiinflamatoria. Los problemas neurológicos residua-
do antes. Se deben realizar radiografías de seguimiento en les deben evaluarse bien y pueden precisar sistemas de refuer·
intervalos de 6 meses y de 1 año para descartar el desarrollo zo para las extremidades, fisioterapia o cirugía para eliminarlas
de una inestabilidad o de deformidades tardías. Se pueden contracturas y para realizar transposiciones tendinosas.
ver cambios degenerativos postraumáticos. Si se produce una deformidad progresiva de la columna
cervical puede ser necesaria la cirugía. Puede haber una pér·
dida permanente de la movilidad. La extensión depende del
Amplitud de movimientos número de segmentos en los que se produce la artrodesis y
del nivel y la extensión de la fractura.
Se debe haber alcanzado la movilidad funcional mediante Puede ser necesario retirar el sistema de fijación si es dolo-
los ejercicios activos y pasivos. Pueden existir limitaciones roso. Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesario
debido a la extensión de la artrodesis y de la pérdida de seg- de una nueva colocación del sistema de fijación y una fusión.
mentos de movimiento. La distrofia simpátíca refleja puede ser un problema a largo
plazo que requiere un bloqueo del ganglio estrellado cervical y
una fisioterapia prolongada.
Fuerza muscular
Bibliografía
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los
músculos de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el
esternocleidomastoideo para mantener la rotación y la fle- Ver página 559.
xión lateral.
Utilización del compás de Gardner·Wells
y del corsé con halo
Ashvin l. Patel, MD
Baron S. Lonner, MD
INTRODUCCIÓN
Definición
Compás de Gardner-Wells
Se aplica una solución antiséptica en la zona de la cabeza

del paciente justo por encima de la oreja. Se infiltra un anesté-
sico local justo por encima del conducto auditivo externo de la
oreja, por debajo del diámetro mayor de la calota. General-
mente, una solución de lidocafna al 1% es suficiente. Se infil-
tra la zona hasta el periostio de la tabla externa del cráneo. Se
puede colocar ligeramente más anterior o posterior para obte-
ner un vector de extensión o flexión, respectivamente, durante
la tracción. Los tomillos avanzan hasta que el indicador que
hay en uno de los lados sobresalga 1 mm. Se aprietan las
tuercas de cierre y se aplica la tracción por medio de un garfio
al final del anillo. El dispositivo se inspecciona cada 6 horas
durante las primeras 24 horas para comprobar que existe una Figura 40-1 (alejada, a la izquierda). Compás de Gardner-Wells.
Este compás es eficaz en la reducción de fracturas y luxaciones de
alineación y unas tensiones adecuadas.
la columna cervical.
La regla de Crutchfield de 5 libras (2-2,5 kg) por nivel,
comenzando con 1O libras (4-5 kg) para la cabeza, se utiliza Figura 40-2 (izquierda). Compás de Gardner-Wells utilizado
como norma para determinar la cantidad de tracción que se para aplicar una tracción cervical. Los clavos atraviesan la piel y la
debe aplicar. Después de aplicar las primeras 10 libras (4-5 tabla externa del cráneo. Se aplican diferentes tracciones para redu-
kg), se realiza una radiografía lateral para comprobar la po- cir la fractura/luxación.
sición de la columna y descartar cualquier alteración. Cada
15 o 30 minutos, se añade un peso adicional de 5 a 1Olibras
(2,5-5 kg), dependiendo del nivel de la lesión. Si es necesa-
y la arteria supraorbitarios. Por detrás y externamente a este
rio se pueden aplicar incluso más de 60-70 libras (30-35 kg)
clavo se encuentra la arteria temporal superior. Hay que tt-
de tracción en lesiones de columna cervical baja de forma
ner cuidado y evitar colocarlo demasiado atrás en el músculo
segura y en casos seleccionados. Se debe obtener una re-
temporal, ya que esto provocará dolor durante la mastica-
lajación adecuada para evitar el espasmo muscular, que
ción, y una posible penetración del clavo a través de la tabla
puede dificultar la reducción de la fractura o la luxación
interna del cráneo, que es bastante delgada en la zona de la
(Figs. 40-1 y 40-2).
fosa temporal.
El área se infiltra con lidocaína al 1% hasta la tabla externa
de la calota. El clavo se coloca de forma estéril sin ninguna
Corsé con halo incisión previa y se introduce perpendicularmente a la superfi.
cie del cráneo utilizando una llave de tornillos de tuerca. [)u.
La colocación de un halo generalmente requiere de tres rante la colocación del clavo anterolateral, se le pide al pa-
personas. Primero, determinar el tamaño adecuado de anillo y ciente que cierre los ojos y relaje la frente. Esto ayuda a evitar
corsé necesario para el paciente. El anillo debe tener 2 cm de una tensión en la piel o en las cejas, que puede posteriormen-
holgura alrededor del ecuador de la cabeza (el diámetro mate dificultar el cierre de los ojos. El clavo posterolateral se~
yor de la calota). En general, el halo se coloca por debajo del loca justo por encima del conducto auditivo externo, como en
ecuador de la cabeza, para evitar que el halo se desplace ha- la aplicación de un compás de Gardner-Wells. El clavo poste-
cia arriba. rolateral derecho debe estar en una posición de 180 gradol
El paciente se coloca en decúbito supino en la cama, con la con respecto al clavo anterorateral izquierdo (cruzado diago.
cabeza colgando del cabecero de la cama y sujetada por una nalmente). Mientras el anillo se sostiene en su posición por
persona. Esta persona sostiene la cabeza durante todo el pro- una segunda persona, los dos clavos diagonales correspon.
cedimiento. La cabeza también se puede colocar en un sopor- dientes se introducen simultáneamente a través de la piel hato
te para sujetarla. ta atravesar la tabla externa de la calota. Los clavos día
El anillo se desliza sobre la cabeza y se sujeta en posición mente opuestos se aprietan con una llave de tornillo
por debajo del ecuador de la calota, aproximadamente 1 cm tuercas con incrementos de 2 pulgadas (5 cm) hasta que
por encima del hélix. Se seleccionan en el anillo los agujeros fijan a 8 pulgadas (20 cm). Después los clavos restantes sil
más adecuados para colocar los clavos. El clavo anterolate- dos diagonalmente se introducen de forma similar, y los t
ral se coloca aproximadamente 1 cm por encima de la ceja, llos de cerrado se colocan en los clavos (Fig. 40-3).
en los dos tercios externos de la región supraorbitaria, por Mientras se mantiene la tracción cervical el tronco del
debajo del ecuador. Internamente a este clavo pasa el nervio ciente, se flexiona a nivel de las caderas unos 30 grados
Capítulo 40. Utilización del compás de Gardner-Wells y del corsé con halo • 559
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Fracturas de la columna toracolumbar
Baron S. Lonner, MD
Ashvin l. Patel, MD
INTRODUCCIÓN las carillas. Las lesiones mayores más significativas se clasifi.

can como fracturas compresión, fracturas estallido, lesiones
Definición por flexión/distracción, y fracturas/luxaciones.
Cualquiera que sea el sistema de clasificación empleado.
Las fracturas de la columna toraoolumbar se pueden dividir es importante comprender la naturaleza completa de la lesión
en fracturas torácícas y toracolumbares. Se distinguen por con el fin de planificar un esquema de tratamiento adecuado.
sus características anatómicas y biomecánicas en las que se El tratamiento de pacientes con lesiones neurológicas (para-
basa el tratamiento. plejía) no se trata en este capítulo; sin embargo, el estado
Se han utilizado un gran número de sistemas para clasificar neurológico del paciente juega un papel en la decisión de una
las fracturas de la columna toracolumbar basados en los me- indicación quirúrgica.
canismos de lesión. La clasificación de Denis, ampliamente
utilizada, se basa en un modelo biomecánico de tres colum-
nas. La columna anterior está compuesta por el ligamento lon- Mecanismos de lesión
gitudinal anterior y la porción anterior del cuerpo vertebral. La
columna media consiste en la porción posterior del cuerpo Las fracturas toracolumbares pueden resultar de un trau-
vertebral y el ligamento longitudinal posterior. La columna matismo de alta energla o, normalmente, de un traumatismo
posterior está compuesta por los elementos posteriores (Fig. menor unido a una osteoporosis, que debilita la integridad es-
41 -1). Basándose en la revisión de 412 casos, Denis clasificó tructural de las vértebras individualizadas (Fig. 41-2). Las
las fracturas torácicas y lumbares en lesiones menores y ma- fracturas que se producen en la región torácica desde 01 a
yores. Las lesiones menores incluyen las fracturas de la apófi- D1 O generalmente son estables debido al soporte de la pared
sis espinosa, fracturas de la apófisis transversa, y fracturas de costal y las articulaciones costovertebrales.
Las fracturas compresíón se producen por una flexión ante-
rior o lateral, dando lugar a una pérdida de altura de la colu~
Figura 41- 1. La clasificación de Denis, en un modelo biomecáni-

co de tres columnas de la columna vertebral. La columna anterior
está compuesta por el ligamento longitudinal anterior y la porción
anterior del cuerpo vertebral. La columna media consiste en la por-
ción posterior del cuerpo vertebral y el ligamento longitudinal pos-
terior. La columna posterior está compuesta por los elementos pos-
teriores: la apófisis espinosa, la apófisis transversa, los pedículos, Figura 41-2. Fractura compresión de las vertebras torácicas 10.'
las facetas articulares, y los ligamentos asociados. y 12.ª secundaria a osteoporosis en un paciente anciano.
Capítulo 41 . Fracturas de la columna toracolumbar • 563
na anterior. La columna media no está afectada (Figs. 42-3 y Las fracturas estallido se producen principalmente por una
42-4). Cuando la compresión sobrepasa el 50% de la altura de carga axial, como es una caída desde una altura. Esto, gene-
la vértebra o los 20° de angulación, puede existir una lesión de ralmente se combina con otras fuerzas que contribuyen a al-
las estructuras ligamentosas posteriores (ligamentos su- gunas diferencias en los patrones de fractura. Estas fracturas
praespinosos e interespinosos, cápsula de las articulaciones se caracterizan por un compromiso de las columnas anterior y
facetarias, y ligamento amarillo). Esto se debe a un fallo de la media con un grado variable de desplazamiento hacia el canal
columna posterior en tensión. En e ste caso, existe una poten- (Figs. 41 -5 y 41-6).
cial inestabilidad. El ensanchamiento entre los pedículos en las radiografías
se asocia con fracturas laminares y aparece más frecuente-
mente a nivel de la intersección toracolumbar (Figs. 41-7, 41-8
y 41 -9). Denis, encontró un déficit neurológico en el 47% de
59 pacientes con fracturas estallido.
Figura 41-3. Fractura compresión de una vértebra. Sólo está im-

plicada la columna anterior.
Figura 41-5. Fractura estallido de una vértebra lumbar. Las co-

lumnas anterior y media están implicadas, con un grado variable de
desplazamiento de los fragmentos óseos hacia el canal.
Figura 41-4. Fractura compresión de 01 2. La porción anterior

del cuerpo vertebral está aplastada. La columna media y los ele- Figura 41-6. Desplazamiento de los fragmentos de la columna
mentos posteriores no están afectados. posterior hacia el canal vertebral.
En las lesiones por flexión/distracción (lesiones por el cintu- ambas (Fig. 41-1 O). Puede también ocurrir un fallo de las co-
rón de seguridad, fractura de Chance) el mecanismo es una lumnas anterior y media en compresión. Estas lesiones están
combinación de flexión con el eje de rotación íusto por delante asociadas más frecuentemente con accidentes de tráfico y
de la columna vertebral y una distracción comenzando poste- son el resultado de una acción tipo cinturón de seguridad, en
riormente y dirigida anteriormente. La lesión puede ser pura- la que éste se comporta como un pivote sobre el que rota la
mente ósea, puramente ligamentosa, o una combinación de parte superior del torso.
Figur a 41-7 (alejada, a la izquierda). Fractura estallido

de LI. Las columnas anterior y media están afectadas con
un ligero desplazamiento de la columna media hada el ca·
nal medular.
Figura 41-8 (izquierda). Fractura estallido de LI. ExiSle

un ensanchamiento de la distancia entre los pedículos con
una fractura asociada de la lámina.
Figura 41 -9 (arriba). Tomografía computarizada de la

vértebra Ll que muestra un desplazamiento de la columna
media hacia el canal medular.
Las fracturas/luxaciones se producen por un mecanismo de

alta energía con una combinación de fuerzas incluyendo la ro-
tación, distracción, compresión, y translación. Por definición,
existe un compromiso de las tres columnas. Estas son fractu-
ras muy inestables. Más del 75% de los pacientes con estas
lesiones tienen un déficit neurológico completo (Fig. 41-11 ).
Figura 41-11. Fractura/luxación de la columna lumbar. Las tres

columnas están implicadas. Esta es una fractura muy inestable y se
asocia con mayor frecuente a un déficit neurológico completo.
1. Realineamiento de la columna con el fin de restaurar su

contorno normal y prevenir futuras deformidades.
Figura 41-10. Fractura de Chance o lesión por cinturón de seguri- 2. Proporcionar estabilidad a la columna.
dad. Las tres columnas - anterior, media y posterior- están impli- 3. Prevenir déficit neurológicos nuevos e intentar mejorar
cadas. La lesión puede ser puramente ósea, puramente ligamentosa, y prevenir el empeoramiento de los déficit neurológicos
o una combinación de las dos. existentes.
Objetivos de la rehabilitación cuados con una movilización precoz del paciente cuando lo
tolere. La ortesis toracolumbosacra ofrece el mayor soporte
Amplitud de movimientos en todos los planos. El sistema de Jewett es eficaz para hiper·
extender y limitar la flexión de la columna.
Restablecer los grados de movilidad funcionales de la co- Antiguamente, estas fracturas se trataban con largos perio-
lumna (tronco) en todos los planos sin provocar déficit neuro- dos de reposo en cama hasta que la consolidación de la frac·
lógicos (Tabla 41-1 ) . tura había progresado significativamente, en ese momento se
permitía una movilización gradual. Las complicaciones del re·
TABLA 41-1. Grados de movilidad de la columna toracolumbar
poso en cama como las neumonías, infecciones del tracto uri·
Movimiento Normal nario, trombosis venosas profundas, embolismos pulmona·
Flexión 60º res, y úlceras por decúbito, no eran infrecuentes.
Blomecánlca: La función de la ortesis es en parte un siste-
Extensión 35-40° ma de distribución de la carga, pero sirve principalmente para
Inclinación lateral ±30º limitar la movilidad de la columna durante el proceso de consoli-
dación. La inmovilización eficaz de las vértebras en la columna
Rotación 20º
lumbar baja (L4-sacro) se alcanza sólo mediante la incorpora-
ción de un muslo dentro del aparato a modo de espiga.
Los grados de movilidad descritos arriba dependen de la Froma de consolidación ó sea: Secundaria.
edad del paciente. Los diferentes segmentos vertebrales no Indicaciones: En general, las fracturas estables sin déficit
contribuyen por igual a los planos específicos de movimiento. neurológicos pueden tratarse eficazmente con métodos no qu~
Por ejemplo, L5-S1 soportan la mayor parte de movimiento en rúrgicos. Las fracturas potencialmente inestables que están su-
la inclinación lateral. L4-5 y L5-S1 soportan la mayoría de la ficientemente estabilizadas por algún tipo de inmovilización ex·
flexión y la extensión lumbar, con menos movilidad en cada tema son también susceptibles de este método de tratamiento.
uno de los sucesivos segmentos, en dirección cefálica. Las lesiones estables, como las avulsiones de las apófisis
espinosas o transversas se pueden tratar con un corsé blando
para el alivio sintomático.
Fuerza muscular La mayoría de las fracturas compresión son susceptibles de
Restaurar la fuerza de los músculos paraespinales, dorsal manejo no quirúrgico. El aparato de fijación se utiliza hasta
ancho, trapecio, y cuadrado lumbar. Los músculos glúteos es- que el dolor del paciente disminuye aproximadamente a las 4
tán afectados si se ha extraído injerto óseo autólogo para la a 6 semanas. Ocasionalmente se requieren periodos mayores
artrodesis. Los músculos de las extremidades inferiores puede inmovilización en pacientes con lesiones más severas o
den estar atróficos por el reposo en cama o por una lesión con huesos osteoporótioos.
neurológica y requieren de un fortalecimiento. Las fracturas estallido se pueden tratar con éxito de forma
no quirúrgica, aunque esto es algo controvertido. Los princi·
pios generales que favorecen el tratamiento ortésico frente a
Objetivos funcionales la cirugía incluyen una pérdida de altura vertebral menor del
50%, una angulación menor de 20 grados, y un compromiso
Permitir sentarse, permanecer de pie, y caminar sin dolor, y del canal medular menor del 50%.
desarrollar una flexibilidad de la columna para la independen- Las lesiones por flexión/distracción son generalmente sus-
cia funcional. ceptibles de fijación con aparato o féru la en extensión, aunque
las lesiones ligamentosas o las lesiones combinadas óseas y
ligamentosas requieren cirugía.
De ocho a dieciséis semanas para una fusión sólida.
Tratamiento quirúrgico:
instrumentaciónlartrodesis
De tres a seis meses. El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la columna con·
siste en varios procedimientos de artrodesis anterior y poste-
rior. La fijación de un segmento corto y la artrodesis de un
Métodos de tratamiento segmento por encima y uno por debajo de la vértebra lesiona·
da es mejor que una artrodesis larga para preservar los seg-
Tratamiento no quirúrgico: mentos de movimiento.
ortesis/corsé de escayola Las opciones quirúrgicas incluyen las siguientes:
1. Instrumentación y artrodesis posterior (sistemas de
Actualmente el tratamiento no quirúrgico de las fracturas atomillamiento de los pedículos, construcciones con
vertebrales incluye la utilización de un aparato o férula ade- garfio) (Fig. 41-12).
Biomecánlca: Generalmente los sistemas de instrumenta-

ción espinal son sistemas de distribución de carga. La canti·
dad de carga soportada por el sistema depende del grado de
conminuclón y separación de los fragmentos en las columnas
anterior y media. Cuando la integridad estructural del cuerpo
vertebral disminuye, el implante posterior comparte una ma-
yor cantidad de carga, convirtiéndose sistema de carga so-
brante, y está sujeto a una posible rotura o fallo. En estos ca-
sos, el soporte anterior se restaura mejor con un injerto
apuntalado con o sin instrumentación, de tal modo que el sis-
tema se convierte de nuevo en un sistema de distribución de
la carga.
Forma de consolldación ósea: Secundaria.
Indicaciones: En las fracturas compresión la instrumenta-
ción y artrodesis posterior están generalmente indicadas en
pacientes con una pérdida de más del 50% de la altura verte-
bral anterior o más de 25 grados de angulación. Esto son prin-
cipios relativos. En un paciente joven con una lesión de alta
energía en la que se sospecha una rotura de ligamento poste-
rior, la cirugía puede ser beneficiosa. Las fracturas por com-
presión osteoporótica se tratan generalmente sin cirugía.
Figura 41-12. Fracrura estallido de lA tratada con fijación de pe- En las fracturas estallido, está indicada la artrodesis e ins-
dículos con tomillos y fusión vertebral posterior. (Cortesía del Dr. trumentación con distracción posteriores si existe un 40% (o
Jobo Olsewski.) más) de compromiso del canal medular y 25 grados de cifosis.
Los fragmentos óseos dentro del canal son a menudo reduci·
dos mediante ligamentotaxia (las fuerzas de tracción tensan
2. Apuntalamiento anterior con injerto y fijación con los ligamentos alrededor de la fractura, forzando a los frag·
placas. mantos a reducirse). Esto no ocurre hasta aproximadamente
3. Resección anterior del cuerpo, injerto apuntalado con o después de 2 semanas. La integridad del canal medular se
sin material, y fusión posterior con instrumentación puede valorar intraoperatoriamente mediante ecografía.
(Fig. 41 -13). En pacientes con déficit neurológicos y compromiso del ca-
nal, se puede realizar algunas veces una descompresión indi·
recta con instrumentación con distracción posterior basada en
la ligamentotaxia (estiramiento del ligamento longitudinal pos-
terior) para la reducción de los fragmentos óseos que han su-
frido un desplazamiento. Esto se debe realizar en las primeras
24 a 48 horas tras la cirugía. Los fragmentos que han sufrido
el desplazamiento y las lesiones neurológicas se tratan de for-
ma más directa mediante descompresión anterior, vertebrec-
tomla, y apuntalamiento con injertos para descomprimir por
completo el canal medular.
En ausencia de déficit neurológicos la descompresión ante-
rior y el apuntalamiento con injertos está indicado sólo cuando
la conminución es severa y se desea restablecer el soporte de
las columnas anterior y media para mejorar la estabilidad y la
alineación.
Las lesiones por flexión/distracción que tienen una lesión
ra 41-13. Resección anterior del cuerpo con injertos apunta- ligamentosa importante pueden tratarse con instrumentación
lldos para proporcionar soporte y fusión a la columna anterior. compresiva posterior y artrodesis.
La mayoría de las fracturas/luxaciones con déficit neuroló- reduce el balanceo de la parte superior del brazo. En las frac-
gicos asociados son inestables y se deben tratar mediante es- turas lumbares, el músculo ileopsoas localizado anterionmen-
tabilización quirúrgica y artrodesis. El tipo de sistema utilizado te puede estar debilitado, lo que reduce aún más el avance
depende del mecanismo de lesión, lo éste será una compre- pélvico.
sión para lesiones por flexión/distracción y una distracción
para fracturas estallido.
TRATAMIENTO
Consideraciones especiales de la fractura (desde el 1.9 ' día al 7.0 día de la lesión)
La evaluación inicial del paciente con una fractura toraco-
lumbar debe incluir una exploración neurológica exhaustiva y
la búsqueda de lesiones asociadas. la lesión neurológica
puede ser sutil y puede manifestarse como una disfunción in-
testinal o vesical y alteraciones sensitivas perianales sin otros
déficit.
Se encuentra una incidencia elevada de desgarros durales Fue de la coneolklac:i6n óeee: Fase inflamatoria.
y de atrapamientos de raíces nerviosas en pacientes con frac- Fue de la 1111rodeels: El Injerto óseo se encuentra en una
turas estallido del cuerpo que también afectan a la lámina. El similar.
tratamiento quirúrgico debe también dirigirse hacia las lesio- Racllogndfas: Se visualizan las lineas de fractura. El injerto
nes asociadas. es Ylsible y no está incorporado.
Lesiones asociadas Consideraciones ortopédicas

y de rehabilitaci6n
Existe una elevada incidencia de lesiones intraabdomina-
les, pélvicas y de las extremidades asociadas con las fractu- Exploración física
ras toracolumbares de alta energías. Ocurren con cierta fre- Las heridas quirúrgicas se deben inspeccionar diariamente.
cuencia lesiones no contiguas de la columna que se deben Si existe un drenaje persistente, considerar una exploración
descartar mediante una exploración minuciosa y radiografías
precoz, lavado y drenaje para evitar una colonización bacte-
de toda la columna vertebral. riana e infección.
Si existe una colección de líquido claro y está asociado con
cefalea, nauseas o vómitos, se debe sospechar una rotura de
Carga de peso la dura que se debe corregir quirúrgicamente.
los parámetros nutricionales (albúmina, proteínas totales, y
El paciente puede permanecer de pie y cargar peso si el recuento total de linfocitos) se deben analizar. Si estos valores
patrón de fractura es estable. Si el patrón de fractura es ines- están bajos y el paciente no es capaz de tolerar una alimenta-
table, el paciente puede comenzar a caminar tan pronto ción oral se debe instaurar una nutrición parenteral. La inciden-
como se estabilice mediante una férula o aparato o mediante cia de infecciones y la cicatrización de las heridas están influi.
fijación interna. El paciente puede estar más cómodo de pie dos por el estado nutricional del paciente. En el periodo
porque la presión dentro del disco es menor que en posición posterior a la lesión o posquirúrgico precoz es frecuente el ieo
sentada. La presión en los espacios discales generalmente paralítico. El paciente puede necesitar laxantes para evijar el
se duplica al sentarse. Sin embargo, el paciente puede sen- estreñimiento, que puede estar asociado con un ileo paralítico y
tarse con la espalda apoyada tan pronto como se sienta có- con la medicación narcótica. No se debe alimentar al pacieme
modo. hasta que reaparezcan los ruidos intestinales y el íleo haya dt-
saparecido. Se puede precisar una sonda nasogástrica con as-
piración continua si existen nauseas y vómitos. El balance hf.
Marcha drico del paciente se debe monitorizar con cuidado.
Si aparece dolor abdominal o vómitos en pacientes a loe
La movilidad alternante o recíproca de la columna durante que se les ha realizado una intervención quirúrgica o se les ha
la marcha se afecta con la rigidez de los músculos paraespi- colocado una férula, se debe descartar un síndrome de la ar·
nales hasta que la fractura ha consolidado. la rotación de la teria mesentérica. Este ocurre como resultado de una cent
columna está limitada; esto disminuye el avance pélvico, que tricción del duodeno. El tratamiento se realiza con sonda na-
en consecuencia reduce la longitud del paso. La fase de apo- sogástrica conectada a aspiración y posicionamiento en
yo-doble puede aumentar con ambos pies en el suelo para decúbito lateral en el paciente posquirúrgico. En pacient•
proporcionar mayor estabilidad. La cadencia se reduce y la con férulas, la férula debe ser bivalva o se debe retirar la palfl
longitud del paso generalmente se disminuye. Así mismo, se anterior hasta que el paciente se descomprima.
Peligros que un paciente tratado con aparato de ortesis, porque la fija-

ción interna rígida proporciona una estabilidad inmediata.
Se deben utilizar medias de compresión y botas de compre- Esto proporciona al paciente mayor comodidad además de
sión neumática como profilaxis para la trombosis venosa pro- que disminuye el dolor de la incisión. La deambulación, cuan-
funda. Se debe utilizar un espirómetro para evitar posibles do se tolere, debe comenzar con ayuda. Se puede necesitar
atelectasias. Si se prevé un reposo en cama prolongado debi- de un plano inclinado para colocar al paciente de pie, cuando
do al intenso dolor, se debe utilizar una cama rotatoria o un pueda existir una hipotensión ortostática. El paciente puede
colchón de aire para prevenir las úlceras por decúbito. entonces salir del plano inclinado para comenzar a caminar.
La fijación interna puede no ser tan estable como estaba Se deben mantener los cuidados generales.
planeado debido a la destrucción ósea o la osteoporosis. En Movilidad en la cama: Inicialmente el paciente se mueve
estos casos se coloca una férula en el tronco o un aparato de utilizando el método de movilización en bloque. Esto permite
ortesis para proporcionar una estabilidad adicional. los cambios de ropa y ayuda a prevenir las úlceras por decúbi-
to. Mientras permanece en la cama, el paciente debe estar
sobre un lado o boca arriba. Tumbarse boca abajo provoca
Radiografías hiperextensión y puede aplicar una fuerza excesiva sobre el
material.
Independientemente del tipo de tratamiento realizado se Traslados: Para sentarse se enseña al paciente a rotar ha-
deben realizar radiografías para monitorizar el mantenimiento cia un lado y tirar hacia arriba del codo y el hombro, con ayu-
de la alineación espinal. da. Después de sentarse, se coloca al paciente de pie, cuan-
do el peso se puede cargar sobre las extremidades inferiores,
y después se pasa de la cama a la silla. El paciente se puede
Carga de peso sentar tanto tiempo como tolere siempre que la espalda esté
sujeta a la silla.
Se permite una carga completa cuando la estabilidad de la
Vestirse: Inicialmente, se debe vestir sentado. Se debe ad-
fractura lo permita. Las fracturas inestables normalmente re-
vertir al paciente que tenga cuidado en la flexión al ponerse y
quieren cirugía, permitiendo al paciente que se movilice. Ini-
quitarse los pantalones. Al principio el paciente necesita ayu-
cialmente la capacidad para caminar está limitada debido al
da para ponerse la ropa en las extremidades inferiores, espe-
dolor y la dificultad de la nueva situación. Se estimula al pa-
cialmente para ponerse los calcetines y atarse los cordones
ciente a que se siente en una silla cuando lo tolere.
de los zapatos.
Aseo personal: El paciente puede tener alguna dificultad en
Amplitud de movimientos su higiene personal. Inicialmente, se utiliza el WC con la taza
levantada para ayudar a evitar la flexión de la columna toráci-
Inicialmente no se permite ningún movimiento de la colum- ca y lumbar y para facilitar el aseo.
na para evitar tensiones innecesarias sobre la zona de fractu-
ra o los implantes. El paciente se resiste a la movilización por
el dolor. Se realizan movimientos activos de las extremidades Marcha y deambulación
ilferiores en todos los planos, especialmente dorsiflexión del
tobillo para prevenir la rigidez del tendón del talón y de la cáp-
eula articular. Se estimula al paciente para que realice movi- El paciente puede cargar peso sobre las extremidades infe-
mientos de las extremidades superiores. riores. Se utilizan dispositivos de ayuda como un andador o un
bastón para caminar. Una vez que el paciente es capaz de
andar sin marearse, puede subir y bajar escaleras con ayuda,
al principio subiendo los escalones de uno en uno y después
progresivamente de escalón en escalón. La altura media de
Comenzar con ejercicios isométricos para los músculos ab- los escalones ha de ser de 71/2 a 8 pulgadas (18 a 20 cm).
inales tan pronto como sea posible. Evitar la flexión (le-
tarse desde la postura de sentado) porque esto produce
ión en el foco de fractura. Se recomiendan ejercicios para
glúteos, el cuádriceps, e isotónicos para el tobillo para
tener la fuerza de las extremidades inferiores para una aspectos específicos
bulación precoz.
Férula o aparato de ortesis
ividad funcional
La férula u ortesis pueden recortarse cuando sea necesario
El paciente se debe movilizar a una silla tan pronto como su para descargar la áreas de presión y permitir la flexión de las
1 de dolor y situación clínica general lo permitan. Un pa- caderas. La férula minimiza la rotación y la flexión de la colum-
. te intervenido se levantará de la cama más rápidamente na y facilita la rotación en bloque.
Fijación interna Peligros
Comprobar las heridas para ver si hay drenaje. Las grapas La fractura continua siendo inestable y puede desplazarse.
El paciente permanece en riesgo neurológico.
o puntos de sutura deben estar limpias y la incisión cerrada.
Cambiar el vendaje con regularidad. Retirar los drenajes el
segundo o tercer día del postoperatorio. Radiografías
Se deben examinar las radiografías para valorar la integri·
Recomendaciones dad de la unión del implante espinal a la columna y el manteni·
miento de la alineación de la columna. Si existe cualquier pér·
dida de alineación o desplazamiento en lesiones tratadas con
DESDE El PRIMER DÍA A UNA SEMANA aparato de ortesis, hay que considerar una estabilización qui·
rúrgica y artrodesis.
Precauciones: Evitar la flexión, el levantarse desde la posición de
sentado, y la rotación espinal.
Amplitud de movimientos: Movimientos activos de las extremi· Carga de peso
dades superiores e inferiores.
No se permite movimiento de la columna toracolumbar. Ver Marcha y Deambulación
Fuerza muscular: Ejercicios isométricos para los músculos abdo·
minales. glúteos y cuádriceps.
No se permiten ejercicios de fortalecimiento para la columna. Amplitud de movimientos
Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales Continuar con ejercicios en las extremidades. Está prohibi-
girando en bloque. Evitar tumbarse boca abajo.
da la movilidad de la columna.
Traslados y deambulación: a una silla utilizando dispositivos de
ayuda.
carga de peso: Carga según tolerancia, con dispositivos de ayuda. Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isométricos del abdomen, evitando
la flexión de la columna. Se pueden utilizar pesos ligeros pani
Tratamiento: Dos semanas fortalecer las extremidades superiores en posición supina.
Pueden comenzar ejercicios para las extremidades inferiores
utilizando pesos ligeros para fortalecer el cuádriceps y el tibial
C ONSOLIDACIÓN ÓSEA anterior en posición sentada. Se recomiendan ejercicios de
levantar el talón para fortalecer los músculos de la pantorrilla
Establlldad del foco de fractura: La estabilídad sigue siendo una
función de los elementos óseos y ligamentosos intactos, fijación en posición de pie.
interna, e inmovilización externa.
Fase de la consolidación ósea: Fase de reparación precoz. Actividad funcional
Fase de la artrodesls: Aparece un estroma fibrovascular.
Movilidad en la cama: Continuar con rotación en bloque. B
Radiografías: Permanecen visibles las líneas de fractura y los in·
paciente debe evitar tumbarse boca abajo para prevenir Ull
jertos. Se puede ver un callo precoz. La cantidad de formación de
callo es mínima comparada con los huesos largos. fuerza de hiperextensión excesiva sobre los implantes.
Traslados: Continuar como antes con cambios de la camaa
la silla.
Vestirse: El paciente todavía necesita asistencia para vet
Consideraciones ortopédicas tirse para evitar la flexión y torsión de la columna.
y de rehabilitación Aseo personal: El paciente todavía se beneficia de un aseo
con la taza del WC levantada para reducir la flexión de la co-
Exploración física lumna y de las caderas.
Monitorizar la integridad de la piel, especialmente en pa- Marcha y deambulación

cientes con ortesis. Los aparatos de ortesis deben estar ajus-
tados al cuerpo del paciente, particulannente para solventar la El paciente generalmente se encuentra estabilizado y
pérdida de peso que se produce normalmente. Retirar las su- necesita utilizar dispositivos de ayuda para caminar ex
turas o grapas cuando no exista drenaje ni hematoma en la sobre superficies irregulares. Continuar subiendo y baj
herida. Se debe proporcionar un buen soporte nutricional. El escaleras escalón a escalón. El patrón de movimiento
paciente debe ser monitorizado para valorar cualquier cambio aparece durante la deambulación no debe desplazar la
en su estado neurológico. lumna.
Métodos de tratamiento: Peligros

Valorar el estado neurológico del paciente. El dolor irradia-
Férula y aparato de ortesis do a las piernas durante una maniobra de Valsalva (toser, es-
tornudar, o apretar hacia abajo) puede Indicar un problema
Recortar la férula u ortesis cuando sea necesario y realizar
neurológico próximo debido a un fragmento del hueso o del
cualquier ajuste necesario, tensando las correas para ajustar
disco.
la ortesis a la superficie variable del paciente.
Fijación interna Radiografías
Todas los puntos de sutura y grapas se retiran de forma Comprobar la alineación de la columna y la consolidación
rutinaria entre los días 10 y 14. Los vendajes ya no son nece- en las radiografías.
sarios a menos que exista un drenaje persistente.
Carga de peso
Recomendaciones
Carga según tolerancia.
DOS SEMANAS
Preclluclone1: Evitar la flexión, el levantarse desde la posición de Amplitud de movimientos

llntado, y la rotación espinal.
Amplitud de movimientos: No se permite ningún movimiento en Pueden comenzar ejercicios activos, particularmente ejer-
la columna toracolumbar. cicios de extensión, en las fracturas estables (compresión)
Movimientos activos de las extremidades superiores e inferiores. después de retirar la ortesis. Se deben evitar los movimien-
Fuerza: Ejercicios lsométricos para los abdominales. Ejercicios tos pasivos en este estadio. Continuar con ejercicios en los
isotónicos con pesos ligeros para las extremidades superiores e grados de movilidad de las extremidades superiores e infe-
Inferiores.
No se permite realizar ejercicios de fortalecimiento para tos riores.
músculos espinales.
Actividad funcional : Movílidad en la cama: cambios posturales
pandO en bloque. Evitar tumbarse boca abajo. Fuerza muscular
Traslados y deambulación: con sistemas de asistencia.
c:.rga de peso: Carga con dispositivos de apoyo. Continuar con los cuidados generales. Continuar fortale-
ciendo las extremidades superiores e inferiores utilizando pe-
sos ligeros. No fortalecer los músculos paraespinales. Sin em-
bargo, se estimulan los ejercicios activos en extensión en
Tratamiento: Cuatro a ocho semanas pacientes con fracturas compresión estables que tienen míni-
mo dolor.
Embilldad: La consolidación precoz de la fractura y la consolida· Actividad funcional

Ción precoz del Injerto proporcionan alguna estabilidad.
de la coneolldaclón ósea: Fase de reparación. Se observa Movilidad en la cama: A pesar de que la rotación en bloque
pequeña cantidad de callo. no es esencial en este momento, se insiste al paciente que
lllldioareff1•1: Las líneas de fractura se vuelven menos claras; el continúe con esta para moverse en la cama. El paciente conti-
o óseo está consolidando. nua evitando la posición en decúbito prono en esta etapa y se
le anima a que permanezca en decúbito supino o lateral.
Traslados: El paciente debe ser capaz de salir de la cama
sin dificultad. Para elevar el cuerpo desde un asiento, se indi-
onsideraciones ortopédicas
ca al paciente que utilice sus brazos.
de rehabilitación Aseo personal: Se recomienda ir al WC con la taza levanta-
da para reducir la flexión, aunque es menos importante en es-
tos momentos. El paciente puede tomar duchas de pie, ya que
Realizar cualquier ajuste necesario de la ortesis. La ortesis la línea de sutura está bien cicatrizada. Se recomiendan las
puede retirar en pacientes con un patrón de fractura inicial- cabinas de ducha para prevenir una flexión excesiva o un mo-
nte estable y en los que había compresión, así como en vimiento incontrolado de la columna entrando y saliendo de la
'entes con fracturas menores o aquellos con poco dolor. bañera.
Marcha y deambulación Tratamiento: Ocho a doce semanas
El patrón de marcha debe ser normal. El avance pélvico (ro-

tación), que requiere una pequeña rotación de la columna,
puede ser doloroso. La longitud del paso debe aumentarse a
medida que el dolor disminuye como resultado de la consoli- Eatllblllded •el foco defraclunl: Se ha alcanzado la
óeea pero puede persistir lne8tablllded ligamentosa.
dación ósea en la fusión o la zona de fractura.
El paciente debe abstenerse de realizar actividades deporti- Fw de .. eo1l9Dlldecldft ów: Fw de rwnodelación. Em
vas porque el foco de fractura no está completamente consolide meeea a allol ha8la completarse.
dada y no existe una estabilidad adecuada. Fw de .. erb'a di 111 • Tr.tleQlleciófl Pf9COZ de la w de
La remodeleclól'I • un proceso continuo.
.............: Las lfneas de fraclun¡ comienzan. delap1119e1g'J
Métodos de tratamiento: nbecllleciófl del lnjet1o 6eeo esté en eetadloe variablee.
Férula o aparato de ortesis Consideraciones ortopédicas

y de rehsbllltsci6n
En fracturas estables, la ortesis se puede retirar para reali-
zar ejercicios en los grados de movilidad y después volver a Exploración física
colocar1a.
Las ortesis se puede retirar en pacientes en los que se ta
demostrado una artrodesis sólida o consolidación de la fraclu.
Fijación interna
ra. Los pacientes que muestran una consolidación de la frac.
tura o una artrodesis sólida pueden comenzar con ejercicios
No está permitido ningún ejercicio de la columna. de fortalecimiento y flexibilidad para el tronco.
Recomendaciones
Peligros
CUATRO A OCHO Ull•NAI En pacientes con lesiones ligamentosas previamente no

diagnosticadas que se han tratado de forma no quirúrgico, loe
Pr-.uclonM: No reallzat moYlrnientoa paelV09 de la columna to- déficit neurológicos pueden aparecer una vez que comienm
racolumber. los ejercicios de fortalecimiento.
Evitar los movimientos rotatorios y de flexión de la columna tora-
oolumbar.
Amplitud de movimientos: Al final de la 6.• semana se permiten
ejercicios actlvoS de extensión de la columna toracolumbar en frac. Radiografías
turas compresión estables.
Fuerza: No se permite realizar ejerclcto8 de fortalecimlento para Se deben realizar radiografías después de retirar la ortesis.
los múeculos paraespinales.
E)8rclc:los 18otónico8 con pesos para las extremldadeS superto-
Estas radiografías deben ser dinámicas laterales en flexión y
,.. • inferiores. extensión para descartar una inestabilidad residual de la ~
lumna en pacientes con lesiones ligamentosas una vez que•
Actlvlded funclonel: Movilidacl en la cama: carnbloe posturales
girando en bloque. ha producido la consolidación de la fractura. Si se obselW
Traslados y deambulación: con dispoaitlvol de ayuda. una inestabilidad, se debe considerar una artrodesis, espe-
Cerga de peeo: Carga con di8poeltivoa de ayuda.
cialmente si el foco de fractura es doloroso o existen sintOll9
o signos neurológicos.
Capitulo 41. Fracturas de la columna toracolumbar • 573
La columna puede moverse activamente, hasta que el pa-

ciente tolere, en flexión, extensión, inclinación lateral, y rota-
ción. La sensación del cuerpo del paciente sobre la inestabili-
dad de la columna y el dolor ayuda a controlar los grados de
movilidad adecuados. Se deben evitar los grados de movili- PreclluclonM: No realizar movimientos pasivos de la columna to-
racolumbar.
dad pasivos. Puede existir dolor por la rigidez. El calor profun-
do y los masajes se pueden utilizar para reducir la rigidez y el Amplitud de movlmlenloe: Se permiten movimientos activos en
dolor. flexión, extensión, incllnaclón lateral y rotación para la columna to-
racolurnbar.
Fuet'Zll lllU9CUlar: Ejercicioe de fortalecimiento pera los músculos
del tronco y paraespinales una vez que la fusión sea sólida o la
Fuerza muscular fractura haya consolidado.
Ac:ttvlded tunclonal: Movilidad en la cama: El paciente se puede
Si se ha producido una fusión sólida o la consolidación de tumbar boca abajo a las 12 eemanaa de la cirugla.
las fractura, pueden comenzar ejercicios de fortalecimiento de Traslados y deambulaclón: Independiente.
los músculos del tronco y paraespinales. La natación ayuda a carp • peeo: Carga completa.
recuperar flexibilidad y fuerza. Se permiten realizar ejercicios
de estiramiento de la musculatura espinal.
Actividad funcional Tratamiento: Doce a dieciséis semanas
Movilidad en la cama: Ya no es necesaria la rotación en

bloque porque la fractura es estable y la artrodesis sólida. El
paciente debe ser capaz de tumbarse boca abajo a las 12 se-
manas, especialmente para dormir.
Traslados: El paciente puede realizar los traslados por sí btmbllldlld: Estable.
mismo y sin dificultad de la cama a la silla y ponerse de pie. Fue de le 001ieolld9cl6n 6w: Fase de ramodelaclón.
Aseo personal: El paciente puede bañarse en la bañera
F... de la llrtrodeela: Fase de rernodelaclón.
aunque se aconsejan las duchas de pie. Ya no se precisa un
WC con la taza elevada. .......,_: Fracturas consolidadas; maduración de la fusión.
Loe fragmentos óeeos del canal medular asociados con laa fractu-
ras estallido pueden mostrar ligrlos de reabeorción.
Marcha y deambulación
El patrón de marcha debe ser normal. Los dispositivos de

asistencia no son necesarios a no ser que el paciente tenga Consideraciones ortopédicas
dolor. y de rehabilitación
Radiografías
llétodos de tratamiento:
apectos específicos
Se deben realizar radiografías en flexión y extensión para
Si la artrodesis espinal es sólida, la férula o el aparato de descartar una inestabilidad residual o una seudoartrosis en
esls se retiran. Se aconseja al paciente que realice ejerci- pacientes con lesiones combinadas óseas y ligamentosas. Se
cios activos en los grados de movilidad de la columna para deben realizar radiografías de seguimiento a intervalos de
18ducir la rigidez. 6 meses a 1 año.
Fuerza muscular El paciente puede presentar una pérdida permanente de la

movilidad. La extensión de esta pérdida depende del número
de segmentos de movimiento en los que se haya producido la
Deben continuar los ejercicios de fortalecimiento y flexibilid
artrodesis y el nivel de afectación de la fractura.
del tronco. El paciente puede volver gradualmente a una acti-
Puede ser necesario retirar el material si produce dolor. Si
vidad completa en todas las áreas y puede comenzar a correr.
se produce una seudoartrosis puede ser necesario volver a
El footing se debe realizar de una forma controlada con una
colocar el material y realizar una fusión .
cadencia lenta y distancias en aumento. Se deben evitar los
Una mala alineación, como el síndrome de la espalda pla-
deportes de contacto hasta al menos 6 meses después de la
na, puede producir dolor y fatiga por debajo del nivel de la
lesión y pueden quedar restringidos de forma permanente en
fusión y precisar de la corrección quirúrgica adicional.
algunos pacientes, dependiendo de la naturaleza de la lesión
y el tratamiento.
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Índiée t erminológico
Nota: Los números de página seguidos de f indican figuras; Los números marcados con t indican tablas.
A Agujas de Kirschner (agujas-K)

limitaciones, 91
Abrasiones en la barbilla, 541 para fracturas de clavícula, 76
Acolchamiento de un asiento, 51-52 para fracturas de la cabeza del radio, 160, 160f
Acortamiento muscular. Ver Contracturas para fracturas de los metacarpianos, 228, 228f
Actividades de la vida cotidiana para fracturas de tobillo, 407
como objetivo de la rehabilítación , 50 para fracturas del escafoides, 210, 215-216, 218-219
dispositivos de ayuda para, 50-53, 56t para fracturas del olécranon, 144, 144f, 146
dispositivos de reducción de fuerzas, 51-52, 511-52f, 56t para fracturas del pie anterior, 488-490, 491f
dispositivos para agarrar, 50f-511, 51, 56t para fracturas del pie medio, 466, 466f
ejemplos de, 50 principios de, 16, 16f
fractura de Colles y, 193, 198-199, 201 -203 Agujas
fracturas de clavícula y, 78-82 Kirschner. Ver Agujas de Kirschner
fracturas de escafoides y, 209, 214, 216, 219 principios, 12, 121, 16, 16f
fracturas de la cabeza del radio y, 158, 162-166 Alzas para los zapatos, 270, 280, 296-297, 299, 315, 376
fracturas de la columna cervical y Amplitud de movimientos
C1 , 515, 517-521 activos, 20
C2, 526 activos-asistidos, 20
compresión, 538, 540-543 como objetivo del tratamiento, 8, 20
estallido, 538, 540-543 completo, 20
odontoides, 532 en fracturas complicadas, 71-72
fracturas de la columna toracolumbar y, 566, 569-571 , 573 funcional, 20
fracturas de olécranon y, 143, 147-149, 151 impacto de los ejercicios de fortalecimiento, 2 1-23, 23t
fracturas de rótula y, 335, 338-339, 341 ortesis que los permiten , 58-59, 58f
fracturas de tibia para fracturas de antebrazo, 175, 175t, 181-182, 184-185
diáfisis, 365, 373, 375-376, 378 para fracturas de clavícula, 75, 75t, 78-82
meseta, 348, 353-357 para fracturas de Collas, 193, 193t, 198-199, 201 -203
platillo, 385, 391 -392, 394-395, 397 para fracturas de la cabeza del radio, 158, 158t, 162-166
fracturas del antebrazo y, 175, 181 , 183-185 para fracturas de la columna cervical
fracturas del antepié y, 487, 496-497, 499, 501 , 503 C1 , 515, 515t, 517-521
fracturas del astrágalo y, 432-433, 435-436, 438 C2, 526, 526t
fracturas del calcáneo y, 446, 452-454, 456-457 compresión, 537-538, 540-544
fracturas del pie medio y, 464, 470, 472, 474, 477, 479 estallido, 537-538, 540-544
fracturas del tobillo y, 414, 416-417, 419, 421 para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 566t, 569-574
fracturas falángicas y, 243, 249-251, 253 para fracturas de la odontoides, 532, 532t, 534
fracturas femorales y para fracturas de la rótula, 334-335, 338-340, 342
cuello, 260, 266-269 para fracturas de las falanges, 242, 243f, 246, 249-253
diáfisis, 303, 309, 311-314 para fracturas de los metacarpianos, 227, 227t, 232-234, 236-237
intertrocantéreas, 275, 279, 281-183 para fracturas de tibia
subtrocantéreas, 289, 294-298 diáfísis, 365, 365t, 373-376, 378-379
supracondíleas, 322, 326-330 meseta, 348, 348t, 352, 354-358
fracturas humerales y, platillo, 385, 385t, 391 -397
diáfisis media, 106, 113-115, 117 para fracturas de tobillo, 406, 406t, 414-421
distal, 125, 131-134 para fracturas del antepié, 487, 487t, 495-503, 504t-511t
proximal, 93-93, 96-99 para fracturas del astrágalo, 427, 427t, 432-437, 439
fracturas metacarpianas y, 228, 232-234, 236-237 para fracturas del calcáneo, 446, 446t, 451 -458, 459t-46ot
luxaciones facetarias cervicales y, 548, 552-556 para fracturas del escafoides, 209, 214-218
sistemas de alcance para, 50, 50f, 56t para fracturas del húmero
sistemas de reducción con tuerca para, 51-52, 51f-52f, 56t diáfisis media, 105, 105t, 113-116
sistemas de seguridad, 52, 52f distal, 125, 125t, 131 , 133-135
sistemas para tareas específicas para, 53, 56t proximal, 87-88, 88t, 92, 94, 96-98
Agua oxigenada, 539, 551 para fracturas del olécranon, 143, 1431, 147-151
575
576 • Índice terminológico
para fracturas del pie medio, 464, 464t, 470-475, 477-480, 4811-482t precauciones con la férula, 358t, 376, 379t, 398t-399t, 434, 453
para fracturas femorales Artritis. Ver también Enfermedades degenerativas
cuello, 260, 260t, 265, 267-270 articulación subastragalina, 446, 458
diáfisis, 303, 303t, 309-310, 312-314 astrágalo, 439
intertrocantéreas, 275, 275t, 279-280, 282-283 clavícula, 82
subtrocantéreas, 288, 288t, 293, 295·298 codo, 135, 146
supracondfleas, 322, 322t, 326-329 húmero, 124, 135
para luxaciones lacetanas cervicales, 548, 5481, 552-556 muñeca, 204, 213, 219
pasivos, 20-21 pie, 446, 458, 480
Ampollas cutáneas tibia, 3841, 38S.390
en fracturas del astrágalo, 432, 437 tobillo, 3841, 389-390, 389f, 398, 421
en fracturas del calcáneo, 449, 451 Artrodesis
en fracturas del pie medio, 470 con cerclaje anterior con placas, en fracturas con compresión de la
Ampollas de fractura. Ver Ampollas cutáneas. columna oervlcal, 538-539
Ampollas . Ver Ampollas cutáneas. en las fracturas de la columna toracolumbar, 566-568, 5671, 572, 574
Ampu1ación primaria, 66, 71 injertos atornillados en, 538-539, 566-567
Andador tipo cam, 435, 477 para fracturas de la columna oervical
Andadores compresión, 538-539
como sistema de ayuda, 55-56, 55f-56f, 56t con estallido, 538-539
hemiandadores, 80, 93, 148, 181, 214 odontoides, 522, 533f
plataforma, 56, 561, 149, 180, 213-214 para luxaciones articulares cervicales, 548-550
Anestesia local posterior, con cerctaje con alambres en las fracturas de la columna
para la colocación de un compás , 558 cervical, 532, 533f, 538-539
para la colocación de un corsé con halo, 558 primaria, para fracturas de tibia , 389
para las infiltraciones articulares, 159 procedimiento de Gallie, 522, 533f
Angiografla reconstructiva, 71
indicaciones en las ex1remldades Inferiores, 325 Artroplastia
Indicaciones en las extremidades superiores, 77, 92, 130 para artritis del codo, 135
Angulo de Bóhler, 445, 445f, 4481 para fracturas proximales del húmero, 87, 90-91 , 901-911, 93, 95-96,
Anillo del halo, 558-559, 559f 99, 991-1011
Antebrazo reconstructiva, 71
amplitud de movimientos, 143t, 175t Asimetrías en la longitud de los miembros
músculos, 125, 143, 175 con fracturas de tibia, 376, 385, 398
Antibióticos con fracturas femorales, 270, 280, 296-297, 315
indicaciones en las heridas abiertas, 247, 264, 278, 352, 389 Atrapamiento del nervio sural, 493
para la entrada de las agujas, 539 Atrofia, 20, 515, 532
Antiinflamatorios, 71 , 574 Ayudas de posicionamiento, 63-64
Aporte sanguíneo, 4
Arterias. Ver Lesiones vasculares
Arteriografía. Ver Angiograflas B
Articulación acromioclavicular, 77, 82
Articulación astragalocalcánea, 446 Baloncesto, 98
Articulación astragalonavicular, 426, 439, 479-480 Bañera con asiento, 52, 52f
Articulaclón calcaneocuboidea, 444, 479-480 Baí'io de parafina, 28t, 29, 234
Articulaclón de Chopart, 462f, 480 Bastones
Articulaclón estemoclavicular, 77 Blceps, 106, 125, 143
Articulación radiocarpiana, 192, 1961 Bloqueo del ganglio estrellado, 94
Articulación radiocubltal en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 534, 544
en fracturas de Collas, 192· 197 en luxaciones facetarias cervicales, 556
luxación distal, con fractura. Ver Fracturas de Galeazzl Boxeo, 521 , 556
Articulación subastragalina
artritis, 446, 458
compromiso, 428f, 430, 435, 438-439 e
fracturas. Ver Fracturas del calcáneo; Fracturas del astrágalo
Articulación tibioastragallna, 385, 390, 398, 413, 42.2, 435, 439. 454 Cabestrillos
Articulaciones lnterfalángicas (IF) para fracturas de antebrazo, 183-184
amplitud de movimientos, 181 , 227t, 2421 para fracturas de clavícula, 75-76, 75f, 78-82
fracturas del astrágalo y, 440t para fracturas de húmero, proximal, 89, 92-95, 97
fracturas del calcáneo y, 459t para fracturas de la cabeza del radio, 159, 162-164
fracturas del ple medio y, 4811·482t Cabeza del radio
Articulaciones. Ver la articulación específica. fracturas. Ver Fracturas de la cabeza del radio
Articulaciones/prominencias metacarpofalángicas (MCF) luxación, con fracturas del antebrazo. Ver Fracturas de Monteggia.
amplitud de movimientos para, 227t Cadencia de la, marcha, 37t, 38
amplitud de movimientos y , 181 .182, 194, 198, 204t, 243t Cadera
precauciones con la férula, 182, 187t, 194f, 204t, 213, 2191 amplitud de movimientos, 265, 267-269, 275, 279, 348
Articulaciones/prominencias metatarsofalángicas (MTF) cambios degenerativos, 262
amplitud de movimientos y, 48t, 391 , 393.394, 434, 440t, 459t, 472, como determinante de la marcha, 38
4811 fracturas. Ver Fracturas femorales
fracturas, 484-487, 4871. Ver también Fracturas del ple anterior grados, 260t, 275t, 288t, 303t
Índice terminológico • 577
músculos, 260, 263-264, 275, 288-289 fase de balanceo, 34-36, 341, 35t
Calcar fsmora/is. Ver Soporte interno fase de posicionamiento, 32·33, 321-331, 35t
Calor radiante, 281, 29 impacto de las fracturas de la tibia, 351 -352, 370-372, 3711, 389-390
Calor terapéutico impacto en las fracturas de la rótula, 337, 342
generalidades, 28-29, 28t impacto en las fracturas de pie medio, 469, 480
previo al eíercicio, 94, 133 impacto en las fracturas de tobillo, 413
profundo, 28t, 29 impacto en las fracturas del calcáneo, 450-451
superficial, 28t, 29 impacto en las fracturas del pie anterior, 494-495, 4941
Caminar con la cadera, 36 Impacto en las fracturas femorales, 263-264, 2n-278, 292-293, 307-
Caminar deprisa, 543, 555 308, 325
Caminar. Ver Deambulación; Marcha Cifosis
Canal de Guyon, 197 con fracturas de la columna toracolumbar, 574
Capsulitis adhesiva del hombro, 95, 97, 181 , 183, 198 con luxaciones lacetanas cervicales, 547-548
Carga de peso Cinturón de seguridad, 564-565, 5651
como objetivo del tratamiento, 8, 12 Cinturones de seguridad, 564·565, 5651
con fracturas de clavícula, 77-82 Cirugía descompresiva
con fracturas de Collas, 197-200, 202-203 para fracturas de la columna cervical , 538-539
con fracturas de la cabeza del radio, 161 -165 para fracturas de la columna toracolumbar, 567, 574
con fracturas de la columna cervical Clasificación AO de las fracturas de fémur, 320, 3201-3211
C1 , 517 Clasificación de Craig de las fracturas de la clavícula, 74-75, 741
compresión, 540 Clasificación de Denis de las fracturas de la columna toracolumbar,
estallido, 540 562, 5621
con fracturas de la columna toracolumbar, 568-473 Clasificación de Garden, para fracturas del cuello del fémur, 258, 2581·
con fracturas de la rótula, 337-340, 342 2591, 2611-2621
con fracturas de las falanges , 248-253 Clasificación de Gustillo-Anderson de las fracturas compuestas, 66,
con fracturas de los metacarpianos, 231-234, 236-237 67t-68t, 68
con fracturas de tibia Clasificación de Mason, fracturas de la cabeza del radio, 156-157,
diáfisis, 370, 372-374, 376, 378-379 1561-1571
meseta, 349, 349f, 351 -352, 354-357 Clasificación de MOller, de fracturas femorales, 320, 320!·3211
platillo, 3841, 389, 391 , 396-398 Clasificación de Neer
con fracturas del antebrazo, 180- 182, 184-185 de fracturas de la clavícula, 75-n, 751
con fracturas del astrágalo, 430-431 , 4301-4311. 432-433, 435-438 de fracturas del húmero, proximal, 86, 86f·87f
con fracturas del calcáneo, 449, 451 , 453-455, 457 Clasificación de Schatzker, para fracturas de tibia, 346-348, 346f-347f
con fracturas del escafoides, 213-218 Clasificaciones de Essex-Lopresti
con fracturas del húmero de las fracturas del antebrazo, 174, 174f
diáfisis media, 105, 112, 114·1 16 para el tratamiento de las fracturas del calcáneo, 448f
distal, 125, 131 -134 Clavo de Ender, 322, 3231
proximal, 92, 94, 96-98 Clavos en junco, 322
con fracturas del olécranon, 146-151 Clavos intramedulares
con fracturas del pie anterior, 494-495, 499, 501 -502 para fracturas complicadas, 69
con fracturas del pie medio, 468-471 , 469t-470t, 4721, 472-474, 474t, para fracturas de tibia, diáfisis, 367, 367f-368f, 372-379
476, 476t, 478, 478t para fracturas del húmero, diáfisis media, 108, 108f-1091, 110, 111 ,
con fracturas del tobillo, 413-415, 417, 419-420 113-114, 116-117
con fracturas femorales para fracturas femorales
cuello, 263, 265, 267-270 diálisis, 302f-3041, 303, 306, 309, 311-313, 315t-316t
diáfisis, 306, 308, 310, 312-314 subtrocantéreas, 289, 289f·290f, 299t-300t
intertrocantéreas, 277-278, 280-281 , 283 principios, 12, 121, 14-15, 14f
subtrocantéreas, 292-293, 295-298 Clavos
con luxaciones !acatarlas cervicales, 551 -552 cuidados locales, 93, 95, 198, 309, 516, 539
definiciones de estados, 41 de Ender, 322, 3231
fracturas complicadas y, 71 en ráfaga, 322
fracturas de la extremidad inferior y, 41-47 fresados, 14, 14f, 69
sistemas de ayuda para, 53-56, 53f-56t infecciones con, 70, 95, 306, 309
supracondíleas, 325-329 no fresados, 15, 69
traslados y, 47 para colocación del anillo del halo, 558-559, 5591
Células mesenquimales, 3 para fracturas complicadas, 69
Centro de gravedad, 38 para fracturas de Collas, 194, 196, 1961
Chaleco rígido, 59, 59f para fracturas de la ciavlcula, n-79, 82
Cicatrización de las heridas para fracturas de las falanges, 244, 249-253, 354t-356t
en fracturas complicadas, 66, 69 para fracturas de los metacarpianos, 225f, 228, 228f·2291
incisión y drenaíe para, 264, 278 para fracturas del antepié, 488, 4881, 489-490, 4901-4911, 496, 498,
quirúrgica, 568 500, 502-503, 504t·508t
tratamientos de estimulación, 29 para fracturas del calcáneo, 446, 4481
Ciclo de la marcha. Ver también Deambulación para fracturas del húmero, diáfisis media, 108, 108f·109f, 110-111 ,
actividad muscular concéntrica, 36t, 37 113-114, 116-117
actividad muscular de la extremidad inferior, 35-37, 35t para fracturas del húmero, distal, 125, 1261, 131-134
actividad muscular excéntrica, 36t, 37 para fracturas del ple medio, 466, 4661, 466t, 471-472, 475, 4n,
clasificaciones de las fases, 32·36, 35t 480, 4811-4821
en la rehabilitación de las fracturas, 35-47 para fracturas del tobillo, 407, 4071-4101
para fracturas femorales Condroblastos, 3, 3f

diáfisis, 303, 303f·304f, 306, 309, 311-313, 315t·316t Conminución
intertrocantéreas, 275, 275f-276f en fracturas complicadas, 66, 67t, 68-69, 71
subtrocantéreas, 294 en fracturas de Colles, 193, 194f
supracondfleas, 322, 323f en fracturas de fémur
principios, 12, 12t, 14·15, 14f, 16 diáfisis, 304f, 305, 313
Codo intertrocantéreas, 276f, 280-281
amplitud de movimientos, 129, 158 subtrocantéreas, 290f, 291-292, 297
grados, 105t, 1101, 125t, 143t, 158t, 175t supracondíleas, 321f, 322, 323f, 325
artroplastia, 135 en fracturas de la cabeza del radio, 156, 156f-157f, 159f, 161
cambios degenerativos, 129, 135 en fracturas de la columna cervical, 538-539
en fracturas de húmero, 124, 129, 134·135 en fracturas de la rótula, 334-336, 334f
flotante, 127 en fracturas de las falanges, 242, 244, 244f, 246
fracturas de la cabeza radial y, 157, 158t, 159-161, 159f en fracturas de tibia
fracturas, 142. Ver también Fracturas del olécranon diáfisis, 366, 366f, 379
fusión, 135 meseta, 348
luxaciones, 129-130, 142, 1S0-161 platillo, 384, 384f, 389, 395-396
músculos, 158 en fracturas-del húmero
Colapso avanzado escafolunar, 213 diáfisis media, 104f, 105, 109f, 111f
Colapso carpiano, 208, 213 distal, 129f, 130
Colgajos cutáneos en fracturas del olécranon, 142, 144, 146
en fracturas compuestas, 666, 67t-68t, 69-71 en fracturas metacarpianas,225f
fasciocutáneo, 69 Conos de corte, 2f
Collarín de cuatro caras, 61-62, 61f, 62t, 515, 526 Consolidación de la fractura. Ver Consolidación ósea.
Collarín de Philadelphla, 61-62, 61f, 62t, 515, 526-527 Consolidación ósea
Collarines cervicales determinación de suficiencia, 8-9
blandos, 62, 62f, 532 errores en, 3-4
complicaciones de los, 553 factores que Influyen, 9
para fracturas compresión, 538 fase de remodelación, 2, 4, 4t
para fracturas con estallido, 538 fase de reparación, 2-3, 3f, 4t
para fracturas de C1, 515-516 fase inflamatoria, 2, 21, 4t
para fracturas de C2, 526-527 fases de, 2-4, 4t
para fracturas de la odontoides, 532 fases en la columna cervical
para luxaciones articulares, 550 fracturas compresión, 538, 541-543
rígido (firme), 61-62, 62f, 62t, 515, 526, 532, 550 fracturas de C1 , 515, 517-520
Collarines fracturas de C2, 526
cervicales. Ver Collarines cervicales. fracturas de la odontoides, 532
de cuatro caras, 61-62, 61f, 62t, 515, 526 fracturas estallido, 538, 541-543
Philadelphia, 61-62, 611, 62t, 515, 526-527 luxaciones articulares, 540, 551-555
Columna cervical fases en las fracturas claviculares, 76-77, 77t, 79t-81t
amplitud de movimientos, 515t, 526t, 532t, 537t, 548f fases en las fracturas de Collas, 193, 197, 199-200, 200f, 202-203
luxaciones articulares, 545·556 fases en las fracturas de húmero
técnicas de fusión, 532-533, 533f diáfisis media, 9, 106, 106f, 108, 108f, 110-111, 113, 115-116
Columna torácica distal, 9, 125, 130, 132-134
amplitud de movimientos, 566t proximal, 88, 92-93, 95-96, 98
fracturas. Ver Fracturas de la columna toracolumbar fases en las fracturas de la cabeza del radio, 158, 161, 163-165
Columna toracolumbosacra fases en las fracturas de la columna toracolumbar, 566, 568, 57().
ortesis para, 59-60, 59f·60f, 60t, 566 573
Columna fases en las fracturas de las rótula, 335, 337, 339-341
amplitud de movimientos . Ver el segmento especifico fases en las fracturas de tibia
cervical. Ver Columna cervical diáfisis, 365, 370, 372, 374-375, 377
Instrumentación interna, 60, 601. Ver también Clavos meseta, 348, 352-354, 356-357
Compás de Gardner-Wells platillo, 385, 390, 392-394, 396
para fracturas de C2, 525t fases en las fracturas de tobillo, 406, 413, 415-416, 418, 420
para luxaciones facetarias cervicales, 549-550, 549f fases en las fracturas del antebrazo, 175, 180, 182· 183, 185
procedimiento de colocación, 558, 558f fases en las fracturas del anteplé, 487, 495, 497-498, 501-502
Complicaciones del reposo en cama, 263, 265, 277-278, 568. Ver tam- fases en las fracturas del astrágalo, 427, 431, 433-434, 436-437
bién las complicaciones especificas fases en las fracturas del calcáneo, 446, 451-453, 455-456
Compresión medular (lesión) fases en las fracturas del escafoides, 209, 213-215, 217-218
en fracturas de la columna cervical fases en las fracturas del olécranon, 142·143, 146-147, 149·151
C1, 414f, 515·516 fases en las fracturas del pie medio, 464, 469, 471, 473, 476, 478
C2, 527 fases en las fracturas falángicas, 243
compresión, 538-539 fases en las fracturas femorales
estallido, 538-539 cuello, 261 , 264, 266, 268-270
odontoides, 532 diáfisis, 303, 308, 310-311 , 313-314
en fracturas de la columna toracolumbar, 562, 564-565, 569 intertrocantéreas, 9, 175, 178, 280-282
en luxaciones facetarias cervicales, 546f, 564·565, 551 subtrocantéreas, 289, 293-294, 296-298
paraplejía, 562 supracondfleas, 322, 325, 327-329
tetraplejia, 547, 551-552 fases en las fracturas metacarpianas, 228, 231, 233·236
Indice terminológico • 579
gulas del examen radiológico, 8-9, 8f-9f Deformidad en tenedor de plata, 192
gulas para la exploración física, 8-9 Deportes de contacto
impacto del método de fijación, 2, 2f, 4-5, 9 121 fracturas de clavícula y, 80, 82
primaria, 2, 21, 12, 15 fracturas de la columna cervical y, 520-521 , 543
secundaria, 2, 12, Ver también Formación del callo fracturas del húmero y, 98
Contaminación. Ver Infecciones precauciones en las luxaciones facetarias cervicales, 555-556
Contracción muscular Desbridamiento
concéntrica, 24, 24t, 26t indicaciones, 66, 69, 352
durante el ciclo de la marcha, 36-37, 36t lntraoperatorlo con irrigación, 369
durante el ejercicio, 24-25, 24t para fracturas abiertas, 247, 351 , 389
excéntrica, 24t, 25, 36t regla de clasificación de las heridas. 66, 68
isométrica, 24t, 25 second·look, segunda valoración, 69, 71
Contractura isquémica de Volkman, 130, 181 Desgarros retínaculares, con fracturas de la rótula , 334-335, 334f, 337
Contracturas Desplazamiento
en fracturas complicadas, 72 diáfisis, 364f, 366
en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 544, 556 en fractura de Collas, 193, 195f, 199
en fracturas del húmero, 135 en fractura de fémur
lsquémlca de Volkman, 130, 181 cuello, 258f·259f, 259, 261, 263
tendinosas, 521, 527, 544, 556 subtrocantéreas, 289f
Corpectomla anterior, en fracturas de la columna toracolumbar, 567, supracondflea, 320, 320f, 326-327
567f en fracturas de antebrazo, 170, 170f-173f, 175·176, 186
Correr, 543 en fracturas de astrágalo, 427, 430
Corsé con halo en fracturas de la cabeza del radio, 156-157, 156f·157f, 160, 160!,
complicaciones de, 516, 539 162-163
cuidado de zona del enclavado, 516, 539 en fracturas de la ciavlcula, 74f, 75-79
para fracturas de la columna cervical en fracturas de la columna cervical
C1 , 515-517, 519 C2, 524, 524f, 527
C2, 527 odontoidas, 530, 530!, 532
compresión, 538 en fracturas de la rótula, 334-335, 336f, 342
odontoides, 532 en fracturas de las falanges, 242, 244, 248, 254
por estallido, 538 en fracturas de tibia
para luxaciones facetarias cervicales, 549-550 en fracturas de tobillo, 402, 402f-403f, 404, 406-407, 413
principios de la colocación de la ortesis, 61-62, 611, 62t en fracturas del antepié, 484, 488-490, 493
procedimiento de colocación, 558·559 en fracturas del escafoides, 208-209, 2111, 212-213
Crepitación, 80 en fracturas del húmero
CTO. Ver Ortesls, cervicotorácica diáfisis media, 104-105, 106f-107f, 108, 109f
Cuádriceps distal, 1221, 123f, 123, 125, 129·131
debilidad y marcha, 40 proximal, 86, 86f-87f, 89-92, 90f
fracturas de tibia y, 348, 354, 379t-380t, 391 , 394 en fracturas del olécranon, 142-144, 1421, 144f-145f, 148
fracturas de tobillo y, 414 en fracturas del pie medio, 467, 474, 476
fracturas femorales y, 264, 267, 277, 281 , 292, 307, 307f, 315, 322 meseta, 346f, 348, 349f, 352-356, 358
fracturas rotulianas y, 334, 341-342, 344t platillo, 384, 384f, 388-389, 388f-389f, 395, 397
Cuadrioepsplastia, 315 Desviación en sacudida, marcha, 39-40, 391-30!, 264, 299
Cúbito Diatermia
variantes de fractura de Colles, 192, 192f, 193f, 195f, 204, 204f con microondas, 28t, 29
luxación, con fracturas de antebrazo, 170, 172, 173f-174f, 179, 186 onda corta, 28t, 29
Discectomfa anterior luxaciones facetarias cervicales, 550-551
Discos lntervertebrales
o escisiones, para luxaciones facetarias cervicales, 550-551
herniaciones, con luxaciones facetarias cervicales, 548, 550-551
Decúbito. Ver Úlceras por presión. Discos. Ver Discos intervertebrales.
Dedo golpeado, 493 Disfagia, 516, 539, 551
Dedo pulgar Disnea, 516, 539, 551
amplitud de movimientos y, 209 Distrofia simpática refleja (OSA)
férulas en espica, 209-210, 209f, 214-218 en fracturas de Colles, 200, 202-203
Dedos del pie en fracturas de la cabeza del radio, 164
fracturas. Ver Fracturas del antepié; Fracturas del dedo gordo; Frac- en fracturas de la clavícula, 80-81
turas del los dedos pequeños en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 534, 544
músculos, 487 en fracturas de las falanges, 251-252
Dedos en fracturas de los metacarpianos, 234, 236-237
amplitud de movimientos, 158, 161, 175, 181-184, 193, 227, 376 en fracturas de tibia, 393, 395-396
grados, 227t, 242t-243f en fracturas del antepié, 499, 501
cambios degenerativos, 254 en fracturas del astrágalo, 434, 437
ejercicios de fortalecimiento, 198 en fracturas del calcáneo, 454-455, 457
fracturas de. Ver Fracturas de los metacarpianos; Fracturas de las en fracturas del escafoides, 216-218
falanges en fracturas del húmero
músculos, 193, 209, 243 diáfisis media, 116-117, 1181-1191
Deformidad en boutonniere, 248, 248f en fracturas del olécranon, 149, 151
Deformidad en joroba, 219 en fracturas del pie medio, 473, 476, 478
580 • fndlce terminológico
en fracturas del tobillo, 417 para fracturas de clavícula, 78-82, 82t-83t

en luxaciones lacetanas cervicales, 556 para fracturas de Collas, 193t, 198-203, 204t-206t
proximal, 94, 97, 99 para fracturas de la cabeza del radio, 162-165, 167t-168t
Dolor para fracturas de la columna cervical
con maniobras de Valsalva, 571 C1 , 515, 515t, 517·521
en fracturas de la clavícula, 82 C2, 526
en fracturas de la columna cervical compresión, 537· 538, 537t, 540-544
C1 , 521 estallido, 537-538, 537t, 540-544
C2, 527 para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 569-574
compresión, 544 para fracturas de la rótula, 338·340, 343t·344t
estallido, 544 para fracturas de las falanges, 249-253, 254t-256t
odontoides, 534 para fracturas de los metacarpianos, 227-228, 232-234, 236·237,
en fracturas de la columna toracolumbar, 571-572, 574 2381-2391
en fracturas de la tibia, 398 para fracturas de tobillo, 414-421, 422t·423t
en fracturas de tobillo, 421-423 para fracturas del anteplé, 487, 487t, 495-503, 504t·511t
en fracturas del antebrazo, 186 para fracturas del astrágalo, 432-439, 440t-441t
en fracturas femorales, 270, 299, 315 para fracturas del calcáneo, 451-458, 4591-460!
en luxaciones facetarias cervicales, 556 para fracturas del escafoides, 209, 214-218
prevención anestésica de, 159, 558 para fracturas del húmero
DSR. Ver Distrofia simpática refleja diáfisis media, 113·117, 118t·119t
distal, 129, 131-134, 136t·139t
proximal, 92·99, 99t· 100t
E para fracturas del pie medio, 470-479, 481t-482t
para fracturas femorales
Edad, factor cuello, 265, 267· 270
en fracturas de la extremidad Inferior, 321, 325, 389, 411, 430, 449, diáfisis, 303, 303t, 309·310, 312-314, 315t-316t
467, 493 intertrocantéreas, 279-280, 282-283, 284t-285t
en fracturas de la extremidad superior, n , 91 , 111 , 129, 146, 161, subtrocantéreas, 293, 295-298, 299t·300t
179, 197, 230,246 supraoondíleas, 322, 322t, 326-329, 330!-3311
Ejercicios cinéticos, extremidad superior, 134, 201 para fracturas tibiales
Ejercicios con polea, 97 diáfisis, 373·376, 378-379, 379t-3811
Ejercicios de acondicionamiento, 24 meseta, 352, 354-358, 358t·360t
Ejercicios de amasar, 80, 132, 201 , 217, 234, 236, 251 platillo, 391-397, 3981-3991
Ejercicios de apretar una esponja, 236 para luxaciones lacetanas cervicales, 548, 552-556
Ejercicios de apretar una pelota, 94, 114, 132, 164, 184, 201, 217, propuesta de, 20
234, 251 técnicas de preparación, 94, 133
Ejercicios de cadena cerrada, 23-24, 342 Ejercicios. Ver Ejercicios terapéuticos; tipo específico
Ejercicios de escalar por la pared, 97, 184 Electromlografía (EMG), de la extremidad superior, 81 , 92, 95, 112,
Ejercicios de fortalecimiento 116, 150, 165
apretando una pelota, 94, 114, 132, 164, 184, 201 , 217, 234, 251 Embolismo pulmonar
básicos, 21 ·23 en fracturas de la columna, 566
de agarrar, 2211, 249 en fracturas de tibia, 370
de alto rendimiento, 23-24 en fracturas femorales, 263, 265, 292.293, 306
de amasar, 80, 132, 185, 201 , 217, 251 síntomas de, 263
efectos después de la fractura, 23t Embolismo
en cadena abierta, 24 graso. Ver Síndrome de embolismo graso
en cadena cerrada, 23-24 pulmonar. Ver Embolismo pulmonar
isocinéticos, 22-23, 231, 23t venoso. Ver Trombosis venosa profunda
isométricos, 21-22, 211, 23t Endoprótesis. Ver también prótesís especfficas
isotónicos, 22, 22f, 23t con extremo retador intacto, 991-1011
pliométricos, 24 para extremidades amputadas, 66
Ejercicios de hacer cuentas, 236 para fracturas del cuello femoral, 262, 262f-263f, 264·267, 269-270
Ejercicios en cadena abierta, 24 para fracturas del húmero proximal, 87, 991·1011
Ejercicios en rueda, 96-97, 134 para recambio de la cabeza femoral, 262, 262f·263f, 264-265
Ejercicios en taburete , 341 tejido deficiente, 991-101t
Ejercicios específicos de, 24 Endostio, 4
Ejercicios funcionales, 24 Enfermedad degenerativa. Ver también Artritis
Ejercicios isocinéticos, 22·23, 231, 23t codo, 129
Ejercicios isométricos, 21· 22, 211, 23t columna toracolumbar, 574
Ejercicios isotónicos, 22, 221, 23t dedos, 254
Ejercicios pliométricos, 24, 342, 421 fracturas de la columna cervical, 521 , 543
Ejercicios terapéuticos mano, 262
condicionados, 24 muí'leca, 204, 213
contracción muscular durante, 24-25, 24t pie, 503
específicos de, 24 rodilla, 325, 334-335, 337, 342, 352
fortaleclmlento, 21 ·24 tobillo, 398, 421
funcionales, 24 Enfermedad sistémica, fracturas del tobillo y, 411
para fortalecer el agarre. Ver Fuerza del agarre Entablillado de la muí'leca en posición erguida, 112
para fracturas de antebrazo, 181-185 Entablillados de unión, 106, 106f·107f, 113-116
Entablillados para la mui'leca, 112 d iáfisis, 372, 374, 376, 378

Entablillados. Ver también ortesis meseta, 352-358
coaptación, 106, 1061-1071, 113-116 platillo, 391 -393, 395-396
diáfisis media, 106, 1061-1071, 113-116 fracturas de tobillo, 414-415, 417, 419-420
distal, 125, 1261, 131 -134 fracturas del antepié, 495, 497, 499, 501-502
en bisagra, 58, 58f, 348 fracturas del astrágalo, 432-434, 436-437
férula/entablillado en compás de Sugar, 131 fracturas del calcáneo, 451, 453-455, 457
funcionales , 64 fracturas del escafoides, 213-218
indicaciones, 58, 581, 63 fracturas del húmero
para fracturas de Collas, 198, 200 diáfisis media, 112, 114-116
para fracturas de la cabeza del radio, 159, 162-164 distal, 131 -134
para fracturas de las falanges. 244, 2461, 247-249, 252-253 proximal, 87f, 90!-911, 92, 94-98
para fracturas de los metacarpianos, 2241, 228, 2291, 232-233, 235- fracturas del olécranon, 147-151
236, 238f-2391 fracturas del pie medio, 470-471 , 473, 476, 478
para fracturas de tibia, 3861 luxaciones lacetanas cervicales, 547-551 , 547f-548f, 553-556
para fracturas del antepié, 488-489, 4891, 493, 504t-505t para valoración de la consolidación, 8-9, 81-91
para fracturas del escafoides, 217 Exoesquelética. Ver Fijación externa
para fracturas del húmero
para fracturas del olécranon, 143, 147-149
prefabricados, 63, 631 F
Entrenamiento proploceplivo, 422
Escafoides Factores nutrlclonales, 568
articulaciones, 209, 2121 Fagocitos, 2
fracturas. Ver Fracturas del escafoides Falanges
Escaleras dedo de la mano. Ver Fracturas de las falanges
entrenamiento de la marcha para, 44-47, 44f-46f dedo del pie. Ver Fracturas del primer dedo; Fracturas de los dedos
fracturas de la columna toracolumbar y, 569-570 pequei'los
fracturas de la rótula y, 340-341 , 343 Fasciotomra
fracturas del astrágalo y, 432, 436 en el síndrome compartimenta!, 68-69, 181 , 370, 391
fracturas del calcáneo y, 452 para lesiones de la arteria braquial, 112
fracturas del ple anterior y, 496 Fase de apoyo, marcha
fracturas del ple medio y, 470-474 despegue, 33, 331
fracturas femorales y, 266, 279, 294, 326 golpe de talón, 32, 321, 35t
fracturas tibiales y, 353, 373, 375, 391 impacto de las fracturas de la rótula, 337, 342
subir con muletas, 441-461 impacto dé las fracturas del astrágalo, 431
Escáner óseos Impacto de las fracturas del calcáneo, 450-451
para fracturas del cuello del fémur, 268 impacto de las fracturas del pie anterior, 494-495, 4941
para fracturas del escafoides, 213 impacto de las fracturas del pie medio, 469
Escisíones impacto de las fracturas del tobillo, 413
para fracturas de la cabeza del radio, 159, 1591, 162-163, 166-167 impacto de las fracturas femorales, 263-264, 2n-278, 292, 307-308,
para fracturas del olécranon, 146-151 325
Estimulación eléctrica o electroeslimulación impacto de las fracturas tibiales, 351 -352, 370-372, 3711, 389-390
campos electromagnéticos pulsados (CEP), 210, 218, 2211 levantamiento de los dedos, 33, 331, 35t
para fracturas del escafoides, 210 218, 2211 pie péndulo, 33, 331, 35t
para fracturas del húmero, 117 posición Intermedia, 33, 331, 35t
principios, 28t, 30 posicionamiento doble , 33, 331
Estudio dúplex, 325 Fase de balanceo, marcha
Examen radiológico aceleración, 34, 341, 35t
fracturas de antebrazo, 181-182, 184-185 balanceo medio, 34, 341, 35t
fracturas de clavícula, 741, 78-81 deceleración, 35, 351, 35t
fracturas de Collas, 198-200, 202-203 impacto de las fracturas de la rótula, 337, 342
fracturas de fémur Impacto de las fracturas de tobillo, 413
cuello, 265, 267-270 impacto de las fracturas del astrágalo, 431
diáfisis, 308, 310, 312-314 impacto de las fracturas del calcáneo, 451
intertrocantéreas, 278, 280-283 impacto de las fracturas del pie anterior, 495
subtrocantéreas, 293, 295-298 impacto de las fracturas del pie medio, 469
supracond fleas, 326-329 impacto de las fracturas femorales, 264, 278, 293, 325
fracturas de la cabeza del radio, 162-165 impacto de las fracturas tibiales, 351 , 352, 372, 389-390
fracturas de la columna cervical Fases de la consolidación. Ver Consolidación ósea
C1 , 514-516, 518-521 Férula con soporte en el tendón rotuliano, 417-419, 421
C2, 525 Férula cruciforme, 60, 601
compresión, 5361, 537-543 Férula de Boston, 59-60, 591
estallido, 5361, 537-543 Férula/entablillado en compás o tenazas de Sugar, 131
fracturas de la columna toracolumbar, 569-573 Férulas cervicales. Ver también Collarines cervicales; Corsé con halo
fracturas de la odontoides, 531-532, 5311, 534 para fracturas de C1 , 515
fracturas de la rótula, 338-340, 342 para fracturas de C2, 526-527, 5261
fracturas de las falanges, 249-253 principios, 61 -62, 62!
fracturas de los metacarpianos, 232-234, 236-237 Férulas de espalda. 60
fracturas de tibia Férulas de yeso, 58-59, 581
582 • Indice terminológico
Férulas dinámicas, 59 platillo, 388, 391.:392, 394-395, 397, 398t-399t

Férulas en espica, 99 principios, 12. 12t, 18, 18f
para el pulgar, 209-210, 209f, 214-218 sistema de halo. Ver Corsé con halo
Férulas. Ver también Entablillados Fijación intema. Ver también los componentes específicos
Boston, 59-60, 59f para fracturas complicadas, 70
con espica del pulgar, 209-210, 209f, 214-218 para fracturas de la columna cervical
con soporte en el tendón rotuliano, 417-419, 421 compresión, 538
cruciforme, 60, 60f estallido, 538
de dos valvas, 217 para fracturas de la columna toracolumbar, 566-570, 567f, 572, 574
dinámica, 59 para fracturas del húmero, proximal, 87, 89-91, 891-90!
en bisagra, 314, 348-349, 3491, 351 , 353-357, 358t-360t principios, 12t, 14-18, 14f-1 7f
espica, 99 reducción abierta con. Ver Reducción abierta y fijación intema.
espinales. Ver Férulas para la columna Fijación intramedular. Ver también los componentes específicos
extraíbles, 435 para fracturas complicadas, 69
férula/entablillado en tenazas o compás de Sugar, 13f para fracturas del húmero, diáfisis media, 108, 108f-109f, 110-111,
funcionales, 108, 113-117 113-114, 116-117
indicaciones, 58 para fracturas femorales, 289, 289f-290f, 299t-300t
inmovilización esterno-occipito-mandibular,62f, 515, 526-527, 526f Fijación mediante banda de tensión
Jewett, 60, 60f, 566 para fracturas del olécranon, 144, 144f, 147-148
Knight-Taylor, 60, 60f para fracturas humerales
para caminar, 430 distales, 130
para fracturas complicadas, 70 proximales, 90, 90!, 93
para fracturas de Collas, 193, 193f-194f, 198-202 Fijar un dedo al contiguo (taping)
para fracturas de la cabeza del radio, 162-163, 165 para fracturas de las falanges, 243, 243f, 248-253, 254t-256t
para fracturas de la columna cervical. Ver también Férulas cervica- para fracturas de los metacarpianos, 233
les; Collarines cervicales para fracturas del antepié, 488, 488f, 504t-505t
para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 569-570, 572-574 Fisioterapia. Ver Ejercicios terapéuticos; Modalidades de tratamiento;
para fracturas de la diáfisis media del húmero, 108. 113-117 tratamiento específico
para fracturas de la meseta tibial, 348-349, 3491, 351 , 353-357, 358t- Fluidoterapia o sueroterapia
360t Indicaciones, 165, 201, 216-218, 221t, 234, 252
para fracturas de la rótula, 335, 338-342, 343t-344t principios, 28t, 29
para fracturas de la tibia Fluorometano, 30
diáfisis, 366. 366f, 372-376, 377f, 378, 379t-3811 Footlng,330,520, 543,555
platillo, 386f, 388. 388f, 391, 393-395, 397, 398t-399t Formación de callo
para fracturas de tobillo, 406-407, 407f, 416, 416, 418-419, 421, examen radiológico, 8, 8f-91
422t-423t proceso de, 2, 3f-4f, 5, 9
para fracturas del antebrazo, 176, 181, 183-185 Formación de hueso trabecular, 4, 4f
para fracturas del astrágalo, 428f, 430-432, 434-435, 437-439 Fractura de Chance, 564-565, 565f
para fracturas del calcáneo, 4481, 449, 452-458, 4591-460t Fractura de Collas
para fracturas del escafoides, 209-210, 209!, 214-219, 2191-2211 abierta, 194, 197
para fracturas del húmero distal, 125, 131 -133 amplitud de movimientos y, 193, 193t, 198-199, 201-203
para fracturas del olécranon, 143, 147-151 carga de peso con, 197-200, 202-203
para fracturas del pie anterior, 489-491, 4891, 4921, 493, 496, 498, clavos percutáneos para, 194, 196, 196f
500, 502-503, 505t-511t conminutas, 193, 194f
para fracturas del pie medio, 465-467, 470-472, 475, 477, 479, 4811- consideraciones a largo plazo, 204
482t consideraciones de la rehabilitación, 193, 193t, 197-203, 204t-206I
para fracturas falángicas, 244, 249-250, 252-253 consideraciones especiales, 197
para fracturas femorales supracondfleas, 324 definición, 192, 192f
para fracturas femorales, 314 ejercicios para, 193t, 198-203, 204t-206t
para fracturas metacarpianas, 226f, 228, 229f, 232-233, 235-236 entablillados para, 198, 200
principios, 12-13, 12t, 13f esquema de tratamiento, 197-203, 204t-206t
respaldo, 60 de cuatro a seis semanas, 200-201, 205t
yeso, 58-59, 591 de inmediato a precoz, 197-199, 204t
Fijación con tomillos de Mager1, para fracturas de C1-C2, 516 de ocho a doce semanas, 203, 206t
Fijación externa. Ver también los componentes específicos. de seis a ocho semanas, 202-203, 205t
aparatos, 58-62 dos semanas, 199-200, 205t
de fracturas del antebrazo, 179 examen radiológico, 198-200, 202-203
de fracturas femorales, diáfisis, 305-306, 305f, 309-314 factores de longitud radial, 192-193, 194f-196f, 204
de la fractura de Colles, 194, 194f-195f, 198-199, 201-202 factores del desplazamiento, 193, 195f, 199
de las fracturas de los metacarpianos, 230 fases de la consolidación ósea, 9f, 193, 197, 199-200, 200f, 202-203
de las fracturas del húmero férulas para, 193, 193f-194f, 198-202
diáfisis media, 111, 1111, 113·114, 116-117 fijación con placas para, 196, 196f
proximal, 87, 89, 91 fuerza muscular y, 193, 198-199, 201-203
entablillados, 63-64 gulas para la exploración física, 197-200, 202-203
férulas. Ver Férulas Impacto sobre la marcha, 197
para fracturas compuestas, 69-70 lesiones asociadas, 197
para fracturas de la tibia mecanismos de lesión, 192
diáfisis, 369, 3691, 373-379, 3791-3811 métodos de tratamiento, 193-193, 193f-196f
meseta, 351, 353-355, 357-358, 358t-360t objetivos de estabilidad, 192, 196-197, 199-200, 202-203
objetivos de la inclinación o palmar (volar), 192-193, 193f-194f, 204 objetivos de estabilidad, 75, 82t-83t
objetivos del alineamiento, 192, 1921 objetivos del alineamiento, 75
objetivos del tratamiento, 192-193, 192f objetivos del tratamiento, 75-76, 75t
objetivos ortopédicos, 192-193, 193f-194f, 204 objetivos ortopédicos, 75, 82t-83t
peligros de complicación, 197-200 peligros de las complicaciones, 77-78, 80-82
procedimiento de Darrach para, 204, 204f progresión de la actividad funcional, 78-82
progresión de la actividad funcional, 193, 198-199, 201-202 reducción abierta y fijación interna de, 75-76, 77f, 78-82
reducción abierta y fijación interna de, 196, 196f, 199, 201-202 sistemas de inmovilización, 75-76, 75f, 78-82
sistemas de inmovilización para, 193-196, 193f-196f Fracturas de estrés
variaciones cubitales con, 192, 192f-193f, 195f, 204, 204f de los metatarsianos, 486, 486f, 488f
Fractura en parachoques, 348 del antepié, 493
Fracturas complicadas del pie medio, 467-468, 473, 475-476, 478
determinantes del tratamiento, 68 Fracturas de fémur, supracondíleas, 320-332
fase de reconstrucción, 68, 71 -72 amplitud de movimientos y, 322, 322t, 326-329
fase de rehabilitación, 68, 71 -72 bicondíleas, 320, 3201-3211, 323f
fases del tratamiento, 68-72 carga de peso con, 325-329
fijación externa para, 69-70 clavos para, 322
fijación interna para, 70 clavos para, 322, 323f
fijación intramedular para, 69 conminutas, 3211, 322, 323f, 325
manejo en la fase aguda, 68-71 consideraciones a largo plazo, 330
objetivos de estabilidad, 68-69 consideraciones de la rehabilitación , 322, 322t, 330t-33lt
objetivos del tratamiento, 66, 68 consideraciones de la unión, 324, 330
opciones de tratamiento, 66 consideraciones especiales, 325
sistema de clasificación de Gustillo-Anderson, 66, 67t-68t, 68 definición, 320, 3201-3211
Tipo 1, 66, 67t, 70 ejercicios para, 322, 322t, 326-329, 330t-33lt
Tipo 11, 66, 67f, 67t esquema de tratamiento, 325-330, 330t-331t
Tipo 111, 67t de cuatro a seis semanas, 327-328, 3311
Tipo 111-A, 68, 68t de doce a dieciséis semanas, 329-330, 3311
Tipo 111-B, 68, 68t, 71 de inmediato a precoz, 325-326, 330t
Tipo 111-C, 68, 68t de ocho a doce semanas, 328-329, 3311
tratamiento con férula, 70 dos semanas, 327-3311
tratamiento de partes blandas, 66, 68-71 examen radiológico, 326-329
Fracturas compresión extraarticular, 320, 3201-3211
columna cervical , 535-544 factores de desplazamiento, 320, 3201, 326-327 .J
columna toracolumbar, 562-563, 5621-5631, 566 fases de la consolidación ósea, 322, 325, 327-329
sistemas de inmovilización, 62t, 538 férulas para, 324
Fracturas de Cl. Ver Fracturas de la columna cervical, Cl fuerza muscular y, 326-330
Fracturas de C2. Ver Fracturas de la columna cervical, C2 impacto sobre la marcha, 325-330
Fracturas de clavícula, 74-84 injertos óseos para, 322, 325
amplitud de movimientos y, 75, 75t, 78-82 intraarticular, 320, 320f
cabestrillos para, 75-76, 75f, 78-82 lesiones asociadas, 321 , 325
carga de peso con, 77-82 mecanismos de lesión, 321, 321 f
clasificación de Craig, 74-75, 74f métodos de tratamiento, 322-324, 323f-324f
clasificación de Neer, 75-77, 75f objetivos de estabilidad, 322, 325, 327-329, 330t-331t
consideraciones a largo plazo, 82 objetivos del alineamiento, 321, 326
consideraciones de la rehabilitación, 75-77, 82t-83t objetivos del tratamiento, 321-322, 322t
consideraciones de la unión, 77, 80, 82 objetivos ortopédicos, 321-322, 330t-331t
consideraciones especiales, 77 peligros de las complicaciones, 325-328
definición, 74-75, 74f placas para, 322
ejercicios para, 78-82, 82t-83t principios generales para la exploración física, 326-329
esquema de tratamiento, 77-82, 82t-83t progresión de la actividad funcional, 322, 326-330
de cuatro a seis semanas, 79-80, 80t, 83t reducción abierta y fijación interna de, 322, 323f, 330t-331t
de inmediato a precoz, 77-78, 78t, 82t reducción cerrada de, 322, 323f
de ocho a doce semanas, 81 -82, 82t-83t sistema de clasificación AO, 320, 3201-3211
de seis a ocho semanas, 80-81, 81t, 83t sistema de clasificación de Müller, 320, 320f-321 f
dos semanas, 79, 79t, 83t sistema de Zickel para, 322, 323f
examen radiológico, 74f, 78-81 tomillos de compresión para, 322
factores del desplazamiento, 74f, 75-79 tracción para, 324
fases de la consolidación ósea, 76-77, 77t, 79t-8lt Fracturas de Galeazzi
fuerza muscular y, 75t, 76, 78-82 definición, 174-175, 174f
grupo del tercio externo, 74-75, 74f-75f tratamiento, 178-179, 178f-179f, 181-185, 187t-190t
grupo del tercio interno, 75 Fracturas de húmero, diáfisis media, 104-119
grupo del tercio medio, 74, 74f abierta, 111- 112
guías para la exploración física, 78-81 amplitud de movimientos y, 105, 105t, 113-116
Impacto sobre la marcha, 77 carga de peso con, 105, 112, 114-116
injertos óseos para, 82 clasificaciones anatómicas, 104- 105, 104f
lesiones asociadas, 77 clavos y varillas intramedulares para, 108, 108f-109f, 110-111 , 113-
mecanismos de lesión, 75 114, 116-117
métodos de tratamiento, 76, 76f-77f conminutas, 104f, 105, 1091, 111f
consideraciones a largo plazo, 117 dos semanas, 163-164, 168t

consideraciones de la rehabllltación, 105-106, 105t, 111 -117, 118t· examen radiológico, 162-165
1191 fases de la consolidación ósea, 158, 161, 163-165
consideraciones de la unión, 117 fuerza muscular y, 158, 162·165
consideraciones especiales, 111 gulas para la exploración física, 161, 163-165
definición, 104-105, 104f impacto sobre la marcha, 161
ejercicios para, 113· 117, 1181-1191 lesiones asociadas, 161
entablillados de coactación para, 106, 106f·107f, 113·116 mecanismos de lesión, 158
espirales, 105, 107f, 109f métodos de tratamiento, 159-160, 1591-160!
esquema de tratamiento, 112·117, 118t·1191 objetivos de estabilidad, 158, 161, 163·165, 167t-168t
de cuatro a seis semanas, 115-1 16, 119t objetivos del alineamiento, 158
de inmediato a precoz, 112-113, 118t objetivos del tratamiento , 158
de ocho a doce semanas, 116-117, 119t objetivos ortopédicos, 158, 158t, 162·166
dos semanas, 113· 115, 118t ortesis para, 162· 163, 165
esquemas de clasificación, 104-105, 104f osificación heterotópica con, 162-166
examen radiológico, 112, 114-116 peligros de las complicaciones, 161-165
factores de desplazamiento, 104-105, 106f-107f, 108, 109f progresión de la actividad funcional, 158, 162·166
fases de la consolidación ósea, 9, 106, 106f, 108, 108f, 110-111 , recambios con silicona, 167
113, 115·116 reducción abierta y fijación interna de, 160, 160f, 162-163, 165
fijación con placas para, 110, 110f, 113·114, 116· 117 sistemas de inmovilización, 159·160, 159f·160f
fijación externa de, 111 , 1111, 113·114, 116-117 Tipo 1, 156, 156f
fuerza muscular y, 106, 113· 117 Tipo 11, 156, 156f, 160f
gulas para la exploración física, 112, 114-116 Tipo 111, 156, 156f-157f, 1591
impacto sobre la marcha, 112-115, 117 Tipo IV, 157, 157f, 161
lesiones asociadas, 104f, 111-112 tomillos para, 160, 160f, 162·163
mecanismos de lesión, 105 tratamiento por escisión, 1598, 1591, 162-163, 166· 167
métodos de tratamiento, 106· 111, 106f·1111 Fracturas de la columna cervical
objetivos de alineación, 105 apófisis odontoides. Ver Fracturas de la odontoldes
objetivos de estabilidad, 105, 1181-1191 atlas. Ver Fracturas de la columna cervical, C1
objetivos del tratamiento, 105· 106 carillas. Ver Luxaciones articulares
objetivos ortopédicos, 105, 118t· 119t colocación de un compás, 558, 558f
oblicuas, 104f, 105, 108f, 110f colocación de un corsé con halo, 558-559, 5591
ortesis funcionales para, 108, 113-117 combinadas, 533
patológicas, 111 compresión. Ver Fracturas de la columna cervical, compresión.
peligros de complicación, 112, 114-116 con luxaciones articulares, 547
progresión de la actividad funcional, 106, 113-1 15, 117 del ahorcado. Ver Fracturas de la columna cervical, C2
reducción abierta para, 108, 108f-1091, 110-111 , 113- 114, 116-117 estallido. Ver Fracturas de la columna cervical, estallido
sistemas de inmovilización, 106·111, 106f·111f, 113 fractura de Jefferson. Ver Fracturas de la columna cervical, C1
transversas, 105, 106f· 107f, 117 occipito-cervical, 533
vendaje de Velpeau para, 108 sistemas de inmovilización, 61-62, 62t, 558-559
Fracturas de Jefferson. Ver Fracturas de la columna cervical, C1 tracción, 558-559, 5591
Fracturas de Jones Fracturas de la columna cervical, C1 , 513-521
definición, 485, 485f amplitud de movimientos y, 515, 515t, 517-521
esquema de tratamiento, 506t-507t carga de peso con, 517
métodos de tratamiento, 489, 490f consideraciones a largo plazo, 521
Fracturas de la apófisis odontoldes. Ver fracturas de la odontoides. consideraciones de la rehabilitación, 515-521
Fracturas de la articulación de Llsfranc, 462, 462f, 465-466, 465f-466f, consideraciones especiales, 515·516
480. Ver también Fracturas del pie medio definición, 514, 514f
carga de peso con, 469t-470t, 4721, 474t, 478t ejercicios para, 515, 515t, 517-521
Fracturas de la cabeza del radio, 155-158 esquema de tratamiento, 516·521
agujas de Kirschner para, 160, 160f de cuatro a ocho semanas, 518-519
amplitud de movimientos y, 158, 1581, 162·166 de doce a dieciséis semanas, 520-521
aspiración con amplitud de movimientos y, 161 de dos a cuatro semanas, 517-518
cabestrillos para, 159, 162-163 de inmediato a precoz, 516-517
carga de peso con, 161 -165 de ocho a doce semanas, 519·520
clasificación de Mason, 156·157, 156f·157f examen radiológico, 514-516, 518-521
conminuta, 156, 156f· 157f, 159f, 161 fases de la consolidación ósea, 515, 517-520
consideraciones a largo plazo, 166-167 fuerza muscular y, 515, 517-521
consideraciones de la rehabilitación, 158, 161-166, 167t-168t gulas para la exploración física, 516, 518·519
consideraciones de la unión, 165 impacto sobre la marcha, 517-521
consideraciones especiales, 161 injertos óseos para, 515
definición, 156-157, 156f·157f lesiones asociadas, 516, 519
desplazadas, 156-157, 156f·157f, 160, 160f, 162·163 lesiones ligamentosas con, 517, 518, 520
ejercicios para, 162·165, 167t-168t mecanismo de lesión, 514
entablillados para, 159, 162·164 métodos de tratamiento, 515·516
esquema de tratamiento, 161 -166, 167t-168t objetivos de alineación, 515
de cuatro a seis semanas, 164-165, 168t objetivos de estabilidad, 515·520
de inmediato a precoz. 161·162, 167t objetivos del tratamiento, 515
de ocho a doce semanas, 165-166, 1681 objetivos ortopédicos, 515
ortesis para, 515-516, 519-520 principios generales para la exploración física, 539, 541
peligros de las complicaciones, 516, 519, 521 progresión de la actividad funcional, 538, 540-543
progresión de la actividad funcional, 515, 517-521 Fracturas de la columna cervical, estallido, 535-544
reducción abierta y fusión posterior, 515 amplitud de movimientos y, 537-538, 540-544
sistemas de inmovilización, 62t, 515-517, 558-559 artrodesis para, 538-539
Fracturas de la columna cervical, C2, 523-527 carga de peso con , 540
amplitud de movimientos y, 526, 526t cirugía de fijación para, 538
compás de Gardner-Wells para, 525t cirugía descompresiva para, 538-539
consideraciones a largo plazo, 527 conminuta, 538-539
consideraciones de la rehabilitación, 526 consideraciones de la rehabilitación, 537-538
consideraciones especiales, 527 consideraciones especiales, 538-539
definición, 524, 524f definición, 536, 536f
ejercicios para, 526 ejercicios para, 537-538, 5371, 54D-544
esquema de tratamiento, 527 esquema de tratamiento, 539-544
examen radiológico, 525 de cuatro a ocho semanas, 541 -542
factores de la angulación, 524, 524f, 527 de doce a dieciséis semanas, 543-544
factores del desplazamiento, 524,524f, 527 de dos a cuatro semanas, 541
fases de la consolidación ósea, 526 de Inmediato a precoz, 539-540
tuerza muscular y, 526 de ocho a doce semanas, 542-543
injertos óseos para, 527 examen radiológico, 536f, 537·543
lesiones asociadas, 527 fases de la consolidación ósea, 538, 541 -543
mecanismo de lesión, 525 fuerza muscular y, 538, 540-543
métodos de tratamiento, 526-527 guías para la exploración física, 539, 541
objetivos de estabilidad, 526 Impacto sobre la marcha, 540-543
objetivos del alíneamiento, 526 injertos óseos para, 539
objetivos del tratamiento, 526 lesiones asociadas, 536, 537f, 539
objetivos ortopédicos. 526 lesiones ligamentosas con, 536, 537f
ortesis para, 526-527 luxación en lágrima, 539
peligros de las complicaciones, 527 mecanismo de lesión, 537
progresión de la actividad funcional, 526 métodos de tratamiento, 538
reducción abierta con fusión posterior y corsé con halo, 527 objetivos de estabilidad, 537, 539, 541 -543
reducción abierta y fijación interna con fusión posterior, 527 objetivos del alineamiento, 537-538
sistemas de inmovilización, 62t, 526-527, 526f objetivos del tratamiento, 537-538
Tipo 1, 524, 527 objetivos ortopédicos, 537
Tipo 11, 524, 527 ortesis para, 538-539, 541-543
Tipo 11-A, 524, 527 peligros de las complicaciones, 539-541 , 543-544
Tipo 111, 524, 527 progresión de la actividad funcional, 538, 540-543
Fracturas de la columna cervical, compresión, 535-544 Fracturas de la columna lumbar. Ver Fracturas de la columna toraco-
amplitud de movimientos y, 537-538, 540· 544 lumbar
artrodesis para, 538·539 Fracturas de la columna toracolumbar, 561 -574
carga de peso con, 540 amplitud de movimientos y, 566, 566t, 569-574
cirugía de fijación para, 538 artrodesis para, 566·568, 567f, 572, 574
cirugía descompresiva para, 538-539 carga de peso con ,568-573
conminutas, 538-539 clasificación de Denis, 562, 562f
consideraciones de la rehabilitación, 537-538 compresión , 562·563, 562f·563f, 566-567
consideraciones especiales, 538-539 consideraciones a largo plazo, 574
definición, 536, 536f consideraciones de la rehabilitación, 566, 568-574
ejercicios para, 537-538, 537t, 540-544 consideraciones especiales, 568
esquema de tratamiento, 539-544 deambulaclón con, 569-570, 572-574
de cuatro a ocho semanas, 541-542 definición, 562, 562f
de doce a dieciséis semanas, 543-544 descompresión para, 567, 574
de dos a cuatro semanas, 541 ejercicios para, 566, 569·574
de inmediato a precoz, 539-540 esquema de tratamiento, 568-574
de ocho a doce semanas, 542·543 de cuatro a ocho semanas, 571-572
examen radiológico, 536f, 537-543 de doce a dieciséis semanas, 573-574
fases de la consolidación ósea, 538, 541 ·543 de inmediato a precoz, 568-570
fuerza muscular y, 538, 540-543 de ocho a doce semanas, 572-573
impacto sobre la marcha, 540-543 dos semanas, 570-571
injertos óseos para, 539 estallido, 562-564, 563f-564f, 566
leslones asociadas, 536, 537f, 539 examen radiológico, 569-573
lesiones ligamentosas con, 536, 537f factores nutricionales, 568
mecanismo de lesión, 537 fases de la consolidación ósea, 566, 568, 570-573
métodos de tratamiento, 538 férulas para, 566, 569-570, 572-573
objetivos de estabilidad, 537, 539, 541-543 flexión/distracción , 562, 564-565, 565f, 566
objetivos del alineamiento, 537-538 fractura de Chance, 564-565, 5651
objetivos del tratamiento, 537-538 fractura/luxación, 562, 565, 5651
objetivos ortopédicos, 537 fuerza muscular y, 566. 569-571 , 573-574
Oltesls para, 538-539, 541-543 guías para la exploración física, 568-572
peligros de complicación, 539-541 , 543-544 impacto sobre la marcha, 568-570, 572-573
586 • fndice terminológico
injertos óseos para, 567, 567f desgarros retinaculares con, 334-335, 334f-337
Instrumentación fijación interna para, 566-570, 567f, 572, 574 ejercicios para, 338-340, 343t-344t
lesiones asociadas, 563, 568 esquema de tratamiento, 337-342, 343t-344t
lesiones ligamentosas con , 563, 565, 568, 573 de cuatro a seis semanas, 340-341, 344t
mecanismos de lesión, 562-565, 5621-565f de inmediato a precoz, 337-339, 343t
métodos de tratamiento, 566-568, 567f de ocho a doce semanas, 341-342, 344t
objetivos de estabilidad, 565, 568, 570-573 dos semanas, 339-340, 343t
objetivos del alineamiento, 565, 570, 574 examen radiológico, 338-340, 342
objetivos del tratamiento, 565-566 factores de desplazamiento, 334-335, 336f, 342
objetivos ortopédicos, 565 fases de la consolidación ósea, 335, 337, 339-341
ortesis para, 566, 569-570, 572-574 férulas para, 335, 338-342, 343t-344t
ortesis para, 566, 569-570, 572-574 fuerza muscular y, 335, 338-339, 341-343
peligros de las complicaciones, 563, 568-572 guías para la exploración física, 338-341
placas para, 565f, 567 impacto sobre la marcha, 337-338, 340-342
progresión de la actividad funcional, 566, 569-571 , 573 inmovilizadores de la rodilla para, 335, 338-342
sistemas de inmovilización, 59-60, 60!, 566-568, 567f lesiones asociadas, 337-338
tomillos para, 566-568, 567f mecanismos de lesión, 334
Fracturas de la columna. Ver también Luxaciones tacetarias métodos de tratamiento, 335-336, 335f-336f
cervical. Ver Fracturas de la columna cervical objetivos de alineación, 334
compresión. Ver Fracturas compresión objetivos de estabilidad, 334, 337, 339-341, 343t-344t
estallido. Ver Fracturas estallido objetivos del tratamiento, 334-335
lumbar. Ver Fracturas de la columna toracolumbar objetivos ortopédicos, 334, 343t-344t
odontoides. Ver Fracturas de la odontoides patelectomía para, 336, 342
ortesis para. Ver Ortesis para la columna peligros de las complicaciones, 337-343
torácica. Ver Fracturas de la columna toracolumbar progresión de la actividad funcional, 335, 338-339, 341
toracolumbar. Ver Fracturas de la columna toracolumbar reducción abierta y fijación interna de, 335, 335f·336f, 339'342,
toracolumbosacra, 60t 343t-344t
Fracturas de la coronoides, 142, 1421, 146, 161 rótula bipartita vs., 336
Fracturas de la extremidad inferior. Ver también la ex1remidad espe- sistemas de Inmovilización, 335-336, 335f-336f
cífica. transversa, 334, 334f-336f
complicadas, 68-72 Fracturas de la tibia, 346-400
rehabilitación de la marcha, 36, 41-47, 411-46t articulares distales. Ver Fracturas del tobillo
Fracturas de la ex1remidad superior. Ver la extremidad específica articulares. Ver Fracturas de la tibia, meseta
Fracturas de la odontoides, 529-534 compromiso maleolar, 384, 384f, 396
amplitud de movimientos y, 532, 5321, 534 diafisarias. Ver Fracturas de la tibia, diáfisis
artrodesis y cerclaje con alambres, posterior, 532, 533f distales. Ver Fracturas de la tibia, platillo
consideraciones a largo plazo, 534 fases de la consolidación ósea, 9, 9f
consideraciones de la rehabilitación, 532 fijación ex1ema para, 69-70
consideraciones especiales, 533 fijación interna para, 70
definición , 530-531 , 530f fijación intramedular para, 69
esquema de tratamiento, 533 metafisarias. Ver Fracturas de la tibia, meseta
examen radiológico, 531 -532, 5311, 534 pilón, 384, 384f
factores de unión, 532 proximales. Ver Fracturas de la tibia, meseta
factores del desplazamiento, 530, 530!, 532 Fracturas de la tibia, diáfisis, 364-381
fases de la consolidación ósea, 532 abiertas, 369, 379, 3791
fijación con tomillos, anterior, 533 amplitud de movimientos y, 365, 365t, 373-376, 378-379
fuerza muscular y, 532 carga de peso con, 370, 372-374, 376, 378-379
lesiones asociadas, 533-534 clavos intramedulares para, 367, 367f-368f, 372-379
mecanismo de lesión, 531 conminutas, 366, 366f, 379
métodos de tratamiento, 532-533, 533f consideraciones de la rehabilítación, 365, 365t, 372-378, 3791·3811
objetivos de estabilidad, 532-534 consideraciones de la unión, 370, 379
objetivos del alineamiento, 532 consideraciones especiales, 370
objetivos del tratamiento, 532 definición, 364, 364f
objetivos ortopédicos, 532 ejercicios para, 373-376, 378-379, 3791-3811
ortesis para, 532 esquema de tratamiento, 372-379, 3791-381 t
progresión de la actividad funcional, 532 de cuatro a seis semanas, 375-377, 380t
reducción cerrada y fijación de, 533 de inmediato a precoz, 372-374, 3791
sistemas de inmovilización, 621, 532-533, 533f de ocho a doce semanas, 377-379, 3811
Tipo 1, 530, 532 dos semanas, 364-375, 38ot
Tipo 11, 530, 530f-5311, 532-533 examen radiológ372, 374, 376, 378ico,
Tipo 111, 531 -532 factores del desplazamiento, 364f, 366
Fracturas de la rótula , 334-344 fases de la consolidación ósea, 365, 370, 372. 374-375, 377
amplitud de movimientos y, 334-335, 338-340, 342 férulas para, 366, 366f, 372-376, 377f, 378, 3791-3811
carga de peso con, 337-340, 342 fijación ex1ema de , 369, 369f, 373-379, 3791-3811
conminuta, 334-336, 334f fuerza muscular y, 365, 373, 375-376, 378
consideraciones a largo plazo, 337, 342-343 guías para la exploración física, 372, 374, 376, 378
consideraciones de la rehabilitación, 335, 338-342, 343t-344t impacto sobre la marcha, 370-373, 375-376, 378
consideraciones especiales, 336-337 indicaciones de osteotomía, 378-379
definición, 334, 334f injertos óseos para, 379
lesiones asociadas, 370, 372, 374 consideraciones especiales, 389

mecanismos de lesión, 364 definición, 384, 384f
métodos de tratamiento, 366-369, 366f-369f ejercicios para, 391-397, 398t·3991
objetivos de estabilidad, 365, 372, 374-375, 377, 3791·381t entablillados para, 386f
objetivos del alineamiento, 365, 372 esquema de tratamiento, 390-397, 398t·399t
objetivos del tratamiento, 365 de cuatro a seis semanas, 393-394, 3991
objetivos ortopédicos, 365, 379t-381t de inmediato a precoz, 390-392, 398t
peligros de las complicaciones, 370, 372, 374 de ocho a doce semanas, 396-397, 399t
placas para, 379 de seis a ocho semanas, 394-396, 3991
progresión de la actividad funcional, 365, 373, 375-376, 378 dos semanas, 392-393, 298t
reducción abierta y fijación interna de, 369, 3691, 3791-381t examen radiológico, 391-393, 395-396
tomillos entrelazados para, 367, 367f-3681 factores del desplazamiento, 384, 384f, 388-389, 388f·3891, 395,
Fracturas de la tibia, meseta, 346-361 397
abiertas, 351 fases de la consolidación ósea, 385, 390-392-394, 396
amplitud de movimientos y, 348, 348t, 351 , 354-358 férulas para, 386f, 388, 388f, 391, 393-395, 397, 398t-399t
carga de peso con, 349, 3491, 351-352, 354-357 fijación externa para, 388, 391-392, 394-395, 397, 398t-399t
clasificación de Schatzker, 346-348, 346f-347f fuerza muscular y, 385, 391-392, 394-397
clasificaciones de la columna, 348 guías para la exploración física, 390-393, 395·396
conmlnutas. 348 impacto sobre la marcha, 385, 389-392, 394-395, 397·398
consideraciones a largo plazo, 358 injertos óseos para, 386, 3861, 389
consideraciones de la rehabilitación, 348, 348t, 352-358, 358t-360t lesiones asociadas, 389-390, 397-398
consideraciones especiales, 351 mecanismos de lesión, 385
definición, 346-348, 346f-347f métodos de tratamiento, 385-389, 386f-388f
ejercicios para, 352, 354-358, 358t-360t objetivos de estabilidad, 385, 390, 392-394, 396, 398t-3991
esquema de tratamiento, 352-358, 3581-360! objetivos del alineamiento, 385
de cuatro a seis semanas, 354-355, 3591 objetivos del tratamiento, 385
de doce a dieciséis semanas, 357-358, 360t objetivos ortopédicos, 385, 398t·399t
de inmediato a precoz, 352-353, 3581 peligros de las complicaciones, 390-393, 395-398
de ocho a doce semanas, 356-357, 360t placas para, 386, 386f-387f
dos semanas, 353-354, 3591 progresión de la actividad funcional, 385, 391-392, 394-395, 397
examen radiológico, 352-358 reducción abierta y fijación interna de, 384f, 385-386, 386f-387f,
factores del desplazamiento, 346f, 348, 3491, 352-356, 358 391-392, 394-397, 398t-3991
fases de la consolidación ósea, 348, 352-354, 356-357 reducción cerrada para, 388, 388f
fijación externa para, 351, 353·355, 357·358, 358t-360t tomillos para, 386, 386f·3871
lisura, 346, 3461 Fracturas de la tuberosidad mayor, 86, 86f-87f, 90f, 91 -92, 99
fuerza muscular y, 348, 352-356 Fracturas de las articulaciones tarsometatarslanas. Ver fracturas de la
guías para la exploración física, 352-353, 355·357 articulación de Lisfranc
impacto sobre la marcha, 351-357 Fracturas de las falanges, dedos, 242-256
lesiones asociadas, 351-353 abierta, 247
mecanismos de lesión, 348 amplitud de movimientos y, 242, 2431, 246, 249-253
métodos de tratamiento, 348-351 , 3491-350! avulsión, 242, 2441, 248
objetivos de estabilidad, 348, 352·354, 356-357, 358t·360t carga de peso con, 248-253
objetivos del alineamiento, 348 clavos para, 244, 249-253, 254t·256t
objetivos del tratamiento, 348 conmlnuta, 242, 244, 244f, 246
objetivos ortopédicos, 348, 358t·360t consideraciones a largo plazo, 254
ortesis en bisagra para, 348-349, 3491, 351, 353-357, 358t-360t consideraciones de la rehabilitación, 242·243m 249-253, 254t·256t
ortesis para, 348-349, 3491, 391, 353-357, 358t·360t consideraciones de la unión, 243, 252-254
peligros de las complicaciones, 351-356 consideraciones especiales, 246-247
placas para, 3461-3471, 349 definición, 242, 242f
progresión de la actividad funcional , 348, 353-357 deformidad en boutonniere, 248, 2481
reducción abierta y fijación interna de, 349, 3491-3501, 353-357, ejercicios para, 249-253, 254t-256t
358t·360t entablillados para, 244, 2461, 247-249, 252-253, 254t-256t
Tipo I, 346, 3461, 3491 esquema de tratamiento, 249-254, 254t·256t
Tipo 11, 346, 3461, 350! examen radiológico, 249-253
Tipo 111, 346, 3461 extraarticular, 242. 2421, 245f
Tipo IV, 347, 3471, 3501 factores de desplazamiento, 242, 244, 248, 254
Tipo V, 347, 347f fases de la consolidación ósea, 243, 249-253
Tipo VI , 347, 347f férulas para, 244, 249-250, 252·253
tomillos para, 3461-347f, 349 fijar un dedo al contiguo (taping), 243, 2431, 248-253, 254t-256t
Y Invertida, 347, 347f fuerza muscular y, 243, 249-251, 253
Fracturas de la tibia, platillo, 384-400 guras para la exploración física, 249-253
abiertas, 389, 391 impacto sobre la marcha, 248
afectación articular, 384f, 385, 386f, 388-389, 397 importancia de la localízación, 246-247
amplitud de movimientos y, 385, 385t, 391 -397 intraartlcular, 242, 2451
artrodesis primaria para, 389 lesiones asociadas, 247-248, 250
carga de peso con, 384f, 389, 391 , 396-398 mazazo, 247, 2451
conminutas, 384, 3841, 389, 395-396 mecanismos de lesión, 242
consideraciones a largo plazo, 397-398 métodos de tratamiento, 243-248, 2431-248f
consideraciones de la rehabilitación, 385, 385t, 390-397, 398t-399t objetivos de alineación, 242, 247, 254
objetivos de estabilidad, 242, 249-253, 254t-256t sistemas de inmovilización para, 228-231 , 228f-230f
objetivos del tratamiento, 242-243, 242t-243t Fracturas de los metatarsianos. Ver también Fracturas del pie anter1or
objetivos ortopédicos, 242, 254t-256t cuarto, 488-489, 505t-506t
peligros de tas complicaciones, 247-253 definición, 484, 484f, 486-487, 486f
placas para, 245f esquema de tratamiento, 505t-506t, 509t-510t
progresión de la actividad funcional, 243, 249-251, 253 fases de la consolidación ósea, 8f, 9
reducción abierta y fijación interna de, 244, 244f-246f, 248, 2481 métodos de tratamiento, 488-492, 492f
reducción cerrada de, 244, 249-253, 254t-256t objetivos del tratamiento, 487-488, 493, 495
sistemas de inmovilización, 247-248 primero, 484, 491-492, 492f, 509t-510t
tipo proximal, 248 quinto, 485, 485f, 487, 489-490, 489f, 505t-506t. Ver también Fractu-
tomillos para, 244, 244f-246f ras de Jones
Fracturas de los cuneiformes, 462, 463f, 465, 467. Ver también Fractu- segundo, 486, 4861, 488-489, 488f, 505t-506t
ras de pie medio. tercero, 484f, 488-489, 505t-506t
carga de peso con, 469t-470t, 472t, 474t, 476!, 478t Fracturas de los sesamoideos. Ver también Fracturas del pie anterior
Fracturas de los dedos pequeños. Ver también Fracturas de ple anterior. definición, 484-485, 484f-485f, 487
definición, 484, 486 esquema de tratamiento, 510t-511t
del primero, 484, 486. Ver también Fracturas del dedo gordo métodos de tratamiento, 493
esquema de tratamiento, 504t-505t objetivos del tratamiento, 487-488, 493
métodos de tratamiento, 488, 490-491 , 4911 Fracturas de Mallet, de las falanges, 247, 247f
objetivos del tratamiento, 487-488, 495 Fracturas de Monteggia
Fracturas de los dedos. Ver Fracturas de los metacarpianos; Fracturas definición, 172, 173f
de las falanges tratamiento, 175, 178-179, 178f, 181-185, 187t-190t
Fracturas de tos metacarpianos, 224-240 Fracturas de muí'leca. Ver Fracturas de Collas; fracturas de escafoides
abierta, 231 Fracturas de tobillo, 402-424
afectación articular, 224-226, 224f-225f, 230, 237 abierta, 411
agujas de Kirschner para, 228, 228f afectación articular,411
amplitud de movimientos y, 227, 227t, 232-234, 236-237 agujas de Kirchner para, 407
carga de peso con, 231-231 , 236-237 aislada externa, 402, 4021, 407f
clavos para, 225f, 228, 228f-229f amplitud de movimientos y, 406, 406t, 414-421
conminutas, 225f blmaleolares, 402, 4021, 407f, 4091-410!
consideraciones a largo plazo, 237 carga de peso con 413-415, 417, 419-420
consideraciones de la rehabilitación, 227-228, 2281, 231-237, 238f- clasificaciones, 402, 402f-404f, 404, 411
239f clavos para, 407, 407f-410f
consideraciones especiales, 230-231 consideraciones a largo plazo, 421-422
de Bennett, 225, 225f consideraciones especiales, 411-412
de Rolando, 225-226, 2251 consideraciones para la rehabilitación, 405, 414-421, 422t-4231
definición, 224-226, 224f-226f definición, 402-404, 4021-404f
del boxeador, 226, 226f dispositivos de inmovilización, 406-407, 407f-4111
ejercicios para, 227-228, 232-234, 236-237, 238f-2391 ejercicios para, 414-421 , 422t-423t
entablillados para, 224f, 228, 229f, 232-233, 235-236, 2381-2391 esquema de tratamiento, 413-421 , 422t-423t
esquema de tratamiento, 231-237, 238f-2391 de cuatro a seis semanas, 416-418, 423t
de cuatro a seis semanas, 234-235, 2391 de inmediato a precoz, 413-415, 422t
de inmediato a precoz, 231-232, 238f de ocho a doce semanas, 420-421 , 423t
de ocho a doce semanas, 236-237, 239f de seis a ocho semanas, 418-420, 423t
de seis a ocho semanas, 235-236, 239f dos semanas, 415-416, 422t
dos semanas, 233-234, 238f examen radiológico, 414-415, 417, 419-420
examen radiológico, 232-234, 236-237 factores de desplazamiento, 402, 402f-403f, 404, 406-407, 413
factores de desplazamiento, 224, 227 fases de la consolidación ósea, 406, 413, 415-416, 418, 420
fases de la consolidación ósea, 228, 231, 233-236 férulas para, 406-407, 407f, 414, 416, 418-419, 421, 422t-4231
férulas para, 226f, 228, 229f, 232-233, 235-236 fuerza muscular y, 406, 414, 416-417, 419-421
fijación externa de, 230 guia para la exploración física, 414-415, 417, 419-420
fuerza muscular y, 228, 232-234, 236-237 impacto en la marcha, 405, 413-414, 416-419, 421
guías para la exploración física , 231 , 233-234, 236 lesiones asociadas, 402, 403f, 412
impacto sobre la marcha, 231-234, 236-237 lesiones ligamentosas con, 404-406, 411-412, 4121, 421
importancia de la localización, 230-231 lesiones nerviosas con, 412
inversa de Rolando, 226 lesiones tendinosas con, 412
lesiones asociadas. 231 maleolar interna, 402, 403f, 408f
mecanismos de lesión, 226 mecanismos de lesión, 404, 4091-410!
métodos de tratamiento, 228-231 , 228f-230f métodos de tratamiento, 406-407, 407f-411 f
objetivos de estabilidad, 226, 231, 233-236 objetivos del alineamiento,405, 405f
objetivos del alineamiento, 226, 231 , 237 objetivos del tratamiento, 405-406
objetivos del tratamiento, 226-228, 2271 objetivos ortopédicos, 405-406, 422t-423t
objetivos ortopédicos, 226-227, 2271 objetivos para la estabilidad, 405-406, 413, 415-416, 418, 420,4221·
peligros de tas complicaciones, 231 -234, 236-237 423!
progresión de la actividad funcional , 228, 232-234, 236-237 peligros de las complicaciones, 411-412, 414-415, 417, 420-422
reducción abierta y fijación interna de, 2.2 5f, 230, 230!, 232-233, 235- placas para, 407, 4091-411 f
236, 238f-2391 progresión en la actividad funcional, 414, 416-417, 419, 421
reducción cerrada y fijación de, 226f, 228, 2.2 8f-229f, 230, 232-233, reducción abierta y fijación interna de , 407, 407f-4111, 415-416,418-
235-236. 238f-2391 419, 421 , 422t-423t
tipo bimaleolar, 4031, 402, 412, 412f consideraciones de la unión, 493, 503
tomillos para. 407, 4081-4111 consideraciones especiales. 493
trimaleolar, 404, 4041 definición, 484-485, 4841-4851
Fracturas del ahorcado. Ver Fracturas de la columna cervical, C2 eíercicios para, 487, 487t, 495-503, 504t-5111
Fracturas del antebrazo, 169-190 entablillados para, 488-489, 4891, 493, 504t-505t
abiertas, 179-181 esquema de tratamiento, 495-503, 504t-5111
ambos huesos, 170, 1711, 175, 1761-1771, 187t-190t de cuatro a seis semanas, 498-500, 504t-505t, 507t-510t
amplitud de movimientos y, 175, 175t, 181-182, 184-185 de inmediato a precoz, 495-496, 504t-507t, 5091-510!
cabestrillo para, 183-184 de ocho a doce semanas. 502-503, 504t-505t, 507t-510t
carga de peso con, 180-182, 184-185 de seis a ocho semanas, 501-502, 504t, 506t-5091, 5111
consideraciones a largo plazo, 186 dos semanas, 497-498, 504t-506t, 508t-510t
consideraciones de la rehabilitación, 175, 181-185, 187t-190t examen radiológico, 495, 497, 499, 501-502
consideraciones de la unión, 179-180, 185-186 factores de desplazamiento, 484, 488-490, 493
consideraciones especiales, 179-180 fases de la consolidación ósea, 487, 945, 497-498, 501 -502
definición, 170-174, 170f-174f férulas para, 489-491 , 4891, 4921, 493, 496, 498, 500, 502-503
•del bastonazo•, 172, 1721 fijar un dedo al contiguo en (tapíng), 488, 488f, 504t-505t
ejercicios para, 181-185 fuerza muscular y, 487, 496-497, 499, 501 , 503
especlfioasdelcúbito, 170, 170!, 172, 172f-173f, 175-179, 178f, 186, gulas para la exploración física, 495, 497, 499, 501 -502
188t, 190t impacto sobre la marcha, 494-501, 494f, 503
específicas del radio, 170, 1711, 175-176, 178-179, 1781, 186 importancia de la localización, 493
esquema de tratamiento, 180-186, 187t-190t lesiones asociadas, 493-494
de cuatro a seis semanas, 183-185, 1891 lesiones tendinosas con, 493-494
de Inmediato a precoz, 180-182, 187t mecanismos de lesión, 486-487
de ocho a doce semanas. 185-186, 190t métodos de tratamiento, 488-493, 4881-4921
dossemanas, 182-183, 188t objetivos de estabilidad, 487, 495, 497-498, 501-502, 504t-5111
esquemas de clasificación, 170-174, 170f-174f objetivos del alineamiento, 487
examen radiológico, 181-182, 184-185 objetivos del tratamiento, 487-488
factores de desplazamiento, 170, 170f-173f, 175-176, 186 objetivos ortopédicos, 487, 504t-5111
fases de la consolidación ósea, 175, 180, 182-183, 185 peligros de las complicaciones, 493, 495. 497, 499, 501 , 503
férulas para, 176, 181-185 placas para, 492, 4921
fijación con placas para, 170f-174f, 176, 176f-177f, 178, 1791, 186 progresión de la actívidad funcional, 487, 496-497, 499, 501 , 503
fijación externa de, 179 reducción abierta y enclavado percutáneo de, 488, 488f, 5041-510t
fuerza muscular y, 175, 181, 183-185 reducción abierta y fijación interna de, 489-492, 4921, 496, 498, 500-
guías para la exploración física, 181-182, 184-185 503, 504t-51 Ot
Impacto sobre la marcha, 180-181 , 183 reducción cerrada y enclavamiento percutáneo de, 488f, 489-490,
importancia de la localización, 170, 179 490f-491f, 496, 498. 500, 502-503, 505t-508t
indicaciones de iníerto óseo, 180 sesarnoidectomía para, 493, 499, 501 , 51 Ot-5111
lesiones asociadas, 170, 179-180, 186 sistemas de inmovilización, 488-493, 4881-4921
luxación de la cabeza del radio con, 170, 179, 186 tomillos para, 491-492, 492f
luxación distal de cúbito con, 170, 179, 186 Fracturas del astrágalo, 426-441
mecanismos de lesión, 175 abiertas, 430
métodos de tratamiento, 176-180, 1761-1791 amplitud de movimientos y, 427, 4271, 432-437, 439
objetivos de alineamiento, 175 carga de peso con, 430-431 , 430f-431f, 432-433, 435-438
objetivos de estabilidad, 175, 180, 182- 183, 185, 187t-190t compromiso articular, 430
objetivos del tratamiento, 175 consideraciones a largo plazo, 439-440
objetivos ortopédicos, 175, 187t-190t consideraciones de la rehabilitación, 427, 432-439, 4401-4411
ortesis para, 176, 181, 183-185 consideraciones especiales, 430
peligros de las complicaciones, 179-182, 186 de la cabeza, 426-427, 4311, 436-437
progresión de la actividad funcional, 175, 181, 183-185 definición, 426, 4261
reducción abierta y fijación interna de, 176, 176f-178f, 178, 180, 182, del cuerpo, 426-427, 428f·429f
184- 186 ejercicios para, 432-439, 4401-4411
riesgo de nuevo de fractura, 180, 186 esquema de tratamiento, 431-439, 440-4411
riesgo de sinostosis, 180, 186 de cuatro a seis semanas. 434-435, 4401
sistemas de inmovilización, 176-180, 176f-1791, 186 de doce a dieciséis semanas, 439
tipo Essex-Lopresti, 174, 1741 de inmediato a precoz, 431-433, 440t
tipo Galeazzi, 174-175, 174f, 178-179, 178f-1791, 181 -185, 187t- de ocho a doce semanas, 437-438, 4411
190t de seis a ocho semanas,436-437, 4411
tipo Monteggia, 172, 173f, 175, 178-179, 178f, 181-185, 187t-190t dos semanas, 433-434, 440t
Fracturas del antepié, 484-511 examen radiológico, 432-434, 436-437
abierta, 493-494 factores del desplazamiento, 427, 430
afectación articular, 493 fases de la consolidación ósea, 427, 431, 433-434, 436-437
agujas de Kirschner para. 488-490, 4911 férulas para, 4281, 430, 432, 434-435, 437-439
amplitud de movimientos y, 487, 487t, 495-503, 504t-5111 fuerza muscular y, 432-433, 435-436, 438
carga de peso con, 494-495, 497, 499, 501-502 guías para la exploración física, 432-434, 436-437
clavos para, 488, 4881, 489-490, 4901-4911, 496, 498, 500, 502-503, impacto sobre la marcha, 427, 428f, 430-433, 435-436, 438, 440
504t-508t importancia de la localización, 430
conminutas, 484 Injertos óseos para, 435
consideraciones a largo plazo, 503 lesiones asociadas, 430
consideraciones de la rehabilitación, 487-488, 504t, 5111 lesiones ligamentosas con , 430
590 • indíce termínológico
lesiones tendinosas con, 430 distales, 172, 172f-173f

mecanismos de lesión, 426 estiloides, 192, 195f, 197
métodos de tratamiento, 427-430, 428f-429f fijación interna para, 70
necrosis avascular por, 426-427, 430-431, 430!-4311, 434, 437, 439 objetivos del tratamiento, 170f, 172f-173f, 175-176, 178-179, 1781,
objetivos de estabilidad, 426, 431-433-434, 436-437, 440t-441 t 186, 188t-190t
objetivos del alineamiento, 426 Fracturas del cuboides, 462-463, 4631, 465, 467, 480. Ver también
objetivos del tratamiento, 426-427 Fracturas de pie medio.
objetivos ortopédicos, 426-427, 440t-4411 carga de peso con, 469t-470t, 472t, 474t, 476t, 478t
osteocondral, 426 Fracturas del escafoides, 462, 463f, 465-467, 466f. Ver también Frac-
peligros de las complicaciones, 426-427, 430-431, 430!-4311, 434, turas del pie medio
439-440 agujas de Kirschner para, 210, 215-216, 218-219
progresión de la actividad funcional, 432-433, 435-436, 438 amplitud de movimientos y, 209, 214-218
reducción abierta y fijación interna de, 427, 428f-4291, 432, 434-435, carga de peso con, 213-218
437-438, 440t-4411 consideraciones a largo plazo, 219
sistemas de inmovilización, 427-430, 428f-429f consideraciones de la rehabilitación, 209, 213-219, 219t-221t
tornillos para, 428f-4291 consideraciones de la unión, 208-210, 212-213, 217-219
Fracturas del calcáneo, 444-460 consideraciones especiales, 212-213
abiertas, 449 definición, 208, 208f
afectación articular, 444, 444f, 446, 446f, 449, 458 deformidad en giba dorsal con, 208, 219
amplitud de movimientos y, 446, 446t, 451-458, 459t-460t ejercicios para, 209, 214-218
ampollas cutáneas por, 449, 451 entablillados para, 217
carga con, 449, 451, 453-455, 457 esquema de tratamiento, 213-219, 2191-2211
clavos para, 446, 4481 de inmediato a precoz, 213-214, 2191
consideraciones a largo plazo, 458 examen radiológico, 213-218
consideraciones de la rehabilitación, 446, 451-458, 459t-460t factores del desplazamiento, 208-209, 2111, 212-213
consideraciones especiales, 449 fases de la consolidación ósea, 209, 213-215, 217-219
definición, 444, 444f férulas para, 209-210, 2091, 214-219, 219t-2211
ejercicios para, 451-458, 459t-460t fuerza muscular y, 209, 214-217, 219
esquema de tratamiento, 451-458, 459t-460t impacto en el aporte sanguíneo, 212-213, 212f
de cuatro a seis semanas, 453-455, 4591 impacto sobre la marcha, 213
de inmediato a precoz, 451-452, 459t importancia de la localización, 212-213, 2121
de ocho a doce semanas, 456-458, 460t inestabilidad carpiana con, 208, 213
de seis a ocho semanas, 455-456, 459t injertos óseos para, 210, 2111, 218-219
dos semanas, 452-453, 459t lesiones asociadas, 209, 213
examen radiológico, 451, 453-455, 457 mecanismos de lesión, 208
fases de la consolidación ósea, 446, 452-454, 456-457 métodos de tratamiento, 209-211, 2091-211 f
férulas para, 448f, 449, 452-458, 4591-460! objetivos de estabilidad, 209, 213-215, 217-218, 2191-221t
fuerza muscular y, 446, 452-457 objetivos del alineamiento, 208
guías para la exploración física, 451-452, 454-455, 457 objetivos del tratamiento, 208-209
impacto sobre la marcha, 450-454, 450!, 456-457 objetivos ortopédicos, 208-209, 2191-2211
implicación del tendón de Aquiles, 444, 444f, 447f, 449, 451, 454, peligros de las complicaciones, 208, 213-215, 217-218
458 principios generales para la exploración física, 213-218
importancia de la localización, 449 progresión de la actividad funcional, 209, 214, 216, 219
indicaciones de osteotomía, 448 reducción abierta y fijación interna de, 210, 21Of,214-216, 219, 2191·
lesiones asociadas, 449 2211
lesiones ligamentosas con, 449 sistemas de inmovilización para, 209-211, 209f-211 f
lesiones tendinosas con, 449 sospecha de, 213
mecanismos de lesión, 445-446 terapia de electroestimulación, 210, 218, 2211
método de tratamiento de Essex-Lopresti, 448f tornillos de compresión de Herbert para, 210, 210f-211f, 216, 218-
métodos de tratamiento, 446, 447f-448f, 448-449 219
objetivos de la estabilidad, 445, 445f, 451-453, 455-456, 459t-460t Fracturas del fémur, 258-332
objetivos del alineamiento, 445 del cuello. Ver Fracturas del fémur, cuello
objetivos del tratamiento, 445-446 diafisarias. Ver Fracturas del fémur, diáfisis
objetivos ortopédicos, 445, 445f, 459t-460t distales. Ver Fracturas del fémur, supracondfleas
para el ángulo de Bohler, 445, 445f, 448f entre el trocánter y la diáfisis. Ver Fracturas del fémur, subtrocan16-
peligros de las complicaciones, 449, 451-452, 454, 458 reas
placas para, 446, 447f fases de la consolidación ósea, 9
posterior, 444, 444f, 454 fijación intramedular para, 69
progresión de la actividad funcional, 446, 452-454, 456-457 intertrocantéreas. Ver Fracturas del fémur, intertrocantéreas
reducción abierta y fijación interna de, 446, 447f-448f, 448, 452-454, intracapsular, 9, 258
456-457, 459t-460t metafisarias. Ver Fracturas del fémur, supracondfleas
sistemas de inmovilización, 446, 447f-448f, 448-449 Fracturas del fémur, cuello, 258-272
tornillos para, 446, 447f amplitud de movimientos y, 260, 260t, 265, 267-270
Fracturas del cúbito carga de peso con, 263, 265, 267-270
asociadas a la cabeza del radio, 157. Ver también Fracturas de Mon- clasificación de Garden, 258, 258f·259f, 2611-2621
teggia consideraciones a largo plazo, 270
cabeza proximal. Ver Fracturas del olécranon consideraciones de la rehabilitación, 260-261, 260t, 264-270, 271t-
de la diáfisis, 170, 170f, 172, 172f-173f. Ver también Fracturas del 272t
antebrazo consideraciones de la unión, 265, 270
consideraciones especiales, 263 placas para, 305f, 309, 311-315

definición, 258, 258f-259f progresión de la actividad funcional, 303, 309, 311-314
ejercicios para, 265, 267-270 reducción abierta y fijación interna de, 305, 305f, 309, 311-314
esquema de tratamiento, 264-270, 2711-272t sistemas de inmovilización, 303-306, 303f-305f
de cuatro a seis semanas, 268, 272t tomillos entrelazados para, 302f, 306, 313-315
de doce a dieciséis semanas, 270, 2721 tracción esquelética para, 306
de inmediato a precoz, 264-266, 2711 transversa, 303f-305f
de ocho a doce semanas, 269, 2721 Fracturas del fémur, intertrocantéreas, 274-285
dos semanas, 266-267, 2711 amplitud de movimientos y, 275, 275t, 279-280, 282-283
examen radiológico, 265, 267-270 carga de peso con, 277-278, 280-281, 283
factores de desplazamiento, 258f- 259f, 259, 261, 263 clavos para, 275, 275f-276f
factores de estabilidad, 259, 260f, 263-264, 266, 268-270, 2711-2721 conminutas, 276f, 280-281
fases de la consolidación ósea, 261, 264, 266, 268-270 consideraciones a largo plazo, 283, 285t
fuerza muscular y, 260, 265, 267-270 consideraciones de la rehabilitación, 275, 275t, 278-283, 284t-285t
hemiartroplastia para, 264-265, 270, 2711-272t consideraciones de la unión, 283
impacto en los traslados, 266-268 consideraciones especiales, 277
impacto sobre la marcha, 260, 263-264, 266-270 definición, 274, 274f, 276f
lesiones asociadas, 263 ejercicios para, 279-280, 282-283, 284t-285t
mecanismos de lesión, 258-259 esquema de tratamiento, 278-283, 284t-285t
métodos de tratamiento, 261-262, 2611-262f de cuatro a seis semanas, 281-282, 284t
objetivos del alineamiento, 259, 265 de doce a dieciséis semanas, 285t
objetivos del tratamiento, 259-260, 260f, 260t de inmediato a precoz, 278-280, 184t
objetivos ortopédicos, 259, 260f, 2711-2721 de ocho a doce semanas, 282-283, 284t
peligros de las complicaciones, 258f-259f, 263, 265, 270 dos semanas, 280-281, 2841
placas para, 260f-2611, 261 examen radiológico, 278, 280-283
principios generales para la exploración física, 264-266, 268-270 fases de la consolidación ósea, 9, 275, 278, 280-282
progresión de la actividad funcional, 260, 266-269 fuerza muscular y, 275, 279-280, 282-283
recambios protésicos para, 262, 262f-263f, 265-267, 269-270 guías para la exploración física, 278, 280-282
reducción abierta y fijación interna de, 261, 261 f, 266-267, 269, 271 t- impacto sobre la marcha, 277-279, 281-283
272t indicaciones de osteotomía, 275
reducción cerrada de, 261, 2611, 266-267, 269 lesiones asociadas, 277
sistemas de inmovilización para, 261-262, 2611-262f mecanismos de lesión, 274
tomillos para, 259, 260f-2611 métodos de tratamiento, 275-277, 275f-276f
Fracturas del fémur, diáfisis, 302-317 objetivos de estabilidad, 275, 278, 280-282, 284t-285t
abierta, 305, 309 objetivos del alíneamiento, 274, 274f, 278
amplitud de movimientos y, 303, 303t, 309-310, 312-314 objetivos ortopédicos, 274-275, 274f, 283m 284t-285t
carga de peso con, 306, 308, 310, 312-314 peligros de las complicaciones, 277-278, 280-282
clavosintramedulares para, 302f-304f, 303, 306, 309, 311-313, 315t- placas para, 275, 275f-276f, 279-280
316t progresión de la actividad funcional, 275, 279, 281-283
clavos para, 303, 3031-304f, 306, 309, 311-313, 315t-316t reducción abierta y fijación interna de, 275, 275f-276f, 277, 279,
conminutas, 304f, 305, 313 284t-285t
consideraciones a largo plazo, 315 sistemas de inmovilización para, 275-277, 275f-276f
consideraciones de la rehabilitación, 303, 303t, 308-315, 315t-316t tornillos movibles para, 275, 275f-276f, 279-280
consideraciones de la unión, 306, 315 tracción esquelética para, 277
consideraciones especiales, 306 Fracturas del fémur, subtrocantéreas, 288-300
definición, 302, 302f amplitud de movimientos y, 288, 2881, 293, 295-298
ejercicios para, 303, 303t, 309-310, 312-314, 315t-316t carga de peso con, 292-293, 295-298
esquema de tratamiento, 308-315, 315t-316t clavos intramedulares para, 289, 289f-290f, 2991-3001
de cuatro a seis semanas, 311-312, 316t clavos para, 294
de doce a dieciséis semanas, 314-315, 316t conminutas, 290f, 291-292
de dos a cuatro semanas, 310-311, 316t consideraciones a largo plazo, 298-299
de inmediato a precoz, 308-310, 315t consideraciones de la rehabilitación, 288-289, 288t, 293-299, 299t-
de ocho a doce semanas, 313-314, 316t 300t
examen radiológico, 308, 310, 312-314 consideraciones de la unión, 298
fases de la consolidación ósea, 303, 308, 310-311, 313-314 consideraciones especiales, 292
fijación externa de, 305-306, 305f, 309-314 definición, 288, 288f
fuerza muscular y, 303, 309-314 ejercicios para, 293, 295-298, 299t-300t
guías para la exploración física, 308, 310-314 esquema de tratamiento, 293-298, 2991-3001
impacto sobre la marcha, 307-309, 311-314 de cuatro a seis semanas, 296, 3001
injertos óseos para, 305 de doce a dieciséis semanas, 298, 3001
lesiones asociadas, 306 de inmediato a precoz, 293-294, 299t
mecanismos de lesión, 302 de ocho a doce semanas, 297, 300t
métodos de tratamiento, 303-306, 303f-305f dos semanas, 294-2951, 299t
objetivos de alineación, 303 examen radiológico, 293, 295-298
objetivos de estabilidad, 303, 308, 310-311, 313-314, 315t-316t factores de desplazamiento, 289f
objetivos del tratamiento, 303 fases de la consolidación ósea, 289, 293-294, 296-298
objetivos ortopédicos, 303, 315, 315t-316t fuerza muscular y, 288-289, 293-298
oblicua, 302f guías para la exploración física, 293-298
peligros de las complicaciones, 306, 308, 310, 315 impacto sobre la marcha, 292-298
injertos óseos para, 2911, 293-294, 296-298 amplitud de movimientos y, 87-88, 88t, 92, 94, 96·98
lesiones asociadas, 292 artroplastia para, 87, 90-91, 90f-91f, 93, 95·96, 99
mecanismos de lesión, 288 con extremo de rotación intacto, 99t-101t
métodos de tratamiento, 289-291, 289f-291f deficiente en tejido, 991-1011
objetivos de alineación, 288 banda de tensión con tornillos canulados, 90, 90f, 93
objetivos de estabilidad, 288, 293-294, 296-298, 299t-30ot cabestrillos para, 89, 92-95, 97
objetivos del tratamiento, 288-289, 289t carga de peso con, 92, 94, 96·98
objetivos ortopédicos, 288, 299t-300t clasificación de Neer, 86, 86f-87f
peligros de las complicaciones, 292-293, 295-299 consideraciones a largo plazo, 99, 101t
placas laterales para, 291, 291f, 294, 299t-300t consideraciones de la rehabilitación, 87-88, 92-98, 99t-101t
progresión de la actividad funcional, 289, 294-298 consideraciones de la unión, 91, 97, 99
tomillos de compresión para, 291 , 2911, 294, 299t-30ot consideraciones especiales, 91
tomillos movibles para la cadera, 291, 291f cuatro piezas, 86, 86f, 891-911, 92
Fracturas del húmero, 85-139 definición, 86, 86f-87f
cabeza y cuello. Ver Fracturas del húmero, proximal ejercicios para, 92-99, 99t-101t
diafisarias. Ver Fracturas del húmero, diáfisis media escisión de la cabeza, 90-91
distales. Ver Fracturas del húmero, distal esquema de tratamiento, 92-99, 99t·101t
fases de la consolidación ósea, 8f, 9 de cuatro a seis semanas, 95-96, 96t, 100t
fijación Interna para, 70 de dos a cuatro semanas, 93-95, 95t, 1OOt
fracturas del olécranon con, 122f, 128f-129f, 130 de Inmediato a precoz, 92-93, 93t, 99t
metaflsarlas. Ver Fracturas del húmero, distal de ocho a doce semanas, 98-99, 99t, 101t
proximales. Ver Fracturas del húmero, proximal examen radiológico, 87f, 90f-911, 92, 94·98
Fracturas del húmero, distal, 122-139 factores de desplazamiento, 86, 86f-87f, 89-92, 90f
abierta, 127, 129·130 fases de la consolidación ósea, 88, 92·93, 95-96, 98
amplitud de movimientos y, 125, 125t, 131 , 133-135 fijación externa para, 87, 89, 91
carga de peso con, 125, 131-134 fijación intema para, 87, 89-91, 891-90!
conminutas, 1291, 130 fuerza muscular y, 88, 93-94, 96-99
consideraciones a largo plazo, 135 guras para la exploración física, 92, 94-95, 97-98
consideraciones de la rehabilitación, 125, 136t·139t impacto sobre la marcha, 92, 96-97, 99
consideraciones de la unión, 129-130 lesiones asociadas, 91-92
consideraciones especiales, 129-130 mecanismos de lesión, 87
definición, 122-124, 1221-124f, 123t métodos de tratamiento, 87, 89-91, 93
ejercicios para, 129, 131-134, 136t-139t objetivos de alineación, 87
entablillados para, 125, 126f, 131-134 objetivos de estabilidad, 87, 991-101t
esquema de tratamiento, 130-135, 136t·139t objetivos del tratamiento, 87-88, 88t
de cuatro a seis semanas, 133·134, 138t objetivos ortopédicos, 87, 99t·101t
de inmediato a precoz, 130-131, 136t peligros de complicación, 86f, 90·92, 94-95, 97-99
de ocho a doce semanas, 134-135, 139t progresión de la actividad funcional, 93·94, 96·99
dos semanas, 132-133, 137t reducción abierta y fijación interna de, 89, 891, 93-95, 97-98
examen radiológico, 131-134 reducción cerrada e inmovilización de, 91, 93-95
extraarticular, 123, 123f-124f, 123t reducción cerrada y fijación interna de, 90, 90f, 93-95, 97-98
factores de desplazamiento, 1221·123f, 123, 125, 129-131 sistemas de Inmovilización, 87-92, 88t, 91f, 97
fases de la consolidación ósea, 9, 125, 130, 132-134 tres piezas, 86, 86f-87f, 89, 891
férulas para, 125, 131-133 una pieza, 86, 86f
fijación con tornillos para, 127, 127f-1291 Fracturas del navicular tarsiano, 462, 463f, 465-467, 466f, 480. Ver
fijación externa de, 129 también Fracturas del pie medio
fijación percutánea con clavos, 125, 126f, 131-134 carga de peso con, 469t-47ot, 472t, 474t, 476t, 478t
fuerza muscular y, 125, 131-134 Fracturas del navicular. Ver Fracturas del escafoides
guías para la exploración física, 130, 132-134 Fracturas del olécranon, 141-149
impacto sobre la marcha, 131-132 afectación articular, 146
indicaciones de osteotomía, 128f-129f, 130 agujas de Klrschner para, 144, 144f, 146
lntraarticular, 122, 1221, 123t, 129 amplitud de movimientos y, 143, 143t, 147-151
lesiones asociadas, 130 avance y reinserción del tríceps, 146-151
mecanismos de lesión, 124 avulsión, 143
métodos de tratamiento, 125-130, 126f-1291 carga de peso con, 146-151
miositis osificante con, 129, 132, 135, 136t-139t clasificaciones, 142
objetivos de alineación, 124, 129 con fracturas del húmero, 122f, 128f-1291, 130
objetivos de estabilidad, 125, 129-130, 132-134, 136t-139t conminuta, 142, 144, 146
objetivos del tratamiento, 124-125 consideraciones a largo plazo, 151
objetivos ortopédicos, 124-125, 1361-1391 consideraciones de la rehabilitación, 143, 1521-1531
peligros de complicación, 127, 129-130, 132, 135 consideraciones de la unión, 146
perspectivas condíleas, 122·124, 122f·124f, 123t consideraciones especiales, 146
placas para, 127, 129f definición, 142-143, 142f
progresión de la actividad funcional, 125, 131-134 ejercicios para, 147-1 49, 151, 152t-153t
reducclónabiertayfijaciónintemade, 127, 127f·1291, 129, 131-132, entablillados para, 143, 147-150
134 esquema de tratamiento, 146-151, 152t- 153t
técnica de banda de tensión , 130 de cuatro a seis semanas, 149, 153t
tracción esquelética para, 129 de inmediato a precoz, 146-147, 152t
Fracturas del húmero, proximal, 86-101 de ocho a doce semanas, 151 , 153t
de seis a ocho semanas, 150 reducción abierta y fijación interna de,465-467, 471-472, 475, 477,
dos semanas, 147-149, 1521 479-480, 4811-4821
examen radiológico, 147-151 reducción cerrada y fijación interna de, 466, 4661, 471-472, 475, 477,
ex1raarticular, 142-143 480, 4811-482t
fac1ores de desplazamiento, 142-144, 142f, 144f-145f, 148 sistemas de inmovílización, 465-467, 465f-466f
fac1ores de estabilidad, 142-143, 146, 152t-153t tornillos para, 465, 465f
fases de la consolidación ósea, 142-143, 146-151 Frac1uras del ple posterior, 413-415, 417, 419-420. Ver también Frac-
férulas para, 143, 147-151 turas del Calcáneo; Fracturas del astrágalo
fuerza muscular y, 143, 147-151 Fracturas del primer dedo. Ver también Frac1uras de antepié
guías para la exploración física, 146-151 amplitud de movimientos y, 487, 487t
impac1o sobre la marcha, 146 definición, 484
intraarticular, 142-143, 1421, 144f, 146 esquema de tratamiento, 507t-508t
lesiones asociadas, 142-143, 146 métodos de tratamiento, 490-491 , 4911
mecanismos de lesión, 143 objetivos del tratamiento, 487-488, 493
métodos de tratamiento, 143-146, 144f·145f Frac1uras del radio
objetivos del alineamiento, 143 de la cabeza. Ver Fracturas de la cabeza del radio
objetivos del tratamiento, 143 de la diáfisis, 170, 1711. Ver también fracturas del antebrazo
objetivos ortopédicos, 143, 152t·153t estlloldes, 213
oblicua, 142f, 144f·145f fases de la consolidación ósea, 9
peligros de complicación, 127, 146-149, 151 fijación Interna para, 70
placas para, 144 metaflsaria distal. Ver Fractura de Colles
progresión de la ac1ividad funcional, 143, 147-151 objetivos del tratamiento, 1711, 175-176, 178-179, 178f, 186
reducción abierta y fijación interna de, 143-144, 147-151 proximal, 174-174f
reducción cerrada, 143, 147-151 tercio distal. Ver Frac1uras de Galeazzi
sistemas de inmovilización, 143-146, 144f-145f Fraciuras en bastonazo, 172, 1721
tomillos para, 128f Fraciuras en cascanueces, 463, 4631, 474, 480
transversa, 145f Frac1uras estallido
tratamiento por escisión, 146-151 columna cervical, 535-544
vendaje a tensión para, 144, 144f, 147-148 C1 , 514-521
Frac1uras del os ca/cis. Ver Frac1uras del calcáneo columna toracolumbar, 562-564, 563f-564f, 566
Frac1uras del pie medio, 462-482 sistemas de inmovilización, 621, 538
abierta, 488 Frac1uras metacarpianas de Bennett, 225, 2251
afectación articular, 467-468 Frac1uras metacarpianas de Rolando, 225-226, 225f
agujas de Klrschner para, 466, 466f Fracturas metacarpianas del boxeador, 226, 226f ..r
amplitud de movimientos y, 464, 464t, 470-475, 477-480, 4811.4821 Frac1uras patológicas del húmero, 111
carga de peso con, 468-469, 4691, 470-471, 470!, 472t, 473-474, Frlo terapéutico, 28t, 29
474t, 476t, 478, 478t previo al ejercicio, 94, 133
ciavos para, 466, 466f, 466t, 471-472, 475, 477, 480, 4811-4821 Fuerza de agarre, 2211, 249. Ver también Ejercicios de apretar una
consideraciones a largo plazo, 480 pelota; ejercicios de amasar
consideraciones de la rehabilitación, 464-465, 469-480, 4811-4821 Fuerza muscular
consideraciones de la unión, 467, 473, 480 C1 , 515, 517-521
definición, 4602-463, 4621-463f C2,526
ejercicios para, 470-479, 4811-4821 compresión , 538, 540-543
esquema de tratamiento, 469-480, 4811-4821 cuello, 260, 265, 267-270
de cuatro a seis semanas, 473-475, 474t-4811 definida, 20
de inmediato a precoz, 469-471, 470t, 4811 diáfisis media, 106, 113-117
de ocho a doce semanas, 478-480, 478t, 482t diáfisis, 303, 309-314
de seis a ocho semanas, 474t, 476-478, 476t, 4821 diáfisis, 365, 373, 375-376, 378
dos semanas, 471-473, 472t, 4811 distal, 125, 131-134
examen radiológico, 470-471, 473, 476, 478 estallido, 538, 540-543
factores de desplazamiento, 467, 474, 476 frac1ura de Colles y, 193, 198-199, 201-203
fases de la consolidación ósea, 464, 469, 471 , 473, 476, 478 frac1uras compuestas y, 72
férulas para, 465-467, 470-472, 745, 477, 479, 4811-4821 frac1uras de clavícula y, 76,78-82
fuerza muscular y, 464, 470, 472, 474, 477, 479 frac1uras de la cabeza del radio y , 158, 162-165
impac1o sobre la marcha, 469-470, 472, 474-475, 477, 479-480 frac1uras de la columna cervical y
importancia de la localización, 468 frac1uras de la columna toracolumbar y, 566, 569-571 , 573-574
lesiones asociadas, 468 frac1uras de la rótula y, 335, 338-339, 341-343
lesiones ligamentosas con, 468 fracturas de las falanges y, 243, 249-251 , 253
lesiones tendinosas con, 468 fracturas de los metacarpianos y, 228, 232-234, 236-237
mecanismos de lesión, 464 fracturas de tibia y
métodos de tratamiento,465-467, 465f-4661 fracturas de tobillo y, 406, 414, 416-417, 419-421
objetivos de alineación, 464 fracturas del antebrazo y, 175, 181 , 183-185
objetivos de estabilidad, 464, 469, 471, 473, 476, 478, 480 4811-482t fracturas del astrágalo y, 432-433, 435-436, 438
objetivos del tratamiento, 464, 465 fracturas del calcáneo y, 446, 452-457
objetivos ortopédicos, 464, 4811-4821 frac1uras del escafoides y, 209, 214-217, 219
peligros de las complicaciones, 470-471, 473, 480 frac1uras del húmero y
principios generales para la exploración física, 469-471, 473, 476, frac1uras del olécranon y, 143, 147-151
478 fracturas del pie anterior y, 487, 496-497, 499, 501 , 503
progresión de la ac1ividad funcional, 464, 470, 472, 474, 477, 479 fracturas del pie medio y, 464, 470, 472, 474, 477, 479
fracturas femorales y Hidroterapia

grados de, 21, 21t indicaciones para la extremidad inferior, 309, 329, 342, 395, 502
impacto del ejercicio, 21-23, 23t indicaciones para la extremidad superior, 133, 165, 184, 199, 201,
intertrocantéreas, 275, 279-280, 282·283 216-218, 221!, 234, 251-252
luxaciones facetarias cervicales y, 548, 552, 554-556 principios, 28t, 29·30
meseta, 348, 352-356 Hlpovolemia, en fracturas femorales, 265, 278, 293
odontoldes, 532 Hombro congelado, 95, 97, 181 , 183, 198
platillo, 385, 391-392, 394-397 Hombro
proximal, 88, 93-94, 96-99 amplitud de movimien1os y , 105t, 125, 131, 134, 143, 158
subtrocantéreas, 288-289, 293-298 congelado, 95, 97, 181, 183, 198
supracondíleas, 326-330 músculos, 88, 88t
Fusión de Gallie, para fracturas de la columna cervical, 532, 533f
Fusiones. Ver Artrodesis
Fútbol, 98, 521, 556
Incisión y drenaje de heridas abiertas. 264, 278

G Inclinación palmar, en fractura de Collas, 192·193, 1931· 194f
lndometacina, 71 , 162-163, 166
Gases en sangre arterial, niveles basales, 292, 306, 370 Infecciones
Genu recurvatum, 40 clasificación pronóstica, 66, 67t-68t, 68
Gimnasia, 521, 556 del trayecto del clavo, 70
Girar en bloque, 516-517, 539-540, 551 en fracturas complicadas, 66-70
Golf,98 Injertos apuntalados, 538-539, 566-567
Guias para la exploración física Injertos cutáneos
fracturas de antebrazo, 181-182, 184-186 para fracturas de tibia, 388, 392-393, 395
fracturas de clavícula, 78-81 para fracturas del tobillo, 412
fracturas de Collas, 197-200, 202-203 Injertos musculares
fracturas de la cabeza del radio, 161, 163-165 para fracturas compuestas, 68-69, 72
fracturas de la columna cervical para fracturas de tibia, 388, 391-393, 395
C1 , 516, 518·519 Injertos óseos
compresión, 539·541 apuntalamiento, 538-538, 566-567
estallido, 539, 541 en fracturas complicadas, 70-71
fracturas de la columna toracolumbar, 568-572 materiales para, 180
fracturas de la rótula, 338-341 para fracturas astragalinas, 435
fracturas de las falanges, 249-253 para fracturas de clavícula, 82
fracturas de los metacarpianos, 231 , 233-234, 236 para fracturas de la columna toracolumbar, 567, 5671
fracturas de tibia para fracturas de tibia, 379, 386, 386f, 389
diáfisis, 372, 374, 376, 378 para fracturas del antebrazo, 180
meseta, 352-353, 355-357 para fracturas del escafoides, 210, 211, 218·219
platillo, 390-393, 395-396 para fracturas del húmero, 99, 117
fracturas de tobillo, 414.415, 417, 419-420 para fracturas del olécranon, 153t
fracturas del astrágalo, 432.434, 436-437 para fracturas del pie medio, 473, 480
fracturas del calcáneo, 451-452, 454-455, 457 para fracturas femorales
fracturas del escafoides, 213-218 de diálisis, 305
fracturas del húmero subtrocantéreas, 2911, 293-294, 298
diáfisis media, 112, 114-116 supracondfleas, 322, 325
distal, 130, 132-134 para las fracturas de la columna cervical
proximal, 92, 94·95, 97-98 C1, 515
fracturas del olécranon, 146-151 C2, 527
fracturas del pie anterior, 495, 497, 499, 501-502 compresión, 539
fracturas del pie medio, 469-471 , 473, 476, 478 estallido, 539
fracturas femorales odontoideas, 532
cuello, 264-266, 268-270 para luxaciones lacetanas cervicales, 548
diáfisis, 308, 310-314 Injertos. Ver tipos específicos
intertrocantéreas, 278, 280-282 lnmovilizador esterno-occipito-mandlbular (SOMI), 62t, 5151, 526-527,
subtrocantéreas, 293-298 5261
supracondfleas, 326-329 Instrumentación, interna
luxaciones lacetanas cervicales, 551 , 553-554 espinal, principios, 60, 60f
para fijación. Ver Fijación interna
para fracturas de la columna toracolumbar, 566-570, 5671, 572, 574
H
Hematomas, 77 L
con fracturas de la columna cervical, 306
con fracturas femorales, 2n. 292, 306 Lesión en la zona de enclavamiento, 247, 2471
proceso de formación, 2 , 2f Lesiones asociadas de partes blandas
Hemiartroplastia clasificaciones pronósticas, 66, 671-681, 68
para fracturas del cuello del fémur, 264-265, 270, 271t-272t colgajos de cobertura, 66, 70-71
para fracturas del húmero proximal, 90-91, 90f·91 I, 93 complicaciones de la marcha, 40
fndice terminológico • 595
en fracturas de la rótula , 338 en fracturas de fémur, 306, 325

en fracturas de los metacarpianos, 231 en fracturas de la clavícula, 75, 751, ni, 78
en fracturas de tibia en fracturas de la columna cervical
diáfisis, 369-370, 3691 C1,515,518, 520
meseta, 3471, 351, 356 compresión, 536, 5371
platillo, 3871, 388-389, 393, 395 estallido, 536, 5371
en fracturas de tobillo, 411, 417 en fracturas de la columna toracolumbar, 563, 565, 568, 573
en fracturas del astrágalo, 427, 4281, 430 en fracturas de las falanges, 247
Impacto en la consolidación ósea, 4-5 en fracturas de los metacarpianos, 231, 233
manejo en la fase aguda, 68·69 en fracturas de tibia, 347, 385, 389, 398
ventajas de la fijación externa, 18, 69-70 en fracturas de tobillo, 404-406, 41 1-412, 412f, 421-422
Lesiones de la cabeza en fracturas del astrágalo, 430
con fracturas de la columna cervical en fracturas del calcáneo, 449
C1 ,516, 519 en fracturas del escafoides, 209, 213
por estallido, 539 en fracturas del húmero, distal, 129-130
con luxaciones articulares, 551 en fracturas del olécranon, 143, 146
Lesiones de los meniscos, 349 en fracturas del pie medio, 468
Lesiones de los nervios interóseos, 161, 180-181 en luxaciones facetarias cervicales, 547-548, 550, 555·556
Lesiones de los nervios Lesiones musculares
axilares, 76, 92, 95 claslflcaolones pronósticas, 66, 67t·68t, 68
ciático, 308 con fracturas del húmero, diáfisis media, 112
cubital, 81 , 92, 130, 146, 167, 197 Lesiones por aplastamiento
en fracturas compuestas, 671, 68, 70-72 con fracturas de tibia, 391
en fracturas de clavícula, 76.77, 80·81 con fracturas del pie medio, 470
en fracturas de Collas, 197 manejo de, 66, 67t-68t, 68
en fracturas de la cabeza del radio, 161 , 165 Lesiones por avulsión
en fracturas de la columna. Ver Compresión medular; fracturas es- antepié, 486-487, 490, 493
pecfficas columna toracolumbar, 566
en fracturas de tibia, 352, 372, 374, 390 falanges, 242, 244f, 248
en fracturas del antebrazo, 180 metatarsianos, 485, 4851, 487, 4891, 498
en fracturas del escafoides, 213, 215 olécranon, 143
en fracturas del húmero pie medio, 462, 463f, 466, 473, 476, 479-480
distal, 130, 132 rótula, 334
proximal, 92, 94 tobillo, 407f
en fracturas del olécranon, 146, 150 Lesiones tendinosas
en fracturas del pie anterior, 493 en fractura de Collas, 197
en fracturas del tobillo, 412 en fracturas de las falanges, 2471, 248
en fracturas femorales, 265, 308 en fracturas de tobillo, 412
interóseos, 161 , 18CH 81 en fracturas del antepié, 493-494
mediano, 92, 161 , 197, 1971, 213 en fracturas del astrágalo, 430
musculocutáneo, 92 en fracturas del calcáneo, 449
peroneo, 308, 352, 372, 390 en fracturas del pie medio, 468
plexo braquial, n-79, 81 , 92, 94, 551 en fracturas tíbiales, 389
por muletas, 54 Lesiones vasculares
por tracción esquelética, 551 con fracturas de clavícula, n-78, 80-81
radial, 70, 92, 104f, 11-112, 114-115, 180 con fracturas de la cabeza del radio, 161
sural, 493 con fracturas de la columna toracolumbar, 568
tibial, 308, 412 con fracturas del húmero, 92, 92, 112, 130
Lesiones del nervio axilar, 76, 92, 95 con fracturas femorales, 325
Lesiones del nervio cubital, 81, 92, 130, 146, 167, 197 con fracturas tibiales, 352
Lesiones del nervio mediano Ligamento astragaloperoneal, 422
en fracturas de la cabeza del radio, 161 Ligamento calcaneoperoneal, 422
en fracturas del escafoides, 213 Ligamento colateral interno (LCl), 143, 146, 161
en fracturas del húmero, proximal, 92 Ligamentos
por fractura de Colles, 197, 1971 astragaloperoneo, 422
Lesiones del nervio musculocutáneo, 92 calcaneoperoneo, 422
Lesiones del nervio peroneo colateral Interno, 143, 146, 161
en fracturas de tibia, 352, 372, 390 complejo colateral externo del tobillo, 422
en fracturas femorales, 308 lesiones asociadas. Ver Lesiones ligamentosas.
Lesiones del nervio radial, 70 Ligamentotaxia, 567
aoompai'ladas, 112 Longitud de la fibra muscular
en fracturas del antebrazo, 180 contracciones musculares y, 24·25, 24t
en fracturas del húmero, 92, 1041, 111-112, 114-115 impacto de los ejercicios de fortalecimiento, 21·23, 23t
Lesiones del nervio tibial, 308, 412 Lucha libre, 521, 556
Lesiones del plexo braquial Luxación en lágrima, de las fracturas de la columna cervical, 539
en fracturas de clavícula, n-79, 81 Luxaciones facetarias cervicales, 545·556
en fracturas proximales del húmero, 92, 94 amplitud de movimientos y, 548, 548f, 552-556
por traoci6n esquelética, 551 artrodesis para, 548-550
Lesiones ligamentosas bilateral, 546-547, 546f-5491, 549-550
carga de peso con, 551-552 anchura del paso. 37, 37f, 37t
cifosis con, 547-548 ángulo del paso, 37, 37t
compás de Gardner-Wells para, 549-550, 5491 antiálgica, 39, 283, 299, 351
consideraciones a largo plazo, 556 ascenso rápido de talón, 41
consideraciones de la rehabilitación, 546·549, 551-556 cadencia, 37t, 38
consideraciones especiales, 550-551 ciclo. Ver Ciclo de la marcha
corsé con halo para. 549·550 circunfleía. 40
definición, 546-547, 546f consideraciones de la extremidad inferior, 41
ejercicios para, 548, 552-556 debilidad del cuádriceps, 40
esquema de tratamiento, 551 -556 desviación en sacudida, 39·40, 391-401, 264, 299
de cuatro a ocho semanas, 553·554 desviaciones, 39-41
de doce a dieciséis semanas , 555-556 determinantes de, 38·39
de dos a cuatro semanas, 552-553 flexión de la rodilla, 38-39
de inmediato a precoz, 551 ·552 n
impacto en fracturas de la clavícula,
de ocho a doce semanas, 554·555 impacto en fracturas de la columna cervical,
examen radiológico, 547-551 , 547f·548f, 553·556 C1 . 517-521
fases de la consolidación ósea, 548, 551·555 compresión, 540-543
fuerza muscular y, 546, 552, 554-556 estallido, 540·543
guías para la exploración física, 551, 553·554 impacto en fracturas del calcáneo, 450-454, 450f, 456·457
impacto sobre la marcha, 552·556 impacto en las fracturas de Colles, 197
iníertos óseos para, 546 impacto en las fracturas de escafoides, 213
lesiones asociadas, 547·546, 551 impacto en las fracturas de la cabeza del radio, 161
lesiones ligamentosas con, 547·548, 550, 555-556 impacto en las fracturas de la columna toracolumbar, 568-570, 572·
mecanismo de lesión, 547 573
métodos de tratamiento, 549·550 impacto en las fracturas de la rótula, 337-338, 340·342
obíetivos de estabilidad, 548, 551 ·555 impacto en las fracturas de las falanges , 246
obíetivos del alineamiento, 549.550 impacto en las fracturas de tibia
objetivos del tratamiento, 548 diáfisis, 370-373, 375-376, 378
objetivos ortopédicos, 548 meseta, 351·357
ortesls para, 549-551, 553-556 platillo, 385, 389-392, 394·395, 397·398
peligros de las complicaciones, 5551 , 554-556 impacto en las fracturas de tobillo, 405, 413-414, 416-419, 421
progresión de la actividad funcional, 546, 552·556 impacto en las fracturas del antebrazo, 180-181 , 183
reducción cerrada y tracción para, 549-550, 549f impacto en las fracturas del astrágalo, 427, 428f, 430·438, 440
sistemas de inmovilización, 621, 549-550 impacto en las fracturas del húmero,
tracción esquelética para, 549·550, 549f diáfisis media, 112-115, 117
unilateral, 546, 546f·547f, 549-550 distal, 131-132
proximal, 92, 96-97, 99
impacto en las fracturas del olécranon, 146
M impacto en las fracturas del ple anterior, 494-501, 494f, 503
impacto en las fracturas del pie medio, 469-470, 472, 474-475, 4n,
Macrófagos, 2 479-480
Maléolos impacto en las fracturas femorales
en fracturas de tibia, 348-385, 384f, 396 cuello, 260, 263·264, 266-270
fracturas. Ver Fracturas de tobillo diáfisis, 307·309, 311·314
Manejar, fortalecer, 51-52, 511, 56t intertrocantéreas, 2n-279, 281·283
Manguito de los retadores subtrocantéreas. 292·298
eíercicios, 97-98 supracondíleas, 325·330
lesiones por desgarro, 86, 86f, 89, 91, 93, 95 impacto en las fracturas metacarpianas, 231·234, 236-237
músculos, 88, 88t, 106 impacto en las luxaciones articulares cervicales, 552-556
Maniobra de Valsalva , 571 inclinación pélvica, 38
Mano longitud de la zancada, 37t, 38
amplitud de movimientos, 209, 227t, 243t longitud del paso, 37f, 37t, 38
cambios degenerativos. 254 movimiento cadera-rodilla-tobillo, 38
fracturas. Ver Fracturas del escafoides movimiento del tobillo, 39
músculos, 209, 243 parámetros de, 37-38, 37t
Mantener de pie, fracturas de la columna y, 568 paso corto, 39
Maquinas Kinetron, 283 patrones después de una fractura. Ver Patrones de la marcha
Máquinas Nautilus, 269-270, 298, 357 pierna corta, 39
Máquinas típo ·Cybex•, 23, 269·270, 823, 298, 314, 330, 342, 357 rotación pélvica, 38
Marcha antiálgica, 39, 283, 299, 351 salto, 39
Marcha circunducta, 35·36 saludo, 39, 391
Marcha corta, 39 translación pélvica, 38
Marcha de Trendelenburg Trendelenburg , 40, 401, 264, 270, 278, 283
por fracturas femorales, 264, 270, 278 velocidad 37t, 38
principios, 40, 40f Marcha. Ver también Ciclo de la marcha
Marcha en abducción, 40-41 andadores con plataforma y muletas, 56, 56f
Marcha E¡n saludo , 39, 39f andadores para, 55·56, 551, 56t
Marcha bastones para, 53-54, 53f, 56t
abducida, 40-41 con fracturas de la columna toracolumbar, 569-570, 572-574
luxaciones facetarias, cervicales y, 551-552 bíceps, 106, 125, 143

muletas para, 54, 54f, 56, 56t cadera, 260, 263-264, 275, 288-289
músculos utilizados, 263-264 claviculares, 75t, 76
precauciones en las fracturas de la columna cervical, 569-570, 572- codo, 125, 158
574 cuádriceps. Ver Cuádriceps
sistemas de ayuda para, 53-56, 56t. Ver también el sistemas especí- dedos del pie, 487
ficos. deltoides, 106, 125
traslados en, 47 digitales, 193, 209, 243
Masaje retrógrado, 249-250 escapulares, 526, 532, 548
Mineralización, 2-3, 3f esternocleidomastoideo, 520-521
Mioplastia. Ver Injertos musculares gemelos. Ver Gemelos
Miositis osificante, 129, 132, 135, 136t-139t glúteos. Ver Glúteos
Modalidades de tratamiento. Ver también la modalidad específica gracilis, 348
calor terapéutico, 28-29, 28t hombro, 88, 881, 106
electroestimulación, 28t, 30, 210 iliopsoas,260, 264, 278, 292, 343, 568
estiramientos y sprays, 28t, 30 mano, 209, 243
frío terapéutico, 28t, 29 muñeca, 125, 143, 158, 193, 209
generalidades, 28 paracervicales, 520, 526, 532, 548
hidroterapia, 28t, 29-30 paraespinales, 568
Movilidad articular pata de ganso. Ver Pata de ganso
como objetivo del tratamiento, 8 pectoral mayor, 106
contracciones musculares y, 24-25, 24t pie, 406, 427, 446, 464, 487
factores para la amplitud de movimiento. Ver Grados de Libertad recto femoral, 264, 277, 335, 348
impacto en los ejercicios de fortalecimiento, 23t rodilla, 260, 264, 275, 288-289, 303, 335
Movilidad en la cama sartorio, 348
en fracturas de la columna cervical, 517-519, 540 sóleo, 446, 453-454, 458, 464, 472
en fracturas de la columna toracolumbar, 569-571, 573 tibiales, 464, 472
Muletas tobillo, 406, 427, 446, 464
con plataforma, 149, 180 trapecio, 515, 520-521
entrenamiento de la marcha con, 41 -47, 411-46f tríceps. Ver Tríceps
tipos de, 54, 54f, 56, 56f, 56t vasto externo, 264, 266, 277, 292
Muñeca caída, 104f, 112, 116
Muñeca
amplitud de movimientos y, 134, 143, 158, 175, 209 N
grados, 193t, 227t
cambios degenerativos, 204, 213 Natación, 98, 520, 543, 555
con cúbito plus, 167 Necrosis avascular
músculos, 125, 143, 158, 193, 209 en fracturas del astrágalo, 426-427, 430-431, 430f-4311, 434, 437,
Músculo deltoides, 106, 125 439
Músculo esternocleidomastoideo, 520-521 en fracturas del cuello femoral, 258f, 263, 265
Músculo gracilis, 348 en fracturas del escafoides, 212, 212f, 217-218
Músculo iliopsoas, 343, 568 en fracturas proximales del húmero, 86f, 90-91, 98-99
fracturas femorales y, 260, 264, 278, 292 Neutrófilos, 2
Músculo trapecio, 515, 520-521 No unión
Músculo vasto externo, 264, 266, 277, 292 cuestiones en la identificación, 9
Músculos de la pata de ganso factores. Ver Unión; fracturas específicas
fracturas de rótula y, 335, 341-342, 344t Nutrición parenteral, 568
fracturas de tibia y, 348, 355
fracturas femorales y, 303, 307-308, 315, 322
Músculos escapulares, 548 o
Músculos gemelos
fracturas de tibia y, 348 Objetivos de estabilización. Ver la fractura específica
fracturas del calcáneo y, 446, 453-454, 458 Objetivos del alineamiento. Ver la fractura específica
fracturas del fémur y, 309, 322 Objetivos ortopédicos
fracturas del pie medio y, 464, 472 fracturas de antebrazo, 175, 187t-190t
Músculos glúteos fracturas de clavícula, 75, 821-83t
fracturas de la rótula y, 339, 3431 fracturas de Collas, 192-193, 204t-206t
fracturas femorales y, 260, 264, 277, 292 fracturas de la apófisis odontoides, 532
injertos de, 532, 548 fracturas de la cabeza del radio, 158, 167t-168t
mayor, 39, 391, 260, 264, 277, 292, 339, 343t fracturas de la columna cervical, 515, 526, 537
medio, 40, 40f, 260, 264, 278, 292 fracturas de la columna toracolumbar, 565
patrón en sacudida, 39-40, 39f-40f, 264 fracturas de la rótula, 334, 343t-344t
Músculos tibiales, 464, 472 fracturas de las falanges, 242, 254t-256t
Músculos tríceps fracturas de los metacarpianos, 226-227. 227t
objetivos de la amplitud de movimientos y, 106, 125, 143 fracturas de tibia
revisiones de las fracturas del olécranon, 146-151 diáfisis, 365, 3791-3811
técnica de avance y reinserción, 146-149, 151 meseta, 348, 358t-360t
Músculos platillo, 385, 398t-399t
antebrazo, 125, 143, 175 fracturas de tobillo, 406-407, 4221-423t
fracturas del antepié. 487, 504t-51 lt en fracturas del húmero, proximal, 92

fracturas del astrágalo, 426-427, 440!-4411 Patelectomía, 336, 342
fracturas del calcáneo. 445, 445f, 4591-460! Patrones de marcha
fracturas del escafoides. 208-209, 2191-2211 con cuatro puntos de apoyo, 43, 431, 330
fracturas del húmero después de una fractura, 41-47
diálisis media, 105, 118t-119t dos puntos de apoyo
distal, 124-125, 136t-1391 aplicaciones. 266, 279, 294, 309, 326, 353, 373, 391
proximal. 87, 991-1011 principios, 42, 421
fracturas del olécranon, 143, 1521-1531 en superficies con nivel. 42-43, 421-431
fracturas del pie medio, 464, 4811-4821 marcha paso a paso, 41, 411
fracturas femorales para superficies irregulares, 44.47, 441-461
cuello, 259, 260f, 271t-272t paso hacia, 41
diálisis, 303, 315, 315t-316t tres puntos de apoyo
intertrocantéreas, 274-275, 2741, 283, 284t·285t aplícaclones, 268, 279, 294, 309, 330, 373
subtrocantéreas, 288, 2991-300! principios. 42-43, 421
supracondíleas, 321-322, 330!-3311 Pectoral mayOI', 106
luxaciones lacetanas cervicales, 548 Peldaños
Olécranon como parámetro de la marcha. 37·38. 37t
indicaciones de osteotomía, 128f-129f, 130 entrenamiento de la marcha para. Ver Escaleras
Ortesis curvas, 59 Pelvis, como determinante de la marcha, 38
Ortesis de Jewett. 60, 60f, 566 · PEMF. Ver Estimulación eléctrica, con campo electromagnético pulsado
Ortesis de Knight-Taylor, 60, 60! Pérdida de un miembro, 66, 71, 130
Ortesis para la columna Pérdida ósea, en fracturas complicadas. 70-72
cervical, 515, 526-527, 5261 Periostio
principios. 59-62, 59f-60f, 60t al descubierto
Ortesis en fracturas complicadas, 66, 68t, 71
armazón. Ver Corsé con halo en fracturas de la extremidad Inferior, 370
C1, 5151·516, 519-520 en fracturas de la extremidad superior, 130, 180
C2, 526-527, 5261 suplemento sanguíneo de, 4
cervicotorácica (CT), 515, 526, 538 Peroné
collarines. Ver Collarines cervicales fracturas distales articulares. Ver Fracturas de tobillo
compresión, 538·539, 541-543 indicaciones de osteotomía, 378-379
en bisagra, 58, 581, 348-349, 349f, 351, 353-357, 358t-360t Pesas, para ejercicios. 98, 151
estallido, 538-539, 541-543 Ple péndulo, 574
odontoides, 532 Pie
para fracturas de la columna cervical amplitud de movimientos, 308, 4061, 4271, 446f, 4641
para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 569-570, 572-574 fracturas
para fracturas de la tibia, 348-349, 3491, 351 , 353·357, 358t·360t antepié. Ver Fracturas del antepié
para luxaciones lacetanas cervicales, 549-551, 553-556 pie medio. Ver Fracturas del pie medio
principios, 61-62, 621 pie posterior. Ver Fracturas del calcáneo; Fracturas del astrágalo
toracolumbosacra (TLS), 59-60, 59f-601, 60t, 566 músculos, 406, 427, 446, 464, 487
Osificación, heterotóplca Placas de compresión, 121, 15, 151, 18, 181
con fracturas de la cabeza radial, 162-166 Placas de sostén, 121, 16, 16f
con fracturas del olécranon, 149, 151 Placas
lndlometacina para, 162-163, 166 de compresión, 121, 15, 151, 18, 181
Osteoblastos, 2-4, 21-41 de sostén, 121, 16, 161
Osteoclastos, 2, 21, 4, 41 intertrocantéreas, 275, 275f-276f, 279-280
Osteomielitis, 516, 539. 551 laterales, 291, 2911, 294, 299t-300t
Osteoporosis para fracturas complicadas, 70
en extremidades inferiores, 258 para fracturas compresión de la columna cervical, 538-539
en extremidades superiores, 129, 146, 197 para fracturas de Colles. 196, 196f
espinal, 562, 5621. 569 para fracturas de la columna toracotumbar, 565f, 567
senil, 258 para fracturas de las falanges, 2451
Osteotomía para fracturas del antebrazo, 170f-1741, 176, 1761-1771, 178m 1791,
clavicular reconstructiva, 71, 77 186
indicaciones en el peroné, 378-379 para fracturas del calcáneo, 446, 4471
indicaciones en fracturas del calcáneo, 448 para fracturas del húmero
indicaciones intertrocantéreas, 275 diálisis media, 110, 110!, 113·114, 116-117
indicaciones para el otécranon, 1281-1291, 130 distal, 127, 1291
OTLS. Ver Ortesls, toracotumbosacra para fracturas del olécranon, 144
para fracturas del pie anterior, 492, 4921
para fracturas del tobillo, 407, 409f-4111
p principios, 12, 121, 17
subtrocantéreas. 291, 2911, 294, 2991-300!
Paños calientes. 28t, 29 supracondíleas, 322
Parálisis del nervio cubital, 130, 167 Plano inclinadlo. 540, 569
Paraplejía, 562 Practicar deporte
Parestesias de contacto. Ver Deportes de contacto
en fracturas de la clavícula, 79-80 fracturas de la rótula y, 342
fracturas del húmero y, 98 Reducción cerrada

fracturas femorales y, 330 con enclavamiento percutáneo, de las fracturas del antepié, 4881,
Precauciones en el aseo personal, 50-52, 511-521, 56t 489-490, 490f-4911, 496, 498, 500, 502-5-03, 505t-508t
Precauciones en la preparación de la comida, 53, 56t con fijación Interna
Procedimiento de Darrach, 204, 204f de las fracturas del húmero proximal, 90, 90f, 93-95, 97-98
Prótesis de Austln-Moore, de la cabeza femoral, 262 de las fracturas del ple medio, 466, 4661, 471 -472, 475, 477, 480,
Prótesis de Thompson, para la cabeza femoral, 262 481t-4821
Prótesis. Ver Endoprótesis con fijación
PTB. Ver férula con carga en el tendón rotuliano de las fracturas de la odontoid..3, 533
Puertas de las fracturas metacarpianas, 2.2 6f, 228, 2281-229f, 230, 232-
girar la llave, 203-204, 209, 219 233, 235-236, 2381-2391
girar del pomo, 203-204, 209, 219 con inmovilización en las fracturas del húmero proximal, 91 , 93-95
con tracción, en las luxaciones articulares cervicales, 549-550, 5491
de fracturas femorales
Q cuello, 261 , 2611, 266-267, 269
supracondfleas, 322, 323f
Queratosis plantar, 493, 503 de las fracturas de la odontoides, 533
de las fracturas de la tibia, 388, 3881
de las fracturas de pie medio, 466, 466f, 471-472, 475, 4n, 480,
R 4811-4821
de las fracturas del húmero proximal, 90, 90f, 91, 93-95, 97-98
Reconstrucción, de fracturas complícadas, 68, 71 -72 de las fracturas del olécranon, 143, 147-151
Recto femoral de las fracturas del pie anterior, 4881, 489-490, 490f-4911, 496, 498,
fracturas de rótula y. 335 500, 502-503, 505t-508t
fracturas de tibia y , 348 de las fracturas falángicas, 244, 249-253, 254t-256t
fracturas femorales y, 264, 2n de las fracturas metacarpianas, 226f, 228, 228f-229f, 230, 232-233,
Reducción abierta y fijación interna (RAFI) 235-236, 2381-2391
con fusión posterior, para fracturas de, C2, 527 de luxaciones lacetanas cervicales, 549-550, 5491
de fracturas de clavícula, 75-76, ni, 78-82 Refuerzo interno, 275, 2751-276f, 280, 288, 293
de fracturas de Colles, 196, 1961, 199, 201 -202 Regla de Crutchfield, 558
de fracturas de la cabeza del radio, 160, 160f, 162-163, 165 Rehabilitación
de fracturas de la columna cervical, 527 actividades de la vida cotidiana como objetivo, 5-0
de fracturas de la rótula, 335, 3351-3361, 339-342, 343t-344t ciclo de la marcha en, 36-47
de fracturas de las falanges, 244, 2441-2461, 248, 248f para fracturas de antebrazo, 175, 181-185, 187t-190t
de fracturas de los metacarpianos, 225f, 230, 2301, 232-233, 235- para fracturas de clavícula, 75-n, 82t-83t
236, 2381-239f para fracturas de Colles, 193, 193t, 197-203, 204t-206t
de fracturas de tibia para fracturas de la cabeza del radio, 158, 161 -166, 167t-168t
diáfisis, 369, 3691, 3791-3811 para fracturas de la columna cervical
meseta, 349, 3491-350f, 353-357, 358t-360t C1 , 515-521
platillo, 384f, 385-386, 386f-3871, 391-392, 394-397, 398t-3991 C2, 526
de fracturas del antebrazo, 176, 1761-1781, 178, 180, 182, 184-186 compresión, 537-538
de fracturas del astrágalo, 427, 4281-4291, 432, 434-435, 437-438, estallido, 537-538
440!-4411 odontoides, 532
de fracturas del calcáneo, 446, 447f-448f, 448, 452-454, 56-457, para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 568-574
4591-460! para fracturas de la extremidad inferior, 36, 41 -47, 411-46t
de fracturas del escafoides, 21 O, 210f, 214-216, 219, 219t-2211 para fracturas de la rótula, 335, 338-342, 343t-344t
de fracturas del húmero para fracturas de las falanges, 242-243, 249-253, 254t-256t
diálisis media, 108, 1081-1091, 110-111, 113-114, 116-117 para fracturas de los metacarpianos, 227-228, 228t, 231-237, 2381-
distal, 127, 1271-1291, 129, 131-132, 134 2391
proximal, 89, 891, 93-95, 97-98 para fracturas de tibia
de fracturas del olécranon, 143-144, 147-151 diáfisis, 365, 365t, 372-378, 379t-3811
de fracturas del pie anterior, 489-492, 4921, 486, 498, 500-503, 504t- meseta, 348, 348t, 352-358, 358t-360t
510t platillo, 385, 385t, 390-397, 398t-3991
de fracturas del pie medio, 465-467, 471-472, 475, 4n, 479-480, para fracturas de tobillo, 405, 414-421 , 4221-423t
4811-4821 para fracturas del antepié, 487-488, 504t-5111
de fracturas del tobillo, 407, 407f-4111, 415-416, 418-419, 421 , 4221- para fracturas del astrágalo, 427, 432-439, 440t-441t
4231 para fracturas del calcáneo, 446, 451-458, 4591-460!
de fracturas femorales para fracturas del escafoides, 209, 213-219, 2191-2211
cuello, 261 , 2161, 266-267, 269, 2711-2721 para fracturas del húmero
diálisis, 305, 3951, 309, 311-314 diáfisis media, 105-106, 105t, 111- 117, 118t-119t
lntertrocantéreas, 275, 275f-276f, 277, 279, 284t-285t distal, 125, 136t-1391
supracondfleas, 322, 3231, 330!-3311 proximal, 87-88, 92-98, 991-1011
Reducción abierta para fracturas del olécranon, 143, 150, 152t-153t
con fijación mediante corsé con halo, para fracturas de columna cer- para fracturas del pie medio, 464-465, 469-480, 481t-482t
vical , 527 para fracturas femorales
de fracturas del antepié, 488, 488f, 504t-5-05t cuello, 260-261 , 260!, 264-270, 2711-2721
para fracturas de la columna cervical, 515, 527 diáfisis, 303, 303!, 308-315, 315t-316t
y enclavamiento percutáneo, de fracturas del antepié, 488, 4881, intertrocantéreas, 275, 275t, 278-283, 284t-285t
540t-5-05t subtrocantéreas, 288-289, 288t, 293-299, 2991-300!
supracondíleas, 322, 322t, 330t-331t para fracturas complicadas, 70

para luxaciones facetarias cervicales, 548-549, 551-556 para fracturas de antebrazo, 176, 179
resultados en fracturas complicadas, 71-72 para fracturas de clavícula, 76
Reparto de la carga. Ver Sistemas de protección frente a las tensiones para fracturas de Colles, 193-194, 196
Resistencia, 20, 24 para fracturas de la cabeza del radio, 159
Resonancia magnética nuclear (RM) para fracturas de la columna cervical
para fracturas de la columna cervical, 537 C1, 515
para luxaciones facetarias cervicales, 548-551 C2, 526-527
Restricciones para conducir, 520, 543 compresión, 539
Rigidez, residual. Ver consideraciones. a largo plazo en la fractura es- estallido, 539
pecífica odontoides, 532-533
RM. Ver Resonancia magnética para fracturas de la rótula, 335, 3361
Rodilla para fracturas de las falanges, 243-244, 246
amplitud de movimientos, 265, 267-269, 279 para fracturas de los metacarpianos, 228, 2281-2291, 230
cambios degenerativos, 325, 334-335, 337, 342 para fracturas de tibia
como determinante de la marcha, 38-40 diáfisis, 366-367, 369
fracturas. Ver fracturas de la rótula. meseta, 348-349, 3491
grados, 260t, 303t, 322t, 3481, 365t platillo, 388, 388f
inmovilizadores, para fracturas de la rótula, 335, 338-342 para fracturas de tobillo, 406-407
músculos, 260, 264, 275, 288-289, 303, 335 para fracturas del astrágalo, 430
Rótula para fracturas del calcáneo, 449
bipartita, 336 para fracturas del escafoides, 209-21 o
condromalacia, 343 para fracturas del húmero
diáfisis media, 106, 108, 111
distal, 125, 127, 129
s proximal, 89-91
para fracturas del olécranon, 143-146
Saltar, 39, 330 para fracturas del pie anterior, 488-491
Sartorio, 348 para fracturas del pie medio, 465-467
Seguridad en el baño, 52, 52f para fracturas femorales
Sentarse, fracturas de la columna y, 551, 568 cuello, 261, 2611
Sesamoidectomía, 493, 499, 501, 510t-511t diáfisis, 303, 305-306
Seudoartrosis intertrocantéreas, 275-277
en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 534, 544 supracondíleas, 322, 324
en fracturas de la columna toracolumbar, 573-574 para luxaciones lacetanas cervicales, 549-550
en luxaciones facetarias cervicales, 556 principios de fijación, 12-13, 12t, 141, 16-18, 17f-18f
Signo de Hawkins, 434-436 Sistema de Zickel
Signo de Tinel, 493 para fracturas de fémur, 322, 3231
Signo del nudo de corbata, 547 Sistemas de agarre, 501-511, 51
Silicona Sistemas de alcance, 50, 50f. 56t
recambios de, cabeza radial , 167 Sistemas de ayuda
sinovitis, 167 para la deambulación, 53-56
Silla de ruedas, 552 para las actividades de la vida cotidiana, 50-53, 56t
Síndrome compartimenta! Sistemas de fijación. Ver también el sistema ó componente especí-
complicaciones en la marcha, 40 fico
en fracturas de Collas, 197-198 agujas o alambres, 12, 12t, 16, 16f
en fracturas de fémur, 325-327 cambios durante la reconstrucción, 71
en fracturas de la cabeza del radio, 162 clavos, 12, 121, 16
en fracturas de tibia, 352, 370, 372, 390-391 clavos, 14-15, 141
en fracturas del antebrazo, 181 de anulación de cargas. Ver Sistemas de anulación de cargas
en fracturas del antepié, 485, 493-495, 497 distribución de cargas. Ver Sistemas de distribución de cargas
en fracturas del escafoides, 213-215, 217-218 entablillados, 63-64
en fracturas del húmero, 112, 130 externos. Ver Fijación externa
en fracturas del olécranon, 146-1 48 férulas, 12-13, 12t, 131
en fracturas del pie medio, 468 impacto de la edad del paciente, 325
en fracturas del tobillo, 411-412, 414 impacto en la consolidación, 2, 21, 4-5, 9, 12t
en fracturas falángicas, 249 internos. Ver Fijación interna
indicaciones de descompresión, 494 ortesis, 58-62
indicaciones de fasciotomía, 68·69, 181, 370, 391, 412 placas, 12, 12t, 15-18, 15f
Síndrome de embolismo graso principios, 12-18, 12t
en fracturas de la tibia, 370 tomillos, 12, 12t, 16-17, 161-171
en fracturas del fémur, 292, 306 varillas o agujas, 12, 12t, 14-15, 141
síntomas de, 292 Sistemas de inmovilización
Síndrome de la arteria mesentérica superior, 568 para fracturas de antebrazo, 176-180, 1761-1791, 186
Síndrome de la espalda plana, 574 para fracturas de clavícula, 75-76, 751, 78-82
Síndrome del túnel carpiano, 197-199, 1971 para fracturas de Collas, 193-196, 1931-1961
Sinostosis, en fracturas del antebrazo, 180, 186 para fracturas de la cabeza del radio, 159-160, 1591-1601
Sinovitis, silicona y, 167 para fracturas de la columna cervical
Sistema de distribución de cargas C1, 621, 515-517, 558-559
C2, 621, 526-527, 526f para fracturas de la rótula, 338

odontoides, 62f, 532-533, 533f para fracturas del lémur, 266, 279, 294, 309
para fracturas de la columna toracolumbar, 59·60, 60t, 566-568, 567f principios, 51·52, 52f, 56t
para fracturas de la rótula, 335-336, 335f·336f TC. Ver Tomografía computarizada.
para fracturas de los metacarpianos, 228·231, 228f-230f Técnicas para los traslados
para fracturas de tobillo, 406-407, 407f-4111 generalidades, 47
para fracturas del astrágalo, 427-430, 428f·429f para fracturas de la columna cervical, 517·519, 540
para fracturas del calcáneo, 446, 447f-448f, 448-449 para fracturas de la columna toracolumbar, 569-571, 573
para fracturas del escafoides, 209-211, 2091-211 f para fracturas femorales, 266-268, 279, 311
para fracturas del húmero para pacientes tetrapléjicos, 552
diáfisis media, 106-111 , 106f·1111, 113 Tendón de Aquiles
distal, 125-129, 126f-1291, 131 impacto en las fracturas del astrágalo, 440
proximal, 87-92, 88t-911, 97 impacto en las fracturas del calcáneo, 444, 444f, 447f, 451 , 454
para fracturas del olécranon, 143· 146, 144f· 145f Tendón del peroneo corto, 4891
para fracturas del pie anterior, 488-493, 488f-492f Tendones
para fracturas del pie medio, 645-467, 465f·466f Aquiles, 440, 444, 444f, 447f, 451 , 454, 458
para fracturas femorales contracturas, en fracturas de columna cervical, 521, 527, 544, 556
cuello, 261-262, 2611-262f peroneo corto, 489f
diáfisis, 303-306, 303f-305f procedimientos de alargamiento, 71
intertrocantéreas, 275-277, 275f·276f traslados, 555·556
para luxaciones facetarias cervicales, 62f, 549·550 Te.n is, 98
Sistemas de plataforma, 56, 56f, 149, 180, 213·214 Terapia con calor. Ver Calor terapéutico
Sistemas de protección de cargas Terapia con frlo. Ver Frío terapéutico.
para fracturas complicadas, 69-70 Terapia de estiramientos y sprays, t, 30
para fracturas de antebrazo, 176 Tetraplejia, 547, 551·552
para fracturas de clavícula, 76 Tirarse de cabeza, 521, 556
para fracturas de Colles, 196 Tobillo
para fracturas de la cabeza del radio, 160 amplitud de movimientos, 265, 267, 279, 309, 348
para fracturas de la rótula, 335 como determinante de la marcha, 38-39, 41
para fracturas de las falanges, 246 complejo ligamentoso colateral externo, 422
para fracturas de los metacarpianos, 230, 2301 grados, 365t, 385t, 406t, 427t, 446t, 464t
para fracturas de tobillo, 407 músculos, 406, 427, 446, 464
para fracturas del antepié, 490-491 Tomografla computarizada (TC)
para fracturas del astrágalo, 428f-429f para fracturas de la columna cervical
para fracturas del calcáneo, 446-448 C2, 525, 525f
para fracturas del escafoides, 21 O compresión, 5361, 537
para fracturas del húmero odontoideas, 531-532, 5311
diáfisis media, 108, 11 O para fracturas de la columna toracolumbar, 465f
distal, 127 para fracturas del escafoides, 213, 218
proximal, 89 para luxaciones articulares cervicales, 548, 548f
para fracturas del pie medio, 467 Tomografías, para fracturas del escafoides, 213, 218
para fracturas femorales Tomillo de Bosworth, 77
cuello, 262, 262f·263f Tomillos corredizos de cadera
diáfisis, 303, 305 para fracturas femorales
subtrocantéreas, 289-291 intertrocantéreas, 275, 2751·2761, 279-280
supracondíleas, 322 subtrocantéreas, 291, 2911
para fracturas tiblales principios, 17, 17f
diáfisis, 369 Tomillos de compresión de Herbert
meseta, 349, 349f·350f, 351 para fracturas del escafoides, 210, 2101-21 lf, 216, 218-219
platillo, 385-386, 386f·387f, 389 para fracturas del primer gordo, 491
principios de fijación , 12, 121 Tomillos de compresión
Sistemas de reducción de fuerzas, 51·52, 511·52f, 56t Herbert, 210, 2101-2111, 216, 218·219
Sistemas de seguridad, 52, 521 para fracturas del escafoides, 210, 2101, 216, 218-219
Sóleo para fracturas del primer dedo, 491
fracturas del calcáneo y, 446, 453-454, 458 para fracturas femorales
fracturas del pie medio y, 464, 472 subtrocantéreas, 291, 2911, 294, 299t-300t
Solución de clorhexidina, 539, 551 supracondíleas,322
Solución de povidona yodada, 68-69 principios, 17, 17f
SOMI (inmovllizador esterno-occipito-mandibular), 62t, 515, 526-527, Tornillos entrelazados
526f para fracturas de la tibia, diáfisis, 367, 367f-368f
Sondas nasogástricas, 568 para fracturas del fémur
Spray con efecto frío-calor, 29-30 diáfisis, 3021, 306, 313-315
Subir escaleras. Ver Escaleras subtrocantéreas, 2911, 292, 294, 297-298
Tornillos
Bosworth, 77
T de compresión. Ver Tomillos de compresión
de Magerl, 516
Tablas de ejercicios, 22 entrelazados. Ver Tomillos entrelazados
Taza del WC levantada para fracturas compuestas, 70
para fracturas de la cabeza del radio, 160, 160f, 162·163 u

para fracturas de la columna toracolumbar, 566-568, 567f
para fracturas de la odontoides cervical, 533
para fracturas de las falanges, 244, 244f-246f Úlceras por presión
para fracturas de tíbia en fracturas de la columna, 516, 539, 551 , 568
diáfisis, 367, 367f-368f en fracturas femorales, 265, 278, 293
meseta, 346f-347f, 349 por un corsé con halo, 526, 539, 551
platillo, 386, 386f-387f Unión
para fracturas de tobillo, 407, 408f-4111 en fracturas de la cabeza del radio, 165
para fracturas del antepié, 491-492, 4921 en fracturas de la clavícula, n, 80, 82
para fracturas del astrágalo, 428f·4291 en fracturas de la odontoides cervical, 532
para fracturas del calcáneo, 446, 447f en fracturas de las falanges, 243, 252-254
para fracturas del húmero distal, 127, 127f·1291 en fracturas del antebrazo, 179-180, 185-186
para fracturas del olécranon, 128f en fracturas del escafoides, 208·210, 212-213, 217-219
para fracturas del pie medio, 465, 465f en fracturas del húmero
para fracturas femorales diáfisis media, 117
cuello, 259, 2601-2611 distales, 129·130
diáfisis, 3021, 306, 313-315 proximales, 91 , 97, 99
lntertrocantéreas, 275, 275f·276f, 279-280 en fracturas del olécranon, 146
tomillos corredizos para la cadera. Ver Tornillos corredizos de ca- en fracturas del pie anterior, 493, 503
dera en fracturas del pie medio, 467
Torsión en fracturas femorales
consideraciones sobre la marcha, 37 cuello,265, 270
sistemas de reducción , 51·52, 511·52f, 56t diáfisis, 306, 315
Tracción esquelética intertrocantéreas, 283
cervical, 558-559, 5591 subtrocantéreas, 298
compás de Gardner-Wells, 558, 558f supracondfleas, 324, 330
para fracturas del húmero, distal, 129 en fracturas tibiales, diáfisis, 370, 379
para fracturas femorales, 2n. 306, 324
para luxaciones facetarias cervicales, 549-550, 5491
riesgos asociados, 324, 551 . Ver también complicaciones del reposo V
en cama
sistema de halo. Ver Anillo del halo; Corsé con halo
Tracción. Ver Tracción esquelética Varilla de Kirschner, para fracturas del húmero 108
Transferencias de tejido, libre. Ver Colgajos cutáneos Velocidad, marcha, 37t, 38 '
Trapecio de cama, 279 Venas. Ver Lesiones vasculares
Traslados sentados, 47 Vendaje de Velpeau, 108
Traslados, 47, 266 Vértebra
Tratamiento con turbulencias, 29-30 escisiones de, 539, 567
Tratamiento con ultrasonidos, 28t, 29 fracturas. Ver Fracturas de la columna
Tratamiento en piscina terapéutica, 29-30 luxaciones. Ver Luxaciones facetarias
Tratamiento en piscina, 29-30 Vertebrectom ra
Tratamiento anterior, para fracturas estallido de la columna cervical , 539
impacto en la consolidación ósea, 2, 2f, 4-5 para fracturas de la columna toracolumbar, 567
objetivos de, 8
por fractura. Ver las fracturas específicas
Tromboembolismo. Ver Trombosis venosa profunda
Tromboflebitis, 338
z
Trombosis venosa profunda (lVP)
en fracturas de la columna, 518, 566, 569 Zancada, marcha en, 37t, 38
en fracturas de la ex1remidad inferior, 263, 278 Zapatos
medidas de prevención, 263, 265, 518, 569 especiales para juanetes, 499
TVP. Ver Trombosis venosa profunda. para fracturas del astrágalo, 439
para fracturas del calcáneo, 458
-
-....v . .,.
. . . .1. .....
000 MARBAN
Patt'I & Frit·dman
RM del Encéfalo
Aaatomfa y Vartaates Nonulel
MARBAN

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Vasantha L. Murthy, M.O.

Oni. A. Sera nin G6mtz

C 2004, reimpresión misada

Fotocop iar es un d eli to (A rt. 270 C.P.)

MARBÁN' es marca registrada.

ISBN: 84-7101-340-1 {MARBÁN, S.L. - Edición en cspaiiol)

Ricardo F. Gaudinez, M.D.

Samuel A. Hoisington, M.D.

Stanley Hoppenfeld, M.D.

Dereck A. Kram, M.D.

Jonathan D. Lewin, M.D.

Baron S. Lonner, M.D.

Anne P. McCormack, M.D.

Vasantha L. Murthy, M.D.

Ashvin .l. Patel, M.D.

Babak S heikh, M.D.

Lane D. Spero, M.D.

Robert Taffet, M.D.

Kenneth W. Taylor, M.D.

Bradley M. Thomas, M.D.

Mark A. Thomas, M.D.

1 . Consolidación ósea .... . . .. . ...... . .. . .. . ........ . . ..... 1

2. Tiempo de consolidación de la fractura ....................... 7

3. Principios biomecánicos de los sistemas de fijación .. . .. .. . . ... 11

4. Fisioterapia y amplitud de movimientos ...... . . ...... .... . .. . 19

5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas . . .. . .. . 27

6. La marcha ..... . . . ................. . .. . ... . ....... ... 31

7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptación

8. Ortesis y férulas .... . ........ . ........... .. ....... . .... 57

9. Manejo y clasificación de las fracturas complicadas .. . .. .. . .. .. 65

1O. Fractura de clavícula ........ .. ........... . . ... .... .. . .. . 73

11 . Fracturas del húmero proximal ............................ 85

13. Fracturas distales del húmero .. .. . .. .. .. . . .. .. . .. . .. . . .. . 121

14. Fracturas del olécranon ..... .. . .. ......... . . .... .... . .. 141

15. Fracturas de la cabeza del radio ...... ........ . .. . .. . ... . . 155

16. Fracturas del antebrazo ....... . .. . ........... . ... . ..... 169

17. Fractura de Calles . . .......... .. ........ .. . . ......... . 191

18. Fracturas de escafoides (navicular) . .. . .................... 207

19. Fracturas metacarpianas ................... . . .. ........ . 223

20. Fracturas de las falanges ....... . ...................... . 241

21 . Fracturas del cuello femoral .............. . .. .. . .. .. . . .. . 257

22. Fracturas intertrocantéreas ..... . . .. ..................... 273

23. Fracturas subtrocantéreas de fémur ......... . . ... . . .. . .... 287

24. Fracturas del eje femoral. .................... . .......... 301

25. Fracturas supracondíleas del fémur . ...................... 319

26. Fracturas de rótula .. . .. . . .. . .. .. .. . .... . .. . .. . ........ 333

27. Fracturas del platillo tibia! ................ . .. .. . . ..... . .. 345

28. Fracturas del eje de la tibia . . . ...... . . ..... .. .. .. . . . . .... 363

30. Fracturas de tobillo .................................. .. 401

31 . Fracturas del astrágalo ..... . .. .............. . .. ........ 425

32. Fracturas del calcáneo ................................. 443

33. Fracturas del píe medio ................................. 461

34. Fracturas del antepié ........................... . ...... 483

35. Fractura de C1 (fractura de Jefferson) ...................... 513

36. Consolidación ósea .................................... 523

37. Fractura de la odontoides .............................. . 529

38. Compresión medular y fracturas

39. Luxación unilateral y bilateral de las carillas

41. Fracturas de la columna toracolumbar ...................... 531

Índice terminológico ..... . .... .................. ..... . . ... 575

A James Capizzuto, por su ayuda profesional y su magnífico trabajo en las ilustracio-

A Roberta y David Ozerkis, mi hermana y mi cuñado, por su constante apoyo y amis-