____________, ____ de __________ de ____

Señores:
Mercantil, C.A., Banco Universal
Presentes.

Yo, _______________________________________, de nacionalidad _____________, mayor de

edad, de estado civil __________, domiciliado (a) en _____________________________________ y
titular de la cédula de Identidad Nro. : ____________________, de conformidad a lo dispuesto en las
Normas, Requisitos y Documentación para el Otorgamiento de Créditos para Adquisición de
Vivienda Principal, dictadas por el Ministerio del Poder Popular para Vivienda y Hábitat, y en mi
condición de trabajador independiente, declaro bajo fe de juramento que: Mis ingresos totales mensuales
ascienden a la cantidad de _______________________, siendo éstos la base para determinar el monto
del otorgamiento del crédito y del subsidio, en caso que aplique, cuyos soportes declaro igualmente
anexar a tal efecto.

Firma y Huella Dactilar: ______________________________