DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS PERSONA JURÍDICA

PROVEEDORES

Señores,
PALMAR DE ALTAMIRA S.A.S

Yo ___________________________________, identificado con cédula de ciudadanía No. _______________, obrando en nombre

y en representación de la sociedad que gira bajo la denominación social de _______________________________, identificada
con NIT _____________, de manera libe, espontánea y bajo la gravedad del juramento, realizo la siguiente declaración de Origen
de Fondos a PALMAR DE ALTAMIRA S.A.S. de conformidad con lo establecido en el Capítulo X de la Circular Básica Jurídica
expedida por la Superintendencia de Sociedades, la Ley 526 de 1999, modificada por la Ley 1121 de 2006, el artículo 2.14.2 del
Decreto 1068 de 2015, el numeral 26 del artículo 7° del Decreto 1023 de 2012, Ley 1778 de 2016 y las demás normas legales
concordantes lo siguiente:

1. Que los recursos con los que ejecutaré todas las actividades contratadas por PALMAR DE ALTAMIRA S.A.S, provienen de
fuentes lícitas derivadas del desarrollo del objeto social de la compañía que represento.

2. Que los recursos con los que la sociedad que represento realiza el giro ordinario de sus negocios, así como con los que
ejecutaré todas las actividades contratadas por PALMAR DE ALTAMIRA S.A.S, no provienen de ninguna actividad ilícita
contemplada en el Código Penal Colombiano, o en cualquier otra ley que lo modifique o adicione.

3. Que, no admitiré que terceros aporten recursos para la operación de la sociedad que represento provenientes de actividades
ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano, y demás normas que le adiciones o lo modifiquen, ni efectuaré
transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.

4. Que informaré de manera inmediata a PALMAR DE ALTAMIRA S.A.S de cualquier circunstancia relacionada con el lavado
de activos y/o la financiación al terrorismo en que se vea involucrada la compañía que represento y que modifique en lo más
mínimo las declaraciones aquí realizadas.

5. Que autorizo a dar por terminado de manera inmediata y unilateralmente por justa causa, todas las relaciones jurídicas y
comerciales que me vinculen con PALMAR DE ALTAMIRA S.A.S, en el caso de que la compañía que represento infrinja
cualquiera de los anteriores numerales o en el eventual caso de que por aplicación de normas sancionadas posteriormente a
la firma de este documento se invaliden las declaraciones por mi efectuadas, eximiendo por lo tanto a la PALMAR DE
ALTAMIRA S.A.S de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere
proporcionado en este documento, o de la violación del mismo.

6. Que me comprometo a actualizar al menos una vez cada año los datos e información que fueren requeridos por PALMAR DE
ALTAMIRA S.A.S.

En constancia de haber leído y acatado lo anterior firmo el presente documento a los _______ días del mes de _________________
del año 20__ en la ciudad de __________________.

Atentamente,

____________________________________
Nombre y Firma del Representante Legal