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cl 45
Resumen
En este capitulo se describen los fundamentos necesarios para entregar ventilación mecánica no
invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Se discuten los criterios de selección y
aspectos teórico- prácticos de su implementación en una guía clínica, con objeto de fomentar su uso
en unidades pediátricas de paciente crítico (unidades de cuidados intensivos e intermedios). Se hace
énfasis en el equipamiento y monitorización requerida, las complicaciones posibles y los factores
asociados al éxito.
Palabras Claves: Ventilación mecánica no invasiva, insuficiencia respiratoria aguda, guía clínica.
Correspondencia: Dra. Rebeca Paiva. Neumólogo Pediatra. En conocimiento de esta realidad y frente al hecho que las
Hospital Exequiel González Cortés. Email: rebpai@gmail.com claves para el éxito de la VNI en pacientes con IR aguda son
los criterios de selección, monitorización adecuada, disponi- 4.- IRA en paciente inmunodeprimido u oncológico.
bilidad del material necesario, experiencia del equipo tratante
5.- Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico.
y contar con protocolos consensuados, proponemos la
siguiente guía clínica. 6.- Post extubación (para facilitar el weaning o retiro de la
VMI y evitar el fallo de la extubación).
7.- Apoyo post anestesia.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Para la selección de los pacientes es importante considerar
los beneficios y objetivos de la VNI factibles de conseguir en Insuficiencia respiratoria crónica con exacerbación aguda
pacientes con IR aguda, precisando el escenario y monitori- (neumonía, atelectasias, postoperatorios):
zación requerida.
1.- Enfermedades neuromusculares: Atrofia Espinal, enfer-
Las ventajas más importantes de la ventilación mecánica no medad de Duchenne.
invasiva son:
2.- Cifoescoliosis.
1. El paciente puede hablar y alimentarse.
3.- Fibrosis quística.
2. Mejor tolerada que la ventilación mecánica invasiva.
4.- Daño pulmonar crónico (displasia broncopulmonar,
3. No requiere paralizar o entregar sedación profunda. bronquiolitis obliterante post-viral).
4. Fácil de instalar y retirar.
5. Preserva la tos. Para seleccionar al paciente, es necesario definir los criterios
6. No invade la vía aérea (Interfases nasales, nasobucales, clínicos y gasométricos que establecen las recomendaciones
faciales completas). para el inicio de la VNI
7. Puede ser implementada en unidades de cuidados
intermedios. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los objetivos del uso de VNI son: Uno o más de los siguientes criterios:
1. Optimizar el manejo de los pacientes con IR aguda, con 1.- Dificultad respiratoria moderada a severa establecida
un alto perfil de seguridad y eficiencia. por el aumento del trabajo respiratorio (uso de mus-
2. Reducir los días de hospitalización y tasas de morbilidad. culatura accesoria) y frecuencia respiratoria mayor al
límite superior para la edad.
3. Disminuir el uso de VMI y/o facilitar el proceso de
extubación. 2.- Necesidad de fracción inspirada de oxigeno (FiO2) >
0.4 y SpO2 < de 93% o relación entre la PaO2 y la
4. Reducir las complicaciones de la VMI.
FiO2 (PaFi) < 200.
5. Optimizar el poder resolutivo de la red asistencial.
3.- Hipercapnea con PaCO2 > 45 mmHg , pero pH
6. Lograr una apropiada definición de roles del equipo de no inferior de 7,25.
salud (médicos, enfermeras, kinesiólogos y técnicos
paramédicos). 4.- Progresión del compromiso pulmonar clínico y radio-
lógico.
La VNI debe ser indicada con precaución, debe existir
La VNI en niños con IR aguda debe ser implementada en estricta vigilancia para no retrasar la intubación.(7) En el grupo
una unidad de paciente critico (unidad de cuidado intensivo de pacientes oncológicos con edema pulmonar, la VNI
o intermedio), con personal y monitorización adecuados. Es asociada al tratamiento convencional puede reducir la mor-
indispensable tener monitorización no invasiva cardiorrespi- talidad.(15) Del mismo modo, se aconseja la indicación precoz
ratoria y de la saturación de oxígeno (SpO2). en los pacientes con enfermedad neuromuscular y/o cifoes-
coliosis toracoabdominal.(11,16)
INDICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda: CONTRAINDICACIONES
1.- Neumonía. 1.- Indicación de intubación.
2.- Crisis asmática / bronquiolitis. 2.- Vía aérea inestable.
3.- Atelectasias. 3.- Falla orgánica múltiple.
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El Bipap Syncrhony de Respironics y el Carina de Dräguer No es una modalidad ventilatoria en términos estrictos ya
dan la posibilidad de programar volumen corriente (VT), que todo el volumen corriente movilizado depende del
permitiendo minimizar el riesgo de hipoventilación en sistemas esfuerzo del paciente. En patologías restrictivas agudas como
limitados por presión. La modalidad de presión de soporte edema pulmonar agudo, injuria pulmonar o síndrome de
con volumen promedio asegurado (AVAPS) de Respironics distress respiratorio agudo, la CPAP aumenta la capacidad
es posible desde 200 ml de VT y la modalidad de VT asegurado residual funcional, mejorando las propiedades mecánicas del
de Dräger es posible desde 50 ml. La VNI, puede además pulmón al desplazar la ventilación hacia una zona más favorable
realizarse utilizando ventiladores mecánicos convencionales dentro de la curva presión-volumen, lo que produce reclu-
tamiento alveolar, disminuye el trabajo respiratorio y mejora
con microprocesador, que cuenten con la modalidad de
el intercambio gaseoso.
presión de soporte (New Port Wave, New Port E 500), o
aquellos con modalidad no invasiva incorporada (Evita®, En pacientes con patología obstructiva y generación de
Vela, I-Vent). La administración de VNI a través de un ventilador auto-PEEP o presión positiva al final de la espiración mayor
convencional permite determinar la concentración inspirada a la presión medida en la boca, condición que es determinada
de oxígeno, prevenir la respiración de aire exhalado por el por el colapso dinámico de la vía aérea durante la espiración,
uso de doble tubuladura y usar los monitores y alarmas del el uso de CPAP, disminuye el trabajo respiratorio durante la
ventilador. En resumen, la elección del respirador para la inspiración al disminuir la gradiente de presión necesario para
administración de VNI dependerá de la variedad y caracterís- generar flujo inspiratorio. Para esto se puede usar cualquier
ticas particulares de los equipos disponibles, del tipo de interfase: cánula nasofaringe o nasal, mascarilla nasobucal o
nasal.
paciente, el ámbito en que se aplique y la experiencia del
operador. Se recomienda comenzar con valores no menores de 5
cm H2O, titulando la presión necesaria en forma rápida según
la respuesta y tolerancia del paciente con aumentos de 2 en
MODOS DE VENTILACIÓN NO INVASIVA 2 cm H20. En general presiones > a 10 cm de H20 no son
CPAP (Continuos positive airway pressure) bien toleradas, y de ser requeridas, es preferible cambiar la
modalidad de ventilación a BIPAP.
El paciente respira espontáneamente con un flujo de aire a
una presión supra-atmosférica, tanto en la inspiración como
en la espiración. Efectos fisiológicos del CPAP
La CPAP es la modalidad de VNI más sencilla. Se mantiene • Se reclutan alvéolos colapsados, mejora la CRF y se
una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio, expanden zonas atelectasiadas.
mediante un flujo continuo o una válvula de presión, permi- • Disminuye el trabajo respiratorio al disminuir la presión
tiendo la respiración espontánea del paciente. generada por la musculatura inspiratoria, contrarrestando
El niño determina la frecuencia respiratoria y el volumen el auto-PEEP en las patologías obstructivas y aumentando
corriente depende de su esfuerzo respiratorio. la CRF en las patologías restrictivas.
La presión continua de la CPAP mantiene la vía aérea • Mantiene abierta la vía aérea superior, impidiendo
abierta, aumenta la capacidad funcional respiratoria y disminuye el colapso inspiratorio causado por hipotonía de la
el colapso alveolar. musculatura faríngea (apnea obstructiva del sueño).
• Mejora la función cardiaca por disminución de la post
Figura 2.- Representación del CPAP en curva carga.
presión/tiempo y flujo/tiempo.
Presión
BIPAP (Bilevel positive airway pressure)
cm H2O
15
EPAP (expiratory positive airway pressure): Fija el límite de
presión espiratoria por encima del nivel cero de la presión
10
INSPIRACIÓN atmosférica.
5
IPAP (inspiratory positive airway pressure): Fija el límite de
Flujo
Pac Lt/seg presión inspiratoria.
0,5
0,5
Efectos fisiológicos del BIPAP
ESPIRACIÓN
Presión positiva en dos niveles durante la respiración. Esta
modalidad permite un ajuste independiente de la presión
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Figura 3.- Representación del IPAP y EPAP en del paciente, el aparato genera un IPAP y un EPAP a la
curva presión/tiempo. frecuencia determinada (ciclo automático).
Presión
(cms/H2O)
Modo T (Programado)
El respirador genera los ciclos programados, independiente
IPAP 12 de las respiraciones espontáneas del paciente, el ventilador
proporciona IPAP y EPAP a una frecuencia fija. El IPAP es
EPAP 8
iniciado a intervalos de tiempo predeterminados. En estos
intervalos predeterminados el IPAP es entregado durante
Tiempo un tiempo inspiratorio (Ti) que se fija directamente en segundos
(seg) o indirectamente al elegir el porcentaje del Ti en relación al
Flujo Fase inspiratoria Fase espiratoria
Lt/min tiempo total de ciclo (TOT). Esta última modalidad es la
utilizada en el Bipap ST-D de Respironics. En este equipo si
Flujo pick la FR elegida es 10 por minuto, el TOT es de 6 segundos
(60/10); y si el % de Ti fijado es 40%, el Ti será 2,4 segundos.
Se mantiene un EPAP y cuando el paciente genera una c. mejorar la relación ventilación perfusión
inspiración se gatilla el IPAP programado. La frecuencia y la d. mejorar la PaO2, PaCO2 y el pH
duración de la inspiración la controla el paciente. El paciente
realiza todas las respiraciones y la máquina las apoya.
Edema pulmonar agudo cardiogénico
Ha sido útil tanto el CPAP y BIPAP en su modo S. Se logra:
Modo S/T (Espontáneo/Ciclado)
a. disminuir la frecuencia respiratoria
Durante las respiraciones espontáneas el paciente recibe
presión de soporte. Si el paciente no realiza un número b. corregir la acidosis respiratoria
determinado de respiraciones, o no censa las respiraciones c. mejorar la hemodinamia
50 Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
PROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS tipo sobrepaso o aquellos ad-hoc compatibles con los gene-
La mayoría de los equipos permite programar CPAP, IPAP, radores de flujo.
EPAP, FR, Ti o % Ti, rise time (tiempo de elevación desde Siempre que exista desaturación es necesario revisar las
EPAP a IPAP) y rampa (tiempo demora el EPAP en llegar al interfases y corregir las situaciones que aumenten el flujo de
nivel programado). Algunos permiten programar además: escape.
biflex (descenso de presión al final de IPAP para ayudar a la
espiración), AVAPS variando la entrega de la presión inspiratoria
entre un IPAP máximo y mínimo, adicionando una alarma de HUMIDIFICACIÓN
volumen minuto mínimo (Qmin) no logrado. Estos equipos
poseen alarmas de apneas y desconexión y algunos pueden La humidificación de los gases inspirados es esencial en el
monitorizar el VT y Qmin espiratorio, FR y Q de escape o tratamiento de pacientes que necesitan aporte de gases
leak. medicinales, oxigenoterapia y ventilación mecánica.
a.- CPAP: Iniciar presión no menor de 5 cmH2O. Aumentar La VNI entrega aire a flujos altos, lo que se asocia con
de 2 en 2 hasta 10 cmH2O máximo, si no mejora plantear desecamiento de la mucosa nasal y del epitelio de la vía aérea
el uso de BIPAP. alterando el transporte mucociliar.(23)
debito horario de 18 cc/ hora.(16) 1.- Incapacidad de mejorar los síntomas, parámetros de
oxigenación y ventilación previos al inicio de la VNI,
En esta situación una máscara facial probablemente hará
dentro de las dos horas de su inicio.
más eficiente el depósito pulmonar del broncodilatador que
una mascarilla nasal. En los equipos de flujo continuo, es 2.- Imposibilidad de acoplar o falta de tolerancia al sistema
conveniente colocar el nebulizador interpuesto en el circuito de VNI.
con una conexión en T lo más cercano a la mascarilla, no
3.- Compromiso de conciencia.
esta claro si las mascarillas que tienen un portal exhalatorio
incorporado aseguran una mejor entrega que cuando el portal 4.- Deterioro rápidamente progresivo con necesidad de
exhalatorio esta en el circuito de conexión.(29) Se puede intubación endotraqueal.
obtener una mejor entrega del fármaco utilizando 15 cm de 5.- Hipercapnía con acidosis respiratoria (pH < 7,20).
H20 de IPAP y 5 cm de H20 de EPAP.(29)
6.- No aceptación del método por el paciente y/o los
Dado que no existen dispositivos específicos para su uso padres.
en VNI, es posible agregar al circuito sistemas de inhalación
con cámara espaciadora o con adaptadores para inhaladores
diseñados para circuitos de VMI. Estos sistemas deben disparar RETIRADA DE VNI
la carga del inhalador en sentido contrario al paciente con
objeto de: 1.- Mejoría de la condición clínica, resolución de las apneas,
disminución de la disnea y dificultad respiratoria, aumento
1) Reducir la impactación del fármaco en el circuito. de la fuerza muscular y mejoría de la oxigenación con
2) Coordinar el inicio de la inspiración con la administración SpO2 estable > de 93% con FiO2 < 40% (evaluado
del fármaco. sin VNI).
2.- Mejoría del trabajo respiratorio evaluado por la dismi-
nución de la FR.
INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES DE LA VNI
3.- Mejoría de los índices de ventilación con eucapnia en
En pediatría el principal inconveniente del uso de esta técnica pacientes sin insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica
de ventilación es la de requerir mayor atención y trabajo al y PaCO2 en rango de su nivel histórico para aquellos
lado del paciente para ajustar la mascarilla, minimizar las fugas pacientes hipercapnicos.
y de este modo, conseguir la mejor adaptación y tolerancia
4.- Mejoría radiológica con resolución de las atelectasias,
del paciente.
disminución o desaparición de las imágenes parenqui-
matosas pulmonares y presencia de a lo menos 7
espacios intercostales en cada campo pulmonar.
Complicaciones
5.- Regreso a parámetros habituales de ventilación y de
Las complicaciones asociadas a la VNI son en general, menos condición medica en los pacientes con VNI domiciliaria.
importantes que las producidas por la VMI.(30)
No está claramente definido el mejor método de retirada
1. Distensión Gástrica: asociada al uso de altas presiones. de VNI. Es aconsejable bajar primero el aporte del flujo de
2. Aspiración. oxigeno, idealmente a menos de 6 l/m, y luego disminuir
según tolerancia la presión de soporte, minimizando el
3. Conjuntivitis o irritación ocular por fuga de aire. diferencial entre la IPAP y EPAP hasta dejar en CPAP con
4. Lesiones de la piel en los puntos de apoyo. Es la principal presiones de 5 a 6 cm de H2O. También es posible realizar
complicación y generalmente ocurre en el puente nasal, ventanas sin VNI, progresivas, hasta el retiro completo de la
inicialmente erosión e infrecuentemente necrosis. VNI. Es aconsejable mantener el apoyo ventilatorio nocturno
como último eslabón antes de la suspensión de la VNI.
5. Hipercapnia: Recordar que es necesario usar interfases
con el menor espacio muerto posible y eventualmente En aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares,
dejar abierto un orificio de la mascarilla para disminuir cifoescoliosis o insuficiencia respiratoria crónica en etapas
riesgo de re-inhalación. avanzadas es importante considerar la necesidad de incluir
en VNI en domicilio.
6. Ruptura alveolar: Neumotórax, neumomediastino.
7. Hipoventilación.
MONITORIZACIÓN
Monitorización clínica
Criterios de fracaso de VNI
Las primeras 4 h son fundamentales para establecer la tole-
Los criterios de fracaso deben ser definidos previos al uso de rancia, evaluable generalmente dentro de los 30 minutos de
VNI, estos son: inicio, y el éxito de la VNI.(9,17) Es necesario evaluar:
52 Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
1. Adaptación al equipo, interfase (mascarilla) y arnés. 3. Fugas, es aceptable hasta 30 % del flujo total del sistema,
2. Distensión abdominal. Algunos pacientes requieren recordar que las fugas son compensadas para mantener
instalación de sonda nasogástrica (SNG) a caída libre. los niveles de presión elegidos. Al existir fugas exageradas
se dificulta la adaptación del paciente. Sin embargo una
3. FR, trabajo respiratorio y la actividad de los músculos interfase fijada en forma muy hermética favorece las
accesorios (incluida la presencia de respiración paradojal), ulceras por compresión.
éstos deben disminuir en el plazo de 1 a 2 horas.
4. Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo.
4. Movilidad torácica y ventilación en función de la apropiada
auscultación del murmullo pulmonar en los planos
axilares y posteriores. Permite ajustar el nivel de IPAP CONCLUSIONES
necesario. Permite seguir la evolución de la patología
que condicionó la indicación de VNI. La VNI es una alternativa a la VMI en pacientes con criterios
estrictos de selección que evolucionen con insuficiencia
5. Estado de conciencia: aletargamiento o agitación. respiratoria aguda, o en el weaning de la VMI como técnica
6. FC y Presión arterial. que logre evitar el fallo de extubación. Requiere una monito-
rización básica fácilmente implementable en Unidades de
7. Radiografía de tórax, es importante tener una antes Cuidado intensivo e intermedios médico-quirúrgicos. Se ha
de iniciar la VNI, y luego de acuerdo a la evolución del logrado demostrar el cumplimiento de las siguientes metas
paciente. Esta sirve para evaluar la patología de base, a corto plazo con niveles de seguridad y eficiencia aceptables:
nivel de EPAP necesario, los efectos de la VNI, la
presencia de atelectasias, edema pulmonar y aerofagia. 1. Mejoría clínica y funcional, del intercambio gaseoso
(PaO2, SpO2, PaCO2, pH) y del trabajo respiratorio.
2. Mayor confort del paciente.
Monitorización de gasometría
3. Puede prevenir la necesidad de intubación y VMI.
El registro de SpO2 es útil para evaluar la oxigenación y tiene
la ventaja de ser un método no invasivo. Los gases sanguíneos 4. Menores complicaciones que la VMI.
arteriales o venosos (GSA o GSV) deben ser registrados para
evaluar si existe una tasa de ventilación eficiente en situaciones
de insuficiencia respiratoria global o en aquellos pacientes en ANEXO 1. RESUMEN ASPECTOS PRACTICOS PARA
que no se logra mantener la SpO2 > de 90%. ENTREGAR VNI EN IR AGUDA.
Es recomendable tomar el primer registro entre las 2 a 4 Instalación
horas de conexión. Los registros posteriores deben realizarse
1. Selección del paciente.
al momento de efectuar cambios en los parámetros ventila-
torios o al existir cambios clínicos que así lo justifiquen. Los 2. Conversar con el paciente y con los padres, explicán-
analizadores de sangre por micro-método permiten realizar doles adecuadamente en que consiste este sistema
el examen sin la necesidad de enviarlos al laboratorio, teniendo ventilatorio y como pueden colaborar.
el resultado en 3 minutos.
3. Chequear que el equipo funcione adecuadamente y
que tenga los filtros limpios y tubulatura con las co-
Monitorización del equipo nexiones adecuadas.
Es importante mantener un chequeo permanente de los 4. Elegir las interfases posibles y el correspondiente arnés.
parámetros de ventilación elegidos (a lo menos cada 4 horas), Colocar gorro para evitar que el velcro del arnés tire
con objeto de establecer los cambios necesarios según la el pelo.
evolución del paciente. 5. Proteger piel con duoderm, en los sitios de presión de
Algunos equipos permiten registrar la FR total lograda, el la interfase.
TV y Qmin exhalatorio, el flujo de escape (Qleak), IPAP, EPAP, 6. Posición niño Fowler 30º, con cabeza alineada, impi-
Ti o % de Ti, Rise time, tiempo de rampa. diendo que se lateralice o flecte la cabeza.
El TV idealmente debe permanecer entre 7 a 10 cc/kg y 7. Probar las presiones y flujos en la palma de la mano
el Qleak no debe ser mayor al 30% del flujo total del sistema. del paciente. Probar la mascarilla y arnés con el equipo
apagado. Iniciar la VNI con las presiones más bajas
tolerables y luego aumentar según tolerancia.
Monitorización de efectos adversos
8. Sedación SOS, con hidrato de cloral en dosis de 50
1. Zonas de apoyo de la interfase.
a 70 mg/kg v.o. Es posible utilizar dosis de midazolam
2. Distensión gástrica. 0,1 a 0,2 mg/kg e.v en bolos según necesidad o en
Paiva R. et al 53
goteo continuo 0,15 mg/kg/h, también Ketamina 0,5 6. Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A Pilot Prospective, Randomized, Placebo-Controlled
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