Enfermedad tiroidea y el corazón

Muchas anormalidades cardiovasculares asociadas con cambios patológicos de glándulas

endocrinas son reconocidas aun antes de la identificación de las hormonas específicas

producida por las glándulas. La relación fisiológica de la glandula tiroides con el corazón puede
ser atribuida por una parte desde la embriologia pues migraron juntos,

Los estudios de pacientes con hipertiroidismo e hipotiroidismo espontáneos indican que la

hormona tiroidea tiene efectos profundos en el corazón y el sistema cardiovascular. Desde
hace tiempo se reconoce que algunos de los signos y síntomas más característicos y comunes
de la enfermedad de la tiroides son los que resultan de los efectos de la hormona tiroidea en el
corazón y el sistema cardiovascular.

El efecto de la hormona tiroidea se produce cada vez más en el cuerpo y en los órganos en el
cuerpo.

forma biológicamente activa de la hormona y T4 actúa principalmente como una prohormona

que requiere

la yodación se vuelve activa. Los análisis de la hormona tiroidea son recurrentes bajo
investigación.

la hormona tiroidea, específicamente T3, actúa casi cada célula y órgano del cuerpo (el bazo y
los testículos son las excepciones notables)

Metabolismo de la hormona tiroidea

Las hormonas tiroideas, T4 y T3, se producen en la glándula tiroides en una relación 7: 1. Su

sintesis y secrecion están regulados por la hormona estimulante de la tiroides (TSH) . La síntesis
de ambas hormonas requiere yodo, T4 actúa directamente en ciertos tejidos neurales, pero es
principalmente una prohormona. La T3, la forma fisiológicamente activa de la hormona tiroidea,
se produce principalmente por la 5 desyodasa de T4 en el hígado, los riñones, el músculo
esquelético y la glándula pituitaria, esta enzima que facilita la conversión puede alterarse en
enfermedades cardiacas . Tanto T4 como T3 circulan en la sangre casi por completo (95%) unidos
a globulina fijadora de tiroxina (TBG) y otras proteínas. La hormona libre, específicamente T3,
se transporta a través de una variedad de proteínas de transporte de membrana, después
ingresa al núcleo celular, regulando la expresión de genes de miocitos seleccionados.

Mecanismos celulares de la acción de la hormona tiroidea en el corazón

Transportadores de hormona tiroidea

Se han identificado varias familias de transportadores de hormona tiroidea en diferentes células

y órganos, incluidos el Polipéptido co-transportador de taurocolato de sodio
(NTCP), polipéptidos co-transportadores de aniones orgánicos independientes de
sodio (OATP) , los transportadores de aminoácidos de tipo L heterodiméricos y los
transportadores de monocarboxilato (MCTs).

MCT8 como MCT10 Se expresan en múltiples tejidos, incluido el corazón y facilitan la absorción
y el flujo de salida de T4 y T3 en sistemas celulares experimentales, su mecanismo de transporte
es a través de la difusión facilitadora.T4 no se transporta al corazón y requiere 5
monodiodinación para estar activo en el miocito cardíaco, por eso la el transporte de T3 es
mayor que la de T4.

El MCT10 (cromosoma 6 humano) facilita el transporte de aminoácidos aromáticos y hormona

tiroidea, tiene mayor afinidad por T3 que T4 y tiene una mayor capacidad para transportar T3
que MCT8

El transporte MCT8 de T3 es mayor que el de T4, el corazón de ratón noqueado de MCT8 se está
estudiando y es útil como modelo de la deficiencia de MCT8 humana sin los déficits
neurológicos. En los humanos, las mutaciones del gen MCT8 son la causa del síndrome de Allan-
Herndon-Dudley, un síndrome ligado al cromosoma X con anomalías específicas de la tiroides y
neurológicas

Receptores Nucleares

Rs= Retículo sarcoplásmico

Los efectos de la hormona tiroidea en la transcripción génica de miocitos cardíacos están

mediados por los receptores de la hormona tiroidea (TR), miembros de la superfamilia de
hormonas esteroides como factores de transcripción nuclear regulados por la hormona
tiroidea, la T3 penetra los miocitos , se combina con sus receptores e induce o inhibe la
expresión génica. Dos genes codifican los TR, y se expresan 2 variantes de empalme del gen
TRα (Cromosoma 17), TRα1 y TRα2, y una variante de empalme del gen TRβ (Cromosoma 3),
TRβ1, sus funciones dependen de la isoforma.

En un estudio de corazones humanos, la comparación del ARNm de TR en el tejido ventricular

izquierdo de pacientes con miocardiopatía dilatada mostró niveles disminuidos de las
relaciones TRα-1 y TRα-1 a TRα-2 en comparación con los de los donantes normales.

Regulación transcripcional de genes de miocitos cardíacos

T3 regula la expresion de genes de los miocitos relacionados íntimamente con la función
contráctil cardíaca, entre los que son inducidos estan: los de la cadena pesada de miosina
isoforma α MHCα , la ATPasa de Ca2+ del retículo sarcoplásmico SERCA2, los genes inhibidos
incluyen fosfolambano PLB, y MHC β la otra isoforma, el resultado neto es la aceleracion del
latido cardiaco e intensificacion de la fuerza de contracción.

El Ca intracelular regula la contracción y relajación del músculo cardiaco La contracción y

relajación del músculo cardíaco están reguladas a su vez por la concentración de calcio libre
intracelular [Ca2þ], que se determina principalmente por la liberación de SR Ca2þ a través de
los receptores de rianodina o también llamado canal de liberación de CA2+ y la recaptación en
la SR por la ATPasa de Ca2þ. PLB, una proteína SR integral, que regula la actividad de SERCA2,
es el objetivo de la fosforilación de la proteína quinasa, proporcionando el mecanismo por el
cual los agonistas β-adrenérgicos ejercen una acción inotrópica positiva en el corazón.23 Los
ratones transgénicos deficientes en PLB mostraron una mayor contractilidad y noqueamiento
de PLB en el animal hipotiroideo de Kiss et al 24, y dio como resultado medidas de
contractilidad similares a las de los animales de tipo salvaje tratados con hormona tiroidea, lo
que confirma la importancia de la familia de genes sensibles a la hormona tiroidea para
determinar la contractilidad cardíaca2,3,25. En una serie de estudios que emplearon la
sobreexpresión transgénica de SERCA2 en ratones hipotiroideos, la función contráctil de los
miocitos se restableció a los niveles observados en animales eutiroideos, lo que confirma el
papel de SERCA2 en la mediación de los efectos de la enfermedad tiroidea en el corazón. El
miocito cardíaco probablemente contribuye al deterioro de la función diastólica asociada con
el envejecimiento. Por lo que T3, puede ofrecer nuevos tipos de tratamiento de estas diversas
formas de IC

Robert Bonow, MD: The intimate relationship between thyroid hormone and the cardiac contractile
apparatus, as well as the enhanced sensitivity of contractile proteins to catecholamines imparted by thyroid
hormone, has important implications in a variety of clinical situations.
Varios transportadores de iones de membrana plasmática participan en la coordinación de las
funciones electroquímicas del miocardio, como Naþ / Kþ-ATPasa, intercambiador de Naþ /
Ca2þ y varios canales de potasio activados por voltaje (Kv1.5, Kv4.2 y Kv4.3) , están regulados
tanto a nivel transcripcional como postranscripcional por T3 (Tabla 1)

El fenotipo cardíaco es extremadamente sensible a los cambios en el suero T3. En un modelo

de rata de deficiencia de hormona tiroidea, la administración de 5 μg / kg de T3 indujo la
transcripción de α-MHC positivamente regulado, específico del corazón dentro de los 30
minutos.28 La transcripción máxima, por encima de los niveles de eutiroides, se produjo 6
horas después de la administración de la hormona. demostrando que la dosis de saturación del
receptor de T3 es más baja que la sugerida previamente y la vida media de T3 in vivo fue de 7
horas. En modelos animales experimentales del síndrome de T3 baja producida por restricción
de energía, cuando los niveles de T4 permanecen normales, el genotipo, el fenotipo y las
funciones contráctiles son idénticas a las observadas con el hipotiroidismo más clásico.29 Esto
se relaciona aún más con los cambios contráctiles cardíacos observados en El síndrome de la
enfermedad no tiroidea de HF.30

Los estudios han demostrado que en niños y adultos sometidos a cirugía de bypass
cardiopulmonar (CPB), la suplementación con T3 mejoró los niveles de T3 deprimidos y mejoró
la función hemodinámica.31 En un estudio posterior que evaluó la suplementación con T3 en
bebés (menores de 1 año) sometidos a CPB, los efectos sobre la transcripción de genes
cardíacos en muestras de biopsia del ventrículo izquierdo antes y después de la CPB se
evaluaron.32 Específicamente, los cambios en la expresión de la isoforma 1 del translocador de
nucleótidos de adenina (ANT-1), que codifica el intercambiador mitocondrial de adenosina
difosfato-ATP, se regulan positivamente en respuesta a Suplementación de T3.

Estos cambios mediados por T3 en la expresión génica contribuyen a una función cardíaca
mejorada a través de una inotropía y cronotropía aumentadas y una función diastólica
mejorada

Mecanismos no genómicos de la hormona tiroidea

una serie de respuestas cardíacas bien caracterizadas a la hormona tiroidea parecen estar
mediadas por mecanismos no genómicos, estas puede explicar la capacidad del tratamiento
T3 agudo para alterar la hemodinámica cardiovascular, especialmente la frecuencia cardíaca.
Pueden alterar las propiedades funcionales de los canales y bombas de iones de membrana,
incluido el canal de sodio y la corriente de potasio rectificadora interna (Ik).

La triyodotironina parece reducir la resistencia vascular sistémica tanto por los efectos directos
sobre las células vasculares del músculo liso como por los cambios en el endotelio vascular que
potencialmente involucra la síntesis y secreción de óxido nítrico.34 T3 puede producir un
efecto vasodilatador dentro de las horas posteriores a la administración a pacientes sometidos
a injerto de revascularización coronaria. Se observan efectos similares cuando los pacientes
con insuficiencia cardíaca crónica son tratados con T3.11 intravenoso (IV). Por lo tanto, la
combinación de aumento del gasto cardíaco y disminución de la distensibilidad arterial, que
puede ser más pronunciada en pacientes mayores con algún grado de enfermedad vascular
arterial, conduce a la sistólica hipertensión en hasta el 30% de los pacientes.35 En el
hipotiroidismo, la resistencia vascular sistémica puede aumentar hasta en un 30% (Fig. 4, Tabla
2). La presión arterial media aumenta hasta en un 20% de los pacientes con hipertensión
diastólica significativa.35 Incluso el hipotiroidismo leve puede disminuir los factores relajantes
derivados del endotelio.36 La hipertensión diastólica del hipotiroidismo se asocia
frecuentemente con un nivel bajo de renina y una disminución de la síntesis hepática de
renina. sustrato.35 Esto conduce a un nivel característicamente bajo de sensibilidad a la sal,
reforzando nuevamente importancia de un aumento en la resistencia vascular sistémica,
subyacente al mecanismo para la hipertensión diastólica reversible del hipotiroidismo.
 Tissue Thermogenesis Systemic Vascular Resistance
15-20 % 30-50 %

T4

T4 T3
Diastolic Blood
Pressure
Changes in
Pulmonary Pressure T3
Preload Renin-Angiotensin-
Aldosterone Axis
Cardiac Output Cardiac Aerload
Chronotropyand Inotropy
Hypertrophy

FIG 4. Cambios en la hemodinámica cardiovascular asociada con disfunción tiroidea. Los

cambios individuales para el hipertiroidismo se anotan para cada parámetro. Los efectos del
hipotiroidismo son diametralmente opuestos.
TABLE2. Changes in cardiovascular hemodynamics accompanying thyroid dysfunction

Parameter Normal Hyperthyroid Hypothyroid

Systemic vascular resistance (dyne-cm/s5) 1500-1700 700-1200 2100-2700

Heart rate (beats/min) 72-84 88-130 60-80
Pulmonary artery pressure (mm Hg) 25 35-40 Not studied
Ejection fraction (%) 60% 460% o60%
IVRT (ms) 60-80 25-40 480
Cardiac output (liter/min) 5.8 7.0 4.5
Blood volume (% of normal) 100 105.5 84.5
IVRT, isovolumic relaxation time.

Interacción hormona tiroidea-catecolamina

Las primeras observaciones del corazón en pacientes con hipertiroidismo enfatizan la similitud
con la de los estados hiperadrenérgicos y llevaron al concepto de que había una mayor
sensibilidad a las catecolaminas en este contexto. Este postulado forma la base para la prueba
descrita por Goetsch en 1918, en la cual el hipertiroidismo podría diagnosticarse demostrando
una marcada respuesta de cardioaceleración y presión arterial a pequeñas dosis de epinefrina
administradas por vía subcutánea. Los sujetos con hipertiroidismo han disminuido las
concentraciones de catecolaminas circulantes a pesar de la aparición de signos y síntomas
adrenérgicos aumentados, lo que sugiere una mayor sensibilidad celular. El aumento de los
receptores adrenérgicos β1 en los miocitos cardíacos observados en el hipertiroidismo
experimental proporcionó un mecanismo para mejorar la sensibilidad a la catecolamina. Sin
embargo, un estudio cuidadosamente controlado de primates subhumanos no encontró un
aumento en la sensibilidad del corazón o del sistema cardiovascular a las catecolaminas en el
hipertiroidismo experimental.37 Acompañando los niveles aumentados de receptores β1-
adrenérgicos y proteínas de unión a trifosfato de guanosina, la hormona tiroidea disminuye la
expresión de cardiaco. isoformas específicas de la subunidad catalítica de la adenilil ciclasa
(tipo V y tipo VI) y, por lo tanto, mantiene la respuesta celular a los agonistas β-adrenérgicos
dentro de los límites normales

Prevalencia de enfermedad tiroidea

La enfermedad de la tiroides es bastante común. Las estimaciones actuales sugieren que

afecta hasta un 9% -15% de la población femenina adulta y un porcentaje menor de hombres
adultos. Esta prevalencia específica de género casi con certeza resulta del mecanismo
autoinmune subyacente para las formas más comunes de enfermedad tiroidea, que incluyen
tanto la enfermedad de Graves como la enfermedad de Hashimoto. Sin embargo, con la edad
avanzada, especialmente más allá de la octava década de la vida, la incidencia de la
enfermedad en los hombres aumenta para ser igual a la de las mujeres38.

Diagnóstico de la enfermedad tiroidea Pruebas de función tiroidea

La TSH sérica es la medida más utilizada y más sensible para el diagnóstico de hipotiroidismo e
hipertiroidismo.Los niveles séricos de TSH aumentan uniformemente (45 µIU / ml) en
pacientes con hipotiroidismo primario. Por el contrario, debido a la retroalimentación normal
de los niveles excesivos de T4 (y T3) en la síntesis y secreción pituitaria de TSH, los niveles son
bajos (o0.04 µU / ml) en el hipertiroidismo. Las medidas de T4 libre pueden ser útiles cuando el
hígado, la nutrición, el tratamiento con estrógenos, el embarazo o la enfermedad genética
coexistentes alteran el contenido de globulina fijadora de tiroxina. la medida de TSH sérica
más una estimación o medida directa de T4 libre debería servir para hacer y confirmar una
sospecha clínica de enfermedad tiroidea en prácticamente todos los casos.

Las enfermedades tiroideas autoinmunes (Hashimoto y Graves) pueden diagnosticarse aún

más mediante el uso de medidas serológicas de anticuerpos antitiroideos, más
específicamente de anticuerpos antitiroideos peroxidasa o antitiroglobulina.

Hipertiroidismo

La contractilidad cardíaca mejora, incluidas las funciones sistólica y diastólica, y el gasto

cardíaco y la frecuencia cardíaca en reposo aumentan en el hipertiroidismo.2 Una disminución
en la resistencia vascular sistémica disminuye la poscarga y mejora la eficiencia miocárdica. Un
aumento en el volumen sanguíneo y un aumento en el retorno venoso hacen que la precarga
del corazón aumente, lo que aumenta aún más el gasto cardíaco.40 El aumento en la
hemodinámica cardiovascular permite un mayor flujo sanguíneo, lo que lleva a una perfusión
mejorada para satisfacer las demandas de sustrato y oxígeno de tejidos periféricos (tabla 2,
figura 4) 4.

En el hipertiroidismo se produce un aumento en la masa cardíaca la hipertrofia ventricular

izquierda resulta de la sobrecarga de volumen sostenida y el aumento resultante en el trabajo
cardíaco y es una adaptación compensatoria, que en A su vez, aumenta la síntesis de proteínas
en el miocito cardíaco terminalmente diferenciado.41 Estudios recientes han demostrado que,
en contraste con las presiones sistémicas medias, que disminuyen, la presión de la arteria
pulmonar aumenta en el hipertiroidismo. Esto a su vez imparte un aumento en la tensión del
ventrículo derecho, que puede aumentar el tamaño de la cámara, la masa y la presión de
llenado. Las consecuencias de esto pueden resultar en la aparición de insuficiencia cardíaca
derecha o "hacia atrás" con distensión de la vena del cuello y edema periférico42,43.

el exceso de carga de trabajo resultante de la hemodinámica cardiovascular del

hipertiroidismo y no los efectos nucleares directos de T3 en el miocito cardíaco lo que es
responsable del aumento de la masa cardíaca. Sin embargo, los efectos nucleares pueden
determinar el fenotipo del corazón hipertiroideo.

Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo incluyen signos y síntomas característicos

relacionados con el corazón que son independientes de la causa del aumento de los niveles de
hormona tiroidea, la taquicardia es el hallazgo más común. La frecuencia cardíaca aumenta
tanto en reposo como con ejercicio y, comúnmente, se producen palpitaciones rápidas y
fuertes. Ocasionalmente, pueden ocurrir arritmias auriculares, incluida la fibrilación auricular,
pero esto es más común en pacientes de edad avanzada44 o en pacientes con enfermedades
más crónicas o graves según lo evaluado por la escala de síntomas de hipertiroidismo de Klein.
presión, disnea al esfuerzo e intolerancia al ejercicio con actividad sostenida46. La enfermedad
avanzada puede causar intolerancia al ejercicio adicional con limitaciones como subir
escaleras. Esto se debe a la debilidad del músculo esquelético y respiratorio, así como a una
disminución de la capacidad de reserva cardíaca

En raras ocasiones, en pacientes con tirotoxicosis, pueden aparecer signos y síntomas de

IC2,4,47. Esto generalmente ocurre en el contexto de hipertiroidismo prolongado y severo o
después del inicio de la fibrilación auricular.47 Como el gasto cardíaco en reposo aumenta en
hipertiroidismo, el el aumento del gasto cardíaco que normalmente acompaña al ejercicio está
disminuido.49 El edema pulmonar y periférico puede ocurrir a medida que aumenta la presión
de llenado auricular, causando una circulación congestionada y un aumento de la poscarga del
ventrículo derecho. La insuficiencia cardíaca verdadera en el hipertiroidismo es poco frecuente
ya que la función cardíaca sistólica y diastólica a menudo se potencia (Fig. 5, Tabla 2) 50,51. es
el resultado de la frecuencia cardíaca relacionada con la frecuencia y la capacidad conocida de
la taquicardia sostenida para dañar la izquierda

contractilidad ventricular. Esto debe confirmarse con medidas cardíacas no invasivas como la
ecocardiografía. El tratamiento incluye el curso habitual de los diuréticos y los fármacos
bloqueadores β-adenergicos están indicados para controlar la frecuencia cardíaca. El
tratamiento debe llevarse a cabo dentro de una unidad de cuidados intensivos si el grado de
insuficiencia cardíaca es lo suficientemente significativo como para perjudicar la
hemodinámica cardiovascular4,5,47. Aunque el propranolol oral es el agente más utilizado, se
debe evitar el uso intravenoso 48-50 y la acción corta agente

se puede usar esmolol si parece preocuparse por la inotropía negativa

Superar el objetivo de reducción de la tasa.5,51 También debe abordarse la atención a otras

posibles comorbilidades médicas como infección, anemia y desequilibrios electrolíticos. El
tratamiento definitivo del hipertiroidismo en casi todos los casos devolverá la función cardíaca
a la normalidad.