Dra.

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HERNIA DIAFRAGMÁTICA Y ENFERMEDAD

POR REFLUJO
1. CLASIFICACIÓN
Las hernias diafragmáticas desde el punto de vista etiológico se pueden clasificar en traumáticas y no
traumáticas, y dentro de estas últimas las tenemos de causas congénitas o adquiridas. Podemos emplear la
regla de los 5, que no es exacta, pero sí una aproximación a la frecuencia con la que se presentan los diferentes
tipos de hernias (las Traumáticas en torno a un 5% y el resto no traumáticas). HD traumáticas < 5% VS HD no
traumáticas 95% (de las cuales H a través del hiato esofágico 90% (a su vez HH por deslizamiento un 85%, HH
paraesofágicas y HH mixtas un 5%), H paraesternales y H lumbocostales un 5%).

1.1 Hernias diafragmáticas traumáticas (<5%)

Se pueden producir en cualquier lugar del diafragma
donde haya una interrupción de la continuidad por un
traumatismo y en general van asociadas a otras lesiones. La
mayoría son por desaceleración. Son mucho más frecuentes
en el lado izquierdo porque el lado derecho está protegido
por el hígado, con lo cual la presión que se pueda producir en
el abdomen a este nivel se transmite uniformemente al
diafragma dificultando su rotura. Aparecen en puntos
frágiles, en los cuales es más fácil que haya rotura y
ocupación de las vísceras abdominales.
Se producen en aproximadamente un 2% de los
traumatismos cerrados. En cuanto a la clínica, pueden ser
asintomáticas cuando son pequeñas, pero suelen aparecer
síntomas compresivos, sobre todo respiratorios por presión del contenido herniario sobre estructuras
torácicas, o digestivos por compresión de los órganos abdominales herniados a nivel del orificio.

El diagnóstico de sospecha se hace por radiografía, en las que se ve el campo pulmonar ocupado por
vísceras (las que se hernian con mayor frecuencia son el intestino delgado, y el colon transverso). Se confirma
con un TC, en que vemos el defecto de diafragma y el contenido abdominal introduciéndose en el tórax, debido
a la presión negativa del tórax.

El tratamiento va a ser quirúrgico con un abordaje torácico o abdominal. Escoger un lado u otro va a
depender de varios factores:

- Hernia aguda o crónica: En el momento AGUDO se produce la rotura diafragmática por la que se
cuelan las vísceras, pero no están adheridas a las estructuras torácicas, por lo que se pueden recolocar
desde el abdomen y cerrar el defecto mediante una LAPAROTOMÍA que nos permite explorar el resto
del abdomen en busca de las frecuentes lesiones asociadas. Si es una hernia de TIEMPO DE
EVOLUCIÓN que no se había identificado, la posibilidad de encontrar adherencias es elevada, (la rotura
del diafragma implica la ausencia de un saco herniario que evite las adherencias) lo que dificulta el
desbridamiento desde el abdomen, prefiriendo el abordaje torácico.

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- Lado izquierdo o derecho: El izquierdo es accesible por cualquiera de las dos vías (tórax o abdomen).
El derecho tiene mayor dificultad por vía abdominal por la presencia del hígado, siendo más fácil el
abordaje torácico.

1.2 Hernias diafragmáticas no traumáticas (95%)

Se pueden desarrollar en diferentes zonas de debilidad en
donde es más fácil que se produzca una rotura y el paso de
vísceras a ese nivel.
▪ Hernias a través del hiato esofágico: 90%. En el
diafragma, en la parte posterior justo por delante de
las vértebras está el hiato aórtico, y por delante entre
los pilares del diafragma está el hiato esofágico, que
puede dilatarse y producirse una hernia a ese nivel.
- Hernias por deslizamiento: 95%.
- Hernias paraesofágicas y mixtas: 5%.
▪ Hernias paraesternales y lumbocostales: 5%.

1.2.1 HERNIAS PARAESTERNALES Y LUMBOCOSTALES

Son mucho menos frecuentes (5%). Se deben a un defecto congénito en el desarrollo del diafragma. Se
producen a través de otras dos zonas con especial debilidad en su estructura anatómica.

1.2.1.1 Paraesternales
A nivel anterior en los triángulos paraesternales a ambos lados pudiéndose sospechar su presencia en
una Rx simple de tórax con un nivel hidroaéreo en la zona anterior, el diagnóstico definitivo se hace con una
TC. Se denominan comúnmente hernias de Morgagni (si protruyen hacia el lado derecho) o de Larrey (si lo
hacen hacia el lado izquierdo). Las hernias retroesternales son mas comunes hacia el lado derecho porque el
lado izquierdo está protegido por el corazón, por lo que, aunque haya un defecto es muy difícil que se hernien
las estructuras. La mayoría son pequeñas y asintomáticas, con lo cual no será necesario tratarlas. Si son hernias
voluminosas y/o sintomáticas (comprimen de órganos torácicos por su volumen o estrangulan vísceras
digestivas, produciendo dolor, náuseas, vómitos…) deben operarse, cerrando el hiato herniario.

La vía de abordaje de estas hernias siempre fue abdominal, al ser mucho más fácil. Hoy en día se hace
por laparoscopia que tiene menos morbilidad. Es una reparación incómoda porque los trócares de
laparoscopia quedan en paralelo con el orificio, que está justo detrás del esternón. Consiste en reducir y cerrar
la hernia. Se ve dificultada por la ausencia de un plano muscular o fibroso a nivel anterior donde anclar bien
los puntos (es predominantemente óseo) y a veces hay que hacer puntos transparietales para poder anclarlos
bien. Cuando son pequeñas se realiza un cierre primario del orificio herniario, y cuando son grandes los puntos
pueden quedar a tensión y desgarrar el diafragma. En este caso que no somos capaces de hacer cierre seguro
mediante sutura simple es necesario colocar una malla protectora encima del cierre. En cualquier caso, el
abordaje por laparoscopia comporta una menor morbilidad que la laparotomía.

1.2.1.2 Lumbocostales

A nivel posterior en los triángulos lumbocostales, se producen las llamadas hernias de Bochdalek.
Ocurren por un defecto de fusión de la membrana pleuro-peritoneal. Son mucho más frecuentes en el lado
izquierdo (el lado derecho queda protegido por el hígado). Se puede herniar cualquier estructura abdominal,
sobre todo el intestino delgado por su movilidad, pero también se pueden encontrar órganos fijos (bazo, cola
del páncreas…) que elongan sus estructuras de anclaje y acaban dentro del tórax atraídos por su presión
negativa. No es infrecuente ver herniación de grasa retroperitoneal, que no produce ningún tipo de síntoma,
como hallazgo casual en una TC. Sospecha y diagnóstico con las mismas técnicas que las paraesternales.

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Se pueden dar en el recién nacido o en vida adulta. Cuando se manifiestan en el recién nacido, sobre
todo si el orificio es grande se produce una herniación masiva y precoz de estructuras abdominales
ocasionando una hipoplasia pulmonar, que lleva al niño a una insuficiencia respiratoria grave y cianosis.
Requiere una intervención rápida para evitar la hipoplasia (intubar al niño, colocar una sonda de aspiración
nasogástrica para descomprimir y cuando esté estable llevarlo a quirófano).

Los síntomas de nuevo pueden ser torácicos o digestivos y el tratamiento será la intervención
quirúrgica por vía laparoscópica (es de elección) ya que el paciente no se encuentra inestable. Si son crónicas,
pequeñas, más frecuentes en el lado izquierdo (mismo motivo que las hernias traumáticas), con poco
contenido herniario, asintomáticas y además es un paciente pluripatológico se podría optar por no operar,
pero generalmente son quirúrgicas, ya sean de abordaje torácico o abdominal dependiendo de la previsión de
adherencia o no de las estructuras al tórax.

1.2.1 HERNIAS A TRAVÉS DEL HIATO ESOFÁGICO

Se describen cuatro tipos: las hernias por deslizamiento (tipo I), que constituyen casi un 95% y las
paraesofágicas (tipo II, III y IV), que constituyen tan solo un 5% pero tienen gran importancia ya que su único
tratamiento es quirúrgico, recidivan con frecuencia y se suelen producir en pacientes ancianos y
pluripatológicos aumentando el riesgo de la intervención.

TIPO I – Por deslizamiento

No existe un saco herniario peritoneal verdadero, simplemente la parte proximal del estómago y el
esófago distal se desplazan hacia el tórax, se ensancha el hiato, se pierde el ángulo de His y como consecuencia
se pierden la mayoría de mecanismos antirreflujo. La fisiopatología de estas hernias va a producirse, por tanto,
por reflujo gastroesofágico.

TIPO II – Paraesofágicas puras

Son verdaderamente excepcionales. Se caracterizan porque la unión esófago-gástrica permanece en

su sitio normal (los mecanismos antirreflujo están preservados), pero al lado del esófago hay un saco herniario
peritoneal a través del cual se introduce el fundus gástrico. Diagnosticarlas en esta fase es muy poco frecuente.

TIPO III - Mixtas

Son las paraesofágicas más frecuentes. Se caracterizan por asociar una hernia por deslizamiento y una
parahiatal. Para muchos autores son un estadío evolutivo de una hernia por deslizamiento (tipo I).

TIPO IV
Es una hernia hiatal mixta o tipo III muy evolucionada, con un hiato tan elongado que permite el acceso
al tórax de otras estructuras abdominales además del estómago (que puede estar introducido en su
totalidad), fundamentalmente las más móviles (epiplón mayor, colon transverso e intestino delgado). En
hernias de gran tamaño puede producirse el ascenso de órganos sólidos como el bazo o cola del páncreas.

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2. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO (ERGE)

El reflujo gastroesofágico es el paso de contenido gástrico o duodenal al esófago a través del cardias. Es
un proceso fisiológico (eructos, vómitos…), sobre todo en el periodo postprandial, pero cuando se hace más
frecuente e intensidad dando síntomas clínicos y/o lesiones de la mucosa del esófago aparece la ERGE. Es la
enfermedad esofágica más frecuente y su prevalencia está ascendiendo debido a la creciente población obesa
(el aumento de la presión intraabdominal por obesidad favorece el reflujo).

La causa más frecuente es la hernia de hiato por deslizamiento (75-90% de los casos), aunque hay una
minoría de pacientes que sin hernia también lo tienen.

2.1 Patogenia
Es multifactorial. Además del fallo en los mecanismos de contención a nivel del hiato, encontramos otros
factores involucrados:

- El aclaramiento esofágico. 

- El vaciamiento gástrico. 

- La naturaleza del material refluido (ácido gástrico o básico bilio-pancreático). 

- La resistencia de la mucosa esofágica y de los componentes de defensa del paciente. 


2.2 Indicaciones de la cirugía de ERGE

El tratamiento quirúrgico busca crear una barrera mecánica que impida el paso al esófago del
contenido tanto gástrico como biliar. Esta es la principal ventaja frente al tratamiento médico, basado en los
IBPs que NO controlan el reflujo duodenogastroesofágico. Vamos a operar a aquella minoría de pacientes
que no está bien controlada con tratamiento médico. Encontramos principalmente dos tipos de pacientes:

2.2.1 Pacientes en los que ha fracasado el tratamiento médico

A pesar de tomar correctamente la medicación antisecretora a dosis adecuadas, continúa teniendo

síntomas. El mejor paciente para operar es al que los IBP le controlan la acidez, pero no el volumen de bolo
alimentario que refluye.

A menudo llegan a la consulta para operar de hernia de hiato pacientes con síntomas atípicos
(halitosis, ataques de tos, pérdida de esmalte dental, molestias faríngeas…) que han recorrido diferentes
especialidades y nadie sabe decirles qué tienen. Se les termina diagnosticando una ERGE por exclusión, y
aunque puede ser la causa de su sintomatología (alteración respiratoria, faringitis, laringitis, neumonía de
repetición, etc.), hay diversas entidades no dependientes del reflujo que también la pueden originar y no se
van a corregir con una operación de este tipo.

Por tanto, debemos estudiarlos muy bien mediante phmetría y manometría, comprobar si realmente
tienen una enfermedad por reflujo y si la tienen advertirles que podemos curarles el reflujo, pero los síntomas
pueden persistir.

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2.2.2 Pacientes con síntomas controlados por la medicación antisecretora pero que no desean
continuar con ella

Pacientes jóvenes, con alguna intolerancia farmacológica o procedentes de países sin sanidad
universal que prefieren pagar una cirugía que la medicación de por vida por miedo a los efectos secundarios.

2.3 Cirugía antirreflujo 


2.3.1 Ventajas respecto al tratamiento con IBPs
Es el único tratamiento que curativo y en único acto, si no hay complicaciones. Los pacientes pueden
retomar una dieta normal, acostarse horizontalmente y agacharse sin reflujo y, sobre todo, no dependen de
un fármaco. Requiere una técnica quirúrgica excelente, y aún así es posible que con el paso del tiempo falle.
La mayor causa de fallo es el sobrepeso del paciente.
2.3.2 Desventajas
La principal desventaja es la morbilidad asociada a la operación, que suele ser transitoria (en el
postoperatorio inmediato), e implica un cierto grado de disfagia, sensación de plenitud postprandial o
incapacidad para eructar o vomitar (porque se crea una barrera mecánica, con una válvula en un solo sentido,
para que no pueda refluir el contenido gástrico). Estos efectos adversos han disminuido al realizar
funduplicaturas cortas y holgadas por vía laparoscópica, ahora son mucho menos frecuentes. Por otro lado,
puede que la cirugía sea insuficiente para curar el reflujo, o que recidiven los síntomas a causa, principalmente,
del sobrepeso del paciente. Además, se emplea anestesia general con sus posibles complicaciones.

Cabe destacar que las complicaciones son las mismas en la cirugía abierta que en la laparoscópica.
Dependen de la experiencia del cirujano y del tipo de operación que se realice. La cirugía laparoscópica es
mucho más exigente y requiere experiencia quirúrgica para hacerla correctamente. 


2.3.3 Objetivos
El objetivo es restablecer la barrera mecánica que nos impida el reflujo, y para ello debemos:

- Disecar de la unión esófago-gástrica para reducir la hernia hasta restablecer un segmento del
esófago abdominal adecuado. 

- Cerrar los pilares para restablecer un orificio hiatal normal, que están ensanchados.
- Restablecer una zona de alta presión a nivel de la unión esófago-gástrica para que sea
efectiva. Además, hace que se vuelva a formar el ángulo de His perdido por la hernia.
- Mantener la reparación en posición infradiafragmática, que no se desplace al tórax porque
si lo hace además de recidivar la hernia aparecerá disfagia.

2.3.4 Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica antirreflujo es la funduplicatura. Dentro de la técnica quirúrgica tenemos varios
tipos: 


- FUNDUPLICATURA DE NISSEN: De 360º alrededor del esófago. Inicialmente describió una

funduplicatura muy larga (5 cm), por lo que los pacientes presentaban incapacidad para eructar,
sensación de plenitud, disfagia… Con el tiempo ha ido evolucionando y lo que se hace ahora es una
funduplicatura corta (3 puntos de sutura de 2 cm cada uno separados por 1 cm) y holgada (sin
estrangular al esófago). Por un lado, aumentará la presión en el esfínter esofágico inferior y reducirá
las relajaciones transitorias. Por otro, va a aumentar la profundidad del ángulo de His (que estaba
perdida en la hernia) y lo más importante, cuando el estómago se distienda la comida se introducirá

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en las valvas comprimiendo el esófago para que no refluya el contenido. Al mismo tiempo reducimos
la capacidad proximal del estómago favoreciendo la progresión distal del contenido. Esta es la mejor
funduplicatura, sin embargo, hay algunos pacientes en los cuales no está indicada, que son sobre todo
los que presentan trastornos de la motilidad esofágica (ej. acalasia), en estos pacientes se hace una
funduplicatura parcial.

- OPERACIÓN DE TOUPET: Parcial posterior de 270º. Consiste en pasar el fundus por detrás del esófago,
como el Nissen, pero dejando unos 80-90º sin cubrir en la parte anterior. Suturamos a los lados
izquierdo y derecho del esófago. 


- FUNDUPLICATURA TIPO DOR: Parcial anterior de 180º. En este caso el fundus solo se pasa por delante
de esófago y se sutura al lado derecho al pilar derecho y la unión esófago-gástrica

Estas técnicas parciales son un poco menos efectivas que la de tipo Nissen, pero se realizan cuando
hay trastornos de la motilidad esofágica, como acalasia (alteración dinámica grave en la que el esófago no es
capaz de contraerse de forma coordinada para empujar el bolo alimenticio, y además existe un aumento
permanente de la tonicidad del esfínter esofágico inferior). En estos casos, si hacemos una válvula completa
el paciente va a padecer disfagia con bastante seguridad.

En los últimos 25 años se ha desarrollado la cirugía laparoscópica, que tiene menos complicaciones
quirúrgicas (adherencias, dolor postoperatorio, infecciones…). Implicó un aumento exponencial del número
de cirugías antirreflujo. Sin embargo, sus indicaciones deberían ser las mismas porque la técnica quirúrgica es
la misma que en la cirugía abierta. La seguridad se relaciona con la experiencia del cirujano puesto que es un
abordaje más difícil.


La técnica quirúrgica de Nissen se realiza siguiendo estos pasos:

1. Sección de vasos cortos que unen estómago al

bazo y las adherencias diafragmáticas para
movilizar completamente el fundus.

2. Disección de esófago en el hiato y a nivel
intratorácico para bajar toda la zona herniada al
abdomen y conseguir un esófago abdominal de al
menos 2-3 cm. Si esto no se consigue estaríamos
ante un esófago corto que tiraría de la
funduplicatura hacia el tórax pudiendo
desplazarla (se ha de añadir un gesto a mayores).
3. Cierre ajustado de pilares por detrás del esófago,
sin que lo estrangule.

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4. Funduplicatura corta y holgada. Con el fundus ya liberado se rodea total o parcialmente, como hemos
visto, el esófago y se sutura.

Todo esto con especial precaución de no lesionar los nervios vagos produciendo una gastroparesia, el
estómago vaciaría mal aumentando el reflujo.

Existen algunas alternativas, pero ninguna de ellas iguala el efecto de la cirugía antirreflujo ni disminuye las
complicaciones. Son anecdóticas, pues en realidad no se usan: 


- Funduplicatura por vía torácica: Se hacían antiguamente y fueron muy populares. Hoy en día está
totalmente en desuso porque la morbilidad es mucho mayor que una cirugía laparoscópica por vía
abdominal.
- Tratamiento endoscópico (radiofrecuencia, endoplicatura, inyección polímeros): La endoscopia
terapéutica es una especialidad en auge, pero todavía se considera experimental. A día de hoy ninguna
de estas técnicas ha conseguido equiparar sus resultados a los que se obtienen por vía laparoscópica.
Se hacen solo en hernias muy pequeñas.

2.3.5 Tipos de pacientes quirúrgicos

Se pueden clasificar en dos grupos:

▪ Pacientes con enfermedad simple: Pacientes con reflujo controlados por IBPs, pero que cuando
lo suspenden recidivan los síntomas.
▪ Pacientes con enfermedad complicada: Fundamentalmente estenosis esofágica, complicaciones
respiratorias y esófago de Barret.

- Estenosis esofágica: Se produce por un reflujo prolongado e intenso que suele

desembocar en un acortamiento esofágico. Cada vez es menos frecuente gracias a los
IBPs. El tratamiento consiste en la dilatación endoscópica seguida del tratamiento
antirreflujo intensivo, que puede ser con cirugía o IBPs dependiendo de las
comorbilidades, los síntomas, las preferencias del paciente... Existe un pequeño
porcentaje con estenosis refractarias a cualquier dilatación cuyo único tratamiento
posible es la esofaguectomía.

- Esófago corto: Resultante de una estenosis evolucionada o de la cirugía de algunas

hernias, como las paraesofágicas. Lo identificamos tras una disección amplia del esófago
inferior que no consigue llevarlo sin tracción al menos 2 cm por debajo del hiato. Si
hacemos una funduplicatura en estas condiciones, tocará con el hiato en cada
movimiento respiratorio hasta que consiga volver a romperlo y desplazarse al tórax.

Por tanto, haremos un alargamiento esofágico mediante la técnica conocida como

OPERACIÓN DE COLLINS-NISSEN. Consiste en crear un tubo con la pared del fundus
gástrico para alargar el esófago al abdomen (3-4 cm), y después crear la funduplicatura
alrededor del neoesófago. Por laparoscopia tenemos que introducir una sonda gruesa
(tutor esofágico) hasta la parte proximal del estómago para asegurarnos que ese nuevo
tubo no quede demasiado estrecho. A continuación, resecamos un triángulo del fundus a
nivel del ángulo de His para prolongar el tubo. Realizamos un primer grapado oblicuo, otro
perpendicular a la sonda, y por último otro vertical hacia arriba. Después hacemos la
funduplicatura sobre ese neoesófago abdominal sin tensión que no va a recidivar, no
sobre la unión.

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- Esófago de Barret: Es una metaplasia columnar del tejido esofágico distal. Su principal
problema es la tendencia a transformarse en una displasia y finalmente dar lugar a un
adenocarcinoma. Esa posibilidad de transformación aumenta a medida que aumenta el
grado de alteración de la mucosa. En los pacientes que tienen metaplasia sin displasia la
incidencia anual de transformación a adenocarcinoma es menor de 0.4%. En los que
tienen displasia de bajo grado es aproximadamente el doble, pero sigue siendo menor del
1% (aproximadamente un 0,7).

Sin embargo, en los pacientes en los que detectamos ya una displasia de alto grado hay
casi un 15% de posibilidad de desarrollar un adenocarcinoma. Además, se ha
demostrado en la biopsia de estas zonas de displasia de alto grado hay un porcentaje del
30% de carcinomas ocultos.

Los principales factores de riesgo para desarrollar un esófago de Barret son:

- Reflujo gastroesofágico: Es el principal factor.

- Sexo masculino. 

- Raza caucásica. 

- Obesidad: Se ha visto que el aumento de la grasa intraabdominal medida por TAC,
la grasa visceral y la grasa a nivel de la unión esófago-gástrica es un factor
independiente del IMC. Es decir, la obesidad central es mucho peor que la
obesidad generalizada. 

- Edad. 

- Tabaco.
- Dieta: Protectora: Rica en fibra y omega 3 // Favorecedora: Rica en ácidos grasos
trans.
- Se ha visto que el H. pylori se asocia con menor frecuencia de esófago de Barret,
siendo uno de esos casos en los que no sería malo tener el pylori.

La prevención de la enfermedad de Barret consiste en controlar los factores de riesgo y si ya hay un

Barret presente, evitar la progresión a adenocarcinoma. Aquí está la discusión de si se deben hacer
endoscopias de seguimiento a los pacientes con Barret o no, pero la realidad es que la única manera
de curar a un paciente con un adenocarcinoma de la unión gástrica es diagnosticarlo precozmente y
la única manera de conseguir esto es haciendo endoscopias, porque cuando produce síntomas
normalmente ya es un tumor avanzado.

El tratamiento que frene esa progresión implica varias medidas:

• Supresión ácida con IBPs y/o cirugía antirreflujo, estando esta última especialmente
recomendada por lo evolucionado que está el daño en un Barret y porque impide el reflujo
biliar, a diferencia del tratamiento médico.
• Ablación endoscópica cuando existe displasia de alto grado en las biopsias. La técnica más
aceptada para ello es la radiofrecuencia.

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• Resección mucosa endoscópica cuando existen zonas nodulares con displasia de alto grado o
carcinoma in situ o carcinoma T1A (solo invade la mucosa). Se asocia a la ablación con
crioterapia del resto de tejido de Barret. Antes se indicaba esofaguectomía, sobre todo si el
paciente reunía las condiciones necesarias para realizarla.
• Esofaguectomía: Por su alta morbimortalidad, disminución de la calidad de vida y las mejoras
técnicas tanto de estadificación por endoscopia como de resección mucosa endoscópica, sus
indicaciones en el esófago de Barret son más reducidas:
❖ Riesgo significativo de metástasis linfáticas:
- Tumor pobremente diferenciado. 

- Margen profundo de la zona de resección infiltrado. 

- Invasión linfovascular. 

- Invasión más allá de la muscularis mucosae. 

❖ Enfermedad de Barret difícil de erradicar:
- Segmento ultralargo de Barret. 

- Nodularidad difusa con displasia de alto grado multifocal o carcinoma
intramucoso multifocal. 

- Carcinoma intramucoso extenso (difícil control por endoscopia). 

❖ Fallo de la erradicación por radiofrecuencia. 

❖ Pacientes que no quieran o no puedan realizar los seguimientos endoscópicos
por diversos motivos. 

❖ Enfermedad esofágica avanzada con trastorno completo de la motilidad o
estenosis péptica refractaria a tratamiento endoscópico.

En todos estos casos, en general, el tratamiento endoscópico suele fracasar con lo cual si el paciente no
tiene un excesivo riesgo quirúrgico y disponemos de un centro con experiencia lo mejor es indicar ya la
esofaguectomía. 


3. HERNIAS PARAESOFÁGICAS Y MIXTAS

Son muy poco frecuentes, como vimos antes, pero tienen trascendencia porque solo pueden tratarse
quirúrgicamente y los pacientes suelen ser ancianos y pluripatológicos, con un riesgo quirúrgico elevado.

3.1 Fisiopatología y clínica

No suelen dar lugar a síntomas de reflujo. Los síntomas suelen ser por compresión de estructuras
torácicas, porque suelen ser hernias muy grandes, como opresión retroesternal, disnea o palpitaciones que
pueden orientar a patología cardiopulmonar y retrasar el diagnóstico. También encontramos síntomas
relacionados con la compresión de vísceras contenidas en el saco herniario, como malestar epigástrico,
sensación de plenitud sobre todo postprandial que mejora al eructar, dolores abdominales de carácter cólico
en hemiabdomen superior. Pueden llegar a producir isquemia u obstrucción.

Se dice que los pacientes asintomáticos no es necesario operarlos, ya que además del riesgo quirúrgico,
el porcentaje de recidivas es muy alto. Sin embargo, como los síntomas son los típicos de reflujo, puede que
sí que los tengas y no los hayamos identificado como tal.

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3.2 Diagnóstico de las hernias paraesofágicas

En una radiografía de tórax en bipedestación se puede
sospechar por una imagen de burbuja aérea o un nivel
hidroaéreo por encima del diafragma, generalmente
superpuesta a la silueta cardiaca en proyección
anteroposterior y retrocardíaca en la lateral. 


Antiguamente, se confirmaba con un estudio esófago-

gástrico con contraste baritado. Informa del volumen y
localización de la hernia, la situación de la unión esófago-
gástrica y la facilidad de vaciamiento del estómago
intratorácico. Casi siempre al herniarse el estómago se
volvula hacia arriba.

Hoy en día la mayor parte de estas hernias se diagnostican por TAC, que permite ver las vísceras prolapsadas
intratorácicas.

3.3 Factores que influyen en la decisión quirúrgica

La cirugía ha evolucionado de la vía torácica a la abdominal abierta y finalmente a la laparoscopia
que es hoy el estándar. La cirugía es el único tratamiento posible, pero muchas veces hay que valorar si la
hacemos o no por las siguientes razones:

▪ Hay una alta incidencia de recidivas anatómicas: La mayor parte de las recidivas son por migración
intratorácica de la funduplicatura. Si bien el número de recidivas está próximo en muchas series al
50% (aunque la mayoría son asintomáticas). Si se hace una cirugía con técnica adecuada baja mucho
la incidencia de recidivas por ello ampliamos más cada día las indicaciones quirúrgicas. 

▪ Síntomas muy variados: la realidad es que los pacientes completamente asintomáticos son raros pero
los síntomas son muy variados y con frecuencia no son atribuidos a la hernia de hiato. Por esta razón,
en muchas ocasiones se decide no operarlos cuando en realidad su sintomatología sí que proviene de
la hernia hiatal.
▪ Pacientes ancianos con múltiples patologías: alto riesgo quirúrgico. 


Hoy en día haciendo la cirugía por vía laparoscópica en estos pacientes el riesgo quirúrgico es mucho
menor.

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Comentario imagen: Cuando hacemos la laparoscopia lo primero que vemos es que hay un montón de
vísceras introducidas dentro del orificio herniario (en este caso estómago, epiplón y parte del colon transverso)
y una vez reducida vemos el gran orificio herniario que queda. Se ve el saco peritoneal que debemos resecar,
al contrario de las hernias por deslizamiento en las que no tenemos este saco y a continuación tapamos el
hiato. Como es un orificio tan grande a veces hay que dar varios puntos por delante y por detrás y a
continuación hacer la funduplicatura.

3.4 Causas de recidiva

Empleando la técnica clásica de funduplicatura, hay hasta un 50% de recidivas, aunque muchas no son
sintomáticas. Las causas son:

▪ Esófago corto, ya que suelen ser hernias muy grandes y de larga evolución. Cuando no lo identificamos
y no lo tratamos es cuando se produce la mayor parte de las recidivas.
▪ Necesidad de experiencia quirúrgica ya que se trata de una técnica de mayor dificultad que la
empleada en la funduplicatura por deslizamiento.


▪ Dificultades técnicas:
- Pacientes ancianos y pluripatológicos;
- Hiato muy grande;
- Enfermedades neuromusculares;
- Debilidad de los pilares;
- Presión intraabdominal;
- Reintervenciones.

Para evitar las recidivas hemos de hacer, en primer lugar, un alargamiento esofágico por
laparoscopia. La mayoría de los pacientes la toleran, aunque sean frágiles, porque han mejorado mucho los
cuidados perioperatorios. Implica un cierto riesgo de fístula, como en cualquier sutura, pero es excepcional
que se produzca.

En segundo lugar, colocamos una malla de refuerzo en el hiato dilatado. Su utilización es

controvertida por la dificultad para fijarla a este nivel debido a la situación oblicua de los pilares (empieza en
D10 y termina en L2-L3) y a estar atravesado por el esófago que se mueve con la respiración. Además, la malla
está en contacto con el esófago, por lo que existe el riesgo de
erosión y perforación esofágica. Puede dar
problemas de
dolor, disfagia o incluso pueden acabar incluyéndose dentro del aparato digestivo. Por eso, hoy
en día se coloca en casos muy concretos. Restringir a los casos en los que la reparación primaria no sea
adecuada.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

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 Dra. Parada E13 Hernias diafragmáticas 12

Se han descrito muchas formas de colocar las mallas, pero la tendencia actual es a hacerlo solamente en la
parte posterior, se cierran los pilares y se coloca una malla por encima como refuerzo o si los pilares son
extremadamente débiles para suturarlos colocar la malla por encima directamente protegiendo la zona.
Disponemos de mallas de diferentes materiales. Las que más se están utilizando son las sintéticas de polímeros
reabsorbibles, que promueven la cicatrización en la zona y con el tiempo acaban desapareciendo, por lo que
suelen dar menos problemas a largo plazo.

Las indicaciones de colocación de una malla son:

- Grandes hernias hiatales. - Obesidad.


- Ancianos.
 - Debilidad de pilares. 

- Enfermedades crónicas. 
 - Recidiva herniaria. 


Todos los enfermos que se operan de estas hernias reúnen estas características, por lo que en
principio deberíamos colocárselas a todos. Lo que se hace en la práctica diaria es el alargamiento esofágico
siempre, y la malla solamente en aquellos casos en lo que al cerrar los pilares vemos que quedan demasiado
débiles, que los puntos quedan a tensión…

3.5 Técnica quirúrgica

Es la misma que para la hernia de hiato por deslizamiento. Se hace una funduplicatura sobre un
esófago alargado, es decir, una operación de Collins-Nissen. En este caso hay que hacer la resección del saco
herniario que no teníamos en la hernia por deslizamiento y colocar una malla en aquellos casos en los que
creamos que es necesario.


Preguntas del alumno:

¿Si se realiza una funduplicatura parcial se podría reintervenir y realizar una tipo Nissen? Si, siempre existe
esa opción, pero generalmente vamos a hacer una funduplicatura parcial en aquellos pacientes en los que
existe un trastorno de movimiento esofágico. En general siempre se puede reintervenir, pero siempre con un
mayor grado de complejidad que exige una mayor experiencia quirúrgica. Pero si has hecho parcial y el
paciente tiene el trastorno motor, lo más indicado es el uso de un IBP para evitar la evolución de un paciente
con reflujo a disfagia. En pacientes obesos se recomienda adelgazamiento y en casos complicados bypass
gástrico para realizar una reducción de presión.

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