CLASE # 18 NEUMONIA

La neumonía es un tema muy frecuente que vemos en nuestro medio y que ustedes como médicos van a ver
y tienen que saber, nosotros todos los días en el hospital vemos como dos o tres neumonías, entonces son
enfermedades muy frecuentes y cuando ustedes sean médicos les va a tocar el manejo de estas
enfermedades, entonces hoy vamos hablar sobre la neumonía adquirida en la comunidad, ya ustedes por el
título que tiene se imaginan o tienen una idea de cómo es esta neumonía y de donde viene , pero antes de
hablar de esta neumonía hablaremos de estas clases de neumonía :
Neumonía nosocomial o neumonía adquirida en el hospital, pero antes de hablar de neumonía adquirida en el
hospital hay una neumonía nosocomial, hay otro tipo de neumonía que es asociada al ventilador y ahora la
nueva guía quito la neumonía asociada al cuidado de la salud, y ya esa desaparece.
Entonces le voy a dejar de tarea ¿porque la nueva guía de neumonía quito la neumonía al cuidado de
la salud?
Entonces ahora quedaron tres clases de neumonías: la adquirida en la comunidad, neumonía asociada
al ventilador y neumonía adquirida en el hospital
Miren antes la neumonía nosocomial se llamaba neumonía nosocomial pero ahora la nueva guía la
llamo neumonía adquirida en el hospital : , es una neumonía que no se intuba en el ingreso del momento
hospitalario y ocurre en 48horas o más después de la hospitalización ,fácil y sencillo, es decir, entro el
paciente , no tiene neumonía pero después de las 48 horas de estar hospitalizado comienza a presentar la
clínica de la neumonía que es dolor torácico, disnea , tos, fiebre y expectoración verdosa o purulenta ,
entonces esa es la neumonía nosocomial o adquirida en el hospital .
Neumonía asociada con la ventilación mecánica: es la aparición de infiltrados pulmonares nuevos,
persistentes (más de 48horas) o progresivos en la radiografía de tórax, con broncorrea purulenta y síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica en un paciente que ha permanecido bajo ventilación mecánica más de 72
horas. ..
Aquí llega el paciente está en el piso , se pone grave , comienza a presentar una dificultad respiratoria ,
necesita de ventilación , lo pasan a la uci le colocan un tubo le ponen el ventilador , le hacen una placa y le
sale normal , pero después de 48 horas de estar en la uci , la placa empieza a presentar infiltrados , además
el paciente por el tubo puede estar votando expectoración verdosa o purulenta, además s ele hace exámenes
y empieza a presentar leucocitosis, en un hemograma es decir aumento de los leucocitos, entonces este es
un paciente que lo más seguro este cruzando por una neumonía asociada con la ventilación mecánica.
Entonces uno pregunta en el examen la neumonía asociada con la ventilación mecánica ocurre:
1. Ocurre 48 horas Después de intubación total
2. Ocurre cuando ingresa al hospital

Entonces el tema de hoy es la neumonía adquirida en la comunidad pero porque les hable de este tipos de
neumonía porque cuando ustedes vayan a dar diagnostico no van a colocar neumonía tiene q colocar qué tipo
de neumonía está presentando el paciente, por ejemplo, neumonía asociada al ventilador. Etc.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Es el proceso inflamatorio aguda del tejido parenquimatosos pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente
hospitalario es decir se desarrolla en la comunidad y se da fuera del ambiente hospitalario y se manifiesta
dentro de las primeras 48 horas del ingreso hospitalario , el paciente a diferencia de la neumonía adquirida en
el hospital , está el paciente viene de la comunidad y ya viene con la clínica de esta neumonía ( fiebre, tos
expectoración , dolor en el pacho y viene de la comunidad) , esta es la más frecuente de todas , esta es la que
más o menos se van a encontrar más en los pueblo , veredas etc. Tiene que tener claros que siempre todas
las enfermedades pulmonares son problemas de salud pública, porque son enfermedades que se presentan
en una forma masiva, son enfermedades que afectan mucho la población, tienen mortalidad alta, la
hospitalización es prolongada, a veces viene de la comunidad y ni siquiera se hospitaliza o a veces llega y
pasan a uci, y tienen una mortalidad altísima, o a veces es muy mal manejado en la urgencia y se complica y
entonces hay q hospitalizarlo y pasarlo a uci.
En Colombia es la sexta causa de muerte, con un 15% la mortalidad es 13 por 100, entonces según la
severidad nosotros podemos decir que va acompañada de la mortalidad. Si es neumonía leve la mortalidad es
del 7%, si es moderada del 18% y Si es neumonía severa la mortalidad es del 50%, ya el paciente está en uci.

Cuando es por virus la mortalidad es del 10%, cuando es por neumococo 15% y cuando es por pseudomona
es bastante agresivo del 60%. Entonces aquí les traje una diapositiva para que se vayan haciendo una idea
de cuando hay una infección por hongos, por virus o por bacterias Y vean las características de cuando es por
hongos o por virus, y saben que el tratamiento es diferente.
Cuando es por virus el inicio es insidioso, en bacterias es abrupto, en hongos es mucho más crónico. Cuando
la infección es por las vías respiratorias alta es muy común el virus, en las bacterias es poco común y en los
hongos no es común. El aspecto es no toxico en los virus, toxico en las bacterias y no toxico en los hongos.
Se presentan escalofríos en virus y bacterias, en hongo no se presentan los escalofríos.
Tos, en virus es no productiva, en la bacteria siempre es productiva purulenta o verdosa, en hongos también
la tos es produciva.
Dolor Torácico, es raro en virus, en bacterias es frecuente y en hongos ocasional.
Frecuencia con la que se presentan los patógenos:
1. Por lo general es el Neumococo, el que mayor la produce al nivel mundial.
2. Influenza y Adenovirus, en un 10%
3. Y lo demás es, estafilococo, estreptococo, Gram (-), estos en menor porcentaje.
En Colombia está la Guía Colombiana de Infectología; y otra guía es la IDSA 2016 (Infectious Diseases
Society of America)

En Colombia se realizó un estudio y se hallo al

4. estafilococo como causal en un 20 – 60 %
5. Influenza de 3 – 10 %
Entonces, la Neumonía típica es aquella que tiene un comienzo de fiebre, tos productiva, dolor en el pecho, se
cree que el germen más frecuente es el Neumococo, influenza, estafilococo
Y la Neumonía atípica, es aquella que tiene una evolución insidiosa, mejora por unos días, presenta fiebre, tos
por unos días, luego mejora, los gérmenes más frecuentes: Legionella, micoplasma, chlamydia.
FISIOPATOLOGIA
Vías de ingreso del Germen  inhalada (es la más frecuente), vía hematógena:
Vía inhalada: un paciente infectado tose, estornuda y tira el germen y la persona que está al lado lo inhala,
vence los mecanismos de defensa y si se multiplica el germen se produce una respuesta inflamatoria y esto
lleva a un aumento de la permeabilidad vascular y entonces ya vienen las expectoraciones purulenta, la baja
de oxigeno (por alteración de la membrana alveolo-capilar) y se empieza a ver la asfixia y por la liberación de
interloquinas produce la fiebre.
Entonces los gérmenes entran, los macrófagos tratan que fagocitarlos pero no pueden porque son muchos, se
multiplican y entonces al final se liberan al espacio y que al liberarlo se liberan también una serie de proteasas
al tejido produciendo daño a este. Por eso desde el punto de vista microscópico se ve con mucha dilatación,
inflamación, congestión, toxinas en los espacios intersticiales, y desde el punto de vista macroscópico se ve
el tejido violáceo, azul.
Así se ve cuando se hace biopsia y cuando se mira al microscopio. Por eso cuando vas a ver una placa tú
vas a ver esto: tiene una opacidad a nivel del lóbulo superior derecho, ¿por qué? Por esto, las
fisiopatología, por la liberación de todos los mediadores, la respuesta inflamatoria. Por eso se describen las
fases de la neumonía como:
1. Fase de congestión
2. Fase de hepatización roja (si le dan un buena tratamiento no pasa a la otra fase, no se forma el
empiema, y entonces viene la fase de resolución, el problema es que no lo cure)
3. fase de resolución
Entonces se le hace un buen tratamiento y eres un buen médico.
Clasificación según el lugar ya lo hemos hablado:
1. adquirida en la comunidad
2. adquirida en el hospital
3. asociado al ventilador
Clasificación De acuerdo a la respuesta inmune:
Un paciente:
1. inmunocompetente
2. inmunocomprometido, ya sea celular o humoral, por ejemplo VIH
Clasificación de acuerdo al tiempo de duración de la enfermedad:
1. Agudo: primeras 48 horas
2. Subagudo : después de 48 horas hasta tres semanas
3. Crónico: mayor de 3 semanas
De acuerdo al microorganismo causal uno puede decir
1. Hongo
2. Bacterias
3. virus
Clasificación según la gravedad:
1. Leve
2. Moderada
3. Severa
Estas son las clasificaciones que se pueden hacer.
CUADRO CLINICO
1. Tos
2. Fiebre
3. Dolor en el pecho
4. Expectoración
De todas maneras por lo general el 90% presenta estos síntomas, pero no todos presentan estos síntomas
por lo que hay que buscar, por ejemplo, pueden hablar de un dolor molesto, entonces deben hacerle su placa
y su hemograma para verificar que se trate o no de una neumonía. Se debe tener un amplio rango de análisis
Factores de riesgo epidemiológico asociado a la etiología
Por ejemplo:
1. si encuentro un paciente mayor de 65 años y ha recibido b-lactamicos, es alcohólico y tiene múltiples
enfermedades lo más seguro es que este paciente no nos va a mejorar con las penicilinas porque
puede ser resistente.
2. Paciente que viene de un hogar o lugar geriátrico y le han dado antibióticos y padece de múltiples
enfermedades hay que pensar también en gérmenes gramnegativos
3. Paciente que tiene EPOC, infiltraciones pulmonares, utiliza corticoides, que usa otras terapias y viene
de otras hospitalizaciones : pseudomona
4. si yo encuentro un paciente que está en hemodiálisis, que ha tenido infecciones y ha tenido
tratamientos previos : staphylococcus
5. cuando hay bronco aspiración pienso en anaerobios, porque son más frecuentes en la vía oral.

Doctor imagínese que tuvo un accidente y cayo y estaba mal, se tuvo que entubar, nos muestran la placa
antes de entubarlo bien y después peor, hizo una bronco aspiración y hay que hacerle una broncoscopia
sacarle cualquier obstrucción y después cubrirlo con su antibióticos, una cefalosporina, para anaerobio
Factores modificadores
Son factores que en que algunas ciudades se deben tener en cuenta para tomar medidas
Por ejemplo: en algunas poblaciones cuando llega el invierno, hay unas poblaciones que aumentan la
incidencia de enfermedades pulmonares, entonces comienzan a poner vacunas, explican medidas higiénicas
para que estas enfermedades no se presenten en forma masiva, como a veces se presentan.
También se mira porque se complica un paciente o porque aumenta la mortalidad.
PRIMERO LO PREVENTIVO
Y lo segundo es saber frente a qué condiciones estamos ¿hay condiciones sociales y de salud favorables o
desfavorables?
Por ejemplo: un viejito de un pueblo y tú sabes que él tiene una neumonía, le das una droga, pero sabes que
él no la comprará, por lo que le va a avanzar, entonces mejor déjalo hospitalizado, ya que las condiciones de
él no son favorables
Por ejemplo: también una persona mayor de 85 años y no tiene acompañante. ¿Quién le va a ayudar a darle
la drogar? Entonces, hospitalizo, porque lo más seguro es que se complicara, o puede darse el caso, que
estés en una zona apartada, y tienes un paciente que se puede complicar, sácalo.
En cualquier forma que veas que el paciente no pueda manejar bien el tratamiento, hospitalízalo.

Vigilancia epidemiológica
Por ejemplo si se presentan 1000 casos de neumonía, entonces hay que averiguar:
¿Qué microorganismo es? ¿Por qué se produce? Y demás
ALGUNOS CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
1. Alteraciones mentales
2. Comorbilidades
3. Placas radiológicas con compromiso opacidad
4. Cavitaciones
5. Algunos exámenes como los hemograma
6. Y apoyo social o familiar como ya habíamos hablado

Sin embargo la sociedad americana de infectologia saco unos criterios mayores y otros menores,
entonces, dice por ejemplo:
En cualquier paciente que tenga un criterio mayor debe hospitalizarse por lo menos o ir a cuidados intensivos,
y el uso de drogas (no entendí el nombre) que son drogas para subir la presión.
el uso de vasopresores, son drogas que se utilizan para aliviar la presión, que se colocan en piso al paciente
hipotenso para controlarlo, estos pacientes y otros que necesitan ventilación mecanica, en cuidados
intensivos, son pacientes que poseen criterios mayores; también tenemos criterios menores que son esto
Ya con tres criterios menores o 2 menores y uno mayor, necesita hospitalizarse…
Hay unos score que determinarán si al paciente se le brinda el tratamiento en casa, hospital o se lleva a UCI
*este score es el CURB-65*

Si el paciente está en el grupo I, con un CURB-65 entre 0-1 la mortalidad es baja, por lo tanto el tratamiento
se le brinda en casa, en el grupo II la mortalidad es 9.2% y se puede brindar el tratamiento en casa también
dependiendo la severidad del cuadro clínico del paciente, y se le dice que si se empeora vuelva a la clínica, y
el grupo III, por el riesgo de mortalidad y que seguramente necesita soporte ventilatorio (criterios mayores), se
le da el manejo en UCI. El problema es que esta escala no es tan específica, y por eso, también disponemos
de otro SCORE, que es más complejo certero, llamado índice o score de FINE, que tiene en cuenta la
características demográficas del paciente, exámen físico… en fin si dispones de todos los exámenes clínicos y
datos, puedes hacerlo…
Esto nos arroja un puntaje que determinará el riesgo de mortalidad del paciente y el manejo que puedo darle
con el tratamiento.

Diagnóstico
Consultar IDSA 2016
El diagnóstico de neumonía según la IDSA, debe tener los siguientes soportes:
Tratamiento:
Consulta guía colombiana
Grupo I CURB I:
sin factores de riesgo: Amoxacilina VO c/2h o claritromicina oral.
Alternativa: doxiciclina (alergia a las penicilinas)
Grupo II CURB-65 II: empiezo con B-lactamicos y si encuentro alergias o resistencia a la primera línea,
avanzo en el esquema de tratamiento, según
Grupo III o CURB-65 III:
Si hay factor de riesgo de pseudomonas auriginosa lo pueden manejar con ampicilina/ sulbactam o con
una cefalosporina de cuarta generación, además las pseudomonas son muy sensibles a la piperacilina o
también se puede optar por un carbapenemico; cuando vemos que se presenta resistencia debemos
adicionarle al tratamiento NIMESULIDA. Pero si no es resistente y tiene un Staphylococo aureus puede
administrarse una VANCOMICINA pero si este paciente tiene un daño renal se optaría por ponerle
NIMESULIDA
Normalmente se deben administrar 7 días de tratamiento, aunque eso también depende del paciente y del
criterio del médico