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Pacientesasa
Pacientesasa
FASE PREOPERATORIA
Se define como: cualquier procedimiento que el odontólogo deba realizar,
desde una cirugía ambulatoria a casos más complejos como procedimientos
quirúrgicos que requieren de admisión intrahospitalaria. La fase preoperatoria tiene
como objetivo principal evaluar el estado de salud del paciente, de este modo se
tomaran las decisiones más acertadas en cuanto al procedimiento a realizar, su
magnitud, vía de abordaje(mucosa o piel), tipo de anestesia a practicar, etc.,
consiguiendo así las mejores condiciones para la siguiente etapa, disminuyendo las
posibilidades de riesgo o complicaciones y por lo tanto generando un postoperatorio
exitoso.
En general para un paciente ASA I lo vamos a dividir en:
a) Paciente que será sometido a acciones quirúrgicas simples, como una extracción
sin complicaciones; por lo tanto sería ambulatorio
“Podria ser”
Paciente que será sometido a un procedimiento más complejo, que requiere
hospitalización, incluso de varios días. Ej. Cirugía ortognática.
Para los casos en que el paciente será sometido en forma ambulatoria, lo más
importante en el preoperatorio es:
- Obtener una ficha e historia clínica completa.
- Optima condición de higiene oral: eliminar sarro, caries, etc.
- Retirar prótesis
- Con uso de colutorios disminuimos la carga bacteriana, lavamos
cuidadosamente espacios interdentarios, capuchones de terceros molares,
etc., pincelamos el campo operatorio con povidona
- En pacientes que son de difícil manejo podemos utilizar iatrosedación
- En casos de infecciones podemos premedicar.
FASE TRANSOPERATORIA
En el perioperatorio comienza cuando se recibe al enfermo en el departamento
de cirugía o cuando se induce la anestesia. Durante ésta fase hay múltiples labores
que desempeñar; por ejemplo en primer lugar se debe estar atento en todo momento
de la seguridad y bienestar del paciente, además de la manipulación de tejidos,
exposición del campo quirúrgico, empleo de instrumentos, sutura, practica de
hemostasia, monitorización fisiológica y coordinación del personal durante la
intervención, en el caso de ser necesaria; y por supuesto una correcta realización del
procedimiento para que éste sea un éxito.
En el curso de la intervención quirúrgica el cirujano, anestesiólogo y enfermera
(si se precisaran), deben compartir los datos sobre el enfermo para lograr una atención
óptima. Además es importante advertir y registrar por escrito cualquier incidente de
trascendencia que ocurriera durante el procedimiento, como una hemorragia muy
intensa, hallazgos inesperados, desequilibrios electrolíticos o trastornos de la
respiración.
FASE POSTOPERATORIA
Corresponde al período de tiempo comprendido entre la intervención quirúrgico
del paciente y el momento que este es dado de alta. Tiene como objetivo lograr que la
recuperación del paciente se desarrolle sin complicaciones.
2. según etapas
inmediato
mediato
3. según evolución
Normal: Aquel que se corresponde con molestias normales del acto quirúrgico,
de lo cual el paciente debe estar enterado.
Patológico: aquel en que se presentan complicaciones, las que pueden ser
variadas e importantes.
2. Indicaciones
Reposo
Control del sangramiento
Dieta
Higiene Oral
Control del dolor
Control del edema
Hábitos
3. Reposo
Reposos Relativo
Posición semi sentada
En muchos casos las suturas de las heridas están sumamente tensas y debe
procurarse no someter la región suturada a más tensión. Además es necesario
asegurarse de que la posición del paciente no obstaculice tubos o equipos de drenaje.
Es posible que surja hipotensión arterial grave cuando se cambia de una
posición a otra; y todos estos casos son de gran cuidado e interés en el
postoperatorio.
5. Dieta
Dieta blanda
Temperatura (tibia o fría)
Comienzo ingesta de alimentos, un par de horas después de la intervención
(no perturbar el coágulo, recuperación del anestésico local)
Lo mejor es una dieta rica en calorías y tomar un gran volumen de líquidos
(leche, jugos, agua) durante las primeras 12 – 24 horas, los sólidos deben ser suaves
y fríos (helados, malteadas). Si el paciente tuvo múltiples extracciones debe tener
una dieta suave durante varios días, si no es el caso, pueden masticar por el lado
que no esté afectado
En todo caso hay que advertirle al paciente que tiene que volver a su dieta normal
lo más rápido posible, en especial los pacientes diabéticos
6. Higiene Oral
No suspenderla
Técnica habitual
Iniciar enjuagatorios suaves a los tres días de la intervención
Para una rápida mejoría deben tener sus dientes y boca limpias, aunque deben
evitar cepillarse las piezas adyacentes al sitio de extracción. Ya al otro día, el paciente
puede usar una solución de agua tibia con sal (salmuera), y al 3° - 4° día la mayoría de
los pacientes retoma sus hábitos de higiene, si no se puede, se podría administrar un
antibiótico asociado a clorhexidina (2 veces al día por una semana).
9. Frío
Reduce conducción nerviosa
Vasoconstrictor
Limita distensión de tejidos
10. Calor
Vasodilatador
Favorece eliminación de productos de degradación
Aporte de células defensivas y anticuerpos
11. Hábitos
Tabaco : succión que desaloja el coágulo; aumenta incidencia de
osteolisis alveolar.
FICHA CLINICA
I.- Datos civiles: (identificación del paciente)
1.- Nombre completo
2.- R.U.T
3.- Sexo
4.- Fecha de nacimiento
5.- Dirección
6.- Teléfono
7.- Ocupación
8.- Estado civil
9.- Fecha de ingreso.
Esta información, más la impresión que el odontólogo tenga del paciente con
relación a la inteligencia y personalidad nos dirá si podemos confiar en lo que relata, si
hay sospechas seguir con el examen físico y guiar una encuesta bien planeada, clara
y detallada, para obtener la información que necesitamos.
2.- Familiar
a) enfermedades dentro de la familia
1) Madre
2) Padre
3) Hermanos
4) Hijos
b) Causas de la muerte dentro de la familia
ii. Fanéreos:
1) distribución de los pelos
2) alteraciones en uñas
(j) Respiración:
i. tipo: abdominal, toraxica
ii. frecuencia: 14-18 eventos respiratorios por minuto
(k) Temperatura
2.- Segmentario:
a) Cabeza:
i. postura
ii. volumen
iii. forma
iv. movimientos
b) Cuero cabelludo
i. cantidad
ii. implantación
iii. distribución
iv. color
v. patología
c) Frente
d) Aparato visual
i. aparato de protección
1. cejas
2. párpados
3. aparato lagrimal
h) ATM
i. Alteraciones:
1. dificultad de abrir y cerrar boca
2. dolor al hablar o masticar
3. ¿Dónde, cómo, cuándo duele?
4. Evolución
5. Ruidos articulares
6. Cefaleas, otalgias
7. Traumas recientes de cabeza y cuello
8. Tratamientos.
ii. Músculos:
1. palpación extraoral:
a) temporal
b) masétero
c) milohioideo
d) vientre anterior del digástrico
e) pterigoídeo interno
2.palpación intraoral:
a) pterigoídeo externo
3.trastornos:
a) mialgias
b) cefaleas
c) dolor local
d) dolor miofacial
e) mioespasmos
iii. Movimientos
i) Cavidad bucal
i. labios
1. forma
2. color
3. textura
4. limites
Hemograma
B) Leucocitos
Recuento x mm3 5-10 ml
Eosinófilos 1-3
Basófilos 0-1
Mielocitos 0
Baciliformes 0-5%
Segmentados 40-60%
Linfocitos 20-40
Monocitos 4-8
Plaquetas recuento x mm3 1-7 min.
Tiempo de coagulación 6-12 min.
Protrombina de control 75-100%
Tiempo parcial de tromboplastina 39-59 seg.
Retracción de coágulo: comienza 1-3 hrs. , completa a 24 hrs
Volumen sanguíneo 66-97ml/kg 46-85ml/kg
Glicemia 80-120 mg/ml
C) examen de orina
Ph: 5-8
Densidad: 1005-1020
Proteínas: ausentes
Glucosa: ausente
Urea: 15-30g/ 24 hrs
Hb: ausente
Eritrocitos: 0-2 por campo
Leucocitos: 0-5 por campo
Células epiteliales presentes
ASA I :
a) Paciente sano.
b) Capaz de realizar una actividad normal sin dificultad.
c) Puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas sin dificultad.
d) La revisión de la historia clínica, el examen físico no revela ninguna anomalía.
e) Desde el punto de vista fisiológico, este paciente es capaz de tolerar el estrés que
supone el tratamiento planificado sin riesgo de presentar complicaciones graves.
f) Presenta escasa o nula ansiedad.
g) Este paciente puede recibir cualquier tipo de técnica de sedación o anestesia
general ambulatoria.
El paciente ASA I tiene luz verde para el tratamiento.
ASA II:
a) Paciente con enfermedad sistémica leve o un factor de riesgo para la salud.
b) Paciente sano, pero que presente ansiedad extrema y miedo hacia la odontología.
c) Es capaz de completar las actividades normales, pero debe descansar al final por
las dificultades que conlleva su realización.
d) Puede subir un tramo de escaleras o dos manzanas, pero debe descansar al final
por las dificultades que presenta (fatiga, disnea secundaria, dolor torácico).
e) El paciente ASA II presenta menos tolerancia al estrés que un paciente ASA I.
f) El paciente ASA II tiene luz amarilla para el tratamiento.
g) Representa un riesgo mínimo durante el tratamiento. Se puede llevar a cavo el
tratamiento planificado, aunque considerando las modificaciones o medidas
necesarias relacionadas con la enfermedad que presenta el paciente.
ASA III :
a) Paciente con enfermedad sistémica severa no incapacitante.
b) Este paciente no manifiesta signos ni síntomas de enfermedad en reposo, pero
estos aparecen en situaciones de estrés.
c) Puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas, pero debe detenerse
por lo menos una vez antes de alcanzar su objetivo debido a las dificultades que
presenta.
d) No se recomienda en estos pacientes anestesia general ambulatoria, pero se
pueden emplear técnicas de fármaco sedación, aunque con algunas
modificaciones en cuanto a la duración del procedimiento y a la profundidad de la
sedación.
El paciente ASA III tiene luz amarilla para el tratamiento.
No es necesario modificar el tratamiento odontológico de elección, pero es
necesario emplear una técnica de reducción del estrés.
ASA IV:
a) Paciente con enfermedad sistémica severa que conlleva una amenaza constante
para la vida.
b) Manifiesta signos y síntomas de su enfermedad en reposo.
c) No puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas.
d) Representa un riesgo significativo para el tratamiento.
e) Padece un problema medico más importante que el tratamiento dental planificado,
este se debe posponer hasta que el paciente por lo menos haya mejorado el
trastorno a la categoría de ASA III.
f) Tratamiento de urgencia no debe ser invasivo y consistirá en la prescripción para
el paciente en analgésicos para el dolor y antibióticos para la infección.
g) En situaciones que se consideren de intervención inmediata, se recomienda tratar
un centro que disponga de medios adecuados para garantizar un tratamiento ante
situaciones de emergencia.
El paciente ASA IV tiene luz roja para el tratamiento, no proceder.
ASA V:
Paciente moribundo sin expectativa de vida sin una operación
El paciente ASA V tiene luz roja para el tratamiento.
ASA VI:
a) Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos serán removidos para ser
donados.
Antibióticos:
El uso adecuado de antibióticos puede reducir la incidencia de infección y
morbilidad postoperatoria en muchos procedimientos quirúrgicos bucales tales como
terceros molares retenidos, osteotomías, apicectomías, injertos óseos y otros. Por lo
general la administración de estos antibióticos comienza siete días antes de la
intervención.
1)Amoxicilina:
Presenta un espectro de acción muy similar a la ampicilina, pero presenta
algunas ventajas.
Mejor absorción gastrointestinal (80%).
Su absorción no es interferida por la presencia de alimentos en el
estómago.
2)Antiinflamatorios:
Diclofenaco sódico:
Presenta una acción rápida, por lo que se puede administrar 2 horas antes de
la atención.
Disminuyendo la inflamación.
Esta contraindicado en pacientes con úlcera gastroduodenal, Insuficiencia
hepática, lesiones renales severas, embarazadas y lactancia.
Existen tabletas recubiertas, para el caso de las ulceras.
Ibuprofeno:
Baja toxicidad del medicamento.
Cinco horas antes del tratamiento.
Betametasona:
Administrar 2 horas antes de la intervención, o incluso en el momento
previo.
En dosis altas y únicas.
Usos:
Extracción de terceros molares.
Implantes.
Drogas sedantes:
Los sedantes a administrar la noche previa a la cirugía deben elegirse con
cuidado, después de haber analizado cuidadosamente la ficha del paciente. Las dosis
de mantenimiento deben utilizarse en casos de uso intenso de drogas, y deben
evitarse los barbitúricos en pacientes muy jóvenes y ancianos.
“OJO”
Para obtener una sedación en el paciente odontológico se recomienda
administrar 5mg de diazepam o de otra benzodiazepina de acción larga la noche
anterior a la consulta y una dosis adicional una hora antes de la atención
odontológica. En el niño se recomienda un idéntico esquema terapéutico
empleando dosis de 2mg y recomendando algún preparado disponible en forma
de jarabe, que facilita su administración. Otra alternativa es el Midazolam, que
gracias a su acción rápida y de corta duración permite su administración media
hora antes de la atención.
Indicaciones especiales:
La administración de agentes vasoconstrictores en forma de gel o spray antes
de llevar al paciente a la sala de operaciones es deseable si se planea una intubación
endotraqueal.
Pueden ser aconsejables medidas anti embolia para mujeres que toman
anticonceptivos orales o para cualquier paciente con cirugía pelviana reciente,
trombosis venosa profunda o tromboflebitis de las extremidades inferiores
Debe pedirse a las mujeres que se quiten todo el maquillaje antes de irse a
dormir el día anterior.
Farmacología postoperatoria
Antibióticos
Debemos recordar que la prescripción de estos fármacos no es muy usual,
pero en ciertos casos de pacientes que están más predispuestos a tener algún tipo de
infección se administran previo, durante y/o después de la intervención. El uso de
antibióticos como profilaxis reduce la incidencia de pacientes con infección y por lo
tanto reduce la morbilidad en los postoperatorios.
En primer lugar están las penicilinas, porque abarcan la flora involucrada en la
etiología de las infecciones que pudieran llegar a producirse durante las distintas
intervenciones odontológicas. Ejemplo: Streptococo viridans, streptococo hemolítico,
estafilococo dorado, y también algunos anaerobios tales como Haemophilus
influenzae, etc. Estos fármacos se utilizan también porque son bactericidas, por su
baja toxicidad con respecto a otros y por su bajo costo.
No se puede determinar la cantidad de días que vamos a administrar un
antibiótico, sin basarnos en un diagnóstico establecido, solo así podremos prescribir
las posologías.
El antibiótico más usado por nosotros es la amoxicilina; fármaco de amplio
espectro cuya prescripción es de:
Amoxicilina, 500 mg cada 8 hr. (adulto)
También se utiliza cloxacilina si se tiene certeza de la presencia de S.Aureus:
Cloxacilina, 500 mg a 1 gr cada 6 hr. (adulto)
En caso de que el paciente presentara alergia a las penicilinas (a cuyo grupo
pertenecen los fármacos antes mencionados) se utilizan en forma alternativa algunos
macrólidos tales como la eritromicina (500 mg cada 6 u 8 hr.), siendo mejores la
claritromicina o azitromicina (este último 500 mg cada 24 hr. durante 3 días).
Analgésicos
Es importante advertir al paciente que el uso de analgésicos es una medida
para disminuir el dolor y no siempre se elimina, por lo que debe tener presente que es
normal presentar molestias que son propias del postoperatorio.
Estos fármacos, especialmente el paracetamol y los antiinflamatorios no
esteroidales (AINE), suelen ser efectivos en el dolor leve o moderado. Los AINE
difieren entre sí en su costo, duración del efecto y efectos secundarios.
El más usado es el clonixinato de lisina (Nefersil) 125 mg uno cada 6 hr. ,
siendo posible también el uso de paracetamol (500 mg a 1 gr cada 6 hr.) o dipirona
(300-500 mg cada 6 hr.), en caso de presentarse un dolor moderado. El piroxicam
también es utilizado para analgesia, con la desventaja que presenta el ser irritante
gástrico. En casos de dolor severo es recomendado también el uso de tramadol (20-40
gotas cada 6-8 hr.) y codeína (30 mg cada 4 hr.). Los analgésicos opiáceos son muy
útiles en el tratamiento del dolor agudo grave, incluido el dolor postquirúrgico.
La literatura indica que una dosis de aspirina de 600 a 650 mg cada 6 hr. posee
asimismo una buena acción analgésica, pero no debemos olvidar que además es un
excelente antiagregante plaquetario, por lo que su uso en Chile no es masivo.
Antiinflamatorios
Los AINE son los fármacos de primera elección, por tener efectos
antiinflamatorios, así como analgésicos e incluso antipiréticos, logrando obtener todos
los efectos deseados en 1 solo fármaco.
En odontología los AINES antiinflamatorios más usados son:
ibuprofeno 400 mg cada 8 hr.
diclofenaco sodico 50 mg cada 6 hr. o 100 mg cada 12 hr.
ketoprofeno 50 mg cada 8 hr.
piroxicam 10 mg cada 12 hr.
Los pacientes ASA I que son sometidos a cirugía mayor requieren de
analgésicos y antiinflamatorios de mayor potencia tales como Rofecoxib (50 mg cada
24 hr.), diclofenaco de administración parenteral (1-2 mg por kg. de peso), dipirona de
administración parenteral (2 gr), Ketoprofeno de administración parenteral, IM/IV (100
mg cada 12 hr.) o tramadol IV/IM (100 mg cada 6-8 hr.). Esto debido al intenso dolor
postoperatorio.