FO RM IP142

v er s i on 12/2018

A D D /R EM O VE AU T H O R IZ E D PE RS ON
AGREGAR/REMOVER PERSONA AUTORIZADA
PLAN INFORMATION / INFORMACIÓN DEL PLAN
PLAN PARTICIPANT’S NAME DATE
1 NOMBRE DEL PARTICIPANTE DEL PLAN FECHA DD / MM / YYYY
JOINT PLAN PARTICIPANT’S NAME POLICY NUMBER*
NOMBRE DEL CO-PARTICIPANTE DEL PLAN NÚMERO DE PÓLIZA*

ADD NEW AUTHORIZED PERSON AGREGAR NUEVA PERSONA AUTORIZADA

/
2 Important Notice Aviso Importante
/
The Plan Participant(s) hereby understand(s) and agree(s) that: / El/Los Participante(s) del Plan, por el presente documento, entiende(n) y está(n) de acuerdo con lo siguiente:

1. The Authorized Person will have the authority to approve and sign any request related to the Policy, either online or in paper. / La persona autorizada tendrá autoridad para aprobar y firmar cualquier petición

relacionada con la póliza, ya sea en el sitio web o mediante formularios impresos.
2. The Authorized Person is bound to the Plan Participant(s); therefore, the Authorized Person will have access and authority to all Policies, Accounts, Loans and Contracts the Plan Participant(s) may have.
La Persona Autorizada está vinculada a el/los Participante(s) del Plan; por lo tanto, la Persona Autorizada tendrá acceso y autoridad sobre todas las Pólizas, Cuentas, Préstamos y Contratos que el/los
Participante(s) del Plan pueda(n) tener.

Authorized Person Information

/ Información de la Persona Autorizada
RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT
RELACIÓN CON EL PARTICIPANTE DEL PLAN

LAST NAME /APELLIDO FIRST NAME /PRIMER NOMBRE MIDDLE NAME /SEGUNDO NOMBRE

GENDER /GÉNERO DATE OF BIRTH / FECHA DE NACIMIENTO COUNTRY OF BIRTH /PAÍS DE NACIMIENTO COUNTRY
OF NATIONALITY /PAÍS DE NACIONALIDAD
MALE
MASCULINO
FEMALE
FEMENINO DD / MM / YYYY
PASSPORT/ID
/PASAPORTE
NUMBER
/ NÚMERO DATE OF ISSUE /FECHA DE EMISIÓN DATE OF EXPIRY /FECHA DE EXPIRACIÓN ISSUING COUNTRY /PAIS EMISOR
DD / MM / YYYY DD / MM / YYYY
OCCUPATION
/OCUPACIÓN E-MAIL /CORREO ELECTRÓNICO

RESIDENCE
TELEPHONE /TELÉFONO RESIDENCIAL BUSINESS TELEPHONE /TELÉFONO COMERCIAL
COUNTRY
CODE /CÓDIGO DEL PAÍS AREA CODE /CÓDIGO DE ÁREA PHONE NUMBER /NÚMERO DE TELÉFONO COUNTRY
CODE /CÓDIGO DEL PAÍS AREA
CODE /CÓDIGO DE ÁREA PHONE
NUMBER /NÚMERO DE TELÉFONO

MOBILE
TELEPHONE /TELÉFONO MÓVIL FAX
TELEPHONE /TELÉFONO FAX
COUNTRY
CODE /CÓDIGO DEL PAÍS AREA
CODE /CÓDIGO DE ÁREA PHONE
NUMBER /NÚMERO DE TELÉFONO COUNTRY
CODE /CÓDIGO DEL PAÍS
AREA CODE /CÓDIGO DE ÁREA PHONE
NUMBER /NÚMERO DE TELÉFONO

RESIDENTIAL ADDRESS /DIRECCIÓN RESIDENCIAL

ADDRESS /DIRECCIÓN

CITY /CIUDAD STATE OR PROVINCE /ESTADO O PROVINCIA ZIP

CODE /CÓDIGO POSTAL COUNTRY /PAÍS

BUSINESS
ADDRESS /DIRECCIÓN COMERCIAL
ADDRESS /DIRECCIÓN

/CIUDAD
CITY STATE
OR PROVINCE /ESTADO O PROVINCIA ZIP
CODE /CÓDIGO POSTAL COUNTRY
/PAÍS

Required Supporting Documents: A clear and legible color copy of a valid Identification Document containing the signature of the person (ex: passport, government ID, etc.) and Proof of Address (ex: Utility
Bill, Bank Statement, etc.) no more than 3 months old. If the Authorized Person is not a director please provide documents proving the relation between the Authorized Person and the organization (ex: Power
of Attorney, Board of Directors Appointment, etc.) / Documentos de respaldo requeridos: una copia a color clara y legible de un documento de identificación válido con firma (ej.: pasaporte, documento de
identificación gubernamental, etc.) y prueba de residencia (ej: factura de servicio contratado, estado de cuenta bancaria, etc.), este último dentro del plazo de 3 meses desde su emisión. Si la persona
autorizada no es el director, deberá proveer documentos probatorios de su relación con la organización (ej.: poder notarial, designación por parte de la Comisión Directiva, etc.).

REMOVE AUTHORIZED PERSON REMOVER PERSONA AUTORIZADA

/

3 Indicate the name of the Authorized person to be removed Indicar el nombre de la Persona Autorizada que será removida
/
LAST NAME FIRST NAME MIDDLE NAME
APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

SIGNATURE(S) FIRMA(S)
/
PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE JOINT PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
4 FIRMA DEL PARTICIPANTE DEL PLAN FIRMA DEL C0-PARTICIPANTE DEL PLAN

NEW AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE

FIRMA DE LA NUEVA PERSONA AUTORIZADA

LA TRADUCCIÓN DE ESTE DOCUMENTO TIENE SOLO FINES INFORMATIVOS; ÚNICAMENTE EL IDIOMA INGLÉS TIENE VALIDEZ LEGAL.

*If the action requested herein involves a Capital Redemption product, the term “Policy” shall be replaced with the term “Contract”, wherever the term “Policy” appears in this document.
*Si la acción aquí solicitada involucra un producto Capital Redemption, el término “Póliza” debe ser sustituido por el término “Contrato”, siempre que el término “Póliza” aparezca en este documento.

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