SUPLEMENTO A LA SOLICITUD

CUESTIONARIO SOBRE DEPORTES O ACTIVIDADES PELIGROSAS

Nombre del Propuesto Asegurado: Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): / /

SÍ NO Detalles (incluidos el # de la pregunta, tipos de actividades,

¿Usted participa, alguna vez ha participado o espera participar en: frecuencia, alcance, nombre de la organización, etc.)
1. cualquier deporte, actividad o pasatiempo peligroso, incluidos, pero no limitados a: el
aladeltismo, salto BASE, puenting/salto bungee, paracaidismo, heli-esquí, saltos o trucos de
esquí, snowboard, vuelo en globo aerostático, caza mayor, o exploración o buceo en cuevas?
2. cualquier competencia de rodeo?
a. Tipo de actividad: b. Con qué frecuencia:
c. Fecha de la última actividad: / /

3. buceo o S.C.U.B.A. con o sin tanque de oxígeno?

a. Por cuánto tiempo: b. Con qué frecuencia:
c. Fecha de la última inmersión: / /
d. Profundidad media: e. Profundidad máxima:
f. Máximo tiempo bajo el agua:
g. Utiliza equipo de S.C.U.B.A. (tanques de oxígeno)?
h. ¿Alguna vez bucea solo?
i. ¿Alguna vez ha participado en el salvamiento de objetos, el rescate u otro trabajo bajo el
agua?
j. ¿Haría este trabajo si tuviera la oportunidad?
k. ¿Cuenta con una certificación? En caso afirmativo, indique el tipo y el nivel de certificación.
4. paracaidismo con caída libre o con paracaídas?
a. Por cuánto tiempo: b. Con qué frecuencia:
c. Cantidad total de saltos realizados:
d. ¿Pertenece a alguna asociación o club de paracaidistas?
e. ¿Se realizan todos los saltos con el patrocinio de una asociación o club?
En caso negativo, proporcione detalles.
f. ¿Participa en el paracaidismo o la caída libre en grupos o en una formación?
5. montañismo, escala de piedras, o escalada en hielo o glaciar?
a. Fecha de la última escalada: / / b. Lugar:
c. Altura: d. Terreno:
e. ¿En qué lugar escala? América del Norte/monte McKinley Europa/los Alpes
América del Norte/Otro (proporcione detalles) América del Sur/los Andes
África el Himalaya/la cordillera del Karakórum Otro (proporcione detalles)
f. Nivel de dificultad: fácil regular difícil fuerte
g. Indique el máximo nivel técnico (si lo conoce):
h. Temporadas en las que escala: verano otoño invierno primavera
i. Máxima altura escalada:
j. ¿Alguna vez escala solo o sin una cuerda?
En caso afirmativo, indique la frecuencia, el lugar y el nivel de dificultad.
k. ¿Piensa realizar expediciones en el extranjero en los próximos 2 años?
En caso afirmativo, proporcione los detalles completos incluidas la zona y la duración de la
expedición, y la frecuencia de los viajes.
6. carreras (en competencias o no), pruebas de desempeño o trucos de manejo en un automóvil,
motocicleta, lancha de motor u otro vehículo motorizado? (para los puntos e y f, en caso
afirmativo, proporcione el nombre.)
a. Por cuánto tiempo: b. Fecha del último evento:
c. Tipo de pista d. Velocidad máxima
e. ¿Alguna vez ha asistido a algún tipo de escuela de conductores u operarios?
f. ¿Posee una licencia de conducir para competencias emitida por alguna organización?
g. ¿Alguna vez ha participado o espera participar en: eventos de carreras que no sean
eventos autorizados, trucos de conducción, o carreras profesionales o para premios en
efectivo?
h. Tipo y cantidad de eventos y kilometraje: (Incluya autos midget, autos deportivos, autos de stock, autos modificados, autos de campeonato, autos de pique, karts,
motocicletas, lanchas, hidroaviones, etc.)
Últimos 13-24 meses Últimos 12 meses Aproximadamente los
próximos 12 meses
Tipos de eventos Número Kilómetros Número Kilómetros Número Kilómetros

Las declaraciones y respuestas proporcionadas en este suplemento a la solicitud son veraces, completas y correctas. Comprendo que la compañía brindará esta cobertura
conforme a la veracidad de mis respuestas a las preguntas contenidas en el presente. Asimismo, comprendo que el presente cuestionario se adjuntará y formará parte de la
solicitud, incluido cualquier otro anexo a dicha solicitud. Comprendo que este formulario podrá enviarse electrónicamente y que mi firma electrónica a continuación es
vinculante y cumple la misma función que tendría en un documento tradicional en papel.
ADVERTENCIA: Toda persona que conscientemente y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una aseguradora presente un reclamo por beneficios
de una póliza de seguro que tiene información falsa, incompleta o engañosa, o que a sabiendas presente información falsa en la solicitud de seguros, podría ser
declarado culpable de fraude de seguros.

Firma del Propuesto Asegurado Firma del Solicitante del Fideícomiso (si es otro que no sea el Propuesto Asegurado) Fecha
ASI44BT.R510 span

El presente formulario puede ser presentado en español o portugués como cortesía para los clientes. Sin embargo, tanto el contrato como los formularios de la póliza se
entregan únicamente en inglés. La versión en inglés del presente formulario es la que tiene validez en todo momento. Para solicitar copia de este documento en versión en
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