FORM IP176

v er s i on 02/2018

NOMINATION OF BENEFICIARIES
NOMINACIÓN DE BENEFICIARIOS
PLAN PARTICIPANT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE DEL PLAN
PLAN PARTICIPANT’S NAME DATE
1 NOMBRE DEL PARTICIPANTE DEL PLAN FECHA DD / MM / YYYY
JOINT PLAN PARTICIPANT’S NAME POLICY NUMBER*
NOMBRE DEL CO-PARTICIPANTE DEL PLAN NÚMERO DE PÓLIZA*

NOMINATED BENEFICIARIES/CHANGE OF BENEFICIARIES / NOMINACIÓN O CAMBIO DE BENEFICIARIOS

2 I/We hereby request the following to be the Beneficiary(ies) of the Plan(s) issued pursuant to this Application in respect of the proceeds of the Plan payable on the death of the relevant Life Assured.
Yo/Nosotros por la presente solicito(amos) que la(s) siguiente(s) persona(s) sea(n) el/los Beneficiario(s) del Plan emitido, de conformidad con esta solicitud, a modo de que reciba(n) los beneficios del Plan pagaderos al momento del fallecimiento del Asegurado
de Vida.
I/We hereby designate the following as my/our Beneficiary(ies): / Yo/Nosotros designo(amos) como mi(s)/nuestro(s) Beneficiario(s):

PRIMARY BENEFICIARY / BENEFICIARIO PRINCIPAL

LAST NAME /APELLIDO FIRST NAME /NOMBRE MIDDLE NAME /SEGUNDO NOMBRE

DATE OF BIRTH /FECHA DE NACIMIENTO RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT / RELACIÓN CON EL PARTICIPANTE DEL PLAN PERCENTAGE /PORCENTAJE

DD / MM / YYYY Spouse /Cónyuge Child /Hijo(a) Other /Otro: _________________________________ %

PASSPORT/ID /PASAPORTE
NUMBER /NÚMERO DATE OF ISSUE /FECHA DE EMISIÓN DATE OF EXPIRY /FECHA DE EXPIRACIÓN ISSUING COUNTRY /PAÍS EMISOR

DD / MM / YYYY DD / MM / YYYY
LAST NAME /APELLIDO FIRST NAME /NOMBRE MIDDLE NAME /SEGUNDO NOMBRE

DATE OF BIRTH /FECHA DE NACIMIENTO RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT / RELACIÓN CON EL PARTICIPANTE DEL PLAN PERCENTAGE /PORCENTAJE

DD / MM / YYYY Spouse /Cónyuge Child /Hijo(a) Other /Otro: _________________________________ %

PASSPORT/ID /PASAPORTE
NUMBER /NÚMERO DATE OF ISSUE /FECHA DE EMISIÓN DATE OF EXPIRY /FECHA DE EXPIRACIÓN ISSUING COUNTRY /PAÍS EMISOR

DD / MM / YYYY DD / MM / YYYY
LAST NAME /APELLIDO FIRST NAME /NOMBRE MIDDLE NAME /SEGUNDO NOMBRE

DATE OF BIRTH /FECHA DE NACIMIENTO RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT / RELACIÓN CON EL PARTICIPANTE DEL PLAN PERCENTAGE /PORCENTAJE

DD / MM / YYYY Spouse /Cónyuge Child /Hijo(a) Other /Otro: _________________________________ %

PASSPORT/ID /PASAPORTE
NUMBER /NÚMERO DATE OF ISSUE /FECHA DE EMISIÓN DATE OF EXPIRY /FECHA DE EXPIRACIÓN ISSUING COUNTRY /PAÍS EMISOR
DD / MM / YYYY DD / MM / YYYY
CONTINGENT BENEFICIARY/BENEFICIARIO CONTINGENTE
LAST NAME /APELLIDO FIRST NAME /NOMBRE MIDDLE NAME /SEGUNDO NOMBRE

DATE OF BIRTH /FECHA DE NACIMIENTO RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT / RELACIÓN CON EL PARTICIPANTE DEL PLAN PERCENTAGE /PORCENTAJE

DD / MM / YYYY Spouse /Cónyuge Child /Hijo(a) Other /Otro: _________________________________ %

PASSPORT/ID /PASAPORTE
NUMBER /NÚMERO DATE OF ISSUE /FECHA DE EMISIÓN DATE OF EXPIRY /FECHA DE EXPIRACIÓN ISSUING COUNTRY /PAÍS EMISOR

DD / MM / YYYY DD / MM / YYYY
LAST NAME /APELLIDO FIRST NAME /NOMBRE MIDDLE NAME /SEGUNDO NOMBRE

DATE OF BIRTH /FECHA DE NACIMIENTO RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT / RELACIÓN CON EL PARTICIPANTE DEL PLAN PERCENTAGE /PORCENTAJE

DD / MM / YYYY Spouse /Cónyuge Child /Hijo(a) Other /Otro: _________________________________ %

PASSPORT/ID /PASAPORTE
NUMBER /NÚMERO DATE OF ISSUE /FECHA DE EMISIÓN DATE OF EXPIRY /FECHA DE EXPIRACIÓN ISSUING COUNTRY /PAÍS EMISOR

DD / MM / YYYY DD / MM / YYYY
LAST NAME /APELLIDO FIRST NAME /NOMBRE MIDDLE NAME /SEGUNDO NOMBRE

DATE OF BIRTH /FECHA DE NACIMIENTO RELATIONSHIP TO PLAN PARTICIPANT / RELACIÓN CON EL PARTICIPANTE DEL PLAN PERCENTAGE /PORCENTAJE

DD / MM / YYYY Spouse /Cónyuge Child /Hijo(a) Other /Otro: _________________________________ %

PASSPORT/ID /PASAPORTE
NUMBER /NÚMERO DATE OF ISSUE /FECHA DE EMISIÓN DATE OF EXPIRY /FECHA DE EXPIRACIÓN ISSUING COUNTRY /PAÍS EMISOR
DD / MM / YYYY DD / MM / YYYY
If more than one Beneficiary were requested and any one of them dies before the death benefit under the Plan becomes payable then his/her percentage benefit will be divided equally between the surviving Beneficiaries. Where a Nominated Beneficiary is aged under 18 years, or lacks legal capacity, the
receipt of their parents or guardian will be sufficient discharge to the Company and the Company shall not be concerned to see the application of such payment.
The Plan Participant(s) confirm(s) that the receipt of the Beneficiary(ies) nominated herein shall be good and full discharge for any payment made under my/our Policy(ies); and undertake(s) that no claim shall be made by his/her/their estate or personal representatives in respect of any payment made
to a Beneficiary under this Nomination.
Si usted designa más de un Beneficiario y uno de ellos fallece antes que el beneficio por defunción del Plan sea pagadero, entonces el porcentaje de beneficio de esa persona será dividido equitativamente entre los Beneficiarios sobrevivientes. En el caso de que un Beneficiario designado sea menor de 18 años de
edad o carezca de capacidad legal, el recibo de sus padres o tutores será suficiente para la Compañía y la misma no tendrá inconveniente en ver que se realice tal pago.
El/Los Participante(s) del Plan confirma(n) que la lista de Beneficiarios aquí designados debe ser considerada correcta y de pleno cumplimiento para todos los pagos hechos por concepto de su(s) Póliza(s); y se compromete(n) a que ningún reclamo será hecho por su albacea o representante en materia sucesoria
por concepto de cualquier pago hecho a un Beneficiario aquí designado.

SIGNATURE(S) / FIRMA(S)
PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE JOINT PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
3 FIRMA DEL PARTICIPANTE DEL PLAN FIRMA DEL CO-PARTICIPANTE DEL PLAN

* If the action requested herein involves a Capital Redemption product, the term “Policy” shall be replaced with the term “Contract”, wherever the term “Policy” appears in this document.
* Si la acción aquí solicitada involucra un producto Capital Redemption, el término “Póliza” debe ser sustituido por el término “Contrato”, siempre que el término “Póliza” aparezca en este documento.
LA TRADUCCIÓN DE ESTE DOCUMENTO TIENE SOLO FINES INFORMATIVOS; ÚNICAMENTE EL IDIOMA INGLÉS TIENE VALIDEZ LEGAL.

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