9/10/2019 BONO CONSULTA WEB

FONDO NACIONAL DE SALUD N° 376401990

BONO WEB DE ATENCION DE SALUD

FECHA EMISION : 09 RUT AFILIADO

RUT BENEFICIARIO NOMBRE BENEFICIARIO
DIRECCION GRUPO INGRESO
EDAD BENEFICIARIO : SEXO BENEFICIARIO
NRO PROGRAMA : NRO PRESTAMO
CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR VALOR
PRESTACION TOTAL BONIFICACION A PAGAR
0101205 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDA N 0 1 21.170 7.940 13.230

FORMA DE PAGO TOTALES 21.170 7.940 13.230

CREDITO : 13.230 PRESTADOR CON BONO ELECTRONICO

PROFESIONAL/INSTITUCION : 0076633320-6 MIGUEL HENRIQUEZ Y CIA LTDA. Nivel :3

MEDICO TRATANTE : 0010664478-0 MIGUEL ALFREDO FECHA ATENCION : __/__/_____

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FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION
Sucursal : 1311111 Bono Web HORA EMISION : 17:05 N°376401990

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