Manual Del Curso de Donación y Trasplantes (Puerta Del Mar 2015)

CURSO BÁSICO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE
PARA PROFESIONALES DE LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS HOSPITALARIA
Febrero 2015
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CURSO BÁSICO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE PARA PROFESIONALES DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIA
INDICE
Pág.
Organización y actividad de donación y trasplante en Andalucía
y España. El proceso de donación……………………………………………….3
Determinación de la muerte encefálica en donantes de órganos:

muerte encefálica y muerte en parada cardiaca. 15-36……………………….18
Criterios generales para la selección, validación y mantenimiento

del donante……………………………………………………………………… 41
Aspectos éticos de la donación-trasplante…………………………………….. 62
Habilidades y estrategias de comunicación: Cómo comunicar

malas noticias en medicina ………………………………….………………. 77
Papel de los servicios de urgencias y emergencias en el proceso

de donación de órganos y tejidos…………..………………………………… 90
Donación en asistolia…………..……………………………..……………… 106
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CURSO BÁSICO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE PARA PROFESIONALES DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Organización y actividad de donación y trasplante en Andalucía y
España. El proceso de donación.
José Manuel Jiménez Moragas
ESPAÑA ES LÍDER EN DONACIÓN Y TRASPLANTES EN EL MUNDO
El trasplante de órganos es un tratamiento muy eficaz, y a veces el único,

cuando un paciente tiene una anomalía grave en el funcionamiento de un órgano. El
gran desarrollo en las últimas décadas de la cirugía de trasplantes, tanto en lo referido
a técnicas quirúrgicas como al tratamiento inmunosupresor, ha ampliado las
indicaciones del trasplante de uno o varios órganos como tratamiento más efectivo en
diferentes circunstancias. Además, cada vez son más los órganos que son susceptibles
de trasplantarse. Todo esto ha hecho que el número de donantes de órganos en el
mundo, pese a crecer año tras año, sea siempre insuficiente para cubrir la demanda
de los mismos.
España ha conseguido ser líder mundial en donación y trasplantes en el mundo

en las últimas décadas. Mientras que en países que son referencia mundial en muchos
ámbitos de la medicina, como ocurre con los Estados Unidos de América, las tasas de
donación están en 25,8 donantes por millón de población (p.m.p.), en España, en el
año 2014, estas tasas se situaron en 36 donantes p.m.p. Estas cifras son aún más
significativas cuando las comparamos con otros países o continentes tales como
Europa (19,5 donantes p.m.p.), Australia (16,8 donantes p.m.p.) o Sudamérica (10
donantes p.m.p.). Esto nos hace ser una referencia mundial en el ámbito de la
donación y los trasplantes, siendo mundialmente reconocido el llamado "Spanish
Model" como el más efectivo en esta actividad. Este "Spanish Model" ha conseguido
que las tasas de donación en España pasasen de los 14,2 donantes p.m.p. que
teníamos en el año 1989 a los 36 donantes p.m.p. actuales, en un ascenso
ininterrumpido a lo largo de estos años.
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Figura 1. España es el país con mayor número de donantes porcentualmente

(donantes por millón de población o p.m.p.) en el año 2011.
Otros muchos países están intentando aplicar este mismo modelo, con mayor o
menor fortuna y, de hecho, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) española se
ha convertido en asesora de la mayoría de los países del mundo, especialmente de los
países sudamericanos y de los europeos, involucrándose en la asesoría de las
autoridades sanitarias y en la formación de los coordinadores de trasplantes de dichos
países a fin de intentar reproducir la efectividad del "Spanish Model".
LA DONACIÓN DE ÓRGANOS EN ANDALUCÍA
Dentro de España, las tasas de donación no son las mismas en todas las autonomías,
a pesar de que el modelo organizativo es exactamente igual en todas ellas (figura 2).
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Figura 2. Donantes de órganos por millón de población en las diferentes

Comunidades Autónomas españolas.
Andalucía, con 37,51 donantes p.m.p. está, año tras año, un poco por encima o
por debajo de la media española. Las comunidades autónomas que tradicionalmente
tienen más donantes son Castilla - León, Vascongadas, Asturias y Cantabria.
También dentro de Andalucía existen diferencias territoriales, con provincias

que sistemáticamente tienen tasas de donación mayores que las otras, como ocurre en
el caso de Málaga, Córdoba y Granada, mientras que otras están por debajo de la
media Andaluza como es el caso de Cádiz (figura 3). El motivo principal de estas
diferencias entre comunidades autónomas y entre las provincias andaluzas es la
diferente aceptación a la donación de los órganos de un familiar fallecido que existe en
cada una de ellas, tal como podemos observar en la figura 4, las provincias con menor
porcentaje de negativas familiares a la donación son las que tienen mejores tasas de
donantes.
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60 55,3
70
60 55,3
51
48,5 47,7
50
39
40 36,936,9 36,1
p.m.p.
34,134,633 33,9
30,6
30 25,724,9 24,9 23,9
20 16,4
10
0
Alm eríaCádizCórdoba
GranadaHuelva Jaén Málaga Sevilla Andalucía
Provincia de donacion Provincia de residencia
Figura 3. Donantes p.m.p. por provincia en Andalucía (Año 2012).
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40
35
30
25
% 20
15
10
5
0 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
Esp a ñ a 25 24 25 25 22 21 22 22 23 20 19 18 17 15 17 18 17 19 16 16 16 16
A N D A LU C Í A 33 34 37 38 33 31 26 31 29 22 23 16 16 18 18 17 16 20 17 14 17 18
España ANDALUCÍA
Figura 4. Porcentaje de negativas a la donación en España/ Andalucía.
No sabemos con certeza a qué se debe la amplia variabilidad en el porcentaje

de negativas familiares entre las diferentes provincias de una misma región,
aunque suponemos que las causas deben ser multifactoriales (socio - económicas,
habilidad de los coordinadores de trasplantes en la entrevista familiar, sanitarias,
de infraestructura...).
EL MODELO ESPAÑOL
En 1989, en España, ante la escasez de órganos de cadáver para trasplantes,

se hizo un enfoque integral del problema, creándose la Organización Nacional de
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Trasplantes y adoptándose un conjunto de medidas que se han demostrado

sumamente útiles para aumentar la donación de órganos de cadáver.
Las principales medidas adoptadas, o fortalezas del "Spanish Model" son las
siguientes:
a.- Creación de una red nacional de coordinadores de trasplantes con una

estructura muy básica pero que se ha revelado muy eficaz. Existe un coordinador o
coordinación nacional de trasplantes (ONT), del que dependen los coordinadores
autonómicos, los cuales a su vez son responsables de los coordinadores
hospitalarios de trasplantes. Como figura intermedia está el coordinador sectorial
de trasplantes que puede encargarse de la donación y los trasplantes en una o más
provincias que forman un sector, pero que es un coordinador hospitalario más. En
Andalucía existen 5 sectores pues la provincia de Almería forma un sector único
con Málaga, la de Jaén con Granada y la provincia de Huelva junto con Sevilla son
otro sector.
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b.- Los coordinadores nacional y autonómicos toman las decisiones técnicas por
consenso en una Comisión del Consejo Interterritorial, en la que están
representados los responsables de la coordinación nacional y de cada una de las
autonomías.
c.- El binomio coordinación de trasplantes / UCI: los coordinadores hospitalarios

son médicos (y en algunos casos enfermeros) trabajando solos o junto con
enfermeros, dependiendo de la complejidad, tamaño y número de programas de
trasplantes en marcha en cada hospital. Así pues, en nuestra provincia, en los
hospitales de Jerez y Puerto Real hay un coordinador hospitalario médico, en el
Campo de Gibraltar hay un coordinador médico en La Línea de la Concepción y
una coordinadora enfermera en el hospital Punta de Europa de Algeciras que se
apoyan mutuamente y en el Hospital Puerta del Mar de Cádiz, dado que tiene
programa de trasplante renal y es el más grande, tiene tres coordinadores, dos
médicos, uno de los cuales hace funciones de coordinador sectorial (el sector de
Cádiz comprende la provincia de Cádiz) y una enfermera. Estos coordinadores de
trasplantes en los inicios fueron nefrólogos, dado que el mayor número de
trasplantes eran renales, pero con el tiempo la gran mayoría son médicos
especialistas en Medicina Intensiva, lo cual es más eficaz pues el mayor número de
donantes procede de pacientes ingresados en las UCIs y la detección de los mismos
es mucho mejor si el médico intensivista está especialmente implicado en la
donación, considerándose en estos momentos la donación como parte de la
actividad y de la formación de los médicos intensivistas, de tal manera que la
mayoría de los coordinadores hospitalarios lo son a tiempo parcial, simultaneando
la coordinación de trasplantes con su trabajo diario en las UCIs. La gran diferencia
con otros modelos organizativos en el resto del mundo es que en otros países, la
oficina de coordinación de trasplantes es ajena al hospital y sólo acuden al mismo
cuando son avisados, faltándoles por tanto la íntima integración entre
coordinación y hospital que existe en nuestro modelo. También otros países tienen
menor número de camas de intensivos, con menor disponibilidad de ventilación
mecánica y por tanto, menor capacidad para mantener donantes.
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d.- La formación de los coordinadores de trasplantes y del resto del personal

sanitario: los coordinadores de trasplantes reciben todos una formación específica
en su labor, con cursos de entrenamiento y además, periódicamente se realizan
cursos de refresco o actualización en cada uno de los pasos específicos del proceso
de donación, tales como detección de donantes, entrevista familiar, valoración del
donante, organización, comunicación, etc. En Andalucía, además, todos los
médicos residentes de Medicina Intensiva realizan un curso de donación y
trasplantes como parte de su formación como intensivistas.
e- La Organización Nacional de Trasplantes como centro de coordinación que da

servicio a todo el sistema, encargándose no sólo de la coordinación de la logística
de cada donación (manejo de las listas de espera, apoyo al coordinador de
trasplantes hospitalario durante el proceso de donación, asignación de cada uno
de los órganos según las prioridades y las listas de espera, coordinación de los
diferentes equipos que intervienen en cada donación, organización del transporte
de los órganos...) sino también de las estadísticas, del apoyo a la formación y a la
investigación y en general de todos los aspectos que puedan contribuir a la mejora
del sistema.
f.- Una auditoría continúa del proceso de detección de muerte encefálica y

donación de órganos (programa de calidad) realizado por los coordinadores
hospitalarios de trasplantes y auditorías externas periódicas que llevan a cabo
auditores de la ONT.
g.- Una legislación en lo que respecta a la donación y el trasplante similar a la del

resto de los países de nuestro entorno y que favorece la detección de donantes, con
una clara definición de la muerte encefálica, garantiza un correcto proceso de
donación e impide la motivación económica como causa de donación, combatiendo
de esta manera el tráfico de órganos y asegurando la transparencia y la igualdad de
oportunidades de todos los españoles para recibir un órgano cuando lo necesitan.
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h.- Unos medios de comunicación concienciados de su importancia como

informadores de la población en lo que respecta a donación y trasplante, así como
de su papel clave en la confianza de toda la sociedad en la donación y el trasplante
de órganos. La ONT y los coordinadores de trasplantes mantienen una relación
fluida con la prensa, están siempre dispuestos a aclarar cualquier situación que
suponga una publicidad adversa para este proceso y mantienen reuniones
periódicas con los periodistas.
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EL PROCESO DE DONACIÓN
Como podemos ver en la figura 6 el proceso de donación de órganos y tejidos es

complejo, largo y laborioso y exige de la participación de muchas personas.
EL PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE
Figura 6.- El proceso de donación y trasplante
a.- Detección del donante potencial:
Constituye la principal función del coordinador de trasplantes. En donación y

trasplantes existe un axioma que es "sin donante no hay trasplante". La
coordinación de trasplantes no puede estar esperando ser avisada desde los
servicios de críticos o desde las plantas del hospital para detectar los posibles
donantes. Tiene que tener organizada la forma de realizar una búsqueda activa de
aquellos pacientes que por su situación clínica, fundamentalmente pacientes con
bajo nivel de consciencia o coma producido por lesiones cerebrales muy graves, es
posible que evolucionen a una situación de muerte encefálica en las próximas
horas o días. Desde que se detecta un paciente con estas características, el
coordinador de trasplantes tiene que estar atento a su evolución, a fin de
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comprobar si dicha evolución es hacia la muerte encefálica. Generalmente se

revisan a diario los pacientes ingresados desde urgencias en el hospital y los
pacientes de la UCI que tienen un daño cerebral significativo. Se debe hacer un
seguimiento de los pacientes ingresados en planta para conocer su evolución,
detectando si se produce un deterioro que nos haga pensar que van a evolucionar a
muerte cerebral.
b.- Valoración del donante:

La valoración del donante comienza con una correcta historia clínica en la que se
hace aprecian hincapié en la presencia o ausencia de factores de riesgo que puedan
contraindicar la donación y en las enfermedades previas que puedan haber
supuesto algún daño para los órganos del donante. Así se investigará la presencia
previa de enfermedades infecciosas o tumorales que puedan contraindicar la
donación. También se recogerán los posibles hábitos tóxicos (tabaco, alcohol,
drogas...), la presencia de diabetes o hipertensión arterial, las cirugías previas o
cualquier tipo de antecedente médico o quirúrgico de interés. Posteriormente
realizará un examen físico exhaustivo del donante, valorando desde posibles
tumores cutáneos a la palpación, percusión y auscultación de los diferentes
órganos. También se medirán los diámetros torácico y abdominal, así como la
altura, a fin de valorar la adecuación del tamaño de los órganos al posible receptor.
Otras pruebas que se realizan durante la valoración son analítica completa,
incluyendo la urinaria, un electrocardiograma, radiografía de tórax,
ecocardiografía, ecografía abdominal, biopsia de lesiones sospechosa y en general,
cualquier prueba necesaria para valorar adecuadamente la correcta adecuación y
la función de los diferentes órganos y tejidos. También se realizará un despistaje
serológico urgente de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana, virus
de la hepatitis B y C, HTLV si hay antecedentes de viajes a zonas endémicas,
enfermedad de Chagas si hay factores de riesgo para ella o de cualquier otra posible
enfermedad.
También se obtendrán muestras para la determinación del grupo sanguíneo y del
HLA y así poder conocer la compatibilidad del donante con posibles receptores.
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El objetivo final es intentar garantizar, dentro de lo posible dada la situación de

urgencia, la no transmisión de enfermedades tumorales o infecciosas al donante y
la correcta función de los órganos que vamos a extraer.
c.- Confirmación de la muerte encefálica:

Otra de las funciones del coordinador de trasplantes es realizar o ayudar a realizar
la exploración neurológica y aquellas exploraciones complementarias necesarias
para diagnosticar la muerte encefálica. Hay que tener en cuenta que el coordinador
de trasplantes no puede firmar el certificado de defunción, pero sí es labor suya
ayudar al neurólogo a realizar la exploración clínica o facilitar la realización de las
exploraciones complementarias (doppler transcraneal, electroencefalograma,
arteriografía, gammagrafía, etc.), necesarias para la confirmación de la situación de
muerte cerebral. Certificarán la muerte tres médicos, uno de ellos un neurólogo y
no podrán estar relacionados con la coordinación de trasplantes.
d.- Entrevista con la familia

Tras confirmarse la muerte encefálica, también es función del coordinador de
trasplantes realizar la petición de órganos a la familia. En primer lugar se debe
confirmar si el fallecido tenía declaradas voluntades vitales anticipadas
(testamento vital), en cuyo caso, lo recogido en dichas voluntades tendrá
preponderancia sobre la opinión de sus allegados. Para conocer este extremo se
llamará al servicio de Salud Responde en Andalucía quienes nos dirán si el
paciente en cuestión había hecho el conocido como "testamento vital" y el
contenido del mismo. En caso de que el fallecido no tenga manifestadas voluntades
vitales anticipadas, preguntará a la familia acerca de si el finado había manifestado
en vida su predisposición o su negativa a la donación de órganos. En la mayoría de
las ocasiones no se conocerá el deseo previo de donar o no los órganos y el
coordinador de trasplantes deberá ayudar a la familia a tomar la decisión de la
donación. Todo este proceso deberá realizarse en el marco del establecimiento de
una relación de ayuda con la familia y de apoyo en el difícil trance de la muerte de
un ser querido.
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e.- Obtención del permiso judicial

En el caso de muertes violentas, debe ser el juez, asesorado por el forense, el que de
permiso, si la familia está de acuerdo, para realizar la donación de órganos. El juez
tendrá en cuenta fundamentalmente si el acto de la donación interferirá o no el las
investigaciones por parte del forense. Así pues, el juez podrá autorizar la donación
de todos los órganos en caso de que la extracción de los mismos no interfiera con la
función del forense, o bien excluirá alguno de los órganos de la donación si así lo
cree necesario para la práctica forense. En ocasiones lo que ordenará es que se
tomen determinadas muestras de algunos órganos para completar la investigación.
El coordinador de trasplantes se pondrá en contacto con el juez, recabará el
correspondiente permiso y garantizará que se siguen sus directrices.
f.- Mantenimiento del donante.

El coordinador de trasplantes se encargará o colaborará con los intensivistas en el
mantenimiento del donante de órganos. Durante el proceso de muerte cerebral y
tras el mismo, se producen una serie de alteraciones hemodinámicas, endocrinas,
de la termorregulación, etc. que precisan de un tratamiento específico que impida
el aumento del daño de los órganos o incluso la parada cardiaca del donante.
g.- Coordinación con la ONT, oferta de los órganos.

Tras la valoración del donante o simultáneamente a la misma, el coordinador de
trasplantes se pondrá en contacto con la ONT y le transmitirá toda la información
recabada sobre el donante. La ONT establecerá cuál es el receptor más adecuado
basándose en criterios de emergencia, antigüedad en la lista de espera y
territoriales que son variables dependiendo de cada órgano. Ofertará los diferentes
órganos a los distintos equipos de trasplantes y, una vez aceptados, coordinará el
transporte y la llegada de los diferentes equipos de trasplantes para realizar la
extracción de los órganos.
h.- Extracción de los órganos

Una vez conocido a través de la ONT el destino de los diferentes órganos y los
equipos encargados de la extracción, así como el horario de la misma, el
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coordinador de trasplantes deberá organizar la recogida en el aeropuerto, si

procede, de los equipos extractores y también deberá localizar el personal de
enfermería de quirófano, el material necesario (neveras, hielo, líquidos de
preservación, instrumental quirúrgico...), anestesistas, etc. necesarios para
realizar la extracción de los órganos.
Durante la extracción de los órganos estará atento a las necesidades de los
diferentes equipos quirúrgicos, intentando solventar todas las incidencias que se
presenten, comunicando a la ONT la viabilidad o no de los órganos según el criterio
de los cirujanos extractores, así como la hora de clampaje de los pedículos
vasculares (momento de comienzo de la isquemia de los órganos). También
localizará a los anatomopatólogos por si es necesario la biopsia de alguna pieza,
tanto para valorar la idoneidad de un órgano como para descartar la naturaleza
tumoral de las posibles lesiones que se encuentren.
Tras la extracción de los diferentes órganos y tejidos, el coordinador de trasplantes
es el encargado de su envasado para su mejor preservación, correcto etiquetado y
envío a los diferentes centros donde se van a implantar o conservar. También
coordinará la vuelta de los equipos extractores a su hospital de origen.
Finalmente, se asegurará de que se reconstruye el cadáver adecuadamente y queda
en condiciones de ser visto por la familia, a la que comunicará el final del
procedimiento, pondrá el cadáver a su disposición y agradecerá su colaboración.
i.- Implante de los órganos

Pocas horas tras el comienzo de la extracción, el coordinador de trasplantes del
centro implantador (a veces el mismo que ha realizado la extracción) debe preparar
todo lo necesario para realizar el trasplante de los órganos obtenidos, debiendo
coordinar los profesionales y los medios necesarios para realizar el trasplante.
j.- Estadísticas e informes.

Tras cada donación se debe realizar un informe detallado de la misma, se debe
reflexionar acerca de las dificultades encontradas y la posibilidad de mejora en el
proceso. También se rellenará la ficha de la donación y el trasplante en la base de
datos informática (SICATA en Andalucía) en la que se registran todos los datos
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acerca del donante, la valoración del mismo, los datos analíticos y serológicos, los
datos de los receptores, el personal que ha intervenido en el mismo, etc. a fin de
garantizar la trazabilidad de los diferentes órganos y tejidos. Estos datos también
se incorporan a los registros de la Organización Nacional de Trasplantes. Con
posterioridad se estará atento a las posibles incidencias de biovigilancia que surjan
acerca de los órganos o tejidos extraídos (analíticas o pruebas que llegan con
posterioridad al implante o incidencias en los receptores).
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Determinación de la muerte encefálica en donantes de órganos:
muerte encefálica y muerte en parada cardiaca.
M- José Domínguez Rivas, Ángel C. Sánchez Rodríguez
Los logros alcanzados en donación de órganos en España en la última década han

sido notables, tanto en número de donaciones y trasplantes, como en resultados,
siendo reconocida esta magnífica evolución dentro y fuera de nuestro país (1). Por
ello hay que facilitar tratamientos con trasplantes a una población cada vez más
numerosa, de mayor edad y más exigente. En este sentido, las estrategias para
aumentar el número de extracciones con órganos válidos, pasan obligatoriamente
por optimizar la donación. Para ello es necesario alcanzar la detección de todos los
posibles donantes en unidades de urgencia y cuidados intensivos y disminuir las
pérdidas de donantes debido a entrevistas familiares con resultado negativo.
Para hablar de donación hay que entender el concepto de muerte, y éste ha
cambiado en las últimas décadas. Antes cuando una persona dejaba de respirar
y/o de latirle el corazón se la consideraba muerta. Cuando surge la medicina
intensiva en la década de los 70, las funciones cardiorrespiratorias eran suplidas
con fármacos y/o maquinas, por tanto, surgió el concepto de pacientes en coma
irreversible, en los que irremediablemente el corazón dejaba de latir tras un período
variable de tiempo "coma depassé". Y por último surge la definición de muerte
encefálica como el cese de las funciones del encéfalo, las únicas que hoy por hoy,
no podemos sustituir. Concepto que ha sido reconocido como muerte del individuo
por la comunidad científica y aceptado como tal en la legislación de diferentes
países (2).
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Donante en Muerte Encefálica.
No existe consenso global sobre los diagnósticos de muerte encefálica (ME).

Hablamos de ME total cuando hay un cese irreversible de las funciones
neurológicas de los hemisferios cerebrales y tronco del encéfalo. Es el concepto más
difundido en la mayoría de Europa (España) y EEUU. Pero además tenemos los
conceptos de:
• Muerte troncoencefálica: falta de función de los pares craneales y del centro
respiratorio, aunque no existe pérdida de la actividad eléctrica y/o perfusión
cortical, pero la consciencia está perdida irreversiblemente. Este criterio se
está replanteando porque parece insuficiente para demostrar que el
encéfalo, en su totalidad, está irreversiblemente muerto.
• Muerte neocortical: pérdida de la consciencia y la capacidad de relacionarse
con otras personas y el entorno (es lo que, según este criterio, define al ser
humano). En este caso existe polémica ante el hecho de declarar muertos a
personas en estado vegetativo persistente con demencia o retraso cognitivo
grave.
La legislación española reconoce las condiciones diagnósticas de ME según el R.D
1723/2012 como un estado de coma de etiología conocida y de carácter irreversible
(1). Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de la lesión destructiva en el
SNC compatible con la situación de ME (Fig. 1 y 2).
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Diagnóstico de Muerte Encefálica
Diagnóstico clínico en la mayoría de los casos, y se basa en la confirmación del cese

irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales y del tronco encefálico.
Coma:
• Arreactivo. No hay ningún tipo de movimientos ante estímulos aplicados por

encima del agujero occipital (Glasgow 3 puntos). Pueden existir movimientos
espinales reflejos (Fig.3).
• Paciente con asistencia respiratoria mecánica.

• Causa conocida estructural e irreparable en la TAC o vista directamente por
el neurocirujano.
• Estabilidad hemodinámica, del intercambio gaseoso, térmica (>32°C),
metabólica y ácido-base. Esta estabilidad puede ser espontánea o ser
sustentada por drogas vasoactivas y tratamiento de reposición, etc.
• Ausencia de sustancias depresoras del SNC o
paralizantes. Escala de Glasgow de Coma GCS
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Fig.3. Valoración del coma mediante la escala de

Glasgow
Ausencia de reflejos del tronco cerebral: (Fig.4)
- Fotomotor. En la ME las pupilas pueden ser redondas, ovales o discóricas y

de tamaño medio o midriáticas, pero siempre son arreactivas a la luz.
- Corneal. Al estimular la córnea con una gasa no se obtiene la contracción
palpebral, enrojecimiento o lagrimeo.
- Oculocefálico (su exploración está contraindicada si hay fractura cervical).
Manteniendo abiertos los ojos del paciente, se realizan giros rápidos de la
cabeza en sentido horizontal. En la ME no se obtiene ningún tipo de
movimiento ocular.
- Oculovestibular (su exploración está contraindicada si hay
otorragia/otorraquia). Con la cabeza en 30°, se inyectan en el conducto
auditivo externo 50 ml de suero frío. En la ME no se obtiene ningún tipo de
movimiento ocular.
- Nauseoso. Estimulando el velo del paladar blando, la úvula y/o la orofaringe.

- Tusígeno. Se introduce una sonda a través del tubo endotraqueal,
estimulando la tráquea.
- Prueba de la atropina: Explora la actividad del X par y sus núcleos
troncoencefálicos. El fenómeno de resistencia al efecto parasimpaticolítico
de la atropina ha sido considerado como un criterio para el diagnóstico de
ME. Se administran 0,04 mg/kg de peso por vía intravenosa comprobando la
frecuencia cardíaca (Fc) pre- y postinyección. En la ME la Fc no debe superar
el 10% de la Fc basal.
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Reflejo pupilar tolomoUx (a la luz)
Movimientos conjugados
redeios de los ojos
Fig.4. Exploración de los reflejos del tronco encefálico
Centro respiratorio:
• Prueba de apnea. Se evalúa la respuesta del centro respiratorio a un

estímulo máximo como es la hipercapnia mayor a 60 mm Hg de PaCO2. La
preparación y monitorización del paciente consiste en evaluar
continuamente la estabilidad del paciente con monitorización
electrocardiográfica, oximétria y control de presión arterial. Se preoxigena
con O2 al 100% durante 10 minutos. Se ajusta la ventilación para llevar la
PaCO2 a valores cercanos a 40 mm Hg y se comienza la prueba. Se
desconecta al paciente de la ventilación mecánica (VM) y realizamos una
oxigenación en apnea (con un catéter de oxígeno con su extremo distal en la
carina y un flujo a 6L/min). Evaluamos el ascenso de la PaCO2 con
gasometrías seriadas (la primera a los 5-8 min de la desconexión). La
velocidad de ascenso de la PaCO2 es variable, dependiendo del metabolismo
del paciente, del flujo de oxígeno que se administre y de la PaCO2 con la que
se inicie la prueba. Evaluamos si aparecen movimientos respiratorios (de
aparecer éstos en cualquier momento de la prueba, independientemente del
valor de la PaCO2, se reconecta al paciente a VM). Se trata entonces de una
prueba de apnea negativa para el diagnóstico de ME. Debe ser realizado,
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cronológicamente al final de la exploración (2). Si aparece inestabilidad

durante la realización de la prueba, se debe suspender y reconectar al
paciente a VM, independientemente del nivel de PaCO2 alcanzado. Si
suspendemos la prueba antes de llegar al nivel de CO2 deseado, sin que
hayan aparecido movimientos ventilatorios, se considera una prueba
indeterminada. Si al llegar a un valor de PaCO2 mayor o igual a 60 mmHg, el
paciente no ha presentado movimientos ventilatorios, entonces
consideramos la prueba de apnea como positiva para el diagnóstico de ME. •
Prueba de apnea modificada: Si la situación clínica no permite desconectar
al paciente, una opción posible es la hipoventilación controlada,
disminuyendo la frecuencia respiratoria a 4 respiraciones por minuto, sin
alterar el resto de los parámetros del ventilador.Se puede así mantener
presión positiva en la vía aérea, minimizar el riesgo de hipoxemia, y se
evalúan los movimientos respiratorios con el paciente conectado al
ventilador. Una vez que la PaCO2 llega a 60 mm Hg o cerca de ese valor, si
los movimientos respiratorios no son evidentes, se desconecta al paciente
durante un minuto, disminuyendo así los riesgos de esta maniobra. Si no se
observan movimientos respiratorios durante el transcurso y al finalizar la
prueba, tendremos una prueba de apnea positiva para el diagnóstico de ME.
De aparecer movimientos respiratorios, se tratará de una prueba de apnea
negativa para el diagnóstico de ME. En la actualidad, especialmente cuando
se trate de un potencial donante de pulmón, se realiza un test de apnea sin
desconectar al donante del respirador para no despresurizar la vía aérea,
mediante una prueba de apnea con CPAP (3).
Condiciones que dificultan el diagnóstico clínico de ME.
Determinadas situaciones clínicas pueden dificultar o complicar el diagnóstico

clínico de muerte encefálica, al impedir que la exploración neurológica sea
realizada de una forma completa o con la necesaria seguridad. Tales condiciones
son:
• Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra
circunstancia que impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos.
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• Intolerancia al test de la apnea.
• Hipotermia (temperatura central inferior a 32°C.

• Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o
sustancias depresoras del sistema nervioso central.
• Niños menores de un año de edad.
Período de observación.
Siempre que el diagnóstico sea sólo clínico, se debe repetir la exploración

neurológica (1):
• A las 6h, para la lesión destructiva conocida.
• A las 24 horas, en casos de encefalopatía anóxica-isquémica
• Si ha habido administración de fármacos depresores del SNC, dependerá de
la vida media y las condiciones biológicas del paciente.
• Estos períodos pueden acortarse a criterio médico, si el diagnóstico de ME se
confirma por pruebas instrumentales irrefutables. El diagnóstico de ME
debe constar en la historia clínica, y debe ser firmado por dos médicos,
independientes del los equipos de trasplantes.
• En el resto de las situaciones clínicas el período de observación se establece
por consenso de 90 minutos. Una vez repetido el examen, si el resultado es
coherente con el primero, se diagnostica la ME, y la hora de la muerte es la
de la primera prueba de apnea positiva, aunque solo se puede afirmar luego
de finalizada la segunda.
Pruebas instrumentales de soporte diagnóstico.
Desde un punto de vista científico no son obligatorias, excluyendo las siguientes

situaciones:
• Las situaciones que dificultan el diagnóstico de ME (como vimos en el
apartado previo).
• En ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica
o neuroimagen.
Pág 25
• Cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial.
• Cuando existe inestabilidad hemodinámica.
Sin embargo, con el fin de complementar el diagnóstico y acortar el periodo de

observación, sería recomendable la realización de alguna prueba instrumental.
En el caso particular de que la lesión causante del coma sea de localización
infratentorial, la prueba instrumental a realizar debe demostrar la existencia de
lesión irreversible de los hemisferios cerebrales (electroencefalograma o prueba de
flujo sanguíneo cerebral). El número y tipo de test diagnósticos instrumentales a
utilizar debe valorarse de forma individual, atendiendo a las características
particulares de cada caso, a las disponibilidades de cada hospital y a las
aportaciones diagnósticas de las técnicas empleadas. Las pruebas instrumentales
diagnósticas a considerar son de dos tipos:
Pruebas que evalúan la función neuronal:
- Electroencefalograma (EEG). Se debe realizar en ausencia de sendantes o

hipnóticos, severa hipotermia, severa hipotensión, y radiofármacos. El
silencio eléctrico se define como la ausencia de actividad eléctrica de origen
cerebral mayor a 2 microvoltios ("EEG plano"). El EEG es un registro en el
que se constata la actividad bioeléctrica con origen cerebral, aunque se
puede detectar otra actividad como es la cardiaca. Esta exploración se
realiza a la máxima amplitud de onda, lo cual supone la mayor sensibilidad
posible, por lo que detectaría la mínima actividad eléctrica. Este registro se
realiza durante 30 minutos, con electrodos separados 10cm, con ubicación
en regiones frontal, temporal, occipital y parietal, y sin estimulación
dolorosa del paciente. En el caso de los donantes de órganos, al no existir
actividad bioelectricidad cerebral, solo se refleja la actividad eléctrica
cardiaca, única existente en el organismo. Ello da lugar a lo que se conoce
como electroencefalograma "plano". Esta es la prueba que habitualmente se
realiza en nuestro entorno. En el caso de ME sólo se refleja la actividad
eléctrica cardíaca (Fig. 5).
Pág 26

- Potenciales evocados multimodales. Estudian la vía auditiva desde cóclea a

tálamo. En ME están abolidas bilateralmente.
- Potenciales evocados somatosensoriales (PES). Se generan por el estímulo
eléctrico de un nervio periférico explorando la vía sensitiva desde la perifería,
médula, troncoencefálico a córtex frontoparietal. En ME se precisa de la
pérdida de los potenciales de tronco y hemisferios cerebrales. Los
Potenciales espinales suelen conservarse.
Pág 27
CURSO BÁSICO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE PARA PROFESIONALES DE LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS • I
Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral:
• Angiografía convencional. La angiografía es una técnica radiológica de

visualización de las arterias y venas mediante la introducción de contraste.
La angiografía convencional de los 4 troncos (arterias carótidas internas.,
externas y vertebrales), ha sido considerada como la prueba más válida y de
referencia para el diagnóstico de ME al confirmar ausencia de circulación. El
cese de circulación es progresivo, y lo más habitual es el paro total de
contraste arterial sin llenado de las venas (Fig.6).
Pág 28

Fig.6. Angiografía convencional de los 4 troncos diagnóstica de ME
• Angiografía con Tomografía Axial Computerizada espiral (TAC helicoidal).

Con la administración de contrastes se obtienen imágenes tridimensionales
por reconstrucción a partir de imágenes axiales. En ME Existe ausencia de
contraste en árbol vascular intracraneal, persistiendo el árbol extracraneal.
• Angiografía Cerebral Isotópica (TC99 - HMPAO). A través de una vía venosa
central se inyecta el Tc99 - HMPAO, un radio fármaco que en la imagen es
rojo, realizándose a continuación una obtención de una imagen por segundo
durante el primer minuto post-inyección (fase angiográfica). A los 5 minutos
se obtienen imágenes estáticas o planares (fase parenquimatosa). En ME las
células, muertas y sin actividad metabólica no captan el radiofármaco por lo
que este no llega al cerebro "cráneo hueco" (Fig.7). La angiogammagrafía
cerebral es una técnica con sensibilidad y especificidad del 100%, no se
interfiere con los fármacos depresores del SNC.
Fig.7. Angiogammagrafía cerebral ("cráneo hueco": diagnóstico de ME)
Pág 29
• Doppler transcraneal (DTC). Es portátil, se puede realizar al lado de la cama

del paciente, rápido, no invasivo, no hay artefactos por otras técnicas de
monitoreo. El patrón de paro circulatorio cerebral tiene 100% de
especificidad. Es el examen recomendado en primer lugar para el
diagnóstico de ME cuando es necesaria una prueba instrumental. A través
de una sonda de 2MHz se recogen velocidades de flujo de las principales
arterias intracraneales, colocando la sonda en las llamadas ventanas
sonográficas (regiones anatómicas del cráneo con menor espesor, u orificios
naturales del mismo, que permiten la entrada sin distorsión de las ondas de
ultrasonidos). El patrón de paro circulatorio o de ME aparece en los registros
de flujo cuando hay un descenso de la presión de perfusión cerebral (PPC)
por debajo de 40 mmHg hasta llegar a 0. Entonces podemos obtener
principalmente 4 tipos de patrones de flujo compatibles con ME (4):
a. patrón de separación sístole-diástole (el espectro Doppler muestra

un pico sistólico muy alto con una velocidad de flujo diastólico que
llega a cero, correspondiéndose con un patrón de ausencia de flujo)
(Fig.8).
b. patrón de flujo reverberante o diastólico invertido (el espectro
Doppler muestra un pico sistólico con una velocidad no superior a
40 cm/s, y una velocidad de flujo diastólico que llega a 0 y se hace
negativa) (Fig.9).
c. patrón de espigas sistólicas aisladas, y

d. ausencia de señal.
Pág 30
Fig.8. Patrón Doppler separación sístole-diástole
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Fig.9. Patrón Doppler diástole invertida ("flujo reverberante")
Pág 32
Diagnóstico de ME en recién nacidos (RN), lactantes y niños.
El diagnóstico clínico de ME en recién nacidos, lactantes y niños, se basa en los

mismos criterios que en los adultos, aunque con algunas peculiaridades. La
exploración neurológica en neonatos y lactantes pequeños debe incluir los reflejos
de succión y búsqueda. En neonatos, especialmente los pretérmino, la exploración
clínica debe repetirse varias veces, ya que algunos reflejos del tronco pueden no
haberse desarrollado o ser de incipiente aparición, lo que hace a estos reflejos muy
vulnerables.
Cuando se utilicen pruebas instrumentales de soporte diagnóstico en los niños, se

tendrán en cuenta las peculiaridades técnicas de los mismos. Por tanto, las
pruebas deberán ajustarse a la edad, a las condiciones clínicas y a los estándares y
recomendaciones internacionales de las diferentes sociedades científicas.
El periodo de observación varía con la edad y con las pruebas instrumentales

realizadas:
1ª. Neonatos pretérmino: aunque no existen guías
internacionalmente aceptadas, se recomienda un periodo de
observación de 48 horas. Este periodo de observación podra
acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas
instrumentales de soporte diagnóstico realizadas, y podrá
omitirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre, de
forma inequívoca, ausencia de flujo sanguíneo cerebral.
2ª. neonatos (desde la 37 semana de gestación hasta los 30 días de
edad): 24 horas. Este período de observación podrá acortarse a
criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de
soporte diagnostico realizadas y podrá omitirse si se realiza una
prueba diagnóstica que muestre de forma inequívoca, ausencia
de flujo sanguíneo cerebral.
3ª. Niños de más de 3º días hasta 24 meses de edad: 12 horas. Este
periodo de observación podrá acortase a criterio médico, de
acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico
Pág 33
realizadas y podrá omitirse si se realiza una prueba diagnóstica

que muestre, de forma inequívoca, ausencia de flujo sanguíneo
cerebral.
Por último, es importante recordar los criterios de validación para donantes en

ME que se reflejan en la siguiente tabla (Tabla 1).
Tabla 1. Contraindicaciones para la donación en ME
Donante en Asistolia
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En los últimos años, España se ha perfilado como el país con un sistema de

donación de órganos más consolidado y eficaz de cuantos funcionan en la
actualidad. Sin embargo, a partir del año 2000 según datos de la ONT, la tasa de
donaciones se ha estabilizado e incluso descendido, por lo que listas de espera son
aún muy altas.
No parece probable que, aún optimizando el potencial de donación de

cadáveres en situación de muerte encefálica, podamos hacer frente a esa bolsa
histórica de pacientes en lista de espera. La principal causa radica en un descenso
muy importante de los accidentes de tráfico y en un aumento de los accidentes
cerebrovasculares, lo que conlleva a donantes más añosos y a órganos subóptimos.
Ello hace necesario considerar otras posibles fuentes adicionales de obtención de
órganos como pueden ser los donantes a corazón parado. La extracción de riñones
de donantes a corazón parado se utilizaba en los primeros tiempos de andadura de
los trasplantes de órganos sólidos gracias a los iniciales trabajos de García Rinaldi
(5).
Durante los años 80, excepto en lugares muy determinados, esta técnica
cayó en desuso ante el progresivo incremento de los donantes en ME, de ahí que
sólo grupos muy concretos (6) hayan mantenido programas de extracción de
órganos a corazón parado durante estos años. En el momento actual las técnicas
quirúrgicas, las posibilidades de masaje cardiaco con compresor neumático
externo, los nuevos líquidos de conservación de órganos y el desarrollo de técnicas
exclusivas para la perfusión de órganos de donantes en parada cardiaca han
facilitado que un numero creciente de centros iniciaran protocolos de extracción de
órganos de donantes fallecidos en parada cardiaca bajo ciertas condiciones (7) .
Según consta en el Real Decreto1723/2012 el diagnóstico de muerte por criterios

circulatorios y respiratorios se basará en la constatación de forma inequívoca de la
ausencia de circulación, y ausencia de respiración espontánea, ambas cosas
durante un periodo no inferior a 5 minutos.
Pág 35
Como requisito previo al diagnóstico y certificación de la muerte por criterios

circulatorios y respiratorios, deberá verificarse que se cumple una de las siguientes
condiciones:
1º. Se han aplicado, durante un período de tiempo adecuado, maniobras de

reanimación cardiopulmonar avanzada, que han resultado infructuosas.
Dicho periodo, así como las maniobras a aplicar, se ajustarán
dependiendo de la edad y circunstancias que provocaron la parada
circulatoria y respiratoria. En todo momento deberá seguirse lo
especificado en los protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada
que periódicamente publican las sociedades científicas competentes. En
los casos de temperatura corporal inferior o igual a 32 ºC se deberá
recalentar el cuerpo antes de poder establecer la irreversibilidad del cese
de las funciones circulatoria y respiratoria y por lo tanto el diagnóstico de
muerte.
2º. No se considera indicada la realización de maniobras de reanimación
cardiopulmonar en base a razones médica y éticamente justificables, de
acuerdo con las recomendaciones publicas por las sociedades científicas
competentes.
La ausencia de circulación se demostrará mediante la presencia de al menos uno
de los siguientes hallazgos:
- Asistolia en un trazado electrocardiográfico continuo
- Ausencia de flujo sanguíneo en la monitorización invasiva de la presión
arterial
- Ausencia de flujo aórtico en un ecocardiograma
Si así lo permiten los avances científicos y técnicos en la materia, podrá utilizarse
cualquier otra prueba instrumental que acredite absoluta garantía diagnóstica.
La clasificación de los donantes en asistolia adoptada en Maastricht atiende al
lugar y a las circunstancias en las que se produce el cese de la función circulatoria
(y respiratoria) que precede a la constatación del fallecimiento y a la donación.
Tales circunstancias determinan tiempos de isquemia caliente diferentes y por
Pág 36
tanto tienen relevancia por presentar una relación potencial con la viabilidad de los
órganos para trasplante y con los resultados postrasplante. Se considera la
existencia de cuatro categorías de donantes en asistolia. Los tipos I (fallecido a la
llegada) y II (resucitación infructuosa) de Maastricht también se han denominado
conjuntamente donantes en asistolia no controlados. Los tipos III (a la espera del
paro cardíaco) y IV (paro cardiaco en muerte encefálica) han sido denominados
donantes en asistolia controlados.
La clasificación de Maastricht sigue siendo ampliamente utilizada en el ámbito

internacional, sobre todo a nivel europeo. Sin embargo, en nuestro país es
reconocido que tal clasificación no capta con precisión y claridad la realidad del
tipo de donación en asistolia llevada a cabo en España de manera mayoritaria. De
hecho, nuestros equipos han clasificado de manera heterogénea a nuestros
donantes en asistolia, a pesar de tratarse de donantes idénticos en cuanto a sus
circunstancias de fallecimiento. Se ha considerado necesario consensuar la
clasificación de los donantes en asistolia, aclarando las categorías Maastricht y
adaptando dicha clasificación, de manera que se adecue a la realidad y la
experiencia de nuestro país. La clasificación de Maastricht modificada (Madrid
2011) se presenta en la tabla 2.
Pág 37
Tabla 2. Clasificación de Maastricht modificad (Madrid 2011)
Pág 38
Dado que la donación en asistolia que es mayoritaria en nuestro país es aquella

que se produce en personas fallecidas tras considerarse infructuosas las
maniobras de RCP, se ha considerado apropiado incluir a todos estos donantes en
la categoría II (Resucitación Infructuosa) de la Clasificación de Maastricht y de la
Clasificación de Maastricht modificada. En todos los casos, el tiempo de parada y el
tiempo total de RCP deberían ser conocidos. De cualquier modo, el tiempo de
parada y los tiempos hasta la perfusión de los órganos serán menores cuando la
PCR acontece en el medio intrahospitalario, con el consiguiente menor riesgo
isquémico para los órganos obtenidos. Por este motivo, dentro de la categoría II se
han establecido dos subcategorías, atendiendo a dichas circunstancias. La
categoría IIa incluye a pacientes que han sufrido el cese de la función circulatoria (y
respiratoria) en el ámbito extrahospitalario, siendo atendidos por el servicio de
emergencias extrahospitalario 8no de manera inmediato) que aplica maniobras de
RCP de acuerdo a los protocolos nacionales e internacionales vigentes. Tras
considerar dichas maniobras infructuosas, trasladan al paciente al ámbito
hospitalario manteniendo medidas de cardiocompresión y ventilación mecánica.
En la categoría IIb se incluyen pacientes en los que el cese de la función circulatoria
(y respiratoria) acontece en el hospital.. El cese de las funciones
cardiorrespiratorias es presenciado por el personal sanitario y las maniobras de
RCP son iniciadas de manera inmediata y sin traslado a otro centro hospitalario.
Los órganos obtenidos de donantes de esta categoría tendrán por tanto menor
estrés isquémico que los del tipo IIa.
La especificación antes comentada de la categoría II de Maastricht hace plantearse

la necesidad de conservar la categoría I, puesto que en el momento actual las
personas fallecidas tras PCR sin haber sido sometidas maniobras de RCP no son
consideradas como donantes potenciales de órganos por el daño ocasionado por la
isquemia. Sin embargo, si pueden ser donantes de tejidos, motivo por el que se ha
decidido mantener dicha categoría..
El donante tipo III de la clasificación de Maastricht y la modificada sería aquel en el

que el cese de la función circulatoria y respiratoria tiene lugar tras la limitación del
tratamiento del soporte vital (LTSV) por considerarse dicho tratamiento fútil. Es
Pág 39
importante destacar, y así se ha consensuado, que la retirada de cualquier tipo de

asistencia ventricular o circulatoria, incluyendo la oxigenación con membrana
extracorpórea (ECMO), queda incluida en este grupo, por cuanto tal retirada entra
dentro del concepto de LTSV.
Finalmente, la categoría IV se mantiene para referirse, como en la clasificación de

Maastricht, a las personas que en el proceso del diagnóstico de muerte encefálica o
bien tras realizarse este, sufren una parada cardíaca que no consigue revertirse
con maniobras de reanimación, optándose por activar el procedimiento de
Donación en asistolia.
La clasificación de Madrid 2011mantiene los dos subgrupos relativos a la donación

en asistolia no controlada (categorías I y II) y la donación en asistolia controlada
(categorías III y IV), ya propuestos en la clasificación de Maastricht.
Pág 40
Bibliografía
1. Real Decreto.1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las
actividades de obtención y utilización clínica y coordinación territorial de los
órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de
calidad y seguridad. Boletín Oficial del Estado Núm 313.
2. Documento de Consenso Nacional sobre Donación en Asistolia. Año 2012.
http://www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx
3. Escudero D. Diagnóstico de muerte encefálica. Med Intensiva 2009;

33(4):185-195.
4. Levesque S, Lessard M, Martin R, Nicole P, Pierre C, Langevin S, et al. Efficacy
of a T-piece system and a continuous positive airway pressure system for
apnea testing in the diagnosis of brain death. Crit Care Med 2006; 34:2213-6.
5. Ducrocq X, Hassler W, Moritake K, Newell D, Von Reutern GM, Shiogai T, et
al. Consensus opinion on diagnosis of cerebral circulatory arrest using
Doppler-sonografy. Task Force Group on cerebral death of the Neurosonology
Research Group of the World Federation of Neurology. J Neurol Sci. 1998;
159:145-50.
6. García-Rinaldi R, Le Frak EA, De Fore WW, Feldman L, Noon GP, Jachimozyk
JA y Debakey ME: In situ preservation of Cadaver Kidneys for
Transplantation. Ann Surg 1975; 182:576584.
7. Daemen JW, Ming Y y Kootstra G: Organ procurement from non heart beating
donors. En: Organ shortage: The solutions. Touraine y cols. (eds.) Klumer Ac.
The Netherlands 1995 ;55-60.
8. Cho YW, Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW. Transplantation of kidneys
from donors whose hearts have stopped beating. N Engl. J Med. 1998;
338: 221-225.
9. Del Río Gallegosa F, Escalante Cobo JL, Núñez Peña JR, Calvo Manuel E.
Donación tras la muerte cardíaca. Parada cardíaca en el mantenimiento del
donante en muerte encefálica. Med Intensiva 2009; 33(7):327-335.
Pág 41
10. Cheung MM, Redington AM. Assesment of myocardial ventricular function in

donor hearts: Is isovolemic acceleration measured by tissue doppler the Holy
Grail?. J Heart Lung Transplant. 2004; 23:S253-6.
11. Rady MY, Verheijde JL, McGregor J. Organ donation after circulatory death:
The forgotten donor?. Crit Care. 2006; 10:166.
12. Steinbrook R. Organ donation after cardiac death. N Engl J Med. 2007;
357:209-13.
13. 12.Del Rio F, Nuñez Peña JR, Soria García, Moreno Roy MA, Varela A,
Calatayud J. Non heart beating donors. Successfully expanding the donor's
pool. Ann Transp. 2004; 9:19-20.
Pág 42
Criterios generales para la selección, validación y
mantenimiento del donante.
Francisco José Carrizosa Carmona, María de los Ángeles Toucedo Carmona.
Los trasplantes de órganos se han consolidado como la única terapéutica

eficaz para determinadas enfermedades que hace tan solo unos pocos años
conducían inexorablemente a la muerte del enfermo y de ahí su importancia y
relevancia clínica. Haciendo un poco de historia tengo que decir que la era de los
trasplantes en humanos comienza en 1954 cuando Murray y su equipo realizan en
Boston el primer trasplante renal con éxito entre hermanos gemelos univitelinos.
En España no se realiza el primer trasplante renal hasta 1965 y posteriormente
todos los demás a partir de los años 80, coincidiendo con la incorporación de la
Ciclosporina en todos los protocolos de inmunosupresión, mejorando así la calidad
de vida de los enfermos y las tasas de supervivencia del injerto (1).
Este impulso de la donación y el trasplante fue también debido a la creación

de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) a finales de los años 80,
creándose un sistema organizativo como una tela de araña que ha ido
extendiéndose por toda la geografía española (2) . Se conoce como modelo español
(Fig 1) y sus aspectos básicos son:
• Red de coordinadores de trasplantes a 3 niveles: nacional, autonómico y
hospitalarios. Los 2 primeros nombrados por las autoridades sanitarias y
que sirven de verdadera interfaz entre los profesionales y la autoridad
sanitaria. Los coordinadores hospitalarios son profesionales sanitarios
(facultativos y de enfermería) que se encargan entre otras de la detección de
los donantes. La mayoría de los coordinadores médicos son intensivistas y
tienen dedicación parcial lo que les permite mantener su trabajo habitual.
Existe otra figura que es el coordinador sectorial que serviría de interlocutor
entre el autonómico y los hospitalarios. • Oficina central de la ONT: es una
"agencia de servicios" que apoya todas las tareas de donación y trasplante:
distribución de órganos, transportes, listas de espera, estadística,
información general y específica...
Pág 43
Red de Coordinación de Trasplantes
Fig 1: Modelo español de coordinación. Organización Nacional de Trasplantes
Todo ello ha hecho que la tasa de donación de España, medida en donantes pmp,
sea muy superior a la del resto de países europeos y EEUU (3) , sin embargo este
incremento de actividad de donación y trasplante no es suficiente para asumir la
creciente necesidad de órganos para trasplantar y seguimos teniendo una
mortalidad en lista de espera de 5-10%. Se han puesto en marcha diferentes
estrategias con un objetivo común, el intentar aumentar el número de órganos
válidos para trasplante. Entre estas estrategias habría que reseñar la utilización de
donantes con criterios expandidos y la donación en asistolia.
Aunque la donación en asistolia cada vez es más importante en nuestro país, la

mayoría de los órganos generados para trasplante siguen proviniendo de donantes
en muerte encefálica (ME), los cuales suponen un reto para el coordinador de
trasplantes que comienza con la detección del potencial donante, su valoración
clínica para descartar posibles contraindicaciones a la donación, el diagnostico de
ME, la entrevista familiar y por último el mantenimiento del cadáver que no
siempre es fácil y que se ha demostrado que un mantenimiento activo y adecuado
Pág 44
del donante contribuye de manera significativa a mejorar el número y la calidad de

los órganos a trasplantar (4) .
VALORACION Y SELECCIÓN DEL DONANTE
Tras el diagnostico de ME debemos realizar una valoración clínica completa para

asegurarnos de la idoneidad del donante. Esta valoración debe incluir dos aspectos
fundamentales, en primer lugar descartar cualquier enfermedad que se pueda
transmitir al receptor, ya sea neoplásica o infecciosa y en segundo lugar realizar un
estudio morfológico y funcional de los diferentes órganos. Para ello como siempre
en medicina estamos obligados a realizar una buena historia clínica y una
exploración exhaustiva junto con una serie de analítica y exploraciones
complementarias. Aun así, durante la extracción orgánica se vuelve a reevaluar al
donante por parte de los diferentes equipos quirúrgicos para confirmar la
idoneidad de los órganos. Hoy sabemos que entre el 15 y el 35% de los fallecidos en
ME se excluyen tras esta valoración.
HISTORIA CLINICA
1.- Establecer la causa de la muerte.
Para que un enfermo pueda ser donante hay que conocer la causa de su muerte.
Actualmente la causa mas frecuente es la hemorragia cerebral no traumática y el
infarto cerebral y tendremos que excluir siempre enfermedades que puedan
provocar dichas patologías y puedan contraindicar la donación.
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2.- Hábitos personales
• El alcoholismo crónico puede contraindicar la donación de órganos como el

corazón y el hígado, así como el tabaquismo puede contraindicar la donación
de pulmón. De todas formas se deben realizar las pruebas necesarias para
valorar dichos órganos.
• Hay que preguntar sobre la existencia de hábitos que supongan factores de
riesgo, sobre todo de ser VIH como : personas con promiscuidad sexual,
prostitución, consumo de drogas por vía parenteral, estancia en régimen
penitenciario y la realización de tatuajes y piercing en los tres últimos meses.
• Hay que preguntar la procedencia del enfermo, su residencia habitual y si ha
realizado viajes recientes. Habrá que determinar marcadores HTLV I/II en
aquellos que procedan o hayan viajado a África Central, países del Caribe y
Norte de America del Sur, Oriente Medio, India y Japón.
3. - Antecedentes de enfermedades sistémicas
Hay que realizar una historia exhaustiva preguntando sobre antecedentes de

hipertensión arterial, diabetes, consumo de fármacos, factores de riesgo
cardiovasculares, intervenciones quirúrgicas. También debemos recabar
información sobre la duración de estas enfermedades, nivel de control, fármacos
administrados y repercusión visceral...
4. - Antecedentes de neoplasia maligna
En cuanto a los antecedentes de neoplasias existe un documento consenso para

prevenir la transmisión de esta patología realizado por la ONT en 2005 y donde se
dan una serie de recomendaciones (5) :
4.1- El riesgo de transmisión accidental de neoplasias de donantes a

receptores es raro; sin embargo, debido a las graves consecuencias a
las que puede conducir, se debe realizar un estudio cuidadoso en
todos los potenciales donantes para evitar la transmisión inadvertida
de enfermedades neoplásicas.
Pág 46
4.2.- Los donantes diagnosticados de neoplasias no deben se considerados para la

donación de órganos, excepto:
- Tumores de piel de bajo grado con poca capacidad

metastatizante, como el carcinoma basocelular o el
espinocelular sin metástasis.
- Carcinomas in situ.
- Tumores renales de bajo grado de malignidad (tamaño < 4
cm, con márgenes libres y con un grado histopatológico I-II
de Fuhman)
- Tumores del Sistema Nerviosos Central (SNC) (de forma
resumida):
- Los tumores del grupo I no contraindican la donación de

órganos (meningiomas, astrocitomas y oligodendroglioma
grado I y II, neurocitoma y ependimomas de bajo grado)
- Los tumores del grupo II pueden ser considerados para la
donación ante urgencia vital del receptor valorando
individualmente cada caso e informando previamente al
paciente (los anteriores pero con grado histológico III).
- Los tumores del grupo III contraindican la donación de órganos
(glioblastoma multiforme, meduloblastoma, cordomas, así
como todos aquellos considerados con grado histológico IV
y tumores hematológicos primarios del SNC)
4.3.- Este documento incluso plantea que se pueden valorar como posibles
donantes los pacientes con una neoplasia curada, con más de 5-10 años libre de
enfermedad. Por su habitual comportamiento de agresividad, nunca deben ser
considerados como donantes aquellos enfermos con antecedentes de melanoma,
coriocarcinoma, cáncer de mama, pulmón o neoplasias sanguíneas.
5.- Antecedentes de enfermedades infecciosas
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Aunque estamos obligados a realizar un estudio serológico previo a la donación

pero debemos saber que los enfermos portadores del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), y de enfermedades producidas por priones y retrovirus (HTLV) no
pueden ser donantes, así como antecedentes de Tuberculosis incompletamente
tratada. El antecedente de Tuberculosis bien tratada y libre de enfermedad así
como el haber padecido enfermedades de transmisión sexual (gonorrea, sífilis.) no
contraindican la donación. Tampoco contraindica la donación el haber padecido la
hepatitis B o C (6).
6.- Presencia de infección aguda
Los potenciales donantes son enfermos críticos y durante su estancia en la unidad

pueden sufrir infecciones,las cuales pueden contraindicar la donación cuando son
sepsis bacterianas con shock y disfunción multiorgánica, fungemias y aspergilosis,
infecciones víricas y tuberculosis. Las infecciones locales pueden contraindicar la
donación del órgano, pero si la respuesta al antibiótico es buena no contraindica la
donación. Se valorará la evolución de la infección, la respuesta al tratamiento
antibiótico y será necesario mantener el tratamiento antibiotico en el receptor.
La meningitis, es una enfermedad que puede evolucionar a ME y estos enfermos
pueden ser donantes si el germen está identificado y bien tratado durante 48 horas.
Las infecciones del SNC por listeria, tuberculosis, hongos, virus y protozoos
contraindican la donación.
7. - Situación hemodinámica
Es necesario recoger de la historia clínica información de la situación

hemodinámica del donante, en cuanto a periodos de hipotensión arterial y su
repercusión sobre los diferentes órganos, necesidad de fármacos vasoactivos y
dosis, existencia de parada cardiorrespiratoria, necesidad de maniobras RCP y
fármacos necesarios para su recuperación...
EXPLORACION CLINICA
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Debemos realizar una exploración clínica detallada por aparatos anotando los
parámetros antropométricos imprescindibles para la selección de los posibles
receptores. Debemos detectar posibles soplos cardíacos o signos de endocarditis,
palpación de organomegalias y de nódulos a nivel de tiroides, mamas, genitales
externos, próstata y también debemos realizar una palpación de posibles
adenopatías a nivel axilar, inguinal. Es importante la inspección de la piel para
descartar lesiones cutáneas, zonas de venopunción, tatuajes.
Pág 49
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En cuanto a las exploraciones complementarias realizaremos en todos los

donantes:
• Electrocardiograma (ECG): nos permite estudiar el ritmo cardíaco, la repercusión

de la hipertensión arterial, signos de isquemia miocárdica, bloqueos de rama.
• Radiografía de tórax: nos permite evaluar el estado del parénquima pulmonar, la
evolución de posibles neumonías, despistaje de tumores.
• Ecografía abdominal: nos permite estudiar la morfología y estructura de los
órganos intraabdominales así como el despistaje de tumores.
• Ecocardiografía: nos permite valorar la morfología y la función cardíaca así como
el despistaje de tumores. Muy útil para la valoración del donante cardíaco.
• Analítica
• Rutina: es una analítica básica que se le extrae a cualquier enfermo crítico. De
forma rutinaria se extraerá: estudio hematológico y coagulación, estudio de
funcionamiento renal e ionograma, perfil hepático (en casos de donación
hepática), amilasa (en casos de donación pancreática), estudio de funcionamiento
cardíaco (en casos de donación cardíaca), gasometría arterial (en casos de
donación pulmonar), sedimento y anormales en orina.
• Grupo sanguíneo ABO: sirve para la selección del receptor. En casos de
extracción renal se realizará el tipaje HLA y tras la extracción orgánica se
enviarán muestras de ganglios y bazo para confirmar los resultados.
• Serología: Tan solo es urgente la determinación de VIH, VHB y VHC. El resto de
determinaciones CMV, toxoplasma, Epstein Barr y treponema pallidum puede
demorarse > 48 horas.
• Marcadores tumorales: en la mayoría de las ocasiones tan solo se determina la
beta gonadotrofina coriónica humana (B-HCG) en orina o sangre, la cual ha
aparecido aumentada en mujeres con coriocarcinoma y en varones con tumores
germinales de testículo. Otros marcadores tumorales no deben realizarse, tan
solo antígeno prostático específico (PSA) en donantes varones con >55 años y
patología prostática previa y siempre teniendo en cuenta que hay que interpretar
el resultado, ya que el simple sondaje vesical puede elevar este marcador.
Pág 50
REEVALUACIÓN DURANTE LA EXTRACCIÓN
Debemos saber que en quirófano los diferentes equipos quirúrgicos examinan

todos los órganos intratorácicos e intraabdominales para detectar posibles tumores
ocultos y si es preciso se realiza estudio anatomopatológico in situ previamente a
plantear un posible
trasplante.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE
La ME está asociada a múltiples cambios fisiopatológicos y a una alta incidencia de

complicaciones multiorgánicas como: hipotensión, diabetes insípida, coagulación
intravascular diseminada, arritmias, edema pulmonar, acidosis metabólica,
etc...Por todo ello, para realizar un buen mantenimiento del donante es preciso
conocer estos cambios fisiopatológicos que se producen, los cuales van a
comprometer de forma importante la perfusión y oxigenación de los diferentes
órganos y tejidos (Fig 2).
Fig 2: Fisiopatología de la muerte encefálica. HTA: hipertensión arterial. FVI:

fallo ventricular izquierdo. EAP: edema agudo de pulmón.
Pág 51
La ME debida a lesiones ocupantes de espacio o situaciones que comprometen el

flujo sanguíneo, representa la culminación de un proceso de isquemia
generalmente cráneo-caudal que afecta a todo el cerebro y el tronco produciéndose
edema e hipertensión intracraneal con herniación cerebral cráneo-caudal. Durante
este proceso se producen cambios en la regulación neurohormonal, que dan lugar
inicialmente a una inestabilidad hemodinámica por gran aumento de la actividad
simpática y liberación importante de catecolaminas apareciendo una hipertensión
arterial sistémica (en un intento de mantener la presión de perfusión cerebral), que
a su vez puede provocar fallo ventricular izquierdo, edema pulmonar e incluso
isquemia miocárdica.
Una vez completada esta fase y establecida la ME, la ausencia de función cerebral
va a provocar una serie de alteraciones y entre las mas importantes tenemos (Fig
2):
1. Ausencia de cualquier estimulo inspiratorio central y por tanto ausencia
absoluta de respiración espontánea.
2. Cese absoluto de la actividad vegetativa con desaparición de cualquier estimulo
simpaticomimético produciéndose bajos niveles de catecolaminas en sangre,
desaparición de la estimulación cardiaca y vasodilatación periférica (Shock
Neurogénico).
3. Alteraciones en la secreción de diferentes hormonas, con distintas
consecuencias, entre ellas importantes trastornos hidroelectrolíticos.
4. También es característica una perdida total del control de la temperatura
corporal con hipotermia frecuente.
Esta fisiopatología, nos condicionara el esquema terapéutico y por otra parte

convierte al posible donante de órganos, en un paciente crítico que precisa de una
monitorización adecuada y de un seguimiento y control estricto, siempre con el
objetivo principal de mantener la mejor hemodinámica y asegurar la oxigenación
tisular, a fin de procurar una buena viabilidad de los órganos que se van a extraer
y posteriormente implantar 7,8 .Estos enfermos deben estar monitorizados con:
Pág 52
• Monitorización cardíaca continua

• Pulsioximetría continua.
• Sondaje vesical.
• Sonda nasogástrica
• Catéter arterial para medida de tensión arterial invasiva.
• Catéter venoso central para medir presión venosa (PVC).
• Medición de temperatura central o periférica.
• Ventilación mecánica con capnografía continua.
• Otros métodos de monitorización en donantes inestables (Doppler esofágico,
Vigileo, Picco.).
MANEJO HEMODINÁMICO
Tras la ME ocurren diversas alteraciones fisiológicas secundarias a la perdida de

las funciones cerebrales entre las que destaca una profunda inestabilidad
hemodinámica, caracterizada por hipotensión arterial en el 80% de los enfermos 9
. Las causas son múltiples:
- hipovolemia secundaria a resucitación inadecuada, pérdidas excesivas,
diabetes insípida, uso de diuréticos, uso de manitol, diuresis osmótica por
hiperglucemia.
- Disfunción cardíaca también de origen multifactorial, destacando la
tormenta catecolamínica durante el periodo de enclavamiento junto con
otras causas como acidosis, hipoxia, hipocalcemia, hipopotasemia,
hipomagnesemia o arritmias cardíacas ocurridas durante dicho proceso.
- Vasodilatación por depleción de catecolaminas, perdida del tono vasomotor y
del control de la autorregulación
El modo de abordar el tratamiento del fallo hemodinámico, dado que es un

proceso multifactorial, comprende toda una serie de actuaciones encaminadas
a conseguir la estabilidad del donante, es decir, un estado de normovolemia
con presiones arteriales adecuadas y logrando una adecuada perfusión tisular
con la menor cantidad posible de fármacos inotrópicos y vasoactivos.
Pág 53
La hipovolemia debe ser tratada con reposición de volumen con soluciones

cristaloides isotónicas (salino al 0,9% o ringer lactato) de forma juiciosa y
atendiendo a los parámetros de monitorización (PVC<6-8 cm H2O). En el caso
específico del tratamiento de la diabetes insípida o estados de hipernatremia de
otras causas, deberían usarse soluciones hipotónicas. En el caso de pérdidas
sanguíneas, dicha reposición se realizará con hemoderivados y el donante se
considerará como un enfermo crítico con necesidades especiales por lo que se
recomienda mantener unas cifras de hemoglobina por encima de 9-10 g/dl (10) .
En caso de que no se obtenga una adecuada tensión arterial media (TAM>60

mmHg), ni un debito urinario adecuado ( >1ml/Kg/h) a pesar de un relleno
vascular adecuado, se hace imprescindible el uso de agentes
inotrópicos/vasopresores. El mas ampliamente utilizado es la noradrenalina
(0.03-2 Ligr/Kg/min).
En caso de que no se consigan estos parámetros mínimos, consideraremos que nos

hallamos ante un donante inestable, y se debe ampliar la monitorización de modo
que incluya sistemas de medición de otros parámetros hemodinámicos, mediante
los sistemas de que se disponga para dicho fin en cada unidad: catéter de
Swan-Ganz (SG), sistemas tipo PICCO®, Vigileo®... Estos aparatos nos permiten
medir el indice cardíaco (IC) que si es < 2.2 l/min podríamos asociar al tratamiento
Dobutamina (1-25 Lgr/Kg/min). Si el donante continúa inestable se debe iniciar
tratamiento con adrenalina y plantearnos el tratamiento con terapia sustitutiva
hormonal que más tarde comentaremos (fig 3).
Pág 54
Fig 3: Algoritmo de manejo y tratamiento para el mantenimiento del donante.

PVC: presión venosa central. TA: tensión arterial. TAM: tensión arterial
media. IC: índice cardíaco. PCP: presión capilar pulmonar. RVS: resistencias
vasculares sistémicas.
La mayoría de los donantes pueden ser mantenidos con fluidoterapia y bajas dosis
de catecolaminas, pero debemos enfatizar que el uso de dosis más elevadas de
aminas no es un factor excluyente en sí mismo para la posterior utilización de los
órganos.
MANEJO VENTILATORIO
El manejo ventilatorio de los donantes de órganos no difiere del manejo de

cualquier enfermo crítico que marca la buena practica clínica de los conocimientos
actuales y tras el diagnóstico de ME debemos pasar de una estrategia "protectora
Pág 55
cerebral" a una estrategia "protectora pulmonar" para minimizar el daño pulmonar

y garantizar un control estrecho de la presión parcial de anhídrido carbónico(
PaCO2) (11).
Pág 56
Esta estrategia protectora pulmonar va a consistir en:

 Utilización de Presión tele-espiratoria (Peep) y volúmenes corrientes bajos ,
ya que se sabe que los altos volúmenes y las altas frecuencias respiratorias
son factores independientes de daño pulmonar agudo en pacientes con daño
cerebral severo (12) .
 No hiperventilar a los enfermos y mantener una Fio2 adecuada.

 Realizar el test de apnea con sistemas cerrados en lugar de respiración
apneica, manteniendo una presión positiva en la vía aérea también durante
la realización del test (13) . Otra estrategia que puede ser de ayuda para
minimizar el tiempo empleado en la realización del test es la monitorización
de la presión parcial de dióxido de carbono.
 Evitar la sobrehidratación pulmonar controlando las presiones de llenado
(PVC).
 Aplicar maniobras de reclutamiento pulmonar programadas y decúbito
prono si fuera necesario.
La optimización pulmonar no se basa únicamente en el control ventilatorio, ya que

la hemodinámica del donante previa a la extracción influye de manera importante,
y este daño hemodinámico contribuye a una respuesta proinflamatoria tras la
reperfusión. Algunos autores muestran mejoría de la funcionalidad tras el implante
añadiendo actuaciones encaminadas a disminuir este efecto proinflamatorio, como
con el uso de esteroides ( Metilprednisdolona 15 mg/kg en bolus) (14) o
arginina-vasopresina (1U en bolus seguido de 0.5-4 U/h) (15) , que a su vez
consideran extremadamente útil para controlar la diabetes insípida neurogénica y
de este modo evitar el elevado aporte de volumen que su tratamiento conlleva.
MANEJO ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
El balance hidroelectrolítico en general es difícil de mantener, ya que la

vasodilatación provocada por la ME y el habitual aporte restringido de volumen (en
relación a pérdidas aumentadas por diabetes insípida e hiperglucemia) se asocian
a depleción de electrolitos, inestabilidad hemodinámica y aparición de arritmias.
Pág 57
Por otra parte, la reposición de líquidos necesaria para obtener un adecuado flujo
renal puede producir efectos indeseados en otros órganos, como es el caso del
pulmón (16) . Por ello, en caso de que estos órganos sean descartados de entrada,
se puede ser más permisivo en la reposición de la volemia.
Lo más importante es mantener un volumen urinario adecuado (definido en un

valor igual o mayor a 1 ml/kg/hora). Si la diuresis es mayor a 4 ml/kg/hora (o
200cc/hora), debe descartarse, además de la diabetes insípida, la administración
de medicamentos como el manitol y la hiperglucemia. Para la corrección de esta
hiperglucemia se ha propuesto la administración de infusión endovenosa continua
de insulina (17) manteniendo niveles entre 100-150 mgr/dl. Debemos saber que la
hiperglucemia (en cuya génesis contribuyen factores como pérdida de regulación
hormonal, infusión de soluciones glucosadas, resistencia periférica a la insulina,
etc.) aumenta el riego de fracaso del injerto pancreático posttrasplante.
Mención especial requiere la diabetes insípida neurogénica, producida por la

pérdida del control hipotalamo-hipofisario de la secreción y la posterior liberación
de vasopresina (ADH). El diagnóstico es clínico y de laboratorio. Se basa en una
poliuria con diuresis > 4 ml/kg/h, con una osmolaridad plasmática > 300 mOsm/l
junto con hipoosmolaridad urinaria, que puede ser < 300 mOsm/l. Todos estos
datos se suelen acompañar de una hipernatremia progresiva que desemboca en
una deshidratación grave. Esta hipernatremia se ha visto que es especialmente
nociva para el funcionamiento del injerto hepático y debe ser prevenida y/o
corregida a tiempo mediante la administración de soluciones hipotónicas,
especialmente con salino al 0,45% (18). En estos casos es obligado la
monitoriuzación del donante y la medición de las presiones y/o volúmenes de
llenado para evitar tanto la deshidratación como la sobrehidratación.
Resulta imprescindible en estos casos el tratamiento sustitutivo de la hormona

deficitaria y el más utilizado es un análogo sintético de la vasopresina
(Desmopresina), la cual tiene una acción selectiva sobre los receptores V2 renales
aumentando la reabsorción de agua y disminuyendo la diuresis. Las dosis
Pág 58
recomendadas oscilarían en 2-4 ug/6-12 h por vía intravenosa, aunque siempre

debe ajustarse a la respuesta clínica obtenida.
En cuanto al resto del balance electrolítico, las diuresis abundantes -sean o no

osmóticas-producen pérdidas de sustancias valiosas para el organismo que se
pueden encontrar muy deficitarias, como es potasio, fósforo, calcio o magnesio, por
lo que se deberían medir y reponerlas en caso necesario.
MANEJO DE LA HIPOTERMIA
Otro hecho que ocurre en la ME es la falta de control de la temperatura por

destrucción del centro regulador a nivel hipotalámico, asociado a la caída del
metabolismo, de la actividad muscular, y los fenómenos de vasodilatación
generalizada en el proceso de muerte encefálica. La hipotermia se asocia a
diferentes alteraciones como el retardo de la conducción miocárdica con
disminución progresiva de la frecuencia cardiaca, aparición de arritmias
auriculares y ventriculares, disminución en la actividad de los factores de
coagulación, retardo de la actividad enzimática, desviación a la izquierda de la
curva de disociación de la hemoglobina con disminución de la liberación de
oxígeno, disminución de la liberación de insulina pancreática y de su utilización
periférica, alteración de la función renal por fenómenos de cold diuresis; y
disminución de la velocidad de filtración glomerular.
Para el control de la temperatura se hace necesario utilizar termómetros adecuados

para detectar temperaturas < 35 °C, y la mayoría de los donantes requieren
medidas externas de elevación de la temperatura, que se debe monitorizar de
manera continua. La primera actitud terapéutica es cubrir el cuerpo con mantas
convencionales o eléctricas si es necesario, y según necesidades se pueden añadir
otras medidas de apoyo: cobertura alumínica de la manta, foco térmico dirigido a
las zonas que no cubra la manta o incluso calentar los líquidos de infusión y el
oxígeno insuflado si fuera necesario.
Pág 59
MANEJO ALTERACIONES HORMONALES
Los cambios hormonales son frecuentes de observar, en relación al compromiso

tanto de la hipófisis anterior como posterior. El más frecuente, es la diabetes
insípida provocada por la destrucción de los núcleos supraópticos hipotalámicos y
que se observa hasta en un 80% de los pacientes en muerte encefálica (19) .
También bastante frecuente es la hiperglucemia y parece apropiado atenerse a
protocolos que mantengan unas cifras de glucemia seguras, que podrían ser
100-150 mg/dl.
Otro hallazgo de relevancia es que debido al cese de la función del eje

pituitario-hipotalámico se produce una disminución abrupta de otras hormonas
del tipo vasopresina o triyodotironina (T3) (19,20) . La reducción de T3 se ha
asociado a una disminución de la contractilidad cardiaca atribuida a la depleción
de fosfatos, aumento del metabolismo anaeróbico y de las concentraciones de ácido
láctico. Por lo anterior, se ha recomendado la corrección de estas alteraciones con
administración de T3 especialmente en donantes cardiacos (21,22) .
Por último, igual que sabemos que los enfermos críticos sufren una insuficiencia
suprarrenal y que su tratamiento mejora el pronóstico. Igual parece ocurrir en los
donantes, en quienes se ha observado una depleción de cortisol que, según la
hipótesis de algunos autores, podría disminuir la viabilidad de los órganos a
trasplantar (19,23) .
En los últimos años se está desarrollando una corriente a favor del tratamiento
integral del donante, que incluye el uso de terapia hormonal de reemplazo. Dicha
terapia consiste en la administración de metilprednisolona (15 mgr/kg en bolo)
asociada a hormona tiroidea (Triyodotironina 4 ug en bolo seguido de 3ug/Kg/h en
infusión continua o Tiroxina 20 ug en bolo seguido de infusión de 10 ug/Kg/h) y
vasopresina (1 U en bolo seguido de 0,5-4 U/h).
Con esta combinación se ha observado que puede conseguirse la estabilización de

ciertos donantes inestables, con un incremento significativo de órganos
Pág 60
trasplantados y una reducción de la incidencia de disfunción primaria del injerto

(24) . En la actualidad el uso precoz de tratamiento hormonal combinado no parece
estar justificado; se podría considerar para donantes inestables en quienes todas
las opciones terapéuticas han fracasado siguiendo los protocolos habituales, lo
cual no es frecuente.
CONSIDERACIONES FINALES
El trasplante es la única alternativa para los pacientes con daño irreversible en

alguno de sus órganos o tejidos. La escasez de órganos y la consecuente mortalidad
de pacientes en lista de espera hacen necesario que realicemos una correcta
detección, selección y mantenimiento del donante. En cuanto a la valoración de los
donantes debemos realizar una historia clínica exhaustiva, así como, un estudio
morfológico y funcional de los diferentes órganos. En cuanto al mantenimiento del
donante hay que decir que es un proceso activo, dinámico, con múltiples factores
involucrados dependientes del fenómeno de la muerte encefálica. De ahí la
importancia de conocer todas las etapas de este proceso y su repercusión en los
diferentes órganos para que puedan ser corregidas a tiempo, logrando obtener el
mayor número de órganos y de la mejor calidad posible, aumentando la posibilidad
de éxito post-trasplante.
Pág 61
Bibliografía
1. Seller G et al. Mantenimiento del donante de órganos. Med Intensiva 2009;

33(5):233-4.
2. Matesanz R. El Coordinador de Trasplantes. Coordinación y trasplantes: El

Modelo Español. Ed: Matesanz R, Miranda B. Grupo Aula Médica, Madrid 1995.
pp 17-20.
3. Cuende N et al. Effect of population aging on the International organ donation

rates and the effectiveness of the donation process. Am J Transplant.
2007;7:1526-35.
4. Peiffer K et al. Brain death and organ procurement. AJN 2007; 107:58-67.
5. ONT. Documento consenso para prevenir la transmisión de enfermedades

neoplásicas en la donación de órganos. Septiembre 2005.
6. ONT. Documento consenso para prevenir la transmisión de enfermedades

infecciosas en la donación de órganos. 2a Edición 2004.
7. Tuttle-Newhall JE et al. Organ donation and treatment of the multi-organ donor.

Curr Probl Surg 2003;40:253-310.
8. Rosendale JD et al. Increased transplanted organs from the use of a

standardized donor management protocol. Am J Transplant 2002;2:761-8.
9. Seler-Pérez G et al. Donantes de órganos en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Med Intensiva. 2004;28:308-15.
10. Rosengard BR et al. Report of the Crystal City meeting to maximize the use of
organs recovered from de cadaver donor. Am J Transplant 2002;2:701-11.
11. The ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-8
Pág 62
12. Mascia L. et al. High tidal volume is associated with the development of acute
lung injury after severe brain injury: An international observational study. Crit
Care Med 2007; 35:181520.
13. Levesque S et al. Efficacy of a T-piece system and a continuous positive

airway-pressure system for apnea testing in the diagnosis of brain death. Crit
Care Med 2006;34:2213-6.
14. Venkateswaran R, et al. Early donor management increases the retrieval rate of
lungs for transplantation. Ann Thorac Surg. 2008;85:278-86.
15. Rostron A. et al. Hemodynamic resuscitation with arginine vasopressin reduces

lung injury after brain death in the transplant donor. Transplantation.
2008;85:597-606.
16. Pierre A. et al. Lung transplantation: donor and recipient critical care aspects.
Curr Opin Crit Care. 2005;11:339-44.
17. Gores PF. Et al. Donor hyperglycemis as a minor risk factor an immunologic
variables as major risk factors for pancras allograft loss in a multivariate
analysis of a single institution's experience. Ann Surg 1992;215:217-30.
18. Totsuka E, et al. Influence of high donor serum sodium levels on early
postoperative grafts function in human liver transplantation : effect of
correction of donor hypernatremia. Liver Transplant Surg. 1999;5:421-8.
19. Chen EP, et al. Hormonal and hemodynamic changes in a validated model of
brain death. Crit Care Med 1996;24:1352-9.
20. Novitzky D, et al. Hormonal therapy of the brain-dead organ donor:

experimental and clinical studies. Transplantation. 2006;82:1396-401.
21. Rosendale JD, et al. Aggressive pharmacologic donor management results in

more transplanted organs. Transplantation 2003;75:482-7.
22. Rosendale JD, et al. Hormonal resuscitation yields more transplanted hearts
with improved early function. Transplantation 2003;75:1336-41.
Pág 63
23. Dimopoulou I, et al. High prevalence of decreased cortisol reserve in brain-dead

potential organ donors. Crit Care Med. 2003;31:1113-7.
24. Kutsogiannis D, et al. Medical management to optimize donor organ potential:

review of the literature. Can J Anesth. 2006;53:820-30.
Pág 64
Aspectos éticos de la donación-trasplante
Rodríguez Yánez JC, M- Jesús Huertos Ranchal, LópezÁlvaro J, Martínez

García P.
Los trasplantes de órganos son una realidad en nuestro mundo, habiendo

cumplido más de medio siglo como recurso terapéutico probadamente útil,
rutinario y que ha salvado miles de vidas.
Muestran también una relación coste-beneficio muy favorable cuando se compara

con otros tratamientos para tratar los fracasos orgánicos terminales, de forma que
la sustitución de un órgano lesionado o destruido por otro sano procedente de otro
individuo supone, hoy por hoy, el mejor tratamiento que se puede ofrecer.
Los trasplantes son uno de los exponentes más significativos del progreso científico
de los últimos años, generando discusiones en círculos científicos y biomédicos. Es
pues razonable pensar que sea la bioética moderna la que canalice todos sus
aspectos.
GENERALIDADES DE LA BIOÉTICA
Si nos acercamos al Diccionario de la Real Academia de la Lengua, encontramos

como definición de ética:
"Parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del

hombre, o bien, Conjunto de normas morales que rigen la conducta
humana"
Cuando la ética se aplica a las ciencias de la vida, hablamos de con la bioética.
Pág 65
La palabra bioética, es un neologismo. Fue acuñado en 1971 por Van Rensselae

Potter en su libro Bioethics: a bridge to the future en él, el autor engloba la
disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos.
Define la bioética como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área
de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se
examina a la luz de los valores y los principios morales".
Entiende que la reflexión ética debe nacer del interior de la práctica médica y
científica, como consecuencia de haber comprendido la trascendencia de estas
actividades sobre el desarrollo de la vida en general.
La bioética abarca un campo más amplio que el de la ética médica, ya que incluye
la ética medio ambiental, con los debates sobre los derechos de las futuras
generaciones, desarrollo sostenible... De hecho el libro de Potter trata de las
cuestiones éticas en relación al medio ambiente con perspectivas evolutivas, por
ello podría ser considerado el iniciador de las denominadas "éticas ecológicas".
La bioética surge así en un contexto de inquietud y de respuesta crítica respecto a

un determinado modo de entender el desarrollo científico y sus consecuencias, no
solo para el ser humano, sino también para su entorno.
En 1972 André Hellegers creó el Instituto Kennedy de Bioética en la Universidad de

Georgetown, siendo ésta la primera vez que una institución académica utilizó éste
término.
El objetivo de la bioética, tal y como lo entendieron sus "fundadores", era animar al

debate y al diálogo interdisciplinar entre medicina y filosofía. Supuso una notable
renovación de la ética médica tradicional.
Pág 66
Pero, a la bioética se llegó de la mano de una serie de paradojas creadas por el

propio avance de la medicina. Tengamos en cuenta que las Ciencias de la Salud en
general y en la Medicina en particular, se ha avanzado más en los últimos 90 años
que en los 40 siglos anteriores, por tanto, nuestra capacidad de intervención en los
procesos de salud y enfermedad de las personas tiene un calibre impensable hace
100 años. La pregunta sería. "¿todo lo que se puede hacer técnicamente se debe
llevar a cabo éticamente, debe hacerse?".
Esta cuestión, está en el fondo de un contexto de hechos que demandan sus

respuestas a la bioética. Es una pregunta que viene generada por muchos factores
que se sucedieron a lo largo del siglo XX y que veremos a continuación:
Para muchos autores, aunque aún no se le daba ese nombre, la bioética nació en
1962, en Seattle, cuando se decidió crear un comité de legos (no médicos) para
decidir qué pacientes tenían preferencia para beneficiarse de la entonces naciente
máquina de hemodiálisis. La pregunta era ¿por qué un avance médico debería
crear una nueva discriminación médica?, ¿Quién y cómo se elegía a los
candidatos? La novedad estribaba en que la respuesta a estos interrogantes no
recaía sobre los médicos, sino sobre representantes de la Comunidad.
En 1967, a raíz de los primeros trasplantes de corazón, se planteaba el problema

de cómo definir la muerte encefálica. En 1968, la facultad de Medicina de la
Universidad de Harvard publicó un artículo donde se describían los criterios de
muerte cerebral.
Una vez diagnosticada la muerte cerebral, es totalmente ético retirar el apoyo

ventilatorio si no ha habido voluntad de donación para tomar sus órganos para
trasplantes. En el caso de que se acepte como donante, al tomar los órganos para
trasplante, la actitud de respeto con la vida humana no desaparece, pero el respeto
al cuerpo del donante se ve superado por otro: el respeto a la vida del que espera un
trasplante
Pág 67
La Universalización de los Servicios Sanitarios en gran parte de los países

occidentales, obliga a plantearse como financiar y distribuir equitativamente unos
recursos limitados, y como regular el acceso a las distintas tecnologías por parte de
los ciudadanos. ¿Cómo se atienden esas necesidades básicas?, ¿cómo se diferencia
lo necesario de lo accesorio?, Los órganos para trasplante son también recursos
limitados. Si distribución debe ser pues justa.
En resumen: El desarrollo de la bioética está vinculado a avatares de la historia, de

los acontecimientos sociales, políticos, culturales y científico-tecnológicos que
condicionan de algún modo su evolución, así como del pensamiento filosófico y, en
particular el pensamiento que versa sobre la ética.
CARACTERISTICAS DE LA BIOÉTICA
El estudio, análisis y solución de los problemas bioéticos que suelen plantearse en

la práctica clínica es competencia directa y responsabilidad de los profesionales
sanitarios, si bien dicha responsabilidad no se agota con ellos. Es toda la población
la que está implicada en salvaguardar la dignidad de las personas y de la misma
comunidad, cuando puede estar amenazada por la intervención de profesionales
en los procesos de la vida, de la salud y la enfermedad. El personal sanitario ha ido
fundamentando su buena práctica clínica mediante la elaboración y desarrollo de
los Códigos Éticos. Sin embargo, esto no es suficiente, toda la sociedad debe
implicarse en la solución de los problemas, mediante el desarrollo de un "quehacer
bioético", cuyas características deben ser compartidas por todos aquellos que se
sientan comprometidos en un rearme moral de la sociedad.
Pág 68
Como características de la bioética podríamos señalar:
1. E1 ser humano y su dignidad son su fundamento y motivación. Es la dignidad

humana la que decide la reflexión y el quehacer bioético. Significa esto que
partimos de una fundamentación autónoma de la ética, y esto es lo que le da su
primer carácter, en contraposición a otras éticas de carácter heterónomo cuyas
normas se le imponen al individuo desde fuera.
2. Si consideramos que el ser humano es el fundamento de la ética, es la

racionalidad la que dinamiza el comportamiento y la conducta moral, es como
la "conciencia" que dicta. Por ello la bioética tiene un carácter racional. Es una
ética laica, racional que formula la dimensión moral de la vida humana en
cuanto ésta tiene repercusión para la convivencia ciudadana en general, pero
siendo consciente de las limitaciones de la razón, es decir, evitando el
racionalismo ingenuo. Esta racionalidad tiene un carácter abierto y funciona
con dos momentos "a priori", es decir, a partir de los principios, y "a posteriori",
fruto de la reflexión sobre las posibles consecuencias que pueden darse de la
aplicación de los principios a la realidad de cada problema bioético con vistas a
su solución.
3. - Otra característica importante en la reflexión bioética es la de aceptar las

diversas cosmovisiones y enfoques que se pueden presenta a la hora de analizar
y de resolver problemas, con el fin de ofrecer propuestas de comportamiento que
sean válidas para el mayor número de personas. Las decisiones en bioética
debes ser lo más pluralistas posibles, de tal modo que el beneficio para unos no
sea perjuicio para otros. De esta forma, la bioética pluralista resulta ser más
humanizadora.
4. Se trata de una ética mínima (Adela Cortina), es decir, es el mínimo común

denominador moral de una sociedad pluralista, que garantiza al mismo tiempo
la diversidad de proyectos humanos (culturales, religiosos). En esta línea se
sitúan los intentos del teólogo Hans Küng de una Ética mundial por medio de
Pág 69
diálogos de las distintas religiones, que pudiera llegar a unos acuerdo sobre
valores, y por tanto no se identifica con la visión de ninguna religión. En cuanto
a ética común, sus contenidos no pueden depender de simples preferencias
personales, sino que reflejarían cierto grado de consenso social derivado de la
racionalidad.
5. Es también una ética dinámica y enraizada en la historia, que avanza en la

búsqueda del bien y de la justicia para toda la humanidad, contrastando sus
conclusiones con la realidad de cada momento y de cada cultura.
6. Teniendo en cuenta las características citadas, sabiendo que son numerosos los
problemas éticos en una sociedad pluralista y multicultural, y que la sociedad
demanda respuestas humanizadoras, siendo éstas tan diversas como las
"distintas concepciones de la vida", se va abriendo camino como modelo de
racionalidad ética, el de ética civil, se trata de un conjunto mínimo de valores de
forma que si no son compartidos por los miembros de una sociedad pluralista,
no sería posible la convivencia. Estos valores se fundamentarían en las
distintas cosmovisiones, que son las que funcionan en la determinación de la
conducta.
En resumen: la actual bioética pretende ser universal, alejada de

convencionalismos, consciente de las limitaciones de la razón humana y atenta a
los contextos culturales concretos.
Pág 70
PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA RELACIONADOS CON EL PROCESO DONACIÓN

TRASPLANTE
Los principios de bioética pretenden dar contenido al esbozo moral que supone la
declaración de valor y dignidad de la persona.
En 1979, los eticistas Beauchamp y J.F. Childress, definieron tres de los cuatro
principios de la bioética: autonomía, beneficencia, justicia, añadiéndose el de no
maleficencia (Aristóteles, libro de las epidemias: ". y sobretodo, no hacer daño").
En un primer momento definieron que estos principios son prima facie, esto es,
que vinculan, siempre que no colisionen entre ellos, en cuyo caso habrá que dar
prioridad a uno u otro, dependiendo del caso. En 2003 Beauchamp, consideró que
estos principios debían ser discutidos y determinados por el caso concreto a nivel
casuístico
Los principios de no maleficencia y de justicia tienen carácter público, y por tanto

determinan nuestros deberes para con todos y cada uno de los seres humanos,
tanto en el orden de su vida biológica (principio de no maleficencia) como en el de
su vida social (principio de justicia). Estos principios definen, pues, los deberes que
son universalizables y exigibles a todos por igual, incluso coactivamente. Para que
esto último sea posible, es necesario que se formulen de forma aceptable por todos
o por la mayoría, y que por consiguiente adquieran forma jurídica. Los principios
de autonomía y beneficencia marcan, por el contrario, el espacio privado de cada
persona, que ésta puede y debe gestionar de acuerdo con sus propias creencias e
ideales de vida. Los dos primeros principios (no maleficencia y justicia) vienen a
corresponderse con la llamada «ética de mínimos» y los otros dos (beneficencia y
autonomía) con la «ética de máximos».
El consenso ético y legal en nuestro país, basa la práctica de donaciones y

trasplantes cuatro pilares: voluntariedad, altruismo, anonimato y equidad, a la
vez que cumple con los principios básicos de la bioética como veremos a
continuación:
Pág 71
El nivel de donaciones conseguido en nuestro medio, podría estar relacionado con

el estricto respeto de los mismos por parte de los profesionales y a la Organización
Nacional de Trasplantes.
No maleficencia
Formulado por la medicina hipocrática: primum non nocere, es decir, "ante todo no
hacer daño" al paciente. Aparece originariamente en el libro de las Epidemias. El
principio queda formulado así: Hay que describir el pasado, conocer lo presente,
predecir el futuro: practicar esto. Ejercitarse respecto a las enfermedades de dos
cosas, ayudar o al menos no causar daño.
Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida humana.
Pero: ¿qué significa no hacer daño?
Son muchos los tipos de daño que se pueden causar a al enfermo. Por lo que se
deben seguir siempre en mente una serie de reglas : No matar, no causar dolor o
hacer sufrir intencionadamente al enfermo, no incapacitar, no ofender al enfermo o
al familiar, no privar a los bienes de la vida.
Es relevante el alcance de la ciencia y de la tecnología, porque muchas técnicas

pueden acarrear daño y riesgos. En la evaluación daños-beneficios, se puede
cometer la falacia de creer que ambas magnitudes son equivalentes o reductibles a
un análisis cuantitativo. Un ejemplo sería evaluar el posible daño que pudieran
ejercer organismos genéticamente manipulados, o el intento que una de una
terapia génica que acarreara consecuencias negativas para el individuo.
Pág 72
Este principio, referido al proceso de donación trasplante, podríamos aplicarlo

desde el siguiente prisma:
 Al fallecido (vaya a ser donante o no) se le deben realizar las pruebas
necesarias para llegar al diagnóstico de muerte encefálica.
 En el donante, se le deben practicar los estudios pertinentes con el fin de
descartar de enfermedades que pudieran trasmitirse al receptor
 Una obvia consecuencia del principio de no-maleficencia es la lógica
importancia de que no infiera un daño desproporcionado a los donantes. En
el caso de donante cadáver, el tratamiento será el mismo que si de una
intervención quirúrgica se tratara, con respeto y reconstrucción del cuerpo,
una vez extraídos los órganos.
 Respecto a los órganos extraídos, éstos deben ser analizados con el fin de
determinar que si se encuentren en condiciones para ser implantados, de
forma que no produzcan perjuicio alguno a los receptores
Justicia
Hay una primera acepción sobre la justicia, presente ya en la cultura presocrática,

que llega a tomar cuerpo en el derecho romano, y que consiste en "dar a cada uno lo
suyo" (Ulpiano), lo que le pertenece. La justicia se ocupa de concretar el bien
jurídico de cada cual. Esto significa que existe un orden previo a nuestra voluntad
de justicia que es el derecho, objetivo éste de la justa correspondencia, la justicia
viene a ser la puesta en práctica o ejecución objetiva del derecho.
Consiste en tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las
situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.). Se
pretende que todos sean menos desiguales, por lo que se impone la obligación de
tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales para disminuir las situaciones
de desigualdad.
El principio de justicia puede desdoblarse en dos: un principio formal (tratar igual a

los iguales y desigual a los desiguales) y un principio material (determinar las
características relevantes para la distribución de los recursos sanitarios:
necesidades personales, mérito, capacidad económica, esfuerzo personal, etc.).
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Consiste pues, en un reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del

bienestar vital. Este principio impone límites al de autonomía, ya que pretende que
la autonomía de cada individuo no atente a la vida, libertad y demás derechos
básicos de las otras personas.
En relación con el proceso donación-trasplantes, la escasez de órganos es el

verdadero factor limitante del número de trasplantes. Al lograrse unos órganos
procedentes de un cadáver, la adjudicación debe realizarse de manera equitativa,
tomando en cuenta criterios médicos, como es el paciente que sea más compatible
inmunológicamente, para así evitar en lo posible el rechazo, y con ello la pérdida del
órgano.
El equipo de trasplante debe evaluar los riesgos, costos y beneficios del trasplante
en función de su calidad de vida. Los criterios deben ser conocidos, públicos y
objetivos.
Expresado en forma negativa, sería la no discriminación de ninguno de los posibles

receptores por razón de raza, sexo, condición económica, género e incluso de modo
relativo, edad, en la equitativa distribución de los órganos disponibles para
trasplante.
La política social en materia de trasplantes es inseparable del marco de la política

sanitaria global en la distribución de los recursos de salud.
En el tema de la selección de los receptores del trasplante, será necesario resaltar

dos perspectivas básicas: la necesidad del receptor y las probabilidades de éxito del
trasplante. En la 44° Asamblea de la OMS se afirmó: "... a la luz de los principios de
distribución justa y equitativa, la donación de órganos debe ser proporcionada a los
pacientes en base a las necesidades médicas y no en base a consideraciones
económicas"
Pág 74
Beneficencia
Se trata de la obligación de hacer el bien, promoviendo sus legítimos intereses y

suprimiendo perjuicios. Es uno de los principios hipocráticos. Es el criterio ético
que ha regido la tradición médica: "buscar el bien o ayudar al enfermo en su salud"
(todo para el paciente pero sin el paciente).
Este "buscar el mayor bien para el enfermo" tiene un marcado acento paternalista
(ideal para la de la relación sanitaria a lo largo de muchos siglos, y por el que se
negaba al paciente la capacidad de decisión) por parte del médico, ya que desestima
la opinión del paciente.
Esta forma de actuar está cediendo hoy día ante un concepto de beneficencia no
paternalista. Así este principio viene matizado por el respeto a la autonomía del
paciente, a sus valores, cosmovisiones y deseos. No es lícito imponer a otro nuestra
propia idea del bien.
El principio positivo de beneficencia no es tan fuerte como el negativo de no "evitar

hacer daño". No se puede hacer bien a costa de evitar hacer daños. Por ejemplo: el
"bien" de la experimentación con humanos (para hacer avanzar la medicina), no se
puede hacer sin el consentimiento de los sujetos y menos sometiéndolos a riesgos
desmedidos o infringiéndoles daños. Como dice Hans Jonas: "aunque la
humanidad tiene interés en el avance de la ciencia, nadie puede imponer a otros
que se sacrifiquen para tal fin". Matizado de esta manera, el principio de
beneficencia, apoya el concepto de innovar y experimentar para lograr beneficios
futuros para la humanidad y el de ayudar a otros (especialmente a los más
desprotegidos) a alcanzar mayores cotas de bienestar, salud, cultura. según sus
propios intereses y valores.
Como comentamos al principio del tema, miles de vidas se han salvado en el más de
medio siglo de historia del trasplante. En efecto, la sustitución de un órgano
enfermo por otro sano, hoy por hoy constituye el mejor tratamiento para un
paciente con una insuficiencia severa de un órgano. Pero, la persona que se va a
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trasplantar debe ser informada sobre el procedimiento que se le va a realizar, los

beneficios que va a obtener, y también las complicaciones que conlleva.
Autonomía
De la actitud benéfica presente en los cuidados de la salud que tiene su origen en la

ética naturalista de la antigua Grecia, pasamos a la afirmación del principio de
Autonomía, origen de los derechos humanos.
La ética en la Modernidad, arranca de la consideración de que todo ser humano

goza de total libertad para ordenar sus actos y disponer de sus propiedades y de su
persona de acuerdo con su voluntad, dentro de los límites de la Ley Natural, sin que
su decisión dependa de la voluntad de otro.
El origen del principio de autonomía es común a los orígenes del Derecho y de la

ética de la época Moderna.
Existe un elemento básico de estos principios: la afirmación y el reconocimiento de

la dignidad que compete a todo ser humano. Al tratarse del tema de los trasplantes,
no podemos olvidar que la persona humana es siempre un fin y no pude ser
utilizada como medio. De ahí se deriva que todas las prácticas o actitudes que
deriven de una concepción instrumental del ser humano deben ser rechazadas.
Esto quiere decir, que jamás podrá degradarse el ser humano al papel de mero
medio o instrumento para conseguirlo. Se rechaza así la "donación recompensada".
El Consejo de Europa, la OMS, el Convenio Europeo de Bioética, han condenado

esta práctica, por otra parte, no existente en Europa, por considerarla contraria a
la dignidad, la autonomía y a la igualdad humanas. El bioeticista español Gregorio
Peces -Barba, nos dice que "los órganos son patrimonio de la humanidad y
expresión de la dignidad de la persona. Son medio para la supervivencia de otra y
debido a ello "res extra commercium", es decir, están fuera del comercio y de las
transacciones mercantiles entre seres humanos.
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Referente al proceso donación trasplante, para que una persona sea aceptada como
donante, es necesario el consentimiento expreso, bien antes de que fallezca,
mediante la declaración de voluntades anticipadas. o mediante un consentimiento
presunto, que será firmado por su/sus representantes legales, habitualmente la
familia. De esta forma, se respeta el principio de autonomía.
Pero, el receptor debe aceptar, también de forma expresa ser trasplantado, esto lo
hace mediante el consentimiento informado, máxima expresión de la autonomía.
Se podrá renunciar en cualquier momento, cerrando así el proceso, y respetando
los principios bioéticos. En caso de tratarse de un paciente incapaz, o en muerte
encefálica, será su representante quien firmará el consentimiento.
ASPECTOS ETICOS DE LA DONACION EN EL DONANTE VIVO:
Donante vivo es aquél que efectúa una donación en vida de órganos o partes de los
mismos, cuya extracción es compatible con la vida y cuya función puede ser
compensada por el organismo del donante en forma adecuada y suficientemente
segura.
La decisión de ofrecer una parte de nuestro propio cuerpo para la salud de otra
persona es un acto de gran valor ético.
El donante vivo debe tener relación familiar con el receptor siendo inadmisibles las
coacciones económicas, ya que el ser humano no tiene valor de mercado.
ASPECTOS ETICOS EN DONACIONES PROCEDENTES DE FETOS O

EMBRIONES
La manipulación y destrucción de embriones humanos para la clonación humana

es con el fin d obtener órganos para trasplante, es desde el punto de vista ético es
moralmente inaceptable, ya que no tiene voluntad de donación y se destruye una
vida por delante
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PROBLEMAS QUE PLANTEA EL XENOTRASPLANTE
El órgano trasplantado no debe dañar la integridad psicológica y genética del

receptor.
Debe haber una probada posibilidad biológica de que el trasplante tenga éxito, y no
exponer al receptor a un riesgo inadecuado.
A los animales no se les causará un daño desproporcionado al beneficio de la

práctica que se les someta.
CONCLUSIONES
La donación constituye un acto altruista y generoso. La donación no debe ser un

deber, sino un derecho, derecho que se tiene de ayudar a otras personas.
Los principios bioéticos (no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía) son
equiparables y superponibles a los del proceso donación-trasplante (generosidad,
altruismo, equidad y voluntariedad)
Pág 78
Bibliografía
1. Sarrías Xavier: Ética de los trasplantes
2. Frutos M.A. Dilemas éticos en trasplante renal de cadáver Rev Esp de Tras 3,
137, 1994
3. Donación de órganos. Un compromiso ético (ALCER-MSC)
4. Gracia D. : Trasplante de órganos: medio siglo de reflexión Nefrología Vol XXI.

Suplemento 2001
5. Garcia Marcos F Aspectos éticos en Trasplante de órganos. Cuadernos de

bioética. Mayo-Agosto 2001. Vol 12 , 45:253-265
6. Casars M Aspectos éticos de la donación renal de vivo.

Nefrología:2010;30suppl(2)14-22
7. Burdiles P, Rojas O. : Algunas reflexiones éticas sobre los trasplantes de

órganos sólidos. Rev Med. Clin Condes. 2010;21(2)315-328
Pág 79
Habilidades y estrategias de comunicación: Cómo comunicar
malas noticias en medicina
Lourdes Benítez Ruiz, Pilar Ruiz Guerra, Rocío Jiménez Gómez
Comunicar malas noticias es una de las tareas más difíciles a la que deben
enfrentarse los profesionales de la salud. Los receptores de las malas noticias
difícilmente olvidan dónde, cuándo y cómo les fueron comunicadas. Ser poco
hábiles dando malas noticias puede generar un sufrimiento añadido innecesario en
la persona que las recibe. Saber manejarlas puede disminuir el impacto emocional
en el momento de ser informado, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco
a poco. Además, desde el punto de vista personal del profesional, aumenta mucho
el nivel de ansiedad propio en situaciones que generalmente son difíciles. Por lo
tanto resulta imprescindible, que los profesionales involucrados en estos procesos
reciban la educación y el entrenamiento necesario que le permitan adquirir las
suficientes habilidades para desarrollar una comunicación eficiente de malas
noticias. Pero... ¿A que nos referimos cuando decimos "mala noticia "? ¿Que es una
mala noticia?. Es difícil buscar un calificativo que refleje todas las situaciones que
puedan implicar una mala noticia pero citando al Dr. García Díaz la podemos
definir como mala noticia a aquella que drástica y negativamente altera la propia
perspectiva del paciente o de sus familiares, en relación con su futuro. El resultado
es un desarreglo emocional o de comportamiento que persiste un tiempo después
de que la noticia es recibida. En muchas ocasiones nada tiene que ver el grado de
gravedad de esa enfermedad o del diagnóstico, sino del estado personal-social de la
persona que recibe la noticia. Si una noticia es el contenido de un comunicación
antes desconocida, las malas noticias son aquellas que influyen negativamente en
las expectativas de la persona, bien por ser ella la directamente afectada o por serlo
alguna persona de su entorno.
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¿Cómo dar malas noticias?
Igual que hay una gran variedad de malas noticias no hay una única manera de
abordarlas. En el caso de enfermedades crónicas, el manejo lo haremos desde
terrenos educativos y de promoción de salud, en cambio si hablamos de malas
noticias con pobre pronóstico vital plantearemos estrategias de comunicación.
Habilidades y estrategias para comunicar malas noticias
La forma más habitual de aprendizaje de habilidades básicas de comunicación en

medicina es ver cómo lo hacen los compañeros más experimentados, sin embargo
esta enseñanza no sistematizada depende directamente de las cualidades
comunicativas del profesional que la realiza. La utilización de un protocolo con
enfoque humanístico y asistencial, como el de Baile-Buckman para el aprendizaje
de ciertas habilidades de comunicación, puede mejorar significativamente esta
complicada tarea.
Este protocolo utilizado en muchas especialidades médicas nos propone seguir las
siguientes recomendaciones:
• Reunir toda la información disponible del enfermo y de su enfermedad, para
que los profesionales de la salud puedan determinar lo que sabe el paciente y
su familia de sus expectativas con respecto al diagnóstico.
• Suministrar información inteligible adecuándola a la situación del paciente.

• Aportar las habilidades de comunicación necesarias que permitan reducir el
impacto emocional que la mala noticia tiene sobre el receptor.
• Consensuar un plan que permita un alto grado de cooperación del paciente y
familiares.
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El protocolo de Buckman está compuesto por seis etapas:
• Preparar el entorno
• Utilizar racionalmente el proceso comunicativo
• Compartir la información
• Responder los sentimientos de la familia.
• Establecer una relación de ayuda
• Planificar los cuidados
Primera etapa. Preparar el entorno físico más adecuado
Antes de empezar tenemos que conocer los detalles del diagnóstico y evolución del
paciente.
Para comenzar esta etapa nos tendremos que hacer una serie de preguntas
referentes al entorno ¿dónde, cuando, con quién y cuánto tiempo? y a partir de ahí:
 Buscar un espacio físico adecuado valorando la intimidad del paciente y

/o familia.
 Presentarse e informar personalmente favoreciendo un ambiente de

interés y respeto.
 Valorar las circunstancias personales y familiares para conocer quién
ha de estar presente o quién no en la entrevista.
 No tener prisa
Segunda etapa. Averiguar cuánto sabe el paciente utilizando racionalmente el

proceso comunicativo
El objetivo del proceso comunicativo es informar, orientar y apoyar.
Este paso está orientado a averiguar cuánto sabe el paciente/familia de su

problema, antes de hablar hay que preguntar y que escuchar. A menudo, el oyente
ya sabe el tema del que se le va a hablar y allana el camino al profesional.
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El aporte de la información y el impacto que puede producir dependerán en gran

medida de la correcta ejecución de esta fase. Se realiza mediante preguntas
indirectas abiertas y escucha activa con técnicas de apoyo narrativo, concentrando
la atención no sólo en la narración oral, sino también en su comunicación no
verbal.
Escuchando conoceremos mejor las respuestas que el enfermo o la familia tienen

que recibir y si están en condiciones de hacerlo. Hay que escuchar lo que dicen,
cómo lo dicen y lo que además implican esas palabras. Escuchar implica una
atención despierta, activa, que formula preguntas y sugiere respuestas.
El silencio es una herramienta de información y de terapia. A veces el silencio es
más elocuente que las propias palabras pues en determinado momento puede ser
duro responder a una pregunta o afirmación muy directa.
El silencio informa, un silencio del profesional reafirma al receptor de la

comunicación en un momento determinado. Un silencio empático mirándole a la
cara, prestándole nuestra atención, es terapéutico, porque sabe que puede contar
con nosotros, sobre todo cuando el receptor se conmueve, llora o se irrita.
Además, si no sabemos qué decir en una situación muy emotiva es mejor que
callemos.
Si tenemos en cuenta que el 93% de la comunicación es no verbal, resulta

primordial analizar e interpretar los flujos de comunicación que se manifiestan
mediante las expresiones faciales, gestuales, posturales, contacto físico, tono de
voz y dirección e intensidad de la mirada etc. Los profesionales sanitarios
subestiman el poder del contacto físico como forma de comunicación.
El lenguaje no verbal incluye entre otros:

• Apariencia y aspecto físico.
• Posición, de pie o sentado. Postura y porte.
• Lugar (un pasillo o una habitación privada).
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• Dirección de la mirada.
• Atención y escucha.
• Tiempo dedicado.
• Actitud, proximidad y orientación.
• Contacto ocular.
• La expresión facial.
• Los movimientos de la cabeza
Tercera etapa. Compartir la información
El aporte de la información aquí tiene un doble papel, que el paciente conozca su

proceso y realizar un diálogo terapéutico. Se conoce que el receptor de la
comunicación olvida el 40% de la información recibida y más aún si ha sido una
mala noticia. Después de pronunciar palabras como, muerte o "no hay más
tratamiento" la persona no puede recordar nada de lo que se diga después, es el
llamado bloqueo post información.Lo primero antes de informar es averiguar qué
es lo que sabe la familia, así conociéndolo podremos estimar lo que separa sus
expectativas de la realidad. No se puede presuponer lo que les angustia, ni alargar
el tiempo de transición entre el mal pronóstico y la comunicación de muerte. La
honestidad del mensaje nunca debe cambiarse para mejorar su aceptación, no se
puede mentir. Utilizar la técnica narrativa ayuda a entender y recordar al oyente
porqué se ha llegado al momento presente. Hay que permitir la expresión de las
emociones normalizando las reacciones emocionales. Si se tienen apoyos externos
como mediadores culturales o guías espirituales, debemos recurrir a ellos para la
realización de la entrevista ya que facilitan el entendimiento entre emisor y
receptor.
Cuarta etapa. Responder a los sentimientos de la familia
Consiste básicamente en identificar y reconocer las reacciones de los pacientes. La

familia tiene que tener la posibilidad de aclarar todas las dudas que tengan, para
ello, tenemos que facilitar el diálogo con preguntas abiertas, ¿Cómo se siente? ¿Por
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qué? ¿Qué otras cosas le preocupan? ¿Qué necesita?-Dependiendo de su reacción

comprobaremos las emociones evocadas, lo que nos permite tranquilizarles y
establecer una relación de ayuda.
Quinta etapa. Establecer una relación de ayuda
Interrelacionada con la fase anterior.
La relación de ayuda es aquella en la cual, una de las partes intenta hacer surgir en
la otra las capacidades y recursos latentes, para afrontar los problemas de la
manera mas adecuada, funcional y resolutiva posible. Es una relación terapéutica
que se produce en momentos de cara a cara. El objetivo es buscar soluciones a los
problemas que una situación nueva ha planteado. Para que esta se produzca tiene
que existir un profesional que es el que ayuda, un cliente:,el ayudado y entre
ambos una interacción-comunicación.A través de los sentidos captamos lo que nos
dicen; el tacto, la distancia, la posición física, la mirada, el oído/la escucha y el
silencio, y existen además unas actitudes básicas que son fundamentales para
favorecer la relación:
 La empatía: Es el proceso por el cual una persona es capaz de situarse en

el rol de otra, al objeto de entender sus sentimientos, actitudes y
comportamientos. Podríamos definirla como la solidaridad emocional.
 La autenticidad: Esta actitud consiste en un ajuste interno entre lo que es
y lo que se comunica.
 El respeto cálido: Supone la aceptación y valoración incondicional de la

persona.
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Un profesional que quiere ayudar a las personas en situaciones de crisis necesita

tener experiencias vitales de contacto con el sufrimiento humano, conocer el
proceso que sigue el doliente, desear consolarlo comportarse con tacto y respeto,
comprendiendo su dolor y utilizando para su expresión un lenguaje sencillo, claro y
directo.
Sexta etapa. Planificación y seguimiento del proceso
El seguimiento debe ser consensuado por ambos. El profesional debe dejar claro a
la familia que siempre estará a su disposición para lo que necesite. Debe estar
continuamente atento a sus problemas o preocupaciones.
El duelo como proceso, ¿que es el duelo?
Es la respuesta a una pérdida o separación, una respuesta normal y natural. No

sería normal la ausencia de respuesta ante esta situación, cada persona lo
experimenta de forma diferente, es algo personal y único. Todo duelo es un proceso
en el que el doliente atraviesa una serie de fases, aunque no necesariamente toda
persona en duelo pase por todas ellas, ni siquiera que siga una determinada
secuencia. Podemos distinguir entre el duelo inmediato, que se inicia casi siempre
en los Servicios de Urgencias y UCI de los hospitales y el duelo mediato, a medio y
largo plazo. Desde el punto de vista de ayuda profesional, interesa el duelo
inmediato.
La muerte de un ser querido es una pérdida que se diferencia de otras por la

intensidad de los sentimientos y la irreversibilidad, el "para siempre" de la muerte.
El duelo como proceso, transcurre a través de diferentes fases.
Según Kübler-Ross se atraviesan por cinco:
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1. Negación: La actitud de negación reside en el rechazo a asimilar una mala

noticia. Esta reacción tan angustiosa es típica cuando la información se da
prematura o bruscamente por alguien que no conoce bien el proceso o que lo
hace brusca y rápidamente, sin tener en cuenta la disposición o el grado de
entendimiento del receptor. El doliente habla en esta fase en tiempo presente
del fallecido, la negación está presente de forma intermitente durante todo el
proceso de duelo, hasta el momento de la aceptación final.El reprimir los
sentimientos o la ausencia de los mismos, son también una forma de
negación. La negación puede ser interpretada cómo un mecanismo de defensa
contra el dolor excesivo del momento.Los profesionales en esta fase deben
evitar eufemismos que provoquen evasiones y fantasías cómo: "se nos ha ido",
"ha partido"...En estos primeros momentos el dolor es muy intenso y se
expresa a través de una gama extensa de sentimientos, con reacciones muy
variadas y a menudo contradictorias como inseguridad, desesperación,
desolación o llanto.Las formas de respuesta a la aflicción pueden
manifestarse por diferentes sensaciones físicas: nauseas, vertido,
palpitaciones, opresión en la boca del estómago, en el pecho, sequedad de
boca, ahogo, hipersensibilidad al ruido, fatiga, dolores de cabeza etc. Esta fase
puede durar horas, días o semanas.
2. Ira: El doliente está lleno de ira, rabia y resentimiento. El enfurecimiento se

dirige a menudo hacia los médicos que han fracasado en evitar la muerte.
Pueden sentir indignación contra el propio ser querido, "que se ha ido". Rabia
contra uno mismo y contra los demás. Cuando no se puede seguir
manteniendo la primera fase de negación, es sustituida por sentimientos de
ira, rabia, resentimiento.. El enfurecimiento se dirige a menudo hacia los
médicos que "han fracasado" en evitar la muerte. Algunos familiares sienten
rabia contra Dios o el destino y se preguntan porque les ha sucedido a
ellos.También es posible que la cólera se dirija hacia el fallecido cuya muerte
es interpretada como una traición.Es muy importante que estos sentimientos
se reconozcan y no se juzguen, y que se ofrezca consuelo y comprensión. En
esta fase prima el sentimiento de desolación y disminuye de manera
importante la autoestima. Esta fase puede durar desde semanas a meses.
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3. Negociación: en esta fase aparece el sentido de culpa relacionado con la

pérdida, como fenómeno de autocastigo y autorecriminación. Hay
sentimientos de pérdida de la vida no vivida. Antes de la muerte siempre
existe la esperanza de que las cosas puedan cambiar. En el caso de la muerte
de un hijo o del cónyuge este sentimiento puede revestir gran intensidad. La
muerte hace examinar la vida: los propios fallos, errores, injusticias, lo que se
ha hecho o dejado de hacer.
4. Depresión: La depresión aparece como un fenómeno normal y sano. Es

necesaria para llegar a aceptar la pérdida y forma parte del proceso de decir
adiós al "ser querido". Esta fase puede durar desde semanas a meses.
5. Aceptación: la verdadera aceptación de la pérdida aparece generalmente con

el tiempo. A medida que los sentimientos de negación se reconocen como
infructuosos, se aceptan los hechos y la vida continua su curso normal.
Una vez conocidas las distintas fases del duelo podemos analizar una serie de
factores psicológicos que le afectan de manera distinta. La pérdida y el sentido de la
pérdida son únicos. Una misma pérdida tiene significado diferente para diferentes
personas porque cada uno lo percibe de distinta manera. Depende de la relación,
de la cantidad y calidad de los asuntos sin resolver entre doliente y fallecido, de las
características del fallecido o del rol que representaba.
También de los recursos personales del doliente va a depender una u otra

respuesta. La manifestación personal a la pérdida y la manera de afrontarla es
análoga a otras respuestas vitales de la persona y va a depender de: su facilidad de
adaptación, del grado de confianza en sí mismo, de la concurrencia de otras crisis
personales...
Las circunstancias que rodearon a la muerte hacen que el modo y el momento de

vivir sean diferentes según el caso. No es lo mismo la muerte de un anciano que la
de un niño, la muerte por una enfermedad terminal, que la muerte súbita o
imprevista, la muerte por suicidios o la muerte por actos violentos y finalmente los
apoyos externos de cada uno: familia, amistades, religión, sociedad...
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La entrevista familiar en el proceso de donación de órganos y tejidos
La solicitud de órganos para la donación de órganos se hace justo en el momento

en que la familia acaba de sufrir la pérdida de un ser querido y sus miembros están
bajo un gran impacto emocional. La comunicación de la muerte de un paciente,
produce en sus allegados un cúmulo de emociones, reacciones y expresión de
necesidades, de todo tipo, que han de ser atendidas, creándose una relación de
ayuda entre el profesional y la familia del difunto. La entrevista debe desarrollarse
en un lugar adecuado, con intimidad y con presencia de todos los familiares
directos, intentando evitar la presencia de otras personas.
La entrevista familiar contemplada dentro del proceso de donación de órganos, se

puede realizar desde dos perspectivas dependiendo de las distintas situaciones en
las que se realizan.
Una entrevista con enfoque fenomenológico o humanista, la cual se desarrolla

de forma indirecta, donde se espera que la familia asuma la responsabilidad y que
tenga recursos propios para abordar la situación. Para ello tiene que existir una
relación muy positiva entre ambas partes y depende en gran parte de las actitudes
del entrevistador.
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Otro tipo de entrevista a escoger es la de tipo conductual, que trata de modificar

las conductas aprendidas.
Pero no solo de la familia depende la entrevista, también la falta de conocimientos

del proceso de donación por parte del entrevistador, la ansiedad que le genera la
situación o la falta de experiencia en el trato con familias en proceso de pérdida,
hace que se pierda un posible donante de órganos.
La solicitud de la donación se debe de plantear como una opción. Se crea una
relación directa cara a cara con dos canales de comunicación: verbal y no verbal
entre dos personas con dos roles diferenciados: entrevistado y entrevistador. Hay
distintos factores que pueden determinar la aceptación o no de una familia a la
donación de órganos como son, el trato recibido durante todo el proceso, los
preconceptos sociales o culturales y la aceptación de la relación de ayuda.
Se debe tener presente que la solicitud no es inapropiada. Es una pregunta difícil

pero no es una agresión, se tienen que tener respuestas a las posibles preguntas y
no sentirse ofendido por el comportamiento agresivo. No se puede interpretar la
agresividad como un rechazo. Hay que consolar en el dolor facilitando la expresión
de sentimientos y realizando preguntas abiertas. Los argumentos que podemos
utilizar son de solidaridad, de gratificación, de utilidad o de reciprocidad.
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La primera ayuda psicológica debe ser rápida, de corta duración. El objetivo es

aliviar los primeros signos de sufrimiento debido a la muerte de un ser querido y
facilitar la toma de decisiones acerca de la donación.
La entrevista familiar a la donación consta de tres etapas:
1. Comunicación de la muerte: Se realiza de una forma gradual, de lo conocido

a lo nuevo utilizando la técnica narrativa y estando presentes las personas
que posteriormente realizaran el acompañamiento y la solicitud de donación.
Iniciar la explicación desde sentimientos propios de dolor. Ej: ''Siento tener
que informarle de que las pruebas realizadas... Introducir suavemente el
concepto de muerte mediante expresiones que los conduzcan a evidenciarla,
utilizando los silencios y las pausas. Es deseable que el familiar se entere
mediante un proceso propio de deducción, a que el profesional tenga que
imponerle la cruda realidad de la muerte. En esta fase hay que procurar
realizar preguntas abiertas, facilitar la expresión de sentimientos y escuchar
activamente. Hay que explicar la irreversibilidad de la situación
adecuadamente al nivel cultural del entrevistado y a la solicitud de
información que ellos demanden. Si el familiar no reacciona o no entiende
nuestra explicación, volveremos a preguntarle sus dudas, le ofreceremos
ayuda emocional, social o espiritual, repetiremos las explicaciones las veces
que sean necesarias y a partir de aquí empezaremos a utilizar términos
dolorosos como los anteriores, pero con voz tenue y grave. Hablaremos de
muerte evitando en principio, el calificativo de "cerebral" para no inducir a
confusión de los familiares. No existe una secuencia rígida para la entrevista
sino que variará según el tipo de muerte, el tipo de familia y su entorno.
2. Prestar el alivio emocional, valorando las necesidades, sobre todo las

emocionales, que tiene la familia. En el momento en que la muerte del ser
querido es aceptada puede aparecer una fuerte respuesta emocional. Los
familiares suelen expresar dudas sobre qué hacer; pueden hablar de cómo era
Pág 91
la persona fallecida, recordar las circunstancias que causaron la desgracia,

etc. En esta fase de la entrevista lo principal será centrarse de modo
incondicional en las preocupaciones y necesidades de los familiares, para lo
que será imprescindible un adecuado dominio de los procedimientos de
compresión y apoyo psicológico.
3. Opción de la donación sin divagaciones, como algo positivo para la familia y

para el recuerdo y evitando la confrontación. La propuesta de donación se hará
siempre cuando la familia haya comprendido el hecho de la muerte algunos
casos todos estos puntos habrá que repetirlos sucesivamente con gran
paciencia y delicadeza.
Si la donación es denegada, nosotros les acompañamos mientras necesiten nuestro

apoyo emocional, teniendo muy presente que una vez utilizado el argumentario no
debemos usar conceptos de responsabilidad social (condena a muerte de otras
personas), no culpabilizar, garantizando que su voluntad va a ser respetada,
usando todos los recursos igualmente que si hubiera aceptado.
Bibliografía
1. Prados Castillejo JA, Quesada Jiménez F. Guía práctica sobre cómo dar malas
noticias. FMC. 1998; 5(4): 238-50
2. Buckman R How to break bad news. A guide for health care professionals.
Baltimore: Ed. John Hopkins, 1992.
3. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A
six-step protocol for delivering
4. bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11.
5. Bowlby J. Process of mourning. IntJPsychoanal 1961; 42:317-328
Pág 92
Papel de los servicios de urgencias y emergencias en el proceso de
donación de órganos y tejidos
Julio Pastorín Rodríguez
Introducción
El número de donantes se mantiene en ascenso en España en términos

absolutos en los últimos diez años y es también una realidad el hecho de que el
índice de donantes por millón de habitantes se ha estabilizado entre 33 y 35, como
consecuencia del importante crecimiento e la población durante este periodo.
La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) inició en el año 2007 la

creación de un documento estratégico en la donación de órganos que denominó
"Plan Donación 40" y que, consensuado con los profesionales implicados en el
proceso, pretendía ser un instrumento válido para conseguir los mejores
resultados posibles, llevando a la totalidad del estado español a cifras de 40 o más
donantes por millón de habitantes y año.
En este documento se hace referencia a la necesidad de una mejor

cooperación entre los servicios de urgencias, las unidades de cuidados intensivos
(UCI) y la coordinación de trasplantes, como medida indiscutible de mejora en el
número de donantes.
Otro aspecto destacable propuesto para la consecución de su objetivo, es el

de potenciar posprogramas de donación en parada cardíaca o donación en
asistolia, actualmente presente de manera exitosa en alguna ciudades, así como su
extensión al mayor número de áreas posibles. Se hace necesario para ello contar
con el apoyo de los servicios de emergencias extrahospitalarios, así como con la
experiencia de los servicios de urgencias de los hospitales en los que ya funciona.
Pág 93
La ONT ha presentado además en el año 2011 una "Guía de Buenas

Prácticas en el Proceso de la Donación de Órganos", como estrategia para la
adaptación a la nueva situación de cambio en el perfil del donante y de su entorno,
en los que tiene mucho que ver entre la coordinación de trasplantes el cambio
epidemiológico sufrido en nuestra sociedad en los últimos años. En dicha guía
profundiza de nuevo en la necesidad de un trabajo en común entre la coordinación
de trasplantes y los profesionales médicos y enfermería que desarrollan su trabajo
en las unidades de urgencias.
Papel de los servicios de urgencias en el proceso de la donación de órganos y

tejidos en la situación de muerte encefálica.
Detección y mantenimiento del donante en urgencias
Los servicios de urgencias hospitalarios son lugares estratégicos en los que

se concentran el mayor número de pacientes que pueden cumplir los requisitos de
donante en muerte encefálica. Es por ello que los propios servicios y los
profesionales que allí trabajan, son claves en el proceso de la donación.
El facultativo del área de urgencias ha de ser capaz de identificar aquel

paciente con daño neurológico severo, en base fundamentalmente a:
1. La presencia de un bajo nivel de conciencia.

2. Una historia clínica y exploración neurológica exhaustivas (que
incluya una puntuación de 8 o menos en la GCS).
3. Una imagen de TC craneal compatible con dicho daño.
Buscando para ello la probabilidad de evolución hacia muerte encefálica.
Pág 94
Signos radiológicos de probable evolución hacia muerte encefálica:
- Localización del hematoma: putamen, cápsula interna, cerebelo,

puente/mesencéfalo o tálamo.
- Compresión de la cisterna ambiens.
- Compresión de l IV ventrículo.
- Desplazamiento de la línea media más de 5 cms.
- Volumen del hematoma en mm.
Existe una escala fácil y rápida de consultar que ayuda a estratificar la

gravedad de una hemorragia intraventricular y por tanto de predecir la evolución,
es la de Graeb.
Hallazgos Puntuación
radiológico
s
IV Ventrículo Con sangre 1
Dilatado y con sangre 2
III Ventrículo Con sangre 1
Dilatado y con sangre 2
Ventrículos Con sangre incipiente 1
laterales
Menos de % sangre 2
Menos de % sangre 3
Más de % sangre 4
Una puntuación mayor de 9 indica evolución hacia la muerte encefálica con

una alta probabilidad.
Pág 95
El proceso se inicia pues con un paciente con un daño cerebral severo,

probablemente irreversible y con una elevada probabilidad de evolución a muerte
encefálica. Se descartarán aquellos casos en los que dicha evolución sea dudosa o
impredecible en el tiempo, como ocurre en la encefalopatía anóxica o en las
lesiones infratentoriales. Por tanto, van a ser fundamentalmente los grandes
hematomas con desplazamientos de la línea media los que con mayor frecuencia
nos ocuparán.
Con la finalidad de determinar la posibilidad o no de tratamiento activo

(quirúrgico o médico) se debe contactar con especialistas en neurocirugía,
medicina interna, neurología o medicina intensiva, según las opciones de cada
centro hospitalario y consensuar la actitud a seguir.
Si se descarta tratamiento activo, se alertará a la coordinación de trasplante,

se hará una aproximación inicial para verificar que no existan contraindicaciones
formales para la donación (mediante los antecedentes médico recogidos en la
historia clínica, la exploración física, las pruebas complementarias disponibles y
otros datos) y se decidirá la ubicación provisional del posible donante.
El siguiente paso, en el que se recomienda un trabajo conjunto entre el
facultativo responsable de la atención al paciente y el equipo de coordinación,
consistirá en la entrevista con la familia.
Durante la misma se dará una información objetiva y veraz por parte de su
médico en la que además de la situación clínica actual, el equipo de coordinación
informará que ha consultado con el Registro de Voluntades Anticipadas donde no
consta la negativa escrita a la intubación o a la donación y ofrecerá la posibilidad
de la misma. Debe realizar un ejercicio de comunicación muy selecto a la hora de
que la familia entienda perfectamente que puede no haber evolución a muerte
encefálica o que se puede poner de manifiesto contraindicaciones para la donación,
en cuyo caso, se retiran las maniobras de soporte que se estaban administrando,
ya que el único objetivo de las mismas era el mencionado. Advertir que la familia
puede cambiar su decisión en cualquier momento.
Si el paciente no estaba intubado, se procederá en ese sentido y se solicitará
el protocolo completo de donación.
Pág 96
Si el proceso continúa, deberemos contactar con la UCI para su

ubicación definitiva con el objetivo de administrar el nivel de cuidados que
requiere cualquier paciente crítico, evitar la parada cardiorrespiratoria y
mantener los órganos viables hasta que se complete la muerte encefálica,
momento en que se llevará a quirófano para iniciar la cirugía de extracción.
Detección y mantenimiento del donante en Urgencias
Paciente con daño cerebral severo
No indicación de tratamiento activo (tras valoración por expertos)
COORDINACIÓN DE TRASPLANTES
No contraindicación
Información a la familia
Ofrecer la posibilidad de donar
IOT (sino lo estaba)
Protocolo
Traslado a UCI
Si analizamos las causas de pérdidas de posibles donantes durante el

proceso como parte del programa de garantía de calidad y con el objetivo de
conocer los posibles puntos de mejora, encontramos lo siguiente:
Causas de pérdida de donantes en muerte encefálica
Pág 97
(% sobre el total de muertes encefálicas)
Muertes encefálicas no comunicadas por 1,1%

"escape"
Problemas en el mantenimiento 3,3%
Negativas judiciales 0,3%
Ausencia de receptor adecuado 0,7%
Contraindicaciones médicas 26,9%
Negativas familiares 13,4%
No confirmación legal de muerte encefálica 0,1%
Problemas organizativos 0,5%
De nuevo Total 46,30% los
profesionales que trabajan en los servicios de urgencias pueden contribuir a
mejorar el proceso de donación, mediante la detección precoz de pacientes
con daño cerebral severo, alerta precoz al sistema de coordinación y su
especial aportación en lo referente a la entrevista familiar (entre otros).
Trato con la familia en Urgencias, comunicación de la muerte
La entrevista familiar en el proceso de la donación en lo referente a la

posibilidad de donar los órganos del cadáver, es una tarea que corresponde a
la coordinación hospitalaria de trasplantes. Es en general una de las labores
más importantes a realizar y donde existe un gran riesgo de fracaso (hasta
un 13% de negativas). Requiere para ello de una preparación especial así
como un aprendizaje y una práctica exquisitos.
Sin embargo, el profesional de urgencias es sin lugar a dudas un

experto en comunicación de malas noticias, incluida la comunicación de la
muerte. Le corresponde además llevarla acabo tanto si se trata de un
potencial donante como si no.
Se recomiendan los siguientes pasos:
- Recabar los datos de la persona fallecida y de su entorno.
Pág 98
- Crear un clima adecuado e íntimo que facilite la comunicación.

- El facultativo de urgencias, debe comenzar la entrevista presentando
a los componentes del equipo de coordinación por sus nombres y
apellidos sin desvelar todavía su condición, salvo en los casos que la
propia familia haya decidido la donación como opción.
- Comunicar la muerte de una forma gradual, comenzando por los datos
conocidos y profundizando a continuación en la comunicación de la muerte
propiamente dicha. No es recomendable utilizar el término de muerte
encefálica de forma aislada.
- Colaborar en lo posible con los responsables de la coordinación
encargados de realizar la solicitud de la donación con la intención de
facilitar al máximo su labor.
De acuerdo con la idea expresada recientemente por el equipo de

coordinación sectorial de Málaga, existe una teoría de "efecto dominó". En
ella se señala como un posible factor de la negatividad a la donación, la
existencia de una serie de hechos encadenados que pueden, si no se
manejan correctamente, interactuar entre si de forma negativa.
La familia tiene que percibir una correcta atención a la llegada del

paciente a urgencias. La veracidad, calidad, claridad y empatía de la
información proporcionada por los primeros profesionales, pueden jugar un
papel negativo si no se realiza de manera adecuada. Se suman a ello, las
actuaciones llevadas a cabo durante el proceso, ya sea en la UCI, quirófanos
y otros (expectativas truncadas). Todo lo cual tiene repercusión en la
entrevista familiar encaminada a proponer la donación como una opción.
Atención en Urgencias
Información primeros profesionales
Actuaciones UCI, quirófanos, otros
ENTREVISTA
Para ofrecer la opción
de donar
Pág 99
Dilemas éticos en urgencias
En el trasplante de órganos y de tejidos convergen la mayoría de las

cuestiones éticas que se suelen plantear en la medicina actual, de su debate
y discusión se derivan soluciones que pueden incluso exportarse a otros
campos de la bioética. Mucho se ha escrito a cerca del principio básico que
proclama que "todos los hombres son iguales y merecen igual consideración
y respeto", así como, sobre sus pilares fundamentales, autonomía,
beneficencia y no maleficencia, justicia, confidencialidad y anonimato y de
ello ya se ha hablado en este foro.
Vemos en este apartado algunos aspectos concretos que pueden

ayudar a resolver situaciones planteadas con frecuencia en urgencias,
teniendo en cuenta que los facultativos se verán siempre asesorados por la
coordinación, a quien corresponde la responsabilidad de hacer el marco legal
y ético dentro del proceso de la donación.
Conflictos éticos generados durante el proceso de la donación
- Diagnóstico de muerte encefálica, mantenimiento del cadáver y

extracción de órganos
- Consentimiento del donante cadáver
- Donación en vivo
- Órganos de viabilidad de difícil predicción
- Selección de receptores
- Xenoinjertos
- Comercio de órganos
- Inducción a la donación
- Respeto a cuerpo humano
- Distribución de los órganos
- Anonimato y confidencialidad
Pág 100
Es probable que el primer apartado, diagnóstico de muerte encefálica,

mantenimiento del cadáver y extracción de órganos, donde al profesional de
la urgencia se le presentan las mayores dudas.
 Se plantea el dilema de si es ético o no iniciar maniobras invasivas

con respiración asistida y con soporte circulatorio a su llegada a
urgencias (o mantenerlas si ya las traía), cuando se detecte una
lesión cerebral grave e irreversible o una parada cardíaca no
reanimada, con el único objetivo de proponerlo como donante.
Pues bien, cualquier actuación en este sentido con el fin referido y
hasta que llegue la familia o se constate la no oposición del fallecido
a la donación es legal y lícito desde el punto de vista moral. Se
considere éticamente aceptable que aunque con el uso de
maniobras agresivas de mantenimiento del cadáver se pudiera
atentar contra el principio de no maleficencia, es prioritario el
beneficio social que la donación de órganos supone.
 En otras ocasiones se plantea si es éticamente correcto retirar la

medidas de soporte cuando aparecen datos que contraindiquen la
donación o negativas a tal fin. Loe, ya que ser donante era la única
razón de mantenerlas. Además existía un consenso previo con la
familia en dicho sentido. Hay que saber transmitir a los familiares
el hecho de que el individuo no va fallecer como consecuencia de la
retirada de las medidas de soporte sino que es al revés, se retiran
dichas medidas porque el individuo había fallecido.
 Hay situaciones en las que se plantea retirar el respirador y las

medidas de soporte a un paciente ingresado en el área de
observación si pasado un tiempo de evolución, no se ha
completado la muerte encefálica. La respuesta es que no. En este
caso, se hace especialmente importante una buena selección del
donante, valorando minuciosamente cada caso y desechando
Pág 101
aquellos en los que existan dudas a cerca de la evolución a muerte

encefálica.
 La donación a corazón parado presenta también, a pesar de estar

legislada, dilemas éticos que se ponen de manifiesto a la hora de la
atención en urgencias. Por un lado, el conflicto de intereses que se
crea cuando el equipo sanitario considera el riesgo de tratar al
enfermo no como un paciente sino como un donante de órganos.
Por otro, la dificultad de comunicar cierta información, ya que en
sentido estricto la muerte que certificamos en ese momento en
realidad ocurrió hace minutos fuera del hospital, y todo lo que
acontece a continuación va encaminado exclusivamente a la
donación. La legislación española considera a toda persona
fallecida como posible donante si no hay constancia expresa en su
contra. Se considera ajustado a la ética el inicio de medidas
tendentes a la conservación de órganos con vista a una posterior
donación, mientras se localiza a los familiares que puedan
acreditar la no oposición en vida del fallecido a la donación de
órganos.
Pág 102
Registro de Declaraciones de Voluntades Anticipadas. Detección desde

Urgencias
El Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía aprobó en el año 2004 un

decreto regulador del Registro de Voluntades Anticipadas (RDVA), instrumento que
pretende hacer efectivo el derecho de los ciudadanos a decidir sobre la asistencia
sanitaria y los tratamientos médicos que desean recibir en situaciones graves e
irreversibles. Decreto 238/2004, de 18 de mayo, por el que se regula el Registro de
Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía. BOJA
núm. 104 de 28/05/2004.
La legislación actual obliga al facultativo a consultar el RDVA cuando el

paciente se encuentra en una situación que le impida expresarse por sí mismo, con
el fin de verificar si ha realizado previamente su declaración de voluntad vital. En
caso que este documento figure inscrito, quedará liberado el personal médico así
como las familias de la responsabilidad de decidir y se otorgará prioridad al deseo
manifestado por el interesado. Siempre tiene que ajustarse al ordenamiento
jurídico vigente en España.
Para acceder a dicho registro, la persona otorgante del documento inscrito,

su representante legal así como el equipo médico responsable de la atención, que lo
hará solo en las situaciones en las que el paciente no pueda expresar su voluntad.
El acceso se realizará por medios que garanticen la confidencialidad de los datos y
la identificación de la persona que solicita la información. En la práctica se llamará
un número de teléfono (902505060) disponible 24 horas al días durante todos los
días del año. La operadora pedirá información del propio solicitante, así como del
enfermo y comunicará si existen manifestaciones registradas y en caso afirmativo,
el contenido del mismo, que ha de ser claro en dos sentidos:
• No contraria a la donación.
• No contraria a la intubación en situación de daño cerebral severo.
Por ahora la consulta del RDVA sólo tiene validez en el territorio andaluz
cuando se realiza desde nuestra Comunidad Autónoma, sin embargo está previsto
que se extienda a todas las Comunidades Autónomas una vez se ponga en marcha
el Registro Nacional.
Pág 103
Dificultades en el mantenimiento del cadáver en el área de urgencias
En ocasiones el mantenimiento del cadáver hasta su traslado al

quirófano para la extracción se realiza en el área de observación de
urgencias, debido principalmente a la falta de camas en UCI. Esto general
algunos puntos de fricción entre dos colectivos, de los cuales cabe
destacar:
 Se tiende a ver la tarea destinada al mantenimiento del cadáver

como una carga d trabajo extra que interfiere con la actividad
ya de por si saturada de urgencias.
 Existe la percepción que se ocupan camas y se alteran
indicadores.
 Hay un cierto desconocimiento del proceso de la donación entre
los facultativos de urgencias que en ocasiones dificulta la
comunicación.
 Existen ciertas susceptibilidades en los económico.
 Hay profesionales de urgencias díscolos que toleran mal lo que
consideran una ingerencia en la toma de decisiones por parte
de los coordinadores de trasplantes.
 Hay coordinadores de trasplantes poco flexibles a la hora de
consensuar actuaciones con los profesionales de urgencias.
 Quizá haya poca retroalimentación entre los resultados
obtenidos y la información recibida por el colectivo de
urgencias.
Algunas propuestas encaminadas a mejorar estos puntos débiles

en la relación entre ambos colectivos, serían las siguientes:
o Recibir suficiente apoyo institucional tendente a ver e proceso

de la donación como parte del trabajo incluido en la cartera de
servicio de su unidad.
Pág 104
o Facilitar por parte de la coordinación hospitalaria toda la ayuda

logística necesaria.
o Participar en la elaboración de protocolos conjuntos que
intenten diminuir la variabilidad en la práctica clínica que
pueda derivarse
o Agradecimiento por parte de la coordinación hospitalaria al
trabajo realizado, reforzando con visitas periódicas, sesiones
comunes, comunicación de los resultados positivos de cada uno
de los casos que hayan tenido relación con la urgencia,
trasladando el agradecimiento de las familias si existiera.
o Crear la figura de un miembro de urgencias como integrador
entre ambos estamentos que actúe de mediador en los aspectos
comunes de los colectivos.
o Realizar cursos tendentes a formar a los facultativos de
urgencias en los aspectos referentes a la donación de órganos y
tejidos.
o Establecer una relación más fluida entre la ONT y el colectivo de
médicos de urgencias a través de sus sociedades científicas.
Donante multitejidos en urgencias
En donación se define como tejido como toda parte constitutiva del

cuerpo humano formada por células unidas por tejido conectivo. Se
incluye como tejidos para la donación los siguientes: tejido ocular, tejido
cardiovascular, piel, tejido osteoarticular, membrana amniótica, sangre
de cordón umbilical y paratiroides.
Se considera donante multitejidos a toda persona fallecida en el

hospital por cualquier causa y de cualquier edad.
Cuando se detecta un exitus en el servicio de urgencias, se deberá

activar la coordinación de trasplantes mediante llamada telefónica. Se
procederá ala comunicación a la familia como se ha comentado con
Pág 105
anterioridad y en el transcurso de la entrevista será el personal de la

coordinación quien lleve a cabo la solicitud. Previamente y al igual que en
las modalidades de donación expuestas con anterioridad, se consultará
con RDVA y si no existen contraindicaciones se procederá a la extracción.
No se continuará con el proceso se existen antecedentes de

neoplasias, cuadro séptico o bacteriemias conocida, riesgo de padecer
infección por VIH, hepatitis B o C.
Papel de los servicios de urgencias en el proceso de la donación de

órganos y tejidos en la situación de muerte cardiovascular
Una vez atendida a la victima en situación de parada

cardiorrespiratoria por los servicios de emergencias extrahospitalarios y
tomada la decisión de seguir adelante con el proceso, se realizarán los
siguientes pasos en el servicio de urgencias:
- Recibir la llamada del equipo de emergencias anunciando la

llegada de un posible donante en asistolia y organizar el equipo
de enfermería, auxiliares de clínica, celadores y seguridad para
su recibimiento.
- Continuar las maniobras de soporte vital iniciadas por los
equipos de emergencias durante el traslado.
- Solicitar el permiso para iniciar las maniobras de preservación
del cadáver al juzgado de guardia mediante fax.
- Obtener las muestras de sangre para realizar las analíticas
protocolizadas, grupo sanguíneo, Rh y serología.
- Obtener una radiografía de tórax.
- Administra un bolo de heparina sódica de 500 UI por Kg. de
peso.
- Solicitar la localización de la familia si no está presente.
- Acompañar al posible donante hasta el quirófano asignado para
la preservación.
Pág 106
- Informar de la muerte del paciente y dar pie al responsable de la

coordinación de trasplantes para que lleve a cabo la entrevista
de la donación.
Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones son realizadas por la ONT con el

fin de mejorar los resultados en el proceso de la donación, en todas ellas
se hace referencia a los servicios de urgencias y a los profesionales que en
ellos desarrollan su labor asistencial.
 Se recomienda, tras el análisis de las fórmulas de éxito en

determinados hospitales, la nominación en cada servicio de
urgencias de uno de sus miembros como nexo de unión entre la
coordinación de trasplantes y el propio servicio, capaz de
mediar entre ambos en todo lo relativo a la donación.
 Lo cooperación entre la ONT y la Sociedad Española de
Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) por un lado, y
entre los coordinadores de trasplantes y losprofesionales de
urgencias y emergencias en cada hospital por otro, constituye la
vía más clara de mejora que existe hoy en día en España para la
donación de órganos.
 Es de gran importancia de cara a favorecer actitudes comunes
en el hospital en relación con el proceso de la donación, el
considerar por parte de las instituciones su inclusión como
proceso médico integrado en la cartera de servicios de la
unidades de gestión clínica de cuidados críticos y urgencias.
 Es esencial que los hospitales cuenten con un protocolo de
actuación orientado a identificar pacientes con daño cerebral
Pág 107
severo, así como su rápida comunicación a las unidades de

críticos para llevar a cabo una evaluación en cada caso y definir
un objetivo terapéutico o de donación. En su elaboración es
necesaria la participación de los servicios de urgencias, así
como de todo el resto de servicios implicados. Ha de ser un
protocolo consensuado.
 En dicho protocolo han de quedar definidos con claridad datos
clínicos que van a activar dicha comunicación, con especial
importancia en especificar a partir de qué puntuación de la GCS
8por ejemplo, igual o menor de 8) se lleva a cabo. Dicha
activación va a producirse siempre, con independencia de la
edad, la comorbilidad asociada, el pronóstico del mismo o de su
localización. Es recomendable además la inclusión como motivo
de ingreso en las unidades de críticos el hecho de sr donante de
órganos y tejidos.
Conclusiones
 Los servicios de urgencias está llamados a ser un punto clave en el

futuro para mejorar el proceso de donación.
 Corresponde al profesional médico y de enfermería que trabaja en

urgencias detectar y posteriormente comunicar a la coordinación
de trasplantes, la presencia de un paciente con daño cerebral
severo de probable evolución hacia muerte encefálica.
 A menudo corresponde a dichos profesionales llevar a cabo las

maniobras de preservación y mantenimiento del cadáver.
 El facultativo de urgencias tiene un papel importante en la

entrevista con la familia, no solo para comunicar la muerte sino
Pág 108
también parar contribuir con el equipo coordinador en el éxito de la

propuesta de donación.
 Ha de conocer además aquellos aspectos éticos que puedan

interferir con el proceso de la donación y cómo resolverlos.
 Debe consultar el RDVA cada vez que se atienda un paciente

crítico. o Es un eslabón fundamental en el proceso de donación
de tejidos.
 Intervendrá de manera decisiva en el proceso de la donación a

corazón parado o muerte cardiovascular.
Pág 109
Donación en asistolia
Pialr Martínez garcía
INTRODUCIÓN
Los buenos resultados obtenidos con el trasplante de órganos sólidos a lo

largo de los últimos años ha convertido esta técnica en una opción
terapéutica habitual en el momento actual. Debido a estos buenos
resultados el número de pacientes incluidos en lista de espera ha
aumentado progresivamente, sin embargo el de donantes y órganos
disponibles para trasplante lo ha hecho mucho más lentamente,
creándose un desequilibrio crónico entre la oferta y la demanda.
España se encuentra a la cabeza en cuanto a número de donantes por

millón de población (pmp), con una tasa de 32 donantes pmp superior a
la media europea de 18,3 e incluso a la de Estados Unidos que se sitúa en
25,5 pmp
A pesar de estos buenos resultados, el problema de la escasez de órganos

para trasplante no está resuelto. De hecho, como comentábamos la tasa
de donación permanece en niveles similares en los últimos años.
Los problemas encontrados y las estrategias de mejora planteadas hacían

referencia a los siguientes aspectos:
1.- Optimización de la donación en muerte encefálica.
2.- Donantes con criterios expandidos
3.- Técnicas quirúrgicas especiales (trasplante hepático split)
4.- Donante vivo
5.- Donación en asistolia
Pág 110
DONACIÓN EN ASISTOLIA O DONACIÓN TRAS LA MUERTE

CARDIACA
Legislación
La legislación española (Real Decreto 1723/2012) sobre Protocolos de

diagnóstico y certificación de muerte para la extracción de órganos de
donantes fallecidos, artículo 9 y Anexo I sobre diagnóstico y certificación
de muerte establece que:
“El diagnóstico y certificación de muerte de una persona se basará en la

confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias
(muerte por parada cardiorrespiratoria) o de las funciones encefálicas
(muerte encefálica) …”
Y con respecto a la parada cardiorrespiratoria establece que
1º“El diagnóstico de muerte por criterios cardiorrespiratorios se basará en

la constatación de forma inequívoca de ausencia de latido cardíaco,
demostrado por la ausencia de pulso central o por trazado
electrocardiográfico, y de ausencia de respiración espontánea, ambas
cosas durante un periodo no inferior a cinco minutos.”
2º La irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias se

deberá constatar tras el adecuado periodo de aplicación de maniobras de
reanimación cardiopulmonar avanzada. Este periodo, así como las
maniobras a aplicar se ajustarán dependiendo de la edad y circunstancias
que provocaron la parada cardiorrespiratoria…..”
Se contempla, por tanto, que tras la muerte por parada

cardiorrespiratoria una persona pueda considerarse donante potencial
de órganos.
Pág 111
La conferencia de Maastricht de 1995 clasificó al potencial donante tras

la muerte cardiaca en cuatro tipos, fue modificada en Madrid en 2011
quedando como:
Maastricht I: PCR no presenciada
Maastricht II: PCR presenciada

Incluye pacientes que sufren una parada cardíaca y son sometidos a
maniobras de reanimación que resultan no exitosas.
En esta categoría se diferencian dos subcategorías:
II.a. Extrahospitalaria
La parada cardíaca ocurre en el ámbito extra hospitalario y es
atendida por el servicio de emergencias extra hospitalario, quien
traslada al paciente al hospital con maniobras de cardo-compresión y
soporte ventila torio.
II.b. Intrahospitalaria
La parada cardíaca ocurre en el ámbito intrahospitalario, siendo
presenciada por el personal sanitario, con inicio inmediato de
maniobras de reanimación
Maastricht III: PCR tras Limitación del tratamiento de soporte vital

( LTSV)
Maastricht IV: PCR en espera de donación cuando se ha

diagnosticado ME
Los tipos I y II se consideraron donantes incontrolados y los tipos III y IV

controlados,
La donación en asistolia no es algo nuevo, lleva años de andadura, siendo

más frecuente en países como Reino Unido, Holanda o EEUU. En 1995,
Pág 112
en la ciudad alemana de Maastricht se definieron los tipos de e

Donación en asistolia, que fueron modificados años más tarde.
La ausencia de actividad con donantes tipo III en España probablemente

se haya debido a problemas de índole legal y ética. La ONT no se ha
pronunciado claramente a favor de potenciar este tipo de donantes en
nuestro país. De hecho en el documento de consenso español sobre
extracción de órganos en donantes en asistolia publicado en 1996, el
donante tipo III de Maastricht quedaba excluido.
Más recientemente, la opinión de la ONT reflejada en el documento “Plan

donación 40”, es cauta y expresada en estos términos: “Se considera que
antes de plantear esta opción real en nuestro país es necesario abordar de
manera pormenorizada todos los aspectos ético-legales, garantizando que
su desarrollo no afecte negativamente al programa de donación en muerte
encefálica. De este modo es fundamental evitar la generación de
desconfianza en el sistema de donación y trasplante y la posibilidad de
que se produzca un descenso en el número de muertes encefálicas a favor
de la asistolia, que resulta menos rentable en cuanto al número y tipo de
órganos válidos para trasplante”.
La Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de

la persona en el proceso de la muerte nos dice que el uso inadecuado
de medidas de soporte vital, esto es, su aplicación cuando no tienen otro
efecto que mantener artificialmente una vida meramente biológica, sin
posibilidades reales de recuperación de la integridad funcional de la
vida personal, es contrario a la dignidad de la vida humana. Por eso, no
iniciar o retirar dichas medidas es algo que solo aspira a respetar
dicha dignidad de forma plena.
Facilitar, a aquellas personas en situación terminal que libremente lo

deseen, la posibilidad de entrar en la muerte sin sufrimiento, en paz, no
puede ser sino otra expresión del respeto a la dignidad del ser humano.
Pág 113
Ninguna de estas prácticas puede ser considerada contraria a una ética

basada en la idea de dignidad y en el respeto a la Declaración Universal
de los Derechos Humanos, antes al contrario, deben ser
consideradas buena práctica clínica y actuaciones profesionales
plenamente conformes a la legalidad
LIMITACION DE LAS TECNICAS DE SOPORTE VITAL
1.- La decisión sobre la LTSV precede y es independiente de la

posibilidad de la donación de órganos.
Si bien la protocolización de la LTSV es difícil de realizar, ya que no hay

normas que predigan una correcta actuación, la Unidad de Gestión
Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias de nuestro centro dispone de un
protocolo de LTSV basado en las Recomendaciones de tratamiento al final
de la vida del paciente crítico realizadas por el Grupo de Bioética de la
Sociedad Española de Medicina Intensiva y Cuidados coronarios
(SEMICYUC), que exponemos a continuación, a la vez que un
registro de pacientes a los que se les ha aplicado LTSV. Dicho protocolo
fe aprobado por el Comité de ética al que pertenece nuestro Hospital.
La emergencia del valor de la autonomía personal ha modificado

profundamente los valores de la relación clínica, que debe adaptarse
ahora a la individualidad de la persona enferma.
El objetivo de la LTSV no puede ser otra que el confort y el

bienestar en la fase final de la vida tratando el dolor, la disnea, la
ansiedad y/o cualquier otro signo físico de sufrimiento
Pero, una vez indicada la LTSV a un paciente, se debe considerar la

donación de órganos como parte integral de los cuidados al final de la
vida, ya que para muchos pacientes un trasplante es la única
Pág 114
esperanza, y la escasez de órganos un verdadero factor limitante del

número de trasplantes.
2.- Procedimiento de realización de LTSV ,
La Decisión sobre la LTSV precederá siempre y será independiente de

la posibilidad de donación de órganos.
El médico responsable del paciente, en base al pronóstico y

respuesta al tratamiento, propone en sesión clínica la LTSV.
Si se conocen las preferencias del paciente, expresadas por sus

familiares o a través de un Documento de Instrucciones Previas, éstas se
deberán tener en cuenta.
En la discusión debe participar el personal médico y la enfermera

referente del paciente, procurando un acuerdo por consenso, sin buscar
necesariamente la unanimidad. Tanto los médicos, como la enfermería,
deben participar activamente en las decisiones del equipo y también en
las relativas al inicio o retirada de un tratamiento o procedimiento en el
paciente critico, cuando se percibe una desproporción entre los fines y los
medios.
Se aconseja adoptar la decisión de LTSV en horario laboral de

lunes a viernes, sin dejar el peso de la decisión a los médicos de guardia y
con el fin de que sea discutida y consensuada, salvo en casos en los que
no sea posible.
La propuesta debe ser explicada a los familiares del enfermo,

argumentando los motivos que han llevado a proponer la LTSV, para
llegar a un acuerdo con ellos. Es importante señalar que la LTSV no
implica, en absoluto, la desatención del enfermo y en especial del
enfermo critico moribundo.
Pág 115
Cuando se retiran los medios de soporte vital, continúa la

obligación de cuidar al paciente en el proceso de muerte. No hay una
“limitación del esfuerzo terapéutico” como tal, sino que hay un
cambio de objetivo terapéutico, lo que implica dejar de buscar un
objetivo de curación para buscar un objetivo de confort, dirigiéndose
también hacia otras áreas del saber profesional, como es el área
competencias de enfermería, cuidando a la persona que va a morir y
garantizando juntamente con el resto del equipo, las medidas necesarias
de bienestar, cuidados básicos, analgesia y sedación, para asegurar la
ausencia de dolor físico y psíquico al final de la vida.
En caso de conflictos o desacuerdos entre el equipo sanitario o

con los familiares, es aconsejable continuar con el tratamiento completo y
posponer la decisión de LTSV. El personal sanitario y especialmente la
enfermería pueden participar de forma activa aportando la visión
humanizadora de los cuidados y la ética del cuidar, defendiendo los
valores de dignidad, vida, calidad de vida y buena muerte.
En cualquier caso, se aplicarán los cuidados y tratamientos que

procuren la comodidad del paciente: sedoanalgesia, higiene, etc.
Se favorecerá el acompañamiento de los familiares, ampliando en

la medida de lo posible el horario de visitas, una vez explicado y
entendido por los familiares las fases del procedimiento.
Este tipo de donación solo se llevará a cabo en Unidades que

dispongan de protocolo y registro de LTSV consensuado por el servicio
CONSENTIMIENTO A LA DONACIÓN. COMUNICACIÓN CON LOS

FAMILIARES
Pág 116
El equipo médico que decide junto con la familia del paciente la

realización de la LTSV, debe comunicar al CT del hospital la existencia de
un potencial donante.
Los médicos del paciente y el CT serán responsables de revisar la

historia clínica y asegurar la inexistencia de contraindicaciones para la
donación, realizándose las pruebas pertinentes. La analítica del potencial
donante, junto con las serologías, se realizará previamente a la
extubación o desconexión de ventilación mecánica.
El CT, solo o junto con el médico y enfermero que ha estado

informando previamente a la familia, explicará la posibilidad de la DA
tras la desconexión de ventilación mecánica o extubación.
Es esencial que antes de formular la solicitud de donación los familiares
sepan y hayan comprendido la situación de su ser querido. La solicitud
deberá ser clara. Se dejará el tiempo necesario para que la familia asimile
la situación. Es importante dejar claro que la respuesta negativa es
aceptable.
En caso de que la familia sea partidaria de la donación, el CT les

explicará el procedimiento completo.
Es importante aclarar en la información que el tiempo desde la

extubación hasta la muerte es difícil de predecir, por lo que si éste se
prolonga, se perdería la posibilidad de la extracción de órganos. En este
caso, siempre puede mantenerse la posibilidad de la extracción de
tejidos.
El paciente, tanto si es donante como si no, recibirá una adecuada

sedación y analgesia de acuerdo con las Recomendaciones de cuidados
del paciente critico al final de la vida elaborado por el grupo de trabajo de
Pág 117
Bioética de la SEMICYUC, siempre adaptado al protocolo de cada Unidad

de Críticos.
FASES DEL PROCESO DE DONACIÓN EN ASISTOLIA CONTROLADA
1.- SELECCIÓN DE DONANTES
Se consideran potenciales donantes:

• Pacientes sin evidencia de tumor maligno, infección no controlada
disfunción multiorgánica en los que, por su patología de ingreso y su
evolución posterior, se ha decidido conjuntamente con la familia la LTSV
y en los que se espera que, tras la retirada de estas medidas, se produzca
la PCR en las horas siguientes. Las situaciones que pueden conducir a la
DA controlada incluyen:
Pacientes con patología neurológica grave con pronóstico

funcional catastrófico y en los que la evolución a muerte encefálica
no sea previsible. Entre estas patologías se encuentran pacientes
en coma o estado vegetativo por lesiones cerebrales de causa
isquémica, hemorrágica o traumática, lesiones medulares altas o
enfermedades neuromusculares avanzadas.
Es importante destacar que el rendimiento de la donación de órganos en

muerte encefálica es superior al de la DA tipo III, tanto en términos de
número de órganos válidos, como en el resultado del trasplante
dependiendo del órgano. Por ello, la DA tipo III no puede considerarse
como una alternativa a la donación en muerte encefálica y sólo se
planteará cuando no sea esperable la evolución a muerte encefálica.
La DA tipo III no debe competir con la donación en muerte
encefálica.
Pág 118
Pacientes con patologías médicas respiratorias y/o

cardiológicas con evolución y pronóstico desfavorables, en los que las
medidas terapéuticas aplicadas han resultado ineficaces.
No hay un límite de edad absoluto para la DA aunque en general, se

establece un límite de 65 años, aunque la edad está sometida a
valoración individual.
Los criterios de exclusión y las contraindicaciones a la donación son las

mismas que se aplican para el donante en muerte encefálica.
2.- EXTUBACIÓN, PARO Y CERTIFICACIÓN DE EXITUS
Debido a la importancia del tiempo trascurrido entre la extubación y la

parada cardiocirculatoria de cara a la evolución del órgano trasplantado,
se establecen límites en su duración para considerar válido al donante.
Este periodo dependerá más de las condiciones hemodinámicas o
respiratorias del paciente, es decir, del tiempo que permanece en
situación de hipoperfusión significativa que de la duración en tiempo
total desde la extubación a la parada cardiocirculatoria, por lo que en un
futuro el tiempo de 2 horas que recomendamos será variable.
Es por tanto necesario realizar una estimación de la probabilidad de que

se produzca la parada cardiocirculatoria en el plazo de tiempo establecido.
Existen dos métodos para ello:
Criterios UNOS valoran la existencia o no de ciertos parámetros
fisiológicos y medidas de soporte (ventilación sin presión de soporte,
presencia de inotropos, FiO2>50% pH<7.45). La presencia de 0, 1, 2 y 3
ó más de esos parámetros se asocia a una probabilidad de parada
Pág 119
cardiaca en menos de 60 min del 29%, 52%, 65% y 82%,

respectivamente.
La prueba de la Universidad de Wisconsin: asigna una

puntuación según el valor de una serie de ítems sobre medidas de soporte
y parámetros fisiológicos. Para la valoración de los parámetros
respiratorios, se requiere la desconexión del respirador y ventilación
espontánea con aire ambiente durante 10 min y por tanto su realización
requiere el consentimiento de la familia. La suma de los puntos de todos
los ítems da un valor continuo entre 8 y 24, que se asocia con una
probabilidad de parada cardiaca antes de 60 y 120 min, que aumenta
linealmente desde el 4% y 10%, respectivamente, hasta el 98 (Anexo 2).
Estas pruebas permiten identificar y descartar para la donación los

pacientes con baja probabilidad de parada cardiaca en el plazo
establecido.
• El lugar más adecuado para la desconexión de ventilación

mecánica es la propia UCI o Unidad de Críticos donde esté ingresado el
paciente. Tanto el equipo médico como de enfermería está habituado a
este tipo de cuidados en pacientes críticos al final de la vida y al uso de los
fármacos apropiados. Además, los familiares pueden estar cerca del
familiar y en contacto con la enfermería y el CT que brindan el apoyo
emocional requerido.
• El traslado a quirófano se realizará cuando empiecen a aparecer

signos de hipoperfusión significativa, que vendrán determinados por
hipoperfusión significativa, el primer episodio en el que se registra
una TAS ≤ 60 mmHg determinada por monitorización arterial
invasiva y/o una SatO2 ≤ 80% determinada por pulsioximetría.
• La extubación en el quirófano se realizará cuando realizado el

Test de Wisconsin, la puntuación sea superior a 15 puntos
Pág 120
• En caso de realizarse la extubación en quirófano o en el área

quirúrgica, eta debe realizarla el equipo asistencial de UCI responsable
del paciente.
• Se respetará el derecho de los familiares a estar junto al paciente el

periodo previo y posterior a la extubación, informando que puede ser
necesario una actuación rápida en el momento del paro
cardiocirculatorio.
Previa a la retirada de la ventilación mecánica o justo antes de la parada

cardiocirculatoria, se protocolizará la conveniencia de administración de
fármacos, previo consentimiento informado: heparina, fentolamina o
bloqueante alfa adrenérgico. Tanto la familia como el equipo médico y de
enfermería deberán entender que el objetivo de su administración es
mejorar la función del órgano tras el trasplante y no acelerar la muerte
del potencial donante.
Una vez retirada la ventilación mecánica, deben registrarse los periodos

de hipotensión, hipoxia o anuria para ayudar a la decisión del futuro
trasplante de los órganos.
El objetivo de la sedación administrada será el confort y el bienestar del

paciente en los cuidados al final de la vida. Cada hospital dispondrá del
propio protocolo basado en las Recomendaciones en el manejo del
paciente crítico al final de la vida elaboradas por el grupo de Bioética de La
SEMICYUC. Nunca será el objetivo de estas medidas el acelerar el paro
circulatorio. El objetivo será tratar el dolor, la ansiedad y cualquier signo
físico de sufrimiento.
Un médico de la Unidad de Críticos confirmará la muerte tras

observar durante 5 minutos la ausencia de curva en la
Pág 121
monitorización arterial, ausencia de respiración (apnea) y ausencia

de respuesta a estímulos.
La confirmación de la muerte será firmada por un médico responsable de

la Unidad de Críticos donde se encuentre ingresado y siempre ajeno al
proceso de la donación.
El tiempo de observación de paro circulatorio es variable en las diferentes

recomendaciones internacionales, en España, de acuerdo con el RD
1723/2012, el tiempo de observación necesario para certificar la muerte
en parada circulatoria es de 5 minutos. La irreversibilidad del proceso
viene dada por la determinación de la familia
3.- ÓRGANOS A EXTRAER
En los donantes tipo III, los órganos a extraer y en los que hay experiencia
previa con resultados más o menos favorables son: riñones, hígado,
páncreas y pulmones. La valoración morfológica y funcional de cada
órgano será similar a la realizada en los donantes en muerte encefálica.
El soporte medico de mantenimiento debe continuar hasta la decisión de

la LTSV por lo que, al igual que en los potenciales donantes en muerte
encefálica, el objetivo debe estar dirigido a una adecuada oxigenación,
mantenimiento de una situación hemodinámica estable, mantenimiento
de la diuresis, balance hidroelectrolítico y mantenimiento en rangos
adecuados de los valores hematológicos y de coagulación.
Los criterios médicos de selección de órganos en donantes en asistolia

controlada no difieren de los criterios generales de donación en muerte
encefálica, si bien tienden a ser más restrictivos, especialmente en el
caso del hígado.
Pág 122
En nuestro centro solo podemos extraer, de momento, riñones, técnica

que realizan los facultativos del Servicio de Urología de nuestro centro, e
hígado realizada por el equipo de extracción hepática de Sevilla.
Riñones
Los órganos extraídos con más frecuencia son los riñones. Se disponen
de grandes series publicadas en la literatura que confirman que el
pronóstico funcional y de supervivencia del injerto es comparable a los
riñones extraídos de donantes en muerte encefálica a los cinco años del
trasplante, al menos en los receptores de un primer injerto renal. Debido
a que la incidencia de función renal retardada y de no función primaria
del injerto es superior en los receptores de riñones procedentes de
donantes en asistolia , se realizará biopsia renal preimplante en todos
los injertos renales para su procesamiento histológico posterior al
trasplante renal. Para ello, se enviará unto con los riñones se enviará la
biopsia renal al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital donde se
vayan a implantar.
Hígado
Los resultados obtenidos en cuanto a la supervivencia del injerto tras el
trasplante hepático en donantes tipo III no son tan favorables como los de
los riñones. Existen estudios que han demostrado que las células
sinusoidales hepáticas y el sistema biliar es menos tolerante a la
isquemia que el injerto renal. El éxito depende en parte de una selección
más estricta de los donantes. Un ejemplo de ello serían los criterios de
selección acordados en la Conferencia de Consenso de París en 2008 para
criterios de selección de donantes con criterios expandidos : edad menor
de 50 años, estancia en Unidad de Críticos menor de 5 días, tiempo de
isquemia caliente funcional menor de 30 minutos, tiempo de isquemia
fría menor de 10 horas y ausencia de esteatosis.
Pág 123
En nuestro centro, la extracción hepática del donante en asistolia la

realizan el equipo quirúrgico del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla
Tejidos
En los casos en los que se extraigan órganos se deberán extraer también

tejidos. En aquellas situaciones en las que debido a que ocurran
tiempos excesivos de isquemia caliente y no se puedan ser viables los
órganos sólidos, debemos extraer los tejidos, si la familia estuviera de
acuerdo
4.- PRESERVACIÓN, EXTRACCIÓN Y ESTUDIO VIABILIDAD
Administración de fármacos para facilitar la perfusión y la

preservación de los órganos
Si se pretende administrar algún fármaco antes del fallecimiento con la

finalidad de mejorar la perfusión y la preservación de los órganos, es
necesario contar con el consentimiento de la familia. No se puede aplicar
ningún fármaco que el equipo asistencial considere que puede acelerar el
fallecimiento.
Se recomienda administrar de 20.000 a 30.000 unidades de heparina

sódica iv antes de la retirada del soporte vital o en el momento
comprendido entre la extubación terminal y la parada circulatoria. No se
aplicará en caso de existir hemorragia activa.
Algunos protocolos administran de 10 a 20 mg de fentolamina iv antes o

después de la retirada del soporte, para evitar el vasoespasmo No se
aplicará si existe hipotensión profunda.
Métodos de preservación y extracción
Pág 124
Existen diversas opciones de preservación-extracción en la DA

controlada.
1. Técnica de extracción de órganos súper rápida, sin ninguna

medida de preservación previa.
2. Canulación de arteria y vena femorales, premortem o postmortem,

con perfusión fría in situ a través de cánula arterial estándar.
3. Canulación de arteria y vena femorales premortem, y perfusión

fría in situ a través de un catéter de doble balón y triple luz.
4.-Canulación premortem y preservación con oxigenación de

membrana extracorpórea (ECMO).
En nuestro Hospital utilizamos la técnica de extracción súper-rápida
1. Técnica de extracción súper rápida
Es habitual en EEUU y en Reino Unido, existiendo diversas

modificaciones. Debe ser realizada por cirujanos experimentados.
Es la técnica usada en nuestro centro.
El protocolo de actuación es el siguiente:
1.- Planteamiento de LTSV por parte de su médico referente,

consensuándolo con la familia. Si se acepta...
2.- Comunicación al Coordinador de Trasplantes, quien se entrevistará

con la familia.
Pág 125
3.- Si la familia acepta la donación y una vez obtenido el consentimiento

a la donación se procederá a realizar la LTSV
4.- La aplicación del protocolo de LTSV nunca la realizará el CT.
5.- El CT se pone en contacto con el equipo de extracción, y le

comunica la hora en la que se va a iniciar la LTSV, con el fin de que
proceda a la preparación del material y quirófanos para realizar la
extracción.
6.- Realización del test de Wisconsin.
Si el test de Wisconsin es inferior a 15p, la desconexión se realiza en UCI

y se traslada a quirófano cuando aparecen signos de hipo perfusión: T/A
inferior a 60 mm de Hg de PAS y/o sat. Arterial de O2 inferior al 80%
(durante este tiempo se le permite a la familia permanecer con el
paciente)
Si la puntuación del test de Wisconsin fuera superior a 15 puntos, la

desconexión se realiza entonces en quirófano, para minimizar el tiempo
de isquemia caliente, lo que se comunica a la familia.
7.- Administración de 20.000 UI de heparina antes de la extubación
8.- El paciente es trasladado a quirófano por el personal de UCI, quienes

permanecerán con él hasta que se certifique la defunción.
Si la retirada del soporte se realizara en quirófano, se recomienda que

el equipo de extracción prepare todo el instrumental (paños, cánulas,
líquidos de preservación, etc...) y abandone el quirófano hasta que se
haya certificado la defunción.
Pág 126
Tras la certificación de la muerte, el equipo quirúrgico vuelve al quirófano

y se inicia la extracción.
Los órganos se pueden extraer en bloque o separadamente. Con esta

técnica, la perfusión fría puede iniciarse en menos de 3 minutos desde la
certificación de la muerte.
Existen otras técnicas de extracción que pasamos a describir, pero que

no se realizan, de momento en nuestro centro:
2. Perfusión fría in situó con anulación de arteria y vena

femorales
La canulación de los vasos femorales con cánulas de gran calibre (≥ 18

Ar) permite que las actuaciones no sean tan precipitadas tras el
fallecimiento, especialmente si la retirada del soporte se hace en la UCI.
La perfusión de los órganos se puede iniciar inmediatamente después de
la declaración de la muerte, disminuyendo teóricamente el tiempo de
isquemia caliente. La infusión del líquido de preservación por la cánula
arterial puede hacerse por gravedad con una presión aerostática de 100
cmH2O manteniendo las bolsas a 1 metro de altura respecto al cuerpo del
donante; también pueden utilizarse bombas de infusión para mantener
un flujo determinado constante. El drenaje venoso se hace por gravedad.
Algunos grupos lo combinan con enfriamiento del peritoneo, insertando
dos catéteres, haciendo recambio de 2 litros de solución de Ringer Lactato
fría.
3. Perfusión fría in situ con catéter de doble balón y triple luz
Pág 127
La perfusión in situ precisa la inserción de un catéter de doble balón en

la aorta abdominal y otro catéter de balón único en la cava, por debajo
de las venas renales. Entre los dos balones del catéter aórtico deben estar,
entre otras ramas arteriales, el tronco celiaco, la arteria mesentérica
superior, las arterias renales y la arteria mesentérica inferior. El catéter
de doble balón de aorta (Porges) precisa la colocación de un introductor
de 20 French. Mediante técnica Seldinger este introductor largo debe
insertarse por la arteria femoral común hasta que el extremo distal se
encuentre más allá de la bifurcación aórtica. De esta forma será más fácil
avanzar el catéter de doble balón, que no tiene posibilidad de ser
introducido sobre guía. La posición final del doble balón hace necesario
retirar parcialmente el introductor para que el balón abdominal quede
justo en la bifurcación aórtica tapando, una vez inflado, ambas arterias
ilíacas comunes. El otro balón quedará por encima del diafragma.
Mediante aortografía a través de la luz de perfusión se debe comprobar el
correcto sellado del área de perfusión. Se apunta el volumen de inflado
necesario de ambos balones y se vacían hasta justo antes del inicio de la
perfusión.
Todo este procedimiento se debe realizar bajo un correcto control
fluoroscópico, ya que existe la posibilidad de dañar las paredes aórticas y
más si existe ateromatosis.
Generalmente la extremidad elegida para la punción femoral se quedará

isquémica.
El catéter tipo Foley venoso es de más fácil inserción si se emplea el
modelo con orificio en la punta. Esto permite la navegación endoluminal
sobre guía. Se deben identificar las venas renales para colocar el balón
justo por debajo.
La perfusión de líquidos de perfusión se realiza impulsada con bomba

peristáltica o por gravedad. La salida a través del catéter venoso se hace
por gravedad a bolsa de desecho inicialmente. Cuando el contenido del
catéter tiene una hemoglobina inferior a 3 gr/dL se conecta a la bolsa
Pág 128
desde donde está succionando la bomba los líquidos de perfusión para

crear un circuito cerrado . Es muy importante tener un sensor de presión
en la línea de entrada al paciente para certificar que se mantiene una
correcta presión de perfusión 80-90 mmHg. La posibilidad de enfriar o no
los líquidos depende del protocolo de los órganos a obtener.
La perfusión in situ mediante un catéter de doble balón en la aorta

abdominal y otro catéter venoso que permita la exanguinación puede
realizarse empleando diferentes protocolos de infusión de líquidos de
preservación basados no en la recirculación del líquido de preservación
sino en su infusión rápida mediante infusores de alto flujo.
4. Canulación premortem y preservación con ECMO
Unos pocos centros utilizan la canulación premortem en conjunción con

la ECMO postmortem, restaurando el flujo sanguíneo de los órganos
abdominales, con sangre oxigenada y normotermia, lo que posiblemente
mejore la función del injerto. Percutáneamente o por disección, se
implanta una cánula 19 Fr en la arteria femoral, y 21-23 Fr en la vena
femoral, que permiten un flujo de 5-6 l/min. Debe insertarse además, un
catéter con balón a nivel de la aorta torácica descendente, para evitar la
perfusión coronaria y cerebral, y una hipotética recuperación de la
actividad cardiaca y cerebral; su colocación correcta por encima del
diafragma, se confirma radiológicamente.
Pág 129
Tras el fallecimiento, se infla el balón aórtico y se inicia la perfusión

normotérmica con sangre oxigenada. La ausencia de flujo cefálico se
comprueba visualmente por la presencia de cianosis en tórax superior,
extremidades superiores y cabeza. Una vez en quirófano, la extracción de
órganos se realiza de forma idéntica a los donantes en muerte
encefálica42.
Las diferentes formas de preservación de órganos dependerán de una
protocolización del programa de donación, donde una correcta
organización, un reparto de funciones y la rapidez de respuesta serán
puntos fundamentales en su desarrollo. La experiencia de los cirujanos a
la hora de realizar la extracción rápida y la experiencia de canulación
intraórtica de intervencionistas, junto a las características de cada
hospital, nos guiará a la puesta en marcha de los diferentes programas.
Pág 130
EVALUACIÓN DE LA VIABILIDAD DE LOS ÓRGANOS
Una de las variables determinantes de los resultados del trasplante es la

isquemia caliente y el dato crítico en la evaluación de la viabilidad de los
órganos es el tiempo de isquemia caliente. Sin embargo, no hay
unanimidad en la definición del “tiempo de isquemia caliente”, lo que
dificulta la evaluación y comparación de resultados, y la fijación de
criterios de viabilidad.
El tiempo de isquemia caliente se ha definido como:
1. -Tiempo desde la retirada del soporte vital hasta el inicio de la

perfusión fría.
2. -Tiempo desde que se produce una hipoperfusión importante
hasta el inicio de las maniobras de perfusión. Y a su vez, el momento de
hipoperfusión importante se considera de distintas maneras (TAS <
60 mmHg, TAM < 60 mmHg, TAM < 50 mmHg, caída de la TA por debajo
del 50% de la basal). Y por último,
3. -Tiempo desde la parada cardiorrespiratoria hasta el inicio de la
perfusión fría.
La terminología más extendida es la siguiente:
1. “Tiempo de isquemia caliente total”, desde la retirada del soporte

vital hasta el inicio de la perfusión.
2. “Tiempo de isquemia caliente verdadera o funcional”, desde el
comienzo de una hipoperfusión significativa (también variable)
hasta el inicio de la perfusión fría.
Pág 131
En nuestro contexto, se ha consensuado utilizar como marcador del

inicio de una situación de hipoperfusión significativa, el primer
episodio en el que se registra una TAS ≤ 60 mmHg determinada por
monitorización arterial invasiva y/o una SatO2 ≤ 80% determinada
por pulsioximetría.
El “tiempo de isquemia fría” es el que transcurre desde el inicio de la

perfusión fría, hasta el trasplante. Se sabe que la isquemia caliente hace
a los órganos mucho más sensibles a la isquemia fría.
Es difícil establecer un límite absoluto de los tiempos de isquemia para la

viabilidad de los órganos, y en la práctica dependerá también de la edad y
el estado previo del donante, y del curso temporal de la isquemia durante
el fallecimiento. Estos límites los debe establecer cada grupo, en función
de su experiencia y resultados.
En general, los límites de los distintos tipos de isquemia para los distintos
órganos que se asocian con un aumento de la frecuencia de
complicaciones, son los siguientes :
Duración de los tiempos de isquemia caliente total, isquemia caliente

verdadera e
Pág 132
isquemia fría por encima de la cual aumenta la frecuencia de

complicaciones postrasplante para los diferentes órganos.
COMO PARTE DE LA EVALUACIÓN DE LA VIABILIDAD DE LOS

ÓRGANOS, EL CT DEBE REGISTRAR :
Pág 133
1.-Las constantes hemodinámicas y respiratorias de forma continua,

y la diuresis, desde la retirada del soporte vital hasta la parada
cardiorrespiratoria.
2.-La hora de la retirada del soporte, de la primera caída de la TA por

debajo del 50% de la basal, por debajo de 60 mmHg
3.- La hora de la caída de la saturación de O2 por debajo del 50%, de

la parada circulatoria, del periodo de espera, de la declaración de la
muerte, de la incisión, y de la perfusión de cada órgano. Esta
información será crítica para valorar la lesión isquémica y la
viabilidad de los órganos
En la Donación en asistolia (DA), el objetivo fundamental es reducir la

incidencia de fallo primario del injerto.
El aspecto macroscópico y las características de la perfusión de los

órganos, son claves en la valoración de su viabilidad.
En la DA, es conveniente hacer biopsia de los órganos, para excluir

predictores de mala función del injerto, como la necrosis hepática
centrolobulillar y la microtrombosis intravascular renal.
La preservación ex vivo de los riñones con máquina de perfusión pulsátil,

permite disminuir el vasoespasmo y excluir los riñones con resistencias
vasculares persistentemente altas. El desarrollo de dispositivos de
preservación ex vivo del resto de los órganos, puede permitir recuperar su
función, mejorar la discriminación de los órganos no viables, y disminuir
la frecuencia de fallo primario del injerto.
Pág 134
Pág 135
CRITERIOS DE WINSCONSIN PARA PREDECIR LA ASISTOLIA TRAS

LA LTSV
Pág 136
Pág 137
CONSENTIMIENTO FAMILIAR
Los firmantes
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
En calidad de………………………………………………………………………
Declaran la ausencia de oposición expresa

de………………………………………………………… ……………………………
…………………………………………………………………………………………pa
ra que después de su muerte se realice la extracción de sus órganos y
tejidos con la finalidad de que puedan ser trasplantados a otros enfermos
que lo necesiten.
………….de…………………………de ………..
Declaran que han recibido la información del proceso de donación de
órganos y tejidos, dando el consentimiento de la posibilidad de
canulación arterial y venosa previa al fallecimiento y administración de
medicación, en condiciones óptimas de sedoanalgesia para la posterior
preservación de los órganos a trasplantar tras la muerte:
………………………………………………………..
Pág 138
Pág 139
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
Dr..............................................................................................Colegiado/CN
P …..................
EXPONE: que que habiendo aplicado los criterios circulatorios y

respiratorios que contempla el Real Decreto 1723/2012 de 28 de diciembre,
por el cual se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y
coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se
establecen requisitos de calidad y seguridad
CERTIFICA: el fallecimiento a consecuencia de parada cardíaca de
D./Dª...................................................................................................de …....
años de edad, a las …..........horas del día ….............................................,
quedando toda la documentación clínica archivada con el siguiente nº de
historia del HU Puerto Realización
En Puerto Real, a de
de 201
Pág 140
Fdo:
RESUMEN DEL PROTOCOLO DONACION EN ASISTOLIA METODO SUPER

RÁPIDO. HUPR
1.- Bolus de heparina: 20-30.000 unidades antes de la extubación (UCI)
2.- Retirada de las técnicas de soporte vital en quirófano o en la UCI según se

acuerde. (UCI)
3.- Monitorización y registro hasta la asistolia de

Presión arterial invasiva, sistólica, diabólica y media
Frecuencia y ritmo cardíaco
Frecuencia respiratoria
SatO2
• Diuresis (UCI)
4.- Si transcurridas 2 horas no se produce la asistolia, el paciente regresa a la

UCI donde es atendido hasta su fallecimiento.
5.- Asistolia y certificación de muerte (UCI)
Pág 141
6.- Traslado inmediato a quirófano en los casos en que la extubación se haga en

la UCI.
7.- Laparotomía urgente con canulación vascular directa y perfusión in situ de

solución de preservación combinada con enfriamiento local.
Pág 142
ACTIVIDADES A DESARROLLAR POR CADA UNO DE LOS PROFESIONALES

IMPLICADOS EN EL PROTOCOLO
1.- PETICIÓN A LA FAMILIA DE AUTORIZACIÓN PARA LA DONACIÓN

Coordinador Trasplantes
2.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y VALORACIÓN DEL DONANTE

UCI, Coordinador de Trasplantes y equipos médicos y quirúrgicos de cada
órgano a extraer.
3.- CRITERIOS DE PREDICCIÓN DE MUERTE CARDIACA TRAS EL CESE DEL

SOPORTE VITAL . UCI
4.- RETIRADA DE LAS TÉCNICAS DE SOPORTE VITAL Y MONITORIZACIÓN

DEL PACIENTE UCI
5.- CETIFICACIÓN DE MUERTE UCI
6.- PREPARACIÓN DEL DONANTE equipo quirúrgico

Administración de fármacos: sedación, analgesia, heparina …UCI
Traslado a quirófano UCI
Pág 143
BIBLIOGRAFIA
1.The Goals of Medicine: Setting new priorities. HastingsCenter Report. 1996;26

(6). Versión española“Los fines de la
Medicina”http://www.fundaciongrifols.org/esp/publicaciones/coleccion.asp
Pág 144
2.-La Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de la

persona en el proceso de la muerte
3.-Código de Deontología Médica art. 36
4.-Cabañes S, Saralegui I, Castaño S, Martín A, Pérez C, Poveda Y, et al.

Limitación de tratamientos
de soporte vital en UCI: una práctica establecida y mejorada. Med Intensiva
2009; 33(Espec Cong):058.
5.-Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH, Hovilehto S, Ledoux D, Lippert A,

Maia P, Phelan D,
Schobersberger W, Wennberg E, Woodcock T; Ethicus Study Group. End-of-life

practices in
European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA 2003; 290(6): 790-797.
6.-Linden P. History of Solid Organ Transplantation and Organ Donation. Crit

Care Clin 2009; 25 (1):
165-184.
7.-Reich DJ, Mulligan DC, Abt PL, et al. ASTS recommended practice guidelines
for controlled donation
after cardiac death organ procurement and transplantation. Am J Transplant

2009; 9: 2004-2011.
8.-.-Matesanz R. Documento de consenso español sobre extracción de órganos

de donantes en
asistolia. Nefrología 1996; 19(Suppl 2): 48-53.
9.-. Real Decreto 2070/1999 del 30 de diciembre por el que se regula las
actividades de obtención y
utilización clínica de órganos humanos.
Pág 145
10.-. Summers DM, Counter C, John RJ, Murphy PG, Neuberger JM, Bradley JA.
Is the increase in DCD
Organ Donors in the United Kingdom contributing to a decline in DBD donors?

Transplantation 2010;90
: 1506-1510.
11.-. Suntharalingam C, Sharples L., Dudley C., Bradley J.A, Watson J.E.Time
to cardiac death after
Withdrawal of life –sustaining Treatment in Potential Organ Donors. Am J

Transplant 2009; 9: 2157-2160
12.-Kevin G. Munjal, Stephen P. Wall, Lewis R. Goldfrank, Alexander Gilbert ,

Bradley J. Kaufman, and Nancy N. Dubler, on behalf of the New York City
uDCDD Study Group: A Rationale in Support of Uncontrolled Donation after
Circulatory Determination of Death. Hastings Center Report 2013 Jan-Feb
19-26
13.Matesanz Acedos, Rafael, Coll Torres, Elisabeth, Domínguez-Gi González,

Beatriz, Perojo Vega, Lola et al. Donación en Asistolia en España: Situación
Actual y Recomendaciones. Documento de Consenso Nacional 2012.
14.-Beatriz Dominguez Gil, Bernardette Haase-Kromwijk, Hendrik Van Leiden

et al. Current situation of donation alter circulatory death in European
countries. Transplant Internacional volume 24, issue 7, pages 676-686, july
2011
15.- Reich, D. C. Mulligan, P. L. Abt et al. ASTS Recommended Practice

Guidelines for Controlled Donation alter Cardiac Death Organ Procurement and
Transplantation. American Journal of Trasnsplantation 2009;9:2004-2011
16.-National recommendations for donation after cardiocirculatory death in

Canada.
CMAJ. JAMC. October 10, 2006, Vol. 175; No. 8 (suppl):S1–S24
Pág 146
17.-Guidelines relating to solid organ transplants fron non-heart beating donors.

British
Transplantation Society, 2004
18.- Australian Government Organ and Tissue Authority. National Protocol for
Donation after Cardiac Death, july 2010
19.-Suntharalingam C, Sharples L., Dudley C., Bradley J.A, Watson J.E.Time to

cardiac death after Withdrawal of life –sustaining Treatment in Potential Organ
Donors. Am J Transplant 2009; 9: 2157-2165.
20. Lewis J, Peltier J, Nelson H, et al. Develoment of the University of Wisconsin

donation after cardiac death evaluation tool. Prog Transplant 2003; 13:265-273.
Pág 147

Manual Del Curso de Donación y Trasplantes (Puerta Del Mar 2015)

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CURSO BÁSICO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE

PARA PROFESIONALES DE LOS SERVICIOS

Determinación de la muerte encefálica en donantes de órganos:

Criterios generales para la selección, validación y mantenimiento

Aspectos éticos de la donación-trasplante…………………………………….. 62

Habilidades y estrategias de comunicación: Cómo comunicar

Papel de los servicios de urgencias y emergencias en el proceso

Donación en asistolia…………..……………………………..……………… 106

Organización y actividad de donación y trasplante en Andalucía y

España. El proceso de donación.

José Manuel Jiménez Moragas

ESPAÑA ES LÍDER EN DONACIÓN Y TRASPLANTES EN EL MUNDO

El trasplante de órganos es un tratamiento muy eficaz, y a veces el único,

España ha conseguido ser líder mundial en donación y trasplantes en el mundo

Figura 1. España es el país con mayor número de donantes porcentualmente

LA DONACIÓN DE ÓRGANOS EN ANDALUCÍA

Figura 2. Donantes de órganos por millón de población en las diferentes

También dentro de Andalucía existen diferencias territoriales, con provincias

Provincia de donacion Provincia de residencia

Figura 3. Donantes p.m.p. por provincia en Andalucía (Año 2012).

Figura 4. Porcentaje de negativas a la donación en España/ Andalucía.

No sabemos con certeza a qué se debe la amplia variabilidad en el porcentaje

En 1989, en España, ante la escasez de órganos de cadáver para trasplantes,

Trasplantes y adoptándose un conjunto de medidas que se han demostrado

a.- Creación de una red nacional de coordinadores de trasplantes con una

c.- El binomio coordinación de trasplantes / UCI: los coordinadores hospitalarios

d.- La formación de los coordinadores de trasplantes y del resto del personal

e- La Organización Nacional de Trasplantes como centro de coordinación que da

f.- Una auditoría continúa del proceso de detección de muerte encefálica y

g.- Una legislación en lo que respecta a la donación y el trasplante similar a la del

h.- Unos medios de comunicación concienciados de su importancia como

Como podemos ver en la figura 6 el proceso de donación de órganos y tejidos es

EL PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE

Figura 6.- El proceso de donación y trasplante

a.- Detección del donante potencial:

Constituye la principal función del coordinador de trasplantes. En donación y

comprobar si dicha evolución es hacia la muerte encefálica. Generalmente se

b.- Valoración del donante:

El objetivo final es intentar garantizar, dentro de lo posible dada la situación de

c.- Confirmación de la muerte encefálica:

d.- Entrevista con la familia

e.- Obtención del permiso judicial

f.- Mantenimiento del donante.

g.- Coordinación con la ONT, oferta de los órganos.

h.- Extracción de los órganos

coordinador de trasplantes deberá organizar la recogida en el aeropuerto, si

i.- Implante de los órganos

j.- Estadísticas e informes.

Determinación de la muerte encefálica en donantes de órganos:

muerte encefálica y muerte en parada cardiaca.

M- José Domínguez Rivas, Ángel C. Sánchez Rodríguez

Los logros alcanzados en donación de órganos en España en la última década han

Donante en Muerte Encefálica.

No existe consenso global sobre los diagnósticos de muerte encefálica (ME).

Diagnóstico de Muerte Encefálica

Diagnóstico clínico en la mayoría de los casos, y se basa en la confirmación del cese

• Arreactivo. No hay ningún tipo de movimientos ante estímulos aplicados por

• Paciente con asistencia respiratoria mecánica.

Fig.3. Valoración del coma mediante la escala de

Ausencia de reflejos del tronco cerebral: (Fig.4)

- Fotomotor. En la ME las pupilas pueden ser redondas, ovales o discóricas y

- Nauseoso. Estimulando el velo del paladar blando, la úvula y/o la orofaringe.

Fig.4. Exploración de los reflejos del tronco encefálico