Caso clínico DM

Antecedentes personales
-Mujer 56 años, se desempeña como manipuladora de alimentos
-Viuda, vive con sus 3 hijos
-Fonasa B
Antecedentes mórbidos:
-HTA
-Dislipidemia
-Obesidad
-DM II IR
Características Familiares y ambientales
-Vive con sus tres hijos: 24 mujer, 30 hombre, 32 hombre. Casa propia con dos
dormitorios.

Requisitos de Autocuidado
· Requisitos de autocuidado en desviación de la salud

Diagnóstico actual:
Ingreso derivada del SU a la sala de medicina con diagnostico de:
-NAC ATS III en base izquierda
-HTA
-DM II IR
-Dislipidemia
-Pie diabético complicado

Tratamiento farmacológico actual:

-Enalapril 10 mg c/ 12 hrs VO (antihipertensivo inhibidor de la ECA)
-Artosvastatina 20mg por día VO (control Dislipidemia)
-Insulina NPH 35UI alas 7 hrs y 15UI a las 19 hrs (hipoglicemiante)
-Aspirina 100 mg por día (antiagregante plaquetario)
-Fluoxetina 20 mg por día (control obesidad)
Valoración
- Ansiedad, disneica, refiere malestar al caminar

Signos vitales:
PA 170 /100 mmHg (elevada)
FC 115 lpm taquicardia
FR 24 rpm taquipneica
Sat. 89% ventilación disminuida, normal >92%
Tº 38º C febril
HGT 239 mg/dl Elevada, normal 70 – 110 mg/dl

Valoración Física
-Agudeza visual: disminuida
- Cavidad Oral: ausencia de piezas dentales, presencia de caries y sin uso de
placa
- tórax: patrón respiratorio, ritmo frecuencia, uso de musculatura accesoria
(presente) auscultación (murmullo vesicular disminuido en la base izquierda)
- Pulsos: carotideos presente, murmullo traqueal presente
- abdomen: globuloso, multipuncionado, a la palpación lipodistrofia
- EESS: multipunción
- EEII: 1º ortejo de extremidad inferior derecha con herida tipo 3, extremidad
derecha con lesión en zona plantar, lesión de tipo 1, pulso pedio presente
levemente disminuido en EEII derecha.

Requisito de Desarrollo
Ciclo vital: adultez media
Ciclo vital duvall: Plataforma de despegue
Requisito de autocuidado alterados
- Aire (por el cuadro infeccioso respiratorio)
- Alimento (obesidad)
- Equilibrio entre la actividad física y reposo (por la hospitalización y por la
molestia referida al caminar
- Prevención de los peligros humanos para la vida y funcionamiento humano (por
el cuadro infeccioso pulmonar, estadía hospitalaria y DM tipo II y sus respectivas
complicaciones)

Problemas Reales de Enfermería

- Taquicardia
- Hipertensión
- Ansiedad
-Disnea
- Complicaciones de DBT
- Cuadro Febril
- Deterioro de la integridad cutánea
- Alteración de la nutrición por exceso (falta de piezas dentales)
- Molestias al caminar (lesiones derivadas de complicaciones DBT)
- Déficit de la ventilación pulmonar
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Problemas Potenciales de Enfermería

- riesgo de Caídas
- Riesgo de UPP por reposo prolongado
- Descompensación diabética por cuadro respiratorio infeccioso (porque esta
aumentado el metabolismo)
- Riesgo de estreñimiento por reposo prolongado
- Riesgo de interacción entre medicamentos.
Diagnósticos reales de Enfermería

1.- Déficit del patrón respiratorio r/c alteración del parénquima pulmonar,
evidenciado por FR 24rpm, sat O2 89%, uso de musculatura accesoria,
murmullo vesicular disminuido en la base izquierda, disnea.
Objetivo
Mujer “X” mejorará su patrón respiratorio dentro de las 24 hrs siguientes lo que
se verá evidenciado al alcanzar sat. O2 > 92%, disminución del uso musculatura
accesoria y aumento del murmullo vesicular.

Planificación y Ejecución
- Control de signos vitales, con énfasis en FR y saturación de O2 cada 8 hrs / ENF
– Tec. Enf
- Sesiones educativas de ejercicios respiratorios para aumentar la capacidad
respiratoria, cada 3 hrs. / ENF
- Adm. De medicamentos según prescripción médica
Evaluación
Se considerará objetivo logrado si la Sra “X” no presenta disnea, taquipnea,
aumenta la saturación de O2 a >92% y no se evidencia el uso de musculatura
accesoria.

2.- Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c dificultad respiratoria evidenciado
por tos productiva, disnea, FR 24 lpm (taquipnea)
Objetivo
La Sra. “X” mantendrá sus vías respiratorias despejadas en un plazo de 24 hras
evaluado por la ausencia de secreciones y su expectoración.
Planificación y Ejecución
- aumenta en la ingesta de líquidos (para dilución y desprendimiento de
secreciones) / ENF- Tec. Enf
- Ejercicios de tos productiva para eliminación por si misma de las secreciones
cada / ENF
- Movilización del paciente
- coordinación con el equipo de salud para KTR
- Aspiración de secreciones (S.O.S)

Evaluación
- Se considerará objetivo logrado, si la señora “X” no presente tos productiva,
ausencia de secreciones, de taquipnea, disnea y F.R en rangos de normalidad

3.- Deterioro de la indemnidad cutánea r/c alteración del metabolismo de los

glúcidos manifestado por lesión tipo 3 en 1º ortejo EEII derecha y lesión en
zona plantar tipo 1, pulso pedio presente débilmente en la misma extremidad
y refiere molestia al caminar.
Objetivo
La señora “X” con ayuda del personal de salud, mantendrá un proceso de
cicatrización satisfactoria de las lesiones en la EEII producidas por
complicaciones crónicas de la Diabetes
La señora “X” aprenderá y conocerá la importancia de la exanimación y controles
periódicos de las extremidades inferiores según técnicas de inspección diarias
para ser realizadas por si misma en la comodidad de su hogar.
Planificación y Ejecución
- curación diaria y de forma tradicional según evolución y estado de la lesión
/ENF
- Sesiones educativas sobre manejo del pie diabético, cuidado de apósitos,
evidencias de infección local y técnicas de inspección de extremidades inferiores
para la prevención de futuras lesiones en las extremidades y cuidados de la piel.
Evaluación
Se considerará objetivo logrado si la señora “X” presenta mejoría y evolución
positiva de sus lesiones en la extremidad inferior derecha según escalas de
evaluación de heridas y comprenda y maneje información sobre su enfermedad,
condición actual, consecuencias y prevención de las complicaciones a largo plazo
de DM y pie diabético

4.- Ansiedad r/c estrés del proceso de hospitalización y manejo medico

manifestado por qué refiere estar descontenta con la hospitalización.

Diagnósticos potenciales
- Riesgo de descompensación diabética r/c con cuadro de infección
respiratoria (por aumento del metabolismo)
- Riesgo de UPP r/c reposo prolongado y obesidad
- Riesgo de estreñimiento por reposo prolongado
- Riesgo de interacción de medicamentos
- Riesgo de falta de adherencia al Tto. r/c disminución de la agudeza visual
- Riesgo de infección de heridas producidas por pié diabético r/c cuadros
recurrentes de hiperglucemias sostenidas.
- Riesgo de TEP y TVP r/c reposo prolongado