INSTITUCION EDUCATIVA MARIA DE LA MERCED

“LIBRES PARA LIBERAR”

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

FECHA: / /
VISITA N°: …………….

1. MOTIVO DE LA VISITA Y SITUACION ACTUAL: (Verificar la situación real de la estudiante, identificar situaciones de
riesgo que afecten su estado emocional, rendimiento académico e interrelación con sus compañeras y personal de la
Comunidad Educativa. Registrar aspectos particulares de la familia, soporte familiar y comunal con que cuenta,
cambios identificados o estado actual de la estudiante).

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2. NOMBRE DE LA PERSONA (FAMILIA) VISITADA:

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3. DIRECCIÓN DOMICILIARIA: ________________________________________________________________________

Referencia_____________________________________________TELEFONO: ______________________________

4. DESCRIPCION DE LA VISITA REALIZADA

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5. RECOMENDACIONES._____________________________________________________________________________
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PERSONA ENTREVISTADA: VISITA REALIZADA POR:

NOMBRE COMPLETO………..………………………….… NOMBRE COMPLETO:………………………………..…….
DNI:………………………………………………………..………. CARGO:…………………………………………………………….

ASPECTOS QUE SON NECESARIO REGISTRAR:

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