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QUEMADURAS
Mir Batlle J*, Pérez Redondo S*, Placer Láinez A*, Lozano JA**
* MIR Cirugía Plástica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
** Adjunto Cirugía Plástica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
CONSIDERACIONES INICIALES
• DEFINICIÓN
Quemaduras son las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes físicos, químicos y
biológicos que producen alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las
estructuras afectadas.
• CLASIFICACIÓN
• FISIOPATOLOGÍA
• ETIOLOGÍA
La causa más frecuente de las quemaduras son los accidentes domésticos. Otras
causas: accidentes laborales, accidentes de tráfico y agresiones (incluida la
autoagresión).
El mecanismo más frecuente de la quemadura es la escaldadura (40%): es decir el
contacto con líquidos calientes (ej. típico accidente doméstico en la cocina). El 2° es la
llama (25%): es el de mayor mortalidad dada la agresividad del agente traumático,
además se trata de quemaduras con mayor tendencia a profundizar. El 3° es por
contacto (15%): es decir por sólidos (ej. coger con la mano un material incandescente).
A continuación, con un 7% aprox cada uno, están: quemaduras químicas, eléctricas
(importante no confundirlas con quemaduras “por fogonazo”: caso típico de operario de
línea de alta tensión que sufre explosión y se quema por el fogonazo, no por la
electricidad, sería una quemadura por llama) y por radiactividad (sol, radiación).
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• SÍNTOMAS Y SIGNOS
Clínica local:
El eritema es la típica quemadura producida por el sol. Afecta sólo a la epidermis.
Presenta enrojecimiento y dolor agudo (por irritación de las terminaciones nerviosas).
Cura en 48-72 h, sin dejar cicatriz.
A partir de aquí, hay que usar siempre una aguja intramuscular para diagnosticar las
quemaduras: el hecho de que el paciente note el pinchazo o no, nos determinará si
estamos ante una quemadura superficial o profunda, respectivamente.
La quemadura dérmica superficial o de 2° grado superficial tiene como lesión
característica la flictena (“ampolla”). También hay enrojecimiento y dolor. Afecta a
epidermis y dermis papilar. Cura en 1-3 semanas.
La quemadura dérmica profunda o de 2° grado profundo llega a la dermis reticular. Es
de color blanco y no duele (importante: ante una quemadura que no duele, sospechar
que es profunda). La reepitelización aquí es ya muy tardía y de mala calidad por lo que
se recomienda tratamiento quirúrgico (el tratamiento quirúrgico de las quemaduras
profundas se lleva a cabo a partir del 4° día, habitualmente mediante autoinjertos de
piel).
La quemadura de espesor total o de 3er grado tiene como lesión característica la
escara (el color varía: pálido, amarillento, negro). Afecta a todo el espesor de la piel. Hay
anestesia. Imposible reepitelización espontánea, es obligado el tratamiento quirúrgico.
Clínica sistémica:
En las quemaduras superiores al 20-30% de la Superficie Corporal Total (SCT).
Distinguimos dos fases:
Fase aguda (primeras 72 h): shock, pérdida de plasma, pérdida de eritrocitos, edema
Fase subaguda (a partir del 3er día): aumento diuresis, anemia refractaria, hipermetabolismo,
desequilibrio nitrogenado, alteraciones endocrinas, daño hepático, alteraciones
osteoarticulares, desequilibrios electrolíticos, pérdida de funciones de la piel.
Una vez realizadas estas maniobras se procederá a valorar las quemaduras en extensión,
profundidad y localización, así como el estado general del paciente. Según esta valoración,
decidiremos si el paciente quemado puede ser tratado ambulatoriamente, o precisa ser
trasladado a un Hospital, o a una Unidad de Quemados.
Ambulatoriamente (Urgencias en Centros de Salud, que no precisan acudir a Urgencias de un
Hospital) se tratarán las quemaduras dérmicas superficiales (2° grado superficial) con
extensión < 5% SCT.
Para el tratamiento ambulatorio necesitaremos material estéril para retirar las flictenas
(ampollas) y restos orgánicos (piel, pelo...): el motivo de desbridar las quemaduras es que se
trata de tejidos desvitalizados, que ya no van a cumplir su misión de barrera frente a la
infección y en los que el exudado formado por líquido plasmático que se forma debajo de ellas,
es un caldo de cultivo de bacterias. Sólo en localizaciones muy específicas (palmas y plantas)
pueden no desbridarse y drenar sólo el exudado.
La superficie quemada se debe cubrir con pomadas con antimicrobianos para evitar las
frecuentes infecciones. Las dos cremas más usadas son: Sulfadiacina argéntica al 1%
(dura 16 h -se recomienda curar cada 12-24 h-, actividad frente a grampositivos y
gramnegativos; ej. Flammazine®, Silvederma®) o Nitrofurazona (dura hasta 7 días,
pero no tiene actividad frente a pseudomonas, duele al aplicar y presenta un 4% de
alergias; ej. Furacin®).
Otras medidas: profilaxis antitetánica, no administrar antibioterapia sistémica, guardar
reposo absoluto si afecta a las extremidades inferiores, revisión oftalmológica en
quemaduras faciales.
Precisan ser trasladadas a un Hospital con Servicio de Cirugía Plástica las quemaduras de
2° grado superficial > 5% SCT y las quemaduras de 3er grado. Un paciente que va a ser
trasladado no debe ser curado con pomadas, sino con gasas húmedas.
Medidas generales: Mantener una adecuada función cardiorrespiratoria, con vía aéreas libres.
Colocar vía venosa (periférica o central). Sonda vesicouretral (la diuresis es uno de los
parámetros que nos marcará si la reposición de líquidos es correcta). Analgesia (cloruro
mórfico de elección, 2-4 mg cada 3-4 h). Reposición de líquidos (Fórmula de Baxter = 3ml x kg
peso x % superficie corporal quemada. Desde la hora cero, en las primeras 8 h se infunde la
mitad, y el resto en las siguientes 16 h –completando 24 h-)
Los criterios de traslado a una Unidad de Quemados según la ABA (American Burns
Association) son: 2° grado > 15% SCT, 3er grado > 5% SCT, quemaduras con inhalación
de humos, cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores, quemaduras
eléctricas, quemaduras circulares (en extremidades y tórax), traumas asociados, o
enfermedades preexistentes afectan áreas cosméticas o funcionales. En la práctica,
dada la saturación y escasez de las Unidades de Quemados usamos principalmente los
3 primeros criterios (tomando parámetros de % de SCT algo mayores, a criterio del
equipo de guardia de cirugía plástica)
BIBLIOGRAFÍA
Herndon D.N. Total Burn Care. London: Saunders Company LTD., 1996.