Ficha Personal N° Fecha de ingreso

Consultante
Nombre

Apellido

Fecha de Edad
nacimiento

Teléfono Teléfono alternativo

Nacionalidad Estado civil

Composición
familiar

Vive con

¿Tiene
mascotas?
Dirección

Localidad Provincia

Ocupación

Estudios

Sus datos personales son confidenciales y reservados por MySelf según habeas data art 43, MySelf se compromete a no hacer uso ni
transferencia de sus datos personales bajo ningún otro punto de dicho fin preventivo.
 Datos adicionales
¿Tienes cobertura Si ¿Cuál?
médica? No
¿Toma alguna Si ¿Cuál?
medicación?
No

¿Por qué motivo?

¿Eres alérgico/a? Si
No
¿Hay algo que tengamos que saber de
tu salud?
¿Hiciste proceso personal con algún Si
profesional? No
¿Cuál es tu motivo de este proceso,
hoy?

¿Qué día y rango horario te queda cómodo?

Rango Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
Horario
10 hs. a 11 hs.
11 hs. a 12 hs.
12 hs. a 13 hs.
13 hs. a 14 hs.
14 hs. a 15 hs.
15 hs. a 16 hs.
16 hs. a 17 hs.
17 hs. a 18 hs.
18 hs. a 19 hs.
19 hs. a 20 hs.
20 hs. a 21 hs.

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