Psicopatología, alteraciones de conducta y

terapéutica del consumo de opiáceos

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Autora: Dra. Marta Torrens Melich

MAESTRIA EN NEUROCIENCIAS – UNIVERSIDAD EUROPEA MIGUEL DE

CERVANTES

Esquema conceptos básicos

 Presentación

En este módulo veremos que los trastornos por abuso o dependencia de sustancias
psicoactivas constituyen una de las prioridades sociales y sanitarias en la actualidad por la
grave conflictiva personal, familiar y social que generan. A ello se añade la elevada prevalencia
de comorbilidad psiquiátrica (depresión, suicidio) y somática (hepatitis B y C, infección por el
VIH), lo que complica aún más su correcto abordaje.

De acuerdo con los criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Psiquiatría, se

distinguen básicamente dos patrones de consumo de sustancias problemáticos: el abuso y la
dependencia.

El trastorno por abuso

Se presenta al tomar una sustancia con fines distintos a los deseados, o por una vía diferente a
la que se ha prescrito.

Significa el consumo de cualquier droga ilegal que pueda dar lugar a daño físico, psicológico,
económico, legal o social tanto para uno mismo como para los demás

Suele empezar como uso experimental, progresa al uso casual y paulatinamente se convierte
en un patrón de consumo más frecuente y serio.

Aparecen problemas relacionados con el consumo de drogas en la escuela (faltas

injustificadas, disminución del rendimiento, problemas de disciplina...), en el trabajo (ausencias
sin motivo) y en casa (discusiones con la familia, violencia física).

Se dan problemas de tipo legal (arrestos por comportamiento escandaloso bajo los efectos de
la sustancia), o el consumo de la droga en situaciones de riesgo físico, como puede ser
conduciendo un automóvil.

El trastorno por dependencia

Aparece con la conducta compulsiva de consumir la droga. Este consumo compulsivo implica
que el individuo tiene la necesidad de seguir consumiendo la droga, a pesar de que hayan
aparecido problemas graves relacionados con ella.

Suele acompañarse, aunque no siempre, de la necesidad de aumentar la dosis para obtener el

mismo efecto (tolerancia farmacológica) y del síndrome de abstinencia al cesar bruscamente
el consumo de la droga (dependencia física).

El individuo suele ingerir la sustancia en cantidades mayores o durante más tiempo de lo que
pretendía al principio (p. ej. beber hasta la embriaguez cuando la idea era beber sólo una
copa).
Muchas veces la persona quiere dejar la droga, e incluso lo intenta varias veces, sin
conseguirlo.

Suele dedicar mucho tiempo a obtener la sustancia, a tomarla y a recuperarse de sus efectos,
hasta el punto de que toda su vida gira en torno de la droga, y puede llegar al abandono del
resto de actividades sociales, laborales o de ocio.

El aspecto clave de la dependencia de una droga no es la existencia del problema sino más
bien la incapacidad de abstenerse del consumo de la droga a pesar de ser consciente de las
dificultades que ésta acarrea.

Además de producir trastorno de abuso y dependencia, las distintas sustancias psicoactivas

pueden producir cuadros de intoxicación y de abstinencia, así como otra serie de trastornos
inducidos: delirium (por intoxicación o abstinencia), demencia, amnésicos, psicóticos, del
estado de ánimo, de ansiedad, disfunciones sexuales y del sueño.

Trastornos por abuso/dependencia de opiáceos

Farmacología de los opiáceos

Las sustancias opiáceas pueden clasificarse según su origen en naturales, semisintéticas y

sintéticas; y también, desde el punto de vista farmacológico, de acuerdo con la naturaleza de la
interacción con el receptor opioide.

Mecanismo de acción

Los opiáceos actúan a través de su acción sobre los receptores opioides.

Actualmente se han identificado tres receptores opioides diferentes: ,  y , responsables de

distintas acciones de los opiáceos.

Efectos clínicos

Los opiáceos actúan fundamentalmente sobre el SNC y el intestino.

 1.- En SNC

Los efectos en el SNC incluyen la supresión del dolor sin pérdida de conciencia (analgesia),
cambios en el estado de ánimo (euforia y sensación de bienestar), embotamiento y
somnolencia.

Son frecuentes las náuseas y los vómitos, además producen miosis, que es muy típica de los
opiáceos ("pupilas en punta de aguja") y depresión respiratoria. La depresión respiratoria
aumenta progresivamente con la dosis, de forma que la causa de muerte en las sobredosis
suele ser el paro respiratorio.

También el consumo de opiáceos da lugar a la aparición de alteraciones neuroendocrinas.

2.- En tracto gastrointestinal

Los opiáceos disminuyen la actividad intestinal produciendo estreñimiento y su uso para aliviar
los cuadros diarreicos es conocido desde hace muchos siglos.

Además también disminuyen la secreción de los jugos gástricos y constriñen los conductos
biliares.

Estas manifestaciones varían según la susceptibilidad individual y el opiáceo específico.

Consumo crónico de opiáceos

El uso crónico de opiáceos conlleva la aparición de tolerancia y dependencia farmacológica.

La tolerancia se desarrolla pronto para los efectos analgésicos, euforizantes, hipnóticos y

depresores de la respiración.

No se desarrolla tolerancia sobre el efecto miótico pupilar ni sobre el estreñimiento.

La aparición de dependencia viene indicada porque si de forma súbita deja de administrarse un

opiáceo después de un periodo de consumo continuado, aparece un síndrome de abstinencia
opiáceo (SAO).

Se denomina SAO al conjunto de síntomas y signos que aparecen al suprimir o disminuir el

consumo prolongado de un opiáceo, o bien tras la administración de un antagonista opiáceo
después de un período de consumo opiáceo prolongado. Los criterios DSM-IV para el
diagnóstico del SAO se describen en la Tabla.

La intensidad del SAO depende de varios factores incluyendo:

 el tipo de opiáceo (los opiáceos de vida media corta, p. ej. heroína, se asocian a un
SAO más inmediato y más intenso que los que tienen vida media larga, p. ej.
metadona, que presentan un SAO de aparición más retardado y con menor intensidad);

 la dosis diaria total utilizada (a mayor dosis de opiáceo, mayor gravedad del SAO);

 el intervalo de tiempo entre las dosis (a menor tiempo entre las administraciones,
 mayor intensidad del SAO);

 la duración del consumo (a mayor duración del consumo, mayor intensidad del SAO);

 la vía de administración (las vías endovenosa y fumada producen mayor intensidad

del SAO que la administración por vía esnifada);

 factores psicológicos (expectativas del sujeto de sufrir un SAO);

 y por último, el estado de salud general del individuo (peor estado de salud se
relaciona con mayor intensidad del SAO).

Trastorno por abuso/dependencia de la heroína

Introducción

El opio se extrae del fruto de la adormidera (Papaver somniferum), en el cual se practican

incisiones superficiales por las que rezuma un jugo lechoso que, al contacto con el aire, se
vuelve consistente y oscuro; es el opio.

A partir del opio crudo se obtiene la morfina marrón, y a partir de ésta, la heroína (diacetil-
morfina) marrón que se vende como tal, o se blanquea y trata con ácido clorhídrico y se vende
como heroína blanca.

La principal diferencia entre ambas formas es que la heroína marrón puede fumarse, mientras
que la heroína blanca no, por lo que suele consumirse por vía esnifada o endovenosa.

Una vez el distribuidor ("camello" en argot) tiene la heroína, la droga recorre distintos niveles de
distribución y disminuye considerablemente su calidad, ya que es adulterada ("cortada" en
argot) con distintas sustancias (las más frecuentes quinina y lactosa), de modo que cuando
llega al consumidor final el porcentaje de pureza de la heroína es de entre el 10 y el 30%.

En España, la epidemia del consumo de heroína se inició a finales de la década de los 70, y el
número de heroinómanos fue creciendo hasta mitad de los 90 cuando parece que se estabilizó.
Actualmente se estima que hay entre 200.000 y 300.000 heroinómanos en España.

Efectos de la heroína

Un tiempo después de la administración de la heroína (segundos en el caso de que la

administración haya sido por vía intravenosa o fumada, o minutos si ha sido por vía esnifada),
se experimenta un calor súbito en el cuerpo y sensaciones placenteras que los adictos
describen como similares en intensidad y calidad al orgasmo sexual, que duran alrededor de un
minuto, seguido de un estado de letargia y relajación posterior.
Una vez se ha desarrollado tolerancia a la heroína se necesita incrementar la dosis para
conseguir el mismo efecto.

Posteriormente, cuando se desarrolla dependencia es necesario administrarse la heroína con

frecuencia para evitar la aparición del síndrome de abstinencia ("mono" en argot).

La clínica del SAO varía según las horas transcurridas desde el último consumo de la heroína.

Forma de consumo de la heroína

La heroína puede consumirse por diferentes vías: fumada, esnifada e intravenosa. Con la
aparición de la infección por el VIH se está cambiando la vía de administración con tendencia a
aumentar la vía esnifada o fumada y disminuir la vía intravenosa.

La administración intravenosa de heroína en polvo requiere que ésta se disuelva en agua, se

caliente (en un inútil esfuerzo por eliminar impurezas) y sea inyectada.

En España, al inicio de la epidemia del consumo de heroína, éste se realizaba básicamente en

grupo, compartiendo el material y el equipo de inyección (jeringas). Ésta es una de las razones
por las que la epidemia del VIH ha sido especialmente importante en nuestro país respecto de
otros.

Complicaciones psiquiátricas

Los trastornos psiquiátricos son frecuentes en los pacientes con dependencia de heroína y a
menudo es difícil determinar si han sido previos o a consecuencia del consumo de la droga.

Los más frecuentes son los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad.

Aunque es frecuente observar en estos enfermos conductas antisociales, éstas suelen ir más
ligadas al hecho del consumo de una droga ilegal y al estilo de vida que ello conlleva (formas
de conseguir el dinero para financiar la droga, etc.), que a la existencia de un trastorno de
personalidad antisocial subyacente.

Complicaciones no psiquiátricas

El consumo de heroína puede originar complicaciones somáticas importantes y graves. La

mayoría se relacionan con la forma de administración de la droga, y en este sentido, la
administración intravenosa es sin duda la que produce consecuencias más perjudiciales.

La vía intravenosa, al igual que en el caso de la cocaína, puede originar graves complicaciones
infecciosas debido a la utilización de material de administración contaminado.

Las infecciones más frecuentes son en los puntos de inyección (abcesos, celulitis),
tromboflebitis, endocarditis, hepatitis B y C e infección por el VIH.

La infección por el VIH y el desarrollo posterior del SIDA ha sido y es, la complicación médica
más importante del consumo de heroína en muchos países y sobre todo en España.

Alrededor del 65% de los pacientes que tienen el diagnóstico de SIDA en España, son
consumidores de drogas (fundamentalmente heroína) por vía intravenosa. Ello ha conllevado al
cambio en el enfoque del tratamiento potenciándose el desarrollo de los tratamientos
sustitutivos (fundamentalmente con metadona) y en general, desarrollándose las denominadas
estrategias de reducción del daño (harm reduction).

Otra complicación grave del consumo de heroína es la denominada "reacción fatal aguda",
que es la responsable de las muertes tras el consumo agudo de la heroína. Puede deberse a
sobredosis de heroína o a la mezcla de heroína con otras sustancias como el alcohol y
tranquilizantes. Otras causas pueden ser una reacción alérgica aguda y la aspiración gástrica.

Además pueden producirse complicaciones médicas propias de las sustancias opiáceas como
son el edema agudo de pulmón, los trastornos del ritmo cardíaco y la hipoglicemia.

Tratamiento

Fase de desintoxicación y tratamiento farmacológico del SAO

Sustitución del opioide de vida media corta (heroína) por otro agonista
opioide de vida media más larga (metadona, dextropropoxifeno)

Habitualmente se utiliza la metadona, administrada por vía oral, siendo la dosis inicial
recomendable de 30-45 mg/día.

Esta dosis se mantiene estable durante 2-3 días y posteriormente se va disminuyendo a razón
de 5-10 mg/día hasta la supresión .

La desintoxicación acostumbra a durar entre 10 y 15 días. Estas dosis pueden considerarse

orientativas y deberán ajustarse en función de la intensidad del SAO, aunque habitualmente la
dosis total inicial diaria no suele superar los 60 mg/día.

También puede utilizarse el dextropropoxifeno, que es un agonista opioide cuya prescripción no

está sometida a legislación como la metadona, por lo que suele utilizarse en las
desintoxicaciones ambulatorias.

Las dosis iniciales recomendadas de dextropropoxifeno no deben exceder los 1350 mg/día y
deben disminuirse progresivamente para evitar la aparición de efectos adversos entre los que
destacan las crisis convulsivas y las alucinaciones visuales.
Administración de un agonista alfa-2-adrenérgico para disminuir la
hiperactividad noradrenérgica

Actualmente el único agonista alfa-2-adrenérgico del que se dispone en el mercado nacional es

la clonidina.

Se ha retirado la guanfacina y está pendiente de aprobación la lofexidina, que presenta un

perfil similar al de la clonidina pero con menos efectos secundarios hipotensores.

La clonidina en dosis de 0.6-2 mg/día reduce gran parte de los síntomas noradrenérgicos del
SAO, sobre todo el lagrimeo, la rinorrea y la sudoración, siendo menos eficaz en el control del
craving, la letargia, el insomnio, la inquietud o los dolores musculares.

Además, durante el tratamiento con clonidina puede empeorar el insomnio a pesar de causar
sedación durante el día, siendo necesaria la administración adicional de benzodiacepinas.

Sus principales efectos secundarios son la hipotensión y los mareos y debe utilizarse con
precaución en pacientes con hipotensión o en tratamiento antihipertensivo.

La clonidina está contraindicada cuando el paciente ha recibido antidepresivos tricíclicos

durante las tres semanas previas, en el embarazo, en sujetos con antecedentes de psicosis y
en presencia de arritmias cardíacas.

Además, debido a que causa sedación, los pacientes no deben conducir ni manejar máquinas
durante los primeros días, y se debe controlar la tensión arterial y el pulso. Por todo ello no se
recomienda el uso de este fármaco en régimen ambulatorio.

Otras estrategias farmacológicas

Combinación de metadona y clonidina

También se ha utilizado la combinación de metadona y clonidina (conjuntas o de forma

secuencial, primero metadona y después clonidina), siendo la efectividad de esta modalidad
similar a las anteriores.

Fármacos inhibidores de la encefalinasa

Se está estudiando el desarrollo de nuevos fármacos inhibidores de la encefalinasa.

Pautas de desintoxicación rápida y ultrarrápida

En los últimos años se han diseñado las llamadas pautas de desintoxicación rápida y
ultrarrápida cuyo objetivo principal es acortar el período de tiempo de la desintoxicación.
Estas pautas están basadas en la capacidad de la naltrexona de desencadenar un SAO
inmediato e intenso cuando se administra a un sujeto dependiente de opioides y frenarlo con
clonidina, con lo cual las molestias que percibe el sujeto son mucho menores.

Habitualmente es necesario añadir otros tratamientos sintomáticos como antieméticos o

diazepam para los espasmos musculares y en las pautas ultrarrápidas el paciente debe estar
con un nivel importante de sedación (situación de anestesia/preanestesia).

Según el tipo de pauta, la rapidez de la desintoxicación se consigue en 3-5 días (pautas

rápidas) o incluso en 24 horas (pautas ultrarrápidas).

Las principales limitaciones de estos métodos las constituyen la necesidad de monitorizar los
pacientes durante las primeras 8 horas debido a la potencial gravedad del SAO que puede
producirse tras la primera dosis de naltrexona, así como los riesgos propios de la situación de
sedación.

Estas pautas no han sido todavía debidamente contrastadas y, por tanto, no se recomienda su
utilización de forma generalizada.

La finalización correcta del proceso de desintoxicación puede comprobarse mediante la

realización del test de la naloxona.

Fase de mantenimiento de la abstinencia o prevención de

recaídas

El trastorno por dependencia de opiáceos es una enfermedad crónica y recidivante, por lo que
en su tratamiento es una parte fundamental la prevención de las recaídas en el consumo.

Entre las estrategias farmacológicas para evitar estas recaídas se pueden distinguir
fundamentalmente dos: las que utilizan fármacos agonistas opioides y las que utilizan fármacos
antagonistas como la naltrexona.

Tratamientos de mantenimiento con fármacos agonistas opioides

Los fármacos utilizados son la metadona, el levo-alfa-acetil-metadol (LAAM), la buprenorfina, y

el sulfato de morfina.

También se ha utilizado la diacetil-morfina (heroína), aunque su uso terapéutico es más

discutido.

La utilización de cada uno de ellos depende básicamente de sus características farmacológicas

Metadona

El tratamiento de mantenimiento con metadona es el más utilizado en la prevención de

recaídas de la dependencia de opiáceos.

La metadona a dosis adecuadas y en una única toma oral diaria, evita la aparición de SAO,
reduce el craving y atenúa los efectos euforizantes de una posible administración de heroína.

La dosis debe ser individualizada y en general se sitúa entre los 80 y 120 mg.

La duración del mantenimiento deberá adaptarse a la evolución médico-psicosocial del sujeto

y, probablemente, a aspectos individuales que hacen más o menos tolerable la reducción de la
dosis; el mantenimiento suele prolongarse un mínimo de dos a cuatro años, procediéndose
cuando está indicado a una reducción lenta de la dosis diaria.

Se recomienda prolongar el tratamiento en aquellos pacientes de larga evolución o con

múltiples fracasos terapéuticos previos o en un entorno socio-familiar marginal o en caso de
patología psiquiátrica grave.

El embarazo es una indicación específica de tratamiento de mantenimiento con metadona.

Lero-alfa-acetil-metadol (LAAM)

El LAAM es un derivado de la metadona que se comporta de un modo semejante en la

supresión del SAO y cuya principal diferencia reside en la duración de su efecto farmacológico.

Su acción prolongada, de aproximadamente 72 horas, permite establecer un régimen de

administración de tres veces a la semana.

Las principales ventajas de este tratamiento sustitutivo sobre la metadona son un menor
número de tomas semanales y posiblemente un menor riesgo de desvío hacia el mercado
ilegal.

Entre sus inconvenientes destaca el tiempo prolongado, entre dos y tres semanas, necesario
para alcanzar la dosis terapéutica eficaz, así como el riesgo de toxicidad que conllevaría el
consumo de otras sustancias.

Por estos motivos, es preferible iniciar el tratamiento con una estabilización previa con
metadona, efectuando en una segunda fase el cambio a LAAM.

Buprenorfina

La buprenorfina es un agonista opioide parcial con actividad agonista-antagonista sobre los

receptores opioides .

Debido a que la biodisponibilidad tras la administración oral es muy baja, debe administrarse
por vía sublingual.

Como tratamiento sustitutivo en pacientes consumidores de opiáceos, la dosis inicial

recomendada es de 2 mg en dosis única por vía sublingual. Esta dosis se modificará en función
del paciente, oscilando entre 4 y 16 mg/día, con una media de 8 mg como dosis de
mantenimiento.

Como efectos secundarios más frecuentes, pueden presentarse estreñimiento, cefaleas,

insomnio, astenia, somnolencia, náuseas y vértigos.

A dosis altas las molestias digestivas son las más frecuentes.

En casos de insuficiencia hepática grave, estaría contraindicado este tratamiento.

 Diacetil-morfina (heroína)

La utilización de la diacetil-morfina (heroína) en el tratamiento de la dependencia de opioides

se ha probado en algunos países en estudios experimentales con resultados positivos para la
reducción del daño relacionado con el consumo de opioides ilegales.

Su uso está fuertemente sujeto a legislación y hasta el momento sólo se contempla en estudios
experimentales.

Morfina de liberación retardada

El tratamiento de mantenimiento con morfina de liberación retardada se ha llevado a cabo en

algunos estudios con resultados esperanzadores

Tratamientos de mantenimiento con fármacos antagonistas

La naltrexona bloquea los receptores opioides impidiendo la acción de dosis habituales de

agonistas y bloqueando por lo tanto su efecto reforzador positivo.

Antes de iniciar el tratamiento debe garantizarse la ausencia de dependencia física opioide

mediante el test de naloxona.

Puesto que la semivida de la naltrexona es de 48-72 horas, puede administrarse una pauta de
100 mg los lunes y miércoles, y 150 mg los viernes (350 mg/semana).

Los predictores de mayor eficacia del tratamiento de mantenimiento con naltrexona son la
motivación y aceptación del tratamiento, la historia relativamente corta de dependencia, la
ausencia de patología psiquiátrica grave, el buen nivel de integración socio-profesional y la
implicación del entorno sociofamiliar en el proceso terapéutico.

No se recomienda este tratamiento en el embarazo y está contraindicado en caso de

insuficiencia hepática y de hepatitis aguda.

Idea clave 1

Las sustancias opiáceas se clasifican según su origen en naturales,

semisintéticas y sintéticas y, desde el punto de vista farmacológico,
según la naturaleza de la interacción con el receptor opioide (,  y ).

Los opiáceos actúan básicamente sobre el SNC y el intestino, y su uso

crónico ocasiona tolerancia y dependencia farmacológica. La aparición de
ésta última viene indicada por el síndrome de abstinencia opiácea (SAO).

Uno de los principales opiáceos es la heroína. Los pacientes con

dependencia de heroína suelen sufrir trastornos depresivos y de
ansiedad, y complicaciones somáticas graves como hepatitis B y C,
infección por el VIH o la "reacción fatal aguda", responsable de las
muertes tras su consumo. Para paliar sus efectos se está potenciando el
desarrollo de tratamientos sustitutivos, sobre todo con metadona, y el de
las estrategias de reducción del daño (harm reduction).

El tratamiento farmacológico consta de dos fases: la fase de

desintoxicación y la fase de prevención de recaída. Esta última es muy
importante puesto que el trastorno por dependencia de opiáceos es una
enfermedad crónica y recidivante.

Trastornos por abuso/dependencia de cocaína

Introducción

La cocaína se obtiene de las hojas de la planta de la coca y se ha utilizado por sus efectos
estimulantes desde hace cientos de años.

La planta de la coca es originaria de las regiones andinas y la masticación de las hojas de la

coca se conoce desde épocas previas al Imperio Inca.

La historia de la coca inició su segunda etapa cuando entre 1855 y 1858, Nieman y Wolter
consiguieron aislar de las hojas de la planta un alcaloide al que llamaron cocaína.

La cocaína se empleó como anestésico y para intentar curar la denominada "enfermedad del
soldado", morfinomanía yatrógena, e incluso Freud la utilizó en el tratamiento de la depresión,
pero pronto se observó que la terapia con cocaína creaba adicción.

La facilidad de extracción de la cocaína a partir de las hojas de la coca, así como su forma de
consumo nasal, hizo que pronto se generalizase su uso en Europa, con un éxito comparable al
de la morfina y la heroína.

Las dos guerras mundiales marcarían un cierto descenso en el consumo de la droga, pero la
cocainomanía reapareció, aunque con otras características, en Estados Unidos en la década
de los 70, convertida en la droga del ejecutivo, y posteriormente, en su forma de "crack" en
consumo habitual en ambientes marginales.

En España, después de los derivados de la cannabis, la cocaína es la segunda droga ilegal

más consumida, y según los datos de la Encuesta Domiciliaria de Drogas de 1997, alrededor
del 3% de los españoles la ha tomado en alguna ocasión.

Recientemente los datos obtenidos en centros de tratamiento de toxicomanías y en urgencias

de hospitales generales indican que su consumo problemático está en aumento en nuestro
país.

Formas de consumo
La coca o su alcaloide cocaína pueden consumirse de distintas formas, como hojas de coca,
pasta de coca, clorhidrato de cocaína, como base y "crack."

Las hojas de coca

Las hojas de coca se tuestan, se mezclan con cenizas o minerales alcalinos y se mastican;
contienen sólo de un 0.5 a un 1% de cocaína.

La masticación de hojas de coca es una antigua práctica limitada casi exclusivamente a la

población nativa de los países productores de cocaína en América Central y América del Sur.

En raras ocasiones esta práctica ha sido reconocida como causa de un trastorno mental
orgánico o de abuso/dependencia.

La pasta de coca ("bazuco")

Se obtiene mezclando las hojas de coca con gasolina, queroseno o ácido sulfúrico.

En general se fuma en pipa, o a veces se mezcla con tabaco o cannabis en cigarrillos.

Su disponibilidad está prácticamente limitada a los países productores de América Central y

América del Sur.

El clorhidrato de cocaína ("polvo", "coca", "nieve")

El clorhidrato de cocaína ("polvo", "coca", "nieve") es la forma purificada de la cocaína; se

extrae de la pasta de la coca con ácido clorhídrico y es un polvo blanco.

La cocaína que llega a la calle suele estar adulterada con diferentes sustancias para rebajar su
pureza.

Entre los adulterantes más frecuentes se encuentran la aspirina, la lidocaína, la cafeína, la

lactosa, el bicarbonato de magnesio, el manitol, la procaína, la quinina, el talco y las
anfetaminas.

Puede consumirse esnifada, inhalada o por vía intravenosa.

No puede fumarse porque no se volatiliza lo suficiente.

Es la forma de cocaína más utilizada en el mundo occidental.

Cuando se consume mezclada con heroína y por vía intravenosa se denomina "speed-ball".

Otra combinación frecuente es la mezcla con alcohol. Esta forma de consumo es frecuente en
algunos ambientes de moda en los que el consumo de cocaína permite seguir bebiendo alcohol
durante varias horas. La mezcla de cocaína y alcohol origina un metabolito denominado
cocaetileno que es hepatotóxico.

La cocaína base ("free-base", "crack")

Se obtiene mezclando el clorhidrato de cocaína con bicarbonato.

Cuando esta mezcla se realiza en una pipa de agua, al calentarla se obtienen unos vapores,
que son el "free-base", que se aspiran.

Si la mezcla se realiza en una superficie plana (p. ej., una hoja de papel de plata), al calentarse
se produce la cocaína base en forma de unas piedras pequeñas, que posteriormente pueden
fumarse y entonces emiten un ruido característico, por lo que se denominan "crack".

El "crack" es una forma de cocaína más adictiva que el polvo de cocaína, porque al fumarse,
llega al SNC antes, su efecto euforizante es más intenso y dura menos tiempo que la cocaína
esnifada o intravenosa.

Vías de administración y mecanismo de acción

La intensidad y duración del efecto de la cocaína dependen de la rapidez con la que llega al
SNC, que a su vez depende de la vía de administración.

Si es fumada, tarda de 5 a 10 segundos; tras la administración intravenosa, de 30 a 120

segundos; tras la administración intranasal, de 1 a 3 minutos; y masticándola, de 5 a 10
minutos.

Los efectos euforizantes y reforzadores de la cocaína se deben a su actividad sobre la

neurotransmisión del SNC, estando implicados los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico y
noradrenérgico.

La cocaína actúa sobre estos sistemas aumentando la liberación de dopamina, serotonina y

noradrenalina al espacio sináptico e inhibiendo su recaptación.

Este incremento es el que da lugar a la euforia inicial, así como a los posibles cuadros
psicóticos.

El consumo continuado origina una depleción de estos neurotransmisores que da lugar a la

aparición de cuadros depresivos

Efectos clínicos

Las acciones de la cocaína dependen de si el consumo es único y aislado, o de si se trata de

un consumo regular, crónico.

Consumo agudo

El consumo de cocaína produce euforia, sensaciones de bienestar y mayor energía, mayor

capacidad mental y sexual, aumento de la sociabilidad, disminución de la sensación de fatiga y
del apetito.

Además, a nivel neurovegetativo aparecen taquicardia, midriasis, aumento de la presión

arterial, sudoración o escalofríos, náuseas o vómitos, e inquietud o agitación psicomotora.

En cuadros de intoxicación más grave puede aparecer depresión respiratoria, dolor torácico,
arritmias, confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma que puede llevar a la
muerte.

Consumo crónico

El consumo regular de cocaína produce tristeza, desinterés sexual e impotencia, irritabilidad,

ansiedad, insomnio, pérdida de peso, dificultad de concentración y mayor suspicacia.

Pueden aparecer alucinaciones visuales y cenestésicas, ideas delirantes e incluso cuadros de

psicosis paranoides.

El consumo habitual de cocaína desarrolla tolerancia farmacológica y tras cesar su uso puede
aparecer un cuadro de abstinencia.

El síndrome de abstinencia de la cocaína consiste en tristeza, negativismo, irritabilidad, fatiga,

hipersomnia, hiperfagia y posteriormente un deseo muy intenso de consumir cocaína.

Algunos investigadores distinguen 3 fases en la abstinencia de cocaína.

Complicaciones

Psiquiátricas

Las complicaciones psiquiátricas del consumo de cocaína son la aparición de crisis de pánico,
episodios depresivos, episodios maníacos y psicosis con frecuencia con síntomas paranoides.

No psiquiátricas

El consumo de cocaína puede originar una serie de complicaciones físicas graves que pueden
ser letales, incluyendo crisis hipertensivas, arritmias supra e infraventriculares, angor, infarto de
miocardio, hemorragias cerebrales, convulsiones, coma, paro respiratorio y cardíaco y muerte.

Hay otra serie de complicaciones médicas que se relacionan con la vía de administración de la
cocaína. Así, el consumo esnifado produce rinitis, hemorragias nasales y atrofia de la mucosa
nasal que puede llegar a la necrosis y perforación del tabique nasal, sinusitis y dificultad para
respirar.

Cuando la cocaína se fuma afecta sobre todo a los pulmones y produce bronquitis, hemoptisis
y edema pulmonar.

La vía intravenosa, al igual que en el caso de la heroína, puede originar graves complicaciones
infecciosas debido a la utilización de material de administración contaminado.
Las infecciones más frecuentes se dan en los puntos de inyección (abcesos, celulitis),
endocarditis, hepatitis B y C e infección por el VIH.

Tratamientos

Tratamientos que modifican la respuesta de la cocaína en el SNC

Los tratamientos dirigidos a modificar el mecanismo de acción de la cocaína en el SNC son los
más utilizados.

Hasta la actualidad se han ensayado múltiples psicofármacos, siendo en general poco

eficaces.

En la actualidad se están investigando una serie de fármacos entre los que destacan la
seleginina y el terguride, que actúan en el sistema dopaminérgico, así como otras sustancias
que actúan sobre otros neurotransmisores que indirectamente modifican el sistema
dopaminérgico, como el vigabatrain y la ibogaína.

Tratamientos que impiden la entrada de la cocaína en el SNC

Son estrategias terapéuticas basadas en la administración de agentes periféricos bloqueadores

de la cocaína que alteran la farmacocinética de la cocaína frenando su entrada en el cerebro y,
por tanto, disminuyendo las acciones de la cocaína en el SNC.

Están basados en técnicas de inmunización y enzimáticas y se encuentran todavía en fase

de desarrollo experimental.

Se distinguen dos vías:

1) La administración de una vacuna anticocaína, que induce anticuerpos anti-cocaína en el

individuo que se ligan a la cocaína circulante.

Si el paciente consume cocaína después de haber sido vacunado, los anticuerpos inhibirán la
capacidad de la cocaína para entrar en el cerebro y por tanto, inhibirán la capacidad de la
cocaína de interaccionar con sus lugares de acción y por tanto la actividad reforzadora de la
cocaína.

2) La inactivación de la cocaína plasmática, mediante dos mecanismos diferentes: aumentando

la butirilcolinesterasa plasmática, que es un enzima plasmático natural que degrada la cocaína
cuando ésta entra en plasma; aumentando la degradación plasmática de la cocaína mediante
la presencia en plasma de anticuerpos catalíticos monoclonales.

Estos anticuerpos, a diferencia de los inducidos por la vacuna, se ligan a las moléculas de
cocaína y la rompen tal y como hace la butirilcolinesterasa.

Tanto la vacuna como el aumento de la butirilcolinesterasa y los anticuerpos monoclonales,

comparten la misma limitación, que se relaciona con la distancia entre el cerebro y el punto de
entrada de la cocaína en el torrente sanguíneo.
También presentan algunas ventajas, entre ellas que no deberían administrarse con mucha
frecuencia, por lo que facilitaría el cumplimiento del tratamiento.

La vacuna de la cocaína probablemente requeriría sólo una inoculación primaria seguida de

dos dosis de recuerdo administradas cada cuatro semanas.

La administración de butirilcolinesterasa debería realizarse cada dos semanas.

Los anticuerpos catalíticos pueden durar durante semanas o meses. Esta larga duración del
tratamiento disminuiría los problemas de cumplimiento del tratamiento tan frecuentes en
aquellos pacientes en que el tratamiento debe realizarse diariamente.

Idea clave 2

La cocaína, que se extrae de la planta de la coca, es la segunda droga

ilegal más consumida en España, después de los derivados de la
cannabis, y su consumo va en aumento. Puede consumirse como hojas
de coca, pasta de coca, clorhidrato de cocaína o como cocaína base
("crack").

Las acciones de la cocaína sobre el SNC dependen de si el consumo es

único y aislado o bien es crónico. Las principales complicaciones
psiquiátricas relacionadas con su consumo son las crisis de pánico, los
episodios depresivos y maníacos, y psicosis a menudo con síntomas
paranoides. Además, origina numerosas complicaciones físicas graves
que pueden llegar a ser letales, sobre todo si se administra por vía
intravenosa (infecciones en los puntos de inyección, hepatitis B y C,
infección por el VIH…).

Los dos principales abordajes terapéuticos son los tratamientos que

modifican la respuesta de la cocaína en el SNC y los que impiden que la
cocaína llegue al SNC.

Drogas de síntesis

Introducción

Durante la década de los ochenta se han sintetizado un nuevo grupo de sustancias ilegales,
con efectos similares a los de las drogas ya existentes pero que difieren levemente en su
estructura química. Se denominan "drogas de diseño" o "drogas de síntesis" porque han sido
sintetizadas en laboratorios químicos clandestinos para consumo recreativo, no médico.

Desde el punto de vista farmacológico son semejantes a sustancias controladas por tratados
internacionales (opiáceos, psicoestimulantes, etc.), pero con pequeñas modificaciones en su
molécula respecto a las drogas ilegales ya existentes, para poder ser introducidas en el
mercado ilegal sin temor a acciones policiales debido a que no están en las listas de sustancias
prohibidas.

Los tres grupos mayores de drogas de síntesis son los análogos del fentanil, de la petidina y de
la anfetamina.

En nuestro país y en Europa en general, las drogas de síntesis más utilizadas son las
derivadas de las feniletilaminas, que suelen estar en el mercado en forma de comprimidos y se
reconocen en el argot como "pastillas" o "pastis".

El consumo de los derivados del fentanil, de la petidina y las otras sustancias que se clasifican
en las denominadas drogas de síntesis es muy poco frecuente en nuestro medio.

Las feniletilaminas o derivados de las anfetaminas

Las feniletilaminas presentan una estructura similar a la de la anfetamina, con un anillo

benzénico y un grupo amino.

Tienen muchas posibilidades de modificación utilizando sus radicales, de manera que se

consiguen sustancias diferentes que mantienen sus efectos psicoactivos comunes "básicos",
pero con múltiples "tonalidades" psicodélicas.

Sus efectos oscilan entre los puramente estimulantes de la anfetamina y los casi
exclusivamente alucinógenos del 4-metil-2,5-dimetoxianfetamina (DOM).

La mayoría se utilizan por vía oral, pero la anfetamina y metanfetamina pueden inyectarse por
vía intravenosa y también esnifarse (speed).

Existe una forma de metanfetamina que puede fumarse que se denomina ice.

Epidemiología

El patrón de consumo más importante de las "pastillas" es el recreacional relacionado con salir
"de fiesta" los fines de semana, asistencia a discotecas o fiestas multitudinarias y sesiones
interminables de baile con música repetitiva. Después de 12-48 horas de actividad los sujetos
caen exhaustos hasta la semana siguiente.

En la Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Drogas de 1997, un 0.9% de los encuestados

entre 15-18 años había consumido "pastillas" en el último mes. Han probado alguna vez en su
vida anfetaminas o "pastillas" un 2.5% de la población. Los consumidores de éxtasis también
consumen cannabis (91%), alcohol (87%), tabaco (77%), anfetaminas (41%) y cocaína (40%).

En las muestras decomisadas de "pastillas", sólo un 40% contienen MDMA, otro 40% contiene
3,4-metilenodioxianfetamina (MDA) y 3,4-metilenodioxietilanfetamina (MDE), un 10% otros
estimulantes (anfetamina, cafeína) y el resto no contienen psicoestimulantes.

A pesar de la elevada prevalencia de consumo, el número de sujetos que acuden a urgencias

es muy bajo. En un estudio realizado en 15 hospitales españoles las urgencias por consumo de
drogas de síntesis, alucinógenos y anfetaminas representaron menos del 1% del total de
urgencias por drogas de abuso en el periodo de un año.

MDMA o "éxtasis": definición y mecanismo de acción

Dentro de los derivados de la anfetamina la más popular en España es el MDMA o "éxtasis".

Esta sustancia fue sintetizada en 1912 por el laboratorio Merck como anorexígeno, pero nunca
llegó a comercializarse.

Su mecanismo de acción farmacológica se caracteriza por aumentar la transmisión

serotoninérgica, mediante la estimulación directa de la liberación de serotonina, la inhibición de
la recaptación de serotonina y la estimulación selectiva de los receptores 5-HT2.

También se ha observado que estimula la liberación de dopamina

Efectos clínicos

Sus efectos clínicos son básicamente estimulantes (anfetamínicos), aunque también origina
discretas alteraciones de la percepción sin llegar a ser alucinógena.

Con una dosis "recreativa" (75-125 mg vía oral), los efectos suelen aparecer a los 30 minutos y
van desapareciendo gradualmente durante 4 horas, aunque el insomnio y la anorexia pueden
persistir durante algunas horas más.

Los consumidores refieren que produce un estado emocional positivo, agradable, que se
caracteriza por un aumento de la empatía y de la capacidad de intimar con los demás, y que
facilitan la comunicación y las relaciones interpersonales.

No es afrodisíaco.

Los efectos de tipo anfetamínico más frecuentes son: aumento de la energía, euforia y
locuacidad, disminución del sueño y del apetito, midriasis y visión borrosa, aumento de la
frecuencia cardíaca y de la presión arterial, náuseas y sequedad de boca, trismus, bruxismo e
hiperreflexia e hipertermia.

En cuanto a los efectos sobre la sensopercepción, éstos en general son discretos y no llegan
a ser verdaderas alucinaciones. Entre los trastornos de la percepción más frecuentes se
encuentran: la hipersensibilidad sensorial (muy frecuente de tipo táctil), alteraciones del
cromatismo visual, alteraciones de la percepción subjetiva del tiempo y deterioro de la
capacidad de concentración y coordinación.
En consumidores de éxtasis se ha observado un patrón de degeneración serotoninérgica en el
SNC, además de la disminución de las concentraciones cerebrales de serotonina y de una
degeneración de las terminaciones nerviosas serotoninérgicas.

También se ha observado una depleción transitoria de serotonina en administraciones únicas

de MDMA.

Potenciales

De abuso y dependencia

Se ha observado que en animales de experimentación el MDMA puede inducir conductas de

autoadministración y presentar propiedades reforzadoras positivas pero con potencia muy
variable.

En estudios realizados a partir de encuestas en población de consumidores no se ha

observado que aparezcan síntomas de dependencia física ni craving.

Neurotóxico

En consumidores de éxtasis se ha observado un patrón de degeneración serotoninérgica en el

SNC, además de la disminución de las concentraciones cerebrales de serotonina y de una
degeneración de las terminaciones nerviosas serotoninérgicas.

También se ha observado una depleción transitoria de serotonina en administraciones únicas

de MDMA.

Complicaciones

Psiquiátricas

Son más frecuentes en sujetos predispuestos o con antecedentes psiquiátricos previos.

Pueden agruparse en:

 Agudas: aparecen en las primeras 24 horas tras el consumo. Las más frecuentes son
las crisis de pánico, el insomnio y los fenómenos de flashback.

 Subagudas: suelen aparecer pasadas las primeras 24 horas del consumo y pueden
persistir durante semanas. Las más frecuentes son la somnolencia, la astenia, la
depresión, la ansiedad, la irritabilidad, y la catatonía.

 Crónicas: son alteraciones que pueden persistir de forma permanente. Las más
habituales son las alteraciones de la memoria, la depresión mayor, y la psicosis
paranoide.

No psiquiátricas
Las principales complicaciones físicas relacionadas con el consumo de éxtasis son el golpe de
calor, los trastornos cardiovasculares y la hepatotoxicidad.

El golpe de calor es una de las complicaciones físicas más graves asociadas al consumo de
éxtasis.

Este cuadro se caracteriza por un aumento de la temperatura corporal acompañado de

taquicardia, que puede complicarse con hipotensión y colapso cardiocirculatorio, convulsiones,
desarrollo de una coagulación intravascular diseminada, rabdomiólisis e insuficiencia renal
aguda que puede llevar a la muerte en pocas horas, por lo que constituye una urgencia vital.

El origen de este cuadro puede atribuirse básicamente a dos factores: los efectos centrales
directos de la sustancia, y el contexto que rodea a su consumo en cuanto al agotamiento por el
ejercicio físico (el baile desenfrenado), en locales con alta temperatura ambiental y pobre
ventilación, y la deshidratación debida a la gran sudoración por el ejercicio físico y la reducida
ingesta de líquidos (por su elevado precio en las discotecas) y sales.

Por ello se recomienda que en las discotecas se alternen los tipos de música con el fin de
facilitar el descanso y se disponga de espacios bien ventilados para poderse refrescar, y
además que haya disponibles fuentes de agua potable gratis.

También pueden producirse complicaciones cardiovasculares que pueden ser graves y

causar la muerte. Entre ellas destacan la aparición de arritmias supraventriculares y
ventriculares, crisis de hipertensión arterial e incluso infartos o hemorragias cerebrales.

Otras complicaciones orgánicas importantes son unos cuadros de hepatitis tóxicas

fulminantes, que suelen conducir a la muerte en pocas horas y que son idiosincráticas.

Además, debe tenerse en cuenta que la presencia de alcohol empeora el pronóstico. El MDMA
y derivados, por su acción serotonérgica pueden interaccionar con otras sustancias que
compartan esta actividad y producir un síndrome serotonérgico, que ya se ha descrito con el
uso de IMAO y MDMA.

Diagnóstico

Los antecedentes de consumo de pastillas no orientan sobre la sustancia específica. El

consumo de otras drogas es común en estos pacientes.

La evaluación clínica inicial debe incluir una valoración de los signos vitales y una exploración
física completa, incluyendo la temperatura corporal.

Dependiendo de los síntomas se practicará un ECG y analítica de sangre (incluyendo CPK,

enzimas hepáticos e iones) y orina.

La presencia de anfetamina y/o derivados en orina puede orientar al diagnóstico, pero muchos
derivados no se detectan con las pruebas habituales.

Si existe letargia o afectación neurológica puede ser necesario una tomografía computerizada
cerebral para descartar hemorragia cerebral

Exploraciones complementarias:
Las pruebas habituales de cribado de drogas de abuso en orina (inmunoanálisis) presentan
reactividad cruzada entre los distintos derivados.

Se pueden necesitar reactivos específicos para conocer con mayor exactitud el posible
compuesto.

Algunos de los derivados no se detectan y se precisarán análisis más sofisticados

(cromatografía líquida o de gases).

Idea clave 3

Las "drogas de diseño" o "drogas de síntesis" han sido sintetizadas en

laboratorios químicos clandestinos para consumo recreativo, no médico.
Los tres grupos mayores son los análogos del fentanil, de la petidina y de
la anfetamina. En España, las feniletilaminas o derivados de las
anfetaminas (en argot "pastillas" o "pastis") son las drogas de síntesis
más utilizadas.

Dentro de los derivados de la anfetamina, la más popular es el MDMA o

"éxtasis", que aumenta la transmisión serotoninérgica, a través de la
estimulación directa de la liberación de serotonina, la inhibición de la
recaptación de serotonina y la estimulación selectiva de los receptores 5-
HT2. También estimula la liberación de dopamina.

Las complicaciones psiquátricas derivadas del consumo de "éxtasis" son

más frecuentes en sujetos predispuestos o con antecedentes
psiquiátricos, y pueden ser agudas (crisis de pánico, insomnio,
flashback...), subagudas (depresión, ansiedad, catatonía...) o crónicas
(depresión mayor, alteración de la memoria, psicosis paranoide...). Las
principales complicaciones físicas son el golpe de calor, complicaciones
cardiovasculares y hepatitis tóxicas.

Cannabis

Introducción

Es una de las drogas más antiguas y más consumidas. Su sustancia se extrae de los brotes
floridos de la planta del cáñamo índico, la Cannabis sativa.

Su cultivo se conoce desde hace miles de años en las zonas tropicales y en los climas
templados.

Su amplio uso y la discusión sobre la relevancia de sus efectos hace que sea la sustancia de
abuso ilegal sobre la que hay más debate acerca de si debe ser legalizada o no.
Sus posibles efectos beneficiosos sobre la sintomatología adversa inducida por algunos
fármacos como los antineoplásicos, ha reavivado aún más la discusión sobre su posible
utilización médica.

En España, y de acuerdo con los datos de la Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Drogas
de 1997, alrededor del 22% de los españoles mayores de 15 años la han probado en alguna
ocasión, constituyendo la droga ilegal más consumida en nuestro país.

Los productos más importantes que provienen de la planta del cáñamo son el hachís, la
marihuana y el tetrahidrocannabinol puro. Su efecto depende de la cantidad de delta-9-THC
que contienen.

El hachís es la resina que proviene de la parte superior de la planta; suele contener un 10-20%
de delta-9-THC.

Se presenta en formas de barras o bolas y se fuma o se come.

En argot se denomina "chocolate", "costo", y fumado se le llama "porro" o "canuto".

La marihuana está formada por las hojas y las flores secas de la planta.

Suele contener un 1-5% de delta-9-THC.

Se consume fumada en forma de cigarrillos, mezclada con tabaco o en pipa.

En el argot se le llama "hierba", "marijuana" o "maría".

El "kifk" o "kiffi" es un preparado formado esencialmente por hojas de cáñamo, con un 20% de
principio activo.

La grifa se prepara a partir de las flores secas de la planta.

Mecanismo de acción

De la planta de la cannabis se aíslan más de sesenta sustancias que se denominan

cannabinoles; de éstos el delta-9-tetrahidrocannabinol (delta-9-THC) es el principal
responsable de los efectos psicoactivos.

Los cannabinoles son agonistas parciales del receptor CB1 y antagonistas de los receptores
NMDA y del glutamato.

Recientemente se ha descubierto la existencia de receptores específicos en el SNC para el

THC, y también se ha observado la presencia de una sustancia endógena, la anandamida, con
efectos similares a los producidos por la cannabis.

Todos los datos sugieren que los mecanismos por los cuales el tetrahidrocannabinol (THC) es
psicoactivo y genera dependencia, no difieren demasiado de los de otras drogas como el etanol
o los opiáceos.
Efectos clínicos

Los efectos aparecen rápidamente tras el consumo, con un pico máximo a los 10-30 minutos
siguientes, y duran aproximadamente tres horas.

Los efectos dependen, sobre todo, de la interacción de la sustancia con las expectativas del
sujeto y el ambiente.

El consumo de derivados de la cannabis suele producir una sensación de bienestar, euforia,

relajación y somnolencia, a veces risas espontáneas, impresión de que el tiempo pasa más
lentamente y síntomas de despersonalización.

Además, puede producir alteraciones en la percepción, atención, proceso de la información y

dificultades en la coordinación.

En ocasiones puede producir aumento de la suspicacia y retraimiento social.

Otros efectos que aparecen tras el consumo de esta sustancia son reacción conjuntival,
aumento del apetito, sequedad de boca y taquicardia.

La intoxicación aguda está muy influenciada por las expectativas del sujeto y su tratamiento no
precisa un abordaje específico, limitándose a un tratamiento sintomático.

La tolerancia al THC es frecuente y aunque muchos consumidores habituales experimentan un

importante deseo de consumir, es poco habitual la pérdida de control y la necesidad de solicitar
tratamiento de deshabituación, que por otra parte tampoco tiene un tratamiento específico, sino
sintomático.

Complicaciones

Psiquiátricas

No está claro que el consumo crónico de derivados de la cannabis produzca alteraciones

permanentes en el SNC.

Son frecuentes la ansiedad, la confusión y el miedo, que pueden progresar a crisis de pánico o
a una clara patología paranoide.

Estos efectos adversos son más frecuentes en pacientes con trastornos psiquiátricos.

Se discute si el consumo de cannabis puede causar un cuadro psicótico, la denominada

psicosis por cannabis, o si en realidad actúa como desencadenante en una personalidad ya
predispuesta.

Con el consumo crónico de cannabis, puede aparecer un trastorno del comportamiento

denominado síndrome amotivacional.

Es un concepto discutido y describe que, tras el consumo crónico de esta sustancia, el

individuo se vuelve más pasivo, sin interés por las cosas, con pérdida de memoria y dificultades
para solventar los problemas.

Puede ir acompañado de fatiga y apatía y durar varias semanas, aun después de haber
abandonado el consumo.

No psiquiátricas

Las complicaciones físicas relacionadas más directamente con el consumo crónico de

derivados de la cannabis se producen a nivel respiratorio: bronquitis, enfisema, aumento del
riesgo de neoplasia pulmonar…

También se han observado alteraciones en el ciclo menstrual.

Idea clave 4

Las sustancias que se extraen de la planta del cáñamo índico (cannabis)

son una de las drogas más antiguas y más consumidas, también en
nuestro país. Los productos más importantes que provienen de esta
planta son el hachís, la marihuana y el tetrahidrocannabinol puro, y su
efecto depende de la cantidad de delta-9-THC que contienen.

No está claro que el consumo crónico de derivados de la cannabis

produzca alteraciones permanentes en el SNC. Suele aparecer ansiedad,
confusión y miedo, que pueden progresar a crisis de pánico o a una
patología paranoide, y que son más frecuentes en pacientes con
trastornos psiquiátricos. Aparecen también trastornos de personalidad y
del comportamiento. Su consumo crónico puede producir síndrome
amotivacional. Las alteraciones físicas más importantes se producen a
nivel respiratorio.

Trastorno por abuso/dependencia de benzodiacepinas

Introducción

Las benzodiacepinas constituyen uno de los grupos de medicamentos más prescritos en la

práctica médica.

La prevalencia estimada de su consumo en la población general presenta grandes variaciones

entre los distintos países y en función de la pauta, pero en general se mantiene en tasas
elevadas.

Entre el 10% y el 20% de la población de los países occidentales reconoce haber consumido
benzodiacepinas en el último año, y entre el 1% y el 3% las ha consumido diariamente durante
más de un año.

En general, se observa un mayor consumo en mujeres, en personas de 50 a 65 años y una

utilización de benzodiacepinas hipnóticas más elevada que las ansiolíticas.

En España, el 4.2% de la población mayor de 16 años ha consumido sedantes e hipnóticos en

alguna ocasión.

Las indicaciones principales de estos medicamentos son el tratamiento de la ansiedad y del

insomnio, pero también son los medicamentos de elección en el tratamiento del síndrome de
abstinencia del alcohol y, cuando se administran de forma intravenosa, se emplean en el
control del estado epiléptico y como sedantes preoperatorios.

En general, las benzodiacepinas suelen presentar pocas interacciones con otros fármacos y los
efectos secundarios son poco frecuentes, generalmente leves y pueden corregirse fácilmente
ajustando la dosis.

Mecanismo de acción

Las benzodiacepinas ejercen sus efectos fisiológicos mediante su unión a una subunidad del
receptor GABA.

El receptor GABA consta de un canal iónico y varias subunidades que se fijan a diferentes
sustancias: una subunidad se fija al alcohol, otra a las benzodiacepinas y otra a los
barbitúricos.

La subunidad que se fija a las benzodiacepinas se ha denominado receptor

benzodiazepínico.

Las benzodiacepinas que aumentan el efecto del GABA se denominan agonistas.

El GABA es el neurotransmisor inhibidor mayor del SNC, y las sinapsis GABA, distribuidas a
través del cerebro y la médula espinal, constituyen alrededor del 40% de todas las sinapsis
cerebrales.

La función fisiológica de las sinapsis gabaérgicas es modular la polarización de las neuronas.

El receptor GABA lo consigue mediante la apertura o el cierre de los canales de cloro.

La apertura de los canales de cloro permite que entren más iones cloro al interior de la célula.

El flujo de iones cloro cargados negativamente aumenta el gradiente eléctrico a través de la

membrana celular y convierte a la neurona en menos excitable.

El cierre de los canales disminuye la polarización eléctrica y convierte a la célula en más

excitable.

La unión de un agonista al receptor benzodiazepínico facilita el efecto del GABA (abre el canal
de cloro).

Los efectos clínicos son la reducción de la ansiedad, la sedación y el aumento del umbral
anticonvulsivante.

Algunos componentes se unen al receptor benzodiazepínico pero no aumentan ni disminuyen

el efecto del GABA.

En ausencia de agonistas benzodiazepínicos o agonistas inversos, son los denominados

ligandos neutros los que se unen al receptor y bloquean los efectos tanto de los agonistas
como de los agonistas inversos. En consecuencia, los agonistas neutros se suelen denominar
antagonistas.

Si el receptor es ocupado a continuación por un agonista, el agonista neutro desplazará al

agonista.

El desplazamiento del agonista benzodiazepínico tiene utilidad clínica. Por ejemplo, el

antagonista benzodiazepínico flumazenil revierte la sedación producida por la sobredosis de
benzodiacepinas.

Las interacciones de los receptores benzodiazepínicos con sus ligandos son muy complejas.
La unión de los ligandos puede alterar la farmacología del receptor (por ejemplo, alterar el
número de receptores o cambiar la afinidad del ligando por el receptor).

Características farmacocinéticas

Todas las benzodiacepinas se absorben de forma prácticamente completa cuando se

administran por vía oral.

La velocidad a la que se produce esta absorción es la que determina la rapidez en la aparición

de los efectos o incluso su intensidad.

La absorción por vía intramuscular es muy errática, por lo que esta vía no suele usarse
(excepción: midazolam, loracepam, y cloracepam).

Una vez en la sangre, las BZD circulan en parte unidas a las proteínas plasmáticas (sobre todo
a la albúmina) y en parte en forma libre; ésta última es la fracción activa y se acepta que es
igual a la que se encuentra en el SNC. La unión a las proteínas es variable, como se observa
en la Tabla.

La duración del efecto está en relación con la distribución por el organismo y con su
metabolismo y eliminación.

Una vez que se alcanza el pico máximo, las concentraciones plasmáticas comienzan a declinar
rápidamente.

Las curvas de eliminación son bifásicas:

1).- Una fase inicial en la que la tasa de eliminación resulta de la distribución del fármaco desde
el compartimento central (suero y cerebro) al compartimento periférico (tejido adiposo, músculo
esquelético e hígado);
2).- Eliminación más lenta por metabolización hepática y eliminación renal.

Las dos vías de metabolización hepática son: la oxidación microsomal (que da lugar a
metabolitos activos y está influenciada por la edad, la situación hepática, la inhibición de los
enzimas hepáticos por otros fármacos: p. ej., cimetidina, anticonceptivos orales, isoniacida,
fenitoína, propanolol, disulfiram) y la conjugación (que se afecta menos por estos factores, por
lo que las BZD que se metabolizan por esta vía, oxazepam y lorazepam, son más útiles en
ancianos o hepatópatas).

Dependiendo de su semivida, las BZD se dividen clásicamente en tres grupos.

Abuso y dependencia de benzodiacepinas

La mayoría de los individuos que no son ansiosos no encuentran que los efectos de las
benzodiacepinas sean reforzadores o placenteros y por consiguiente, las benzodiacepinas no
suelen utilizarse con fines recreativos.

Las investigaciones sobre la dependencia de las benzodiacepinas pueden diferenciarse entre

las que se focalizan en el abuso de dosis altas y las que se focalizan en el desarrollo de
dependencia tras el uso crónico a dosis terapéuticas.

En general, podemos clasificar los pacientes que desarrollan dependencia de benzodiacepinas

en:

1)- Politoxicómanos que también consumen benzodiacepinas.

2)- Alcohólicos y pacientes que abusan de las benzodiacepinas que se les ha prescrito para el
tratamiento de la ansiedad crónica o el insomnio.

3)- En mucha menor frecuencia, en pacientes con depresión o trastornos de pánico a los que
se les ha prescrito dosis altas de benzodiacepinas durante períodos de tiempo prolongados.

Politoxicómanos que también consumen benzodiacepinas

Los politoxicómanos pueden tomar benzodiacepinas para mejorar los efectos adversos de la
cocaína, como automedicación del síndrome de abstinencia de la heroína o del alcohol, para
aumentar los efectos de la metadona, o para "colocarse" cuando no disponen de otras drogas.

Rara vez las benzodiacepinas son sus drogas preferidas.

Incluso aunque el uso que realizan de las benzodiacepinas no pueda calificarse como "abuso"
desde el punto de vista de los criterios del DSM-IV, suele decirse que estos individuos abusan
de las benzodiacepinas puesto que su consumo se realiza fuera del contexto del tratamiento
médico y es parte del patrón de policonsumo de drogas.

Además, las benzodiacepinas suelen obtenerse en el mercado ilegal.

Alcohólicos y pacientes que abusan de las benzodiacepinas prescritas

Los alcohólicos y los pacientes abusadores que reciben tratamiento por ansiedad crónica o por
insomnio, son los candidatos más importantes a desarrollar dependencia de benzodiacepinas.

Pueden recibir benzodiacepinas por períodos de tiempo prolongados y pueden estar

biológicamente predispuestos a desarrollar dependencia de las benzodiacepinas, puesto que
en estos sujetos los efectos subjetivos de estos fármacos pueden ser diferentes.

Pacientes con prescripción de benzodiacepinas a dosis altas y durante

tiempo prolongado

Los pacientes con depresión o trastornos de pánico pueden seguir tratamiento con
benzodiacepinas a dosis altas durante períodos de tiempo prolongados.

Algunos de estos pacientes desarrollarán dependencia de las benzodiacepinas que, en este

contexto, no es exactamente lo mismo que el trastorno por abuso/dependencia de
benzodiacepinas.

Síndromes de abstinencia de benzodiacepinas

Definición y tipos

Los primeros trabajos sobre los síndromes de abstinencia de las benzodiacepinas sugerían que
estos efectos ocurrían a dosis altas, y que estos síndromes eran muy poco frecuentes en los
pacientes que estaban recibiendo dosis terapéuticas.

Sin embargo, estudios posteriores indicaron que también podían ocurrir en pacientes que
estaban recibiendo dosis terapéuticas de algunas benzodiacepinas y que la incidencia de éstos
varía entre el 5% y el 35% en pacientes en tratamiento con benzodiacepinas por lo menos
durante un mes.

Así pues, actualmente se acepta que el consumo crónico de benzodiacepinas puede producir
dependencia física y aparición de un síndrome de abstinencia, tanto tras el uso a dosis
superiores a las terapéuticas, como tras el uso a dosis terapéuticas durante un tiempo
prolongado.

Abstinencia a dosis altas

Los estudios en humanos establecieron que las dosis altas de clordiazepóxido y diazepam
tomadas durante un mes o más producían un síndrome de abstinencia clínicamente similar al
síndrome de abstinencia producido por las dosis altas de barbitúricos.

Los signos y síntomas de la abstinencia de benzodiacepinas incluyen: ansiedad, temblores,

insomnio, pesadillas, anorexia, náuseas, vómitos, hipotensión postural, convulsiones, síndrome
confusional, hiperpirexia y muerte.

El cuadro suele aparecer a las 24-48 horas del cese de administración de una benzodiazepina
de vida media corta o a los 3-8 días de una de vida media larga.

Abstinencia a dosis bajas

También se le denomina síndrome de abstinencia a dosis terapéuticas, síndrome de
abstinencia a dosis normales o síndrome de retirada de las benzodiacepinas.

Clínica y factores de riesgo

El síndrome de retirada o abstinencia tras el uso de benzodiacepinas es variable según su

naturaleza, gravedad y duración.

En general, tras la retirada de benzodiacepinas pueden ocurrir cuatro situaciones: ausencia de

efectos, reaparición de síntomas, síntomas de rebote, síntomas de abstinencia.

Los síndromes de abstinencia pueden ser diferentes si las benzodiacepinas son administradas
a dosis altas o bajas.

Entre los factores de riesgo para desarrollar síndrome de abstinencia a las benzodiacepinas
destacan:

• Clase de benzodiacepina

En terapéutica disponemos de más de 40 benzodiacepinas diferentes.

De las 15 de mayor utilización (alprazolam, bromazepam, clordiazepóxido, clobazam,

clonazepam, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, lorazepam, lormetazepam, midazolam,
nitrazepam, oxazepam, temazepam, triazolam), se han descrito efectos tras la retirada de su
uso crónico en todas ellas, excepto con el midazolam, que suele usarse sólo de forma aguda o
subaguda.

En la actualidad no está claro cuáles son los componentes individuales que se asocian más
con los efectos de retirada, aunque su vida media parece ser uno de los factores más
importantes.

Probablemente las benzodiacepinas de vida media corta se asocian más con estos efectos
debido a sus características farmacocinéticas: en una pauta de una dosis diaria, los niveles de
estos componentes es más probable que disminuyan hasta concentraciones indetectables.

Por el contrario, las benzodiacepinas de vida media larga se asocian con menos probabilidad
con efectos de retirada debido a sus niveles prolongados del fármaco primario o sus
metabolitos activos.

Muchos estudios sugieren que el alprazolam es la benzodiazepina que presenta más

síndromes de retirada, aunque los estudios de correlación farmacocinética/farmacodinámica
apoyan que tales efectos se deben más a la dosis y la duración que a efectos específicos del
alprazolam.

Por otra parte, algunos investigadores han sugerido que las benzodiacepinas de elevada
potencia se asocian con mayor probabilidad con efectos de retirada, probablemente debido a
una elevada afinidad del receptor, aunque las evidencias neuroquímicas no apoyan esta
hipótesis.
• Dosis

En general, se asume que la probabilidad de aparición de los efectos de retirada aumentan con
la dosis.

Los estudios recientes de los pacientes recibiendo tratamiento crónico con alprazolam indican
que los efectos de retirada aumentan a dosis altas y además sugieren que hay un umbral a
partir del cual los efectos de retirada son mucho menos probables.

• Duración

Se admite que la mayor duración del tratamiento con benzodiacepinas predispone a la

aparición de efectos de retirada.

• Personalidad

No está clara la existencia de factores de personalidad predisponentes a la aparición de

síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas a dosis bajas.

Tratamiento

Desintoxicación

La desintoxicación de la dependencia de benzodiacepinas está indicada en:

- pacientes en mantenimiento a dosis terapéuticas durante largos periodos de tiempo.

- pacientes que toman dosis supraterapéuticas.
- pacientes politoxicómanos que entre otras drogas toman también benzodiacepinas.

Dosis terapéuticas

Los pacientes pueden seguir tratamiento a largo plazo de benzodiacepinas por un problema
agudo y que una vez resuelto no se ha retirado el tratamiento de benzodiacepinas, por razones
de enfermedad, o por diagnóstico de trastorno de ansiedad.

En este grupo los pacientes han recibido benzodiacepinas a dosis terapéuticas, de forma
estable, las han obtenido de forma legal y pueden estar todavía bajo los beneficios clínicos de
la medicación.

Tras la decisión de suspender el tratamiento, éste debe realizarse de forma lenta y gradual ya
que si no puede aparecer un síndrome de retirada difícil de distinguir de una reaparición de
sintomatología de ansiedad.

La desintoxicación suele realizarse utilizando la misma benzodiazepina que el paciente está

tomando.

El cambio de una benzodiazepina de vida media corta a una de vida media larga no es
necesario si el programa de disminución de dosis es suficientemente largo.
Si hay dificultades en seguir disminuyendo la misma benzodiazepina, entonces puede
sustituirse por otra de vida media larga.

En general, la dosis debe disminuirse de la siguiente forma: el primer 50% de forma

relativamente rápida, el siguiente 25% de forma más lenta y el último 25% de forma muy lenta
(en meses). Esta pauta debe ajustarse de forma individual.

Cuando es difícil suprimir las dosis muy bajas, pueden utilizarse otras benzodiacepinas
diferentes (p. ej., el alprazolam a 1 mg puede ser difícil de suprimir y puede cambiarse por
clonazepam o carbamazepina).

Dosis supraterapéuticas

Los pacientes que requieren desintoxicación de benzodiacepinas a dosis elevadas o

supraterapéuticas constituyen un grupo pequeño de pacientes, pero tienen un riesgo elevado
de sufrir síntomas de retirada que pueden ser graves como convulsiones, cuadro confusional y
psicosis.

Habitualmente la desintoxicación debe realizarse en régimen de ingreso y sólo en condiciones

de gran garantía de soporte externo y contención puede intentarse en régimen ambulatorio y
en este caso no debe disminuirse más del 5% de la dosis semanalmente.

Habitualmente se sustituye la dosis de la benzodiazepina de abuso por dosis equivalentes de

una benzodiazepina de vida media larga (diazepam es la más utilizada) administrada en dosis
fraccionadas durante el primer día. El segundo día la dosis total administrada se disminuye en
un 30% y posteriormente un 5% en los siguientes días.

Si durante la disminución de dosis aparece sudoración, temblor o aumento de los signos

vitales, deberá enlentecerse la disminución.

Benzodiacepinas en politoxicomanía

El consumo esporádico de benzodiacepinas (como inductores del sueño tras el uso de

estimulantes) no requiere tratamiento.

Sin embargo, cuando el consumo es continuo e importante, debe tratarse como en los dos
supuestos previos pero con más precaución.

Uso de otros medicamentos

También se han utilizado otros fármacos no benzodiazepínicos para tratar el síndrome de

abstinencia con resultados variables en cuanto a eficacia. Entre estos fármacos destacan:
buspirona, carbamazepina, clonidina, imipramina, luminal, propanolol

Tratamientos psicológicos y prevención de recaídas

Técnicas de reducción de niveles de ansiedad

Se han descrito varias técnicas que facilitan que el individuo pueda reducir sus niveles de
ansiedad utilizando sus propios recursos y que son especialmente interesantes en el caso de
dependencia de benzodiacepinas.

Estas técnicas incluyen la relajación muscular progresiva, la meditación, el entrenamiento

autógeno, el biofeedback y la relajación inducida hipnóticamente.

Sin embargo, los resultados obtenidos hasta la actualidad han sido poco esperanzadores.

Prevención de recaídas

Es un problema difícil de evaluar debido a que no existen datos fiables sobre las tasas de
recaída en estos pacientes.

En general, la tasa de pacientes que permanecen abstinentes después de un año es

aproximadamente del 50%, mientras que el 15% usan benzodiacepinas a dosis terapéuticas y
sólo cuando es necesario.

Hay que resaltar que los pacientes que han sido dependientes de una benzodiazepina es difícil
que se recuperen sin usar otros medicamentos.

En general, se observa que la benzodiazepina se sustituye por otro medicamento con actividad
ansiolítica muchas veces menos efectiva o con más efectos tóxicos como el hidrato de cloral,
neurolépticos o antidepresivos.

La utilización de técnicas cognitivas conductuales o estrategias conductuales especialmente

diseñadas para prevenir la recaída pueden ayudar al paciente a evitar su reinicio en el
consumo de benzodiacepinas.

Además, es fundamental tener en cuenta que si existe una patología psiquiátrica subyacente
(p. ej., crisis de pánico) es imprescindible su tratamiento para evitar la recaída.

Idea clave 5

Las benzodiazepinas son uno de los grupos de medicamentos más

prescritos en la práctica médica, sobre todo en el tratamiento de la
ansiedad y del insomnio, pero también en el tratamiento del síndrome de
abstinencia del alcohol y en el control del estado epiléptico y como
sedantes preoperatorios.

Las benzodiazepinas ejercen sus efectos fisiológicos mediante su unión a

una subunidad del receptor GABA (receptor benzodiazepínico). Las que
aumentan el efecto del GABA se denominan agonistas. En ausencia de
agonistas benzodiazepínicos o inversos, los agonistas neutros
(antagonistas) se unen al receptor y bloquean los efectos tanto de los
agonistas como de los agonistas inversos.

Los pacientes que suelen desarrollar dependencia de estas sustancias

son politoxicómanos, alcohólicos y pacientes con ansiedad crónica o
insomnio que abusan de ellas, y en menor frecuencia, los pacientes
diagnosticados de depresión o trastornos de pánico que toman dosis
altas de benzodiazepinas durante periodos de tiempo prolongados. En
cualquier caso, el consumo crónico de estas sustancias puede ocasionar
dependencia física y síndrome de abstinencia.
El tratamiento incluye la desintoxicación, técnicas de reducción de
ansiedad y la prevención de recaídas.

Caso clínico 1

Motivo de consulta y antecedentes

Paciente varón de 30 años que acude a un centro de atención ambulatoria de

drogodependencias en demanda de tratamiento por la dependencia de heroína que presenta.

Antecedentes familiares

Padre con probable alcoholismo, un hermano consumidor de heroína. Dos hermanas sanas.

Antecedentes personales

Natural de Barcelona.

Desarrollo psicomotor normal.

Enuresis hasta los 12 años.

Rendimiento escolar normal hasta los 13 años en que empezó a tener peor rendimiento.

Problemas de disciplina desde los 12-13 años, con castigos frecuentes y "novillos".

A los 13 años repitió el curso escolar y cambió de colegio.

En el nuevo colegio el rendimiento escolar siguió siendo bajo y presentó más problemas de
disciplina con expulsiones temporales.

Deja el colegio a los 15 años sin conseguir el graduado escolar.

Inicia conductas de pequeños robos a los 15 años, y posteriormente ha sido detenido en varias
ocasiones habiendo ingresado en prisión 1 vez (durante 8 meses a los 28 años). Actualmente
tiene un juicio pendiente de resolución.

Desde los 16 años ha realizado trabajos esporádicos, en distintas áreas, fundamentalmente

como peón no especializado; la mayor parte del tiempo ha estado sin trabajo, actualmente
tampoco trabaja y no cobra ningún subsidio.

La primera relación afectiva la tuvo a los 20 años, con una duración de dos años; ella también
era consumidora de drogas. Posteriormente varias relaciones esporádicas.

Actualmente vive con los padres y un hermano consumidor de drogas.

No realizó el servicio militar por excedente de cupo.

Un episodio de sobredosis de heroína a los 22 años.

Un ingreso hospitalario a los 29 años por endocarditis. Durante el ingreso hospitalario se le

detectaron los anticuerpos para el VIH (mediante ELISA y confirmados por Western-Blott), así
como los anticuerpos para hepatitis B y hepatitis C, la prueba de la tuberculina fue negativa y
los linfocitos CD4 fueron de 650.

Historia toxicológica

Inició el consumo de tóxicos con el tabaco a los 12 años. Desde entonces ha fumado siempre y
actualmente el consumo es de 1 paquete/día.

A los 14 años empezó a fumar "porros" con frecuencia diaria hasta los 20 años en que tras
iniciar el consumo de heroína abandonó el de cannabis, que pasó a ser esporádico hasta la
actualidad.

A los 15 años inició el consumo de alcohol con temporadas de semanas de ingesta diaria hasta
llegar a la intoxicación y con peleas en estado de embriaguez. Actualmente, consumo diario de
6-7 cervezas/día, niega síntomas de abstinencia del alcohol.

A los 18 años, consumos puntuales de alucinógenos, posteriormente no los ha vuelto a

consumir.

A los 19 años inició el consumo de cocaína por vía esnifada y de forma ocasional.

Posteriormente y estando consumiendo heroína, ha presentado temporadas de consumo

conjunto de heroína y cocaína por vía endovenosa.

Actualmente, consumos de cocaína esporádicos (cada 2-3 meses).

Desde los 23 años, consumo puntual de benzodiacepinas.

Enfermedad actual

El paciente explica que empezó a consumir heroína a los 20 años, primero de forma esnifada y
con frecuencia semanal pero al mes ya estaba consumiendo diariamente y a los tres meses
pasó a la vía endovenosa.

Siguió consumiendo de forma diaria y continuada hasta los 25 años en que, por primera vez
acudió a un centro de drogodependencias en el que le prescribieron un tratamiento de
desintoxicación ambulatoria con dextropropoxifeno y ansiolíticos. El paciente no consiguió la
abstinencia de heroína y abandonó el tratamiento.

Solicitó de nuevo tratamiento a los 26 años y esta vez se le indicó una desintoxicación en
régimen de ingreso hospitalario, dada la poca contención familiar disponible. Durante el ingreso
se realizó un tratamiento de desintoxicación y se inició un programa de naltrexona que el
paciente debía seguir al alta. Al mes del alta el paciente abandonó el tratamiento con
naltrexona y a las tres semanas recayó en el consumo de heroína.

Siguió consumiendo heroína hasta que a los 28 años ingresó en prisión para cumplir condena
por robo. Durante la estancia en prisión mantuvo consumos esporádicos. Tras salir de prisión
(a los 4 meses), reinició inmediatamente el consumo de heroína por vía endovenosa.

A los 29 años presentó un síndrome febril con malestar general por el que acudió a urgencias
de un hospital general donde le diagnosticaron una endocarditis (Ver antecedentes).

Durante el ingreso hospitalario, además del tratamiento antibiótico para su endocarditis, se le

trató la dependencia de heroína con metadona a dosis decrecientes porque el paciente se negó
a un tratamiento de mantenimiento; al alta se le recomendó que acudiera a un centro de
tratamiento para su toxicomanía. Tras el alta el paciente no acudió a ningún centro y reinició el
consumo de heroína a los pocos días.

A los 30 años acudió al centro de toxicomanías (Ver motivo de consulta) solicitando tratamiento
para la dependencia de heroína que presentaba. Estaba consumiendo alrededor de
1g/heroína/día/endovenosa en 4 administraciones distintas, así como 6-7 cervezas/día y 1
paquete/cigarrillos/día.

Orientación diagnóstica y exploraciones complementarias

De acuerdo con los criterios DSM-IV se orienta el caso como:

Eje I: Trastorno por dependencia de opiáceos

Trastorno por abuso de alcohol
Trastorno por dependencia de nicotina
Eje II: Trastorno de personalidad antisocial
Eje III: Infección por el VIH, infección por VHB y VHC
Eje IV: Moderado, crónico
Eje V: 55%

Se realiza un hemograma y una bioquímica plasmática estándar, incluyendo GGT.

Además se solicita recuento de CD4 y carga viral.

Se realiza un Mantoux.

Plan terapéutico

1)- Se decide proponer al paciente entrar en un programa de mantenimiento con metadona de

larga duración.

2)- Puesto que el Mantoux es de 10 mm, se realiza una Rx tórax que es normal, se decide
iniciar tratamiento profiláctico para la tuberculosis con 300 mg de isoniacida administrada
diariamente conjuntamente con la metadona en el mismo centro.
3)- Además se cita al paciente para ser visitado por especialista de Medicina Infecciosa para
decidir la necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral (con los resultados de CD4 y carga
viral).

Resumen

En este módulo hemos estudiado los trastornos por abuso y dependencia de los opiáceos y
otras sustancias psicoactivas.

Hemos visto las complicaciones que ocasionan a nivel psiquiátrico y somático, lo que hace
todavía más difícil su correcto abordaje. Hemos revisado las principales formas de tratamiento
existentes y en desarrollo para paliar los efectos que producen estas sustancias, especialmente
en lo que se refiere a la prevención de recaídas al tratarse de enfermedades recidivantes.

Ejercicios de autoevaluación

cdfForm72
a) Miosis
500
b)
0 Taquicardia
0 c) Agitación
1. Una intoxicación
1 aguda por éxtasis no
d)
presenta uno de los
Hipertermia
siguientes
signos/síntomas: e)
/modules/printmod
Sudoración
1

a) Bostezos.

2. En el síndrome de b) Dolores
abstinencia de musculares.
opiáceos se
presentan los c) Diarrea.
siguientes síntomas o
signos excepto: d) Rinorrea.

e) Miosis.

3. En la intoxicación
aguda por cocaína a) Arritmia.
pueden presentarse
 todos excepto:
b) Midriasis.

c) Psicosis
aguda.

d) HTA.

e) Lagrimeo.

a)
Dependencia de
opiáceos.

b)
Dependencia de
cocaína.
4. Las crisis de
pánico son c) Abuso de
frecuentes en todos cannabis.
excepto:
d) Retirada
de
benzodiacepinas.

e)
Intoxicación aguda
por éxtasis.

a)
Hipersomnia.

b) Hiperfagia.
5. En el síndrome de
abstinencia de c) Astenia.
cocaína no es
frecuente encontrar: d)
Sudoración
profusa.

e) Midriasis.

ANEXOS

Figuras

Figura 1. Fruto de la adormidera donde se puede apreciar como tras incisión rezuma un
jugo lechoso que en contacto con el aire se vuelve consistente y oscuro, que es el opio
(izquierda). Pan de opio, heroína marrón y blanca (derecha)
Figura 2. Hojas de coca y polvo de cocaína (superior). Utensilios para preparar "rayas"
de cocaína (inferior)
Figura 3. Estructuras químicas de algunos derivados anfetamínicos

Figura 4. Presentaciones en la calle de comprimidos de éxtasis

Figura 5. Hojas de cannabis y barras de hachís

Cannabis Hachis
 Tablas

Tabla 1. Criterios diagnósticos del abuso de substancias (DSM-IV)

Criterios DSM-IV para el abuso de substancias

A. Un patrón desadaptativo de consumo de substancias que comporta un deterioro o malestar

clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un
período de 12 meses:
(1) consumo recurrente de substancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el
trabajo, la escuela o en casa (p. ej. ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con
el consumo de substancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas
con la substancia, descuido de los niños o de las obligaciones de la casa).
(2) consumo recurrente de la substancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente
peligroso (p. ej. conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la
substancia).
(3) problemas legales repetidos relacionados con la substancia (p.ej arrestos por
comportamiento escandaloso debido a la substancia).
(4) consumo continuado de la substancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o
recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la
substancia (p. ej., discusiones con la esposa en torno a las consecuencias de la intoxicación, o
violencia física).

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de substancias de esta
clase de substancia.

Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de dependencia de substancias (DSM-IV)

Criterios DSM-IV para la dependencia de substancias

Un patrón desadaptativo de consumo de la substancia que comporta un deterioro o malestar

clínicamente significativos expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún
momento de un periodo continuado de 12 meses:
(1) tolerancia, definida por cualquiera de los ítems siguientes:
(a) una necesidad de aumentar la cantidad de la substancia para conseguir la intoxicación o
el efecto deseado.
(b) el efecto de las mismas cantidades de substancias disminuyen claramente con su
consumo continuado.
(2) abstinencia, definida por cualquiera de los ítems siguientes:
(a) el síndrome de abstinencia característico para la substancia (Ver Criterios A y B de los
criterios diagnósticos para la abstinencia de substancias específicas).
(b) se toma la misma substancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia.
(3) la substancia es consumida con frecuencia o en cantidades mayores o durante un
período más largo del que se pretendía inicialmente.
(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de la substancia.
(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la substancia
(por ej. visitar a distintos médicos o desplazarse largas distancias) en el consumo de la
substancia (p. ej., fumar un cigarrillo detrás de otro) o en la recuperación de los efectos de la
 substancia.
(6) reducción importante de actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo
de la substancia.
(7) se continúa tomando la subtancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos
o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo
de la substancia (p. ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o
continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).
Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito:
0 Remisión total temprana
0 Remisión parcial temprana
0 Remisión total sostenida
0 Remisión parcial sostenida
2 En terapéutica con agonistas
1 En entorno controlado
4 Leve/moderado/grave
Especificar si:
Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen
cualquiera de los puntos 1 ó 2)
Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se
cumplen los puntos 1 y 2)

Tabla 3. Trastornos relacionados con sustancias psicoactivas (DSM-IV)

Dependencia Abuso Intoxicación Abstinencia Delirium Delirium Demencia

por por
intoxicación abstinencia

Alcohol X X X X I A P

Alucinógenos X X X I

Anfetaminas X X X X I

Cafeína X

Cannabis X X X I

Cocaína X X X X I

Fenciclidina X X X I

Inhalantes X X X I P

Nicotina X X

Opioides X X X X I

Sedantes, X X X X I A P
hipnóticos o
ansiolíticos

Varias X
sustancias
 Otros X X X X I A P

Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Disfunciones Trastornos

amnésicos psicóticos del estado de de ansiedad sexuales del sueño
ánimo

Alcohol P I/A I/A I/A I I/A

Alucinógenos I* I I

Anfetaminas I I/A I I I/A

Cafeína I I

Cannabis I I

Cocaína I I/A I/A I I/A

Fenciclidina I I I

Inhalantes I I I

Nicotina

Opioides I I I I/A

Sedantes, P I/A I/A A I I/A

hipnóticos o
ansiolíticos

Varias
sustancias

Otros P I/A I/A I/A I I/A

*También trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flashbacks). Nota: X, I, A, I/A o P

indican que la categoría es reconocida en el DSM-IV. Además, I indica que puede señalarse el
especificador con inicio durante la intoxicación (exceptuando el caso de delirium por
intoxicación); A indica que puede señalarse el especificador con inicio durante la abstinencia
(exceptuando el delirium por abstinencia); I/W indica que puede señalarse el especificador con
inicio durante la intoxicación o con inicio durante la abstinencia, y P indica que el trastorno es
persistente.

Tabla 4. Principales substancias opiáceas según su origen

Vía Usos
Tipo opiáceo Origen Presentación
administración terapéuticos

Naturales

Opio Adormidera Bolas marrón Oral, inyectada, Dolor, diarrea

oscuro, polvo fumada
Morfina Adormidera Cristales Oral, inyectada, Dolor, edema
blancos, esnifada agudo de
tabletas, pulmón,
ampollas anestesia

Codeína Adormidera Solución líquida, Oral, inyectada Dolor, tos

cápsulas,
tabletas

Semisintéticos

Heroína Modificaciones Polvo blanco o Esnifada, Ninguno

de la morfina marrón, brea fumada
inyectada,

Sintéticos

Fentanil Síntesis de Solución líquida Inyectada Analgesia

laboratorio

Loperamida Síntesis de Cápsulas Oral Diarrea

laboratorio

Metadona Síntesis de Solución líquida, Oral, inyectada Dependencia

laboratorio ampollas, de opiáceos,
comprimidos, dolor
tabletas

Dextropropoxifeno Síntesis de Cápsulas Oral Dependencia

laboratorio de opiáceos,
dolor

Tabla 5. Clasificación de los opiáceos según la naturaleza del tipo de interacción con el
receptor opioide

Tipo de opiáceo Acción sobre receptor opioide Opiáceos

Agonistas Activan el receptor, dando lugar a los efectos Morfina

opioides típicos Heroína
Metadona
Dextropropoxifeno
Codeína

Antagonistas Se unen al receptor pero no lo activan (no se Naloxona

inicia la cadena de acontecimientos celulares Naltrexona
que produce los denominados efectos Nalmefene
opioides). Desplazan al agonista opiáceo del
receptor.

Agonistas- Desarrollan acciones agonistas y antagonistas Pentazocina

antagonistas Butorfanol
Nalbufina

Agonistas parciales Ocupan los receptores pero sólo los activan Buprenorfina
de forma limitada, pueden bloquear la
ocupación del receptor por otras sustancias.

Tabla 6. Receptores opioides

Receptor opioide Efecto Ligandos

µ Analgesia Morfina
Euforia Heroína
Sedación Hidromorfona
Miosis Metadona
Hipotermia Meperidina
Bradicardia Codeína
Depresión respiratoria Buprenorfina
Incrementos PRL y GH
Tolerancia y dependencia

 Analgesia Ketociclazocina
Butorfanol
Nalbufina
Pentazocina

 Euforia Met-encefalina
Mecanismos de refuerzo

Tabla 7. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de abstinencia opiácea

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de abstinencia opiácea

A. Alguna de las siguientes posibilidades:

(1) Interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o más)
de opiáceos.
(2) Administración de un antagonista opiáceo después de un período de consumo de opiáceos.

B. Tres (o más) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen a los pocos minutos hasta algunos
días tras el Criterio A:
(1) humor disfórico
(2) náuseas o vómitos
(3) dolores musculares
(4) lagrimeo o rinorrea
(5) dilatación pupilar, piloerección o sudoración
(6) diarrea
(7) bostezos
(8) fiebre
(9) insomnio

C. Los síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
 laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.

Tabla 8. Características clínicas del síndrome de abstinencia a la heroína, según hora de

última administración

Tras 6-8 horas Tras 8-15 horas Tras 16-24 horas

Ansiedad Lagrimeo Estornudos

Inquietud Rinorrea Anorexia

Irritabilidad Bostezos Vómitos

Craving Sudoración Espasmos abdominales

Dolores osteomusculares

Temblores

Astenia

Insomnio

Piloerección

Tabla 9. Dosis iniciales de metadona y clonidina según el peso y la cantidad de heroína

consumida

Peso del sujeto Gramos de heroína/día Dosis iniciales

(kg) en la última semana (intervalos de 8h, mg)

Metadona Clonidina

60 kg 0,25 30 0,90

60 kg 0,25 a 1 35 1,05

60 kg 1 40 1,20

60 kg 0,25 35 1,05

60 kg 0,25 a 1 40 1,20

60 kg 1 45 1,35
Tabla 10. Pauta descendiente diaria de metadona y clonidina

Metadona (mg) Clonidina (mg)

Día 8h 16h 24h 8h 16h 24h

1 10 10 10 0,30 0,30 0,30

2 10 10 10 0,30 0,30 0,30

3 10 10 10 0,30 0,30 0,30

4 10 5 10 0,30 0,15 0,30

5 5 5 10 0,15 0,15 0,30

6 5 5 5 0,15 0,15 0,15

7 5 0 5 0,15 0,07 0,15

8 2,5 0 5 0,07 0,07 0,15

9 2,5 0 2,5 0,07 0,07 0,07

10 0 0 2,5 0,07 0 0,07

11 0 0 0 0 0 0,07

12 0 0 0 0 0 0

Tabla 11. Test de naloxona

Basal Administrar 2 ampollas (0,8 mg) de naloxona vía subcutánea

A los 30 minutos Valorar la aparición de SAO

Tabla 12 . Características farmacológicas de los fármacos utilizados en el tratamiento de

mantenimiento con agonistas opioides

Fármaco Acció S.A. Potenc Riesgo Frecuen Vía Dosis

n O. ial de cia administrac mantenimie
opiác abuso sobredo dosis ión nto
 ea sis

Metadona Agonis Sí Sí Sí 24 h Oral/inyect 60-80 mg

ta

LAAM Agonis Sí Modera Sí 48-72 h Oral 70-120 mg

ta do

Buprenorfin Agonis Sí Sí Menor 24-48 h Sublingual 4-16 mg

a ta
parcial

Diacetilmor Agonis Sí Sí Sí 8h I.V. 460-500 mg

fina ta

Morfina Agonis Sí Sí Sí 12-24 h Oral 300 mg

(MST) ta

Tabla 13. Criterios diagnósticos DSM-IV de intoxicación aguda de cocaína

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de intoxicación por cocaína

A. Consumo reciente de cocaína.

B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej.,

euforia o afectividad embotada; aumento de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad
interpersonal; ansiedad; tensión o cólera; comportamientos estereotipados; deterioramiento de la
capacidad de juicio, o deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante, o poco
tiempo después del consumo de cocaína.

C. Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de
cocaína:
(1) taquicardia o bradicardia
(2) dilatación pupilar
(3) aumento o disminución de la presión arterial
(4) sudoración o escalofríos
(5) náuseas o vómitos
(6) pérdida de peso demostrable
(7) agitación o retardo psicomotor
(8) debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor torácico o arritmias cardíacas
(9) confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma

D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.

Tabla 14. Criterios diagnósticos DSM-IV de dependencia de cocaína

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de abstinencia de cocaína

A. Interrupción (o disminución) del consumo prolongado de cantidades abundantes de cocaína.

B. Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen
pocas horas o días después del Criterio A:
(1) fatiga
(2) sueños vividos y desagradables
(3) insomnio o hipersomnia
(4) aumento del apetito
(5) retraso o agitación psicomotora

C. Los síntomas del Criterio B causan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la

actividad laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.

Tabla 15. Fases clínicas del síndrome de abstinencia de cocaína

Fase Crash Abstinencia Extinción

Duración 9 horas a 4 días 1-10 semanas indefinida

Clínica  Temprana:  Temprana:  Indefinida

-agitación -normalización -respuesta
-depresión del sueño hedónica: normal
-anorexia -estado de -estado de
-craving elevado ánimo: eutímico ánimo: eutímico
-craving: bajo -craving:
 Media: -baja ansiedad episódico
-fatiga -estímulos
-depresión  Media y tardía: condicionados
-no craving -anhedonía disparan el
-insomnio con -anergia craving
aumento del -ansiedad
deseo de dormir -craving: elevado
-estímulos
 Tardía: condicionados
-cansancio exacerban el
extremo craving
-hipersomnia
-hiperfagia
-no craving

Tabla 16. Tratamientos farmacológicos ensayados para la dependencia de cocaína

Antidepresivos Estimulantes Dopaminérgicos Precursores de Otros

neurotransmisores
 Imipramina Metilfenidato Bromocriptina L-triptófano Buprenorfina

Desipramina Pemolina Amantadina L-tirosina Naltrexona

Trazodona L-Dopa Buspirona

Doxepina Pergolide Gepirona

Maprotilina Mazindol Carbamazepina

Fluoxetina Flupentixol Antagonistas

calcio

Sertralina Amperocide

Litio

Tabla 17. Clasificación de las drogas de síntesis

Drogas de síntesis

Opioides de síntesis

Derivados del fentanilo:

- Alfa-metilfentanilo o "China White"
- 3-metilfentanilo
Derivados de la petidina:
- 1-metil-4-fenil-4-propionoxipiperidina (MPPP)

Análogos de la fenciclidina (Arilciclohexilaminas)

Fenciclidina (PCP) o "Polvo de Ángel"

Ketamina

Derivados de la metacualona

Meclocuolona
Nitrometacualona

Feniletilaminas de síntesis

Metamfetamina o "Speed"
TMA-2 2,4,5-trimetoxianfetamina
PMA para-metoxianfetamina
DOM 4-metil-2,5-dimetoxianfetamina o "STP"
DOB 4-bromide-dimetoxianfetamina
MDA 3,4-metilenodioxianfetamina o "Píldora del amor"
MDMA 3,4-metilenodioximetamfetamina o "Éxtasis", "XTC"
MDEA 3,4-metilenodioxietilanfetamina o "Eva"

Otras drogas

Gamma hidroxibutírico (GBH) o "Éxtasis líquido" o "Herbal ecstasy"

Aminorex y 4-metilaminorex
Metcatinona o efedrona o "Cat" o "Goob"

Tabla 18. Características farmacocinéticas de las benzodiazepinas

Fármaco Pico máximo Vol distribución Unión proteínas

(hs) (l/Kg) plasmáticas (%)

Alprazolam 0.6-1.4 0.7-1.2 70

Clordiacepóxido 1-2 0.3-0.4 94-97

Clonazepam 3-12 1.6 83-87

Diazepam 0.25-1.5 1.1 98-99

Flunitrazepam 1-1.5 2.2-4.1 80

Lorazepam 2 1.1-1.3 65-75

Midazolam 0.3-1 0.8-1.7 94-96

Oxacepam 1-5 0.2-2.3 87-96

Triazolam 0.3-2.5 1 89

Tabla 19. Clasificación de las benzodiazepinas según la duración de su vida media

Acción prolongada Acción intermedia Acción corta

24 hs 5-24 hs 5 hs

Clobazam Alprazolam Bentazepam

Clonazepam Bromazepam Brotizolam

Clorazepato dipotásico Flunitrazepam Clotiazepam

Clordiazepóxido Ketazolam Loprazolam

Diazepam Lorazepam Midazolam

Flurazepam Lormetazepam Triazolam

Halazepam Nitrazepam

Tetrazepam Oxazepam

Tabla 20. Síndromes de abstinencia de benzodiazepinas (BZD)

 Síndrome Signos/síntomas Curso temporal Respuesta a la
reinstauración de
benzodiazepinas

Reaparición de Recurrencia de los Los síntomas Los signos y

síntomas mismos síntomas aparecen cuando se síntomas revierten a
presentes antes de deja la BZD y no las 2-6 h tras la
tomar las BZD (p. ej. disminuyen con el administración de la
ansiedad, insomnio). tiempo. dosis terapéutica
habitual de la BZD.

Síntomas rebote Los mismos síntomas Inicio 1-2 días
presentes antes del después de dejar una
tratamiento. BZD de acción corta;
inicio 3-8 días
después de dejar una
BZD de acción
prolongada.
Duración de 7-14
días.
Los signos y
síntomas revierten a
las 2-6 h tras la
administración de
una dosis hipnótica
de BZD.

Abstinencia de dosis Ansiedad, insomnio, Inicio 1-2 días tras Los signos y
altas pesadillas, dejar una BZD de síntomas revierten a
convulsiones, acción corta; 3-8 días las 2-6 h después de
psicosis, hipertermia, tras dejar una BZD administrar una dosis
muerte. de acción hipnótica de BZD.
prolongada.

Abstinencia Ansiedad, agitación, Los signos y Los signos y

retardada, dosis taquicardia, anorexia, síntomas aparecen 1- síntomas revierten a
bajas visión borrosa, 7 días tras dejar la las 2-6 h después de
rampas musculares, BZD o tras reducir la administrar una dosis
insomnio, pesadillas, dosis terapéutica hipnótica de BZD.
confusión, espasmos habitual.
musculares, psicosis,
hipersensibilidad a la
luz y ruidos,
parestesias.

Tabla 21. Tabla de equivalencia entre benzodiazepinas

Benzodiazepina Dosis equivalente a

diazepam 10 mg

Alprazolam 1

Clordiazepóxido 25

Clonazepam 2

Clorazepato 15
Diazepam 10

Flunitrazepam 1

Lorazepam 1-2

Lormetazepam 1-2

Nitrazepam 10

Oxazepam 20

Temazepam 20

Triazolam 0,5

BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía general

American Psychiatric Press. (1995). DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales. Barcelona: Masson.

Galanter, M.; Kleber, H.D. (1994). Textbook of Substance Abuse Treatment. Washington, DC:
American Psychiatric Press, Inc.

Goldstein, A. (1995). Adicción. Barcelona: Ediciones en Neurociencias.

Lowinson, J.H.; Ruiz, P.; Millman, R.B.; Langrod, J.G. (1997). Substance Abuse. A
Comprehensive Textbook (3ª edición). Baltimore: Williams & Wilkins.

O’Brien, Ch.P.; Jaffe, J.H. (1992). Addictive States. New York: Raven Press.

Observatorio Español sobre Drogas. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre
Drogas. Ministerio de Interior. Informe nº 1, 1998.

Schuster, Ch.R.; Kuhar, M.J. (1996). Pharmacological aspects of drugs dependence. New
York: Springer.

Stimmel, B. (1993). The facts about drug use. New York: The Haworth Medical Press.

Torrens, M. (1995). Convivir con drogas. Barcelona: Colimbo.

Torrens, M.; del Moral, E. (2000). “Tratamiento de los trastornos por adicción a sustancias”.
En: J.A. Cervilla; C. García-Ribera (ed.). Fundamentos biológicos en psiquiatría (págs. 353-
363). Barcelona: Masson.
OPIÁCEOS

American Psychiatric Association. (1995). “Practice guidelines for the treatment of patients
with substance use disorders: alcohol, cocaine, opioids”. Am. J. Psychiatry (152 supl.).

Cowan, A.; Lewis, J.W.; MacFarlane, I.R. (1977). "Agonist and antagonist properties of
buprenorphine, a new antinociceptive agent". Brit. J. Psychiatry (núm. 60, págs. 537-45).

Glanz, M.; Klawansky, S.; McAullife, W.; Chalmers, T. (1997). “Methadone vs. L-alpha-
acetylmethadol (LAAM) in the treatment of opiate addiction”. Am. J. Addictions (núm. 4, págs.
339-49).

Johnson, R.; Jaffe, J.; Fudala, P. (1992). “A controlled trial of buprenorphine treatment for
opioid dependence”. JAMA (núm. 267, págs. 2750-5).

Kosten, T.; Schottenfeld, R.; Ziedonis, D.; Falcioni, J. (1993). “Buprenorphine versus
methadone maintenance for opioid dependence”. J. Nerv. Ment. Dis. (núm. 181, págs. 358-64).

Ling, W.; Charuvastra, C.; Kaim, S.; Klett, J. (1976). “Methadyl acetate and methadone as
maintenance treatments for heroin addicts. A Veterans Administration Cooperative Study”.
Arch. Gen. Psychiatry (núm. 33, págs. 709-20).

Ling, W.; Charuvastra, C.; Collins, J.F.; Batki, S.; Brown, L.S.; Kintaudi, P.; et al. (1998).
“Buprenorphine maintenance treatment of opiate dependence: a multicenter, randomized
clinical trial”. Addiction (núm. 93, págs. 475-486).

Marsch, L.A. (1998). “The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit
opiate use, HIV risk behavior and criminality: a meta-analysis”. Addiction (núm. 93, págs. 515-
32).

Pernerger, T.V.; Giner, F.S.; del Río, M.; Mino, A. (1998). “Randomized trial of heroin
maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments”. BMJ (núm. 317,
págs. 13-18).

Platt, J.J. (1995). Heroin Addiction. Theory, research and treatment. Malabar: Krieger
Publishing Company.

Strain, E.; Stitzer, M.; Liebson, I.; Bigelow, G. (1994). “Buprenorphine versus methadone in
the treatment of opioid-dependent cocaine users”. Psycopharmacology (núm. 116, págs. 401-
6).

Ward, J.; Hall, W.; Mattick, R.P. (1998). “Role of maintenance treatment in opioid
dependence”. Lancet (núm. 353, págs. 221-26).

Ward, J.; Mattick, R.P.; Hall, W. (1998). Methadone maintenance treatment and other opioid
replacement therapies. Amsterdam: Harwood Academic Publishers.

COCAÍNA
American Psychiatric Association. (1995). “Practice guidelines for the treatment of patients
with substance use disorders: alcohol, cocaine, opioids”. Am. J. Psychiatry (152 supl.).

Carroll, F.I.; Lewin, A.H.; Biswas, J. (1994). “Chemical approaches to the treatment of cocaine
abuse”. Pharm. News (núm. 1, págs. 11-6).

Childress, A.R.; Mozley, D.; McElgin, B.A.; Fitzgerald, J.; Reivich, M.; O’Brien, Ch.P.
(1999). “Limbic activation during cue-induced cocaine craving”. Am. J. Psychiatry (núm. 156,
págs. 11-18).

Gawin, F.H.; Kleber, H.D. (1984). “Cocaine abuse treatment. Open trial with desipramine and
lithium carbonate”. Arch. Gen. Psychiatry (núm. 41, págs. 903-9).

Higgins, S.T.; Katz, J.L. (1998). Cocaine abuse. Behavior, Pharmacology and Clinical
Applications. San Diego: Academic Press.

Kosten, T.R.; Morgan, C.M.; Falcione, J.; Schottenfeld, R.S. (1992). “Pharmacotherapy for
cocaine-abusing methadone-maintained patients using amantadine or desimipramine”. Arch.
Gen. Psychiatry (núm. 49, págs. 894-8).

Medelson, J.H.; Mello, N.K. (1996). “Management of cocaine abuse and dependence”. N.
Engl. J. Med. (núm. 334, págs. 995-72).

Morris, K. (1998). “Seeking ways to crack cocaine addiction”. Lancet (núm. 352, págs. 12-90).

Rounsaville, B.S.; Foley, S.; Carol, K.M.; Budde, D.; Prusoff, B.A.; Gawin, Fh. (1991).
“Psychiatric diagnosis of treatment seeking cocaine abusers”. Arch. Gen. Psychiatry (núm. 48,
págs. 43-51).

Sparenborg, S.; Vocci, F.; Zukin, S. (1997). “Peripheral cocaine-blocking agents: new
medications for cocaine dependence”. Drug Alcohol Dependence (núm. 48, págs. 149-151).

CANNABIS

Martin, B.R. (1995). “Marijuana”. En: F.E. Bloom; D.J. Kupfer (ed.). Psychopharmacology. The
Fourth Generation of Progress. New York: Raven Press.

Pertwee, R.G. (1997). “Pharmacology of cannabinoid CB1 and CB2 receptors”. Pharmac. Ther.
(núm. 74, págs. 129-180).

DROGAS DE SÍNTESIS

Baselt, R. (1995). Disposition of Toxic Drugs and chemicals in Man. Foster City: Chemical
Toxicology Institute.
Camí, J.; Farré, M. (1996). “Éxtasis, la droga de la ruta del bakalao”. Med. Clin. (Barc.) (núm.
106, págs. 711-716).

Mas, M.; Farré, M.; de la Torre, R.; Roset, P.N.; Ortuño, J.; Segura, J.; Camí, J. (1999).
“Cardiovascular and neuroendocrine effects, and pharmacokinetics of MDMA in humans”. J.
Pharmacol. Exp. Ther. (núm. 290, págs. 136-145).

McCann, U.; Slate, S.; Ricaurte, G. (1996). “Adverse reactions with 3,4-
Methylendioxymethamphetamine (MDMA; ‘ Ecstasy’ )”. Drug Safety (núm. 15, págs. 107-115).

Rodríguez, M.A.; Barrio, G.; de la Fuente, L.; Royuela, L. (1997). “Urgencias relacionadas
con el consumo de drogas de diseño, alucinógenos y anfetaminas atendidas en quince
hospitales españoles durante 1994”. Rev. Clin. Esp. (núm. 197, págs. 804-809).

Vollenweider, F.; Alex Gamma; Liechti M. Huber Theo. (1998). “Psychological and
Cardiovascular Effects and Short-Term Sequelae of MDMA (“Ecstasy”) in MDMA-Naïve healthy
Volunteers”. Neuropsycopharmacology (núm. 19, págs. 241-251).

BENZODIACEPINAS

Allgulander, C. (1996). “Addiction on prescribed sedative-hypnotics”. Psychopharmacology

(núm. 11, págs. S49-S54).

American Psychiatric Association, Informe del Grupo de Trabajo. (1994).

Benzodiacepinas: Dependencia, toxicidad y abuso. Barcelona: EdiDe.

Busto, U.; Sellers, E.M. (1991). “Anxiolitics and sedative/hypnotics dependence”. Br. J.
Addiction (núm. 86, págs. 1647-52).

Ciraulo, D.A.; Sands, B.F.; Shader, R.I.; Greenblatt, D.J. (1991). “Anxiolytics”. En: D.A.
Ciraulo; R.I. Shader (ed.). Clinical Manual of Chemical dependence (págs. 135-173).
Washington: American Psychiatric Press, Inc.

Del Río, M.C.; Prada, C.; Álvarez, F.J. (1996). “The use of medication and alcohol among
Spanish population”. Br. J. Clin. Pharmacol. (núm. 41, págs. 253-5).

Hoobs, W.R.; Rall, T.W.; Verdoorn, T.A. (1996). “Hipnóticos y sedantes, etanol”. En: J.G.
Hardman; L.E. Limbird; P.B. Molinoff; R.W. Ruddon; A.G. Gilman (ed.). Goodman & Gilman.
Las bases farmacológicas de la terapéutica (págs. 385-422, 9ª edición). McGraw-Hill
Interamericana: México.

Naranjo, C.; Busto, U. (1993). “Tratamiento de la dependencia de las benzodiacepinas”. En:

Casas et al (ed.). Adicción a psicofármacos (págs. 99-115). Barcelona: Ediciones en
Neurociencias.

Smith, D.E.; Wesson, D.R. (1994). “Benzodiazepines and other sedative-hypnotics”. En: M.
Galanter; H.D. Kleber (ed.). Textbook of substance abuse treatment (págs. 179-190).
Washington: American Psychiatric Press, Inc.

Torrens, M. (11-13/III/98). “Dependencia de benzodiacepinas: clínica y tratamiento” (págs. 537-

547). V Encuentro Nacional sobre Drogodependencias y su enfoque comunitario. Libro de
ponencias. Chiclana de la Frontera.