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Las quemaduras en edades pediátricas son un problema de salud pública, ya que además del riego
de muerte que conllevan, pueden dejar secuelas invalidantes, funcionales y estéticas, que causan
trastornos psicológicos, sociales, familiares y laborales durante toda la vida. El conocimiento del
manejo inicial de estos pacientes es trascendente para limitar o evitar secuelas y reinsertarlo a su
entorno.
EPIDEMIOLOGIA
Anualmente, más de 120 000 menores de 20 años de edad reciben atención en los servicios de
emergencia por lesiones relacionadas con quemaduras por fuego.
Se ha observado que la mortalidad de lesiones por quemadura parece ser más alta en niños
pequeños.
Lesiones graves y / o la muerte se produce con frecuencia entre los niños que resultan heridos en
incendios.
DEFINICION
Las quemaduras se pueden definir como un TRAUMA PREVENIBLE, que compromete piel y/o
mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la acción de agentes de tipo físicos
(térmicas), químicos y biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía involucrada, el
tiempo de acción de ésta y las características de la zona afectada, determinan el tipo de lesión y sus
repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas
Pequeñas áreas de pérdida de piel producen una respuesta localizada, pero al aumentar el área
quemada, la respuesta se generaliza con efectos significativos en todos los sistemas del cuerpo. Las
lesiones por quemaduras son, por lo tanto, una forma de trauma con un amplio espectro de
patrones de lesiones y resultados diversos. Las lesiones por quemaduras varían desde quemaduras
superficiales y leves sin signos físicos duraderos hasta quemaduras de gran superficie corporal que
cambian profundamente la vida, afectan todos los sistemas fisiológicos y pueden llevar a muchos
años de intervenciones hospitalarias en los sobrevivientes.
La gravedad de una quemadura depende del área de la superficie corporal, la profundidad y el sitio
anatómico
El tamaño de la quemadura se expresa como un porcentaje del área de superficie corporal total
(TBSA). Los mediadores inflamatorios liberados por células endoteliales dañadas, plaquetas y
leucocitos causan vasodilatación de los vasos que conduce a la extravasación de albúmina y líquido
desde la circulación hacia el espacio intersticial. Esto causa edema y, si no se trata, puede provocar
un shock hipovolémico. Los niños con quemaduras superiores al 10% de TBSA requieren
reanimación con líquidos formales para reemplazar estas pérdidas. Para quemaduras de más del
25% de TBSA, la respuesta inflamatoria afecta a todos los sistemas del cuerpo. La secreción de
cortisol, catecolaminas y glucagón produce un estado hipermetabólico y la mortalidad aumenta con
el aumento de TBSA. Estos niños están gravemente enfermos.
La medición de TBSA se estima comúnmente utilizando la "Regla de los Nueve", la tabla de Lund y
Browder o la Regla de la Palma. En la "Regla de los Nueve", el cuerpo se divide en regiones del 9% o
un múltiplo del mismo (Figura 1). Los niños tienen diferentes proporciones corporales a los adultos.
Tienen cabezas más grandes (18% TBSA) y patas más pequeñas (14% TBSA); desarrollan
proporciones adultas aproximadamente a los 14 años. Para las quemaduras irregulares, la palma
del paciente y los dedos aducidos pueden considerarse aproximadamente 1% de TBSA. La tabla de
Lund y Browder (Figura 2) es una representación más precisa de las proporciones cambiantes del
cuerpo según la edad. El área de la quemadura está marcada en la tabla y el TBSA se calcula en
consecuencia.
Profundidad
El sistema de imágenes de flujo sanguíneo Doppler láser moorLDI2-BI (Moor Instruments Ltd) mapea
de manera no invasiva el flujo sanguíneo en la piel quemada. Es recomendado por el Instituto
Nacional de Excelencia Clínica (NICE) como complemento diagnóstico en quemaduras de
profundidad indeterminada al predecir los tiempos de curación y la necesidad de cirugía. Junto con
el examen clínico, entre 2 y 5 días después de la lesión, es más confiable que el examen clínico solo.
Sitio
Remisión
La complejidad y la posible morbilidad de las lesiones por quemaduras significa que muchas
quemaduras pediátricas deben ser derivadas para recibir atención especializada.
En los niños se defi ne quemadura mayor con cualquiera de las siguientes condiciones (Cuadro I): •
Mayor a 10% de superfi cie corporal total quemada de tercer grado. • Mayor a 20% de superfi cie
corporal total quemada de segundo grado. • Mayor del 15% de superfi cie corporal total quemada
de segundo grado en lactantes y neonatos. • Quemaduras que involucran cara, manos, pies,
genitales o periné. • Lesión por inhalación. • Quemaduras eléctricas o químicas. • Lesiones
asociadas a trauma. • Quemaduras circunferenciales de tórax. • Quemaduras de niños con
enfermedades concomitantes. Las condiciones enlistadas son criterios de manejo en un centro de
quemados. Para determinar la extensión de la superfi cie corporal total quemada no se ocupa la
regla de los 9s como en los adultos, se utiliza la fórmula de Lund y Browder, que toma en cuenta los
cambios obtenidos por el crecimiento, por lo que es la más indicada para determinar la superfi cie
corporal quemada (Cuadro II).
EVALUACIÓN Y MANEJO PREOPERATORIO
La evaluación del tipo de quemaduras, la profundidad, la superfi cie corporal quemada y las lesiones
asociadas determinarán el estado de gravedad de nuestro paciente, nuestra valoración deberá de
ser tomando en cuenta el estado fi siológico actual del paciente mediante la evaluación del
comportamiento hemodinámico, parámetros ventilatorios, el gasto urinario. Los exámenes de
laboratorio deben incluir biometría hemática completa, química sanguínea, electrolitos, tiempos de
coagulación y debe hacerse hincapié en la corrección del estado ácido base. Las demandas
metabólicas de estos pacientes son muy altas por lo que la nutrición perioperatoria debe
continuarse el mayor tiempo posible. La alimentación enteral por sonda nasoyeyunal perioperatoria
no parece aumentar el riesgo de aspiración, mientras que la alimentación parenteral puede
continuarse en el período perioperatorio, hay que individualizar cada caso antes de someter a los
niños a ayunos prolongados perioperatorios. Durante la evaluación preoperatoria se debe prestar
atención al estado de ansiedad, el miedo que el niño pueda presentar para premedicar de forma
adecuada, incluyendo analgesia para movilización.
VÍA AÉREA Las lesiones de cara y cuello pueden distorsionar la anatomía de la vía aérea, con
disminución en la movilidad del cuello edema de lengua, orofarínge, laringe; difi cultando la
laringoscopía obteniendo una vía aérea difícil o imposible, o bien una ventilación difícil. La lesión
por inhalación también puede afectar la vía aérea superior y puede provocar una obstrucción por
lesión térmica directa, así como problemas pulmonares. La sospecha clínica de lesión por inhalación
antecedente de quemaduras por fuego en espacios cerrados, quemaduras en cara o cuello,
depósitos de hollín nasal u oral, disfonía, disfagia, esputo carbonáceo. En este caso se recomienda
la intubación temprana.
FLUIDOTERAPIA Las fórmulas de reanimación hídrica se originan a partir del estudio de fi
siopatología del choque hipovolémico por quemaduras. El objetivo es restaurar y preservar la
perfusión tisular para evitar la isquemia; sin embargo, en el choque hipovolémico por quemaduras
el manejo es complicado debido al estado de aumento de la permeabilidad capilar total en estos
pacientes. Es de suma importancia evaluar la efi cacia de la reanimación hídrica con los siguientes
parámetros: tensión arterial, frecuencia cardíaca, el gasto urinario (1-2 mL/kg/hora), défi cit de base
y lactato sérico, hemoglobina; así determinaremos el tipo de líquidos y el requerimiento de
vasopresor. Además de Hb, la evaluación de requerimiento de tipo de líquidos y el requerimiento
de vasopresor. Los factores que pueden aumentar el requerimiento de líquidos son: lesión por
inhalación, quemaduras eléctricas, retraso en la reanimación hídrica, lesiones asociadas o bien
lesiones por aplastamiento, lesión por accidente de laboratorio de metanfetaminas. La reanimación
hídrica dentro de las primeras 24 horas se realiza con cristaloides, solución Hartman con la fórmula
de Parkland que es 4 mL/(kgx%SCTQ) una vez en el transoperatorio hay que continuar el aporte
correspondiente. Cuando el paciente ha sido reanimado adecuadamente antes de pasar a
quirófano, el remplazo de líquidos es mejor si se guía con los indicadores de perfusión a órganos
como gasto urinario, estado ácido base, presión arterial, formas de la curva en el monitoreo de la
línea arterial invasiva. La reposición de líquidos puede ser con cristaloide o coloides según lo
requiere cada paciente. La predicción del sangrado durante la escisión en el transanestésico se
determina con base en la superfi cie quemada a escindir (Cuadro III).
Debido a los cambios metabólicos y farmacológicos del paciente quemado, todos los medicamentos
deben de ser titulados de acuerdo con el efecto clínico. El tipo de anestesia se determina con base
en la condición de cada paciente, la anestesia general balanceada es la más adecuada en el manejo
inicial y la fase hipermetabólica del paciente quemado pediátrico por el aseguramiento de la vía
aérea y la mejor titulación de los medicamentos; actualmente hay reportes de múltiples benefi cios
de anestesia regional peridural o bloqueos de nervios periféricos continuos, con mejor control de
dolor, siempre y cuando se realice con técnicas seguras como las ecoguiadas.
PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA La pérdida de la piel facilita la pérdida de calor y por otro lado los
pacientes quemados pierden calor por evaporación. Esto asociado a la inducción y mantenimiento
anestésico pone en peligro al paciente de desarrollar hipotermia. La hipotermia es más frecuente
en grandes quemados y se asocia a una alta mortalidad, además de las siguientes complicaciones
asociadas, infecciones de la herida quirúrgica, coagulopatías, arritmias que puede resultar en fi
brilación ventricular o asistolia; retraso en la cicatrización; además la hipotermia afecta de forma
directa la respuesta inmune: reduce la quimiotaxis y la fagocitosis de los macrógafos; disminuye la
citotoxicidad de los linfocitos natural killers, disminuye la síntesis de inmunoglobulinas. recomienda
la colocación del termómetro vía esofágica, se debe conservar la eutermia con mantas calientes o
aislantes en extremidades, calentamiento de las soluciones intravenosas, el quirófano debe
mantenerse a una temperatura mayor a 32 grados para evitar la pérdida de calor por evaporación.
ANALGESIA Si bien el tratamiento del gran quemado tanto adulto como niño ha tenido grandes
avances, el manejo efi caz del dolor sigue siendo un reto. El dolor es típicamente controlado con
opioides por lo que los niños desarrollan tolerancia, entonces las dosis deben revisarse con
frecuencia y ajustarse a la comodidad de cada paciente. Se pueden utilizar adyuvantes con el fi n de
evitar el aumento de la escalada de opioides, tal como paracetamol, ketamina (puede reducir el
riesgo de hiperalgesia secundaria a opioides, alfa 2 agonistas (dexmedetomidina, clonidina), AINEs;
o bien antidepresivos o benzodiacepinas por lo que es frecuente que haya depresión o ansiedad
asociada a dolor en el paciente quemado pediátrico. Los niños con mal tratamiento del dolor
desarrollan trastornos de ansiedad a largo plazo.
Transfusión La pérdida de sangre tanto en las cirugías de toma, aplicación de injertos, colgajos y en
las cirugías de reconstrucción de pacientes pediátricos es frecuente, por lo que han descrito técnicas
de reducción de hemorragia intraoperatoria como son escisión temprana, infi ltración de
vasoconstrictores en áreas donadoras, uso de torniquetes en extremidades, hemodilución e
hipotensión controlada, pero no todas son aplicables en los niños, además se han descrito
complicaciones asociadas a la transfusión como inmunosupresión, asociación mayor con infecciones
bacterianas perioperatorias, entre otras. En los niños hay menor volumen sanguíneo circulante por
lo que hay que considerar la estabilidad hemodinámica, la saturación venosa, el equilibrio ácido
base y anteponer el riesgo benefi cio antes de realizar transfusiones.
CONCLUSIÓN El manejo anestésico efi caz del paciente quemado pediátrico requiere de la
comprensión de la fi siopatología, de la evaluación preoperatoria cuidadosa para asegurar que la
reanimación ha sido optimizada y formular un plan anestésico adecuado. Conservar eutermia,
adecuado manejo de líquidos considerando la fase de las quemaduras, adecuada analgesia,
coordinación con equipo multidisciplinario, individualizar cada caso dependiendo de gravedad y
condición de cada paciente, no dejar pasar por alto el estado cognitivo del paciente en cuanto a la
detección de factores de riesgo para dolor crónico o para generar trastornos de ansiedad en el niño.
En general, se ha encontrado que las fórmulas estándar subestiman los fluidos necesarios.
Se ha sugerido que los pacientes pediátricos requieren aproximadamente 6 ml / kg /% de
quemadura TBSA.
Los principios de la reanimación con líquidos son similares para niños y adultos, pero
también hay diferencias específicas. En general, la solución de lactato de Ringer debe
iniciarse en pacientes de todos los grupos de edad. Debido a sus reservas limitadas de
glucógeno, los bebés corren el riesgo de hipoglucemia si no se proporciona una fuente de
glucosa como parte de su reanimación. Sus niveles de glucosa en sangre deben controlarse
de cerca, y también se proporciona una fuente de dextrosa al 5%.
En la práctica actual, hay dos fórmulas principales que se utilizan en pacientes pediátricos
con quemaduras: la fórmula de Cincinnati y la fórmula de Galveston.
Sheridan y col. sugieren que en los lactantes, los puntos finales de la reanimación incluyen el
sensorium (ligeramente dormido pero que provoca estímulos táctiles), examen físico (sonidos
respiratorios claros y extremidades distales cálidas), pulso (120-180 latidos por minuto), presión
arterial sistólica (60–80 mmHg) y producción de orina (1–2 ml / kg / h) [40].
Debido al hecho de que el gasto cardíaco disminuye durante las primeras 24 a 36 h después de una
lesión grave por quemaduras, los niños con quemaduras superiores al 40% de TBSA deben tener
una monitorización avanzada que incluya presiones venosas centrales para que su res ponse a los
fluidos se puede evaluar adecuadamente
Coloide
Albúmina
hay algunos estudios más pequeños que sugieren que la albúmina podría ser beneficiosa en
pacientes con quemaduras pediátricas. Este estudio encontró que los niños que recibieron albúmina
temprano requirieron volúmenes de líquido cristaloide más bajos y tuvieron menos complicaciones
relacionadas con el volumen de líquido. Desafortunadamente, este fue un estudio muy pequeño
con solo 23 pacientes en cada grupo. Al igual que en los adultos, se necesita más investigación en la
población pediátrica para determinar qué papel debe jugar la albúmina en la reanimación de
quemaduras y cuándo es el momento ideal para su administración.
Acceso vascular
El manejo del acceso vascular en pacientes con quemaduras es difícil debido a desafíos técnicos
(edema) y al aumento de los riesgos de infección del torrente sanguíneo. Puede ser necesario
colocar catéteres vasculares a través de quemaduras. En ocasiones, una alternativa es hacer que los
cirujanos desbriden el sitio de inserción justo antes de colocar el catéter vascular. Además de las
venas yugulares subclavia e interna, se pueden usar las venas femorales. Si no hay acceso
intravenoso disponible, la canulación intraósea temporal se puede colocar de manera segura en
pacientes de cualquier edad. La localización de los vasos mediante guía ecográfica puede ser útil
para colocar catéteres periféricos y centrales en pacientes cuando el acceso es difícil.
Manejo Ventilatorio
Vigilancia
Las áreas quemadas pueden involucrar sitios donde se deben colocar equipos de monitoreo. Las
grapas quirúrgicas se pueden usar para fijar electrodos adhesivos de electrocardiograma.
Alternativamente, colocar los electrodos en la parte posterior o en sitios dependientes puede
mantenerlos en su lugar. Los sitios para la colocación de la oximetría de pulso, si el dedo del pie o
del pie no está disponible, incluyen el oído, la nariz o la lengua. La oximetría de reflectancia se ha
sugerido como una alternativa si los sitios de la piel para el monitoreo son limitados.48 Puede haber
períodos en los que no es posible mantener un monitor de oxímetro de pulso efectivo. Cuando se
debe colocar un manguito de presión arterial sobre las heridas injertadas, se debe tener mucho
cuidado para proteger el área subyacente y el manguito debe ser estéril. Con el sangrado extenso
esperado, se debe considerar una línea arterial para la medición continua de la presión arterial y el
muestreo de sangre. La variación respiratoria en las formas de onda arterial se puede utilizar como
guía para el volumen y la terapia vasoactiva. Proporción de nitrógeno ureico en sangre a creatinina
(≥20) o porcentaje de excreción fraccional de sodio (Na +) (aumento de temperatura de 2 ° C). La
monitorización de la función neuromuscular es útil en pacientes que reciben fármacos bloqueantes
neuromusculares, ya que los requisitos de dosis pueden alterarse significativamente en pacientes
con quemaduras. Los catéteres venosos centrales multipuerto son útiles para el monitoreo
simultáneo de las presiones centrales y la administración de medicamentos y fluidos.
Consideraciones farmacológicas
Hay un aumento en el volumen de distribución de casi todos los fármacos estudiados (propofol,
fentanilo, relajantes musculares) .52 Además, los cambios farmacodinámicos en los órganos diana
alteran las interacciones fármaco-receptor causando cambios variables y, a veces, impredecibles en
respuesta a los fármacos. En consecuencia, pueden ser necesarios cambios en las dosis habituales
de medicamentos o la exclusión completa de otros medicamentos para garantizar la eficacia o evitar
la toxicidad.
la dosis de NDMR requerida para lograr una parálisis efectiva se puede aumentar sustancialmente.
Se recomendó una dosis aumentada de rocuronio de 1.2 a 1.5 mg / kg para la inducción de secuencia
rápida en pacientes con quemaduras graves. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que incluso con
una dosis de 1,5 mg / kg de rocuronio, el tiempo de inicio de la parálisis efectiva se aproxima a los
90 segundos en pacientes quemados en comparación con menos de 60 s en pacientes no quemados
con una dosis de 0,9 mg / kg ( fig. 6) .64 El atracurio, desglosado por vías independientes del órgano
(p. ej., eliminación de Hofmann), también exhibe una efectividad reducida después de las
quemaduras.
Drogas anestésicas
La elección del medicamento debe basarse en el estado hemodinámico y pulmonar del paciente
Midazolam
Dexmedetomidina
Proporciona sedación parecida al sueño natual, la ansiolisis, el delirio reducido y las propiedades
anti-temblor se logran sin depresión respiratoria y en general parece ser bien tolerada, y los efectos
secundarios cardiovasculares son manejables. En pacientes con quemaduras pediátricas, la
dexmedetomidina se ha convertido en una de las opciones mas viables para mantener la sedación.
Anestesia regional
Algunos estudios han demostrado un beneficio potencial de la anestesia regional en pacientes con
lesiones por quemaduras al proporcionar anestesia intraoperatoria, mejorar la analgesia
postoperatoria y facilitar la rehabilitación. Los pacientes a menudo tienen un dolor postoperatorio
más intenso por el sitio donante de piel de grosor dividido que por la herida por quemadura
injertada. La anestesia regional en su forma más simple puede ser anestesia local tumescente
inyectada en el sitio del donante antes de la recolección75 o puede tomar la forma de infusiones de
catéter subcutáneo, 76 nervios periféricos o bloqueos neuroaxiales centrales.77 Se han utilizado
técnicas neuroaxiales centrales (espinales, epidurales) con buen efecto como anestésicos primarios
y complementos postoperatorios en pacientes con quemaduras. No hay informes que sugieran que
los abscesos epidurales son más comunes en pacientes con quemaduras, pero los informes han
sugerido que los catéteres intravasculares tienen más probabilidades de infectarse si se colocan
dentro o cerca del tejido quemado. Los bloqueos troncales (plano paravertebral y transverso del
abdomen) han sido muy útiles para proporcionar analgesia para la extracción del sitio donante, y
ambas técnicas de bloqueo también son susceptibles de colocar catéteres para extender la duración
de la analgesia postoperatoria.
Si bien la necesidad de sedación es real y significativa, la sedación tiene riesgos. Si bien ya hemos
cubierto las consecuencias no deseadas de la sedación de procedimiento a corto plazo relacionada
con la sobre o baja sedación, las complicaciones más notorias de la sedación a largo plazo son la
tolerancia, la dependencia y la abstinencia. Se observa que las tres son consecuencias negativas del
aumento de las dosis de medicamentos sedantes para mantener el nivel deseado de comodidad [7].
La tolerancia, la dependencia física y la abstinencia pueden ocurrir después de la administración
prolongada, ya sea intermitente para el cuidado de heridas o continua para ventilación mecánica,
de cualquier agente utilizado para sedación y analgesia [48]. Pero los mecanismos celulares exactos
responsables de su desarrollo siguen estando mal definidos [17]. Las tres consecuencias de la
sedación requieren estrategias de manejo definitivas y efectivas para tratar los problemas, así como
métodos para retrasar o prevenir su aparición, de modo que estos problemas recientemente
reconocidos no limiten el tan necesario uso de sedantes y analgésicos [48]. Además, en la búsqueda
del santo grial de la sedación ideal, los intensivistas de quemaduras pediátricas siempre deben tener
cuidado con el hermanastro de la sedación, que es el delirio. Según lo indicado por el equipo de
investigación RESTORE, el 54% de los pacientes pediátricos con ventilación asistida experimentan
un evento adverso relacionado con la sedación [61].
Tolerancia / dependencia
Retirada
La abstinencia, también conocida como síndrome de abstinencia, incluye los signos y síntomas
físicos que se manifiestan cuando la administración de un agente sedante o analgésico se
interrumpe abruptamente en un paciente que es físicamente tolerante [18, 48]. Este tiende a ser el
problema de las infusiones continuas, en lugar de la dosificación intermitente para el cuidado de
heridas. El riesgo de abstinencia aumenta con la administración prolongada de altas dosis de
medicamentos, aumentando a más del 50% después de 5 días de infusión continua o administración
las 24 horas [21, 62, 64]. La retirada a menudo se asocia con dosis acumulativas mayores o iguales
a 60 mg / kg [49]. La interrupción brusca o el destete rápido causa hiperirritabilidad del sistema
nervioso central, desregulación del sistema autónomo, disfunción gastrointestinal y anomalías
motoras [62-65]. Los síntomas más comunes son agitación, irritabilidad, ansiedad, insomnio,
taquicardia, hipertensión y sudoración [62]. Pero los síntomas de presentación varían y pueden
verse afectados por varios factores, incluido el agente involucrado, la edad del paciente, el estado
cognitivo y las afecciones médicas asociadas [48]. El tiempo de aparición de los síntomas de
abstinencia puede variar según la vida media del agente y la vida media de los metabolitos activos,
que pueden ser varias veces más largos que el compuesto original [48, 65]. Retirada generalmente
ocurre de 1 a 48 h después de disminuir o suspender un medicamento [21], pero puede ser tan
tardío como 6 días después del comienzo de la disminución mayor del 10% [63]. Por lo tanto, los
signos y síntomas varían de un paciente a otro en número, gravedad y presentación, lo que causa
confusión y dificultad con el diagnóstico [48]. Las estimaciones de retiros varían de 10 a 34% de
todos los pacientes de UCIP en Europa a 34 a 70% en pacientes internacionales de UCIP con posterior
aumento de la morbilidad, la duración de la estancia y las alteraciones psicológicas [18, 21]. En los
centros pediátricos de quemaduras, el 53.7% informó la presencia de signos y síntomas de
abstinencia [31]. La incidencia del síndrome de abstinencia específico del midazolam se ha estimado
entre el 17 y el 30% [17]. Los síntomas de abstinencia de benzodiacepinas y opioides tuvieron una
gran superposición de síntomas como agitación, ansiedad, temblores, insomnio, hiperpirexia,
diaforesis, taquipnea y taquicardia. Los síntomas como las alucinaciones, la agitación psicomotora
con trastornos perceptivos, la despersonalización y las convulsiones se han descrito principalmente
como abstinencia de benzodiacepinas en pacientes con UCIP [17, 48, 49, 62]. Otros síntomas
incluyen bostezos frecuentes, estornudos, hipertonicidad, clonus y congestión nasal [48]. La retirada
es más probable en pacientes tratados con propofol durante> 1 día. Los síntomas de abstinencia
incluyen confusión, temblor, alucinaciones, convulsiones, espasmos generalizados y nerviosismo
[48]. Hasta la fecha, no hay informes que demuestren abstinencia después de la administración
prolongada de ketamina.
BIBLIOGRAFIA