Initial Management of Blood Glucose in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus - UpToDate

2/10/2019 Initial management of blood glucose in adults with type 2 diabetes mellitus - UpToDate
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Manejo inicial de la glucosa en sangre en adultos con diabetes

mellitus tipo 2
Autor: Deborah J Wexler, MD, MSc
Editor de sección: David M. Nathan, MD
Subdirector: Dr. Jean E Mulder
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está
completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: septiembre de 2019. | Última actualización de este tema: 11 de junio de 2019.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 incluye educación, evaluación de complicaciones
micro y macrovasculares, intentos de lograr una normoglucemia cercana, minimización de los factores de
riesgo cardiovascular y otros factores de riesgo a largo plazo, y evitar medicamentos que pueden
exacerbar las anormalidades de la insulina o el metabolismo de los lípidos. Todos estos tratamientos
deben atenuarse en función de factores individuales, como la edad, la esperanza de vida y las
comorbilidades. Aunque los estudios de cirugía bariátrica y terapia agresiva con insulina han observado
remisiones de diabetes mellitus tipo 2 que pueden durar varios años, la gran mayoría de los pacientes
requieren tratamiento continuo para mantener la glucemia objetivo.
Los métodos utilizados para controlar la glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2 recién
diagnosticada se revisan aquí. El manejo adicional de la hiperglucemia persistente y otros problemas
terapéuticos, como la frecuencia de monitoreo y evaluación de complicaciones microvasculares y
macrovasculares, se discuten por separado. (Ver "Manejo de la hiperglucemia persistente en la diabetes
mellitus tipo 2" y "Descripción general de la atención médica general en adultos no embarazadas con
diabetes mellitus" .)
METAS DE TRATAMIENTO
Grado de control glucémico : el control glucémico mejorado reduce el riesgo de complicaciones

microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2 ( figura 1 ) [ 1 ]. Cada caída del 1 por ciento en la
hemoglobina glucosilada (A1C) se asocia con mejores resultados a largo plazo sin efecto umbral. Sin
embargo, a medida que los niveles de A1C disminuyen por debajo del 7 por ciento, el riesgo absoluto de
complicaciones microvasculares y el beneficio incremental de reducir A1C aún más tienen rendimientos
decrecientes. Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado un efecto beneficioso de la terapia
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intensiva sobre los resultados macrovasculares en la diabetes tipo 2 [ 2,3 ], mientras que otros ensayos
no respaldan un efecto beneficioso [ 4 ] y un ensayo sugiere daño [ 5]] Un objetivo razonable de la terapia
podría ser un valor de A1C de ≤7.0 por ciento (53.0 mmol / mol) ( calculadora 1 ) para la mayoría de los
pacientes. Sin embargo, los objetivos de A1C objetivo en pacientes con diabetes tipo 2 deben adaptarse
al individuo, equilibrando el potencial de mejora en las complicaciones microvasculares con el riesgo de
hipoglucemia y otros efectos adversos del tratamiento. Los objetivos glucémicos generalmente se
establecen un poco más altos para pacientes adultos mayores y aquellos con comorbilidades o una
esperanza de vida limitada que pueden tener pocas probabilidades de beneficiarse de la terapia
intensiva. Los objetivos glucémicos se analizan con más detalle por separado. (Ver "Control glucémico y
complicaciones vasculares en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Objetivos glucémicos"
y"Descripción general de la atención médica general en adultos no embarazadas con diabetes mellitus",
sección sobre "Control glucémico" y "Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes de edad
avanzada", sección sobre "Control de la hiperglucemia" .
Manejo del factor de riesgo cardiovascular : además del control glucémico, la reducción vigorosa del
riesgo cardíaco (dejar de fumar; control de la presión arterial; reducción de los lípidos séricos con una
estatina; dieta, ejercicio y pérdida o mantenimiento de peso; y la aspirina cuando esté indicado) debe ser
un factor importante. prioridad para todos los pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, a pesar de la
evidencia de que la reducción agresiva del riesgo multifactorial reduce el riesgo de complicaciones micro
y macrovasculares en pacientes con diabetes [ 6,7 ], una minoría de adultos con diabetes logra
plenamente los objetivos recomendados para A1C, control de la presión arterial y manejo de dislipidemia.
(Consulte "Descripción general de la atención médica general en adultos no embarazadas con diabetes
mellitus", sección sobre 'Aspirina' y"Tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" y
"Manejo del colesterol elevado de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en la prevención primaria de la
enfermedad cardiovascular" y "Manejo del colesterol lipoproteico de baja densidad (LDL-C) en la
prevención secundaria de enfermedad cardiovascular " y " Descripción general de la atención médica
general en adultos no embarazadas con diabetes mellitus ", sección sobre" Reducción del factor de
riesgo multifactorial " .)
EDUCACIÓN SOBRE LA DIABETES
Los pacientes con diabetes recién diagnosticada deben participar en un programa integral de educación
para el autocontrol de la diabetes, que incluye instrucción individualizada sobre nutrición, actividad física,
optimización del control metabólico y prevención de complicaciones. En los ensayos clínicos que
compararon la educación sobre diabetes con la atención habitual, hubo una reducción pequeña pero
estadísticamente significativa en A1C en pacientes que recibieron la intervención de educación sobre
diabetes [ 8 ]. En dos metanálisis, el uso de intervenciones de telefonía móvil para la educación en
diabetes tuvo éxito en la reducción significativa de A1C (-0.5 puntos porcentuales) [ 9,10 ].
Terapia de nutrición médica - terapia de nutrición médica (MNT) es el proceso por el cual el plan
dietético está adaptado para personas con diabetes, basado en médico, estilo de vida y factores
personales. Es un componente integral del manejo de la diabetes y la educación para el autocontrol de la
diabetes. Para pacientes con diabetes tipo 2 con sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] ≥25 a 29.9 kg

/ m 2 ) u obesidad (IMC ≥30 kg / m 2 ), se debe hacer mayor hincapié en la reducción de peso. Para los
pacientes que no intentan perder peso, el objetivo de MNT es el mantenimiento del peso, la consistencia
en la ingesta diaria de carbohidratos en las comidas y meriendas, y el contenido nutricional equilibrado.
MNT se revisa en detalle en otra parte. (Ver "Consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus tipo 2"
).
Reducción de peso : para pacientes con diabetes tipo 2 con sobrepeso (IMC ≥25 a 29.9 kg / m 2 ) u
obesidad (IMC ≥30 kg / m 2 ), se debe hacer mayor hincapié en reducir la ingesta calórica, aumentar la
actividad física y el comportamiento modificación para lograr la pérdida de peso (ver 'Modificación
intensiva del estilo de vida' a continuación). El control glucémico mejorado inducido por la pérdida de
peso está asociado con la corrección parcial de las dos anomalías metabólicas principales en la diabetes
tipo 2: resistencia a la insulina y secreción de insulina alterada [ 11].] Si no se puede lograr la pérdida de
peso, el mantenimiento del peso (en lugar del aumento) es un objetivo importante. La terapia
farmacológica para la pérdida de peso y la cirugía de pérdida de peso pueden ser efectivas, pero no se
consideran terapia inicial. (Consulte "Obesidad en adultos: descripción general del tratamiento", sección
"Enfoque de la terapia" ).
Dieta : la pérdida de peso mediante la modificación de la dieta puede mejorar muchos aspectos de la
diabetes tipo 2, incluido el control glucémico y la hipertensión. La mejora en el control glucémico está
relacionada tanto con el grado de restricción calórica como con la reducción de peso [ 11,12 ]. El
consumo de bebidas azucaradas debe consultarse específicamente y desaconsejarse [ 13 ]. La reducción
moderada de peso también puede mejorar la función hepática en la esteatohepatitis no alcohólica, que se
asocia con resistencia a la insulina y diabetes tipo 2. (Ver "Manejo de la enfermedad del hígado graso no
alcohólico en adultos", sección "Intervenciones iniciales en el estilo de vida" ).
El mecanismo asociado con el efecto inmediato de la restricción calórica sobre los niveles de glucosa en
sangre no se conoce bien, pero puede estar relacionado con el agotamiento de las reservas de
glucógeno hepático, lo que reduce la producción de glucosa hepática, el principal determinante de la
glucosa en sangre en ayunas. Sin embargo, este beneficio persistirá solo si el balance calórico negativo y
la reducción de peso continúan.
A pesar del claro beneficio de la pérdida de peso, solo un pequeño porcentaje de pacientes con diabetes
tipo 2 puede alcanzar y mantener una pérdida de peso sustancial [ 11,14,15 ]. Varios estudios han
evaluado la eficacia a largo plazo de la dieta (sola o con ejercicio) en pacientes con diabetes tipo 2 recién
diagnosticada (ver "Consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus tipo 2" ). En el Estudio
Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS), por ejemplo, todos los pacientes recibieron una dieta
baja en calorías, baja en grasas y alta en carbohidratos complejos [ 16] Aunque los resultados iniciales de
la intervención dietética fueron sustanciales, después de tres años, solo el 3 por ciento de los tratados
con dieta sola habían logrado y mantenido la concentración deseada de glucosa en sangre en ayunas por
debajo de 108 mg / dL (6 mmol / L). Además, el valor medio de glucosa fue sustancialmente mayor con la
dieta sola que con la dieta más un medicamento hipoglucemiante oral o insulina.
La probabilidad de una respuesta glucémica exitosa a la dieta está determinada en gran parte por la
glucemia inicial en ayunas. En el UKPDS, el grado de pérdida de peso requerido para normalizar la
glucosa en sangre en ayunas fue de 10 kg (16 por ciento del peso corporal inicial) si el valor inicial era de

108 a 144 mg / dL (6 a 8 mmol / L) versus 22 kg ( 35 por ciento) si el valor inicial era de 216 a 252 mg /
dL (12 a 14 mmol / L) ( figura 2 ).
Terapia farmacológica : la farmacoterapia para la pérdida de peso puede ser efectiva en pacientes
con diabetes tipo 2, pero generalmente se asocia con altas tasas de abandono debido a los efectos
secundarios de los medicamentos y no se recomienda como terapia primaria para la diabetes [ 17 ]. (Ver
"Obesidad en adultos: terapia farmacológica" ).
Terapia quirúrgica : la cirugía de pérdida de peso en pacientes con obesidad y diabetes tipo 2
produce el mayor grado de pérdida de peso sostenida y, en paralelo, mejoras en el control de la glucosa
en sangre. La cirugía para bajar de peso es una opción para tratar la diabetes tipo 2 mal controlada
cuando otras modalidades han fallado. Este tema se revisa en detalle por separado. (Ver "Manejo de la
hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2", sección "Tratamiento quirúrgico de la obesidad"
.)
Ejercicio : se recomienda a los adultos con diabetes que disminuyan el tiempo sedentario y que
realicen de 30 a 60 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada (40 a 60 por ciento de VO 2
máx.) La mayoría de los días de la semana (al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad
moderada por semana, repartidos en al menos tres días por semana, con no más de dos días
consecutivos sin ejercicio). El ejercicio intensivo de corta duración puede ser apropiado para individuos
en buena forma física [ 13]] En ausencia de contraindicaciones (p. Ej., Retinopatía proliferativa moderada
a severa, enfermedad coronaria grave), también se debe alentar a las personas con diabetes tipo 2 a
realizar entrenamiento de resistencia (ejercicio con pesas libres o máquinas de pesas) al menos dos
veces por semana. El ejercicio regular es beneficioso en la diabetes tipo 2, independientemente de la
pérdida de peso. Conduce a un control glucémico mejorado debido a una mayor capacidad de respuesta
a la insulina; También puede retrasar la progresión de la intolerancia a la glucosa a la diabetes manifiesta
[ 18,19 ]. Estos efectos beneficiosos se deben directamente al ejercicio, pero la reducción concurrente de
peso juega un papel contribuyente (ver "Efectos del ejercicio en adultos con diabetes mellitus") Sin
embargo, en un estudio, solo el 50 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 2 pudieron mantener un
régimen de ejercicio regular [ 20 ].
Modificación intensiva del estilo de vida : en pacientes con diabetes tipo 2 establecida, las
intervenciones intensivas de modificación del comportamiento que se centran en la reducción de peso y
el aumento de los niveles de actividad tienen éxito en reducir el peso y mejorar el control glucémico y, al
mismo tiempo, reducen la necesidad de reducir la glucosa y otros medicamentos [ 21-24 ]. Como
ejemplo, en un ensayo aleatorizado por conglomerados en 49 prácticas de atención primaria en Escocia,
la terapia de reemplazo de dieta total con un líquido de baja energía durante tres meses fue seguida por
la reintroducción de alimentos [ 24] Al año, el 46 por ciento del grupo de intervención activa logró la
remisión de la diabetes, definida como glucemia normal y sin medicamentos para la diabetes, en
comparación con el 4 por ciento del grupo de control que recibió la terapia estándar. A los dos años, el 33
por ciento del grupo de intervención activa permaneció en remisión [ 25 ].
La modificación intensiva del estilo de vida no ha demostrado reducir las complicaciones

macrovasculares. En el ensayo Look AHEAD (Acción para la salud en la diabetes), 5145 individuos con
diabetes tipo 2 e IMC> 25 kg / m 2 fueron asignados aleatoriamente a una intervención intensiva de estilo

de vida dirigida a la meta de pérdida de peso individual del 10 por ciento o educación estándar sobre
diabetes [ 26] La intervención intensiva incluyó restricción calórica (máximo 30 por ciento de calorías
provenientes de grasas, mínimo 15 por ciento de proteínas y el resto de carbohidratos, en forma de
reemplazos líquidos de comidas, entradas de alimentos congelados o planes de comidas estructurados),
actividad física de intensidad moderada (meta 175 minutos semanales), y sesiones grupales o
individuales semanales con dietistas registrados, psicólogos conductuales y especialistas en ejercicio. Si
no se lograron los objetivos de pérdida de peso en los primeros seis meses, se inició un medicamento
para la pérdida de peso ( orlistat ) y / o estrategias conductuales avanzadas.
El resultado primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no
fatal, accidente cerebrovascular no fatal y hospitalización por angina. Aunque el período de seguimiento
previsto fue de 13,5 años, el ensayo se suspendió temprano debido a la falta de beneficio cardiovascular
[ 21 ]. Después de una mediana de seguimiento de 9.6 años, el resultado primario compuesto ocurrió en
un número similar de pacientes en los grupos de intervención y control (403 y 418 individuos, 1.83 y 1.92
eventos por 100 años-persona, respectivamente; razón de riesgo [HR] 0,95; IC del 95%: 0,82 a 1,09) [ 21
].
A continuación se resumen varias otras observaciones importantes del ensayo Look AHEAD [ 21,26-34 ]:
● La pérdida de peso fue mayor en la intervención que en el grupo de control, con la mayor diferencia
observada en un año (pérdida de peso promedio 8.6 versus 0.7 por ciento del peso corporal inicial).
La diferencia se atenuó pero se mantuvo significativa durante todo el ensayo (6 frente a 3,5 por
ciento al final del estudio). Los cambios en la circunferencia de la cintura y la condición física también
fueron significativamente mejores en el grupo de intervención durante todo el estudio.
● Elcontrol glucémico fue significativamente mejor en el grupo de intervención durante el primer año (la
media de A1C disminuyó de 7.3 a 6.6 por ciento, en comparación con 7.3 a 7.2 por ciento en el
grupo de control). Al final del estudio, la media de A1C fue significativamente menor en el grupo de
intervención (7.33 versus 7.44 por ciento), pero la pequeña diferencia es de importancia clínica
incierta.
● El colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) fue ligeramente más bajo en el grupo control
que en el grupo de intervención (diferencia de medias 1.6 mg / dL [0.04 mmol / L]).
● El uso de medicamentos para controlar la glucemia, la presión arterial y los lípidos (incluidas las
estatinas) fue menor en el grupo de intervención.
● La intervención intensiva en el estilo de vida redujo la albuminuria.
● Los beneficios no cardíacos de la intervención del estilo de vida incluyeron reducciones en la

incontinencia urinaria, apnea del sueño y depresión y mejoras en la calidad de vida, el
funcionamiento físico, el funcionamiento sexual y la movilidad.
La mejora en el peso y la glucemia no redujo la aparición de eventos cardiovasculares. Las posibles

razones de este hallazgo incluyen las tasas de eventos cardiovasculares más bajas de lo esperado en
ambos grupos, el tratamiento mejorado del factor de riesgo cardiovascular general con terapia médica
(antihipertensivos, estatinas) en el grupo de educación sobre diabetes estándar, la inscripción de una

población de pacientes relativamente saludable y Pérdida de peso gradual en el grupo de control, de

modo que la pérdida de peso diferencial entre los dos grupos fue de solo 2.5 por ciento al final del estudio
[ 35] Es posible que se requiera una pérdida de peso sostenida mayor que la lograda en el ensayo para
reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Sin embargo, este grado de pérdida de peso es
difícil de mantener a través de la intervención del estilo de vida solo. La pérdida de peso, el
mantenimiento de la pérdida de peso y el ejercicio siguen siendo componentes importantes del control de
la diabetes debido a los beneficios generales para la salud.
Intervenciones psicológicas : los pacientes con diabetes tipo 2 a menudo experimentan un estrés
significativo, una afección a menudo llamada angustia por diabetes, relacionada con las muchas
responsabilidades de autocuidado para optimizar el control glucémico (modificaciones en el estilo de vida,
medicación y autocontrol de la glucosa en sangre [SMBG]) [ 36 ] La depresión concurrente también
puede interferir con el autocuidado. La psicoterapia reduce la angustia psicológica y mejora el control
glucémico en algunos [ 37,38 ], pero no en todos [ 39], estudios. En un metanálisis de 12 ensayos de
pacientes con diabetes tipo 2 asignados aleatoriamente a intervención psicológica o atención habitual, la
media de A1C fue menor en el grupo de intervención (diferencia de medias agrupadas -0,32, IC del 95%:
-0,57 a -0,07; disminución absoluta en A1C fue de 0,76 por ciento [-1,32 a -0,18]) [ 37 ]. Las medidas de
angustia psicológica también fueron significativamente más bajas en el grupo de intervención, pero no
hubo diferencias en el control de peso.
Planificación del embarazo : todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben recibir asesoramiento
sobre los efectos potenciales de la diabetes y los medicamentos de uso común en los resultados
maternos y fetales y el impacto potencial del embarazo en el control de la diabetes y cualquier
complicación existente. (Consulte "Diabetes pregestacional: asesoramiento, evaluación y manejo previos
a la concepción" .)
TERAPIA FARMACOLÓGICA INICIAL
Cuándo comenzar : el inicio temprano del tratamiento para la diabetes, en un momento en que el A1C
no está sustancialmente elevado, se asocia con un mejor control glucémico con el tiempo y una
disminución de las complicaciones a largo plazo [ 40 ]. La terapia farmacológica a menudo no se inicia lo
suficientemente pronto, lo que resulta en un pobre control glucémico. La terapia farmacológica debe
iniciarse junto con la consulta para la modificación del estilo de vida, centrándose en los factores
dietéticos y otros factores que contribuyen a la hiperglucemia. La pérdida y el mantenimiento de peso
sustentan toda terapia eficaz para la diabetes y reduce el riesgo de aumento de peso asociado con las
sulfonilureas y la insulina.
● Para la mayoría de los pacientes que se presentan con A1C en o por encima del nivel objetivo (es
decir,> 7,5 a 8 por ciento), la terapia farmacológica debe iniciarse en el momento del diagnóstico de
diabetes (con modificación del estilo de vida). Sin embargo, para aquellos pacientes que tienen
contribuyentes claros y modificables a la hiperglucemia y que están motivados para cambiarlos (por
ejemplo, el compromiso de reducir el consumo de bebidas azucaradas), se justifica un ensayo de
tres meses de modificación del estilo de vida antes del inicio de la terapia farmacológica. .

● Para pacientes altamente motivados con A1C cerca del objetivo (es decir, <7,5 por ciento), es
razonable un ensayo de tres a seis meses de modificación del estilo de vida antes de iniciar la
terapia farmacológica.
Elección de la terapia inicial : nuestras sugerencias se basan en la evidencia de los ensayos clínicos y
la experiencia clínica para lograr objetivos glucémicos y minimizar los efectos adversos ( tabla 1 ), con el
reconocimiento de que hay una escasez de ensayos comparativos de drogas de alta calidad. y ensayos
de larga duración o ensayos clínicos importantes, como los efectos sobre las complicaciones. Se
desconocen los beneficios y riesgos a largo plazo de usar un enfoque sobre otro.
Al seleccionar la terapia inicial, consideramos la presentación del paciente (p. Ej., Presencia o ausencia
de síntomas de hiperglucemia, comorbilidades, nivel basal de A1C), objetivos y preferencias de
tratamiento individualizados, la eficacia reductora de la glucosa de fármacos individuales y su perfil de
efectos adversos, tolerabilidad, y costo.
Asintomático, no catabólico : la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 recientemente

diagnosticada son asintomáticos, sin síntomas de catabolismo (p. Ej., Sin poliuria, polidipsia o pérdida de
peso involuntaria). La hiperglucemia puede observarse en el examen de laboratorio de rutina o detectarse
mediante detección.
Metformina : en ausencia de contraindicaciones específicas, sugerimos la metformina como

terapia inicial para pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada y asintomáticos. Comenzamos con
500 mg una vez al día con la cena y, si lo toleramos, agregamos una segunda dosis de 500 mg con el
desayuno. La dosis se puede aumentar lentamente (una tableta cada una o dos semanas) según sea
necesario para alcanzar una dosis total de 2000 mg por día. (Consulte "Cuándo comenzar" más arriba y
"Metformina en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2", sección "Dosificación" ).
La metformina es la terapia inicial preferida debido a la eficacia glucémica, ausencia de aumento de peso
e hipoglucemia, tolerabilidad general y costo favorable. Aunque prácticamente todas las
recomendaciones para la terapia farmacológica inicial (fuera de China, donde los inhibidores de la alfa-
glucosidasa se usan con frecuencia) respaldan el uso de metformina, de hecho, hay relativamente pocos
datos relevantes de efectividad comparativa directa disponibles. (Ver 'Eficacia glucémica' a continuación y
'Resultados cardiovasculares' a continuación).
Contraindicaciones o intolerancia a la metformina : para los pacientes con intolerancia

gastrointestinal a la metformina , una titulación más lenta, garantizar que el paciente esté tomando el
medicamento con alimentos o cambiar a una formulación de liberación prolongada puede mejorar la
tolerabilidad.
Para los pacientes que aún no pueden tolerar la metformina o que tienen contraindicaciones, elegimos un
medicamento alternativo para reducir la glucosa guiado inicialmente por las comorbilidades del paciente
y, en particular, la presencia de enfermedad cardiovascular clínica (ECV). (Ver "Metformina en el
tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2", sección "Contraindicaciones" ).
Enfermedad cardiovascular establecida : para los pacientes con ECV clínica (y

potencialmente para aquellos con alto riesgo cardiovascular) que no pueden tomar metformina ,

sugerimos un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) ( liraglutida , semaglutida ,
dulaglutida ) o sodio- inhibidor del cotransportador de glucosa 2 (SGLT2) ( empagliflozina , canagliflozina
) que ha demostrado un beneficio cardiovascular. Para seleccionar un medicamento, utilizamos la toma
de decisiones compartidas con un enfoque en los efectos beneficiosos y adversos dentro del contexto de
las comorbilidades y preferencias de un paciente. Como ejemplos,
● En pacientes con evidencia clínica de ECV aterosclerótica , mayor A1C o motivación para perder
peso y que no son reacios a la inyección, generalmente recetamos liraglutida , semaglutida o
dulaglutida . Dado el alto costo de esta clase de medicamentos, la cobertura del formulario a menudo
determina la elección del primer medicamento dentro de la clase.
● En pacientes con evidencia clínica de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica

(albuminuria [excreción de albúmina urinaria> 300 mg / g por día] y tasa de filtración glomerular
estimada [TFGe]> 30 ml / min / 1.73 m 2 ) están presentes como los principales comorbilidades,
prescribimos un inhibidor de SGLT2. (Ver "Tratamiento de la enfermedad renal diabética" .)
En ensayos diseñados para evaluar la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes
tipo 2 con ECV establecida o con alto riesgo de ECV [ 41-45 ]:
● liraglutida , semaglutide , y dulaglutide reduce el resultado CVD compuesto de eventos

cardiovasculares adversos (muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal o
ictus no mortal).
● Empagliflozina y canagliflozina redujeron los resultados de ECV similares y la empagliflozina,

canagliflozina y dapagliflozina redujeron la tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca. En el
ensayo de resultados cardiovasculares, la canagliflozina se asoció con un aumento en el riesgo de
amputaciones y fracturas de miembros inferiores que no se observó en los ensayos de
empagliflozina o dapagliflozina [ 43 ].
La mayoría de los pacientes en estos ensayos habían establecido ECV y, por lo tanto, un historial de un
evento de ECV debería ser la indicación principal para uno de estos medicamentos. Los pacientes con
alto riesgo de ECV pero sin un evento previo podrían beneficiarse, pero los datos son menos favorables.
(Ver "Agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2", sección sobre "Efectos cardiovasculares" e "Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2
para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Efectos
cardiovasculares' .)
Estos medicamentos también redujeron la incidencia de macroalbuminuria de nueva aparición o

empeoramiento de la nefropatía, lo que sugiere un efecto protector renal [ 43,44,46-48 ]. Como ejemplo,
la canagliflozina se asoció con un menor riesgo de eventos cardiovasculares e insuficiencia renal en
pacientes con TFGe 30 a <90 ml / min / 1,73 m 2 y con albuminuria (excreción de albúmina en orina> 300
hasta 5000 mg / g) [ 48 ] . Sin embargo, los inhibidores de SGLT2 tienen menos beneficio glucémico en
aquellos con enfermedad renal más grave al inicio, y para el tratamiento de la hiperglucemia, no se
recomiendan los inhibidores de SGLT2 para el inicio en pacientes con TFGe <45 ml / min / 1.73 m 2 y
deben suspenderse con TFGe <30 ml / min / 1,73 m 2, con algunas diferencias en cada medicamento
según el etiquetado. (Ver "Inhibidores del co-transportador 2 de sodio y glucosa para el tratamiento de la

hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2", sección "Dosificación" y "Inhibidores del co-transportador 2
de sodio y glucosa para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre
'Contraindicaciones y precauciones' .)
Para pacientes con ECV y enfermedad renal crónica (TFGe <45 ml / min / 1,73 m 2 ), uso cuidadoso de
inhibidores de SGLT2 para TFG 30-45 ml / min / 1,73 m 2 , si corresponde, o sulfonilureas seleccionadas,
repaglinida , dipeptidil peptidasa Los inhibidores -4 (DPP-4), o insulina (para aquellos con niveles altos de
A1C), dosificados cuidadosamente, son alternativas razonables. (Ver "Manejo de la hiperglucemia en
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica prediálisis o enfermedad renal en etapa
terminal", sección "Pacientes con ERC sin diálisis" .)
Enfermedad cardiovascular establecida ausente : para los pacientes sin ECV clínica que no
pueden tomar metformina , hay muchas otras opciones disponibles para la terapia inicial ( tabla 1 ).
Sugerimos elegir un medicamento alternativo para reducir la glucosa guiado por la eficacia, las
comorbilidades del paciente, las preferencias y el costo. Como ejemplos:
● Para pacientes con niveles de A1C relativamente lejos de la meta (p. Ej., 9 a 10 por ciento [74.9 a
85.8 mmol / mol]), sugerimos insulina o un agonista del receptor GLP-1 para la terapia inicial.
Aunque históricamente, la insulina se ha utilizado para la diabetes tipo 2 solo cuando el control
glucémico inadecuado persiste a pesar de los agentes orales y la intervención en el estilo de vida,
cada vez hay más datos para apoyar el uso de insulina antes y de manera más agresiva en la
diabetes tipo 2. Al inducir casi normoglucemia con terapia intensiva con insulina, mejoran tanto la
secreción endógena de insulina como la sensibilidad a la insulina; Esto da como resultado un mejor
control glucémico, que luego puede mantenerse con dieta, ejercicio e hipoglucemiantes orales
durante muchos meses a partir de entonces. La insulina puede causar aumento de peso e
hipoglucemia. (Ver "Terapia de insulina en la diabetes mellitus tipo 2", sección "Indicaciones para la
insulina" ).
Si la pérdida de peso es una prioridad, un agonista del receptor GLP-1 es una alternativa razonable a
la insulina. La frecuencia de las inyecciones y los posibles efectos beneficiosos en el contexto de la
ECV son las principales diferencias entre los muchos agonistas del receptor GLP-1 disponibles. En la
práctica, dado el costo de esta clase de medicamentos, la cobertura del formulario a menudo
determina la elección del primer medicamento dentro de la clase. El costo y la cobertura del seguro
pueden limitar la accesibilidad y el cumplimiento. (Ver "Agonistas del receptor del péptido-1 similar al
glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Candidatos' ).
● Para los pacientes con niveles de A1C <9 por ciento, las opciones (además de la insulina o los
agonistas del receptor de GLP-1) incluyen sulfonilureas, inhibidores de SGLT2, inhibidores de DPP-
4, repaglinida o pioglitazona . Cada una de estas opciones tiene ventajas, beneficios y riesgos
individuales ( tabla 1 ). (Ver "Sulfonilureas y meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus" y
"Inhibidores del co-transportador de sodio y glucosa 2 para el tratamiento de la hiperglucemia en la
diabetes mellitus tipo 2", sección "Candidatos" y "Dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4 ) inhibidores para el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 ", sección sobre 'Candidatos' y"Tiazolidinedionas en el
tratamiento de la diabetes mellitus", sección sobre "Indicaciones potenciales" .

• Si la pérdida de peso es una prioridad, los agonistas del receptor GLP-1 o los inhibidores de
SGLT2 pueden ser una opción útil. Los inhibidores de DPP-4, que son neutros en peso, también
pueden ser opciones razonables. (Ver "Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón
para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Pérdida de peso" e "Inhibidores
del co-transportador de sodio-glucosa 2 para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes
mellitus tipo 2", sección sobre "Pérdida de peso" y "Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-
4) para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Candidatos" .
• Si el costo es preocupante, una sulfonilurea de acción más corta, como la glipizida , sigue
siendo una alternativa razonable. La elección de la sulfonilurea equilibra la eficacia reductora de
glucosa, la disponibilidad universal y el bajo costo con riesgo de hipoglucemia y aumento de
peso. La pioglitazona , que es genérica y otro agente oral de costo relativamente bajo, también
puede considerarse en pacientes con contraindicaciones específicas de metformina y
sulfonilureas. Sin embargo, el riesgo de aumento de peso, insuficiencia cardíaca, fracturas y el
posible aumento del riesgo de cáncer de vejiga aumentan la preocupación de que los riesgos
generales y el costo de la pioglitazona puedan exceder sus beneficios. (Ver "Sulfonilureas y
meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus" y"Tiazolidinedionas en el tratamiento de la
diabetes mellitus", sección sobre "Elección del agente" .)
Para los pacientes que están comenzando con sulfonilureas, sugerimos iniciar la intervención en
el estilo de vida primero, en el momento del diagnóstico, ya que el aumento de peso que a
menudo acompaña a una sulfonilurea probablemente será menor si se realizan esfuerzos de
estilo de vida. Sin embargo, si la intervención en el estilo de vida no ha producido una reducción
significativa en los síntomas de hiperglucemia o en los valores de glucosa después de una o dos
semanas, entonces se debe agregar la sulfonilurea. Los efectos secundarios pueden reducirse
al mínimo con la educación sobre el autocontrol de la diabetes que se centra en la reducción de
la medicación u omisión con cambios en la dieta, la accesibilidad a los alimentos o la actividad
que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia.
• Si evitar la hipoglucemia es una prioridad, los agonistas del receptor GLP-1, los inhibidores de
SGLT2, los inhibidores de DPP-4 o la pioglitazona son opciones, ya que están asociados con un
bajo riesgo de hipoglucemia. (Ver "Agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón para
el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Agonistas del receptor GLP-1" e
"Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 para el tratamiento de la hiperglucemia en
la diabetes mellitus tipo 2" ", sección sobre" Mecanismo de acción " e " Inhibidores de la
dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 ", sección sobre"
Mecanismo de acción " y " Tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes mellitus ", sección
en '
• En el contexto de la nefropatía (excreción de albúmina urinaria estimada o medida> 300 a 5000

mg por día), los inhibidores de SGLT2 son una buena opción y, en tales pacientes, pueden
usarse cuando la TFGe es> 30 ml / min / 1.73 m 2 . Los inhibidores de SGLT2 tienen menos
eficacia glucémica con eGFR <45 ml / min / 1.73 m 2 , y en este contexto, puede ser necesario
otro agente para lograr los objetivos glucémicos. (Ver "Tratamiento de la enfermedad renal
diabética" .)
https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 10/28
En el contexto de enfermedad renal crónica sin diálisis (p. Ej., EGFR <30 ml / min / 1.7 3 m 2 ),
preferimos una sulfonilurea de acción corta (p. Ej., Glipizida ) o repaglinida . La repaglinida actúa
en el receptor de sulfonilureas para aumentar la secreción de insulina, pero es mucho más corta
que las sulfonilureas y se metaboliza principalmente en el hígado, con menos del 10 por ciento
de excreción renal. Los datos limitados sugieren que los inhibidores de DPP-4 son efectivos y
relativamente seguros en pacientes con enfermedad renal crónica. Sin embargo, la linagliptina
es el único inhibidor de DPP-4 que no requiere un ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal.
(Ver"Manejo de la hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica
prediálisis o enfermedad renal en etapa terminal", sección sobre "Pacientes con ERC sin diálisis"
.
Hiperglucemia sintomática (catabólica) o severa : la frecuencia de diabetes sintomática o severa

ha disminuido en paralelo con los esfuerzos mejorados para diagnosticar la diabetes más temprano a
través de la detección. La insulina, en lugar de los agentes hipoglucemiantes orales, a menudo está
indicada para el tratamiento inicial de la hiperglucemia sintomática o grave (glucosa en plasma en
ayunas> 250 mg / dL [13.9 mmol / L], glucosa aleatoria consistentemente> 300 mg / dL [16.7 mmol / L],
A1C> 10 [85.8 mmol / mol]), dependiendo de la gravedad de la alteración metabólica basal.
● Cetonuria y / o pérdida de peso presente : para los pacientes que presentan hiperglucemia
sintomática (p. Ej., Pérdida de peso) o severa con cetonuria, la insulina está indicada para el
tratamiento inicial. La insulina también debe iniciarse siempre que exista la posibilidad de diabetes
tipo 1 no diagnosticada, que debe sospecharse entre aquellos delgados o presentes con síntomas
catabólicos marcados, especialmente en presencia de antecedentes personales o familiares de otra
enfermedad autoinmune y / o ausencia de antecedentes familiares de diabetes tipo 2. (Ver "Terapia
de insulina en la diabetes mellitus tipo 2", sección "Tratamiento inicial" .)
● Cetonuria y pérdida de peso ausentes : para pacientes con hiperglucemia severa (glucosa en
plasma en ayunas> 250 mg / dL [13.9 mmol / L], glucosa aleatoria consistentemente> 300 mg / dL
[16.7 mmol / L], A1C> 9 a 10 por ciento [74.9 a 85.8 mmol / mol]) pero sin cetonuria o pérdida de
peso espontánea, en quienes no es probable la diabetes tipo 1, se pueden usar agonistas de insulina
o receptores de GLP-1 (con o sin metformina , dependiendo de las contraindicaciones o intolerancia).
Sin embargo, para los pacientes que son reacios a la inyección, la terapia inicial con altas dosis de
sulfonilurea es una opción alternativa. Si los pacientes han estado apagando su sed con bebidas
azucaradas, la reducción de carbohidratos ayudará a reducir los niveles de glucosa en un par de
días. Las altas dosis de sulfonilureas son efectivas para reducir rápidamente la hiperglucemia en
pacientes con hiperglucemia severa [ 49 ]. La monoterapia con metformina no es útil para mejorar los
síntomas en este contexto, porque la dosis inicial es baja y aumenta durante varias semanas. Sin
embargo, la metformina se puede iniciar al mismo tiempo que la sulfonilurea, titulando lentamente la
dosis hacia arriba. Una vez que la dieta ha sido modificada adecuadamente y la dosis de metformina
aumentada, la dosis de sulfonilurea puede reducirse y, a veces, incluso descontinuarse.
Por otro lado, si no se logra un control adecuado con metformina y altas dosis de sulfonilurea, es
preferible comenzar la insulina antes de acostarse o un agonista del receptor GLP-1. Cuando se
inicia una inyección, algunos médicos continúan con sulfonilureas, pero nuestra práctica es

descontinuarla, dado el riesgo adicional de hipoglucemia y aumento de peso. Si las sulfonilureas se

continúan por un tiempo, deben suspenderse si se agregan insulinas preprandiales de acción rápida.
● Dosificación
• La terapia con insulina en la diabetes tipo 2 tiene como objetivo inicial suprimir la
gluconeogénesis hepática al aumentar la insulina basal para alcanzar los niveles de glucosa en
ayunas por la mañana ( algoritmo 1 ). Los pacientes con diabetes tipo 2 requieren dosis
relativamente grandes de insulina en comparación con los necesarios para la diabetes tipo 1.
Las preparaciones de insulina, los regímenes de insulina y el momento de la dosificación se
analizan en detalle en otra parte. (Ver "Terapia de insulina en la diabetes mellitus tipo 2" ).
• Los agonistas del receptor de GLP-1 se inician con la dosis más baja por etiqueta del producto y
se incrementan después de varios días según la tolerancia según los síntomas
gastrointestinales.
• La dosis de sulfonilureas para tratar la hiperglucemia grave o sintomática es más alta que la
terapia inicial para la hiperglucemia leve a moderada. Normalmente usamos glimepirida 4 u 8
mg una vez al día. Una opción alternativa es glipizida de liberación inmediata 10 mg dos veces
al día (o, cuando esté disponible, gliclazida de liberación inmediata 80 mg al día). Nos ponemos
en contacto con el paciente cada pocos días después de iniciar la terapia para realizar ajustes
de dosis (aumentar la dosis si la hiperglucemia no mejora o disminuir la dosis si la hiperglucemia
se resuelve rápidamente o se desarrolla hipoglucemia). (Ver "Sulfonilureas y meglitinidas en el
tratamiento de la diabetes mellitus", sección sobre 'Sulfonilureas' ).
Eficacia glucémica : el uso de metformina como terapia inicial está respaldado por un metaanálisis de
179 ensayos y 25 estudios observacionales que evalúan los efectos de los medicamentos orales o
inyectables para la diabetes como monoterapia y en combinación con otros agentes orales o insulina en
los resultados intermedios (A1C, peso corporal, perfiles de lípidos) y eventos adversos [ 50,51 ]. La
mayoría de los medicamentos utilizados como monoterapia (metformina, sulfonilureas de segunda
generación, tiazolidinedionas [TZD]) tuvieron una eficacia similar en la reducción de los valores de A1C
(aproximadamente 1 punto porcentual). En este y otros metanálisis, la metformina redujo los niveles de
A1C más que la monoterapia con inhibidor de DPP-4 [ 50-53 ].
Aunque cada medicamento para la diabetes está asociado con eventos adversos, la metformina se
asoció con menos episodios de hipoglucemia en comparación con las sulfonilureas y con menos edema,
insuficiencia cardíaca congestiva y aumento de peso en comparación con las TZD. Además, la
metformina es mucho menos costosa y tiene más experiencia en la práctica clínica que los TZD o los
medicamentos más nuevos para reducir la glucosa.
Existen pocos ensayos comparativos de alta calidad de los agentes orales disponibles. En uno de esos
ensayos, un ensayo de progresión de la diabetes (ADOPT), 4360 pacientes recientemente
diagnosticados con diabetes tipo 2 fueron asignados aleatoriamente a monoterapia con la TZD
rosiglitazona , metformina o gliburida [ 54] En la evaluación de cuatro años, el 40 por ciento de los sujetos
en el grupo de rosiglitazona tenía un valor de A1C inferior al 7 por ciento, en comparación con el 36 por
ciento en el grupo de metformina y el 26 por ciento en el grupo de gliburida. La gliburida dio como

resultado una mejora glucémica más rápida durante los primeros seis meses, pero causó un aumento de
peso y una mayor incidencia de hipoglucemia, y la metformina causó más efectos secundarios
gastrointestinales. La rosiglitazona causó mayores aumentos de peso, edema periférico y
concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL). También hubo un aumento
inesperado de fracturas en mujeres que tomaban rosiglitazona. El estudio estuvo limitado por una alta
tasa de retiro de los participantes del estudio. Aunque la rosiglitazona tuvo mayor durabilidad como
monoterapia que la gliburida,55 ] (Ver "Tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes mellitus",
sección "Seguridad" ).
Los resultados cardiovasculares - Los beneficios a largo plazo y los riesgos del uso de un agente
sobre otro en ausencia de diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares son desconocidos. La
metformina no tiene efectos cardiovasculares adversos, y parece disminuir los eventos cardiovasculares [
51,56,57 ]. (Ver "Metformina en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2", sección "Efectos
cardiovasculares" ).
Desde 2008, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha exigido
medicamentos para la diabetes recientemente aprobados para investigar la seguridad de las
enfermedades cardiovasculares. Prácticamente todos estos ensayos han reclutado pacientes con ECV
preexistente o con un riesgo muy alto de ECV. Por lo tanto, los resultados generalmente se aplican solo a
dichos pacientes y no a todos los pacientes con diabetes tipo 2. Se ha demostrado un beneficio
cardiovascular para algunos de estos medicamentos, pero el beneficio no se ha investigado en pacientes
sin ECV establecida o con bajo riesgo cardiovascular.
Sobre la base de estos ensayos generalmente grandes, aunque a corto plazo, y otros datos, no parece
haber un mayor riesgo de resultados adversos de enfermedad coronaria con insulina glargina o
inhibidores de DPP-4 (utilizados en combinación con otro agente oral) . Sin embargo, los inhibidores de
DPP-4 pueden estar asociados con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. En
comparación con el placebo, los agonistas del receptor GLP-1 liraglutida y semaglutida se asociaron con
resultados cardiovasculares y renales favorables. Los inhibidores de SGLT2 empagliflozina y
canagliflozina han demostrado beneficios similares para los resultados cardiovasculares, especialmente
para la hospitalización por insuficiencia cardíaca, la mortalidad y la progresión de la enfermedad renal.
Las TZD están asociadas con un mayor riesgo de retención de líquidos e insuficiencia cardíaca, y no se
recomienda el uso de rosiglitazona en particular, debido a la mayor preocupación por sus perfiles de
lípidos aterogénicos y un posible aumento del riesgo de eventos cardiovasculares.
Los efectos cardiovasculares de los medicamentos para la diabetes (cuando hay datos disponibles) se
revisan en los temas individuales. (Ver "Terapia de insulina en diabetes mellitus tipo 2", sección sobre
"Efectos cardiovasculares" y "Sulfonilureas y meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus",
sección sobre "Efectos cardiovasculares" y "Tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes mellitus",
sección sobre "Efectos cardiovasculares" e "inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) para el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos cardiovasculares" e "inhibidores del co-
transportador de sodio y glucosa 2 para el tratamiento de la hiperglucemia en el tipo 2 diabetes mellitus ",
sección sobre""Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos cardiovasculares" .

Directrices : nuestro enfoque es en gran medida coherente con las directrices estadounidenses y
europeas [ 58-60 ]. En 2006, se desarrolló una declaración de consenso sobre el tratamiento de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2 por parte de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y se actualizó regularmente, y la última
revisión se publicó a fines de este año. 2018 [ 58 ]. Las directrices enfatizan la importancia de
individualizar la elección de medicamentos para el tratamiento de la diabetes, teniendo en cuenta las
comorbilidades importantes (ECV, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica; riesgo de
hipoglucemia y necesidad de pérdida de peso) y factores específicos del paciente (incluidas las
preferencias del paciente, necesidades, valores y costo) [ 58] La ADA / EASD recomienda un enfoque
centrado en el paciente, comenzando con educación y apoyo para el autocontrol del estilo de vida y la
diabetes, la toma de decisiones compartidas para seleccionar medicamentos y dejar que la elección se
guíe por CVD, similar al enfoque descrito aquí. También estamos de acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en que las sulfonilureas tienen un perfil de seguridad a largo plazo, son
económicas y altamente efectivas, especialmente cuando se usan como se describió anteriormente, con
educación del paciente y ajuste de dosis para minimizar los efectos secundarios [ 61 ].
MONITOREO
Obtenemos A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen objetivos glucémicos y con mayor
frecuencia (trimestralmente) en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo los
objetivos. El autocontrol de la glucosa en sangre (SMBG) no es necesario para la mayoría de los
pacientes con diabetes tipo 2 que siguen un régimen estable de dieta o agentes orales y que no
experimentan hipoglucemia. SMBG puede ser útil para algunos pacientes con diabetes tipo 2 que usan
los resultados para modificar los patrones de alimentación, el ejercicio o la insulina. (Ver "Autocontrol de
la glucosa en el tratamiento de adultos no embarazadas con diabetes mellitus", sección "Diabetes tipo 2"
).
HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE
Para los pacientes que no cumplen con los objetivos glucémicos a pesar de la dieta, el ejercicio y la
metformina , la terapia combinada es necesaria para lograr resultados óptimos. El equilibrio entre la
eficacia en la reducción de A1C, los efectos secundarios y los costos debe sopesarse cuidadosamente al
considerar qué medicamentos o combinaciones elegir. Evitar la insulina, el más potente de todos los
medicamentos hipoglucemiantes, a expensas de un peor control de la glucosa y mayores efectos
secundarios y costos, no es probable que beneficie al paciente a largo plazo. (Ver "Manejo de la
hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2", sección "Nuestro enfoque" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de
todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Diabetes mellitus
en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics".
Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 °
grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener
sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión
general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación
para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el
nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se
sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar
artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente"
y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: diabetes tipo 2 (Lo básico)" y "Educación del paciente:
Tratamiento para la diabetes tipo 2 (Lo básico)" )
● Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: diabetes tipo 2: descripción general (más
allá de lo básico)" y "Educación del paciente: diabetes tipo 2: tratamiento (más allá de lo básico)" y
"Educación del paciente: autocontrol del azúcar en sangre en diabetes (más allá de lo básico) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Los pacientes con diabetes recién diagnosticada deben participar en un programa integral de
educación para el autocontrol de la diabetes, que incluye instrucciones sobre nutrición y patrones de
alimentación, actividad física, optimización del control metabólico y prevención de complicaciones. La
reducción de peso a través de la dieta (para pacientes con sobrepeso u obesidad), el ejercicio y la
modificación del comportamiento se pueden utilizar para mejorar el control glucémico, aunque la
mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 requerirán medicamentos en el transcurso de su
diabetes. (Ver 'Educación sobre diabetes' más arriba).
● Los niveles objetivo de hemoglobina glicosilada (A1C) en pacientes con diabetes tipo 2 deben
adaptarse al individuo, equilibrando la reducción anticipada de complicaciones microvasculares con
el tiempo con los riesgos inmediatos de hipoglucemia. Un objetivo razonable de la terapia podría ser
un valor de A1C de ≤7.0 por ciento (53.0 mmol / mol) ( calculadora 1 ) para la mayoría de los
pacientes. Los objetivos glucémicos generalmente se establecen un poco más altos para los
pacientes adultos mayores y para aquellos con comorbilidades o una esperanza de vida limitada y
poca probabilidad de beneficio de la terapia intensiva. (Ver "Grado de control glucémico" más arriba y
"Control glucémico y complicaciones vasculares en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre
"Objetivos glucémicos" ).

● Existen muchas opciones farmacológicas para tratar la diabetes ( tabla 1 ). En ausencia de

contraindicaciones específicas, sugerimos metformina como terapia inicial en la mayoría de los
pacientes ( Grado 2B ). (Ver 'Metformina' arriba y 'Eficacia glucémica' arriba).
Sugerimos iniciar metformina en el momento del diagnóstico de diabetes, junto con la consulta para
una intervención en el estilo de vida ( Grado 2C ). Sin embargo, para aquellos pacientes que tienen
contribuyentes claros y modificables a la hiperglucemia y que están motivados a cambiarlos (por
ejemplo, el compromiso de reducir el consumo de bebidas azucaradas) o un objetivo cercano a A1C
(es decir, <7.5 por ciento), un La prueba de seis meses de modificación del estilo de vida antes del
inicio de la terapia farmacológica es razonable. (Consulte "Cuándo comenzar" más arriba).
La dosis de metformina debe ajustarse a su dosis máxima efectiva (generalmente 2000 mg por día
en dosis divididas) durante uno o dos meses, según lo tolerado. La metformina no debe
administrarse cuando la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es <30 ml / min / 1.73 m 2 o si
hay condiciones que predisponen a la acidosis láctica. (Ver "Metformina en el tratamiento de adultos
con diabetes mellitus tipo 2", sección "Contraindicaciones" ).
● En presencia de contraindicaciones para la metformina , elegimos un medicamento alternativo para

reducir la glucosa guiado por las comorbilidades, las preferencias y el costo del paciente ( tabla 1 ).
(Ver 'Contraindicaciones o intolerancia a la metformina' más arriba).
● Para los pacientes con ECV clínica o de alto riesgo cardiovascular que no pueden tomar metformina
, sugerimos un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) ( liraglutida ,
semaglutida o dulaglutida ) o un transportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) inhibidor (
empagliflozina o canagliflozina ) que ha demostrado un beneficio cardiovascular ( Grado 2B ). La
mayoría de los pacientes en los ensayos de resultados de CVD habían establecido CVD y, por lo
tanto, un historial de un evento de CVD debería ser la indicación principal para uno de estos
medicamentos. Los pacientes con alto riesgo de ECV pero sin un evento previo podrían beneficiarse,
pero los datos son menos favorables. (Ver'Enfermedad cardiovascular establecida' arriba y
'Resultados cardiovasculares' arriba.)
● Para los pacientes sin ECV clínica y con niveles de A1C relativamente lejos de la meta (por ejemplo,
9 a 10 por ciento [74.9 a 85.8 mmol / mol], sin sospecha de diabetes tipo 1), sugerimos insulina o un
agonista del receptor GLP-1 para la terapia inicial. ( Grado 2B ). (Ver "Enfermedad cardiovascular
establecida ausente" más arriba).
● Para pacientes sin ECV clínica y con niveles de A1C <9 por ciento de opciones (además de insulina
o agonistas del receptor GLP-1) incluyen sulfonilureas, inhibidores de SGLT2, inhibidores de DPP-4,
repaglinida o pioglitazona . Cada una de estas opciones tiene ventajas y riesgos individuales ( tabla 1
). La elección de la medicación se guía por la eficacia, las comorbilidades del paciente, las
preferencias y el costo.
● En el contexto de la nefropatía (excreción de albúmina urinaria estimada o medida> 300 a 5000 mg

por día), los inhibidores de SGLT2 son una buena opción y, en tales pacientes, pueden usarse
cuando la TFGe es> 30 ml / min / 1.73 m 2 . Los inhibidores de SGLT2 tienen menos eficacia
glucémica con eGFR <45 ml / min / 1.73 m 2 , y en este contexto, puede ser necesario otro agente

para lograr los objetivos glucémicos. (Ver "Enfermedad cardiovascular establecida ausente" más
arriba).
● Las sulfonilureas siguen siendo un tratamiento altamente efectivo para la hiperglucemia,

particularmente cuando el costo es una barrera. Los efectos secundarios de la hipoglucemia y el
aumento de peso pueden mitigarse con una dosificación cuidadosa y educación sobre el autocontrol
de la diabetes. (Ver "Enfermedad cardiovascular establecida ausente" más arriba).
● Para pacientes que presentan hiperglucemia sintomática (p. Ej., Pérdida de peso) o severa con
cetonuria, la insulina está indicada para el tratamiento inicial. Para pacientes que presentan
hiperglucemia severa (glucosa en plasma en ayunas> 250 mg / dL [13.9 mmol / L], glucosa aleatoria
consistentemente> 300 mg / dL [16.7 mmol / L], A1C> 9 a 10 por ciento [74.9 a 85.8 mmol / mol ])
pero sin cetonuria o pérdida de peso espontánea, en quienes la diabetes tipo 1 no es probable,
sugerimos insulina o un agonista del receptor GLP-1 ( Grado 2B) Para los pacientes que son reacios
a la inyección, la terapia inicial con altas dosis de sulfonilurea es una opción alternativa,
particularmente para pacientes que han estado consumiendo grandes cantidades de bebidas
endulzadas con azúcar, en quienes se puede anticipar que la eliminación de carbohidratos causará
una reducción de glucosa en varios dias. (Ver "Hiperglucemia sintomática (catabólica) o severa" más
arriba y "Terapia de insulina en la diabetes mellitus tipo 2" ).
● Un problema potencial es que los pacientes que inicialmente se cree que tienen diabetes tipo 2
pueden tener diabetes tipo 1 y, por lo tanto, requieren insulina como terapia inicial. En pacientes en
los que es difícil distinguir la diabetes tipo 1 de la diabetes tipo 2, se requiere un tratamiento inicial
con insulina. (Ver "Terapia de insulina en la diabetes mellitus tipo 2", sección "Tratamiento inicial" .)
● Obtenemos un A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen objetivos glucémicos y
con mayor frecuencia (trimestralmente) en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están
cumpliendo los objetivos. Los ajustes adicionales de la terapia, que generalmente deben realizarse
con una frecuencia no inferior a cada tres meses, se basan en el resultado de A1C (y en algunos
entornos, los resultados del autocontrol de la glucosa en sangre [SMBG]). (Ver 'Monitoreo' más
arriba).
● Si se logra un control inadecuado (A1C permanece> 7.0 por ciento [53.0 mmol / mol] o un nivel
objetivo alternativo específico del paciente), se debe agregar otro medicamento dentro de los dos o
tres meses posteriores al inicio de la intervención en el estilo de vida y metformina . (Ver "Manejo de
la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2" y "Terapia de insulina en la diabetes
mellitus tipo 2" ).
AGRADECIMIENTOS
El personal editorial de UpToDate quisiera agradecer a David McCulloch, MD, quien contribuyó a
versiones anteriores de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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ubre de 2018).
Tema 1779 Versión 56.0

GRÁFICOS
El control glucémico intensivo previene la enfermedad

microvascular grave en pacientes con diabetes tipo 2
Gráficos de Kaplan-Meier de criterios de valoración agregados de enfermedad

microvascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el Estudio
prospectivo de diabetes del Reino Unido que fueron asignados aleatoriamente
para recibir terapia intensiva con sulfonilurea o insulina, o tratamiento
convencional con dieta; se agregaron medicamentos si los pacientes tenían
síntomas hiperglucémicos o concentraciones de glucosa en sangre en ayunas
superiores a 270 mg / dL (15 mmol / L). La terapia intensiva se asoció con una
reducción del 25% (p = 0.01) en el desarrollo de enfermedad microvascular,
que se definió como insuficiencia renal, muerte por insuficiencia renal,
fotocoagulación retiniana o hemorragia vítrea.
Datos de: Control intensivo de glucosa en sangre con sulfonilureas o insulina en

comparación con el tratamiento convencional y el riesgo de complicaciones en
pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Grupo de Estudio Prospectivo de Diabetes
del Reino Unido (UKPDS). Lancet 1998; 352: 837.
Graphic 52273 Versión 4.0

La concentración inicial de glucosa en sangre en ayunas

determina el grado de pérdida de peso requerido para
lograr la normoglucemia en la diabetes tipo 2
Respuesta glucémica a la reducción de peso según la glucemia inicial en ayunas

(en mmol / L) en la diabetes tipo 2. Los pacientes que tenían concentraciones
de glucosa en sangre en ayunas levemente elevadas de 6 a 8 mmol / L (108 a
144 mg / dL) inicialmente tuvieron que perder 10 kg (16 por ciento del peso
corporal inicial) para alcanzar un valor inferior a 6 mmol / L (<108 mg / dL). Se
requirieron mayores grados de pérdida de peso en pacientes con valores
iniciales más altos, que aumentaron a 26 kg y 41 por ciento, respectivamente,
en pacientes con un valor inicial superior a 14 mmol / L (> 252 mg / dL).
Datos de: Reino Unido Prospective Diabetes Study Group. Estudio prospectivo de
diabetes del Reino Unido Estudio 7: respuesta de la glucosa plasmática en ayunas a la
terapia dietética en pacientes diabéticos de tipo II recién presentados, Grupo UKPDS.
Metabolism 1990; 39: 905.

Resumen de intervenciones para reducir la glucosa
Disminución
Intervención esperada de A1C con Ventajas Desventajas
monoterapia (%)
Terapia inicial
Cambio de estilo de vida 1.0 a 2.0 Amplios beneficios Insuficiente para la mayoría
para disminuir el peso y en el primer año debido a la
aumentar la actividad. pérdida de peso inadecuada
y la recuperación de peso
Metformina 1.0 a 2.0 Peso neutral Efectos secundarios

gastrointestinales,
contraindicados con
insuficiencia renal (TFGe <30
ml / min) *
¶
Terapia adicional
Insulina (generalmente 1.5 a 3.5 Sin límite de dosis, 1 a 4 inyecciones diarias,

con una inyección diaria rápidamente eficaz, perfil monitoreo, aumento de peso,
única de insulina de acción lipídico mejorado hipoglucemia, los análogos
intermedia o prolongada son caros
inicialmente)
Sulfonilurea (se prefieren 1.0 a 2.0 Rápidamente efectivo Aumento de peso,

los agentes de acción más hipoglucemia (especialmente
corta) con glibenclamida o
clorpropamida)
Agonista del receptor GLP- 0.5 a 1.5 Pérdida de peso, reducción Requiere inyección, efectos
1 (inyecciones diarias a de eventos cardiovasculares secundarios
semanales) adversos importantes gastrointestinales frecuentes,
(liraglutida, semaglutida, caro
dulaglutida) en pacientes con
ECV establecida y
potencialmente para aquellos
con alto riesgo de ECV
Tiazolidinediona 0.5 a 1.4 Perfil lipídico mejorado Retención de líquidos, IC,

(pioglitazona), disminución aumento de peso, fracturas
potencial en MI (pioglitazona) óseas, aumento potencial en
MI (rosiglitazona) y cáncer
de vejiga (pioglitazona)
Δ
Glinide 0.5 a 1.5 Rápidamente efectivo Aumento de peso,
dosificación diaria / 3,
hipoglucemia
Inhibidor de SGLT2 0.5 a 0.7 Pérdida de peso, reducción Candidiasis vulvovaginal,

de la presión arterial infecciones del tracto
sistólica, reducción de la urinario, fracturas óseas,
mortalidad cardiovascular en amputaciones de miembros
pacientes con ECV inferiores, lesión renal aguda,
establecida, mejores CAD, seguridad a largo plazo
resultados renales en no establecida
pacientes con nefropatía
Inhibidor de DPP-4 0.5 a 0.8 Peso neutral Posible aumento del riesgo
de insuficiencia cardíaca con
saxagliptina, costoso
Inhibidor de alfa- 0.5 a 0.8 Peso neutral Efectos secundarios

glucosidasa gastrointestinales frecuentes,
dosificación diaria
Pramlintida 0.5 a 1.0 Pérdida de peso 3 inyecciones diarias, efectos

secundarios
gastrointestinales frecuentes,
seguridad a largo plazo no
establecida, costosa
A1C: hemoglobina glucosilada; GI: gastrointestinal; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; GLP-1: péptido-1 similar al
glucagón; ECV: enfermedad cardiovascular; MI: infarto de miocardio; HF: insuficiencia cardíaca; SGLT2: cotransportador de sodio-
glucosa 2; CAD: cetoacidosis diabética; DPP-4: dipeptidil peptidasa-4.
* La iniciación está contraindicada con eGFR <30 mL / min / 1.73 m 2 y no se recomienda con eGFR 30 a 45 mL / min / 1.73 m 2 .
¶ El orden de inclusión de las terapias adicionales no indica un orden de selección preferido. La elección de la terapia adicional debe
basarse en los criterios discutidos en los temas de UpToDate sobre el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus.
Δ Repaglinida es más eficaz para reducir A1C que la nateglinida.
Modificado con permiso de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Manejo médico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: un
algoritmo de consenso para el inicio y el ajuste de la terapia: una declaración de consenso de la Asociación Americana de Diabetes y
la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193-203. Copyright © 2009 Asociación Americana de
Diabetes.

Iniciación y ajuste de regímenes de insulina en diabetes mellitus tipo 2
Los regímenes de insulina deben diseñarse teniendo en cuenta el estilo de vida y el horario de comidas. El algoritmo solo puede
proporcionar pautas básicas para el inicio y el ajuste de la insulina. Son posibles muchos enfoques diferentes.
A1C: hemoglobina glucosilada.

* Niveles de glucosa actualizados con datos de: American Diabetes Association. Objetivos glucémicos. Diabetes Care 2016; 39 Supl. 1:
S39.
¶ El objetivo de A1C debe individualizarse de acuerdo con la edad del paciente, las comorbilidades y la esperanza de vida.
No se recomiendan las insulinas premezcladas durante el ajuste de las dosis; sin embargo, se pueden usar convenientemente,
generalmente antes del desayuno y / o la cena si la proporción de insulinas de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones
fijas disponibles.
Adaptado con permiso de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Manejo médico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: un
algoritmo de consenso para el inicio y el ajuste de la terapia: una declaración de consenso de la Asociación Americana de Diabetes y la
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193. Copyright © 2009 Asociación Americana de Diabetes.
Gráfico 73793 Versión 12.0

Divulgaciones del contribuyente

Deborah J Wexler, MD, MSc Propiedad de capital / Opciones sobre acciones (cónyuge): Apolo1Bio, LLC
[enfermedad renal en etapa terminal]. David M Nathan, MD Soporte de investigación: Abbott [Diabetes (ensayo de
punto de atención A1C)]. Jean E Mulder, MD Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos de
referencias que se proporcionarán para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia apropiado de
todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Initial Management of Blood Glucose in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus - UpToDate

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2/10/2019 Initial management of blood glucose in adults with type 2 diabetes mellitus - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Manejo inicial de la glucosa en sangre en adultos con diabetes

Grado de control glucémico : el control glucémico mejorado reduce el riesgo de complicaciones

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la diab… 1/28

EDUCACIÓN SOBRE LA DIABETES

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la diab… 2/28

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la diab… 3/28

La modificación intensiva del estilo de vida no ha demostrado reducir las complicaciones

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la diab… 4/28

● La intervención intensiva en el estilo de vida redujo la albuminuria.

● Los beneficios no cardíacos de la intervención del estilo de vida incluyeron reducciones en la

La mejora en el peso y la glucemia no redujo la aparición de eventos cardiovasculares. Las posibles

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la diab… 5/28

población de pacientes relativamente saludable y Pérdida de peso gradual en el grupo de control, de

TERAPIA FARMACOLÓGICA INICIAL

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la diab… 6/28

Asintomático, no catabólico : la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 recientemente

Metformina : en ausencia de contraindicaciones específicas, sugerimos la metformina como

Contraindicaciones o intolerancia a la metformina : para los pacientes con intolerancia

Enfermedad cardiovascular establecida : para los pacientes con ECV clínica (y

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la diab… 7/28

● En pacientes con evidencia clínica de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica

● liraglutida , semaglutide , y dulaglutide reduce el resultado CVD compuesto de eventos

● Empagliflozina y canagliflozina redujeron los resultados de ECV similares y la empagliflozina,

Estos medicamentos también redujeron la incidencia de macroalbuminuria de nueva aparición o

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la diab… 8/28

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la diab… 9/28

• En el contexto de la nefropatía (excreción de albúmina urinaria estimada o medida> 300 a 5000

Hiperglucemia sintomática (catabólica) o severa : la frecuencia de diabetes sintomática o severa

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 11/28

descontinuarla, dado el riesgo adicional de hipoglucemia y aumento de peso. Si las sulfonilureas se

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 12/28

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 13/28

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 15/28

● Existen muchas opciones farmacológicas para tratar la diabetes ( tabla 1 ). En ausencia de

● En presencia de contraindicaciones para la metformina , elegimos un medicamento alternativo para

● En el contexto de la nefropatía (excreción de albúmina urinaria estimada o medida> 300 a 5000 mg

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 16/28

● Las sulfonilureas siguen siendo un tratamiento altamente efectivo para la hiperglucemia,

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 17/28

1. Control intensivo de glucosa en sangre con sulfonilureas o insulina en comparación con el

6. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, y col. Factores de riesgo, mortalidad y resultados

7. Gaede P, Vedel P, Larsen N, y col. Intervención multifactorial y enfermedad cardiovascular en

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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 19/28

del ensayo look AHEAD. Diabetes Care 2007; 30: 1374.

33. http://www.diabetes.org/for-media/2013/sci-sessions-look-ahead.html (consultado el 18 de julio de 2

37. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 20/28

42. Zinman B, Wanner C, Lachin JM y col. Empagliflozina, resultados cardiovasculares y mortalidad en

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52. Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, et al. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 para el

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 21/28

60. Asociación Americana de Diabetes. 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico:

61. http://www.who.int/diabetes/publications/guidelines-diabetes-medicines/en/ (consultado el 25 de oct

Tema 1779 Versión 56.0

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-blood-glucose-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=manejo de la dia… 22/28

El control glucémico intensivo previene la enfermedad

Gráficos de Kaplan-Meier de criterios de valoración agregados de enfermedad

Datos de: Control intensivo de glucosa en sangre con sulfonilureas o insulina en