Mapeo Galicia

Proyecto MapEA: Mapa de recursos para
enfermos de Alzheimer
Resultados Comunidad de Galicia
©2016 Ascendo Consulting Sanidad & Farma. Prohibida su revelación

©2016 Ascendo o reproducción
Consulting sin autorización
Sanidad & Farma. Prohibida expresa del autor
su revelación o reproducción sin autorización expresa del autor www.ascendoconsulting.es
ÍNDICE
0. Introducción 3
1. Herramientas de planificación y organización 5
2. Proceso asistencial del paciente con deterioro cognitivo/demencia 14
3. Recursos disponibles para el manejo de la enfermedad 37
4. Áreas de mejora y recomendaciones/ iniciativas prioritarias 51
2
©2016 Ascendo Consulting Sanidad & Farma. Prohibida su revelación o reproducción sin autorización expresa del autor
0. Introducción
3
A lo largo del presente documento se exponen las conclusiones de la encuesta realizada al Panel de
expertos de la Comunidad de Galicia sobre distintos aspectos relacionados con el abordaje de las
demencias en la región
PANEL DE EXPERTOS DE LA COMUNIDAD DE GALICIA
PERFIL PROFESIONAL PROFESIONAL
Neurología Dra. Rosa Mª Rodríguez Fernández
Psiquiatría Dr. Raimundo Mateos Álvarez
Atención Primaria Dr. Daniel Rey Aldana
Asociaciones de familiares de pacientes D. Javier Hermida
ASPECTOS ANALIZADOS EN LA ENCUESTA
Se detallan las herramientas de planificación y

HERRAMIENTAS DE
organización existentes y en desarrollo: Planes de Se presentan las áreas de
1 PLANIFICACIÓN Y
Salud, Estrategias y Planes Estratégicos, Guías Clínicas, mejora e iniciativas a poner
ORGANIZACIÓN Protocolos, Programas, etc. en marcha para solventarlas a
lo largo del proceso
4 asistencial.
Se analizan en profundidad los subprocesos que lo
PROCESO ÁREAS DE MEJORA Y
2 ASISTENCIAL
integran, niveles asistenciales y perfiles que
RECOMENDACIONES
En ocasiones, tanto las áreas
intervienen y relación entre ellos. de mejora como las iniciativas
hacen mención a los recursos
estructurales y tecnológicos
Se detallan los recursos estructurales y tecnológicos así como a las herramientas
de planificación y
3 RECURSOS existentes en la Comunidad para el manejo de la
organización disponibles.
patología.
Nota: a lo largo de la presentación se han señalado los comentarios relevantes realizados por el Panel de Expertos con el siguiente icono: E
4
1. Herramientas de
planificación y organización
5
Herramientas planificación Áreas de mejora y
Proceso Asistencial Recursos
y organización recomendaciones
La Comunidad de Galicia cuenta con diferentes herramientas de planificación y organización que
establecen el marco de actuación para el abordaje de las demencias / deterioro cognitivo. Sin
embargo, en general no están implementadas actualmente.
HERRAMIENTAS DE PLANIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓN SEÑALADAS POR LOS EXPERTOS
Marco general para 1. Plan Estratégico de Salud Mental de Galicia (2006-2011)
abordar problemas de 2. Plan marco de atención sociosanitaria de Galicia (2013)
salud
3. Plan Galego das Persoas Maiores (2010-2013)
4. Estratexia Galega de Envellecemento activo desde a Innovación (2016 – 2020)
5. Plan Galicia Saudable
6. Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos (1998)
7. Cuidados al final de la vida (2012)
8. Cartera de servicios para atención a personas con dependencia
9. Plan galego de atención ó enfermo de Alzheimer e outras demencias (1999)
10. Procedemento de Continuidade Asistencial en Neuroloxía. E-Consulta de Deterioro Cognitivo (2014)
11. Acogimiento de personas mayores y personas con discapacidad
12. Programa de localización y control voluntario de personas en situación de especial vulnerabilidad “Acompáñote”
13. Programa de Teleasistencia Domiciliaria
14. Programa Respiro Familiar
Herramientas para el
15. Programas de prevención del deterioro cognitivo/demencia
abordaje de las
demencias 16. Programas de identificación temprana del deterioro cognitivo/demencia
Los expertos señalan que en la comunidad no existen Guías Clínicas específicas para el manejo de la patología. Por su parte, la Federación
Alzhéimer Galicia tiene editada documentación específica de formación para profesionales y cuidadores familiares sobre cómo atender a
una persona con demencia. En ellas se explican fases, términos, normalidad/anormalidad de la situación, pautas de trabajo, etc.
Nota: el detalle de estas herramientas se detalla en las siguientes diapositivas.
6
1. Plan Estratégico de Salud Mental de Galicia (2006-2011)

• El Plan Estratégico de Salud Mental de Galicia (2006-2011) persigue 3 grandes objetivos:
1. Culminar el desarrollo del documento Bases para la elaboración del Plan Gallego de Salud Mental.
2. Formular las bases para la atención a la salud mental en el siglo XXI y su desarrollo integral.
3. Asegurarles a los pacientes y a su entorno familiar tanto la entrada en la red asistencial como su retorno a la
comunidad, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio así como los dispositivos intermedios
y desarrollando los servicios de rehabilitación e integración social.
2. Plan marco de atención sociosanitaria de Galicia (2013)

• El Plan marco de atención sociosanitaria de Galicia (2013) tiene como objetivo identificar desde el sistema sanitario
cuáles son las necesidades de atención sociosanitaria existentes y, consecuentemente, definir y consolidar las
principales líneas de actuación e iniciativas en las que el Servizo Galego de Saúde debe incidir en los próximos cuatro
años para proporcionar a los ciudadanos una asistencia integral, eficiente y de calidad adaptada a las personas. El
Plan Marco define tres líneas de actuación generales a alcanzar:
1. Conseguir un sistema de atención compartido y coordinado entre la red de servicios sociales y sanitarios,
desarrollando instrumentos de gestión que permitan su confluencia.
2. Identificar y atender a las personas con necesidades de atención sociosanitaria en el ámbito sanitario.
3. Garantizar el nivel de excelencia futura a través de la innovación, el desarrollo de los sistemas de información
y la promoción de las nuevas tecnologías.
3. Plan Galego das Persoas Maiores (2010-2013)

• El Plan Galego das Persoas Maiores (2010-2013) tiene los siguientes objetivos generales:
1. Mejorar la imagen social de las personas mayores promoviendo la superación de los estereotipos tradicionales vinculados al
envejecimiento y fomentando la difusión y proyección de los valores positivos asociados a esta etapa de la vida.
2. Garantizar la difusión, protección y defensa de los derechos de las personas mayores y las mujeres como colectivo
especialmente vulnerables ante actuaciones discriminatorias.
• La Xunta de Galicia está desarrollando un nuevo marco de actuación para las personas mayores: la Estrategia Gallega de
Envejecimiento Activo desde la Innovación (2016-2020).
Fuente: http://politicasocial.xunta.gal
7
4. Estratexia Galega de Envellecemento activo desde a Innovación (2016 – 2020)

• Con el fin de proponer soluciones que mejoren la calidad de vida de las personas mayores y la ciudadanía en
general, la Consellería de Política Social de la Xunta de Galicia está llevando a cabo una estrategia que dé
respuesta al desafío que supone tener una sociedad con un perfil de adulto sénior tan heterogéneo y de gran
valor, la Estratexia de envellecemento desde a innovación 2016-2020.
• La fase inicial de esta estrategia se basa principalmente en un proceso participativo de escucha a todos los
colectivos implicados en este ámbito y una investigación de las condiciones y estilos de vida de los adultos
sénior, teniendo en cuenta la perspectiva de tres grupos de edad: de 55 a 64 años, de 65 a 79 años y a partir de
80 años.
5. Plan Galicia Saudable

• Impulsado por la Xunta de Galicia, y coordinado por la Secretaría General para el Deporte, el Plan Gallego para el Fomento de la
Actividad Física Galicia Saludable tiene como objetivo prioritario mejorar la calidad de vida de la población gallega a través de la
práctica regular de actividad física y deporte.
• El ‘Plan Galicia Saudable’ pretende favorecer las condiciones necesarias para que la población gallega disfrute de una vida más activa,
que permita conservar la salud y la autonomía personal, disfrutar de mayor bienestar y calidad de vida, y prevenir y reducir la
presencia de enfermedades relacionadas con el sedentarismo, desde la infancia hasta la vejez. El plan pretende crear las condiciones
para que todas las personas que habitan nuestra comunidad puedan adoptar un estilo de vida activo que favorezca su salud,
promoviendo un país más activo y sano.
• ‘Galicia Saudable’ cuenta con 156 medidas repartidas en siete ámbitos de actuación: Sanitario, comunitario y local, tiempo libre y
deportivo, laboral, educativo, urbanismo-medio ambiente e infraestructuras y personas mayores, así como en tres áreas transversales
(mujeres, discapacidades y colectivos en riesgo de exclusión).
• La creación de programas de ocio activo para personas mayores, proyectos específicos para implantar ejercicio físico regular en las
residencias de mayores, así como la evaluación periódica de la condición física orientada a la salud en estos centros, y/o en otros
puntos de atención a las personas mayores, son algunas de las acciones directas enmarcadas dentro de este plan. A mayores se
desarrollan otras acciones de carácter transversal incluidas en otros ámbitos de actuación.
Fuente: Estratexia Galega de Envellecemento activo desde a Innovación;

http://proxectosymbios.eu/es/content/%E2%80%98plan_galicia_saudable%E2%80%99_actividad_f%C3%ADsica_y_envejecimiento_activo 8
6. Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos (1998)
• El Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos (1998) es un proceso de atención a la persona con enfermedad
crónica avanzada y necesidad de atención paliativa. Se trata de un conjunto de actuaciones dirigidas a dar una respuesta
integral a las necesidades físicas, psicoemocionales, sociales y espirituales de la persona con enfermedad crónica avanzada
y necesidad de atención paliativa. Esta atención integral incluye a la familia. Las necesidades del enfermo serán valoradas y
atendidas por recursos coordinados dentro de una red integrada, según su grado de complejidad, garantizando una
adecuada continuidad en su asistencia, desde la identificación de la situación hasta que se produzca la muerte del
paciente, incluyendo el apoyo a la familia en el proceso de duelo.
7. Cuidados al final de la vida (2012)

• Los Cuidados al final de la vida (2012) es un documento de recomendaciones que se publicó con el objetivo de servir de marco
de referencia y orientación a los profesionales y usuarios sobre los conflictos éticos que surgen en esta fase de la vida, y
contribuir a mejorar el desarrollo de los derechos fundamentales en este ámbito.
8. Cartera de servicios para atención a personas con dependencia

• La cartera de servicios para atención a personas con dependencia se desarrolla desde política social y está dirigida a personas dependientes
diagnosticadas con Alzheimer y otras demencias neurodegenerativas, discapacidad física, parálisis cerebral, daño cerebral, discapacidad
intelectual, trastorno del espectro autista o enfermedad mental.
• La cartera específica para dependientes con Alzheimer y otras demencias neurodegenerativas trabaja en las siguientes áreas de intervención:
ꟷ Área de información, valoración, seguimiento y orientación: incluye las siguientes prestaciones:
1. Valoración, seguimiento, evaluación y coordinación: evaluación de la necesidad e intensidad de los apoyos, Plan de Atención
Individual (PAI) y seguimiento y evaluación del PAI.
2. Información, orientación y formación a familiares: acogida y valoración de las necesidades de la familia, evaluación de la
necesidad e intensidad de los apoyos, plan de apoyo familiar y seguimiento y evaluación del plan de apoyo familiar.
ꟷ Área de formación básica e instrumental: asistencia a las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
ꟷ Área de actividades y programas: actividades de ocio y tiempo libre.
ꟷ Área de mantenimiento y/o rehabilitación: rehabilitación funcional, terapia ocupacional, estimulación cognitiva, atención psicológica y
atención sanitaria preventiva (atención médica y atención de enfermería).
ꟷ Área de servicios generales: alojamiento, manutención y dietas especiales, limpieza y mantenimiento, gestión y administración,
lavandería/gestión de ropa y supervisión y vigilancia.
Fuente: http://politicasocial.xunta.gal 9
9. Plan galego de atención ó enfermo de Alzheimer e outras demencias (1999)
• En este plan se sentaban las bases para el procedimiento diagnóstico del deterioro cognitivo desde el nivel
sanitario más próximo al ciudadano, las recomendaciones sobre el tratamiento, el seguimiento y el cuidado de los
pacientes en el domicilio. Por otra parte, señalaba cuáles eran las prioridades y las actuaciones que tiene que
llevar a cabo la Consellería, tanto de formación como de intervención, para dar una respuesta más eficaz y
eficiente a esta enfermedad.
• Se definió el siguiente algoritmo diagnóstico de la demencia:
No
Exploración neuropsicológica ¿Alteración de al menos dos
Re-explorar a los 1-6 meses
exhaustiva funciones cognitivas?
Dudoso Sí No
Anamnesis
Sí No
¿Interfiere este trastorno en
¿Tiene deterioro de dos o
Evaluación neuropsicológica breve ¿Tiene depresión o delirio? las actividades cotidianas del DEMENCIA
más funciones cognitivas?
Exploración neurológica y general paciente?
No Sí
Pruebas complementarias establecidas
a todos. Pruebas complementarias
suplementarias según el caso.
No demencia Tratar al paciente
Diagnóstico etiológico.
Demencia específica.
Fuente: Plan galego de atención ó enfermo de Alzheimer e outras demencias 10

10. Procedemento de Continuidade Asistencial en Neuroloxía. E-Consulta de Deterioro Cognitivo

(2014)
Procedimiento
• Este procedimiento de la Gerencia de Gestión Integrada de Santiago de
Compostela se estableció en el año 2014 con el objetivo de establecer una
sistemática de actuación coordinada entre los distintos niveles de
atención primaria y hospitalaria implicados para la atención de pacientes
con deterioro cognitivo o demencia, garantizando el seguimiento
coordinado y continuo entre Atención Primaria y los diferentes servicios
hospitalarios implicados.
• Los objetivos concretos son:
ꟷ Mejorar el diagnóstico del deterioro cognitivo.
ꟷ Protocolizar todo el proceso de atención a través de la existencia
de circuito específico.
ꟷ Detectar comorbilidades e iatrogenia en pacientes con deterioro
cognitivo.
ꟷ Optimizar las intervenciones no farmacológicas y farmacológicas
que reciben los pacientes con deterioro cognitivo.
ꟷ Asegurar y consolidar las competencias de los profesionales
sanitarios en el manejo clínico del paciente con deterioro cognitivo
en Atención Primaria.
ꟷ Dotar de los recursos necesarios, incluida l a comunicación entre
profesionales a través de telefonía, correo electrónico y aplicación
de avances en telemedicina.
ꟷ Implementar la historia clínica única e informatizada adaptada a la
intervención interniveles.
Fuente: Procedemento de Continuidade Asistencial en Neuroloxía. E-Consulta de Deterioro Cognitivo 11

11. Acogimiento de personas mayores y personas con discapacidad

• El programa de Acogimiento de personas mayores y personas con discapacidad pretende facilitar su integración
en el núcleo de una familia que, además de proporcionarle un ambiente y trato familiar, atienda las necesidades
derivadas de su edad avanzada y/o dependencia.
12. Programa de localización y control voluntario de personas en situación de especial

vulnerabilidad “Acompáñote”
• Con este servicio se pretende facilitar la salida del domicilio de personas en circunstancias especiales que
aconsejen su control permanente o que puedan sufrir episodios de desorientación temporal y/o espacial,
incrementando la movilidad y seguridad de estas personas y contribuyendo a la tranquilidad de las familias y los
cuidadores.
13. Programa de Teleasistencia Domiciliaria

• El servicio de teleasistencia promueve la autonomía personal, evita el aislamiento y proporciona seguridad y
tranquilidad a las personas usuarias y a sus familias. Se trata de un servicio que comunica a la persona usuaria con
la Cruz Roja con tan solo pulsar un botón.
• Actualmente es un servicio implementado y en funcionamiento.
14. Programa respiro familiar

• Pretende contribuir a mantener a las personas en situación de dependencia o discapacidad en su domicilio y
ofrecerle a su cuidador habitual la posibilidad de disponer de unos días para su descanso, mantener su vida social,
familiar y de ocio o para solventar situaciones de emergencia que se le presenten, mientras que la persona a la
que cuidan es atendida adecuadamente en un centro residencial.
Fuente: http://politicasocial.xunta.gal 12
15. Programas de prevención del deterioro cognitivo/demencia
A pesar de que no existen programas de prevención específicos de demencia en Galicia, se han identificado los siguientes programas
generales/locales que se están aplicando en la actualidad:
TIPO DE
NOMBRE DEL PROGRAMA RESPONSABLE OBJETIVOS
PREVENCIÓN
Programa de envejecimiento Consellería de
Primaria Envejecimiento saludable.
saludable Bienestar
Federación Alzhéimer Promover el mantenimiento de la capacidad cognitiva de personas sanas mayores de 65 años y
Activando a mente Primaria
Galicia detección precoz de DCL. Realizado en 2012.
Activando a mente Primaria AFACO Promover la estimulación cognitiva en personas sanas y prevenir la pérdida de memoria.
Propiciar un envejecimiento activo con asesoramiento sobre hábitos saludables, estrategias de
Taller de memoria Primaria AFAL Ferrolterra
memoria o conocimientos sobre funcionamiento cognitivo en la vejez.
Cada una de las
Atención Psiquiátrica en Residencias Detección precoz y seguimiento de todas las enfermedades mentales en centros residenciales.
Secundaria Unidades de
de Mayores Tiene una extensión variable en cada área sanitaria.
Psicogeriatría
E
Los expertos destacan la gran importancia que tiene el desarrollo de programas de prevención del deterioro cognitivo centrando los esfuerzos en la
educación sanitaria, el control de los factores de riesgo cardiovascular y la adecuación de recursos-demandas. Además, sería fundamental la promoción
de la Prevención Secundaria: tratar en la fase inicial, mejorar la calidad de vida del paciente y cuidador e incrementar la formación de los profesionales
sanitarios.
16. Programas de identificación temprana del deterioro cognitivo/demencia

En Galicia no existen programas específicos de identificación temprana del deterioro cognitivo/demencia por lo que no se lleva a cabo
un screening reglado en Atención Primaria (algunos profesionales lo realizan de manera particular).
Durante el año 2012 (Ano Galego do Alzheimer) se realizaron talleres de detección temprana financiados con presupuestos europeos.
E
En general, los expertos consideran relevante implantar programas de identificación temprana en la población de riesgo y en aquélla población que ya
presenta síntomas y accede al sistema sanitario en búsqueda de un diagnóstico (por ejemplo, en centros residenciales realizarlo de manera
sistemática).
13
2. Proceso asistencial del
paciente con deterioro
cognitivo/demencia
14
Herramientas planificación y Áreas de mejora y
organización recomendaciones
El proceso asistencial de los pacientes con deterioro cognitivo/demencia se puede subdividir en los
siguientes 7 subprocesos asistenciales:
Subproceso 1. Detección de primeros

síntomas
Subproceso 2. Evaluación inicial
Subproceso 3. Diagnóstico de
confirmación
Subproceso 4.a. Tratamiento Subproceso 4.b. Tratamiento no

farmacológico farmacológico
Subproceso 5. Seguimiento
Entorno del Atención

paciente Primaria
Atención Ámbito
Subproceso 6. Cuidados Paliativos
Especializada sociosanitario
Nota: el detalle de los subprocesos se detalla en las siguientes diapositivas.

15
Subprocesos 1 y 2: Sospecha de la existencia de deterioro cognitivo y evaluación inicial

síntomas
confirmación


paciente Primaria
Atención Ámbito
16
Subproceso 1. DETECCIÓN DE PRIMEROS SÍNTOMAS
SERVICIOS SOCIALES
(de base, de hospitales, de residencias, de
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
ATENCIÓN PRIMARIA Sospecha de demencia durante:
centros de día...)
Identificación de los primeros síntomas
PACIENTE/FAMILIAR • El diagnóstico o tratamiento de
Detecta situaciones de riesgo y si disponen Detecta los primeros síntomas
de personal especializado, realizan una en consulta comorbilidades.
primera evaluación del paciente. • Ingreso en urgencias
ASOCIACIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES

El paciente / familiares está en contacto con las
Asociaciones para el asesoramiento y apoyo
Subproceso 2. EVALUACIÓN INICIAL
TRABAJADOR
SOCIAL DE AP
ATENCIÓN PRIMARIA S. NEUROLOGÍA S. PSIQUIATRÍA

Detección precoz, sospecha inicial y seguimiento Realiza la evaluación Diagnóstico diferencial
clínico de las complicaciones, fundamentalmente diagnóstica tras la de demencia y otros
los trastornos de conducta derivación desde AP trastornos mentales
Circuitos y agentes más habituales Coordinación
17
Subproceso 1. DETECCIÓN DE PRIMEROS SÍNTOMAS
SERVICIOS SOCIALES
(de base, de hospitales, de residencias, de
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
ATENCIÓN PRIMARIA Sospecha de demencia durante:
centros de día...)
Identificación de los primeros síntomas
PACIENTE/FAMILIAR • El diagnóstico o tratamiento de
Detecta situaciones de riesgo y si disponen Detecta los primeros síntomas
de personal especializado, realizan una en consulta comorbilidades.
primera evaluación del paciente. • Ingreso en urgencias
ASOCIACIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES

El paciente / familiares está en contacto con las
Asociaciones para el asesoramiento y apoyo
• Generalmente* el paciente acude a su médico de Atención Primaria acompañado por algún familiar, principalmente con sospechas de
demencia, quejas subjetivas de memoria o trastornos del comportamiento/síntomas psiquiátricos.
• Habitualmente, la primera vez que el paciente acude a la consulta de Atención Primaria, se encuentra en fase de deterioro cognitivo ligero o
demencia leve*. A las consultas de Atención Especializada no siempre llegan en fase inicial de la enfermedad, por lo que es imprescindible
fomentar una detección temprana del deterioro y derivación precoz a especializada.
• Se considera necesario mejorar la concienciación social para que se preste atención a los primeros síntomas de sospecha así como promover un
envejecimiento activo y saludable.
* Dato proporcionado por los expertos en base a su experiencia debido a la ausencia de registros de pacientes en la Comunidad Autónoma.
18
TRABAJADOR
SOCIAL DE AP
ATENCIÓN PRIMARIA
Detección precoz, sospecha inicial y S. NEUROLOGÍA S. PSIQUIATRÍA
seguimiento clínico de las Realiza la evaluación Diagnóstico diferencial de
complicaciones, fundamentalmente diagnóstica tras la demencia y otros
los trastornos de conducta derivación desde AP trastornos mentales
Circuitos y agentes más habituales Coordinación
• La evaluación inicial a nivel cognitivo, funcional y de comportamiento se realiza en Atención Primara. El paciente puede llegar derivado desde el Trabajador
Social de Atención Primaria.
• Durante la evaluación inicial el médico de Atención Primaria valora no sólo un posible deterioro cognitivo o demencia , sino también las complicaciones en el
curso de una demencia ya diagnosticada.
La confirmación del diagnóstico se lleva a cabo en Atención Especializada, principalmente en el servicio de neurología. Destaca el papel desarrollado por los
siguientes especialistas en función de las condiciones del paciente:
1. Neurólogo: es el principal referente en AE para el estudio de las Demencias. Lleva a cabo la evaluación diagnóstica tras la derivación desde Atención
Primaria.
2. Psiquiatra: lleva a cabo el Diagnóstico Diferencial de Demencia y otros Trastornos Mentales (Depresión, Delirium, Trastornos Disociativos, etc.),
exploraciones complementarias y tratamiento de la enfermedad.
3. Geriatra: debido a la poca frecuencia de disponibilidad de recursos geriátricos en la comunidad, el papel que juegan es escaso. Actualmente, Vigo recibe
pacientes en geriatría.
19

• Durante la evaluación inicial, los especialistas llevan a cabo la Anamnesis y entrevista clínica con el paciente y
un informador fiable, la exploración neuropsicológica abreviada, una valoración de la repercusión funcional,
una exploración física y neurológica detallada y un estudio analítico con pruebas de laboratorio según
protocolo habitual.
• Las herramientas que más se suelen utilizar para la exploración neuropsicológica abreviada y la valoración de la
repercusión funcional por especialidades son las siguientes:
EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA ABREVIADA VALORACIÓN DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL

• Escala de Lawton y Brody (Actividades Instrumentales de la
Vida Diaria AIVD) (lo pasan las enfermeras)
• Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC)
MAP • Índice de Barthel (Actividades Básicas de la Vida Diaria
• Test de Pfeiffer
ABVD) (lo pasan las enfermeras)
• Índice de Katz (Actividades Básicas de la Vida Diaria ABVD)
• Versión española normalizada del MMSE

• Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC) • Escala de Lawton y Brody (AIVD)
Psiquiatra • Fototest • Índice de Barthel (ABVD)
• Test de Pfeiffer • Índice de Katz (ABVD)
• Test del reloj
• Versión española normalizada (IQCODE)
del MMSE • Test de informador (TIN)
• Miniexamen Cognoscitivo de • NPI (Neuropsychiatric
Lobo (MEC) Inventory) • Escala de Lawton y Brody (AIVD)
• Test de Pfeiffer • Escala de depresión de • Índice de Barthel (ABVD)
• Test de los 7 minutos Yesavage • Índice de Katz (ABVD)
Neurólogo • Test del reloj • GDS • GDS
• Eurotest • CDR • CDR
• T@M • Test destinados a • Escala de Blessed
• Test de Buscke–MIS (Memory exploración de las distintas
Impairment Screen) áreas cognitivas
• Cuestionario de Informador
20
Subproceso 3: Diagnóstico de confirmación en atención especializada

síntomas
confirmación


paciente Primaria
Atención Ámbito
21
Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN
ATENCIÓN PRIMARIA
Evaluación inicial a nivel cognitivo, funcional y de
comportamiento
Dudas en el diagnóstico o sospecha de

enfermedad neurodegenerativa
Pacientes con trastornos
de conducta
S. NEUROLOGÍA S. PSIQUIATRÍA
Diagnóstico diferencial de
Realiza la evaluación diagnóstica tras
demencia y otros trastornos
la derivación desde AP
mentales
Pacientes con sospecha Formas preseniles, atípicas o Dificultades en el

de deterioro cognitivo sospecha de EA prodrómica Pacientes jóvenes, casos atípicos, diagnóstico diferencial
fases prodrómicas o diagnóstico
diferencial
Pruebas de medicina
Pruebas neuroimagen Pruebas Pruebas de LCR
nuclear
estructural neuropsicológicas (T-Tau, P-Tau y Ab-42)
EA prodrómica, formas preseniles, formas atípicas,

demencia no Alzheimer, patología vascular o ECJ EA con historia familiar autosómica Sospecha de EA fase prodrómica,
dominante de inicio presenil Dudas
dudas diagnósticas, otras
diagnósticas, fases
demencias en fases iniciales o
iniciales, etc.
TC Análisis genéticos de pacientes jóvenes
RM
CRANEAL formas familiares
SPECT PET FDG
Coordinación Circuitos y agentes más habituales Pruebas diagnósticas

22
ATENCIÓN PRIMARIA
comportamiento

Pacientes con
trastornos de conducta
Diagnóstico diferencial de
Realiza la evaluación diagnóstica tras
demencia y otros trastornos
la derivación desde AP
mentales
• En el caso de que existan dudas en el diagnóstico de deterioro cognitivo, sospecha de enfermedad neurodegenerativa o
complicaciones no previsibles o de difícil manejo en el curso de una demencia ya diagnosticada, el médico de Atención Primaria
deriva al paciente principalmente a neurología, que llevará a cabo el diagnóstico de confirmación.
• La derivación no está protocolizada por lo que depende del propio médico la decisión.
• Los principales criterios diagnósticos de las demencias utilizados por los profesionales son los siguientes:
 Neurología: nuevos criterios diagnósticos de EA: Dubois et al. 2010; Mc Khan -NIA-AA 2011, National Institute of Aging Alzheimer
Association Workgroup
 Psiquiatría: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV-R) y Clasificación internacional de enfermedades (CIE).
23

ATENCIÓN PRIMARIA
comportamiento
Dudas en el diagnóstico o sospecha
de enfermedad neurodegenerativa Pacientes con trastornos
de conducta
Realiza la evaluación diagnóstica tras la Diagnóstico diferencial de demencia y
derivación desde AP otros trastornos mentales
Pacientes con sospecha de

Formas preseniles, atípicas o
deterioro cognitivo sospecha de EA prodrómica
Pruebas neuroimagen Pruebas

estructural neuropsicológicas
EA prodrómica, formas preseniles, formas atípicas,
demencia no Alzheimer, patología vascular o ECJ
TC CRANEAL RM
E
PRUEBAS DE NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL
• Para llevar a cabo el diagnóstico de confirmación y el screening del deterioro cognitivo/demencia, se realizan pruebas de neuroimagen estructural (TC y RM). Permite el
diagnóstico de algunas causas secundarias de demencia. Todos los pacientes cuentan con una prueba de este tipo (TC craneal o RM dependiendo del perfil del paciente).
• Tanto el TC craneal como la RM pueden solicitarte únicamente desde AE (neurología, geriatría y psiquiatría). Atención primaria no puede solicitar estudios de neuroimagen con
esta indicación.
• El TC craneal se solicita en pacientes con sospecha de deterioro cognitivo. Además, cuando hay sospecha de EA prodrómica, formas preseniles, formas atípicas, demencia no
Alzheimer, patología vascular o ECJ, se solicita una RM. La RM es más sensible para detectar cambios vasculares, atrofia del hipocampo, ECJ, etc.
• Todas las áreas sanitarias disponen de centros públicos y centros privados, algunos concertados, para la realización de pruebas de neuroimagen estructural.
• Las principales barreras detectadas están relacionadas con las largas listas de espera existentes que son muy variables.
PRUEBAS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

• Las Pruebas de Evaluación Neuropsicológica están disponibles en algunas unidades interdisciplinares de Psicogeriatría y Consultas Monográficas de neurología. Sin embargo, en
ocasiones son los neurólogos los que llevan a cabo estas pruebas de evaluación por la ausencia de neuropsicólogos disponibles.
• Siempre se realiza una exploración neuropsicológica ampliada. En caso de formas preseniles, atípicas o de sospecha de EA prodrómica es de especial importancia una exploración
neuropsicológica detallada y orientada.
• Las principales barreras que dificultan el acceso a estas pruebas están relacionadas con la baja disponibilidad de neuropsicólogos en la Comunidad.
24

ATENCIÓN PRIMARIA
comportamiento

de conducta
Realiza la evaluación diagnóstica tras Diagnóstico diferencial de demencia
la derivación desde AP y otros trastornos mentales
Pacientes jóvenes, casos atípicos, fases EA con historia familiar autosómica

prodrómicas o diagnóstico diferencial dominante de inicio presenil
Pruebas de LCR Análisis genéticos de

(T-Tau, P-Tau y Ab-42) formas familiares
E
PRUEBAS DE DETERMINACIÓN DE T-TAU, P-TAU Y AB-42 EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
• En la Comunidad de Galicia se realizan pruebas de determinación de T-tau, P-tau y Ab-42 en líquido cefalorraquídeo, enviando las pruebas a un laboratorio de
referencia nacional (Reference Laboratory de Barcelona principalmente, aunque puede variar de una gerencia a otra). Pueden solicitarlas cualquier neurólogo
cuando así lo considere.
• Estas pruebas se solicitan en pacientes jóvenes, casos atípicos, fases prodrómicas o diagnósticos diferencial.
ANÁLISIS GENÉTICOS ApoE: está incluida en el catálogo de prestaciones de la comunidad. No se recomienda la determinación de genotipo ApoE en la práctica
asistencial habitual para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. En casos en que se solicita además del estudio genético es un complemento-factor de
susceptibilidad sólo.
ANÁLISIS GENÉTICOS DE FORMAS FAMILIARES. Esta prueba está incluida en el catálogo de prestaciones la comunidad. El estudio genético predictivo se puede
realizar en personas mayores de edad con riesgo de ser portadores de una mutación patogénica conocida causante de demencia, y que lo deseen tras
consentimiento informado por escrito y asesoramiento genético multidisciplinar. Las barreras identificadas apuntan a la necesidad de solicitud de autorización y a la
demora en la realización de las pruebas.
25

ATENCIÓN PRIMARIA
comportamiento
de conducta
Realiza la evaluación diagnóstica Diagnóstico diferencial de demencia
tras la derivación desde AP y otros trastornos mentales
Dificultades en el
diagnóstico diferencial
Pruebas de medicina
nuclear
Dudas diagnósticas, Sospecha de EA fase prodrómica, dudas diagnósticas,

fases iniciales, etc. otras demencias en fases iniciales o pacientes jóvenes
SPECT PET FDG
PRUEBAS DE MEDICINA NUCLEAR

• Las pruebas de medicina nuclear (SPECT y PET) se solicitan como complemento de la neuroimagen estructural para apoyar el diagnóstico o para ayudar al diagnóstico diferencial
entre subtipos de demencia cuando el diagnóstico es incierto. A continuación se incluye una breve descripción sobre la utilización de las mismas en la Comunidad Autónoma:
 SPECT: esta prueba está contemplada en el catálogo de prestaciones de la comunidad y su realización se lleva a cabo en pacientes con dudas diagnósticas (diagnóstico
diferencial de EA u otras demencias, fase prodrómica), fases iniciales, deterioro cognitivo con pruebas de neuroimagen estructural atípicas... en los centros hospitalarios
públicos del SERGAS. Se realiza más frecuentemente que el PET.
 PET FDG: el Hospital Meixoeiro de Vigo, el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela y el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña disponen de la
tecnología para solicitar el PET FDG (y el resto de centros pueden derivarles a los pacientes) cuando existe sospecha de EA fase prodrómica, dudas diagnósticas, otras demencias
en fases iniciales o en el caso de pacientes jóvenes. Es una prueba incluida en el catálogo de prestaciones de la comunidad.
 PET Amiloide: no está disponible en la comunidad.
• Cuando el especialista confirma el diagnóstico de deterioro cognitivo/demencia, la comunicación al paciente se hace, en líneas generales, en un única visita. Sería necesario realizar
un seguimiento posterior.
• Por su parte, las Unidades de Psicogeriatría de la comunidad, funcionan mediante un modelo de continuidad asistencial al paciente y cuidador a lo largo del proceso de la
enfermedad.
26
Subproceso 4a: Inicio del tratamiento farmacológico

síntomas
confirmación


paciente Primaria
Atención Ámbito
27
Subproceso 4.a. INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Prescripción de fármacos, Prescripción de fármacos,
seguimiento de efectos seguimiento y realización
adversos y eficacia. de informes prescriptivos.
ATENCIÓN PRIMARIA
Renovación de la prescripción inicial por parte
del especialista.
Circuitos y agentes más habituales
• El tratamiento farmacológico específico de las demencias (anticolinesterásicos/memantina) se inicia en Atención Especializada.

• Se aplican mecanismos de control para la prescripción de fármacos específicos de demencia mediante la solicitud de visado (control por parte del
inspector de farmacia).
• El médico de Atención Primaria no puede prescribir medicamentos específicos para la enfermedad (anticolinestérasicos y/o memantina) pero sí
que renueva la prescripción realizada por el especialista.
Los pacientes perciben beneficios en la conducta, el estado de ánimo, un aumento en la capacidad de concentración, etc. tras el inicio del tratamiento.
28
Subproceso 4b: Inicio del tratamiento no farmacológico

síntomas
confirmación


paciente Primaria
Atención Ámbito
29
Subproceso 4.b INICIO DEL TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
ATENCIÓN
ATENCIÓN PRIMARIA SOCIOSANITARIA
S. NEUROLOGÍA
ASOCIACIONES
CENTROS
DE FAMILIARES Y
S. PSIQUIATRÍA PRIVADOS
PACIENTES
• Intervención o estimulación cognitiva
Papel principalmente informativo • Programas de intervención sobre las actividades de la vida diaria
• Programas de actividad física
• Plan de cuidados estandarizado en pacientes con demencia
E
• El TNF se lleva a cabo generalmente en Centros de Atención Sociosanitaria, Asociaciones de Familiares y Pacientes y Centros privados.
• Los profesionales, por iniciativa propia, suelen derivar a los pacientes a las asociaciones de familiares de pacientes o a Centros de Día de la Red Pública, específicamente para el
tratamiento no farmacológico.
• El papel que juegan los diferentes perfiles implicados es el siguiente:
 Médico de Atención Primaria: identificación temprana de deterioro cognitivo
 Neurólogo: insistir en la importancia de los TNF sumados al tratamiento farmacológico.
 Psiquiatra: indicar y supervisar el cumplimiento de las TNF. Coordinación con los servicios responsables.
• Los expertos destacan que en general los profesionales sanitarios presentan una actitud proactiva a la hora de impulsar la aplicación de este tipo de tratamiento. Sin embargo,
algunas ocasiones sigue predominando una visión farmacológica y no se conoce lo suficiente la intervención no farmacológica.
• Entre la tipología de iniciativas de esta naturaleza que se llevan a cabo en las AFAs destacan la intervención o estimulación cognitiva, los programas de intervención sobre las
actividades de la vida diaria, los programas de actividad física y el Plan de cuidados estandarizado en pacientes con demencia.
• El Programa Red Paraguas Alzheimer, promovido y ejecutado en colaboración con la Federación de Asociaciones Gallegas de Familiares de Enfermos de Alzheimer y otras demencias
(FAGAL), nacido en mayo de 2013, tiene como objetivo apoyar a las familias con enfermos de Alzheimer en el rural gallego con atención y apoyo directo a los cuidadores de enfermos
de Alzheimer y unidades de memoria para los afectados.
• Los pacientes perciben una ralentización de la evolución de la enfermedad, eliminación de estrés y una sensación de actitud proactiva y respiro al familiar cuidador.
• Tras la prescripción de un tratamiento farmacológico y/o no farmacológico, los pacientes o cuidadores suelen buscar una segunda opinión. En el caso de las TNFs, al no ser
reconocidas por el sistema de salud, suelen acceder a ellas por búsqueda propia.
30
Subproceso 5: Seguimiento de la enfermedad

síntomas
confirmación


paciente Primaria
Atención Ámbito
31
Subproceso 5. SEGUIMIENTO
Continuidad asistencial en las
Seguimiento de los pacientes
unidades de psicogeriatría.
ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN SOCIOSANITARIA Seguimiento evolutivo de la enfermedad, la
Apoyo, recursos, asesoramiento e información detección y el tratamiento de las complicaciones y
trastornos del comportamiento
E
• El Médico de AP realiza el seguimiento evolutivo de la enfermedad, la detección y el tratamiento de las complicaciones y trastornos del comportamiento.
• En Atención Primaria no establece un calendario de visitas programadas para el seguimiento del paciente, ya que la accesibilidad es absoluta.
• El servicio de neurología lleva a cabo el seguimiento de la mayoría de los pacientes. En algunas ocasiones, cuando se trata de un caso típico y el paciente está
estable, se le deriva a Atención Primaria para que realice el seguimiento. Sin embrago, no hay un protocolo establecido.
• El servicio de psiquiatría: continuidad asistencial en las unidades de psicogeriatría.
• El especialista establece un calendario de visitas programadas para el seguimiento del paciente. En general se establece la frecuencia de forma proporcional a la
gravedad o complejidad del caso y el grado de estabilización clínica y situación social y familiar. Se considera que las consultas de seguimiento se demoran
demasiado por lo que sería recomendable potenciar la teleconsulta con Atención Primaria para facilitar la coordinación entre ambos niveles asistenciales.
• Durante el seguimiento del paciente se evalúan los aspectos cognitivos, los funcionales y motores y los conductuales a través de las siguientes herramientas:
1. Aspectos cognitivos: Versión española normalizada del MMSE y evaluación de las distintas áreas cognitivas.
2. Aspectos funcionales y motores: Índice de Barthel, Escala de Lawton y Brody, Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) y Actividades Básicas
de la Vida Diaria (ABVD).
3. Aspectos conductuales: anamnesis, Test de Yesavage y NPI (Neuropsychiatric Inventory).
4. Sobrecarga del cuidador: en raras ocasiones se lleva a cabo pero si se realiza se utiliza el Test de Zarit.
• Los riesgos clínicos y sociales del paciente se detectan a través de anamnesis con familiares y cuidadores y de los informes del Asistente Social. Las Asociaciones
de Familiares de Pacientes de Alzheimer creen que esta detección no se lleva a cabo.
• Los mensajes de naturaleza social y de estilo de vida (importancia de no vivir solo, impacto en la capacidad de conducción, acceso a ayudas, etc.) se comunican al
paciente y al cuidador de forma oral generalmente.
32
Subproceso 6: Acceso del paciente a cuidados paliativos

síntomas
confirmación


paciente Primaria
Atención Ámbito
33
Subproceso 6. CUIDADOS PALIATIVOS
ATENCIÓN PRIMARIA UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN

Seguimiento y tratamiento de las
complicaciones en esta fase de la enfermedad A DOMICILIO
S. PSIQUIATRÍA
ATENCIÓN SOCIOSANITARIA Diagnóstico de otros trastornos mentales asociados a
demencia; enfoque holístico bio-psico-social; apoyo
a profesionales; apoyo a cuidadores no profesionales
Circuitos y agentes más habituales
Los pacientes con deterioro cognitivo no tienen acceso en general a los servicios de Cuidados Paliativos.
• Atención Primaria: los médicos de Atención Primaria llevan a cabo el seguimiento y tratamiento de las complicaciones en esta fase de la enfermedad.
• Atención Especializada:
 Neurólogo: el papel de neurología durante la etapa de cuidados paliativos es escaso.
 Psiquiatra: realiza el diagnóstico de otros trastornos mentales asociados a demencia; enfoque holístico bio-psico-social; apoyo a profesionales y
apoyo a cuidadores no profesionales. Además, las Unidades de Psicogeriatría colaboran con los Centros Sociosanitarios (residencias).
34
Rol de las Asociaciones de familiares de pacientes a lo largo del proceso asistencial
El rol que desempeñan las Asociaciones de Familiares de enfermos de Alzheimer va cambiando a lo largo de las etapas de la enfermedad,
resultando fundamental en varias de ellas para el apoyo a los familiares y cuidadores.
Identificación temprana
del deterioro cognitivo Pruebas de
en población en riesgo neuropsicología
Desarrollo de programas de Atención de alta calidad,
hábitos de vida saludable, Información sobre síntomas de especialmente a personas recién
detección precoz, memoria y alarma. Información personas diagnosticadas que buscan más Evaluaciones de continuidad
sensibilización. Denuncia social e con antecedentes familiares. En información. Recomendación mediante la realización de test
información a familiares y ocasiones identificación para asistir al médico de familia o concretos en pacientes ya
cuidadores. temprana a través de los especialista. diagnosticados.
programas de memoria. Evaluación inicial a nivel
Prevención cognitivo, funcional y de
comportamiento
Cuidados paliativos Tratamiento

Seguimiento a través de los
talleres. Seguimiento de TNFs, Desarrollo de terapias no
farmacológicas de estimulación La función es detectar anomalías
apoyo a familias y cuidadores.
sensorial, funcional, cognitiva... ya que el diagnóstico siempre se
Observación de trastornos de
No se realizan. realiza en neurología.
conducta, y otros problemas de Vigilancia de la cumplimentación
salud en los Centros de Día. terapéutica en pacientes de los
Centros de Día de FAGAL. Diagnóstico diferencial
Concienciación de los familiares.
Seguimiento para detectar otras
demencias/patologías
35
VALORACIÓN BASAL DEL CUIDADOR

• Por lo general, los familiares y cuidadores creen que esta valoración no se lleva a cabo.
• En aquellos casos en los que se realiza, se valoran aspectos económicos, de vida familiar/laboral, salud del propio cuidador y capacidad del propio
cuidador para pedir ayuda tanto en la evaluación inicial como en las etapas de tratamiento, seguimiento y cuidados paliativos. Durante el
tratamiento de la enfermedad se evalúa la salud del propio cuidador.
• Enfermería lleva a cabo la valoración de algunos de estos aspectos pero por iniciativa personal ya que no está en la cartera de servicios de
Atención Primaria.
PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE Y CUIDADOR/FAMILIAR A LO LARGO DEL PROCESO ASISTENCIAL

• El paciente y su cuidador/familiar, por lo general, suelen participar de una manera activa a lo largo de todo el proceso asistencial aunque en
algunos casos, debería incrementarse su implicación durante la evaluación inicial, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.
COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y SU CUIDADOR/FAMILIAR

• Los expertos señalan la importancia que tiene una buena comunicación con el paciente y su cuidador/familiar, siendo un hecho fundamental
durante todas las etapas asistenciales de la enfermedad, evaluación inicial, detección del deterioro cognitivo, inicio del tratamiento,
seguimiento y comienzo de cuidados paliativos.
• A pesar de que los familiares y cuidadores consideran que la calidad con la que se esta llevando a cabo esta comunicación es buena durante la
evaluación inicial y la detección del deterioro cognitivo/demencia y muy buena durante el diagnóstico diferencial, el inicio del tratamiento, el
seguimiento y los cuidados paliativos, los perfiles clínicos apuntan que habría que mejorarla en casi todas las etapas, destacando la de cuidados
paliativos.
36
3. Recursos disponibles
37
Visión global de los recursos estructurales y tecnológicos con los que cuenta la Comunidad:
HOSPITALES*: CERVO
FERROL INSTITUCIONES CON ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN EN
CENTROS DEPENDIENTES DEL SNS: 14 DETERIORO COGNITIVO/ DEMENCIA
OTROS CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS: 2 A CORUÑA  Universidad Santiago de Compostela
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: 22 LUGO
 Instituto de Investigación Biomédica Sanitaria Galicia Sur
SANTIAGO  Instituto de Investigación Sanitaria Santiago de
Compostela
RECURSOS TECNOLÓGICOS*
MONFORTE  Laboratorio de Investigación en Neurociencia . Santiago
 Tomografía computarizada (TC): 53
de Compostela
 Resonancia Magnética (RM): 33 O BARCO  Servicio Galego de Saúde SERGAS
 Tomografía computarizada de emisión OURENSE
VIGO  Federación de Asociaciones Gallegas de Familiares de
monofotónica (SPECT): 12
Enfermos de Alzhéimer y Otras Demencias FAGAL
 Tomografía por emisión de positrones (PET): 3
CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE DEMENCIA (Consulta que dedica parte de sus recursos al diagnóstico
CENTROS DE SALUD**: y seguimiento de demencias y trastornos degenerativos):
GESTIÓN PÚBLICA DIRECTA: 394  Consulta Monográfica de memoria. Servicio de neurología. Complexo Hospitalario Universitario A
GESTIÓN PÚBLICA OTRAS MODALIDADES: 0 Coruña
GESTIÓN PRIVADA: 0  Consultas monográficas de demencias. Servicio de neurología del Hospital Clínico Universitario de
Santiago de Compostela
 Unidad de Psicogeriatría del Hospital Médico-Quirúrgico de Conxo. Santiago de Compostela
 Unidad de Demencia del Servicio de Neurología de Ferrol
ASOCIACIONES DE FAMILIARES DE PACIENTES  Unidad de Psicogeriatría de Ferrol
CON ALZHEIMER***:
 Consultas monográficas de demencias. Servicio de Neurología Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo
Galicia cuenta con la Federación Galega de
Alzheimer que agrupa a su vez a un total de 13  Unidad de Psicogeriatría de Vigo
AFAs: 4 en A Coruña, 4 en Pontevedra, 4 en Lugo  Consultas de demencia dependientes del servicio de geriatría. Vigo
y 1 en Ourense.  Unidad de Psicogeriatría de Pontevedra
 Consultas de demencia dependientes del servicio de geriatría. Lugo
En las siguientes diapositivas se detallan los recursos anteriormente mencionados

*Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2016 del Ministerio de Sanidad **Fuente: Catálogo de Centros de Atención Primaria 2016 del Ministerio de Sanidad ***Fuente: http://www.ceafa.es/
38
Hospitales en funcionamiento por provincias:
HOSPITALES A CORUÑA*:
CENTROS DEPENDIENTES DEL SNS:
1. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (Hospital Universitario A Coruña, Hosp.
Teresa Herrera Materno-Infantil, Hospital Marítimo de Oza y Hosp. Abente y Lago)
2. Hospital Virxe da Xunquiera (comunidad autónoma)
3. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (Hospital Arquitecto Marcide y Hospital
Naval)
4. Hospital da Barbanza
5. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (Hospital Clínico Universitario, Hospital FERROL
Gil Casares, Hospital Médico-Quirúrxico de Conxo y Hospital Psiquiátrico de Conxo)
OTROS CENTROS PRIVADOS BENÉFICOS: A CORUÑA
1. Centro Oncolóxico de Galicia
2. Hospital General Juan Cardona
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS: SANTIAGO
1. Hospital Quirón A Coruña
2. Hospital San Rafael
3. Hospital HM Modelo
4. Maternidad Belén
5. Sanatorio La Robleda
6. Hospital Nuestra Señora de la Esperanza
7. Hospital Policlínico la Rosaleda
CERVO
HOSPITALES LUGO*:
1. Complexo Hospitalario Universitario de Lugo (Hospital de Calde y Hospital Universitario
Lucus Augusti)
LUGO
2. Hospital de Monforte
3. Hospital da Costa
CENTROS PRIVADOS NO BENÉFICOS:
1. Policlínico Lucense
2. Sanatorio Nosa Señora dos Ollos Grandes MONFORTE
*Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2016 del Ministerio de Sanidad

39
Hospitales en funcionamiento por provincias:
HOSPITALES PONTEVEDRA*:
1. Complexo Hospitalario Universitario de Pontevedra (Hospital Montecelo y Hospital
Provincial de Pontevedra)
2. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (Hospital Meixoeiro, Hospital Nicolás
Peña y Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro)
3. Hospital do Salnés (comunidad autónoma)
1. Hestia Santa María
2. Hospital Miguel Domínguez
3. Clínica Médica la Merced
4. FERMAP, Hospital de Vigo (MATEP)
5. Hospital Povisa
6. El Castro, Hospital del Perpetuo Socorro
7. Vithas Hospital Nosa Señora de Fátima VIGO
8. Sanatorio Concheiro
9. Centro Médico Pintado
10. Sanatorio Psiquiátrico San José
11. Clínica Residencia el Pinar
HOSPITALES OURENSE*:
1. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense (Hospital Universitario Cristal,
Hospital Santo Cristo de Piñor y Hospital Santa María Nai)
2. Hospital Barco de Valdeorras
O BARCO
3. Hospital de Verín (comunidad autónoma)
OURENSE
1. Centro Médico El Carmen
2. Políclinico COSAGA (Clínica Santa Teresa)
*Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales 2016 del Ministerio de Sanidad

40
CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE DEMENCIA:
41
CONSULTA MONOGRÁFICA DE MEMORIA. SERVICIO DE NEUROLOGÍA DEL COMPLEXO

HOSPITALARIO UNIVERSITARIO A CORUÑA
• Tipo de centro: público.
• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de A Coruña con casi 600.000 habitantes.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Primaria o un Especialista.
• Se trata de una consulta compartida con ELA (1 día semana) y otra 3 días a la semana con dedicación 100% a demencias.
• Pruebas específicas que llevan a cabo:
ꟷ Pruebas de neuroimagen estructural.
ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT y PET FDG.
42
CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE DEMENCIAS. SERVICIO DE NEUROLOGÍA DEL

HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Santiago de Compostela.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Primaria o Especializada.
• Son 2 consultas.
ꟷ Análisis genéticos de ApoE.
ꟷ Análisis genéticos de formas familiares.
ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT y PET FDG.
43
UNIDAD DE PSICOGERIATRÍA DEL HOSPITAL MÉDICO-QUIRÚRXICO DE CONXO.

SANTIAGO DE COMPOSTELA
• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Santiago de Compostela.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: acceso libre a criterio del médico de Atención Primaria.
ꟷ Pruebas de evaluación neuropsicológica. Puede derivar a los pacientes a la Unidad de Neurología Cognitiva. Servicio de Neurología.
ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT.
• Llevan a cabo un proceso de acompañamiento al paciente y cuidador mediante las siguientes actividades: valoración psicológica previa
para evaluar la capacidad de entendimiento del diagnóstico y asistencia psicosocial, con apoyo psicológico, asistencia social, etc.
44
UNIDAD DE DEMENCIA DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍA DE FERROL

• Área Sanitaria a la que presta servicio: área sanitaria de Ferrol que abarca desde Pontedeume hasta el limite con provincia de Lugo y por el
interior hasta Monfero. Son unos 215.000 habitantes.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Especializada.
UNIDAD DE PSICOGERIATRÍA DE FERROL

• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Ferrol.
45
CONSULTAS MONOGRÁFICAS DE DEMENCIAS. SERVICIO DE NEUROLOGÍA HOSPITAL

ÁLVARO CUNQUEIRO DE VIGO
• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Vigo.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Especializada.
• 2 consultas de media mañana 3 días a la semana.
ꟷ Pruebas de medicina nuclear: SPECT y PET FDG (derivación al Hospital Meixoeiro de Vigo).
46
UNIDAD DE PSICOGERIATRÍA DE VIGO

ꟷ Pruebas de evaluación neuropsicológica.
• Llevan a cabo un proceso de acompañamiento al paciente y cuidador
CONSULTAS DE DEMENCIA DEPENDIENTES DEL SERVICIO DE GERIATRÍA. VIGO

• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Primaria.
47
UNIDAD DE PSICOGERIATRÍA DE PONTEVEDRA

• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Pontevedra.
CONSULTAS DE DEMENCIA DEPENDIENTES DEL SERVICIO DE GERIATRÍA. LUGO

• Área Sanitaria a la que presta servicio: área de Lugo.
• Modo de acceso de los pacientes a la unidad: tras derivación de un Médico de Atención Primaria.
48
LÍNEAS Y CENTROS DE INVESTIGACIÓN DE LA COMUNIDAD:
49
Líneas de investigación que se están desarrollando en los centros de la Comunidad Autónoma
Centros de Investigación Líneas de Investigación
Neurociencia cognitiva
Evaluación neuropsicológica y psicofisiológica del proceso de envejecimiento sano y patológico. Búsqueda de marcadores de envejecimiento sano y
Fernando Díaz Fernández
con deterioro cognitivo ligero (DCL).
Universidad Santiago de Compostela-Idis
Grupo Neurología • Búsqueda de biomarcadores con valor diagnóstico y pronóstico en las enfermedades neurodegenerativas: Esclerosis Múltiple, Enfermedad de
Jesús Romero López Alzheimer.
Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur-Hospital • Estudio de la patofisiología de la barrera hematoencefálica en las enfermedades neurodegenerativas: Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de
Álvaro Cunqueiro de Vigo Parkinson y Esclerosis Múltiple.
Instituto de Investigación Sanitaria Santiago de
Proyecto europeo de investigación sobre diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
Compostela
Tiene 2 grandes objetivos generales:
Investigación en Gerontología
• Generar conocimiento científico sobre aspectos vinculados al proceso de envejecimiento: estado cognitivo, estado funcional, estado
José Carlos Millán Calenti
emocional,… como principales factores de riesgo en la pérdida del estado de salud y posible institucionalización de las personas mayores.
Universidad de A Coruña-INIBIC
• Promover planes de promoción de la independencia y el envejecimiento saludable con el fin de dar respiro al servicio socio-sanitario español.
Federación de Asociaciones Gallegas de Familiares de
Coordinación de Grupos de Investigación en Deterioro Cognitivo-Demencias
Enfermos de Alzhéimer y Otras Demencias (FAGAL)
Valoración de los recursos disponibles por parte de las Asociaciones de Familiares de pacientes
Valoración de Grado de conocimiento
Fase Comentarios
los recursos sobre los recursos
No se ponen en valor los recursos de Terapias no farmacológicas (TNF) ni la formación de la familias como elemento de
Prevención Negativa No se conocen
control y cuidado de la persona con DCL.
Identificación
Negativa No se conocen No existen iniciativas estables más allá de las que ofrecen las asociaciones de pacientes con financiación variable.
temprana
Evaluación inicial Positiva Se conocen
Pruebas
Positiva No se conocen
neuropsicológicas
Diagnóstico Positiva Se conocen Valoración positiva pero lenta, el sistema está saturado.
Tratamiento
Positiva Se conocen
farmacológico
Tratamiento no Al no ser ofrecidos por el sistema sanitario (son mayormente desarrollados por asociaciones), en muchas ocasiones no
Positiva No se conocen
farmacológico son recomendados por los profesionales sanitarios.
Seguimiento Negativa No se conocen La saturación del sistema no permite un seguimiento positivo.
Cuidados paliativos Positiva Se conocen Especialmente a través de los recursos de hospitalización a domicilio.
50
4. Áreas de mejora y
recomendaciones/ iniciativas
prioritarias
51
BARRERAS y ÁREAS DE MEJORA RECOMENDACIONES/INICIATIVAS PRIORITARIAS
 Escasez de tiempo en consultas de Atención Primaria.

Recursos
 Falta de coordinación entre servicios sociales y sanitarios.  Control de factores de riesgo cardiovascular.
 Necesidad de mejora del Plan Institucional del SERGAS.  Adecuar los recursos a las demandas existentes.
PREVENCIÓN
 Desarrollo de iniciativas, tanto desde la perspectiva sanitaria (promoción de

 Falta de impulso desde la Administración. La administración hábitos de vida saludable, detección precoz en atención primaria,
pública tiene un marcado carácter paliativo de una situación y no reconocimiento formal de las terapias no farmacológicas...) y social,
tanto preventivo, que se reduce a programas muy concretos. mediante la implantación de talleres de memoria organizados y
 Falta de estrategias-protocolos. coordinados y programas de atención precoz en personas con DCL, antes de
la fase leve de la enfermedad.
 Desconocimiento y dificultad para conocer iniciativas y recursos Comunicación
disponibles en cada área sanitaria por parte de pacientes,
 Desarrollo de programas educacionales.
cuidadores, familiares y profesionales sanitarios y sociales.
Recursos
 Aumentar la dotación de las consultas de deterioro cognitivo/demencias.
 Adecuación de los recursos a las demandas existentes.
 Ausencia de un Plan de Demencias.  Realizar una atención en Salud Mental sistemática a personas mayores en
IDENTIFICACIÓN TEMPRANA
cada Área Sanitaria.

 Falta de incentivos profesionales.
Comunicación
 Ausencia de programas específicos de formación.
 Desarrollo de programas de educación sanitaria para la población.
 Tiempo de asistencia en consultas de Atención Primaria muy  Información social para aumentar el conocimiento del envejecimiento
limitado. anómalo.
 Retroceso en la dotación de personal. Capacitación
 Desconocimiento de la enfermedad.  Elaboración de programas de formación de todos los profesionales que
intervienen en el proceso.
 Falta de recursos.
 Desarrollo de protocolos de coordinación entre los diferentes niveles
asistenciales, servicios sociales y recursos comunitarios.
 Elaboración de registros de demencias para un mejor conocimiento de la
situación real y planificar así estrategias de mejora adecuadas.
52
 Insuficientes tiempos de consulta.
EVALUACIÓN INICIAL
Recursos
 Elevada lista de espera.  Adecuación de los recursos a las demandas existentes.
 Ausencia de compromiso por parte de la administración.  Aumento del tiempo de dedicación en la consulta. Necesidad de
compromiso de la administración.
 Falta de formación y desconocimiento de los recursos existentes.
Capacitación
 Ausencia de criterios unificados de evaluación.
 Desarrollo de programas de formación específica para Atención Primaria.
 Falta de un Modelo global de Atención a las Demencias para la  Desarrollo de protocolos de criterios de derivación y gestión de recursos.
Comunidad Autónoma y de planes de Salud Mental y Demencias.
NEUROPSICOLÓGICA
 Ausencia de recursos, especialmente humanos. Recursos

 Refuerzo de la dotación de personal (a tiempo parcial o total) en las
EVALUACIÓN
 Escasez de tiempo de los neuropsicólogos integrados en los

servicios de psiquiatría. Unidades de Psicogeriatría de la red de Salud Mental de Galicia.
 Ampliación del tiempo dedicado a la consulta de estos.
 Tiempos de consulta insuficientes para evaluaciones amplias.
 Destinar recursos y apoyar equipos que integren la valoración neurológica-
 Falta de equipos multidisciplinares. neuropsicológica.
 Falta de impulso desde la administración.  Creación de unidades específicas de demencia en las Áreas Sanitarias
Recursos
 Lista de espera específica para los dispositivos que realizan el diagnóstico de
NEUROIMAGEN
ESTRUCTURAL
 Existencia de largas listas de espera para la realización de TC/RM. Demencia.

 Mejorar la accesibilidad a las pruebas aumentando los recursos.
 Falta de accesibilidad a estas pruebas desde Atención Primaria.
Coordinación
 Escasez de recursos.
 Coordinación con radiología.
 Desarrollo de protocolos.
BIOMARCADORES
 Necesidad de solicitud de autorización para realizar las pruebas.

ANÁLISIS
 Necesidad de mejora de los circuitos de envío de muestras a los Coordinación

laboratorios de referencia nacionales.  Desarrollar protocolos de solicitud de pruebas según perfil del paciente.
 Dificultades de gestión.
53

ANÁLISIS ApoE
 Necesidad de solicitud de autorización para realizar las pruebas.

GENÉTICOS
ANÁLISIS
 Necesidad de solicitud de autorización para realizar las pruebas. Capacitación

 Desarrollo de programas de educación sanitaria y formación en Atención
 Demora en la realización de pruebas. Primaria.
Recursos
 Facilitar listas de espera específicas para Deterioro Cognitivo.
SPECT
 Demora en la realización de pruebas.

Coordinación
 Desarrollo de protocolos conjuntos con Radiología y Medicina Nuclear.
Recursos
AMILOIDE
 Larga lista de espera y priorización de lesiones tumorales.

PET FDG Y
 Facilitar listas de espera específicas para Deterioro Cognitivo.

 Necesidad de solicitud de autorización.  Facilitar las derivaciones para la solicitud de PET Amiloide.
 Dificultad para el desplazamiento de los pacientes. Coordinación

 Desarrollo de protocolos conjuntos con Radiología y Medicina Nuclear.
54

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Recursos
 Facilitar el libre acceso y prescripción del tratamiento farmacológico.
 Retraso de derivación a neurología. Retraso en la valoración del  Creación de Unidades funcionales de Demencia multidisciplinares.
paciente y retraso diagnóstico.
 Favorecer y promocionar la investigación en demencia por las
 Demora en la realización de pruebas de neuroimagen. administraciones públicas.
 Son de indicación por parte del especialista hospitalario y Coordinación
precisan homologación-visado.  Implementación de protocolos de diagnóstico precoz.
 Falta de diagnóstico precoz de numerosos casos de demencia  Coordinación interdisciplinar con apoyo de la administración.
(probablemente la mitad de los casos).  Mejorar la comunicación atención primaria - atención especializada.
 Desarrollo de un Plan de Demencias para Galicia, asesorado por todos los
niveles asistenciales.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Recursos
 Fortalecer la red pública de Centros de Día Terapéuticos en Galicia.
 Insuficiente número de Centros de Día Terapéuticos.
 Aumentar los recursos asistenciales disponibles.
 Retraso diagnóstico.
 Reconocimiento formal de las TNF.
 Insuficiente evaluación de todas las personas con nivel de
 Mejorar y optimizar la red de recursos sociosanitarios.
dependencia asociada a Deterioro Cognitivo.
Capacitación
 Dificultad para aplicación de estas terapias, especialmente en el
medio rural.  Exigencia de formación mínima de los profesionales sanitarios.
 Falta de recursos y tiempo en la actividad asistencial diaria. Coordinación
 No reconocimiento formal por parte del sistema público de salud.  Desarrollo de protocolos especiales para pacientes según la fase de la
enfermedad.
 Registro de entidades y/o profesionales que las desarrollan
55

Recursos
 Falta de coordinación entre Atención Primaria y Especializada  Creación de equipos atención especializada multidisciplinares que
(Psicogeriatría, Neurología, Geriatría). Falta de medidas por la dispongan de medios personales, de diagnóstico y tratamiento y que
SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
Administración que faciliten dicha coordinación y seguimiento. permitan cumplir los objetivos asistenciales, docentes, de investigación y
gestión.
 Falta de dotación de Unidades funcionales de Demencia
multidisciplinares.  Aumento de la frecuencia de seguimiento mediante los profesionales de
terapias no farmacológicas en comunicación con neurólogos.
 Falta de desarrollo de equipos multidisciplinares.
 Implementar intervenciones de soporte psicológico dirigidas a familiares de
 Saturación de las unidades de neurología. personas con demencia para reducir la sobrecarga del cuidador y mejorar la
 Limitación tiempos de consulta en Atención Primaria con calidad de vida.
dificultad de seguimiento. Comunicación
 Sobresaturación de las consultas en especializada. Elevadas listas  Mejorar el proceso de información durante todo el seguimiento asistencial
de espera y retrasos. al paciente con demencia y su familiar
 Ausencia de Protocolos definidos para el seguimiento en Atención Coordinación
Primaria de las fases avanzadas de la enfermedad.
 Desarrollo de un Plan de Demencias en Galicia con protocolos concretos
 Falta de ajuste de las visitas de seguimiento con la evolución de la para cada Área Sanitaria.
enfermedad.
 Desarrollo de protocolos de coordinación entre Atención Primaria y
Especializada.
Recursos
CUIDADOS PALIATIVOS
 Aumento del número de plazas en residencias y Centros de Día.

 Apoyo a la Atención Primara para llevar a cabo programas específicos de
 Insuficiente número de plazas de Centros de Día y de Residencias
este tipo.
(plazas públicas).
 Favorecer la accesibilidad a todos los pacientes.
 Problemas para recibir cuidados paliativos en el medio rural.
 Mejorar los recursos asistenciales con disponibilidad de tiempo para llevar a
 Falta de recursos en personal y tiempo.
cabo los cuidados paliativos.
Capacitación
 Especialización en demencias de los servicios de cuidados paliativos.
56
57

Mapeo Galicia

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Mapeo Galicia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Proyecto MapEA: Mapa de recursos para

Resultados Comunidad de Galicia

©2016 Ascendo Consulting Sanidad & Farma. Prohibida su revelación

1. Herramientas de planificación y organización 5

2. Proceso asistencial del paciente con deterioro cognitivo/demencia 14

3. Recursos disponibles para el manejo de la enfermedad 37

4. Áreas de mejora y recomendaciones/ iniciativas prioritarias 51

ASPECTOS ANALIZADOS EN LA ENCUESTA

Se detallan las herramientas de planificación y

1. Plan Estratégico de Salud Mental de Galicia (2006-2011)

2. Plan marco de atención sociosanitaria de Galicia (2013)

3. Plan Galego das Persoas Maiores (2010-2013)

4. Estratexia Galega de Envellecemento activo desde a Innovación (2016 – 2020)

5. Plan Galicia Saudable

Fuente: Estratexia Galega de Envellecemento activo desde a Innovación;

7. Cuidados al final de la vida (2012)

8. Cartera de servicios para atención a personas con dependencia

9. Plan galego de atención ó enfermo de Alzheimer e outras demencias (1999)

Fuente: Plan galego de atención ó enfermo de Alzheimer e outras demencias 10

10. Procedemento de Continuidade Asistencial en Neuroloxía. E-Consulta de Deterioro Cognitivo

Fuente: Procedemento de Continuidade Asistencial en Neuroloxía. E-Consulta de Deterioro Cognitivo 11

11. Acogimiento de personas mayores y personas con discapacidad

12. Programa de localización y control voluntario de personas en situación de especial

13. Programa de Teleasistencia Domiciliaria

14. Programa respiro familiar

16. Programas de identificación temprana del deterioro cognitivo/demencia

Subproceso 1. Detección de primeros

Subproceso 2. Evaluación inicial

Subproceso 4.a. Tratamiento Subproceso 4.b. Tratamiento no

Entorno del Atención

Nota: el detalle de los subprocesos se detalla en las siguientes diapositivas.

Subproceso 1. Detección de primeros

Subproceso 2. Evaluación inicial

Subproceso 4.a. Tratamiento Subproceso 4.b. Tratamiento no

Entorno del Atención

Subproceso 1. DETECCIÓN DE PRIMEROS SÍNTOMAS

ASOCIACIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES

Subproceso 2. EVALUACIÓN INICIAL

ATENCIÓN PRIMARIA S. NEUROLOGÍA S. PSIQUIATRÍA

Circuitos y agentes más habituales Coordinación

Subproceso 1. DETECCIÓN DE PRIMEROS SÍNTOMAS

ASOCIACIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES

Subproceso 2. EVALUACIÓN INICIAL

Circuitos y agentes más habituales Coordinación

Subproceso 2. EVALUACIÓN INICIAL

EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA ABREVIADA VALORACIÓN DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL

• Versión española normalizada del MMSE

Subproceso 1. Detección de primeros

Subproceso 2. Evaluación inicial

Subproceso 4.a. Tratamiento Subproceso 4.b. Tratamiento no

Entorno del Atención

Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN

Dudas en el diagnóstico o sospecha de

Pacientes con sospecha Formas preseniles, atípicas o Dificultades en el

EA prodrómica, formas preseniles, formas atípicas,

Coordinación Circuitos y agentes más habituales Pruebas diagnósticas

Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN

Dudas en el diagnóstico o sospecha de

Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN

Pacientes con sospecha de

Pruebas neuroimagen Pruebas

PRUEBAS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Subproceso 3. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN