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CONTROL DEL

SINTOMA en
                  
cuidados
        

para Atención
paliativos,

Grupo
Grupode
detrabajo
trabajoCuidados
Cuidados
Primaria
Paliativos
Paliativos
semFyC
semFyC
Noviembre
Noviembre2008
2008
Introducción
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Símbolos

 Según
Según la
la O.M.S.,el
O.M.S.,elenfermo
enfermo con
con cáncer
cáncer
presenta
presenta un
un promedio
promedio de
de 10
10 síntomas
síntomas aa la
la vez.
vez.
 Deberá
Deberá utilizar
utilizar un
un elevado
elevado numero
numero de
de fármacos
fármacos
para
para el
el control
control dede los
los síntomas
síntomas durante
durante el
el
tiempo
tiempo que
que dure
dure la
la enfermedad.
enfermedad.

Este documento ha sido tomado entre otros, de la Guía de Atención al


paciente al final de la vida. 2008. semFyC. y Guía de diseño y mejora
continua de los procesos asistenciales. Consejería de Salud, Junta de
Andalucía 2004, ver bibliografía.
2
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Simbología.
Símbolos Botones de acción.
Ver simbología

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3
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Índice general:
Símbolos

Glosario
Síntomas
 Tratamiento
Tratamiento del
del dolor.
dolor.
 Síntomas
Síntomas generales.
generales.
 Lesiones
Lesiones ulceras
ulceras cutáneas
cutáneas
 Síntomas
Síntomas gastrointestinales.
gastrointestinales.
 Síntomas
Síntomas respiratorios.
respiratorios.
 Síntomas
Síntomas neuropsicológicos.
neuropsicológicos.
 Urgencias
Urgencias en
en cuidados
cuidados paliativos.
paliativos.
 Sedación
Sedación en
en cuidados
cuidados paliativos.
paliativos.
Uso de infusores en A.P. 4
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Tratamiento del dolor:
Símbolos

 Principios
Principios del
del tratamiento
tratamiento del
del dolor
dolor
 Tipos
Tipos de
de dolor.
dolor.
 Escalera
Escalera analgésica:
analgésica:
–– Primer
Primerescalón.
escalón.
–– Segundo
Segundoescalón.
escalón.
–– Tercer
Tercerescalón.
escalón.
 Coadyuvantes
Coadyuvantes (coanalgésicos)
(coanalgésicos)
5
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Volver Principios del tratamiento
Símbolos
del dolor 1/2

 Cuando
Cuando el el enfermo
enfermo dice
dice que
que lele duele,
duele, es
es que
que le
le
duele...
duele...
 Se
Se debe
debe diagnosticar
diagnosticar elel mecanismo
mecanismo que que
produce
produce elel dolor.
dolor.
 El
El control
control eses multimodal,
multimodal,no no únicamente
únicamente
farmacológico.
farmacológico.
 Se
Se tratará
tratará enérgicamente
enérgicamente el el insomnio.
insomnio.
 La
La analgesia
analgesia será
será pautada.
pautada.
 La
La vía
vía de
de elección
elección es
es la
la que
que mejor
mejor tolere
tolere el
el
enfermo,
enfermo, habitualmente
habitualmente es es la
la oral.
oral.
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Volver Principios del tratamiento
Símbolos
del dolor 2/2

 Cuando
Cuando no no se
se puede
puede utilizar
utilizar lala oral,
oral, existen
existen
otras
otras alternativas,
alternativas, enen función
función del del fármaco.
fármaco.
 Si
Si se
se precisa
precisa vía
vía parenteral,
parenteral, es es dede elección
elección la
la
subcutánea.
subcutánea.
 Se
Se elige
elige la
la potencia
potencia del
del analgésico
analgésico segúnsegún lala
intensidad
intensidad deldel dolor.
dolor.
 Se
Se debe
debe considerar
considerar desde
desde el el principio
principio los los
efectos
efectos indeseables
indeseables de de los
los fármacos.
fármacos.
 Reevaluar
Reevaluar constantemente
constantemente el el tratamiento.
tratamiento.

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Tipos de dolor
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Símbolos

 En
En cuidados
cuidados paliativos
paliativos atendemos
atendemos el el dolor
dolor
crónico.
crónico.
 Llamamos
Llamamos “dolor
“dolor irruptivo”
irruptivo” aa la
la exacerbación
exacerbación
transitoria
transitoria del
del dolor
dolor crónico.
crónico.
 Desde
Desde el
el punto
punto de
de vista
vista fisiopatológico:
fisiopatológico:
–– Nociceptivo.
Nociceptivo.
–– Neuropático.
Neuropático.
–– Otros
Otros

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GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tipos de dolor:
Símbolos nociceptivo.
 Somático:
Somático: estimulación
estimulación de
de receptores
receptores
periféricos
periféricoscutáneos
cutáneos yy musculoesqueléticos.
musculoesqueléticos.
–– Sordo,
Sordo,constante
constanteoointermitente,
intermitente,bien
bienlocalizado.
localizado.
–– Como
Comoen enmetástasis
metástasisóseas,
óseas,contractura
contracturamuscular
muscularoo
herida
heridaquirúrgica.
quirúrgica.
 Visceral:
Visceral: por
por infiltración,
infiltración, compresión
compresión oo
distensión
distensión visceral.
visceral.
–– Mal
Mallocalizado,
localizado,profundo
profundocomo
comopresión,
presión,irradiado
irradiado
aauna
unazona
zonacutánea.
cutánea.
–– Como
Comoenenlalaoclusión
oclusiónbiliar
biliaroointestinal
intestinaloo
metástasis
metástasishepáticas.
hepáticas.

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GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tipos de dolor:
Símbolos neuropático.
 Por
Pordaño
dañoen
ensistema
sistemanervioso
nerviosocentral
centralooperiférico,
periférico,por
por
alteración
alteraciónen
enlas
lasvías
víasnerviosas.
nerviosas.
 Implicaciones
Implicacionesterapéuticas
terapéuticasdel
delmecanismo
mecanismo
fisiopatológico
fisiopatológicode
dereparación.:
reparación.:
–– Paroxismo
Paroxismooodolor
dolorlancinante,
lancinante,se
setrata
tratacon
con
anticonvulsivantes.
anticonvulsivantes.
–– Disestesias
Disestesiascon
contricíclicos.
tricíclicos.
 Está
Estáimplicada
implicadalalaactivación
activaciónde
delos
losreceptores
receptoresMNDA.
MNDA.
Su
Subloqueo
bloqueocon
confármacos
fármacosantagonistas
antagonistasayuda
ayudaaasu
su
control.
control.

(MNDA: N-Metilo-D-Aspartato)
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Volver Tipos de dolor:
Símbolos otros.
 Síndromes
Síndromesdolorosos
dolorosostotal
totalooparcialmente
parcialmenteresistentes
resistentesaa
opioides:
opioides:
–– Tenesmo
Tenesmorectal.
rectal.
–– Espasmo
Espasmomuscular.
muscular.
–– Distensión
Distensióngástrica.
gástrica.
–– ....
....

 Para
Paralos
loscuales
cualesaplicaremos
aplicaremosun
untratamiento
tratamientoespecífico.
específico.

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Escalera analgésica:
Símbolos

Glosario
Síntomas
 Escalera
Escalera analgésica:
analgésica:
–– Primer
Primerescalón.
escalón.
–– Segundo
Segundoescalón.
escalón.
–– Tercer
Tercerescalón.
escalón.
 Pautas
Pautas de
de inicio
inicio 3º
3º escalón.
escalón.
 Concepto
Concepto de de titulación.
titulación.
 Concepto
Concepto de de rescate.
rescate.
 Rotación
Rotación dede opioides.
opioides.
 Otros
Otros opioides
opioides 3º 3º escalón.
escalón.
 Prescripción
Prescripción
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Escalera analgésica
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1/4
Símbolos

 OMS
OMS en en 1986,
1986, tres
tres escalones
escalones terapéuticos.
terapéuticos.
 Logra
Logra elel control
control del
del dolor
dolor primera
primera semana
semana en en
el
el 70-80%
70-80% de de los
los casos.
casos.
 Primer
Primer yy segundo
segundo escalón,
escalón, fármacos
fármacos con
con
“dosis
“dosis techo”
techo” se se debe
debepasar
pasar al
al siguiente
siguiente sisi se
se
alcanzan
alcanzan dichas
dichas dosis.
dosis.
–– Primer
Primerescalón
escalón(AINE
(AINEyyparacetamol).
paracetamol).
–– Segundo
Segundoescalón
escalón(opioides
(opioidesdébiles).
débiles).
 Tercer
Tercer escalón
escalón (opioides
(opioides mayores)
mayores) no
no tienen
tienen
“dosis
“dosis techo”.
techo”.
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Escalera analgésica
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2/4
Símbolos

 Al
Alsubir
subiralal2º
2ºescalón
escalónse
sepueden
puedenasociar
asociarfármacos
fármacosdel
del
primero
primeroyycoadyuvantes,
coadyuvantes,que
quetambién
tambiénse
sepueden
puedenañadir
añadir
aalos
losdel
del3º
3ºescalón.
escalón.
 No
Noes esaconsejable
aconsejableasociar
asociarfármacos
fármacosdel
delsegundo
segundoyy
tercer
tercerescalón:
escalón:
–– Se
Seproduce
producecompetencia
competenciapor
porlos
losreceptores,
receptores,restando
restando
potencia
potenciayyaumentando
aumentandolalatoxicidad.
toxicidad.
 La
Lamorfina
morfinano
notiene
tiene“techo
“techoterapéutico”,
terapéutico”,anteante
tolerancia
toleranciase
sepuede
puedeaumentar
aumentarlaslasdosis,
dosis,difícilmente
difícilmente
provoca
provocadepresión
depresiónrespiratoria,
respiratoria,yyelelriesgo
riesgodede
dependencia
dependenciaesesinsignificante,
insignificante,sisise
seutiliza
utilizapara
paraaliviar
aliviar
un
undolor
dolorintenso.
intenso.

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Escalera analgésica
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3/4
Símbolos

 Factores
Factores pronóstico
pronóstico de
de mala
mala respuesta
respuesta al
al
tratamiento
tratamiento opioide.
opioide.
–– Dolor
Dolorneuropático.
neuropático.
–– Incidental
Incidental(asociado
(asociadoalalmovimiento
movimientoooaalalatos).
tos).
–– Estrés
Estrésemocional
emocionalimportante.
importante.
–– Tolerancia.
Tolerancia.
–– Historia
Historiaprevia
previade
deadicción
adicciónaadrogas
drogasooalcohol.
alcohol.
 En
En los
los dolores
dolores resistentes
resistentes aa opioides
opioides será
será
necesario
necesario añadir
añadir coadyuvantes,
coadyuvantes, rotar
rotar opioides
opioides
oo recurrir
recurrir aa técnicas
técnicas invasivas
invasivas especiales.
especiales.

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Escalera analgésica 4/4

Símbolos
+ Comunicación

l
i ona
o c
m
ee
p ort
o
+S
i l ia
a fam Técnicas
al invasivas
c ión
t en
A Opioides d. moderado a severo
± No Opioide
± Coanalgésico
Opioides dolor leve a moderado
± No Opioide
± Coanalgésico

No opioides
 Coanalgésico
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Primer escalón
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1/3
Símbolos

Acido
Acido acetilsalicilico,
acetilsalicilico, paracetamol,
paracetamol,AINE
AINE
 coadyuvantes.
coadyuvantes.
 Indicado
Indicadoen endolor
dolorleve
leveoomoderado.
moderado.
 Inhibe
Inhibelalasíntesis
síntesisde
deprostaglandinas,
prostaglandinas,efecto
efectoantitérmico
antitérmicoyy
antiinflamatorio
antiinflamatoriosalvo
salvoparacetamol.
paracetamol.
 Dosis
Dosistecho,
techo,aumenta
aumentatoxicidad
toxicidadgastrointestinal,
gastrointestinal,hepática,
hepática,
hematológica
hematológicay/o y/orenal.
renal.
 No
Noexisten
existendiferencias
diferenciasenencuanto
cuantoalalpoder
poderanalgésico
analgésicoentre
entre
los
losdistintos
distintosAINEs.
AINEs.

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Primer escalón
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2/3
Símbolos

Principio Vía
Dosis y pauta Techo Presentación
activo administra
Ácido 500-1000 mg/4-6h Oral 6 g/24h - Comp. 500 mg.
acetilsalicilico
Acetilsalicilato 0,9-1,8 g/4-6 h Oral - Sobres 1,8 g.
de lisina (ASL)
Oral  Comp 500-650 mg.
 Comp eferv. 500-1000 mg
Paracetamol 1 g/ 6 h 6 g/24 h  Comp 500 mg liotab.
Lingual
 Supos. 650 mg
Rectal
500-2000 mg/6-8 h. Oral 8 g/24 h  Cáp 575 mg
Metamizol 1-2 gr/8h Intramuscul. 6 g/24 h  Amp 2 gr
1 gr/6-8 h Rectal 6 g/24 h  Supos. 1 gr

18
GdTCuidadosPaliativos, semFyC ASL:(Inyesprin oral forte, ASL Normon)
Primer escalón
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3/3
Símbolos

Principio Vía
Dosis y pauta Techo Presentación
activo administra
Comp. Sobres 400-
Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h Oral 3,2 g/24 h 600 mg.
Jarabe 100 mg/5 ml

50-100 mg/6-8 h Oral Comp 50 mg


100-150 mg ret/12h Comp ret 75-100 mg
Diclofenaco 100 mg/12h Rectal Sups. 100 mg
75 mg/12h Intramuscul Amp 75 mg

10 mg/4-6 h Oral 90 mg/24 Comp 10 mg


Ketorolaco Con las comidas Subcutánea h Amp 10, 30 mg

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Segundo escalón
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1/3
Símbolos

Opioides
Opioides débiles:
débiles: codeina,
codeina, dihidrocodeina,
dihidrocodeina, tramadol.
tramadol.
 Primer
Primer escalón.
escalón.

 Coadyuvantes.
Coadyuvantes.
 Indicado
Indicadoen
endolor
dolormoderado
moderadoquequeno
nocede
cede1º
1ºescalón.
escalón.
 Actúan
Actúanvarios
variosniveles
niveles(receptores
(receptoresopiáceos).
opiáceos).
 Pacientes
Pacientesfrágiles
frágilesoovulnerables,
vulnerables,50%
50%dosis
dosisalalinicio.
inicio.
 Toxicidad:
Toxicidad:estreñimiento,
estreñimiento,sequedad
sequedaddedeboca,
boca,náuseas,
náuseas,
mareos,
mareos,vómitos.
vómitos.
 Control
Controlefectos
efectossecundarios:
secundarios:
•• Laxantes,
Laxantes,desde
desdeelelprincipio.
principio.
•• Antieméticos,
Antieméticos,sisiprecisa,
precisa,sobre
sobretodo
todoalalprincipio.
principio.
20
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Segundo escalón
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2/3
Símbolos

Principio Vía
Dosis y pauta administra
Techo Presentación
activo
 Comp. 30 mg.
Codeína 30-60 mg/4-6 h Oral 240mg/24h
 Jarabe (5ml= 6,3 mg)

Asociación fija 1g paracetamol +  Comp (500 + 15)


Paracetamol y 30-60 mg Oral
 Comp efv. (500 + 30)
codeína codeína /4-6 h

60-120 mg/12 h  Comp ret 60-90-120 mg


Dihidrocodeina Oral 240mg/24h
(ocasionalmente c/8 h) (no triturar ni partir)

Transdérmi  Parches35-52,5 g/h


Bruprenorfina Sublingual  Comp. 0,2 mg

21
GdTCuidadosPaliativos, semFyC Dihidrocodeina:(Contugesic)
Segundo escalón
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3/3
Símbolos

Principio Vía
Dosis y pauta Techo Presentación
activo administra

 Lib normal: c/6h


50-100 mg/6h
- Cáp 50mg
 En personas
- Sol: (4 aplicaciones
frágiles: iniciar 25mg= 2
pulsaciones/6h, dosis
dosif= 50 mg)
Tramadol rescate 2 pulsaciones si Oral 400mg/24  Form Retard: c/12 h.
dolor. - Cáp 50-100-150-200
 Rescate habitual: mg. (no triturar)
50 mg si crisis, y repetir a  Muy Retard: c/24h
los 60 min. - Cáp 150-200-300mg

Tramadol 100 mg/8h Rectal 400mg/24h  Sup 100 mg

Equiv
Tramadol 100 mg/6 h Subcután oral/sc=  Amp 100 mg
120/100

22
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Tercer escalón
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Símbolos

Opioides
Opioides mayores:
mayores:
morfina,
morfina, fentanilo,
fentanilo, oxicodona
oxicodona …


 Primer
Primer escalón.
escalón.
 Coadyuvantes.
Coadyuvantes.
Morfina Pautas

Pautasdedeinicio
inicio3º
3ºescalón.
escalón.
Fentanilo  Concepto
Conceptode detitulación.
titulación.
Oxicodona  Concepto
Conceptode derescate.
rescate.
 Rotación
Rotacióndedeopioides.
opioides.
 Otros
Otrosopioides
opioides3º3ºescalón.
escalón.
 Prescripción
Prescripción
23
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Símbolos
Morfina 1/7

 Opioide
Opioidede deprimera
primeralínea
líneapara
paraeleldolor
doloroncológico
oncológico
moderado
moderadooointenso
intensosegún
segúnlalaOMS
OMSyylalaEAPC.
EAPC.
 Indicado
Indicadoen eneleldolor
dolorsevero
severoque
quenonocede
cedeaaAINE
AINEyy
opioides
opioidesdébiles.
débiles.
 Actúa
Actúauniéndose
uniéndoseaalos losreceptores
receptoresopiáceos,
opiáceos,en
envarios
varios
niveles.
niveles.
 No
Notiene
tienetecho
techoterapéutico:
terapéutico:sisidosis
dosiscrecientes
crecientesno
no
logran
logranrespuesta
respuestaconviene:
conviene:
–– Evaluar
Evaluarlalacausa
causayymecanismo
mecanismodeldeldolor.
dolor.
–– Considerar
Considerarsisiesesparcialmente
parcialmenteresistente
resistenteaaopioides.
opioides.
–– Considerar
Considerarlalaasociación
asociaciónde
decoadyuvantes,
coadyuvantes,empleo
empleode deotras
otras
vías
víasoolalarotación.
rotación.

European Asociation of Paliative Care (EAPC) 24


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Símbolos
Morfina 2/7

 Toxicidad:
Toxicidad:
–– Bien
Bientolerada
toleradasisisesecomienza
comienzapaulatinamente
paulatinamenteaa
dosis
dosisrecomendadas.
recomendadas.
–– Siempre
Siemprepuede
puedeesperarse
esperarselalaaparición
aparicióndedeefectos
efectos
secundarios,
secundarios,por porloloque
quese
seinformará
informaráalalpaciente
pacienteyy
familiares,
familiares,habrá
habráque queprevenirlos
prevenirlosyytratarlos
tratarlossisise
se
presenta.
presenta.
–– Depende
Dependede delalasensibilidad
sensibilidadindividual,
individual,laladosis,
dosis,
vía,
vía,lalatolerancia
toleranciadesarrollada
desarrolladayylas
lasinteracciones.
interacciones.
»» Iniciales.
Iniciales.
»» Comunes.
Comunes.
»» Ocasionales.
Ocasionales.

25
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Símbolos
Morfina 3/7

 Toxicidad
Toxicidad inicial:
inicial:
–– Náuseas
Náuseasyyvómitos:
vómitos:frecuentes,
frecuentes,intensidad
intensidadvariable
variable
yyfáciles
fácilesde
decontrolar.
controlar.
–– Somnolencia,
Somnolencia,confusión
confusióneeirritabilidad,
irritabilidad,más
más
frecuentes
frecuentesenenmayores
mayoresdede70
70años.
años.
 Síntomas
Síntomas de
de carácter
carácter más
más continuo:
continuo:
–– Estreñimiento:
Estreñimiento:frecuente,
frecuente,se
sedebe
debeprever...
prever...
–– Xerostomía:
Xerostomía:
–– Nauseas
Nauseasyyvómitos
vómitosque
queprecisan
precisanantieméticos.
antieméticos.

26
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Símbolos
Morfina 4/7

 Síntomas
Síntomas ocasionales:
ocasionales:
––Sudoración*:
Sudoración*:no
noatribuible
atribuibleaadisautonomía
disautonomíaoocentral.
central.
––Mioclonias*:
Mioclonias*:ante
antedosis
dosiselevadas
elevadasy/o
y/otratamientos
tratamientos
crónicos,
crónicos,especialmente
especialmentesisise
seasocian anticolinérgicos..
asociananticolinérgicos
––Íleo
Íleoparalítico
paralíticoyyretención
retenciónorina
orina((especialmente
especialmentesisisese
asocian anticolinérgicos).).
asociananticolinérgicos
––Prurito
Pruritopor
porliberación
liberaciónde dehistamina.
histamina.
––Depresión
Depresiónrespiratoria:
respiratoria:excepcional
excepcionalsisise
sedosifica
dosifica
correctamente
correctamentepara
paraeleltratamiento
tratamientodel
deldolor
dolorcrónico.
crónico.
27
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Símbolos
Morfina 5/7

 La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan


La sudoración* y/o mioclonias* son signos que nos alertan
de
deuna
unaposible
posibleneurotoxicidad
neurotoxicidadinducida
inducida(NIO).
(NIO).LaLaactitud
actitud
es
esaumentar
aumentarlalahidratación
hidrataciónyylalarotación
rotaciónde
deopioides.
opioides.
 La intolerancia es poco frecuente, pensaremos en ella si:
La intolerancia es poco frecuente, pensaremos en ella si:
––Náuseas
Náuseaspersistentes
persistentescon
conéstasis
éstasisgástrico.
gástrico.
––Sedación
Sedaciónexagerada
exageradapese
peseaapauta
pautaadecuada.
adecuada.
––Reacciones
Reaccionesdisfóricas,
disfóricas,psicomiméticas
psicomiméticasintensas.
intensas.
––Estimulación
Estimulaciónvestibular
vestibularyyliberación
liberaciónde
dehistamina
histaminacon
conafectación
afectación
cutánea
cutáneaoobronquial.
bronquial.
––Alodinia
Alodiniaeehiperalgesia
hiperalgesiapor
porsusuuso
usocrónico.
crónico.Pensar
Pensaren
enrotación
rotaciónde
de
opioides,
opioides,uso
usode
decoadyuvantes,
coadyuvantes,antagonistas
antagonistasNMDA
NMDA

NMDA: N-Metilo-D-Aspartato 28
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Volver Tercer escalón
Símbolos
Morfina 6/7

Principio Vía
Dosis y pauta Presentación
activo administra
 dosis inicio: c/4 horas.
 Tratamiento previo 2 escalón: 60 mg/24 h  Lib normal:
Morfina (10 mg/4 h).
c/4h
sulfato  Sin Tratamiento previo dolor: 30 mg/24h Oral - Comp 10-20 mg
(5mg/4 h.) - Se pueden
Oral rápida triturar
 Se puede doblar la dosis
nocturna.
 dosis inicio: 10-20-30 mg/12 Lib Ret: c/12h
Morfina horas - Comp 5-10-30-60-
100-200mg. No
sulfato  Titulación incrementos: c/12 triturar.
Oral - Cáp 10-30-60-100
horas.
Oral retard  30-50% respecto dosis previa.
mg. Se pueden
abrir dar con
 Excepcionalmente c/8 horas.
líquidos o sonda.

29
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tercer escalón
Símbolos
Morfina 7/7

Principio Vía
Dosis y pauta Presentación
activo administra
 Lib normal:
 Vía rectal, se pueden utilizar los c/4h
comprimidos vía oral, liberación normal - Comp 10-20
Morfina o retard, con una potencia mg
equianalgésica. Rectal
sulfato  Lib Ret: c/12h
 Útil provisionalmente si no tolera vía - Comp 5-10-
oral y no se dispone de vía s.c. 30-60-100-
200mg.

Amp 1% 1 ml=
Cloruro  Se aconseja la administración 10 mg.
subcutánea. En bolos de 5-10-20 mg/4 h Subcutánea
mórfico o en infusión continua.
Amp 2% 1ml=
20 mg.

Lib normal: Sevredol, Oramorph


Potencia morfina según
Lib Retard Comp: MST continus Retard, Oglos Retard)
Vía administración
Lib Retard Cáps: MST Unicontinus Retard, Skenan Retard)
30
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Potencia de la morfina según
Símbolos vía de administración.

Morfina
Morfina oral
oral frente
frente a:
a:
 Rectal
Rectal 1:1
1:1
 Subcutánea
Subcutánea 2:1
2:1
 Intravenosa
Intravenosa 3:1
3:1
 Diamorfina
Diamorfina sbc
sbc 3:1
3:1

31
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tercer escalón
Símbolos
Fentanilo 1/3

 Opioide
Opioide sintético,
sintético, agonista
agonista puro.
puro.
 Disponemos
Disponemos de de presentaciones:
presentaciones:
–– Para
Parauso
usotransdérmico
transdérmicocomo
comomedicación
medicaciónde de
liberación
liberacióncontrolada.
controlada.
–– Comprimidos
Comprimidosmontados
montadosen enbastoncillos,
bastoncillos,por
porvía
vía
oral
oraltransmucosa,
transmucosa,utilizados
utilizadoscomo
comofármacos
fármacosdede
rescate,
rescate,dolor
dolorirruptivo.
irruptivo.
 Tiene
Tiene las
las mismas
mismas indicaciones
indicaciones que
que la
la morfina.
morfina.
 En
En dolor
dolor no no oncológico,
oncológico, indicado
indicado en
en dolor
dolor
severo
severo de de causa
causa vascular,
vascular, reumatológica
reumatológica uu
otras,
otras, sisi no
no cede
cede aa analgésicos
analgésicos menores.
menores.
32
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tercer escalón
Símbolos
Fentanilo 2/3

 Ventajas
Ventajas respecto
respecto aa morfina:
morfina:
–– Su
Sufácil
fáciladministración
administraciónyymanejo.
manejo.
–– Se
Sepuede
puedecontinuar
continuarcuando
cuandolalavía
víaoral
oralno
noes
es
posible.
posible.
–– Menor
Menorincidencia
incidenciade
denáuseas,
náuseas,vómitos
vómitosyy
estreñimiento.
estreñimiento.
 Inconvenientes
Inconvenientes respecto
respecto aa morfina:
morfina:
–– Su
Sumayor
mayorprecio.
precio.
–– Mala
Malaadhesión
adhesiónaapieles
pielessudorosas.
sudorosas.
–– No
Noes
esútil
útilen
eneleltratamiento
tratamientodedelaladisnea.
disnea.
 Considerar,
Considerar, aa la
la hora
hora de
de las
las rotaciones.
rotaciones.
33
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tercer escalón
Símbolos
Fentanilo 3/3

Principio Vía
Dosis y pauta Presentación
activo administra
 Tarda 10-15 horas en alcanzar su  Parches de 12-
nivel de analgesia, por lo que el 25-50-75-100
Fentanilo primer día suele ser necesario que el g/h de
paciente disponga de morfina o Transdérmica liberación
transdérmico
fentanilo de liberación rápida, como sostenida.
rescate. (duración 72 h.)
 Inicio rápido. A los 5’ y pico a los
20’. Comp
 Se disuelve en la boca en 15’. montados en
Fentanilo oral  Si no responde repetir dosis. Si Transmucosa bastoncillos a
transmucoso aparece toxicidad precoz se retira de Oral modo de piruleta
la boca cesando su absorción. Así se 200-400-600-
conoce la dósis mínima eficaz para 800 g/h
las crisis y la tóxica.

Transdérmico: Matrifen Fentanilo TTS (genérico); Durogesic


Equivalencia
Comprimidos: Actiq 
morfina & fentanilo 34
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Equivalencia Morfina oral
Símbolos
a Fentanilo transdérmico 1/3

Morfina
Morfina oral
oral Fentanilo
FentaniloTTs
TTs
(mg/día)
(mg/día) (g/
(g/ hora)
hora)
 45
45 -- 8989 25
25
 90
90 -- 134
134 50
50
 135
135 -- 179
179 75
75
 180
180 -- 224
224 100
100
 225
225 -- 269
269 125
125
 270
270 –– 388
388 150
150

35
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Equivalencia Morfina oral a
Símbolos Fentanilo transdérmico 2/3

 Equivalencia
Equivalencia morfina
morfina oral
oral en
en mg/24h
mg/24h
/fentanilo
/fentanilo transdérmico en g/h:
transdérmico en g/h: 10:3-5
10:3-5
–– Regla
Regla dede conversión
conversión deldel 30-50%.
30-50%. Sanz
SanzOrtiz
Ortiz
propone
propone directamente
directamente la la regla
regladel
del 50%.
50%.
»»Dosis
Dosis total
total de
de morfina
morfina oral
oral diaria
diaria xx 0,5=
0,5=
g/h
g/h de
de fentanilo.
fentanilo.
»»Ej:
Ej: 100
100 mg/día
mg/día morfina
morfina == 5050 g/h
g/h dede
fentanilo.
fentanilo.

36
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Equivalencia Morfina oral a
Símbolos Fentanilo transdérmico 3/3

Fentanilo TD Morfina Morfina sbc


(g/h) Oral mg/24h mg/24h
25 60 30
50 120 60
75 180 90
100 240 120

Volver vía transdérmica. Volver vía Subc.


conversión Fentanilo-Morfina conversión Fentanilo-Morfina Sc
37
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tercer escalón
Símbolos
Oxicodona
 Potente agonista  yy  ..
Potente agonista
 1,5-2
1,5-2 veces
veces más
más potente
potente que
que la la morfina.
morfina.
 Debe
Debe ajustarse
ajustarse la
la dosis
dosis en
en I.I. Renal
Renal yy hepática.
hepática.
 Ventajas:
Ventajas:
–– Quizás
Quizásmenos
menosprurito
pruritoyyalucinaciones
alucinacionesque
quelalaMorfina.
Morfina.
–– Rotación
Rotaciónopioide
opioide
 Presentación:
Presentación: Oxycontin®
Oxycontin® (comprimidos
(comprimidos de de
liberación
liberación retardada)
retardada) 10,
10, 20,
20, 40,
40, 80
80 mg
mg yy Oxynorm®
Oxynorm®
(comp.
(comp. de
de liberación
liberación inmediata)
inmediata) de
de 5,
5, 10
10 yy 20
20 mg.
mg.

38
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Pautas de inicio tratamiento
Símbolos
en el tercer escalón 1/2

 Cuando
Cuando se
se ha
ha utilizado
utilizado opioide
opioide 2º
2ºescalón:
escalón:
–– Utilizar
Utilizardosis
dosisequianalgésicas.
equianalgésicas.
–– Comenzar
Comenzarpor porun
un75%
75%de deesta
estadosis.
dosis.
–– No
Noesesnecesario
necesariollegar
llegaraadosis
dosistecho
techoenenelel2º
2ºescalón.
escalón.Pasar
Pasaralal3º

escalón si el dolor es intenso o no se controla con dosis medias
escalón si el dolor es intenso o no se controla con dosis medias
de
deopioides
opioidesdébiles.
débiles.
–– La
LaEAPC
EAPCrecomienda
recomiendainiciar
iniciar3º
3ºescalón
escalónconconmorfina
morfinaoral
oralde
de
liberación
liberaciónnormal.
normal.

Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral

Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg de codeína oral

Siempre disminuir un 25% y dejar rescate. Prevenimos toxicidad

European Asociation of Paliative Care (EAPC) 39


GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Pautas de inicio tratamiento
Símbolos
en el tercer escalón 2/3

 Cuando
Cuando se
se ha
ha utilizado
utilizado opioide
opioide 2º
2º escalón:
escalón:
–– Iniciar
Iniciareleltratamiento
tratamientocon
con60
60mg/24
mg/24horas
horasde
demorfina:
morfina:
»» 30
30mg/12
mg/12horas
horasmorfina
morfinade
deliberación
liberaciónretardada.
retardada.
»» 10
10mg/4
mg/4 horas
horasmorfina
morfinade
deliberación
liberaciónnormal.
normal.
–– Cuando
Cuandoelelopioide
opioidede
de2º
2ºescalón
escalónno
nocontrola
controlaeleldolor:
dolor:
»» Codeína
Codeínaoral
oral60
60mg
mgcada
cada44horas
horasóó
»» Dihidrocodeína
Dihidrocodeínaretard
retard120
120mg
mgcada
cada12
12horas
horasóó
»» Tramadol
Tramadoloral
oral100
100mg
mgcada
cada66horas.
horas.

Inicio directo 3º escalón


40
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Pautas de inicio tratamiento
Símbolos
en el tercer escalón 3/3

 Inicio
Inicio directo
directo tercer
tercer escalón:
escalón:
–– Iniciar
Iniciaruna
unatitulación
titulacióncon
conmorfina
morfinaoral
oralde
deliberación
liberaciónnormal
normaloo
bien
bienusar
usarmorfina
morfinaretard:
retard:
»» 30
30mg/12
mg/12horas
horasmorfina
morfinade
deliberación
liberaciónretardada.
retardada.
»» 20
20mg/12
mg/12horas
horasmorfina
morfinade
deliberación
liberaciónretardada,
retardada,en
enpacientes
pacientes
frágiles,
frágiles,ancianos
ancianosoocaquécticos.
caquécticos.
–– Cuando
Cuandoelelopioide
opioidede
de2º
2ºescalón
escalónno
nocontrola
controlaeleldolor:
dolor:
»» Codeína
Codeínaoral
oral60
60mg
mgcada
cada44horas
horasóó
»» Dihidrocodeína
Dihidrocodeínaretard
retard120
120mg
mgcada
cada12
12horas
horasóó
»» Tramadol
Tramadoloral
oral100
100mg
mgcada
cada66horas.
horas.

41
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Concepto de titulación
Volver

1/2
Símbolos

Es
Es la
la subida
subida gradual
gradual de
de dosis
dosis hasta
hasta alcanzar
alcanzar la
la
dosis
dosis analgésica
analgésica eficaz
eficaz oo aparición
aparición de
de efectos
efectos
indeseables
indeseables que
que no
no se
se controlan
controlan con
con medidas
medidas
habituales.
habituales.

 Titulación con morfina de liberación normal:


Titulación con morfina de liberación normal:
 Recomendada
Recomendadapor porlalaEAPC,
EAPC,dando
dandouna
unadosis
dosiscada
cada44h,h,yy
permitiendo
permitiendoun unrescate
rescatecon
conlalamisma
mismadosis
dosiscada
cadavez
vezque
queprecise
precise(no
(no
más
másdedeuno
unocada
cadahora).
hora).Pasadas
Pasadas2424horas
horassesesuma
sumaeleltotal
totalyysesepauta
pauta
en
enforma
formaretard,
retard,dejando
dejandolalanormal
normalcomo
comorescate
rescate

European Asociation of Paliative Care (EAPC)

Titulación con retard


42
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Concepto de titulación
Volver

2/2
Símbolos

 Titulación con morfina de liberación retardada:


Titulación con morfina de liberación retardada:
 AAdosis
dosismoderadas
moderadasyyutilizando
utilizandomorfina
morfinaoral
oralde
deliberación
liberaciónnormal
normal
como
comorescate
rescatecuando
cuandoaparezca
aparezcaeleldolor.
dolor.
 En
Encada
cadaocasión
ocasiónquequese
seutilice
utilicerescate,
rescate,anotar
anotardosis
dosisyyhora.
hora.
 La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividirá entre
La suma de todas las dosis de morfina en 24 horas se dividirá entre
dos,
dos,resultando
resultandolaladosis
dosisretard
retardpara
parapautar
pautarcada
cada12
12horas.
horas.
 Los
Loscambios
cambiosen
enlaladosis
dosisretard
retardno
nodeben
debenhacerse
hacerseantes
antesde
de48
48
horas.
horas.

 También se puede titular: Prescribiendo morfina subcutánea


También se puede titular: Prescribiendo morfina subcutánea
oointravenosa,
intravenosa,oofentanilo
fentanilotransdérmico
transdérmicoyyoral
oraltransmucosa.
transmucosa.

Pautas de inicio tratamiento


43
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Concepto de rescate
Volver

1/3
Símbolos

 Toma
Toma dede dosis
dosis extraordinaria
extraordinaria de
de analgésico
analgésico de
de
acción
acción rápida
rápida en
en caso
caso de
de dolor
dolor irruptivo:
irruptivo:
–– Siempre
Siempreanteanteopioides
opioidesde
deliberación
liberaciónretardada
retardada
(pautando
(pautandoinstrucciones).
instrucciones).
–– Dolor
Dolorleve
levepodemos
podemosasociar
asociarfármaco
fármaco1º 1ºescalón.
escalón.
–– En
Enelelresto
restode
decasos
casospodemos
podemosutilizar:
utilizar:
»» Morfina
Morfinaoral
oralde
de liberación
liberaciónnormal:
normal:
»» Fentanilo
Fentanilooral
oraltransmucosa.
transmucosa.

Dolor irruptivo:
Crisis de dolor agudo que aparece a pesar de la medicación de base.
44
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Concepto de rescate
Volver

2/3
Símbolos

 Morfina
Morfina oral
oral de
de liberación
liberación normal:
normal:
–– Dosis
Dosis10%10%dosis
dosistotal
totaldiaria
diariamorfina.
morfina.
–– Efecto
Efectoantes
antesdede30
30min
minyyduración
duración4h.
4h.
–– Si
Sipersiste,
persiste,repetir
repetircada
cada1-2
1-2hhen
enmorfina
morfinaoral
oralyy
15-30
15-30minminenenparenteral.
parenteral.
–– Conveniente
Convenienteanotar
anotarcada
cadadosis
dosisyyhora.
hora.
–– Sí
Símás
másdede33dosis
dosisde
derescate,
rescate,habrá
habráque
queaumentar
aumentar
laladosis
dosisretard
retarddedebase.
base.
–– Dolor
Dolorsevero:
severo:rescate
rescatecon
conmorfina
morfinasubcutánea:
subcutánea:
»» Equianalgesia
Equianalgesia2:1
2:1(oral:sc).
(oral:sc).
»» Inicio
Inicioacción
acciónrápido,
rápido,repetir
repetirc/c/15-30
15-30min,
min,luego
luegoc/4h.
c/4h.

Comprimidos Morfina oral Lib normal: Sevredol , 45


GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Concepto de rescate
Volver

3/3
Símbolos

 Fentanilo
Fentanilo oral
oral trasmucosa
trasmucosa (FOTM):
(FOTM):
–– En
Enpacientes
pacientescon
conmorfina
morfinaoraloraloofentanilo
fentaniloTD.
TD.
–– Piruletas
Piruletasdede200,
200,400,
400,800
800yy12001200g. g.
–– Se
Sefrota
frotasobre
sobrelalamucosa,
mucosa,no nosesechupa
chupa(absorción
(absorciónpor
por
mucosa
mucosa25%).
25%).
–– Inicio
Inicioacción
acciónenen55min,
min,pico
picoenen20 20min.
min.
–– Si
Siaparece
aparecetoxicidad
toxicidadseseretira,
retira,sisiaalos
los15
15minutos
minutosno
no
cede
cedeeleldolor,
dolor,se
serepite
repitelaladosis
dosishasta
hastadosis
dosismínima
mínima
eficaz
eficazde
derescate:
rescate:
»» Equianalgesia 200g
Equianalgesia200 gFOTM
FOTM==22mgmgde demorfina
morfinai.v.
i.v.==66mg
mg
morfina
morfinaoral
oral==33mg
mgdedemorfina
morfinasc.
sc.
»» Se
Sedebe
debeempezar
empezarsiempre
siemprecon 200g
con200 g. .
Comprimidos Fentanilo oral Transmucoso: Actiq  46
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Rotación de opioides (ROP):
Símbolos equianalgesia 3º escalón 1/2

 ROP:
ROP: cambio
cambio dede un
un opioide
opioide de
de 3º
3º escalón
escalón por
por
otro.
otro. Se
Se utilizan:
utilizan:
–– Morfina,
Morfina,metadona,
metadona,oxicodona
oxicodonayyfentanilo.
fentanilo.
 Recomendado:
Recomendado: empleo
empleo de
de metadona
metadona por
por
unidades
unidades especializadas
especializadas yy supervisión
supervisión por
por
profesionales
profesionales expertos.
expertos.
 Causas
Causas ROP:
ROP:
–– Neurotoxicidad:
Neurotoxicidad:se
serecomienda
recomiendahidratación
hidrataciónyyROP.
ROP.
–– Alivio
Aliviode
desíntomas:
síntomas:en
enlaladisnea
disneapasar
pasaraamorfina.
morfina.
–– Analgésia:
Analgésia:dolor
dolorresistente
resistentepaso
pasoaametadona.
metadona.

47
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Rotación de opioides:
Símbolos
equianalgesia 3º escalón 2/2

Al cambiar, empezar con un 75% de la dosis


equianalgésica (tolerancia cruzada)
Morfina oral 60 mg = 30 mg subcutánea
(relación 2:1)
Morfina oral 60 mg/día = Fentanilo 25 g/h
(relación 10:3-5) (2:1)
Morfina oral 6 mg = Morfina i.v. 2 mg
(relación 3:1) = Fentanilo 200 g oral transmucosa

48
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Otros opioides de tercer
Símbolos
escalón 1/2

 Metadona,
Metadona, Meperidina,
Meperidina, oxicodona.
oxicodona.
 Existen
Existen otros
otros no
no comercializados.
comercializados.
 La
La pentazocina
pentazocina (agonista-antagonista
(agonista-antagonista opioide),
opioide),
está
está contraindicada
contraindicada en
en personas
personas que
quetoman
toman
agonistas
agonistas puros,
puros, puede
puede causar
causar deprivación
deprivación por
por
su
su efecto
efecto agonista
agonista parcial.
parcial.

49
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Otros opioides de tercer
Símbolos
escalón 2/2

Principio Vía
Dosis y pauta Presentación
activo administra

 Efecto analgésico de 8h. Vida  Comp 5-30-40


Oral mg
Metadona superior a 15 horas con riesgo
de toxicidad por acumulación. Subcutánea  Amp 10 mg

 Efeccto analgésico 2-3 h. Duración


Meperidina tras inyección im, equiparándose 75 Intramuscular Amp
mg de meperidina con 10 mg de
100 mg.
(petidina) morfina im
Intravenosa

 Equivalencia: Morfina oral 10 mg = Comp de lib


Oxicodona Oxicodona oral 5 mg. Oral retardada de 10-
20-40-80 mg.

50
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Prescripción de fármacos
Símbolos
de tercer escalón
 Morfina,
Morfina, fentanilo,
fentanilo, meperidina
meperidina yy metadona
metadona
requieren
requieren receta
receta oficial
oficial de
de estupefacientes.
estupefacientes.
–– Debe
Debellevar
llevarelelsello
sellooficial
oficialdel
deldispositivo
dispositivo
asistencial
asistencialen
enelelque
quetrabaja
trabajaelelmédico
médicoprescriptor,
prescriptor,
además
ademásdeldelsello
sellomédico.
médico.
–– Debe
Debeacompañarse
acompañarsede delalareceta
recetaordinaria
ordinariade
delala
entidad
entidadaseguradora
aseguradoracorrespondiente.
correspondiente.
 Se
Se puede
puede prescribir
prescribir hasta
hasta cuatro
cuatro envases
envases del
del
mismo
mismo opioide
opioide con
con una
una sola
sola receta
receta de
de
estupefacientes:
estupefacientes:
–– Adjuntando
Adjuntandolas
lascuatro
cuatrorecetas
recetasordinarias.
ordinarias.
51
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Coadyuvantes (coanalgésicos) 1/18

Símbolos y medidas analgésicas especiales


 Fármacos
Fármacos cuya
cuya indicación
indicación primaria
primaria no
no es
es el
el dolor.
dolor.
 Tienen
Tienen efecto
efecto analgésico
analgésico en
en determinadas
determinadas
situaciones
situaciones (coanalgésicos).
(coanalgésicos).
–– También
Tambiénson
soncoadyuvantes
coadyuvantesfármacos
fármacosque
quesese
administran
administranjunto
juntocon
conlos
losanalgésicos
analgésicospara
paratratar
tratarsus
sus
efectos
efectossecundarios
secundariosoopara
paraatender
atenderotros
otrossíntomas
síntomas
asociados.
asociados.
 Los
Los coanalgésicos
coanalgésicos se
se clasifican
clasifican en:
en:
–– Amplio
Amplioespectro.
espectro.
–– Para
Paraeleldolor
dolorneuropático.
neuropático.
–– Para
Paraeleldolor
doloróseo
óseomaligno.
maligno.
52
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Coadyuvantes (coanalgésicos) 2/18

Símbolos y medidas analgésicas especiales


 Coadyuvantes
Coadyuvantes de
de amplio
amplio espectro:
espectro:
Para
Paradiversos
diversostipos
tiposde
dedolor
doloryycoanalgésicos
coanalgésicostanto
tanto
para
paraopioides
opioidescomo
comopara
parano
noopioides.
opioides.
–– Antidepresivos:
Antidepresivos:
»» Tricíclicos
Tricíclicos(amitriptilina,
(amitriptilina,imipramina),
imipramina),
»» No
Notricíclicos
tricíclicos(paroxetina,
(paroxetina,venlafaxina,
venlafaxina,maprotilina,
maprotilina,
trazodona,
trazodona,duloxetina).
duloxetina).
–– Agonistas
Agonistasalfa-2
alfa-2adrenérgicos:
adrenérgicos:clonidina.
clonidina.
–– Corticoides.
Corticoides.
–– Neurolépticos
Neurolépticos(pimozida,
(pimozida,flufenacina,
flufenacina,otros)
otros)

53
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Volver Coadyuvantes (coanalgésicos) 3/18

Símbolos y medidas analgésicas especiales


 Coadyuvantes
Coadyuvantes para
para el
el dolor
dolor neuropático
neuropático
Con
Conpredominio
predominiodededisestesias
disestesiascontinuas:
continuas:
–– Primera
Primeralínea:
línea:
»» Antidepresivos
Antidepresivostricíclicos.
tricíclicos.
»» Antidepresivos
Antidepresivosnonotricíclicos
tricíclicos(paroxetina).
(paroxetina).
»» Anestésicos
Anestésicoslocales
localesvía
víaoral
oral(mexiletina,
(mexiletina,tocainida,
tocainida,
flecainida).
flecainida).
–– Para
Paracasos
casosrefractarios:
refractarios:
»» Agonistas
Agonistasalfa-2.
alfa-2.
»» Anticonvulsivos
Anticonvulsivos(carbamacepina,
(carbamacepina,gabapentina,
gabapentina,fenitoína,
fenitoína,
valproato, clonacepam);
valproato, clonacepam);
»» Anestésicos
Anestésicostópicos
tópicos(capsaicina);
(capsaicina);crema
cremaalal0.075%.
0.075%.
»» Antagonistas
AntagonistasNMDA;
NMDA;Calcitonina;
Calcitonina;óóBaclofén.
Baclofén.

54
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Volver Coadyuvantes (coanalgésicos) 4/18

Símbolos y medidas analgésicas especiales


 Coadyuvantes
Coadyuvantespara
paraeleldolor
dolorneuropático
neuropático
Con
Conpredominio
predominiode
dedisestesias
disestesiaslancinantes
lancinantesooparoxísticas:
paroxísticas:
–– Primera
Primeralínea:
línea:
»» Anticonvulsivos
Anticonvulsivos(gabapentina,
(gabapentina,pregabalina,
pregabalina,
carbamacepina,
carbamacepina,fenitoína,
fenitoína,valproato,
valproato,clonacepam)
clonacepam)
»» Baclofeno.
Baclofeno.
–– Para
Paracasos
casosrefractarios:
refractarios:
»» Anestésicos
Anestésicoslocales
localesvía
víaoral.
oral.
»» Antidepresivos
Antidepresivostricíclicos
tricíclicosyyno
notricíclicos.
tricíclicos.
»» Neurolépticos.
Neurolépticos.
»» Agonistas
Agonistasalfa-2.
alfa-2.
»» Anestésicos
Anestésicostópicos.
tópicos.
»» Antagonistas
AntagonistasNMDA.;
NMDA.;óóCalcitonina.
Calcitonina.
55
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Símbolos y medidas analgésicas especiales

 Coadyuvantes
Coadyuvantes para
para el
el dolor
dolor óseo
óseo maligno:
maligno:
AINEsóóCorticoides.
–– AINEs Corticoides.
–– Bifosfonatos
Bifosfonatos(clodronato,
(clodronato,mebonat,
mebonat,pamidronato...).
pamidronato...).
–– Radionúclidos
Radionúclidos(estroncio
(estroncio89
89Sr,
Sr,samario
samario153
153Sm).
Sm).
–– Calcitonina.
Calcitonina.

56
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Símbolos y medidas analgésicas especiales

 Principales
Principales grupos
grupos farmacológicos
farmacológicos
coadyuvantes:
coadyuvantes:
–– Corticoides.
Corticoides.
–– Antidepresivos
Antidepresivostricíclicos.
tricíclicos.
–– Antidepresivos
Antidepresivosno
notricíclicos.
tricíclicos.
–– Anticonvulsivantes.
Anticonvulsivantes.
–– Antagonistas
Antagonistasdedelos
losreceptores
receptoresNMDA.
NMDA.
–– Anestésicos
Anestésicoslocales
localesvía
víasistémica.
sistémica.

57
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 7/18

Símbolos Corticoides

 Corticoides:
Corticoides: empleados
empleados por
por su
su efecto
efecto
–– antiinflamatorio,
antiinflamatorio,antianorexígeno
antianorexígenoyyeuforizante,
euforizante,
–– potenciar la acción de los analgésicos y antieméticos.
potenciar la acción de los analgésicos y antieméticos.
 En
En dosis
dosis oral
oral matutina.
matutina.
–– Si
Sise
sefracciona,
fracciona,no
nodar
dardespués
despuésde
delas
las18
18hhporque
porquepueden
pueden
producir
producirinsomnio.
insomnio.
 Se
Se usan
usan fundamentalmente
fundamentalmente en:
en:
–– Dolor
Dolorpor
poraumento
aumentode
depresión
presiónintracraneal.
intracraneal.
–– Dolor
Dolorpor
porcompresión
compresiónnerviosa
nerviosay/o
y/omedular.
medular.
–– Dolor
Doloróseo.
óseo.
–– Dolor
Dolorpor
porhepatomegalia.
hepatomegalia.
–– Dolor
Dolorpor
porlinfedema.
linfedema.

58
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 8/18

Símbolos Corticoides
 Corticoides:
Corticoides:Equivalencias
Equivalencias
0,75
0,75mg
mgdexametasona
dexametasona==44mgmgmetilprednisolona
metilprednisolona== 55mg
mgprednisona,
prednisona,
7,5
7,5mg
mgdeflazacort
deflazacort==20
20mg
mghidrocortisona
hidrocortisona ==25
25mg
mgcortisona..
cortisona..
 Dexametasona,
Dexametasona,más
másusada
usadapor:
por:
–– Es
Eselelcorticoide
corticoidemás
máspotente.
potente.
–– No
Notiene
tieneactividad
actividadmineralocorticoide,
mineralocorticoide,porporlolocual
cualnonocausa
causa
retención
retenciónhidrosalina.
hidrosalina.
–– Es
Esde
deelección
elecciónsisihay
haymetástasis
metástasisenenSNC
SNCporporsusuefecto
efectoantiedema
antiedema
cerebral.
cerebral.
 Por
Porvía
víasubcutánea*,
subcutánea*,puedepuedecausar
causaratrofia
atrofiacutánea
cutáneaenenlalazona
zonadedepunción.
punción.
La
Lamezcla
mezclacon conotros
otrosfármacos
fármacoseneninfusión
infusióncontinua
continuanonoes esaconsejable
aconsejable
porque
porquepuede
puedeprecipitar.
precipitar.
 La
Laampolla
ampollade de44mgmgsesepuede
puededar
dartambién
tambiénporporvía
víaoral
oralmientras
mientrasse se
preparan,
preparan,como
comofórmula
fórmulamagistral,cápsulas
magistral,cápsulasconconlos
losmg
mgnecesarios.
necesarios.

59
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 9/18

Símbolos Corticoides

Principio Vía
Indicaciones y pauta Presentación
activo administra
 Compresión medular: 16-32 mg/d. Oral  Comp 1 mg
 Cáp. (fórmula
Dexametasona  Hipertensión craneal: 8-16 mg/día. Intravenosa
magistral con los
Fortecortin®  Compresión nerviosa: 4-8 mg/día. Intramuscular mg necesarios).
 Coanalgésico: 4-24 mg/día Subcutánea*  Amp. 4-40 mg.

Prednisona Comp 5-10-50 mg


 Dosis equivalente a metilprednisolona Oral Table 2,5-5-30 mg
Dacortin®
Oral Comp. 4-16-40 mg
Metilprednisolona
 10-80 mg/día en 1-4 dosis Intramuscular Vial 20-40-250 mg
Urbasón® Vial 40-125 mg
Intravenosa
Comp 6-30 mg
Deflazacort  6-90 mg/día en dosis fraccionada Oral Susp 22,75 mg/ml

60
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 10/18

Símbolos Antidepresivos tricíclicos

Vía
Principio activo Indicaciones y pauta Presentación
administra
 10-25 mg/24 horas 7 días y
subida gradual subiendo a 25-50
mg 1ª semana.
Amitriptidina  a 50-75 mg, 75- 100 mg/24 horas Cáp. 10-25-50-75
Tryptizol ®, la 2,3,4 semana.
Oral mg
Doprelio ®
 Empieza a hacer efecto al 4º día.
Si a la 4ª semana no ha hecho
efecto se retira.
 10-25 mg/24 horas 7 días y
Imipramina subida gradual subiendo a 10-25 Oral
Grag10-25-50
Tofranill® Comp 75-150 mg
mg cada 3-7 días
 10-25 mg/24 horas 7 días y
Nortriptilina subida gradual subiendo a 10-25 Oral Comp 10-250 mg
Norfenazin, Paxtibi ®
mg cada 3-7 días

61
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 11/18

Símbolos Antidepresivos no tricíclicos


 Antidepresivos
Antidepresivos no
no tricíclicos:
tricíclicos:
Sus
Susresultados
resultadosson
sonmás
másdébiles,
débiles,con
conpocos
pocosestudios
estudiosyymuestras
muestraspequeñas.
pequeñas.
–– Inhibidores
Inhibidoresde
delalarecaptación
recaptaciónde
deserotonina
serotonina(ISRS):
(ISRS):
»» lalaparoxetina.
paroxetina.Existe
Existeevidencia
evidenciaenenneuropatía
neuropatíadiabética.
diabética.Mejora
Mejoralos
los
sofocos
sofocosenencáncer
cáncerde
demama
mamayyelelprurito
pruritoenencáncer
cánceravanzado.
avanzado.Poco
Poco
sedativa.
sedativa.
»» LaLafluvoxamina,
fluvoxamina,parecen
pareceneficaces
eficacesen
eneleldolor
dolorneuropático
neuropáticopero
pero
potencian la analgesia por opioides. Toxicidad: riesgo de pancreatitis.
potencian la analgesia por opioides. Toxicidad: riesgo de pancreatitis.
–– Inhibidores
Inhibidoresde
delalarecaptación
recaptaciónde
deserotonina
serotoninayy
noradrenalina:
noradrenalina:
»» La
Lavenlafaxina
venlafaxinayyduloxetina
duloxetinamuestran
muestranefecto
efectoanalgésico
analgésicosimilar
similaraalos
los
tricíclicos y superior a los ISRS, con escasa toxicidad. Alivia el dolor
tricíclicos y superior a los ISRS, con escasa toxicidad. Alivia el dolor
neuropático
neuropáticoconconsensación
sensaciónurente,
urente,yylos
lossofocos
sofocossecundarios
secundariosaalala
castración
castraciónquirúrgica
quirúrgicaooquímica
químicaenenelelcáncer
cáncerdedepróstata
próstatayyde
demama.
mama.

62
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 12/18

Símbolos Antidepresivos no tricíclicos


Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación
ISRSS

Paroxetina  10-60 mg/día; DI: 10 mg/día


Oral
 Cáp 20 mg
incrementos de 10 mg. Dosis única
Paroxetina®, …
matutina

Fluvoxamina  DI: 50-100 mg/día. Subida Oral  Comp 50-100 mg


Furoxamina®, … gradual, max 300 mg/día. nocturna
Inhibidores duales
 37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar  Comp 37,5-50-75
Venlafaxina retirada brusca. DM: 75-225 Oral mg (normal y
Dobupal, Venlabrain® mg/ día en dos dosis retard)
 30 mg/12 h y ajustar. Evitar
Duloxetina retirada brusca. DM: 60-120 Oral  Comp 30-60 mg
Xeristar® mg/ día en dos dosis

63
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 13/18

Símbolos Anticonvulsivantes
 Anticonvulsivantes:
Anticonvulsivantes: carbamacepina,
carbamacepina,valproato
valproatooodifenilhidantoína,
difenilhidantoína,porporsus
sus
efectos estabilizadores de membrana. La gabapentina y pregabalina por vía oral
efectos estabilizadores de membrana. La gabapentina y pregabalina por vía oral estánestán
desplazando
desplazandoaaotros
otrosanticomiciales
anticomicialescomo
comoantineurítico
antineuríticoyytratamiento
tratamientoeneneleldolor
dolorneuropático,
neuropático,
con
conmenos
menosefectos
efectosindeseables.
indeseables.
Principio Act Indicaciones y pauta Vía admin. Presentación
Carbamacepina  200mg por la noche
 máximo 400 mg/8h)
Oral Comp 200-400 mg
Tryptizol ®,
 900-1800 mg/día en tres dosis.
 Titulado en tres días:
Gabapentina 1º 300 o 400 mg/24 h. Cáp 300-400 mg
2º 300 o 400 mg/12 h Oral Comp 600-800 mg
Gabatur, Neurotin ®,
3º 300 o 400 mg/ 8 h
..subidas hasta techo 3600 mg/día
 75-150 mg /día en tres dosis
Pregabalina Comp 25-75- 150-
 En 3-7 días 300mg/día, aumentando Oral 300 mg
Lyrica ,
®
150mg, cada 3 días, máximo 600 mg/día

64
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 14/18

Símbolos Antagonistas de los receptores NMDA

 Antagonistas
Antagonistas de
de los
los receptores
receptores NMDA:
NMDA:
–– Receptor
ReceptorN-Metilo-D-Aspartato,
N-Metilo-D-Aspartato,
–– Ketamina, dextrometrofano, amantadina, memantadina.
Ketamina, dextrometrofano, amantadina, memantadina.
 Mecanismo
Mecanismo de
de acción,
acción, mediador..
mediador..
–– La
Laresistencia
resistenciaaalos
losmórficos
mórficosen eneleldolor
dolorneuropático.
neuropático.
–– La
Lahiperalgesia
hiperalgesia(aumento
(aumentode delalaintensidad
intensidaddolorosa
dolorosaante
anteun
un
estímulo
estímulonociceptivo)
nociceptivo)yylalaalodinia
alodinia(respuesta
(respuestadolorosa
dolorosaante
ante
un
unestímulo
estímulonormalmente
normalmenteinocuo).
inocuo).
–– La
Latolerancia
toleranciaaalos
losmórficos.
mórficos.

65
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 15/18

Símbolos Antagonistas de los receptores NMDA

 Antagonistas
Antagonistas de
de los
los receptores
receptores NMDA:
NMDA:
–– Ketamina:
Ketamina:SuSuuso
usodebe
deberestringirse
restringirseaaunidades
unidadesespecializadas
especializadasyy
profesionales
profesionalesexpertos.
expertos.
–– Dextrometorfano:
Dextrometorfano:Los
Losestudios
estudiosdesarrollados
desarrolladospara
paracomprobar
comprobar
coanalgesia
coanalgesiayydisminución
disminucióndedetolerancia
toleranciaaaopioides
opioidesson
soncon
condosis
dosis
mayores
mayoresyynonoexiste
existeevidencia.
evidencia.
–– Metadona:
Metadona:fármaco
fármacocon
conespecial
especialinterés
interésen
enlalarotación
rotaciónde
de
opioides.
opioides.Su
Suuso
usodebe
debeindicarse
indicarsepor
porprofesionales
profesionalesexpertos,
expertos,en
en
unidades
unidadesespecializadas.
especializadas.
–– Amantadina,
Amantadina,memantina,
memantina,magnesio:
magnesio:HanHandemostrado
demostrado
antagonismo
antagonismoNMDA
NMDAcon
conresultados
resultadosprometedores.
prometedores.
66
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 16/18

Símbolos Anestésicos locales vía sistémica

 Anestésicos
Anestésicoslocales
localesvía
víasistémica:
sistémica:
–– No
Noes
esrecomendable
recomendablesu
sumanejo
manejopor
porpersonal
personalno
noexperto.
experto.
 Perfusión
Perfusiónde
delidocaína:
lidocaína:
–– Se
Serealiza
realizaen
enalgunos
algunoscasos
casosde
dedolor
dolorneurítico
neuríticointratable.
intratable.Si
Si
experimenta
experimentaalivio,
alivio,será
serásusceptible
susceptiblede
detratamiento
tratamientocon
con
mexiletina
mexiletinaoral.
oral.Ambos
Ambosdeben
debenindicarse
indicarsepor
porprofesionales
profesionales
expertos
expertosyybajo
bajocontrol
controlperiódico
periódicode
deECG.
ECG.
 Mexiletina
Mexiletinaoral
oralen
enlalaneuropatía
neuropatíadiabética.
diabética.
 Tocainamida
Tocainamidaenenlalaneuralgia
neuralgiadel
deltrigémino.
trigémino.

67
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 17/18

Símbolos Otros fármacos coadyuvantes

Principio Vía
Indicaciones y pauta Presentación
activo administra
Bifosfonatos Oral  Cáp400 mg
 Dolor por metástasis ósea lítica  Amp 300 mg
Clodronato de diversos tumores. Intravenosa
Bifosfonatos  Hipercalcemia  Vial 15-30-60-90.
Pamidronato  Dosis según patología Intravenosa  Vial 4 mg
Zoledronato
 Metástasis ósea dolorosa. Su Subcutánea
Calcitonina uso está siendo desplazado por Calcitonina 100 UI
los bifosfonatos. Intranasal

Estroncio 89 Sr  Dolor por metástasis ósea de


tumores hormonodependientes.
Puede aumentar el dolor
Intravenosa Uso hospitalario
Samario 153 Sm inicialmente

68
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Coadyuvantes (coanalgésicos) 18/18

Símbolos Otros fármacos coadyuvantes

Principio Vía
Indicaciones y pauta Presentación
activo administra
 Tenesmo rectal, espasmo Oral Cáp 10 mg
Nifedipino esofágico, dolor simpático,
Cáp Ret 20 mg
mantenido. 10-20 mg/12 h Sulingual
 En el dolor neuropático lancinante
o paroxístico iniciar 5 mg. Cada 8
Baclofen horas y subir cada tres días hasta
- Cáp 10-25 mg
30-75 mg/día o alivio o toxicidad.
Oral
Lioresal®,
No interrumpir bruscamente
(abstinencia)
 Diacepam
 El dolor con importante Oral  Loracepam
Benzodiacepinas componente ansioso y/o Sublingual  Alprazolam
contracturas musculares  Midazolam
Rectal  Clonacepam

69
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Síntomas generales:
Símbolos

Glosario
Síntomas  Astenia.
Astenia.
 Anorexia:
Anorexia:
 Fiebre.
Fiebre.
 Deshidratación.
Deshidratación.
 Prurito
Prurito generalizado.
generalizado.
 Edemas.
Edemas. Linfedema.
Linfedema.
 Sudoración
Sudoración profusa.
profusa.
 Caquexia.
Caquexia.
 Espasmos/calambres
Espasmos/calambres
70
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Astenia
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1/5
Símbolos

 Síntoma
Síntoma frecuente
frecuente en en el
el paciente
pacienteenen situación
situación
terminal
terminal (90%
(90% de de los
los pacientes
pacientes oncológicos).
oncológicos).
 Definición:
Definición: debilidad
debilidad generalizada
generalizada con
con
agotamiento
agotamiento desproporcionado
desproporcionado al al grado
grado dede
actividad
actividad física,
física, que
que ocurre
ocurre incluso
incluso en
en reposo
reposo
yy no
no mejora
mejora con
con el
el descanso,
descanso, reduciendo
reduciendo la la
capacidad
capacidad funcional
funcional progresivamente.
progresivamente.PuedePuede
acompañarse
acompañarse de de dolor
dolor muscular
muscular generalizado.
generalizado.
 No
No siempre
siempre se se asocia
asocia aa desnutrición
desnutrición yy puede
puede
estar
estar mediada
mediada por por citocinas,
citocinas, factor
factor de
de necrosis
necrosis
tumoral
tumoral ee interferón.
interferón.
71
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Astenia
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2/5
Símbolos

 Etiología:
Etiología: La
La causa
causa es
es multifactorial:
multifactorial:
––La
La propia
propia enfermedad
enfermedad tumoral
tumoral avanzada.
avanzada.
––La
La malnutrición.
malnutrición.
––Los
Los trastornos
trastornos metabólicos.
metabólicos.
––Los
Los efectos
efectos secundarios
secundarios de
de los
los fármacos.
fármacos.
––Anemia.
Anemia.
––Depresión,
Depresión, insomnio,
insomnio, alteración
alteración deldel ritmo
ritmo
sueño/vigilia.
sueño/vigilia.
––Otros.
Otros.

72
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Astenia
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3/5
Símbolos

Criterios ICD-10 Astenia tumoral:


Criterios ICD-10 Astenia tumoral:
Los siguientes síntomas deben estar presentes todos o casi todos los días durante al menos 2 semanas del último mes
Los siguientes síntomas deben estar presentes todos o casi todos los días durante al menos 2 semanas del último mes
–– A.Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar,
A.Cansancio significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar,
desproporcionado
desproporcionadopara
paralos
loscambios
cambiosrecientes
recientesde
deactividad.
actividad.Se
Seconsidera
considerapositivo
positivocuando
cuandoestán
están
presentes
presentes5 o mas de los siguientes:
5 o mas de los siguientes:
» Debilidad generalizada, pesadez de brazos o piernas
» Debilidad generalizada, pesadez de brazos o piernas
» Capacidad de concentración disminuida
» Capacidad de concentración disminuida
» Poca motivación o interés por actividades habituales
» Poca motivación o interés por actividades habituales
» Insomnio o hipersomnia
» Insomnio o hipersomnia
» Sueño poco reparador
» Sueño poco reparador
» Necesidad de rehuir determinadas actividades
» Necesidad de rehuir determinadas actividades
» Labilidad emocional al percibir la propia astenia
» Labilidad emocional al percibir la propia astenia
» Dificultad para realizar las actividades cotidianas con normalidad
» Dificultad para realizar las actividades cotidianas con normalidad
» Problemas con la memoria a corto plazo
» Problemas con la memoria a corto plazo
» El cansancio tras realizar una actividad se prolonga durante horas
» El cansancio tras realizar una actividad se prolonga durante horas
–– Los síntomas repercuten de manera significativa clínica y socialmente sobre el paciente
Los síntomas repercuten de manera significativa clínica y socialmente sobre el paciente
–– Hay evidencia por la anamnesis, exploración o pruebas complementarias de que los síntomas son
Hay evidencia por la anamnesis, exploración o pruebas complementarias de que los síntomas son
una
unaconsecuencia
consecuenciadel
delcáncer
cánceroode
desusutratamiento
tratamiento
–– Los síntomas no se deben a comorbilidad psiquiátrica como depresión mayor, trastornos por
Los síntomas no se deben a comorbilidad psiquiátrica como depresión mayor, trastornos por
somatización
somatizaciónoodelirios
delirios

73
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Astenia
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4/5
Símbolos

 Medidas
Medidas generales:
generales:
––Mantener
Mantener al al paciente
paciente yy cuidadores
cuidadores
informados
informados de de la
la situación,
situación, motivos
motivos dede la
la
astenia
astenia yy posibles
posibles tratamiento.
tratamiento.
––Terapia
Terapia ocupacional.
ocupacional.
––Favorecer
Favorecer el el descanso
descanso nocturno,
nocturno, higiene
higiene
sueño.
sueño.
––Ejercicio
Ejercicio adecuado
adecuado aa las las posibilidades,
posibilidades,
evitando
evitando las
las 66 horas
horas previas
previas aa acostarse.
acostarse.
74
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Astenia
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5/5
Símbolos

 Tratamiento
Tratamientoetiológico:
etiológico:
–– En
Enelelcaso
casode
deanemia:
anemia:lalaterapia
terapiacon
conhierro
hierroy/o
y/oeritropoyetina,
eritropoyetina,sisi
están
estánindicados,
indicados,podrían
podríanretrasar
retrasarlalanecesidad
necesidaddedetranfusión
tranfusión
sanguínea.
sanguínea.
–– En
Encaso
casodedeastenia
asteniaasociada
asociadaaadepresión:
depresión:
»» Antidepresivos
Antidepresivos (ISRS)
(ISRS)yypsicoterapia.
psicoterapia.
 Tratamiento
Tratamientosintomático:
sintomático:
–– Psicoestimulantes:
Psicoestimulantes:El Elmetilfenidato,
metilfenidato,5-10
5-10mg mgpor
porlalamañana
mañanayy55
mg
mgpor
porlalatarde.
tarde.(efectos
(efectossecundarios,
secundarios,ansiedad,
ansiedad,agitación
agitaciónyy
alteraciones
alteracionessueño).
sueño).
–– Corticoides:
Corticoides:prednisona
prednisona20-40
20-40mg/24h.
mg/24h.Si Siesperanza
esperanzadedevida
vida
menor
menoraa44semanas.
semanas.
–– Agentes
Agentesprogestacionales:
progestacionales:megestrol,
megestrol,sisiesperanza
esperanzadedevida
vidade
de
más
másdede33meses.
meses.

75
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Anorexia
Volver

1/5
Símbolos

 Es
Es un
un síntoma
síntoma que
que no
no se
se consigue
consigue controlar.
controlar.
–– Se
Sepresenta
presentaasociado
asociadoalalsíndrome
síndromecaqexia-anorexia.
caqexia-anorexia.
Caracterizado
Caracterizadopor
pordisminución
disminucióndel
delapetito,
apetito,debilidad
debilidadyy
adelgazamiento
adelgazamientocon
conpérdida
pérdidadedemasa
masamuscular
muscularyytejido
tejido
adiposo.
adiposo.
–– Signo
Signode
demal
malpronóstico.
pronóstico.
 Es
Es necesario
necesario investigar
investigar las
las causas
causas que
que la
la
producen,
producen, aunque
aunque suelen
suelen ser
ser de
de etiología
etiología
multifactorial
multifactorial yy no
no siempre
siempre conocida.
conocida.
76
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Anorexia
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2/5
Símbolos

 Etiología:
Etiología: (más
(más frecuente)
frecuente)
–– La
Lapropia
propiacarga
cargatumoral:
tumoral:
–– Causas
Causasdigestivas:
digestivas:Náuseas,
Náuseas,vómitos
vómitosoomiedo
miedoalalmismo,
mismo,
alteraciones
alteracionesde
delalaboca
bocayydel
delgusto,
gusto,disfagia,
disfagia,vaciamiento
vaciamiento
lento
lentodel
delcontenido
contenidogástrico,
gástrico,estreñimiento.
estreñimiento.
–– Dolor
Dolormal
malcontrolado,
controlado,sobre
sobretodo
todoen
enlalaregión
regiónde
delala
cabeza
cabezayyelelcuello.
cuello.
–– Depresión
Depresiónyyansiedad.
ansiedad.
–– Alteraciones
Alteracionesbioquímicas
bioquímicas(hipercalcemia...)
(hipercalcemia...)
–– Fármacos
Fármacosconconefecto
efectoanorexígeno.
anorexígeno.
–– Fallo
Fallocognitivo.
cognitivo.
–– Disfunción
Disfunciónautonómica.
autonómica.
77
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Anorexia
Volver

3/5
Símbolos

 Medidas
Medidas generales:
generales:
–– Que
Queelelpaciente
pacientecomacomalo loque
queleleguste
gusteyycuando
cuandolele
apetezca,
apetezca,evitando
evitandocomidas
comidascon
conolores
oloresyysabores
sabores
fuertes
fuertes““coma
comapocopocoyyaamenudo”.
menudo”.
–– La
Ladieta
dietadebe
debeser serfraccionada
fraccionadayylalapreparación
preparaciónsabrosa
sabrosa
yyvistosa
vistosaen
enplatos,
platos,pocopocollenos.
llenos.
–– El
Elambiente
ambienteagradable
agradablecobra
cobraespecial
especialimportancia
importanciaenen
lalacomida
comidafamiliar.
familiar.
–– Un
Unconsejo
consejoadecuado
adecuadodisminuye
disminuyelalaansiedad,
ansiedad,hay
hayque
que
desdramatizar
desdramatizarelelsíntoma
síntomarecordando
recordandoque
quelalapérdida
pérdida
de
deapetito
apetitoeseslalaconsecuencia…
consecuencia…
78
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Anorexia
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4/5
Símbolos

 Tratamiento
Tratamientofarmacológico:
farmacológico:
–– Los
Loscorticoides
corticoidesson
sonpreferibles
preferiblessisise
serequiere
requieresu suuso
usocoanalgésico
coanalgésicooo
sisilalaexpectativa
expectativade
desupervivencia
supervivenciaes esmenor
menordedeun unmes,
mes,ya
yaque
que
actúan
actúanmas masrápido
rápidoyylalatoxicidad
toxicidadmetabólica
metabólicano noesesmuy
muyfrecuente
frecuenteen
en
este
estetiempo.
tiempo.
–– El
Elmegestrol
megestrolesesmuy
muyeficaz
eficazyyde
deelección
elecciónsisilalaexpectativa
expectativade
de
supervivencia
supervivenciasupera
superalos
lostres
tresmeses.
meses.
»» Efectos
Efectossecundarios:
secundarios:edemas
edemasmiembros
miembrosinferiores,
inferiores,trombosis
trombosisvenosa
venosa
profunda,
profunda,impotencia
impotenciaenenvarones
varoneseeintolerancia
intoleranciagastrointestinal.
gastrointestinal.
–– Metoroclopramida
Metoroclopramidaooprocinéticos,
procinéticos,sisilalaanorexia
anorexiase
seacompaña
acompañade
de
náuseas
náuseasyysaciedad
saciedadprecoz.
precoz.

79
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Anorexia
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5/5
Símbolos

Principio Vía
dosis y pauta Presentación
activo administra
Comp 1 mg
Fórmula
Dexametason  2-4 mg diarios Oral
magistral de
cáp 4-6-8 mg
Acetato de  480-700 mg/24 h.
megestrol.
 Comenzar con 400 mg/día y
De elección si la Comp y sobres
supervivencia ajustar. de 40-160 mg.
Oral
esperada es superior  Su efecto comienza a las tres
a 3 meses. Riesgo Susp 40 mg/ml.
de
semanas. Si al mes no hay
tromboembolismo. efecto, se suspende

80
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Fiebre
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1/3
Símbolos

 La
La fiebre
fiebre es
es frecuente
frecuente en en los
los procesos
procesos
terminales.
terminales.
 Es
Es importante
importante realizar
realizar una
una adecuada
adecuada historia
historia
clínica
clínica yy exploración
exploración física
física para
para investigar
investigar su
su
causa
causa yy tratarla
tratarla específicamente.
específicamente.
 La
La percepción
percepción de de la
la temperatura
temperatura es es una
una
sensación
sensación queque varía
varía mucho
mucho en en cada
cada individuo
individuo
yy que
que puede
puede quedar
quedar oculta
oculta aa veces
veces por
por otros
otros
síntomas
síntomas acompañantes.
acompañantes.

81
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Fiebre
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2/3
Símbolos

 Etiología:
Etiología:
–– Infecciosa:
Infecciosa:Es
Eslalacausa
causamás
másfrecuente.
frecuente.Cuando
Cuandosese
presenta
presentaenenpacientes
pacientescon
conneutropenia
neutropeniaconstituye
constituye
un
uncriterio
criteriode
deingreso
ingresohospitalario.
hospitalario.
–– No
Noinfecciosa:
infecciosa:
»» Medicamentos:
Medicamentos:Medicación
Medicaciónno noespecífica,
específica,
quimioterapia,
quimioterapia,bioterapia.
bioterapia.
»» Trombosis
Trombosisvenosa
venosaprofunda
profundayytromboembolismo
tromboembolismo
pulmonar.
pulmonar.
»» Insuficiencia
Insuficienciasuprarrenal.
suprarrenal.
»» Reacciones
Reaccionespostransfusionales.
postransfusionales.
»» Metástasis
Metástasisen
enelelsistema
sistemanervioso
nerviosocentral.
central.
»» Fiebre
Fiebretumoral.
tumoral.
»» Otras.
Otras.

82
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Fiebre
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3/3
Símbolos

 Medidas
Medidas generales:
generales: buscar
buscarbienestar
bienestardel
delenfermo
enfermoyyno
no
bajar
bajarbruscamente
bruscamentelalatemperatura:
temperatura:
–– Refrescarlo
Refrescarlosisitiene
tienecalor,
calor,aportar
aportarlíquidos
líquidospara
paraevitar
evitarlala
deshidratación,
deshidratación,airear
airearlalahabitación,
habitación,usar
usarcompresas
compresastibias
tibias
en
enlas
laszonas
zonasmás
másvascularizadas...
vascularizadas...
 Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
farmacológico:
–– AAS,
AAS,acetilsalicilato
acetilsalicilatode
delisina,
lisina,paracetamol,
paracetamol,metamizol,
metamizol,
ibuprofeno,
ibuprofeno,indometacina,
indometacina,naproxeno
naproxeno(como
(comoprueba
pruebade
de
fiebre
fiebretumoral)
tumoral)
–– Corticoides
Corticoidesen enfiebre
fiebretumoral
tumoralque
queno
nocede
cedeaaAINE.
AINE.

83
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Deshidratación
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1/4
Símbolos

 La
Laastenia
asteniayydebilidad
debilidadmuscular
muscularse seasocian
asocianconcondisminución
disminución
progresiva
progresivadedelalaingesta
ingestadedelíquidos,
líquidos,lo
loque
queconduce
conduceaaunauna
deshidratación
deshidrataciónyyaaun undescenso
descensodeldeldébito
débitourinario.
urinario.
 La
Ladisminución
disminucióndel deldébito
débitourinario
urinariopor
porconlleva
conllevalala
acumulación
acumulaciónde demetabolitos
metabolitosderivados
derivadosdedelos
losopioides
opioidesyy
otros
otrosfármacos,
fármacos,quequecontribuyen
contribuyenaalalaaparición
apariciónde dedelirium.
delirium.
 Signos
Signosyysíntomas
síntomasprecoces
precocesde deneurotoxicidad
neurotoxicidadinducida
inducidaporpor
opióides,
opióides,como
comosonsonlalasudoración
sudoraciónprofusa,
profusa,las
lasmioclonías
mioclonías
(movimientos
(movimientosespontáneos
espontáneosde degrupos
gruposmusculares),
musculares),oolos los
trastornos.
trastornos.En
Enesos
esoscasos
casosestaría
estaríaindicada
indicadalalahidratación
hidrataciónyy
rotación
rotacióndedeopioides.
opioides.

84
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Deshidratación
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2/4
Símbolos

 Otras
Otras indicaciones
indicaciones de
de hidratación:
hidratación:
–– La
Lasensación
sensaciónde desed
sedque
queno noresponda
respondaaalala
humidificación
humidificaciónyycuidados
cuidadosde delalaboca,
boca,
–– La
Laobstrucción
obstrucciónintestinal,
intestinal,oolas
lascrisis
crisisintercurrentes
intercurrentes
que
queconlleven
conllevenagravamiento
agravamientobrusco.
brusco.
–– Una
Unadisfagia
disfagiadedecausa
causatratable,
tratable,oouna
unainfección
infecciónque
que
afecte
afecteelelestado
estadogeneral,
general,pueden
puedenrequerir
requerirhidratación
hidratación
temporalmente
temporalmentehastahastaque
queeleltratamiento
tratamientoespecífico
específico
produzca
produzcauna unamejoría.
mejoría.

85
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Deshidratación
Volver

3/4
Símbolos

 En
Enlalasituación
situaciónagónica,
agónica,lalaalimentación
alimentacióneehidratación
hidratación
van
vanperdiendo
perdiendoimportancia.
importancia.Para
Paraaliviar
aliviarlalasensación
sensación
de
desed
sedes
espreferible
preferibleextremar
extremarlosloscuidados
cuidadosde delalaboca,
boca,
ofreciendo
ofreciendo11óó22mlmldedeagua
aguacada
cada3030minutos.
minutos.
–– No
Nosuele
sueleser
sernecesaria
necesarialalahidratación
hidrataciónen
enlalafase
faseagónica.
agónica.
 En
EnCuidados
CuidadosPaliativos
Paliativosdomiciliarios
domiciliariosse
seprocura
procuraevitar
evitar
lalasueroterapia
sueroterapiaen
envenoclisis
venoclisisyyresulta
resultapreferible
preferiblelala
sueroterapia
sueroterapiapor
porvía
víasubcutánea
subcutáneamediante
mediantelala
hipodermoclisis.
hipodermoclisis.
–– Para
Paraello,
ello,se
seutiliza
utilizauna
una‘palomita’
‘palomita’de
de21-23
21-23GGen enpectoral,
pectoral,
abdomen
abdomenooraízraízde
demiembros.
miembros.LaLamayoría
mayoríadedelas
las
hipodermoclísis pueden administrase sin hialuronidasa.
hipodermoclísis pueden administrase sin hialuronidasa.

Hipodermoclísis
86
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Deshidratación
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4/4
Símbolos

 La
La hidratación
hidratación porpor sonda
sonda nasogástrica
nasogástrica (SNG)
(SNG)
es
es también
también de de uso
uso conocido,
conocido, insistiendo
insistiendo en
en que
que
debe
debe ser
ser la
la excepción
excepción yy no
no la
la norma
norma en
en
situaciones
situaciones terminales.
terminales.
 Si
Si hay
hay una
una mala
mala tolerancia
tolerancia aa la
la SNG
SNG sese debe
debe
valorar
valorar la
la indicación
indicación de
de gastrostomía
gastrostomía
endoscópica
endoscópica percutánea
percutánea (PEG),
(PEG), en en caso
caso de
de que
que
se
se estime
estime una
una supervivencia
supervivencia prolongada.
prolongada.

87
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Prurito generalizado
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1/6
Símbolos

 Como
Como una
una forma
forma de
de dolor.
dolor.
–– Sensación
Sensacióndesagradable
desagradableque
quemotiva
motivadeseo
deseode
derascar
rascaryycede
cede
oomejora
mejoraalalhacerlo.
hacerlo.
 Etiología:
Etiología: (más
(más frecuente)
frecuente)
–– Secundario
Secundarioaaproceso
procesotumoral.
tumoral.
–– Ictericia
Ictericiapor
porobstrucción
obstrucciónparcial
parcialoototal
totaldedelas
lasvías
víasbiliares.
biliares.
–– Procesos
Procesosinfecciosos
infecciososde delalapiel.
piel.
–– Alteración
Alteraciónen enlalahidratación
hidrataciónde delalapiel.
piel.
–– Psoriasis.
Psoriasis.
–– Secundario
Secundarioaafármacos
fármacos(cotrimoxazol,
(cotrimoxazol,rifampicina...)
rifampicina...)
–– Alergias
Alergiasaajabones,
jabones,perfumes...
perfumes...aunque
aunqueno noes
esfrecuente.
frecuente.
–– Otros.
Otros.

88
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Prurito generalizado
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2/6
Símbolos

 Clasificación:
Clasificación:
–– Pruritoceptivo:
Pruritoceptivo:originado
originadoen
enlalapiel
piel
»» Inflamación,
Inflamación,sequedad
sequedaduuotras
otraslesiones.
lesiones.
–– Neuropático:
Neuropático:alteración
alteraciónen
envía
víaaferente
aferente
»» Herpes
HerpesZoster,
Zoster,esclerosis
esclerosismúltiple,
múltiple,tumores
tumorescerebrales.
cerebrales.
–– Neurógeno:
Neurógeno:Origen
Origencentral
centralsin
sinneuropatía.
neuropatía.
»» Colestasis.
Colestasis.
–– Psicógeno:
Psicógeno:
»» Como
Comoeleldelirio
deliriode
de parasitofobia
parasitofobia

89
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Prurito generalizado
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3/6
Símbolos

 Tratamiento:
Tratamiento:
–– Intentar
Intentarconocer
conocerlalacausa
causayycorregir
corregirlalacausa
causa(retirar
(retirarfármacos
fármacosque
que
loloprovoquen).
provoquen).Evitar
Evitaralcohol
alcoholyycomidas
comidaspicantes.
picantes.
–– Ropa
Ropapoco
pocoajustada,
ajustada,ambiente
ambientefresco
frescosin
sinque
quesea
seademasiado
demasiadoseco,
seco,
tomar
tomarbaños
bañosooduchas
duchastibias.
tibias.Usar jabonesácidos
Usarjabones ácidosyymantener
mantenerlala
piel
pielhidratada
hidratadacon
conemolientes.
emolientes.Cortar
Cortarlas
lasuñas
uñasevitando
evitandolesiones
lesiones
por
porrascado.
rascado.
–– En
Encaso
casode
deobstrucción
obstrucciónde
delas
lasvías
víasbiliares
biliaresse
sedebe
debevalorar
valorarelel
tratamiento
tratamientopaliativo
paliativoespecífico
específico(drenaje
(drenajebiliar
biliarpercutáneo
percutáneooo
endoscópico).
endoscópico).

90
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Prurito generalizado
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4/6
Símbolos

 Tratamiento farmacológico:
Tratamiento farmacológico:
––Va
Vaencaminado
encaminadoaaprocurar
procurareleldescanso
descansodel
delpaciente
pacienteyyelelalivio
alivio
sintomático.
sintomático.Son
Sondedeprimera
primeraelección
elecciónlos
losAntihistamínicos,
Antihistamínicos,siendo
siendo
más
másefectivos
efectivoslos
lossedativos.
sedativos.
––Tópico:
Tópico:calamina 8g++óxido
calamina8g óxidodedecinc
cinc88gg++glicerina
glicerina22gg++gel
gelde
de
bentonita
bentonita25g
25g++mentol
mentolalal0,5%
0,5%++agua
aguadestilada
destiladac.s.p.
c.s.p.100
100ml
ml
(temperatura
(temperaturaambiente,
ambiente,agitando
agitandoantes
antesde
deusar)
usar)
––Prurito
Pruritoinducido
inducidopor
poropiaceos:
opiaceos:utilizar
utilizarondansetróon,
ondansetróon,paroxetina
paroxetinaoo
hacer
hacerrotación
rotaciónde
deopioide.
opioide.

91
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Prurito generalizado
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5/6
Símbolos

 Prurito
Pruritogeneralizado:
generalizado:ver
vertabla.
tabla.
 Prurito
Pruritolocalizado:
localizado:
––loción de calamina; óxido de cinc; mentol 0’25-2%; capsaicina 0’025-0’075%
loción de calamina; óxido de cinc; mentol 0’25-2%; capsaicina 0’025-0’075%
(puede
(puedeprovocar
provocarirritación
irritacióninicial);
inicial);corticoides
corticoidestópicos
tópicos(si
(sihay
hayinflamación
inflamaciónlocal).
local).
 Prurito
Pruritode
deentidades
entidadesespecíficas:
específicas:
––Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: Cimetidina 400mg/12h
Linfoma Hodgkin, Policitemia Vera: Cimetidina 400mg/12h
––Sd paraneoplásico: Paroxetina 20mg/día; Mirtazapina 15-30mg/día
Sd paraneoplásico: Paroxetina 20mg/día; Mirtazapina 15-30mg/día
––Inducido por opioides:
Inducido por opioides:
» Ondansetrón 4-8mg/8h; Paroxetina 20mg/día; Rifampicina ev 300mg/12h (en estudio)
» Ondansetrón 4-8mg/8h; Paroxetina 20mg/día; Rifampicina ev 300mg/12h (en estudio)
»
» Rotación
RotacióndedeOpioides
Opioides
––Colestasis: (primero intentar resolver la obstrucción)
Colestasis: (primero intentar resolver la obstrucción)
» Pparoxetina 20mg/día; Ondansetrón 4-8mg/8h; Naltrexona 20-250mg/día; Rifampicina 75mg/día;
» Pparoxetina 20mg/día; Ondansetrón 4-8mg/8h; Naltrexona 20-250mg/día; Rifampicina 75mg/día;
Colestiramina
Colestiramina4g/8h
4g/8h
––Insuficienciarenal crónica:
Insuficienciarenal crónica:
» Capsaicina tópica 0’025-0’075%; Antagonistas opioide; Ondansetrón 4-8mg/8h; Talidomida
» Capsaicina tópica 0’025-0’075%; Antagonistas opioide; Ondansetrón 4-8mg/8h; Talidomida
100mg/d
100mg/d(en
(enestudio).
estudio).

92
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Prurito generalizado
Volver

6/6
Símbolos

Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
Hidroxicina:  25 mg/8 h
Sedación y efectos Oral  Comp 25 mg
 50-200 mg/ día
anticolinérgicos
Loratadina  10 mg por la mañana Oral  Comp 10 mg
 Comp 2 mg
 Grageas 6 mg
Oral
Dexclorferinamina  2-6 mg/6-8 h  Jarabe 2mg/ 5ml.
Intramuscular  Amp 5 mg/ml

 Comp 10 mg
Cetirizina  10 mg/día Oral  Gotas 10mg/ml
 Sol: 5 mg/5 ml

Corticoides  Asociar en casos severos.

93
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Edemas. Linfedema
Volver

1/4
Símbolos

 Etiología:
Etiología: pueden
puedenser
servenosos
venososoolinfáticos
linfáticossegún
segúnsu
su
etiopatogenia.
etiopatogenia.Las
Lascausas
causasmás
másfrecuentes
frecuentesson.
son.
–– Venosos:
Venosos:
»» Inmovilidad;
Inmovilidad;alteraciones
alteracionescirculatorias;
circulatorias;caquexia
caquexia(por
(por
disminución
disminucióndedeproteínas
proteínasplasmáticas);
plasmáticas);insuficiencia
insuficiencia
cardíaca;
cardíaca;trombosis
trombosisvenosa;
venosa;fármacos;
fármacos;posicional.
posicional.
–– Linfáticos
Linfáticos(Linfedema)
(Linfedema)
»» Presencia
Presenciade demasa
masatumoral
tumoralque
queprovoca
provocaobstrucción
obstrucción
linfática.
linfática.Resección
Resecciónganglionar
ganglionarregional
regional(Ej:
(Ej:Cáncer
Cáncerde
de
mama).
mama).Sarcoma
Sarcomade deKaposi.
Kaposi.Fibrosis
Fibrosispost-radioterapia.
post-radioterapia.
Infección
Infecciónoolesión
lesiónde
delos
losvasos
vasoslinfáticos.
linfáticos.Inmovilidad.
Inmovilidad.

94
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Edemas. Linfedema
Volver

2/4
Símbolos

 Es
Es el
el edema
edema tisular
tisular causado
causado por
por el
el acumulo
acumulo dede
linfa
linfa en
en el
el tejido
tejido celular
celular subcutáneo
subcutáneo debido
debido aa
una
una alteración
alteración deldel sistema
sistema linfático.
linfático.
 Formas
Formas de de presentación:
presentación:
–– Hinchazón,
Hinchazón,entumecimiento,
entumecimiento,tirantez,
tirantez,rigidez,
rigidez,piel
pielfrágil
frágilyy
gruesa,
gruesa,retraso
retrasoen
enlalacicatrización,
cicatrización,signos
signosdedeinfección...
infección...
 Paciente
Paciente de
de riesgo:
riesgo:
–– Cáncer
Cáncerdedemama,
mama,melanoma
melanomamaligno
malignooperado,
operado,radiado,
radiado,
cáncer
cáncerde
depróstata,
próstata,cáncer
cáncerginecológico
ginecológicoavanzado,
avanzado,
metástasis
metástasisen
encuadrante
cuadranteinferior
inferiordel
delabdomen,
abdomen,cáncer
cáncerde
de
ovario,
ovario,de
detestículo,
testículo,colorrectal,
colorrectal,hepático
hepáticooopancreático.
pancreático.

95
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Edemas. Linfedema
Volver

3/4
Símbolos

 Objetivos
Objetivosterapéuticos:
terapéuticos:
–– Reducir
Reducireleledema
edema(vendaje
(vendaje++ejercicio
ejercicio++masaje
masajelinfático).
linfático).
–– Control
Controldel
deledema
edema(compresión,
(compresión,medias
mediaselásticas
elásticasyyejercicio).
ejercicio).
–– Paliar
Paliarlos
lossintomas
sintomasdel
deledema
edema(de
(deforma
formaindividualizada).
individualizada).
 Medidas
Medidasgenerales:
generales:
–– Cuidados
Cuidadosde delalapiel,
piel,evitando
evitandoprendas
prendasajustadas,
ajustadas,masajes
masajesintensos
intensosyy
exposición
exposiciónalalcalor.
calor.
–– Drenaje
Drenajepostural,
postural,con conelevación
elevacióndeldelmiembro
miembroen enfases
fasesiniciales
iniciales(o
(oalal
cronificarse),
cronificarse),evitando
evitandolos loscabestrillos.
cabestrillos.
–– Masajes
Masajescirculatorios,
circulatorios,seguidos
seguidosde devendaje
vendajeelástico.
elástico.
–– Prevenir
Prevenirlesiones
lesioneseeinfecciones:
infecciones:Evitar
Evitarpunción,
punción,toma
tomadedeTA,
TA,afeitados,
afeitados,etc.,
etc.,
cuidar las uñas y tratamiento precoz de las heridas.
cuidar las uñas y tratamiento precoz de las heridas.
–– Trabajar
Trabajarlos
losaspectos
aspectospsicosociales
psicosociales(imagen
(imagencorporal,
corporal,pérdida
pérdidafuncional,
funcional,
adaptabilidad del hogar, etc).
adaptabilidad del hogar, etc).
–– Descartar
Descartartrombosis
trombosisvenosa
venosaprofunda.
profunda.

96
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Edemas. Linfedema
Volver

4/4
Símbolos

 Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
farmacológico:
–– Antibióticos
Antibióticosfrente
frenteaalalacelulitis
celulitisoolinfangitis
linfangitisinfecciosa.
infecciosa.
–– Analgésicos
Analgésicosyycoadyuvantes.
coadyuvantes.
–– Corticoides
Corticoidesen
enalgunas
algunasocasiones:
ocasiones:Si
Silalacausa
causade
delalaobstrucción
obstrucciónpuede
puede
mejorar
mejorarcon
conun
unantiinflamatorio
antiinflamatoriopotente,
potente,estaría
estaríajustificado
justificadoindicarlos.
indicarlos.
»» Dexametasona
Dexametasona88mg/día
mg/díainentar
inentardurante
duranteuna
unasemana.
semana.
–– Evitar
Evitaranticoagulantes,
anticoagulantes,piridoxina,
piridoxina,hialuronidasa,
hialuronidasa,ooácido
ácidopantoténico
pantoténico
que
quecarecen
carecendedevalor
valorterapéutico.
terapéutico.
–– Los
Losdiuréticos
diuréticossolo
soloindicados
indicadosenencaso
casodedelinfedema
linfedemapor
porinsuficiencia
insuficiencia
cardiaca,
cardiaca,insuficiencia
insuficienciavenosa,
venosa,antiinflamaorios
antiinflamaoriosno
noesteroideos
esteroideosoo
corticoides.
corticoides.

97
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Sudoración profusa
Volver

1/4
Símbolos

 Es
Es aquélla
aquélla que
que resulta
resulta molesta
molesta yy requiere
requiere
cambios
cambios dede ropa
ropa frecuentes.
frecuentes.
 Etiología.
Etiología.
–– Infecciones
Infeccionesootoxemia
toxemiapor
porafectación
afectaciónhepática
hepática
–– Otras:
Otras:
»» Causas
Causasambientales.
ambientales.
»» Causas
Causasemocionales.
emocionales.
»» Pirógenos
Pirógenosendógenos.
endógenos.
»» Sustancias
Sustanciastumorales.
tumorales.
»» Metástasis
Metástasishepáticas.
hepáticas.
»» Menopausia
Menopausiainducida.
inducida.
»» Farmacológica
Farmacológica(etanol,
(etanol,antidepresivos
antidepresivostricíclicos,
tricíclicos,morfina).
morfina).

98
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Sudoración profusa
Volver

2/4
Símbolos

 Medidas
Medidas generales:
generales:
–– Adecuar
Adecuarlalatemperatura
temperaturaambiental.
ambiental.
–– Usar
Usarropa
ropade
dealgodón.
algodón.
–– Secar
Secarfrecuentemente
frecuentementelos lospliegues,
pliegues,usando
usandoincluso
inclusounun
ventilador o secador.
ventilador o secador.
–– Aplicación
Aplicaciónde detratamientos
tratamientostópicos
tópicosen
enlos
lospliegues.
pliegues.
 Tratamiento
Tratamiento etiológico:
etiológico:
–– Tratar
Tratarlas
lasinfecciones.
infecciones.
–– Cambiar
Cambiarloslostricíclicos
tricíclicosaavenlafaxina
venlafaxinaoomirtazapina.
mirtazapina.
–– Suplementos
Suplementoshormonales
hormonalesen enlalamenopausia
menopausiainducida
inducida
(megestrol, medroxiprogesterona, ciproterona).
(megestrol, medroxiprogesterona, ciproterona).
–– Rotación
Rotaciónde deopioides
opioideseehidratación
hidrataciónenentoxicidad
toxicidadsecundaria
secundariaaa
opioides.
opioides.

99
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Sudoración profusa
Volver

3/4
Símbolos

 Tratamiento
Tratamiento Paliativo:
Paliativo:
–– Cimetidina
Cimetidina400
400mg/12
mg/12horas.
horas.
–– Ranitidina
Ranitidina150
150mg/12
mg/12horas.
horas.
–– Indometacina
Indometacina2525mg/8
mg/8horas.
horas.
–– Dexametasona
Dexametasona2-42-4mg/
mg/día.
día.
–– Fármacos
Fármacoscon
conefecto
efectoanticolinérgico:
anticolinérgico:
»» Hioscina
Hioscina
»» Propantelina
Propantelina15
15mg
mgpor
porlalanoche.
noche.

100
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Sudoración profusa
Volver

4/4
Símbolos

 Tratamiento
Tratamiento sintomático:
sintomático:
–– En
Enlalasudoración
sudoraciónparaneoplásica:
paraneoplásica:Naproxeno
Naproxeno250 250aa500
500mg
mgoral
oral
cada
cada1212horas.
horas.
–– En
Enlalasudoración
sudoraciónpor
porfiebre:
fiebre:Antitérmicos
Antitérmicospautados
pautadosdedemodo
modo
regular.
regular.
–– Secundaria
Secundariaaatratamientos
tratamientoshormonales:
hormonales:Venlafaxina
Venlafaxina75 mg/día;óó
75mg/día;
Paroxetina
Paroxetina2020mg/día
mg/día
–– Secundaria ansiedad:-Bloqueantes
Secundariaaaansiedad: -Bloqueantes(propanolol
(propanolol10-40
10-40
mg/8h);
mg/8h);Clorpromazina
Clorpromazina25 25mg/8
mg/8h,h,ooBenzodiazepinas.
Benzodiazepinas.
–– En
Encasos
casosresistentes:
resistentes:Amitriptilina
Amitriptilinanocturna:
nocturna:25
25aa50
50mg
mgoo
Propantelina
Propantelina15-30
15-30mgmgcada
cada8-12
8-12h.h.
–– En
Encasos
casosmuy
muyrebeldes:
rebeldes:Tiodirazina
Tiodirazina10-15
10-15mg
mgnocturnos
nocturnosvía
víaoral.
oral.

101
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Caquexia
Volver

1/3
Símbolos

 Definida
Definida como
como un un estado
estado dede malnutrición
malnutrición severa,
severa,nono
sólo
sólo debido
debido aa una
una disminución
disminución de de la
la ingesta
ingesta sino
sino
también
también aa una
una serie
serie de
de alteraciones
alteraciones metabólicas
metabólicas yy
hormonales.
hormonales.
 El
El síndrome
síndrome dede la
la caquexia
caquexia tumoral
tumoral lleva
lleva implícito
implícito
un
un cambio
cambio agresivo
agresivo deldel aspecto
aspecto físico
físico yy de
de lala
capacidad
capacidad funcional
funcional del del enfermo
enfermo yy ello
ello conlleva
conlleva un un
intenso
intenso sufrimiento
sufrimiento parapara el
el enfermo
enfermo yy su su familia,
familia,
con
con una
una pérdida
pérdida del
del rol
rol del
del paciente
paciente yy con
con mucha
mucha
frecuencia
frecuencia dede su
su autoestima.
autoestima.

102
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Caquexia
Volver

2/3
Símbolos

 Etiología:
Etiología:Frecuente
Frecuenteen
enmuchos
muchosprocesos
procesosen
enfases
fases
avanzadas
avanzadas(neoplásicos,
(neoplásicos,SIDA...)
SIDA...)se
secaracterizan
caracterizanpor
por
una
unaserie
seriede
desíntomas
síntomasque
queson:
son:
–– Anorexia.
Anorexia.
–– Náuseas
Náuseascrónicas.
crónicas.
–– Astenia.
Astenia.
–– Malestar
Malestargeneral.
general.
–– Pérdida
Pérdidadedepeso.
peso.
–– Atrofia
Atrofiamuscular.
muscular.
–– Cambio
Cambiode delalaimagen
imagencorporal.
corporal.
–– Fallo
Falloautónomo.
autónomo.
–– Frecuentemente,
Frecuentemente,fiebre
fiebreyydolor.
dolor.
–– Deterioro
Deteriorofísico
físicoimportante
importanteyysufrimiento
sufrimientopsicológico.
psicológico.

103
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Caquexia
Volver

3/3
Símbolos

 Medidas
Medidas generales:
generales:
–– Intentar
Intentarmejorar
mejorarlalacomprensión
comprensióndel delpaciente
pacienteyylalafamilia
familia
sobre
sobrelalacausa
causadel
delproblema.
problema.
–– Explicar
Explicarquequeelelhecho
hechode deforzar
forzarlalaalimentación
alimentaciónno novavaaa
tener
tenerunas
unasconsecuencias
consecuenciaspositivas
positivassobre
sobreelelbienestar
bienestardel
del
enfermo
enfermoninisobre
sobresu susupervivencia,
supervivencia,siendo
siendounaunacausa
causadede
sufrimiento
sufrimientoañadido.
añadido.Se Serecomiendan
recomiendanlas lasmedidas
medidas
aconsejadas
aconsejadasen enlalaanorexia
anorexia(comidas
(comidasfavoritas,
favoritas,aademanda,
demanda,
en
enpequeñas
pequeñascantidades...,
cantidades...,ververAnorexia)
Anorexia)
–– Prestar
Prestaratención
atenciónaalaslascausas
causasevitables
evitablesque
quepueden
puedenproducir
producir
anorexia
anorexia(micosis,
(micosis,aftas,
aftas,alteraciones
alteracionesdentarias...)
dentarias...)
 Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
farmacológico:
–– Los
Lossíntomas
síntomasque
quese
sesuelen
suelentratar
tratarmejor
mejoryyconconmejores
mejores
resultados
resultadosson
sonlas
lasnáuseas
náuseascrónicas
crónicasyylalaanorexia.
anorexia.
104
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Espasmos/ Calambres
Símbolos
Musculares 1/2

 Es
Es un
un síntoma
síntoma poco
poco frecuente
frecuente pero
pero que
que
produce
produce gran
gran disconfort
disconfort en
en los
los pacientes
pacientes
que
que lo
lo sufren.
sufren.
 Su
Su etiología
etiología es
es diversa:
diversa:
–– Lesiones
Lesionesdel
delsistema
sistemanervioso
nervioso
Doloróseo
–– Dolor óseo
–– Alteraciones
Alteracionesmetabólicas
metabólicas
–– Insuficiencia
Insuficienciarespiratoria
respiratoria
–– Fármacos
Fármacos(diuréticos,
(diuréticos,Fenotiazidas).
Fenotiazidas).

105
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Espasmos/ Calambres
Símbolos
Musculares 2/2

 Si
Si existe
existe espasticidad:
espasticidad:
–– Clonazepan
Clonazepan0,5-2
0,5-2mg/
mg/6-86-8horas.
horas.
–– Diazepan
Diazepan5-10
5-10mg/
mg/88horas.
horas.
–– Blacofeno
Blacofeno(lioresal
(lioresal))5-30

5-30mg/8
mg/8horas.
horas.
 Calambres
Calambres secundarios
secundarios aaquimioterapia
quimioterapiaoo
radioterapia:
radioterapia:
–– Carbamacepina
Carbamacepina200
200mg/12
mg/12horas.
horas.
–– Fenitoina
Fenitoina200-300
200-300mg/día.
mg/día.
 Calambres
Calambres por
por uremia:
uremia:
–– Clonazepan
Clonazepan0,5
0,5mg/
mg/dosis
dosisnocturna.
nocturna.

106
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Lesiones ulceras cutáneas:
Símbolos

Glosario
Síntomas

 Fístulas
Fístulas Cutáneas.
Cutáneas.
 Úlceras
Úlceras tumorales:
tumorales:
 Úlceras
Úlceras por
por Presión.
Presión.

107
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Fístulas cutáneas
Volver

1/3
Símbolos

 La
Lamayoría
mayoríade delas
lasfístulas
fístulasen
enununproceso
procesooncológico
oncológico
avanzado
avanzadoson
sonsecundarias
secundariasaainfección,
infección,cirugía
cirugíaoo
radioterapia,
radioterapia,yyalgunas,
algunas,por
porprogresión
progresióntumoral.
tumoral.
 Principios
Principiosdel
delmanejo
manejode delas
lasfístulas:
fístulas:
–– Prevenir
Prevenirexcoriación
excoriacióncutánea
cutáneacon
conapósitos
apósitos
–– Recoger
Recogerlas
lassecreciones
secrecionesquequeproducen
producenconconsistemas
sistemas
colectores
colectores
–– Controlar
Controlarelelmal
malolor
olor
–– Adecuado
Adecuadoaporte
aportenutricional
nutricionalyyde
delíquidos,
líquidos,que
quepuede
puede
requerir
requerirnutrición
nutriciónenteral
enteralóóparenteral,
parenteral,para
paramantener
mantenerunun
buen
buenbalance
balanceentre
entrepérdidas
pérdidasyyentradas
entradas
–– Prestar
Prestarapoyo
apoyoalalpaciente
pacientepara
paraque
quemantenga
mantengasu suautonomía
autonomíayy
su
sucapacidad
capacidaddedesocialización
socialización

108
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Fístulas cutáneas
Volver

2/3
Símbolos

 Control
Controldel
delmal
malolor:
olor:
–– Aplicando
Aplicandosustancias
sustanciasdesodorantes
desodorantesdentro
dentrodedelalabolsa
bolsacolectora
colectora
–– Dando
Dandoalalpaciente
pacientelactobacillus
lactobacillusacidophilus,
acidophilus,carbón
carbónactivado
activadoóó
aceite
aceitede
dementa.
menta.Alimentos
Alimentosrecomendados
recomendadosson sonelelyogur,
yogur,elelperejil
perejilóó
lalamantequilla.
mantequilla.
–– Los
Losdesodorantes
desodorantesambientales
ambientalesayudan.
ayudan.
 Cuidados
Cuidadosde
delalapiel:
piel:
–– Cubrir
Cubrirlalafístula
fístulaalalcambiar
cambiarlalabolsa
bolsacolectora,
colectora,usar
usaruna
unacrema
cremaqueque
favorezca
favorezcalalacicatrización
cicatrizaciónde defisuras
fisurasyycubrirlas
cubrirlascon
conun
unapósito
apósito
hidrocoloide.
hidrocoloide.
–– En
Enlas
lasfístulas
fístulasíleo
íleocutáneas,
cutáneas,lalasecreción
secreciónesesmuy
muycáustica,
cáustica,para
paralolo
que
queesesdedeayuda
ayudaelelusousode
desucralfato
sucralfatotópico.
tópico.

109
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Fístulas cutáneas
Volver

3/3
Símbolos

 Fármacos
Fármacos que
que reducen
reducen las
las secreciones:
secreciones:
–– Loperamida
Loperamida12-24mg/día
12-24mg/día(enlentece
(enlenteceeleltránsito
tránsito
intestinal
intestinalyyfavorece
favoreceuna
unamayor
mayorabsorción
absorciónileal).
ileal).
–– N-butil
N-butilbromuro
bromurode
dehioscina
hioscina60-120
60-120mg/día.
mg/día.
–– Octreótida
Octreótida300-600
300-600µg/día.
µg/día.

110
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Úlceras tumorales
Volver

1/4
Símbolos

 Los
Lossíntomas
síntomasrelacionados
relacionadoscon
conuna
unaúlcera
úlceratumoral
tumoral
son:
son:
–– Mal
Malolor.
olor.
–– Exudación,
Exudación,lalainfección
infecciónloloincrementa.
incrementa.
–– Dolor;
Dolor;también
tambiénsecundariamente
secundariamenteaalas lascuras.
curas.
–– Sangrado
Sangradolocal,
local,sobre
sobretodo
todoenenlos
loscambios
cambiosde deapósitos
apósitosoo
sangrados
sangradosespontáneos
espontáneossisihay
hayvasos
vasosmayores
mayoreserosionados,
erosionados,
loloque
quepuede
puedeproducir
produciruna
unagran
granhemorragia.
hemorragia.
–– Afectación
Afectaciónpsicológica
psicológicaporporalteración
alteraciónde
delalaimagen
imagen
corporal,
corporal,… …
–– Alteración
Alteraciónsocial
socialpor
pordificultades
dificultadesdedecomunicación,
comunicación,
impacto
impactoenenlalafamilia,
familia,……

111
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Úlceras tumorales
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2/4
Símbolos

 Combinación
Combinaciónde
detratamientos
tratamientostópicos:
tópicos:
–– Absorción
Absorción++Desbridamiento
Desbridamiento: :Hidrogel
Hidrogelde dealginato
alginatocálcico
cálcico
–– Absorción
Absorción++Hemostasia:
Hemostasia:Apósito
Apósitodedealginato
alginatocálcico
cálcico
–– Absorción
Absorción++Fijación:
Fijación:Apósito
Apósitohidroregulador
hidroregulador
–– Prevención
Prevencióndel
delsangrado:
sangrado:Antifibrinolíticos
Antifibrinolíticostópicos
tópicosuuorales
orales
–– Tratamiento
Tratamientodel
delmal
malolor
olor
»» Gel
Gelde
demetronidazol
metronidazol2%
2%
»» Clindamicina en solución
Clindamicina en solución
»» Apósito
Apósitode
decarbón
carbónactivado
activado
–– Tratamiento local del dolor
Tratamiento local del dolor
»» Lidocaína 2%-5% gel (clorhidrato de lidocaína 2g + carboximetilcelulosa 2g
Lidocaína 2%-5% gel (clorhidrato de lidocaína 2g + carboximetilcelulosa 2g
++agua
aguaesterilizada
esterilizada96g)
96g)
»» Gel de morfina (sulfato de morfina 10mg/ml + intrasite gel8g)
Gel de morfina (sulfato de morfina 10mg/ml + intrasite gel 8g)
–– Hemostasia
Hemostasia
»» Gasas
Gasascon
conadrenalina
adrenalina1/1000
1/1000
»» Suspensión de sucralfato
Suspensión de sucralfato
»» Bastones
Bastonesde
denitrato
nitratode
deplata
plata

112
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Úlceras tumorales
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3/4
Símbolos

1.1. Dolor:
Dolor:administrar
administraranalgesia
analgesiaextra
extraunos
unos30
30minutos
minutosantes
antesde
delas
lascuras
curas
  ( p.ej, en el caso de una paciente que de analgesia de base tiene pautados 30mg de morfina retardada cada
( p.ej, en el caso de una paciente que de analgesia de base tiene pautados 30mg de morfina retardada cada
12horas,
12horas,deberemos
deberemosdarle
darlelaladosis
dosisdedemorfina
morfinarápida
rápidaque
quelelecorresponderá,
corresponderá,eneneste
estecaso
caso10mg)
10mg)
2.2. Retirada
Retiradadedeapósitos
apósitosyylalalimpieza:
limpieza:empapar
empaparelelapósito
apósitopreviamente
previamenteen en
suero
suerofisiológico,
fisiológico,realizar
realizarlalalimpieza
limpiezapor
porirrigación
irrigación evitando
evitandofrotar.
frotar.
3.3. Ambiente
Ambientetranquilo
tranquilodurante
durantelas
lascuras
curasfavoreciendo
favoreciendoposturas
posturas
antiálgicas
antiálgicas, ,
 Música relajante, espacio ventilado , evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción de
Música relajante, espacio ventilado , evitaremos el uso de perfumes, recomendaremos medidas de absorción de
olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la intimidad
olores, como aguas suavemente perfumadas, carbón activado en la habitación, y fomentaremos la intimidad
protegiendo
protegiendozonas
zonasque
quenonodeseen
deseenser
servistas.
vistas.
4.4. Ante
Antesangrado:
sangrado:tener
teneren
encuenta
cuentaeleltiempo
tiempode
deaplicación
aplicaciónde
delas
lasgasas
gasas
empapadas
empapadasenenadrenalina
adrenalina1:1000
1:1000como
comomedida
medidahemostásica
hemostásicayayaque
que
podemos
podemosprovocar
provocarnecrosis
necrosisisquémica
isquémicalocal.
local.
5.5. Ante
Anteinfección:
infección:valorar
valorartratamiento
tratamientoantibiótico
antibióticosistémico
sistémico

113
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Úlceras tumorales
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4/4
Símbolos

6.6. Recordar
Recordarque queeleldesbridado
desbridadopuede
puedeayudar
ayudaraalalareducción
reduccióndeldelmal
malolor
olor
pero
peroquequecomporta
comportariesgo
riesgodedesangrado
sangradoyyque quedeberemos
deberemosplantearnos
plantearnos
elelpronóstico
pronósticodel
delpaciente
pacienteantes
antesde derealizarlo.
realizarlo.
7.7. Cuidar
Cuidaryyproteger
protegereleltejido
tejidoperiulceral,
periulceral,con conapósitos
apósitosno noagresivos,
agresivos,
protegiéndolo
protegiéndolode delalahumedad.
humedad.
8.8. Los
Losvendajes
vendajesutilizados
utilizadosdeberán
deberánrespetar
respetar lalasimetría
simetríacorporal
corporalyylala
movilidad
movilidadcon conelelobjetivo
objetivodedefavorecer
favorecerlalaautoestima
autoestimayyprevenir
prevenirelel
aislamiento
aislamientosocial.
social.
9.9. Para
Paraelelabordaje
abordajeintegral,
integral,no
nodebemos
debemosolvidar
olvidaralalaspecto
aspectosocial
socialdel
del
problema,
problema,deberemos
deberemosvalorar
valorarelelimpacto
impactosobre
sobrelosloscuidadores
cuidadoresconconelel
objetivo
objetivode deofrecerles
ofrecerlesun unespacio
espaciopropio
propiopara
paratratar
tratarsus
sustemores
temoresyy
dudas,
dudas,no nodebemos
debemosolvidar
olvidarque
queen eneleldomicilio
domiciliose severán
veránen
enlala
necesidad
necesidadde deofrecer
ofrecercuidados
cuidadosalalpaciente
pacienteteniéndose
teniéndosequequeenfrentar
enfrentaraa
una
unasituación
situacióndededifícil
difícil manejo
manejoyypara paralalaque
quenonotodas
todaslas
laspersonas
personas
están
estánpreparadas.
preparadas.

114
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Úlceras por presión
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1/6
Símbolos

 Una úlcera
Una úlcera por
por presión
presión (UPP)
(UPP) eses cualquier
cualquier lesión
lesión
provocada
provocada por
por una
una presión
presión ininterrumpida,
ininterrumpida,
cizallamiento,
cizallamiento, fricción
fricción y/o
y/o combinación
combinación dede ellas
ellas
que
que provoca
provoca lesión
lesión del
del tejido
tejido subyacente.
subyacente.
 Las
Las úlceras
úlceras por
por presión
presión se
se pueden
pueden clasificar
clasificar en
en
cuatro
cuatro estadios,
estadios, en
en función
función del
del grado
grado de
de
afectación
afectación de
de la
lamisma
misma ..

115
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Úlceras por presión
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2/6
Símbolos

 Grado
GradoI:I:Eritema
Eritemaquequenonodesaparece
desaparececon conlalapresión.
presión.Piel
Piel
íntegra.
íntegra.Decoloración
Decoloraciónde delalapiel,
piel,edema,
edema,aumento
aumento
temperatura
temperaturalocal,
local,induración
induraciónpueden
puedenservir
servirdedeindicadores
indicadores
particularmente
particularmenteen enpacientes
pacientesconconpiel
pieloscura.
oscura.
 Grado
GradoII:
II:Pérdida
Pérdidaparcial
parcialdeldelespesor,
espesor,quequeinvolucra
involucra
epidermis,
epidermis,dermis
dermisooambos.
ambos.Aspecto
Aspectode deabrasión,
abrasión,ampolla
ampollaoo
cráter
cráterpoco
pocoprofundo.
profundo.
 Grado
GradoIII:
III:Afecta
Afectaaalalatotalidad
totalidadde delaladermis
dermisyyalaltejido
tejido
subcutáneo,
subcutáneo,pudiendo
pudiendoafectar
afectartambién
tambiénaalalafascia
fasciamuscular
muscular
pero
perono
nomás
másallá.
allá.
 Grado
GradoIV:
IV:Lesión
Lesiónque
quese seextiende
extiendehasta
hastaelelmúsculo,
músculo,hueso
huesooo
estructuras
estructurasadyacentes,
adyacentes,tendón,
tendón,nervios.
nervios.Podemos
Podemosencontrar
encontrar
cavernas
cavernasyytrayectos
trayectosfistulosos.
fistulosos.
116
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3/6
Símbolos

 La
La valoración
valoración eses la
la etapa
etapaclave
clave en
en el
el
planteamiento
planteamiento dede un
un tratamiento
tratamiento correcto.
correcto.
 Dado
Dado que
que son
son enfermos
enfermos de de alto
alto riesgo
riesgo aa
padecer
padecer úlceras
úlceras debido
debido aa susu astenia
astenia avanzada,
avanzada,
frecuente
frecuente encamamiento
encamamiento yy déficit
déficit nutricional,
nutricional,
desde
desde el
el primer
primer momento
momento adoptaremos
adoptaremos
medidas
medidas preventivas.
preventivas.

117
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Úlceras por presión
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4/6
Símbolos

 Medidas
Medidaspreventivas:
preventivas:
–– Valorar
Valorarelelriesgo
riesgocon
conescalas
escalasdedevaloración
valoración(Braden,
(Braden,Norton,
Norton,Emina).
Emina).
–– Valorar
Valorarelelestado
estadodedelalapiel
pieldiariamente
diariamente(prominencias
(prominenciasóseas,
óseas,sequedad
sequedadoo
exceso
excesohumedad
humedadpiel,piel,temperatura,
temperatura,maceraciones,
maceraciones,excoriaciones).
excoriaciones).
–– Mantenimiento
Mantenimientode delalapiel
piellimpia,
limpia,seca
secaeehidratada,
hidratada,evitando
evitandomasajes
masajesen en
puntos de presión enrojecidos.
puntos de presión enrojecidos.
–– Cambios
Cambiosposturales
posturalessegún
segúnsituación
situacióndel
delpaciente.
paciente.
–– Uso
Usodedeácidos
ácidosgrasos
grasoshiperoxigenados
hiperoxigenados(AGH)(AGH)como
comoopción
opciónpreventiva
preventiva
complementaria.
complementaria.
–– Colocación
Colocaciónde demedidas
medidasde dealivio
aliviode
depresión
presiónenensitios
sitiosespecíficos
específicoscomo
comolaslas
extremidades y las prominencias óseas. No usar dispositivos tipo
extremidades y las prominencias óseas. No usar dispositivos tipo rosco. rosco.
–– En
Enpacientes
pacientesencamados,
encamados,sisino nohay
haycontraindicación,
contraindicación,poner
ponerlala cabecera
cabeceraenen
ángulo inferior a 30º.
ángulo inferior a 30º.
–– Soporte
Soportenutricional,
nutricional,según
segúnestado
estadogeneral
generalyypronóstico.
pronóstico.

118
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5/6
Símbolos

 Limpieza
Limpiezaherida:
herida:lavado
lavadode
dearrastre
arrastrecon
consuero
suerofisiológico
fisiológicoalal
0.9%
0.9%yyjeringa
jeringa35cc
35cccon
conaguja
agujacon
concalibre
calibrede
de19mm
19mm
(endovenosa).
(endovenosa).
 Objetivo
Objetivode
deconfort
conforty/o
y/omantenimiento:
mantenimiento:
–– Evitar
Evitardolor:
dolor:
»» Dolor
Dolorpermanente:
permanente:analgesia
analgesia sistémica.
sistémica.
»» Dolor
Dolordurante
durantelalacura:analgesia
cura:analgesia30-60
30-60min.previa
min.previaaalalacura.
cura.
»» Analgesia
Analgesialocal:
local:lidocaina
lidocaina2-5%,
2-5%,gelgelmorfina
morfina (1mg
(1mgdedemorfina
morfinapor
por1gr
1gr
de
dehidrogel).
hidrogel).
»» Medidas
Medidasadyuvantes:
adyuvantes:medidas
medidaspreventivas,
preventivas,posturales.
posturales.
–– Evitar
Evitarolor:
olor:carbón
carbónactivado,
activado,metronidazol
metronidazol(gel (gel0,75%,
0,75%,pomada
pomada1-2%,
1-2%,
solución
solución 5mg/ml,
5mg/ml,suspensión
suspensión40mg/ml).
40mg/ml).
–– Evitar
Evitarexudado:
exudado:apósitos
apósitoshidrofibra
hidrofibraooalginato
alginatocálcico,
cálcico,apósitos
apósitos
hidrocoloides
hidrocoloidesoohidrocelular.
hidrocelular.
119
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6/6
Símbolos

 Objetivo de curación:
Objetivo de curación:
––Estadio
EstadioI:I:apósito
apósitopreventivo
preventivo(hidrocoloide,
(hidrocoloide,poliuretano),
poliuretano),AGH
AGH
––Estadio
EstadioII:
II:apósito
apósitohidrocoloide,
hidrocoloide,hidrogel
hidrogely/o
y/ocolagenasa
colagenasa
––Estadio
EstadioIII
III––IV:
IV:
»»Tejido necrótico, esfacelos o exudado moderado: desbridamiento quirúrgico
Tejido necrótico, esfacelos o exudado moderado: desbridamiento quirúrgico
y/o
y/oautolítico
autolítico(hidrogeles,
(hidrogeles,apósitos
apósitos hidrocoloides)
hidrocoloides)y/o
y/oenzimático
enzimático
(colagenasa)
(colagenasa)
»»Exudado abundante: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos
Exudado abundante: apósitos hidrofibra o alginato cálcico, apósitos
hidrocoloides
hidrocoloidesoohidrocelular.
hidrocelular.
»»Sangrantes: alginato cálcico, apósitos hemostáticos de fibrina,
Sangrantes: alginato cálcico, apósitos hemostáticos de fibrina,
antifibrinolíticos
antifibrinolíticos(ácido
(ácidoaminocaproico),
aminocaproico),gasas
gasascon
conadrenalina
adrenalinaalal1/1000,
1/1000,
suspensión de sucralfato o almagato.
suspensión de sucralfato o almagato.
»»Sospecha de infección: Apósitos de plata en malla de carbón activado,
Sospecha de infección: Apósitos de plata en malla de carbón activado,
antibiótico
antibióticotópicos
tópicos(sulfadiazina
(sulfadiazinaargéntica,
argéntica,mupirocina,
mupirocina,gentamicina,
gentamicina,peróxido
peróxido
benzoilo, metronidazol).
benzoilo, metronidazol).

 SiSiinfección
infeccióndiagnosticada
diagnosticadapor
poraspiración
aspiraciónpercutánea
percutáneaoobiopsia
biopsiatisular,
tisular,tratamiento
tratamiento
antibiótico específico
antibiótico específico

120
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Síntomas gastrointestinales:
Símbolos

Glosario
Síntomas
 Problemas
Problemas dedela
la boca.
boca.
 Náuseas
Náuseas yy vómitos:
vómitos:
 Disfagia.
Disfagia.
 Hemorragia
Hemorragia digestiva.
digestiva.
 Gastrolesividad.
Gastrolesividad.
 Estreñimiento.
Estreñimiento.
 Obstrucción
Obstrucción intestinal.
intestinal.
 Diarrea.
Diarrea.
 Tenesmo
Tenesmo rectal.
rectal.
 Ascitis.
Ascitis.

121
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Problemas de la boca
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1/15
Símbolos

 El
El cuidado
cuidado dede la
la boca
boca es
es imprescindible
imprescindible en
en el
el
paciente
paciente terminal,
terminal, yy un
un indicador
indicador de
de buen
buen
seguimiento
seguimiento de
de su
su atención.
atención.
 Es
Es importante
importante interrogar
interrogar aa todos
todos los
los
pacientes
pacientes acerca
acerca dede su
su presencia.
presencia.

122
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2/15
Símbolos

 Objetivos
Objetivos del
del cuidado:
cuidado:
–– Mantener
Manteneruna
unabuena
buenahigiene
higienebucal,
bucal,como
comogeneradora
generadora
de
debienestar
bienestaryyconfort.
confort.
–– Mantener
Mantenerlalamucosa
mucosayylos
loslabios
labioshúmedos.
húmedos.
–– Prevenir
Prevenireleldolor,
dolor,las úlcerasyylas
lasúlceras lasinfecciones.
infecciones.
–– Tratar
Tratarlas
lasalteraciones
alteracionescuando
cuandoaparezcan.
aparezcan.

123
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3/15
Símbolos

 Etiología:
Etiología:
–– Deficiencias
Deficienciasnutricionales
nutricionalesyyde
dehidratación.
hidratación.
–– Higiene
Higieneoral
oralinadecuada.
inadecuada.
–– Procesos
Procesosinfecciosos
infecciososyylesiones
lesionestumorales.
tumorales.
–– Consumo
Consumode
defármacos.
fármacos.
–– Compromiso
Compromisodel
delsistema
sistemainmunitario.
inmunitario.
–– Tratamiento
Tratamientocon
conradioterapia
radioterapiasobre
sobrelalacavidad
cavidadoral.
oral.

124
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4/15
Símbolos

 Higiene
Higienebucal
bucal
–– Cepillar
Cepillardientes
dientesyylengua
lenguacon
condentífrico
dentífricoinfantil
infantilyycepillo
cepillosuave.
suave.SeSeaconseja
aconseja
hacerlo
hacerlocada
cada44horas
horascon
consolución
solucióndesbridante
desbridante(en (enespecial
especialsisihay
haysarro),
sarro),yy
eliminar
eliminarlas
lascostras
costrasdel
delpaladar
paladaryylengua.Los
lengua.Losraspadores
raspadoreslinguales
lingualesson
son
útilesen
útiles enlalalengua
lenguasaburral.
saburral.
–– La
Latorunda
torundaoodedo índiceprotegido
dedoíndice protegidocon
conun
unguante
guanteoogasa
gasapuede
puedeservir
servirpara
para
humedificar
humedificarlalaboca
bocaooen
encasos
casosenenlos
losque
queelelcepillado
cepilladoresulte
resultedifícil.
difícil.Hay
Hay
que
quefrotar
frotarlos
losdientes
dientespor
porfuera
fuerayypor
pordentro,
dentro,las
lascavidades
cavidadesinternas,
internas,lala
lengua
lenguayyelelpaladar.
paladar.
–– Es
Esfundamentar
fundamentarlalahigiene
higienededelas
lasprótesis
prótesis(cepillado
(cepilladoyyenjuagues),
enjuagues),sisi
ajustan
ajustanmal
malmejor
mejorretirarlas.
retirarlas.
125
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5/15
Símbolos

 Higiene
Higienebucal
bucal
–– Para
Parahumedificar
humedificarlalaboca,
boca,se
serecomienda
recomiendaaumentar
aumentarlalaingesta
ingestade
delíquidos
líquidos
(sorbos
(sorbosde
deagua,
agua,zumos
zumosde defrutas
frutascon
concubitos
cubitosde
dehielo
hieloooenjuagues
enjuaguesde de
manzanilla
manzanillacon
conlimón).
limón).Otras
Otrasmedidas
medidasson sonsaliva
salivaartificial
artificial(10
(10grs
grsde
de
metilcelulosa,
metilcelulosa,0,2
0,2mlmlesencia
esencialimón;
limón;11litro
litrode
deagua)
agua)cada
cada2-42-4horas
horasyy
masticar
masticarpiña
piñaoochicles
chiclessin
sinazucar.
azucar.
–– Son
Sonrecomendables
recomendableslos
losenjuagues
enjuaguesbucales:
bucales:
»» Solución OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1 cucharadita de sal y
Solución OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1 cucharadita de sal y
jarabe
jarabede
dementa.
menta.15-30
15-30cccccada
cada4-6
4-6horas.
horas.
»» Clorhexidina al 0,12-0,20% tras las comidas principales, tiene acción
Clorhexidina al 0,12-0,20% tras las comidas principales, tiene acción
antibacteriana
antibacterianayyantifúngica.
antifúngica.No
Noen
encaso
casode
dexerostomía.
xerostomía.

126
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6/15
Símbolos

 Higiene
Higiene bucal
bucal
–– Para
Paraeliminar
eliminarelelsarro
sarroenjuagar
enjuagarlalaboca
bocapreviamente
previamentecon
consoluciones
soluciones
desbridantes.
desbridantes.
–– Para
Paramantener
mantenerlos
loslabios
labioshúmedos
húmedosutilizaremos
utilizaremostras
traslalalimpieza
limpiezade
de
lalaboca,
boca,barras
barrasdedecacao,
cacao,cremas
cremashidratantes
hidratanteslabiales
labialesoogeles
gelesde
de
metilcelulosa
metilcelulosaalal1%.
1%.NO
NOutilizar
utilizarvaselina.
vaselina.
–– La
Lahidratación
hidrataciónpor
porvía
víaintravenosa
intravenosaoosubcutánea
subcutáneano
noha
hademostrado
demostrado
que
quemejore
mejorelalasequedad
sequedadde
deboca.
boca.

127
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7/15
Símbolos

 Soluciones
Solucionesdesbridantes:
desbridantes:
–– Vitamina
VitaminaCCefervescente
efervescente(un(untrozo
trozode
depastilla)
pastilla)
–– Agua
Aguaoxigenada
oxigenadadiluida
diluidaalal50%
50%con
consuero
suerofisiológico.
fisiológico.
–– 100
100cc
ccde
deagua
agua(medio
(mediovaso)
vaso)++una
unacucharita
cucharitade
debicarbonato
bicarbonato(5(5gr)
gr)
++33ml
mlde
deagua
aguaoxigenada.
oxigenada.
–– Agua
Aguacon
conBicarbonato
Bicarbonato(dos
(doscucharadas
cucharadascon
conuna
unade
deagua).
agua).
–– Sidra
Sidra++soda
sodaalal50%.
50%.
Se
Seaplica
aplicalalasolución
solucióncon
concepillo
cepilloootorunda
torundayyluego
luegoseseenjuaga
enjuagacon
conagua
agua
gasificada.
gasificada.Evitar
Evitarelelagua
aguaoxigenada
oxigenadadiluida
diluidadurante
durantemás
másdededos
dosdías
díasen
en
caso
casode
decostras
costrasyymucositis,
mucositis,pues
puesimpedirá
impedirálalacuración
curaciónde
deesta.
esta.
128
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8/15
Símbolos

 Solución
Soluciónantiseptica:
antiseptica:
–– Los
Losantisépticos
antisépticosorales
oralesyyenenespecial
especialsisitiene
tienealcohol
alcoholpueden
pueden
resecar
resecarlalamucosa
mucosayyirritar
irritarsisihay
hayestomatitis.
estomatitis.
»» Clorhexidina
Clorhexidinaalal0,12-0,20%
0,12-0,20%es
eselelde
deelección.;
elección.;
»» Hexetidina;
Hexetidina;Povidona
PovidonaYodada
Yodada

 Solución
Soluciónanestésicas:
anestésicas:
–– Gel de lidocaína viscosa al 2%. Antes de las comidas en fórmula magistral, los
Gel de lidocaína viscosa al 2%. Antes de las comidas en fórmula magistral, los
preparados
preparadoscomerciales
comercialesson
sonirritantes.
irritantes.
–– 250
250ml
mlde
desuero
sueroglucosado
glucosadoalal5%
5%con
con22ampollas
ampollasde
delidocaina
lidocainaak
ak2%
2%yy10
10ml
mlde
de
metamizol
metamizolmagnésico.
magnésico.
129
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9/15
Símbolos

 Solución
Soluciónantifúngica:
antifúngica:
–– Solución
Soluciónde
denistatina.
nistatina.La
Lasolución
soluciónse
sepuede
puedeadministrar
administraren
enforma
formade
de
cubito
cubitode
dehielo.
hielo.Se
Sepuede
puedetragar.
tragar.
–– En
Encaso
casode
deprótesis:
prótesis:Puede
Puedesumergirse
sumergirsepor
porlalanoche
nocheen
enesta
estasolución,
solución,
yyen
encaso
casode
deno
notener
tenermetal,
metal,también
tambiénen
ensolución
soluciónde
dehipoclorito
hipocloritoalal1%.
1%.

 Sucralfato,
Sucralfato,
–– Es
Esde
deutilidad
utilidaden
enaftas
aftasorales
oralesdolorosas
dolorosasyymucositis
mucositisen
enenjuagues
enjuaguesde
de
forma
formatópica
tópicacada
cada8-12
8-12h.h.

130
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10/15
Símbolos

 Xerostomía
Xerostomía (sequedad
(sequedad de
de boca):
boca):
–– Cuidados
CuidadosGenerales
Generales
–– Pilocarpina
Pilocarpinapor
porvía
víaoral:
oral:
»» Comps
Comps55mg/8
mg/8horas
horasyyajustando
ajustandolaladosis
dosishasta
hastaun
untecho
techode
de
30
30mg
mgalaldía.
día.
»» Contraindicada:
Contraindicada:glaucoma
glaucomacrónico,
crónico,EPOC
EPOCyyasma
asmagrave,
grave,
enfermedad
enfermedadcardiovascular
cardiovascularyyulcera
ulceragastro-duodenal.
gastro-duodenal.Con
Con
precaución
precauciónen
enhiperplasia
hiperplasiapróstata.
próstata.

131
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11/15
Símbolos

 Candidiasis:
Candidiasis:
–– Enjuagues
Enjuaguescon
connistatina
nistatina(suspensión
(suspensiónoral).
oral).ElEl
tratamiento
tratamientotópico
tópicoenenmenos
menoseficaz
eficazque
queelelsistémico
sistémicoen
en
caso
casode
deno
norespuesta
respuestaooafecciones
afeccionesgraves
gravesutilizaremos
utilizaremos
fármacos
fármacosorales.
orales.
»» 11litro
litrode
demanzanilla
manzanillacon
con60
60ml
mlde
denistatina
nistatinayy1-2
1-2ampollas
ampollasde
de
mepivacaína.
mepivacaína.Enjuagues
Enjuaguesvarias
variasveces
vecesalaldía
díadesechando
desechandolala
mezcla
mezclaen en24-48
24-48horas.
horas.
–– Soluciones
Solucionesdesbridantes
desbridantesyycuidados
cuidadosde
deprótesis.
prótesis.
–– Solución
Soluciónanestésica
anestésicasisiprecisa.
precisa.

132
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12/15
Símbolos

 Infecciones
Infecciones víricas (VHS ):):
víricas (VHS 11

–– Placas
Placasamarillentas
amarillentasfácilmente
fácilmentearrastables
arrastablesen
en
mucosas,
mucosas,dolorosas.
dolorosas.Pueden
Puedenaparecer
aparecervesículas
vesículasenen
labios
labiosyyasocian
asocianfiebre.
fiebre.
–– Aciclovir
Aciclovir200
200mg,
mg,55veces
vecesalaldía
díadurante
durante5-10
5-10días
díasóó
Valaciclovir
Valaciclovir500
500mg
mgcada
cada1212horas,
horas,5-10
5-10días.
días.
–– Asociando
Asociandoenjuagues
enjuaguescon
conpovidona
povidonayodada
yodadacada
cada4-6
4-6
horas.
horas.

133
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13/15
Símbolos

 Boca dolorosa::
Boca dolorosa
–– Dieta
Dietablanda.
blanda.
–– Soluciones
Solucionesanestésicas.
anestésicas.
–– Anestésicos
Anestésicoslocales
localesen
enforma
formade
despray.
spray.
 Mucositis
Mucositis post-radioterapia quimioterapia::
post-radioterapia oo quimioterapia
–– Puede
Puedeser
serútil
útillalaamifostina
amifostinai.v.
i.v.previa
previaaalalaradioterapia
radioterapia
como
comoprofilaxis,
profilaxis,yyelelácido
ácidohialuronico
hialuronicoposteriormente.
posteriormente.

134
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14/15
Símbolos

 Halitosis:
Halitosis:
–– Es
Esimportante
importanteconocer
conocerlas
lasposibles
posiblescausas:
causas:
»» Empalagoso
Empalagosooodulcedulceneumonía
neumoníapor
porneumococo.
neumococo.
»» SiSirecuerda
recuerdaelelpescado
pescadopuede
puededeberse
deberseaafallo
fallorenal.
renal.
»» SiSies
escomo
comoamoniaco
amoniacoy/o y/ohumedad
humedadpuede
puedeser
serfallo
fallohepático
hepático
–– Un
Unolor
olorfétido
fétidopuede
puededeberse
deberseaabocabocaséptica
sépticaoo
neoplasia
neoplasiade deboca,
boca,dedetracto
tractogastrointestinal
gastrointestinaloouna
una
obstrucción
obstrucciónintestinal.
intestinal.En
Enestos
estoscasos
casospueden
puedenserser
útileslos
útiles losgargarismos
gargarismoscon conpovidona
povidonayodada
yodadaalal7,5%.
7,5%.
–– La
LaNistatina
Nistatinapuede
puedeserserdedeutilidad
utilidad

135
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Problemas de la boca
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15/15
Símbolos

Principio Vía
Dosis y pauta Presentación
activo administra
 1-5 cc cada 4-6 h. mantener
Nistatina el mayor tiempo posible en Tópica  Susp 100.000 UI/ml
la boca

Miconazol  100 mg cada 6-8 h Tópica  Gel oral 2%

 Comp 200 mg
Ketoconazol  200 mg/24 h 7-14 días Oral  Susp 100 mg/ 5 ml

 Cáp 50-100-150-200
Fluconazol  100 mg/24 h 7-14 días Oral mg
 Susp 50-200 mg/5 ml

Itraconazol  200 mg/24 h 7-14 días Oral  Cáp 100 mg

136
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Náuseas y vómitos
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1/8
Símbolos

 Las
Las náuseas
náuseas crónicas
crónicasconstituyen
constituyen un
un síntoma
síntoma
frecuente
frecuente yy molesto
molesto en
en pacientes
pacientes en
en situación
situación
terminal.
terminal.
 Las
Las causas
causas son
son múltiples.
múltiples. Siendo
Siendo fundamental
fundamental
realizar
realizar una
una correcta
correcta anamnesis
anamnesis yy exploración
exploración física
física
 Cada
Cada vez
vez son
son mayores
mayores las
las evidencias
evidenciasquequesugieren
sugieren
que
que puede
puede ser
ser un
un componente
componente deldel síndrome
síndrome de
de
caquexia.
caquexia.

137
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Náuseas y vómitos
Volver

2/8
Símbolos

Etiología: ––Debidas
Debidasalaltratamiento:
Etiología:(más
(másfrecuente)
frecuente) tratamiento:
- -Quimioterapia.
Quimioterapia.
––Debidas
Debidasalalcáncer:
cáncer: - -Radioterapia.
Radioterapia.
–– Irritación gastrointestinal. - -Terapia
Irritación gastrointestinal. Terapiacon
conopiáceos.
opiáceos.
–– Obstrucción intestinal
Obstrucción intestinal - -Otros
Otrostratamientos
tratamientos(AINE,
(AINE,corticoides...)
corticoides...)
–– Estreñimiento.
Estreñimiento. ––Debidas
DebidasalalSida
Sida
–– Hepatomegalia.
Hepatomegalia. - -Patología
Patologíaintestinal
intestinaloopancreaticobiliar
pancreaticobiliarpor
por
–– Hemorragia. cryptosporidium u otros patógenos.
cryptosporidium u otros patógenos.
Hemorragia.
- -Secundarios
Secundariosaamedicamentos.
medicamentos.
–– Aumento de la presión intracraneal.
Aumento de la presión intracraneal. - -Insuficiencia
–– Dolor. Insuficienciasuprarrenal.
suprarrenal.
Dolor. ––Debidas
–– Miedo ansiedad. Debidasaaotras
otrascausas
causasconcurrentes
concurrentes
Miedo ansiedad. - -Gastritis
–– Toxicidad cancerosa. Gastritisalcohólica.
alcohólica.
Toxicidad cancerosa. - -Infección.
Infección.
–– Bioquímica (hipercalcemia, uremia...) - -Úlcera
Bioquímica (hipercalcemia, uremia...) Úlcerapéptica.
péptica.
- -Uremia.
Uremia.

138
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Náuseas y vómitos
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3/8
Símbolos

 Medidas
Medidasgenerales:
generales:
–– No
Noforzar
forzarlalaingesta,
ingesta,ingerir
ingerirpequeñas
pequeñascantidades
cantidadesde delíquidos
líquidosoo
alimentos
alimentospreferiblemente
preferiblementefrios.
frios.
–– Evitar
Evitarlos
losmalos
malosolores,
olores,yyextremar
extremarcuidados
cuidadosdedelalaboca.
boca.
 Farmacológicos:
Farmacológicos:
–– Butirofenonas
Butirofenonasyyfenotiacinas:
fenotiacinas:indicados
indicadosenentratamiento
tratamientodede
vómitos
vómitosdedeorigen
origencentral
central(opioides,
(opioides,alteraciones
alteracionesmetabólicas)
metabólicas)
–– Procinéticos:
Procinéticos:en
envómitos
vómitosdedeorigen
origenvisceral
visceralyydigestivo.
digestivo.
–– Antihistamínicos:
Antihistamínicos:EnEnalteración
alteraciónde
deorigen
origenvestibular.
vestibular.
–– Anticolinergicos:
Anticolinergicos:Ante
Anteoclusión
oclusiónintestinal.
intestinal.

139
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Náuseas y vómitos
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4/8
Símbolos

Alteraciones
Alteraciones químicas:
químicas: No
No respuesta
respuesta
•• Metabólicas
Metabólicas Haloperidol
Haloperidol ++ Dexametasona
Dexametasona
•• Fármacos
Fármacos
•• Productos
Productos tumorales
tumorales

No
No respuesta
respuesta
Alteraciones
Alteraciones viscerales:
viscerales: Metoclopramida
Metoclopramida ++ Dexametasona
Dexametasona

No
No respuesta
respuesta
Estimulación
Estimulación directa
directa Dexametasona
Dexametasona ++ Haloperidol
Haloperidol
centro
centro del
del vómito
vómito

Ante
Ante ausencia
ausencia de
de respuesta
respuesta asociar
asociar
Ondansetron
Ondansetron ++ dexametasona
dexametasona
140
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Náuseas y vómitos
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5/8
Símbolos

Princip activ Dosis y pauta Vía administ Presentación


Procinéticos
Oral  Jarabe
1 mg/ml
Metoclopramida  Comp 10 mg
 10mg/6-8 h, 30-120 mg/día Subcutánea
Clorhidrato  Amp 10 mg
(no mezclar)
 10 mg/6-8 horas, 20-120
 Cáp 10 mg
mg/d.
Oral  Susp 1 mg/ml
Domperidona  15 min antes de los
Rectal  Supos 30 mg (INF) y 60
alimentos.
mg
 10 ml susp oral = 10 mg
 5-10 mg/ 6-8 h. 20-120  Comp 5-10 mg
Cisaprida mg/d.
Oral  Sol 1 mg/ ml

Antihistamínicos
 Comp 25-50 mg
Dimenhidrato  12,5-50 mg/24 h, c/4-6 h Oral  Chicles 20 mg

141
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Náuseas y vómitos
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6/8
Símbolos

Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
Butirofenonas y fenotiacinas
 Gotas0,1 mg/gota 2
 1-2 mg/6-8 h. 1,5-5 mg/d.
Oral mg/ml
Haloperidol  1ml= 20 gotas= 2mg
Subcutánea  Comp 10 mg
 1ml amp= 5 mg  Amp 5 mg

 Progresivo: 25-100 mg/d,  Gotas40 mg/ml


Oral
Clorpromacina  Hasta dosis útil: 25-50
Intramuscular
 Comp 25-100 mg
mg/8h. Max 300mg/d  Amp 25 mg

 Comp 25-100 mg
Oral
Levopromazina  25-100 mg/día
Subcutánea
 Gotas 40 mg/ml
 Amp 25 mg

Anticolinérgicos
Bromuro de  30-160 mg/día
Oral  Comp 10 mg
butilescopolamina Subcutánea  Amp 20 mg

142
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Náuseas y vómitos
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7/8
Símbolos

Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
Antagonistas 5HT 3. Vómitos secundarios a quimioterapia casos refractarios
Oral
 12-24 mg/24 horas  Comp y liotabs 4-8 mg
Ondansetron en dos tomas
Lingual  Amp 4-8 mg
Subcutánea
 2-3 mg/24 horas en Oral  Comp 1 mg
Granisetron dos tomas  Amp 3 mg
Subcutánea
Corticoides. Vómitos tardíos secundarios a quimioterapia e hipertensión endocraneal
 40-80-125 mg/12-  Vial 40-80 mg
Metilprednisolona 24 h
Intramuscular  Vial 40-125 mg.

 2-4-12-20 mg/12- Intramuscular


Dexametasona 24 h
 Vial 4-40 mg
Subcutánea

143
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Náuseas y vómitos
Volver

8/8
Símbolos

Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
Benzodiacepinas Vómitos anticipatorio, ansiedad asociada
 0,5-1-2 mg previo a Oral
Alprazolam la quimioterapia
 Comp 0,25-0,5-1,2 mg
Sublingual
Oral  Comp 1 mg
Loracepam  1-2 mg previo a QT  Comp 1-5 mg
Subcutánea
Cannabinoides Prevención de náuseas o vómitos secundarios a quimioterapia que no
responde a otros fármacos. Medicación extranjera disponible desde farmacia hospitalaria

Nabilona  2-4 mg día Oral  Cáps 1 mg

144
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Disfagia
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1/2
Símbolos

 Etiología:
Etiología:(más
(másfrecuente)
frecuente)
–– Candidiasis
Candidiasisesofágica:
esofágica:
–– Secundaria
Secundariaaacáncer
cáncerdedecuello
cuelloootracto
tractodigestivo
digestivosuperior.
superior.
–– Secundaria
Secundariaaaalteraciones
alteracionesde
delalamucosa
mucosaoral.
oral.
–– Ansiedad.
Ansiedad.
–– Debilidad.
Debilidad.
–– Secundaria
Secundariaaatratamiento
tratamiento(cirugía,
(cirugía,radioterapia).
radioterapia).
–– Secundaria
Secundariaaacausas
causasconcurrentes
concurrentes(esofagitis
(esofagitisde
dereflujo).
reflujo).
–– En
Enpacientes
pacientescon
consida:
sida:
»» Infecciones:
Infecciones:Candidiasis
Candidiasisesofágica,
esofágica,infecciones
infeccionesherpéticas,
herpéticas,CMV.
CMV.
»» Tumores:
Tumores:Kaposi,
Kaposi,linfomas.
linfomas.
»» Úlceras:
Úlceras:por
porantirretrovirales,
antirretrovirales,idiopáticas
idiopáticas. .

145
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Disfagia
Volver

2/2
Símbolos

 Tratamiento
Tratamiento etiológico:
etiológico: Siempre
Siempre
–– SiSino
novalorar
valorarvías
víasalternativas
alternativas(SNG,
(SNG,hidratación
hidrataciónparenteral)
parenteral)
 Medidas
Medidas generales:
generales:
–– Dar
Darespesantes
espesantesen endisfagia
disfagiaaalíquidos.
líquidos.
–– Dieta
Dietalíquida
líquidaen
endisfagia
disfagiaaasólidos.
sólidos.
 Tratamiento
Tratamiento farmacológico:
farmacológico:
–– Candidiasis
Candidiasisesofágica,
esofágica,fluconazol
fluconazol(50-200
(50-200mg/día
mg/díaoral/e.v.)
oral/e.v.)
–– En
Enoncológicos:
oncológicos:sisino
noes
esdedeetiología
etiologíainfecciosa.
infecciosa.
»» Utilizar
Utilizarcorticoides
corticoidescomo
comodexametasona
dexametasonaaadosis
dosisde
de2-4
2-4mg
mgcada
cada88h.h.

146
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hemorragia digestiva
Volver

1/3
Símbolos

 Hemorragia
Hemorragiagastrointestinal
gastrointestinalalta:
alta:
–– Un
Unimportante
importantefactor
factordederiesgo
riesgoes
eslalatoma
tomadedeAntiinflamatorios
Antiinflamatoriosno
no
Esteroideos.
Esteroideos.
–– Suele
Sueleser
sernecesaria
necesarialalaremisión
remisiónalalhospital.
hospital.
 Hemorragia
Hemorragiagastrointestinal
gastrointestinalbaja:
baja:
–– Generalmente
Generalmentesuelen
suelenser
serepisodios
episodiosautolimitados.
autolimitados.
–– La
Lacolonoscopia
colonoscopiasuelesuelepermitir
permitireleldiagnóstico
diagnósticoyytratamiento
tratamiento
definitivo
definitivode
delalalesión.
lesión.
 Hipertensión
Hipertensiónportal/varices
portal/varicesesofágicas:
esofágicas:
–– En
Enalgunos
algunoscasos
casosprecisa
precisauna
unaterapia
terapiaendoscópica.
endoscópica.

147
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hemorragia digestiva
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2/3
Símbolos

 Pauta
Pauta aa seguir:
seguir:
–– Gastroprotección.
Gastroprotección.
–– Suelen
Suelenprecisar
precisaringreso
ingresohospitalario.
hospitalario.
–– Ante
Anteriesgo
riesgoen
endomicilio,
domicilio,preparar
preparartoallas
toallasde
decolores
colores
oscuros.
oscuros.
–– Ante
Antehemorragia
hemorragiamasiva
masivayyriesgo
riesgoinminente
inminenteconsiderar
considerar
sedación.
sedación.
–– Según
Segúnrepercusión
repercusiónyygravedad,
gravedad,valorar
valorarexpansores
expansoresdel
del
plasma.
plasma.
148
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hemorragia digestiva
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3/3
Símbolos

 El
El80%
80%son
sonautolimitadas,
autolimitadas,elelresto
resto(20%)
(20%)tienen
tienenuna
una
mortalidad
mortalidadsuperior
superioralal30%
30%
 Si
Sise
serechaza
rechazaelelingreso
ingresopor
porparte
partedel
delpaciente/familia
paciente/familia
se
se puede tratar con Octreótido (Sandostatín ):):
puede tratar con Octreótido (Sandostatín

»» Ampollas
Ampollasde
de0.05
0.05yy0.1
0.1mg
mgyyvial
vialmultidosis
multidosis1mg/5ml.
1mg/5ml.
»» DOSIS:
DOSIS:0.05
0.05aa1.5
1.5mg
mg/ /8-12
8-12hhsubcutáneo.
subcutáneo.
»» Análogo
Análogode
delalasomatostatina,
somatostatina,con
conefecto
efectoantisecretor
antisecretoryyhemostático.
hemostático.

149
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Gastrolesividad
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1/2
Símbolos

 Gastroprotección
Gastroprotecciónindicada
indicadaante
antelalatoma
tomade
deAINE
AINEy:
y:
–– Historia
Historiaprevia
previade
deúlcera.
úlcera.
–– Edad
Edadavanzada
avanzada(60-65
(60-65años).
años).
–– Toma
Tomaconcomitante
concomitantede
deanticoagulantes
anticoagulantesoocorticoides.
corticoides.
–– Toma
Tomade
devarios
variosAINE,
AINE,oouno
unoaadosis
dosisalta.
alta.
–– Enfermedades
Enfermedadescardiovasculares
cardiovascularesy/o
y/oenfermedad
enfermedadgrave.
grave.
 Se
Serecomienda:
recomienda:omeprazol
omeprazolaadosis
dosisde
de20
20mg/24
mg/24h.h.
–– Problemas
Problemasde dedeglución:
deglución:abrir
abrirlalacápsula
cápsulayydiluir
diluiren
enzumos
zumosácidos.
ácidos.
–– SiSidigoxina,
digoxina,anticoagulantes
anticoagulantesorales
oralesoodiazepam,
diazepam,elelfármaco
fármaco
indicado
indicadoesespantoprazol.
pantoprazol.

150
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Gastrolesividad
Volver

2/2
Símbolos

Principio Vía
Dosis y pauta Presentación
activo administra
 Cáp 20 mg.
Omeprazol  20 mg/24 h Oral  Amp 40 mg. Pueden
darse vía oral

Famotidina  40 mg/12 h Oral  Comp 20-40 mg

 Comp 150-300 mg
Ranitidina  300 mg/12 h Oral  Comp efev. 150-300
mg

Pantoprazol  20-40 mg/24 h Oral  Comp 20-40 mg

151
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Estreñimiento
Volver

1/8
Símbolos

 Defecación
Defecación insatisfactoria,
insatisfactoria, menos
menos de
de 33 por
por
semana
semana y/o
y/o dificultad
dificultad para
para esta.
esta.
 Ante
Ante un
un paciente
paciente que
que lleve
lleve mas
mas de
de tres
tres días
días
sin
sin obrar
obrar es
es recomendable
recomendable realizar
realizar un
un tacto
tacto
rectal
rectal para
para valorar
valorar sisi existe
existe un
un fecaloma.
fecaloma.

152
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Estreñimiento
Volver

2/8
Símbolos

 Etiología:
Etiología:
–– Secundario
Secundarioalalcáncer:
cáncer:
»» Debido directamente al tumor; Lesión de médula espinal lumbosacra, cola de caballo
Debido directamente al tumor; Lesión de médula espinal lumbosacra, cola de caballo
ooplexo
plexopélvico;
pélvico;Hipercalcemia.
Hipercalcemia.
–– Debido
Debidoaaefectos
efectossecundarios
secundariosde
delalaenfermedad:
enfermedad:
»» Ingesta inadecuada, deshidratación, debilidad, inactividad, confusión, depresión...
Ingesta inadecuada, deshidratación, debilidad, inactividad, confusión, depresión...
–– Por
Porfármacos:
fármacos:
»» Opioides;
Opioides;fármacos
fármacoscon conefectos
efectosanticolinérgicos:
anticolinérgicos:hioscina,
hioscina,fenotiacinas,
fenotiacinas,
antidepresivos, tricíclicos (amitriptilina); antiparkinsonianos,
antidepresivos, tricíclicos (amitriptilina); antiparkinsonianos,
anticonvulsivantes;
anticonvulsivantes;Diuréticos,
Diuréticos,antihipertensivos;
antihipertensivos;Antagonistas
Antagonistas
5HT3,antieméticos; Antitumorales como la vincristina.
5HT3,antieméticos; Antitumorales como la vincristina.
–– Secundario
Secundarioaacausas
causasconcurrentes:
concurrentes:
»» Enfermedades
Enfermedadesendocrinas;
endocrinas;trastornos
trastornoshidroelectrolíticos;
hidroelectrolíticos;
enfermedades
enfermedades digestivas; ingesta insuficientede
digestivas; ingesta insuficiente delíquidos;
líquidos;
habituación
habituaciónaalaxantes;
laxantes;secundario
secundarioalaldolor
dolordebido
debidoaaproctitis
proctitisoo
lesiones
lesionesherpéticas
herpéticasperianales.
perianales.
153
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Estreñimiento
Volver

3/8
Símbolos

 Tratamiento
Tratamientofarmacológico:
farmacológico:
–– Insistir
Insistiren
enlalaingesta
ingestade
delíquidos,
líquidos,yypostura
posturacómoda.
cómoda.
–– Laxantes:
Laxantes:desde
desdeelelprincipio,
principio,pudiendo
pudiendoasociar
asociardiferentes
diferentestipos,
tipos,en
en
especial
especialestimulantes
estimulantesconconreblandecedores
reblandecedoresdedelas
lasheces:
heces:
»» Osmóticos:
Osmóticos:Lactulosa,
Lactulosa,lactitol,
lactitol,polietilenglicol
polietilenglicol(no
(nogeneran
generanmeteorismo;
meteorismo;
de
deelección
elecciónen
enfecalomas
fecalomasaltos).
altos).
»» Lubricantes:
Lubricantes:Parafina
Parafinasolución.
solución.
»» Estimulantes
Estimulantesdel
delperistaltismo:
peristaltismo:Senósidos
Senósidos(bisacólido),
(bisacólido),polifenoles
polifenoles
(picosulfato
(picosulfatosódico).
sódico).
–– NoNoestán
estánindicados
indicadosenenCPCPlos
loslaxantes
laxantesreguladores
reguladores(fibra,
(fibra,plántago...).
plántago...).
 Si
Silalarespuesta
respuestano
noes
essuficiente:
suficiente:seseha
haaprobado
aprobadoeleluso
usodel
delbromuro
bromurode de
metilnaltrexona
metilnaltrexonaporporvía
víasubcutánea,
subcutánea,paraparapacientes
pacientesen
entratamiento
tratamientocon
con
opioides
opioidesen encuidados
cuidadospaliativos.
paliativos.
–– 0,15
0,15mg/Kg
mg/Kgaadías
díasalternos
alternos(N
(NEngl
EnglJJMed.
Med.2008;358:233-43)
2008;358:233-43)

154
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Estreñimiento
Volver

4/8
Símbolos

Laxante osmótico

Heces duras, Heces


Heces blandas,
blandas, con
dificultad
dificultad para
para la
la evacuación
evacuación frecuencia
frecuencia inferior
inferior aa
la deseada.

Incremento de dosis o
Asociación con
sustitución
sustitución por
por otro
otro
laxante estimulante
laxante osmótico
del peristaltismo
peristaltismo
155
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Estreñimiento
Volver

5/8
Símbolos

 Los
Loslaxantes
laxantesosmóticos
osmóticoshan
handemostrado
demostradosusueficacia
eficaciaen
en
pacientes
pacientessubsidiarios
subsidiariosde
decuidados
cuidadospaliativos.
paliativos.
 Mezcla
Mezcladedelaxantes:
laxantes:
–– Lactulosa
Lactulosa10-15
10-15cccc++parafina
parafina10-15
10-15cc
cc++picosulfato
picosulfatooosenósido
senósido5- 5-
10 gotas,11óó22veces/24h.
10gotas, veces/24h.
–– Lactulosa
Lactulosa++X-Prep+
X-Prep+parafina
parafina(5
(5ml
mlde
decada
cadauno)/8-12
uno)/8-12h,h,eeirir
aumentando
aumentando(de(de55enen55ml
mlcada
cadauno)
uno)hasta
hastalograr
lograrobjetivo.
objetivo.
–– Senósido
Senósido1-2
1-2grageas/8-12
grageas/8-12hh++bisacodilo
bisacodiloen
ensupositorio
supositoriopor
porlala
noche.
noche.
Si
Sitras
tras44días
díasno
nose
seconsigue,
consigue,sesepracticará
practicaráun
unenema
enemade delimpieza
limpiezayysisino noes
es
eficaz
eficazse
seactuará
actuarácomo
comoen enun
unfecaloma.
fecaloma.

156
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Estreñimiento
Volver

6/8
Símbolos

 Medidas
Medidasrectales:
rectales:
–– Están
Estánindicados
indicadosante
anteimpactación
impactaciónfecal,
fecal,no
norecomendándose
recomendándoseeleluso
usosistémico.
sistémico.
»» Supositorios de glicerina o de bisacólido, microenemas, o enemas de fosfatos
Supositorios de glicerina o de bisacólido, microenemas, o enemas de fosfatos
(enema
(enemade de250
250cc).
cc).
»» Modificar el enema comercial de fosfatos: vaciar la mitad, rellenar a partes
Modificar el enema comercial de fosfatos: vaciar la mitad, rellenar a partes
iguales
igualescon
conlactulosa
lactulosayyleche
lechecaliente,
caliente,quedando
quedandouna
unamezcla
mezclamuy
muyeficaz
eficazyymenos
menos
rica en fosfatos.
rica en fosfatos.
»» De un enema de limpieza de 250 ml se desechan 125. Se añaden 60 ml de aceite
De un enema de limpieza de 250 ml se desechan 125. Se añaden 60 ml de aceite
de
deoliva,
oliva,60
60mlmlde
delactulosa,
lactulosa,Micralax
Micralaxyyen enausencia
ausenciade
dedeposición
deposición de
de66días
díasoo
más,
más,sesepuede
puedeañadir
añadir aalalamezcla
mezclaanterior
anterior10
10ml
mlde
deagua
aguaoxigenada.
oxigenada.
 Impactación
Impactaciónfecal:
fecal:
–– Iniciar
Iniciarcon
conlaxantes
laxantes orales
oralessisilalaobstrucción
obstrucciónnonoesescompleta.
completa.Los
Losenemas
enemasdede
limpieza si ciego dilatado (> 12 cm). Si no eficaz aplicar mezcla de
limpieza si ciego dilatado (> 12 cm). Si no eficaz aplicar mezcla de enemas.enemas.
–– La
LaExtracción
Extraccióndigital
digitaltras
trasablandar
ablandarelelbolo
bolocon
conenemas
enemasdebe
debeevitarse
evitarsepor
porser
ser
agresiva para el enfermo, en caso de realizarla, valorar analgesia y sedación
agresiva para el enfermo, en caso de realizarla, valorar analgesia y sedación
previa
previayyuso
usodedeanestésicos
anestésicostópicos
tópicos(2(2cánulas
cánulasde deanestésico
anestésicohidrosouble).
hidrosouble).

157
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Estreñimiento
Volver

7/8
Símbolos

Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
Plantago Ovata  3,5-7g/día Oral  Sobres 3,5 g
Inh. Bol intestinal
Parafina líquida  10-15 cc/ día  Emulsión 2,39g/5 ml
 7-14 gr/día
Oral  Sobres 15 ml - 7,1gr
Emolientes
Docusato sódico  300 mg/24h Oral  Comp-sobre 60 mg
Emolientes
Bisacodilo  Comp-Grageas 5 mg
 5-10 mg/24 h Oral rectal  Supositorio 5 mg
Estim. Peristaltismo
 Grageas 12 mg
Senosidos A y B  12-36 mg/24 h Oral  Gotas 30 ml/ml
Estim. Peristaltismo  Sol 150/75ml

158
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Estreñimiento
Volver

8/8
Símbolos

Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
Picosulfato  5-15 mg/día
 5-10 gotas/día
Oral  Gotas 7,5 mg/ml
Estim Peristaltismo

Lactulosa  15-30 cc/día  Sol3,33 g/5 ml


 1-2 sobres/día
Oral  Sobres 15 ml
Osmoticos

Lactitiol  15-30 cc/día  Sol3,33 g/5 ml


 1-2 sobres/día
Oral  Sobres 15 ml
Osmoticos

Polietilenglicoles  Sobres 13,1 g


 13-49 gr/día Oral  Disolver en agua
Osmoticos

159
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Obstrucción intestinal
Volver

1/4
Símbolos

 Diagnóstico
Diagnóstico dede sospecha
sospecha clínico:
clínico:
náuseas-vómitos,
náuseas-vómitos, dolor
dolor abdominal,
abdominal,
ausencia
ausencia de
de eliminación
eliminación de de heces
heces yy aire.
aire.
 Etiología
Etiología multifactorial.
multifactorial.
 Parece
Parece razonable
razonable que
que la
la opción
opción
terapéutica
terapéutica de
de elección
elección sea
sea tomada
tomada por
por
unidades
unidades especializadas
especializadas

160
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Obstrucción intestinal
Volver

2/4
Símbolos

 Etiología:
Etiología:
–– Debida
Debidaalalcáncer:
cáncer:
»» Crecimiento
Crecimientodel deltumor.
tumor.
»» Linitis
Linitisplástica.
plástica.
»» Neuropatía
Neuropatíaretroperitoneal.
retroperitoneal.
–– Por
Porlaladebilidad:
debilidad:
»» Fecaloma
Fecaloma(impactación
(impactaciónfecal).
fecal).
–– Secundarias
Secundariasalaltratamiento:
tratamiento:
»» Postquirúrgicas
Postquirúrgicas(adherencias).
(adherencias).
»» Post
Postradioterapia
radioterapia(fibrosis).
(fibrosis).
»» Drogas
Drogas(opioides,
(opioides,corticoides,
corticoides,antihistamínicos...).
antihistamínicos...).

161
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Obstrucción intestinal
Volver

3/4
Símbolos

 Tratamiento:
Tratamiento:
–– Indicación
Indicacióndedecirugía
cirugíapaliativa:
paliativa:SiSise
sedecide
decideno
nointervenir,
intervenir,
requerirá
requerirátratamiento
tratamientomédico
médicohospitalario.
hospitalario.
–– SiSidecide
decidecontinuar
continuaren
eneleldomicilio
domiciliosesepueden
puedenadministrar:
administrar:
»» Antisecretores
Antisecretoresanticolinérgicos
anticolinérgicos(hioscina
(hioscina20
20mg
mgampollas
ampollas1-2/4-6-8
1-2/4-6-8h).
h).
»» Octreótido:
Octreótido:0.05
0.05aa1.5
1.5mg
mg/ /8-12
8-12hhsubcutáneo.
subcutáneo.Jeringas
Jeringasprecargadas
precargadas
de
de0.05
0.05yy0.1
0.1mg.
mg.
»» Sueroterapia
Sueroterapiasubcutánea,
subcutánea,control
controlanalgésico
analgésicoyyde
delos
losvómitos,
vómitos,sonda
sonda
nasogástrica
nasogástricasisiprocede.
procede.
El
Eluso
usode
dehioscina
hioscinayyoctreótido
octreótidopueden
puedenevitar
evitarooretrasar
retrasarlalanecesidad
necesidadde
decolocar
colocarsonda.
sonda.

162
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Obstrucción intestinal
Volver

4/4
Símbolos

Principio Principio
Dosis Subcutánea Dosis Subcutánea
activo activo
Cloruro  Mitad dosis oral sbc
Ondansetron  13-49 mg/24 h;
mórfico  Sin tto previo 10-
continua ó c/8 h
15mg/24h Control vómitos
Control dolor
Haloperidol  5-10 mg/24 h; Granisetron  3 mg/24 h;
Control vómitos continua ó c/8 h Control vómitos
Bromuro de
Butilescopolamina  60-120 mg/24 h; Dexametasona
continua ó c/6-8 h Reducción
Antisecretor  4-12mg/24 horas;
edema
Octreotido  0,3-0,6 mg/24 h;
continua ó c/8 h peritumoral
Antisecretor

163
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Diarrea
Volver

1/4
Símbolos

 Síntoma
Síntoma frecuente.
frecuente.
 Etiología
Etiología más
más frecuente
frecuente es
es la
la quimioterapia:
quimioterapia:
–– Desajuste
Desajusteen
enlalautilización
utilizaciónde
delaxantes.
laxantes.
–– Impactación
Impactaciónfecal
fecalcon
consobreflujo
sobreflujo(pseudodiarrea).
(pseudodiarrea).
–– Obstrucción
Obstrucciónintestinal
intestinalincompleta.
incompleta.
–– Postradioterapia.
Postradioterapia.
–– Malabsorción.
Malabsorción.
–– Enteropatía
Enteropatíapor
porVIH.
VIH.
–– Infecciones
Infecciones(criptosporidium,
(criptosporidium,CMG..)
CMG..)
–– Fármacos:
Fármacos:Antibióticos
Antibióticosquequefavorecen
favorecenlaladiarrea
diarrea
por
porClostridium
ClostridiumDifficile.
Difficile.

164
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Diarrea
Volver

2/4
Símbolos

 Pauta
Pauta de
de actuación:
actuación:
–– Descartar
Descartarfecaloma
fecaloma
–– Retirar
Retirarlaxantes
laxantesyyfármacos
fármacosprocinéticos.
procinéticos.
–– Si
Sisospecha
sospechainfección,
infección,realizar
realizarcultivo
cultivode
deheces.
heces.
 Criterios
Criterios de
de gravedad
gravedad en
en enfermos
enfermos terminales
terminales
(adaptado
(adaptado del
del National
National Cancer
Cancer Institute):
Institute):
–– Grado
Grado0:0:ausencia
ausenciade
dediarrea.
diarrea.
–– Grado
Grado1:1:≤≤44episodios
episodios/día
/día
–– Grado
Grado2:2:4-6
4-6episodios/día
episodios/díay/o
y/opresentación
presentaciónnocturna.
nocturna.
–– Grado
Grado3:3:≥≥77episodios/día.
episodios/día.Signos
Signosdededeshidratación.
deshidratación.
–– Grado
Grado4:4:Deshidratación
Deshidratacióngrave.
grave.Repercusión
Repercusiónhemodinámica.
hemodinámica.

165
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Diarrea
Volver

3/4
Símbolos

 Diarreas
Diarreasgrado
grado1-2:
1-2:
–– Medidas
Medidashigiénico-dietéticas:
higiénico-dietéticas:alimentos
alimentosconconpocos
pocosresiduos
residuosyy
que
quenonoestimulen
estimulenelelperisaltismo.
perisaltismo.Evitar
Evitarcondimentos,
condimentos,lactosa,
lactosa,
alcohol,
alcohol,caféína
caféínayyzumos
zumosde defrutas.
frutas.Fomentar
Fomentaringesta
ingestalíquidos
líquidos33
l./día
l./día
–– Iniciar
Iniciartratamiento
tratamientocon
conopioides:
opioides:yyloperamida.
loperamida.
–– Si
Sinonocede
cedeaumentar
aumentarloperamida
loperamida22mg/2mg/2horas,
horas,sesepueden
pueden
añadir
añadirinhibidores
inhibidoresde delas
lasprostaglandinas
prostaglandinas(aspirina,
(aspirina,
subsalicilato
subsalicilatode debismuto),
bismuto),sisipersiste
persistevalorar
valorarOcteotrida
Octeotridavíavía
subcutánea.
subcutánea.
–– Continuar
Continuartratamiento
tratamientohasta
hasta24
24horas
horassin
sindiarrea.
diarrea.
 Diarreas
Diarreasgrado
grado33yy4:4:
–– Valorar
Valorarcontrol
controlhospitalario
hospitalario

166
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Diarrea
Volver

4/4
Símbolos

Vía
Princip activo Dosis y pauta Presentación
administ
 4 mg seguido de 2 mg  Comp 2 mg
Loperamida tras cada deposición Oral  Solución 0,2 mg/ml 100
(dosis máxima 16 mg/día) ml.
 Comp 30 mg
Codeina  10-60 mg/4-6 mg Oral  Susp (5 ml=6,3 mg)

Dihidrocodeína  Comp 60-90-120 mg


 60-120 mg/12 h Oral retard (no triturar)
Tartrato
 Ajustar dosis según
Morfina tratamiento
Oral  Ver apartado dolor

En diarrea secretora por tumor GI: Octreótida (amp 0,05 y 0,1 mg y via
multidosis 1 mg/5 ml): 0,05 a 1,5 mg/8-12 h subcutánea)

167
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Tenesmo rectal
Volver

1/2
Símbolos

 Sensación
Sensación dolorosa
dolorosa dede plenitud
plenitud rectal
rectal
asociada
asociada aa la
la necesidad
necesidad imperiosa
imperiosa dede defecar.
defecar.
 Etiología:
Etiología:
–– Suele
Sueleser
serlalatumoración
tumoraciónrectal
rectaloomuñón
muñónrectal.
rectal.Puede
Puedeserserun
undolor
dolorde
de
miembro
miembrofantasma,
fantasma,oodeberse
deberseaaunaunaafectación
afectacióndedelalamusculatura
musculaturade de
suelo pélvico.
suelo pélvico.
 Tratamiento:
Tratamiento:
–– Dolor
Dolormixto,
mixto,requiere
requiereelelempleo
empleode
delalaescalera
escalera
analgésica
analgésicade
delalaOMS
OMSy: y:
»» Revisar
Revisarelelárea
áreaanal.
anal.
»» Tratar
Tratarelelestreñimiento.
estreñimiento.
»» Emplear
Emplearcoadyuvantes.
coadyuvantes.
168
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Tenesmo rectal
Volver

2/2
Símbolos

 Tratamiento
Tratamiento coadyuvantes:
coadyuvantes:
–– Anestésicos
Anestésicoslocales
localespor
porvía
víarectal:
rectal:Lubricantes
Lubricantesurológicos,
urológicos,
lidocaína
lidocaínaviscosa.
viscosa.
–– Corticoides
Corticoidesyyantidepresivos
antidepresivostricíclicos
tricíclicossisineuropática,
neuropática,con
con
afectación
afectacióndederaíces
raícesde
deplexo
plexosacro.
sacro.
–– Neurolépticos,
Neurolépticos,calcioantagonistas,
calcioantagonistas,y/o y/oanticolinérgicos
anticolinérgicossisi
dolor
dolorepisódico
episódicopor porafectación
afectaciónde demúsculos
músculosdeldelrecto,
recto,
esfínteres
esfínteresoosuelo
suelopélvico.
pélvico.
–– Crioterapia
Crioterapiacon
consonda
sondarectal
rectalen
enelelespasmo
espasmocontinuado.
continuado.
–– Radioterapia
Radioterapiaanalgésica.
analgésica.
–– Neurolísis
Neurolísisdel
delplexo
plexohipogástrico
hipogástricooosacro,
sacro,bloqueo
bloqueo
simpático
simpáticolumbar,
lumbar,crioanalgesia
crioanalgesiadel delganglio
gangliodedeWalter,
Walter,
analgesia
analgesiapor
porvía
víaespinal
espinaluuotras
otrastécnicas
técnicasanestésicas
anestésicas
propias
propiasde
deunidades
unidadesdeldeldolor.
dolor.
169
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Ascitis
Volver

1/3
Símbolos

 Valorar
Valorar su
su tratamiento
tratamiento en
en pacientes
pacientes que
que
presenten:
presenten:
–– Disnea.
Disnea.
–– Distensión
Distensiónabdominal
abdominalaatensión
tensiónsintomática.
sintomática.
 Etiología:
Etiología:
–– Metástasis
Metástasishepáticas
hepáticasooperitoneales.
peritoneales.
–– Afectación
Afectaciónlinfática
linfáticasubfrénica
subfrénica(síndrome
(síndromededelalavena
venacava
cava
inferior)
inferior)
–– Exudado
Exudadode delíquido
líquidoperitoneal
peritonealcomo
comosíndrome
síndromeparaneoplásico.
paraneoplásico.
–– Hepatopatía
Hepatopatíacrónica.
crónica.
–– Cáncer
Cáncerde deovarios
ovarios

170
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Ascitis
Volver

2/3
Símbolos

Ascitis
Ascitis no
no aa tensión
tensión Ascitis
Ascitis aa tensión
tensión

respuesta
respuesta
Buena
Buena
Paracentesis Escasa
Escasa respuesta
respuesta
Restricción Paracentesis evacuadora
evacuadora
Restricción de
de líquidos:
líquidos: 1-1,5
1-1,5 l/día
l/día con
con ascitis
ascitis severa
severa
Escasa
Escasarespuesta
respuesta
No
Norespuesta
respuesta
Programar
Programar paracentesis
paracentesis periódicas
periódicas
Restricción
Restricción de
de sal:
sal: Ingesta
Ingesta de
de 40-60
40-60
meq/día
meq/día Escasa
Escasarespuesta
respuesta

No
Norespuesta
respuesta
Terapias
Terapias alternativas:
alternativas:
shunt,
shunt, TIPS
TIPS
Iniciar
Iniciar diuréticos:
diuréticos:
Espironolactona
Espironolactona 50-200
50-200 mg/día
mg/día Si
Si descompensación
descompensación
metabólica Restringir
Restringir sal
sal << 20
20 meq/día.
metabólica oo Suspender
meq/día.
Suspender diuréticos
diuréticos
Buena
Buena respuesta
respuesta Mala
Malarespuesta
respuesta electrolítica*
electrolítica*

Ajuste
Ajuste individualizado
individualizado de
de •• Aumentar
Aumentar Espironolactona
Espironolactona hasta
hasta Si
Si descompensación
descompensación
diuréticos
diuréticos yy dieta
dieta 400mg/día
400mg/día máximo
máximo metabólica
metabólica oo
respuesta
respuesta

•• Iniciar
Iniciar con
con Furosemida
Furosemida 40-80
40-80 mg/día
mg/día electrolítica*
electrolítica*
Buena
Buena

171
GdTCuidadosPaliativos, semFyC **Na
Napp<< 130
130mmol/L
mmol/Ly/o
y/oKKpp<< 3,2
3,2mmol/L
mmol/L y/o
y/o encefalopatía
encefalopatía y/o
y/o Creat
Creatpp>> 200
200 mmol/L
mmol/L
Ascitis
Volver

3/3
Símbolos

 Tratamiento:
Tratamiento:
–– Farmacológico.
Farmacológico.
–– Evacuador:
Evacuador:
»» En el domicilio, debemos realizar una paracentesis desde el punto de vista
En el domicilio, debemos realizar una paracentesis desde el punto de vista
sintomático,
sintomático,evitando
evitandorealizar
realizaruna
unaevacuación
evacuaciónmasiva,
masiva,que
querequiere
requierereposición
reposición
de albumina y vigilancia hospitalaria.
de albumina y vigilancia hospitalaria.

Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
 100 mg/ 24 h;
Espironolactona  dosis máxima (400 Oral  Comp 100 mg
mg/24h)

Furosemida  20-40 mg/día Oral  Comp 40 mg

172
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Síntomas respiratorios:
Símbolos

Glosario
Síntomas
 Disnea.
Disnea.

 Tos.
Tos.

 Hemoptisis.
Hemoptisis.

 Hipo.
Hipo.

 Estertores
Estertores premortem
premortem

173
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Disnea
Volver

1/5
Símbolos

 Sensación
Sensación dificultad
dificultad respirar,
respirar, subjetiva,
subjetiva,
implica
implica percepción
percepción de de falta
falta de
de aire
aire yy la
la
reacción
reacción del
del paciente.
paciente.
 Su
Su fisiopatología
fisiopatología enen pacientes
pacientes en en situación
situación
terminal
terminal eses compleja
compleja yy multietiológica.
multietiológica.
 Precisa
Precisa analizar
analizar el
el mecanismo
mecanismo que que lolo produce
produce
yy tratamiento
tratamiento específico
específico sisi lo
lo hay.
hay.

174
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Disnea
Volver

2/5
Símbolos

 Etiología:
Etiología:
–– Destacar
Destacarlaladisnea
disneareversible
reversiblesecundaria
secundariaaaansiedad/angustia
ansiedad/angustiaoo
retención
retencióndedesecreciones.
secreciones.
–– Debidas
Debidasalalcáncer:
cáncer:
»» Obstrucción
Obstrucciónbronquial,
bronquial,invasión
invasiónpulmonar,
pulmonar,Sd.
Sd.Vena
Venacava
cavasuperior,
superior,
Linfangitis
Linfangitiscarcinomatosa,
carcinomatosa,derrame
derramepleural
pleuraloopericárdico.
pericárdico.Ascitis
Ascitis
con
condistensión
distensiónabdominal,
abdominal,caquexia.
caquexia.
–– Debidas
DebidasalalSIDA.
SIDA.
»» Infecciones
Infeccionesde
devías
víasaéreas
aéreasintercurrentes,
intercurrentes,sarcoma
sarcomaKaposi
Kaposi
pleuropulmonar o laringofaríngeo.
pleuropulmonar o laringofaríngeo.
–– Secundarias
Secundariasalaltratamiento:
tratamiento:
»» Neumectomía,
Neumectomía,radioterapia,
radioterapia,quimioterapia,anemia.
quimioterapia,anemia.
–– Secundarias
Secundariasaacausas
causasconcurrentes:
concurrentes:
»» Atelectasia,
Atelectasia,embolia
emboliapulmonar,
pulmonar,infecciones
infeccionesde
derepetición,
repetición,EPOC
EPOCoo
asma,
asma,insuficiencia
insuficienciacardiaca.
cardiaca.
175
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Disnea
Volver

3/5
Símbolos

 Medidas
Medidasexploratorias:
exploratorias:
–– Para
Paravalorar
valorarlalaetiología
etiologíadel
delsíntoma:
síntoma:
»» observación de la taquipnea, auscultación, Rx tórax ante reagudización y
observación de la taquipnea, auscultación, Rx tórax ante reagudización y
fiebre,
fiebre,hemograma,
hemograma,pulsioximetría
pulsioximetríasisison
sonposibles,
posibles,yyvalorar
valorarlalaintensidad
intensidad
del síntoma.
del síntoma.
»» “Medirla” con instrumentos adecuados como la E.V.A.
“Medirla” con instrumentos adecuados como la E.V.A.
 Tratar
Tratarcausas
causasreversibles:
reversibles:
–– Etiopatogenia
Etiopatogeniasisiposible.
posible.
»» Derrame pleural - drenaje si no contraindicado.
Derrame pleural - drenaje si no contraindicado.
»» Anemia - transfusión de concentrado de hematíes.
Anemia - transfusión de concentrado de hematíes.
»» Obstrucción reversible flujo aéreo - broncodilatadores.
Obstrucción reversible flujo aéreo - broncodilatadores.
»» Obstrucción vía aérea - radioterapia, laserterapia,…
Obstrucción vía aérea - radioterapia, laserterapia,…
»» TEP - anticoagulantes.
TEP - anticoagulantes.
»» Neumonía - antibióticos.
Neumonía - antibióticos.
»» Neumotorax
Neumotoraxaatensión
tensióndrenaje.
drenaje.
–– Si
Sino
noelelsíntoma
síntomaen
ensí:
sí:
176
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Disnea
Volver

4/5
Símbolos

 Medidas
Medidasgenerales:
generales:
–– Ejercicios respiratorios, aire fresco en la cara, posición y adaptación funcional,
Ejercicios respiratorios, aire fresco en la cara, posición y adaptación funcional,
compañía
compañíatranquilizadora,
tranquilizadora,consejo,
consejo,apoyo
apoyopsicológico
psicológicoyytécnicas
técnicasde
derelajación.
relajación.
 Oxigenoterapia:
Oxigenoterapia:
–– Indicada
Indicadaen
encaso
casode
dehipoxemia
hipoxemiaoobaja
bajasaturación
saturaciónde
deoxígeno,
oxígeno,y/o
y/olala
demostración
demostracióndedeque
quemejora
mejoraelelsíntoma.
síntoma.
Esútil
–– Es útilgeneralmente
generalmenteen:
en:
»» Insuficiencia Cardiaca Congestiva y en la alteración intersticial.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva y en la alteración intersticial.
»» En ocasiones sin existencia de disnea, la hipoxia es causa de delirium.
En ocasiones sin existencia de disnea, la hipoxia es causa de delirium.
Se
Sepuede
puedeprescribir
prescribiroxigenoterapia
oxigenoterapiadomiciliaria,
domiciliaria,especificando
especificandoque
quesesetrata
tratade
deuna
una
indicación
indicaciónpaliativa
paliativaen
ensituación
situaciónterminal.
terminal.Valorando
Valorandoadecuadamente
adecuadamentelalaindicación
indicación

177
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Disnea
Volver

5/5
Símbolos

 Tratamiento
Tratamientofarmacológico:
farmacológico:
–– Elección
ElecciónMORFINA:
MORFINA:
»» Liberación normal: 5 mg/4h;
Liberación normal: 5 mg/4h;
»» Subcutánea en bolos o infusión continua 2,5-5 mg/4 horas.
Subcutánea en bolos o infusión continua 2,5-5 mg/4 horas.
»» Dosis de rescate: el 10% de la dosis total cada hora.
Dosis de rescate: el 10% de la dosis total cada hora.
»» Tratamiento previo: aumentar incluso un 50% de la dosis.
Tratamiento previo: aumentar incluso un 50% de la dosis.
–– Corticoides:
Corticoides:útil
útilen
enobstrucción,
obstrucción,linfangitis,
linfangitis,Sd
Sdvena
venacava
cava
»» Prednisona (10-40 mg/24 h.) o dexametasona (2-4 mg/6-8 ó 24 h.)
Prednisona (10-40 mg/24 h.) o dexametasona (2-4 mg/6-8 ó 24 h.)
–– Benzodiazepinas
Benzodiazepinas: :Solo
Soloante
antecrisis
crisisde
depánico
pánicoooangustia.
angustia.
»» Loracepan o alprazolam Sublingual
Loracepan o alprazolam Sublingual
–– En
Endisnea
disnearefractaria
refractariaalaltratamiento
tratamientopuede
puedeestar
estarindicada
indicadalalasedación
sedación
con
conmidazolam.
midazolam.
178
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Tos
Volver

1/7
Símbolos

 Frecuente,
Frecuente, molesto
molesto yy angustiante
angustiante para
para la
la
familia.
familia.
 Etiología
Etiología (más
(más frecuente):
frecuente):
–– Debidas
Debidasalalcáncer (irritación….)
cáncer(irritación ….)
–– Secundaria
Secundariaalaltratamiento
tratamientoespecífico.
específico.
–– Factores
Factoresintercurrentes.
intercurrentes.
–– Otras:
Otras:
»» Sequedad
Sequedadde
deboca
bocayymucosas
mucosaspor
porfármacos
fármacosooirritantes.
irritantes.
»» Exceso
Excesode
demucosidad.
mucosidad.
»» Secundaria
Secundariaaafármacos
fármacos(IECA).
(IECA).

179
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Tos
Volver

2/7
Símbolos

 Tratamiento:
Tratamiento:
 Etiológico,
Etiológico,sisiposible.
posible.
 Si
Sino
noes
esposible:
posible:
–– Medidas
Medidasno
nofarmacológicas:
farmacológicas:
»» Fisioterapia
Fisioterapiapostural
postural
–– Medidas
Medidasfarmacológicas:
farmacológicas:
»» Según
Segúntipo
tipode
detos:
tos:
 Tos húmeda o productiva.
Tos húmeda o productiva.
 Tos con secreciones sin capacidad de expectorar.
 Tos con secreciones sin capacidad de expectorar.
 Tos seca.
Tos seca.

180
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Tos
Volver

3/7
Símbolos

 Tos
Tos húmeda
húmeda oo productiva.
productiva.
–– Incrementar
Incrementarlalaingesta
ingestade
delíquidos,
líquidos,permitiendo
permitiendoque
que
las
lassecreciones
secrecionessean
seanmás
másfluidas.
fluidas.
–– Administrar
Administrarantitusivos
antitusivospuede
puedeprovocar
provocarretenciones
retenciones
de
desecreciones,
secreciones,con
conlas
lascomplicaciones
complicacionesque
queello
ello
conlleva.
conlleva.

181
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Tos
Volver

4/7
Símbolos

 Tos
Tos con
con secreciones
secreciones sin
sin capacidad
capacidad de
de expectorar:
expectorar:

Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra

 10 mg /6-8-12 h. Oral  Comp 10 mg


Hioscina  Se puede doblar la dosis Subcutánea  Amp 20 mg

nocturna.  Supos 10 mg
Rectal

182
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Tos
Volver

5/7
Símbolos

 Tos
Tos seca:
seca:
Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
Codeina  30 mg /4-6 h Oral  Comp 30 mg

Dihidrocodeina  60 mg/12 h Oral Comp 60 mg


Comp 10 mg
Morfina sulfato  30 mg /6-8 h Oral Cáp 10 mg

Comp 15 mg
Dextrometorfato  30 mg /6-8 h Oral Gotas (20 =15 mg)
Bromhidrato * Jarabe (3mg/ml)

Grageas 10 mg
Cloperastina *  20 mg /8 h Oral Jarabe 17,7 mg/5 ml

* Util en pacientes en tratamiento con morfina, en los que no


183
GdTCuidadosPaliativos, semFyC se puede asociar codeína
Tos
Volver

6/7
Símbolos

T. SECA T. PRODUCTIVA

Tos
Tos eficaz
eficaz Tos
Tos no
no eficaz
eficaz

Antitusígenos Humidificadores
Humidificadores Opioides
Opioides
centrales:codeína,
Fluidificantes
Fluidificantes tipo
tipo Anticolinérgicos tipo
morfina,
acetilcisteina hioscina
hioscina oo escopolamina
escopolamina
dextrometorfano,
anestésicos aerosolizados Fluidificantes
Fluidificantes tipo
tipo
acetilcisteina
acetilcisteina
184
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Tos
Volver

7/7
Símbolos

 Anestésicos
Anestésicoslocales
localesnebulizados:
nebulizados:
–– Mepivacaína
Mepivacaínaalal2%
2%1cc
1ccen
en33cc
ccde
deSF
SFen
encámara
cámarade
deHudson
Hudson
c/6-8
c/6-8horas.
horas.
–– Bupivacaína
Bupivacaínaalal0,25%
0,25%ampollas
ampollasde
de25
25mg/10
mg/10ml
mlcon
condosis
dosis
máxima
máximade de3030ml/día.
ml/día.
 Útiles
Útilessisifallan
fallanotras
otrasmedidas
medidas(tos
(tospor
porirritación
irritaciónbronquial).
bronquial).
 Evitar
Evitarcoincidencia
coincidenciaconconlalacomida.
comida.
 Preferiblemente
Preferiblementecon conaerosolterapia
aerosolterapiacon
conaire
airecomprimido
comprimidoooconcon
oxígeno.
oxígeno.
 Evidencia
Evidenciacontradictoria:
contradictoria:algunos
algunosestudios
estudiosrecomiendan
recomiendaninhalación
inhalación
previa
previacon
consalbutamol
salbutamolpara
paraevitar
evitarbroncoespasmo.
broncoespasmo.

185
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hemoptisis
Volver

1/5
Símbolos

 Debemos
Debemos excluir
excluir el
el sangrado
sangrado nasal
nasal uu
orofaringeo.
orofaringeo.
 Si
Si la
la sangre
sangre es
es roja
roja es
es más
más probable
probable que
que
proceda
proceda dede la
la nariz
nariz oo bronquio.
bronquio.
 La
La sangre
sangre oscura
oscura es es más
más probable
probable que
que
proceda
proceda del
del pulmón.
pulmón.

186
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hemoptisis
Volver

2/5
Símbolos

 Etiología:
Etiología:
–– Debidas
Debidas al
al propio
propio tumor.
tumor.
–– Infecciones:
Infecciones:Tbc,
Tbc,Aspergilosis
Aspergilosis invasiva.
invasiva.
–– Patología
Patología asociada:
asociada:
»»Bronquitis
Bronquitiscrónica,
crónica,bronquiectasias.
bronquiectasias.
»»TBC
TBCresidual.
residual.
»»Tromboembolismo
Tromboembolismopulmonar.
pulmonar.
»»Trombopenia.
Trombopenia.
Tbc:
Tbc:tuberculosis
tuberculosis

187
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hemoptisis
Volver

3/5
Símbolos

 Tratamiento:
Tratamiento:
–– Antes
Antesrealizar
realizardiagnóstico
diagnósticodiferencial
diferencialyy
tratamiento
tratamientocausal
causaly/o
y/oprofilaxis.
profilaxis.
–– Si
Sino
noes
esposible,
posible,tratamiento
tratamientosintomático:
sintomático:
»» Hemoptisis
Hemoptisisleve
leveoomoderada:
moderada:ver vertabla.
tabla.
»» Hemoptisis
Hemoptisismasiva:
masiva:criterio
criteriode
deSedación.
Sedación.

Sedación
188
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hemoptisis
Volver

4/5
Símbolos

 Instrucciones
Instrucciones al
al familiar
familiar ante
ante posible
posible
hemoptisis
hemoptisis masiva:
masiva:
–– Inyectar
Inyectar midazolam
midazolam 15 15 mg s.c.; óó 22
mg s.c.;
microenemas
microenemas de de diazepam
diazepam de de 10 mg; óó dos
10 mg; dos
ampollas
ampollas de
de diacepam
diacepam de de 10
10 mg
mg por
por vía
vía
rectal.
rectal.
–– Extender
Extender toallas
toallas oo sábanas
sábanas oscuras
oscuras (verdes,
(verdes,
azules)
azules) para
para disminuir
disminuir la la alarma.
alarma.

189
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hemoptisis
Volver

5/5
Símbolos

Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
Aminocaproico  1 amp de 4 g/4-6h Oral  Amp 4g
 1 g/8 h durante una semana. Si es Oral
Ácido efectivo seguir una semana y
Intravenosa
Comp 500 mg
Tranexámico luego mantener con 500 mg/24 Amp 500 mg.
horas Intramuscular
 Dosis de inicio 500 mg/4-6 h Comp 250-500
Oral
Etamsilato  Dosis de mantenimiento 250 - mg
Intravenosa Amp 250 mg.
1000 mg diarios

190
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hipo
Volver

1/2
Símbolos

 Es
Es un
un reflejo
reflejo respiratorio
respiratorio caracterizado
caracterizado
por
por el
el espasmo
espasmo del
del diafragma,
diafragma, que
que
produce
produce una
una rápida
rápida inspiración
inspiración
seguida
seguida de
de un
un brusco
brusco cierre
cierre de
de la
la
glotis.
glotis.
 El
El tratamiento
tratamiento es
es etiológico
etiológico
191
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hipo
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2/2
Símbolos

 Etiología
Etiología central:
central: estimulación
estimulacióndirecta
directadel
delcentro
centrodel
delhipo
hipo
tumores
tumoresprimarios
primariosoometastásicos
metastásicosoopor
portoxicidad
toxicidad(uremia,
(uremia,fiebre,
fiebre,
infección).
infección).
 Periferica:
Periferica: por
pordistensión
distensióngástrica,
gástrica,irritación
irritacióndiafragmática
diafragmáticaoofrénica,
frénica,
infección o colecistitis alitiásica, reflujo gastroesofágico.
infección o colecistitis alitiásica, reflujo gastroesofágico.
–– Acido
Acidovalproico
valproico15
15mg/Kg/día.
mg/Kg/día.
 Hipertensión
Hipertensión intracraneal:
intracraneal:
–– Dexametasona.
Dexametasona.
 Si
Si lo
lo anterior
anterior falla:
falla:
–– Valorar
Valorareleluso
usode
debaclofeno
baclofeno
–– El
Elhipo
hiporefractario
refractariopuede
puedeser
sercausa
causade
desedación.
sedación.

192
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Estertores premortem
Volver

1/2
Símbolos

 Descrito
Descrito como
como “olla
“olla hirviendo”
hirviendo” sese produce
produce porpor
las
las oscilaciones
oscilaciones de
de las
las secreciones
secreciones en
en las
las vías
vías
respiratorias
respiratorias altas
altas (hipofaringe).
(hipofaringe).
 No
No confundir
confundir con
con edema
edema agudo
agudo de
de pulmón,
pulmón, ee
informar
informar correctamente
correctamente aa lala familia.
familia.
 Indicaciones:
Indicaciones:
–– Poner
Ponerde delado
ladolalacabeza
cabezayyelevarla,
elevarla,sisies
esposible
posibleen
endebúbito
debúbito
lateral.
lateral.
–– No
Noaspirar
aspirarlas
lassecreciones,
secreciones,molesta
molestaalalenfermo
enfermoyyno nobeneficia.
beneficia.
–– No
Nohay
hayevidencia
evidenciade deque
quenada
nadasea
seaeficaz;
eficaz;intentar
intentarpreverla
preverlayy
apoyar
apoyaraalosloscuidadores.
cuidadores.

193
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Estertores premortem
Volver

2/2
Símbolos

Principio
Dosis y pauta Vía administra Presentación
activo
 20-40 mg/4-6 h;
Subcutánea (tto cuadro)  Amp 20 mg
Butilbromuro  20 mg/8-12 h.
Oral (prevención)  Comp 10 mg
de hioscina  Dosis techo (240
Rectal  Sup. 10 mg
mg/d)

Escopolamina  0,5-1 mg/24 h en


Subcutánea Transdérmica Amp 20 mg
Clorhidrato infusión continua

 Los
Losanticolinergicos
anticolinergicospueden
puedenocasionar
ocasionardelirium,
delirium,elelbutilbromuro
butilbromurode
de
hioscina con menor incidencia por atravesar menos la barrera
hioscina con menor incidencia por atravesar menos la barrera
hematoencefálica.
hematoencefálica.

194
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Síntomas neuropsicológicos:
Símbolos

Glosario
Síntomas  La
La ansiedad.
ansiedad.
 Insomnio.
Insomnio.
 La
La depresión.
depresión.
 Delirium.
Delirium.
 Crisis
Crisis de
de agitación.
agitación.
 Convulsiones.
Convulsiones.
 Uso
Uso de
de psicoestimulantes
psicoestimulantes

195
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La ansiedad
Volver

1/7
Símbolos

 Estado
Estado emocional
emocional desagradable,
desagradable, habitual
habitual en
en el
el
paciente
paciente terminal,
terminal, sisi es
es muy
muy intenso
intenso yy
prolongado,
prolongado, deja
deja de
de serser adaptativo
adaptativo yy requiere
requiere
tratamiento.
tratamiento.
 Para
Para su
su control
control es
es necesario
necesario una
una buena
buena
formación
formación enen habilidades
habilidades de
de comunicación,…
comunicación,…
 La
La administración
administración de
de ansiolíticos
ansiolíticos puede
puede provocar
provocar
delirium.
delirium.
196
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La ansiedad
Volver

2/7
Símbolos

 Etiología
Etiología frecuente:
frecuente:
–– Reacciones
Reaccionesadaptativas
adaptativasante
antecambios
cambiosinevitables.
inevitables.
»» Transtornos
Transtornosadaptativos.
adaptativos.
–– Problemas
Problemasderivados
derivadosde
delalaexistencia
existenciaprevia
previade
de
problemas
problemaspsicológicos:
psicológicos:
»» Crisis
Crisisde
depánico,
pánico, fobias,
fobias,Trastorno
Trastornopor
porestrés
estrés
ansiedad…
ansiedad…
–– Problemas
Problemasrelacionados
relacionadoscon
conefectos
efectosdirectos
directosde
delala
enfermedad
enfermedadoocomplicaciones
complicacionesmédicas:
médicas:
»» Dolor
Dolorno
nocontrolado,
controlado,disnea,
disnea,causas
causasmetabólicas,…
metabólicas,…
–– Derivados
Derivadosde
deefectos
efectossecundarios
secundariosdel
deltratamiento:
tratamiento:
»» Efectos
Efectossecundarios
secundariosde
defármacos.
fármacos.
197
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La ansiedad
Volver

3/7
Símbolos

 En
En el
el paciente
paciente terminal,
terminal, lala sintomatología
sintomatología
ansiedad
ansiedad yy depresión
depresión sese solapan.
solapan.
 Resulta
Resulta útil
útil diferenciar
diferenciar las
las dimensiones
dimensiones sobre
sobre
las
las que
que se
se puede
puede intervenir
intervenir terapéuticamente:
terapéuticamente:
–– Nivel
Nivelcognitivo:
cognitivo:percepción.
percepción.
–– Nivel
Nivelfisiológico:
fisiológico:activación
activaciónsistema
sistemanervioso,..:
nervioso,..:
–– Nivel
Nivelmotor:
motor:conducta
conductadedeansiedad.
ansiedad.
 Es
Es imprescindible
imprescindible una
una buena
buena formación
formación en
en
comunicación: Modelo “counselling”
comunicación: Modelo “counselling”
198
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La ansiedad
Volver

4/7
Símbolos

 Tratamiento:
Tratamiento:
–– Diagnósticos
Diagnósticosdiferencial
diferencialcausas
causasreversibles.
reversibles.
–– Medidas
Medidasdedeapoyo:
apoyo:
»» Fomentar
Fomentarrecursos
recursospropios
propiosdel
delpaciente.
paciente.
»» Detectar
Detectarnecesidades
necesidadesespecíficas
específicasdel
delpaciente.
paciente.
»» Dar
Darapoyo
apoyoemocional
emocionalyyesperanza.
esperanza.
»» Utilización
Utilizaciónde
detécnicas
técnicasde
dereestructuración
reestructuracióncognitiva
cognitiva
–– Tratamiento
Tratamientofarmacológico:
farmacológico:
»» Elección
Elecciónbenzodiacepinas,
benzodiacepinas,prestando
prestandoatención
atenciónaalala
aparición
apariciónde
dedelirium
deliriumsecundario.
secundario.
»» Preferible
Preferiblecon
conmetabolización
metabolizaciónhepática
hepática(Loracepam),
(Loracepam),sin
sin
metabolitos
metabolitosactivos
activos(Loracepam,
(Loracepam,midazolam).
midazolam).Salvo
Salvoefecto
efecto
rebote mejor las de vida media corta.
rebote mejor las de vida media corta.

199
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La ansiedad
Volver

5/7
Símbolos

 La
Lavía
víasublingual
sublinguales
esmás
másrápida
rápidayypotente
potenteque
quelalaoral.
oral.
 Los
LosNeurolépticos
Neurolépticosaadosis
dosisbajas sonútiles:
bajasson útiles:
–– Cuando
Cuandolas
lasBZD
BZDno noson
sonsuficientes,
suficientes,sisiexisten
existenalucinaciones
alucinacionesoo
delirium
deliriumoosisihay
haytemor
temoraalaladepresión
depresiónrespiratoria.
respiratoria.
–– Haloperidol
HaloperidolooClorpromacina.
Clorpromacina.
 Los
Losantihistamínicos
antihistamínicoscomo
comolalahidroxicina:
hidroxicina:
–– Pueden serútiles
Puedenser útilesen
enpacientes
pacientesoncológicos
oncológicosterminales
terminalescon
condolor.
dolor.
 La
LaBuspirona,
Buspirona,ansiolítico
ansiolíticono
nobenzocdiacepínico:
benzocdiacepínico:
–– Puede serútil
Puedeser útilcuando
cuandoestas
estasno
noestán
estánindicadas,
indicadas,no
noproduce
produce
sedación
sedaciónyyelelcomienzo
comienzodedeacción
acciónseseretrasa
retrasa5-10
5-10días.
días.
 Antidepresivos,
Antidepresivos,tenerlos
tenerlosen
encuenta:
cuenta:
–– Si
Sidepresión
depresiónasociada,
asociada,y/o
y/ono
nose
secontrola
controlacon
conBZD.
BZD.

200
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La ansiedad
Volver

6/7
Símbolos

Principio Vía
Dosis y pauta Presentación
Activo administra
 Comp 2,5-5-10-25 mg
Diazepam Oral/sublingual/  Gotas 2 mg/ml
 5-10 mg/8h
T1/2 larga rectal/ subc  Sup 5-10 mg
 Microenema 10-5 mg

Loracepam Comp 1 mg
 1-2,5.5 mg/6-8 h Oral/sublingual Comp 1-5 mg
T1/2 corta
Alprazolam  0,25-0,5-1-2 mg78-12 h
Comp
Oral/sublingual 0,25-0,5-1-2 mg
T1/2 corta  Ind. ataques pánico
Comp 7,5 mg
Midazolam Oral
 2,5 mg/4 h Amp 5mg/5ml y
T1/2 ultracorta subcutánea 15mg/3ml
T1/2= vida media

201
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La ansiedad
Volver

7/7
Símbolos

Principio Vía
Dosis y pauta Presentación
activo administra
NO BENZODIACEPÍNICOS
Buspirona  5-20 mg/8 h Oral Comp 10 mg
Hidroxicina  25-75 mg/12 h Oral Comp 25 mg
Alprazolam Comp
 0,25-0,5-1-2 mg78-12 h Oral/sublingual 0,25-0,5-1-2 mg
T1/2 corta
 Iniciar con 5-10 gotas/8 Comp 10 mg
Oral
Haloperidol horas y luego ajustar
Subcutánea
Gotas 2 mg/ml
 1ml= 20 gotas= 2mg Amp 5 mg

202
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Insomnio
Volver

1/7
Símbolos

 Dificultad
Dificultad para
paraconciliar
conciliar oo mantener
mantener elel sueño.
sueño.
 Altera
Altera de
de forma
forma importante
importante lala calidad
calidad de
de vida
vida
del
del paciente,
paciente,yy son
son causa
causa dedeagravamiento
agravamiento deldel
resto
resto de
de sintomatología.
sintomatología.
 Clasificación:
Clasificación:
–– Transitorio
Transitoriomenos
menos11semana.
semana.
–– Corta
Cortaduración:
duración:1-3
1-3semanas.
semanas.
–– Crónico
Crónicomás
másdede33semanas
semanas

203
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Insomnio
Volver

2/7
Símbolos

 Etiología
Etiología frecuente:
frecuente:
––Síntomas
Síntomas mal
mal controlados.
controlados.
––Trastornos
Trastornos psiquiátricos
psiquiátricos (depresión,…)
(depresión,…)
––Malas
Malas condiciones
condiciones ambientales.
ambientales.
––Ansiedad,
Ansiedad, miedo
miedo aa la
la noche.
noche.
––Invesrsión
Invesrsión del
del ritmo
ritmo vigilia/sueño.
vigilia/sueño.
––Fármacos:
Fármacos:
»»Toma
Tomavespertina
vespertinade
decorticoides
corticoidesy/o
y/odiuréticos.
diuréticos.
»»Otros:
Otros:teofilinas, agonistas2.
teofilinas,agonistas 2.

204
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Insomnio
Volver

3/7
Símbolos

 Actuación:
Actuación:
–– Siempre
Siempreestablecer
establecertratamiento
tratamientoetiopatogénico.
etiopatogénico.
Antipsicóticos
Antipsicóticosen
eneleldelirio,
delirio,antidepresivos
antidepresivossedativos
sedativosen
enelel
asociado
asociadoaadepresión,
depresión,etc.
etc.Siendo
Siendode deelección
elecciónlas
las
Benzodiacepinas
Benzodiacepinasdedevida
vidamedia
mediacorta.
corta.
–– Medidas
Medidasgenerales:
generales:
»» Aumentar
Aumentaractividad
actividaddiaria,
diaria,reduciendo
reduciendosueño
sueñodiurno.
diurno.
Intervención
Intervenciónocupacional.
ocupacional.
»» Suspender
Suspendersustancias
sustanciasestimulantes
estimulantesdeldelSNC.
SNC.
»» Ambiente
Ambientefavorable,
favorable,luz,
luz,ruido
ruidoyyropa
ropacómoda.
cómoda.
»» Reducir
Reducireleltiempo
tiempoque
quesesepasa
pasaen
enlalacama
camasin
sindormir
dormir(si(si
es
esposible)
posible)yymejorar
mejorarlalacomunicación
comunicaciónfamiliar
familiar(si
(sies
es
necesario).
necesario).

205
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Insomnio
Volver

4/7
Símbolos

Vía
Princip. activo Dosis y pauta Presentación
administ
 Comp 10 mg
 10-20 gotas nocturnas y ajustar
Haloperidol  1ml= 20 gotas= 2mg
Oral  Gotas2 mg/ml
 Amp 5 mg

 1-2 cap noche, pueden repetir


Clometiazol hasta seis
Oral Cáp 192 mg

Comp 25 mg
Hidroxicina  10-25 mg/noche Oral Solución 10
mg/ml
Insuficiencia respiratoria
Zolpiden  10 mg/d Oral Comp 10 mg

Insuficiencia hepática
Loracepam  0,5-1 mg/noche Sublingual Comp 1-5 mg

Lormetazepam  0,5-1 mg/noche Sublingual Comp 1-2mg

206
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Insomnio
Volver

5/7
Símbolos

Vía
Princip. activo Dosis y pauta Presentación
admin
Inductores del sueño
Zolpidem  10 mg antes de acostarse Oral Comp 10 mg
Comp 0,25-0,5-1-2
Alprazolam  0,25-0,5-1 mg noche Oral mg
 1 mg al acostarse, máx 2
Lormetazepam mg
Oral Comp 1-2 mg

Prolongadores del sueño


Lormetazepam  1-2 mg antes de acostarse Oral Comp 1-2 mg
Loracepam  1-2 mg antes de dormir Oral Comp 1 mg.

207
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Insomnio
Volver

6/7
Símbolos

Princip.
Dosis y pauta Vía admin Presentación
activo
Frecuente despertar
Flurazepam  30 mg antes de acostarse Oral Cáp 30 mg

Nitrazepam  5-10 mg al acostarse Oral Comp 5 mg

Insomnio + Ansiedad
Cáp 5-10-15 mg
Clorazepato  5-15 mg antes de
acostarse
Oral Comp 50 mg
dipotásico Viales 20-50-100 mg

Ketazolam  15-45 mg al acostarse Oral Cáp 15-30-45 mg

208
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Insomnio
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7/7
Símbolos

Princip. activo Dosis y pauta Vía admin Presentación


Insomnio ancianos
 192-576 mg (1-2 caps) en
Clometiazol la cena y una al acostarse
Oral Cáp 192 mg

Lormetazepam  0,5 - 1 mg /d Oral Comp 1-2mg

Insomnio de conciliación: Dificultad para dormirse.


Son útiles por la noche: lorazepam, triazolam, midazolam, zolpidem o zoppiclona.

Insomnio de mantenimiento: Despertares repetidos. El diazepan (5-10 mg) es eficaz pero


tiene efecto acmlativo en ancianos frágiles, El clonazepam 0,5 mg es otra opción.

Insomnio por sudores nocturnos: Se empleará cimetidina (200-400 mg noche), o


ranitidina (150 mg/día), y/o naproxeno 250/500 mg/12 horas. La Venlafaxina también es útil a
dosis 37,5 a 75 mg/día

209
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La depresión
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1/10
Símbolos

 Tristeza,
Tristeza, anhedonia
anhedonia ee inhibición
inhibición como
como
respuesta
respuesta adaptativa
adaptativa ante
ante una
una pérdida.
pérdida.
 No
No requiere
requiere medicación,
medicación, salvo
salvo que
que sea
sea muy
muy
intensa
intensa oo prolongada
prolongada en en el
el tiempo
tiempo perdiendo
perdiendo susu
función
función adaptativa.
adaptativa.
 Es
Es necesario
necesario una
una buena
buena formación
formación yy lala
comunicación
comunicación es es esencial.
esencial.
 Suele
Suele estar
estar infradiagnosticada
infradiagnosticadaee infratratada
infratratada en
en
pacientes
pacientes con
con cáncer.
cáncer.

210
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La depresión
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2/10
Símbolos

 Distinguimos
Distinguimos tristeza
tristeza de
de depresión
depresión por:
por:
–– El
Elsentimiento
sentimientoprofundo
profundode
deinutilidad,
inutilidad,de
de
desesperanza,
desesperanza,culpabilidad,
culpabilidad,anhedonia,
anhedonia,deseo
deseo
repetido
repetidode
demorir,
morir,ideación
ideaciónsuicida…
suicida…
–– Criterios
CriteriosDSM
DSMIV;IV;yycomo
comocribaje.
cribaje.
»» Escala
Escalaabreviada
abreviadadepersión
depersiónde
deYesavage.
Yesavage.
»» Escala
Escalahospitalaria
hospitalariade
dedepresión
depresiónyyansiedad.
ansiedad.
Pregunta:¿Está
»» Pregunta: ¿Estáusted
usteddeprimido?
deprimido?
–– Diagnóstico
Diagnósticodiferencial
diferencialpara
paracausas
causasorgánicas.
orgánicas.
 Tratar
Tratar la
la causa
causa sisi es
es posible.
posible.
211
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La depresión
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3/10
Símbolos

 DSM-IV:
DSM-IV:
–– Disforia
Disforiay/o
y/oanhedonia
anhedoniapor
porlo
lomenos
menosdos
dossemanas
semanas
seguidas.
seguidas.
–– Además
Ademáscuatro
cuatrode
delos
lossiguientes
siguientessíntomas:
síntomas:
»» Trastorno
Trastornodel
delsueño
sueño
»» Cambios
Cambiosen enelelapetito
apetito
»» Retardo
Retardopsicomotor
psicomotory/o y/oagitación
agitación
»» Pérdida
Pérdidadedeautoestima
autoestimay/o y/oculpa
culpa
»» Pobre
Pobreconcentración
concentracióny/o y/oideación
ideación
»» Deseos
Deseosdedemorir
morireeideación
ideaciónsuicida
suicida
En
Enpacientes
pacientesterminales
terminalessesedificulta
dificultalalainterpretación
interpretaciónde
delos
lossíntomas
síntomasmenores,
menores,por
porlolo
que
quesesepropone
proponenonoconsiderar
considerarlos
lossíntomas
síntomassomáticos
somáticoscomo
comocriterio
criteriodiagnóstico
diagnóstico

212
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La depresión
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4/10
Símbolos

 Diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
diferencial:
–– Enfermedad
Enfermedadvascular:
vascular:AVC,
AVC,ICC,
ICC,demencia.
demencia.
–– Tumor
Tumorcerebral
cerebralprimario
primariooometastásico.
metastásico.
–– Infección:
Infección:herpes
herpeszoster,
zoster,encefalitis
encefalitissubaguda.
subaguda.
–– Trastornos
Trastornosmetabólicos:
metabólicos:hiponatremia,
hiponatremia,hipokaliemia,
hipokaliemia,
hipercalcemia,
hipercalcemia,hiperglucemia.
hiperglucemia.
–– Causas
Causasendocrinas:
endocrinas:trastornos
trastornostiroideos
tiroideosooparatiroideos.
paratiroideos.
–– Causas
Causasrenales:
renales:insuficiencia
insuficienciarenal
renalcrónica.
crónica.
–– Deficiencias
Deficienciasvitamínicas:
vitamínicas:folatos,
folatos,vitamina
vitaminaB12,
B12,tiamina…
tiamina…
–– Síndrome
Síndromeconvulsivo.
convulsivo.
–– Causas
Causasfarmacológicas:
farmacológicas:benzodiacepinas,
benzodiacepinas,betabloqueantes.
betabloqueantes.

213
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La depresión
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5/10
Símbolos

 El
El manejo
manejo optimo
optimo de
de los
los pacientes
pacientes debe
debe incluir:
incluir:
–– Psicoterapia
Psicoterapiade
deapoyo.
apoyo.
–– Técnicas
Técnicascognitivo-conductuales.
cognitivo-conductuales.
–– Tratamiento
Tratamientofarmacológico.
farmacológico.
 No
Noexiste
existeun
unantidepresivo
antidepresivoque quehaya
hayademostrado
demostradosu su
superioridad
superioridadrespecto
respectoaaloslosdemás
demásenentérminos
términosdedeeficacia:
eficacia:
 En
Enpacientes
pacientescon
conununpronostico
pronosticodedevida
vidamenor
menorde de33meses,
meses,
lalamejor
mejoropción
opciónson sonlos
lospsicoestimulantes.
psicoestimulantes.
 Se
Sedeben
debenbuscar
buscaractivamente
activamenteideas
ideasde
desuicidio
suicidioen
enlos
los
pacientes
pacientesalalfinal
finalde
delalavida
vida

214
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La depresión
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6/10
Símbolos

Princip. Activo Dosis y pauta Vía administ Presentación


ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
 (DI): 25-75 mg
 (DM): 75-150 mg/día Oral
Amitriptidina (única)
Comp 25-50-75 mg
Dosis nocturna
 Útil dolor neuropático
 DI: 20-40 mg/día
 DM: 30-175 mg/día (2-3
Nortriptilina dosis) Oral Comp 10-25 mg
 Útil dolor neuropático
Grageas 10-25-50
 DI: 25-75 mg/día
Imipramina Oral mg
 DM: 75-100 mg/día Cáp 75-100 mg

Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM).

215
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La depresión
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7/10
Símbolos

Princip. activo Dosis y pauta Vía administ Presentación


ISRSS

Paroxetina
 10-60 mg/día; DI: 10 Oral
mg/día incrementos de 10  Cáp 20 mg
Útil ansiedad
Dosis única
mg. matutina

Citalopram  DI: 20 mg/día. Subida Oral


Útil ansiedad gradual en 2 semanas. Dosis única  Comp 20 mg
Pocas interacc. Farm  DM: 20-40 mg/día. nocturna

Fluoxetina  (DI): 10 mg/día Oral  Cps 20 mg; sol


Dosis única 20mg/5ml; Comp
Perfil deshinibidor  (DM): 10-60 mg/día disp 20 mg
matutina

Sertralina  DI: 25 mg/día Oral


Perfil deshinibidor Comp 50 mg
 DM: 50-200 mg/día Dosis única
Pocas interacc. Farm matutina
Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacológicas

216
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La depresión
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8/10
Símbolos

Princip. activo Dosis y pauta Vía Presentación


Inhibidores duales
Venlafaxina  37,5 mg/12 h y ajustar. Evitar Comp 37,5-50-
Útil ansieda, dolor retirada brusca. DM: 75-225 mg/ Oral 75 mg (normal y
neuropático; pocas día en dos dosis retard)
interacc Farm
 30 mg/12 h y ajustar. Evitar
Duloxetina retirada brusca. DM: 60-120 mg/ Oral
Comp 30-60
Dolor neuropático; mg
día en dos dosis

Heterocíclicos,
Comp 15-30
Mirtazapina  DI: 15 mg/día. DM: 15-45
Oral mg
Útil insomnio mg/día, . Sol 15mg/ml

Trazodona  DI: 50 mg/día, DM: 100-300


Oral Comp 100 mg
Útil insomnio mg/día Dosis única nocturna
Dosis Inicial (DI); Dosis Mantenimiento (DM). Interacc Farma: Interacciones Farmacológicas

217
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La depresión
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9/10
Símbolos

Princip. Vía
Dosis y pauta Presentación
activo administ
Psicoestimulantes
 5-10 mg en desayuno y almuerzo.
 De utilidad cuando no se puede
Metilfenidato esperar el periodo de latencia de
Oral Comp 10 mg
los antidepresivos.

Otros antidepresivos
 100 mg/12 h y ajustar hasta 200- Comp 50-100-200
Nefazodona 300 mg/12 horas Oral mg

218
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
La depresión
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10/10
Símbolos

 Tener
Tener en en cuenta:
cuenta:
–– Realizar
Realizarununseguimiento
seguimientoestrecho
estrechode delos
losposibles
posibles
efectos
efectossecundarios
secundarios(delirium,
(delirium,etc…).
etc…).
–– La
Lavaloración
valoracióninicial
inicialde
desíntomas
síntomasconcomitantes
concomitantes
que
quepudieran
pudieranbeneficiarse
beneficiarsedededeterminados
determinados
tratamientos.
tratamientos.
–– Se
Sedeben
debentener
tenerpresentes
presenteslas
lasinteracciones
interacciones
medicamentosas
medicamentosasde delos
losISRS
ISRSconconotros
otrosfármacos:
fármacos:
codeína,
codeína,etc...
etc...

219
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Delirium
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1/10
Símbolos

 Estado
Estado confusional
confusional agudo
agudo resultante
resultante de
de una
una
disfunción
disfunción cerebral
cerebral difusa.
difusa.
–– Inicio
Inicioagudo
agudooosub
subagudo.
agudo.
–– También
Tambiénllamado:
llamado:Sd.
Sd.Confusional
Confusionalagudo
agudo
 TIPOS:
TIPOS:
–– Hiperactivo-hiperalerta:
Hiperactivo-hiperalerta:agitación,
agitación,alucinaciones
alucinacionesyy
desorientación
desorientación(no
(noconfundir
confundircon
condemencia).
demencia).
–– Hipoactivo-hipoalerta:
Hipoactivo-hipoalerta:Letárgico
Letárgico(no
(noconfundir
confundircon
condepresión),
depresión),
sedació
sedacióyyconfusión.
confusión.
–– Mixto:
Mixto:fluctuante
fluctuantedos
dosanteriores.
anteriores.
 Predictor
Predictor independiente
independientede
demal
mal pronóstico.
pronóstico.

220
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Delirium
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2/10
Símbolos

 Se
Se define
define por:
por:
–– Alteración
Alteracióndedelalaconciencia
concienciayyatención.
atención.
–– Alteración
Alteracióncognitiva
cognitivayydedepercepción.
percepción.
–– Presentación
Presentaciónaguda
agudayycurso
cursofluctuante.
fluctuante.
–– Evidencia
Evidenciadedecausa
causamúltiple:
múltiple:orgánica,
orgánica,metabólica
metabólica
y/o
y/otóxica.
tóxica.
–– Otros:
Otros:
»» Alteración
Alteraciónpsicomotriz.
psicomotriz.
»» Alteración
Alteraciónritmo
ritmodedesueño/vigilia.
sueño/vigilia.
»» Síntomas
Síntomasafectivos
afectivos(tristeza,
(tristeza,euforia,
euforia,miedo,
miedo,labilidad..).
labilidad..).
»» Síntomas
Síntomasneurológicos
neurológicos(disgrafia,
(disgrafia,disnomia,
disnomia,mioclonías).
mioclonías).

221
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Delirium
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3/10
Símbolos

 Su
Su importancia
importancia radica
radica en:
en:
–– Síntoma/Síndrome
Síntoma/Síndromedifícildifícilde
dediagnosticar
diagnosticaryytratar,
tratar,
que
quedeteriora
deterioralalacalidad
calidaddedevida
vidadel
delpaciente
pacienteyy
dificulta
dificultalalavaloración
valoraciónde deotros
otrossíntomas.
síntomas.
–– Suele
Sueleser
serlalacausa
causamás
másde desedación
sedaciónterminal.
terminal.
–– Cuando
Cuandolalacausa
causaesesdiagnosticada
diagnosticadayytratada
tratada
adecuadamente
adecuadamentees esreversible.
reversible.
 Etiología:
Etiología:
–– Respuesta
Respuestainespecífica
inespecíficayyestereotipada
estereotipadadel
delcerebro
cerebro
ante
antediferentes
diferentesagresiones.
agresiones.

222
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Delirium
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4/10
Símbolos

 Etiología
Etiología frecuente
frecuente en
en cáncer
cáncer avanzado:
avanzado:
–– Causas
Causasparenquimatosas:
parenquimatosas:metástasis,
metástasis,demencia,
demencia,edad…
edad…
–– Causas
Causastóxico-Farmacológicas:
tóxico-Farmacológicas:quimioterápicos,
quimioterápicos,
fármacos
fármacosanticolinérgicos,
anticolinérgicos,opioides
opioidesyyotros,
otros,síndromes
síndromesde
de
abstinencia.
abstinencia.
–– Causas
Causasmetabólicas:
metabólicas:deshidratación,
deshidratación,encefalopatía
encefalopatía
hipóxica/hepática,
hipóxica/hepática,uremia,
uremia,hipoglucemia,
hipoglucemia,hipercalcemia.
hipercalcemia.
–– Causas
Causashematológicas:
hematológicas:anemia,
anemia,Coagulación
Coagulación
intravascular
intravasculardiseminada.
diseminada.
–– Causas
Causasinfecciosas:
infecciosas:

223
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Delirium
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5/10
Símbolos

 Diagnóstico:
Diagnóstico: sospecharlo
sospecharlo en
en fases
fases iniciales.
iniciales.
–– Insomnio,
Insomnio,pesadillas,
pesadillas,ilusiones
ilusionesooalucinaciones.
alucinaciones.El
Elinsomnio
insomniomantenido
mantenido
empeora
empeoraeleldelirium.
delirium.
–– Irritabilidad,
Irritabilidad,rechazo
rechazoaacolaborar.
colaborar.
–– Ansiedad,
Ansiedad,labilidad
labilidademocional.
emocional.
–– Alteración
Alteraciónde delalamemoria
memoriareciente.
reciente.
–– Desorientación
Desorientacióntemporal.
temporal.
–– En
Encaso
casode
deser
sersecundario
secundarioaaopioides,
opioides,asocia
asociasudoración
sudoraciónyymioclónias.
mioclónias.
 Preguntar
Preguntarante
antepensamientos
pensamientosextraños
extrañosyyrealizar
realizarelelmini
miniExamen
Examendel
del
Estado
EstadoCognitivo.
Cognitivo.
–– Un
Undescenso
descensode
de22untos
untosoomás
máses
eselelmejor
mejordeterminante
determinantedel
deldelirium
deliriumen
en
ancianos.
ancianos.

224
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Delirium
Volver

6/10
Símbolos

 Tratamiento
Tratamiento etiológico:
etiológico:
–– Neurotoxicidad
Neurotoxicidadinducida
inducidapor
poropioides
opioides(NIO).
(NIO).
»» Empeora
Empeoraconconeleluso
usode
debenzodiacepinas,
benzodiacepinas,tricíclicos,
tricíclicos,
corticoides…
corticoides…yycircunstancias
circunstanciascomo
comolalainsuficiencia
insuficiencia
renal
renalyydeshidratación.
deshidratación.
»» Debemos
Debemoseliminar
eliminarlos
losfármacos
fármacosno
noindispensables,
indispensables,rotar
rotar
opioides
opioidesyyrehidratar.
rehidratar.
–– Trataremos
Trataremosotras
otrascausas
causascomo
como las
lasinfecciones,
infecciones,
hipoxemia,
hipoxemia,hipercalcemia.
hipercalcemia.

225
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Delirium
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7/10
Símbolos

 Tratamiento
Tratamiento sintomático:
sintomático:
–– Haloperidol
Haloperidolpara
paraeleldelirium.
delirium.
»» Comenzar
Comenzarcon condosis
dosisinferiores
inferioresaalos
los20
20mg/día,
mg/día,hacer
hacer
titulación.
titulación.
–– Midazolam
Midazolamparaparalalasedación
sedaciónterminal
terminalante
anteun
undelirio
delirionono
reversible.
reversible.
–– En
Endelirio
deliriohipoactivo:
hipoactivo:ElElmetifenidato
metifenidatopuede serútil.
puedeser útil.

Sedación
226
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Delirium
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8/10
Símbolos

Vía
Principio
Dosis y pauta administració Presentación
activo
n
 10-20 mg/24 h (2 dosis)
 1ml= 20 gotas= 2mg  Comp 10 mg
Haloperidol  Dosis adicional según Oral  Gotas 2 mg/ml
Antipsicótico necesidad c/ 4 horas. Subcutánea  Amp 5 mg/ml
 2,5 mg Subcutánea c/12
horas, hasta estabilización
 10-30 mg/día en 2-3 dosis
Metilfenidato (desayuno y almuerzo),
evitar darlo después 18 Oral Comp 10 mg
Psicoestimulante
horas

227
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Delirium
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9/10
Símbolos

Principio
Dosis y pauta Efectos Adversos Comentarios
activo
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Evaluado sólo en
Risperidona  0,5 mg 2 veces/día Reducción efectos pocos estudios
Olanzapina  2,5-5 mg 1 vez/día extrapiramidales respecto controlados.
haloperidol Asocian incrementos
Quetiapina  2,5-5 mg 1 vez/día mortalidad

OTROS
Útil en síndrome de
Loracepan  0,5-1 mg, Dosis Excitación paradójica. abstinencia de alcohol
adicionales según Depresión respiratoria, o sedantes, Parkinson y
Benzodiazepinas necesidad c/4 h sedación síndrome neuroléptico
maligno

Trazodona  25-150 mg al Evaluado solo en


Sedación estudios controlados
Antidepresivos acostarse

228
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Delirium
Volver

10/10
Símbolos

 Atención
Atención aa la
la familia:
familia:
–– Informar
Informardel
delcurso
cursofluctuante
fluctuanteen
enelelque
quepueden
puedenexistir
existir
intervalos
intervalosde
delucidez.
lucidez.
–– Indicar
Indicarque
quepuede
puedeempeorar
empeorarpor
porlalanoche
noche8dejar
8dejar
instrucciones
instruccionesescritas).
escritas).
–– No
Noexpresa
expresamalestar
malestarninisufrimiento
sufrimientoyyes
esconsecuencia
consecuencia
de
deun
unmal
malfuncionamiento
funcionamientoderebral.
derebral.Los
Lospaciente
pacienteno
no
suelen
suelenrecordar
recordarnada.
nada.

229
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Crisis de agitación
Volver

1/2
Símbolos

 Malestar
Malestar intenso
intenso con
con inquietud
inquietud yy
actividad
actividad aumentada,
aumentada, acompañado
acompañado de
de
ansiedad
ansiedad oo temor.
temor.
 Etiología:
Etiología:
–– Ansiedad
Ansiedadooestado
estadoconfusional,
confusional,delirium.
delirium.
–– Dolor,
Dolor,impactación
impactaciónfecal
fecalooretención
retenciónurinaria,…
urinaria,…
 El
El tratamiento
tratamiento debe
debe ser
ser rápido
rápido

230
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Crisis de agitación
Volver

2/2
Símbolos

Principio
Dosis y pauta Vía administra Presentación
activo
 10 mg/ hora hasta el Oral
control de los  Gotas2 mg/ml
Haloperidol síntomas Subcutánea  Amp 5 mh/ml
 1ml= 20 gotas= 2mg Intramuscular
Subcutánea Amp 5 mg/5 ml
Midazolam  2,5-5-7,5 mg/4h Perfusión Amp 15 mg/3
ml
continua
Comp 25-100 mg
Oral
Levopromazina  25-100 mg/día Gotas40 mg/ml
Subcutánea Amp 25 mg

231
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Convulsiones
Volver

1/5
Símbolos

 Alteración
Alteraciónbrusca
bruscade
deactividad
actividadeléctrica
eléctricadel
delcórtex
córtex
cerebral,
cerebral,que
quepresenta
presentacomo
comomanifestación
manifestaciónclínica
clínicaun
un
cambio
cambiodedeconciencia,
conciencia, manifestación
manifestaciónclínica
clínicaununcambio
cambio
de
deconciencia,
conciencia,un
unsíntoma
síntomamotor,
motor,sensorial
sensorialooconductual.
conductual.
 Diagnóstico:
Diagnóstico:
–– Basado
Basadoanamnésis
anamnésisdel
delepisodio,
episodio,antecedentes
antecedentespatológicos
patológicosyy
hábitos
hábitostóxicos.
tóxicos.
–– Según
Segúnsituación:
situación:
»» Analítica
Analíticade
desangre
sangre(ionograma,
(ionograma,función
funciónhepática
hepáticayyrenal),
renal),
niveles plasmáticos fármacos.
niveles plasmáticos fármacos.
»» Tomografía
Tomografíacomputarizada
computarizadaooResonancia
ResonanciaMagnética.
Magnética.
»» Electro
Electroencefalograma.
encefalograma.

232
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Convulsiones
Volver

2/5
Símbolos

 Etiología:
Etiología:
–– Tumores
Tumorescerebrales
cerebralesprimarios
primariosoometastásticos.
metastásticos.
–– Alteraciones
Alteracionesmetabólicas:
metabólicas:hiponatremia,
hiponatremia,hipoglucemia,
hipoglucemia,
Insuficiencia
InsuficienciaRenal
RenalooHepática.
Hepática.
–– Enfermedad
Enfermedadcereborvascular.
cereborvascular.
–– Traumatismo
Traumatismocraneoencefálico.
craneoencefálico.
–– Alcoholismo
Alcoholismoy/oy/oiatrogenia
iatrogeniafarmacológica.
farmacológica.
–– En
Enpacientes
pacientescon
conSIDA,
SIDA,secundarias
secundariasaapatología
patologíainfecciosa,
infecciosa,
tumores.
tumores.
 Medidas
Medidas generales:
generales:
–– Actuar
Actuarcon
conrapidez
rapidezpara
paraprevenir
prevenirlesiones,
lesiones,
mordeduras,
mordeduras,roturas
roturasmusculares,
musculares,aspiraciones…
aspiraciones…

233
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Convulsiones
Volver

3/5
Símbolos

 Tratamiento
Tratamiento farmacológico
farmacológico de
de la
la crisis:
crisis:
–– La
Laelección
elecciónde
delalaBenzodiazepina
Benzodiazepinadependerá
dependerádel del
contexto
contextoclínico
clínicoyydedelalavía
víaaccesible
accesibleenenelel
momento
momentode desusupresentación.
presentación.
–– La
Lafamilia
familiapuede
puedeadministrar
administrardiazepan
diazepanrectal,
rectal,
clonazepam
clonazepamsublingual
sublingualoomidazolam
midazolamsubcutáneo
subcutáneo
mientras
mientrasllega
llegaelelquipo
quiposanitario
sanitario(dejar
(dejar
instrucciones
instruccionesescritas).
escritas).
–– Después
Despuésde delalacrisis,
crisis,conviene
convieneajustar
ajustarooiniciar
iniciarelel
tratamiento
tratamientoanticomicial:
anticomicial:fenitoina,
fenitoina,corticoides…
corticoides…

234
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Convulsiones
Volver

4/5
Símbolos

 Tratamiento
Tratamientofarmacológico
farmacológicode
debase:
base:
–– Si
Sialteración
alteraciónbioquímica
bioquímicacorregirla.
corregirla.
–– Si
Silesión
lesióncerebral
cerebralcon
conedema
edemaperilesional:
perilesional:
»» Dexametasona
Dexametasona44mg mgc/c/66horas,
horas,yy
»» Antiepilépticos:
Antiepilépticos:Fenitoína
Fenitoína1000
1000mgmgaapasar
pasaren
en11h.h.En
En250
250mlml
de
desuero
suerofisiológico,
fisiológico,luego
luego100
100mg/8
mg/8horas
horasvía
víaoral.
oral.SiSipersiste
persiste
crisis con niveles plasmáticos correctos se añadirá ácido
crisis con niveles plasmáticos correctos se añadirá ácido
valproico.
valproico.
 Tratamiento
Tratamientoespecífico:
específico:
–– Radioterapia:
Radioterapia:en
encaso
casode
demetástasis
metástasiscon uníndice
conun índicede
de
Karnofky70.
Karnofky 70.En
EnTumores
Tumoresprimarios
primariosdepende
dependede
delalalesión.
lesión.
–– Quimioterapia:
Quimioterapia:depende
dependedel
deltipo
tipode
decáncer
cáncer(mama,
(mama,pulmón
pulmón
células pequeñas, germinal, hematológicos).
células pequeñas, germinal, hematológicos).

235
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Convulsiones
Volver

5/5
Símbolos

Principio Vía
Dosis y pauta Presentación
activo administra
 10 mg y aumentar
Diazepam dosis según respuesta
Rectal  Microenema 10 mg

 5-10 mg y aumentar
Midazolam según respuesta
Subcutánea Amp 5-15 mg

 1 mg/24 h y ajustar Subcutánea Amp 1 ml= 1 mg


hasta un máximo de
Clonazepam 4-8 mg/día en varias
Oral Gotas: 2,5 mg/ml
Comp 0,5 y 2 mg
tomas Sublingual
Comp 15-50-100 mg
 50-100 mg/noche Oral Gotas 126 mg/ml
Fenobarbital ajustando según Amp de 200 mg (diluir en
respuesta Subcutánea
H2O para perfusión continua)

236
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Uso de psicoestimulantes
Volver

1/2
Símbolos

 Indicados
Indicados en:
en:
–– Disminución
Disminucióndel
deldéficit
déficitcognitivo
cognitivoyysedación
sedación
secundaria
secundariaaamórficos.
mórficos.
»» Reducir
Reducirlalatoxicidad
toxicidadmediante
medianterotación
rotaciónde
de
opioides/hidratación
opioides/hidrataciónyyposteriormente
posteriormenteestimulantes.
estimulantes.
–– Astenia
Asteniasecundaria
secundariaaaanemia
anemiayyotros.
otros.
–– La
Lamejoría
mejoríadel
deldelirio
deliriohipoactivo.
hipoactivo.
–– Para
Paraprovocar
provocarununefecto
efectoantidepresivo
antidepresivorápido
rápidoyyno
no
podemos
podemosesperar
esperarelelperiodo
periododedelatencia
latenciade
delos
los
antidepresivos.
antidepresivos.

237
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Uso de psicoestimulantes
Volver

2/2
Símbolos

Vía
Principio activo Dosis y pauta Presentación
administra
 5-10 mg desayuno y
Metildifenidato almuerzo
Oral  Comp 5-10-20 mg

238
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Urgencias en
Cuidados
 
                 
Paliativos
        

Grupo
Grupode
detrabajo
trabajoCuidados
Cuidados
Paliativos
Paliativos
semFyC
semFyC
Noviembre
Noviembre2008
2008
Volver
Urgencias en CP:
Símbolos

Glosario
Síntomas
 Síndrome
Síndrome de
de la
la vena
vena cava
cava superior.
superior.

 Compresión
Compresión medular.
medular.

 Hipercalcemia.
Hipercalcemia.

 Síndrome
Síndrome de
de hipertensión
hipertensión endocraneal.
endocraneal.

240
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Introducción
Volver

Símbolos

 Situaciones
Situaciones que
que requieren
requieren una
una actuación
actuación
inmediata
inmediata para
para aliviar
aliviar el
el sufrimiento
sufrimiento en
en
el
el paciente
paciente yy su
su familia.
familia.
––Necesidades
Necesidades críticas
críticas que
que requieren
requieren de
de
forma
forma imperiosa
imperiosa una
una respuesta.
respuesta.
––Pueden
Pueden ser
ser explícitas
explícitas ee inequívocas,
inequívocas, pero
pero en
en
ocasiones
ocasiones hay
hay que
que averiguar
averiguar que
que existe
existe
detrás
detrás de
de una
una demanda
demanda urgente
urgente de
de atención.
atención.

241
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Sd. Vena Cava Superior
Volver

Símbolos

 Cursa
Cursacon
conedema
edemaen enesclavina,
esclavina,ingurgitación
ingurgitaciónyugular,
yugular,circulación
circulacióncolateral
colateralen
en
tórax,
tórax,cianosis,
cianosis,plétora,
plétora,cefalea
cefaleayydisnea.
disnea.Rx
Rxtórax
tóraxdiagnóstica
diagnósticaenenelel85%.
85%.
 Tratamiento:
Tratamiento:
–– Control
Controldel
deldolor
dolorcon
concloruro
cloruromórfico.
mórfico.
–– Postura
Posturaconfortable
confortablecon
conrespaldo
respaldoincorporado,
incorporado,evitando
evitando
esfuerzos.
esfuerzos.
–– Dexametasona
Dexametasona4-104-10mg/6
mg/6hhvíavíaiv
iv(si
(siurgente
urgente40
40mg
mgiv).
iv).
–– Valorar
Valorardiuréticos
diuréticosyyoxigenoterapia.
oxigenoterapia.
–– Derivación
Derivaciónpreferente
preferentealalHospital,
Hospital,dependiendo
dependiendodel
del
momento
momentoevolutivo
evolutivoen
enelelque
quenos
nosencontremos..
encontremos..

242
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Compresión Medular
Volver

Símbolos

 Síntoma
Síntomamás
másfrecuente
frecuentedolor
dolorlocal
localooradicular,
radicular,sospecharla
sospecharlaante
anteraquialgia
raquialgiaenen
paciente
pacienteoncológico.
oncológico.Se
Seirradia
irradiaalalterritorio
territoriometamérico,
metamérico,nonosesealivia
aliviaeeincluso
incluso
aumenta en decúbito y disminuye al sentarse o de pie.
aumenta en decúbito y disminuye al sentarse o de pie.
 Tratamiento
Tratamiento urgente:
urgente:
–– Reposo
Reposoeeinmovilización.
inmovilización.
–– Dexametasona
Dexametasonaen enbolo
boloinicial
inicialde
de10-20
10-20mg
mgimimseguido
seguidode
de
44mg
mgcada
cada44h,h,óómetilprednisolona
metilprednisolona4040mg
mgim
im++
dexametasona
dexametasona44mg/4mg/4horas
horassubcutánea
subcutánea(mientras
(mientrasse
se
confirma
confirmacon
conRM).
RM).Posteriormente
PosteriormenteRadioterápia
Radioterápia(en
(en
ocasiones
ocasionescirugía
cirugíadescompresiva).
descompresiva).
–– Derivación
Derivaciónurgente
urgentealalhospital
hospitaldependiendo
dependiendodel
delmomento
momento
evolutivo
evolutivoen
enelelque
quenos
nosencontremos.
encontremos.
El
El diagnóstico
diagnóstico precoz
precoz es
es crucial,
crucial, ya
ya que
que las
las posibilidades
posibilidades dede recuperación
recuperación
de
de los déficits neurológicos se relacionan estrechamente con su
los déficits neurológicos se relacionan estrechamente con su intensidad
intensidad
yy el
el tiempo
tiempo de
de evolución
evolución en
en el
el momento
momento dede iniciar
iniciar el
el tratamiento
tratamiento 243
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hipercalcemia
Volver

Símbolos

 Sospecharla:
Sospecharla:
–– Síntomas
Síntomasgastrointestinales,
gastrointestinales,poliuria-polidipsia,
poliuria-polidipsia,deshidratación,
deshidratación,
letargia-debilidad,
letargia-debilidad,hiporreflexia,
hiporreflexia,somnolencia,
somnolencia,confusión
confusiónmental,
mental,
irritabilidad-agitación,
irritabilidad-agitación,convulsiones,
convulsiones,trastornos
trastornosdel
delritmo
ritmocardiaco
cardiaco
(bradicardia,
(bradicardia,arritmias,
arritmias,alteraciones
alteracionesPR-QT-T).
PR-QT-T).
 Tratamiento:
Tratamiento:
–– Si
Sicalcemia
calcemia>>13
13mg/dl
mg/dl(corregido)
(corregido)oo10,8
10,8mg/dl
mg/dl
en
enpresencia
presenciade
desintomas:
sintomas:
»» Valorar
Valoraringreso
ingresohospitalario.
hospitalario.
–– Hidratación
Hidratación(+
(+diuréticos
diuréticosde
deasa)
asa)--bifosfonatos.
bifosfonatos.

244
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Sd. De hipertensión
Símbolos
endocraneal (SIHC)
 Cefalea,
Cefalea,náuseas,
náuseas,vómitos
vómitos(en
(enescopetazo),
escopetazo),trastornos
trastornosde
depersonalidad
personalidadyy
deterioro
deteriorode
delas
lasfunciones
funcionessuperiores.
superiores.FO:
FO:edema
edemade depapila.
papila.
 Tratamiento:
Tratamiento:
–– Cabeza
Cabezareposando
reposandoen enángulo
ángulodede20º.
20º.
–– Hiperventilación.
Hiperventilación.
–– Dexametasona
Dexametasonai.v.:i.v.:4-60-100
4-60-100mg/día
mg/díade dedexametasona
dexametasonasegúnsegún
severidad
severidaddedelos
lossíntomas.
síntomas.En Engeneral
general4-8
4-8mg
mgcadcadseis
seishoras.
horas.Si
Si
se
serechaza
rechazaelelingreso
ingresohospitalario
hospitalariopuede
puedeutilizarse
utilizarselalavía
víasc.
sc.
–– Manitol
Manitoliv.
iv.
–– Tratamiento
Tratamientode delas
lascrisis
crisisconvulsivas,
convulsivas,náuseas,
náuseas,vómitos,
vómitos,yy
protección
proteccióngastroduodenal.
gastroduodenal.

245
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Sedación en
cuidados
 
                 
paliativos
        

Grupo
Grupode
detrabajo
trabajoCuidados
Cuidados
Paliativos
Paliativos
semFyC
semFyC
Noviembre
Noviembre2008
2008
Volver
Sedación:
Símbolos

 Conceptos
Conceptosgenerales.
generales.
–– Sedación
Sedaciónpaliativa.
paliativa.
–– Sedación
Sedaciónterminal.
terminal.
–– Condiciones.
Condiciones.
 Tratamiento
TratamientoFarmacológico.
Farmacológico.
–– Sedación
Sedaciónsuperficial.
superficial.
–– Sedación
Sedaciónprofunda.
profunda.
–– Sedación
Sedaciónterminal.
terminal.

247
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Sedación en Cuidados
Símbolos
Paliativos (CP)
 Administración
Administración de de fármacos
fármacos adecuados
adecuados para
para
disminuir
disminuir elel nivel
nivel de
de conciencia
conciencia del
del enfermo,
enfermo, con
con
el
el objetivo
objetivo de
de controlar
controlar algunos
algunos síntomas.
síntomas.
 Clasificación:
Clasificación:
–– Según
Segúnobjetivo:
objetivo:primaria
primaria//secundaria.
secundaria.
–– Según
Segúntemporalidad:
temporalidad:continua
continua//intermitente.
intermitente.
–– Según
Segúnintensidad:
intensidad:profunda
profunda//superficial.
superficial.

248
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Conceptos Generales
Volver

1/3
Símbolos

 Sedación
Sedaciónpaliativa:
paliativa:
–– Reducir
Reducirlalaconsciencia
conscienciadedeununpaciente
pacienteen
ensituación
situación
terminal
terminalpara
paraaliviar
aliviaradecuadamente
adecuadamenteuno unooomás
más
síntomas
síntomasrefractarios,
refractarios,con
consusuconsentimiento
consentimientoooelelde
desu
su
familia
familiasisino
nofuera
fuerafactible.
factible.
–– Primaria;
Primaria;continua/intermitente;
continua/intermitente;superficial/profunda.
superficial/profunda.
–– Síntoma
Síntomarefractario:
refractario:no
nopuede
puedeser
seradecuadamente
adecuadamente
controlado
controladoaapesar
pesardedelos
losintentos
intentosde
dehallar
hallarun
un
tratamiento
tratamientotolerable
tolerableen
enununplazo
plazode
detiempo
tiemporazonable
razonable
(distinto
(distintode
desíntoma
síntomadifícil).
difícil).

249
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Conceptos Generales
Volver

2/3
Símbolos

 Sedación
Sedaciónterminal:
terminal:
–– Utilizada
Utilizadapara
paralalaagonía
agoníayyes estan
tanprofunda
profundacomo
comoseasea
necesario
necesariopara
paraaliviar
aliviarun
unsufrimiento
sufrimientofísico
físicooo
psicológico,
psicológico,enenununpaciente
pacientecuya
cuyamuerte
muerteseseprevé
prevé
próxima.
próxima.(Consentimiento
(Consentimientodel delpaciente
paciente//familiares).
familiares).
–– El
Elconsentimiento
consentimientodel delpaciente
pacienteconstituye
constituyeununrequisito
requisito
importante:
importante:
»»Si
Sies
esposible
posiblepactar
pactarlalaintensidad
intensidad
(profunda/superficial)
(profunda/superficial) oolalaomisión
omisiónde delalamisma.
misma.
»»Dentro
Dentrodel
delrespeto
respetoaasu suautonomía,
autonomía,lo loque
querequiere
requiere
una
unacomunicación
comunicaciónfranca.
franca.

250
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Conceptos Generales
Volver

3/3
Símbolos

 Condiciones
Condicionespara paralalaaplicación,
aplicación,sedación
sedaciónterminal:
terminal:
–– Que
Queexista
existalalaindicación
indicaciónclínica
clínica(síntoma
(síntomarefractario)
refractario)
–– Consentimiento
Consentimientoinformado
informadodel delpaciente,
paciente,cuando
cuandosea sea
posible.
posible.NoNoes esnecesario
necesarioununpapel
papelooun unformulario.
formulario.
–– Si
Sielelpaciente
pacienteno noesescapaz,
capaz,yynonohay
hayconsentimiento
consentimientode de
su
suvoluntad
voluntadprevia
previaalalrespecto
respecto(testamento
(testamentovital,
vital,etc.)
etc.)
consentimiento
consentimientode delalafamilia
familiaooresponsable
responsablelegal.
legal.
–– Si
Sies
esuna
unasituación
situaciónurgente
urgentecon
conununenfermo
enfermoincapaz,
incapaz,no no
se
seconoce
conocesu suvoluntad
voluntadprevia,
previa,yylalafamilia
familianonoestá
está
presente,
presente,decide
decideelelequipo
equiporesponsable
responsabledeldelpaciente.
paciente.

251
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tratamiento
Símbolos
Farmacológico 1/4

 Se
Se recomienda
recomienda el
el midazolam.
midazolam.
 El
El haloperidol
haloperidol puede ser útil
puede ser útil en
en delirium
delirium refractario.
refractario.
 La
La morfina
morfina exclusivamente
exclusivamente para para la
lasedación
sedación
constituye
constituye una
una mala
mala práctica
práctica médica.
médica.
–– Puede
Puedeasociarse
asociarseaamidazolam
midazolamsisise
seestán
estánutilizando
utilizando
previamente
previamentepara
paraelelcontrol
controldel
deldolor
doloroolaladisnea.
disnea.
 La
La vía
vía más
más empleada
empleada en
en nuestro
nuestro medio
medio es
es la
la vía
vía
subcutánea,
subcutánea, aunque
aunque hay
hay que
que recordar
recordar que
que esta
esta vía
vía
No
No es
es la
la adecuada
adecuada en
en situaciones
situaciones de
de urgencia
urgencia
(hemorragias
(hemorragias masivas,
masivas,convulsiones…).
convulsiones…).

252
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tratamiento
Símbolos
Farmacológico 2/4

 Sedación
Sedación superficial:
superficial:
–– Midazolam
Midazolam2,5 2,5mg
mgvía
víasubcutánea
subcutánea(sc.);
(sc.);
repitiendo
repitiendo2.5
2.5mgmgcada
cada15
15min
min(hasta
(hastacontrolar
controlar
elelsíntoma).
síntoma).
–– Posteriormente,
Posteriormente,administramos
administramoslaladosis
dosistotal
total
que
querequirió
requirióelelpaciente
pacientepara
parallegar
llegaraadicho
dicho
estado
estadoen
enbolos
boloscada
cada44horas
horasooen
eninfusión
infusión
continua.
continua.

253
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tratamiento
Símbolos
Farmacológico 3/4

Sedación
Sedación profunda:
profunda:
––Midazolam
Midazolam5-10 5-10mg.
mg.sc.;
sc.;continuando
continuandoconconbolos
boloscada
cada15-
15-
20
20min
min(5-10
(5-10mg),
mg),hasta
hastasedación
sedaciónadecuada.
adecuada.Después
Después
aplicar
aplicardosis
dosistotal
totalnecesaria
necesariaeneninfusión
infusióncontínua.
contínua.
––Si
Siprecisa
precisasedación
sedaciónurgente:
urgente:iniciar
iniciarcon
con15
15mg.
mg.yyseguir
seguir
pauta
pautaanterior.
anterior.(En
(Enestas
estassituaciones
situacioneslalavía
vías.c.
s.c.es
esmenos
menos
útil;
útil;valorar
valorarendovenosa).
endovenosa).
––Si
Siausencia
ausenciadederespuesta
respuestaconcondosis
dosisdede160
160aa200
200mg/día;
mg/día;y/o
y/o
agitación
agitaciónparadójica,
paradójica,sustituir
sustituirpor
porhaloperidol
haloperidoluuotros
otrosno
no
benzodiacepínicos
benzodiacepínicos(levopromacina,
(levopromacina,fenobarbital,
fenobarbital,
clometiazol…)
clometiazol…)
254
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Tratamiento
Símbolos
Farmacológico 4/4

 Sedación
Sedaciónterminal:
terminal:sedación
sedaciónprofunda
profundahasta
hastaelelfallecimiento.
fallecimiento.
–– Midazolam
Midazolam60-100
60-100mg/día
mg/díasc.sc.++Haloperidol
Haloperidol20-40
20-40
mg/día
mg/díasc.sc.
–– Si
Sino
nosuficiente
suficienteyytras
trasdescartar
descartar(globo
(globovesical,
vesical,fecaloma,
fecaloma,
…):
…):
»» Fenobarbital
Fenobarbital200
200mg mgsubcutánea
subcutáneainicialmente;
inicialmente;
seguido
seguidodede600-1200
600-1200mg/24
mg/24horas
horas(Amp
(Amp200 200mg,
mg,
diluido
diluidoen
enagua
aguaestéril
estérilalal1:10).
1:10).
»» Levopromazina
Levopromazina25-200
25-200mg/24
mg/24hhsc.
sc.
»» Excepcionalmente
ExcepcionalmenteClometiazol,
Clometiazol,propofol
propofoluuotros.
otros.

Volver Hemoptisis Volver Delirium 255


GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Alternativa a la vía
oral en cuidados
 paliativos,
                 
        
Atención Primaria
para

Grupo
Grupode
detrabajo
trabajoCuidados
Cuidados
Paliativos
Paliativos
semFyC
semFyC
Noviembre
Noviembre2008
2008
¿Que debemos de tener en cuenta a la hora de
Volver
elegir la vía de administración de los
Símbolos fármacos ?

 Que
Que sea
sea autónoma.
autónoma.
 De
De fácil
fácil utilización.
utilización.
 Lo
Lo menos
menos agresiva
agresiva posible.
posible.
 Pocos
Pocos efectos
efectos secundarios.
secundarios.

257
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver La vía oral en Cuidados
Símbolos
Paliativos

 La
La vía
vía de
de administración
administración por
por excelencia
excelencia es es la
la vía
vía
oral,
oral, ya
ya que
que es
es cómoda
cómoda yy práctica.
práctica. Es
Es la
la que
que más
más
autonomía
autonomía proporciona
proporciona al
al paciente.
paciente.
 La
La mayoría
mayoría de
de pacientes
pacientes oncológicos
oncológicos enen fase
fase
terminal
terminal conservan
conservan esta
esta vía
vía hasta
hasta días
días antes
antes de
de su
su
fallecimiento.
fallecimiento.

258
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Alternativas a la vía oral en el
Símbolos
paciente terminal

 Sublingual
Sublingual yy rectal.
rectal.
 Endovenosa
Endovenosa ee Intramuscular.
Intramuscular.
 Mucosa
Mucosa yy transdérmicas.
transdérmicas.
 Subcutánea.
Subcutánea.

259
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Fármacos de administración
Símbolos
transdérmica

 Bruprenorfina.
 Bruprenorfina.
 Fentanilo.
 Fentanilo.

260
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Analgésicos 2º escalón:
Símbolos Bruprenorfina
 Presentaciones:
Presentaciones:transdérmica
transdérmica55parches.
parches.
–– 35 g/h, 20 mg/parche.
35 g/h, 20 mg/parche.
–– 52,5g/h, 30 mg/parche.
52,5g/h, 30 mg/parche.
–– 70 g/h, 40 mg/parche.
70 g/h, 40 mg/parche.

 Presentaciones:
Presentaciones:Sublingual
Sublingual0,2mg,10-20
0,2mg,10-20comp.
comp.
 La
Labruprenorfina
bruprenorfinatransdérmica
transdérmicase
sesituaría
situaríaen
enelel
segundo
segundoescalón
escalónalto,
alto,más
máspotente.
potente.
 Su
Supapel
papelen
encuidados
cuidadospaliativos
paliativosestá
estápor
pordefinir.
definir.

261
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Transtec parches , Prefin comp)
Volver
Analgésicos 3º escalón:
Símbolos Fentanilo
 Presentaciones:
Presentaciones:transdérmica
transdérmica55parches.
parches.
12
–– 12 g/h
g/h, ,2.1
2.1 mg/parche.
mg/parche.
25 
–– 25 g/h,
g/h, 4.2
4.2mg/parche.
mg/parche.
50 
–– 50 g/h,
g/h, 8.4
8.4 mg/parche.
mg/parche.
75 
–– 75 g/h,
g/h, 12.6
12.6mg/parche.
mg/parche.
100 
–– 100 g/h,
g/h, 16.8
16.8mg/parche.
mg/parche.
 Presentaciones:
Presentaciones:oral
oraltrasmucosa.
trasmucosa.
200 
–– 200 g/h,
g/h, 33óó15
15comp
compmontados.
montados.
400 
–– 400 g/h,
g/h, 33óó15
15comp
compmontados.
montados.
600 
–– 600 g/h,
g/h, 33óó15
15comp
compmontados.
montados.
800 
–– 800 g/h,
g/h, 33óó15
15comp
compmontados.
montados.
1200
–– 1200 g/h,
g/h, 33óó15
15comp
compmontados.
montados.
1600
–– 1600 g/h,
g/h, 33óó15
15comp
compmontados.
montados.

(Matrifen, Fentanilo TTS (genérico), Durogesic parches , Actiq comp)


262
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Indicación de la vía
Símbolos subcutánea 1/2

La
La vía
vía subcutánea
subcutánea está
está indicada
indicada
para
para el
el control
control de
de síntomas
síntomas enen
enfermos
enfermos terminales,
terminales, en
en los
los que
que la
la
vía
vía oral
oral no
no es
es posible.
posible.

263
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Indicación de la vía
Símbolos
subcutánea 2/2

 Náuseas
Náuseasy/oy/ovómitos
vómitospersistentes.
persistentes.
 Oclusiones
Oclusionesintestinales
intestinalesnonoquirúrgicas
quirúrgicas
 Diarreas
Diarreasgraves.
graves.
 Convulsiones
Convulsiones
 Estados
Estadosconfusionales
confusionales
 Disnea
Disneaenenpacientes
pacientesterminales
terminales
 Alteraciones
Alteracionesde delalaconciencia.
conciencia.
 Escasa
Escasarespuesta
respuestaaalaladosis
dosisadecuada
adecuadade
demorfina
morfinaoral.
oral.
 Situación
Situacióndedeagonía.
agonía.

264
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Ventajas de la vía
Símbolos
subcutánea
 Técnica
Técnicapoco
pocoagresiva
agresivayypoco
pocodolorosa.
dolorosa.
 Tiene
Tieneleves
levesoomínimos
mínimosefectos
efectossecundarios.
secundarios.
 Permite
Permitelalaautonomía
autonomíadeldelpaciente.
paciente.
 Es
Esuna
unatécnica
técnicade
defácil
fácilmanejo.
manejo.
 No
Nonecesita
necesitaheparinización.
heparinización.
 No
Nonecesita
necesitahospitalización.
hospitalización.
 Bajo
Bajocoste.
coste.
 Asegura
Aseguraun
unnivel
nivelcontinuo
continuode
deanalgesia.
analgesia.

265
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Inconvenientes de la vía
Símbolos
subcutánea

 Son
Son escasos
escasos yy leves.
leves.

 Problemas
Problemas mecánicos.
mecánicos.

 Reacciones
Reacciones cutáneas
cutáneas en
en zona
zona de
de punción.
punción.

266
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Contraindicaciones de la utilización de
Símbolos
la infusión subcutánea.

 Edema
Edema generalizado.
generalizado.
 Circulación
Circulación periférica
periférica muy
muy disminuida.
disminuida.
 Cuagulopatías.
Cuagulopatías.
 Infecciones
Infecciones de
de repetición
repetición en
en el
el punto
punto de
de
inserción.
inserción.
 Negativa
Negativa del
del paciente
paciente oo familia
familia

267
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Formas de administración
Símbolos subcutánea de medicamentos.

 Administración
Administración discontinua
discontinua en
en bolo.
bolo.
 Administración
Administración continua,
continua, con
con bomba
bomba de
de
infusión.
infusión.
 Administración
Administración mixta
mixta PCA.
PCA.

268
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Técnica y zonas de
Símbolos punción
 Se
Serealiza
realizalalapunción
punciónen
entejido
tejidocelular
celularsubcutáneo.
subcutáneo.
 Se
Seutiliza
utilizauna
unapalomita
palomitacalibre
calibre21G,
21G,23G
23G
 Se
Sefija
fijalalaaguja
agujacon
conun
unapósito
apósitotransparente.
transparente.
 Las
Laszonas
zonasde depunción
punciónpueden
puedenvariar.
variar.
 Se
Seadministrara
administrara11ml
mlde
desuero
sueropara
paraver
verelelcorrecto
correcto
funcionamiento.
funcionamiento.
 La
Lamedicación
medicaciónseseadministra
administralentamente.
lentamente.
 Se
Seinyectara
inyectara11ml
mlde
desuero
sueropara
paralavar
lavarelelequipo.
equipo.

269
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Infusión subcutánea
Símbolos
continua

 Para
Para su
su utilización
utilización necesitamos
necesitamos un
un dispositivo
dispositivo
(infusor)
(infusor) que
que va
va liberando
liberando la
la medicación
medicación de
de
manera
manera constante
constante enen un
un periodo
periodo determinado.
determinado.
 Los
Los mas
mas utilizados
utilizados enen domicilio
domicilio son
son los
los
desechables.
desechables.
 Consiste
Consiste en
en un
un cilindro
cilindro de
de plástico
plástico que
queenen su
su
interior
interior hay
hay un
un reservorio.
reservorio.

270
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Procedimiento
Volver

Símbolos

 Cargar
Cargar la la medicación
medicación en en la
la jeringa,
jeringa, completando
completando
hasta
hasta elel volumen
volumen total
total del
del infusor
infusor con
con suero
suero
fisiológico.
fisiológico.
 Conectar
Conectar la la jeringa
jeringa al
al infusor
infusor yy presionar.
presionar.
 Purgar
Purgar la la palomilla
palomilla concon suero
suero fisiológico.
fisiológico.
 Desinfectar
Desinfectar el el punto
punto dede inserción.
inserción.
 Fijar
Fijar la
la palomilla
palomilla con
con apósito
apósito transparente.
transparente.
 Conectar
Conectar la la alargadera
alargadera dede la
la palomilla
palomilla alal infusor.
infusor.

271
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Cuidados
Volver

Símbolos

 Los
Los cuidados
cuidados van
van dirigidos
dirigidos principalmente
principalmente aa
observar
observar la
la presencia
presencia de
de complicaciones
complicacioneslocales.
locales.

 En
En ausencia
ausencia de
de problemas
problemas locales
locales se
se recomienda
recomienda
cambiar
cambiar el
el punto
punto de
de inserción
inserción cada
cada 5-7
5-7 días.
días.

272
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Fármacos de uso mas frecuente
Símbolos por vía subcutánea.
 Analgésicos
Analgésicos opioides:
opioides: morfina,
morfina, tramadol.
tramadol.
 Antieméticos:
Antieméticos: metoclopramida,
metoclopramida,
haloperidol.
haloperidol.
 Anticolinérgicos:
Anticolinérgicos: bromuro
bromuro dede hioscina.
hioscina.
 Benzodiazepinas:
Benzodiazepinas: midazolam.
midazolam.
 Aines:
Aines: Ketorolaco,
Ketorolaco, diclofenaco
diclofenaco
 Corticoides:
Corticoides: dexametasona
dexametasona (es
(es preferible
preferible
utilizarla
utilizarla sola).
sola).

273
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Fármacos contraindicados
Símbolos
por vía subcutanea.

 Diazepam.
Diazepam.

 Clorpromacina.
Clorpromacina.

274
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Anexos vía sc:
Símbolos

 Analgésicos:
Analgésicos: Cloruro
Cloruromórfico.
mórfico.
Ketorolaco.
Ketorolaco.
 Neurolépticos:
Neurolépticos: Haloperidol.
Haloperidol.
Levopromazina.
Levopromazina.
 Antieméticos:
Antieméticos: Metoclopramida.
Metoclopramida.
 Benzodiacepinas:
Benzodiacepinas: Midazolam.
Midazolam.
 Anticolinergicos:
Anticolinergicos: Bromuro
Bromurode
deButilescopolamina.
Butilescopolamina.
 Glucocorticoides:
Glucocorticoides: Dexametasona.
Dexametasona.
 Otros:
Otros: Ketamina;
Ketamina;Tramadol;
Tramadol;Octreotido;
Octreotido; Ondasetrón;
Ondasetrón;Suero
Suerofisiológico.
fisiológico.
275
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Analgésicos 3º escalón:
Símbolos Cloruro Mórfico 1/2

 Presentaciones:
Presentaciones:ampollas
ampollas
–– 1%
1%(1cc=10
(1cc=10mg),
mg),amp
amp1cc
1cc
–– 2%
2%(1cc=20
(1cc=20mg),
mg),amp
amp1-2
1-2cc
cc
 Administración:
Administración:
–– Infusión
Infusióncontinua
continuasubcutánea
subcutáneaen
en24h.
24h.
–– Inyecciones
Inyeccionesintermitentes
intermitentessubcutáneas,
subcutáneas,cada
cada44
horas.
horas.
 Mantenerla
Mantenerlaprotegida
protegidade
delalaluz
luz

276
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Analgésicos: Dosificación
Símbolos Cloruro Mórfico 2/5

 A)
A)Paciente
Pacientesin
sintratamiento
tratamientoprevio
previocon
conmorfina:
morfina:
–– Tratamiento
Tratamientoprevio
previoen
en22escalón
escalón(codeina,
(codeina,tramadol)
tramadol)aadosis
dosisplenas:
plenas:
»» 30 mg/ 24 h. en infusión continua.
30 mg/ 24 h. en infusión continua.
–– Sin
Sintratamiento
tratamientoprevio
previocon
conopioides:
opioides:
»» 10-15 mg/ 24 h. en infusión continua.
10-15 mg/ 24 h. en infusión continua.

 B)
B)Paciente
Pacienteen
entratamiento
tratamientoprevio
previocon
conmorfina
morfinaoral:
oral:
–– Equivalencia
Equivalenciamorfina:
morfina:oral:sbc
oral:sbc==2:1
2:1
–– Dosis
Dosisde
demorfina
morfinasbc
sbc==½½de
delaladosis
dosisoral
oralde
demorfina
morfinaen
en24
24horas
horas

277
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Dolor episódico (Breackthugh Pain)
Símbolos Cloruro Mórfico 3/5

 TIPOS
TIPOS

Incidentalaparece
–– Incidental aparececon
conlalamovilización.
movilización.

Irruptivosin
–– Irruptivo sindesencadenante.
desencadenante.
–– Aparición
Apariciónalalfinal
finalde
delaladosis
dosisde
deanalgésico.
analgésico.

278
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Dolor episódico (Breackthugh Pain)
Símbolos Cloruro Mórfico 4/5

 Rescates,
Rescates,oral:
oral:
–– Morfina
Morfinaliberación
liberaciónrápida,
rápida, vía
víaoral:
oral:
»» 1/6
1/6dosis
dosistotal,
total,24
24horas.
horas.
»» AAintervalos
intervalosde
de11hora,
hora,sisiprecisa
precisamás
másde
de33dosis:
dosis:titular
titular
para
paraajustar
ajustardosis
dosisde
debase.
base.
–– Fentanilo
FentaniloOral
OralTransmucoso
Transmucoso(FOT):
(FOT):
200g
»» 200 gyyrepetir
repetirsisino
nocede
cedeaalos
los15
15min.:
min.:para
paratitular
titularlala
dosis
dosismínima
mínimade derescate.
rescate.
»» FOT
FOTenenpiruletas
piruletasde
de200,
200,400,
400,800 1200g
800yy1200 g

279
GdTCuidadosPaliativos, semFyC FOT:(Actiq )
Volver
Dosis rescate, morfina sbc.
Símbolos Cloruro Mórfico 5/5

 Cloruro
Cloruromórfico
mórficovía
víaSubcutánea:
Subcutánea:
–– 1/10
1/10de
delaladosis
dosis total
totalde
demorfina
morfinasubcutánea
subcutánea
tomada
tomadaen
en24
24horas.
horas.
–– Repetir
Repetirsisino
nocede
cedecada
cada15-30
15-30minutos,
minutos,luego
luegocada
cada
44horas.
horas.

280
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Paso de
Símbolos
Fentanilo a Morfina sbc.
Conversión
Conversión de
de dosis
dosis de
de Fentanilo
Fentanilo a:
a:

Morfina
Morfina Oral
Oral

Conversión
Conversión aa Cl.
Cl. Morfina
Morfina sbc.
sbc.
Equivalencia
morfina & fentanilo
281
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver Equivalencia morfina oral &
Símbolos fentanilo transdérmico
 Equivalencia morfina oral en mg/24h /fentanilo transdérmico en
Fentanilo TD
Equivalencia
g/h:
Morfina
morfina Morfina
oral en mg/24h /fentanilo sbc
transdérmico en
g/h: 10:3-5
10:3-5
(g/h)–– Regla
Reglade Oral del
deconversión
conversión mg/24h
del 30-50%.
30-50%.Sanz
SanzOrtiz
mg/24h
Ortizpropone
proponedirectamente
directamente
lalaregla
regladel
del50%.
50%.
25 »» Dosis
Dosistotal
totalde
60 oraldiaria
demorfina
morfinaoral 0,5=g/h
diariaxx0,5=
30
g/hdedefentanilo.
fentanilo.
50 »» Ej:
Ej:100
100mg/día
mg/díamorfina
morfina==50
120 50g/h
g/hdedefentanilo.
60
fentanilo.

75 180 90
100 240 120

282
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Analgésicos 1º escalón:
Símbolos Ketorolaco
 Ampollas
Ampollas10-30
10-30mg
mg
 Único
ÚnicoAINE
AINEcon
contolerancia
toleranciapor
porvía
víasubcutánea
subcutánea
 Indicaciones:
Indicaciones:
–– Dolores
Doloressomáticos
somáticos(metástasis
(metástasisóseas)
óseas)
–– Antitérmico.
Antitérmico.
 Dosis:
Dosis:60-90
60-90mg/24
mg/24h,h,llegando
llegandohasta120
hasta120mg/24
mg/24hh
 Buena
Buenatolerancia
tolerancialocal
local

 Fármaco
Fármacode
deuso
usohospitalario,
hospitalario, no
nodispensable
dispensablecon
conreceta
recetaSS.
SS.

 Conseguir
Conseguiraatravés
travésComisiones
Comisionesde deFarmacia
Farmaciaárea
área

283
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Toradol, Tonum, Droal)
Volver
Neurolépticos:
Símbolos Haloperidol
 Ampollas:
Ampollas:55mgmg(1cc)
(1cc)
 Mecanismo
Mecanismode deacción:
acción:
–– Antagonista
Antagonistareceptores
receptoresdopaminérgicos
dopaminérgicos
 Indicaciones
Indicacionesyydosis:
dosis:
–– Vómitos
Vómitos(causa
(causacentral)*
central)*
»»33--55 mg/24
mg/24h.
h.
–– Estados
Estadosconfusionales**
confusionales**
»»5-30
5-30mg/24
mg/24h.h.

284
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Neurolépticos:
Símbolos Levomepromazina
 Ampollas
Ampollas25
25mg
mg(1cc)
(1cc)
 Acción:
Acción:analgésica,
analgésica,ansiolítica,
ansiolítica,antiemética
antiemética
 Indicaciones:
Indicaciones:
–– Estados
Estadosconfusionales
confusionalescon
conagitación
agitación
 Dosis:
Dosis:50-75
50-75mg,
mg,máxima:
máxima:300
300mg
mg

¡¡Control
Controlpunto
puntode
depunción
punción!!
Puede
Puedeprovocar
provocarproblemas
problemaslocales
locales

285
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Sinogan)
Volver
Antieméticos:
Símbolos Metoclopramida
 Amp
Amp::1010mg
mg (2cc)
(2cc)
 Acciones:
Acciones:aumenta
aumentamovilidad
movilidadgastro-intestinal,
gastro-intestinal,
receptores
receptoreszona
zonagatillo
gatillo
 Indicaciones:
Indicaciones:
–– Nauseas,
Nauseas,vómitos
vómitos(éstasis
(éstasisgástrico)
gástrico)
 Dosis:
Dosis:30-60
30-60mg/día
mg/día-120
-120mg/día
mg/día
 Si
Siintermitente
intermitentecada
cada 4-6
4-6horas
horas
 Buena
Buenatolerancia
tolerancia

286
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Primperan)
Volver
Benzodiacepinas:
Símbolos Midazolam 1/2

 Presentación:
Presentación:amp.
amp.15
15mg
mg(3cc),
(3cc),5mg
5mg(5cc)
(5cc)
 Hidrosoluble,
Hidrosoluble,buena
buenatolerancia
tolerancialocal
local
 Indicaciones:
Indicaciones:
–– Estados
Estadosconfusionales
confusionalescon
conansiedad,
ansiedad,una
unacombinación
combinaciónútil
útilesescon
con
haloperidol.
haloperidol.
–– Sedación
Sedación
–– Anticonvulsivante.
Anticonvulsivante.
–– Agitación en la fase agónica.
Agitación en la fase agónica.

287
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Dormicum)
Volver
Benzodiacepinas:
Símbolos Midazolam 2/2

 Variabilidad
Variabilidadinterpaciente
interpaciente
 Dosis:
Dosis: inicio:
inicio:2-10
2-10mg,
mg,
–– Mantenimiento
Mantenimiento30-60
30-60mg/
mg/24
24horas.
horas.
–– Dosis
Dosismáxima:200-300
máxima:200-300 mg
mg
 Si
Sise
seadministra
administraen
enbolos,
bolos,cada
cada44horas
horas
–– En
Enurgencias
urgenciasbolo
boloinicial
inicialde
de55––10
10mg.
mg.


 Fármaco
Fármacode
deuso
usohospitalario,
hospitalario, no
nodispensable
dispensablecon
conreceta
recetaSS.
SS.

 Conseguir
Conseguiraatravés
travésComisiones
Comisionesde deFarmacia
Farmaciaárea
área

288
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Dormicum)
Volver Anticolinérgicos:
Símbolos Bromuro de Butilescopolamina

 Ampollas:
Ampollas:20
20mg
mg(1
(1cc)
cc)
 Indicaciones:
Indicaciones:
–– Secreciones
Secreciones(estertores
(estertorespremortem)
premortem)
–– Dolor
Dolorcólico
cólicooclusión
oclusiónintestinal
intestinal
–– Acción antiemética
Acción antiemética

 Dosis:
Dosis:inicio,
inicio,60
60mg/24
mg/24h.h.
–– Puede
Puedeutilizarse
utilizarsedosis
dosisde
de180
180mg/24
mg/24h.h.

289
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Buscapina)
Volver Anticolinérgicos:
Símbolos Escopolamina

 Ampollas
Ampollas de
de 0,5
0,5 mg
mg
 Uso
Uso exclusivo
exclusivo hospitalario
hospitalario
 Acción
Acción sedante
sedante
 Dosis:
Dosis: 0,8-3mg/
0,8-3mg/ 24
24 horas
horas

290
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Glucocorticoides:
Símbolos Dexametasona
 Amp:
Amp:44mg,
mg,88mg,
mg,40
40mg
mg
 Uso
Usocon
con precaución
precaución
 Problemas
Problemasde
deprecipitación
precipitaciónalalasociar
asociarcon
conotros
otros
fármacos
fármacosen
enelelinfusor.
infusor.
 Mala
Malatolerancia
tolerancialocal,
local,no
noadministrar
administraren
enbolo.
bolo.
 Dosis:
Dosis:2-4-12-20
2-4-12-20mg/12-24
mg/12-24horas.
horas.

291
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Decadra, Fortecortin)
Otros Fármacos
Volver

Símbolos

 Ketamina
Ketamina (Dolores
(Dolores neuropáticos)
neuropáticos)
 Tramadol
Tramadol (Analgésico
(Analgésico 2º2º escalón)
escalón)
 Octreotido
Octreotido (Oclusión
(Oclusión intestinal)
intestinal)
 Ondasetrón
Ondasetrón (Vómitos
(Vómitos refractarios)
refractarios)
 Suero
Suero fisiológico
fisiológico (Hidratación)
(Hidratación)

292
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Dolores neuropáticos:
Símbolos Ketamina
 Ampollas
Ampollas 50
50 mg/ml,
mg/ml, 10
10 ml
ml
 Anestésico
Anestésico
 Indicaciones:
Indicaciones: Dolores
Dolores
neuropáticos
neuropáticos
 Dosis:
Dosis: 60-360
60-360 mg/día
mg/día

293
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Analgésicos 2º escalón:
Símbolos Tramadol
 Ampollas
Ampollas 100
100mg
mgen
en22cc
cc
 Indicaciones:
Indicaciones:
–– Dolor
Dolor
 Dosis:
Dosis:100
100––300
300mg/24
mg/24h,h,
–– Equivalencia
Equivalenciaoral/s.c.=
oral/s.c.=120/100
120/100
 Equianalgesia
Equianalgesiaopioides
opioides2º-3º
2º-3ºescalón:
escalón:
–– Morfina
Morfina10
10mg
mgsc
sc==20
20mg
mgmorfina
morfinaoral
oral==tramadol
tramadol100
100mg
mg
sc
sc==tramadol
tramadol120
120mg
mgoral
oral

294
GdTCuidadosPaliativos, semFyC (Adalonta, Tralgiol, Tramadol EFG)
Volver
Oclusión intestinal:
Símbolos Octeotrido
 Ampollas
Ampollas 100
100 yy 50
50 microgramos
microgramos
 Oclusión
Oclusión intestinal
intestinal no
no quirúrgica
quirúrgica que
que
no
no responde
responde al
al tratamiento
tratamiento habitual.
habitual.
 Dosis:
Dosis: 300-600
300-600 microgramos/24
microgramos/24 h.
h.

295
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
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Antiserotoninergico:
Símbolos Ondasetron
 Ampollas
Ampollas 44 mg
mg yy 88 mg
mg
 Antiserotoninérgico
Antiserotoninérgico
 Indicaciones:
Indicaciones: vómitos
vómitos refractarios
refractarios
 Dosis:
Dosis: 12-24
12-24 mg/24h
mg/24h

296
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Hipodermoclisis:
Hidratación vía
                  
        
subcutánea.
Grupo
Grupode
detrabajo
trabajoCuidados
Cuidados
Paliativos
Paliativos
semFyC
semFyC
Noviembre
Noviembre2008
2008
Volver
Hipodermoclisis:
Símbolos Hidratación vía sc.
 Técnica
Técnica utilizada
utilizada Geriatría
Geriatría yy en
en
Cuidados
Cuidados Paliativos.
Paliativos.
 Eficacia
Eficacia demostrada
demostrada frente
frente aa vía
vía IV
IV en
en
casos
casos de
de deshidratación
deshidratación leve-moderada.
leve-moderada.
 Indicación:
Indicación: mantenimiento
mantenimiento de
de la
la
hidratación
hidratación en
en casos
casos de
de imposibilidad
imposibilidad de
de
ingesta
ingesta adecuada
adecuada de
de fluidos
fluidos
298
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
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Hipodermoclisis1/3:
Símbolos
Hidratación vía sc.
 Mediante
Medianteinfusión
infusióncontinua,
continua,perfundiéndose
perfundiéndoseentre
entre500
500
yy1.500
1.500ccccde
desuero
suerofisiológico
fisiológicoen
en2424h.h.La
Lavelocidad
velocidad
de
deperfusión
perfusiónvaría
varíasegún
segúndiversos
diversosautores,
autores,desde
desde2020aa
120
120ml/h,
ml/h,siempre
siemprequequeseaseabien
bientolerada
toleradapor
porelel
paciente.
paciente.
 Con
Conununuso
usointermitente,
intermitente,8-12
8-12hhalaldía,
día,dejando
dejandolala
palomita
palomitahasta
hastalalasiguiente
siguienteperfusión
perfusión(por
(porejemplo
ejemploen en
horario
horarionocturno,
nocturno,administrándose
administrándose1.0001.000ccccde
desuero
suero
durante
durantelalanoche).
noche).
 Mediante
Mediantebolos
bolosdede500
500mlmldos
dosveces
vecesalaldía.
día.Cada
Cadauno
uno
puede
puedeser
serintroducido
introducidoen enuna
unahora.
hora.Producen
Producenun ungran
gran
edema
edemaquequesesereabsorbe
reabsorbegradualmente.
gradualmente.

299
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
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Hipodermoclisis2/3:
Símbolos
Indicaciones
 Deterioro
Deterioro cognitivo
cognitivo
 Vómitos,
Vómitos, nauseas
nauseas
 Infecciones
Infecciones
 Oclusión
Oclusión intestinal
intestinal
 ACV,
ACV, ancianos
ancianos
 Toxicidad
Toxicidad opioides
opioides por
por deshidratación
deshidratación

300
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Hipodermoclisis3/3:
Símbolos
Técnica
 Palomilla
Palomilla23
23--25
25GG
 Sistema
Sistemadedegotero.
gotero.
 Suero
Suerofisiológico
fisiológico1000
1000cc.
cc.
 Punto
Puntode
depunción:
punción:abdomen,
abdomen,anteromedial
anteromedial
 Cambio
Cambiositio
sitiopunción
punciónaalas
las48
48horas.
horas.
 Cantidad
Cantidadfluidos:
fluidos:1000-1500
1000-1500enen12-24
12-24horas,
horas,por
por
punto
puntode
depunción.
punción.
 No
Noesespreciso
precisoañadir
añadirhialuronidasa
hialuronidasa
 Precisa
Precisade
degravedad
gravedad

Volver Deshidratación
301
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Bibliografía recomendada
Volver

Símbolos

 Alonso
AlonsoA.
A.Limón
LimónE.E.Pascual
PascualL.L.Arce
ArceMC.
MC.Guía
GuíadedeAtención
Atenciónalalpaciente
pacientealalfinal
finalde
delalavida.
vida.
2008.
2008.semFyC.
semFyC.Grupo
GrupodedeTrabajo
Trabajode deCuidados
CuidadosPaliativos
Paliativosde
delalasemFyC
semFyC

 Cuidados
CuidadosPaliativos
PaliativosDomiciliarios
DomiciliariosAtención
Atenciónintegral
integralalalpaciente
pacienteyysu
sufamilia.
familia.Guía
Guíade
de
diseño
diseñoyymejora
mejoracontinua
continuade
delos
losprocesos
procesosasistenciales.
asistenciales.Consejería
ConsejeríadedeSalud,
Salud,Junta
Juntade
de
Andalucía
Andalucía2004.
2004.
Pascual
PascualL.L.Pastor
PastorV.V.etetal.
al.Atención
AtenciónDomiciliaria
DomiciliariaalalPaciente
Pacientecon
conCáncer LósÚltimos
CáncerLós ÚltimosDías

 Días
de
deVida.
Vida.Grupo
Grupode deAtención
AtenciónDomiciiaria
Domiciiariade
delalaSociedad
SociedadValenciana
Valencianade
deMedicina
Medicinadede
Familia
FamiliayyComunitaria.Edita:
Comunitaria.Edita:Fundación
FundaciónSVMFiC.
SVMFiC.Asta
AstaMédica
MédicaMadrid
Madrid2000.
2000.
 Arranz
ArranzCarrillo
CarrilloPPAstudillo
AstudilloW.
W.Ayala
AyalaElia
EliaM.
M.Et.
Et.A.
A.Atención
Atenciónalalpaciente
pacienteterminal
terminalyysu
su
familia.
familia.Formación
FormaciónMédica
MédicaContinuada
ContinuadaenenAtención
AtenciónPrimaria
Primaria2005;
2005;1212(Extr1):
(Extr1):14-77.
14-77.

 Lamelo
LameloAlfonsin
AlfonsinF.F.Control
Controldedesíntomas
síntomasen
encuidados
cuidadospaliativos.
paliativos.Guías
GuíasClínicas
Clínicas2004;
2004;
4(27).
4(27).Disponible
Disponibleen:
en:http://www.fisterra.com/guias2/index.asp
http://www.fisterra.com/guias2/index.asp
302
GdTCuidadosPaliativos, semFyC
Volver
Glosario Síntomas:
Símbolos

Agitación
Agitación Disfagia
Disfagia Hipo
Hipo
Anorexia
Anorexia Disnea
Disnea Insomnio
Insomnio
Ansiedad
Ansiedad Dolor
Dolor Linfedema
Linfedema
Ascitis
Ascitis Edema
Edema Náuseas
Náuseas
Astenia
Astenia Espasmos
Espasmos Obstruc.
Obstruc. intestinal
intestinal
Boca
Boca Estreñimiento
Estreñimiento Prurito
Prurito
Calambres
Calambres Estertores
Estertores Psicoestimulantes
Psicoestimulantes
Caquexia
Caquexia Fiebre
Fiebre Sudoración
Sudoración
Compresión
Compresión Medular
Medular Fístula
Fístula Tenesmo
Tenesmo rectal
rectal
Convusiones
Convusiones Gastrolesividad
Gastrolesividad Tos
Tos
Delirium
Delirium Hemoptisis
Hemoptisis Úlcera
Úlcera Presión
Presión
Depresión
Depresión Hemorr.
Hemorr. digestiva
digestiva Úlcera
Úlcera tumoral
tumoral
Deshidratación
Deshidratación Hipercapnia
Hipercapnia Vomitos
Vomitos
Diarrea
Diarrea Hipert.
Hipert. endocraneal
endocraneal Vena
Vena Cava
Cava Super.
Super. Sd.
Sd. 303
GdTCuidadosPaliativos, semFyC

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