HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
Nombre: Bertha Márquez Rodríguez
Sexo: Femenino
Fecha y lugar de Nacimiento: 6 de Julio de 1962 - La Paz
Edad: 56 años
Estado Civil: Viuda
Instrucción Educativa Máxima Alcanzada: Refiere que no estudió
Idioma: Castellano
Ocupación actual: Comerciante en el Barrio Chino
Religión: Católica
Dirección: Zona Pasankery, Calle Ejército del Chaco Nº 3415
Hospital: Hospital de Clínicas
Servicio: Infectología N° de cama: 4
Sala: Mujeres
Fecha y hora de Internación: 26 de Febrero, 2019 16:30pm.
Fecha y Hora de la Historia Clínica: 25 de Marzo, 2019 11:00 am.
Fuente de Información: Paciente misma.
Grado de información: Poco confiable.

2. MOTIVO DE INTERNACIÓN

Edema en miembros inferiores.

Dolor en abdominal en epigastrio.

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de sexo femenino, con evolución de la enfermedad de
aproximadamente un mes de evolución. Paciente refiere edema en ambas
piernas, acompañado de calor y sin dolor al caminar, refiere que el edema se
presentó mientras se dirigía a Cotahuma. También refiere dolor abdominal de
aparición súbita, localizado en epigastrio, sin irradiación, de carácter latente, de
intensidad 6 (en la escala análoga del dolor del 1/10) y sin atenuantes, refiere
que esta manifestación se agravaba más cuando consumía alimentos, razón
por la cual dejo de comer. Refiere que llegó al servicio de Medicina Interna,
pero no recuerda cómo llegó y posteriormente fue derivada al servicio se
Infectología.
Actualmente la paciente presenta una evolución favorable, esta con la
administración se suero y consume todos los alimentos que el servicio le
otorga.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

  Antecedentes de la infancia: No refiere.
 Antecedentes de la adolescencia: No refiere.
 Antecedentes del adulto: Cirugía de ojo derecho.
 Hospitalizaciones Previas: Refiere 2 internaciones previas en el
servicio de Infectología, pero no recuerda la fecha exacta de las
internaciones.
 Antecedentes quirúrgicos: Cirugía del ojo derecho hace 8 años
atrás (2011).
 Alergias: Refiere presentar alergia a un medicamento cuyo nombre
no recuerda.
 Transfusión Sanguínea: No refiere.
 Transmisiones venéreas: No refiere.
 Hábitos:

o Consumo de alcohol: Crónico.

- Desde los 30 años de edad.
- Frecuencia 1 a 3 veces a la semana, que llegan a la
embriaguez.
- No refiere el tipo de bebida.

o Consumo de tabaco: No consume.

o Consumo de drogas: No consume.

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Procedencia: La Paz – 6 de Julio de 1962.
Residencia: Zona Pasankery, Calle Ejército del Chaco Nº 3415
Nivel de instrucción: No refiere.
Ocupación: Comerciante en el Barrio Chino.
Servicio Militar: No refiere.
Raza/Etnia: No refiere.
Religión: Católica.
Alimentación: Indica no tener una buena alimentación.
Vivienda: No refiere.
Servicios Básicos: Refiere contar con todos los servicios básicos (agua,
luz, gas, alcantarillado).
Actividad física: No refiere.
Diuresis: Dos vez al día
Catarsis intestinal: Una vez al día.
Horas de sueño: No refiere.
Hábitos tóxicos: Ninguno.
Inmunizaciones: Completas.
Número de embarazos: 4 embarazos eutócicos.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
  Padre: Falleció hace 5 años atrás, por problemas de alcoholismo.
 Madre: Aparentemente sana.
 Hermanos: No tiene hermanos.
7. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca: No refiere
FUM: No refiere
Partos: 4 partos Fecha del último parto: No refiere.
Cesáreas: Ninguno Fecha de la última cesárea: Ninguno
Abortos: Ninguno Fecha del último aborto: Ninguno

Inicio de relaciones sexuales: No refiere

MAC: No refiere
Menopausia: No refiere
Última toma de Papanicolaou: Refiere que se realizó en 2 ocasiones.
Última mamografía: No refiere.

8. ANAMNESIS POR SISTEMAS

Cabeza: Simétrica, sin depresiones. Ojos: Con las conjuntivas sucias y
ptosis de párpado izquierdo. Cuello: con movimientos normales (flexión,
extensión y lateralidad).
Tórax: Simétrico
Sistema Cardiopulmonar: A la auscultación, ruidos cardíacos normales,
al igual que la auscultación pulmonar, con murmullo vesicular normal.
Sistema Gastrointestinal: A la palpación superficial no refiere dolor y a la
palpación profunda en región abdominal, refiere dolor en epigastrio. A la
puño percusión no existe dolor en región de riñones.
Sistema Genitourinario: No refiere.
Extremidades: Pulso arterial aumentado en frecuencia. Se observa
cicatriz en planta de pie izquierdo. En extremidades el tono y trofismo
adecuados, con dolor leve. Uñas del pie con melanoniquia y escleroniquia
en la segunda uña del dedo del pie derecho.
Sistema Nervioso Central: Con orientación autopsíquica y desorientación
alopsíquica.
Piel: Piel deshidratada, con mayor deshidratación en pierna izquierda.

9. EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en decúbito dorsal, orientado autopsíquica y con desorientación

alopsíquica.
a) Signos vitales:

Presión arterial: 90/60 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 82 latidos por minuto.
 Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto.
Temperatura timpánica: 37.9 ºC.
Pulso arterial: 70 pulsaciones por minuto Región de la toma: Pulso
arterial (cara interna y lateral de la muñeca).
Saturación de oxigeno: 93 %.

II. DIAGNÓSTICO
 Enfermedad hepática alcohólica crónica.
 Gastropatía

ARGUMENTACIÓN
 ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO.

Vive en un país que consume muchas bebidas alcohólicas y el consumo de

alimentos no alimenticios.
Consumo crónico de alcohol desde los 30 años de edad.
 SIGNOS.

Dolor a la palpación en región de hipocondrio derecho y epigastrio.

 SINTOMAS.

Presencia de disfagia.

PLAN DE MANEJO
a) Plan de manejo general
 Abstinencia de bebidas alcohólicas.
 Control de signos vitales cada día
 Dieta adecuada, libre de grasas.
b) Plan de manejo específico
 Tratamiento para la gastropatía.