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Yo, ………………………………….………...…………..,
identificado con DNI No. …………….…...…………….,
con domicilio real en el Jr., Av. …………..……..…...…
…………………………………….... No. ….....…….. del
barrio ………………………...….…….………… de esta
ciudad de Puno, ante usted con el debido respeto me
presento y digo:
1.- …………………….……………………………………………………………………………
2.- ..….…………………………………………………………………………………………….
POR LO EXPUESTO:
Firma ………………………….…..
Nombres ………………………………………………………………….