ACTA DE ENTREGA CAMIONETA

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Fecha dd-mm-aa: Destino de entrega: APIAY -META Vehículo Tipo: CAMIONETA Color: BLANCO

Nombre de quien recibe: FECHA / Hora de entrega: Placas: GLM-567 Marca: GREAT WALL

No. Cedula: No. Celular: GRUA PLACAS: SQW-472 Contratista:

CHECK LIST
DESCRIPCIONES B R M NA OBSERVACIONES DESCRIPCIONES B R M NA OBSERVACIONES
1 Estado Gral. pintura X 48 Sistema electrico X

2 Aseo interior y exterior X 49 Pilas para linterna 2 unid X

3 Luces Delanteras X 50 Cinturon de Seguridad 5 PUESTOS X

4 Unidades Luz Altas / Bajas X 51 Pito adecuado sonoro X

5 Cocuyos Delanteros X 52 Botiquín de carretera X

6 Cocuyos Traseros X 53 Gato/ cruceta/Palanca X

7 Direccionales / Luces de Parqueo X 54 Chaleco reflectivo X

8 Reversa Luz / Pito X 55 LLave para repuesto de llanta X

MARCA WRANGLER GOODYEAR
9 Llantas delanteras tuercas-pernos X 56 Apoya cabezas delanteros y traseros X
REF235/70R16
MARCA WRANGLER GOODYEAR
10 Llantas traseras tuercas-pernos X 57 llante de repuesto X
REF235/70R17
MARCA WRANGLER GOODYEAR
11 Llantas traseras estado X 58 ABS frenos X
REF235/70R18
MARCA WRANGLER GOODYEAR
12 Llantas delantera estado X 59 Camara de reversa X
REF235/70R19
13 tapetes originales X 60 Sensores de reversa X

14 tapetes plasticos X 61 Aire acondicionado X

15 pantalla digital X 62 Manual del Usuario X

16 bateria X SERIAL 7861126106266/S427HP 63 Manual del radio digital X

17 liquidos de frenos X 64 Licencia de Transito original X

Copia comprobante de pago de
18 liquido refrigerante X 65 X
impuestos
Copia Recibo y pago de retefuente y
19 lector digital de velocidad X 66 X
derechos
20 GPS X 67 SOAT X

21 Plumillas X 68 Estuche en cuero para documentos X

22 Llanta repuesto X 69 llave # 10 X

23 Vidrios / Panorámico, laterales, traseros X 70 llave # 12 X

24 Espejos retrovisores X 71 Alicate X

25 pelicula de seguridad X 72 destornillador de estrella X

26 Funcionabilidad del capacete X 73 llave control de encendido 1 und X

27 Tacos de bloqueo X 74 llaves de seguro repuesto 2 unid X

28 extintor abc capacidad de 10 libras X 75 llaves de encendido repuesto 1 unid X

Caja de herramientas. Alicate, juego de
29 destornilladores, llave de expansion,juego X 76 Poliza de seguros enviada por correo X
de llaves fijas,
30 Linterna con pilas X 77

31 Chaleco reflectivo talla L X 78

32 Guantes de vaqueta X 79

Kit ambiental. Balde,tele aleofilica,pala,

33 X 80
bolsa roja, guante de nitrilo y tapabocas
34 Cono reflectivo altura min 30 cm X 81

35 inmovilizador 4 unid X 82

36 Vendajes 6 unid X 83

37 Comprensas 4 unid X 84

38 Gasa 4 unid X 85

39 Vendajes elastico 3 unid X 86

40 Guantes desechables 2 pares de c/u X 87

41 mascarilla facial de bolsillo RCCP - 1unid X 88

42 Tijeras 1 unid X 89

43 Inmovilizador cervical multitalla adulto 1 unid X 90

44 Informe Preoperacional por parte de HSEQ X 91

45 señales reflectivas 2 unid triangulo X 92

46 Avisos identificación transporte de alimentos X 93

47 cruceta X 94

Firma

Nombre de quien ENTREGA

Firma y cedula TODO CUMPLIDO Si No NA

X
Nombre del conductor quien RECIBE a SATISFACCION

Observaciones:
Se envia la camioneta en grua con toda su documentacion y adicionales completos