DIVISIÓN MINERA BRECA

CHECK LIST DE INPECCIÓN DE VEHICULOS LIVIANOS EN EL PUNTO DE CONTROL

CÓDIGO: SIG FO 01 01 Versión: 01

Tipo de documento: Formato Página: 1 de 1

Macroproceso: SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Proceso: SEGURIDAD Y SALUD

Combustible: .....…………… R ¼ ½ ¾
Empresa: Hora de Ingreso:
Fecha: Contratante:
Tipo de vehículo: Marca:
Placa de vehículo: Año de Fabricación:
VEHÍCULO SI NO VEHÍCULO
Estructura para transportar cilindros de oxigeno, acetileno, otros
Tacos/Cuñas con agarradera (02).
(camionetas y camiones)
Código de identificación interna MINSUR Porta tacos/cuñas en el vehículo, 01 unidad
Cintas reflectivas en los laterales y posteriores de 2" de color
Gata hidráulica
blanco y rojo.
Juego de herramientas basicas como: juego de llaves, alicates
Letreros de distancia de 25 mts
desarmadores
Faros neblineros Cable para carga de bateria
Faros de retroceso acvtivados directamente con el cambio de
Triangulo de seguridad (2)
retroceso.
Luces direccionales Botiquín de acuerdo al MTC
02 conos de seguridad 18" con cinta reflectiva de 5" de color
Faros delanteros
blanco
Faros posteriores Air Bag (bolsa de aire) para cada asiento delantero

Luces de tablero Cinturón de seguridad en cada asiento, en buen estado

Circulina color azul EPPs

Bocina Zapato de Seguridad

Alarma de retroceso activado directamente con cambio en
Casco
retroceso audible a 80 Db, con switch apagado
Estructura de protección contra volcadura (ROPS), interna
Lentes de seguridad (1 luna clara, 1 luna oscura)
completa y barra antibuelco externa
Apoya Cabezas en cada asiento Chaleco color naranja con cinta reflectiva

KIT antiderrame DOCUMENTACION

Pico y lampa SOAT vigente

Extintor: 4 Kg Inspección técnica vehicular

Tracción - doble tracción 4x4 Tarjeta de propiedad del vehículo

Licencia y permiso Interno de Conducir. No aplica para visitas
Sisterna de Aire Acondicionado
temporales.
Linterna de mano a pilas Póliza de seguro con responsabilidad a terceros

Llantas tipo AT/Panteras/MT7STT con cocadas mínimo de 3 mm Certificado de instalación GPS

Dispositivos de trabatuercas en todas las llantas. DNI Vigente

Check list de Autoevaluación de fatiga y somnolencia. Solo pa
Llantas de repuesto (para carga mínima 1)
conductores de transporte de personal
Parabrisas Bitácora (vehículos que laborarán permanente)

Plumillas limpiaparabrisas IPERC (vehículos que laborarán permanente)

Retrovisor de cabina Fotocheck de su empresa (trabajadores permanentes)

Espejos laterales Antigüedad de 5 años 150000 Km recorridos

** Documento solo para vehículos que trabajan en la unidad minera

B BUENO: No necesita acción R REGULAR: Posible Problema

Observaciones:

Llanta A : Llanta C :
Llanta B : Llanta D :
Llanta Repuesto:
INSPECCIONADO POR CONDUCTOR
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Firma Firma
DIVISIÓN MINERA BRECA

ÓN DE VEHICULOS LIVIANOS EN EL PUNTO DE CONTROL

UNIDAD SAN RAFAEL

Versión: 01

Página: 1 de 1
Proceso: SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

F Guia de remisión:
Hora de salida:
Tipo de carga:
Km:
Prueba de alcotest: POSITIVO NEGATIVO
VEHÍCULO SI NO

Tacos/Cuñas con agarradera (02).

Porta tacos/cuñas en el vehículo, 01 unidad

Gata hidráulica
Juego de herramientas basicas como: juego de llaves, alicates,
desarmadores
Cable para carga de bateria

Triangulo de seguridad (2)

Botiquín de acuerdo al MTC

02 conos de seguridad 18" con cinta reflectiva de 5" de color
blanco
Air Bag (bolsa de aire) para cada asiento delantero

Cinturón de seguridad en cada asiento, en buen estado

EPPs

Zapato de Seguridad

Casco

Lentes de seguridad (1 luna clara, 1 luna oscura)

Chaleco color naranja con cinta reflectiva

DOCUMENTACION

SOAT vigente

Inspección técnica vehicular

Tarjeta de propiedad del vehículo

Licencia y permiso Interno de Conducir. No aplica para visitas y
temporales.
Póliza de seguro con responsabilidad a terceros

Certificado de instalación GPS

DNI Vigente
Check list de Autoevaluación de fatiga y somnolencia. Solo para
conductores de transporte de personal
Bitácora (vehículos que laborarán permanente)

IPERC (vehículos que laborarán permanente)

Fotocheck de su empresa (trabajadores permanentes)

Antigüedad de 5 años 150000 Km recorridos

M MALO: Necesita acción

CONDUCTOR
Nombre y Apellido:
Firma