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Conductas de acumulación

Eduardo M. Oliva1

Alcmeon, Revista Argentina de Clínica El presente trabajo tiene como objetivo


Neuropsiquiátrica, vol. 17, Nº 4, septiembre revisar la literatura publicada sobre esta com-
de 2012, págs. 293 a 301. pleja conducta y discutir si procede denomi-
narlas genéricamente Síndrome de Diógenes
Las conductas de acumulación son poco o si éste es sólo una de las tantas formas clí-
vistas en la práctica psiquiátrica general de nicas en que el trastorno de conducta acumu-
consultorio externo. Se trata de un complejo ladora se manifiesta.
conductual que pasa desapercibido, y no es Cabe señalar de entrada que el trastorno
esclarecido en el motivo de consulta, princi- no está nombrado como tal en la última revi-
palmente si el paciente concurre solo, o en el sión del DSM IV.
caso de que lo haga acompañado por un fa- Se puede considerar el trastorno como un
miliar cercano no conviviente, también es ig- continuum, que va desde formas de proceder
norado y no referido como problema. En los muy comunes en humanos (cabría buscar tam-
casos en que el que acompaña al paciente sea bién estas conductas en animales) y nada pa-
un conviviente, familiar o no, lo hará sólo cuan- tológicas, hasta cuadros extremos que ponen
do la conducta sea francamente patológica y en serio riesgo la salud del que lo padece, de
torne casi imposible la convivencia. las personas que conviven y hasta de la salud
El presente trabajo muestra cuales son los pública. Como se viene mencionando, la ma-
tipos clínicos de las conductas de acumula- yoría de las veces el trastorno no es registra-
ción y se presentan 3 casos clínicos observa- do por el especialista debido a que es poco
dos por el autor. tomado en cuenta, ya por que el paciente no
lo informa ya por ser ego sintónico, ya por
Introducción padecer una anosognosia. Tampoco el fami-
liar o la persona que acompaña al paciente lo
Las conductas de acumulación son poco informan dado que en los casos leves a mo-
vistas en la práctica psiquiátrica general de derados se interpreta que la persona es sim-
consultorio externo. plemente "desordenada", y sólo aparece como
motivo de consulta en los cuadros graves,

1 Médico Psiquiatra (UBA), Doctor de la UBA, área Salud Mental. Pellegrini 753. (9103). Rawson. Provincia
del Chubut. eduardom_oliva@yahoo.com.ar

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como el conocido Síndrome de Diógenes. que se mezcla en la acumulación, medias que


Tampoco figura en el "repertorio" de pregun- han perdido el par, bolígrafos gastados, fras-
tas habituales que el psiquiatra efectúa en las cos a veces limpios y a veces sucios, bolsas
primeras consultas, centrándose en trastornos de plástico de todo tipo y tamaño, restos de
del eje I o II del DSM. Por otro lado tampoco comida empezada y dejada, lamparillas eléc-
los pacientes mismos que lo padecen en gra- tricas rotas, hilos, botones, corchos, por sólo
do leve y aún moderado entienden que sea un nombrar algunos de los cientos de objetos
problema para tratar, considerándose a si mis- acumulables.
mos también como "desordenados", "despro- No debería descartarse la impresión ocu-
lijos" o "faltos de voluntad" para ponerse a lar de la heladera que también guarda restos
ordenar. En estos casos no es posible consi- de comida de hace ya mucho tiempo (obser-
derar la omisión como una anosognosia, ya vación personal en un caso).Igualmente las
que si bien no hay conciencia de "enferme- excretas de animales domésticos, mantenidos
dad" los grados leves no constituirían una en- en el interior de la vivienda en la convivencia
tidad clínica en principio digna de tratarse. Si con los mismos (observación personal).
el especialista no pregunta es muy difícil que Así planteado el asunto, el fenómeno de
salga a la luz el tema. Así visto, parecería que acumulación de objetos y hasta animales do-
al menos algunas conductas acumulativas es- mésticos (preferentemente perros y gatos)
tarían en las antípodas del TOC. A pesar que puede obedecer a muy variadas patologías
muchos autores consideran que el cuadro de- psiquiátricas que detallaremos en la siguiente
bería incluirse como una forma de TOC. clasificación tomada (con modificaciones del
Hay varias definiciones de Conducta de suscrito) de Gómez-Feria Prieto:
Acumulación.
Gómez-Feria Prieto la define como "la Clasificación
acumulación de objetos, con o sin valor y/o
por la incapacidad para tirar los que han lle-
gado a ser inútiles". Para el mismo autor, cuan- Conducta acumuladora normal:
do esta conducta causa problemas persona- a) Aparece a cualquier edad, con mayor
les, relacionales, económicos o familiares, frecuencia en la infancia ("figuritas"), o en la
podemos llamarla patológica. La conducta adolescencia (fotos de cantantes o artistas por
acumuladora más conocida, y la que más apa- las "fans").
rece en los medios de comunicación última- b) Los objetos suelen tener un valor y se
mente es el Síndrome de Diógenes. Aquí da- suelen intercambiar.
remos cuenta que no es el único, aunque si el c) En general los objetos son almacena-
más severo, y que el trastorno constituye un dos en forma ordenada y/o jerárquica
verdadero espectro de conductas, pero tam- d) Ausencia de autonegligencia, aislamien-
bién de formas de pensar y de sentir. to social, suciedad, o restos orgánicos.
Lahera, Sáiz, y Martín Ballesteros publi- Podría decirse como comentario que en la
can que los objetos acumulados son de lo más sociedad de consumo e hiperconsumo en que
variados y extraños: papeles, diarios, recibos, vivimos se acumulan objetos que a veces tie-
tickets, cuentas, cartas, cartones, colillas de nen valor económico alto, sin llegar a ser co-
cigarrillos, ropa vieja en desuso, ropa en uso, leccionismo, y otras veces valor económico

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bajo, pero que por su rareza, o valor afectivo lósofo griego Diógenes de Sinope (413-327
(recuerdos de…) son guardados sin otra cau- AC) fundador de la escuela filosófica de la
sa que la nombrada, hasta que cada tanto una escuela Cínica que preconizaba la indiferen-
limpieza general nos hace comprender que cia hacia los bienes materiales de este mun-
atesoramos cada vez más objetos cada vez do, lo cual parecería lo contrario de la acumu-
menos valiosos, sólo por guardarlos, porque lación. Esta contradicción se debe a que se
nos da lástima tirarlos, porque algún día serán tomó del filósofo su aspecto de vagabundo,
usados o por otras causas. alojado en cualquier lugar, con autosuficien-
cia y hostilidad, carente de todo y probable-
Conductas acumuladoras patológicas: mente también de higiene. Son característi-
Pasiva o falsa conducta acumuladora: cos de este cuadro una vivienda en pésimas
Es la producida por la incapacidad de lim- condiciones de higiene, con acumulación de
pieza de sí mismo y de la casa producto de todo tipo de cosas servibles, inservibles, ba-
una enfermedad física y/o mental (demencias, sura acumulada a veces hasta por años, ex-
adicciones, depresiones) o neurológicas (ACV, crementos de animales, alimentos en estado
parálisis, postración severa) generalmente en de putrefacción que muchas veces son inge-
personas que viven solas o "en la parte de ridos. Denominándose a esta súper acumula-
atrás de una casa". (Forma que se está difun- ción con el término de "silogomanía", no hay
diendo en nuestro país, especialmente en el orden, jerarquización ni finalidad, no se acu-
interior, donde se habitan casas con terreno mulan objetos de valor ni tampoco intercam-
sobrante y donde se le construye al enfermo, biables. Existe casi completo aislamiento so-
especialmente mental, una precaria habitación cial, estado nutricional deficiente, soledad,
surgido de la imposibilidad de internación a la autonegligencia, suspicacia, rechazo a la ayu-
luz de las nuevas y "modernas" leyes de Sa- da externa, a veces "delirio de pobreza", ano-
lud Mental y desinstitucionalización, tanto la sognosia, aparente ausencia de enfermedad
Ley Nacional de Salud Mental, como las Le- mental (evidentemente sólo aparente). Para
yes Provinciales que suelen ser casi una co- varios autores el verdadero Diógenes es el
pia. Podría presentarse en este tipo de falsa primario donde el sujeto portador no debería
conducta acumuladora: el Diógenes secundario tener ningún trastorno mental orgánico, afec-
o pasivo, habida cuenta de donde se aloje y se tivo o psicótico. (Reyes-Ortiz 2001; también
atienda al enfermo. ver Calvo, Sanchez, Vilella y Marrón 1976; o
Síndrome de Diógenes Primario: Chebeli 1998). Estas opiniones se deben a que
Este síndrome es el más conocido, por su en aproximadamente la mitad de los pacien-
divulgación y publicidad que ha alcanzado úl- tes no se encontró enfermedad psiquiátrica.
timamente en medios gráficos y televisivos. Todo lo cual es objetable, a la luz de las mo-
Acuñado en 1975 por los geriatras ingleses dernas neurociencias en 2012, con nuevos
Clark, Mankikar y Gray, y publicado en la re- métodos de neuroimágenes, y nuevos crite-
vista Lancet. Aunque hay publicaciones an- rios sobre enfermedad mental. Podría decir-
teriores sobre el tema que datan de 1960 (ver se en nuestra opinión que sería casi imposible
bibliografía) la presentación de 1975 de los hallar un Diógenes primario absoluto. Aunque
ingleses puede considerarse la descripción para Post supondría el estadio final de un tras-
princeps. El síndrome toma su nombre del fi- torno de la personalidad. En estos casos la

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personalidad premórbida estaría caracteriza- A diferencia del Diógenes no se observa


da por una actitud distante, aislada, descon- autonegligencia, aislamiento social, ni sucie-
fiada, poco o nada sociable, independiente, dad ni anosognosia.
astuta y con pobrísima interacción social.
Constituiría un desorden en el que predomina Conducta acumuladora y compra
la autonegligencia y las conductas de ateso- compulsiva
ramiento en condiciones miserables, principal- Esta conducta ya fue descripta por Krae-
mente descriptas en ancianos, en el contexto pelin y por Bleuler más tarde, y se la denomi-
de una personalidad compatible con algún tras- nó "oniomanía". Resulta sumamente habitual
torno de personalidad. especialmente en nuestra sociedad consumista
la "necesidad" de comprar.
Conducta acumuladora y TOC Gomez Feria cita tres tipos de compra in-
Aquí se trata de la relación entre conduc- controlada: como manifestación de un TOC;
ta acumuladora con el TOC. Puede verse que como mecanismo tipo "rewards" frente senti-
los autores como Samuels y col. que estudia- mientos depresivos, y de aburrimiento, algo
ron esta forma de fenomenología de la acu- así como auto gratificación; como manifesta-
mulación en TOC vieron que podían dividirse ción de respuesta al "craving" ya que podría
en acumuladores y no acumuladores. Tam- tratarse la compra compulsiva como una
bién Frost encontró que la conducta de acu- verdadera e incontrolable adicción, inclusive
mular se encuentra en el 30% de su muestra con síntomas de abstinencia, agregándose en
de 39 pacientes. Winsberg postula que el mo- opinión nuestra como resultado de un "tras-
tivo en estos pacientes para esta conducta es torno del control de los impulsos".
el miedo a perder algo valioso, o útil, en el Todos estos cuadros cuasi neuróticos en
presente y/o en el futuro. Según otros, como la vieja terminología pre-DSM IV van acom-
Grignon et al, la acumulación en TOC podría pañados de pensamientos y sentimientos acor-
ser un síntoma blando y sólo presente en al- des que concluyen en la necesidad de com-
gunas formas de TOC. En esos casos suele prar, amén del bombardeo de la publicidad que
confundirse el fenómeno con "apego emocio- nos genera la necesidad, muchas veces de
nal" o vinculados al pensamiento de que per- objetos verdaderamente inútiles. (Recordar la
der algo podría acarrear sucesos nefastos en publicidad "llame ya"). Registro una paciente
la vida, caso en que la conducta se torna más de nuestra casuística que tenía 500 pares de
grave y egodistónica. De esta forma muchos zapatos, algunos sin estrenar y otros sólo usa-
opinan que podemos hablar de dos formas de dos en una sola puesta, y dejados guardados
conducta acumuladora en TOC: las más fre- en un armario en una especie de colección.
cuentes: separadas del mismo, no constituyen- Sin duda aquí la conducta acumuladora es
do el síndrome principal pero si comórbidas al secundaria a la oniomanía.
trastorno obsesivo central, y las menos fre-
cuentes consideradas como una forma espe- Conducta acumuladora como conducta
cial de trastorno obsesivo compulsivo. En el ritualista, estereotipada (coleccionismo
último de los casos la pérdida de cualquier forzoso)
objeto acumulado podría acarrear una gran Se trata de una conducta repetitiva, forza-
angustia. da, sin finalidad, que generalmente aparece

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en sujetos con lesiones cerebrales tales como males un gran sufrimiento por el encierro y
demencias, especialmente la DFT demencia condiciones de vida impuestos, a fin de no
fronto temporal en su forma frontal. Algunos perderlos o que se escapen, pero sin una aten-
de los S. de Diógenes secundarios o quizá una ción adecuada, malas condiciones de higiene
cantidad importante de ellos estarían vincula- y alimentación y un hábitat no adecuado a las
dos a afecciones neurológicas que afectan el especies colectadas. Comparte con el Dióge-
cortex fronto temporal: atrofias, aneurismas nes: aislamiento social, rechazo de la ayuda
y tumores. An y col. corroboraron con estu- externa, hostilidad ante su intento y anosog-
dios de RMN funcional la participación de un nosia. Muchas veces suelen acompañar el
sustrato neurológico prefrontal en la conduc- atesoramiento de los animales sus excretas,
ta acumulativa grave como es el Diógenes dentro del domicilio donde habitan los mismos
primario y secundario. junto con el sufriente, e incluso con cadáve-
Otro de los cuadros orgánicos incluídos en res de animales hace tiempo ya muertos, tam-
esta forma es el Síndrome de Prader-Willi, bién acumulados. A veces acompañan estos
trastorno causado por una deleción en el cro- síntomas ausencia aparente de enfermedad
mosoma 15 que produce retraso mental, pies mental, y la considerable pestilencia del lugar.
y manos pequeños, baja estatura, alta fre- En muchas ocasiones el cuadro pasa
cuencia de síntomas TOC y conducta acu- desapercibido, y es conocida la figura del an-
muladora. También hay descripciones de este ciano que alimenta gatos y /o perros calleje-
comportamiento en el Gilles de la Tourette, y ros, o los lleva a su casa interpretándose como
adultos autistas. En ancianos solitarios y sin una conducta en cierta forma altruista hacia
familia ni antecedentes pueden confundirse las los animales abandonados, dado que se pro-
formas primarias de las secundarias del sín- duce un intercambio de afecto entre los mis-
drome de Diógenes (por falta de datos y es- mos, viéndose esta conducta como más acep-
tudios neuropsiquiátricos). tada socialmente y hasta con cierta simpatía
o comprensión ya que se trata de ancianos
Conducta acumuladora fetichista solitarios que buscan compañía y afecto en
Como el título lo anuncia, suelen verse al- los animales "adoptados".
gunos casos de acumulación, por parte de
varones parafílicos fetichistas, de ciertas pren- Casuística personal
das íntimas de mujer y zapatos, usados como
"fetiches". (Fetichismo acumulativo).
Caso 1
Síndrome de Noé Mujer de 45 años. Divorciada. A pesar de
Podría tratarse de una variante de conducta tener dos hijos, nunca la visitan, vive sola, ais-
acumulativa, que suele verse socialmente has- lada, bulímica, convive con 8 perros encerra-
ta cierto punto normal. El tema ha sido estu- dos en una pequeña vivienda, donde los ani-
diado por Petronek y Petronek y Nathanson, males se alimentan, orinan y defecan dentro
quienes la definen como el acúmulo de ani- de la vivienda, donde asimismo la paciente
males, preferentemente perros y gatos den- come y duerme. Además acumula objetos in-
tro del domicilio, con el intento de incremen- servibles, no saca los residuos domiciliarios
tar su número y causando a veces en los ani- por temor a que sean objeto de "trabajos" por

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lo cual también los acumula y no permite la única puerta y tarda horas, en encontrarlas
ayuda de sus familiares ni la entrada de los entre los escombros y por su imposibilidad de
mismos, pues teme que la "internen" como ya agacharse por su extrema obesidad. Se soli-
han querido hacerlo una vez. La paciente con- citó la internación psiquiátrica, vía judicial, pero
curre a la consulta por su propia voluntad, por el Equipo Interdisciplinario que actuó a pedi-
un estado severo de angustia, ya que "perso- do del Juez, por la aplicación de la Ley Pro-
nas de la cuadra de su casa practican el rito vincial de Salud Mental denegó la internación
Umbanda y le realizan trabajos para intentar compulsiva por entender el derecho de la pa-
matarla". ciente, a vivir en su intimidad como mejor le
Llama destacadamente la atención el muy parezca, no constituyendo enfermedad men-
mal olor que la enferma trae en si y en sus tal pasible de internación. Diagnóstico: Tras-
ropas, lo que obliga a abrir las ventanas en torno Delirante y Síndrome de Noé combina-
pleno invierno, para que, una vez finalizada la do con Síndrome de Diógenes.
entrevista, pueda ingresar al consultorio el
próximo paciente. También dada su obesidad Caso 2
mórbida sólo se maneja en taxis o remises, Mujer de 56 años, viuda, con un hijo que
llamando también la atención la dificultad que está casado y no vive con la paciente. Convi-
tiene para que acepten llevarla por su mal olor. ve con un hombre algo menor, es jubilada y
Todos estos datos son aportados a posteriori vive de la jubilación y de lo que aporta su com-
por la familia, quien conoce el problema. Por- pañero. Se encuentra globalmente orientada,
tadora de un Delirio Persecutorio, además de aseada, vestida con ropas acordes, no pade-
una combinación de Síndrome de Diógenes y ce ideas delirantes ni alucinaciones. No pa-
de S. de Noé, padece alucinaciones cenesté- dece deterioro cognitivo. Concurre a la con-
sicas por las cuales a través de la distancia sulta por un estado depresivo, que es recu-
los Umbanda le envían por alguna forma de rrente en ella, de tipo endógeno, presentando
"trabajo a distancia" que desconoce, sensa- antecedentes familiares de depresión. No
ciones en los genitales que le provocan repe- ideas suicidas, no antecedentes de suicidio en
tidos orgasmos nocturnos. Presenta comple- la familia, no fuma ni bebe alcohol, realiza una
ta falta de conciencia de enfermedad mental, vida poco sociable, camina poco debido a su
aislamiento social, abandono de su empleo, artrosis. Nunca refirió en la consulta ni en la
alejamiento de la familia y de amistades, mal anamnesis sufrir ningún tipo de conducta acu-
estado general: obesidad extrema, descuido mulativa. Hasta que el suscripto debió concu-
de su salud física, y negativa a realizar trata- rrir a su domicilio por pedido de su compañe-
mientos médicos y psiquiátricos para su "an- ro, por una descompensación de su depresión
siedad". La única salida es para concurrir a que la mantenía en cama con intento de aban-
una iglesia evangélica, donde el pastor la pro- dono del tratamiento. Allí, se pudo constatar
tege de los "trabajos" y por eso se mantiene el dato que faltaba de su patología, observán-
viva. Blindó su casa cerrando las ventanas dose no sólo un fenomenal desorden en el
con soldadura, y colocando rejas, por lo que dormitorio donde es examinada, sino también
ante un incendio le resultaría imposible esca- en su comedor, y de paso, para explorar y
par de urgencia, ya que entre los objetos acu- evaluar mejor el cuadro insospechado hasta
mulados a veces se le pierden las llaves de la esa ocasión, solicité pasar al baño. En todos

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los ambientes, incluyendo la cocina, reinaba da por los rincones, basura en bolsas que
no sólo desorden sino acumulación de objetos emiten muy mal olor, restos de comida de va-
mezclados: telas con panes, botones, cásca- rios días atrás junto a comida recién prepara-
ras de fruta pelada antigua, corchos, prendas da. Refiere su hija que a veces ha llegado y
de verano y de invierno por doquier, papeles visto que su padre a determinada hora cena,
tipo facturas, boletas, tickets, algodones usa- pero no siempre, ante su gran sorpresa, come
dos para la higiene femenina en cualquier lu- la comida del día, sino que saca de la helade-
gar y fuera del baño, por nombrar lo visto en ra comida vieja y pan duro, sin conciencia de
esa visita. A la salida, dado que el conviviente la posible intoxicación que esto pudiera aca-
me acompañó hasta la puerta, le pregunté que rrearle. Además vive en absoluta soledad,
opinaba y que pasaba que estaba todo tan salvo estas visitas. Es hostil y suspicaz, api-
"desordenado" (acumulado) recibiendo por lando todo tipo de objetos comestibles con no
toda respuesta y con total naturalidad que su comestibles, malas condiciones higiénicas de
señora es "un poco desprolija" y que las cosas la vivienda, y de si mismo, mal olor generali-
que guarda lo hace por las dudas de necesi- zado, con la costumbre de no bañarse sino de
tarlas algún día. Diagnóstico: Síndrome De- pasarse un trapo húmedo por el cuerpo, y po-
presivo en paciente con conducta acumu- nerse siempre la misma ropa, que casi nunca
lativa presuntivamente asociada a su estado lava. Refiriéndome la hija que cuando quiso
depresivo crónico. Con conciencia de enfer- "poner orden" el paciente se puso furioso im-
medad depresiva de larga data, sin concien- pidiéndole que tire nada, que "todo le servía"
cia de conducta acumulativa patológica. y que si quería, ordenase la casa de ella. Ante
la hostilidad manifestada y el estado de cosas
Caso 3 de la vivienda y de su padre, concurrió a con-
Paciente varón de 73 años. Vive solo, y sultarme, solicitando atención para el mismo
aunque tiene una hija de 40 años, ella vive en por lo que al cierre del presente artículo, se le
Neuquén, por lo que lo visita muy poco, y por pidió una RMN de cerebro. Diagnóstico: Sín-
la forma de vivir cuando lo visita se aloja en drome de Diógenes, posiblemente secundario
casa de un familiar. a enfermedad neurológica, ya que el paciente
Justamente en uno de sus viajes a la ciu- es diabético, tabaquista, e hipertenso, sin con-
dad donde resido, la hija me consulta narrán- ciencia ninguna de enfermedad física ni men-
dome como vive su padre, solicitándome lo tal. Criado en el campo dice haber ido al mé-
acompañe a casa del mismo, presentándome dico una o dos veces en su vida, curándose
como un amigo que la ayudó a alcanzarle unos con yuyos como en el campo, donde se crió y
regalos que le traía. El paciente se presentó vivió gran parte de su vida como puestero de
muy reticente a dejarme pasar, con la excusa estancia.
de que habíamos llegado de sorpresa y no
había tenido tiempo para limpiar. Conclusiones
Finalmente ante la insistencia de su hija
para dejarme entrar por el favor de haberla Simplificando, los afectados de Trastorno
alcanzado en auto, ya que vive en un barrio de Conducta de Acumulación (siguiendo la
retirado, accede a permitirme ingresar. Cons- terminología del DSM IV) deben diferenciar-
tato de una mirada, que tiene ropa sucia tira- se del Síndrome de Diógenes clásico. Aunque

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como nada es blanco o negro en Psiquiatría, Bibliografia


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