DR TOLEDO CAMPOS SANTOS EDUARDO

DOLOR:
 Los opioides son un pilar en el tratamiento del dolor agudo,
pero en los últimos años se a cuestionado la eficacia y la
seguridad de su utilización a largo plazo para tratar el dolor
crónico, ya que han aumentado los casos de adicción y
muerte por uso indebido.
 El termino opioide se refiere a compuestos estructuralmente
relacionados con el opio.
 Los opioides incluyen los alcaloides naturales vegetales
como la morfina, la codeína, la tebaína y muchos derivados
semisintéticos.
PÉDTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS

 Es una molécula biológica dentro del cerebro que a través de

un receptor opioides.
 Son principalmente: encefalinas, endorfinas y dinorfinas.
 Cada una deriva de una proteína precursora distinta, pre-
POMC (proopiomelanocortina), preproencefalina y
preprodinorfina, respectivamente, cada una codifica por un
gen correspondiente
RECEPTORES OPIOIDES:
CLASES DE OPIOIDES:
 Receptores: opioides mu, delta, kappa.
 Todos están distribuidos en la periferia y el neuroeje en el
soma y los terminales de las célula neuronales, otros:
células no neuronales como macrófagos y atrocitos y en el
sistema nervioso entérico del tracto gastroentestinal.
 Agonistas: dirigidos al receptor mu.
 Antagonistas: como la naloxana o la naltrexona.
EFECTOS DE LA ACTIVACIÓN AGUDA Y CRÓNICA DEL
RECEPTOR OPIOIDE
 Además del previsto alivio del dolor, la ocupación agonistas
de los receptores de opioides durante intervalos a corto y
largos plazos conduce a la perdida del efecto, con
propiedades distinguibles relacionadas con el desarrollo de
la tolerancia y la dependencia.
DESENSIBILIZACIÓN:
 Frente a una activación transitoria( de minutos a horas), se
produce tolerancia o desensibilización aguda que es
especifica para ese receptor.
TOLERANCIA:
 Se refiere a una disminución en la efectividad del aparente
del agonista opioide con administración agonista continua o
repetida, que, después de la eliminación del agonista,
desaparece durante varias semanas.
DEPENDENCIA:
 Representa un estado de adaptación manifestado por un
síndrome de abstinencia que se produce al interrumpir la
exposición al fármaco.
ADICCIÓN:
 Cuando el impulso para adquirir el fármaco ocasiona
conductas de búsqueda de la sustancia que ocurren a pesar
del daño físico, emocional o social que sufre el solicitante de
la droga, entonces la obsesión o compulsión por adquirir y
consumir dicho fármaco se considera reflejo de un estado de
adicción.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
ANALGESIA:
 Los fármacos similares a la morfina producen analgesia,
somnolencia y euforia.
 El dolor sordo continuo(como el generado por lesión e
inflamación del tejido) se alivia mas eficazmente que el
dolor agudo intermitente, como el asociado con el
movimiento de una articulación inflamada.
 Con cantidades suficientes de opioide es posible aliviar
incluso el dolor punzante intenso asociado con, por ejemplo,
el cólico biliar o renal agudo.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
ESTADOS Y MECANISMOS DEL DOLOR
Nocicepción aguda:
 ejemplos: estímulos con taza de te caliente, un pinchazo de aguja,
o una incisión.
Lesión tisular:
 Después de una lesión o inflamación local( dolor nocicéptivo).
 Este dolor típicamente refleja los factores activos como
prostaglandinas, bradicininas, citocinas, proteasas.
 Ejemplos: quemaduras, abrasión de la piel, lesión
musculoesquelética o inflamación de la articulación.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
ESTADOS Y MECANISMOS DEL DOLOR
Lesión nerviosa:
 Disestesias espontaneas(dolor súbito, dolor ardiente) y alodinia
(dolor al tocar ligeramente).
 Dolor neuropático: mononeuropatías secundaria a trauma o
comprensión nerviosa( síndrome del túnel carpiano), estados
postherpeticos. Polineuropatía en diabéticos o post
quimioterapia(como en el caso del cáncer).
 Muchos síndromes del dolor clínico, como los encontrados en el
cáncer, típicamente representan una combinación de mecanismos
neuropaticos e inflamatorios.
 El dolor nocicéptivo generalmente responde a los opioides a
diferencia del dolor neuropático(peor respuesta).
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
MECANISMOS DE LA ANALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES
 Las acciones analgésicas de los opioides después de
administración sistémica representan acciones en el cerebro,
medula espinal y en algunos casos la periferia.
Acciones supraespinales:
 El mejor caracterizado de estos sitios es la región gris
pariacueductal del mesencéfalo.
 Los agonistas de los receptores mu bloquean la liberación
del transmisor inhibitorio GABA de los sistemas de las
regiones gris pariacueductal tónicamente activos que
regulan la actividad en las proyecciones a la medula.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
MECANISMOS DE LA ANALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES
Acción de los opioides en la medula espinal:
 presionara selectivamente la descarga de las neuronas del
cuerpo dorsal espinal evocadas por fibras nerviosas
aferentes pequeñas pero no grandes.
 Previene la apertura de canales de calcio sensibles al
voltaje, lo que impide la liberación del transmisor de esas
aferentes.
 Puede inducir una poderosa analgesia que se revierte con
dosis bajas de naloxona sistémica.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
MECANISMOS DE LA ANALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES
Acción periférica:
 Puede producir una acción similar a la del anestésico local,
pero este efecto no se revierte con la naloxona y se cree que
refleja una acción inespecífica.
efectos respiratorios:
 La depresión respiratoria representa la principal causa de
morbilidad secundaria a la terapia con opioides.
 Los opioides deprimen todas las fases de la actividad
respiratoria.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
efectos respiratorios:
 Los opioides similares a la morfina deprimen la respiración
a través de los receptores mu mediante varios mecanismos:
 Efecto depresivo directo en la generación del ritmo.
 Depresión de la respuesta ventilatoria al aumento de co2.
 Efecto sobre los quimiorreceptores del cuerpo carotideo y
aórtico que reduce las respuestas ventilatorias que
normalmente son conducidas por la hipoxia.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
FACTORES QUE EXACERBAN LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA INDUCIDA
POR OPIOIDES:
 Otros medicamentos: anestésicos generales, alcohol, hipnóticos
sedantes.
 Sueño: apnea obstructiva del sueño.
 Edad: recién nacidos y edad avanzada.
 enfermedad: enfermedades cardiopulmonares o renales crónicas.
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
 Alivio del dolor: debido que el dolor estimula la respiración, el
alivio del dolor reducirá el impulso ventilatorio y conducirá a un
aparente depresión respiratoria.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
Sedación:
 Los opioides pueden producir somnolencia y deterioro
cognitivo, tal depresión puede aumentar la insuficiencia
respiratoria.
 Estos efectos sobre la excitación se resuelven en unos pocos
días.
Efectos neuroendocrinos:
 Regulan la liberación de hormonas como: hormonas
sexuales, prolactina, hormona antidiurética y oxitocína.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
Miosis:
 Los agonistas de los receptores mu inducen constricción
pupilar(miosis) en estado de vigilia y bloquean la dilatación
pupilar refleja durante la anestesia.
Ataques y convulsiones:
 En niños mayores y adultos.
Tos:
 La morfina y los opioides relacionados deprimen el reflejo de la
tos, al menos en parte, por un efecto directo en un centro de tos en
la medula.
 Esta supresión de la tos se puede lograr sin alterar la función
glotal protectora.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
Nauseas y efectos eméticos:
 Son efectos secundarios causados por la estimulación directa
de la zona de activación del quimiorreceptor para la emesis
en el área postrema de la medula.
 Un componente de la nausea quizá lo sea la estasis gástrica
que ocurre en el postoperatorio y que se ve exacerbada por
las dosis analgésica de morfina.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
Sistema cardiovascular:
 Produce Hipotensión ortostática, dilatación arteriolar y venosa
periférica.
Tono muscular esquelético:
 Altas dosis de opioides, como se usan para la inducción
anestésica, producen rigidez muscular.
Tracto GI:
 Estreñimiento y cambios en la función intestinal.
 Los receptores opioide están en las neuronas entéricas entre los
plexos mientericos y submucosos en la variedad de células
secretoras.
 Se limitan periféricamente ( loperamida).
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
Esófago:
 El esfínter esofágico esta bajo control por los reflejos del
tronco encefálico que activan la neurona motora colinérgicas
que se originan en el plexo mienterico esofágico.
 La morfina inhibe la relajación del esfínter esofágico inferior
inducida por la deglución y por la distensión esofágica.
 Se cree que esta centralmente mediado porque los opioides
restringidos perifericamente (loperamida) no producen
alteración del tono del esfínter esofágico.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
Estomago:
 La morfina aumenta la contractura tónica de la musculatura
antral y el duodeno superior y reduce el tono de reposo en la
musculatura del reservorio gástrico, lo que prolonga el
tiempo de vaciamiento gástrico y aumenta la probabilidad
de reflujo gástrico.
 Disminuyen la secreción de acido clorhídrico( aumento de
somatostatina indirectamente).
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
Intestino:
 La morfina reduce la actividad propulsora en el intestino
delgado y grueso y disminuyen las secreciones intestinales.
 El duodeno se ve mas afectado que el íleon.
 El tono del esfínter anal aumenta mucho y la relajación
refleja en respuesta a la distensión rectal se reduce.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
Tracto biliar:
 La morfina contrae el esfínter de ODDI y la presión en el
conducto biliar común puede aumentar mas de 10 veces en
15 minutos.
 También pude aumentar la presión en el liquido de la
vesícula biliar y producir hasta cólico biliar.
 Aumenta las concentraciones de amilasa y lipasa
relacionada al espasmo del esfínter de ODDI.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES DE USO CLÍNICO
Uréter y vejiga urinaria:
 La inhibición de la micción mediada por opioides puede ser
de tal gravedad que a veces requiere cateterismo después de
dosis terapéuticas de morfina, particularmente con
administración raquídea del medicamento.
Piel:
 Prurito, enrojecimiento de la piel de la cara, tórax, cuello.
Temperatura:
 La temperatura corporal disminuye levemente.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
MORFINA Y AGONISTAS RELACIONADOS ESTRUCTURALMENTE
Fuentes del opio:
 El opio se obtiene de las capsulas de semillas verdes de la planta
de amapola.
 Estos alcaloides del opio se divide en dos clases químicas
distintas, fenantrenos( morfina, codeína y tebaína) y
bencilisoquinolinas( papaverina y noscapina).
Morfina y sus congéneres:
 La morfina sigue siendo el estándar contra el cual se miden los
nuevos analgésicos.
 Muchos derivas semisintéticos se producen mediante
modificaciones relativamente simples de la morfina o la tebaína.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
MORFINA Y AGONISTAS RELACIONADOS ESTRUCTURALMENTE
Farmacocinética:
 En general, los opioides son moderadamente bien adsorbidos del
tracto gastrointestinal; la absorción a través de al mucosa rectal es
adecuada.
 Los opioides mas lipófilos se absorben fácilmente en la mucosa
nasal o bucal.
 Aquellos con mayor liposolubilidad también pueden ser
absorbidos por vía transdermica.
 En comparación con otros opioides liposolubles como la codeína,
la heroína y la metadona, la morfina atraviesa la barrera
hematoencefalica a un ritmo considerablemente menor.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
MORFINA Y AGONISTAS RELACIONADOS ESTRUCTURALMENTE
Farmacocinética:
 Aproximadamente un tercio de morfina se une a proteínas en el
plasma.
 La principal vía de metabolismo de la morfina es la conjugación
con acido glucorónico.
 Los dos principales metabolitos formados son morfina-6-
glucorónido y morfina-3-glucorónido.
 Dada la mayor potencia sobre los receptores mu y su mayor
concentración, la morfina-6-glucoronido es el responsable de la
mayor parte de la actividad de la morfina en pacientes que la
reciben por vía oral de forma permanente.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
MORFINA Y AGONISTAS RELACIONADOS ESTRUCTURALMENTE
Farmacocinética:
 La morfina-6-glocoronido se excreta por el riñón.
 En el adulto la T1/2 de la morfina es de 2 horas aprox.
 La morfina se elimina por filtración glomerular
principalmente como morfina-3-glucorónido.
 Ocurre circulación enterohepática con la morfina y sus
glucorónidos.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
CONGÉNERES DE LA MORFINA
CODEÍNA
 Muestra una afinidad modesta por el receptor mu, pero se
considera que sus acciones analgésicas surgen, al menos en
parte, por su metabolismo hepático a morfina.
 Por tanto , a diferencia de la morfina, la codeína como
analgésico y como depresor respiratorio es 60% tan eficaz
por vía oral como parenteral.
 También su uso en el tratamiento de la tos.
 Los metabolitos de la codeína se excretan por la orina.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
CONGÉNERES DE LA MORFINA
HEROÍNA
 La heroína y su metabolito 6-monoacetilmorfina son mas
liposolubles que la morfina y entran al cerebro con mayor
facilidad.
 Se excreta principalmente en la orina.
HIDROMORFONA
 Semisintético de la morfina.
 Muestra todas las acciones opioides de la morfina.
 Preparaciones parenterales, orales, subcutánea y rectales.
 Mas potente que la morfina por ser mas liposoluble.
 Se metaboliza en el hígado.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
CONGÉNERES DE LA MORFINA
OXICODONA.
 Opioide semisintético sintetizado a través de la tebaína alcaloide.
 Metabolismo hepático.
 Preparaciones intravenosa e intramuscular.
HIDROCODONA
 Se sintetiza a partir de la codeína.
 Se usa por vía oral para alivio del dolor moderado a intenso.
 Se formula en liquido como antitusivo.
OXIMORFONA
 Semisintético a partir de la tebaína.
 Potente agonista del receptor mu, administración parenteral.
 Metabolismo hepático.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
CONGÉNERES DE LA MORFINA
EFECTOS ADVERSOS:
 Depresión respiratoria.
 Nauseas.
 Vómitos.
 Mareos.
 Confusión mental.
 Prurito.
 Estreñimiento.
 Retención urinaria.
 Hipotensión.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
CONGÉNERES DE LA MORFINA
FACTORES QUE AFECTAN LA RESPUESTA DEL PACIENTE A LA MORFINA
Y LOS CONGÉNERES:
 Barrera hematoencefalica: la morfina es hidrofilica.
 Metabolismo del opioide: precaución en enfermedad hepática y
también renal.
 Sexo.
 Función respiratoria
 Lesión craneal.
 Hipovolemia; hipotensión.
 asma
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
ANALGÉSICOS DE PIPERIDINA Y FENILPIPERIDINA
MEPERIDINA
 Predominantemente un agonista de los receptores mu.
 Acciones en SNC: depresión respiratoria, constricción
pupilar.
 Efectos cardiovasculares: administración intravenosa
aumenta la frecuencia cardiaca, liberación de histamina.
 Acciones sobre el musculo liso, tracto gastrointestinal y
útero: estreñimiento no tanto como la morfina, disminución
del vaciado gástrico.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
ANALGÉSICOS DE PIPERIDINA Y FENILPIPERIDINA
MEPERIDINA
FARMACOCINÉTICA:
 Se absorbe por todas las vías de administración.
 Metabolismo hepático.
 En pacientes con cirrosis, la biodisponibilidad de la meperidina se
incrementa hasta en el 80%.
USOS TERAPÉUTICOS:
 Analgesia
 Cuando se administra por vía oral tiene aproximadamente un
tercio de la eficacia que por vía parenteral.
 Atraviesa la barrera placentaria.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
ANALGÉSICOS DE PIPERIDINA Y FENILPIPERIDINA
MEPERIDINA
EFECTOS ADVERSOS:
 Similar a las observadas con morfina excepto que el
estreñimiento, retención urinaria y las nauseas son menos
comunes.
 La disminución de la función renal o hepática aumenta la
probabilidad de toxicidad.
INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS:
 Dextrometorfano.
 Clorpromazina: aumentan efectos de depresión respiratoria.
 Fenobarbital y fenitoína: disminuyen biodisponibilidad oral de
meperidina.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
ANALGÉSICOS DE PIPERIDINA Y FENILPIPERIDINA
LOPERAMIDA
 Es un derivado de la piperidina.
 Disminuye la motilidad gastrointestinal por los efectos en los
músculos circulares y longitudinales del intestino.
 Parte de su efecto antidiarreico puede deberse a una reducción de
la secreción gastrointestinal.
 Se absorbe después de la administración oral y además
aparentemente no penetra bien el cerebro.
 El efecto secundario mas común son los calambres abdominales.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
ANALGÉSICOS DE PIPERIDINA Y FENILPIPERIDINA
FENTANILO Y CONGÉNERES
FENTANILO
 El fentanilo y sus congéneres sufentanilo, remifentanilo y
alfentanilo son similares a los otros agonistas de los
receptores mu.
 El fentanilo y el sufentanilo se usan frecuentemente en la
anestesia.
 Tienen capacidad para reducir significativamente la
dosificación de los agentes volátiles.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
ANALGÉSICOS DE PIPERIDINA Y FENILPIPERIDINA
FENTANILO Y CONGÉNERES
FENTANILO
FARMACOCINÉTICA:
 Estos agentes son altamente solubles en lípidos y atraviesan
rápidamente la barrera hematoencefalica.
 El fentanilo y sufentanilo tienen metabolismo hepático y excreción renal.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS:
 Depresión respiratoria.
 Rigidez con altas dosis.
 Disminución de la frecuencia cardiaca.
 Nauseas, vómitos y prurito.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
ANALGÉSICOS DE PIPERIDINA Y FENILPIPERIDINA
FENTANILO Y CONGÉNERES
FENTANILO
USOS TERAPÉUTICOS:
 Fentanilo y sufentanilo como adyuvantes anestésicos
administrados por vía intravenosa o epidural.
 Tratamiento del dolor crónico( parches transdermica)
RAMIFENTANILO
 Efectos similares al fentanilo y sufentanilo
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
ANALGÉSICOS DE PIPERIDINA Y FENILPIPERIDINA
FENTANILO Y CONGÉNERES
RAMIFENTANILO
FARMACOCINÉTICA:
 Acción analgésica mas rápida que el fentanilo y sufentanilo.
 La eliminación es independiente del metabolismo hepático o la excreción
renal.
 La edad y el peso pueden afectar su aclaramiento.
USOS TERAPÉUTICOS:
 Útil para procedimientos cortos y dolorosos que requieren una intensa
analgesia.
 Administración por infusión intravenosa continua debido a su corta
duración.
 No se usa por vía intrarraquidea.
MEDICAMENTOS OPIOIDES USADOS CLÍNICAMENTE
METADONA
EFECTOS FARMACOLÓGICOS:
 Analgesia
 Efectos similares a la morfina
FARMACOCINÉTICA:
 Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal y mucosa bucal.
 Biotransformación en el hígado
 Se excreta en la orina
USOS TERAPÉUTICOS:
 Desintoxicación y tratamiento de mantenimiento de la adicción a los opioides.
 Tratamiento del dolor crónico.
 Debido a su biodisponibilidad oral y su largo tiempo de vida media, se usa de
remplazo para tratar la adicción a heroína.
EFECTOS ADVERSOS: similares a la morfina.
OTROS AGONISTAS OPIOIDES
TRAMADOL
 Análogo sintético de codeína que es un agonista de
receptores mu débil.
 usos: en el tratamiento del dolor leve a moderado.
 Para el dolor crónico o intenso es menos efectivo.
 Esta disponible en combinación con paracetamol.
FARMACOCINÉTICA:
 Tiene 68% de biodisponibilidad después de una dosis oral
única.
 Metabolismo hepático, y excreción renal.
OTROS AGONISTAS OPIOIDES
TRAMADOL
EFECTOS ADVERSOS:
 Nauseas, vómitos, mareos, boca seca, sedacion y dolor de
cabeza.
 Depresión respiratoria en menos intensidad que morfina.
 La naloxona revierte la depresión respiratoria inducida por
tramadol.
 No debe administrarse con inhibidores de la MAO, por
disminuir umbral convulsivo.