FORMULARIO DE VISA DS-160

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Personal, dirección, teléfono, y el pasaporte o documento de viaje Información

Nombre:______________________________

Nombre Completo: Apellido:__________________________________

Nombre completo en lengua nativa: Si aplica:

Otros nombres usados: SI HAY:
Nombre Telecode utilizado: SI HAY:
Sexo: F( ) M( )

Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Unión Libre

( ) Viudo ( )

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

País/Región de origen (nacionalidad):

¿Tienes o has tenido ninguna nacionalidad distinta de la indicada SI ( ) NO ( )
anteriormente sobre la nacionalidad?
Eres un residente permanente de un país o región diferente de su SI ( ) NO ( )
país/región de origen (nacionalidad) anterior?
Número Nacional de Identificación o Cedula:

Número de la Seguridad Social: Si Aplica:

Número de identificación de contribuyente: Si Aplica:

Dirección:

Ciudad:

Provincia/estado:

Zona postal/ZIP Code:

País/Región:
Misma dirección postal? SI ( ) NO ( )

Número de teléfono principal:

El número de teléfono secundario:

El número de teléfono del trabajo:

Dirección de correo electrónico:

El pasaporte o documento de viaje tipo:

El pasaporte o documento de viaje número:

Pasaporte número:

País/autoridad que emitió el pasaporte o documento de viaje:

Ciudad donde emitido:

Estado/Provincia donde emitido:

País/región donde emitido:

Fecha de expedición:

Fecha de caducidad:

¿Alguna vez has perdido un pasaporte o uno había robado? SI ( ) NO ( )

Información de viaje

La Lista de Propósitos de Viaje a los Estados Unidos

Propósito del Viaje a los Estados Unidos (1):

Fecha prevista de llegada:

Duración prevista de la estancia en Estados Unidos:

Dirección donde se alojará en los EE.UU.:

Persona / Entidad que paga por su viaje:

¿Hay otras personas que viajan con usted? SI ( ) NO ( )

¿Has estado alguna vez en los Estados Unidos? SI ( ) NO ( )

¿Alguna vez ha emitido una visa de EE.UU? SI ( ) NO ( )

¿Alguna vez le han negado una visa de Estados Unidos, o se
le ha negado la admisión a los Estados Unidos, o retirado su
SI ( ) NO ( )
solicitud de admisión en el puerto de entrada?

¿Alguna vez ha presentado una petición de inmigrante en su

nombre con los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los SI ( ) NO ( )
Estados Unidos?

Información de contacto de EE.UU.

Nombre de la persona de contacto en los Estados Unidos:

Nombre de su Organización en EE.UU.:

Relación contigo:

Dirección de Contacto en los Estados Unidos:

Número de teléfono:

Dirección de correo electrónico:

Información familiar

Apellidos del padre:

Nombres del padre:

Fecha de nacimiento del padre:

¿Está tu padre en los Estados Unidos? SI ( ) NO ( )

Apellidos de la madre:

Nombres de la madre:

Fecha de nacimiento de la madre:

¿Está tu madre en EEUU? SI ( ) NO ( )
¿Tiene parientes inmediatos, sin incluir padres en los Estados SI ( ) NO ( )
Unidos?
¿Tiene algún otro pariente en los Estados Unidos? SI ( ) NO ( )

Nombre completo del cónyuge:

Fecha de nacimiento del cónyuge:

País / región de origen (nacionalidad) del cónyuge:

Ciudad de nacimiento del cónyuge:

Información de Trabajo / Educación / Capacitación

Ocupación Primaria:

Nombre actual del empleador o de la escuela:

Dirección:

Ciudad:

Estado / provincia:

Zona Postal / Código Postal:

Número de teléfono del trabajo:

Salario mensual en moneda local (si está empleado):

Describa brevemente sus funciones:

Seguridad e Información de Antecedentes

¿Tiene una enfermedad contagiosa de importancia para la salud pública? (Enfermedades

transmisibles de importancia pública incluyen chancroide, gonorrea, granuloma inguinal,
SI ( ) NO ( )
lepra infecciosa, linfogranuloma venéreo, sífilis infecciosa en estadio, tuberculosis activa
y otras enfermedades determinadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos).

¿Tiene un trastorno mental o físico que plantea o es probable que represente una amenaza SI ( ) NO ( )
para la seguridad o bienestar de usted o los demás?
¿Es usted o ha sido alguna vez un drogadicto o adicto? SI ( ) NO ( )
¿Alguna vez ha sido arrestado o condenado por cualquier delito o crimen, a pesar de que SI ( ) NO ( )
está sujeto a un perdón, amnistía u otra acción similar?
¿Alguna vez ha violado o ha participado en una conspiración para violar cualquier ley SI ( ) NO ( )
relacionada con sustancias controladas?
¿Viene a los Estados Unidos para dedicarse a la prostitución o al vicio comercializado
ilegalmente o ha estado involucrado en prostitución o en busca de prostitutas en los SI ( ) NO ( )
últimos 10 años?

¿Alguna vez ha estado involucrado en el lavado de dinero o está tratando de hacerlo? SI ( ) NO ( )

¿Alguna vez cometió o conspiró para cometer un delito de trata de personas en los Estados
SI ( ) NO ( )
Unidos o fuera de los Estados Unidos?
¿Es usted el cónyuge, el hijo o la hija de una persona que ha cometido o conspirado para
cometer un delito de trata de personas en los Estados Unidos o fuera de los Estados SI ( ) NO ( )
Unidos y que en los últimos cinco años se ha beneficiado a sabiendas de las actividades
de tráfico?
¿Ha ayudado o coludido a sabiendas con una persona que ha cometido o conspirado para
cometer un delito grave de trata de personas en los Estados Unidos o fuera de los Estados SI ( ) NO ( )
Unidos?

¿Intenta participar en actividades de espionaje, sabotaje, violaciones al control de las SI ( ) NO ( )

exportaciones o cualquier otra actividad ilegal mientras esté en los Estados Unidos?
¿Intenta participar en actividades terroristas mientras está en los Estados Unidos o ha SI ( ) NO ( )
participado alguna vez en actividades terroristas?
¿Alguna vez o tiene la intención de proporcionar asistencia financiera u otro tipo de apoyo SI ( ) NO ( )
a terroristas u organizaciones terroristas?
¿Es usted miembro o representante de una organización terrorista? SI ( ) NO ( )
¿Alguna vez ordenó, incitó, cometió, asistió, o participó de otro modo en el genocidio? SI ( ) NO ( )
¿Alguna vez ha cometido, ordenado, incitado, asistido o participado en tortura? SI ( ) NO ( )

¿Ha cometido, ordenado, incitado, asistido o participado de alguna otra forma en

SI ( ) NO ( )
ejecuciones extrajudiciales, asesinatos políticos u otros actos de violencia?

¿Alguna vez ha participado en el reclutamiento o el uso de los niños soldados? SI ( ) NO ( )

¿Ha sido usted, durante su actuación como funcionario gubernamental, responsable o
directamente ejecutado, en cualquier momento, violaciones particularmente graves de la SI ( ) NO ( )
libertad religiosa?

¿Alguna vez ha participado directamente en el establecimiento o aplicación de los

controles de la población obligando a una mujer a someterse a un aborto contra su libre SI ( ) NO ( )
elección o un hombre o una mujer a someterse a la esterilización contra su libre albedrío?

¿Alguna vez ha participado directamente en el trasplante coercitivo de órganos humanos

SI ( ) NO ( )
o tejido corporal?

¿Ha buscado alguna vez obtener o ayudar a otros a obtener una visa, entrada en los
Estados Unidos o cualquier otro beneficio de inmigración de los Estados Unidos por SI ( ) NO ( )
fraude o declaración falsa deliberada u otros medios ilegales?

¿Alguna vez ha retenido la custodia de un niño ciudadano estadounidense fuera de los

Estados Unidos de una persona a la que se le otorgó la custodia legal de un tribunal SI ( ) NO ( )
estadounidense?

¿Ha votado en los Estados Unidos en violación de cualquier ley o reglamento? SI ( ) NO ( )

¿Alguna vez ha renunciado a la ciudadanía de los Estados Unidos con el propósito de SI ( ) NO ( )

evitar impuestos?