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6. INFECCIONES RESPIRATORIAS

PATOGENIA DE LAS NEUMONÍAS

 Tipos: NAC (no aplicable a IMDP ni TBC), nosocomial (desde >48 de ingreso a 10d después del alta), asociada
a cuidados sanitario, del IMDP

PATOGENIA
· S. pneumoniae/pyogenes/viridans, Staphylo-
coccus
· Orofaringe · Neisseria, M. catarrhalis · Sueño
· Corynebacterium, H. influenzae · IOT (+ importante), SNG
· M. pneumoniae · Nebulizaciones, humidificadores
Microaspiración
· Surcos gingivales · Masiva: alteración de conscien-
· Anaerobios: bacteroides
· Placa dental cia, disfunción neurológica, tras-
· Hospitalizados tornos deglución
· Ancianos · BGN
· DM, OH, pH >4
· Atípicas
Inhalación
· M. tuberculosis
(<5 µm)
· Aspergillus: obras y sistemas de ventilación
· S. aureus: endocarditis bacteriana derecha o infección de catéteres IV
Sangre
· F. necrophorum
Contigüidad
Inoc. directa · IOT

DX DE LAS NEUMONÍAS: 50 % se quedan sin ETX

FR Agente FR Agente
· < 6m · C. trachomatis, VRS · Caballos · Rhodococcus equi
· 6m- 5a · Neumococo · HipoIg · H. influenzae B
· Sobreinfección de neumonía
gripal previa
· 5-18a · Mycoplasma neumoniae · S. aureus
· ADVP
· Hemodiálisis, DM
· Alt. nivel consciencia
· Adulto · Neumococo (causa + frc) · Trastornos deglución · Anaerobios
· Boca séptica
· Aire acondicionado · Estancia prolongada en UCI
· Legionella: verano otoño, · Pseudomonas, Acinetobac-
· Ambientes cerrados · Intubación
aerosoles infecciosos ter baumanii
· TX crónico CC · TX ATB previo
· OH: LS, abomba
· Klebsiella neumoniae · Agua dulce · Aeromonas hydrophila
cisuras
· Haemophilus, Moxarella
· Ancianos y EPOC · Agua salada · Francisella philomiragia
catarralis
· BGN: enterobacterias,
· Pájaros en casa · C. psittaci · Neumonías nosocomiales
Pseudomonas
· Ganadero · Fiebre Q (Coxiella burnetti)

· Criterios de Murray (para considerar la muestra válida): > 25 PMN y < 10 céls epiteliales por campo
Esputo
· Tratado: tinción de Gram, IMF (Legionella)…
PRUEBAS

· Mediante IMF directa o fijación de C

Serología
· Útil en atípicas
Cultivos · Hemocultivos: muy E, baja S
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· Agar BCYE: Legionella

Ag bacterianos en orina · De elección para el DX de Legionella pneumophila del serogrupo 1 (70%)
ELISA o inmunocromatografía · Muy E, pero no tan S (no diagnostica todos los serogrupos)
PAAF
BX pulmonar abierta
Toracocentesis
Fibrobroncoscopia
Alveolar (lobar) Bronconeumonía Intersticial Necrotizante / absceso pulmonar
Alvéolos y bron-
Afecta Alvéolos Intersticio Parénquima pulmonar
quiolos
Brc. aéreo Sí NO NO NO
Afectación seg- · Zonas hiperlucentes en el seno de área condensada
mentaria múltiple · Zonas declives (segmento superiores del LI y
Puede afectar
Otros Respeta luz bronquial y alveolar posterior del LS)
a todo un lóbulo
No afecta a un · Neumonía necrotizantes (múltiples cavidades) o
lóbulo completo absceso pulmonar (única >2 cm)
· M. pneumoniae: miringitis bullosa, AH
por crioaglutininas, ataxia · Anaerobios
· C. psittaci · S. aureus
S. pneumoniae S. aureus
ETX. · C. pneumoniae: EMG · BGN
K. pneumoniae P. aeruginosa
· C. burnetti: hepatitis (granulomas en · S. pneumoniae serotipo 3
rosquilla) · R. equi
· Virus respiratorios

RX

· Sd. típico: inicio brusco, fiebre, escalofríos, esputo · S. atípico: progresivo, febrícula, cefalea, · Curso prolongado: sudoración nocturna, pérdida ponde-
Clínica
purulento, dolor pleurítico, leucocitosis, herpes labial mialgias, artralgias, tos seca, sin leucocitosis ral, tos, febrícula, expectoración fétida/hemoptoica

Auscultación Crepitantes, soplo tubárico, egofonía Normal o poco alterada Roncus, crepitantes, soplo anfótero, aliento fétido

TX DE LAS NEUMONÍAS

 Neumonía que no responde a TX empírico  descartar 1º derrame paraneumónico complicado (empiema)

TX NOSOCOMIAL
P. aerugino- · β-lactámico (piper-tazo, cefepima, ceftazidima, aztreonam o carbapenem) +
· Siempre
sa cipro/amika
SARM · Hemodiálisis, DM, colonización previa · Vanco o linezolid
· Diarrea, obnubilación, hipoNa, hipoP, fiebre
Legionella de Pontiac (fiebre + mialgias + cefalea), ↑ · Levofloxacino ± rifampicina (graves)
CPK, bradicardia
A. bauman-
· UCI prolongada, IMDP… · Colistina o tigeciclina
nii

TX NAC
NO ingreso hospitalario SÍ ingreso hospitalario
Sd. típico Sd. atípico No aspiración Aspiración UCI
· Mycoplasma pneumoniae
· S. pneumoniae: posibles
· Chlamydophila pneumoni-
resistencias*
· S. pneumoniae ae Cubrir anaerobios
· BGN entéricos
· C. psittaci
· Legionella
· C. burnetti
5-7d 10-14d 30-90d
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· Amoxi-clavu: DE
· Macrólido (14d) 2g/200mg cada 8h
· Amox-clavu
· Tetraciclina: C. psittaci, C. · Clindamicina + C3G C3G
· Cefditorén · Amoxi-clavu/C3G ±
burnetti · Ertapenem +
macrólido
· Moxifloxacino Quinolona (cada
· Quinolona
· Si absceso: ATB  F  12h)
Quinolona: si indeterminado (¿típico o atípico?) drenaje  F  resec-
ción

CRITERIOS
Ingreso hospitalario UCI
1. >65a
· IR grave con requerimiento de VM
2. Compromiso orgánico: IR (PO2 < 60), hipoTA, FRA
· Shock séptico
3. Infiltrado alveolar BIL
· IRA con requerimiento de diálisis
4. Rápida progresión o cavitación
· CID
5. Comorbilidad importante: cirrosis hepática, OH, DM, neoplasia
· Meningitis aguda asociada
6. Evolución desfavorable
· Coma
7. Situación social

 Quinolonas : levofloxacino, moxifloxacino

 Macrólidos: claritromicina, azitromicina
 C3G: ceftriaxona, cefotaxima
 Aspiración: mala higiene bucal, indigentes, descuidados
 Mecanismos de resistencia del S. pneumoniae:
 Bombas de expulsión activa: fenotipo M
 Modificaciones de la diana ribosómica mediadas por el gen ermA (fenotipo MLSb): resistencia de ma-
crólidos, clindamicina y estreptograminas

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Streptococcus pyogenes Parainfluenza, adenovirus, rinovirus, coronavirus

Total de casos 1/3 2/3

Edad típica 5-15 Cualquiera
Estacionalidad Todo el año Otoño e invierno
Presentación Brusca Progresiva
Tos + +++
Fiebre +++ +
Adenopatías cervicales +++ +
+++
Exudado periamigdalar Purulento. placas blancas en criptas (amigdalitis Sin placas, eritema, +
pultácea)
Otros hallazgos Enantema petequial en paladar blando Odinofagia intensa
Síndromes gripales - Coriza, rinorrea serosa, conjuntivitis, disfonía
Otros síntomas Náuseas, vómitos, cefalea, otalgia, leucocitosis con DI Diarrea ocasionalmente
Exantema Escarlatiniforme No escarlatiniforme
· Clínica
DX · Test antigénico con exudado faríngeo
· Cultivo: DX de certeza
· Peni G Benzatina IM o V VO 10 d
TX Sintomático
· Clindamicina alérgicos
· Fiebre reumática
Complicaciones
· Glomerulinefritis postestreptocócica

· Anaerobios orales (Bacteroides, Fusobacterium) y espiroque-

Angina furoespirilar o ulceromembranosa tas (Brucella, Treponema) en boca séptica
Anaerobios · Penicilina
(Vincent) · Úlcera en polo superior de amígdalas y encías con pseudo-
membrana grisácea y halitosis fétida
· Infección del suelo de la boca por absceso submaxilar y submentoniano
· FR: boca séptica, caries arcada inferior, IMDP
Angina de Ludwig Flora mixta
· CLX: desplazamiento lingual (arriba y atrás) + odinofagia + trismus
· Complicaciones: control VA, mediastinitis, extensión a vaina carótidea
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· TX: drenaje cervical + ATB urgente

· Tromboflebitis séptica de la VYI: émbolos sépticos pulmonares (posible cavitación)
· Sobre todo en absceso parafaríngeo
Fusobacterium
Sd. Lemierre (sepsis postangina) · Dolor laterocervical, fiebre, escalofríos, disnea, tos productiva post-faringoamigdalitis
necrophorum
· TC cervicotorácico con contraste
· ATB IV amplio espectro → CX con ligadura VYI ± anticoagulación ± drenaje

OTRAS

 Resfriado común: rinovirus (otoño/primavera)> coronavirus (invierno)

 Bronquitis aguda:
 Virus > Mycoplasma, Chlamydophila
 EPOC: neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis
 ATB previos y graves: BGN (P. aeruginosa, enterobacterias)

 Difteria: poco prevalente en países ricos gracias a la vacuna

 Corynebacterium diphtheriae: produce exotoxina cuando se encuentra infectado por un virus bacteriófa-
go
 Reservorio: hombre
 CLX:
- Faringoamigdalitis, laringitis (crup verdadero): pseudomembranas grisáceas adheridas que sangran
al desprenderlas
- Cutánea (úlceras crónicas no cicatriciales) o mucosas
- Complicaciones: obstrucción de VA, miocarditis, parálisis del paladar blando u oculomotores, rena-
les
 DX: cultivo faríngeo en Tinsdale, PCR
 TX: eritromicina o peni G, humedad, graves CC y antitoxina