ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

La forma más fácil de entender el análisis de la causa raíz es pensar en problemas comunes.

Si estamos con gripe, iremos al médico y le pediremos que encuentren la causa raíz de nuestra
enfermedad. Si nuestro automóvil deja de funcionar, le pediremos a un mecánico que encuentre la
causa raíz del problema. Si nuestro negocio tiene un bajo rendimiento (o un rendimiento excesivo) en
un área determinada, trataremos de averiguar por qué.

En cada uno de estos ejemplos, podríamos encontrar un remedio simple para cada síntoma.

Para calmar la gripe, podemos quedarnos en casa reposando sin tomar frío. Para movilizarnos sin el
automóvil, podríamos tomar el autobús y dejar nuestro coche averiado en casa. Pero estas soluciones
sólo tienen en cuenta los síntomas y no las causas subyacentes de esos síntomas, como una infección
estomacal que requiere medicamentos o un alternador de auto averiado que necesita reparación. Para
resolver o analizar un problema, deberemos realizar un análisis de la causa raíz y descubrir
exactamente cuál es la causa y cómo solucionar el problema.

Entonces, ¿qué cosa es el análisis de la causa raíz?

El análisis de causa raíz ACR (RCA, por sus siglas en inglés Root Cause Analysis) es el proceso de
descubrir las causas raíz de los problemas para identificar soluciones adecuadas. El RCA asume que
es mucho más efectivo prevenir y resolver sistemáticamente los problemas subyacentes en lugar de
sólo tratar los síntomas y andar “apagando incendios”.

El análisis de la causa raíz se puede realizar con una colección de principios, técnicas y metodologías
que pueden aprovecharse para identificar las causas raíz de un evento o tendencia. Al ver más allá de
la causa y el efecto superficial, el RCA puede mostrar en qué punto los procesos o sistemas fallaron o
causaron un problema en primer lugar.

Objetivos y beneficios

El primer objetivo del análisis de la causa raíz es descubrir la causa raíz de un problema o evento.

El segundo objetivo es comprender completamente cómo reparar, compensar o aprender de cualquier

problema subyacente dentro de la causa raíz.

El tercer objetivo es aplicar lo que aprendemos de este análisis para prevenir problemas futuros o
repetir éxitos.

El análisis es tan bueno como lo que hacemos con él, por lo que el tercer objetivo del RCA es
importante. También podemos usar el RCA para modificar los procesos centrales y los problemas del
sistema de forma que se eviten problemas futuros. Por ejemplo, en lugar de sólo tratar los síntomas de
una conmoción cerebral en un jugador de fútbol, el análisis de la causa raíz podría sugerir el uso de un
casco para reducir el riesgo de futuras conmociones cerebrales.
Principios básicos

Existen algunos principios básicos que guían el análisis efectivo de la causa raíz. Esto no sólo ayudará
a la calidad del análisis, sino que también ayudará al analista a ganar confianza y aceptación por parte
de las partes interesadas, los clientes o los pacientes.

Concéntrate en corregir y remediar las causas de raíz en lugar de sólo los síntomas.

No ignores la importancia de tratar los síntomas para un alivio a corto plazo.

Ten en cuenta que podrían haber, y con frecuencia las hay, múltiples causas raíz.

Concéntrate en CÓMO y POR QUÉ sucedió algo, no en QUIÉN fue el responsable.

Sé metódico y encuentra evidencia de causa-efecto concreta para respaldar las afirmaciones de causa
raíz.

Proporciona suficiente información para informar un curso de acción correctivo.

Considera cómo se puede prevenir (o replicar) una causa raíz en el futuro.

Cómo realizar un análisis efectivo de la causa raíz: técnicas y métodos.

Existe una gran cantidad de técnicas y estrategias que podemos usar para el análisis de la causa raíz,
y ésta no es de ninguna manera una lista exhaustiva. A continuación cubriremos algunas de las
técnicas más comunes y más útiles.

Los 5 ¿por qué?

Una de las técnicas más comunes para realizar un análisis de la causa raíz es el enfoque de los 5 ¿por
qué?. También podemos pensar en esto como el enfoque del niño molesto. Para cada respuesta a una
pregunta de tipo POR QUÉ, síguela con una pregunta adicional y más profunda de "Bien, pero ¿POR
QUÉ?". Los niños son sorprendentemente efectivos en el análisis de las causas raíz. La sabiduría
común sugiere que alrededor de cinco preguntas de POR QUÉ pueden llevarnos a la mayoría de las
causas raíz, pero en realidad podríamos necesitar tan sólo de dos o hasta 50 POR QUÉ, no es una
ciencia exacta.

Ejemplo: Nuestro jugador de fútbol americano presenta un problema de conmoción cerebral.

Primer por qué ¿Por qué tienes tanto dolor de cabeza?

Primera respuesta: Porque no puedo ver con claridad.

Segundo por qué ¿Por qué no puedes ver con claridad?

Segunda respuesta: Porque mi cabeza golpeó el suelo.

Tercer por qué ¿Por qué tu cabeza golpeó el suelo?

Tercera respuesta: Me derribaron contra el suelo y me golpeé la cabeza con fuerza.
Cuarto por qué ¿Por qué golpear el suelo te dolió tanto?
Cuarta respuesta: Porque no llevaba casco.

Quinto por qué ¿Por qué no llevabas casco?

Quinta respuesta: Porque no teníamos suficientes cascos en el vestuario.

Después de estas cinco preguntas, descubrimos que la causa raíz de la conmoción cerebral fue
probablemente debido a la falta de cascos disponibles.

En el futuro, podríamos reducir el riesgo de este tipo de conmoción cerebral asegurándonos de que
cada jugador de fútbol tenga un casco. (Por supuesto, los cascos no nos hacen inmunes a las
conmociones cerebrales. ¡Ten cuidado!)

Los 5 por qué sirven para evitar suposiciones. Al encontrar respuestas detalladas a preguntas
incrementales, las respuestas se vuelven más claras y concisas cada vez.

Lo ideal es que el último POR QUÉ conduzca a un proceso que haya fallado, es decir, un
proceso que luego se pueda arreglar.

Análisis de cambios / Análisis de eventos

Otro método útil para explorar el análisis de la causa raíz es analizar cuidadosamente los cambios que
conducen a un evento.

Este método es especialmente útil cuando hay un gran número de causas potenciales. En lugar de
mirar el día o la hora específicos en que algo salió mal, observamos un período de tiempo más largo y
obtenemos un contexto histórico.

1. Primero, haremos una lista de todas las causas potenciales que condujeron a un evento. Estas
deben ser cada vez que se produjo un cambio para bien o para mal o benigno.

Ejemplo: Digamos que el evento que vamos a analizar es un día de ofertas inusualmente exitoso en la
ciudad de Nueva York y queremos saber por qué fue tan bueno para tratar de replicarlo. Primero,
listamos cada punto de contacto con cada uno de los principales clientes, cada evento, cada cambio
posiblemente relevante.

2. Segundo, clasificaremos cada cambio o evento según la influencia que tuvimos sobre él. Podemos
categorizarlo como interno/externo, provocado/no provocado, o algo similar.

Ejemplo: En nuestro gran ejemplo de día de ofertas, comenzaríamos a encontrar cosas como “el
representante de ventas presentó una nueva plataforma de ventas de impacto social” (interno) y otros
eventos como la presentó “el último día del trimestre” (externo) o “el primer día de primavera” (externo).

3. Tercero, revisaríamos evento por evento y decidiríamos si ese evento era un factor no relacionado,
un factor correlacionado, un factor contribuyente o una causa raíz probable. Aquí es donde ocurre la
mayor parte del análisis y aquí es donde se pueden usar otras técnicas como los 5 ¿por qué?.
Ejemplo: Dentro de nuestro análisis, descubrimos que nuestra nueva y elegante plataforma de ventas
fue un factor contribuyente por el hecho de que era el final del trimestre. Sin embargo, se identificó un
factor como la causa raíz más probable: el líder de ventas del área se mudó a un nuevo apartamento lo
que hizo que su viaje al trabajo fuese más corto, lo que significó que comenzase a asistir a las
reuniones con clientes 10 minutos antes durante la última semana del trimestre.

4. Cuarto, observamos cómo podemos replicar o remediar la causa raíz.

Ejemplo: Si bien no todos pueden mudarse a un nuevo apartamento, nuestra organización decide que
si los representantes de ventas llegan 10 minutos antes a las reuniones con clientes en la última
semana del trimestre, podrían replicar el éxito de esta causa raíz.

Diagrama de espina de pescado de causa y efecto

Otra técnica común es crear un diagrama de espina de pescado, también conocido como diagrama de
Ishikawa, para mapear visualmente la causa y el efecto. Esto puede ayudar a identificar las posibles
causas de un problema al alentarnos a seguir caminos categóricos ramificados a las posibles causas
hasta que terminemos en el correcto. Es similar a los 5 ¿por qué? pero mucho más visual.

Por lo general, comenzamos con el problema en la mitad del diagrama (la columna vertebral del
esqueleto del pescado), luego hacemos una lluvia de ideas sobre varias categorías de causas, que
luego se colocan en las ramas de la línea principal (los huesos de las costillas del esqueleto del
pescado). Las categorías son bastante amplias y podrían incluir cosas como "Personas" o "Medio
ambiente". Después de agrupar las categorías, las dividimos en partes más pequeñas. Por ejemplo,
bajo "Personas" podríamos considerar posibles factores de causa raíz como "liderazgo", "personal" o
"capacitación".

A medida que profundizamos en las causas y sub-causas potenciales, al cuestionar cada rama, nos
acercamos a las fuentes del problema. Podemos usar este método para eliminar las categorías no
relacionadas e identificar los factores correlacionados y las posibles causas fundamentales. Para
simplificar, considera cuidadosamente las categorías antes de crear un diagrama.

Categorías comunes a considerar en un diagrama de espina de pescado:

Máquina (equipo, tecnología)

Método (proceso)
Material (incluye materia prima, consumibles e información)
Personas/mente (trabajo físico o de conocimiento)
Medición (inspección)
Misión (propósito, expectativa)
Gestión/dinero (liderazgo)
Mantenimiento
Producto (o servicio)
Precio
Promoción (marketing)
Proceso (sistemas)
Personas (personal)
Evidencia física
Rendimiento
Entorno (lugar, ambiente)
Proveedores
Habilidades

Diagrama causa efecto con método de las 6m

Es la forma más común en la que se desarrolla un diagrama de pescado. De hecho, hay quienes no
tienen siquiera idea de que hay vida más allá de las 6 m y que hablar de Ishikawa es hablar de las 6 m,
lo cual a mi juicio, es una falencia en la enseñanza y un desaprovechamiento en el potencial de la
espina de pescado. ¿Cuáles son las 6m?

Mano de obra:

Consideramos todos los aspectos asociados a la gente, al personal, a la mano de obra. Interrogantes
frecuentes independiente del problema suelen ser: ¿Está capacitada la mano de obra? ¿Esta
seleccionado el personal idóneo para ese trabajo? ¿El personal se siente motivado y trabaja con
deseo? ¿El trabajador muestra habilidad en su trabajo?

Maquinaria:

Hablar de maquinaria es hablar de infraestructura. Es hablar de todas las herramientas con las que
contamos para dar salida al producto final. Software, hardware, máquinas de fabricación, montacargas,
etc. Interrogantes comunes suelen ser: ¿Tiene capacidad suficiente para cumplir su función? ¿Qué tan
eficiente es? ¿Cómo es el manejo? ¿Existen repuestos? ¿Es conforme el mantenimiento? ¿Esta
actualizado a su última versión?

Métodos:

Evaluamos la forma en la que hacemos las cosas. Así pues, al evaluar los métodos, estamos
evaluando si la forma en que desarrollamos las actividades está dando resultados, así pues, tratamos
de buscar la falla en el hacer de las cosas que ocasiona el problema.

Medición:

Aquí recae todo lo que hacemos en torno a la inspección, las diferentes medidas con que se trabajan,
el aseguramiento de la calidad, calibración, tamaño de muestra, error de medición, etc. Por ejemplo, si
queremos evaluar los resultados de dos grupos de ventas, NO será la mejor idea evaluar uno de los
grupos por el número de artículos vendidos y otro por el monto de ventas alcanzado.

Materia prima:

Evaluamos todo lo que tenga que ver con los materiales en la empresa, desde los que se usan para
dar el producto final hasta los que se usan para hacer el aseo al baño. Todo es todo. Interrogantes
comunes se asocian a los proveedores, variabilidad de las características y especificaciones del
material, conformidad del material, facilidad para trabajar, etc.
Medio ambiente:
El medio ambiente son las condiciones, el entorno con el que se trabaja. Cultura organizacional, clima
organizacional, luz, calefacción, ruido, nieve… son aspectos del medio ambiente que se tienen en
cuenta.

Ejemplo:

Paso 1: El problema detectado por el departamento de control de calidad del banco es: Tiempo de
espera muy elevado para los usuarios del banco.

Paso 2: Haciendo una lluvia de ideas, se ha decidido rodear el problema desde las categorías que más
han estado afectando el servicio del banco actualmente. Una revisión de las quejas y reclamos fue
suficiente para tener información para definirlas. En consecuencia, las espinas mayores son:

Personal de servicio
Sistema
Capacidad de servicio
Método

Paso 3: Vamos a tomar la espina mayor: Personas.

Pregunta:

¿Cómo afecta el personal del banco que el tiempo de espera para los usuarios sea muy elevado?
En cuanto al personal, ¿Por qué se presenta un tiempo de espera muy elevado para los usuarios?
¿En qué momento el personal del banco hace que el tiempo de espera del usuario sea muy elevado?
Tal como ves, cualquier pregunta que relacione el aspecto que estas analizando con el problema
central te permitirá definir causas.

Así pues, se han obtenido estas respuestas:

El personal no asiste a las capacitaciones

El personal presenta desconocimiento del proceso
El personal no es ágil en la digitación

Paso 4: Profundizamos en el siguiente nivel buscando las causas a las respuestas obtenidas en el
paso 3.

El personal presenta desconocimiento del proceso PORQUE los planes de entrenamiento están
basados en el software anterior, es decir que no están actualizados.

El personal no es ágil en la digitación PORQUE esta competencia no se tuvo en cuenta al contratarlos.

Observando el perfil de cargo, esta no es una competencia que esté incluida.

Paso 5: Realizamos el mismo proceso con las demás causas o espinas mayores. El aspecto del
diagrama terminado es el siguiente:
Consejos para realizar un análisis eficaz de la causa raíz

Haz preguntas para aclarar la información y poder acercarnos a las respuestas. Cuanto más podamos
profundizar e interrogar cada causa potencial, más probabilidades tenemos de encontrar una causa
raíz. Una vez que creemos que hemos identificado la causa raíz del problema (y no sólo otro síntoma),
podemos hacer aún más preguntas: ¿Por qué estamos seguros de que esta es la causa raíz en lugar
de esto otro? ¿Cómo podemos arreglar esta causa raíz para evitar que el problema vuelva a ocurrir?

Usa preguntas simples como "¿por qué?" “¿cómo?” y “¿qué significa eso aquí?” para abrir un camino
hacia la comprensión.

Trabaja con un equipo y consigue miradas frescas.

Ya sea sólo un compañero o todo un equipo de colegas, cualquier mirada adicional nos ayudará a
encontrar soluciones más rápido y también servirá como un control contra el sesgo. Obtener
comentarios de otros también ofrecerá puntos de vista adicionales, lo que nos ayudará a desafiar
nuestras suposiciones.

Planea para el futuro análisis de la causa raíz

A medida que realizamos un análisis de la causa raíz, es importante conocer el proceso en sí. Toma
notas. Haz preguntas sobre el proceso de análisis en sí mismo. Averigüa si una determinada técnica o
método funciona mejor para tus entornos y necesidades de negocios específicas.

Recuerda también realizar el análisis de la causa raíz para los casos de éxito

El análisis de la causa raíz es una gran herramienta para averiguar dónde parece que algo ha
funcionado mal. Normalmente usamos el RCA como una forma de diagnosticar problemas, pero puede
ser igualmente eficaz para encontrar la causa raíz de un éxito. Si encontramos la causa de un éxito, un
logro excesivo o un resultado obtenido antes de la fecha límite, rara vez es una mala idea averiguar la
causa raíz de por qué las cosas van bien. Este tipo de análisis puede ayudar a priorizar y proteger
preventivamente los factores clave, y podríamos ser capaces de traducir el éxito en un área de
negocios al éxito en otra área.