EDEMA PULMONAR DE LAS GRANDES ALTITUDES

Factores de riesgo y manifestaciones

A diferencia del HACE (un trastorno neurológico), el HAPE es principalmente un problema

pulmonar y por tanto, no se ve necesariamente precedido por AMS. El HAPE se desarrolla en
dos a cuatro días después de alcanzar grandes altitudes; rara vez ocurre después de más de
cuatro o cinco días en la misma altitud, probablemente por remodelamiento y adaptación que
hace que la vasculatura pulmonar sea menos susceptible a los efectos de la hipoxia. Una
velocidad de ascenso muy rápida, el antecedente de HAPE por infecciones de vías respiratorias
y las temperaturas ambientales frías son factores de riesgo. Los varones son más susceptibles
que las mujeres. Las personas con anomalías de la circulación cardiopulmonar que causan
hipertensión pulmonar (p. ej., agujero oval permeable grande, estenosis mitral, hipertensión
pulmonar primaria, ausencia unilateral de la arteria pulmonar) se encuentran en riesgo de HAPE,
incluso en altitudes moderadas. Por ejemplo, un agujero oval permeable es cuatro veces más
común entre individuos susceptibles de HAPE que en la población general. Se recomienda la
realización de ecocardiografía cuando se desarrolla HAPE a altitudes relativamente bajas (<3 000
m) y siempre que se sospechen anomalías cardiopulmonares que predispongan a HAPE.

Las manifestaciones iniciales de HAPE pueden incluir la reducción en la tolerancia al esfuerzo

mayor de lo esperada para una altitud dada. Una tos seca persistente puede presagiar HAPE y
dicha tos puede continuarse con la producción de esputo teñido con sangre, aunque la tos en
las montañas es casi universal y el mecanismo es mal comprendido. La taquipnea y la
taquicardia, incluso en reposo, son marcadores importantes conforme progresa la enfermedad.
Pueden auscultarse estertores subcrepitantes, pero no son diagnósticos. El HAPE puede
acompañarse de signos de HACE, pueden observarse opacidades en placas o localizadas (fig.
476e-2) o líneas de edema intersticial en la radiografía de tórax. En el pasado,el HAPE se
confundía con neumonía por el frío o por la insuficiencia cardíaca por la hipoxia y el esfuerzo. En
las radiografías no se observan líneas B de Kerley o aspecto en alas de murciélago. La
electrocardiografía puede revelar sobrecarga en el ventrículo derecho o incluso hipertrofia. La
hipoxemia y alcalosis respiratoria se presentan en forma consistente a menos que el paciente
tome acetazolamida, en cuyo caso puede sobrevenir una acidosis metabólica. La valoración de
los gases en sangre arterial no es necesaria en la valoración de HAPE; suele ser adecuada la
medición de la saturación de oxígeno con oximetría de pulso. La existencia de formas subclínicas
de HAPE se ha sugerido por incremento del gradiente alveolar-arterial de oxígeno en escaladores
del monte Everest, cerca de la cumbre, pero se carece de evidencia fuerte que correlacione esta
anomalía con el desarrollo de HAPE de importancia clínica.

Radiografía de tórax en un paciente con edema pulmonar de grandes altitudes, que muestra
opacidad en las zonas medias inferiores derechas que simulan consolidación neumónica. La
opacidad desapareció casi por completo en dos días con el descenso y con la administración de
oxígeno complementario.

Fisiopatología

El HAPE es un edema pulmonar no cardiógeno que se caracteriza por placas de vasoconstricción

pulmonar que conducen a perfusión excesiva de algunas áreas. Esta anomalía a su vez ocasiona
incremento en la presión capilar pulmonar (>18 mmHg) y falla por “tensión” capilar. Se
desconoce el mecanismo exacto para la vasoconstricción. La disfunción endotelial por hipoxia
puede participar al afectar la liberación de óxido nítrico, un vasodilatador derivado del
endotelio. A grandes altitudes, las personas con propensión por HAPE tienen disminución de las
concentraciones de óxido nítrico exhalado. La eficacia de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
para aliviar la hipertensión pulmonar inducida por grandes altitudes, la disminución de la
tolerancia al ejercicio y la hipoxemia apoyan la participación del óxido nítrico en la fisiopatología
de HAPE. Un estudio demostró que el uso profiláctico de tadalafilo, un inhibidor de la 5-
fosfodiesterasa, disminuye el riesgo de HAPE en 65%. En cambio, el endotelio también sintetiza
endotelina-1, un vasoconstrictor potente cuyas concentraciones son más elevadas que el
promedio en montañistas propensos al HAPE. El bosentano, un antagonista de los receptores
de endotelina, atenúa la hipertensión pulmonar inducida por hipoxia, pero se requieren más
estudios de campo con este fármaco.

El ejercicio y el frío incrementan la presión intravascular pulmonar y pueden predisponer a

HAPE. Además, el aumento en el estímulo simpático desencadenado por la hipoxia puede
ocasionar venoconstricción pulmonar y extravasación de los capilares pulmonares a los alvéolos.
Compatible con este concepto, la fentolamina, que desencadena un antagonismo adrenérgico
α mejora el estado hemodinámico y la oxigenación en individuos con HAPE más que otros
vasodilatadores. El estudio de tadalafilo citado antes también investigó la participación de la
dexametasona en la prevención de HAPE. La dexametasona redujo la incidencia de HAPE en
78%, una reducción más elevada que con tadalafilo. Además del posible incremento de la
disponibilidad de óxido nítrico endotelial, la dexametasona también puede alterar la actividad
simpática excesiva relacionada con HAPE: la frecuencia cardíaca de los participantes en el grupo
que recibió dexametasona del estudio se redujo de manera significativa. Por último, las personas
susceptibles a HAPE también muestran incremento de la actividad simpática durante un periodo
corto de hipoxia al respirar en grandes altitudes.

Como muchos pacientes con HAPE tienen fiebre, leucocitosis periférica incremento de la tasa
de eritrosedimentación, la inflamación se ha considerado como el factor causal en el HAPE. Sin
embargo, evidencia fuerte sugiere que la inflamación en el HAPE es un epifenómeno más que la
causa primaria. No obstante, el proceso inflamatorio (p. ej., el desencadenado por infecciones
virales de vías respiratorias) predispone a las personas a HAPE, incluso aquellas que son
constitucionalmente resistentes a su desarrollo.

Otro mecanismo propuesto para HAPE es la alteración de la eliminación casi epitelial de sodio y
agua del alvéolo. Los agonistas adrenérgicos β producen regulación ascendente de la
eliminación de líquido alveolar en modelos animales. En un estudio clínico doble ciego, con
asignación al azar con grupo testigo que recibió placebo, con montañistas susceptibles a HAPE,
el inicio profiláctico de salmeterol, un agonistas adrenérgicos β redujo la incidencia de HAPE en
50%. Otros efectos de los agonistasβ pueden también contribuir a la prevención de HAPE, pero
estos datos sostienen el concepto de que la eliminación de líquido alveolar puede participar en
la patogenia de esta enfermedad.

Prevención y tratamiento

(cuadro 476e-1) La mejor forma de prevenir el HAPE es permitir tiempo suficiente para la
aclimatación mediante el ascenso gradual (como se comentó antes para el AMS y el HACE). El
nifedipino de liberación sostenida (30 mg) c/12 o c/24 h, evita el desarrollo de HAPE en personas
que ascienden con rapidez o que tienen antecedente de HAPE. Otros fármacos para la
prevención de HAPE se mencionan en el cuadro 476e-1 (pie de nota e). Aunque la
dexametasona se ha mencionado para la prevención, sus efectos secundarios requieren
vigilancia estrecha. Se ha demostrado que la acetazolamida reduce la vasoconstricción pulmonar
hipóxica en modelos en animales y esta observación es indicación para estudios adicionales en
la prevención de HAPE. Sin embargo, un estudio grande no demostró disminución en la
vasoconstricción pulmonar, en particular en individuos aclimatados que reciben acetazolamida.

El reconocimiento temprano es fundamental en el tratamiento de HAPE, en especial cuando no

se precede por síntomas de AMS como cefalea y náusea. La fatiga y la disnea en reposo pueden
ser las únicas manifestaciones iniciales. El descenso y el uso de oxígeno complementario (con el
fin de lograr una saturación de oxígeno >90%) son las intervenciones terapéuticas más eficaces.
El ejercicio debe mantenerse al mínimo y el paciente debe mantenerse tibio. El tratamiento
hiperbárico en cámaras portátiles para la altitud puede utilizarse si no es posible el descenso y
no hay oxígeno disponible. El nifedipino oral de liberación sostenida (30 mg c/12 o c/24 h) puede
utilizarse como tratamiento auxiliar. La inhalación de agonistas β, que son seguros y fáciles de
transportar, son útiles en la prevención de HAPE y pueden ser eficaces en el tratamiento, aunque
no se han llevado a cabo estudios clínicos. La inhalación de óxido nítrico y la presión positiva
espiratoria en las vías respiratorias puede ser de utilidad como medida terapéutica, pero podría
no estar disponible en sitios a grandes altitudes. No existen estudios que hayan investigado a
los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en el tratamiento de HAPE, pero algunos reportes han
descrito su uso en la práctica clínica. La base del tratamiento consiste en descender y administrar
oxígeno (si está disponible).

En AMS, si disminuyen los síntomas (con o sin acetazolamida), los pacientes pueden ascender
gradualmente a mayores altitudes. A diferencia del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(por causas diferentes a edema pulmonar no cardiógeno), la estructura de los pulmones en HAPE
suele conservarse bien, con corrección rápida de las anomalías (fig. 476e-2). Este hecho ha
permitido que algunas personas con HAPE asciendan nuevamente con lentitud después de unos
cuantos días de descenso y de reposo. En el HACE, podría no ser recomendable un nuevo
ascenso unos cuantos días después durante el mismo viaje.

EDEMA PULMONAR

MECANISMOS DE ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO

El volumen de líquido que se acumula en el plano intersticial de los pulmones depende del
equilibrio entre fuerzas hidrostáticas y oncóticas dentro de los capilares pulmonares y en el
tejido circundante. La presión hidrostática facilita el desplazamiento de líquidos desde los
capilares al intersticio pulmonar. La presión oncótica, que depende de la concentración de
proteínas en la sangre, facilita el desplazamiento de líquido al interior de los vasos. Las
concentraciones de la albúmina, que es la proteína principal en el plasma, puede disminuir en
situaciones como la cirrosis y el síndrome nefrótico. La hipoalbuminemia facilita la penetración
de líquido a los tejidos, con cualquier presión hidrostática particular dentro del capilar, pero por
lo común no basta por sí misma para originar edema intersticial. En la persona sana, las uniones
intercelulares herméticas del endotelio capilar no son permeables a las proteínas, y los vasos
linfáticos en los tejidos eliminan las pequeñas cantidades de proteína que pudieran fugarse; en
conjunto, estos factores causan una fuerza oncótica que conserva al líquido dentro del capilar.
Sin embargo, la pérdida de continuidad de la barrera mencionada permite la salida de proteínas
desde el lecho capilar y facilita la penetración de líquido en el tejido pulmonar.

EDEMA PULMONAR CARDIÓGENO

(Véase también cap. 326) Las anomalías cardiacas que pueden causar incremento de la presión
venosa pulmonar desequilibran las fuerzas que actúan entre los capilares y el plano intersticial.
La presión hidrostática aumenta y sale líquido del capilar, con mayor velocidad, de lo cual surge
edema intersticial y, en casos más graves, alveolar. La aparición de derrames pleurales puede
deteriorar aún más la función del aparato respiratorio y contribuir a la disnea.

Los signos tempranos de edema pulmonar comprenden disnea con el ejercicio y ortopnea. En
las radiografías de tórax se observa engrosamiento peribronquial, intensificación de la trama
vascular en la mitad superior de los pulmones y líneas B de Kerley. Al empeorar el edema, los
alvéolos se llenan de líquido; en la radiografía se advierte llenado alveolar irregular, típicamente
en la distribución perihiliar, que evoluciona hasta la aparición de infiltrados alveolares difusos.
El mayor edema de las vías respiratorias se acompaña de estertores gruesos y sibilancias.

EDEMA PULMONAR NO CARDIÓGENO

En este trastorno, el agua pulmonar aumenta por daño del endotelio capilar pulmonar con fuga
de proteínas y otras macromoléculas y su paso a tejidos; el líquido se desplaza con la proteína
conforme cambian las fuerzas oncóticas desde el vaso hasta el tejido pulmonar vecino. El cuadro
anterior se acompaña de disfunción de la capa de sustancia tensioactiva que reviste los alvéolos,
con incremento de las fuerzas de superficie y una propensión de los alvéolos al colapso en
volúmenes pulmonares bajos. Desde el punto de vista fisiológico, el edema pulmonar no
cardiógeno se caracteriza por cortocircuitos intrapulmonares, con hipoxemia y menor
distensibilidad pulmonar, lo cual culmina en disminución de la capacidad residual funcional. En
la histopatología se advierten en los alvéolos membranas hialinas e inflamación que culmina en
fibrosis pulmonar. En el cuadro clínico, cabe observar desde disnea leve hasta insuficiencia
respiratoria. Los datos de la auscultación en los pulmones pueden ser relativamente normales a
pesar de que en las radiografías de tórax se identifiquen infiltrados alveolares difusos. En la CT
se observa que la distribución del edema alveolar es más heterogénea de lo que se pensaba.
Aunque muchos consideran que las presiones intracardiacas normales son parte de la definición
del edema pulmonar no cardiógeno, la patología del proceso, como se describe antes es muy
distinta y en algunos pacientes es posible observar una combinación de edema pulmonar
cardiógeno y no cardiógeno.

Es útil dividir las causas de edema pulmonar no cardiógeno al tomar en consideración si el daño
de los pulmones puede ser consecuencia de causas vasculares directas, indirectas o pulmonares
(cuadro 47e-3). Las lesiones directas son mediadas por las vías respiratorias (como la
broncoaspiración) o son consecuencia de un traumatismo torácico no penetrante. La lesión
indirecta es la consecuencia de mediadores que llegan al pulmón por la corriente sanguínea. La
tercera categoría incluye entidades que posiblemente son consecuencia de cambios agudos en
las tensiones de vasos pulmonares, tal vez por la descarga autónoma repentina (en el caso de
edema pulmonar neurógeno, y el que surge a grandes alturas), u oscilaciones repentinas de la
tensión pleural, así como daño pasajero a los capilares pulmonares (en el caso de edema
pulmonar por reexpansión).

Causas frecuentes de edema pulmonar no cardiógeno

DIFERENCIACIÓN ENTRE EL EDEMA PULMONAR CARDIÓGENO Y NO CARDIÓGENO

Los datos del interrogatorio son esenciales para valorar la posibilidad de alguna cardiopatía
primaria e identificar algunos de los cuadros que se acompañan de edema pulmonar no
cardiógeno. En la exploración física en casos de edema pulmonar cardiógeno se advierten signos
de mayores presiones intracardiacas (tercer ruido [S3] o galope; aceleración del pulso venoso
yugular y edema periférico) y estertores, sibilancias o ambos al auscultar el tórax. A diferencia
de ello, en la exploración física en casos de edema pulmonar no cardiógeno predominan signos
del cuadro desencadenante; los signos en los pulmones pueden ser relativamente normales en
las fases incipientes del problema. En la radiografía de tórax, en caso de edema pulmonar
cardiógeno se advierte típicamente ensanchamiento de la silueta cardiaca, redistribución
vascular, engrosamiento intersticial e infiltrados alveolares perihiliares; es frecuente observar
derrame pleural. En el edema no cardiógeno el tamaño del corazón es normal, los infiltrados
alveolares están distribuidos con mayor uniformidad en los pulmones y pocas veces hay
derrames pleurales. Por último, la hipoxemia del edema pulmonar cardiógeno depende en gran
medida de la desigualdad entre ventilación y perfusión, que mejora con la administración de
oxígeno complementario. A diferencia de lo mencionado, la hipoxemia en el edema no
cardiógeno proviene más bien de cortocircuito intrapulmonar y persiste típicamente a pesar de
la administración de elevadas concentraciones de oxígeno por inhalación.