PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE VERSIÓN: 01

Nº

Desde: ### Hora 7:00 AM

Hasta: ### Hora

17:30

SECCIÓN 1. INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL TRABAJO - Diligencia: Ejecutor

Lugar del Trabajo: PROYECTO CIUDADELA TANGARA NIO Área de Trabajo: TORRE A1
Solicitante: LUIS ALBERTO RONDAN - INDUSTRIAS ETALICAS Cargo: Encargado
Doc. Req. Para Validar El Permiso ATS X Certificados de apoyo X Procedimientos X Otros Cuales: Nº Personas Involucrad

SECCIÓN 2. DESCRIPCION DEL TRABAJO / ACTIVIDAD - Diligencia: Ejecutor

INSTALACION DE CUBIERTAS METALICAS E INSTALACION DE BARANDAS EN PASILLOS Y ESCALERAS

SECCIÓN 2A. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS DEL TRABAJO / ACTIVIDAD - Diligencia: Ejecutor / Verifica: Emisor y Autoridad de área

Actividades Recurrentes X Uso de Herramientas Eléctricas X Uso de Sustancias Químicas Emanación Gases / Vapores

Trabajo En Espacio Confinado Uso de Herramientas Neumáticas X Trabajo En Alturas X Ruido X

Excavación Trabajo En Equipos Operando Izamiento de Cargas Intervención de Equipos Energizados X

Uso de Explosivos Zonas Adyacentes Con sust. Quimicas peligrosas Izamiento de Personas Trabajo Equipos Presurizados

Uso de Radioactivos Trabajos En Áreas Clasficadas Movimiento de Cargas Pesadas Uso de Equipos / Herramientas Especiales

SECCIÓN 3. PRECAUCIONES DE SEGURIDAD - Diligencia: Ejecutor - Verifica: Emisor Verifica Prev. Al Inicio.: Autoridad de Área
Elementos de Protección Persoanal - E.P.P. Medidas de Precaución Requeridas Equipos / Herramienta A Utilizar

Casco X Gáfas de Seguridad X Reunion Pre Operacional X Instalar Barreras Herramientas de Mano X Compresores

Botas de Seguridad X Proteción Facial X Procedimientos Especiales No Uso Radios Telecom. Herramientas Especiales Moto Bombas

Botas de Seg. Puntera X Careta Soldador X Acordonamiento de Zonas X Iluminación X Herramientas Neumáticas X Equipo Soldadura de Arco X

Botas de Seg. Dieléct. X Gáfas Soldador Señalización X Ventilación Forzada Herramientas Eléctricas X Equipo Oxicorte

Botas de Invierno Guantes X Extintor X Htas. Aisladas Herramientas Con Aislamiento Esmeril

Botas de Inv. Puntera Guantes Carnaza Botiquín X Protección Amb. Espec. Herramientas Remov. Oxido Pulidora X

Capa de Invierno Peto Soldador Camilla X Vehículos Especiales Herramientas Memores X Motor Tool

Prot. Aud. Insercion X Mangas Soldador X Aislamiento Mecánico Otros Carretillas Taladros X

Prot. Aud. Copa X Polainas Soldador Aislamiento Eléctrico Sand Blasting Equipos de Mano X

Protector Respiratorio X Ropa de Trabajo X Aterrizamiento de Equipos Maquinaria Amarilla Equipos Especiales X

Equipo de Respiración Ropa Trab. Prod. Quim. Aislamiento Equipos Montacargas Detector de Gases

Guantes Dieléctrico Arrastra Caidas Bloqueo de Equipos Grúas Voltimetro / Amperimetro

Guantes Prod. Quim. Equipo de Alturas X Restricción de Área X Canastillas Radios de Comunicaciones
Otros: Otros:

SECCIÓN 4. PRECAUCIONES / INSTRUCCIONES ESPECIALES - Diligencia: Emisor

¿Existe la probabilidad de algún tipo de derrame contaminante? SI NO X

¿Se colocaron los equipos para evitarlo o minimizar su derrame? SI NO X

Otros:
 SECCIÓN 5. MONITOREO DE GASES - Diligencia: Ejecutor - Verifica: Emisor Verifica Prev. Al Inicio.: Autoridad de Área Se requiere realizar prueba SI NO
Lectura Incial: % LEHora: Nombre: Firma:
Repetir Lectura de % LEL Cada: Hora(s) Se requiere monitoreo contínuo Por Parte del Respponsable de Área SI NO

Lectura (1) : % LEHora: Nombre: Firma:

Lectura (2) : % LEHora: Nombre: Firma:

Lectura (3) : % LEHora: Nombre: Firma:
Medición de otros Gases: SI NO
O2 ppm H2S ppm CO ppm

SECCIÓN 6. CERTIFICADOS DE APOYO - Diligencia: Ejecutor

Trabajo en alturas Nº. Nº. Nº. Nº. Nº.

Excavaciones Nº. Nº. Nº. Nº. Nº.

Espacios Confinados Nº. Nº. Nº. Nº. Nº.

Productos Químicos Nº. Nº. Nº. Nº. Nº.

Izaje de cargas Nº. Nº. Nº. Nº. Nº.

Bloqueo y tarjeteo Nº. Nº. Nº. Nº. Nº.

 SECCIÓN 7. APROBACIONES - Diligencia: Ejecutor - Aprueba: Emisor
ACEPTACIÓN: Residente encargado APROBACIÓN: Inspector y Coordinador HSE

He comprobado personalmente las precauciones y protecciones indicadas en el Permiso y considero

que se puede realizar el trabajo en forma segura. He informado al que realizará el trabajo acerca de He revisado éste permiso y considero que cumple con los requisitos HSEQ y que no implica conflicto con
todas las precauciones. Reconozco que sólo podré realizar la actividad que ha sido autorizada y que otros permisos o actividades de trabajo. He comprobado personalmente las precauciones y protecciones
no está autorizada la ejecución de actividades adicionales por fuera de lo señalado en la descripción indicadas en el permiso y considero que se puede realizar el trabajo.
del trabajo.

Nombre de Residente encargado: Nombre de Inspector y Coordinador HSE:

Fecha: Fecha:

SECCIÓN 9. RENOVACIÓN / SUSPENSIÓN DEL PERMISO - Diligencia: Ejecutor - Aprueba: Emisor

RENOVACIÓN
Apertura Cierre
Validez
Fecha Observaciones
Firma de Inspector y Coordinador
Desde - Hasta Firma de Residente encargado Firma de Inspector y Coordinador HSE Firma Ejecutor
HSE
A M D Hora - Hora

2018 07:00 - 17:30

2018 07:00 - 17:30

2018 07:00 - 17:30

2018 07:00 - 17:30

2018 07:00 - 17:30

2018 07:00 - 17:30

2018 07:00 - 17:30

SUSPENCIÓN
Validez Observaciones y justificación de suspeción:
Fecha Residente encargado Inspector y Coordinador HSE
Desde - Hasta
Firma / C.C. Firma / C.C.
A M D Hora - Hora

- Firma de quien suspende permiso:

Nombre de quien suspende permiso:
C.C. de quien suspende permiso:
C.C. C.C.
SECCIÓN 10. FINALIZACIÓN DELTRABAJO Y CIERRE DEL PERMISO
¿Área / Equipo Cond. Seg.? SI NO
OBSERVACIONES GENERALES

¿Dispositivos de Seg. Habil. / Buen Est.? SI NO Permiso Suspendido SI NO

¿Área Limpia / Sin Desechos / Materiales.? SI NO Permiso Cerrado SI NO

¿Normalizadas Protecciones Anuladas? SI NO

¿Realizadas Y Acep. Pruebas de Calidad? SI NO

Inspector y Coordinador
Residente encargado
¿Trabajo Completado? HSE
SI NO Firma / C.C.
Firma / C.C.

Justificación: C.C. C.C.

Fecha: Fecha:
Fecha: Fecha: