PROCESO JUSTICIA TRANSICIONAL

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FORMATO REGISTRO DE HECHOS ATRIBUIBLES A GRUPOS
ARMADOS ORGANIZADOS AL MARGEN DE LA LEY FGN-MP03-F-01
Fecha emisión 2018 05 07 Versión: 02 Página: 1 de 4

Departamento Santa Marta Municipio Magdalena Fecha 22/02/2009 Hora: 1 1 0 0

1. Datos de quien pone en conocimiento los hechos:

1.1. Datos Generales de Ley

Es víctima del hecho SI x NO Relación con la víctima Soy la denunciante

Primer Nombre Maria Segundo Nombre N/D

Primer Apellido Gonzales Segundo Apellido Ruiz

Documento de Identidad C.C x Pasaporte otra No. 108301311 de Santa Marta

Edad actual: 3 8 Años Fecha de nacimiento: D 2 2 M 0 4 A 1 9 6 4

Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Magdalena Municipio Santa Marta

Profesión Independiente Oficio Comerciante

Estado civil Soltera Nivel educativo Tecnologo

1.2. Caracterización de la Victima con Enfoque Diferencial

ROM o Gitano Afrodescendiente (Raizal, Palenquero) Indígena: Etnia:

Orientación Sexual: Lesbiana Gay Bisexual Otra x Cual: Heterosexual

Género: F x M Menor de Edad Adulto Mayor Discapacitado

Identidad de Género: Trans Intersex Otra x Cual: Heterosexual

Nombre Identitario: 11311

1.2.1 Caracterización de la Víctima en el momento de los hechos con Enfoque Diferencial

Orientación Sexual: Lesbiana Gay Bisexual Otra x Cuál: Heterosexual

Identidad de Género: Trans Intersex x Otra Cuál: Heterosexual

Nombre Identitario: Maria

1.3. Lugar de residencia

País Colombia Departamento Santa Marta Municipio Magdalena

Inspección N/D Corregimiento N/D

Vereda N/D Finca N/D

Barrio SierraDentro Dirección Mz 10 casa 14

Teléfono 3164234657 Correo electrónico m

2. Datos de la víctima (Diligencie este espacio UNICAMENTE, cuando quien pone en conocimiento los
hechos NO ES VÍCTIMA) :

2.1. Datos Generales de Ley

Primer Nombre Maria Segundo Nombre N/D

Primer Apellido Gonzales Segundo Apellido Ruiz

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Documento de Identidad C.C x Pasaporte otra No. 19892323 de Santa Marta

3. Datos del hecho:

3.1. Contextualización

El hecho fue denunciado o puesto en conocimiento de otra autoridad SI NO x

¿Ante qué Entidad?

1 Fiscalía General de la Nación:

2 Procuraduría General de la Nación
3 Defensoría del Pueblo
4 Personería
5 Otro ¿Cuál?

3.2. Circunstancias de tiempo

Indique día, mes y año en que ocurrieron los hechos o periodo de tiempo en el que ocurrió el hecho.

Fecha exacta ó Periodo de tiempo (Diligencie este espacio cuando no hay fecha exacta o la conducta se haya
realizado en un lapso de tiempo)

DESDE D 0 1 M 0 1 A 2 0 0 8 HASTA D 1 2 M 0 6 A 2 0 1 0

3.3. Lugar en el que ocurrió

País Colombia Departamento Magdalena Municipio Santa Marta

Inspección N/D Corregimiento N/D

Vereda N/D Finca N/D

Barrio SierraDentro Dirección Mz 10 casa 14

Sitio: Troncal del caribe

3.4. Versión del hecho o hechos

Describa qué ocurrió, cómo ocurrió y de ser posible por qué ocurrió

Mas o menos desde enero del año 2008, mi compañero sentimental y padre de mi menor hijo, en múltiples
Ocasiones me ha maltratado no solo físicamente, sino también Psicológicamente, como es testigo nuestros
Vecinos que en múltiples oportunidades se han tenido que meter para separarlo a el. Esto viene sucediendo
Continuamente con el pasar de los años, hasta que llegado el día que decidió irse permanentemente seso
El maltrato, es decir, el año 2011.

3.5. Datos del presunto responsable del hecho

Alias N/D

Primer Nombre Juan Segundo Nombre N/D

Primer Apellido Vahos Segundo Apellido Piamba

4. Autoridad Receptora:

Entidad Fiscalia General de la Nacion Dirección Calle 22, #12-34

Cargo Fiscal de turno Nombres y apellidos Dr. Franklin Pereira Ortiz

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5. Firmas:

Quien reporta Autoridad Receptora

6. Documentación Anexa:

x Especifique Cual:

1. Fotografías del hecho

2.
3.
4.
5.

SE RECOMIENDA IMPRIMIR ESTE FORMATO EN PAPEL TAMAÑO OFICIO.

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(Desde la cámara de un ascensor)

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