Investigación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

Proyecto de Investigación

Titulo
Análisis Investigativo de Accidentes de Trabajo Mediante Metodologías Dinámicas

Autores

Diana Marcela Vega Berrio

Cod. 1611980383
Julio Cesar Ballesteros Guerrero
Cod. 1511025480
Jefferson Alexander Romero Garzon.
Cod. xxxxxxx
Luisa Fernanda Segura Castro.
Cod. 1511024177
Wilson Antonio Villarreal Calderon.
Cod. 1521981511

Tutora
Maria Malagon
Grupo 1B.

Institución Universitaria Politécnico Grancolombiano

Seguridad y Salud en el Trabajo
Investigación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales
Bogotá
Abril de 2018
 Investigación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

ANÁLISIS INVESTIGATIVO DE ACCIDENTES DE TRABAJO MEDIANTE

METODOLOGÍAS DINÁMICAS

AUTORES

Diana Marcela Vega Berrio

Julio Cesar Ballesteros Guerrero

Jefferson Alexander Romero Garzon.

Luisa Fernanda Segura Castro.

Wilson Antonio Villarreal Calderon.

TIPO DE ARTÍCULO

Se realizará una Investigación de tipo Cualitativa – Descriptiva.

RESUMEN

Resumen (No mayor a 120 palabras) 3ª entrega

PALABRAS CLAVE

Accidente de trabajo, FURAT, Investigación, Incidentes de trabajo, Metodología

INTRODUCCIÓN

Realizarla al final (max1 pag) 3ª entrega

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OBJETIVOS

Conocer dos de las metodologías de investigación de Accidentes e Incidentes de trabajo

para poder desarrollar un adecuado análisis de las causas que dieron lugar a los hechos.

Investigar que acontecimientos dieron lugar al accidente de trabajo por medio de la

aplicación de una de las metodologías vistas para poder identificar las causas básicas y las causas
inmediatas

Analizar las causas que dieron lugar al accidente de trabajo para poder desarrollar planes
de acción que contribuyan a la no ocurrencia de nuevos eventos.

MARCO TEÓRICO Y METODOLÓGICO

Dentro del proceso investigativo en cada uno de los artículos, manuales y revistas que se
consultaron y que mencionaremos al final de cada una de las metodologías, este equipo de trabajo
resolvió por profundizar en el método “Diagrama de Ishikawa, diagrama de causa – efecto o
espina de pescado” y el método “Árbol Causal” de los cuales relacionaremos las cosas más
relevantes de estos dos métodos a continuación:

MÉTODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA, DIAGRAMA DE CAUSA – EFECTO O

ESPINA DE PESCADO

Esta metodología se enfocó inicialmente en la investigación de las relaciones de calidad

de productos donde se podía validar los efectos y las causas de ciertas situaciones o
características especiales centrándose en la lluvia de ideas que pudiesen identificar que origino la
falla de calidad.

Así mismo por medio de la misma dinámica “lluvia de ideas” se pretende llegar a las
posibles causas que dieron lugar al accidente y poder reducir sus efectos o investigar aquellos
incidentes con un alto potencial de materializarse en un accidente
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El diagrama de Ishikawa o espina de pescado fue desarrollado por el Japonés Dr. Kaoru
Ishikawa en el año 1943, a este licenciado en química se le considera el padre del análisis
científico.

Teniendo en cuenta los aportes de esta metodología la enfocaremos principalmente a la

investigación de Accidentes de Trabajo. Donde lo que primero debemos abarcar son las causas,
posteriormente intentaremos eliminarlas con el fin de evitar su repetición.

El diagrama de Ishikawa consiste en un esquema o línea horizontal que en una de sus

puntas representa lo ocurrido en el accidente y en las líneas secundarias que irían de forma
oblicua se identifican las causas que dieron lugar al accidente o incidente.

Lo primero que el equipo investigador debe hacer es una lista por medio de una lluvia de
ideas donde se identifiquen las causas que dieron lugar al accidente o incidente teniendo en
cuenta aquellos aspectos principales que intervienen en la realización de un trabajo como lo son
La mano de obra o el Hombre, La maquinaria, el entorno o medio ambiente laboral, Los
materiales con los cuales se trabaja, Los métodos de trabajo y Las mediciones que se tienen en la
organización.

Por último, con el fin de poder completar cada una de las causas podemos utilizar otra de
las metodologías utilizadas para la investigación de Accidentes o Incidentes de trabajo pero que
no abordaremos en esta investigación y es el sistema de los 5W2H o los cinco porqués donde a
cada una de las causas que salieron de la lluvia de ideas conllevaran a un antecedente hasta llegar
a las causas raíz en cada rama.

Posterior a la aplicación del diagrama de espina de pescado tendremos un esquema de

causas - efectos listando las causas posibles
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Diagrama realizado desde Excel teniendo en cuenta los artículos investigados

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De acuerdo con la investigación realizada se tomó en cuenta para el método del diagrama
de Ishikawa, diagrama de causa – efecto o espina de pescado cada uno de los diferentes apartes
de los manuales, revistas e investigaciones relacionadas a continuación con el fin de profundizar
en la aplicación de la metodología y campos de acción:

 Muñoz Paola (05 Junio 2012). Investigación de Accidentes

 Cartilla Positiva ARL “¿Cómo Investigar Incidentes y Accidentes de Trabajo en la empresa?

 Prevention Word (03 Junio 2008) Revista técnica PW Magazine nº 19.

 Manual para la investigación de accidentes laborales OSALAN” ISBN: 84-95859-10-6 /

METODOLOGÍA ÁRBOL DE CAUSAS

Este método se utiliza con el objetivo de poder determinar las principales causas que
dieron lugar al accidente de trabajo, profundizando en la investigación hasta llegar a la causa
primaria. Se representa en forma de árbol (de arriba hacia abajo) donde se van encadenando las
causas que dieron lugar a la materialización de accidente o incidente

…Esta metodología surgió bajo la fusión de varios componentes investigativos a partir de

1960 en la Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA, posteriormente en 1960-70-
nace como un Programa de Factores Humanos-Seguridad (actitudes-comportamientos) y
diferentes Institutos de investigación analizan los accidentes como un síntoma determinando los
factores que intervienen en el origen de los accidentes. El método surge en 1970-82 donde el
instituto francés INRS Investiga y publica “Travail et segurité”- buscando la causa y el culpable.
Por último, en 1990 el ergónomo Jean Claude Davidson en el Centro de Estudios e
Investigaciones Laborales CEIL capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo…
Fuente Cueva Juan. (f.s) Universidad de Oviedo Recuperado de
http://di002.edv.uniovi.es/~cueva/investigacion/lineas/simulacion/index.html
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Lo primero que debemos hacer antes de realizar nuestro árbol causal es tomar todos los
datos importantes y relevantes por medio de la metodología de las 4P (Posición, Personas, Partes
y Papeles) estos datos se deben recolectar en el sitio del accidente lo más pronto posible,
identificando y describiendo de forma secuencial como se desarrolló el accidente.

También se deben tener en cuenta que:

• Se debe evitar buscar responsables

• Se deben buscar las causas básicas e inmediatas que dieron lugar al accidente o incidente
• Se deben recolectar hechos que sean reales, concretos y objetivos
• No realizar juicios de valor.
• Se debe siempre preguntar a quienes puedan aportar detalles del evento

Después de recolectar la información el árbol se construye de arriba hacia abajo

asumiendo como punto de partida el último suceso y teniendo presente los antecedentes que
dieron lugar y respondiendo a la pregunta "¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?”, en toda la etapa de investigación encontramos conectores (Cadena, Disyunción y
Conjunción) que nos ayudan en la creación del árbol causal llegando a su finalización cuando se
identifican las causas básicas e inmediatas.

Por ultimo y después de haber identificado los problemas y las causas se realizan las
acciones de mejora y los planes de acción en prevención con el fin de evitar otros eventos,
colocando en un cronograma los planes de trabajo con el fin de hacer un seguimiento al
cumplimiento de la gestión de riesgos de la empresa
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Diagrama extraído de “¿Cómo Investigar

Incidentes y Accidentes de Trabajo en la empresa? ISBN: 978-958-57595-4-1

De acuerdo con la investigación realizada se tomó en cuenta para el método de Árbol de

Causas los diferentes apartes de los manuales, revistas e investigaciones relacionadas a
continuación con el fin de profundizar en la aplicación de la metodología y campos de acción:

 Cueva Juan. (s.f) Universidad de Oviedo

 NTP 274: Investigación de accidentes NIPO: 211-92-011-6

 Cartilla Positiva “¿Cómo Investigar Incidentes y Accidentes de Trabajo en la empresa? ISBN:

978-958-57595-4-1

 Redriguez Antonio. NIPO: 272-12-055-7

 Cueva Juan (s.f) Universidad de Oviedo

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RESUMEN COMPARATIVO DE LAS METODOLOGÍAS

Comparativo de las metodologías de investigación de accidentes o Incidentes de
Trabajo
Árbol de causas Diagrama de Ishikawa, causa – efecto o
espina de pescado
Investigación de Accidentes e Incidentes Investigación de Accidentes e Incidentes
de Trabajo de Trabajo
Se aplica la metodología de las 4p para Se centra en la lluvia de ideas para llegar a
tomar datos e identificar causas las causas
Se construye bajo la última causa teniendo Primero se abarcan las causas
presente elementos conectores
respondiendo una pregunta
La metodología de recolección de Se tienen en cuenta los aspectos para
información de las 4P aborda intervenir en un trabajo

Posición La mano de obra o el Hombre

Personas La maquinaria
Partes El entorno o medio ambiente laboral
Papeles Los materiales con los cuales se trabaja
Los métodos de trabajo
Las mediciones
También se puede complementar con la Se puede complementar con la
metodología 5W2H para abarcar los planes metodología 5W2H
de acción
Determinar las causas que dieron lugar al Se llega al esquema causa - efecto
Accidente o Incidente
VENTAJAS DE LAS METODOLOGÍAS
 Después de haber realizado la investigación del Accidente de Trabajo y dado el
análisis podemos tomar la metodología de Espina de Pescado para desarrollar los
planes de acción enfocados al mejoramiento de una condición, acto o
procedimiento que quizás no se tuvo en cuenta y que pudo dar lugar al accidente
 En la metodología de Espina de Pescado podemos tener de primera mano a que
foco debemos realizar las preguntas (¿Por qué?) sin necesidad de poner al equipo
investigador a dar vueltas de como empezamos ya que se abarca con todos los
escenarios de un ambiente de trabajo como lo son (La mano de obra, La máquina,
El entorno, Los materiales, Etc.…)
 Las dos metodologías permiten expandirse todo lo que sea necesario en la
información y en las preguntas con el fin de encontrar la causa raíz del evento
teniendo siempre presente las causas Básicas y las causas Inmediatas

DESVENTAJAS DE LAS METODOLOGÍAS

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 Dependiendo de las personas que compongan el equipo investigados algunas

optaran por la metodología que conozcan o que crean que no les afectara acorde a
sus intereses o facilidad en la realización de lluvia de ideas
 Una de sus limitantes es la de cierto numero de personas que actúan dentro de la
investigación (5) o eso es lo que refieren las metodologías, pero pienso que al
tratarse de la investigación de un AT la idea es que estén todos los que sean
posibles y nos puedan dar datos o información acertada acerca de los aspectos
relevantes

INVESTIGACIÓN ACCIDENTE DE TRABAJO

Descripción del accidente de trabajo

El día 20 de abril del año 2018, siendo las 11.40 am, el señor Carlos Andrés Correa
Correa, con cedula 1046912000, sufre un accidente de trabajo en la obra Malawi en la dirección
Calle 16 41-73 barrio castropol del poblado, cuando se encontraba realizando las tareas propias
de su labor; en el momento del accidente el trabajador se dirigía hacia el malacate con un coche
cargado de 10 adobes, el cual tenía un peso aproximado de 70 kilos con el coche, al momento de
subir el coche al malacate lo entra con velocidad excesiva, lo que hace que el coche se ladee por
el resalto de la puerta del malacate y este por tratar de sostener el coche para que no se caigan los
adobes, lo agarra por un lado y como este es tan pesado choca contra otro coche que se
encontraba en la entrada del malacate y golpea su mano derecha ocasionándole inflamación,
edema y fuerte dolor.

Luego se coordina junto con la ARL el traslado del trabajador a la Clínica Las Vegas
donde le toman radiografías dando una incapacidad de 5 días.

Conformación del equipo Investigador

 Carlos Andrés Correa Correa (Trabajador Lesionado)
 Marcela Vega (Coordinadora SST)
 Jose Norvey Becerra (Encargado de la obra)
 Patria Garzon Pulgarin (Presinte del COPASST)
 Luis Guillermo Mazo (Operario del elevador)
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ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

Dentro de la investigación y la clasificación de la causa raíz se pudo determinar que:

 El trabajador hace un incumplimiento del contrato y de las especificaciones de la empresa en

cuanto a las desviaciones de los procedimientos de seguridad ya que trasporta de forma
inadecuada pese al entrenamiento recibido.
 Así mismo frente al recurso humano se pudo determinar una falta de habilidades y desempeños de
acuerdo al oficio o actividad a desarrollar
 Por ultimo dentro de los recursos físicos y equipo se evidencia que el trabajador no se encontraba
utilizando sus elementos de protección personal de forma adecuada y acorde a los procedimientos
establecidos por la empresa

Reporte de personas que presenciaron el accidente

El Señor Juan Carlos Monzalve cuyo cargo es Operador de elevador informa que el señor Carlos
Andres siempre ha trabajado de la misma manera, muy acelerado y subio el coche con mucha
velocidad sin tener en cuenta la compuerta del elevador ya que este queda mas alta que el piso y
debe subir el coche con mas precaución, en otras ocasiones no ha pasado nada pero esta vez no
pudo controlar la situación.

Clasificación de las causas

Causas Basicas Causas Inmediatas
factores personales Actos Inseguros
Falta de autocuidado Por no utiliza los elementos de proteccion
personal, (guantes)
Transporte incorrecto de material.
exceso de confianza
Factores del trabajo Condiciones Inseguras
Evaluacion deficiente de los riesgos trabajar en condiciones inseguras a
Supervisión y liderazgo deficient velocidades excesivas
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Metodología de análisis del accidente y árbol de causas

Plan de Accion y Responsables

Controles actividad fecha fecha Medida Area
ejecucion verificar responsable
Procedimiento Divulgción de ATS 23/04/2018 24/04/2018 Coordinador
para el transporte
s seguros de de SST
de material en
operación coches.
EPP Verificar 23/04/2018 24/04/2018 Coordinador
continuamente que
de SST
se esten utilizando
los EPP de acuerdo
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a las tareas a
realizar, mediante
un formato de
inspeccion.
Capacitaciones Capacitar al 23/04/2018 24/04/2018 Coordinador
personal sobre el
de SST
autocuidado
(transporte correcto
de material)

Tipo de intervención y abordaje de la situación

CONCLUSIONES

Tercera Entrega

BIBLIOGRAFÍA

 Investigación de Accidentes Paola Alexandra Muñoz Esp. Seguridad Industrial, higiene y Gestión
ambiental LSO 5968 de 2009 http://slideplayer.es/slide/9498246/#
http://www.aprendeypiensa.com/2012/06/el-metodo-ishikawa.html de Junio 5 de 2012 by
ARMANDOLin ANALISIS Y RESOLUCION DE PROBLEMAS

 Cartilla Positiva ARL “¿Cómo Investigar Incidentes y Accidentes de Trabajo en la empresa?

ISBN: 978-958-57595-4-1 https://www.positiva.gov.co/ARL/Promocion-
Prevencion/Investigacion-
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Accidentes/Documents/Cartilla%20Investigacion%20de%20Incidentes%20y%20Accidentes%20d
e%20trabajo%20.pdf

 Articulo técnico de la página “Prevention Word realizado el 03 de junio de 2008 el cual fue
extraído de la revista técnica PW Magazine nº 19. (www.pwmagazine.com) https://prevention-
world.com/actualidad/articulos/investigacion-accidentes-trabajo-utilizando-diagrama-causa-
efecto-ishikawa/

 “MANUAL PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES” 2ª Edición Osalan

ISBN: 84-95859-10-6 / DL: SS-1211/05
http://www.osalan.euskadi.eus/contenidos/libro/gestion_200510/es_200510/adjuntos/gestion_200
510.pdf

 Universidad de Oviedo (Asturias, España) Juan Manuel Cueva Lovelle. Página personal de Juan
Manuel Cueva Lovelle. Presentación del Método del árbol de causas
http://di002.edv.uniovi.es/~cueva/investigacion/lineas/simulacion/index.html

 NTP 274: Investigación de accidentes: árbol de causas Reservados todos los derechos. Se autoriza
su reproducción sin ánimo de lucro citando la fuente: INSHT, nº NTP, año y título. NIPO: 211-
92-011-6
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/201a30
0/ntp_274.pdf

 Cartilla Positiva ARL “¿Cómo Investigar Incidentes y Accidentes de Trabajo en la empresa?

ISBN: 978-958-57595-4-1 https://www.positiva.gov.co/ARL/Promocion-
Prevencion/Investigacion-
Accidentes/Documents/Cartilla%20Investigacion%20de%20Incidentes%20y%20Accidentes%20d
e%20trabajo%20.pdf

 Manual Investigación de accidentes por el método del árbol de causas Autor: Antonio Rodriguez
de Prada Centro Nacional de Nuevas Tecnologías Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo. NIPO: 272-12-055-7
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FICHAS%20DE%20PUBLICACION
ES/EN%20CATALOGO/Seguridad/Investigacion%20de%20accidentes%20por%20el%20metodo
%20del%20arbol%20de%20causas/dd_inves_arbl%20.pdf
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 Universidad de Oviedo (Asturias, España) Juan Manuel Cueva Lovelle. Página personal de Juan
Manuel Cueva Lovelle. Presentación del Método del árbol de causas
http://di002.edv.uniovi.es/~cueva/investigacion/lineas/simulacion/index.html

FICHAS