EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL TÓRAX CARDÍACO

En la exploración del corazón seguimos la secuencia ordinaria: Inspección, palpación y

auscultación (Hay sus excepciones, como por ejemplo si es un bebé dormido primero se ausculta
aprovechando que está tranquilo) la percusión no es de uso rutinario en esta exploración.

Debe complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemas.

Debe realizarse en un sitio de exploración privado, silencioso, bien iluminado y con temperatura
adecuada, el tórax descubierto y el explorador colocado a la derecha del paciente.

Posición del paciente:

-Supina, con inclinación de 30º .
Pueden ayudar las siguientes posiciones:
-Sentado, con leve inclinación hacia adelante.
-De Pachón.

INSPECCIÓN
Evaluar conformación y simetría de la caja torácica, constitución del paciente (Para mejor
apreciación se observa desde los pies hacia el tórax) se debe utilizar luz tangencial y observar
también tangencialmente al paciente en busca de latidos o retracciones.

Evaluar:
Áreas carotideas o Supraclavicular.
Supra esternal.
Epigástrica.
Áreas aórtica (2EI LPED) y pulmonar (2EI LPEI).
Área correspondiente al VD (3EI LPEI).
Choque de Punta (5EI LMCI) (Al igual que el foco mitral, en niños se aprecia en el 4to espacio y en
ancianos en el 6to espacio, en la misma línea).
Reporte: Caja torácica simétrica, latidos carotideo, supraclaviculares, supra esternal y epigástrico
visibles, retracción sistólica para esternal levemente visible choque de punta visible.

PALPACIÓN
Primero con toda la mano, teniendo en cuenta:
-Palpación digital en áreas supraclavicular, supra esternal y epigástrica.
-Eminencia tenar e hipotenar para áreas aórtica y pulmonar.
Luego “Mano en garra” para área pulmonar, aórtico accesoria y tricuspideo correspondiente al
ventrículo derecho (2,3y4 EII con los dedos índice, medio y anular)
Cara palmar de las articulaciones metacarpofalángicas para el ápex (lugar de choque de punta 4-5
EI), ubicar con toda la mano luego buscar el Punto de Mayor Intensidad con 2 dedos.
Considerar las siguientes características del choque de punta: localización (5EI LMCI), ritmo
(Rítmico), intensidad (Fuerte, débil), extensión (2cm evaluar con dedo índice y medio), movilidad
(En pachón 2-5cm).
Verificar sincronía de R1 y del choque de punta con la pulsación arterial.

Descartar la presencia del thrill (Temblor), que indica anormalidades valvulares, del tabique
interauricular u otras.
Reporte: Latidos carotideo, supraclaviculares, supra esternal y epigástrico presentes o palpables.
Retracción sistólica para esternal presente, levemente palpable. Choque de punta palpable,
frecuencia de 80 latidos por minuto, rítmico, extensión de 2 cm y movilidad de 3 cm.

AUSCULTACIÓN
Es importante aislar cada sonido
Existen 5 focos de auscultación:
1) Aórtico (2EI LPED). 1
2
2) Pulmonar (2EI LPEI).
3
3) Accesorio aórtico (3EI LPEI).
4
4) Tricuspideo (4EI LPEI).
5) Mitral (5EI LMCI). 5

Evaluar:
Ruidos: R1 y R2, frecuencia, ritmo, intensidad.
Presencia de: R3, R4, Desdoblamiento, Soplos,
chasquidos o click.

R1: Cierre de las válvulas AV, los dos se escuchan al mismo tiempo (Se ausculta mejor en el foco
aórtico y pulmonar).
Con frecuencia normal es fácil identificar R1 y R2.
El silencio que hay entre R1 y R2 (Pequeño silencio) es la sístole.
R1 implica: Cierre de válvulas AV, comienzo sístole, casi nunca desdoblado, menor tono, más
prolongado que R2, simultáneo con pulso carotideo.

R2: Representa el cierre válvulas Ao y P (Se ausculta mejor en el foco mitral y tricuspideo).
El componente aórtico (A2) ocurre primero, más fuerte y se ausculta desde el 2º espacio para-
esternal derecho hasta el ápex.
El componente pulmonar (P2) más débil y sólo se ausculta en el 2º o 3er espacio para-esternal
izquierdo, en inspiración.
R2 se ausculta desdoblado.
R implica: Termina sístole, inicia diástole, tono mayor y más seco, cierre válvulas Ao y P, casi
siempre desdoblado.

R3: Puede estar o no presente. Puede ser normal (Hasta los 5 años) o patológico.
Es producto de vibraciones durante el llenado rápido del ventrículo en diástole; es normal en
jóvenes, pero no en adultos (Indica > presión de llenado ventricular y sobrecarga atrial), se oye en
Insuficiencia cardiaca.
Escuchar en el apex con la campana, en posición de Pachón.
R4: Contracción auricular, ocurre antes de R1.
Siempre es patológico, indica estenosis aórtica o aumento de la velocidad de flujo.
Ruidos anormales: Chasquido de apertura, click de eyección, frotes pericárdicos, soplos.
Reporte: Ruidos cardiacos presentes, rítmicos, 60lpm, normo fonéticos, intensidad fuerte, sin
desdoblamientos ni ruidos agregados.
 ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA
ECG NORMAL

Fisiología cardiaca:
-La célula miocárdica en situación de reposo es eléctricamente positiva a nivel extracelular y
negativa a nivel intracelular.
-Cualquier estímulo produce un aumento de permeabilidad de los canales de sodio, que conlleva a
cambio de la polaridad, siendo positiva intracelularmente y negativa extracelularmente
(Despolarización), posteriormente vuelve a si polaridad inicial (Repolarización).
-Sistema Especializado de Conducción: la actividad cardiaca se inscribe como deflexiones que
corresponden al paso del impulso eléctrico a través del S.E.C desde el nódulo sinusal, hasta los
ventrículos.
Electrocardiograma: Es un registro gráfico de los potenciales eléctricos que produce el corazón,
que son obtenidos desde la superficie corporal (También puede ser desde el interior de las
cavidades cardiacas: intracavitario, o desde el interior del esófago: intraesofagico) mediante un
electrocardiógrafo.
Electrocardiografo: Consta de:
-4 cables a las extremidades: R (Brazo derecho en rojo), A (Brazo izquierdo en amarillo), N (Pierna
derecha en negro que es el neutro o tierra) y V (Pierna izquierda en verde).
-6 cables en la región precordial: V1 (4EID LPE), V2 (4EII LPE), V3 (Entre V2 y V4), V4 (5EII LMC), V5
(5EII LAA) y V6 (5EII LAM).
-Amplificador de la señal.
-Papel de registro: Es milimetrado, cada 5 rayitas finas hay una gruesa y cada 5 gruesas un
segundo.
El electrocardiógrafo debe estar calibrado para que el papel vaya a 5mm/s, entonces:
-1mm de ancho es 0.04seg.
-1mm de altura es 0.1mv.

DERICAVIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS
Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde se captan
los potenciales eléctricos generados por el corazón, pueden ser de extremidades o precordiales.
Derivaciones de extremidades: Son derivaciones localizadas en el plano frontal, pueden ser:
-Bipolares: DI: +BI -BD. DII: +PI -BD. DIII: +PI -BI.
-Monopolares: aVR: BD. aVL: BI. aVF: PI. (a=amplificado V=vector)
Derivaciones precordiales: Son derivaciones situadas en el plano horizontal, solo son monopolares:
V1, V2, V3, V4, V5 y V6
Existen otras derivaciones precordiales:
-V7: Línea axilar posterior izquierda y mismo plano horizontal de V4.
-V8: Espacio interescapulo vertebral izquierdo mismo plano de V4.
-V9: Junto a la columna vertebral en el mismo plano horizontal de V4.
-V3R Y V4R se harán en el hemitórax derecho en un punto simétrico a V3 y V4 respectivamente.
 EJE ELÉCTRICO PLANO FRONTAL:

Génesis del ECG:

Cuando un vector de despolarización cardiaca:
-Se aproxima a un electrodo explorador: produce una reflexión positiva.
-Se aleja a un electrodo explorador: produce una reflexión negativa.
-Es perpendicular a un electrodo explorador: una línea plana o una reflexión +/-.

Ondas y segmentos:
P: Activación auricular.
PR: Conducción al NAV.
QRS: Activación ventricular (Opaca la repolarización aurucilar).
ST y T: Repolarización ventricula.r

Valores normales
1) PR normal.
Intervalo PR: Desde el comienzo de P hasta el comienzo de QRS, debe durar entre 0.12 y 0.21seg.
Segmento PR: Fin de P comienzo de QRS, lo normal es que sea isoeléctrico.
2) Onda P.
Despolarización auricular, redondeada, monofásica (difásica en V1, DIII, aVL, negativa en aVR).
3) Complejo QRS.
Duración menor a 0.12seg
4) Segmento ST.
Desde el final de QRS hasta el comienzo de la onda T, debe ser isoeléctrico.
“PUNTO J” punto de unión entre QRS y ST, normalmente isoeléctrico, pero puede estar elevado en
deportistas y jóvenes, indica repolarización precoz.
5) Onda T.
Asimétrica, debe tener un ascenso lento y un descenso rápido, debe ser positiva.
6) QT.
Desde el comienzo de QRS hasta el final de T expresado en segundos, su valor normal depende de
frecuencia cardiaca, debe ser menor de 0.45seg en hombres y menor de 0.47seg en mujeres.
QTc (Corregido)=QT/√RR (Todo en segundos)
*RR= cantidad de cuadros entre una onda R y otra en segundos.
LECTURA DEL ELCTROCARDIOGRAMA.
1) Ritmo de los complejos.
Puede ser SINUSAL (RS) O NO SINUSAL (RNS), para esto se debe evaluar la presencia de P.
2) Frecuencia.
Normal en adulto: 60-100LPM.
Técnica a usar: contar los cuadros pequeños que existen entre RR y se divide entre 1500.
3) Características y secuencia de:
a) Intervalo PR: Cantidad de cuadritos x 0.04seg.
b) Complejo QRS: Cantidad de cuadritos x 0.04seg.
c) Complejo QT: Cantidad de cuadritos x 0.04seg.
4) Calculo del eje eléctrico.
Se debe buscar la onda más isoeléctrica entre las derivaciones de las extremidades (se puede
hacer con la suma algebraica de sus voltajes).
Luego se ubica en el eje eléctrico y se busca su perpendicular, dependiendo de su signo (+o-) se
reporta el ángulo correspondiente, por ejemplo si la más isoeléctrica es DIII, su perpendicular es
aVR, suponiendo que sea positiva, su ángulo será de +30.

DI aVR
RS/79lpm/0.16”/0.08”/0.36”/ 60◦
(0.41)

DII aVL

DIII aVF
 EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DE ABDOMEN
*Condiciones para la exploración:
Exposición del abdomen (respetar pudor).
Buena iluminación
Relajación de la pared abdominal.
Vejiga vacía.
Observar la cara del paciente mientras se explora.
El orden será: Inspección, auscultación, palpación y percusión.
Se deben conocer las zonas del abdomen y los órganos contenidos en ellas.

Inspección:-Forma.
-Tamaño (perímetro)
-Simetría.
-Ombligo: Situación, Color, Forma, Olor, Secreciones.
-Piel: distribución pilosa, estrías, cicatrices, red venosa colateral.
-Masas o depresiones: si al toser se abomba es una hernia, sino es protrusión del ombligo, si al
oprimirla se “vacía” es hernia, para evaluar hernias en la línea alba se manda a elevar la cabeza y
se observa la presencia de elevaciones.
-Movimientos: respiratorios, vasculares, peristálticos, fetales.

Auscultación: *Ruidos Hidroaéreos: se deben escuchar en todos los cuadrantes en forma de las
agujas del reloj y se debe reportar el cuadrante donde tomamos la frecuencia (normalmente de 5-
35 RPM, se auscultan mejor en la fosa iliaca derecha).
*Frotes o roces: hepático y esplénico (no necesariamente involucran algo patológico).
*Ruidos vasculares: Aorta (generalmente se escucha bien), a. renales, a. iliacas y a. femorales (ojo,
se pueden conseguir frotes o soplos).
*Si es una mujer embarazada debemos escuchar el foco fetal, que dependerá del grado de
gestación y la ubicación del dorso del feto.
*Si se sabe de una zona dolorosa dejarla para el final.

Palpación:
*Superficial: se evalúa el tono muscular, la temperatura, sensibilidad, consistencia, tumoraciones
o depresiones con toda la mano y en cada cuadrante.
Hay que decirla al paciente que haremos y conversar con él durante el examen.
*Si se sabe de una zona dolorosa dejarla para el final.
*Profunda: puede ser monomanual o bimanual.
Se palpan las masas musculares en su profundidad, primero con el musculo en reposo y luego con
la cabeza elevada.
Se evalúa sensibilidad y se busca la presencia de hernias, se debe evaluar la línea alba.

Percusión:
*La percusión general se hace en cada uno de los cuadrantes.
Puede haber matidez en ciertos cuadrantes como en el hipocondrio derecho e izquierdo por la
presencia del hígado y bazo respectivamente, en las fosas iliacas de ambos lados por problemas de
ovario, en el hipogastrio por vejiga llena o embarazo y las tumoraciones también causan matidez.
En general es timpánico a la percusión.

EXPLORACIÓN ESPECÍFICA
1) Bazo:
*Palpación: en decúbito, se le indica al paciente que inspire y se mete la mano, cuando espira se
desplaza, no se debe separar la mano de la piel de paciente.
Se hace desde la fosa iliaca derecha hasta el hipocondrio izquierdo.
No se debe palpar normalmente.
Monomanual: con una sola mano al lado derecho del paciente.
Bimanaual: del lado derecho, una mano detrás del paciente, empujando el bazo hacia arriba y con
la otra palpamos de la misma forma.
Gancho: nos paramos del lado izquierdo del paciente y con ambas manos palpamos.
*Percusión: se hace del lado izquierdo, se percute el reborde costal a partir de la línea medio
clavicular izquierda, debe ser resonante y no mate, en caso de escucharse mate debe ser detrás de
la línea axilar media.
2) Hígado:
*Palpación: de igual manera se hace monomanual, bimanual y en gancho, solo que desde la fosa
iliaca derecha hasta el hipocondrio derecho.
Se debe palpar el borde hepático, debe ser agudo, blando y no doloroso. Se puede palpar hasta el
hipocondrio izquierdo.
*Hepatometría: consiste en percutir para evaluar el tamaño del hígado.
Se avalúa de abajo hacia arriba (desde un sonido timpánico hasta que se hace mate) y de arriba
hacia abajo desde el segundo espacio intercostal (desde un sonido resonante que se hace mate)
en tres líneas:
A- LPED: debe tener 8cm.
B- LMCD: debe tener 10cm.
C- LAAD: debe tener 12 cm..
3) Riñón:
*Palpación: se hace a la derecha del paciente acostado y no deben ser palpables normalmente, se
utilizan tres técnicas, ambas bimanuales, una mano en la parte anterior del abdomen y otra en la
parte posterior, ambas por debajo del reborde costal:
A- Contacto lumbar: la mano situada en el plano anterior empuja y la mano posterior palpa
durante una inspiración del paciente.
B- Peloteo renal: la mano situada en el plano posterior empuja el riñón al plano anterior y la
mano opuesta busca palpar el riñón.
C- Atrapamiento: se le ordena al paciente que efectué una respiración profunda, con el
objeto que al descender el diafragma empuje el riñón hacia abajo, simultáneamente las
manos se tratan de juntar, presionándolas fuertemente, a fin de sentir el polo inferior del
 riñón desciende como si se escapara de las manos. Si se palpa el riñón debe ser firme. Liso
y no doloroso.
Ojo: mano izquierda siempre debajo.
*Puño percusión: con la mano apuñada o con el borde cubital, el paciente sentado y
ligeramente inclinado hacia delante, se percute en la fosa lumbar correspondiente. El puño
percusión se reporta positiva si el paciente acusa dolor.

Puntos y signos dolorosos del abdomen:

*Puntos y signos apendiculares:
Puntos:
1. De Mc Burney: unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea que une el ombligo
con la EIAS derecha (apendicitis).
2. De Morris: en niños, es similar, solo cambia que es el punto de unión del 1/3 interno con
los 2/3 externos.
Signos:
1. De Mc Burney: si duele más al retirar el dedo que al introducirlo (peritonitis).
2. De Poas: se levanta la pierna luego de poner el dedo, si hay un dolor intenso se confirma
apendicitis.
3. De Rovsing: si al palpar dicho punto del lado izquierdo duele a la derecha, confirma
apendicitis.
*Puntos y signos vesiculares:
Puntos:
1. Cístico: donde cortan una línea horizontal que pasa por el reborde costal derecho y un
vertical que pasa por el borde externo del recto anterior derecho (inflamación de la
vesícula).
2. Pancreático doledociano: por encima y a la derecha del ombligo, se traza un ángulo de 90
grados con vértice en el ombligo, se divide a la mitad y se ubica en la mitad superior
(patología del colédoco o cabeza de páncreas).
3. Epigástrico: a mitad de la línea xifoumbilical, se explora sensibilidad del plexo solar
(procesos gástricos y pancreáticos).
Signo de Murphy: en el punto cístico, al examinarlo el paciente debe inspirar profundamente, si al
hacerlo detiene la inspiración por dolor es señal de colecistitis aguda.
*Puntos ureterales:
1. Ureterales superiores: intersección de la línea umbilical horizontal con ambos bordes
externos de los rectos anteriores, es el punto del nacimiento del uréter (pielonefritis,
litiasis renoureteral…)
2. Ureterales medios: intersección de la línea bi-iliaca con el borde externo del recto
anterior, es el punto de intersección de los vasos iliacos con el uréter (pielonefritis o litiasis
urinaria).
3. Ureteral inferior: por tacto vaginal o rectal, es la desembocadura del uréter en la vejiga.
4. Ureteral posterior: punto costovertebral: 12ª costilla con columna vertebral: pelvis renal.
Punto costolumbar 12ª costilla con región lumbar (músculos paravertebrales)
 5. Anexiales: En la unión de los tercios externos con el tercio medio de la línea bi-iliaca
(anexitis: inflamación de trompas de Falopio y ovarios, si es de un solo a la derecha puede
significar apendicitis)

Paracentesis:
Se hace en:
Punto Lyan: el mismo que Mc Burney pero a la izquierda.
Punto de Munro: punto medio de una línea entre el ombligo y EIAS izquierda.
Se inyecta solución fisiológica, debe salir clara, si sale con sangre se ingresa el paciente a
quirófano.